När ska man överväga hematologisk sjukdom?

Gunnar Juliussonprofessor, överläkareHematologi- och koagulationsklinikenSkånes universitetssjukhus

Fortbildning för AllmänläkareTorsdag 31 Januari 2013

Kontakt Primärvård – Hematologise vårdgivarwebben, dokument från 1998, reviderat 2001, uppdaterat 7 juni 2012

Prioritering – när är det bråttom? Remisser Frågeställningar

Anemi Leukemi – akut / kronisk Myelom / M-komponent Trombocytos / Trombocytopeni Högt hemoglobin Leukopeni

Akuta fall för Hematologin Kraftigt avvikande blodstatus

och påverkat allmäntillstånd risk för snabb försämring / organskada

Exempel: misstanke om akut leukemi (blaster i diffen) trombocytopeni, grav eller med blödning granulocytopeni, grav eller med infektion myelom med akut organpåverkan▪ njursvikt, hyperkalcemi, svår smärta, neurologi

svår anemi med hemolys grav polycytemi (Hb>190-200 g/L)

Telefonkontakt med hematolog Dagtid

måndag-torsdag 8-16, fredag 8-15.30 Mottagningsläkare (sk ute-MOL) 046-177141 Till sekreterare: ange problem, patients

personnummer, hur bråttom, kontaktuppgifter.▪ MOL ringer upp efter att ha granskat frågeställning

Jourtid 046-172404 (avdelning 4, hänvisning till

jourläkare)

Skriftlig remiss

Skicka från Er snarast efter beslut bedöms & besvaras eller vårdplaneras

<3-5 dagarAlltid frågeställning

ej hänvisning till journal eller lablistaRelevanta uppgifter om bakgrund,

symtom, labprover, status, pågående terapi, planerad utredning vid VC utveckling av prover, symtom över tiden

Vid abnorma blodvärdenCellslag: ett eller fleraProduktion: ökad / normal / minskadKonsumtion: ökad / normal / minskadGenes

Ex. Benmärgsskada Reaktion av frisk benmärg

Symtom av detta?Andra sjukdomstillstånd / symtom /

fyndVad är bråttom?

Anemi

Vanligast sekundär eller järnbristOm akut debut med relevanta

symptom primär fråga: pågående blödning?

hemolys?Utredning: MCV, LPK, TPK,

retikulocyter, CRP, s-Fe, TIBC, Ferritin, Ca, Krea, TSH

MCV? Påverkan övrigt blodstatus? Tecken till annan sjukdom

Mikrocytär anemi: Järnbrist / Talassemi om järnbrist: utred orsak

(intag/upptag/förluster)

Anemiutredning, översiktMikrocytär

anemi

Retik Retik,N Retik

• Absolut eller

• Funktionell

järnbrist

Talassemi• B12-brist• Folatbrist• Kombiner

ad brist• MDS

• MDS• Hemo

lys

Retik ,N Retik

• Sekundär • Funktione

ll järnbrist• Primär

märg-sjukdom

• Hemolys

• MDS

Retik

Normocytär anemi

Makrocytär anemi

Normalt

Hb

BenmärgsjärnS-ferritin

Tf-mättnad

MCV

Tf-receptor

Järnbrist

Järnbristanemi

Anemi - Hepcidin

Anemi Hepcidin-värdeIngen anemi NormaltJärnbrist LågtB12-Folsyrebrist NormaltNjursjukdom HögtInflammation HögtOförklarad anemi Högt

Studie av 85-åringar i Leiden, analys av Hepcidin och järnstatusden Elzen WP, et al. Haematologica 2012:97:e-pub

Makrocytär anemi

MCV >120 nästan alltid B12 – folsyrebrist provtagning före all substitution överväg utredning

MCV 100-110 benmärgssjukdom?▪ trombocyter, vita, diff, annat patologiskt

hemolys?▪ haptoglobin (LD, bilirubin, retikulocyter)▪ om hemolys: DAT (Coombs’ test), KLL? infektion?

Anemi pga benmärgssjukdom?om TPK, LPK låga eller kraftigt

förhöjda blödning, infektion

om patologisk diff (utom måttlig neutrofili)

makrocytär anemi utan B12/folsyrebrist

M-komponent, ssk om hypogammahyperkalcemipatologiskt statusfynd av oklar

genes lymfadenopati, splenomegali

allmänsymtom av oklar orsak

Akut leukemi de flesta opåverkade vid diagnos vissa svårt sjuka: infektioner, blödning &c misstanke väcks pga avvikande blodstatus

anemi, trombopeni, vita: låga eller höga▪ förekomst av omogna celler i diffen

Om typisk blodbild: direkt inläggning på hematologen efter telefonkontakt inte alltid samma dag VC-läkare får informera patient om behov av

utredning och handläggning i slutenvård

20-2

4y

25-2

9y

30-3

4y

35-3

9y

40-4

4y

45-4

9y

50-5

4y

55-5

9y

60-6

4y

65-6

9y

70-7

4y

75-7

9y

80-8

4y

85-8

9y

90+y

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

18.0

20.0

22.0

AML MaleAML FemaleAPL MaleAPL FemaleALL MaleALL Female

Akut leukemi: Incidens = Nya fall / 100,ooo inv/år efter ålder

Överlevnad Akut leukemi <60 år, 1997-2005

AML (ej APL): överlevnad efter ålder

Kronisk leukemi Kronisk Myeloisk Leukemi (Sverige 80/år)

leukocytos (20-500), med typisk diff▪ ökade neutrofiler och halvmogna myeloiska celler

ibland trombocytos, splenomegali, allmänsymptom

sällan anemi, trombopeni utredning (hematologen): Benmärg + genetik▪ Philadelphia-kromosom – BCR/ABL1-hybridgen?▪ ofta Hydrea i väntan på genetiksvar▪ Tyrosinkinashämmare (Glivec, Sprycel, Tasigna)▪ Alltid behandling och uppföljning på hematologen▪ Kvantitativ PCR styr behandlingen, numera sällan SCT.

KMLRelativ överlevnad

Kronisk leukemi

Kronisk lymfatisk leukemi (Sverige 350/år) medianålder >70 år, sällsynt <50 år leukocytos (10-1000) med typisk diff

(lymfocytos)▪ definition >5 x 109 B-celler/L, klonala, typisk

fenotyp▪ flödescytometri: CD19+,CD20+,CD23+,CD5+,smIg

svag ofta normalt blodstatus för övrigt lymfadenopati av olika grad vanligt

(oretad, oöm) hos vissa anemi,trombocytopeni,

splenomegali de flesta behöver ej behandlas (alls / <5

år)

KLL – SLL - MBL

Samma klonala B-celler (fenotyp, genotyp) Småcelligt Lymfocytiskt Lymfom▪ lymfom, utan lymfocytos i blodet

(benmärgen?) Monoklonal B-cellslymfocytos▪ KLL-celler i benmärg/blod, men <5 x109 B-

celler/L▪ differentialdiagnos till KLL/SLL, motsvarar MGUS vs

myelom▪ ingen behandling, gles uppföljning

▪ KLL-celler i blod som bara kan påvisas med avancerad flödescytometri: Mycket vanligt hos äldre, betydelselöst

Utredning KLL

Differentialdiagnostik mot andra sjukdomar

Avgöra om symtom föreliggerProgressiv eller stationär sjdRiskbild (inkluderar genetisk analys,

FISH)Bråttom bara om svåra symptomVid symtomfri lågriskbild kan patient

mycket väl kontrolleras i primärvård, särskilt om andra medicinska kontroller där

KLL

hög prevalens hos äldre infektionsbenägenhet

hypogammaglobulinemi, luftvägar, sepsis

immunhemolytisk anemi, DAT+ immunologisk neutropeni och

trombopenipatienter som behandlats

neutropeni, opportunistiska infektioner, ofta som feber av okänd orsak

KLL – specifik behandling Viktigt att försäkra sig om att symtom

orsakas av KLL (expektans ofta bra) inte infektion/immunproblem/annat bör bedömas av hematolog

Leukeran: håller än för äldre, indolent, lågrisk Fludarabin + Cyklofosfamid: yngre, högrisk Tillägg Mabthera: till yngre, ev även äldre Alternativ: Ribovact + Mabthera Yngre högrisk med snabbt recidiv / P53:

Allogen stamcellstransplantation

M-komponent

M-komponent i blod ger hög SR SR-utredning, bifynd vid annan lab-

utredningNär ska bifynd av M-komponent

utredas? Symtom/fynd typiska för

plasmacellssjukdom? Stor M-komponent, sänkt polyklonalt Ig anemi, njursvikt &c

När ska elfores med frågan M-komponent tas?

Tillstånd med M-komponent

MGUS - Myelom

Symtom: CRAB (calcium, renal, anemia, bone)neuropati, amyloidos, infektioner, hyperviskositet

När ska M-komponent efterfrågas?Patienter med symtom/fynd som

skulle kunna förklaras av M-komponentdiagnoser Medelålders/äldre nydebuterad skelett/ryggsmärta

(osteoporos, kotkroppskompression, &c) njurinsufficiens (oftast) lätt diagnos om tanken tänks▪ blodstatus, diff, krea, kalk, albumin, elfores

blod(+urin) ▪ röntgen av smärtande skelettdelar

Högt Hb

Utredning om Hb >170 g/L (M) / 150 g/L (Kv) om oförklarad ökning >20 g/L om svår oförklarad trombembolism hos

yngre andra hållpunkter för myeloproliferativ

sjukdom▪ klåda, hudrodnad, perifer ischemi,

splenomegali, trombocytos, leukocytos, mikrocytos

Polycytemia Vera (PV)

WHO-kriterier Hb >185 g/L (M) / 165 g/L (Kv), >2

månader JAK2V617F (eller alternativ typisk

mutation) S-erytropoetin < normalområdet Benmärg hypercellulär, ofta typisk

trombopoes

PV: differentialdiagnos (kongenital) Epo-medierad Hypoxi-medierad

KOL, hjärtshunt, rökning, kolmonoxid, sömnapné, &c

Abnorm endogen epo-produktion tumörer, njurcystor &c

Exogent epo läkemedel, androgener

Pseudopolycytemi – Metabola syndromet

PV: behandling Syfte

(symptomlindring), förebygga trombembolism Trombyl (om ej kontraindicerat)

Flebotomi målvärde EVF<45 (järnbrist inget problem)

Läkemedel om flebotomi inte tillräckligt (trombocytos, >60

år) Hydroxyurea, Interferon alfa (yngre, fibros) (P32, alkylerande kemoterapi)

PV: komplikationer

TrombembolismMyelofibros

fallande Hb, ofta ökande leukocyter, omogna celler i

blod ökande splenomegali

Akut myeloisk leukemi fallande blodvärden, ev allmänsymptom

Höga trombocyter

Myeloproliferativ sjukdom ET – essentiell trombocytemi PV / annan MPN

Reaktiv trombocytos

ET: essentiell trombocytemiWHO

Trombocyttal >450, stabilt, oförklarat Benmärg: hypercellulär, expansion

trombopoes ej PV, KML, annan diagnos JAK2V617F eller annan klonal markör

(60%)▪ om negativt: inga hållpunkter för reaktiv

trombocytos

(Prefibrotisk myelofibros)

Reaktiv trombocytos Övergående

Akut blodförlust Återhämtning efter trombopeni (ex. alkohol) Akut infektion eller inflammation Träning

Konstant Järnbrist Aspleni (post splenektomi, funktionell) Cancer Kronisk inflammatorisk sjukdom

Läkemedel Vinkristin, ATRA, Cytokiner/tillväxtfaktorer

ET: Behandling

ASA (ej om trombocyttal >1500)Om >60 år och/eller tidigare

trombembolism Läkemedel för reduktion av trombocyttal Interferon, Hydroxyurea, (anagrelid) Målvärde: Trombocyter <400

<60 år, ingen tidigare trombembolism eller riskfaktor, trombocyttal <1500 endast kontroll

Myeloproliferativ neoplasiRelativ överlevnad (Sverige)

Låga trombocyter

Pseudotrombocytopeni (aggregering in vitro) B-TPK i citratblod

Äkta trombocytopeni nedsatt produktion▪ toxisk (alkohol, cytostatika, aplastisk anemi)▪ benmärgssjukdom (leukemi, MDS, lymfom &c)

ansamling i (förstorad) mjälte (normalt 30% av Trc)

förkortad livslängd (normalt 7-9 dagar)

Trombocytopeni

ITP: immunologisk trombocytopeniautoimmun sjukdom isolerad trombocytopeni

ofta grav: peteckier, slemhinneblödningar

oftast frisk, symtomfri för övrigt ev. nyligen banal viros

inga hållpunkter för annan sjukdom

pediatrisk (akut)adult (skovvis, kronisk)

ITP: Behandlingar

Låga neutrofila granulocyter Medfödd

Kostmanns sjukdom, cyklisk kongenital agammaglobulinemi

Förvärvad Hematologisk sjukdom▪ leukemi, myelodysplasi, lymfom▪ granulär lymfatisk leukemi (LGL-leukemi)

Autoimmun▪ Felty (reumatoid artrit + splenomegali), SLE

Infektioner▪ HIV, CMV, EBV, hepatit, influensa, parvo B19

Övrigt: toxiskt, alkohol, läkemedel, anorexi

Läkemedelsinducerad neutropeni

Neutropeni, grad, konsekvens

Litteratur

www.sfhem.se

Nationella RiktlinjerKvalitetsregister

Rapporter