Náhlé příhody břišní Náhlé příhody břišní (NPB)(NPB)

MUDr. Petr PtákMUDr. Petr Pták

Chirurgické oddělení Nemocnice Chirurgické oddělení Nemocnice České Budějovice a.s.České Budějovice a.s.

DefiniceDefiniceNPB začíná z plného zdraví, rozvíjí se v krátkém čase a při správné diagnostice a léčbě následuje relativně rychlé uzdravení. V opačném případě je pacient ohrožen vážnými komplikacemi v nejhorším případě až smrtí.

Obecná charakteristikaObecná charakteristika

Jde o poměrně častá onemocnění Jde o poměrně častá onemocnění postihující všechny věkové skupinypostihující všechny věkové skupiny

Neexistuje žádná diagnostická metoda, Neexistuje žádná diagnostická metoda, která by NPB s jistotou rozpoznalakterá by NPB s jistotou rozpoznala

Diagnostika se odvíjí od klinického Diagnostika se odvíjí od klinického vyšetření a zkušenosti chirurgavyšetření a zkušenosti chirurga

Úrazové a neúrazové

Úrazové - krvácení do dutiny břišní

- úrazové proděravění dutého orgánu dutiny břišní

- smíšená forma

Základní rozdělení NPBZákladní rozdělení NPB

Rozdělení neúrazových NPBRozdělení neúrazových NPBNPB chirurgické v užším slova smysluNPB chirurgické v užším slova smyslu

Zánětlivé - apendicitida, zánět žlučníku(cholecystitida), zánět slinivky břišní, proděravění žaludečního vředu.

Ileózní (zapřičiněné neprůchodností střevní) uskřinutá kýla, mechanická překážka uvnitř střeva (potrava, nádor).

Krvácení do zažívacího ústrojí - z jícnových varixů, ze žaludečního vředu.

Vyšetřovací a diagnostický Vyšetřovací a diagnostický procesproces

Subjektivní potíže - anamnéza vzniku bolestí a jejich charakter, pocit plnosti, říhání, škytavka, zvracení, porucha odchodu plynů a stolice

Klinické vyšetření - celkové příznaky ( teplota, krevní tlak, pulzová frekvence, dýchání,pocení)

- místní vyšetření ( 5 P)

Pohled Poslech

Pohmat Poklep

Per rektum

Paraklinická vyšetřeníParaklinická vyšetření

Laboratorní biochemické :

Moč chemicky + sediment, krevní obraz (KO), CRP, urea, creatinin, minerály, osmolalita, glykémie, jaterní testy, amylázy

Grafické vyšetření RTG:

snímek vstoje, sonografie

Specielní vyšetření:

endoskopické, irrigoskopické, CT, MR, u žen gynekologické, event. urologické.

NPB zánětlivéNPB zánětlivé

Anamnéza:

Bolesti trvalého charakteru, zhoršují se při pohybu.

Zvracení nebo nauzea nastupuje později než bolesti.

Pocit nadmutí spojený se zástavou odchodu větrů a stolice.

Celkové příznaky:

Zvýšená teplota, urychlení pulzové frekvence, dýchání hrudního typu, krevní tlak nebývá ovlivněn.

Místní příznaky - místní nález

Pohled: nešíří se dýchací vlna po břiše, pacient “šetří břicho“.

Poklep: bolestivost s maximem v místě zánětu, bubínkový poklep za přítomnosti plynu v břišní dutině.

Pohmat: bolestivost zejména v epicentru zánětu, známky svalového stažení ( tzv. defanse), bolestivá je dekomprese.

Poslech: s rozvojem zánětu mizí střevní zvuky.

Per rectum: může být bolestivost při zánětu lokalizovaném v malé pánvi ( gynekologie).

Paraklinická vyšetřeníParaklinická vyšetření

KO - leukocytóza

biochemicky zvýšení CRP (prokalcitoninu, interleukinu 6)

v moči u pokročilého zánětu krev a leukocyty.

RTG břicha - u perforace dutého orgánu volný vzduch pod bránicí, u pokročilého zánětu hladinkové fenomeny jako vyjádření parézy střevní.

Rozdělení zánětlivých NPB Rozdělení zánětlivých NPB podle rozsahupodle rozsahu

Zánět ohraničený na jeden orgán - zánět žlučníku, apendixu…

Zánět přestupující z orgánu na okolí - pericholecystitida, periapendikální infiltrát…

Zánět postihující celou dutinu břišní - zánět pobřišnice při perforaci jakéhokoli dutého orgánu (žaludek, dvanáctník, žlučník, střevo, apendix, močový měchýř)

Příznaky narůstají s rozsahem zánětu, difůzní peritonitida končí šokovým stavem s vysokými teplotami, poklesem tlaku krevního, zrychlením pulzové frekvence.

NPB ileózní- definiceNPB ileózní- definice

Ileus - (neprůchodnost střevní) je nemožnost postupu tráveniny trávicí trubicí. Obsah trávicí trubice se hromadí nad překážkou. Nejde jen o potravu, ale i o trávicí šťávy. Nedochází k vstřebání živin a tekutin ze střeva.

Projevem je mimo jiné zvracení a zástava odchodu plynů a stolice.

biliární ileus

Rozdělení ileózních stavůRozdělení ileózních stavů

Mechanický - vyvolán mechanickou překážkou ve střevní pasáži uvnitř střeva, ve stěně nebo útlakem zvenčí.

Neurogenní - způsoben poruchou inervace střeva.

Cévní - způsoben uzávěrem ( trombózou nebo embolií) tepen nebo žil zásobující střevo.

Mechanický ileusMechanický ileusObstrukční - intraluminární

Překážka uvnitř střeva. Např. objemná, zahuštěná potrava, paraziti, žlučový kámen, cizí těleso.

- intramurální Příčina je ve vlastní stěně střevní. Např. nádor, jizva po předchozí operaci.

- extramurální Neprůchodnost způsobená útlakem zvenčí. Např.uskřinutí střeva v kýle, mnohočetné srůsty mezi kličkami střev, tlak gynekologického nádoru.

Strangulační - kombinace mechanického a cévního. Dojde k uzávěru průsvitu trávicí trubice a současně k útlaku cév.Léčí se operačně

Neurogenní ileusNeurogenní ileus

Paralytický - porucha ve smyslu ochrnutí , nedostatečné stimulace střeva. Nejčastěji po operacích, úrazech páteře, kolikách.

Léčí se konzervativně - sonda, léky na podporu peristaltiky, infůze.

Spastický - způsoben nadměrnou stimulací střeva. Dojde ke spasmu (křeči) svaloviny a určitý úsek se stane neprůchodný. Tato příčina ileu je vzácná,(poruchy CNS, otravy), těžko diagnostikovatelný.

Léčí se spasmolytiky

Cévní ileusCévní ileusPříčiny :

Embolie střevní tepny (IM, fibrilace síní, srdeční vady)

Trombóza střevní tepny při sklerotickém postižení, předchází tomu abdominální angina.

Trombóza střevní žíly - vrátnice.

Oběhové poruchy znamenají znemožnění peristaltiky, později přechází v nekrózu stěny střeva.

Léčí se operačně

Anamnéza:

bolesti břicha kolikovitého charakteru. U vysokého ileu nejprve zvracení, poté i zástava pasáže. V případě překážky na tlustém střevu charakteristické střídání průjmu a zácpy.

Objektivně celkově:

U vysokého ileu nebo strangulace je urychlena pulzová frekvence, tlak normální nebo při strangulaci snížen. Teplota normální. Dýchání hrudního typu při vzedmutí břicha.

Objektivně místně:

Pohled - pátráme po jizvách a kýlách

Pohmat - rezistence nádoru, napjatá stěna břišní

Poslech - nejdůležitější, distenční fenomény, fenomén kapky, nakonec i šplíchoty.

Poklep - bubínový nad střevem naplněným plynem.

P.r. rezistence nádoru uzavírající střevo.

Krvácivé NPBKrvácivé NPB

Jde o krvácení prudká, dramatická, která jsou pacientem těžko snášena, rychle vedou k postižení celkového stavu.

Dochází k obrazu hemorrhagického šoku s poklesem krevního tlaku a urychlením pulzu.

ProjevyProjevySubjektivně (anamnéza): pocit slabosti, zblednutí, studený pot, přechodně i ztráta vědomí, žízeň, nebývají bolesti.

Objektivně celkově:

hematemeza - zvracení čerstvé krve.

melena - častější zapáchající stolice černé barvy, natrávená krev. Známky krvácení z horních partií trávicí trubice.

enterocheze - stolice s krví višňové barvy. Krvácení většinou z pravé části tlustého střeva.

enterorhagie - červená krev ve stolici.

Objektivně místně - na břiše chudý nález

LéčeníLéčení

Předpokladem dobrého léčení je stanovení diagnózy - zdroje krvácení a monitorace celkového stavu.

Monitorace : dýchání, tlak, pulzace, močení, KO, laboratorní vyšeření. Hemokoagulační vyšetření.

Léčba konzervativní: klid, transfůze, krystaloidy, koloidy, léky protivředové, léky zlepšující krevní srážlivost, snižující tlak v portálním řečišti. Výplachy žaludku hemostatickými roztoky.

Endoskopické vyšetření a léčba. Gastroskopie upřesní diagnózu a má možnost opichu krvácející cévy. Koloskopie omezený přínos pro nepřehlednost.

Zdroje krvácení v zažívacím Zdroje krvácení v zažívacím traktutraktu

Jícen: nejčastěji krvácejí jícnové varixy, které vznikají při portální hypertenzi - zvýšený tlak v portální žíle při onemocnění jater. Nádory, divertikly.

Klinické příznaky: hemateméza, později meléna, příznaky cirhózy jater,bledost, slabost ….

Léčba: zástava pomocí sondy se 3 balonky (Sengstaken-Blakemoorova sonda), doplnění ztráty krve, úprava parametrů krevní srážlivosti. Medikace ke snížení tlaku v portálním řečišti.

Operační řešení při neztišitelném krvácení. Přímý výkon na jícnu nebo spojková operace.

Žaludek a duodenum: nejčastěji krvácení z vředu nebo nádoru.

Projev: hematemezou a melenou se zmiňovanými celk. příznaky.

Léčení konzervativní: klid, léky, náhrada ztracených tekutin, monitorace .

Při pokračujícím krvácení - semiinvazivní přístup: endoskopie s možností opichu krvácející cévy.

Při neztišitelném krvácení - operace - opich, resekční operace.

Melenu může dále způsobit krvácení z Meckelova divertiklu a Crohnova choroba.

Tenké a tlusté střevoTenké a tlusté střevo

Zdroj krvácení v tenkém střevu je málo častý, špatně se diagnostikuje.

Tlusté střevo: zdroj - polypy, divertikly,nádory

Projevy: enterocheze, enterorhagie, rektorhagie. Malátnost, bledost, anémie, někdy i komplikace kardiální IM, arytmie.

Léčení: konzervativní je téměř vždy úspěšné, následně vyšetření a endoskopické nebo chirurgické snesení polypů. Operace pro divertikly jen při opakovaném krvácení nebo lokalizované formě. Operace pro nádor vždy, je-li technicky možná.

Úrazové náhlé příhody břišníÚrazové náhlé příhody břišní

Poranění :

Otevřená - bodná sečná střelná. Zraňují jen břišní stěnu nebo pronikají do břišní dutiny - nebezpečí poranění nitrobřišních orgánů.

Zavřená - přímé i nepřímé násilí. Většinou součástí sdruženého traumatu nebo polytraumatu.

Patří sem i tzv. arteficielní perforace při vyšetření GIT (gatroskopie a koloskopie, rektoskopie). Jde o iatrogenní poškození.

Syndrom poúrazového Syndrom poúrazového hemoperitoneahemoperitonea

Vyvolán přítomností krve v břišní dutině. Nejčastěji rupturou jater, sleziny nebo poraněním větší cévy.

Klinické příznaky: známky krevní ztráty ( bledost, opocení, poruchy vědomí, tachykardie, pokles Tk, zrychlené dýchání = příznaky šokového stavu.)

Diagnostika: klinické, laboratorní, sono, CT

Léčba: zajištění krevního oběhu infuzní terapií.Operace (sutura trhliny, podvaz nebo sešití tepny, resekce, odstranění orgánu)

Syndrom poúrazového zánětu Syndrom poúrazového zánětu pobřišnicepobřišnice

Vznikne perforací orgánů dutiny břišní (střevo, žaludek, žlučník) nebo orgánů uložených extraperitoneálně (ledviny, močový měchýř). K perforaci může dojít i v několikadenním odstupu od úrazu vlivem zhmoždění střeva a nekrózy, odtržením závěsu střevního…

Klinické příznaky: bolest, známky peritoneálního dráždění, zhoršení celkového stavu.

Diagnostika: klinické vyšetření, laboratorní vyšetření, sono, CT

Léčba: urgentní operace po stabilizaci pacienta s provedením příslušného výkonu (sutura orgánu, resekce, cholecystektomie, zavedení drenů), ATB.

Není vzácná ani smíšená forma úrazu - krvácení i perforace dutého orgánu. Tento závažný stav je indikován k operaci urgentně.

DěkujiDěkuji za za

pozornost pozornost