nao g. panigada u.o.c. medicina interna ospedale della valdinievole 22 febbraio 2014 dabigatran,...
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NAO
G. Panigada U.O.C. Medicina Interna
Ospedale della Valdinievole
22 febbraio 2014
Dabigatran, Rivaroxaban ,Apixaban-La farmacologia, analogie e differenze-Le indicazioni e le controindicazioni-Le interazioni farmacologiche
ATIII + Xa + IIa(Rapporto 1:1 )
Eparina
1930s
ATIII + Xa
2002
IIa
2004
ATIII + Xa + IIa(Xa > IIa)
Eparina a bassopeso molecolare
1980s
II, VII, IX, X(Proteina C,S)
Antagonisti vitamina K
1940s
Xa
Inibitoridiretti del fattore Xa per via orale
2008
Evoluzione dei farmaci anticoagulanti
IIa
1990sInibitoreindiretto Xa
Inibitoridiretti della trombinaper via oraleInibitori diretti
della trombina
Gli antagonisti della vitamina K (AVK)
Fattore inattivo
Fattore attivo
Trasformazione
Catalisi
Attivazione
Propagazione
Formazione del coagulo Fibrinogeno Fibrina
Thrombina
X IX
Xa IXa
II
IIa
VIIaTFVII
I AVK inibiscono la sintesi dei fattori di coagulazione II, VII, IX, e X
AVK
AVK
AVK
Risposta ImprevedibileRistretta finestra terapeutica (INR range 2-3)Frequenti aggiustamenti di doseMonitoraggio periodico della coagulazioneNumerose interazioni con il ciboNumerose interzioni farmacologiche
Limiti della terapia con VKA
Warfarin was #1 in 2003, 2004 and 2011 in the number of mentions of “deaths for drugs causing adverse effects in therapeutic use”Warfarin caused 6% of the 702,000 ADEs treated in the ED/year; 17% required hospitalization.
J Thromb Thrombolysis 2008; 25: 52-60.
Therapeutic Range for WarfarinINR Values at Stroke or ICH
Odd
s Ra
tio
05.0 6.0 8.0
INR1.0 2.0 3.0 4.0 7.0
5.0
15.0
10.0
Stroke
1.0
Fuster J Am Coll Cardiol. 2001;38:1231-1266.
Intracranial Hemorrhage
Farmacodinamica semplificata(attività diretta su singoli componenti funzionali del sistema emocoagulativo)
Bassa variabilità farmacocinetica interindividuale (possibilità di dose fissa senza monitoraggio)
Attività inibitoria sui fattori della coagulazioni liberi e legati a proteine
Efficace Sicuro (bassa incidenza di eventi emorragici) Scarse interazioni farmacologiche e con gli alimenti. Orale. Antidoto
L’ anticoagulante “ideale”
Dabigatran, Rivaroxaban ,Apixaban
-La farmacologia, analogie e differenze
Point of action of NAO in the coagulation cascade.
Steffel Eur Heart J 2012
Proprieta` farmacocologiche dei NAO
Masotti, Panigada IJM 2012
PRADAXA XARELTO ELIQUIS
Absorption and metabolism of the different NOAC
Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651
Clinical pharmacology of dabigatran, rivaroxaban and apixaban
Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651
Principali differenze tra AVK e NAOCaratteristiche AVK NAO
Meccanismo d’azione indiretto/multi-targets diretto/single-targetInizio d’azione lento rapido
Fase di induzione/sovrapposizione
con anticoagulanti parenterali
necessaria non necessaria
Risposta dose/effetto non prevedibile prevedibileFarmacodinamica non lineare lineare
Dose variabile fissaFinestra terapeutica stretta ampia
Interazioni cibo si noInterazioni farmaci molte poche
Monitoraggio di laboratorio
necessario non necessario
Emivita lunga breveEliminazione lunga breve
Antidoto si no
Dabigatran, Rivaroxaban ,Apixaban
-Le indicazioni e le controindicazioni
RCT sui NAO
DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN
TEV
Profilassi in ortopedia
Trattamento
Profilassi paziente medico
•RE-MOBILIZE•RE-NOVATE I-II•RE-MODEL
•RE-COVER I-II•RE-MEDY•RE-SONATE
•RECORD I-IV
•EINSTEIN DVT•EINSTEIN PE•EINSTEIN EXSTENSION
•MAGELLAN
•ADVANCE I-III
•AMPLIFY•AMPLIFY EXSTENSION
•ADOPT
•HOKUSAI
FA •RE-LY •ROCKET-AF •ARISTOTLE•AVERROES
•ENGAGE-AF
SCA •ATLAS ACS 2-TIMI 51 •APPRAISE II (fase III)
NUMERI PAZIENTI RANDOMIZZATI A NAO
• Profilassi TEV in ortopedia maggiore 21845
• Profilassi paziente medico (ADOPT, MAGELLAN) 6194
• Trattamento TEV (RE-COVER I, EINSTEIN DVT, PE, EXTENSION) 6025
• FA (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, AVERROES) 31080
• SCA (APPRAISE II, ATLAS ACS 2 TIMI-51) 14118
79.262 pazienti
trattati con NAO
NAO : indicazioni e dosaggi
Trial NAO e dosaggio Farmaco comparato e dosaggio
Inizio NAO Durata NAO(gg)
Inizio Enoxaparina
Protesi
RE-MODEL Dabigatran 150 o 220 mg
Enoxaparina 40 mg 1-4 h dopo 6-10 12 ore prima ginocchio
RE-MOBILIZE Dabigatran 150 o 220 mg
Enoxaparina 30 mg x 2 6-12 h dopo 12-15 12-24 ore dopo
ginocchio
RE-NOVATE I Dabigatran 150 o 220 mg
Enoxaparina 40 mg 1-4 h dopo 28-35 12 ore prima anca
RE-NOVATE II
Dabigatran 220 mg Enoxaparina 40 mg 1-4 h dopo 28-35 12 ore prima anca
RECORD I Rivaroxaban 10 mg Enoxaparina 40 mg 6 h dopo 35 12 ore prima ginocchio
RECORD II Rivaroxaban 10 mg Enoxaparina 40 mg 6 h dopo 14 12 ore prima anca
RECORD III Rivaroxaban 10 mg Enoxaparina 40 mg 6 h dopo 10-14 12 ore prima ginocchio
RECORD IV Rivaroxaban 10 mg Enoxaparina 30 mg x 2 6 h dopo 10-14 12-24 h dopo ginocchio
ADVANCE I Apixaban 2.5 mg x 2 Enoxaparina 30 mg x 2 12-24 ore dopo
10-14 12-24 ore dopo
ginocchio
ADVANCE II Apixaban 2.5 mg x 2 Enoxaparina 40 mg 12-24 ore dopo
10-14 12 ore prima ginocchio
ADVANCE III Apixaban 2.5 mg x 2 Enoxaparina 40 mg 12-24 h dopo 35 12 ore prima anca
NAO in profilassi nel TEV in ortopedia
EFFI
CACI
A N
AO in
pro
filas
si T
EV
SICU
REZZ
A N
AO in
pro
filas
si
Profilassi TEV in protesi elettiva anca e ginocchio
PRADAXA Dabigatran 75 mg e 110 mg Padaxa 2c da 110 insiemePradaxa 2c da 75 insieme se CLCr 30-50 ml/min ; se verapamil, amiodarone, chinidina , se > 75 anni
XARELTO Rivaroxaban10 mg una volta al giorno
ELIQUIS - Apixaban2.5 due volte al giorno
NAO in prevenzione TEV nel paziente medico
Primary outcome Major Bleeding
2012
Da Goldhaber, Lancet 2012; 379: 1835–46
TR
AT
TA
MEN
TO
TEV
Clinical trials on the treatment of VTE with NOA
C. Becattini Thromb Res 2012; 129: 392
EINSTEIN DVT and PE: study designRandomized, open-label, event-driven, non-inferiority study• Up to 48 hours’ heparins/fondaparinux treatment permitted before study entry• 88 primary efficacy outcomes needed• Non-inferiority margin: 2.0
Predefined treatment period of 3, 6 or 12 months
15 mg bid
Rivaroxaban
Day 1 Day 21
Enoxaparin (1 mg/kg) bid for at least 5 days,
plus VKA target INR 2.5 (INR range 2.0–3.0)
20 mg odN=4833
Rivaroxaban
RObjectively
confirmed PE ± DVT
30-day observation period after treatment cessation
N Engl J Med 2012; 366:1287-1297
EINSTEIN PE
BID, twice daily; DVT, deep vein thrombosis; PE, pulmonary embolism; R, randomization
Placebo BID
Apixaban 2.5 mg BID
Apixaban 5 mg BID
DVT/PE patients who have completed 6–12 months of anticoagulant treatment
R
End
of T
reat
men
t
Safe
ty F
ollo
w-u
p
12 Months 30 DaysDay 1
AMPLIFY-EXT
8.8%
1.7%
The rates of major bleeding were 0.5% in the placebo group, 0.2% in the 2.5-mg apixaban group, and 0.1% in the 5-mg apixabangroup. The rates of clinically relevant nonmajor bleeding were 2.3% in the placebogroup, 3.0% in the 2.5-mg apixaban group, and 4.2% in the 5-mg apixaban group
Agnelli N Engl J Med 2013; 368:699-708
Trattamento della TVP prossimale
XARELTO Rivaroxaban15 mg x 2 per 21 gg poi20 mg una volta al giorno
Prevenzione della TVP recidivante dopo TVP prossimale acuta nell'adulto
Prevenzione dell'EP dopo TVP prossimale acuta nell'adulto• Diagnosi confermata mediante ECD arti inferiori nelle 48 ore
precedenti oppure• Terapia con EBPM, ENF o fondaparinux
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Colnnoly NEJM 10 Patel NEJM 11 Ganger NEJM 11
PRADAXA XARELTO ELIQUIS
Riduzione del rischio relativo apportata dai DOACs nei confronti di warfarin sui principali endpoints negli studi di fase III nella FANV
*
*
*=riduzione significativa
Masotti L. et al Aggiornamento Medico 2013
Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica in pazienti con FANV e uno o più fattori di rischio
• Precedente ictus, attacco ischemico transitorio o embolia sistemica (ES)• FE < 40 %• Insufficienza cardiaca sintomatica, ≥ Classe 2 NYHA• Eta ≥ 75 anni• Eta ≥ 65 anni associata con una delle seguenti condizioni: diabete mellito, coronaropatia o
ipertensione.
Pradaxa 110x2• > 80 a• Uso concomitante di verapamil• Alto rischio emorragico:Valutazione individuale Rischio emorragico/trombotico in • età 75-80• IRC CL cr 30-50 ml/min• Gastrite, esofagite, MRGE
Dabigatran: Pradaxa 110x2 o 150x2
AIFA
RivaroxabanXarelto 20 CrCl > 50ml/min
Xarelto 15 CrCl 30-49 ml/min
Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti adultiaffetti da FANV Permanente con uno o più fattori di rischio:-insufficienza cardiaca congestizia, -ipertensione, -età≥ 75 anni, -diabete mellito, -pregresso ictus o TIA..
AIFA
APIXABANELIQUIS5 mgx 2
Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti adultiaffetti da FANV con uno o più fattori di rischio:-insufficienza cardiaca congestizia, -ipertensione, -età≥ 75 anni, -diabete mellito, -pregresso ictus o TIA..
AIFA
ELIQUIS2.5 mgx 2
Pazienti con creatinina sierica ≥ 1,5 mg/dL associata ad una età ≥ 80 anni o ad un peso corporeo ≤ 60 kg
Dabigatran1 Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti Pazienti con grave insufficienza renale (CLCr < 30 ml/min) Sanguinamento attivo clinicamente significativo Lesioni o condizioni che comportino un rischio significativo di sanguinamento maggiore come ulcera GI in corso o recente, presenza di neoplasie ad elevato rischio di sanguinamento, recente lesione cerebrale o spinale, recente intervento chirurgico a livello cerebrale, spinale od oftalmico, recente emorragia intracranica, varici esofagee accertate o sospette, malformazioni arterovenose, aneurismi vascolari o anomalie vascolari maggiori intraspinali o intracerebrali. Trattamento concomitante con ogni altro anticoagulante come ENF, EBPM (enoxaparina, dalteparina ecc.), derivati dell'eparina (fondaparinux ecc.), anticoagulanti orali (warfarin, rivaroxaban, apixaban ecc.) fatta eccezione per l'eventualità di un cambio di terapia a o da Pradaxa o quando l'ENF è somministrata alle dosi necessarie per mantenere pervio un catetere centrale venoso o arterioso Insufficienza epatica o malattia epatica che possa avere un qualsiasi impatto sulla sopravvivenza. Trattamento concomitante con ketoconazolo ad uso sistemico, ciclosporina, itraconazolo, tacrolimus e dronedarone Protesi valvolari cardiache che richiedano trattamento anticoagulante
Rivaroxaban2 Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Emorragie clinicamente significative in atto. Lesioni o condizioni di rischio significativo di sanguinamento maggiore, come nel caso di ulcerazione gastrica recente o in corso, presenza di neoplasie maligne ad alto rischio di sanguinamento, un recente traumatismo cerebrale o spinale, un intervento chirurgico cerebrale, spinale etc.), gli anticoagulanti orali (warfarin, dabigatran etexilato, apixaban etc.), tranne nel caso di cambiamento od oftalmico, recente emorragia intracranica, varici esofagee accertate o sospette, malformazioni arteri-venose, aneurismi vascolari o disfunzioni vascolari maggiori a livello intraspinale od intracerebrale. Trattamento concomitante con altri agenti anticoagulanti, come le ENF, le EBPM (enoxaparina, dalteparina, etc.), i derivati dall’eparina (fondaparinux di terapia da o verso Xarelto o quando le eparine non frazionate sono somministrate a dosi necessarie per mantenere in efficienza un catetere centrale aperto, venoso o arterioso. Patologie epatiche associate a coagulopatia e rischio emorragico clinicamente significativo, compresi i pazienti cirrotici con Child Pugh B e C Gravidanza e allattamento
Apixaban3 Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.Sanguinamento clinicamente significativo in atto.Malattia epatica associata a coagulopatia ed a rischio di sanguinamento clinicamente rilevanteLesioni o condizioni che comportino un rischio significativo di sanguinamento maggiore come ulcera GI in corso o recente, presenza di neoplasie maligne ad elevato rischio di sanguinamento, recente lesione cerebrale o spinale, recente intervento chirurgico a livello cerebrale, spinale od oftalmico, recente emorragia intracranica, varici esofagee accertate o sospette, malformazioni arterovenose, aneurismi vascolari o anomalie vascolari maggiori intraspinali o intracerebrali.Trattamento concomitante con qualsiasi altro agente anticoagulante come ad esempio ENF, EBPM, (enoxaparina,dalteparina ecc.), derivati dell'eparina (fondaparinux ecc.), anticoagulanti orali (warfarin, rivaroxaban, dabigatran ecc.) fatta eccezione per l'eventualità di un cambio di terapia a o da apixaban o quando l'ENF è somministrata alle dosi necessarie per mantenere pervio un catetere centrale venoso o arterioso.
1. Dabigatran RCP 2013; 2. Rivaroxaban RCP 2012; 3. Apixaban RCP 2013
NOAC: controindicazioni
Exclusion criteria
NAO e
Funzione renale
NOACs in renal dysfunction: Approved European labels and dosing in chronic kidney disease
Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651
Dosaggio standard
IR Lieve50-80 ml/min
IR Moderata49-30 ml/min
IR Grave29-15 ml/min
IR Severa<15 ml/min
Profilassi TEV
Dabigatran 150 mg/die o220 mg/die
150 mg/die o220 mg/die
150 mg/die o220 mg/die
controindicato controindicato
Rivaroxaban 10 mg/die 10 mg/die 10 mg/die 10 mg/die controindicato
Apixaban 2,5 x 2/die 2,5 x 2/die 2,5 x 2/die 2,5 x 2/die controindicato
Trattamento del TEV
Dabigatran 150 mg x2/die 150 mg x2/die 150 mg x2/die controindicato controindicato
Rivaroxaban 15 mg x 2/die per 3 sett poi 20 mg/die
15 mg x 2/die per 3 sett poi 20 mg/die
15 mg x 2/die per 3 sett poi 20 mg/die
15 mg x 2/die per 3 sett poi 20 mg/die
controindicato
Apixaban 10 mg x 2 volte/die per 1 sett. poi 5 mg x 2/die
10 mg x 2 volte/die per 1 sett. poi 5 mg x 2/die
10 mg x 2 volte/die per 1 sett. poi 5 mg x
2/die
10 mg x 2 volte/die per 1 sett. poi 5 mg
x 2/die
controindicato
FANV
Dabigatran 150 mg o 110 mg x 2 volte/die
150 mg o 110 mg x 2 volte/die
150 mg o 110 mg x 2 volte/die
controindicato controindicato
Rivaroxaban 20 mg/die 20 mg/die 15 mg/die 15 mg/die controindicato
Apixaban 5 mg x 2 volte/die 5 mg x 2 volte/die 2,5 mg x 2 volte/die se IR associata a età > 80 anni o
peso < 60 Kg
2,5 mg x 2 volte/diese IR associata a età > 80 anni o peso < 60 Kg
controindicato
Farmaco Indicazioni per i pazienti con IR
Dabigatran1 Controindicato in caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min) Per i pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina 30 - 50ml/min) la dose raccomandata di 150 mg/ml BIDComunque, per i pazienti ad alto rischio di sanguinamento, deve essere considerata una riduzione della dose a 110 BID Una stretta sorveglianza è raccomandata nei pazienti con insufficienza renale La somministrazione di Dabigatran deve essere interrotta nei pazienti che sviluppano una insufficienza renale acuta
Rivaroxaban2 Nei pazienti con compromissione della funzione renale moderata (clearance della creatinina 30 - 49 ml/min) o grave (clearance della creatinina 15 - 29 ml/min) si applicano le seguenti raccomandazioni posologiche:- per la prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, la dose raccomandata è 15 mg una volta al giorno I limitati dati clinici relativi ai pazienti con grave compromissione della funzione renale (clearance della creatinina 15 - 29 ml/min) indicano che le concentrazioni plasmatiche di rivaroxaban aumentano in misura significativa. Pertanto Rivaroxaban deve essere usato con cautela in questi pazienti. Si sconsiglia l'uso in pazienti con CrCl < 15 ml/min
Apixaban3 Non è necessario alcun aggiustamento della dose in pazienti con insufficienza renale lieve o moderata.Pazienti con creatinina sierica ≥ 1,5 mg/dL (133 micromoli/l) associata ad una età ≥ 80 anni o ad un peso corporeo ≤ 60 kg devono ricevere la dose più bassa di apixaban pari a 2,5 mg due volte al giorno.Anche i pazienti con criteri esclusivi di grave insufficienza renale (clearance della creatinina 15-29 ml/min) devono ricevere la dose più bassa di apixaban pari a 2,5 mg due volte al giorno. Poiché non c'è esperienza clinica in pazienti con CrCl < 15 ml/min, né in pazienti sottoposti a dialisi, apixaban non è raccomandato in questi pazienti
NOACs: insufficienza renale
1. Pradaxa, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto2. Xarelto, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto3. Eliquis Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
NAO e
Funzione epatica
Tutti i NAO controindicati nel’ insufficienza epatica graveCirrosiChild-Pugh classe CTransaminasi 2 volte il basale
Dabigatran in moderate hepatic impairment (Child-Pugh B)
Healthy volunteers (controls) versus subjects with moderate hepatic impairment (Child-Pugh B). Bioavailability, renal clearance and plasma half-life time unchanged Extent of glucuronidation of dabigatran unchanged Plasma protein binding low (35%) and comparable to healthy volunteers (29%)
® Moderate hepatic impairment does not affect the PK/PD profile of dabigatran no need for dose adjustment
Stangier, J Clin Pharmacol, 2008
4 8 12 16 20 24
24
Rivaroxaban in patients with hepatic impairment
• Mild hepatic impairment– No relevant differences in PK/PD compared with healthy
individuals
• Moderate hepatic impairment is associated with coagulopathy– Prolonged PT at baseline– Increased Cmax and AUC– Effects on PK reflected in PD– Moderate prolongation of PT
Data from Halabi A et al. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl. 2):P-M-635.
PT (x
-fold
rela
tive
chan
ge fr
om b
asel
ine)
0
1.0
1.5
2.0
2.5Ri
varo
xaba
n pl
asm
aco
ncen
trati
on (µ
g/m
L)
0 4 8 12 16 200
50
100
150
200
250
300
350
Healthy (n = 16) Mild hepatic impairment (n = 8) Moderate hepatic impairment (n = 8)
Rivaroxaban 10 mg
Time (hours)
Time (hours)
Open-label, nonrandomized, single-dose study in subjects (ages 18-70 y) with mild hepatic impairment (Child-Pugh Class A), moderate hepatic impairment (Child-Pugh Class B), or healthy subjects (n = 16). Subjects received a single oral dose of apixaban 5 mg.
Unless otherwise specified, data are geometric means (GM) with percentage coefficients of variation (CV%). PK=Pharmacokinetics; AUC(INF)=Area under the concentration time curve to infinityFrost CE, et al. Clin Pharmacol Ther. 2009;85 (Suppl 1):S34;PI- 84.
Fraction t1/2 (h) Tmax (h) Unbound
Cmax AUC(INF) CLT/F CLR Mean Median (%) (ng/mL) (ng/mL•h) (L/h) (L/h) (SD) (min, max) Mean (SD)
Healthy 123 (26) 1054 (35) 4.7 (35) 0.6 (41) 14.8 (10.2) 2.5 (1,4) 7.1 (1.3)(n=16)Child-Pugh A 104 (29) 1083 (30) 4.6 (34) 0.9 (29) 14.7 (7.0) 3.3 (2,4) 6.8 (1.4)(n=8)Child-Pugh B 115 (25) 1152 (28) 4.3 (41) 0.6 (49) 17.1 (16.8) 3.0 (2,4) 7.9 (1.8)(n=8)
The Effects of Mild and Moderate Hepatic Impairment on the PK of Apixaban
Conclusions: Apixaban exposure was comparable between subjects with mild or moderate hepatic impairment and healthy subjects
NAO e
Età Avanzata-Pochi negli studi-Età avanzata e incremento rischio di sanguinamentoDabigatran 110x2 per età > 80 e > 75(elevato rischio di sanguinamento)Rivaroxaban Non modifiche ma …Apixaban 2,5x2 per età > 80 con: peso< 60 o creatinina > 1,5
NOAC: i pazienti anziani
Dabigatran1 Rivaroxaban2 Apixaban3
I pazienti tra 75 e 80 anni devono essere trattati con una dose giornaliera di 300 mg assunti come una capsula da 150 mg due volte al giorno. Su base individuale e a discrezione del medico, può essere presa in considerazione una dose giornaliera di 220 mg assunti come una capsula da 110 mg due volte al giorno, quando il rischio tromboembolico sia basso ed il rischio di sanguinamento elevato.
I pazienti di 80 anni o più di età devono essere trattati con una dose giornaliera di 220 mg assunti come una capsula da 110 mg due volte al giorno, per l'aumentato rischio di sanguinamento presente in questa popolazione.
Nessun adattamento posologico Non è necessario alcun aggiustamento della dose, almeno che non si rientri nei criteri per la riduzione della dose (Pazienti con creatinina sierica ≥ 1,5 mg/dL (133 micromoli/l) associata ad una età ≥ 80 anni o ad un peso corporeo ≤ 60 kg devono ricevere la dose più bassa di apixaban pari a 2,5 mg due volte al giorno).
1. Pradaxa, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto2. Xarelto, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto3. Eliquis Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Dabigatran, Rivaroxaban ,Apixaban
-Le interazioni farmacologiche
Inibitori e induttori
glicoproteina P
amiodarone, verapamil,chinidina,claritromicina
Inibitori o induttori
glicoproteina P
CYP3A4
ketokonazolo,itraconazolo, ritonavir,rifampicina, enitoina,carbamazepina
Dabigatran Anti Xa
Principali interferenze farmacologiche dei DOAC
DabigatranCautelaNon indicata riduzione del dosaggio
CautelaDosaggio ridotto
Non raccomandati Controindicati
Atorvastatina, Diclofenac, pantoprazolo, clopidogrel, digossina, amiodarone, chinidina, claritromicina
Verapamil Dronedarone, carbamazepina, rifampicina, fenitoina, inibitori delle proteasi antiretrovirali
Azoli, tracolimus, ciclosporina
AntiXaCautelaInterferenti ma uso possibile
Cautela (riducono l’effetto anticoagulante perché induttori di glicoproteina-P e citocromo 3A4)Uso possibile
Cautela(aumentano l’effetto anticoagulante perché inibitoridi glicoproteina-P e citocromo 3A4)Uso possibile, ma attenazione specie in IRC e se rischio di sanguinamento
Controindicati
Digossina, atorvastatina, midazolam
Rifampicina, fenobarbital, fenitoina, carbamazepina, ipericum
Fluconazolo, eritromcina, claritromicina, amiodarone, verapamil
Azoli, antiretrovirali
Controindicati
Ridurre la doseDabigatran 110x2Rivaroxaban 15Apixaban 2.5x2
Considerare riduzione dose se altro giallo
D
D
Controindicati
Ridurre la doseDabigatran 110x2Rivaroxaban 15Apixaban 2.5x2
Considerare riduzione dose se altro giallo
D
D
Controindicati
Ridurre la doseDabigatran 110x2Rivaroxaban 15Apixaban 2.5x2
Considerare riduzione dose se altro giallo
D
D
NAO di genere in FANV
STROKE 2014
none of the trials ofNAC were powered to determine a sex difference in efficacy versus warfarin.women with AF had on average 30% higher concentrations of dabigatran for the same given dose. no differences in serum concentrations by sex for apixaban and rivaroxaban.
New oral anticoagulants are a useful alternative to warfarin for the prevention of stroke and systemic thromboembolism in women with paroxysmal or permanent AF and prespecified risk factors (according to CHA2DS2-VASc) who do not have a prosthetic heart valve or hemodynamicallysignificant valve disease, severe renal failure (creatinine clearance 15mL/min), lower weight (<50 kg), or advanced liver disease (impaired baseline clotting function) (Class I; Level of Evidence A).