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Natacha Feitosa EleutérioR2 Pediatria Geral
Derrame pleural parapneumônico e empiema
Serviço de Pneumologia - HIAS
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IntroduçãoComplicação mais frequente da pneumonia
bacterianaOcorre em até 40% das crianças internadas
com pneumonia.Cerca de 10% evoluem para empiema.Há diferenças entre infecções pleurais em
adultos e crianças.
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EpidemiologiaDerrame parapneumônico e empiema tem
uma incidência de 3,3:100.000 crianças.Mais comuns em meninos e mais
frequentemente encontrados em lactentes e crianças pequenas.
Aumento da incidência de derrame pleural complicado nos últimos anos. (?)
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DefiniçãoDerrame parapneumônico: coleção de
fluido pleural em associação com pneumonia.
Derrame parapneumônico complicado: pH< 7,2, agente microbiológico, ou formação de septos ou loculações no líquido pleural.
Empiema: presença de pus no espaço pleural.
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FisiopatologiaDesbalanço entre formação de fluido e
drenagem resulta em efusão pleural.
Fluido pleural contém: pequeno número de células (células mesoteliais, macrófagos, linfócitos), baixa concentração de proteína (0.1 g/l). Glicose semelhante à sérica, bicarbonato ↑ e Na ↓.
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Fisiopatologia Componentes da parede celular bacteriana / endotoxinas ligadas a leucócitos ou células mesoteliais
Citocinas ( IL-1,IL-6,IL-8,TNF-,α Fator de ativação
plaquetário )
Migração de células imunes para cavidade pleural ( Neutrófilos )
Liberação de mediadores inflamatórios
Acúmulo de fluidos na cavidade pleural
Deposição de fibrina
Obstrução da drenagem linfática
Ativação da cascata de coagulação
Aumento da permeabilidade dos capilares adjacentes
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Estágios• Infecção pleural é um continuum, classicamente dividida
em 3 estágios:
• Exsudativa: processo inflamatório leva ao acúmulo de líquido claro com baixa contagem de células brancas (derrame parapneumônico simples).
• Fibrinopurulenta: há depósito de fibrina no espaço pleural, levando a septação e formação de loculações. Há aumento das células brancas, com espessamento do fluido (derrame parapneumônico complicado) e formação de pus (empiema).
• Organizacional: fibroblastos infiltram a cavidade pleural, e a membrana pleural torna-se espessa e inelástica , com encarceramento pulmonar.
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Etiologia
Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 17, No. 10, October 2011
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DiagnósticoAnamneseExame físicoExame radiológicoUSG de tóraxTC de tóraxAnálise do líquido pleural
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Diagnóstico ClínicaSintomas de pneumonia (tosse, dispnéia,
febre, hiporexia), dor pleurítica. Infecção em lobo inferior pode apresentar
dor abdominal. Febre ou falta de melhora depois de 48h de
tratamento antibiótico
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Diagnóstico Exame físico
Atrito pleural, aumento da dispnéia, MV diminuído ou abolido, sub macicez ou macicez à percussão;
Diminuição do frêmito tóraco vocal;Escoliose antálgica.
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Investigação inicial
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Imagem• Radiografia de Tórax– Sinal radiológico precoce dos
pequenos derrames é a obliteração do ângulo costofrênico;
– Os derrames moderados ascendem ao longo da parede torácica e apagam a imagem diafragmática, formando uma imagem triangular radiopaca com base no diafragma;
– Nos grandes derrames observa-se opacidade homogênea em todo hemitórax, deslocamento da imagem cardíaca e do mediastino para o lado oposto, preenchimento isolateral dos espaços intercostais e rebaixamento diafragmático.
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ImagemRaio X de tórax
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ImagemRadiografia de Tórax
Decúbito lateral com raios horizontais (Laurel)
O principal critério para se fazer toracocentese é haver DPP > 10 mm ao Rx de tórax obtido pela incidência de Laurel.
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Imagem Ultra-sonografia de Tórax
Confirma a presença do derrame;Detecta derrames pleurais muito pequenos;Estima o volume acumulado;Aspecto do líquido, localização, septações,
formação de lojas, orienta local de punção.
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ImagemTomografia Computadorizada de Tórax
TC de tórax não deve ser feita rotineiramente. [D]
Indicada em pacientes com alterações concomitantes da pleura e do parênquima, principalmente abscessos, atelectasia, pneumatoceles e doenças do mediastino;
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a The chest radiograph: note the inhomogeneous nature of the left-sided opacity, the absence of the associated costophrenic angle, and the apparent air lucencies within the opacity. b A thoracic US revealed a classic septated complicated parapneumonic effusion. Note the strands of echogenic material within the loculations. L = Loculations; S = septae. c A chest CT scan did not show any loculations within the pleural fluid collection. Note the underlying pulmonary consolidation that was not apparent on the chest radiograph. C = Consolidation; E = effusion.
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Exames de sangueHemocultura deve ser realizada em todos
os pacientes com efusão parapneumônica. [D]
VHS, PCR e procalcitoninaAlbumina
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Análise do líquido pleuralAspecto macroscópico
SerosoPurulento = empiema!SanguinolentoCitrino
Análise do Ph>=7,2: curso clínico mais favorável<7,2: seroso complicado ou purulento
Glicose<40mg/dl: DPP complicado
Leucócitos
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Citologia e microbiologia Fluido pleural aspirado deve ser enviado
para contagem diferencial de células. [D]Tuberculose e malignidade devem ser
excluídas na presença de linfocitose pleural. [C]
Fluido pleural deve ser enviado para análise microbiológica, incluindo Gram e cultura bacteriana. [C]
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Características do derrame pleural e empiema
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Escore de gravidade do empiema
segundo Steven J. Hoff
PARÂMETROS: LÍQUIDO PLEURAL
pH< 7.2 Glicose < 40 mg/dl
RADIOGRÁFICOS Escoliose moderada ou severa Presença de membrana inelástica pleural
BACTERIOLÓGICOS Gram negativo Anaeróbios Mycoplasma
Observação: Cada um dos parâmetros equivale a 1 ponto.
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Escore de gravidade do empiema
segundo Steven J. Hoff
Soma dos parâmetros positivos = escore de gravidade
Leve => 0 => antimicrobianos + vigilância clínica
Moderado => 1 => antimicrobianos + toracostomia com
Drenagem fechada Severo => 2 ou + => abordagem cirúrgica
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Broncoscopia Não deve ser rotineiramente recomendada.
[D]Embora lavgem broncoalveolar possa
diagnosticar uma infecção, é desnecessário quando fluido pleural é disponível.
A possibilidade de aspiração de corpo estranho deve ser considerada em crianças pequenas e pode ser indicação de broncoscopia.
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TratamentoTratamento inicialOxigênio se necessário (SpaO2 ,92%)Terapia fluídica se desidratação ou
incapacidade de ingerirIniciar ATB EVAnalgesia e antipiréticos Fisioterapia não é indicadaConsiderar referir para centro terciário
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Conduta conservadoraAntibiótico ou antibiótico + drenagemMuitos dos derrames pequenos
responderão aos ATBs sem necessidade de outras intervenções. 60-80%
Derrames que estão aumentando ou que comprometam a funçaõ respiratória não deverão ser conduzidos apenas com ATB. [D]
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Toracocentese de repetiçãoNão recomendado. [D]
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AntibióticosTratamento antibiótico inicialmente
empiricoTodos os casos devem receber ATB EV e
devem incluir cobertura para Streptococcus pneumoniae. [D]
Cobertura de amplo espectro é requerida para infecções hospitalares, assim como secundária a cirurgia, trauma e aspiração. [D]
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Antibiótico Cobertura antiestafilocóccica é mandatória
na presença de pneumatoceles. Se aspiração, cobertura para anaeróbios
deve ser incluída.Mycoplasma é uma causa rara de
empiema, portanto macrolídeo não deve ser iniciado como terapia empírica.
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Antibiótico Pneumonia adquirida na comunidade
Cefuroxime Co-amoxiclav Penicillina Amoxicillina Clindamicina
Pneumonia hospitalar, pós-cirurgia, trauma, aspiraçãoAgente de amplo espectro, incluindo
cobertura gram -
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AntibióticoMycobacterium tuberculosisTratamento não deve ser iniciado
empiricamente, exceto se houver uma evidência circunstancial muito forte.
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Drenagem torácicaA indicação de drenagem é um assunto
controverso em pediatria;“Quando uma coleção necessita ser
drenada?”Tamanho do derrame
Derrame grandeCausa desconforto respiratório
Natureza do líquido pleuralEmpiemaDPP complicado
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Check list pré-drenagemContagem de plaquetas e coagulograma
são recomendados apenas para pacientes com fatores de risco conhecidos. [D]
Raio X de tórax é mandatório.Ultrassom deve guiar toracocentese. [C]O ultrassom pode revelar a localização
extata da coleção e a pele pode ser marcada para indicar o melhor local de drenagem.
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Inserção de drenoInserir dreno na linha axilar média no
triângulo de segurança. [D] Borda anterior do latíssimo dorsal, borda
lateral do peitoral maior, linha do mamilo, ápice abaixo da axila.
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Inserção do drenoRaio X de tórax deve ser solicitado após
inserção do dreno. [D]Todos os drenos devem ser conectados a
um sistema de drenagem de fluxo unidirecional, que deve ser mantido abaixo do nível do paciente. [D]
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Retirada de drenoO dreno deve ser clampeado por 1h,
quando a drenagem for de 10ml/kg, para ser retirado. [D]
Critérios de retirada do dreno:Ausência ou diminuição de drenagemResolução do derramePulmão expandidoO tempo médio de drenagem é de 5 a 7 dias. A presença de fístula bronco pleural aumenta
o período de drenagem.
Paediatric Empyema Guideline August 2007
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Dreno não funcionanteChecar obstruçãoSolução salina ou uroquinase?
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Fibrinolíticos Encurtam o tempo de internação hospitalar e
são recomendados para derrame pleural complicado (espessamento com loculação) ou empiema
Fibrinolítico podem lisar a fibrina e limpam os poros linfáticos. [B]
As indicações para o seu uso são: drenagem insuficiente apesar de dreno patente e bem posicionado, múltiplas loculações (US ou TC), drenagem de volume inferior ao esperado de acordo com métodos de imagem.
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Cirurgia Falha na drenagem deve levar a discussão
precoce de cirurgia torácica. [D]Sepse em associação a coleção pleural
persistente, apesar do dreno e dos ATBs. [D]
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Cirurgia Vídeotoracoscopia (VATS)
Drenagem tubular precedida de pleuroscopia sob visão direta permite a ruptura das loculações promovendo uma drenagem efetiva do espaço pleural
Derrames multisseptados Procedimento indicado em empiema de
longa duração e com sinais de encarceramento pulmonar.
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Monaldi Arch Chest Dis 2010; 73: 3, 124-129
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CirurgiaDecorticaçãoToracotomia pósterolateral aberta com
excisão do espessamento pleural e limpeza do material piogênico.
Empiema na fase fibrinopurulenta ou organizada que permanece com febre Promover reexpansão pulmonar
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ComplicaçõesEmpiema organizado com espessamento pleural
Na criança sintomática, fazer toracotomia e decorticação. [D]
Empiema com abscesso pulmonar Não deve ser prontamente drenado cirurgicamente.
[D]
Fístula broncopleural e piopneumotórax Maioria resolve com drenagem contínua e
antibióticos.Na falha do tratamento, tentar pleurodese e
decorticação
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Prognóstico O prognóstico na criança com empiema é
usualmente muito bom.A maioria das crianças recupera totalmente
a função pulmonar.O raio X de tórax retorna ao normal na
maioria das crianças (60–83%) com 3 meses.
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