PKO-nytt 3-2018

PKO-nytt gis ut av Vestre Viken helseforetak Redaktør: Trygve Kongshavn

E-post: trkong@vestreviken.no

NavnAdressePostnr. Poststed

Returadresse: Vestre Viken Servicetorget Dronninggata 28, 3004 Drammen

PKO (Praksiskonsulentordningen) i Vestre Viken Noen viktige oppgaver 2019:Pakkeforløp Psykisk helse og rusI forrige nummer av PKO-nytt skrev vi om Pakkeforløp psykisk helse og rus som nå løpende skal pasientinkluderes. I januar 2019 kommer de tre første (Trinn1)som er generelle: • Utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne• Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge• Tverrfaglig spesialisert rusbehandling

Neste (Trinn 2 )er tre tilstandsspesifikke fra 15. februar:• Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser for barn, unge og voksne• Utredning og behandling for tvangslidelser for barn, unge og voksne• Utredning og behandling for spiseforstyrrelser for barn og unge

Etter hvert (Trinn 3) Innføring av de neste 10-15 pakkeforløpene (fram til 2021)

Målet med pakkene er å styrke det helhetlige behandlingstil-budet og starter når det hos fastlegen, eller andre henvisere, vurderes behov for utredning/behandling i spesialisthelse- tjenesten..Det er viktig med en god gjensidig dialog mellom henviser og mottaker om hvem gjør hva. Hva er fastlegens rolle. (Se artikkel side 3)

Elektronisk dialogmelding fastlege - sykehuslegeEndelig!Ønske i helsesektoren om å kunne ha en sikker, elektronisk dialog mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. PKO har vært pådriver for å få i gang elektronisk dialogmelding i Helse Sør-Øst slik man har etablert i Helse Vest.Dialogmeldinger brukes fra før mellom sykehus og pleie- og omsorgstjenesten i kommunen og mellom pleie- og omsorgs-tjenesten i kommunen og fastleger. Løsning for bruk av dialog-melding mellom helseforetak og legekontor ble pilotert i Helse Vest i 2015, og ble i løpet av 2016 og 2017 tatt i bruk i hele Helse Vest og evalueringene er svært gode med stor brukertil-fredshet både hos fastleger og sykehusleger.

Hva er en dialogmelding og hva skal den ivareta• Dialogmeldinger er et verktøy for koordinering og samordning i et pasientforløp, og har til hensikt å erstatte mange telefoner og brev.• Dialogmelding kan skal ivareta mer generelle behov for kommunikasjon som ikke er dekkes av epikrise, henvisning og laboratoriesvar.

Hva kan dialogmelding erstatte• Etterspørsel av svar som ikke er sendt med epikrisen• Korte råd medisinsk faglig • Forespørsel om alternativ til innleggelse – spørsmål knyttet til medisinsk utredning og behandling• Tilleggsopplysninger. Der sykehuslegene trenger mer informasjon/utfyllende informasjon fra fastlegene- eller vise versa• Uklarheter om oppfølging – hvem gjør hva • Forespørsel om raskere prioritering• Purringer

Plan videre:Programstyret i Regional klinisk løsning godkjente i juni 2018 oppstart av planleggingsfasen av prosjektet. Høsten/vinter 2018 tester prosjektet den tekniske løsningen og våren 2019 planlegges det pilotering av løsning ved ett helseforetak og Vestre viken er valgt som pilot.

«Felles anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus»Vi ønsker at dokumentet «Felles anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus» som NFA’s (Norsk Forening for Allmennmedisin) Faggruppe for samhandling har laget, brukes som grunnlag for godt samarbeide mellom sykehus og fastleger. Anbefalingene omhandler henvisning, epikrise, timebestilling, resepter, blodprøver, sykemelding, pasienttransport, samarbeide med kompliserte sammensatte lidelser, parallellhenvisning til flere avdelinger, rådgivning og tilgjengelighet samt tverrfaglig samarbeide.Vi har plukket ut deler av disse som vi ser spesielt på.Henvisning, trygg utskrivning, epikrise og poliklinisk notat, oppfølging, rådgivning og kompetanseoverføring. PKO, Vestre Viken

PKO-nytt 2-2018

Utgitt: Desember 2018 Opplag: 800 Layout og trykk: Byråservice as

RIS OG ROS– portal for avviksmeldinger til sykehuset

Vi gjør oppmerksom på Vestre Vikens internettside “Ris og ros”. Denne skal brukes til tilbakemelding om avvik som sykehuset bør registrere og er viktig for å bedre kvalitet på pasientbehandling sykehus. Avviksmeldinger fra fastleger vil ofte dreie seg om behandling, manglende epikrise eller samhandling rundt pasientene. Alle innsendte klager, forbedringsforslag og ros blir videresendt internt til den ansvarlige avdelingen. Der blir henvendelsene behandlet og forbedringstiltak iverksatt. Terskelen skal ikke være høy for å melde inn avvik. Man kan velge å være anonym og om man ønsker tilbakemelding eller ei. Meldingen sendt kan skrives ut og eventuelt skannes inn i pasientens journal. AVVIK MELDES VIA VESTRE VIKENS INTERNETTSIDER: https://vestreviken.no/om-oss/kontakt-oss/ris-og-ros#send-oss-klage,-forbedringsforslag-eller-rosTrygve Kongshavn, PKO leder Vestre Viken

RIS OG ROS – portal for avviksmeldinger til sykehuset

Vi gjør oppmerksom på Vestre Vikens internettside “Ris og ros”. Denne skal brukes til tilbakemelding om avvik som sykehuset bør registrere og er viktig for å bedre kvalitet på pasientbehandling sykehus.

Avviksmeldinger fra fastleger vil ofte dreie seg om behandling, manglende epikrise eller samhandling rundt pasientene.

Alle innsendte klager, forbedringsforslag og ros blir videresendt internt til den ansvarlige avdelingen. Der blir henvendelsene behandlet og forbedringstiltak iverksatt.

Terskelen skal ikke være høy for å melde inn avvik. Man kan velge å være anonym og om man ønsker tilbakemelding eller ei. Meldingen sendt kan skrives ut og eventuelt skannes inn i pasientens journal.

AVVIK MELDES VIA VESTRE VIKENS INTERNETTSIDER: https://vestreviken.no/om-oss/kontakt-oss/ris-og-ros#send-oss-klage,-forbedringsforslag-eller-ros

Trygve Kongshavn

PKO leder Vestre Viken

P K O - n y t t • D e s e m b e r 2 0 1 8 P K O - n y t t • D e s e m b e r 2 0 1 8

2 3

InnholdsfortegnelsePKO (Praksiskonsulentordningen) i Vestre Viken................................................................................................................................1

Fnnholdsfortegnelse ...................................................................................................................................................................................................2

Fra redaktøren, PKO nytt nr 3 2018 .................................................................................................................................................................2

Fastelegerollen pakkeforløp for psykiks helse og rus ....................................................................................................................... 3

Nytt fra øyeavdelingen ..............................................................................................................................................................................................4

Avviste henvisninger ved Radilogisk avdeling ........................................................................................................................................5

Retningslinjer for henvisning til ultralyd thyreiodea .........................................................................................................................6

Utredning av osteoporose ..................................................................................................................................................................................... 7

Nytt om screening for livmorhalskreft .........................................................................................................................................................8

Diagnostikk av borreliose .......................................................................................................................................................................................9

Pusterommer................................................................................................................................................................................................................. 10

Ris og ros – portal for avviksmeldinger .................................................................................................................................................12

Fastlegerollen Pakkeforløp for psykisk Helse og Rus Alle pasienter tilbys pakkeforløp for psykisk helse og rus fra 1. januar 2019 ved henvisning til psykiatrisk poliklinikk/avdeling. Ved akuttinnleggelser kan pasienten «overføres» til pakkeforløp.

Du henviser på vanlig måte og spesialisthelse- tjenesten vurderer på vanlig måte om pasienten har rett til helsehjelp i tråd med prioriteringsforskriften og prioriteringsveilederne. Det anbefales at pasienten bør få kopi av henvisningen. Dersom henvisende instans ikke er fastlege, bør det konfereres med fastlege før henvisning sendes av andre fag personer.

Hvilke fordeler kan du som henviser oppleve • en henvisning i tråd med anbefalingene i pakkeforløpene forventes å gi færre avslag fra spesialisthelsetjenesten • henviser skal få en anbefaling om videre oppfølging dersom det ikke vurderes rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten • regelmessig tilbakemelding på behandlingsplan og ved større endringer i behandlingen • ved avslutning lages det en konkret skriftlig plan for videre oppfølging

Kartlegging og henvisning Ved kartleggingen må henvisende instans, så langt som mulig, sørge for at pasient og eventuelt pårørende, er delaktig for å sikre god informasjonsutveksling og dialog.

• Henvisende instans bør inkludere punktene nedenfor før henvisning sendes: Aktuell problemstilling Familie/Sosialt, Tidligere Sykdommer Forventet Utredning/Behandling Andre involverte helsetjenester Legemidler Kritisk informasjon som allergi og ev. smitte risiko.

Tolk må benyttes der det er nødvendig.

Dialog med pasient og pårørende Henvisende instans skal informere og drøfte følgende med pasienten og eventuelt pårørende: bakgrunnen for henvisningen og hva henvisningen innebærer, innholdet i henvisningen (pasienten bør på kopi av henvisningen), hva som vil skje når henvisningen er sendt.

Pasienten skal informeres om rett til å velge behandlingssted (helsenorge.no).

Ivaretakelse og ansvar for oppfølging av somatisk helse og levevaner

Ett av målene med Pakkeforløp for psykisk helse og rus er at pakkeforløpene skal bidra til bedre ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner. Forventet levealder er 15–20 år kortere for mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer sammenlignet med befolkningen for øvrig. I tillegg til økt forekomst av unaturlig død i gruppen, kan overdødeligheten i stor grad tilskrives somatiske sykdommer.

Ansvar for oppfølging av somatiskhelse • Dersom pasienten er innlagt i spesialisthelse- tjenesten, er det institusjonen som har ansvar for videre oppfølging av pasientens helse. Forskrift om fastlegeordning i kommunene (lovdata.no). • Dersom legen ved institusjonen ikke har kompetanse på sykdomsområdet, har hun/han et ansvar for å konferere med relevant spesialistkollega inkludert fastlege. • Ved poliklinisk behandling er behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten ansvarlig for at det er tydelig avklart hvem som følger opp pasienten somatisk, enten det er fastlegen eller lege i spesialisthelsetjenesten. • Det bør i samråd med pasienten gjøres en konkret vurdering ut fra pasientens tilstand og behov hvem som bør følge opp pasienten.

Pakkeforløpet kan ikke avsluttes i spesialisthelsetjenesten før det er sendt epikrise til henviser og fastlege.

Kurs pakkeforløp psykisk helse og rus: Vil bli tilgjengelig via Kompetansebroen (https://www.kompetansebroen.no/) under tema psykisk helse og rus.

Manjit Kaur Sirpal, praksiskonsulent Psykisk Helse & Rus, Drammen DPS.

FraredaktørenPKO-nyttnr32018 I dette nummer av PKO- nytt presenterer, blant annet noen av de viktige oppgaver vi jobber og skal jobbe med i 2019. De første «Pakkeforløp psykisk helse og rus» blir nå implementert fra 1. januar 2019. En etterlengtet elektronisk dialog mellom fastleger og sykehusleger er på trappene. Øyeavdelingen har et innlegg om glaukom og en liste over vanligst forkortelser i epikriser. Nytt om cervixcytologi og -screening.

«Ris og ros» på Vestre Vikens internett-sider finner bør brukes når det gjelder tilbakemelding om avvik som sykehuset bør registrere. Det kan også fastleger gjøre.

Ønsker alle en god jul og et godt nyttår!

TrygveKongshavnRedaktør

God Jul

P K O - n y t t • D e s e m b e r 2 0 1 8 P K O - n y t t • D e s e m b e r 2 0 1 8

4 5

Nytt fra Øyeavdelingen Nye behandlingsmuligheter av grønn stær ved øyeavdelingen i Drammen

Glaukom (grønn stær) er en sykdomsgruppe karakterisert ved progredierende skade av papillen (synsnervehodet). Behandling av glaukom omfatter medikamentell behandling, laser (LTP/SLT) og kirurgiske prosedyrer. Trabekulektomi er penetrerende kirurgi hvor man lager ny drenasjevei for kammervannet. Dette er fortsatt gullstandard. Siden sommeren 2018 har man ved Øyeavdelingen i Drammen startet opp med innleggelse av Ahmed ventil ved Drammen sykehus. Dette er et drensrør som sørger for enveis strøm av kammervann fra ˛fremre deler av øyet og ut under slimhinnen. Ved innførelse av denne kirurgiske metoden tilbyr man nå hele spekteret av grønn stær kirurgi i Drammen med unntak av behandling av barneglaukomer som Oslo universitetssykehus har landsfunksjon på.

Forkortelser i øye: En øyeleges hverdag er som hos allmennpraktikerne preget av «høy produksjon» med mange pasienter i løpet av dagen. Dette fører ofte til utstrakt bruk av forkortelser i polikliniske øyenotater. Følgende ordliste er ment som hjelpemiddel for å bedre kunne lese epikriser fra øyeavdelingen. Den er på ingen måte ment å være fullstendig.

(tips: For de fleste forkortelser fra oss som omhandler øyetilstander kan man jo også forsøke dr. Google ved å skrive «forkortelsen + eye», da får man som regel svar på hva det dreier seg om).

AION: Arteritic (anterior) ischemic opticus neuropathi, arteritis temporalis AMD: Aldersrelatert makuladegerasjon BRVO: Grenveneokklusjon CAT: Katarakt CNV: Choroidal neovaskularisering (våt AMD) CME: Cystiod maculaødem CRAO: Sentralarterieokklusjon CRVO: Sentralvenetrombose CSC: Sentralserøs chorioretinopathi DME: Diabetisk maculaødem ERM: Epiretinal membran, epiretinal fibrose POAG: Åpenvinklet glaukom PEX: Pseudoexfoliasjon (disponerer for glaukom) PDR: Prorliferativ diabetesretinopathi PVD: Posterior vitreous detachment, glasslegeme-løsning ROP: Retinopathi of premature VMT: Vitreomakulær traksjon

Forkortelser undersøkelser/status/prosedyrer:

Anti VEGF: Type injeksjonsmedisin til intraokulær bruk, eks Avatastin og Eylea (mpt våt AMD) CD: Cup/disc (ratio), beskrivelse av papillen Eso/ekso: Innover/utover(skjeling) FA: Fluoresceinangiografi ICG: Indocyanin-grønt, bildeserie som ser spesielt på sykdom i choroidea (årehinnen) IOL: Intraokulær linseimplantat OD / OS / OU: Høyre/Venstre/Begge øye-øyne OCT: Optical coherence tomography (bildeteknikk som fremstiller bl.a. netthinnens lag) Korr: Korreksjon, brillestyrke Phaco: Phacoemusificaton, grå stær operasjon RAPD: Relativ afferent pupiledefekt T: Tensjon, trykk VA: Visus

Det avvises ca. 1 % av henvisninger til radiologisk avdeling. Ved å unngå de vanligste årsakene kan behovet for å avvise en henvisning reduseres, til beste for pasienter, fastleger og radiologer.

KONKLUSJON:

AVVISTE HENVISNINGER VED RADIOLOGISK AVDELING

Hvorfor skjer det, og hva kan vi gjøre for å unngå det.

AVVISNING AV HENVISNING EN UTFORDRING Radiologiske undersøkelser er en viktig del av en fastleges muligheter for videre utredning av pasienter. Når henvisningen blir avvist av radiologisk avdeling blir det et brudd i utredningen, og man må tenke nytt for å komme videre. For mange fastleger er dette forstyrrende i arbeidsflyten. Men hvorfor blir henvisningen avvist, og hvordan kan vi sikre oss at dette skjer i minst mulig grad.

PROSEDYRER FOR AVVISNING AV HENVISNING Gjennom samarbeid med radiologisk avdeling ble det laget en prosedyre for avvisning av radiologiske undersøkelser i 2016. Denne inneholder 12 punkter som gir grunn til å avvise en henvisning. Disse punktene inneholder viktige forhold om at indikasjonen for undersøkelsen er riktig, og at undersøkelsen kan gi svar på problemstillingen. Videre grunner kan være at det mangler MR sjekkliste, og ved CT undersøkelser vurderes det om strålebelastningen er for stor.

UNDERSØKELSEN Vi gikk gjennom alle avviste henvisninger i perioden 1. mai 2017 til 31. september 2017.

I denne perioden ble det funnet totalt 362 avviste henvisninger ved sykehusene i Vestre viken. Det ble totalt sendt 33043 henvisninger, noe som gir en avvisningsgrad på ca. 1 %.

Det var i hovedsak 3 punkter som ble brukt for årsak til at undersøkelsen ikke kunne gjøres.

1) Mange undersøkelsen manglet MR sjekkliste, eller radiologen måtte endre modalitet til MR, og måtte da be fastlegen innhente sjekkliste.

2) En stor del av de avviste henvisningene manglet indikasjon til undersøkelsen.

3) Den siste store gruppen av avviste henvisninger var undersøkelser som skulle direkte til spesialist.

HVILKE PROBLEMSTILLINGER GÅR IGJEN I DE AVVISTE HENVISNINGENE? Det var ofte samme problemstilling som ble sendt i retur til fastlegen. De vanligste utfordringene var følgende problemstillinger;

1) MR knær. Ved ikke traumatiske knesmerter hos voksne vil en henvisning til MR knær ble ofte returnert med beskjed om å henvise til røntgen knær før MR. Dette for å avdekke artrose.

2) Røntgen øsofagus: Pasienten skal i følge retningslinjene sendes direkte til spesialist for gastroskopi.

3) MR prostata. Disse pasientene skal henvises til urolog for vurdering av indikasjon for MR prostata.

4) MR sjekkliste. Dette mangler fremdeles en sjelden gang.

5) Ultralyd kul. Når kulen er under 5 cm skal den til direkte til kirurgisk vurdering. Når den er over 5 cm skal det gjøres MR før kirurgi.

6) Ved ikke traumatiske muskel og skjelettlidelser ble ofte modalitet skiftet fra MR til røntgen.

P K O - n y t t • D e s e m b e r 2 0 1 8 P K O - n y t t • D e s e m b e r 2 0 1 8

6 7

Retningslinjer for henvisning til ultralyd thyreoideaKnuter i thyreoidea er svært vanlig og ved økt bruk av bildediagnostikk påvises knuter i økende grad som tilfeldige funn. De aller fleste er benigne, og trenger ingen videre utredning. Omtrent halvparten av den voksne befolkning har knuter i thyreoidea. En bør derfor ha retningslinjer for hvilke knuter som skal utredes videre med ultralyd og ev. finnålscytologi (FNC).

Moderne ultralyddiagnostikk har mulighet for å skille malignitetsuspekte fra benigne knuter, men det krever betydelig erfaring. Ultralyd er ingen funksjonell undersøkelse, men viser anatomi, vurderer morfologi, karakteriserer knutene og vurderer om det er indikasjon for FNC. Knuter som er helt klart benigne på ultralyd behøver ikke å tas prøve av (FNC) uavhengig av størrelse.

FNC har vist seg å være den beste diagnostiske metoden for utredning av tumor thyreoidea. Lokalanestesi er som regel ikke nødvendig. Hvis det utføres FNC, henvises pasienten i hovedregel videre til mammaendokrin kirurg (ev. endokrinolog) som ledd i videre oppfølging.

Scintigrafi har ingen plass i knutediagnostikk med mindre pasienten har lav TSH.

Med økende bruk av PET/CT i utredning av kreft generelt blir flere pasienter henvist til knuteutred-ning grunnet et tilfeldig funn med fokalt økt opptak av FDG (kontraststoff). Fokalt økt FDG-opptak som tilfeldig funn vil hos ca. 1/3 skyldes malignitet. Disse pasientene anbefales derfor henvist til ultralyd med FNC.

En viser for øvrig til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for utredning, behandling og oppfølgning av kreft i skjoldbruskkjertelen - www.helsedirektoratet.no.

Ultralyd thyreoidea utføres ved alle røntgenavdeling- ene i VVHF, og pasienten skal henvises til sitt nærmeste lokalsykehus, og ikke til BDS.

Hvis det er aktuelt med finnålscytologi av en påvist knute i thyreoidea utføres det ved BDS i Drammen og pasienten får deretter etterfølgende time hos mammaendokrin kirurg.

Følgende opplysninger skal foreligge i henvisningen

1. Indikasjon for undersøkelsen,klinisk undersøkelse med palpasjonsfunn 2. Anamnese inkl. kreftrisiko 3. Ferske blodprøver: TSH, fT4, anti-TPO

Som hovedregel gjelder følgende:

Ultralydundersøkelse skal ikke utføres:

1. Som screening 2. Rutinemessig ved hypo- eller hyperthyreose 3. Ved normal palpasjon og lav risiko for cancer

Ultralydundersøkelse skal utføres:

1. Palpable knuter eller knutestruma 2. Lymfadenopati og mistanke om malign lesjon

Vi tillater oss å avvise henvisninger med mangelfull indikasjon og manglende kliniske opplysninger.

Cancerrisiko er økt ved:

i. Tidligere strålebehandling hode/hals

ii. Familiær disposisjon for cancer thyreoidea

iii. Alder < 15 og > 70 år (spesielt hos menn)

iv. Rask vekst av knute

v. Palpasjonsfunn (hard konsistens, fiksert)

vi. Persisterende dysfoni, dysfagi eller dyspnoe

vii. Fokalt økt FDG-opptak ved PET

UTREDNING AV OSTEOPOROSEANBEFALINGER: Hensikten med diagnostisering og behandling av osteoporose er å forebygge fremtidige brudd. Lav benmineraltetthet (BMD) er en av de viktigste risikofaktorene.

NB: Måling bør bare utføres hos dem som ønsker spesifikke tiltak mot osteoporose.

Vanlig røntgen kan ikke benyttes for å vurdere beinmineraltetthet, men er nødvendig for å påvise kompresjonsbrudd.

DEFINISJON OG FOREKOMST: Osteoporose defineres som BMD under 2,5 standardavvik (SD) sammen med etablert benbrudd.

livstidsrisikoen for en 50 åring for å få minst ett brudd, er henholdsvis 46 % for kvinner , og 22 % for menn.

NÅR BØR MAN UNDERSØKE OM PASIENTEN HAR OSTEOPOROSE? 1) Pasienter med risiko for sekundær osteoporose a) pasienter som har tatt eller skal ha perorale kortikosteroider i mer enn tre måneder b) malabsorpsjonstilstander c) hypogonadisme d) tyreotoksikose e) hyperparatyreoidisme f) spiseforstyrrelser g) inflammatoriske revmatiske sykdommer (f.eks. revmatoid artritt) h) pernisiøs anemi.

2) Hos postmenopausale kvinner som har hatt lavenergibrudd etter menopause eller har to av følgende risikofaktorer: a) menopause før 45 år b) lav vekt (KMI lavere enn 22 kg/m2) og/eller betydelig vekttap hos normalvektige c) arvelig disposisjon (hoftebrudd hos mor dobler risiko) d) røyking, e) andre tilstander som kan påvirke risikoen for brudd (sykdom eller legemiddel) f) falltendens (for eksempel ett til to fall per år)

3) Ved økt risiko for brudd bør man også vurdere å måle benmasse: c) tidligere lavenergibrudd (fall på samme nivå), d) arv e) tap av kroppshøyde > 3 cm f) lav vekt g) vekttap hos normalvektige (et vekttap på mer enn 10 % ved 25–50 års alder) j) røyking k) høyt alkoholforbruk l) fysisk inaktivitet m) mangelfullt kosthold, inkl. lavt kalsium- og vitamin D-inntak, ev. lite soleksponering n) falltendens og faktorer som påvirker denne (inkl. dårlig syn, hjerneslag og parkinsonisme) o) diabetes mellitus type 1 og 2.

DIFFERENTSIALDIAGNOSER VED OSTEOPOROSE Differentsialdiagnose til osteoporose er osteomalasi og renal osteodystrofi. Viktige differensialdiagnoser ved røntgenologiske vertebrale kompresjonsfrakturer er myelomatose og brystkreft (metastaser til skjelett).

KLINISK UTREDNING VED MISTANKE 1) Klinisk undersøkelse inkludert høyde vekt, ryggens funksjon, og kartlegge risikofaktorer.

2) Laboratoriediagnostikk: s-Ca, s-PO4, s-beinspesifikk alkalisk fosfatase, s-kreatinin, s-fritt tyroksin. Hos menn tas i tillegg s-testosteron.

3) Dexamåling: Ved DXA (Double energy x-ray absorptiometry, også kalt DEXA) benyttes det røntgenstråler av to definerte energier. Svekkelsen i bløtdeler og beinvev kan derfor beregnes separat. Metoden kan brukes til måling i alle skjelettdeler. Vanligvis måles øvre femurende og lumbalcolumna. Målingen tar fra ett til fem minutter ved måling av lumbalcolumna (avhengig av type apparat). Den gir liten strålingsbelastning og er smertefri. Det bør i hovedregel gå to år mellom hver måling.

P K O - n y t t • D e s e m b e r 2 0 1 8 P K O - n y t t • D e s e m b e r 2 0 1 8

8 9

Nytt om screening for livmorhalskreft”Væskebasert cytologi” innføres frem mot 2021 både for HPV/ Cytologisk undersøkelse, og brukes allerede av mange fastleger.

• I perioden 2019 til 2021 innføres HPV test som primær screeningmetode for kvinner mellom 34 og 69 år. Prøven tas hvert 5 år.

• For kvinner mellom 25 og 34 år anbefales fortsatt cytologisk prøve hvert 3. år. Ved påvist ASC-US eller LSIL blir HPV-test tatt som sekundærscreening i samme innsendte prøve.

*ASC-US – irregulære plateepitelceller med forandringer av usikker betydning ( atypical squamous cells of undermined significance)

LSIL – lavgradig skvamøs intraepitelial lesjon

Aktuelle indikasjoner • Screening for livmorhalskreft for kvinner 25-69 år. o Som ledd i Masseundersøkelsen for livmorhalskreft. o Ved klinisk indikasjon, for eksempel ved blødning, smerter eller utflod. • Kontroll etter behandling av forstadier til livmorhalskreft. • Prøve fra vaginaltoppen anbefales hysterektomerte dersom årsak til fjerning var celleforandringer. • Prøve anbefales fra livmorstump dersom livmor ble amputert over livmorhalsen.

Kontraindikasjoner • Cytologisk screening av cervix anbefales ikke kvinner under 25 år (kun på indikasjon). o Medfører unødvendig mange prøver å følge opp, da det tar 10-15 år før HPV medfører livmorhalskreft, og de fleste HPV-infeksjoner og celleforandringer er selvhelbredende o Prøve tas på indikasjon • Prøvetakning skal ikke utføres oftere enn hvert 3 år med mindre indikasjon foreligger. • Ved tydelige tegn på genital inflammasjon skal denne saneres først fordi de inflammatoriske cellene vil vanskeliggjøre den mikroskopiske tolkningen av prøven. • Prøvetaking under menstruasjon vil vanskeliggjøre den mikroskopiske tolkningen. • Ikke nødvendig å ta prøve fra vaginaltoppen etter hysterektomi for benign tilstand.

Graviditet • Det anbefales å følge vanlig screeningintervall hos gravide (kortere børste). • Kontroller ved kreftforstadier bør fortsette under graviditeten (LSIL, ASC-H, HSIL) • Post partum-screening tidligst etter 8-12 uker. Cervixpatologi er en differensialdiagnose ved blødning i svangerskapet.

Ved graviditet etter konisering bør kvinnen vurderes i 2. trimester med vaginal ultralyd for å måle cervix^ lengde. Dette kan foretas hos privatpraktiserende gynekolog. Konisering gir ikke indikasjon for cerclage.

Prøvetaking • Representativ prøve krever celler både fra plateepitelet og sylinderepitelet.

Prøven skal tas fra hele transformasjonssonen og kan hos fertile kvinner med fordel tas i prolifera-sjonsfasen av menstruasjonssyklus da transforma-sjonssonen på dette tidspunkt vil være synlig for de fleste.

Når henvise • Ved mistanke om eller diagnostisert cancer • Ved kontaktblødning, selv om cytologi er normal

Cytologisk prøve har lav sensitivitet ved invasiv livmorhalskreft (mange falske negative prøver). Derfor kan man ikke stole på en negativ cytologisk prøve hos kvinner med symptomer eller funn som kan være forårsaket av kreft. PKO, Vestre Viken

Diagnostikk av borrelioseHar du ikke IgG har du ikke borreliose En forutsetning er at prøven er tatt minst 6 uker etter sykdomsdebut, og ingen alvorlig immunsvikt. Tidlig antibiotikabehandling kan også hindre antistoffutvikling, man da har man allerede blitt frisk. Noen er overbevist om at de har borreliainfeksjon til tross for gjentatte negative prøver. Dette er det ikke grunnlag for.

Har du IgG eller IgM er du ofte likevel frisk Det er vanlig at pasienter har positiv IgG og/eller IgM uten å være syke. Dette har to årsaker: • Testene er justert for å være meget sensitive slik at alle syke får utslag. Dette går på bekostning av spesifisiteten, og man vil få falskt positive svar. Særlig gjelder dette for IgM. • Mange har vært smittet med Borrelia uten å bli syke, eller har blitt friske igjen. De vil ha IgG, og kanskje IgM, i mange år. I Vest-Agder har 15-20 % av friske IgG mot Borrelia. Funn av IgG kan derfor være fra en tidligere infeksjon uten relasjon til aktuell klinikk. Av disse grunner er det svært viktig at man kun tar prøve for borreliose ved klar klinisk mistanke.

Borrelia IgM utgår som rutineprøve IgM for Borrelia er vanligvis et uspesifikt funn uten sammenheng med sykdom. Teoretisk kan man ha nytte av IgM-undersøkelse de første 4-6 uker etter sykdomsdebut siden man i denne fasen kan ha rukket å utvikle IgM, men ikke IgG. Imidlertid vil IgM vanligvis være et uspesifikt funn også i denne situasjonen. Man er derfor avhengig av en kontrollprøve med påvist tilkomst av IgG for å kunne konkludere. Nytten av IgM er derfor tvilsom også ved kort sykehistorie.

Prøve er unyttig ved flåttbitt Ved flåttbitt uten erytema migrans er prøvetaking ikke indisert. Dette skyldes at et positivt svar vil skyldes tidligere infeksjon eller falskt positivt resultat. Ved erytema migrans skal det gis antibiotika-behandling på klinisk mistanke, og ikke tas prøve. Dette skyldes at erytema migrans beviser infeksjon med Borrelia uansett prøvesvar. Man kan ikke forvente at verken IgG eller IgM påvises i denne tidlige fasen, og et negativ svar kan ikke tillegges vekt. Man skal heller ikke rekvirere prøve som behandlingskontroll da IgG og IgM kan påvises også ved vellykket behandling.

Andre analyser - Immunoblott/Westernblott: Dette analyseres av laboratoriet i sjeldne tilfeller der klinikk og prøve- resultat tilsier dette. Analysen kan vise at påvist IgG eller IgM er falskt positiv, men kan ikke avklare om antistoffene skyldes tidligere eller aktuell infeksjon. Nytten er derfor begrenset. - PCR kan gjøres fra leddvæske og hudbiopsi. Falskt negative svar er relativt vanlig, mens positivt svar bekrefter diagnosen. Fra andre lokalisasjoner er sensitiviteten for lav. - Ikke validerte borreliatester, typisk fra Tyskland: Telling av CD57-positive NK-celler og Borrelia lymfocytt transformasjonstest. Disse testene har ikke vist en sammenheng mellom positivt resultat og faktisk sykdom. Et positivt resultat er derfor langt i fra et bevis på sykdom. - CXCL13 i spinalvæske. Kan benyttes som markør på vellykket behandling av nevroborreliose.

Husk at dersom du angir gode kliniske opplysninger og første sykedag vil laboratoriet hjelpe deg med tolkning av resultatet.

Einar Tollaksen Weme. Spesialist i medisinsk mikrobiologi og indremedisin.

P K O - n y t t • D e s e m b e r 2 0 1 8 P K O - n y t t • D e s e m b e r 2 0 1 8

10 11

Aktiv mot kreft jobber for å få fysisk aktivitet inn som en naturlig og integrert del av kreftbehandlingen. Fysisk aktivitet kan være særdeles gunstig for dem som har en kreftsykdom, og kan blant annet bidra til å redusere bivirkning av kreftbehandling, og gi økt energi og overskudd.

Det er etablert Pusterom på alle sykehusene i Vestre Viken. «Pusterom» er et trenings- og aktivitetssenter lokalisert på sykehuset. Her får kreftpasientene kyndig veiledning av fagpersoner i et sosialt og trivelig miljø. Pasientene kan delta på gruppetrening og/eller få individuelt tilrettelagt treningsprogram. Før oppstart gjennomføres en kartleggingssamtale.

Der trengs henvisning fra lege for å kunne benytte seg av tilbudet. Henvisningen merkes med Pusterommet, diagnose, kort sykehistorie, behandlingsforløp og bivirkninger og evt. begrensninger i forhold til trening og aktivitet.

Hvert Pusterom har sine egne timeplaner og åpningstider, se www.aktivmotkreft.no eller https://vestreviken.no/

Der tilkommer en egenandel som betales ved første oppmøte. Tilbudet om trening på Pusterommet gjelder pasienter som er under utredning, i behandling eller kort tid etter behandlingsslutt. Varigheten på oppholdet vurderes sammen med brukeren, gjerne 4-6 mnd. Det gjennomføres sluttsamtale etter endt treningsperiode for å sikre videre oppfølging.

Dersom pasienten ikke fyller kriteriene til henvisning til Pusterommet, kan det tas kontakt med Frisklivssentralen eller Aktiv Instruktør (se www.aktivmotkreft.no )

PUSTEROM Tilbud ved de forskjellige sykehus:(Det er ingen venteliste og alle har god kapasitet til å ta i mot flere pasienter.)

Pusterommet

Drammen sykehusPusterommet Drammen åpnet januar 2017. Som variasjon til det vanlige tilbudet arrangerer vi også to utedager i halvåret; en aktiv og sosial dag ute.

I tillegg til pasienter som er under utredning, i behandling eller kort tid etter behandlingsslutt, tas det imot ferdig utredete pasienter med kronisk fatigue. Pasienten får individuell oppfølging av instruktør gjennom Helsedirektoratets 12-ukers- program. Programmet gjennomføres på egenhånd eller i kombinasjon med aktivitet på Pusterommet.

Henvisningsrutiner: Elektronisk. Pusterommet finnes ikke som aktuell avdeling. Send henvisningen til moderavdelingen som anses for å være mest relevant (merket Pusterommet). Dokumentsenteret videresender til riktig seksjon.

Kontaktinfo: Fysioterapeut og Aktiv Instruktør Martine Munthe-Kaas og fysioterapeut/sykepleier Jakob Winther Westlie

Tlf: 32 80 31 98

Mail: gfy.ergo.fysio.logo.sosio.ds@vestreviken.no;

Pusterommet

Bærum sykehusPusterommet på Bærum sykehus åpnet i oktober 2015.

Henvisningsrutiner: Fastleger henviser til sykehuset elektronisk

Kontaktinfo: Fysioterapeutene og Aktiv instruktørene Marianne Helgheim og Marie Granheim Tlf: 67 50 24 23

Mail: marianne.helgheim@vestreviken.no; granhe@vestreviken.no;

Facebook: «Pusterommet Bærum».

Pusterommet

Ringerike sykehusPusterommet på Ringerike startet opp høsten 2014, siden den gang tatt imot 250 kreftpasienter. Som variasjon til det vanlige tilbudet arrangeres også to utedager i halvåret, en aktiv og sosial dag ute i skogen. Det arrangeres fagdager med ulike temaer som kan være nyttig for pasientene å vite mer om.

Henvisningsrutiner: elektronisk, medisinsk avdeling.

Kontaktinfo: Fysioterapeutene og Aktiv Instruktører Lisa Amalie Vik (permisjon-vikar Suzanne Angelillo) og Marte Pedersen. Tlf: 32 11 60 80

Mail: mabope@vestreviken.no suzang@vestreviken.no

Pusterommet

Kongsberg sykehusPusterommet Kongsberg åpnet 1. mars 2016. Man kan trene inntil 1 år etter ferdig behandling.

Henvisningsrutiner: Sendes til medisinsk avdeling, Kongsberg sykehus.

Kontaktinfo: Fysioterapeut og Aktiv Instruktør Therese F. Haare. Tlf: 918 07 649

Mail: kspusterommet@vestreviken.no;