nccn guidelines version 2 · stanford cancer institute robert h. lurie comprehensive cancer philip...

2013年第2版 05/24/13 著作権 © 2013 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 無断転載を禁止する。NCCN®の明示の書面による許諾なく、本ガイドラインおよびここに含まれるイラストを複製することは、いかなる形においても禁じられている。

NCCN Guidelines Version 2.2013

ホジキンリンパ腫


NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) （NCCN腫瘍学臨床診療ガイドライン）

2013年第2版

NCCN.org




* Richard T. Hoppe, MD/Chair § Stanford Cancer Institute

Ranjana Hira Advani, MD † Stanford Cancer Institute

Weiyun Z. Ai, MD ‡ UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center

Richard F. Ambinder, PhD, MD † The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at John Hopkins

Patricia Aoun, MD, MPH ≠ City of Hope Comprehensive Cancer Center

Celeste M. Bello, MD, MSPH † Moffitt Cancer Center

Cecil M. Benitez, BS ¥ Stanford Cancer Institute

Philip J. Bierman, MD † ‡ ξ UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center

Kristie A. Blum, MD ‡ The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research Institute

Monika Metzger, MD € St. Jude Children’s Research Hospital/ University of Tennessee Health Science Center

Joseph O. Moore, MD † Duke Cancer Institute

David Morgan, MD † ‡ ξ Vanderbilt-Ingram Cancer Center

Craig H. Moskowitz, MD † Þ Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

Matthew Poppe, MD § Huntsman Cancer Institute at the University of Utah

Barbara Pro, MD † Þ Fox Chase Cancer Center

Jane N. Winter, MD ‡ Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University

Joachim Yahalom, MD § Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

NCCN Kristina Gregory, RN, MSN, OCN ema Sundar, PhD

Robert Chen, MD ‡ ξ City of Hope Comprehensive Cancer Center

Bouthaina Dabaja, MD § The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center

Andres Forero, MD † ‡ University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center

Leo I. Gordon, MD ‡ Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University

Francisco J. Hernandez-Ilizaliturri, MD † Roswell Park Cancer Institute

Ephraim P. Hochberg, MD † Massachusetts General Hospital Cancer Center

David G. Maloney, MD, PhD † ‡ Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance

David Mansur, MD § Siteman Cancer Center at Barnes- Jewish Hospital and Washington University School of Medicine

Peter M. Mauch, MD § Dana-Farber/Brigham and Women's

Cancer Center

NCCN ガイドライン委員会に関する情報開示

§ 放射線腫瘍学 † 腫瘍内科学 ‡ 血液学/血液腫瘍学

ξ骨髄移植 € 小児腫瘍学

≠病理学 Þ 内科学 ¥ 患者擁護団体

委員会メンバーガイドライン索引

ホジキン目次

考察

http://www.nccn.org/disclosures/panel_list.asp?ID=34

http://www.nccn.org/disclosures/panel_list.asp?ID=34

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp




NCCNガイドラインホジキンリンパ腫委員会メンバー

ガイドライン更新の要約

診断および精査（HODG-1）

初回治療

古典的ホジキンリンパ腫：

臨床病期 IA～IIA期予後良好（HODG-2）

臨床病期 I～II期予後不良（bulky病変あり）（HODG-4）

臨床病期 I～II期予後不良（bulky病変なし）（HODG-9）

臨床病期 III～IV期（HODG-11）

リンパ球優位型ホジキンリンパ腫

臨床病期 I～IV期（HODG-14）

治療終了後のフォローアップと晩期障害のモニタリング（HODG-15）

難治性の古典的ホジキンリンパ腫（HODG-16）

古典的ホジキンリンパ腫の再発疑い（HODG-17）

難治性または再発リンパ球優位型ホジキンリンパ腫（HODG-18）

予後不良因子（限局期および進行期）（HODG-A）

全身療法の原則（HODG-B）

放射線療法の原則（HODG-C）

Deauville の PET 規準（HODG-D）

二次化学療法の原則（HODG-E）

病期分類（ST-1）

目次

臨床試験：NCCNはすべてのがん患者

にとって、最良の管理法は臨床試験に

あると考えている。臨床試験への参加

が特に推奨される。

NCCN加盟施設における臨床試験のオ

ンライン検索はこちら：nccn.org/clinical_trials/physician.html

NCCNのエビデンスとコンセンサスに

よるカテゴリー：特に指定のない限

り、すべての推奨はカテゴリー2Aであ

る。

NCCNのエビデンスとコンセンサスに

よるカテゴリーを参照

NCCNガイドライン®は、エビデンスと現在受け入れられている治療方針に対する見解についての著者らの合意を記述したものである。本NCCNガイ

ドラインを適用または参照する臨床医には、患者のケアまたは治療法の決定において、個々の臨床状況に応じた独自の医学的判断を行うことが期待さ

れる。National Comprehensive Cancer Network®（NCCN®）は、その内容、使用、または適用に関して、意見陳述ないし保証を行うものではなく、い

かなる場合においても、その適用または使用について一切責任を負わない。NCCNガイドラインの著作権はNational Comprehensive Cancer Network®

にある。無断転載を禁止する。NCCNの明示の書面による許諾なく、NCCNガイドラインおよびここに含まれるイラストを複製することは、いかなる

形においても禁じられている。©2013

ガイドライン索引

ホジキン目次

考察

http://www.nccn.org/clinical_trials/physician.html

http://www.nccn.org/clinical_trials/physician.html





NCCN ホジキンリンパ腫ガイドライン 2013 年第 1 版から 2013 年第 2 版への変更の要約は以下の通りである：

MS-1 - 診療アルゴリズムの変更点を反映させるべく考察部分の記述が更新された。

NCCN ホジキンリンパ腫ガイドライン 2012 年第 2 版から 2013 年第 1 版への変更の要約は以下の通りである： HODG-1 診断

ホジキンリンパ腫には免疫組織化学による評価が強く推奨される。

脚注「b」が次のように変更された：古典的ホジキンリンパ腫に典型的

な免疫表現型；CD15+、CD30+、PAX-5+（弱陽性）；CD3-、CD20-

（大多数陰性）、CD45-、CD79a-。リンパ球優位型ホジキンリンパ腫に

典型的な免疫表現型：CD20+、CD45+、CD79a+、BCL6+、PAX-5+；

CD3-、CD15-、CD30-。診断がつかない場合は、検索範囲を広げたマー

カー検査が必要となることもある。NHL ガイドラインを参照のこと。精査

HIV 検査が「必須」から「一部の症例で有用」に移され、さらに「奨

励」が追加された。

頸部 CT：「頸部 RT の施行を検討している場合は」が追加された。

次の脚注「e」とともに「一部の症例で有用」に「妊孕性温存」が追加

された：「妊孕性の保持法としては以下の通りである：化学療法または

骨盤 RT の施行を検討している場合は精子凍結保存；IVF もしくは卵巣

または卵子凍結保存；骨盤 RT の施行を検討している場合は閉経前女性

での卵巣移動固定術。」

HODG-2 初回治療

化学療法と放射線療法の併用（ABVD×2～4 サイクル＋involved-site

RT（ISRT）［カテゴリー1］または Stanford V×8 週間）または ABVD

単独＋involved-field RT [IFRT] (カテゴリー1）

ABVD 単独の推奨度がカテゴリー2B からカテゴリー2Aに変更された。

再病期診断が次のように変更された：化学療法後に最初の病変領域の

CTPET-CT による再病期診断

以降の治療選択肢の決定に Deauville 規準が追加された。

Deauville 1～3：ISRT 後の推奨が「経過観察」に変更された。

Deauville 4：選択肢に生検が追加された。

UPDATES

HODG-2

脚注「h」が次のように変更された：以下に示す NCCN が定めた I～II期症例の予

後不良因子は除く：巨大縦隔病変または 10cm を超える病変、B 症状、赤沈亢進

（＞50）、病変領域が 4 ヵ所以上（HODG-Aの予後不良因子を参照）。

以前の脚注「m」が削除された：「血沈亢進を認めるか病変領域が 4 ヵ所以上あ

る患者は、本アルゴリズムに従って Stanford V 療法により治療することができ

る。」

Deauville の PET 規準へのリンクとともに脚注「o」が追加された。

脚注「r」が次のように変更された：生検により組織型に変化がないことを確認す

ること。たとえ生検が陰性となっても、臨床状況から追加治療の適応となる場合

がある。（HODG-3～HODG-13、HODG-16 も同様）。

脚注「s」が追加された：「Deauville スコアが 3 点の場合は、PET-CT を含めた

フォローアップの間隔を短く設定すべきである。」（HODG-3、HODG-10、

HODG-13、HODG-16～HODG-18 も同様）。

HODG-3

再病期診断が次のように変更された：化学療法後に最初の病変領域の CTPET-CT

による再病期診断



安定例の経路が削除された。 HODG-4

初回治療：ABVD が 4 サイクルから「2～4 サイクル」に変更され、カテゴリー1

の推奨として記載された。

初回治療：治療選択肢として BEACOPPk ×2 サイクル＋ABVD×2 サイクル＋

RT が追加された。



再病期診断後の Deauville 1～3：ABVD が 2 サイクルから「2～4 サイクル」に変

更され、治療選択肢から IFRT が削除された。

再病期診断後の Deauville 4：ABVD が 2 サイクルから「2～4 サイクル」に変更

された。

Deauville 4：ABVD 4～6 サイクル終了後の再病期診断が HODG-5 に移された。

更新ガイドライン索引

ホジキン目次

考察

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nhl.pdf






UPDATES

HODG-11

以前の脚注「y」が削除された：「ABVD 2 サイクル終了後に安定とな

った場合は、生検に進む前に計 4 サイクルの ABVD を考慮」

HODG-12



再病期診断後の Deauville 1～3：PET 陽性残存部位に対する RT が削除

された。

以前の脚注「u」が削除された：「10cm超の巨大縦隔病変および/また

は B 症状を認める患者には、Stanford V レジメンはこの形で使用す

る。血沈亢進を認めるか病変領域が 4 ヵ所以上ある患者は、HODG-2

の Stanford V のアルゴリズムに従って治療する。」

HODG-13



再病期診断後の Deauville 1～3：「標準」BEACOPP が「増量」

BEACOPP に変更された。

RT の推奨が次のように変更された：「5cm 2.5cm を超える初発 PET

陽性残存部位に対する RT」

再病期診断後の Deauville 4～5、生検陰性：増量 BEACOPP 4 サイク

ルが増量 BEACOPP 2 サイクルに変更された。

HODG-14



臨床病期 IA、IIA期：次の脚注「aa」とともに治療選択肢の 1 つとして

「経過観察」が追加された：「孤立性リンパ節病変の完全切除がなされ

た IA期患者では、経過観察も選択肢の 1 つとなりうる。」

臨床病期 IB、IIB、IIIB、IVB 期：治療選択肢からリツキシマブ単剤が削

除された。

臨床病期 III、IV 期：「再病期診断」に次の脚注「cc」が追加された：

「組織学的形質転化を否定するため、横隔膜下の持続または新規病変に

対する生検を考慮すること。」

以前の脚注「aa」が削除された：「リツキシマブの単剤投与を受ける

患者の一部には、2 年間のリツキシマブ維持投与を考慮してもよい。」

HODG-5



ISRT 後の再病期診断の Deauville 4：治療選択肢から経過観察が削除された。 HODG-6

脚注「w」が次のように変更された：「巨大縦隔病変もしくは 10cm を超える

病変および/または B 症状が認められる患者には、Stanford V レジメンはこの

形で使用する。Bulky 病変を認めず、血沈亢進を認めるか病変領域が 4 ヵ所以

上ある患者は、HODG-2 の Stanford V のアルゴリズムに従って治療する。」



再病期診断後の Deauville 1～3：PET 陽性残存部位に対する RT が削除され

た。

HODG-7 および HODG-8

BEACOPP について治療アルゴリズムが追加された。

HODG-9

ABVD が 4 サイクルから 2～4 サイクルに変更された。

初回治療として ABVD 療法、再病期診断後の Deauville 1～2：治療選択肢か

ら IFRT が削除された。

初回治療：治療選択肢として BEACOPP×2 サイクル＋ABVD×2 サイクル＋

RT が追加された。



脚注「y」が追加された：「経過観察の場合は、計 6 サイクルの ABVD が推奨

される。」

HODG-10



HODG-11

初回治療：増量 BEACOPP の適応規準が IPS 4 点以上であったが、この規準

が削除された。



以前の脚注「x」が削除された：「再発 LPHL に使用する場合は、リツキシマ

ブの追加を考慮」


ホジキン目次

考察






HODG-15

治療終了後のフォローアップが「最長 5 年まで」と明確化された。

胸部画像検査の推奨が次のように変更された：最初の 2～3 5 年間は

6～12 ヵ月毎に胸部 X 線または CT、その後の胸部 X 線は任意

5 年後からの晩期障害のモニタリング

ワクチン再接種の間隔が 5～7 年に変更された。

「頸動脈超音波検査を考慮（特に頸部照射の場合）」が追加された。

胸部画像検査の推奨が次のように変更された：「肺癌リスクが高い

患者には、胸部画像検査（胸部 X 線または胸部 CT）を 1 年毎に考

慮」

乳房スクリーニングの推奨が次のように変更された：「NCCN ホジキンリンパ腫ガイドライン委員会は、10～30 歳で胸部照射を受けた

女性を対象として、マンモグラフィーに加えて乳房 MRIを推奨して

おり、この点は American Cancer Society Guidelines と同じであ

る。」

HODG-16



進行例が難治例に変更された。

二次療法の治療選択肢から RT が削除された。

CR：「経過観察」に次の説明が追加された：「HDT/ASCR が禁忌の

場合」

進行例の治療後の完全奏効/部分奏効：「経過観察」に以下の説明が追

加された：「CR かつ HDT/ASCR が禁忌の場合」

再発・難治性 LPHL に関する新規ページが追加されたため、以前の脚

注「ee」が削除された：「LPHL 患者も同じ診療アルゴリズムで治療

することができるが、積極的な再治療を必要としない慢性のインドレ

ントな経過をたどる LPHL 患者もある。このような症候性患者には経

過観察も可能である。再発時には、組織学的形質転化のリスクがある

ことから、再生検を考慮すべきである。」（HODG-17 も同様）

HODG-17



再病期診断のセクションで骨髄生検に「±」が追加された。

推奨から「移植前に骨髄異形成症候群のマーカーに関する骨髄の細胞遺伝

学的検査を考慮」が削除された。

再生検陽性：二次治療の検討から前治療に関する記載が削除された。治療

選択肢は最初の病期に基づく。

経過観察が「一部の症例では」と明確化された。

HODG-18

再発・難治性 LPHL の治療選択肢に関する新規ページ。

HODG-A

脚注「**」が追加された：「EORTC によるリンパ節領域の定義は、以下

の点で Ann Arbor 分類の定義と異なっている。鎖骨下領域が同側の腋窩

領域に含まれる、両側肺門部が縦隔に含まれる。」

HODG-B 1 of 2

脚注「*」が追加された：「Nitrogen mustard の代替薬としてシクロホス

ファミドを使用してもよい。」

参考文献が更新された。

HODG-C

「放射線療法の原則」が大幅に改訂された。

HODG-D

Revised Response Criteria for Hodgkin Lymphoma（Cheson）が

Deauville の PET 規準（Barrington）に置き換えられた。

HODG-E 2 of 2

参考文献が更新された。

UPDATES


ホジキン目次

考察





注意：特に指定のない限り、すべての推奨はカテゴリー2Aである。

臨床試験：NCCNはすべてのがん患者にとって、最良の管理法は臨床試験にあると考えている。臨床試験への参加が特に推奨される。

臨床病期診断精査

初回治療

（HODG-2）

を参照i

IA、IIA期

予後良好h

必須：

病歴と診察では以下を検討する：B 症状、アルコール不耐症、掻痒、疲労、

performance status、リンパ節領域、脾臓、肝臓の診察

血算、白血球分画、血小板数

赤血球沈降速度（赤沈）

LDH、肝機能検査、アルブミン

BUN、クレアチニン

妊娠検査：妊娠可能年齢の女性

胸部 X線

診断的な胸部/腹部/骨盤 CTc

PET-CTd

IB 期、IIB 期、III～IV期では適切な骨髄生検

ドキソルビシンを含むレジメンを使用する場合は駆出率の評価

カウンセリング：妊孕性、禁煙、心理社会的問題（NCCN Guidelines for

Distress Management を参照）

一部の症例で有用：

妊孕性温存e

頸部 RT の施行を検討している場合は、頸部 CT

ABVD または BEACOPP を施行予定の場合は、肺機能検査（DLCO を含む）

脾臓への RT の施行を検討している場合は、肺炎球菌、インフルエンザ菌、

髄膜炎菌ワクチン

HIV 検査（奨励）

I～II 期予後不

良h（bulky

病変あり）

初回治療

（HODG-4）

を参照i 古典的

ホジキン

リンパ腫f

切除生検（推奨）

診断可能であれば針生

検でもよいa

免疫組織化学的評価

初回治療

（HODG-9）

を参照i

初回治療

（HODG-11）

を参照i

III～IV期

リンパ球優位型ホジキ

ンリンパ腫（LPHL）g

初回治療

（HODG-14）

を参照i

a FNAのみでの診断は避けるべきであり、血液病理医または細胞診病理医がホジキンリンパ腫と診断

できると判断した場合にのみ適切とみなされる。

b 古典的ホジキンリンパ腫に典型的な免疫表現型；CD15+、CD30+、PAX-5+（弱陽性）；CD3-、

CD20-（大多数陰性）、CD45-、CD79a-。リンパ球優位型ホジキンリンパ腫に典型的な免疫表現

型：CD20+、CD45+、CD79a+、BCL6+、PAX-5+；CD3-、CD15-、CD30-。診断がつかない場合

は、検索範囲を広げたマーカー検査が必要となることもある。NHLガイドラインを参照のこと。

c PET-CTの一部として診断的な CTを施行した場合は、CTを別途施行する必要はない。

d PET上での陽性部位がホジキンリンパ腫の通常の病像と一致しない場合と、まれな病像（例えば、

HIV）を呈する場合は、病期の上方修正には追加の臨床的評価が必要となることがある。（ST-1）

を参照。

e 妊孕性の保持法としては以下の通りである：化学療法または骨盤 RTの施行を検討している場合は精

子凍結保存；IVFもしくは卵巣または卵子凍結保存；骨盤 RTの施行を検討している場合は閉経前女

性での卵巣移動固定術。

f 古典的ホジキンリンパ腫（HL）としては、結節硬化型（NSHL）、混合細胞型（MCHL）、リンパ球

減少型（LDHL）、リンパ球豊富型（LRHL）がある。

g リンパ球優位型ホジキンリンパ腫（LPHL）は、特に I～II期の患者において、自然経過や治療に対す

る反応性が古典的ホジキンリンパ腫のそれと異なる。そのため、LPHLについては別個のガイドライ

ンを提示する。

h 以下に示す NCCNが定めた I～II期症例の予後不良因子は除く：巨大縦隔病変または 10cmを超える

病変、B症状、赤沈亢進（＞50）、病変領域が 4ヵ所以上（HODG-Aの予後不良因子を参照）。 i 青年期以降のホジキンリンパ腫に対する治療の推奨である。

HODG-1

I～II 期予後不

良h（bulky

病変なし）


ホジキン目次

考察

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/distress.pdf

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/distress.pdf








臨床像：古典的ホジキンリンパ腫f

IA、IIA期予後良好

初回治療 j

HODG-2

i 病変領域が 2ヵ所のみで、かつ節外病変なしという GHSGの厳格な基準を満たさない場合

は、ABVDを 4サイクル施行する（基準を満たす場合は 2サイクルで十分である）。 m 放射線療法の原則（HODG-C）を参照。

o Deauvilleの PET規準（HODG-D）を参照。

p ABVDでは、ISRTまたは生検に進む前に計 4サイクル施行することが推奨される。

q PET-CTまたは診断的な CTを伴った PETが推奨される。

r 生検により組織型を確認すること。たとえ生検が陰性となっても、臨床状況から追加治療

の適応となる場合がある。 s Deauvilleスコアが 3点の場合は、PET-CTを含めたフォローアップの間隔を短く設定すべ

きである。

Deauville 1～3o

ISRTm

経過観察（HODG-15 のフォローアップを参照）

フォローアップ（HODG-15）を参照 Deauville 1~3

o,s

化学療法と放射線療法の併用 k

（ABVD×2～4 サイクル

l＋involved-site

RT（ISRT）m［カテゴリー1］または Stanford V×8 週間）または ABVD 単独

k

PET-CT による再病期

診断 q

ISRTm,p

Deauville 4~5o

化学療法後はPET-CT により再病期診断 q

Deauville 4o

または

IA、IIA期

予後良好 h

陰性

陽性

ISRTm

生検p

難治例（HODG-16）を参照

初回治療（HODG-3）を参照

Deauville 5o

生検 r


フォローアップ（HODG-15）を参照

f 古典的ホジキンリンパ腫（HL）としては、結節硬化型（NSHL）、混合細胞型

（MCHL）、リンパ球減少型（LDHL）、リンパ球豊富型（LRHL）がある。 h 以下に示す NCCNが定めた I～II期症例の予後不良因子は除く：巨大縦隔病変または

10cmを超える病変、B症状、赤沈亢進（＞50）、病変領域が 4ヵ所以上（HODG-A の

予後不良因子を参照）。 j 高齢患者と併存疾患のある患者には、個別化した治療が必要となる場合がある。

k 全身療法の原則（HODG-B）を参照。


ホジキン目次

考察







f 古典的ホジキンリンパ腫（HL）としては、結節硬化型（NSHL）、混合細胞型（MCHL）、リンパ球減少型（LDHL）、リンパ球豊富型（LRHL）がある。 j 高齢患者と併存疾患のある患者には、個別化した治療が必要となる場合がある。 k 全身療法の原則（HODG-B）を参照。 m 放射線療法の原則（HODG-C）を参照。 o Deauvilleの PET規準（HODG-D）を参照。 q PET-CTまたは診断的な CTを伴った PETが推奨される。 r 生検により組織型を確認すること。たとえ生検が陰性となっても、臨床状況から追加治療の適応となる場合がある。 t ABVD×4サイクルの終了後に肺機能検査を考慮すること。

HODG-3


ホジキン目次

考察

臨床像：

古典的ホジキンリンパ腫 f IA、IIA期

予後良好（HODG-2 からの続き）

初回治療 j

ABVD 単独k

ABVD×2

サイクル

（計 4 サイク

ル）

Deauville

1～2o

Deauville 1~2o


ABVD×4

サイクル

（計 6 サイク

ル）t

PET-CT による再病期診断

q

ABVDk

×2 サイ

クル

経過観察（PET-CT によるモニタリング） PET-CT による再病期診断 q

Deauville

3～4 o または

生検 r

または

ISRTm

陰性

Deauville 3~5o

難治例

（HODG-16）を参照陽性


Deauville 5o

生検q 難治例（HODG-16）を参照









（MCHL）、リンパ球減少型（LDHL）、リンパ球豊富型（LRHL）がある。 j 高齢患者と併存疾患のある患者には、個別化した治療が必要となる場合がある。


m 放射線療法の原則（HODG-C）を参照。




の適応となる場合がある。 t ABVD×4サイクルの終了後に肺機能検査を考慮すること。

u NCCNが定めた I～II期症例の予後不良因子：巨大縦隔病変または 10cmを超える病変、B

症状、赤沈亢進（＞50）、病変領域が 4ヵ所以上（HODG-A の予後不良因子を参照） v Interim PETの意義は多くの臨床状況で不明である。治療方針を決定する際には、あらゆる

効果判定の指標を検討すべきである。

HODG-4


ホジキン目次

考察

臨床像：古典的ホジキンリンパ腫

f

I～II 期予後不良 u（bulky病変あり）

計画された化学療法と放射線療法の併用初回治療 j

ABVD×2～4 サイ

クル（計 4～6 サイクル）t

ISRTm Deauville 1~3o


ABVDk×2～4

サイクル（カテ

ゴリー1）

ABVD×2～4

サイクル（計6 サイクル）t

PET-CT による再病期診断 q,v

Deauville 4o HODG-5 を参照

または I～II 期予後不良 u

（bulky病変あり）

Deauville 5o Stanford V

k

×12 週間または

生検 r 初回治療

（HODG-6）を参照


BEACOPPk ×2

サイクル＋ABVD

×2 サイクル＋

RT

初回治療













r 生検により組織型を確認すること。たとえ生検が陰性となっても、臨床状況から追加治療の適

応となる場合がある。 u NCCNが定めた I～II期症例の予後不良因子：巨大縦隔病変または 10cmを超える病変、B 症

状、赤沈亢進（＞50）、病変領域が 4ヵ所以上（HODG-A の予後不良因子を参照）

HODG-5


ホジキン目次

考察


I～II 期予後不良 u （bulky病変あり）

計画された化学療法と放射線療法の併用

初回治療 j

（HODG-4 からの続き）

Deauville 1～3o

ISRTm

経過観察フォローアップ（HODG-15）を参照

Deauville 1～3o 経過観察

経過観察 PET-CT による再病期診断

q

陰性 ISRT

m Deauville 4

o 生検

PET-CT による再病期診断 q

陽性 Deauville 4

o または

Deauville 5o ISRTm 陰性

生検

難治例

（HODG-16）を参照陽性

難治例

（HODG-16）を参照 Deauville 5

o 生検

r










HODG-6






q PET-CTまたは診断的な CTを伴った PETが推奨される陽性。



状、赤沈亢進（＞50）、病変領域が 4ヵ所以上（HODG-A の予後不良因子を参照） w 巨大縦隔病変もしくは 10cmを超える病変および/または B症状が認められる患者には、

Stanford Vレジメンはこの形で使用する。Bulky病変を認めず、血沈亢進を認めるか病変領域が

4ヵ所以上ある患者は、HODG-2の Stanford Vのアルゴリズムに従って治療する。

3 ヵ月後に CT（または直

近の PET で Deauvilleス

コアが 3 点であった場合

は PET-CT）による再病

期診断

5cm を超える初発部位に対する

RTm（36Gy、3 週間以内の開始

が最も望ましい）

Deauville 1～3o

難治例

（HODG-16 を参照）

5cm を超える初発部位と PET

陽性残存部位に対する RTm

（36Gy、3 週間以内の開始が

最も望ましい）


近の PET で Deauvilleス

コアが 3～4 点であった

場合は PET-CT）による

再病期診断

フォローアップ


難治例

（HODG-16 を参照） Stanford V

k,w

×12 週間


Deauville 4o

または

陰性

生検 r

陽性難治例（HODG-16）を参照

Deauville 5o 生検 r 難治例（HODG-16）を参照

臨床像：古典的ホジキンリンパ腫 f

I～II 期予後不良 u （bulky病変の有無は問わない）

初回治療 j

（HODG-4からの続き）




ホジキン目次

考察







PET-CT による再病期

診断 x

ABVD× 2 サイクル

Deauville 1～3o ISRT

m


ABVD×2サイクルまたは生検 r

HODG-8 を参照 Deauville 1～2

o

PET-CT

による

再病期

診断q

ABVD× 2 サイクル

PET-CT による

再病期診断q,v

ISRT

m

BEACOPPk

×2 サイクル Deauville 4

o 陰性

Deauville 3～5o


Deauville 5o

生検r 難治例（HODG-16）を参照

HODG-7









状、赤沈亢進（＞50）、病変領域が 4ヵ所以上（HODG-A の予後不良因子を参照） v Interim PETの意義は多くの臨床状況で不明である。治療方針を決定する際には、あらゆる効果

判定の指標を検討すべきである。 x 以前の PETで Deauvilleスコアが 3点であった場合は、PET-CTを推奨すること。

臨床像：古典的ホジキンリンパ腫 f

I～II 期予後不良 u

初回治療j

（HODG-4 と HODG-9 からの続き）

生検 r


ホジキン目次

考察







HODG-8








状、赤沈亢進（＞50）、病変領域が 4ヵ所以上（HODG-A の予後不良因子を参照）


ホジキン目次

考察



初回治療 j


Deauville 1～2o ISRT

m 経過観察フォローアップ（HODG-15）を参照

Deauville 1～2o

経過観察


PET-CT

による

再病期

診断q

ISRTm


Deauville 3o または陰性経過観察

陰性 Deauville 3～5o 生検

r ISRT

生検陽性難治例（HODG-16）を参照陽性難治例


Deauville 4～5o 生検

r 難治例（HODG-16）を参照







HODG-9







r 生検により組織型を確認すること。たとえ生検が陰性となっても、臨床状況から追

加治療の適応となる場合がある。

t ABVD×4サイクルの終了後に肺機能検査を考慮すること。

u NCCNが定めた I～II期症例の予後不良因子：巨大縦隔病変または 10cmを超える病変、B 症

状、赤沈亢進（＞50）、病変領域が 4ヵ所以上（HODG-A の予後不良因子を参照） v Interim PETの意義は多くの臨床状況で不明である。治療方針を決定する際には、あらゆる効

果判定の指標を検討すべきである。 y 経過観察の場合は、計 6サイクルの ABVDが推奨される。


ホジキン目次

考察


f

I～II 期予後不良 u（bulky病変なし）

初回治療 j

経過観察 y

または ISRT

m

ABVD×2～4

サイクル（計 4～

6 サイクル）t

Deauville 1～2o

ABVD×2～4 サイクル（計 6 サイクル）t

ABVDk×2～4

サイクル

PET-CT による

再病期診断 q,v

Deauville 3～4o HODG-10 を参照

または


（bulky病変なし）

Stanford Vk

×12 週間

または

BEACOPP×2 サ

イクル＋ABVD×

2 サイクル＋RT

Deauville 5o 生検 r


初回治療


初回治療（HODG-6）を参照









I～II 期予後不良 u（bulky病変なし）

初回治療 j


経過観察

または

ISRTm

Deauville 1～2o

Deauville 1～3o,s


ISRTm

PET-CT

による

再病期

診断 q,v

陰性経過観察難治例（HODG-16）を参照

Deauville 3～4o または生検

r Deauville 4～5

o

経過観察または ISRT

m

陽性陰性

生検

陽性

難治例


o 生検 r

HODG-10






r 生検により組織型を確認すること。たとえ生検が陰性となっても、臨床状況から追加

治療の適応となる場合がある。

s Deauvilleスコアが 3点の場合は、PET-CTを含めたフォローアップの間隔を短く設定すべき

である。 u NCCNが定めた I～II期症例の予後不良因子：巨大縦隔病変または 10cmを超える病変、B 症

状、赤沈亢進（＞50）、病変領域が 4ヵ所以上（HODG-A の予後不良因子を参照） v Interim PETの意義は多くの臨床状況で不明である。治療方針を決定する際には、あらゆる効

果判定の指標を検討すべきである。






ホジキン目次

考察








III～IV期

初回治療j

ABVD×2～4 サ

イクル（計 6 サ

イクル）t

経過観察

または

RTm、初発時の

bulky病変部位に選択的に

Deauville 1～2o


経過観察

または

RTm、初発時の bulky病変

部位に選択的に

Deauville 1～2o


ABVD×2～4 サイ

クル（計 6 サイク

ル）t

または難治例（HODG-16）を参照 Deauville 3～5

o

PET-CTによる再病期診断q,v

Deauville 3～4o

陰性生検

陽性 III～

IV 期

難治例


o 生検 r

HODG-11


（MCHL）、リンパ球減少型（LDHL）、リンパ球豊富型（LRHL）がある。 j 高齢患者と併存疾患のある患者には、個別化した治療が必要となる場合がある。 k 全身療法の原則（HODG-B）を参照。 m 放射線療法の原則（HODG-C）を参照。 o Deauvilleの PET規準（HODG-D）を参照。 q PET-CTまたは診断的な CTを伴った PETが推奨される。


応となる場合がある。 t ABVD×4サイクルの終了後に肺機能検査を考慮すること。 v Interim PETの意義は多くの臨床状況で不明である。治療方針を決定する際には、あらゆる効

果判定の指標を検討すべきである。 z 国際予後スコア（IPS）（HODG-A）を参照。

ABVDk×2～4

サイクル

または

Stanford Vk×12 週間

（IPS が 3 未満に症例を

限定して）z


または

増量 BEACOPPk



ホジキン目次

考察














の適応となる場合がある。

HODG-12


III～IV期

初回治療 j



近の PET で Deauville ス

コアが 3 点であった場合

は PET-CT）による再病

期診断

5cm を超える初発部位と脾臓浸

潤に対する RTm（36Gy、3 週間

以内の開始が最も望ましい）

Deauville 1～3o

進行

（HODG-16）

5cm を超える初発部位、脾臓浸

潤および PET 陽性残存部位に対

する RTm（36Gy、3 週間以内の

開始が最も望ましい）


近の PET で Deauville ス

コアが 3～4 点であった場

合は PET-CT）による再病

期診断

Stanford Vk

×12 週間 PET-CT による再病期診断 q

Deauville 4

o

または

陰性生検

r


Deauville 5o

生検r 難治例（HODG-16）を参照


（HODG-15）


（HODG-15）

進行

（HODG-16）


ホジキン目次

考察











o Deauvilleの PET規準（HODG-D）を参照。 q

PET-CTまたは診断的な CTを伴った PETが推奨される。 r

生検により組織型を確認すること。たとえ生検が陰性となっても、臨床状況から追加治療

の適応となる場合がある。 s Deauvilleスコアが 3点の場合は、PET-CTを含めたフォローアップの間隔を短く設定すべ

きである。

HODG-13


ホジキン目次

考察


f

III～IV期

初回治療 j



2 サイクル

の増量

BEACOPP

PET-CT による再病期診断

q

Deauville 1～3o 経過観察 s

または

2.5cm を超えるPET 陽性残存部位に対する RT

m

Deauville 1～3o

経過観察 s

または

2.5cm を超える PET

陽性残存部位に対する

RTm

難治例


または

2.5cm を超える PET

陽性残存部位に対する

RTm

Deauville 1～3o

増量

BEACOPPk

×4 サイクル

PET-CT

による再

病期診断q

PET-CT による再病期診断q

Deauville 4o

Deauville 5o 2 サイクル

の増量

BEACOPP

陰性

Deauville 4～5o 生検 r




Deauville 4～5o







g リンパ球優位型ホジキンリンパ腫（LPHL）は、特に I～II期の患者において、自然経

過や治療に対する反応性が古典的ホジキンリンパ腫のそれと異なる。そのため、

LPHLについては別個のガイドラインを提示する。 m 放射線療法の原則（HODG-C）を参照。 o Deauvilleの PET規準（HODG-D）を参照。

aa 孤立性リンパ節病変の完全切除がなされたIA期患者では、経過観察も選択肢の1つと

なりうる。 bb 全身療法の原則（HODG-B 2 of 2）を参照。 cc 組織学的形質転化を否定するため、横隔膜下の持続または新規病変に対する生検を考

慮すること。

HODG-14

臨床所見：リンパ球優位型ホジキンリンパ腫 g

初回治療

経過観察 aa

または

ISRTm

フォローアップ（HODG-15）を参照 Deauville 1～3o 経過観察臨床病期

IA、IIA期

再病期診断

化学療法bb±リツキシマブ±ISRT

m 臨床病期

IB、IIB期

Deauville 4～5o

化学療法 bb±リツキシマブ±RTm

または経過観察（カテゴリー2B）または局所 RT（姑息的治療目的）


（HODG-15）

を参照臨床病期IIIA、IVA期 Deauville 1～3

o 経過観察

再病期

診断 cc

無症候性の場合は、経過観察

または

二次治療（HODG-18 を参照）

または

RTm（RT の施行歴がない

場合）

Deauville 4～5o

化学療法 bb±リツキシマブ±RTm

臨床病期IIIB、IVB 期

無症候性の場合は、経過観察または二次治療（HODG-18 を参照）または RT

m（RT の施行歴がない

場合）


ホジキン目次

考察







治療終了後のフォローアップと晩期障害のモニタリング

治療終了時には患者に治療の概要を提示することが推奨される。

腫瘍専門医によるフォローアップが推奨される。特に最初の 5年間は再発を見つけるために重要である。その後も二次がんや心血管障害などの晩期合併症のリスクがあ

るため、1年毎のフォローアップが推奨されるdd,ee

。LPHLでは、晩期再発や大細胞リンパ腫への組織学的形質転化をみることがある。

実施すべき検査の頻度と種類は、診断時の年齢と病期、社会的習慣、治療法など、臨床状況に応じて異なってくる。特定の推奨を支持するデータはほとんどなく、以下

は NCCN加盟施設で行われている診療範囲を代表的に示したものである。

治療終了後最長 5年までのフォローアップ

病歴と診察：

1～2 年目は 2～4 ヵ月毎、続く 3～5 年目は 3～6 ヵ月毎

毎年のインフルエンザワクチン接種

臨床検査：

血算、血小板数、赤沈（初回診断時に高値であった場合）、生化学検査を最

初の 1～2 年目は 2～4 ヵ月毎、次の 3～5 年目は 3～6 ヵ月毎

頸部への RT 施行例では、甲状腺刺激ホルモン（TSH）検査を少なくとも年

1 回

胸部 X線または CT を最初の 2～3 年間は 6～12 ヵ月毎、その後の胸部 X線は

任意

腹部/骨盤 CTを最初の 2～3年間は 6～12ヵ月毎

カウンセリング：

妊孕性、健康習慣、心理社会的問題、心血管疾患、乳房自己検診、皮膚癌リスク、治

療終了時の話し合い

偽陽性のリスクがあるため、サーベイランスとして PETをルーチンに施行すべきでは

ない。PET検査だけに基づいて治療方針を決定してはならず、臨床的所見または病理

学的所見との相関を確認する必要がある。

CHL（HODG-17）

または LPHL（HODG-18）の再発疑い

5 年後からの晩期障害のモニタリングdd,ee

肺癌リスクが高い患者では胸部画像検査を考慮ff

1年毎の乳房スクリーニング：

胸部または腋窩照射の場合は、治療後 8～10年目か 40歳時のいずれか早い時点で

開始する。NCCNホジキンリンパ腫ガイドライン委員会は、10～30歳で胸部照射を

受けた女性を対象として、マンモグラフィーに加えて乳房MRIを推奨しており、こ

の点は American Cancer Society Guidelinesと同じである。

カウンセリング：

妊孕性、健康習慣、心理社会的問題、心血管疾患、乳房自己検診、皮膚癌リスク

心血管症状は若年で発現することもある。

治療の概要とプライマリケア医への移行の考慮

病歴と診察：1年毎

1年毎の血圧モニタリングと心血管危険因子の積極的な治療

脾臓に対する RTまたは摘脾の施行歴がある場合は、5～7年後に肺炎球菌、

髄膜炎菌およびインフルエンザ菌ワクチンの再接種

毎年のインフルエンザワクチン接種

ベースラインの運動負荷試験/10年時の心エコー検査を考慮（特に胸部照射の

場合）

頸動脈超音波検査を考慮（特に頸部照射の場合）

臨床検査：

血算、血小板数、生化学検査を 1年毎

頸部への RT施行例では、甲状腺刺激ホルモン（TSH）検査を少なくとも 1

年毎

1年毎の脂質検査

dd Mauch P, Ng A, Aleman B, et al. Report from the Rockefeller Foundation sponsored International Workshop on reducing mortality and improving quality of life in long- term survivors of Hodgkin's disease: July 9-16, 2003, Bellagio, Italy. Eur J Haematol 2005;75(s66).

ee 何らかの異常を認めた場合は、適切な医学的管理を行うべきである。

ff アルキル化薬以外の薬剤による治療を受け、胸部放射線療法を受けておらず、かつ他の危険因子が認められない患者の場合は、5年後以降の胸部画像検査は任意である。

HODG-15


ホジキン目次

考察







二次治療gg

HDT/ASCRjj,kk

または

経過観察 s（HDT/ASCR が禁

忌の場合）

古典的ホジキ

ンリンパ腫

HDT/ASCRjj,kk

または

経過観察（CR かつ

HDT/ASCR が禁忌の

場合のみ）

HDT/ASCRjj,kk

または

RTm,ii

または

救援化学療法 hh±RTm,ii

または

ブレンツキシマブベドチン ll

Deauville 1～4o

二次化学療法 hh

±RTm,ii

難治例 r

Deauville 4o

Deauville 5o

HDT/ASCRjj,kk

または

経過観察（CR かつ

HDT/ASCR が禁忌の

場合のみ）

Deauville 1～4o

RTm,jj

または救援化学療法 hh±RT

m,ii

またはブレンツキシマブベドチン ll

Deauville 5o

m 放射線療法の原則（HODG-C）を参照。 r 生検により組織型を確認すること。たとえ生検が陰性となっても、臨床状況から

追加治療の適応となる場合がある。 o

Deauvilleの PET規準（HODG-D）を参照。 s

Deauvilleスコアが 3点の場合は、PET-CTを含めたフォローアップの間隔を短く

設定すべきである。 gg いずれかの治療法の成績が優れていることを裏付けるデータは得られていない。

個別化した治療が推奨される。

hh 二次化学療法の原則（HODG-E）を参照。 ii 大量化学療法の前に標準量の化学療法を施行してもよい。放射線療法を施行すべき時期は

一定でない。 jj 過去に照射されたことのない部位であれば、放射線療法が推奨される。放射線療法の施行

歴がない患者では、TLIが HDTの適切な構成要素となりうる。 kk 一部の症例では同種移植が治療選択肢の 1つとなる（カテゴリー3）。 ll

HDT/ASCRまたは 2レジメン以上の多剤併用化学療法が不成功に終わった症例では、ブレ

ンツキシマブベドチンが治療選択肢の 1つとなる。

HODG-16

Deauville 5o

追加治療gg

Deauville 1～3o


ホジキン目次

考察







m 放射線療法の原則（HODG-C）を参照。 o Deauvilleの PET規準（HODG-D）を参照。 s Deauvilleスコアが 3点の場合は、PET-CTを含めたフォローアップの間隔を短く設定す

べきである。 gg いずれかの治療法の成績が優れていることを裏付けるデータは得られていない。個別化

した治療が推奨される。 hh 二次化学療法の原則（HODG-E）を参照。 ii 大量化学療法の前に標準量の化学療法を施行してもよい。放射線療法を施行すべき時期

は一定でない。

jj 過去に照射されたことのない部位であれば、放射線療法が推奨される。放射線療法の施行

歴がない患者では、TLIが HDTの適切な構成要素となりうる。 kk 一部の症例では同種移植が治療選択肢の 1つとなる（カテゴリー3）。 mmたとえ生検で陰性となっても、臨床状況から追加治療の適応となる場合がある。

nn 長期の無病期間が得られ、他の予後良好な特徴を認める一部の症例では、化学療法の選択

を個別化するべきである。

HODG-17


ホジキン目次

考察

二次治療gg

古典的ホジキンリンパ腫

の再発疑い

経過観察mm

HDT/ASCR

jj,kk

または

一部の症例では

経過観察 s

陰性

RTm,ii

または

二次化学療法hh

±RTm,ii

Deauville 1～3o 初発病期が IA～IIA

期（RT 施行歴

なく、初発部位で

再発の場合）

再生検

再病期診断

（初発時と同様の

精査±骨髄生検）

Deauville 4～5o

陽性

二次化学療法nn

±RTm,ii

その他すべて

難治例


難治例








m 放射線療法の原則（HODG-C）を参照。 o

Deauvilleの PET規準（HODG-D）を参照。 s Deauvilleスコアが 3点の場合は、PET-CTを含めたフォローアップの間隔を短く

設定すべきである。 gg いずれかの治療法の成績が優れていることを裏付けるデータは得られていない。

個別化した治療が推奨される。 hh 二次化学療法の原則（HODG-E）を参照。

nn LPHL患者の一部は、インドレントな慢性経過をとり、積極的な再治療を必要としな

いこともある。再発時には、組織学的形質転化のリスクがあることから、再生検を考

慮すべきである。 mmリツキシマブ単剤での治療を受けた患者の一部では、リツキシマブによる 2年間の維

持療法を考慮してもよい。

HODG-18

二次治療 gg リンパ球優位型ホジキンリンパ腫

難治例または再発例

無症候性経過観察

Deauville 1～3o 経過観察 s

難治例 nn 単独または併用

で：化学療法 hh

または

リツキシマブmm

または

RTm

症候性

Deauville 4～5o

アグレッシブ B細胞リンパ腫

再発例 nn 生検陰性経過観察

経過観察

または

難治例に対する二次治療（上記）を参照

無症候性リンパ球

優位型

ホジキン

リンパ腫

（LPHL

）

難治例に対する二次治療（上記）を参照症候性

NCCN 非ホジキンリンパ腫

ガイドラインを参照


ホジキン目次

考察









I～II 期ホジキンリンパ腫における予後不良因子の例

GHSG＝German Hodgkin Study Group

EORTC＝European Organization for the Research

and Treatment of Cancer

NCIC＝National Cancer Institute, Canada

MC＝混合細胞型

LD＝リンパ球減少型

MMR＝縦隔腫瘤比、腫瘤の最大径/胸郭内の最大径

MTR＝縦隔胸郭比、縦隔腫瘤の最大径/T5-6レベルの胸郭内径

* GHSGによるリンパ節領域の定義は、以下の点で Ann Arbor分類の定義と異なっている。鎖骨下領域が同側の頸部/鎖骨上領域に含まれる、両側肺門部が縦隔に含ま

れる、腹部が上腹部（脾門、肝門、腹腔）と下腹部の 2領域に分けられる。

** EORTC によるリンパ節領域の定義は、以下の点で Ann Arbor分類の定義と異なっている。鎖骨下領域が同側の腋窩領域に含まれる、両側肺門部が縦隔に含まれる。

1 Derived from Hasenclever D, Diehl V. A prognostic score for advanced Hodgkin’s disease: International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin’s Disease. N Engl J Med 1998;339:1506-1514.

HODG-A

国際予後スコア（IPS）因子 1 つにつき 1 点（進行期）1

アルブミン値＜4g/dL

ヘモグロビン値＜10.5g/dL

男性

45 歳以上

臨床病期 IV

白血球増多症（白血球数 15,000/mm3以上）

リンパ球減少症（リンパ球数＜白血球数の 8％またはリンパ球数＜

600/mm3）


ホジキン目次

考察

危険因子 GHSG EORTIC NCIC NCCN

年齢 ≧50 ≧40

組織型 MC または LD

赤沈亢進および B症状 A 症状の場合＞ 50 ；

B 症状の場合＞30

A 症状の場合＞ 50 ；

B 症状の場合＞30

＞50 または B 症状の

いずれか

＞50 または B 症状の

いずれか

縦隔腫瘤 MMR＞0.33 MTR＞0.35 MMR ＞ 0.33 または＞10cm

MMR＞0.33

リンパ節領域の数＞2* ＞3** ＞3 ＞3

節外病変あり

bulky病変＞10cm







全身療法の原則（1 of 2）


NCCN 加盟施設で最も頻用されている化学療法としては、ABVD と Stanford V が挙げられる。増殖因子のルーチンの使用は推奨されない。白血球減少症は治療の

延期や用量強度の低減を検討すべき因子ではない（増量 BEACOPP は例外）。

レジメンおよび参考文献

ABVD（ドキソルビシン、ブレオマイシン、ビンブラスチン、ダカルバジン）±RT

Eich HT, Diehl V, Gorgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin’s lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD 11 trial. J Clin Oncol 2010;28:4199-4206. Engert A, Plutschow A, Eich HT, et al. Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 2010;363:640-652. Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. Randomized comparison of ABVD chemotherapy with a strategy that includes radiation therapy in patients with limited-stage Hodgkin's lymphoma: National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2005;23(21):4634-4642. Bonadonna G, Bonfante V, Viviani S, Di Russo A, Villani F, Valagussa P. ABVD plus subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin's disease: Long-Term Results. J Clin Oncol 2004;22(14):2835-2841. Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL, et al. Randomized comparison of ABVD and MOPP/ABV hybrid for the treatment of advanced Hodgkin's disease: Report of an Intergroup Trial. J Clin Oncol. 2003;21(4):607-614.

Stanford V（ドキソルビシン、ビンブラスチン、mechlorethamine、エトポシド、ビンクリスチン、ブレオマイシン、prednisone）*

Gordon LI, Hong F, Fisher RI, et al. Randomized Phase III Trial of ABVD Versus Stanford V With or Without Radiation Therapy in Locally Extensive and Advanced-Stage Hodgkin Lymphoma: An Intergroup Study Coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group (E2496). J Clin Oncol 2013;31:684-691. Advani RH, Hoppe RT, Baer D, et al. Efficacy of abbreviated Stanford V chemotherapy and involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin lymphoma: mature results of the G4 trial. Ann Oncol 2013;24:1044-1048. Edwards-Bennett SM, Jacks LM, Moskowitz CH, et al. Stanford V program for locally extensive and advanced Hodgkin lymphoma: the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience. Ann Oncol 2010;21:574-581. Horning SJ, Hoppe RT, Breslin S, Bartlett NL, Brown BW, Rosenberg SA. Stanford V and radiotherapy for locally extensive and advanced Hodgkin's disease: mature results of a prospective clinical trial. J Clin Oncol. 2002;20(3):630-637.

BEACOPP（ブレオマイシン、エトポシド、ドキソルビシン、シクロホスファミド、ビンクリスチン、プロカルバジン、prednisone）

Engert A, Diehl V, Franklin J, et al. Escalated-dose BEACOPP in the treatment of patients with advanced-stage Hodgkin’s lymphoma: 10 years of follow-up of the GHSG HD9 study. J Clin Oncol 2009;27:4548-4554.

BEACOPP に続いて ABVD と RT の併用

von Tresckow B, Plutschow A, Fuchs M, et al. Dose-intensification in early unfavorable Hodgkin’s lymphoma: Final analysis of the German Hodgkin Study Group HD14 Trial. J Clin Oncol 2012:30:907-913. *Nitrogen mustardの代替薬としてシクロホスファミドを使用してもよい。

LPHL に対する化学療法の原則（HODG-B 2 of 2）を参照二次化学療法の原則（HODG-E）を参照

HODG-B 1 of 2


ホジキン目次

考察







全身療法の原則（2 of 2）

リンパ球優位型ホジキンリンパ腫 1

NCCN加盟施設において LPHL に最も頻用されている化学療法の一覧を以下に示す。

レジメンおよび参考文献

ABVD（ドキソルビシン、ブレオマイシン、ビンブラスチン、ダカルバジン）±リツキシマブ

Savage KJ, Skinnider B, Al-Mansour M, et al. Treating limited stage nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma similarly to classical Hodgkin lymphoma with ABVD may improve outcome. Blood 2011;118:4585-4590. Canellos GP, Mauch P. What is the appropriate systemic chemotherapy for lymphocyte-predominant Hodgkin's Lymphoma? J Clin Oncol 2010;28:e8.

CHOP（シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、prednisone）±リツキシマブ

Fanale MA, Lai C-M, McLaughlin P, et al. Outcomes of Nodular Lymphocyte Predominant Hodgkin's Lymphoma (NLPHL) Patients Treated with R-CHOP. ASH Annual Meeting Abstracts 2010;116:2812.

CVP（シクロホスファミド、ビンクリスチン、prednisone）±リツキシマブ

EPOCH（シクロホスファミド、ドキソルビシン、エトポシド、ビンクリスチン、prednisone）±リツキシマブ

リツキシマブ単剤

Ekstrand BC, Lucas JB, Horwitz SM, et al. Rituximab in lymphocyte-predominant Hodgkin disease: results of a phase 2 trial. Blood. 2003;101(11):4285-4289. Schulz H, Rehwald U, Morschhauser F, et al. Rituximab in relapsed lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: long-term results of a phase 2 trial by the German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG). Blood 2008;111(1):109-111. Horning SJ, Bartlett NL, Breslin S, et al. Results of a Prospective Phase II Trial of Limited and Extended Rituximab Treatment in Nodular Lymphocyte Predominant Hodgkin's Disease (NLPHD). ASH Annual Meeting Abstracts. 2007;110:644. Eichenauer DA, Fuchs M, Pluetschow A, et al. Phase 2 study of rituximab in newly diagnosed stage IA nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: a report

from the German Hodgkin Study Group. Blood 2011;118:4363-4365.

1この病型の治療における無治療経過観察と全身療法（アントラサイクリン系薬剤［エピルビシンまたはドキソルビシン］、ブレオマイシン、ビンブラスチンベースの化学療法、抗

体ベースの治療法など）の役割を明らかにする上で、現在実施中の臨床試験で得られるデータが有用になると考えられる。

HODG-B 2 of 2


ホジキン目次

考察







放射線療法の原則

臨床状況に応じて、光子線、電子線、陽子線いずれによる治療も適切となりうる。

照射野：involved-site radiation therapy （ISRT）は involved-field rediotherapy（IFRT）に代わる治療コンセプトとして放射線腫瘍医により支持さ

れ始めた。

ISRT の治療計画には最新の CT ベースのシミュレーションと計画性能が必要である。さらに PET や MRI などの他の画像検査法を導入することで、

治療計画の性能が高まる場合が多い。

ISRT での標的は、初発時の病変リンパ節領域と節外進展の可能性がある範囲である。照射野には化学療法前あるいは手術前の標的体積を含めるが、

リンパ節腫大が化学療法後に退縮した場合は、隣接する浸潤のない臓器（肺、骨、筋肉、腎臓など）は照射野に含めない。

化学療法前または生検前の肉眼的腫瘍体積（GTV）に基づいて、臨床標的体積（CTV）を決定する。臨床的判断が困難な病変や最初の画像の正確性

ないし位置の不確実性といった問題は、CTV の拡大につながることもあり、臨床的判断に基づいて個別に判断する。4D CT ないし蛍光透視により決

定された標的の呼吸性移動（体内標的体積［ITV］）も最終的な CTV に反映させるべきである。

計画標的体積（PTV）は、設定誤差のみを考慮して CTV をさらに拡張したものである（ICRUの定義を参照）。

治療計画の決定を最適化するため、リスク臓器（OAR）の輪郭を設定すべきである。

OAR に対する線量分布と線量低減という照射計画における臨床的な考慮事項を適用しつつ、従来の照射法、三次元原体照射法または強度変調放射線

療法（IMRT）を用いて治療計画を設計する。

線量：

化学療法と放射線療法の併用

bulky病変なし（I～II 期）：20*～30Gy（ABVD と併用の場合）、30 Gy（Stanford V と併用の場合）

bulky病変なし（IB～IIB 期）：30～36Gy

bulky病変部位（すべての病期）：30～36Gy

放射線単独療法（まれ、LPHL は除く）

病変領域：30～36Gy（LPHL では主に 30Gy）

非病変領域：25～30Gy

*Bulky病変を認めない I～IIA期症例において、赤沈値が 50 未満で、節外病変がなく、リンパ節領域が 1～2 ヵ所のみの場合は、ABVD 2 サイクル終

了後の線量は 20Gyで十分である。GHSG によるリンパ節領域の定義については、HODG-Aを参照のこと。

HODG-C


ホジキン目次

考察







Deauville の PET 規準

With kind permission from Springer Science + Business Media: Barrington SF, Qian W, Somer EJ, et al. Concordance between four European centres of PET reporting criteria designed for use in multicentre trials in Hodgkin lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010:37:1824-1833.

HODG-D


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考察

スコア PET/CT の結果

1 背景値を超える集積を認めない

2 縦隔より低い集積を認める

3 縦隔よりは高いが肝臓よりは低い集積を認める

4 肝臓と比較して中程度に高い集積を認める

5 肝臓と比較して著明に高い集積を認める

X リンパ腫と関係している可能性が低い新たな集積領域

を認める







二次化学療法の原則（1 of 2）

二次化学療法のレジメンは、再発パターンと前治療で使用された薬剤を考慮して選択する。

再発時の腫瘍量がわずかである（難治性ではない）患者については、造血幹細胞移植併用大量化学療法の前に追加治療が必要ない可能性を示唆した

試験もある1-3。しかしながら、腫瘍量を最小限に抑えた状態で造血幹細胞移植を行った方が、転帰が改善する傾向がみられる

4。したがって、造血

幹細胞移植併用大量化学療法に先立って、化学療法により腫瘍減量を図ることが有益となる可能性がある。さらに、二次化学療法には薬剤感受性試

験としての役割もあるほか、造血幹細胞採取を容易にする効果もある。

nitrogen mustard、プロカルバジン、carmustineおよびメルファランは、幹細胞採取に対して質と量の両面で有害な影響を与える。

再発 LPHL には、すべてのレジメンに対してリツキシマブの併用を考慮すべきである。

レジメンおよび参考文献（HODG-E 2 of 2）を参照

1 Sweetenham JW, Taghipour G, Milligan D, et al. High-dose therapy and autologous stem cell rescue for patients with Hodgkin's disease in first relapse after chemotherapy: results from

the EBMT. Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. 1997;20(9):745-52. 2 Bierman PJ, Anderson JR, Freeman MB, et al. High-dose chemotherapy followed by autologous hematopoietic rescue for Hodgkin's disease patients following first relapse after

chemotherapy. Ann Oncol 1996;7(2):151-6. 3

Chopra R, McMillan AK, Linch DC, et al. The place of high-dose BEAM therapy and autologous bone marrow transplantation in poor-risk Hodgkin's disease. A single-center eight-year

study of 155 patients. Blood 1993;81:1137-45. 4

Stewart DA, Guo D, Gluck S, et al. Double high-dose therapy for Hodgkin's disease with dose-intensive cyclophosphamide, etoposide, and cisplatin (DICEP) prior to high-dose melphalan

and autologous stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2000;26(4):383-8.

HODG-E 1 of 2


ホジキン目次

考察







二次化学療法の原則（2 of 2）

レジメンおよび参考文献（アルファベット順）

ベンダムスチン

Moskowitz AJ, Hamlin PA, Perales M-A, et al. Phase II study of bendamustine in relapsed and refractory Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol. 2013;31:456-460.

ブレンツキシマブ

Younes A, Bartlett NL, Leonard JP, et al. Brentuximab Vedotin (SGN-35) for Relapsed CD30-Positive Lymphomas. N Engl J Med 2010;363:1812-1821. Younes A, Gopal AK, Smith SE, et al. Results of a Pivotal

Phase II Study of Brentuximab Vedotin for Patients With Relapsed or Refractory Hodgkin's Lymphoma. J Clin Oncol 2012;30:2183-2189.

ChlVPP（chlorambucil、ビンブラスチン、プロカルバジ

ン、prednisone）

The International ChlVPP Treatment Group. ChlVPP therapy for Hodgkin's disease: Experience of 960 patients. Ann Oncol 1995;6(2):167-172.

C-MOPP（シクロホスファミド、ビンクリスチン、プロカ

ルバジン、prednisone）

Takenaka T, Mikuni C, Miura A, et al. Alternating Combination Chemotherapy C-MOPP (Cyclophosphamide, Vincristine, Procarbazine, Prednisone) and ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastine, Dacarbazine) in Clinical Stage II-IV Hodgkin's Disease: a Multicenter Phase II Study (JCOG 8905). Jpn J Clin Oncol 2000;30(3):146- 152. Montoto S, Camos M, Lopez-Guillermo A, et al. Hybrid

chemotherapy consisting of cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, prednisone, doxorubicin, bleomycin, and vinblastine (C-MOPP/ABV) as first-line treatment Hodgkin disease. Cancer 2000;88(9):2142-2148.

DHAP

（デキサメタゾン、シスプラチン、大量シタラビン）

Josting A, Rudolph C, Reiser M, et al. Time-intensified dexamethasone/cisplatin/cytarabine: an effective salvage therapy with low toxicity in patients with relapsed and refractory Hodgkin's disease. Ann Oncol 2002;13(10):1628- 1635. Abali H, Urün Y, Oksüzoğlu B, Budakoğlu B, et al.

Comparison of ICE (ifosfamide-carboplatin-etoposide) versus DHAP (cytosine arabinoside-cisplatin- dexamethasone) as salvage chemotherapy in patients with relapsed or refractory lymphoma. Cancer Invest 2008;26(4):401-406.

ESHAP（エトポシド、メチルプレドニゾロン、大量シタラ

ビン、シスプラチン）

Aparicio J, Segura A, Garcera S, et al. ESHAP is an active regimen for relapsing Hodgkin's disease. Ann Oncol 1999;10(5):593-595. Akhtar S, Abdelsalam M, El Weshi A, et al. High-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation for Hodgkin's lymphoma in the kingdom of Saudi Arabia: King Faisal specialist hospital and research center experience. Bone Marrow Transplant 2008;42 Suppl 1:S37-S40. Fernández de Larrea C, Martínez C, et al. Salvage chemotherapy with alternating MINE-ESHAP regimen in relapsed or refractory Hodgkin's lymphoma followed by autologous stem cell transplantation. Ann Oncol 2010;21(6):1211-1216.

GCD（ゲムシタビン、カルボプラチン、デキサメタゾン）Gopal AK, Press OW, Shustov AR, et al. Efficacy and safety of gemicitabine, carboplatin, dexamethasone, and rituximab in patients with relapsed/refractory lymphoma: a prospective multi-center phase II study by Puget Sound Oncology Consortium. Leuk Lymphoma 2010;51:1523-1529.

GVD（ゲムシタビン、vinorelbine、リポソーマル・ドキソ

ルビシン）

Bartlett N, Niedzwiecki D, Johnson J, et al. Gemcitabine, vinorelbine, and pegylated liposomal doxorubicin (GVD), a salvage regimen in relapsed Hodgkin's lymphoma: CALGB 59804. Ann Oncol 2007;18(6):1071-1079.

ICE（イホスファミド、カルボプラチン、エトポシド）

Moskowitz CH, Nimer SD, Zelenetz AD, et al. A 2-step comprehensive high-dose chemoradiotherapy second-line program for relapsed and refractory Hodgkin disease: analysis by intent to treat and development of a prognostic model. Blood 2001;97(3):616-623. Abali H, Urün Y, Oksüzoğlu B, Budakoğlu B, et al. Comparison of ICE (ifosfamide-carboplatin-etoposide) versus DHAP (cytosine arabinoside-cisplatin- dexamethasone) as salvage chemotherapy in patients with relapsed or refractory lymphoma. Cancer Invest 2008;26(4):401-406.

IGEV（イホスファミド、ゲムシタビン、vinorelbine）

Santoro A, Magagnoli M, Spina M, et al. Ifosfamide, gemcitabine, and vinorelbine: a new induction regimen for refractory and relapsed Hodgkin's lymphoma. Haematologica 2007;92(1):35-41.

Mini-BEAM（carmustine、シタラビン、エトポシド、メ

ルファラン）

Colwill R, Crump M, Couture F, et al. Mini-BEAM as salvage

therapy for relapsed or refractory Hodgkin's disease before intensive therapy and autologous bone marrow transplantation. J Clin Oncol 1995;13:396-402. Martín A, Fernández-Jiménez MC, Caballero MD, et al. Long-term follow-up in patients treated with Mini-BEAM as salvage therapy for relapsed or refractory Hodgkin's disease. Br J Haematol 2001;113(1):161-171.

MINE（エトポシド、イホスファミド、メスナ、ミトキサ

ントロン）

Rodriguez MA, Cabanillas FC, Hagemeister FB, et al. A phase II trial of mesna/ifosfamide, mitoxantrone and etoposide for refractory lymphoms. Ann Oncol 1995;6(6):609-611.

VIM-D（エトポシド、イホスファミド、ミトキサントロ

ン、デキサメタゾン）

Phillips JK, Spearing RL, Davies JM, et al. VIM-D salvage chemotherapy in Hodgkin's disease. Cancer Chemother Pharmacol 1990;27(2):161-3.

HODG-E 2 of 2


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考察





表 1

ホジキン病における病期の定義1

I 期単一のリンパ節領域に病変を認めるか（I）、もしくはリンパ系以外の単一の臓器または部位に限局性病変を認める（IE）。

II 期横隔膜で分けたとき同側に分布する複数のリンパ節領域に病変を認めるか（II）、もしくは単一のリンパ外臓器または部位の限局性病変でその

所属リンパ節に病変を認める（横隔膜で分けたとき同側に位置する他のリンパ節領域の病変はあってもなくてもよい）（IIE）。

注：病変のあるリンパ節領域の数を下付きで示すことができる（例えば、II3）。

III 期横隔膜で分けたとき両側に分布する複数のリンパ節領域に病変を認め（III）、さらに、関連するリンパ系以外の臓器または部位の限局性病変

（IIIE）、脾臓病変（IIIS）、もしくはその両方（IIIE+S）を伴っていてもよい。

IV 期単一または複数のリンパ外臓器に播種性（多巣性）病変を認める（関連するリンパ節病変の有無は問わない）か、もしくは孤立したリンパ外

臓器とそれとは離れたリンパ節（所属リンパ節以外）に病変を認める。

A 全身症状を認めない

B 38℃を超える原因不明の発熱、盗汗、または 10％を超える体重減少（診断前の 6 ヵ月間で）を認める

次の文献より改変：Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K, et al. Report of the Committee on Hodgkin's Disease Staging Classification. Cancer Res 1971;31(11):1860-1.

1 PET scans are useful for upstaging in Stage I-II disease. If there is PET positivity outside of disease already identified, further clinical investigation is recommended to confirm or refute

the observation. PET scans are usually positive in patients with HIV infection, even in the absence of Hodgkin lymphoma.

ST-1

病期分類ガイドライン索引

ホジキン目次

考察


.



2013年第 2版 05/24/13 著作権 © 2013 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 無断転載を禁止する。NCCN®の明示の書面による許諾なく、本ガイドラインおよびここに含まれるイラストを複製することは、いかなる形においても禁じられている。 MS-1


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考察

考察

NCCN のエビデンスとコンセンサスによるカテゴリー

カテゴリー1：高レベルのエビデンスに基づいており、その介入が適切で

あるという NCCNの統一したコンセンサスが存在する。

カテゴリー2A：比較的低レベルのエビデンスに基づいており、その介入

が適切であるという NCCNの統一したコンセンサスが存在する。

カテゴリー2B：比較的低レベルのエビデンスに基づいており、その介入

が適切であるという NCCNのコンセンサスが存在する。

カテゴリー3：いずれかのレベルのエビデンスに基づいてはいるが、その

介入が適切であるかという点で NCCN内に大きな意見の不一致がある。

特に指定のない限り、すべての推奨はカテゴリー2Aである。

目次

概要 ...................................................................................................... 2

病期分類および予後 ............................................................................. 2

治療効果判定基準 ................................................................................. 3

PET の役割 ........................................................................................... 4

Interim PET ....................................................................................... 4

IA～IIA期（予後良好） .............................................................................. 5

I～II期（予後不良）および III～IV期 ........................................................ 6

放射線療法の原則 ................................................................................. 7

治療ガイドライン .................................................................................8

診断 ...................................................................................................8

精査 ...................................................................................................8

古典的ホジキンリンパ腫 ...................................................................9

I～II期予後良好群 ...................................................................................... 9

I～II期予後不良群 .................................................................................... 12

III～IV期 ................................................................................................... 15

リンパ球優位型ホジキンリンパ腫 ................................................... 18

治療終了後のフォローアップ .......................................................... 21

晩期障害のモニタリング ................................................................. 22

二次がん ................................................................................................... 22

心血管疾患 ............................................................................................... 22

甲状腺機能低下症 .................................................................................... 22

骨髄抑制 ................................................................................................... 23

肺毒性 ....................................................................................................... 23

難治例または再発例 ........................................................................ 23

古典的ホジキンリンパ腫 .......................................................................... 23

リンパ球優位型ホジキンリンパ腫 ........................................................... 26

要約 .................................................................................................... 26

参考文献 ............................................................................................. 28


.





ホジキン目次

考察

概要

ホジキンリンパ腫（HL）は、リンパ節およびリンパ系組織に発生する

まれな悪性腫瘍である。大半の患者は 15～30 歳で診断され、次いで

55 歳以上にも別のピークがみられる。2013 年に米国において HL と

診断される患者数は 9,290 人、HL による死亡数は 1,180 人と推定さ

れている 1。

WHO 分類では HL をリンパ球優位型ホジキンリンパ腫（LPHL）と古

典的ホジキンリンパ腫（CHL）の 2 つの病型に大別している 2。CHL

はさらに、結節硬化型 CHL （ NSCHL ）、混合細胞型 CHL

（MCCHL）、リンパ球減少型 CHL（LDCHL）、リンパ球豊富型 CHL

（LRCHL）の 4 つの病型に細分される。欧米諸国では、HL の 95％が

CHL で、5％が LPHL である。

炎症所見の背景に Reed-Sternberg 細胞が存在することが CHL の特徴

であるのに対し、LPHL では Reed-Sternberg 細胞は認められず、

lymphocyte predominant cells（ときに popcorn cell とも呼ばれる）の

存在を特徴とする。LPHL は結節性またはびまん性のパターンをとる。

結節性 LPHL では主に B リンパ球で構成される背景に lymphocyte

predominant cells が認められ得るのに対し、びまん性 LPHL の背景は

主に T 細胞で構成されている。

過去数十年間で HL 患者の管理は大きな進歩を遂げ、現在では患者の

80％以上で治癒が得られるようになった。より有効な治療選択肢の登

場により、過去 40 年間で他の悪性腫瘍とは比べられないほどの 5 年

生存割合の改善が得られた。新規診断された HL 患者は、適切な治療

により非常に高い確率で治癒が期待されるようになった。実際、HL

では治癒率が著しく向上したことから、長期毒性に関連する問題が治

療上最も重要な考慮事項となる場合が多くなっており、特に早期また

は中期の患者ではこの傾向が強くなっている。臨床試験では現在も進

行患者における治癒率改善がなお重視されているが、治療による長期

的影響の可能性について考慮することも依然として重要である。

本 NCCN ガイドラインでは、重篤な併存疾患をもたない青年期以降か

ら 60 歳代までの患者に限定して、CHL および LPHL 患者の臨床管理

について考察している。HL の小児患者、上記より高齢の患者、HIV 陽

性や妊娠合併など通常とは異なる状況にある患者については、本ガイ

ドラインの対象外である。高齢患者と併存疾患のある患者では、個別

化した治療が必要となる場合がある。NCCN の基本方針として、臨床

試験への参加が常に奨励される。

病期分類および予後

HL の病期分類は Ann Arbor 病期分類に基づく。HL 患者は通常、限局

期予後良好群（I～II 期で予後不良因子なし）、限局期予後不良群（I～

II 期で巨大縦隔リンパ節腫大、B 症状、多数の病変部位、赤血球沈降

速度［赤沈］の高度亢進などの予後不良因子のいずれかを認める）な

らびに進行期（III～IV 期）の 3 群に分類される。さらに各病期は A ま

たは B に分類される。「A」は全身症状がみられない場合であり、

「B」は原因不明の 10％を超える体重減少、原因不明の発熱または重

度の盗汗がみられる患者に適用される 3。

縦隔の bulky 病変は限局期 HL 患者における予後不良因子である。胸

部 X 線写真上での巨大縦隔病変の測定には、縦隔腫瘤比（MMR）が

最もよく使用される 4。MMR とは、胸郭内の最大横径に対する腫瘤の

最大幅の比である。MMR が 0.33 を超える腫瘤を bulky 病変とする。

直径が 10cm 以上の単一リンパ節またはリンパ節腫瘤は bulky 病変の


.





ホジキン目次

考察

もう一つの定義である。Ann Arbor 病期分類を Cotsworld が改変した

分類では、後前方向で撮影された胸部 X 線写真上で T5-T6 レベルの胸

郭内横径の 1/3 を超える大きさの縦隔病変が bulky 病変と定義されて

いる 5。

I 期および II 期における他の予後不良因子としては、B症状、リンパ節

領域が 3～4 ヵ所以上、赤沈亢進（50 以上）などが挙げられる。これ

らの因子の多くは、 EORTC 、 German Hodgkin Study Group

（GHSG）および National Cancer Institute of Canada（NCIC）が実

施した臨床試験で採用された予後不良群の定義に基づくものである 6,7。

NCCNが定めた I～II期の予後不良因子は以下の因子である。巨大縦隔

病変（MMR＞0.33）または 10cm を超える bulky 病変、B 症状、赤沈

亢進（＞50）、リンパ節領域 4ヵ所以上。

5,000 例以上の進行期（III～IV 期）HL 患者を評価した国際協力研究に

よって 7 つの予後不良因子が同定されており、各因子の存在は年 7～

8％の生存割合の低下につながる 8。

45歳以上

男性

IV期

アルブミン値 4g/dL未満

ヘモグロビン値 10.5g/dL未満

白血球増多症（白血球数＞15,000/mm3）

リンパ球減少症（リンパ球数が白血球数の 8％未満または

600/mm3未満）

国際予後スコア（International Prognostic Score：IPS）は、診断時に

認められる予後不良因子の数によって決定される 8。IPS は III～IV 期

患者における治療法の決定や予後予測に有用である。例えば、IPS が

3 未満の進行期患者の一部では Stanford V 療法（ドキソルビシン、ビ

ンブラスチン、mechlorethamine、エトポシド、ビンクリスチン、ブ

レオマイシン、prednisone）で治療されてもよいが、それ以外のすべ

ての III～IV 期では、増量 BEACOPP 療法（ブレオマイシン、エトポ

シド、ドキソルビシン、シクロホスファミド、ビンクリスチン、プロ

カルバジン、prednisone）か ABVD 療法（ドキソルビシン、ブレオマ

イシン、ビンクリスチン、ダカルバジン）がより適切である。

治療効果判定基準

HL 患者の臨床管理では、化学療法または化学療法と放射線療法の併

用（combined modality therapy：CMT）による初回治療および、その

後の治療効果判定による再病期診断を一連として行う。治療効果に基

づいて追加治療の必要性を判断することから、初回治療の効果判定は

必須である。

国際作業部会（International Working Group：IWG）による治療効果

判定基準のガイドラインが 1999 年に発表された 9。この基準は、CT

で測定したリンパ節腫大のサイズの縮小と骨髄穿刺および骨髄生検に

よる骨髄浸潤の評価に基づくものである。当初の効果判定基準には、

CT で確認された残存腫瘤が HL の残存、瘢痕、その他の非悪性変化の

いずれを示すものか判断できない状態であることを示す不確定完全奏

効（CRu）が含まれていた。

2007 年に International Harmonization Project（IHP）によって IWG

ガイドラインが改訂され、免疫組織化学、フローサイトメトリーおよ

び PET が効果判定基準に導入された 10,11。この改訂ガイドラインでは、

CT で検出された残存腫瘤は PET でより詳細に分析できることを理由


.





ホジキン目次

考察

の 1 つとして、CRu の判定を削除した。改訂後の治療効果は完全奏効

（complete response：CR）、部分奏効（partial response：PR）、安定

（stable disease）、再発（relapsed disease）、進行（progressive

disease）に分類される 10。IHP の効果判定基準は最初、治療終了時の

PET 判定を目的として策定された。しかし近年では、治療中

（interim）の効果判定にも用いられるようになっている 12。

2009 年に、治療中および治療終了時の PET 判定の基準として、病変

部位での FDG 集積の視覚的評価に基づく Deauville 基準が定義された。

この基準では、縦隔および肝臓における FDG の集積と比較して病変

部位における FDG の集積を 5 段階で評価する 13,14。PET において 1

点または 2 点の場合を「陰性」、4 点または 5 点の場合を「陽性」と

判定する 15。状況によっては 3 点を「陰性」と判定する場合もあるが、

interim PET に基づいて、その後の治療強度を低減する判断に用いる

ときは、縦隔血液プールでの集積を基準とし、Deauville スコア 3 点を

陽性に含めた閾値を設定することが適切である（すなわち、PET 上で

Deauville スコア 1～2 点の場合を陰性、Deauville スコア 3～5 点の場

合を陽性と判定する）16。この Deauville の 5 段階評価基準については、

HL 患者を対象とした PET による中間効果判定とリスクに応じた治療

調整を評価する国際多施設共同試験にて、妥当性の検証が行われてい

る 16,17。

PET の役割

PET および最近では PET/CT（以降はこれも PET とする）は、HL 患

者の初回病期診断と治療終了時の効果判定にとって重要なツールとな

っている 12。最近のメタアナリシスでは、リンパ腫患者の病期診断と

再病期診断に用いる場合、PET は高い陽性率と特異度を示すことが示

された 18。治療終了時の PET 陽性所見は、進行期だけでなく限局期患

者にとっても有意な予後不良因子であることが示されている 19-21。73

例（大多数が I～IIA 期）を対象とした試験において、Sher らは推定の

2 年治療成功生存（failure-free survival：FFS）割合が治療終了時の

PET 陰性例で 95％、PET 陽性例で 69％であったと報告している 21。

HD15 試験では、BEACOPP による化学療法終了時に PET 陽性と判定

された患者において以降の治療が不成功に終わるリスクが高かった。

48 ヵ月無増悪生存（PFS）割合は PET 陰性例で 92.6％、PET 陽性例

で 82.6％であった（P＝0.022）22。この試験の PET 陽性例には、PET

陽性部位に対する放射線療法が施行された。

NCCN PET/CT Task Force および本 NCCN ガイドラインでは、初回

病期診断と治療終了時の残存腫瘤の評価に PET を推奨している 23。診

断的な CT を追加した一体型の PET が推奨されるが、一体型の PET

の一部として診断的な CT を施行した場合は、CT を別途施行する必要

はない。

偽陽性のリスクがあることから、PET をルーチンのサーベイランス検

査とすることは推奨されない 24-26。治療後のサーベイランスにおける

PET の役割については現在も評価は定まっておらず、その役割を明ら

かにするべく更なる研究が必要である。

Interim PET

現在、PET は治療中の効果判定にますます用いられるようになってき

ている。CMT で治療されえる患者においては、化学療法の終了後に行

う治療中の PET（interim PET）は、放射線療法の治療計画に不可欠

な検査であり、化学療法単独で治療可能な限局期患者というサブグル

ープの同定にも有用である 27,28。本 NCCN ガイドラインでは、Interim


.





ホジキン目次

考察

PET の意義は多くの臨床状況で明らかではないため、治療方針を決定

する際にはあらゆる効果判定の指標を検討すべきであるとしている。

IA～IIA 期（予後良好）

主に後方視的研究から得られたエビデンスによると、限局期患者の予

後予測において interim PET は重要な意味をもたないと示唆される。

Hutchings らの報告では、interim PET 陽性の I～II 期患者は 7 例中 5

例（71％）が観察期間中央値 3 年の時点で奏効を維持していたのに対

し、PET 陽性の進行期（III～IV 期）患者は全例が 2 年以内に再発した29。

大多数（73 例中 43 例）が I～IIA 期の患者を対象とした別の試験では、

推定 2 年 FFS割合が化学療法終了時の PET 陰性例で 95％、PET 陽性

例で 69％であった 21。しかしながら、2～3 サイクルの化学療法後に

interim PET を受けた 46 例では、20 例が interim PET 陽性例であり、

その 20 例中 13 例（65％）は化学療法終了時に PET 陰性となった。

この群における推定 2 年 FFS 割合が 92％であったのに対し、化学療

法中と終了後ともに PET 陰性であった患者では 96％であった。

Barnes らも、bulky 病変を認めない I～II 期患者では interim PET は転

帰を予測できないことを示した。4 年 PFS 割合は interim PET 陰性例

で 91％、陽性例で 87％であった（P＝0.57）30。

最近の前方視的研究（CALGB 50203）において、Straus らは治療途

中と治療終了時の PET のどちらも、AVG（ドキソルビシン＋ビンブ

ラスチン＋ゲムシタビン）療法を受けた bulky 病変を認めない I～II 期

患者において予後予測因子となったが、AVG 療法 2 サイクル後

（50％ vs 90％）よりも 6 サイクル後（27％ vs 89％）の方が PET 陽

性例と陰性例との 2 年 PFS 割合の差が大きかったと報告した 31。

より最近の報告では、限局期患者における化学療法 2 または 3 サイク

ル後の interim PET についての予後予測における意義が確認されてい

る 32,33。

限局期患者 147 例を対象とした最近の後方視的解析において、Zinzani

らは、限局期予後良好群の予後予測には ABVD 療法 2 サイクル後の

interim PET（PET-2）が最も有効であったと報告した 32。観察期間中

央値で 45 ヵ月の時点で、PET-2 陰性例の 97.6％が CR を維持してい

たが、観察期間中央値 28 ヵ月の時点で CR を維持していた PET-2 陽

性例は 21％のみであった。また 9 年 PFS 割合は PET-2 陰性例の方が

PET-2 陽性例と比べて有意に高かった（それぞれ 94.7％と 31.3％）。

2 群の 9 年全生存（OS）割合はそれぞれ 100％と 85.2％（P＝

0.0001）であった。

CALGB 50203 試験のアップデートされた結果では、 IHP および

Deauville 基準により判定された AVG 療法 2 サイクル後の interim

PET（PET-2）は bulky病変を認めない I～II期患者において PFSの予

測に有用であった 33。観察期間中央値 3.3 年の時点、PET-2 陰性例と

陽性例の間で 2 年 PFS 割合に有意差が認められた。IHP 基準によると、

2 年 PFS 割合は PET-2陰性例で 88％、PET-2陽性例で 54％であった

（P＝0.0009）。Deauville 基準によると、2 年 PFS 割合はそれぞれ

85％と 50％であった。この試験においても 2 サイクル後の PET/CT

はそれぞれ単独の検査（CT または PET）と比べて予後予測に優れて

いた。


.





ホジキン目次

考察

NCCNの推奨

以前の後方視的解析結果では、限局期予後良好群（I～II 期）における

interim PET による予後予測の意義は実証されなかった 21,29-31。より最

近の報告では、Deauville 基準に基づく化学療法 2 または 3 サイクル後

の interim PET/CT による効果判定は、限局期患者における良好な予後

指標であると示唆されている 32,33。

以上の最近の知見に基づき、CMT を受ける患者では ABVD 療法 2～4

サイクル後、化学療法のみを受ける患者では ABVD 療法 2 サイクル後

に行う interim PET 効果判定に Deauville 基準を導入するという見解で

当委員会はコンセンサスを得ている。

I～II 期（予後不良）および III～IV期

早期の interim PET 所見は、進行期（予後不良因子［bulky病変の有無

を問わない］を有する II 期と III～IV 期）患者における感度の高い治療

成績の予後予測因子であることが示されている 34,35。

2 つの前方視的研究において、ABVD 療法 2 サイクル後の PET 所見は、

進行期患者と節外病変を認める患者において強力かつ独立した PFS の

予後因子であった 36,37。この 2 つの前方視的研究を統合した報告（IIB

～IVB 期患者 190 例、予後不良因子を有する IIA 期患者 70 例）では、

ABVD 療法 2 サイクル後の PET 陰性例の 2 年 PFS 割合が PET 陽性例

と比べて有意に良好であった（95％ vs 13％）38。

Cerci らは、II～IV 期患者 102 例（35％が IV 期、58％が bulky 病変あ

り、63.5％が B 症状あり）を対象とした前方視的研究において同様の

知見を最近報告した。3 年無イベント生存（EFS）割合は、ABVD 療

法 2 サイクル後の PET 陽性例で 53％、PET 陰性例で 90.5％であった

（P＜0.001）39。

HL を対象とした後方視的研究である International Validation Study で

は、ABVD 療法 2 サイクル後の中間効果判定（Deauville 基準による）

の結果は IIB～IVB 期患者における FFS の予測因子であった 40。登録

患者 440 例のうち診断可能な質の interim PET を受けた 260 例におい

て、3 年 FFS 割合は PET 陰性例（Deauville スコア 1～3 点）で 95％、

PET 陽性例（Deauville スコア 4～5 点）で 28％であった。

Stanford V 療法を受けた I/II 期（bulky 病変なしまたは巨大縦隔病変あ

り）および III/IV 期患者 81 例を対象とした後方視的解析において、

Advani らは、bulky 病変と IPS＞2 について調整した後でも 8 および

12 週間の化学療法後の PET 陽性所見は PFS 割合の有意な予測因子で

あることを示した。観察期間中央値 4 年の時点では、化学療法終了時

の PET 陰性例における無増悪（freedom from progression：FFP）割

合が 96％であったのに対し、PET 陽性例では 33％であった 41。

Markova らは、BEACOPP 療法 4 サイクル後の interim PET（PET-

4）所見が限局期予後不良群（巨大縦隔腫瘤または節外病変を有する

IIB 期）と進行期（III 期と IV 期）患者において PFS の強力な予測指標

であることを示した 42。観察期間中央値 55 ヵ月時点の 4 年 PFS 割合

は PET-4 陰性例（n＝51）で 96％、PET-4 陽性例（n＝18）で 78％

であった（P＝0.016）。化学療法終了から 3 ヵ月後の PET の価値は

interim PET-4 陰性例では限定的であった。

イスラエルの研究グループは、限局期予後不良患者と進行期患者で構

成される小規模コホートにおいて、リスク/治療効果に応じて調整す

る治療方針を策定するべく interim PET の有用性を評価した 43-45。

Avigdor らは、IPS が 3 以上の進行期患者を対象として、治療効果に

応じて減量する治療方針（増量 BEACOPP 療法とその後の ABVD 療


.





ホジキン目次

考察

法）を評価した 43。45 例の患者がまず 2 サイクルの増量 BEACOPP

療法後に interim PET を受けた。Interim PET 陰性例は 4 サイクルの

ABVD療法を受け、interim PET 陽性例は試験から除外され救援療法が

検討された。観察期間中央値 48 ヵ月の時点で、4 サイクルの ABVD

療法を完了した患者の PFS 割合と OS 割合はそれぞれ 78％と 95％で

あった。4 年 PFS 割合は PET 陰性例（n＝31）で 87％、PET 陽性例

（n＝13）で 53％であった（P＝0.01）。Dann らは、限局期予後不良

患者と進行期患者（n＝124）を対象として、interim PET の結果に基

づくリスクに応じた BEACOPP 療法ベースの治療戦略を評価した 44,45。

IPS が 3 以上の進行期患者（B 症状と bulky 病変を認める I～II 期患者

と III～IV 期患者）は増量 BEACOPP 療法を 2 サイクル、IPS が 2 以

下の患者は標準 BEACOPP 療法を 2 サイクル受け、続いて再病期診断

が行われた。Interim PET 陽性例には 4 サイクルの増量 BEACOPP 療

法が追加され、陰性例には 4 サイクルの標準 BEACOPP 療法が施行さ

れた。10 年 PFS割合は interim PET 陽性例で 83％、陰性例で 93％で

あった 45。

Interim PET に基づくリスク/治療効果に合わせた治療戦略については、

いくつかの大規模試験で検討中が行われている 16。

NCCNの推奨

Interim PET の予後予測における意義は進行期症例で確立されている

が、interim PET を施行すべき時期はいまだ不明である。ある前方視

的研究では、化学療法 2 サイクル後と 4 サイクル後の interim PET の

間に予後予測上の意義の差は認められなかった 37。最近の前方視的研

究では、ABVD 療法 2 サイクル後の interim PET によって、I～II 期予

後不良患者と III～IV 期患者における治療成功を高い精度で予測するこ

とができ、3 年 EFS 割合の有意差が III～IV 期患者（P＜0.001）およ

び I～II 期患者（P＝0.002）の両群で認められた 39。

以上の最近の知見に基づき、当委員会は、I～II 期患者（予後不良、

bulky 病変の有無は問わない）および III～IV 期患者における治療中の

PET による効果判定に Deauville 基準を導入するという見解でコンセ

ンサスを得ている。本ガイドラインでは、2～4 サイクルの ABVD 療

法後または 2～4 サイクルの増量 BEACOPP 療法後の interim PET に

よる効果判定を推奨している。Stanford V 療法を受ける患者では、通

常は化学療法（8 または 12 週）終了後の放射線療法開始前に interim

PET 効果判定を行う。Interim PET の結果を用いて治療方針を定める

手法はまだ研究段階であると考えられ、臨床試験の枠外での利用は推

奨されない。

放射線療法の原則

放射線療法には光子線か陽子線を用いる。単施設研究の予備的な結果

では、陽子線による放射線療法では、リスク臓器（OAR：肺、心臓、

乳房など）への照射量が有意に小さくできることが示された。このこ

とは晩期障害のリスクを低減できる可能性を示唆している。46,47。陽

子線による放射線療法の有効性を確認する長期の追跡が必要である。

Involved-field radiation therapy（IFRT）とは、病変リンパ節領域のみ

に対する治療を指す 48。現在では IFRT に代わる方法として、

involved-site radiation therapy（ ISRT）や involved-node radiation

therapy（INRT）が使用されるようになりつつあるが、これらは照射

野を縮小し、浸潤のない隣接臓器への放射線曝露と高線量の放射線照

射に関連する長期毒性の可能性を最小限に抑えることを目的としてい

る 49。


.





ホジキン目次

考察

ISRT での標的は、初発時の病変リンパ節と節外進展の可能性がある

範囲（IFRT より小さくなるように変更された領域照射に基づく）で

ある 50。ISRT の治療計画には最新の CT シミュレーションが必要であ

る。さらに PET や MRI などの他の画像検査法を導入することで、治

療計画の性能が高まる場合が多い。OAR に対する線量分布と線量低減

という照射計画における臨床的な考慮事項を適用しつつ、三次元原体

照射法（3-D RT）や強度変調放射線療法（IMRT）を用いて、最適な

治療計画を設計する。化学療法前または手術前の PET-CT で決定した

肉眼的腫瘍体積（GTV）に基づいて、臨床標的体積（CTV）を決定す

る。計画標的体積（PTV）は、すべての設定誤差と内臓の移動を加味

して CTV をさらに拡張したものである。PTV のマージンは個々の病

変部位について個別に設定すべきである。

CMT では、bulky 病変を認める患者（全病期）に対し、ABVD 療法の

場合は 30～36Gy の放射線療法、Stanford V 療法の場合は 36Gy の放

射線療法とすることを当委員会は推奨する 51,52。Bulky 病変を認めない

I～II 期患者に推奨される放射線療法の線量は、ABVD 療法後で 20～

30Gy、Stanford V 療法後で 30Gy である 53,52。BEACOPP 療法との併

用時の推奨線量は 30～36Gyである。

当委員会は、全例の上頸部領域と女性患者の腋窩領域はそこに病変が

認められない場合は、照射野から除外するよう推奨している。

治療ガイドライン

診断

診断には針生検で十分であるが、当委員会は基本的にリンパ節の切除

生検を施行することを推奨する。穿刺吸引生検（FNA）は悪性腫瘍の

診断に広く用いられているが、リンパ腫の診断における役割について

は現在も評価が定まっておらず、FNA の所見が陰性であってもリンパ

腫の診断を除外することはできない 54-56。FNA は避けるべきであり、

経験豊富な血液病理医または細胞診病理医が HL と診断できると判断

した場合にのみ適切と考えられる。

免疫組織化学検査による評価が推奨される。CHL でみられる Reed-

Sternberg 細胞は、大多数の患者で CD15 と CD30 が陽性となり、通常

は CD3 と CD45 が陰性となる。CD20 は多くの患者で陰性となり、検

出頻度は 40％未満である。CHL では CD3、CD15、CD20、CD30、

CD45 の免疫染色が推奨される。LPHL 細胞は通常 CD45 と CD20 が

陽性であるが、CD3 および CD15 の発現はなく、CD30 陽性となるこ

とはまれである。さらに LPHL 細胞は上皮膜抗原（ epithelial

membrane antigen：EMA）を発現するが、これは通常 CHL では認め

られない。LPHL については、本ガイドラインでは CD3、CD15、

CD20、CD21、CD30、CD57 の染色を推奨している。特に診断がつ

かない場合など、検索範囲を拡大したマーカー検査が必要になること

もある。

精査

精査では、十分な病歴聴取と身体診察（B 症状、アルコール不耐症、

掻痒、疲労および performance status の確認、リンパ節領域、脾臓お

よび肝臓の診察など）、標準的な臨床検査（血算、白血球分画、血小板

数、赤沈、血清乳酸脱水素酵素、アルブミン、肝および腎機能検査）、

胸部 X 線、ならびに診断的な胸部/腹部/骨盤 CT が行われなければな

らない。本 NCCN ガイドラインでは、特に CT で診断がつかない場合

を含めて、進展度を判定するための PET の利用を推奨している。実際

には HL 病変がなくとも、PET ではしばしば感染または炎症部位が陽

性となる。既に同定されている病巣以外に PET 陽性部位を認める場合、


.





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考察

および PET 陽性部位が HL の一般的な臨床像と一致しない場合は、臨

床的または病理学的評価を追加することが推奨される。

B 症状を有する患者と III～IV 期の患者には、適切な骨髄生検を施行す

べきである。ドキソルビシンベースの化学療法を受ける患者では、左

室駆出率の評価を行うことが推奨される。HIV の危険因子や通常みら

れない病像を認める患者には、HIV 検査を勧めるべきである。ブレオ

マイシンベースの化学療法を受ける患者には、一酸化炭素肺拡散能

（DLCO）などの肺機能検査が推奨される。脾臓に対する放射線療法

の予定がある場合は、インフルエンザ菌、肺炎球菌および髄膜炎菌ワ

クチンの接種が推奨される。頸部放射線療法の予定がある患者には頸

部 CT も推奨される。

妊娠可能年齢の女性には、治療開始前に妊娠検査を施行すべきである。

アルキル化薬による化学療法は、それ以外の薬剤による化学療法より

も早発卵巣不全のリスクが高い 57。本ガイドラインでは、アルキル化

薬による化学療法の開始前または骨盤放射線療法の施行前に妊孕性温

存処置（男性では精子凍結保存、女性では卵巣または卵子凍結保存）

を推奨している 58,59。骨盤放射線療法の予定がある場合は、閉経前女

性の卵巣機能を温存するための卵巣移動固定術を考慮すべきである 60。


初回診断および精査に基づき、患者を以下のグループに分類する：

I～II期

III～IV期

I～II 期の患者は、NCCN が定める予後不良因子の有無に応じて、さら

に以下のサブグループに分類する：

IA～IIA期（予後良好群）

I～II期（bulky病変を認める予後不良群）

I～II期（bulky病変を認めない予後不良群）

I～II 期予後良好群

何十年にもわたり、限局期ホジキンリンパ腫（HL）患者における標準

の治療選択肢は放射線療法単独であった 61。しかしながら、高線量の

広範囲照射によって起こりうる長期毒性として、心疾患、肺機能障害

および二次がんのリスク上昇がみられる 62。進行期でルーチンに使用

される化学療法レジメン（ABVD および Stanford V）が限局期患者の

治療に導入されるにつれ、限局期予後良好群の治療では CMT（化学療

法と放射線療法の併用）が放射線療法単独に置き換わってきた。

ABVD 療法は、 MOPP （ mechlorethamine ＋ビンクリスチン＋

prednisone＋プロカルバジン）の代替療法として開発されたものであ

り、不妊症および白血病の発生率が比較的低くなっている 51。

Stanford V は短期間の用量強度を高めた治療法であるが、ABVD、

MOPP/ABVD 交替療法、BEACOPP、その他のハイブリッドレジメン

で使用されるドキソルビシンとブレオマイシンの累積用量が有意に少

なくなるように設計されており、これにより化学療法に関連する不妊

症、二次がん、心毒性、肺毒性のリスクが低減されている 63,64。放射

線療法は Stanford V 療法の一部として組み込まれている 65。

Bonadonna らは ABVD 療法（4 サイクル）後に 36Gy の IFRT を施行

する治療の有効性および安全性を限局期患者の標準治療として初めて

確立した 51。GHSG による HD10 試験では、危険因子を認めない I～II

期患者を対象として、ABVD 療法のサイクル数の減少と IFRT の減量

が検討された 53。3 ヵ所以上の病変部位、あらゆる節外病変、巨大縦

隔病変、赤沈亢進（＞50、B 症状を伴う場合は＞30）を 1 つでも認め


.





ホジキン目次

考察

る患者は不適格とされた。この試験では、1,370 例の患者が 4 つの治

療群（ABVD 療法 4 サイクル後に 30Gy の IFRT を施行する群または

20Gy の IFRT を施行する群、ABVD 療法 2 サイクル後に 30Gy の

IFRT を施行する群または 20Gy の IFRT を施行する群）にランダムに

割り付けられた 53。この試験の最終解析（観察期間中央値 79～91 ヵ

月）では、ABVD 療法 4 サイクル群と 2 サイクル群との間に 5 年 OS

割合（ 97.1％ vs 96.6％）、治療成功割合（ FFTF）（ 93.0％ vs

91.1％）および PFS 割合（93.5％ vs 91.2％）の有意差は認められな

かった。IFRT の線量では 30Gy 施行群と 20Gy 施行群の間に、OS

（97.7％ vs 97.5％）、FFTF（93.4％ vs 92.9％）および PFS 割合

（93.7％ vs 93.2％）の有意差はみられなかった 53。より重要なことに、

4 つの治療群間でも OS、PFS、FFTF の有意差は認められなかった。

HD10 試験の結果により、2 サイクルの ABVD療法と 20Gyの IFRT と

の併用は、危険因子を認めない非常に予後良好な限局期患者に対する

有効な初回治療であることが確認され、晩期障害リスクも最小化され

ると考えられる。

Stanford Group が実施した G4 試験では、bulky 病変を認めない IA ま

たは IIA 期患者を対象として、減量 Stanford V 療法（8 週間または 2

サイクル）後に IFRT（30Gy）を施行する治療の有効性が検討された52。87 例のうち、GHSG 基準による予後不良因子（リンパ節領域 3 ヵ

所以上、赤沈≧50、節外病変）は 42 例（48％）にみられ、EORTC

基準による予後不良因子（4 ヵ所以上、赤沈≧50、混合細胞型、50 歳

以上）は 33 例（33％）にみられた。観察期間中央値 10.6 年時点で、

10 年 FFP 割合は 94％、疾患特異的生存割合は 99％、OS 割合は

94％と推定された。GHSG 基準で分類した場合、FFP は予後良好患者

で 100％、bulky 病変を認めない予後不良患者で 88％であった。

EORTC 基準を用いると、FFP は予後良好患者で 98％、予後不良患者

で 88％であった。二次性の急性骨髄性白血病（AML）または骨髄異形

成症候群（MDS）を発症した患者はみられなかった。心臓および肺の

晩期毒性も観察されていない。

Bulky 病変を認めない限局期（I～II 期または IIIA 期）患者に対する治

療選択肢として、ABVD による化学療法単独も検討されている 27,28,66,67。

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center（MSKCC）の試験では、

bulky 病変を認めない限局期（I～II 期および IIIA 期）患者 152 例が

ABVD 療法（6 サイクル）後に放射線療法（36Gy）を行う群と ABVD

療法（6 サイクル）のみを行う群に前方視的かつランダムに割り付け

られた。60 ヵ月の観察期間では、ABVD＋放射線療法群と ABVD 療法

単独群との間で CR 割合（91％ vs 87％；P＝0.61）、FFP 割合

（86％ vs 81％；P＝0.61）および OS 割合（97％ vs 90％；P＝

0.08）に有意差はみられなかった 67。

NCIC Clinical Trials Group が実施した多施設共同試験では、IA期また

は IIA 期 HL 患者が ABVD 療法（4～6 サイクル）単独、亜全リンパ領

域照射単独、両者の併用のいずれかにランダムに割り付けられた 27。

放射線療法に割り付けられた患者は、予後良好な患者は亜全リンパ領

域照射単独を受け、何らかの予後不良因子（血沈亢進、年齢 40 歳以

上、混合細胞型またはリンパ球減少型、リンパ節領域 4 ヵ所以上）を

有する患者は ABVD 療法 2 サイクル後に亜全リンパ領域照射を受けた。

観察期間中央値 12 年では、亜全リンパ領域照射単独または亜全リン

パ領域照射と ABVD 療法の併用を受けた患者（放射線治療群）と比べ

て、ABVD 療法のみを受けた患者の OS 割合が高かった（94％ vs

87％；P＝0.04）28。しかしながら、ABVD 療法単独群では放射線治療

群と比べて FFP が低く（87％ vs 92％；P＝0.05）、2 群間に EFS 割合


.





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考察

の有意差はみられなかった（85％ vs 80％；P＝0.60）。予後良好患者

のみのサブセット解析では、亜全リンパ領域照射単独群と ABVD 療法

単独群の間でいずれの治療成績指標にも有意差はみられなかった 28。

予後不良因子がみられた患者のみでの比較では、推定 12 年 OS 割合

は、ABVD 療法単独群が亜全リンパ領域照射＋ABVD 療法群に比べ高

かったが（92％ vs 81％；P=0.04）、FFP 割合は ABVD 療法単独群の

方が低く（86％ vs 94％；P＝0.006）、12 年 EFS 割合には両群間に有

意差を認めなかった（83％ vs 78％；P＝0.74）28。しかし、EORTC

H8-F 試験が化学療法と IFRT により I～II 期患者で非常に良好な治療

成績を示したため、この試験は予定より早く中止終了となった 68。

I～ II 期予後良好群では、CMT（ABVD または Stanford V 療法＋

IFRT）が望ましい。放射線療法の長期的なリスクを回避するため、

ABVD 療法単独が妥当な治療選択肢となる（特に、ABVD 療法 2 サイ

クル後に CR［CT で確定］が認められた若年患者の場合）。

NCCNの推奨

IA～IIA 期予後良好群の治療選択肢としては、CMT（ABVD＋ISRT

［カテゴリー1］53 または Stanford V 療法）と化学療法単独（ABVD

療法単独）27,28が挙げられる。

CMT としては、一般的には ABVD 療法を 4 サイクル行ってから、病

変リンパ部位のみに対する 30Gy の ISRT を施行する 51。GHSG によ

る予後良好例の基準（赤沈 50 未満、かつ節外病変なし、かつリンパ

節領域 2 ヵ所以下）を満たす患者では、ABVD 療法 2 サイクルとその

後の 20Gyの ISRT で十分である可能性がある 53。Stanford V 療法は 8

週間継続し、30Gy の ISRT を併用する 52。地固め放射線療法を 3 週間

以内に実施することが望ましい。

本ガイドラインでは、ABVD 療法 4 サイクル後（GHSG の予後良好基

準を満たす患者では 2サイクル後）または 8 週間の Stanford V 療法後

に inteim PET による再病期診断を推奨している。Deauville スコアが

1～3 点の患者では、全例で ISRT とその後の経過観察が推奨される。

Interim PET で Deauville スコア 4 点の場合は、この時点で生検を行う

か、ISRT 後に再病期診断を行うことが推奨される。最終 PET で

Deauville スコアが 1～3 点となった場合は、それ以上の治療は必要な

い。最終 PET まで残存病変が認められる患者（Deauville スコア 4～5

点）は、難治例の場合と同様に治療すべきである。

欧州の 2 つの試験（英国の RAPID 試験と EORTC H10 試験）におい

て、I～II 期予後良好群における放射線療法の必要性を決定する上での

interim PET の有用性が検討されている 69,70。しかしながら、この 2 つ

の試験の結論は若干異なっており、また両試験とも学会抄録の形で発

表されているにすぎない。したがって当委員会は、さらに長期の追跡

データが必要であり、IA～IIA 期患者における interim PET の結果に基

づく放射線療法の省略は現時点では推奨されないと考えている。

化学療法単独での治療を受ける場合は、最初に ABVD 療法を 2 サイク

ル施行した後、PET による治療中の再病期診断を行う。NCIC の試験

では、ABVD 療法単独に割り付けられた患者は 2 サイクル後に CT に

より再病期診断された。Bulky 病変のない I～II 期予後良好群において、

ABVD 療法 2 サイクル後に CR が得られ、さらに 2 サイクルの ABVD

療法（計 4 サイクル）を受けた患者（放射線療法の併用なし）の方が

（CT で CR と判定されなかった患者と比べて）FFP が良好であった。

CR が得られなかった患者は計 6 サイクルの ABVD 療法を受けた 27,28。

本ガイドラインでは、interim PET で Deauville スコアが 1～2 点とな

った患者には 2 サイクルの ABVD 療法を追加し（計 4 サイクル）、そ


.





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考察

の後は綿密な経過観察を行うことを推奨している。 Interim PET で

Deauville スコアが 3～4 点となった患者には、4 サイクルの ABVD 療

法を追加（計 6 サイクル）した後に再び再病期診断を行う。最終 PET

で Deauville スコアが 1～2 点（6 サイクルの ABVD 療法後）となった

場合は、それ以上の治療は必要ない。ABVD 療法 6 サイクルの終了後

も残存病変が認められる（Deauville スコア 3～5 点）患者には、ISRT

または生検が推奨される 27,28。

初回治療終了後の Deauville スコアが 5 点の患者は、難治例の場合と

同様に管理すべきである。

I～II 期予後不良群

GHSG の HD8 試験は、危険因子（縦隔巨大腫瘤、節外病変、脾臓浸

潤、血沈亢進［B 症状の有無は問わない］、リンパ節領域 3 ヵ所以

上）を 1 つ以上有する限局期予後不良患者に対する CMT において、

IFRT と拡大放射線療法（EFRT）の有効性を比較検討した最大規模の

試験である 71。この試験では、1,204 例の患者が 4 サイクルの化学療

法（COPP［シクロホスファミド＋ビンクリスチン＋プロカルバジン

＋prednisone］＋ABVD）後に EFRT または IFRT を施行する 2 群に

ランダム割り付けされた。化学療法終了後に PD でなかった全例に対

して放射線療法（両群とも 30Gy および bulky 病変への 10Gy 追加）

が行われた。観察期間 5 年の時点で、両群の治療成功（FFTF）割合

（EFRT 85.8％、IFRT 84.2％）および OS 割合（90.8％ vs 92.4％）

は同程度であった。一方、血小板減少症、白血球減少症、消化管毒性

などの急性毒性の頻度は EFRT 群でより高かった。観察期間 10 年の

時点では、 FFTF 割合（ 79.8 ％ vs 79.7 ％）、 PFS 割合

（79.8％ vs 80.0％）、OS割合（86.4％ vs 87.3％）の点で IFRT の非

劣性が確認された 72。また、IFRT の方が急性毒性と二次性悪性腫瘍の

頻度が少なかった。

Stanford グループが実施した前方視的研究の結果により、局所進展お

よび進行期患者に対する Stanford V 療法と IFRT の有効性が示された73。この試験では、I 期または II 期の局所進展がある縦隔病変を持った

患者および III 期または IV 期患者計 142 例が Stanford V 療法（12 週

間）に続いて初発時 bulky 病変（5cm 以上）または肉眼的脾臓病変に

対する放射線療法（36Gy）を受けた。観察期間中央値で 5.4 年の時点

で、5 年 FFP 割合および OS 割合はそれぞれ 89％と 96％であった。

治療中に増悪がみられた患者はなく、治療関連死亡と二次性白血病も

みられなかった。再発した 16 例のうち、5 年時点で 2度目の再発がな

かった患者は 69％であった。

イタリアのランダム化試験では、ABVD 療法および MOPPEBVCAD

（mechlorethamine＋ビンクリスチン＋プロカルバジン＋prednisone

＋epidoxorubicin＋ブレオマイシン＋ビンブラスチン＋lomustine＋ド

キソルビシン＋ビンデシン）療法について、中間期から進行期の HL

患者において奏効割合、FFS 割合、PFS 割合が Stanford V 療法より

良好であったことが報告された 74。しかしながら、効果判定時期が治

療群間で異なっていたため（Stanford V 療法群では 8 週目と 12 週目、

ABVD 療法群では 16 週目、NOPPEBVCAD 療法群では 24 週目）、こ

の結果の解釈は難しい。さらに、照射部位数の制限（2 ヵ所まで）や

bulky 病変の定義の相違など、Stanford V 療法群における放射線療法

のプロトコールが大幅に変更されていた。

しかしながら、Stanford V のプロトコールガイドラインに従って放射

線療法が施行されれば、局所進展および進行期 HL 患者に対する

Stanford V 療法の有効性は非常に高く、毒性プロファイルは低いこと


.





ホジキン目次

考察

を確認した研究もある 75-77。MSKCC の試験では、局所進展または進

行期患者 126 例が 12 週間の Stanford V 療法後に bulky 病変（5cm 以

上）および/または肉眼的脾臓病変に対する 36Gy の IFRT を受けた 76。

5 年および 7 年 OS割合はそれぞれ 90％と 88％であった。Stanford V

療法が不成功に終わった患者の 58％において、自家造血幹細胞移植併

用大量化学療法（HDT/ASCR）による二次治療が有効であった。イタ

リアの別の研究グループの Aversa らもまた、bulky 病変を認める患者

と進行期患者について同様の知見を報告した 75。United Kingdom

National Cancer Research Institute Lymphoma Group が実施したラン

ダム化試験（ISRCTN 64141244 試験）でも、bulky病変または他の予

後不良因子を認める I～IIA 期患者と IIB 期、III 期または IV 期患者にお

いて、全奏効割合（ORR）と 5 年 PFS および OS 割合で Stanford V

療法と ABVD 療法の有効性が同程度であったことが示されている。ど

ちらの群においても診断時 bulky 病変（5cm 以上）および脾臓病変に

対する放射線療法が施行されていた 77。観察期間中央値 4.3 年の時点

で、ABVD 療法の ORR、5 年 PFS 割合、5 年 OS 割合はそれぞれ

91％、76％、90％であった。Stanford V 療法の ORR、5 年 PFS 割合、

5 年 OS 割合はそれぞれ 92％、74％、92％であった。

多グループ共同の第 III 相試験（E2496 試験）でも、局所進展例（I～

IIA/IIB 期、縦隔 bulky 病変あり）と III～IV 期患者において、奏効割合、

FFS、OS および毒性について ABVD 療法と Stanford V 療法の間に有

意差はみられなかった 78。この試験では、854 例が ABVD 療法群（n

＝428；6～8 サイクル＋縦隔 bulky 病変を認める患者のみ同部へ

36Gyの放射線療法）と Stanford V 療法群（n＝426；12 週間の化学療

法＋5cm 超の病変または肉眼的脾臓病変に対する 36Gy の放射線療

法）にランダムに割り付けられた。主要エンドポイントは FFS とされ、

これは割付けから増悪、再発または死亡（最初に発生したもの）まで

の期間と定義された。観察期間中央値 6.4 年の時点では、2 群間に

ORR（臨床的 CR 割合は ABVD 療法 72.7％、Stanford V 療法

68.7％）、OS 割合（ABVD 療法と Stanford V 療法ともに 5 年時点で

88％；P＝0.86）、FFS 割合（5 年時点で ABVD 療法 74％、Stanford

V 療法 71％；P＝0.32）のいずれも有意差は認められなかった。毒性

も両群で同様であった。予め計画されていたサブグループ解析では、

局所進展例の転帰は III～IV 期例のそれと比べて有意に良好であったこ

とが示された 78。局所進展例での 3 年および 5 年 FFS 割合は両者とも

82％であった。III～IV 期患者の 3 年および 5 年生存割合は、それぞれ

71％と 67％であった（P＝0.001）。5 年 OS 割合はそれぞれ 94％と

85％であった（P＜0.001）。

BEACOPP 療法は、化学療法剤の増量と投与間隔の短縮により治療成

績を向上させるべく GHSG が開発したものである 79。しかしながら、

GHSG の多施設共同試験（HD11 試験）においては、BEACOPP 療法

による高強度化学療法では ABVD 療法と比べて限局期予後不良患者の

転帰に有意な改善を得ることはできなかった 80。この試験では、1,395

例が ABVD 療法（4 サイクル終了後に 30Gy または 20Gy の IFRT）ま

たは標準 BEACOPP 療法（4 サイクル終了後に 30Gy または 20Gy の

IFRT）にランダムに割り付けられた。化学療法後に 20Gy の IFRT を

施行した場合は、ABVD 療法より BEACOPP 療法でより高い有効性が

認められた（5 年時点の FFTF および PFS 割合は BEACOPP 療法で

86.8％および 87％、ABVD 療法で 81％および 82％であった）。しか

しながら、化学療法後に 30Gy の IFRT を施行した場合には、2 群間に

差はみられなかった（5 年時点の FFTF および PFS 割合は BEACOPP

療法で 87％および 88％、ABVD療法で 85％および 87％であった）。

ABVD療法と比べて BEACOPP 療法でより多くの毒性が認められた。

HD14 試験では、限局期予後不良群の患者（縦隔 bulky 病変、節外病

変、B 症状のない場合は血沈亢進 50 以上、B 症状を伴う場合は血沈亢


.





ホジキン目次

考察

進 30 以上、リンパ節領域 3 ヵ所以上、これらの危険因子を 1 つでも

認める IA 期、IB 期または IIA 期患者）と前記の危険因子のうち後ろの

2 つのいずれかを認める IIB 期患者において、BEACOPP 療法後に

ABVD 療法と IFRT を施行することにより、腫瘍制御と PFS が有意に

改善したことが示された 81。この試験では、1,528 例の患者が ABVD

療法 4 サイクル（n＝765）を受ける群と増量 BEACOPP 療法 2 サイ

クル後に続いて ABVD 療法 2 サイクル（n＝763）を受ける群にラン

ダムに割り付けられた。両群とも化学療法後には 30Gy の IFRT が施

行された。観察期間中央値 43 ヵ月の時点で、5 年 FFTF 割合は ABVD

療法単独群の 87.7％に対して 94.8％であった（P＜0.001）。5 年

PFS 割合はそれぞれ 95.4％と 89.1％であった（P＜0.001）。2 群間

で 5 年 OS 割合に有意差はみられなかった（97.2％ vs 96.8％；P＝

0.731）。増悪または再発を来した患者の割合は BEACOPP 療法後に

ABVD 療法を受けた群の方が低かった（2.5％ vs 8.4％；P＜0.001）。

これらの結果から、ABVD 療法＋30Gy IFRT は現在もなお限局期予後

不良患者の標準治療であると示唆される。一部の患者では、Stanford

V 療法（記載通りの放射線療法と併用）または BEACOPP 療法＋

ABVD療法が代替療法として許容される。

NCCNの推奨：I～II 期（bulky 病変を認める予後不良群）

I～II 期予後不良群に対する治療選択肢としては、ABVD 療法とその後

の ISRT（カテゴリー1） 71 または Stanford V 療法 73,78 または

BEACOPP 療法（2 サイクル）とその後の ABVD 療法（2 サイクル）

＋放射線療法 81 が挙げられる。化学療法単独での治療は推奨されない。

ABVD 療法を 2～4 サイクル施行した後、PET による治療中の再病期

診断を行う 71,78。Deauville スコアが 1～3 点の患者には、ABVD 療法

を追加（計 4～6 サイクル）した上で ISRT を施行し、Deauville スコ

アが 4 点の患者には、ABVD 療法を 4 サイクル追加（計 6 サイクル）

した後に再度再病期診断を行う。この PET 検査で Deauville スコアが

1～3 点となった場合は、ISRT とその後の経過観察が推奨される。

Deauville スコアが 4 点のままの患者には、生検または ISRT とその後

の再病期診断が推奨される。最後の PET で Deauville スコアが 1～3

点となった場合は、それ以上の治療は必要ない。

ISRT 終了後の Deauville スコアが 4 点の患者（生検で陽性所見あり）

と初回治療後の Deauville スコアが 5 点の患者は、難治例の記載に従

って治療すべきである。

縦隔 bulky 病変または 10cm 超の bulky 病変か B 症状の有無にかかわ

らず I～II 期患者には、Stanford V 療法は 12 週間（3 サイクル）＋

ISRT（36Gy）で行う 73,78。化学療法の終了時に PET による再病期診

断を行う。Deauville スコアが 1～3 点または 4 点の患者全例で、5cm

超の初発部位および PET 陽性の残存部位に対する放射線療法

（36Gy）が推奨される。地固め放射線療法は化学療法終了後 3 週間以

内に施行する。ISRT 開始前の Deauville スコアが 4 点の患者では、こ

の時点での生検も選択肢の 1 つである。Interim PET で Deauville スコ

アが 3 または 4 点の患者には、3 ヵ月後に CT または PET/CT による

再病期診断が推奨される。化学療法終了後の Deauville スコアが 5 点

の患者は、難治例の記載に従って治療すべきである。

BEACOPP 療法と引き続き行う ABVD 療法を受ける患者では、

BEACOPP 療法 2 サイクルの終了後に PET による再病期診断を行う。

Deauville スコアが 1～3 点の患者には ABVD 療法（2 サイクル）後の

ISRT が推奨される。Deauville スコアが 4 点の患者では、生検または

ABVD 療法（2 サイクル）後の再病期診断を行うことが推奨される。

ABVD 療法後の再度の PET 検査で Deauville スコアが 1～2 点となっ

た場合は、ISRT が推奨される。この再度の PET 検査で Deauville ス


.





ホジキン目次

考察

コアが 3 点となった場合は、生検または ISRT とその後の再病期診断

が推奨される。ISRT 終了後の Deauville スコアが 1～2 点の場合は、

それ以上の治療は必要ない。

化学療法または ISRT の終了後に PET 陽性であった患者は、難治例の

場合と同様に管理すべきである。

NCCNの推奨：I～II 期（bulky 病変を認めない予後不良群）

ABVD 療法を施行された患者における再病期診断と追加治療は、I～II

期患者（bulky 病変を認める予後不良群）の場合と同様である 71,78。

NCIC Clinical Trials Group が実施した多施設共同試験では、血沈亢進

またはリンパ節領域 4 ヵ所以上に該当する患者が一部組み込まれてい

たため 27,28、本ガイドラインでは、ABVD 療法 6 サイクル後の

Deauville スコアが 1～2 点の患者と Deauville スコアが 3～4 点である

が生検陰性の患者では経過観察を治療選択肢の一つとしている。

化学療法終了後の Deauville スコアが 5 点の患者は、難治例の記載に

従って治療すべきである。

Bulky 病変を認めないが B 症状の存在により予後不良群と診断される I

～II 期患者には、Stanford V 療法は 12 週間（3 サイクル）＋IFRT

（30Gy）で行う 78。他の基準（血沈亢進またはリンパ節領域 4 ヵ所以

上）で予後不良群と診断される患者には、IA～IIA 期予後良好群につい

て記載しているように、Stanford V 療法は 8 週間＋30Gyの IFRT で行

い、その後再病期診断を行う 52。I～II 期患者（bulky 病変を認める予

後不良群）で前述しているように、化学療法終了時に PET による再病

期診断を行う。

BEACOPP 療法と引き続き行う ABVD 療法を受けた患者に対する再病

期診断と追加治療は、I～II 期患者（bulky 病変を認める予後不良群）

の場合と同様である。

III～IV期

進行期患者の治療には常に化学療法が用いられるが、縦隔 bulky 病変

を有する患者では化学療法と放射線療法の併用が有効な治療法となる82,83。MOPP 療法は HL に対して最初に成功したレジメンであり、その

奏効割合は 84％、治療終了後 10 年以上経過時点での無病生存

（DFS）割合は 66％であった 84。ただし MOPP 療法は、他の長期毒

性に加えて、妊孕性の喪失（大半が男性）および骨髄異形成症候群の

発生に関連する。

CALGB による画期的なランダム化試験では、進行期の新規診断 HL

（III～IV期）患者において、ABVD療法単独または ABVD/MOPP 交替

療法が MOPP 療法単独より優れていたことが示された 85。ABVD 療法

単独は MOPP 療法および ABVD/MOPP 交替療法と比べて骨髄毒性が

少なかった。進行期 HL 患者 856 例を対象として ABVD 療法と

MOPP/ABV ハイブリッド療法を比較した大規模グループ共同研究に

おいて、この結果が確認された 86。ABVD と MOPP/ABV ハイブリッ

ド療法は、同程度の CR 割合（76％ vs 80％）、5 年 FFS 割合

（63％ vs 66％）および OS 割合（82％ vs 81％）を示した。しかし

ながら、MOPP/ABV には急性肺毒性、急性血液毒性、骨髄異形成症

候群（MDS）および白血病のリスク増大との関連性が認められた。

United Kingdom Lymphoma Group による別のランダム化試験（LY09

試験）でも、進行期 HL 患者において ABVD 療法と他の多剤併用レジ

メンとの間で EFS 割合および OS 割合に有意差はなかったことが確認

された。多剤併用レジメンは ABVD 療法と比べて毒性が高く、高齢者

では予後不良であった 87。観察期間中央値 83 ヵ月までアップデート

された結果も一致していた 88。


.





ホジキン目次

考察

これらの結果から、ABVD 療法は進行期（III～IV 期）患者に対する標

準治療となっている。Stanford V 療法と BEACOPP 療法という 2 つの

レジメンは進行期患者の転帰を改善するため開発された。

Stanford グループおよび他の研究者が実施した前方視的研究の結果で

は、進行期患者における Stanford V 療法と IFRT 併用の有効性が示さ

れている 73 ,75-77。最近終了した多グループ共同の第 III 相試験

（E2496）でも、III～IV期患者において ABVD療法と Stanford V 療法

（適応がある場合は Stanford V プロトコールガイドラインに従った放

射線療法を併用）の間に ORR、FFS 割合、OS 割合および毒性の有意

差が認められなかった 78。しかしながら、高リスク患者（IPS が 3 以

上）における 5 年 FFS 割合は ABVD 療法の方が Stanford V 療法より

有意に良好であった（67％ vs 57％；P＝0.02）が、5 年 OS 割合には

有意差はみられなかった（84％ vs 77％；P＝0.15）。

進行期患者における BEACOPP 療法の有効性は、GHSG が実施した 2

つの第 III 相ランダム化試験で示された 89,90。HD9 試験では、危険因子

を有する IIB～IIIA 期患者と IIIB 期～IV 期患者の計 1,196 例が、

COPP-ABVD 療法 8 サイクル、標準 BEACOPP 療法 8 サイクルまた

は増量 BEACOPP 療法 8 サイクルの 3 群にランダムに割り付けられた89。各群で 5cm 超の初発病変部に対する放射線療法が施行された。各

群とも大多数の患者が III～IV 期であった。5 年時点の解析で、増量

BEACOPP 療法では COPP-ABVD 療法と比べて良好な腫瘍制御と OS

が示され、COPP-ABVD 療法および標準 BEACOPP 療法と比べて早

期に増悪を来した患者の割合が有意に低いことが示された。10 年時点

の解析では、増量 BEACOPP 療法が標準 BEACOPP および COPP-

ABVD 療法と比べて FFTF 割合（82％、70％、64％）と OS 割合

（86％、80％、75％）で有意に優っていることが確認された。増量

BEACOPP 療法は、標準 BEACOPP 療法と比べて FFTF（P＜

0.0001）と OS割合（P＝0.0053）で有意に優れていた 90。

増量 BEACOPP 療法（8 サイクル）と増量 BEACOPP 療法 4 サイク

ル後に標準 BEACOPP 療法 4 サイクルを施行する治療（放射線療法と

の併用の有無でもランダム化）を比較した HD12 試験（n＝1670）の

最終解析では、HD9 試験で用いられた危険因子を有する進行期 HL 患

者において増量 BEACOPP 療法の有効性が確認された 91。この試験で

は、増量 BEACOPP 療法 4 サイクル後に標準 BEACOPP 療法 4 サイ

クルを施行する治療と比べて、増量 BEACOPP 療法（8 サイクル）は

5 年時点での FFTF 割合（86.4％ vs 84.8％）および PFS 割合

（87.5％ vs 85％）で有意差を認めないものの良好な傾向であった。

しかしながら、5 年 OS 割合には差がみられなかった（92％ vs

90.3％）91。

増量 BEACOPP 療法後に標準 BEACOPP 療法を施行する治療群と

ABVD 療法群と比較したイタリアの 2 つの試験では、OS 割合につい

て増量 BEACOPP 療法群の優位性は示されなかったが、進行期患者に

おける腫瘍制御については優位性が示された 92,93。しかしながら、こ

の試験では症例数が少なかったため、OS 割合の差を明らかにするに

は検出力が不十分であった。

Engert らが最近報告した HD15 試験の最終解析では、進行期（縦隔

bulky 病変を有する IIB期または III～IV 期）患者において、6 サイクル

の増量 BEACOPP 療法は、8 サイクルの増量 BEACOPP 療法と比べて

有意に優れた OS 割合および腫瘍制御が示された（両群とも化学療法

後の PET 所見に応じた放射線療法を施行）22。この試験では、2,182

例の患者が増量 BEACOPP 療法 8 サイクル（n＝728）、増量

BEACOPP 療法 6 サイクル（n＝726）、治療間隔を短縮した（time-

intensified）BEACOPP 療法 8 サイクル（n＝728）のいずれかを受け

る 3 群にランダムに割り付けられた。放射線療法（30Gy）は化学療法

後に PET 陽性の残存病変（2.5cm 以上）が認められた患者に限定され

た。5 年 FFTF 割合は 3 群でそれぞれ 84.4％、89.3％、85.4％であっ


.





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考察

た。5 年 OS 割合はそれぞれ 91.9％、95.3％、94.5％で、増量

BEACOPP 療法 6 サイクルの方が増量 BEACOPP 療法 8 サイクルよ

り有意に優れていた（P＝0.019）。増量 BEACOPP 療法 6 サイクル

では治療関連死亡が少なく（4.6％ vs 7.5％［増量 BEACOPP 療法 8

サイクル］vs 5.2％［time-intensified 標準 BEACOPP 療法 8 サイク

ル］）、二次がんの発生率が少なかった（ 2.4％ vs 4.7％［増量

BEACOPP 療法 8 サイクル］ vs 3.1 ％［ time-intensified 標準

BEACOPP 療法 8サイクル］）。以上の結果から、増量 BEACOPP療

法 6 サイクルとその後の PET 所見に応じて放射線療法を施行する治

療法は、進行期患者に対する治療選択肢の一つであると考えられる。

現在実施中の EORTC 20012 試験では、III～IV 期の高リスク患者を対

象として、BEACOPP 療法（増量 4 サイクルおよび標準量 4 サイク

ル）と ABVD 療法（8 サイクル）が比較検討されている。予備的な結

果では、OS 割合（4 年時点で 86.7％と 90.3％；P＝0.208）および

EFS 割合（4 年時点で 63.7％と 69.3％；P=0.312）に差はみられなか

ったが、PFS 割合については BEACOPP 療法の方が有意に優れてい

た（83.4％ vs 72.8％［ABVD 療法］；P＝0.005）。観察期間中央値

は 3.8 年であった 94。この予備的知見を確認するための長期追跡が必

要である。

III～IV 期患者を対象とした化学療法終了後の地固め放射線療法の役割

については、いくつかの試験で検討されている。

Southwest Oncology Group の多施設共同試験では、MOP-BAP 療法

（mechlorethamine＋ビンクリスチン＋prednisone＋ブレオマイシン、

ドキソルビシン＋プロカルバジン）後に続いて低線量 IFRT を受けた

患者は受けなかった患者と比べて OS 割合の改善は示されなかったが、

いくつかのサブグループ（特に bulky 病変を認める結節硬化型の患

者）において寛解期間の延長が認められた 95。進行期患者における

MOPP-ABV 療法後の地固め放射線療法の役割を評価したランダム化

試験（EORTC 20884 試験）において、治療歴のない III～IV 期患者

739 例にまず 6～8 サイクルの MOPP-ABV 療法が施行された。化学療

法後に CR が得られた患者は、それ以上の治療を受けない群と IFRT

を受ける群にランダムに割り付けられ、PR 例には病変リンパ節領域

と病変節外部位に対する IFRT が施行された 96。PR 例における 8 年時

点の OS 割合と EFS 割合は、それぞれ 76％と 84％であった。この成

績に CR 例の成績（IFRT 併用または非併用）との有意差はみられなか

ったことから、化学療法後に PR であった患者には地固め放射線療法

が有益であることが示唆された。

ABVD療法を別の 2 つの多剤併用レジメンと比較した United Kingdom

Lymphoma Group のランダム化対照試験（LY09 試験）では、化学療

法で CR とならなかった例と初診時に bulky 病変が認められた患者に

対して IFRT が推奨された 88。放射線療法を受けた患者で PFS 割合が

良好（5 年 PFS 割合：放射線療法非併用群 71％、併用群 86％）とな

り、OS 割合についても同様の優位性が認められた。HD12 試験の最

終結果でも、増量 BEACOPP 療法後に残存病変がみられた患者に対し

て地固め放射線療法が有用であったことが示されたが（FFTF：それ

ぞれ 90.4％と 87％）、初発時に bulky 病変が認められた場合でも化学

療法後に CR と判定された患者群ではこの効果は認められなかった 91。

一方、Laskar らは、初回化学療法後に CR と判定された患者（特に

15 歳未満の若年患者と B 症状および bulky 病変を有する進行期患者）

において地固め放射線療法による生存期間の延長を報告した 97。しか

しながら、この試験に登録された患者集団は欧米の試験に登録された

患者集団と HL の組織亜型が異なっており、さらに大半の患者が限局

期 HL であった。

HD15 試験では、BEACOPP 療法後の放射線療法（30Gy）は PET 陽

性の残存病変（2.5cm 以上）がみられた PR 例に限定されていた。

PET 陰性例は追加の放射線療法は受けなかった 22。BEACOPP 療法 6


.





ホジキン目次

考察

～8 サイクル後に残存病変（2.5cm 以上）が認められた評価可能症例

739 例のうち、PET 陰性例は 548 例（74％）、PET 陽性と判定されて

地固め放射線療法を受けた患者は 191 例（26％）であった。最終解析

では、化学療法後に PET 陰性の残存病変がある PR 例の予後が従来の

CT による評価で CR と判定された患者の予後と同程度（4 年 PFS 割

合が 92.1％）であったことから、PET 陰性の PR（従来の CT 判定）

例では地固め放射線療法を省略しうることが示唆された 22。

最近報告された欧州の 2 試験において、初回化学療法で奏効が得られ

た進行期および予後不良 HL 患者に対する地固め療法としての

HDT/ASCR の役割が検討された 98,99。どちらの試験でも、ドキソルビ

シンベースの初回化学療法終了後に完全または部分奏効と判定された

予後不良および進行期 HL 患者において、通常化学療法に対する

HDT/ASCR の優位性が示されなかった。むしろ、通常化学療法を予定

サイクル完了する治療法は、HDT/ASCR と同等ないしそれ以上の成績

が得られた。

NCCNの推奨

進行期患者の初回治療の選択肢としては、ABVD 療法、Stanford V 療

法（IPS スコア 2 以下の一部の患者）および増量 BEACOPP 療法が推

奨される 22,76,78,86。

ABVD 療法は、まず 2～4 サイクル施行してから PET による再病期診

断を行う。Deauville スコアが 1～2 点の患者には、2～4 サイクルを追

加する（計 6 サイクル）。Deauville スコアが 3～4 点の患者には、こ

の時点で生検を施行するか、引き続き ABVD 療法を 6 サイクル終了し、

再病期診断を行う。E2496 試験の結果を踏まえて、ABVD 療法 6 サイ

クル後の PET で Deauville スコアが 1～2 点となった患者では、経過

観察または縦隔に対する放射線療法（初診時に縦隔 bulky 病変があっ

た場合）が選択肢として挙げられる 78。治療終了時の再病期診断後の

Deauville スコアが 3～5 点であったすべての患者と初回治療後の

Deauville スコアが 5 点の患者は、難治例の記載に従って治療すべきで

ある。

Stanford V 療法は 12週間（3 サイクル）施行する。地固め放射線療法

は 3 週間以内に施行する（IB～IIB 期では初発部位に 30Gy；5cm 以上

の初発 bulky 病変あるいは初発時に脾臓に限局性結節が存在していた

場合は 36Gy）76,77。Stanford V 療法を受けた患者における再病期診断

と追加治療は、I～II 期予後不良群の場合と同様である。

増量 BEACOPP 療法は、4 サイクル施行した後に PET による再病期

診断を行う。Deauville スコアが 1～3 点の患者には、2 サイクルの増

量 BEACOPP 療法施行後に再度 PET による再病期診断を行うことが

推奨される。

Deauville スコアが 4～5 点の患者にはこの時点で生検が推奨される。

生検陰性の患者には、2 サイクルの増量 BEACOPP 療法施行後に再び

再病期診断を行うが、生検陽性の患者は難治例の記載に従って治療す

べきである。BEACOPP 療法 6 サイクル終了後の再度の PET 検査で

Deauville スコアが 1～3 点の患者には、それ以上の治療は必要ない。

HD 12 試験と HD 15 試験の最終結果に基づき、BEACOPP 療法 6 サ

イクル終了後の Deauville スコアが 1～3 点の患者には、2.5cm 以上の

PET 陽性残存部位に対する放射線療法（30～40Gy）が推奨される 91,22。

BEACOPP 療法 4 または 6 サイクル終了後の Deauville スコアが 4～5

点の患者は、難治例の記載に従って治療すべきである。


LPHL はインドレントな経過と頻度は高くないが晩期再発を来たすこ

とが特徴である。CHL とは異なる自然経過と治療反応性を示す 100。

LPHL の自然経過、臨床像および転帰について、GHSG が包括的な報

告をしている 101。LPHL 患者 394 例を対象とした後方視的解析では、


.





ホジキン目次

考察

限局期予後良好群が 63％、限局期予後不良群が 16％、進行期患者が

21％を占めていた。観察期間中央値 50 ヵ月では、LPHL の方が CHL

より FFTF 割合（88％ vs 82％）および OS 割合（96％ vs 92％）が

良好であった 101。LPHL 患者のみでの比較では、限局期予後良好群の

FFTF 割合（93％）が限局期予後不良群（87％）と進行期（77％）の

FFTF 割合よりも良好であった。

European Task Force on Lymphoma からも、FFTF 割合は III 期

（62％）および IV 期（24％）と比べて限局期（ I 期 85％、II 期

71％）が良好であることが報告されている 102。前述の GHSG の研究

では、FFTF 割合に関連する予後不良因子として進行期症例、ヘモグ

ロビン低値とリンパ球減少症などが挙げられた一方、年齢（45 歳以

上）、進行期症例およびヘモグロビン低値が OS 割合に関連する予後

不良因子であった。

LPHL の限局期予後良好群の予後は CHL と比べて良好であり、治療方

針も異なっている。I～II 期 LPHL 患者に対しては、放射線療法単独ま

たは放射線療法と化学療法の併用が効果的な治療法である 103-110。後方

視的解析において Schlembachらは、IFRT と regional radiotherapy を

受けた IA 期 LPHL 患者について良好な 5 年無再発生存（RFS）割合

（95％）と OS 割合（100％）を報告した 104。長期間（IFRT は 11.6

年間、局所放射線療法は 5.5 年間）の追跡後でも、二次性固形腫瘍の

発症は認められなかった。心毒性のリスクを明らかにするためには更

なる長期追跡が必要であるが、LPHL で縦隔に対する治療が必要にな

ることは少ない。Australasian Radiation Oncology Lymphoma Group

による別の後方視的研究では、マントル照射や全リンパ領域照射

（TLI）などを含む放射線療法のみを受けた I～II 期患者について、よ

り長期の追跡結果が報告された 107。15 年時点での FFP 割合は I 期患

者で 84％、II 期患者で 73％であった。最近、Chen らは自施設で治療

した LPHL 患者 113 例を対象とした、観察期間中央値 136 ヵ月の長期

成績を報告した 108。93 例は放射線療法単独を、13 例は化学療法併用

放射線療法を、7 例は化学療法のみを受けた。10 年 PFS 割合は 85％

（I 期）と 61％（II 期）で、10 年 OS 割合は I 期 94％、II 期 97％であ

った。放射線療法への化学療法の追加により、放射線療法単独と比べ

て PFS 割合および OS 割合の改善はみられず、化学療法のみを受けた

7 例中 6 例に早期の病勢進行がみられた。

GHSG は、IA 期 LPHL 患者を対象として、EFRT、IFRT および CMT

の 3 つの治療選択肢を後方視的に比較した 103。観察期間中央値は

EFRT で 78 ヵ月、CMT で 40 ヵ月、IFRT で 17 ヵ月であった。CR 割

合は EFRT 後で 98％、CMT 後で 95％、IFRT 後で 100％であり、

FFTF に有意差はみられなかったことから、IFRT が EFRT および

CMT と同等に有効であることが示唆された。しかしながら、GHSG

HD7 試験に組み入れられた LPHL 患者 64 例を対象としたサブグルー

プ解析では、EFRT 群（83％）と比べて CMT（96％）の方が 7 年

FFTF で優れる傾向が認められた 111。MD Anderson 試験では、放射線

療法単独または CMT を受けた I～II期 LPHL 患者における RFS割合、

OS 割合および初回再発パターンが検討され、9.3 年時点では RFS 割

合（それぞれ 77％と 68％）と OS 割合（それぞれ 90％と 100％）は

2 群間で同程度であり、化学療法は照射野外の再発減少につながらな

かったことが示された 106。限局期予後良好群の LPHL 患者に対する至

適治療を確立するためには、更なるデータと長期の追跡が必要である。

進行期 LPHL 患者の予後は限局期予後良好群より不良であり、化学療

法による治療が施行されることもある。European Task Force on

Lymphomas 試験では、8 年時点の疾患特異的生存割合と FFTF 割合は

III 期患者では 94％と 62％、IV 期患者では 41％と 24％であった 102。


.





ホジキン目次

考察

大半の患者（80～95％）は化学療法（MOPP 類似または ABVD 類似

レジメン）単独または放射線療法の併用を受けた。

化学療法レジメンを比較したランダム化試験がないことから、LPHL

に対して望ましい化学療法は存在しないものの、CHL 患者でのデータ

に基づき、ABVD 療法が多く用いられている。British Columbia

Cancer Agency の Savage らは、IA、IB または IIA 期 LPHL において、

放射線療法のみを受けたヒストリカルコホートと比較して、ABVD 療

法と放射線療法の併用（n＝89）または ABVD 療法単独（n＝11）の

予後がより良好であったことを報告した 112。観察期間中央値 6.4 年で

は、放射線療法単独の場合と比べて、ABVD 類似化学療法と放射線療

法の併用または ABVD 類似化学療法単独の方が 10 年 TTP 割合（98％

vs 76％）、PFS 割合（91％ vs 65％）および OS割合（93％ vs 84％）

で優れていた。一方、化学療法のみの III～IV 期患者を対象とする

CALGB 試験と Dana-Farber Cancer Institute 試験の統合データの解析

において、ABVD 療法または EVA（エトポシド＋ビンブラスチン＋ド

キソルビシン）療法を受けた 12 例での治療不成功割合は 75％であっ

たが、アルキル化薬を含むレジメン（MOPP 療法または MOPP/ABVD

療法）による治療を受けた 25 例では 32％のみであった 113。限局期ま

たは進行期患者を対象として、CHOP（シクロホスファミド＋ドキソ

ルビシン＋ビンクリスチン＋prednisone）＋リツキシマブ 114,115 また

は CVP（シクロホスファミド＋ビンクリスチン＋prednisone）による

良好な奏効割合を報告した研究もある 116。

LPHL 細胞は通常 CD20 抗原を発現することから、新規診断または再

発・難治性 LPHL 患者に対する抗 CD20 抗体リツキシマブの有効性が

臨床試験により検討されている 117-122。

Stanford グループが実施した第 II 相試験では、I～IV 期 LPHL の既治

療（n＝10）および未治療（n＝12）患者にリツキシマブ 375mg/m2の

週 1 回計 4 回の投与が行われた。ORR は 100％（CR 41％、PR 54％、

CRu 5％）であった。観察期間中央値 13 ヵ月の時点で、9 例に再発が

みられ、FFP 中央値は 10.2 ヵ月と推定された 117。10.2 ヵ月時点で増

悪を見る確率は 52％と推定された。その後にプロトコールが変更され、

375mg/m2の週 1 回計 4 回投与が 6 ヵ月間隔で 2 年間行われるように

なった 118。リツキシマブの忍容性は良好で、有害反応はほとんどみら

れなかった。観察期間中央値 60 ヵ月で、リツキシマブの 2 年間延長

投与は週 1回計 4回投与と比べて CR割合および FFP 中央値が良好で

あった。CR または CRu が得られた患者の割合は、リツキシマブ延長

投与で 88％、週 1 回計 4 回投与で 56％であった（P＝0.08）。30 ヵ

月時点での FFP割合はそれぞれ 88％と 52％と推定された。

GHSG で行われた新規診断された IA 期 LPHL 患者（n＝28）を対象と

したリツキシマブの第 II 相試験では、ORR は 100％であった

（CR/CRu は 86％、PR は 14％）観察期間中央値 43 ヵ月で、OS 割

合は 100％、PFS 割合は 12、24、36 ヵ月時点でそれぞれ 96％、85％、

81％であった 119。しかしながら、再発割合が 25％であった。

リツキシマブ単剤療法に続いてリツキシマブ維持療法を施行する治療

法についても、新規診断または再発・難治性 LPHL 患者で検討されて

いる。Stanford グループが新規診断例（n＝19）を対象として実施し

た試験において、Advani らは、リツキシマブ単剤による初回治療終了

時の ORR が 100％（CR/CRu 10 例、PR 7 例）であったことを報告

している 120。推定 5 年 PFS 割合と 10 年 PFS 割合はそれぞれ 51.7％

と 35.4％であった。推定 5 年 OS 割合と 10 年 OS 割合はそれぞれ

93.3％と 76％であった。リツキシマブによる初回治療後 0、アグレッ

シブリンパ腫であるびまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫（DLBCL）への

組織学的形質転化を伴う晩期再発が観察期間中央値 4.2 年の時点で認

められた。2 年間のリツキシマブ維持投与には、リツキシマブ単独療


.





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考察

法と比べて PFS 中央値の有意な延長は認めなかった（それぞれ 67 ヵ

月と 50 ヵ月、P＝0.7）。GHSG で行われた CD20 陽性の再発・難治

性 LPHL 患者（n＝15）を対象としたリツキシマブの第 II 相試験では、

ORR は 94％（CR 8 例、PR 6 例）であった。観察期間中央値 63ヵ月

の時点では、無増悪期間中央値は 33 ヵ月、OS 中央値は未到達であっ

た 121。

まとめると、以上のデータからリツキシマブ単独またはリツキシマブ

と化学療法の併用は、新規診断および再発 LPHL 患者の治療に有効で

あることが示唆される。しかしながら、新規診断例の初回治療として

使用された場合、リツキシマブ単剤では高い再発割合が認められてい

る 117,119,120。現時点で、リツキシマブ単剤療法とリツキシマブ維持療

法は、新規診断例の初回治療としては推奨されない。

NCCNの推奨

IA または IIA 期では全例に IFRT（30～36Gy）が推奨される。孤立性

のリンパ節病変が完全に切除された IA 期の患者では、十分に注意深く

選択された上で経過観察が選択肢となりうる。IB 期、IIB 期または III

～IV 期患者には、化学療法単独か化学療法とリツキシマブおよび/ま

たは IFRT との併用が推奨される。また、無症状の IIIA～IVA 期患者で

は、経過観察（カテゴリー2B）または姑息的局所放射線療法のいずれ

かで治療してもよい。

初回治療の終了後には、PET による再病期診断を行う。Deauville ス

コアが 1～3 点の患者では、全例でその後は経過観察が推奨される。1

～3 点の Deauville スコアが得られなかった患者には追加治療が必要で

あるが、患者によっては積極的な再治療を必要としない慢性のインド

レントな経過をたどることもある。このような無症状の患者には、経

過観察か局所放射線療法（以前に受けていない場合）を選択すること

ができる。

リツキシマブは、ABVD 療法あるいは NCCN 加盟施設で最も頻用され

ている他の化学療法レジメン（CHOP、CVP または EPOCH［エトポ

シド＋prednisone＋ビンクリスチン＋シクロホスファミド＋ドキソル

ビシン］）と併用する。現在実施中の臨床試験により、LPHL 患者に

対する経過観察、リツキシマブ、多剤併用化学療法の各選択肢の役割

が明らかにされている可能性がある。

治療終了後のフォローアップ

治療終了後の HL 患者におけるフォローアップや晩期障害のモニタリ

ングについては利用可能なデータがほとんどないことから、本ガイド

ラインに記載された推奨は、大部分が NCCN 加盟施設での実診療に基

づいており、高水準のエビデンスに裏付けられたものではない 123。

フォローアップスケジュールについては、患者の年齢、病期、初回治

療法などの臨床的状況に応じて個別に行うべきである。HL に対する

治療に伴う長期的なリスクを考慮すれば、二次がんや心血管疾患など

の晩期合併症のリスクのため、特に最初の 5 年間は、これらのリスク

および合併症をよく理解した腫瘍専門医が患者のフォローアップを行

い、その後も 1 年毎に継続していくべきである。

診察と血液検査（血算、血小板数、初診時に亢進していた場合は赤沈、

生化学検査）を最長 2 年まで 2～4 ヵ月毎、その後の 3～5 年間は 3～

6 ヵ月毎に実施する。すべての患者に 1 年毎のインフルエンザワクチ

ン接種が推奨される。胸腹部のサーベイランス検査としては、初発病

変部位に対する画像検査の反復が重要である 124。最初の 2～3 年間は

6～12 ヵ月毎に胸部画像検査（胸部 X 線または胸部 CT）と腹部また

は骨盤 CT を施行すべきである。偽陽性のリスクがあるため、サーベ


.





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考察

イランスとして PET をルーチンに施行することは推奨されない 24-26。

サバイバーシップ、治療による長期的な影響（二次がん、心疾患およ

び妊孕性）、健康習慣および心理社会的問題についてカウンセリングを

受けることを患者に勧めるべきである。

晩期障害のモニタリング

HL の長期生存者では、二次がん、心血管疾患、甲状腺機能低下症、

妊孕性の問題が最も重篤な晩期障害である。このような晩期障害の発

生頻度は追跡期間が長くなるにつれて上昇する。10 年以上前に行われ

ていた治療プログラムと比べれば、現行のもののリスクは低減されて

いると思われる。

二次がん

最も頻度の高い二次がんは固形腫瘍であり、治療終了後 10 年以上を

経過してから発生する場合が多い。二次がん発生リスクは、一次治療

の一部として放射線療法が施行された場合に最も高くなる。Franklin

らによる最近のメタアナリシスでは、初回治療として放射線療法のみ

を受けた患者と比べて、化学療法と放射線療法の併用治療を受けた患

者の方が、二次がんの発生リスクが低かったことが示された 125。初回

治療として化学療法単独と比較した場合は、化学療法と放射線療法の

併用治療の方が、二次がん発生リスクの方がわずかに高かった。IFRT

と EFRT の比較では、二次がんの発生リスクに有意差はみられなかっ

たが、乳癌発生リスクは EFRT の方がかなり高かった。二次性の肺癌、

NHL および白血病の発生リスクは化学療法単独の場合で有意に高かっ

たが、化学療法と放射線療法の併用では、肺癌、NHL、白血病、その

他いくつの癌種のリスク増大との関連性が認められた 126。肺癌と乳癌

は HL 患者において最も多くみられる二次がんである。

肺癌リスクの高い患者（胸部照射またはアルキル化薬の投与を受けた

患者と喫煙歴のある患者）には、胸部画像検査によるサーベイランス

を考慮すべきである 124。アルキル化薬以外の薬剤による化学療法を受

け、放射線療法は受けておらず、かつ他の危険因子が認められない患

者では、5 年後の胸部画像検査は任意である。

胸部または腋窩に照射を受けた女性には、1 年毎の乳房スクリーニン

グ（マンモグラフィーまたは MRI）を治療終了から 8～10 年以内また

は 40 歳時（いずれか早い方）に開始することが推奨される 124。また

1 ヵ月毎に自己乳房検診を行い、1 年毎に専門家による乳房検診を受

けることも推奨される。本ガイドラインでは、10～30 歳で胸部照射

を受けた女性に対し、マンモグラフィーに加えて乳房 MRI を推奨して

おり、この点は American Cancer Society Guidelines の推奨と同一で

ある 127。

心血管疾患

心血管疾患（無症状のこともある）の最大のリスク因子は、縦隔照射

とアントラサイクリンベースの化学療法である 128-130。通常、放射線療

法による心毒性が出現するのは治療終了後 5～10 年が経過してからで

ある。しかしながら、心血管症状はいずれの年齢でも出現しうる。心

疾患のリスクは長期間にわたり増加するというデータに基づき、1 年

毎の血圧モニタリング（無症状であっても）および心血管危険因子の

積極的管理が推奨される 124。治療終了後 10 年時にベースラインの運

動負荷試験または心エコー検査（胸部照射を受けた患者）と、頸動脈

超音波検査（頸部放射線療法を受けた患者）を考慮すべきである。

甲状腺機能低下症

長期生存者の約 50％（特に頸部または上縦隔照射を受けた患者）にお

いて、甲状腺機能異常（大半が甲状腺機能低下症）が報告されている


.





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考察

123。身体診察の一環として入念な甲状腺診察を行うべきである。甲状

腺機能低下症を除外するため、少なくとも 1 年毎に甲状腺機能検査を

施行すべきであり、頸部放射線療法を受けた患者では特に重要である。

骨髄抑制

骨髄抑制は最も多くみられる化学療法の副作用であり、感染リスクの

増大をもたらす。骨髄抑制が初回治療プログラムの終了後も長期間持

続することはまれである。しかしながら、救援療法として HDT/ASCR

または同種造血幹細胞移植（HSCT）を受けた患者では、感染リスク

が持続する可能性がある。脾臓に対する放射線療法または摘脾を受け

た患者には、5 年毎の肺炎球菌、髄膜炎菌およびインフルエンザ菌ワ

クチンの再接種が推奨される。

肺毒性

ブレオマイシンによる肺毒性（BPT）は、ブレオマイシンを含む化学

療法レジメンによる治療を受けた患者において十分に検討されている。

危険因子として、高齢、ブレオマイシンの累積投与量、肺照射、肺疾

患の既往歴などが挙げられる。増殖因子の使用が肺毒性の発生頻度を

高めることを示唆した報告もある。Martin らは、BPT により有意に 5

年 OS 割合が低減することと、特に 40 歳以上の患者で顕著であるこ

とを報告した 131。さらに、化学療法と増殖因子の併用により BPT の

発生頻度が有意に上昇することも示した（26％ vs 9％）。最近、2 つ

の試験により、増殖因子を投与することなく ABVD 療法を full-dose

で安全に施行できることが確認された 132,133。増殖因子なしで ABVD

療法を受けた患者の 5 年 EFS 割合（87.4％ vs 80％）および OS 割合

（94.1％ vs 91.3％）は、ABVD 療法とともに増殖因子の予防投与を

受けた患者のものと同等であった 133。

白血球減少症は、用量強度の低減を要する危険因子ではない。本

NCCN Guideline では、増殖因子のルーチンな使用を推奨していない。

難治例または再発例


British National Lymphoma Investigation134 および GHSG/European

Bone Marrow Transplantation Group135が実施した 2 つの第 III 相試験

では、再発・難治性 HL 患者を対象として HDT/ASCR と従来の化学療

法が比較された。両試験とも従来の化学療法単独と比べて、

HDT/ASCR を受けた再発・難治性 HL 患者に EFS 割合、PFS 割合お

よび FFTF の改善が認められた（OS 割合の差はみられなかった）。

OS 割合の改善はみられないものの、初回治療で治癒が得られなかっ

た HL 患者には、HDT/ASCR が最善の選択肢である。

骨髄破壊的前処置による同種 HSCT は、再発・難治例における再発割

合の低下が報告されているが、治療関連死亡（TRM）が 50％以上で

あった。前処置の強度を弱めた同種 HSCT で TRM が低下したことが

報告されている 136,137。しかしながら、このアプローチはいまだ検討段

階にある。当委員会は、再発・難治例に対する同種 HSCT はカテゴリ

ー3 の推奨としている。

HDT/ASCR を受ける再発・難治例に対する予後予測モデルがいくつか

開発されている。Brice らは、HDT/ASCR を受けた 280 例を対象とし

た予後予測の検討で、予後不良因子として、治療終了から再発までの

期間（12 ヵ月未満）と再発時の節外病変の存在を同定した 138。この

危険因子の保有数が 0、1、2 個の患者における PFS 割合は、それぞ

れ 93％、59％、43％であった。Moskowitz らは、前方視的研究にお

いて HDT/ASCR 後の生存割合に関連する予後不良因子として、節外

病変の存在、CR 持続期間 1 年未満、初発で難治性、ならびに B 症状


.





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考察

の存在を同定した 139。予後因子数 0～1 の患者における 5 年時点の

EFS 割合と OS 割合はそれぞれ 83％と 90％であったが、すべての予

後不良因子がみられる患者では 10％と 25％に低下した。この予後予

測モデルは、予後不良患者の EFS 割合を改善するために、再発・難治

例に対する救援療法をリスクに応じて増強する指標として使用されて

きた 140。GHSG の Josting らは、再発患者 422 例を対象とした後方視

的解析において、再発までの期間、再発時の臨床病期、および再発時

の貧血を独立した危険因子として同定し、これらを基に 2 次治療成功

期間（freedom from second failure）と OS に有意差がみられる 4 つ

のサブグループに患者を分類する予後スコアを開発した 141。より最近

では GEL/TAMO グループにより、OS に悪影響を及ぼす因子として診

断時の bulky 病変の存在、短い初回 CR 期間（1 年未満）、移植時の残

存病変の存在、複数の節外病変の存在、が同定された 142。また他のグ

ループによっても、OS および PFS に対する有意な予後因子として、

先行化学療法の強度 143、診断から移植までの期間の短さ 144、および移

植時の残存病変 145が同定されている。移植前の機能的画像検査所見も

また、再発・難治性 HL 患者の転帰に対する独立した予測因子と同定

されている 146-149。

以上の予後因子の研究により、施行されたレジメンがそれぞれ異なる

複数の施設間でも治療成績の比較が容易になる可能性がある。

いくつかの研究では、HDT/ASCR 前の二次化学療法による腫瘍減量の

重要性が示されている 139,150-156。GVD（ゲムシタビン＋vinorelbine＋

ペグ化リポソーマル・ドキソルビシン）157、IGEV（イホスファミド＋

ゲムシタビン＋vinorelbine）158、GCD（ゲムシタビン＋カルボプラチ

ン＋デキサメタゾン）159 などの新規レジメンも再発・難治例に有効で

ある。しかしながら、これらのレジメンのいずれについても、ランダ

ム化試験での検証はなされていない。

HDT/ASCR 前の救援治療で CR が得られた患者および救援化学療法に

対して感受性を示す患者では、化学療法抵抗例の場合と比べてその後

に施行された HDT/ASCR の成績が良好であったことがいくつかの研

究により示唆されている 160,161。Moskowitz らは、二次化学療法に対す

る反応が不良であった患者と比べて奏効例の方が EFS 割合、PFS 割

合、OS 割合が良好であったと報告した（それぞれ奏効例で 60％、

62％、66％、反応不良例で 19％、23％、17％）（P＜0.001）160。よ

り最近の Sirohi らの報告も同様で、HDT/ASCR 時に CR、PR、化学

療法抵抗性と判定された患者における 5 年 OS 割合は、それぞれ 79％、

59％、17％（P＜0.0001）、5 年 PFS 割合はそれぞれ 69％、44％、

14％（P＜0.001）であった 161。

アルキル化薬の一種であるベンダムスチンは、再発・難治性非ホジキ

ンリンパ腫患者の治療において高い有効性が示されており、慢性リン

パ性白血病およびリツキシマブ難治性とされたインドレント NHL の

治療薬として FDA の承認を受けている 162。現在実施中の第 II 相試験

では、ベンダムスチンの忍容性は良好であり、多くの前治療歴のある

再発・難治例（HDT/ASCR 不成功例を含む）において高い有効性が示

され、評価可能症例（登録症例 36 例中 34 例）において 56％の ORR

が得られている 163。Intent-to-treat 解析による ORRは 53％（CR 33％、

PR 19％）であった。奏効期間中央値は 5ヵ月間であった。

ブレンツキシマブベドチンは、CD30 を標的とする抗体薬物複合体で

あり、CD30 陽性の再発・難治性リンパ腫患者において有効性が実証

されている 164。HDT/ASCR 施行歴のある再発・難治性 HL 患者 102

例を対象とした pivotal 第 II 相多施設共同試験では、観察期間中央値で

1.5 年以上の時点で、ブレンツキシマブベドチンにより 75％の患者で

客観的腫瘍縮小効果、34％で完全奏効が得られた。全患者における

PFS の中央値は 5.6 ヵ月であり、CR が得られた症例の奏効期間の中


.





ホジキン目次

考察

央値は 20.5 ヵ月であった 165。この試験結果に基づき FDA は、

HDT/ASCR が不成功であったか、HDT/ASCR の適応がなく 2 レジメ

ン以上の化学療法による前治療が不成功であったホジキンリンパ腫患

者の治療を適応として、ブレンツキシマブベドチンを承認した。

GHSG の Josting らは、再発・難治例の一部では二次放射線療法が有

効である可能性があると報告した 166。5 年時点の FFTF 割合と OS 割

合は、それぞれ 28％と 51％であった。OS割合に関連する有意な予後

因子として、B 症状の存在と進行時または再発時の病期が同定された。

Moskowitz らは、再発・難治例における化学療法を併用した二次放射

線療法の有効性および実施可能性を示した 139。観察期間中央値で 43

ヵ月の時点で、ICE および IFRT による奏効割合は 88％で、その後に

HDT/ASCR を受けた患者の EFS 割合は 68％であった。二次放射線療

法は、限局期の晩期再発例で B症状がなく performance status が良好

な患者において有効となる可能性がある。また、I～II 期予後良好群で

化学療法単独による初回治療を受けて、初発部位の再発を来した患者

には、非常に有効な救援療法レジメンとなりうる。

いずれかの治療法の成績が他より優れていることを裏付けたデータが

得られていないことから、進行または再発患者には個別化治療が推奨

される。

難治例に関する NCCNの推奨

難治例に対する治療は、生検により病理組織型を確認した上で開始す

ることが推奨される。更なる腫瘍量の減量と HDT/ASCR（以前に使用

がない場合は放射線療法併用）が適切となることが多いが、時として

臨床状況から、放射線療法単独、化学療法単独または両者の併用が適

切となる場合もある。通常量の救援化学療法を HDT/ASCR 前に施行

することもある。再発部位に対して以前に放射線療法を施行していな

い場合は、放射線療法が推奨される。放射線療法未施行の患者には、

HDT/ASCR の一部として全リンパ組織放射線照射（TLI）が適切とな

る場合がある。

全例において、救援化学療法単独または救援化学療法と放射線療法の

併用治療の終了後には PET による効果判定が推奨される。Deauville

スコアが 1～3 点の患者には、HDT/ASCR を施行するか、HDT/ASCR

が禁忌の場合は経過観察を行う。Deauville スコアが 4 点の患者には、

HDT/ASCR または追加の二次療法（放射線療法単独、救援化学療法単

独または両者の併用）を施行した後、再度の病期診断を行うことが推

奨される。この PET 再病期診断での Deauville スコアが 1～4 点の場

合は、HDT/ASCR または経過観察（CR が得られ HDT/ASCR が禁忌

の場合のみ）が推奨される。これらの PET での Deauville スコアが 5

点の場合は、放射線療法単独、救援化学療法単独または両者の併用に

よる再度の治療を行うべきである。救援化学療法単独または救援化学

療法と放射線療法の併用治療の終了後に Deauville スコアが 4 点また

は 5 点であった患者には、ブレンツキシマブベドチンが選択肢の 1 つ

となる。当委員会は、救援化学療法に対して難治性と判定された患者

は HDT/ASCR に進むべきではなく、また 2 レジメンの救援化学療法

後に化学療法感受性でないと判定された難治例は、たとえ移植適応が

あっても HDT/ASCR 前にブレンツキシマブベドチンの投与を試みる

べきであるという点でコンセンサスを得ている。したがって当委員会

は、HDT/ASCR が不成功に終わった患者と HDT/ASCR の適応の有無

にかかわらず 2 レジメン以上の化学療法による前治療が不成功に終わ

った患者に対する選択肢として、ブレンツキシマブベドチンを加えて

いる。

再発例に関する NCCNの推奨

最初の寛解期間にかかわらず、再発例においては救援化学療法が全例

で適切な治療となるが 167、わずかな病変での再発例では HDT/ASCR


.





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考察

に進む前の救援化学療法は必須ではないことが、いくつかの研究で示

唆されている 168。無病期間が長く、予後良好を示す他の特徴が認めら

れる一部の患者では、救援化学療法は個別に選択すべきである。

再発が疑われる場合は、生検で確認すべきである。生検が陰性であっ

た場合は経過観察が適切であるが、たとえ生検が陰性であっても、臨

床状況から追加治療の適応となる場合がある。生検は陽性となった患

者には、再病期診断（骨髄生検は必須ではない）が推奨される。化学

療法または CMT による初回治療後に再発した患者では、全例に救援

化学療法単独または救援化学療法と放射線療法の併用が推奨される。

化学療法単独を受け初発部位から再発した IA～IIA 期患者には、放射

線療法単独、救援化学療法単独または両者の併用治療を行い、その後

再病期診断を行う。Deauville スコアが 1～ 3 点の患者には、

HDT/ASCR または経過観察（一部の患者）を行うべきである。

Deauville スコアが 4～5 点の患者は、難治例の記載に従って治療すべ

きである。


再発・難治性 LPHL 患者は、下記のように救援化学療法によって治療

される。しかしながら、患者によっては積極的な再治療を必要としな

い慢性のインドレントな経過をたどることもある。

いずれかの治療法の成績が他より優れていることを裏付けたデータが

得られていないことから、進行または再発患者には個別化治療が推奨

される。

難治例に関する NCCNの推奨

無症状の患者には経過観察を行い、症候性の患者には救援療法とその

後の PET による再病期診断を行うべきである。PET での Deauville ス

コアが 1～3 点の場合は、それ以上の治療は必要ない。Deauville スコ

アが 5 点の患者には、救援療法による再治療を行うべきである。救援

療法での選択肢としては、化学療法、リツキシマブおよび放射線療法

（単独または併用）が挙げられる。リツキシマブ単剤療法を受けた患

者には、2 年間のリツキシマブ維持療法の併用が選択肢の 1 つとなる118。

再発例に関する NCCNの推奨

LPHL 患者では、晩期再発や DLBCL への組織学的形質転化が報告され

ている 169-171。LPHL と診断された 95 例の試験では、観察期間中央値

6.5 年で、13 例（14％）にアグレッシブリンパ腫への組織学的形質転

化が確認され、推定 10 年時および 20 年時のリスクは、それぞれ 7％

と 30％であった 171。

再発時は、アグレッシブリンパ腫への組織学的形質転化を除外するた

め、再生検を考慮すべきである。腹部病変の出現はアグレッシブ B 細

胞リンパ腫への組織学的形質転化リスクとの関連が認められている 120。

III～IV 期患者では、新規の横隔膜下病変部位は生検が考慮される。生

検陰性例には経過観察を行い、再発が確認された LPHL 患者は、上述

の難治例の場合と同様に治療すべきである。DLBCL への組織学的形

質転化が認められた患者は、NCCN 非ホジキンリンパ腫ガイドライン

に従って管理すべきである。

要約

HL はリンパ節およびリンパ系に発生するまれな悪性腫瘍である。

WHO 分類では、HL は CHL と LPHL の 2 型に大別される。炎症所見

の背景に Reed-Sternberg 細胞が存在することが CHL の特徴であるの

に対し、LPHL はリンパ球系および組織球系細胞の存在を特徴とする。

HL に対する現行の治療方針としては、まず化学療法単独または CMT

による初回治療を施行した後、PET/CT による再病期診断を行い、


.





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考察

Deauville 基準を用いて治療効果を判定する。Interim PET の価値はま

だ不明であることから、当委員会は、管理方針を決定する際にはあら

ゆる効果判定の指標を検討すべきであると注意喚起している。

IA または IIA 期予後良好群の CHL 患者には、CMT（ABVD または

Stanford V 療法と IFRT の併用）が望ましい治療法である。ABVD 療

法単独も選択肢の 1 つであるが、その推奨度はカテゴリー2B である。

I～II 期予後不良群の患者には、化学療法（ABVD［カテゴリー1］また

は Stanford V または BEACOPP＋ABVD）に続いて地固め IFRT を施

行する治療が推奨される。 III～ IV 期の患者には、ABVD または

Stanford Vまたは増量 BEACOPP 療法による化学療法が推奨される。

再発・難治性 CHL 患者では、HDT/ASCR が最善の治療選択肢である

が、OS は改善されない。HDT/ASCR に先立って救援療法（放射線療

法単独、通常量の救援化学療法単独または両者の併用）を行うことも

できる。当委員会は、HDT/ASCR 後または（HDT/ASCR の適応例か

否かにかかわらず）2 レジメン以上の化学療法による前治療後に進行

と判定された患者を対象として、ブレンツキシマブベドチンを治療選

択肢の 1つに加えている。

LPHL は、CHL とは異なる自然経過と治療反応性を示す。IA または

IIA 期患者には、IFRT 単独か経過観察が推奨される。IB または IIB 期

患者と症候性の III～IV 期患者には、化学療法単独か化学療法とリツキ

シマブおよび/または IFRT との併用が推奨される。IA 期または IIIA～

IVA 期の一部の患者では、経過観察も選択肢の 1 つとなりうる。再

発・難治性 LPHL 患者は救援療法によって管理可能である。しかしな

がら、一部には慢性のインドレントな経過をたどる患者もおり、症候

性でなければ、積極的治療は不要の場合もある。リツキシマブの単剤

療法を受けた難治例には、2 年間のリツキシマブ維持療法の併用が選

択肢の 1つとなる。

現在では HL は、より有効で毒性の少ないレジメンの導入により、大

半の患者で治癒可能となっている。しかしながら、生存者には治療に

関連した晩期障害が起こる可能性がある。このため、治療終了後も腫

瘍専門医による長期のフォローアップが不可欠である。サバイバーシ

ップの問題に関するカウンセリングと治療に関連した晩期障害に対す

る注意深いモニタリングをフォローアップに組み込むべきである。

NCCNの基本方針として、臨床試験への参加が常に奨励される。


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考察

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