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NCCN Guidelines Version 2.2015 精巣腫瘍

2016年第2版 02/25/2016著作権 © 2016 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 無断転載を禁止する。NCCN®の明示の書面による許諾なく、本ガイドラインおよびここに含まれるイラストを複製することは、いかなる形態においても禁じられている。

Guidelines Index

NCCN in Oncology – v.2.2010 Staging, Discussion, References

® Practice Guidelines Testicular Cancer TOC

精巣腫瘍

NCCN.org

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)

（NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン）

2016年第2版

2016年第2版 02/25/2016 著作権 © 2016 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 無断転載を禁止する。NCCN®の明示の書面による許諾なく、本ガイドラインおよびここに含まれるイラストを複製することは、いかなる形態においても禁じられている。


ガイドライン索引

精巣腫瘍目次

考察

委員会メンバー

NCCN ガイドライン委員会に関する情報開示

Steven L. Hancock, MD § Þ Stanford Cancer Institute

Timothy M. Kuzel, MD ‡ Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University

Chad LaGrange, MD ω Fred & Pamela Buffett Cancer Center

Elaine T. Lam, MD † University of Colorado Cancer Center

Clayton Lau, MD ω

City of Hope Comprehensive Cancer Center

Ellis G. Levine, MD † Roswell Park Cancer Institute

Daniel W. Lin, MD ω Fred Hutchinson Cancer Research Center/ Seattle Cancer Care Alliance

M. Dror Michaelson, MD, PhD † Massachusetts General Hospital Cancer Center

Thomas Olencki, DO † The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital

and Solove Research Institute

* Robert J. Motzer, MD/Chair † Þ Memorial Sloan Kettering Cancer Center

* Eric Jonasch, MD/Vice-chair † The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Neeraj Agarwal, MD ‡ Huntsman Cancer Institute at the University of Utah

Clair Beard, MD § Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center

Sam Bhayani, MD ω Siteman Cancer Center at Barnes- Jewish Hospital and Washington University School of Medicine

Sam S. Chang, MD ω Vanderbilt-Ingram Cancer Center

Toni K. Choueiri, MD † Þ Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center

Brian A. Costello, MD, MS † Mayo Clinic Cancer Center

Ithaar H. Derweesh, MD ω UC San Diego Moores Cancer Center

Timothy Gilligan, MD † Case Comprehensive Cancer Center/ University Hospitals Seidman Cancer Center and Cleveland Clinic

Taussig Cancer Institute

Elizabeth R. Plimack, MD, MS † Fox Chase Cancer Center

Edward N. Rampersaud, MD ω Duke Cancer Institute

Bruce G. Redman, DO † University of Michigan Comprehensive Cancer Center

Charles J. Ryan, MD † ω UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center

Joel Sheinfeld, MD ω Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Brian Shuch, MD ω Yale Cancer Center/ Smilow Cancer Hospital

Kanishka Sircar, MD ≠ The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Brad Somer, MD † St. Jude Children’s Research Hospital/ University of Tennessee Cancer Institute

NCCN Mary Dwyer, MS

Rashmi Kumar, PhD

† 腫瘍内科学

‡ 血液学/血液腫瘍学

§ 放射線療法/放射線腫瘍学

Þ 内科学

ω 泌尿器科学

≠ 病理学

* 考察セクション執筆委員会

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp

http://www.nccn.org/disclosures/panel_list.asp?ID=35




精巣腫瘍目次

考察

目次

NCCN精巣腫瘍委員会メンバー

ガイドライン更新の要約

精査、初回治療および病理診断（TEST-1）

ピュアセミノーマ：診断後の精査および臨床病期（TEST-2）

IA、IB期（TEST-3）

IS期（TEST-3）

IIA、IIB期（TEST-4）

IIC、III期（TEST-4）

非セミノーマ：診断後の精査および臨床病期（TEST-6）

IA、IB、IS期（TEST-7）

IIA、IIB期（TEST-8）

化学療法施行後の管理（TEST-9）

手術施行後の管理（TEST-10）

IS、IIA S1、IIB S1、IIC、IIIA、IIIB、IIIC期および脳転移例（TEST-11）

再発および二次療法（TEST-12）

セミノーマのフォローアップ（TEST-A）

非セミノーマのフォローアップ（TEST-B）

精巣ピュアセミノーマに対する放射線療法の原則（TEST-C）

進行例のリスク分類（TEST-D）

胚細胞腫瘍に対する一次化学療法レジメン（TEST-E）

転移性胚細胞腫瘍に対する二次化学療法レジメン（TEST-F）

転移性胚細胞腫瘍に対する三次以降の化学療法レジメン（TEST-G）

胚細胞腫瘍に対する手術の原則（TEST-H）

NCCNガイドライン®は、エビデンスと現在受け入れられている治療方針に対する見解についての著者らの合意を記述したものである。NCCNガイドラインを適用または参照する臨床医には、患者のケアまたは治療法の決定において、個々の臨床状況に応じた独自の医学的判断を行うことが期待される。National Comprehensive Cancer Network®（NCCN®）は、その内容、使用、または適用に関して、意見陳述ないし保証を行うものではなく、いかなる場合においても、その適用または使用について一切責任を負わない。NCCNガイドラインの著作権はNational Comprehensive Cancer Network®にある。無断転載を禁止する。NCCNの明示の書面による許諾なく、NCCNガイドラインおよびここに含まれるイラストを複製することは、いかなる形態においても禁じられている。© 2016

臨床試験：NCCNは、すべてのがん患者にとって最良の管理法は臨床試験にあると考えている。臨床試験への参加が特に推奨される。

NCCN加盟施設における臨床試験のオンライン検索はこちらから：nccn.org/clinical_trials/physician.html

NCCNのエビデンスとコンセンサスによるカテゴリー：特に指定のない限り、すべての推奨はカテゴリー2A

である。

NCCNのエビデンスとコンセンサスによるカテゴリーを参照

病期分類（ST-1）


http://www.nccn.org/clinical_trials/clinicians.aspx






精巣腫瘍目次

考察

UPDATES

更新

NCCN 精巣腫瘍ガイドライン 2016 年第 1 版から 2016 年第 2 版への更新は以下の通りである：

TEST-5

化学療法後、残存腫瘤を認めないか残存腫瘤が3cm以下、かつマーカー値が正常：フォローアップがTEST-A 2 of 2の表3にリダイレクトされた。

TEST-A 2 of 2

セミノーマのフォローアップ

表 3 のタイトルが化学療法後を含むように「臨床病期 IIA期および non-bulky IIB 期のセミノーマ：放射線療法後または化学療法後のサーベイラ

ンス」に変更され、対応する脚注が追加された。

表 4 のタイトルが IIC 期を含むように「臨床病期 bulky IIB 期、IIC 期および III 期のセミノーマ：残存腫瘤を認めないか残存腫瘤が 3cm 以下

で、かつマーカー値が正常な患者における化学療法後のサーベイランス」に変更された。

NCCN 精巣腫瘍ガイドライン 2015 年第 2 版から 2016 年第 1 版への更新は以下の通りである：

非セミノーマ

TEST-11

化学療法後の管理

完全奏効、マーカー陰性

当初の病期がIIA期S1、IIB期S1、IIC期またはIIIA期の場合、「限定された症例では両側RPLND±神経温存（カテゴリー2B）」が「限定された症例では

両側RPLND＋神経温存（カテゴリー2B）」に変更された。

TEST-12

二次療法

予後良好について、「臨床試験（望ましい）」が追加された。

TEST-A


表 1、表 2 および表 3 について、「腹部/骨盤部 CT」が「腹部±骨盤部 CT」に変更された。 TEST-B

非セミノーマのフォローアップ

表 5、表 6、表 7 および表 8 について、「腹部/骨盤部 CT」が「腹部±骨盤部 CT」に変更された。

MS-1

アルゴリズムの変更点を反映させるべく考察の節が更新された。




注意：特に指定のない限り、すべての推奨はカテゴリー2Aである。

臨床試験：NCCNはすべてのがん患者にとって、最良の管理法は臨床試験にあると考えている。臨床試験への参加が特に推奨される。


精巣腫瘍目次

考察

精査初回治療 b 病理診断

ピュアセミノーマ（組織

診断がピュアセミノーマ

でAFPが陰性；βHCGは

高値でも可）病歴と診察

αフェトプロテイン（AFP）

βHCG a

LDH

生化学検査

胸部X線

精巣超音波検査

精子保存に関する話し合い

高位精巣摘除術

次の場合は、対側精巣に対する

鼠径部からの生検を考慮：

超音波検査での疑わしい

精巣内異常像

停留精巣

著明な萎縮

疑わしい

精巣腫瘤

診断後の精査および

臨床病期（TEST-6）

を参照

非セミノーマ性胚細胞腫瘍

（NSGCT）（セミノーマ/

非セミノーマ腫瘍混合型と

組織型がセミノーマで AFP

が高値の場合を含む）

a βサブユニットの定量分析。

b まれではあるが、βHCG値の急激な上昇と播種性病変による症状と精巣腫瘤が認められる場合は、病理診断を待たずに直ちに化学療法を開始してもよい。

TEST-1

診断後の精査および

臨床病期（TEST-2）

を参照



―ピュアセミノーマ


精巣腫瘍目次

考察




病理診断診断後の精査臨床病期e

IA期、

IB 期初回治療およびフォロー

アップ（TEST-3）を参照

腹部/骨盤部 CT

次の場合は胸部 CT：

腹部 CT陽性または

胸部 X 線異常

βHCG、LDH、AFP を再測定（TNM

分類による病期診断は精巣摘除術後

の測定値に基づくため）e

脳 MRI、臨床的に適応がある場合

骨スキャン、臨床的に適応がある場合


IS 期ピュアセミノーマ c

（組織診断がピュアセミノー

マで AFP は陰性 d；βHCG

は高値でも可）

初回治療およびフォロー

アップ（TEST-4）を参照

IIA期、

IIB 期

IIC 期、

III 期

c 縦隔原発セミノーマは、性腺原発セミノーマ用のリスク分類に準じて、4サイクルのエトポシド/シスプラチンもしくは3サイクルのブレオマイシン/エトポシド/

シスプラチンにより治療すべきである。 d AFP陽性の場合は、非セミノーマとして治療する。

e 高値となった場合は、正確な病期診断を可能にすべく、精巣摘除術の施行後も繰り返し測定を行っていくべきである。

TEST-2



―ピュアセミノーマ


精巣腫瘍目次

考察




f 精巣ピュアセミノーマに対する放射線療法の原則（TEST-C）を参照。

g I 期セミノーマの場合、長期のフォローアップ研究は放射線治療による晩期毒性の増加を示している。考察を参照。

h IS 期の管理の詳細については考察を参照。

TEST-3

臨床病期初回治療フォローアップ

pT1～pT3 ならばサーベイランス（カテゴリー1）（望ましい）または

カルボプラチン単剤（AUC 7×1 サイクル

または AUC 7×2 サイクル）

または

RT f（20Gy）

g

セミノーマのフォローアップ、表 1（TEST-A 1 of 2）を参照

再発、再発時の病変の

進展度に応じた治療

精子保存に関する

話し合い

IA期、

IB期



IS 期高値の血清腫瘍マーカーを再測定し、

評価可能病変を腹部/骨盤部 CT で評価するh


セミノーマのフォローアップ、表 2（TEST-A 1 of 2）を参照再発、再発時の病変の










精巣腫瘍目次

考察

f 精巣ピュアセミノーマに対する放射線療法の原則（TEST-C）を参照。

i intermediate risk 群と判定される肺以外の臓器転移（骨、肝臓、脳など）を有する III期症例を除けば、IIC期および III期のセミノーマ症例はすべて good-risk 群と判定される。

j 進行例のリスク分類（TEST-D）を参照。

k 胚細胞腫瘍に対する初回化学療法レジメン(TEST-E)を参照。

TEST-4

臨床病期初回治療フォローアップ

RT：傍大動脈および同側腸骨リンパ節を

含めた領域に30Gy f（望ましい）

または

化学療法（primary chemotherapy）k：

複数のリンパ節が陽性の場合は、 EP×4サイクルまたはBEP×3サイクル



IIA期

化学療法後の管理およびフォローアップ

（TEST-5）を参照

化学療法

（primary chemotherapy）k：

EP×4 サイクル（カテゴリー1）

または

BEP×3 サイクル（カテゴリー1）

good risk j

化学療法後の管理およびフォローアップ

（TEST-5）を参照 IIC 期、

III 期i

化学療法


BEP×4 サイクル（カテゴリー1）

intermediate

risk j


IIB 期


EP×4 サイクルまたは BEP×3 サイクル

または

限定された non-bulky 症例に対する RT：

傍大動脈領域および同側の腸骨リンパ節を

含めた領域に 36Gy を照射f

セミノーマのフォローアップ、表 3（TEST-A 2 of 2）を参照再発、再発時の病変の


EP＝エトポシド/シスプラチン

BEP＝ブレオマイシン/エトポシド/シスプラチン







精巣腫瘍目次

考察

TEST-5

IIA、IIB、IIC、III 期症例の

化学療法による初回治療後

フォローアップ化学療法後の管理

残存腫瘤を認めないか残存腫瘤が 3cm

以下、かつマーカー値が正常

サーベイランス

セミノーマの

フォローアップ、

表 3（TEST-A 2 of 2）

を参照

再発、

二次療法

（TEST-12）

を参照


陰性

残存腫瘤（＞3cm）

を認める

かつ

マーカー値が正常

胸部、腹部、骨盤

部 CT

血清腫瘍マーカー

PET

（化学療法終了

から 6 週間以上

経過後）

技術的に可能なら、

RPLND を考慮l

または

二次化学療法m

陽性

非セミノーマに対する二次療法


l 後腹膜リンパ節郭清術（RPLND）でviableなセミノーマが検出された場合は、TEST-11（胎児性癌、卵黄嚢腫瘍、絨毛癌、セミノーマ成分を含む残存腫瘤）を参照。 m 転移性胚細胞腫瘍に対する二次化学療法レジメン（TEST-F）を参照。

病勢進行（増大

する腫瘤を認める、

またはマーカー

値が上昇）

セミノーマのフォロー

アップ、表 4

（TEST-A 2 of 2）

を参照

再発、

二次療法

（TEST-12）

を参照



―非セミノーマガイドライン索引

精巣腫瘍目次

考察




臨床病期e

病理診断診断後の精査n

初回治療（TEST-7）

を参照

腹部/骨盤部 CT±胸部画像検査

βHCG、LDH、AFP を再測定（TNM

分類による病期診断は精巣摘除術

後の測定値に基づくため）e

脳 MRI、臨床的に適応がある場合

骨スキャン、臨床的に適応がある

場合



を参照

NSGCT（セミノーマ/非セミノーマ混合型および組織型がセミノーマでAFPが高値の場合を含む）


を参照

e 高値となった場合は、正確な病期診断を可能にすべく、精巣摘除術の施行後も繰り返し測定を行っていくべきである。

n 非セミノーマではPETの臨床的な適応はない。

TEST-6

IA期、IB期、IS期

IIA期、IIB期

IIC期、IIIA期、IIIB期、

IIIC期および脳転移例




精巣腫瘍目次

考察




臨床病期初回治療

サーベイランス（望ましい）

または

神経温存 RPLND o,p

非セミノーマのフォローアップ、

表 5（TEST-B 1 of 3）を参照

IA期

手術施行後の管理（TEST-10）

を参照

神経温存 RPLND o,p

または

化学療法


BEP×1～2 サイクル

または

サーベイランス、

T2 症例のみ（カテゴリー2B）



IB 期



マーカー

高値が

持続

初回治療（TEST-11）を参照 IS 期

k 胚細胞腫瘍に対する一次化学療法レジメン（TEST-E）を参照。

o 後腹膜リンパ節郭清術（RPLND）は、CT施行後4週間以内かつマーカー測定後7～10日以内に施行することが推奨される。

p 胚細胞腫瘍に対する手術の原則（TEST-H）を参照。

TEST-7




精巣腫瘍目次

考察





手術施行後の管理

（TEST-10）を参照神経温存 RPLND

o,p

または

化学療法（primary chemotherapy）k

（カテゴリー2B）：

EP×4 サイクルまたは BEP×3 サイクル

マーカー陰性

化学療法施行後の管理

（TEST-9）を参照 IIA期

マーカー高値

が持続初回治療（TEST-11）を参照


EP×4サイクルまたはBEP×3サイクル

または

高度に限定された症例では神経温存

RPLND o,p

リンパ流域内に限局した

リンパ節転移

マーカー陰性



多発性、症状あり、または通常の

リンパ流域外に及ぶリンパ節転移


EP×4サイクルまたはBEP×3サイクル IIB 期

初回治療（TEST-11）を参照マーカー高値

が持続

TEST-8

EP = エトポシド/シスプラチン

BEP = ブレオマイシン/エトポシド/シスプラチン











精巣腫瘍目次

考察





両側神経温存 RPLND o,p

マーカー陰性、

CT 上で残存腫瘤

（≧1cm）あり

化学療法を受けた

IIA期、IIB 期




または

限定された症例では両側神経温存

RPLND o,p（カテゴリー2B）

マーカー陰性、

CT 上で腫瘤なし

または 1cm 未満



TEST-9








精巣腫瘍目次

考察





pN0 サーベイランス

サーベイランス（望ましい）

または

化学療法 k：

EP×2サイクル

または

BEP×2サイクル

pN1

神経温存 RPLND を

先行させた（primary

RPLND）IA期、IB

期、IIA期、IIB 期

化学療法（望ましい）k：

EP×2サイクルまたはBEP×2サイクル

または


pN2

化学療法 k：

EP×4サイクル

または

BEP×3サイクル

pN3


TEST-10

EP＝エトポシド/シスプラチン

BEP＝ブレオマイシン/エトポシド/シスプラチン
















精巣腫瘍目次

考察





化学療法（primary

chemotherapy）k：

EP×4 サイクル

（カテゴリー1）

または

BEP×3 サイクル


good risk j

IS 期

IIA期 S1

IIB 期 S1

IIC 期

IIIA期

完全奏効、

マーカー

陰性サーベイランス

または

限定された症例では両側 RPLND o,p

＋神経温存（カテゴリー2B）


chemotherapy）k：

BEP×4 サイクル


intermediate

risk j

IIIB期

奇形腫または

壊死組織

非セミノーマの

フォローアップ、

表 8（TEST-B 2

of 3）を参照サーベイランス部分奏効、

残存腫瘤ありs、

AFP および

βHCG 正常

全残存腫瘤の

外科的切除胎児性癌、卵黄嚢腫

瘍、絨毛癌または

セミノーマ成分の

残存あり

化学療法を2サイ

クル（EP kまたは

TIP mまたはVIP

k/

VeIP m）

poor risk j

IIIC期不完全奏効s

二次療法（TEST-12）

を参照

脳転移q

j 進行例のリスク分類（TEST-D）を参照。


m 転移性胚細胞腫瘍に対する二次化学療法レジメン（TEST-F）を参照。

TEST-11

化学療法後の管理


chemotherapy）k：

BEP×4 サイクル


または

一部の患者rでは

VIP×4 サイクル


サーベイランス当初の病期が

IS 期の場合

当初の病期が以下の場合

IIA期 S1

IIB 期 S1

IIC 期

IIIA期

化学療法（primary chemotherapy）k±RT

±手術、臨床的に適応がある場合 o 後腹膜リンパ節郭清術（RPLND）は、CT施行後4週間以内かつマーカー測定後7～10日以内に施行すること

が推奨される。 p 胚細胞腫瘍に対する手術の原則（TEST-H）を参照。

q シスプラチンベースの化学療法に加えて、脳転移に対する十分な治療を行うべきである。

r ブレオマイシンの投与に耐えられない可能性のある患者。

s 残存腫瘤に対するPETの的中率は高くない。




精巣腫瘍目次

考察




再発t 二次療法

v

化学療法m

大量化学療法（以前に行われて

いない場合は望ましい）または

臨床試験

病巣が 1 ヵ所のみの場合は、救済手

術を考慮

不完全奏効

または

persistent disease

臨床試験

（望ましい）

化学療法m

通常量の化学

療法（VeIP

または TIP）

または

大量化学療法

予後良好u：

マーカー値が低い

体積が小さい

一次治療で完全

奏効

精巣原発

再発緩和的

化学療法w

病巣が

1 ヵ所の

場合は、

救済手術

完全奏効フォローアップ

化学療法

による治療歴

あり予後不良

u：

不完全奏効

マーカー値が高い

体積が大きい

性腺外原発

化学療法m

臨床試験（望ましい）または

通常量の化学療法

（VeIP または TIP）または

大量化学療法（カテゴリー2B）

病巣が 1 ヵ所のみの場合は、

救済手術を考慮

化学療法

による治療歴

なし

TEST-11のリスク分類に応じた治療

および


m 転移性胚細胞腫瘍に対する二次化学療法レジメン（TEST-F）を参照。

t 非セミノーマの再発例には、本疾患の管理について豊富な経験を有する施設

で治療を行うことが望ましい。

TEST-12

persistent disease

または

再発

persistent disease

または

再発

u 予後推定に使用できるシステムの例：

1) Lorch A, Beyer J, Bascoul-Mollevi C, et al. J Clin Oncol 2010;28:4906-4911.

2) Einhorn LH, Williams SD, Chamness A, et al. New Engl J Med 2007;357:340-348.

3) Motzer RJ, Geller NL, Tan CC, et al. Cancer 1991;67:1305-1310. v 最善の支持療法を含む。

w 転移性胚細胞腫瘍に対する三次以降の化学療法レジメン（TEST-G）を参照。

上記の適応

がない場合

晩期再発

（初回治療完了後

2 年を超えてからの

再発）

完全奏効

不完全奏効

または

persistent

disease

切除可能な場合は、救済手術

（望ましい）

化学療法m

通常量の化学療法（VeIP

または TIP）または

大量化学療法

化学療法m

大量化学療法

（以前に行われて

いない場合は望ましい）

または

緩和的化学療法を考慮

または

臨床試験

病巣が 1 ヵ所のみの場合は、

救済手術を考慮



―セミノーマガイドライン索引

精巣腫瘍目次

考察





セミノーマのフォローアップに関する表はガイダンスを示すためのものであり、病変の部位、疾患の生物学的性質、ならびに治療期間に基づいて個々の患者に合わ

せて変更するべきである。前回の検査からの間隔を問わず、徴候または症状の出現または悪化が認められた場合には、疾患活動性の再評価を行うべきである。

表 1 臨床病期 I 期のセミノーマ：精巣摘除術後のサーベイランス

年（実施間隔）

再発した場合は、再発時の病変の

進展度に応じて治療する

1 2 3 4 5

病歴と診察1,2

3～6 ヵ月毎 6～12 ヵ月毎 6～12 ヵ月毎 1 年毎 1 年毎

腹部±

骨盤部 CT 3、6、12ヵ月目 6～12 ヵ月毎 6～12 ヵ月毎 12～24 ヵ月毎

胸部 X 線臨床的に適応となり次第、症状のある患者では胸部 CT を考慮する

表 2 臨床病期 I 期のセミノーマ：補助療法（化学療法または放射線療法）後のサーベイランス




1 2 3 4 5

病歴と診察1,2

6～12 ヵ月毎 6～12 ヵ月毎 1 年毎 1 年毎 1 年毎

腹部±

骨盤部 CT 1 年毎 1 年毎 1 年毎 ―

胸部 X 線臨床的に適応となり次第、症状のある患者では胸部 CT を考慮する

TEST-A 1 OF 2

1 血清腫瘍マーカーは任意である。 2 疑わしい場合は、精巣超音波検査を施行する。



―セミノーマガイドライン索引

精巣腫瘍目次

考察





TEST-A 2 OF 2

表 3 臨床病期 IIA期および non-bulky IIB 期のセミノーマ：放射線療法後または化学療法後のサーベイランス 3




1 2 3 4 5

病歴と診察 1,2 3 ヵ月毎 6 ヵ月毎 6 ヵ月毎 6 ヵ月毎 6 ヵ月毎

腹部±

骨盤部 CT

3ヵ月目、その後

は6～12ヵ月目 1 年毎 1 年毎臨床的に適応となり次第

胸部 X 線 4 6 ヵ月毎 6 ヵ月毎 ―

表 4 臨床病期 bulky IIB 期、IIC 期および III 期のセミノーマ：残存腫瘤を認めないか残存腫瘤が 3cm 以下で、かつマーカー値が正常な患者における

化学療法後のサーベイランス


再発した場合は、TEST-12を参照

1 2 3 4 5

病歴と診察

およびマーカー2

2 ヵ月毎 3 ヵ月毎 6 ヵ月毎 6 ヵ月毎 1 年毎

腹部/

骨盤部 CT 5

3～6 ヵ月目に腹部/骨盤部 CT、その後は臨床的に適応となり次第

臨床的に適応となり次第、PET

胸部 X 線4 2 ヵ月毎

6 3 ヵ月毎

6 1 年毎 1 年毎 1 年毎

1 血清腫瘍マーカーは任意である。 2 診察ではっきりしない場合は、精巣超音波検査を施行する。

3 残存腫瘤を認めないか残存腫瘤が 3cm 以下で、かつ腫瘍マーカー値が正常であると仮定する。 4 胸部 X 線はルーチンのフォローアップに用いてもよいが、胸部症状がみられる場合には胸部 CT が望ましい。 5 化学療法後に PET 陰性で 3cm を超える残存腫瘤がある患者には、1年目は 6ヵ月毎、その後 5年間は 1年毎に腹部 CT を施行すべきである。 6 診断時に横隔膜より上方に病変があった場合は、胸部 CT を追加する。




精巣腫瘍目次

考察





TEST-B 1 OF 3

非セミノーマのフォローアップに関する表はガイダンスを示すためのものであり、病変の部位、疾患の生物学的性質、ならびに治療期間に基づいて個々の患者に

合わせて変更するべきである。前回の検査からの間隔を問わず、徴候または症状の出現または悪化が認められた場合には、疾患活動性の再評価を行うべきである。

表 5 臨床病期 IA期の NSGCT：active surveillance



1 2 3 4 5

病歴と診察


2 ヵ月毎 3 ヵ月毎 4～6 ヵ月毎 6 ヵ月毎 1 年毎

腹部±

骨盤部 CT 4～6 ヵ月毎 6～12 ヵ月毎 1 年毎 ― ―

胸部 X 線 2

4 ヵ月目および

12 ヵ月目 1 年毎 1 年毎 1 年毎 1 年毎

表 6 臨床病期 IB 期の NSGCT：active surveillance



1 2 3 4 5

病歴と診察


2 ヵ月毎 3 ヵ月毎 4～6 ヵ月毎 6 ヵ月毎 1 年毎

腹部±

骨盤部 CT 4 ヵ月毎 4～6 ヵ月毎 6 ヵ月毎 1 年毎 ―

胸部 X 線 2 2 ヵ月毎 3 ヵ月毎 4～6 ヵ月毎 6 ヵ月毎 1 年毎

1 診察ではっきりしない場合は、精巣超音波検査を施行する。 2 胸部 X 線はルーチンのフォローアップに用いてもよいが、胸部症状がみられる場合には胸部 CT が望ましい。




精巣腫瘍目次

考察





TEST-B 2 OF 3

表 7 臨床病期 IB 期の NSGCT：1～2 サイクルの BEP による補助化学療法を受けた場合



1 2 3 4 5

病歴と診察およ

びマーカー1


腹部±

骨盤部 CT 1 年毎 1 年毎 ― ― ―

胸部 X 線 2 6～12 ヵ月毎 1 年毎 ― ― ―

表 8 臨床病期 II～III 期の NSGCT：化学療法±化学療法施行後の RPLND を受けた完全奏効例のサーベイランス



1 2 3 4 5

病歴と診察


2 ヵ月毎 3 ヵ月毎 6 ヵ月毎 6 ヵ月毎 6 ヵ月毎

腹部±

骨盤部 CT 3

6 ヵ月毎 1 年毎 ― ― ―

胸部 X 線2,4

6 ヵ月毎 6 ヵ月毎 1 年毎5 1 年毎

5 ―

1 診察ではっきりしない場合は、精巣超音波検査を施行する。 2 胸部 X 線はルーチンのフォローアップに用いてもよいが、胸部症状がみられる場合には胸部 CT が望ましい。 3 RPLND を施行し、pN0（腫瘍または奇形腫がない）であることが確認された場合は、術後 4ヵ月目に CT を 1 回施行する必要がある。 4 ベースライン時に横隔膜より上方に病変があった場合は、胸部 CT を施行する。 5 36ヵ月目および 48ヵ月目の胸部 X線は任意である。




精巣腫瘍目次

考察





TEST-B 3 OF 3

表 9 病理学的病期 IIA/B 期の NSGCT：初回治療として RPLND を施行した後に補助化学療法を施行した場合



1 2 3 4 5

病歴と診察


6 ヵ月毎 6 ヵ月毎 1 年毎 1 年毎 1 年毎

腹部/

骨盤部 CT RPLND 施行後臨床的に適応となり次第

胸部 X 線 2 6 ヵ月毎 1 年毎 1 年毎 1 年毎 1 年毎

表 10 病理学的病期 IIA/B 期の NSGCT：初回治療として RPLND を施行した後に補助化学療法を施行しなかった場合6



1 2 3 4 5

病歴と診察



腹部/

骨盤部 CT 3～4 ヵ月目

7 臨床的に適応となり次第

胸部 X 線 2 2～4 ヵ月毎 3～6 ヵ月毎 1 年毎 1 年毎 1 年毎

1 診察ではっきりしない場合は、精巣超音波検査を施行する。 2 胸部 X 線はルーチンのフォローアップに用いてもよいが、胸部症状がみられる場合には胸部 CT が望ましい。 6 臨床病期 IIA/IIB期の非セミノーマ患者が初回治療として RPLND を受け、pN0（腫瘍または奇形腫がない、病理学的病期 I 期）であることが確認された場合

は、術後約 4ヵ月の時点で施行する必要のある 1回の CT を除いて、低リスク NSGCT 用のサーベイランススケジュール（表 5）に戻ること。 7 このスケジュールは、完全切除が行われたと仮定したものである。




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考察




精巣ピュアセミノーマに対する放射線療法の原則

I期については、TEST-C 2 of 5を参照

IIA期、IIB期については、TEST-C 3 of 5を参照

参考文献については、TEST-C 5 of 5を参照

TEST-C 1 OF 5

一般原則

現在の放射線療法は以前のものと比べて、照射野が小さくなり、線量も少なくなっている。現在推奨されている管理方針の裏付けとなった参考文

献を提示した。

I 期セミノーマに対する腫瘍サイズ 4cm 以上と精巣網浸潤を基準とする治療方針は奨励されない。これは、腫瘍サイズ 4cm 以上と精巣網浸潤が再

発の予測因子ではないことを示した、2010 年の検証試験の結果に基づくものである 1,2。

6MV 以上の光子を生成できる直線加速器を使用できる場合は、これを使用すべきである。

CT ベースの前後・後前（AP-PA）三次元原体照射療法（3D-CRT）では、腎臓、肝臓および消化管に対する平均線量（Dmean）および D50%が

強度変調放射線療法（IMRT）の場合よりも少なくなる3。そのため、腎臓、肝臓または消化管における二次癌の発生リスクは IMRT よりも 3D-

CRT の方が低く、したがって IMRT は推奨されない4。

放射線療法の施行時期：

放射線療法は精巣摘除術の手術創が完全に治癒してから開始すべきである。

週 5 日の頻度で施行すべきである。

分割照射を 1 回受けなかった患者には、全体の治療期間を少し延長し、当初と同じ分割回数で同じ総線量となるまで照射を続けるべきである。

悪心は制吐剤によって著明に改善される。NCCN Guidelines for Antiemesisを参照のこと。制吐剤による予防は、毎回の照射の2時間以上前から

開始するよう推奨されるが、より頻回の投与が必要となる症例もある。

放射線療法に対する準備

妊孕性の温存を希望する患者とは、精巣摘除術の施行前に精液分析と精子保存について話し合うことが推奨される5,6。患者が精子保存を希望する

場合は、画像検査および補助療法の施行前に行っておくべきである。

照射計画の原則

両腕を体側に置いた仰臥位（治療時の体位）で単純CTシミュレーションを実施すること。

固定具を用いることで、患者条件の再現性を改善することができる。

両側精巣摘除術を受けた症例以外では、陰嚢の遮蔽を行うべきである。陰嚢の遮蔽および静置のため、ほぼ同じ径に丸めたタオルを挟んで両下肢

を離しておくこと。


http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf



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考察




TEST-C 2 OF 5


I 期

線量：サーベイランス期間中に再発しても救済の可能性が高いことを理解した上で補助療法の方を希望する少数の IA期、IB 期患者には、総線量

20.0Gy（正中断面）を 10 回に分割する。1 日当たり 2.0Gy が推奨される 9。

傍大動脈（PA）領域の照射野 10―照射野の配置：

骨盤または陰嚢手術の既往がない患者では、傍大動脈領域の照射野に対する対向前後・後前照射を選択できる。照射野の重み付けは均等でよい。

最近のリンパ節マッピングの研究では、後腹膜リンパ節を照射野の標的とすべきであり、同側の腎門部リンパ節は必ずしも標的にする必要は

ないことが示唆されている（外側縁を参照）11,12

。

上縁と下縁：これらの境界は骨の解剖によって決定できる。

– 縁は T-11 椎体の底部とする 13。

– 下縁は L-5 椎体の下縁とする 10,14。

外側縁：

– PA領域の照射野は慣習的に、幅を約 10cm として、PA領域にある椎骨の横突起の先端部を内包する領域とされている。

– PA領域の照射野における腎臓の相対的な位置は患者によって異なる。

腎臓が比較的内側に位置する患者では、腎臓を遮蔽するための小さなブロックを T-12 レベルに追加してもよい。右腎および左腎の

D50%は 8Gy 以下に抑えるべきである（すなわち、各腎臓で 8Gy 以上の線量を受ける体積を全体の 50%以下にしなければならな

い）3。片腎の場合は、腎臓の D15%を 20Gy 以下に抑えるべきである（すなわち、腎臓で 20Gy 以上の線量を受ける体積を全体の

15%以下にしなければならない）3。

代替法である 3D-CRT での治療計画では、単純 CT 像での血管構造に基づいて外側縁を設定する。CT 上で大動脈と下大静脈の輪郭

を入力し、大動脈と下大静脈の辺縁から 1.2～1.9cm のマージンを設定すれば、傍大動脈、傍大静脈、大動静脈間および大動脈前リ

ンパ節が臨床標的体積に含まれるようになる11,15

。次に治療時の設定誤差を考慮して、臨床標的体積を全方向に 0.5cm ずつ一律に

拡大して計画標的体積とする16。さらにビームの半影部も考慮に入れるため、計画標的体積に対してブロック端から一律に 0.7cm

のマージンを追加すべきである（図 1、TEST-C 4 of 5 を参照）3。

特別な考慮事項：

同側の骨盤手術（鼠径ヘルニア縫合術や精巣固定術など）によって精巣からのリンパの流出路が変化することがある。そのため、以前の手術によ

る外科的瘢痕を含めた同側の腸骨および鼠径リンパ節への照射が I 期の患者に対しても提唱されている 12,17。照射対象となる組織の大きさと結果

として増大する晩期障害のリスクを考慮して、これらの患者には別の管理アプローチが推奨される。

IIA期、IIB 期については、TEST-C 3 of 5 を参照

参考文献については、TEST-C 5 of 5 を参照




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考察





IIA-IIB 期

馬蹄（骨盤）腎、炎症性腸疾患または RT施行歴がある場合は、初回治療として RT を施行してはならない。

臨床病期がIIA期またはIIB期の患者には、連続した前後・後前2相（ドッグレッグ状照射野変法と照射野縮小法）での照射を行う。これら2相は中断を

挟まずに行う。

ドッグレッグ状照射野変法：

線量：第 1 相では、1 日 2.0Gy の 10 回分割照射（総線量 20.0Gy［正中断面］）17を行う。

標的：照射野には後腹膜リンパ節と近位の同側腸骨リンパ節を含めるべきである。

Classen らが記載したドッグレッグ状照射野変法が望ましい 18。

– 寛骨臼の最上部を下縁として、同側にある総腸骨リンパ節、外腸骨リンパ節および近位の内腸骨リンパ節が確実にカバーされるように注

意すべきである。

– 骨構造のランドマークを利用するか、あるいは I 期と同様に血管構造の輪郭を入力することで照射野を設定する。

T11 の椎体底部を上縁とする19。

寛骨臼の最上部を下縁とする 18。

ドッグレッグ状照射野変法の下内側縁は、第 5 腰椎の対側横突起の先端から同側の閉鎖神経孔の内側縁までである。

ドッグレッグ状照射野変法の下外側縁は、第 5 腰椎の同側横突起の先端から同側寛骨臼の上外側縁に引いた線によって決定される。

可能であれば、T11 の椎体底面から下方への大動脈および下大静脈と寛骨臼の最上部までの同側腸骨動静脈の輪郭を入力するのが望ま

しい。臨床標的体積としては、これらの血管構造から 1.2～1.9cm のマージンを設定すべきである 11,15。次に治療時の設定誤差を考慮

して、臨床標的体積を全方向に 0.5cm ずつ一律に拡大して計画標的体積とする 16。さらにビームの半影部も考慮に入れるため、計画

標的体積に対してブロック端から一律に 0.7cm のマージンを追加すべきである（図 2、TEST-C 4 of 5 を参照）3。

同側の骨盤手術（鼠径ヘルニア縫合術や精巣固定術など）の既往がない限り、同側鼠径リンパ節や鼠径部の瘢痕を前後・後前照射野に

含める必要はない。

照射野縮小法（cone down）：

線量：第 2 相（照射野縮小法）では、累積総線量が IIA期では約 30Gy、IIB 期では 36Gy になるまで 1 日 2Gy の分割照射を行っていく18。

標的：リンパ節腫瘤（肉眼的腫瘍体積）の輪郭を入力する必要がある。前後・後前照射の縮小照射野法では、肉眼的腫瘍体積からブロック端に対し

て一律に 2cm のマージンを設定するべきである（図 3、TEST-C 4 of 5 を参照）。

I 期については TEST-C 2 of 5 を参照

参考文献については TEST-C 5 of 5 を参照

TEST-C 3 OF 5




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考察





図2 図1 図3

I期については、TEST-C 2 of 5を参照

IIA期、IIB期については、TEST-C 3 of 5を参照

参考文献については、TEST-C 5 of 5を参照

TEST-C 4 OF 5

図2




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考察




1. Chung P, Warde P. Stage I seminoma: adjuvant treatment is effective but is it necessary? J Natl Cancer Inst 2011;103:194-196.

2. Chung P: Prognostic factors for relapse in stage I seminoma: A validation study [abstract]. J Clin Oncol 2010;28: Abstract 4535.

3. Zilli T, Boudreau C, Doucet R, et al. Bone marrow-sparing intensity-modulated radiation therapy for Stage I seminoma. Acta Oncol 2011;50:555-562.

4. Hall EJ, Wuu CS. Radiation-induced second cancers: the impact of 3D-CRT and IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:83-88.

5. Ragni G, Somigliana E, Restelli L, et al. Sperm banking and rate of assisted reproduction treatment: insights from a 15-year cryopreservation program for male

cancer patients. Cancer 2003;97:1624-1629.

6. Saito K, Suzuki K, Iwasaki A, et al. Sperm cryopreservation before cancer chemotherapy helps in the emotional battle against cancer. Cancer 2005;104:521-524.

7. Oliver RT, Mead GM, Rustin GJ, et al. Randomized trial of carboplatin versus radiotherapy for stage I seminoma: mature results on relapse and contralateral testis

cancer rates in MRC TE19/EORTC 30982 study (ISRCTN27163214). J Clin Oncol 2011;29:957-962.

8. Mead GM, Fossa SD, Oliver RT, et al. Randomized trials in 2466 patients with stage I seminoma: patterns of relapse and follow-up. J Natl Cancer Inst 2011;103:241-

249.

9. Garmezy B, Pagliaro LC. Choosing treatment for stage I seminoma: who should get what? Oncology (Williston Park) 2009;23:753-759.

10. Fossa SD, Horwich A, Russell JM, et al. Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma: A Medical Research Council randomized trial. Medical

Research Council Testicular Tumor Working Group. J Clin Oncol 1999;17:1146-1154.

11. Dinniwell R, Chan P, Czarnota G, et al. Pelvic lymph node topography for radiotherapy treatment planning from ferumoxtran-10 contrast-enhanced magnetic

resonance imaging. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:844-851.

12. McMahon CJ, Rofsky NM, Pedrosa I. Lymphatic metastases from pelvic tumors: anatomic classification, characterization, and staging. Radiology 2010;254:31-46.

13. Bruns F, Bremer M, Meyer A, et al. Adjuvant radiotherapy in stage I seminoma: is there a role for further reduction of treatment volume? Acta Oncol 2005;44:142-

148.

14. Classen J, Schmidberger H, Meisner C, et al. Para-aortic irradiation for stage I testicular seminoma: results of a prospective study in 675 patients. A trial of the

German testicular cancer study group (GTCSG). Br J Cancer 2004;90:2305-2311.

15. Shih HA, Harisinghani M, Zietman AL, et al. Mapping of nodal disease in locally advanced prostate cancer: rethinking the clinical target volume for pelvic nodal

irradiation based on vascular rather than bony anatomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:1262-1269.

16. Boujelbene N, Cosinschi A, Khanfir K, et al. Pure seminoma: a review and update. Radiat Oncol 2011;6:90.

17. Jones WG, Fossa SD, Mead GM, et al. Randomized trial of 30 versus 20 Gy in the adjuvant treatment of stage I Testicular Seminoma: a report on Medical Research

Council Trial TE18, European Organisation for the Research and Treatment of Cancer Trial 30942 (ISRCTN18525328). J Clin Oncol 2005;23:1200-1208.

18. Classen J, Schmidberger H, Meisner C, et al. Radiotherapy for stages IIA/B testicular seminoma: final report of a prospective multicenter clinical trial. J Clin Oncol

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19. Paly JJ, Efstathiou JA, Hedgire SS, et al. Mapping patterns of nodal metastases in seminoma: rethinking radiotherapy fields. Radiother Oncol 2013;106:64-68.


参考文献

図2

TEST-C 5 OF 5




精巣腫瘍目次

考察




進行例のリスク分類

（精巣摘除術後）1

出典：Figure 4 from the International Germ Cell Cancer Collaborative Group: International Germ Cell Consensus Classification:

A Prognostic Factor-Based Staging System for Metastatic Germ Cell Cancers. J Clin Oncol. 1997;15(2):594-603. American

Society of Clinical Oncologyの許可を得て転載。

1 リスク分類に用いるマーカー値は精巣摘除術後に測定したものとする。

TEST-D

リスク非セミノーマセミノーマ

good risk 精巣または後腹膜原発

かつ

肺以外の臓器に転移を認めない

かつ

精巣摘除術後のマーカー値について、次の条件をすべて満たす：

AFP < 1,000ng/mL

HCG < 5,000IU/L

LDH < 1.5×正常上限値

原発部位は問わない

かつ


かつ

AFP値が正常である

HCG値は問わない

LDH値は問わない

intermediate

risk

精巣または後腹膜原発

かつ


かつ

精巣摘除術後のマーカー値について、次の条件のいずれかを満たす：

AFP 1,000～10,000ng/mL

HCG 5,000～50,000IU/L

LDH 1.5～10×正常上限値

原発部位は問わない

かつ

肺以外の臓器に転移を認める

かつ

AFP値が正常である

HCG値は問わない

LDH値は問わない

poor risk 縦隔原発

または

肺以外の臓器に転移を認める

または

精巣摘除術後のマーカー値について、次の条件のいずれかを満たす：

AFP > 10,000ng/mL

HCG > 50,000IU/L

LDH > 10×正常上限値

該当なし




精巣腫瘍目次

考察




胚細胞腫瘍に対する

一次化学療法レジメン

1 Xiao H, Mazumdar M, Bajorin DF, et al. Long-term follow-up of patients with good-risk germ cell tumors treated with etoposide and cisplatin. J Clin Oncol

1997;15:2553-2558. 2 Saxman SB, Finch D, Gonin R & Einhorn LH. Long-term follow-up of a phase III study of three versus four cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin in favorable-

prognosis germ-cell tumors: The Indiana University Experience. J Clin Oncol 1998;16:702-706. 3 Nichols CR, Catalano PJ, Crawford ED, et al. Randomized comparison of cisplatin and etoposide and either bleomycin or ifosfamide in treatment of advanced disseminated germ cell tumors: an Eastern Cooperative Oncology Group, Southwest Oncology Group, and Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol 1998;16:1287-1293.

TEST-E

EP

エトポシド 100mg/m2を1～5日目に静注

シスプラチン 20mg/m2を1～5日目に静注

以上を21日周期で繰り返す1

BEP



ブレオマイシン 30単位を1週毎（1、8、15日目または2、9、16日目）に静注


VIP


メスナ 120mg/m2を1日目のイホスファミド投与前に緩徐静注、さらに

メスナ 1200mg/m2を1～5日目に持続静注

イホスファミド 1200mg/m2を1～5日目に投与






精巣腫瘍目次

考察




転移性胚細胞腫瘍に対する

二次化学療法レジメン

TEST-F

通常量の化学療法のレジメン

VeIP

ビンブラスチン 0.11mg/kgを1～2日目に静注

メスナ 400mg/m2を1～5日目に8時間毎に静注

イホスファミド 1200mg/m2を1～5日目に静注


以上を21日周期で繰り返す 1

TIP

パクリタキセル 250mg/m2を1日目に静注

イホスファミド 1500mg/m2を2～5日目に静注

メスナ 500mg/m2を2～5日目にイホスファミド投与前

ならびにイホスファミド投与後4および8時間の時点で静注



大量化学療法のレジメン

カルボプラチン 700mg/m2（体表面積）を静注

エトポシド 750mg/m2を静注

末梢血幹細胞輸注の5、4および3日前に投与、以上を2サイクル繰り返す3

パクリタキセル 200mg/m2を1日目に24時間かけて静注

イホスファミド 2000mg/m2を2～4日目にメスナによる保護下で4時間

かけて投与

以上を14日周期で2サイクル繰り返し、続いて

カルボプラチン AUC＝7～8で1～3日目に60分かけて静注


末梢血造血幹細胞移植を14～21日間隔で3サイクル施行4

1 Loehrer PJ Sr, Lauer R, Roth BJ, et al. Salvage therapy in recurrent germ cell cancer: ifosfamide and cisplatin plus either vinblastine or etoposide. Ann Intern Med

1988;109:540-546. 2

Kondagunta GV, Bacik J, Donadio A, et al. Combination of paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin is an effective second-line therapy for patients with relapsed testicular

germ cell tumors. J Clin Oncol 2005;23:6549-6555. 3

Einhorn LH, Williams SD, Chamness A, et al. High-dose chemotherapy and stem-cell rescue for metastatic germ-cell tumors. N Engl J Med 2007;357:340-348. 4 Feldman DR, Sheinfeld J, Bajorin DF et al. TI-CE high-dose chemotherapy for patients with previously treated germ cell tumors: results and prognostic factor

analysis. J Clin Oncol 2010;28:1706-1713.




精巣腫瘍目次

考察




TEST-G

緩和的化学療法のレジメン*

ゲムシタビン/オキサリプラチン

ゲムシタビン/パクリタキセル

ゲムシタビン/パクリタキセル/オキサリプラチン

エトポシド（経口）

*用法・用量については以下の参考文献を参照のこと。

エトポシド（経口）

Miller JC, Einhorn LH. Phase II study of daily oral etoposide in refractory germ cell tumors. Semin Oncol 1990;17:36-39.

ゲムシタビン/オキサリプラチン

Pectasides D, Pectasides M, Farmakis D, et al. Gemcitabine and oxaliplatin (GEMOX) in patients with cisplatin-refractory germ cell tumors: a phase II study. Ann Oncol 2004;15:493-497. Kollmannsberger C, Beyer J, Liersch R, et al. Combination chemotherapy with gemcitabine plus oxaliplatin in patients with intensively pretreated or refractory germ cell cancer: A study of the German Testicular Cancer Study Group. J Clin Oncol 2004;22:108-114. De Giorgi U, Rosti G, Aieta M, et al. Phase II study of oxaliplatin and gemcitabine salvage chemotherapy in patients with cisplatin-refractory nonseminomatous germ cell tumor. Eur Urol 2006;50:893-894.

ゲムシタビン/パクリタキセル

Einhorn LH, Brames MJ, Juliar B, Williams SD. Phase II study of paclitaxel plus gemcitabine salvage chemotherapy for germ cell tumors after progression following high-dose chemotherapy with tandem transplant. J Clin Oncol 2007;25:513-516. Mulherin B, Brames M, Einhorn L. Long-term survival with paclitaxel and gemcitabine for germ cell tumors after progression following high-dose chemotherapy with tandem transplants [abstract]. J Clin Oncol 2011;29:Abstract 4562.

ゲムシタビン/オキサリプラチン/パクリタキセル

Bokemeyer C, Oechsle K, Honecker F, Mayer F, Hartmann JT, Waller CF, Böhlke I, Kollmannsberger C; German Testicular Cancer Study Group. Combination chemotherapy with gemcitabine, oxaliplatin, and paclitaxel in patients with cisplatin-refractory or multiply relapsed germ-cell tumors: A study of the German Testicular Cancer Study Group. Ann Oncol 2008;19:448-453.

転移性胚細胞腫瘍に対する三次以降の化学療法レジメン




精巣腫瘍目次

考察




胚細胞腫瘍に対する手術の原則

初回治療および化学療法後のどちらの状況においても、RPLND が NSGCT に対する標準の外科治療である。

I 期の非セミノーマに対する初回治療として RPLND を施行する場合は、射精障害のリスクを最小限に抑えるため、template dissection か神経

温存法を考慮すべきである。

腰動静脈を同定しつつ順次結紮していく「split and roll」法を用いれば、大血管（大動脈、下大静脈）の周囲および後方のリンパ組織をすべて

切除することが可能であり、術野内再発のリスクを最小限に抑えることができる。

化学療法が施行されている場合

化学療法の施行後に腫瘤の外科的切除を検討する場合は、手術経験の豊富な施設への紹介を考慮すべきである。

完全切除は臨床転帰の独立かつ一貫した予測因子である。化学療法施行後の RPLND では、射精機能の温存のために切除マージンの確保を妥協

すべきでない。追加の手技と隣接構造の切除が必要となる場合もある。

化学療法施行後の RPLND は、全身化学療法の終了後に後腹膜に残存腫瘤が認められ、かつ化学療法終了後の血清腫瘍マーカーが正常化した転

移性 NSGCT 患者で適応となる。

化学療法施行後に RPLND を受ける患者には、郭清範囲の境界を腎門部血管（上方）、尿管（側方）、総腸骨動脈（下方）とした両側郭清

（full template）による RPLND を全例で施行すべきである。

TEST-H




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考察




病期分類

ST-1

次のページに続く

表1

精巣腫瘍のAmerican Joint Committee on Cancer（AJCC）

TNM病期分類（第7版、2010年）

原発腫瘍（T）*

原発腫瘍の進展度の分類は根治的精巣摘除術の施行後に行われるのが通常であり、

したがって、その病期は病理学的病期となる。

pTX 原発腫瘍の評価が不可能である

pT0 原発腫瘍を認めない（例、精巣内の組織学的瘢痕）

pTis 精細管内胚細胞腫瘍（上皮内癌）

pT1 腫瘍が精巣および精巣上体に限局しており、かつ血管/リンパ管侵襲を認め

ない；白膜には浸潤していてもよいが、鞘膜に浸潤していてはならない

pT2 腫瘍が精巣および精巣上体に限局しており、かつ血管/リンパ管侵襲を認め

る；もしくは腫瘍が白膜を越えて進展し鞘膜まで浸潤している

pT3 血管/リンパ管侵襲の有無にかかわらず、腫瘍が精索に浸潤している

pT4 血管/リンパ管侵襲の有無にかかわらず、腫瘍が陰嚢に浸潤している

*注：pTisおよびpT4を除くと、原発腫瘍の進展度は根治的精巣摘除術によって分類

される。根治的精巣摘除術が施行されない場合のその他のカテゴリーにはTXを使用

できる。

イリノイ州シカゴの American Joint Committee on Cancer（AJCC）の許可を得て

使用。この情報の原本および一次資料は、Springer Science+Business Media LLC

（SBM）発行の AJCC Cancer Staging Manual 第 7 版（2010 年）である。（更に詳

しい情報はwww.spriger.comを参照。）本資料の引用についてはすべて、出典とし

て AJCC と明記しなければならない。ここに本情報を掲載することは、AJCC の代理

人である Springer SBM 社の書面での許可無くして、再利用および再頒布を行うこと

を是認するものではない。

所属リンパ節（N）

臨床病期

NX 所属リンパ節の評価が不可能である

N0 所属リンパ節への転移を認めない

N1 最大径が2cm以下のリンパ節腫瘤1つに転移を認める；もしくは複

数のリンパ節に転移を認め、かつ最大径が2cmを超えるものが存在

しない

N2 最大径が2cmを超えるが5cmは超えないリンパ節腫瘤1つに転移を

認める；もしくは複数のリンパ節に転移を認め、かつ最大径が2cm

を超えるが5cmは超えない腫瘤が存在する。

N3 最大径が5cmを超えるリンパ節腫瘤に転移を認める

病理学的病期（pN）

pNX 所属リンパ節の評価が不可能である

pN0 所属リンパ節への転移を認めない

pN1 最大径が2cm以下のリンパ節腫瘤1つに転移を認め、かつ陽性のリ

ンパ節が5個以下であり、かつ最大径が2cmを超えるものが存在し

ない

pN2 最大径が2cmを超えるが5cmは超えないリンパ節腫瘤1つに転移を

認める；もしくは陽性のリンパ節が5個を超える；もしくはリンパ

節外への腫瘍の進展が証明される

pN3 最大径が5cmを超えるリンパ節腫瘤に転移を認める

遠隔転移（M）

M0 遠隔転移を認めない

M1 遠隔転移を認める

M1a 所属リンパ節以外のリンパ節または肺への転移

M1b リンパ節および肺以外への遠隔転移


http://www.spriger.com/



精巣腫瘍目次

考察




分類 T N M S（血清腫瘍マーカー）

0 期 pTis N0 M0 S0

I 期 pT1-4 N0 M0 SX

IA期 pT1 N0 M0 S0

IB 期 pT2 N0 M0 S0

PT3 N0 M0 S0

PT4 N0 M0 S0

IS 期すべての pT/TX N0 M0 S1-3

II 期すべての pT/Tx N1-3 M0 SX

IIA 期すべての pT/TX N1 M0 S0

すべての pT/TX N1 M0 S1

IIB 期すべての pT/TX N2 M0 S0


IIC 期すべての pT/TX N3 M0 S0


III 期すべての pT/TX すべての N M1 SX

IIIA 期すべての pT/TX すべての N M1a S0

すべての pT/TX すべての N M1a S1

IIIB 期すべての pT/TX N1-3 M0 S2


IIIC 期すべての pT/TX N1-3 M0 S3


すべての pT/Tx すべての N M1b すべての S

病期分類

ST-2

表1（続き）

精巣腫瘍のAmerican Joint Committee on Cancer（AJCC）

TNM病期分類（第7版、2010年）

解剖学的病期/予後分類

血清腫瘍マーカー（S）

SX マーカー検査が施行できない、または施行されなかった

SO マーカー値が正常範囲内である

S1 LDH < 1.5 x N* かつ

HCG（mIU/mL）< 5,000 かつ

AFP（ng/mL）< 1,000

S2 LDH 1.5～10 x N または

HCG（mIU/mL）5,000～50,000 または

AFP（ng/mL）1,000～10,000

S3 LDH > 10 x N または

HCG（mIU/mL）> 50,000 または

AFP（ng/mL）> 10,000

*N は LDH 測定における正常範囲の上限値を表している。

イリノイ州シカゴの American Joint Committee on Cancer（AJCC）の許可

を得て使用。この情報の原本および一次資料は、Springer Science+Business

Media LLC（SBM）発行の AJCC Cancer Staging Manual 第 7 版（2010

年）である。（更に詳しい情報はwww.springer.comを参照。）本資料の引用

についてはすべて、出典として AJCC と明記しなければならない。ここに本情

報を掲載することは、AJCC の代理人である Springer SBM 社の書面での許可

無くして、再利用および再頒布を行うことを是認するものではない。


http://www.springer.com/

2016年第 2版 02/25/2016 著作権 © 2016 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 無断転載を禁止する。NCCN®の明示の書面による許諾なく、本ガイドラインおよびここに含まれるイラストを複製することは、いかなる形態においても禁じられている。 MS-1


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考察

NCCN Guidelines Version 2.2016

精巣腫瘍

考察

NCCN のエビデンスとコンセンサスによるカテゴリー

カテゴリー1：高レベルのエビデンスに基づいており、その介入が適

切であるという NCCNの統一したコンセンサスが存在する。

カテゴリー2A：比較的低レベルのエビデンスに基づいており、その介入

が適切であるという NCCN の統一したコンセンサスが存在する。

カテゴリー2B：比較的低レベルのエビデンスに基づいており、その介入

が適切であるという NCCN のコンセンサスが存在する。

カテゴリー3：いずれかのレベルのエビデンスに基づいてはいるが、そ

の介入が適切であるかという点で NCCN 内に大きな意見の不一致があ

る。

特に指定のない限り、すべての推奨はカテゴリー2Aである。

目次

概要 ............................................................................................................... 2

文献検索の基準とガイドライン更新の方法 ................................................. 2

臨床像 ........................................................................................................... 3

診断および精査とリスク評価 ....................................................................... 3

ピュアセミノーマ ......................................................................................... 4

IA 期および IB期ピュアセミノーマ .......................................................... 4

IS 期ピュアセミノーマ ............................................................................. 7

IIA 期および IIB 期ピュアセミノーマ ....................................................... 7

IIC および III期ピュアセミノーマ ............................................................ 8

非セミノーマ ................................................................................................. 9

IA 期非セミノーマ ................................................................................... 10

IB 期非セミノーマ ................................................................................... 10

IS 期非セミノーマ ................................................................................... 11

IIA 期非セミノーマ .................................................................................. 11

IIB 期非セミノーマ .................................................................................. 12

進行転移性非セミノーマ ......................................................................... 13

転移性胚細胞腫瘍に対する二次治療 .......................................................... 14

参考文献 ...................................................................................................... 17




精巣腫瘍目次

考察


精巣腫瘍

概要

2015 年に米国において新たに精巣腫瘍と診断される患者数は 8,430 名

と推定されている 1。精巣に発生する悪性腫瘍のうちでは、胚細胞腫瘍

（GCT）が全体の 95％を占めている。GCT は時に性腺外から発生する

こともあるが、それらも精巣 GCT と同様に治療される。GCT は比較

的なまれな腫瘍であり、男性に発生する全腫瘍の 1％を占める 1。精巣

GCT は 20～34 歳の男性の間では最も頻度の高い固形腫瘍であり 2、精

巣 GCT の発生率はこの 20 年間増加を続けている 3-6。

GCT の発生リスクを高める危険因子がいくつか同定されており、GCT

の既往歴、家族歴、停留精巣、精巣の発生異常、クラインフェルター

症候群などが挙げられる 7-9。

GCT はセミノーマと非セミノーマに分類される。非セミノーマとして

は、胎児性癌、絨毛癌、卵黄嚢腫瘍、奇形腫などの複数の細胞型が含

まれる場合が多い。奇形腫は、細胞が成熟した分化形態を呈するか、

胎児でみられるように不完全な体細胞への分化を示すかに応じて、成

熟奇形腫と未熟奇形腫に分けられる。まれに肉腫や腺癌などの体細胞

由来の癌と組織学的に類似した奇形腫も認められ、悪性転化を伴う奇

形腫と呼ばれている。

血清腫瘍マーカーである α フェトプロテイン（AFP）、乳酸脱水素酵

素（LDH）および β ヒト絨毛性ゴナドトロピン（βHCG）は、GCT の

存在診断、予後の判定、治療成績の評価において重要な役割を果たし

ている。

血清腫瘍マーカーの測定は治療前および治療後に行うほか、フォロー

アップ期間中も継続的に行っていくべきである。血清腫瘍マーカーは、

すべての病期を通じて非セミノーマのモニタリングに非常に有用とな

り、血清腫瘍マーカーの上昇は再発の早期徴候であることから、転移

性セミノーマのモニタリングにも有用である。

LDH の特異性は AFP や HCG のそれよりも低い。AFP は非セミノーマ

細胞（胎児性癌、卵黄嚢腫瘍）によって産生される血清腫瘍マーカー

であり、どの病期でも検出される可能性がある。AFP の大よその半減

期は 5～7 日間である。したがって、血清 AFP 値の上昇がみられる

GCT は非セミノーマと考える。組織学的に「ピュア」精巣セミノーマ

と診断された患者で AFP 値の上昇がみられた場合は、一般的には未検

出の非セミノーマ病巣が存在すると考えられる 10,11。血清 βHCG 値の

上昇はセミノーマと非セミノーマのいずれでもみられ、その半減期は

1～3 日間ほどである。血清 βHCG値は性腺機能低下症やマリファナ使

用によっても上昇することから、βHCG の上昇については慎重に解釈

する必要がある。

非セミノーマは臨床的に悪性度が高く転移を来しやすい腫瘍である。

セミノーマと非セミノーマ成分をともに認める場合は、非セミノーマ

の治療方針に従う。したがってピュアセミノーマという診断は、組織

学的にピュアセミノーマと判定され、なおかつ血清 AFP 値が正常であ

る場合に限定される。

精巣腫瘍の 5 年生存率は 98％である 2。診断の遅れは受診時の病期の

進行と相関する。すでにほぼすべての臨床病期について標準療法が確

立されており、治癒の可能性を確かなものとするため、標準の治療指

針に厳密に従っていく必要がある。

文献検索の基準とガイドライン更新の方法

NCCN 精巣腫瘍ガイドラインの本版の更新に先立ち、「Testicular

Cancer」を検索語とし、2014 年 8 月 6 日から 2015 年 8 月 6 日までに




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考察


精巣腫瘍

発表された精巣腫瘍に関する重要文献を対象として、PubMed データ

ベース上で電子検索を行った。さらに本文書の公表前に新たな検索を

行った。PubMed データベースは、医学文献の情報源として現在最も

広く使用されているものであり、また査読された生物医学文献のみが

インデックス化されているため選択した 12。

得られた検索結果から英語で発表されたヒトを対象とする研究のみに

絞り込んだ。採用する論文の種類は、第 II 相臨床試験、第 III 相臨床試

験、第 IV 相臨床試験、ガイドライン、ランダム化比較試験、メタアナ

リシス、系統的レビュー、バリデーション研究とした。

PubMed での検索により 216 件の報告が特定され、それぞれの潜在的

関連性を検討した。本版の考察の節には、これら PubMed 上の重要論

文に加えて、当委員会が本ガイドラインと関連性があると判断するか、

議論の対象とした追加の情報源（例えば、印刷版掲載前の電子出版物、

会議抄録）から収集した文献のデータを記載している。高水準のエビ

デンスがない推奨については、比較的低レベルのエビデンスについて

の当委員会のレビュー結果と専門家の意見に基づいている。

NCCN ガイドラインの策定および更新の完全な詳細については、

NCCNウェブサイトで閲覧することができる。

臨床像

無痛性の精巣の充実性腫瘤は精巣腫瘍特有の所見である。しかしなが

ら、しばしば精巣上体炎や精巣炎を疑わせる精巣の違和感や腫脹を主

訴として受診する患者もいる。このような状況では抗生物質の投与が

行われることもあるが、それによっても圧痛や腫脹あるいは何らかの

触知可能な異常が消失しない場合は、更なる評価が必要となる。

診断および精査とリスク評価

画像および血液検査

精巣内に腫瘤が同定された場合は、全血算とクレアチニン、電解質お

よび肝酵素の測定を施行すべきである。

精巣超音波検査は、精巣腫瘤の確認のほか、対側精巣の検索に有用で

ある。この検査は感度が高く、腫瘤の位置が精巣内か精巣外かを判定

する際に重要な役割を果たす 13。

更なる評価として血清腫瘍マーカーの測定と胸部 X 線撮影も施行する。

血清腫瘍マーカーは治療中も予後予測や治療方針を決定する上でも非

常に重要な情報となる。血清腫瘍マーカーは予後因子であり、存在診

断や病期診断にも役立つ 14。精巣摘除術の施行前にマーカー値を評価

し、術後も評価を繰り返す。βHCG、LDH、AFP のいずれかでも高値

であった場合は、正確な病期診断を行うため、繰り返し検査を行うべ

きである。

超音波検査にて精巣内に疑わしい異常（低エコー腫瘤や巨大石灰化

巣など）が同定された場合には、生検を考慮してよい。対照的に、

微小石灰化巣以外に異常所見が観察できない場合は、精巣生検は不

要である。

生殖年齢の患者では、精子保存について話し合う必要がある 15,16。妊

孕性を障害しうる治療介入（手術、放射線療法、化学療法を含む）を

行う場合は、開始する前に精子保存の利用について患者と話し合うべ

きである 17-19。患者が精子保存を希望する場合の実施時期は、精巣摘

除術の施行前と施行後のいずれでもよいが、必ず補助療法の開始前に

実施すること。





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考察


精巣腫瘍

初回治療

高位精巣摘除術は、疑わしい精巣腫瘤が認められる患者の大半で最初

に行うべき治療とされている 20。対側精巣に対する鼠径部からの開放

生検については、ルーチンには施行しないが、停留精巣や著明な委縮

を認める場合は考慮してもよい 21。原発腫瘍の進展度の分類は精巣摘

除術の施行後に行われるため、そこで判定された病期は原発腫瘍（T）

の病理学的（p）病期となる。

その後の治療方針は、組織型（ピュアセミノーマか非セミノーマ

［混合型セミノーマ腫瘍や組織型はセミノーマであるが AFP が高値

の場合も含む］か）と病期によって決定される。まれではあるが、

βHCG 値の急激な上昇と播種性病変による症状と精巣腫瘤が認めら

れる場合は、病理診断を待たずに直ちに化学療法を開始することが

できる。

病期分類

TNM 分類の病期は、精巣摘除術後の βHCG、LDH、AFP 値に基づいて

診断する。転移巣の評価では、精巣摘除術後の血清腫瘍マーカーの半

減期を測定し、後腹膜リンパ節の状態と肺転移の有無を調べ、疑わし

い臨床症状がみられる場合は脳または骨転移の有無を確認することが

重要である。

進行例のリスク分類

1997 年に、独立した予後因子（病変の進展度や精巣摘除術後の血清腫

瘍マーカー値など）に基づく分類法が、 International Germ Cell

Cancer Consensus Group（ IGCCCG）によって定義された。この

IGCCCG のリスク分類では、精巣摘除術が施行された後のマーカー値

が用いられる。この分類法では、ピュアセミノーマおよび非セミノー

マ GCT の患者が good risk、intermediate risk、poor risk の 3 群に分け

られる 22。

病期およびリスク分類は、American Joint Committee on Cancer

（AJCC）分類と IGCCCG 分類に従って決定される。

ピュアセミノーマ

GCT が発見された場合は、腹部・骨盤部 CT を施行するべきである。

腹部・骨盤部 CT では後腹膜リンパ節の評価を行う 23。

腹部・骨盤部 CT で後腹膜リンパ節腫脹を認める場合と胸部 X 線で異

常所見を認める場合は、胸部 CT の適応となる。胸部 CT は胸郭および

縦隔リンパ節の評価法として、高い感度を有する 24。

当 NCCN 委員会は、脳転移や骨転移が疑われる場合に限り脳 MRI と骨

スキャンを推奨する。

βHCG、LDH、AFP のいずれかでも高値であった場合は、繰り返し

検査を行うべきである。セミノーマ患者では血清 βHCG および

LDH が高値となりうる。一方、AFP 高値は非セミノーマの存在を

意味し、それを前提にした治療を行うべきである。ピュアセミノー

マに対する初回治療には、高位精巣摘除術が含まれる。精巣摘除術

には診断と治療の両方の意義がある。縦隔など性腺外原発のセミノ

ーマ患者には、リスク分類に応じた標準の化学療法レジメンによる

治療を行う。

IA 期および IB 期ピュアセミノーマ

IA期および IB期のピュアセミノーマに対する初回治療

I 期セミノーマの大半は精巣摘除術のみで治癒に至る。再発するのは少

数である。IA 期および IB 期ピュアセミノーマの再発を予防するため、




精巣腫瘍目次

考察


精巣腫瘍

active surveillance、放射線療法、1～2 サイクルのカルボプラチン投与

による化学療法などが、最初に精巣摘除術を施行した後の標準的な治

療選択肢となる。I 期での疾患特異的生存率は採用した治療方針にかか

わらず 99％である 25。

サーベイランス：サーベイランスに関する前向きの非ランダム化試

験が数件実施されている 26-29。これらの試験での 5 年再発率は 15

～20％であり、最初に発見された再発部位の大半は横隔膜下リン

パ節であった 27-29。再発を予測する危険因子として、腫瘍サイズ

4cm 以上と精巣網浸潤を報告している研究もあるが 28,30,31、

Chung らによる検証研究では、腫瘍サイズ 4cm 以上と精巣網浸潤

は再発の予測因子ではないことが示された 32,33。したがって当

NCCN 委員会は、I 期ピュアセミノーマに対して腫瘍サイズ 4cm

以上と精巣網浸潤を基準とする治療方針を奨励していない。Active

surveillance により管理された臨床病期 I 期の GCT 患者計 2483 人

を対象として、後ろ向き研究が実施された。その解析では、I 期セ

ミノーマ患者 1344 人のうち 173 人（13％）が再発したことが示

された。再発までの期間の中央値は 14 ヵ月（範囲：2～84 ヵ月）

であった。再発の 92％が 3 年以内に観察された。5 年疾患特異的

生存率は 99.0％であった 34,35。NCCN 精巣腫瘍委員会は、pT1

～pT3 症例に対する望ましい選択肢（カテゴリー1）としてサーベ

イランスを挙げている。

サーベイランスが適用できない場合には、後述するようにカルボプ

ラチンによる補助化学療法と補助放射線療法のどちらかが選択肢と

なる。どちらのアプローチにも特徴的な利点と欠点がある。医師は

これらについて患者およびその家族と話し合い、症例毎に最善のア

プローチを採用すべきである。

補助療法：I 期の精巣腫瘍患者 1477 人を対象として放射線療法とカル

ボプラチン単回投与のいずれかを行った臨床試験の結果が、Oliver ら

によって報告されている 36。この研究では、カルボプラチンは AUC 7

（AUC：時間濃度曲線下面積）で静脈内投与された。投与量は 7 × (糸

球体濾過量 [GFR, mL/分] + 25) mg という式で算出された。中央値で 4

年間の追跡が行われたが、両群間に無再発生存率の差は認められなか

った 36。5 年あるいは 10 年経過後にも晩期再発や GCT の二次発生が

起こりうることから、この研究の被験者には、その後もフォローアッ

プが継続された。そして新たに得られた結果から、カルボプラチンの

単回投与について放射線療法に対する非劣性が報告された 37。Intent-

to-treat 解析が行われ、5 年無再発生存率はカルボプラチン群で 94.7％、

放射線療法群で 96％であった（ハザード比 1.25；p＝0.37）。対側

GCT の発生はカルボプラチン群の 2 件に対して放射線療法群では 15

件であり、ハザード比は 0.22、対側 GCT の 5 年無発生率は各群で

99.8％と 98.8％であった。この研究では、精巣摘除術後の I 期のピュ

アセミノーマの男性患者では、カルボプラチンの単回投与は補助放射

線療法と比べて毒性が少なく、再発予防には同等に有効であると結論

されている 37。カルボプラチン 2 コースによる補助化学療法でも再発

率の低下が報告されている 38。

当 NCCN 委員会は、補助療法によって害が生じる可能性を考慮すると

再発のリスクが低いことから、I 期セミノーマ患者に対して補助療法を

ルーチンに施行することは推奨しない。放射線療法にはその後の心イ

ベントの発生リスクを高める可能性が示唆されているが 39、最近実施

された他の解析では同様のリスクは確認されていない 40。

別の研究では、I 期セミノーマに中等量の横隔膜下放射線療法を施

行すると、照射野内の臓器で二次癌（精巣胚細胞腫瘍以外）の発生

リスクが増大したことが明らかにされた。放射線療法と同様に、プ

ラチナベースの化学療法にも癌および心疾患のリスク増大との関連

が報告されている。




精巣腫瘍目次

考察


精巣腫瘍

ただし、補助化学療法を選択する場合については、当 NCCN 精巣

腫瘍委員会では、IA 期および IB 期のピュアセミノーマ症例に対す

るカテゴリー2A の選択肢として、カルボプラチン単剤（AUC 7）

を 1 または 2 サイクル投与する治療を推奨している。

放射線療法を施行する場合は、傍大動脈リンパ節を含めた横隔膜下

領域を照射対象とし、特殊な状況では同側腸骨鼠径リンパ節も照射

野に含め、総線量 20.0Gy（正中断面）で 1 日 2.0Gy の 10 回分割

照射 41 とすることを当 NCCN 委員会は推奨する 42-45。一般に放射

線療法が選択できない患者としては、骨盤手術の既往がある患者な

ど、放射線療法による合併症リスクの高い患者が挙げられる。縦隔

再発はほとんどみられないため、縦隔への予防照射は行わない。

IA 期および IB 期のピュアセミノーマについては、NCCN 精巣腫瘍

ガイドラインでは、傍大動脈リンパ節を照射野に含めた補助放射線

療法もカテゴリー2A の推奨としているが、active surveillance の方

が望ましい（アルゴリズムの「精巣ピュアセミノーマに対する放射

線療法の原則」を参照）。

IA期および IB期のピュアセミノーマに対する初回治療後のフォローアップ

フォローアップでは、それぞれの治療法（サーベイランスと補助療

法）を採用した場合の再発リスクの差を認識しておくことが重要であ

る。様々な試験の計 5000 例以上の I 期セミノーマ患者を対象とした解

析では、採用した治療法に関係なく、再発リスクは最初の 2 年間で最

も高くなり、それ以降は低下することが示された 46。当 NCCN 委員会

は、推奨される他の検査で明確に判断できない場合は、精巣超音波検

査を施行することを推奨する。

Active Surveillance 中のフォローアップ：当 NCCN 委員会は、active

surveillance を受ける I 期セミノーマ患者のフォローアップについて最

新のガイドラインを提示している（TEST-A 1 of 2 参照）。サーベイラ

ンスを受ける患者のフォローアップには、病歴聴取および身体診察と精

巣摘除術後の血清腫瘍マーカー（AFP、βHCG および LDH）の測定が

含まれ、最初の 1 年間は 3～6 ヵ月毎、2～3 年目は 6～12 ヵ月毎、そ

の後は 1年毎に施行していく 47-49。

Active surveillance 中に施行すべき画像検査の回数については議論があ

るが、当 NCCN委員会では、腹部 CTまたは腹部・骨盤部 CTを 1年目

は 3、6 および 12 ヵ月目、2～3 年目は 6～12 ヵ月毎、4～5 年目は 12

～24ヵ月毎に施行する方針を推奨している。

これまでに、active surveillance により管理された I 期セミノーマ患

者を対象とする研究で、肺に初回再発がみられた例は報告されてい

ない。そのため、当 NCCN 委員会の見解に基づき、サーベイランス

中のルーチンな胸部画像検査は胸部症状のみられる患者のみ適応と

なる。

現在、英国において TRISST（MRC TE24/TRial of Imaging and

Schedule in Seminoma Testis）と題された臨床試験が実施中であり、I

期セミノーマ患者の管理における CT ベースの標準的なサーベイランス

の代替法として、回数を減らした CT ベースの方法と MRI ベースの方

法の安全性および有効性が検討されている 50。

補助療法（カルボプラチンまたは放射線療法）後のフォローアッ

プ：補助療法の施行後 5 年間における再発リスクは、1 年当たり

0.3％未満である 46。補助療法（カルボプラチンまたは放射線療法）

を受ける患者のフォローアップには、病歴聴取および身体診察と精

巣摘除術後の血清腫瘍マーカー（AFP、βHCG および LDH）の測定

が含まれ、これらを最初の 2 年間は 6～12 ヵ月毎、その後は 1 年毎

に施行していく。




精巣腫瘍目次

考察


精巣腫瘍

傍大動脈領域を照射野とする放射線療法を受けた患者では、「ドッグ

レッグ」状の照射野が採用された患者と比べて骨盤再発率が若干高く

なる。43,46,51,52。

Mead らによる 2466 例のメタアナリシスにおいて、放射線療法または

カルボプラチン投与のいずれかから 3 年以上が経過した時点での再発

はまれであることが報告された 25。3 年後の再発例は 2466 例中 4 例

（0.2％）のみであった 25。化学療法および放射線療法を受けた患者の 3

年目以降の再発率は非常に低いことから、当 NCCN 委員会は、放射線

療法またはカルボプラチン投与を受けた患者では 3 年間にわたって 1

年毎に腹部 CT または腹部・骨盤部 CT を施行することを推奨する。胸

部 X 線撮影は、臨床的に適応がある場合に限って施行すべきである。

再発例には再発時の病期に応じた治療を行う 25。

IS 期ピュアセミノーマ

IS期のピュアセミノーマに対する初回治療

AJCC の定義に従えば、IS 期と診断するには、精巣摘除術の施行後も

血清腫瘍マーカー（LDH、AFP、βHCG）の高値が持続することが必要

条件となる。IS 期のピュアセミノーマ症例は非常にまれであり、LDH

または βHCG 値のごくわずかな上昇は他に原因がある可能性もあるた

め、これらの値に基づく介入の前には慎重な判断が求められる。血清

マーカー高値の持続は通常、転移を意味する所見であり、いずれ画像

的に出現してくると思われる。

IS期のピュアセミノーマに対する初回放射線療法後のフォローアップ

当 NCCN 委員会は、病変の進展度を特定するために、血清マーカーの

評価を繰り返し、画像検査を施行することを推奨する。マーカーの高

値が持続する場合は、非セミノーマの場合と同様の化学療法により治

療を行う（後述の非セミノーマの節を参照のこと）。

IIA 期および IIB 期ピュアセミノーマ

IIA期のピュアセミノーマに対する初回治療

リンパ節転移が陽性の場合、CT 上でのリンパ節腫瘤の最大径が 2cm

以下であれば IIA 期、2cm 超かつ 5cm 未満であれば IIB 期と定義され

ている。

腫瘍量の少ない IIA 期および IIB 期セミノーマ患者においては、放射線

療法が治療の柱となっている 53-55。当 NCCN委員会は、IIA期患者には

化学療法より放射線療法が望ましいと考えている。再発率は中程度

（IIA 期では 5～6％）であり、生存率はほぼ 100％である 53,55,56。標準

的な照射野は I 期の場合より広く、傍大動脈領域から同側の腸骨リン

パ節領域を含め、前後・後前の 2 相を中断を挟まずに連続で照射する。

最初の第 1 相では、ドッグレッグ状照射野変法に対して 1 日 2.0Gy の

10 回分割照射（総線量 20.0Gy）42または 1 日 1.7Gy の 15 回分割照射

（総線量 25.5Gy）57 を行う。当委員会では、Classen ら 53 が記載した

ドッグレッグ状照射野変法が望ましいと考えている。照射野の配置に

関する詳細については、アルゴリズムの「精巣ピュアセミノーマに対

する放射線療法の原則」を参照のこと。

続く第 2 相（照射野縮小法［cone down］）では、累積総線量が IIA期

では約 30Gy、限定された non-bulky IIB 期患者では約 36Gy となるま

で 1 日 2.0Gy の分割照射を行っていく 53。I 期の場合と同様に、II 期症

例でも縦隔への予防照射の適応はない 58。

3cm を超えるリンパ節腫大のある患者 59 などの IIB 期セミノーマ患者

では、エトポシド＋シスプラチン（EP）4 コースまたはブレオマイシ

ン＋エトポシド＋シスプラチン（BEP）3 サイクルによる化学療法が、

放射線療法に代わる望ましい治療選択肢となる 56,60。IIA 期では、複数




精巣腫瘍目次

考察


精巣腫瘍

のリンパ節に転移がある患者において、EP 4 サイクルまたは BEP 3 サ

イクルによる化学療法が選択肢の 1つとなる。

IIA期および non-bulky IIB期のピュアセミノーマに対する初回治療後のフォローアップ

放射線療法または化学療法を受けた IIA 期および non-bulky IIB 期患者

（残存腫瘤を認めないか残存腫瘤が 3cm 未満で、かつ腫瘍マーカー値

が正常）に推奨されるフォローアップには、病歴聴取および身体診察

と精巣摘除術後の血清腫瘍マーカー（AFP、βHCG および LDH）の測

定が含まれ、これらを 1 年目は 3 ヵ月毎、2～5 年目は 6 ヵ月毎に施行

していく。

最初の 2 年間は 6 ヵ月毎の胸部 X 線撮影が推奨され、腹部 CT を放射

線療法後の 1 年目は 3、6 および 12 ヵ月目、2～3 年目は 1 年毎、その

後は臨床的に適応となり次第施行することが推奨される。

化学療法を受けた bulky II 期患者のフォローアップは、II 期および III 期

患者における化学療法後のフォローアップと同様であり、後述の

「Bulky II 期および III 期のピュアセミノーマに対する化学療法後のフォ

ローアップ」で考察する。

IIC および III 期ピュアセミノーマ

IIC期および III期のピュアセミノーマに対する初回治療

IIC 期または III 期の患者は、good risk 群と intermediate risk 群のい

ずれかと判定される。Intermediate risk 群と判定される肺以外の臓

器転移（骨、肝臓、脳など）を有する III 期症例を除けば、IIC 期お

よび III 期のセミノーマ症例はすべて good risk 群と判定される。い

ずれの場合も標準的な化学療法が用いられるが、good risk 群につい

ては、3 サイクルの BEP 61-63と 4 サイクルの EP 64-66のいずれかが

推奨される。対照的に intermediate risk 群では、より強力な化学療

法（4 サイクルの BEP）が推奨される 67,68。NCCN 精巣腫瘍委員会

の見解に基づき、以上の選択肢はすべてカテゴリー1 の推奨治療と

されている。

IIA期、IIB期、IIC期および III期のピュアセミノーマに対する化学療法後の管理

IIA期、IIB 期、IIC 期および III 期の患者に対する化学療法の終了後には、

血清腫瘍マーカーと胸部、腹部、骨盤部の CT による評価を行う。そ

の上で残存腫瘤の有無と血清腫瘍マーカーの値に応じて患者を分類す

る。残存腫瘤を認めないか認めても 3cm 以下であり、かつマーカー値

が正常の患者には、それ以上の治療は不要であり、後述の「Bulky II 期

および III 期のピュアセミノーマに対する化学療法後のフォローアッ

プ」で考察しているように、サーベイランスを行っていく。

残存腫瘤が 3cm を超え、かつマーカー値が正常の患者では、viable

な残存腫瘍について評価するために PET を施行することが推奨され

る 69。化学療法の終了後に残存腫瘤が認められた患者で viable cell

の残存の有無を判定する上では、PET は高い陽性および陰性的中率

を誇っている 70。偽陽性の頻度を低減するため、PET は化学療法の

終了から約 6 週間が経過してから施行するのが一般的である。特に

サルコイドなどの肉芽腫性病変が偽陽性の原因となりやすい。当

NCCN 委員会は、残存腫瘤が 3cm を超え、かつマーカー値が正常の

セミノーマ患者では、サーベイランスの継続か治療の再開かを決定

するために化学療法の終了から約 6 週間が経過してから PET を施行

することを推奨する 69,71-75。

PET が陰性となった場合は、それ以上の治療は不要であるが、後述の

「Bulky II 期および III 期のピュアセミノーマに対する化学療法後のフォ




精巣腫瘍目次

考察


精巣腫瘍

ローアップ」で考察しているように、フォローアップを行っていくべ

きである 76,77。

PET 陽性は活動性腫瘍の残存を強く示唆する指標であるため、その場

合は切除を考慮すべきである。したがって、技術的に可能であれば後

腹膜リンパ節郭清術（RPLND）を考慮してもよい（カテゴリー2A）。

切除が不可能な場合は、二次化学療法が代わりの選択肢となる（カテ

ゴリー2A）。二次化学療法としては、シスプラチンベースの多剤併用

化学療法を採用する 78-80。この場合のレジメンは 4 サイクルの TIP（パ

クリタキセル＋イホスファミド＋シスプラチン）81 と 4 サイクルの

VeIP（ビンブラスチン＋イホスファミド＋シスプラチン）79,80である。

本 NCCN ガイドラインでは、二次化学療法はセミノーマの場合と非セ

ミノーマの場合で同様としており、これについては「転移性胚細胞腫

瘍に対する二次治療」で考察されている。これらの患者に対するフォ

ローアップについても後述されている。

Bulky II期および III期のピュアセミノーマに対する化学療法後のフォローアップ

化学療法後に残存腫瘤を認めないか認めても 3cm 以下で、かつマーカ

ー値が正常の bulky II 期および III 期患者について当 NCCN 委員会が推

奨するフォローアップには、病歴聴取および身体診察、精巣摘除術後

の血清腫瘍マーカーの測定が含まれ、これらを 1 年目は 2 ヵ月毎、2

年目は 3 ヵ月毎、3～4 年目は 6 ヵ月毎、5 年目は 1 年毎に施行してい

く。腹部または腹部・骨盤部 CT は、3 および 6 ヵ月目に施行し、その

後は臨床的な適応に応じて施行していくことが推奨される 82。臨床的

に適応があれば、PET を施行してもよい。胸部 X 線撮影は、1 年目は

2 ヵ月毎、2 年目は 3 ヵ月毎、3～5 年目は 1 年毎に施行していくこと

が推奨される。胸部症状がみられる患者では、胸部 X線よりも胸部 CT

の方が望ましい。化学療法後に PET で陰性となった 3cm を超える腫

瘍において viable な腫瘍細胞が確認されている 83,84。当 NCCN 委員会

は、化学療法後に PET 陰性となり、3cm を超える残存腫瘤がある患者

には、腹部・骨盤部 CT を 1 年目は 6 ヵ月毎、その後 5 年間は 1 年毎

に施行すべきであるとしている。

非セミノーマ

セミノーマに対する精査の場合と同様に、非セミノーマが発見された

場合も、腹部および骨盤部の CT と必要に応じて胸部の画像検査を施

行するべきである。転移の臨床指標（症状）を認める場合は、脳 MRI

と骨スキャンを施行すべきである。非セミノーマ患者では PET は有用

でなく、ルーチンの施行は推奨されない 85,86。

βHCG、LDH、AFP のいずれかでも高値であった場合は、検査を再度

施行すべきである。非セミノーマには、混合型セミノーマ腫瘍と、組

織型はセミノーマであるが AFP 値の上昇が認められる場合も含まれる。

精巣摘除術後の血清マーカー値は、TNM 分類に基づく病期診断と、非

セミノーマ患者を IGCCCG のリスク分類に従って good risk、

intermediate risk、poor risk の 3 群に分類する際に重要となる 22。

生殖年齢の患者では、精子保存について話し合う必要がある 15,16。妊

孕性を障害しうる治療介入（手術、放射線療法、化学療法を含む）を

行う場合は、開始する前に精子保存の利用について患者と話し合うべ

きである 17-19。患者が精子保存を希望する場合の実施時期は、精巣摘

除術の施行前と施行後のいずれでもよいが、必ず補助療法の開始前に

は実施すること。

高位精巣摘除術施行後の病期に応じた治療選択肢としては、サーベイ

ランス、化学療法、RPLND などがある。施行時期は様々ではあるが、

非セミノーマ患者の大半は治療中のいずれかの時点で診断または治療




精巣腫瘍目次

考察


精巣腫瘍

の目的で RPLND を受けることになる。両側郭清でみられる主な合併

症は、不妊の原因となる逆行性射精である。神経温存法（nerve-

dissection technique）を用いれば、90％の症例で順行性の射精を維持

することができる 87。

IA 期非セミノーマ

IA期の非セミノーマに対する初回治療

NCCN 精巣腫瘍委員会は、精巣摘除術が施行された IA 期症例に対する

治療方針として 1）サーベイランス 88-93と 2）神経温存 RPLND の 2 つ

の選択肢を推奨している。どちらのアプローチでも治癒率は 95％を超

える。しかしながら、サーベイランス施行例で高い治癒率を達成でき

るか否かは、定期的なフォローアップ受診の順守度と、再発を来たす

20～30％の患者に対する再発後の化学療法の成績に依存する。当

NCCN 委員会は、サーベイランスを IA 期患者に対する望ましい選択肢

としている。サーベイランスを選択する患者は、フォローアップ中の

指示を順守することに同意しなければならない。RPLND では神経温存

法を用いるべきである 94,95。本 NCCN ガイドラインでは、正確な術前

病期診断を可能にするため、神経温存 RPLNDは CT 撮影から 4 週間以

内かつ血清腫瘍マーカーの再測定から 7～10 日以内に施行するよう推

奨している。

IA期の非セミノーマに対するRPLND施行後の管理

切除リンパ節に転移が認められない場合（pN0）は、RPLND の施行後

に補助化学療法は行わない。このような患者はサーベイランスを受け

るべきである。しかしながら、切除リンパ節に転移が認められた場合

は、リンパ節転移の程度に応じて、補助化学療法を施行するか否かを

決定する。pN1 の患者では、化学療法よりもサーベイランスの方が望

ましい。pN2 または pN3 の患者では、化学療法が望ましい。サーベイ

ランスは、pN2 の患者では選択肢の 1 つとなるが、pN3 の患者には不

適切である。推奨される化学療法レジメンは EP と BEP のどちらかで

ある。pN1 または pN2 の患者には、どちらかのレジメン（EP または

BEP）を 2 サイクル施行することが推奨される 96-102。pN3 の患者では、

1 コースの期間を長くした EP 4 サイクルまたは BEP 3 サイクルによる

化学療法が推奨される。

IA期の非セミノーマに対するフォローアップ

本 NCCN ガイドラインの最新版では、IA 期患者に対する長期間のフォ

ローアップ検査には、最初からサーベイランスを選択した場合であれ、

RPLND や化学療法の施行後であれ、血清マーカーの評価、胸部 X 線

撮影および腹部 CT が含まれている。これらの検査の実施頻度につい

ては、TEST-B 1 of 3 のアルゴリズム「非セミノーマのフォローアッ

プ」で概要を示している。

IB 期非セミノーマ

IB期の非セミノーマに対する初回治療

IB 期の患者では、神経温存 RPLND と補助化学療法のいずれかが、

精巣摘除術後の再発リスクの低減を目的とした補助療法の選択肢と

なる。

I 期非セミノーマの初回治療として 2 サイクルの BEP を施行した数件

の試験では、95％を超える無再発生存率が報告されている 92,96,99,101-104。

長期追跡に基づくシスプラチンベースの化学療法の晩期成績が報告さ

れている 39,105-109。Albers らによる試験では、精巣摘除術後を受けた I

期の患者を RPLND 群（n＝191）と補助化学療法（1 コースの BEP）

群（n＝191）とに無作為に割り付けた 110。中央値で 4.7 年間の追跡が

行われた結果、1 コースの BEP による補助療法を受けた群では 2 例、

RPLND を受けた群では 13 例の再発が報告された（P＝0.0011）。こ

の研究結果は、1 コースの BEP が有効であり、治療の毒性に耐えられ

ない患者では選択肢のひとつとなりうることを示している。この試験

で設定された対照群（片側 RPLND）は標準治療ではない。別の前向き

研究（SWENOTECA 試験）では、脈管侵襲がある患者は BEP 1 コー




精巣腫瘍目次

考察


精巣腫瘍

スによる補助療法を受け、脈管侵襲のない患者はサーベイランスと

BEP 1 コースによる補助療法のいずれかを選択した111。5 年再発率は、

脈管侵襲のある患者で 3.2％、脈管侵襲のない患者で 1.6％であった。

5 年生存率は 100％であった112。中央値で 7.9 年間の追跡の結果、BEP

1 コースによる補助療法を受けた群で再発率の低下が確認された112。

当 NCCN 委員会は、BEP 1～2 サイクルを再発リスクの低減を目的と

して化学療法を先行させる場合（primary chemotherapy）の選択肢の

1 つとしている。

限定された一部の T2 の患者では、サーベイランスのみを行うことも可

能である（カテゴリー2B）。精巣摘除術後にサーベイランスのみが行

われる場合、脈管侵襲の有無が再発に関する有意な予測因子となる 20。

脈管浸襲を認める T2 症例では、再発の可能性が 50％であることから、

一般にサーベイランスは推奨されない。ただし、個別の事情に応じて

例外とすることもできる。限定された T2 症例においてサーベイランス

を選択した場合には、患者および医師の双方がフォローアップに関す

る推奨事項を順守していく必要がある。

IB期の非セミノーマに対する初回治療後の管理

IB 期症例に対してまず神経温存 RPLND を施行した場合（primary

RPLND）の補助療法は、「IA 期の非セミノーマに対する RPLND 施行

後の管理」の IA期に関する記載内容と同様である。

本 NCCN ガイドラインの最新版では、T2 でサーベイランスを受けて

いる限定された患者と化学療法を受けた患者に対する長期フォローア

ップ検査に、血清マーカーの評価、胸部 X 線撮影、腹部 CT または腹

部・骨盤部 CT が含まれている。これらの検査の実施頻度については、

補助療法の方針によって異なり、TEST-B 1 of 3および 2 of 3 のアルゴ

リズム「非セミノーマのフォローアップ」で概要を示している。

IS 期非セミノーマ

IS 期とは、精巣摘除術の施行後も血清腫瘍マーカーが高値を維持する

ものの、X 線画像上で病変が認められない場合である。ただし、精巣

摘除術後の AFPおよび βHCGの高値については、肝胆道系疾患やマリ

ファナ使用、性腺機能低下症など、非セミノーマの播種性病変以外の

要因がマーカー高値の原因である可能性もあることから、慎重に解釈

する必要がある。

IS期の非セミノーマに対する初回治療

当 NCCN 委員会のコンセンサスに基づく推奨は、IS 期の患者には 4 サ

イクルの EP または 3 サイクルの BEP による標準化学療法を施行する

というものである。どちらも NCCN カテゴリー1 であり、ほぼ全例で

播種性病変が認められることから、最初から RPLND を施行するより

も、いずれかのレジメンで化学療法を施行する方が望ましい 113,114。

IS期の非セミノーマに対する初回治療後の管理

IS 期の非セミノーマ患者に対する化学療法による初回治療後の管理方

針は、後述の「進行転移性非セミノーマ」で記載する。

IIA 期非セミノーマ

IIA期の非セミノーマに対する初回治療

IIA 期の非セミノーマ患者に対する治療法は、精巣摘除術後の血清腫瘍

マーカー値に基づいて選択される。

精巣摘除術後に AFP および HCG 値が正常化した IIA 期患者の次の治療

法としては、当 NCCN 委員会は、RPLND（カテゴリー2A）と化学療法

（カテゴリー2B）のいずれも選択可能と考えている 115-119。化学療法の

レジメンとしては、4 サイクルの EP や 3 サイクルの BEP などがある。

病巣が複数存在する場合は、特に化学療法が適切と考えられる。




精巣腫瘍目次

考察


精巣腫瘍

AFP または HCG の高値が持続する患者には、当 NCCN 委員会は導

入化学療法を推奨する。この治療方針については、RPLND を受け

た早期の非セミノーマ患者を対象とした 2 件の後ろ向き研究のデー

タによって支持されている 120,121。これらの研究では、精巣摘除術

後の AFP または HCG の高値に再発リスク上昇との関連性が認めら

れた 120,121。

化学療法または RPLND を先行させた場合の管理方針については、以

下の節で考察する。

IIA期の非セミノーマに対する初回治療後の管理

化学療法を先行（primary chemotherapy）させた場合のその後の管理

方針は、腫瘍マーカー値と CT 上での残存腫瘤の有無に依存する。し

たがって、治療方針を決定する前に CT を施行する必要がある。CT 上

で 1cm 未満の病巣は、偽陽性となる場合があるため、慎重に解釈する

必要がある。一次化学療法を受けた IIA 期患者に対して当 NCCN 委員

会が推奨する選択肢には、両側神経温存 RPLND とサーベイランスな

どがある。

NCCN 精巣腫瘍委員会は、両側神経温存 RPLND を残存腫瘤

1cm 以上の場合はカテゴリー2A、残存腫瘤 1cm 未満の場合はカ

テゴリー2B の推奨としている。両側 RPLND では、左右尿管の

間の横隔膜脚から総腸骨動脈分岐部までの領域にあるリンパ組織

を切除する。このように郭清領域を拡大する根拠は、腫瘍量が多

くなるに伴い病変が両側発生の可能性が高くなることにある 1 2 2。

化学療法の終了後に RPLND を施行する場合は、手術経験の豊富

な施設への紹介を考慮する必要がある。サーベイランスは、腫瘍

マーカーが陰性の限定された患者と残存腫瘤が 1cm 未満の患者

に対する選択肢である。

神経温存 RPLND を先行させた場合（primary RPLND）のその後の管

理では、同定された陽性リンパ節の個数に応じて補助化学療法かサー

ベイランスを選択することができる。例えば、病理学的病期が N0

（pN0）症例では RPLND で治癒が得られる可能性が高いことから、こ

の患者群での選択肢はサーベイランスのみとなる。pN1 および pN2 症

例での選択肢は、サーベイランスと化学療法である。pN1 症例では

RPLND による治癒率が 60～90％であることから 121,123,124、当 NCCN

委員会は、pN1 症例には化学療法よりサーベイランスが望ましいと考

えている。pN2～pN3 症例の再発リスクは 50％を超えるが 121,123,125、

シスプラチンベースの補助化学療法を 2 サイクル施行することで、

RPLND 後の再発リスクは 1％未満となる 121,126,127。当 NCCN 委員会は、

pN2 症例には 2 サイクルの補助化学療法、pN3 症例にはフルコースの

化学療法（サーベイランスは推奨しない）を推奨する。pN1 および

pN2 症例で推奨される化学療法は 2 サイクルの BEP または EP であり、

これらによりほぼ 100％の無再発生存率が得られる 128。pN3 症例につ

いては、当 NCCN委員会は 4 サイクルの EPか 3 サイクルの BEPによ

る（長めの）化学療法を推奨している。

IIA 期の患者でマーカーの高値が持続する場合（すなわち S1 の IIA

期）は、初回治療は化学療法であり、その内容は以下の節の good risk

の非セミノーマについての記載と同様である。

IIB 期非セミノーマ

IIB期の非セミノーマに対する初回治療

IIB 期の非セミノーマ患者に対する治療もまた、精巣摘除術後の腫瘍マ

ーカー値と画像所見の両方に基づいて選択される。腫瘍マーカー値が

陰性化している場合は、CT 所見が適切な治療方針の判断基準となる。

画像上の異常所見が後腹膜腔内のリンパ流域（すなわち landing

zone）に限局する場合は、2 つの選択肢がある。第 1 の選択肢は、ま

ず神経温存 RPLND を施行した上で、上述の IIA 期の場合と同様の補助




精巣腫瘍目次

考察


精巣腫瘍

療法を考慮するというものである。第 2 の選択肢は、まず 4 サイクル

の EP または 3 サイクルの BEP による化学療法を施行した後に

（primary chemotherapy）、神経温存 RPLND を施行するかサーベイラ

ンスを行っていくというものである。最初に化学療法を施行する場合

（ primary chemotherapy ）と RPLND を施行する場合（ primary

RPLND）とでは、治療成績は同等であるものの、合併症と毒性の面で

差がみられる 116。どちらのアプローチも無再発生存率約は約 98％と報

告されている 123,128-133。

画像所見上、転移巣がリンパ流域に限局していない場合（すなわちリ

ンパ流域外の多発性リンパ節転移）は、まず 4 サイクルの EPまたは 3

サイクルの BEP による化学療法を施行してから神経温存 RPLND また

はサーベイランスを行うことが推奨される。

IIB 期の患者で腫瘍マーカーの高値が持続する場合（S1 の IIB 期）は、

IS 期、IIC 期、IIIA 期を含めた good risk の非セミノーマに対する初回

治療の節で記載しているように、最初に行うべき治療は化学療法であ

る（下記を参照）。この状況では、最初に RPLND を施行することは

推奨されない。

IIB期の非セミノーマに対する初回治療後の管理

IIB 期の非セミノーマ患者に対する両側神経温存 RPLND または化学療

法による初回治療後の管理方針は、IIA 期の非セミノーマ患者に対する

初回治療後の管理方針と同様である。

進行転移性非セミノーマ

進行例に対する第一選択の化学療法（primary chemotherapy）レジメ

ンは、IGCCCG リスク分類の結果に依存する 22。この分類では、患者

を good risk、intermediate risk、poor risk の 3 群に分類する 22。性腺外

原発の患者についても、後腹膜原発であれ縦隔原発であれ、まず化学

療法（primary chemotherapy）を施行する。

good riskの非セミノーマに対する初回治療

IGCCCG の分類に基づき、good risk 群には、IS 期、IIA 期および IIB

期（腫瘍マーカーの高値が持続する場合）、IIC 期、IIIA 期の患者が含

まれる。good risk の GCT については、最大限の有効性を保ちながら

毒性を軽減することを目標とした治療法の開発が行われた。ランダム

化臨床試験により、ビンブラスチンの代わりにエトポシドを使用する

こと 134,135とブレオマイシンを省略または減量すること 134,136によって

この目標が達成されたことが示された。現時点で NCCN 精巣腫瘍委員

会は、4 サイクルの EP65と 3 サイクルの BEP61,63,137,138の 2 つを推奨し

ている（どちらもカテゴリー2A）。両レジメンとも忍容性は良好であ

り、good risk 群では患者の約 90％で治癒が得られる 139。

intermediate risk（IIIB期）の非セミノーマに対する初回治療

intermediate risk 群の患者では、4 サイクルの BEP による標準療法で

約 70％の治癒率が得られている 140,141。intermediate risk 群（IIIB 期）

の患者に対し、NCCN 精巣腫瘍委員会では 4 サイクルの BEP をカテゴ

リー2Aの推奨としている。

poor risk（IIIC期）の非セミノーマに対する初回治療

poor risk 群の GCT（IIIC 期）患者では、転移性 GCT 患者全体の 20～

30％が従来のシスプラチン療法では治癒を得ることができず、4 サイ

クルの BEP でも持続的な完全奏効が得られる患者は全体の半数以下で

あることから、臨床試験下での治療が望ましい 139。当 NCCN 委員会は

臨床試験への参加を推奨される治療選択肢としている。

poor risk の患者に対する標準的な化学療法レジメンは、4 サイクルの

BEP である。VIP（エトポシド＋イホスファミド＋シスプラチン）に

ついては、BEP と比較して毒性は高いものの有効性は同等という知見

が得られている。したがって、ブレオマイシンの投与に耐えられない

可能性のある患者には、4 サイクルの VIP療法を用いてもよい 142。




精巣腫瘍目次

考察


精巣腫瘍

good risk、intermediate riskおよび poor riskの非セミノーマに対する化学療法後の管理

導入化学療法の終了後には、血清腫瘍マーカー測定とともに腹部お

よび骨盤部の CT の適応となる。残存腫瘍に対する PET の的中率

は高くない。化学療法後に画像所見から完全奏効と判定され、かつ

腫瘍マーカー値も陰性化した場合の管理方針としては、当 NCCN

委員会は、当初の病期に応じて、 IS 期の場合はサーベイランス

（カテゴリー2B）を、IIA 期 S1、IIB 期 S1、IIC 期または IIIA 期の

場合はサーベイランス（カテゴリー2A）または可能なら神経温存

法を用いた両側 RPLND（カテゴリー2B）のいずれかを選択肢とし

ている 77。

化学療法で部分奏効が得られた場合、もしくは残存腫瘤が認められ

るが血清腫瘍マーカー（AFP および βHCG）が正常化した場合には、

すべての残存部位に対する切除術を施行する 143-145。壊死組織や成

熟奇形腫のみを認める場合は、それ以上の治療は不要であり、サー

ベイランスを行っていく必要がある。胎児性癌、卵黄嚢腫瘍、絨毛

癌またはセミノーマ成分を含む残存腫瘤を認める患者には、通常量

での化学療法（EP、VeIP、VIP または TIP）が 2 サイクル施行され

ている。

化学療法または両側 RPLND 施行後のサーベイランス中に推奨され

るフォローアップ検査とその実施頻度については、TEST-B 2 of 3

ページ「非セミノーマのフォローアップ」に概要を示している。無

病状態（disease free）となった後は、標準的なサーベイランスを

開始する。

一次治療に対して不完全奏効であった患者には、二次療法による治療

を施行する（下記参照）。NCCN 精巣腫瘍委員会は、非セミノーマの

再発例に対する治療は、本疾患の管理について豊富な経験を有する施

設で最善の支持療法を行いながら進めるのが望ましいと考えている。

転移性胚細胞腫瘍に対する二次治療

一次治療で持続的な完全奏効が得られなかった患者と再発した患者は、

予後因子の有無に応じて予後良好群と予後不良群に分けられる。二次

治療の選択肢として通常量での化学療法と造血幹細胞移植併用大量化

学療法のいずれを選択するかの判断には、予後因子を活用することが

できる。初回診断時の予後判定には IGCCCG 分類が用いられるが、一

次治療後の進行例または再発例を対象とした予後予測モデルがいくつ

か報告されている 146-148。

予後良好因子としては、一次治療で完全奏効が得られていたこと、精

巣摘除術後の血清腫瘍マーカーが低値であったこと、病変体積が小さ

いこと、などが挙げられる 146。予後良好の患者に対する標準の二次治

療としては、通常量での化学療法と大量化学療法がある。通常量での

化学療法レジメンとしては、シスプラチンとイホスファミドにビンブ

ラスチンかパクリタキセルのいずれかを追加するというものがある 149。

再発例に対する一次救済療法として、大量化学療法が標準用量より優

れているかは不明である。当 NCCN 委員会は現在、これらの患者に対

する望ましい選択肢として臨床試験への参加を挙げている。現在、再

発 GCT 患者を対象として標準用量の化学療法を大量化学療法と前向き

に比較する第 III 相国際共同ランダム化試験（TIGER 試験）が進行中で

ある150。この試験（Clinical Trial ID：NCT02375204）への参加が強く

推奨される。




精巣腫瘍目次

考察


精巣腫瘍

二次治療として通常量での化学療法を施行して不完全奏効または

治療後の再発となった場合は、大量化学療法 1 5 1 , 1 5 2 か臨床試験下

での化学療法が望ましい三次治療の選択肢となるであろう。再発部

位が切除可能な 1 ヵ所のみである場合は、救済手術を考慮してもよい

であろう。

予後不良因子としては、一次治療に対する反応が不完全であったこと、

血清腫瘍マーカーが高値であること、病変体積が大きいこと、精巣外

原発の腫瘍、などが挙げられる。原発部位が精巣であり精巣摘除術後

の血清腫瘍マーカー値が一次治療施行中も上昇を続けていた患者では、

大量化学療法を考慮するのが通常である。予後不良因子を認める患者

に対する化学療法の選択肢としては、臨床試験下での化学療法、通常

量での二次化学療法（VeIP または TIP）および大量化学療法（カテゴ

リー2B）が挙げられる。もしくは、緩和的化学療法を行っていくか、

可能であれば救済手術を施行してもよい 153,154。大量化学療法のレジメ

ンとしては、高用量のカルボプラチンおよびエトポシドの投与後に自

家造血幹細胞移植を行うものと 147,155、パクリタキセルおよびイホスフ

ァミドの投与後に高用量のカルボプラチンおよびエトポシドを投与し

てから造血幹細胞移植を行うもの 156がある。

生存者の 2～3％に晩期再発（初回治療完了後 2 年を超えて再発）が

みられる 157-159。当 NCCN 委員会は、技術的に可能ならば外科的切

除が望ましいと考えている 153,160,161。晩期再発を来した患者のその

他の選択肢としては、通常量の化学療法または大量化学療法が挙げ

られる。

晩期再発を来した予後不良の患者が二次治療で大量化学療法を受けて

完全奏効が得られなかった場合は、治癒の可能性はほとんどない。

唯一の例外は、血清腫瘍マーカーが高値で、かつ転移巣が外科的

切除の可能な 1 ヵ所（通常は後腹膜）のみに存在するというまれ

な状況である 1 6 2。その他の選択肢は、臨床試験への参加か緩和

的化学療法である。

緩和療法

治療抵抗例および再発例では、必ず化学療法または放射線療法による

緩和的な治療を考慮すべきである。

強力な前治療が施行されていた患者、シスプラチン耐性がある患者お

よび治療抵抗性の GCT 患者に対して推奨される緩和的化学療法は、ゲ

ムシタビンとパクリタキセルおよび/またはオキサリプラチンとの併用163-168、もしくは経口エトポシド 169である。

ゲムシタビン＋オキサリプラチン（GEMOX）の推奨は、第 II 相試験

のデータに基づくものである163-165。これらの試験では、再発またはシ

スプラチン不応性の GCT 患者を対象として、GEMOX の有効性および

毒性が検討された。その結果、GEMOX はシスプラチン不応性の精巣

GCT 患者において安全であり、かつ長期生存をもたらす可能性のある

ことが示された163-165。

ゲムシタビン＋パクリタキセルは第 II 相試験で有望な結果を示したも

う 1 つの選択肢であり 167、この多剤併用療法の長期追跡結果では、大

量化学療法の施行後に進行し、かつパクリタキセルおよびゲムシタビ

ン投与歴がないというまれな患者において、長期の無病生存が示され

ている 168。

ゲムシタビン＋オキサリプラチン＋パクリタキセルについては、治療

抵抗性の GCT 患者を対象とした第 II 相試験において、この多剤併用療

法が有効で、毒性も許容できるという結果が得られている 166。シスプ

ラチン/エトポシド併用レジメンでの治療歴がある患者（一部はエトポ

シド＋カルボプラチンの大量投与と自家骨髄移植の併用も受けてい

た）を対象とした第 II 相試験により、経口エトポシドの単剤療法が有

効であったことが示された 169。




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考察


精巣腫瘍

緩和療法の選択肢としては、NCCN 精巣腫瘍委員会は、GEMOX163-165、

ゲムシタビン＋パクリタキセル 167,168、ゲムシタビン＋オキサリプラチ

ン＋パクリタキセル 166、または経口エトポシド 169（いずれもカテゴリ

ー2A）を推奨する。

脳転移例の治療

脳転移を来した患者の予後は不良である 170,171。脳転移が確認された患

者では、一次化学療法（シスプラチンベースのレジメン）が適応とな

り、放射線療法と化学療法の併用を支持するデータも得られている171,172。臨床的に適応がありかつ可能であれば、転移巣の外科的切除も

施行すべきである。




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考察


精巣腫瘍

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精巣腫瘍目次

考察


精巣腫瘍

testicular germ cell tumour (GCT) origin [abstract] Proc Ann Soc Clin Oncol 2003;22:400:Abstract 1607. Available at:

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