Nefroloji’de Kanıta Dayalı Nefroloji’de Kanıta Dayalı TedaviTedavi

Dr. Kenan KevenDr. Kenan KevenAnkara Üniversitesi Ankara Üniversitesi

Tıp Fakültesi Tıp Fakültesi Nefroloji B.D.Nefroloji B.D.

Kanıta Dayalı TıpKanıta Dayalı Tıp

Kavram 1990’lı yılların ortalarında vurgulanmaya Kavram 1990’lı yılların ortalarında vurgulanmaya başlandıbaşlandıD.L. Sackett tarafından “hastayı halihazırda D.L. Sackett tarafından “hastayı halihazırda mevcut en iyi kanıtlar ışığında ele alarak tedavi mevcut en iyi kanıtlar ışığında ele alarak tedavi kararını vermektir” diye tanımlamıştır. kararını vermektir” diye tanımlamıştır. Bilimsel çalışmaların yoğunluğuBilimsel çalışmaların yoğunluğuÇok fazla makale ve veri Çok fazla makale ve veri Az zamanAz zamanYöntemlerin karışıklığı ve yoğun istatistik Yöntemlerin karışıklığı ve yoğun istatistik İletişimin hızla artması (İnternet)İletişimin hızla artması (İnternet)

-----

-----

-----

Text Only

-----

Catalogs & More Articles & More Selected Resources Library Catalog OVID Gideon What's this?

E-Books PubMed (Some Full-Text) Biomedical

Other Libraries MDConsult Evidence-Based Medicine

History & Archives Databases Public Health

Reference Sources Finding E-Journals PDAs

IF OFF-CAMPUS click here (authenticate) before selecting items with lock Library Services About the Library Guides

Request a Book/Article Hours & Holidays Consumer Health

Course Reserves Location Citing Resources

Computer Labs Contact Information Instructions to Authors

Renew Items/My Account Who has Access Clinical Alerts

Library Classes/Tutorials Library Guide (pdf) FAQs

Kanıta Dayalı TedaviKanıta Dayalı Tedavi

Her yıl 20.000 biomedikal dergiden 2 Her yıl 20.000 biomedikal dergiden 2 milyona yakın makale yayınlanmaktadırmilyona yakın makale yayınlanmaktadır

Nefroloji’de ana dergilerden yayınlanan Nefroloji’de ana dergilerden yayınlanan araştırma makale sayısı yılda yaklaşık araştırma makale sayısı yılda yaklaşık 3000 kadardır.3000 kadardır.

Bu makalelerin sistematik olarak analiz Bu makalelerin sistematik olarak analiz edilmesi ve günlük pratiğe edilmesi ve günlük pratiğe uygulanabilirliğin değerlendirilmesi güçtür uygulanabilirliğin değerlendirilmesi güçtür

Neden Kanıta Dayalı Tedavi?Neden Kanıta Dayalı Tedavi?

Kanıta dayalı tedavi metodolojik standardları artırır Kanıta dayalı tedavi metodolojik standardları artırır Benzer sistematik ve kontrollü çalışmaların Benzer sistematik ve kontrollü çalışmaların düzenlenmesi ile ve detaylı istatistik analizlerle bir düzenlenmesi ile ve detaylı istatistik analizlerle bir konu hakkında daha doğru sonuçların alınması söz konu hakkında daha doğru sonuçların alınması söz konusu olacaktırkonusu olacaktırHasta’ya sunulan tedavi seçeneklerinde; Hasta’ya sunulan tedavi seçeneklerinde;

- Tedaviye cevap nedir, kanıtın gücü,Tedaviye cevap nedir, kanıtın gücü,- Görülen yan etkiler ve riskin bildirilmesi Görülen yan etkiler ve riskin bildirilmesi

Tedavi eden hekimin otoriter yaklaşımından uzaklaşılarak Tedavi eden hekimin otoriter yaklaşımından uzaklaşılarak hastanın da fikrinin alındığı bir tedaviye hekim-hasta birlikte hastanın da fikrinin alındığı bir tedaviye hekim-hasta birlikte karar verebilmektedirkarar verebilmektedir

Kanıta Dayalı Tıp - Kaynaklar Kanıta Dayalı Tıp - Kaynaklar

Geçerlilik Ulaşım Kullanım

Standard Textbook Düşük Düşük Orta

Standard Journal Review Orta Düşük Orta

Kanıta Dayalı Textbook Yüksek Düşük Yüksek

(Uptodate, Kelley’s Internal Medicine)

Sekonder Yayınlar Yüksek Düşük Yüksek/Orta

(ACP Journal, Evidence Based Medicine)

İnternet (online tarama) Yüksek Yüksek Orta

Medline Düşük-Yüksek Düşük Yüksek

Sistematik ve Klasik yaklaşımSistematik ve Klasik yaklaşım

Sistematik YaklaşımSistematik Yaklaşım- Kayıtlı bulunan tüm dergiler ele Kayıtlı bulunan tüm dergiler ele

alınıralınır- Kayıtlı dergilerde ele alınan Kayıtlı dergilerde ele alınan

tüm çalışmalar değerlendirilirtüm çalışmalar değerlendirilir- Pozitif veya negatif-etkisiz Pozitif veya negatif-etkisiz

çalışmalar tek tek ele alınarak çalışmalar tek tek ele alınarak mevcut veriler, çalışma şekli mevcut veriler, çalışma şekli ve çalışmada etkili olabilecek ve çalışmada etkili olabilecek ve pozitif veya negatif sonuç ve pozitif veya negatif sonuç çıkmasında dikkatten çıkmasında dikkatten kaçabilecek faktörlerin kaçabilecek faktörlerin değerlendirilmesi yapılmakta değerlendirilmesi yapılmakta

Klasik YaklaşımKlasik Yaklaşım- Ana dergilerdeki yayınlar ele Ana dergilerdeki yayınlar ele

alınır (Publication bias)alınır (Publication bias)- Review yazarının dikkat çekici Review yazarının dikkat çekici

çalışmaları ön planda sunması çalışmaları ön planda sunması (Reviewer bias)(Reviewer bias)

- Anlamlı pozitif sonuç bulan Anlamlı pozitif sonuç bulan çalışmalar > anlamlı negatif veya çalışmalar > anlamlı negatif veya anlamsız bulan çalışma = etkilianlamsız bulan çalışma = etkili

Cochrane Library – Kanıta dayalı Cochrane Library – Kanıta dayalı Tıp Kütüphanesi (İnternet)Tıp Kütüphanesi (İnternet)

Oxford Üniversitesi tarafından 1993 yılında Oxford Üniversitesi tarafından 1993 yılında oluşturulmuşturoluşturulmuşturCochrane Colloborative Review Group in Renal Cochrane Colloborative Review Group in Renal Disase mevcut 30’dan fazla review grubun bir Disase mevcut 30’dan fazla review grubun bir parçasıdır, 1997’de oluşturulmuştur parçasıdır, 1997’de oluşturulmuştur Yılda dört defa on-line yayın yapılırYılda dört defa on-line yayın yapılırAmaç renal hastalıklarla ilgili yayınların Amaç renal hastalıklarla ilgili yayınların taranması ve sistematik olarak gözden geçirilip taranması ve sistematik olarak gözden geçirilip özetlenerek bu alanda çalışan sağlık özetlenerek bu alanda çalışan sağlık çalışanlarına kanıta dayalı tıp hizmeti sunmakçalışanlarına kanıta dayalı tıp hizmeti sunmakYayınlanan ve ele alınan makalelerin hemen Yayınlanan ve ele alınan makalelerin hemen hemen %75-80 kadarı tedavi ile ilgili olmaktadırhemen %75-80 kadarı tedavi ile ilgili olmaktadır

GuidelineGuideline

National Kidney Foundation-Dialysis Outcome National Kidney Foundation-Dialysis Outcome Quality Initiative (NKF-DOQI)Quality Initiative (NKF-DOQI)Mart 1995’de Amgen Inc. tarafından Mart 1995’de Amgen Inc. tarafından desteklenerek kuruldudesteklenerek kurulduAdvisory Council Çalışma Grubu Advisory Council Çalışma Grubu Federal Sağlık ve Araştırma Ajansı konuları Federal Sağlık ve Araştırma Ajansı konuları belirliyorbelirliyorKonular renal yetmezlikli hastalarda sık görülen Konular renal yetmezlikli hastalarda sık görülen problemlerin çözümüne yönelik seçilmişproblemlerin çözümüne yönelik seçilmişÖzellikle kanıta dayalı tedavi yönünden sistematik Özellikle kanıta dayalı tedavi yönünden sistematik bir yaklaşım sunmaktabir yaklaşım sunmakta

NKF-DOQINKF-DOQI

Clinical Practice Guidelines Am J Kidney Clinical Practice Guidelines Am J Kidney Dis. 1997 Dis. 1997 İlk oluşturulan İlk oluşturulan GuidelineGuideline

Dört Temel KonuDört Temel Konu

Hemodiyaliz yeterlilikHemodiyaliz yeterlilik

Periton Diyaliz yeterlilikPeriton Diyaliz yeterlilik

Vasküler giriş yoluVasküler giriş yolu

Kronik böbrek hastalığında anemi tedavisi Kronik böbrek hastalığında anemi tedavisi

K-DOQI GuidelineK-DOQI GuidelineClinical Practice Guidelines for NutritionClinical Practice Guidelines for Nutrition in in Chronic Renal Failure Chronic Renal Failure – 2000 – 2000

Clinical Practice GuidelinesClinical Practice Guidelines:: Update Update 2000 2000 - 2001 - 2001

Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney DiClinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Diseasesease:: Evaluation Evaluation,, Classification Classification,, and Stratification and Stratification – – 20022002

Clinical Practice Guidelines for Managing DyslipiClinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemiasdemias in in Chronic Kidney Disease Chronic Kidney Disease - 2003 - 2003

Clinical Practice GuidelinesClinical Practice Guidelines on on Hypertension and Antihypertensive Agents Hypertension and Antihypertensive Agents in in Chronic Kidney Disease Chronic Kidney Disease - 2004 - 2004

European Best Practise GuidelineEuropean Best Practise Guideline

İlk defa 1999 yılında KBY’li hastalarda anemi İlk defa 1999 yılında KBY’li hastalarda anemi tedavisi için oluşturulmuştedavisi için oluşturulmuşAmerika B.D.’de oluşturulan K-DOQI Amerika B.D.’de oluşturulan K-DOQI guideline’nın (1997) Avrupa klinik pratiğine guideline’nın (1997) Avrupa klinik pratiğine uyarlanmış şekliuyarlanmış şekliAradaki 2 yılda çıkan makaleler incelenmiş. Aradaki 2 yılda çıkan makaleler incelenmiş. Cochrane Renal Review Group tarafından Cochrane Renal Review Group tarafından uygulanan sistematik inceleleme esas alınmışuygulanan sistematik inceleleme esas alınmışÇoğunluk (%70-80) tedavi ağırlıklı Çoğunluk (%70-80) tedavi ağırlıklı

EBPGEBPG

EBPG – Renal Transplantasyon Part 1 EBPG – Renal Transplantasyon Part 1 2000 yılı NDT2000 yılı NDT

EBPG – Renal Transplantasyon Part 2 EBPG – Renal Transplantasyon Part 2 2002 yılı NDT2002 yılı NDT

EBPG – Hemodiyaliz Part 1, EBPG – Hemodiyaliz Part 1,

2002 yılı NDT2002 yılı NDT

Güncellenmiş EBPG – Renal Anemi, Güncellenmiş EBPG – Renal Anemi,

2004 yılı NDT 2004 yılı NDT

Kanıtın gücüKanıtın gücü

Her iki (K-DOQI ve European Best Her iki (K-DOQI ve European Best Practise) Guideline’da da Practise) Guideline’da da

A- Randomize kontrollü çalışmalardan gelen A- Randomize kontrollü çalışmalardan gelen kanıtlarkanıtlar

B- İyi ancak kontrollü olmayan açık B- İyi ancak kontrollü olmayan açık çalışmalardan gelen kanıtlarçalışmalardan gelen kanıtlar

C- Olgu sunumları veya uzman görüşleriC- Olgu sunumları veya uzman görüşleri

Glomerüler Hastalıklar-Kanıta Glomerüler Hastalıklar-Kanıta Dayalı TedaviDayalı Tedavi

Kidney International’da 1999 Vol 55, Suppl Kidney International’da 1999 Vol 55, Suppl 70, kanıta dayalı, sistematik inceleme ile 70, kanıta dayalı, sistematik inceleme ile değerlendirilen tedavi seçeneklerideğerlendirilen tedavi seçenekleri

Bu değerlendirmede grup yerine bir otör Bu değerlendirmede grup yerine bir otör mevcutmevcut

Çalışmaları değerlendirip kanıt gücüne Çalışmaları değerlendirip kanıt gücüne göre tedavi seçenekleri sıralanmaktagöre tedavi seçenekleri sıralanmakta

Sonunda da bir algoritma verilmektedir Sonunda da bir algoritma verilmektedir

Glomerüler Hastalıklar-KanıtGlomerüler Hastalıklar-Kanıt

Kanıtın gücüKanıtın gücüA) Randomize kontrollü çalışmalar-A) Randomize kontrollü çalışmalar-

hedeflerden en az birisi için istatistiksel hedeflerden en az birisi için istatistiksel anlamlılık varsaanlamlılık varsa

B) RKÇ ancak istatistiksel anlamlılık yok B) RKÇ ancak istatistiksel anlamlılık yok C) Non-randomize kontrollü çalışmalarC) Non-randomize kontrollü çalışmalarC) RKÇ’ın subgrup analizleriC) RKÇ’ın subgrup analizleriD) Olgu takipleri, olgu sunumları…uzman D) Olgu takipleri, olgu sunumları…uzman

görüşlerigörüşleri

Kanıta Dayalı Tedavi-Gerçekten Kanıta Dayalı Tedavi-Gerçekten Uygulanabilir Hedefler mi?Uygulanabilir Hedefler mi?

Halen kanıta dayalı tedavilerin gösterilemediği Halen kanıta dayalı tedavilerin gösterilemediği bir çok gri zonlar vardır.bir çok gri zonlar vardır.Nefroloji’de bir çok hastalıkların tedavisinde olgu Nefroloji’de bir çok hastalıkların tedavisinde olgu sayılarının yeterli olmaması ve çalışmalarda sayılarının yeterli olmaması ve çalışmalarda metodolojik sorunlar nedeniyle kanıt düzeyinde metodolojik sorunlar nedeniyle kanıt düzeyinde düşük standarda sahip olmaktadırdüşük standarda sahip olmaktadırŞu anda uygulanan tedavilerin ancak %20 Şu anda uygulanan tedavilerin ancak %20 kadarı gerçekten etkinliği kanıtlanmış kadarı gerçekten etkinliği kanıtlanmış çalışmalara dayanmaktadırçalışmalara dayanmaktadırSonuçları tartışmalı meta-analizlerSonuçları tartışmalı meta-analizler

Kanıta Dayalı Tedavi - UygulamaKanıta Dayalı Tedavi - Uygulama

Özellikle son yıllarda guideline’larda Özellikle son yıllarda guideline’larda belirtilen hedeflerin net olarak ortaya belirtilen hedeflerin net olarak ortaya konulması ile bu hedeflere ne oranda konulması ile bu hedeflere ne oranda ulaşıldığı ulaşıldığı

Bu guideline’lara göre klinik performans Bu guideline’lara göre klinik performans ölçekleri oluşturulmasıölçekleri oluşturulması

Renal replasman tedavileri uygulanan hastalarda ilk bir yılda gözlenen hasta mortalitesinin yıllara göre değişimi

Klinik Deneyim

Hasta TercihiAraştırma Sonuçları