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NEFROPATIAS NEFROPATIAS ASSOCIADAS À ASSOCIADAS À
EXPOSIÇÃO OCUPACIONALEXPOSIÇÃO OCUPACIONALElerson Carlos Costalonga Elerson Carlos Costalonga
Natália Corrêa Vieira de MeloNatália Corrêa Vieira de MeloNefrologia – HCFMUSPNefrologia – HCFMUSP
Nefropatia TóxicaNefropatia Tóxica
Os rins tem sensibilidade aumentada a tóxicos devido a: O alto fluxo sanguíneo (25% do débito cardíaco) Presença de solutos orgânicos e transportadores
iônicos Aumento da oportunidade de entrada no
parênquima renal Presença de enzimas intracelulares
metabolizadoras de xenobióticos Liberação local de metabólitos tóxicos
Habilidade de concentrar a urina Precipitação local/ cristalização
Toxicidade por SílicaToxicidade por Sílica
Exposição: Jateamento de areia Mineração (de minerais metálicos e não metálicos) Construção (túneis, rodovias, prédios) Produção de:
Abrasivos Concreto Cerâmica Cosméticos, sabão e detergente Suprimentos dentários Materiais elétricos e eletrônicos Vidro Jóias Borracha Têxteis (algodão e lã)
Toxicidade por SílicaToxicidade por Sílica
Fisiopatologia (ainda controversa): Toxicidade direta da sílica
Disfunção tubular IRA após exposições muito altas
Estímulo imune Ativação de macrófagos e monócitos induzindoliberção de enzimas lisossomais
Toxicidade por SílicaToxicidade por Sílica
Vários estudos demonstraram a associação entre exposição à sílica e vasculites ANCA- relacionadas, bem como como outras doençasautoimunes.
Gregorini e col. estimaram que pacientes portadores de gromerulonefrite rapidamente progressiva secundária à vasculite ANCA relacionada possuem uma chance 14 vezes maior de ter sido exposto à silica que controles da mesma idade.
Toxicidade por SílicaToxicidade por Sílica
De um modo geral, os estudos concordam que a intensidade da exposição, mais do que o tempo, é um fator preponderante.
Não há evidencia de qualquer diferença na apresentação clínica-patologica ou especificidade de um subtipo de ANCA no grupo com esta história de exposição ocupacianal.
Toxicidade por Metais Toxicidade por Metais PesadosPesadosInsuficiência Renal Aguda
Síndrome Nefrótica
Nefrite intersticial Crônica
Arsênico Bismuto Bismuto
Bismuto Ouro Cádmio
Cádmio Mercúrio Cromo
Cromo Níquel Cobre
Cobre Ferro
Ouro Chumbo
Ferro Lítio
Chumbo Mercúrio
Mercúrio Platina
Prata Sílica
Urânio Urânio
Os metais pesados podem atingir os rins de várias maneiras dependendo do tipo de exposição e da susceptibilidade individual.
Nefropatia Tóxica – Metais Nefropatia Tóxica – Metais PesadosPesados
Mecanismos de defesa do organismo (tornam o rim mais susceptível à toxicidade): Glutationa (GSH)
Liga-se à metais livres através de grupos sulfidrila e inativam substâncias ativas, principalmente metais pesados e os impedem de causar danos ao organismo.
GSH-Metal Pesado - ao ser filtrado no rim, é removido o metal pesado do complexo, que fica livre dentro da célula renal para toxicidade.
Nefropatia Tóxica – Metais Nefropatia Tóxica – Metais PesadosPesados
Mecanismos de defesa do organismo: Metalotionina (MT)
Proteína de baixo peso molecular rica em resíduos cisteína.
Induzida pela exposição a metais pesados Também presente no fígado, no entanto o
conjugado MT – Metal hepático é lentamente liberado pelo fígado e absorvido pelos rins.
Absorção desse complexo remove a MT e libera o metal livre no rim.
Toxicidade por ChumboToxicidade por Chumbo
Exposição: Tintas à base de chumbo Chumbo utilizado durante
processamento ou armazenagem de alimentos
Bebidas alcoólicas ilegais Exposição ambiental (gasolina,
industrial)
Toxicidade por ChumboToxicidade por Chumbo
Toxicidade Aguda Manifestações renais
Síndrome de Fanconi Dano tubular proximal
Inclusões intranucleares (corpos mielóides)
Manifestações não renais Cólica GI Encefalopatia Paralisia Distúrbios visuais
Toxicidade por Chumbo Toxicidade por Chumbo CrônicaCrônica
GotaGota
InsuficiênciaInsuficiência RenalRenal
HipertensãoHipertensão
Toxicidade por Chumbo Toxicidade por Chumbo CrônicaCrônica
NefrotoxidadeNefrotoxidade Fibrose intersticial Infiltrado celular mínimo Proteinúria Tubular Corpos de Inclusão em células tubulares
proximais, “corpos mielóides”
Toxicidade por ChumboToxicidade por Chumbo
AgudaAguda CrônicaCrônica
Dano Tubular ProximalDano Tubular ProximalSíndrome de FanconiSíndrome de Fanconi
Fibrose IntersticialFibrose Intersticial
IRCIRCAnemiaAnemia
HASHAS
Toxicidade por CádmioToxicidade por Cádmio
Exposição: Componente de ligas Usado na fabricação de:
Condutores elétricos Cerâmicas, pigmentos, próteses dentárias,
baterias Usado na indústria fotográfica, de
borracha, de motores e de aeronaves Fonte mais significativa: produção de
baterias de níkel-cádmio
Toxicidade por CádmioToxicidade por Cádmio
AgudaAguda CrônicaCrônica
Insuficiência respiratóriaInsuficiência respiratóriaToxicidade gastrointestinalToxicidade gastrointestinal
ProteinúriaProteinúriaDoença ÓsseaDoença Óssea
Toxicidade por Cádmio Toxicidade por Cádmio CrônicaCrônica
NefrotoxicidadeNefrotoxicidade
Proteinúria Tubular
Síndrome de Fanconi
Hipercalciúria
Acidose Tubular Renal tipo I
Nefrolitíase (hipercalciúria)
Redução da taxa de filtração glomerular
Toxicidade por OuroToxicidade por Ouro
ExposiçãoExposição: Terapêutica de:
Atrite reumatóide Artrite Psoriásica Doença de Still do Adulto
Distribuição Concentra-se nos rins, adrenais, sinóvia,
baço e linfonodos.
Toxicidade por OuroToxicidade por Ouro
NefrotoxicidadeNefrotoxicidade
Apresentação Clínica Proteinúria/síndrome nefrótica
GN Membranosa (1-3%)
dentro de 1 ano do início da terapia
Doença por lesão mínima
Redução mínima de TFG, a menos que uso
de ouro seja continuado por muito tempo
após surgimento da proteinúria.
Toxicidade por MercúrioToxicidade por Mercúrio
ExposiçãoExposição:
Mercúrio líquido usado para separar ouro do
minério
Fabricação de utensílios médicos
Termômetros, esfingomanômetros e barômetros
Amálgamas para preenchimento dentário
Não há evidência de toxicidade decorrente desse
tipo de exposição
Peixes contaminados
Toxicidade por MercúrioToxicidade por Mercúrio
Absorção: Pulmonar Gastrointestinal
Toxicidade Tremor Neuropsiquiátrica
Excitabilidade, irritação, perda de memória, depressão
Salivação excessiva Pneumonite
Toxicidade por MercúrioToxicidade por Mercúrio
NefrotoxicidadeNefrotoxicidade
Proteinúria:
Tubular
Glomerular
Síndromes:
Nefrótica (GN membranosa)
Tubular
Toxicidade por ArsênicoToxicidade por Arsênico
ExposiçãoExposição:
Água e marisco contaminados
Usado na agricultura como inseticida,
herbicida
Queimada de madeira elimina gás arsênico
Indústria eletrônica, de clareamento de
vidro e aplicações medicinais.
Toxicidade por ArsênicoToxicidade por Arsênico
Incidência:Incidência:
Aguda 33%Aguda 33%
Subaguda 11%Subaguda 11%
Crônica <5%Crônica <5%
SintomasSintomas
Náusea, vômito, diarréia, alteração do nível Náusea, vômito, diarréia, alteração do nível
de consciência, neuropatia periféricade consciência, neuropatia periférica
Toxicidade por ArsênicoToxicidade por Arsênico
NefrotoxicidadeNefrotoxicidade
Inalação aguda de gás arsênico causa
hemólise
Insuficiência renal ocorre devido à:
Hemólise/hemoglobinúria
Toxicidade tubular direta
Nefrotoxicidade só está presente na
intoxicação aguda e não na crônica.
Toxicidade por Toxicidade por HidrocarbonetosHidrocarbonetos
ExposiçãoExposição:
Solventes orgânicos
Combustíveis
Tintas
Exaustores
Toxicidade por Toxicidade por HidrocarbonetosHidrocarbonetos
NefrotoxicidadeNefrotoxicidade
Age como fator patogênico importante
na gênese de glomerulonefrite.
Pode ocorrer disfunção renal secundária
ao acometimento glomerular.
Está associado a Síndrome de
Goodpasture
ConclusãoConclusão
Exposição ocupacional pode ser uma causa
importante de disfunção renal.
A inclusão de registro de possíveis
exposições ocupacionais na anamnese de
todo paciente pode constituir importante
ferramenta diagnóstica e deve ser sempre
realizada na investigação de possíveis
etiologias de disfunção renal.
ReferênciasReferências1. Barbier O, Jacquillet G, Tauc M, Cougnon M, Poujeol P. Effect of heavy metals on, and
handling by, the kidney. Nephron Physiol. 2005;99(4):p105-10.
2. Ekong EB, Jaar BG, Weaver VM. Lead-related nephrotoxicity: a review of the epidemiologic evidence. Kidney Int. 2006 Dec;70(12):2074-84.
3. Gidlow DA. Lead toxicity. Occup Med (Lond). 2004 Mar;54(2):76-81.
4. Gregorini G, Ferioli A, Donato F, Tira P, Morassi L, Tardanico R, Lancini L, Maiorca R: Association between silica exposure and necrotizing crescentic glomerulonephritis with P-ANCA and anti-MPO antibodies: A hospital-based case control study. In: ANCA-Associated Vasculitides: Immunological and Clinical Aspects, edited by Gross WL, New York, Plenum Press, 1993, pp 435–440
5. Il'yasova D, Schwartz GG.Cadmium and renal cancer. Toxicol Appl Pharmacol. 2005 Sep 1;207(2):179-86.
6. Kallenberg CG. Renal disease--another effect of silica exposure? Nephrol Dial Transplant. 1995;10(7):1117-9.
7. Parks CG, Conrad K, Cooper GS. Occupational exposure to crystalline silica and autoimmune disease. Environ Health Perspect. 1999 Oct;107 Suppl 5:793-802.
8. Rapiti E, Sperati A, Miceli M, Forastiere F, Di Lallo D, Cavariani F, Goldsmith DF, Perucci CA.End stage renal disease among ceramic workers exposed to silica. Occup Environ Med. 1999 Aug;56(8):559-61 Steenland K. One agent, many diseases: exposure-response data and comparative risks of different outcomes following silica exposure. Am J Ind Med. 2005 Jul;48(1):16-23.
9. Ravnskov U. Hydrocarbon exposure may cause glomerulonephritis and worsen renal function: evidence based on Hill's criteria for causality. QJM. 2000 Aug;93(8):551-6.
10. Sabolić I. Common mechanisms in nephropathy induced by toxic metals. Nephron Physiol. 2006;104(3):p107-14.
11. Stratta P, Canavese C, Messuerotti A, Fenoglio I, Fubini B. Silica and renal diseases: no longer a problem in the 21st century? J Nephrol. 2001 Jul-Aug;14(4):228-47.
12. Severine B, Gerard L Occupational exposure in ANCA-positive patients: A case-control study. Kidney International 2005;67:p1961–1966