CASO CLINICO

RESIDENTE : TORRICO ROJAS CINDY FRANCI

ANAMNESIS:

CONSULTA: Medicina familiar.

Sexo: Masculino Edad: 67 años

Profesión: agricultor

Estado Civil: Casado

1.- Filiación

Fecha de Inicio de cuadro: 22-02-16 hrs: 08:40 pm por el servicio de emergencia

3.- Motivo de Consulta: EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES

2.- Fuente de información: Confiable directamente de la paciente

A) Antecedentes personales Patológicos: Enfermedades: lumbo ciática derecha dx hace mas o menos 6 meses, tratado episódicamente con analgésicos, visto por traumatología y neurocirugia. Hiperlipidemia mixta, hiperuricemia dx hace mas o menos 4 meses, tratado con allopurinol 300 mg vo. c/dia. Quirúrgicos: prostatectomia realizada hace 1 año.Alérgicos: no refiereAccidentes: No refiereHospitalizaciones: en una oportunidad por cirugía de prostataTransfusiones: NingunaB) Antecedentes Personales no patológicos:Hábitos y Costumbres: Descanso o sueño: 6-8 horas en la nocheNutrición: Alimentación variadaHábitos o factores de riesgo:Tabaquismo: No refiereAlcohol: Ocasionalmente 1 vez al mes ( bebidas variadas) menos de 10 vasos según paciente.Drogas: No refiere

5.- Antecedentes

B) Antecedentes Familiares: Padre: muerto por accidente de trafico.Madre: muerta, por causa desconocida. Hermanos: En número de 5; 2 mujeres aparentemente sanas y 3 hombres aparentemente sanos.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 68 años de edad,presenta cuadro clínico de +/ - 2 SEMANAS de evolución caracterizado por aumento de volumen en miembros inferiores; asociado a polaquiuria de densidad espesa, además de constipación de mas o menos 3 días. Según refiere paciente dolor en ambas palmas de manos de inicio incidioso, intermitente, tipo pulsatil.

EXAMEN FISICO:Conciencia: Lúcido, Orientado en tiempo, persona y espacioConstitución, estado nutritivo e hidratación: Talla: 1,70 mts Peso: 85.500 kg IMC: 23,9normolinea, mucosas ligeramente deshidratadas y rosadas Signos Vitales : PA: 100/80 mmHg P: 78X’

FR: 20X’ T: 36,3ºC SO2: 92%

CORAZÓN: Auscultación ruidos rítmicos, regulares, sin presencia de soplos ni otros ruidos sobreagregados. PULMONES: Murmullo vesicular conservados en ambos campos pulmonares sin presencia de ruidos sobreagregados. ABDOMEN: ligeramente distendido, RHA (+), hipoactivos, blando, depresible, dolor difuso a la palpación profunda, acentuada en hipocondrio derecho, Blumberg (-), Murphy (-), puntos ureterales (-), puñopercusion renal bilateral (-)EXTREMIDADES: Tono, trofismo y sensibilidad conservados, se evidencia edema ++ en ambas extremidades inferiores. con llenado capilar +/- 2 segundos, reflejos tendinosos conservados

Diagnóstico de CONSULTA:CONSTIPACIONHIPERLIPEMIA CONTROLADA

CONDUCTA:

• Laboratorios (Perfil hepático, lipídico, ac. Urico, proteinuria de 24 horas, coproparasitologico, H. pylori, sangre oculta en heces)

• Bisacodilo 5mg c/ noche (2)• Control con resultados.

CONSULTA PARA RESULTADOS DE LABORATORIO: 25/02/16

IDX: INSUFICIENCIA RENAL AGUDAHIPERLIPEMIA MIXTASD. HEPATO RENAL ?

CX: ENVIADO A NEFROLOGIA

26/02/16 EMERGENCIASV: PA 130/90 P: 76 R:22X1 T° 36.7°C SAT 92%AA PESO 78.KG Paciente derivado de consulta familiar con

IDX de insuficiencia renal aguda e hiperlipemia mixta, SD. Hepato renal?

Se refiere edema de miembros inferiores que disminuye en estos últimos días, mas o menos 6 meses de evolución, y acompañado de polaquiuria.

CORAZÓN: Auscultación ruidos rítmicos, regulares, sin presencia de soplos ni otros ruidos sobreagregados. PULMONES: Murmullo vesicular conservados en ambos campos pulmonares sin presencia de ruidos sobreagregados. ABDOMEN: RHA (+), hipoactivos, blando, depresible, ligero dolor a la palpación profunda en hipogastrio, Blumberg (-), Murphy (-), puntos ureterales (-), puñopercusion renal bilateral (-)EXTREMIDADES: Tono, trofismo y sensibilidad conservados, se evidencia edema + en ambas extremidades inferiores. con llenado capilar +/- 2 segundos, reflejos tendinosos conservados

Diagnóstico de CONSULTA:HIPERLIPEMIA MIXTASD. HEPATORENAL

CONDUCTA:

• Se comunica a Dr Claure quien indica Laboratorios (Perfil hepático, lipídico, ac. Urico, urea, creatinina, ionograma)

• Control con resultados.

07/03/16 NEFROLOGIASV: PA 130/90 P: 84 R:22X1 T° 36.7°C SAT 92%AA PESO 86.600.KG Primera consulta en la especialidad MC: enviado con dx. De insuficiencia renal

aguda, en 25 de febrero de 2015 como urgente.

Edema casi un año, hasta la rodilla y a veces la cara. Ña orina no tiene presión y las micciones son de a poquito. Tiene nocturia casi cada hora, pero a veces orina solo gotitas, no hay presión.

ANTECEDENTES: HTA diagnosticada hace 7 meses toma no sabe.

Diagnóstico de CONSULTA:SD NEFROTICO MUY PROBABLEMENTE

CONDUCTA:• Explicar al paciente e hijos acerca del Dx. Y de la necesidad

de una biopsia renal percutanea• Laboratorios (TR, INR, ALBUMINA,Perfil lipídico, BUN,ac.

Urico, urea, creatinina, ionograma, C3,C4,ANA,ADNA,pANCAS,Cancas, urocultivo, ecografía abdominorenal, rx de torax)

PULMONES: roncus aisladosde predominio izquierdo. ABDOMEN: signos de ascitis libreEXTREMIDADES: edema en piernas 2/4 hasta las rodillas.

1.14

17/03/16 NEFROLOGIASV: PA 110/70 P: 72 R:22X1 T° 36.7°C SAT 92%AA PESO 87.500.KG Viene a control con análisis solicitados dentro

del protocolo para BRP y estado de glomerulopatia.

Se explica a pacientes y familiares acerca de ERC y BRP. Y se solicita BRP.

29/03/16 NOTA DE NEFROLOGIAHombre de 68 años de edad con Dx de Sindrome Nefrotico, hospitalizado por biopsia renal percutánea.El paciente fue hospitalizado ayer para centro Darras.En condición de alta medica a domicilioBaja medica por 3 días.Consulta para nefrología 08/04/16