nejm guillain-barre syndrome
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 NEJM Guillain-Barre Syndrome
1/14
the NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
PERKEMBANGAN MEDIS
GUILLAIN-BARRE SYNDROMENobuhiro Yuki, M.D., Ph.D., and Hans-Peter Hartung, M.D.
Guillain-Barre Syndrome yang ditandai dengan paralisis arefleksia dengan disosiasi
sitoalbumin (kadar protein yang tinggi pada cairan serebrospinal dan hitung sel masih dalam
batas normal), mulai dipahami di tahun 1916 Se!ak poliomyelitis hampir dimusnahkan
sepenuhnya, Guillain-Barre Syndrome masih tetap men!adi salah satu penyebab acute flaccid
paralysis (paralisis flasid tipe akut) yang tersering di seluruh dunia, dan merupakan salah satu
kega"at-daruratan serius dalam bidang neurology #enyalahartian dimana beberapa
menyatakan bah"a Guillain-Barre Syndrome mempunyai prognosis yang baik $ namun lebih
dari %&' pasien tetap mengalami kelumpuhan berat dan sekitar ' pasien meninggal,
"alaupun sudah dilakukan immunotherapy iller *isher Syndrome, yang ditandai dengn
opthalmoplegia, ataksia, dan arefleksia dilaporkan di tahun 196 sebagai +ariant (bagian) dari
Guillain-Barre Syndrome, karena cairan serebrospinal pada pasien menun!ukkan adanya
disosiasi sitoalbymin Selain itu, Guillain-Barre Syndrome !uga dapat ter!adi pada pasien
dengan iller *isher SyndromeBerbagai penelitian terkait immunopatogenesis dari Guillain-Barre Syndrome
menyatakan bah"a penyakit ini merupakan kelompok dari gangguan saraf perifer, dimana
masing-masing dibedakan berdasarkan distribusi kelemahan dari anggota gerak atau otot
yang beriner+asi pada saraf cranialis dan patofisiologi yang mendasari (Gambar 1) erdapat
banyak bukti cukup yang menyatakan bah"a sindrom ini disebabkan oleh autoimmune, dan
profil auto-antibodi terbukti berguna untuk memastikan hubungan khas antara klinis dan
elektrofisiologis terkait Guillain-Barre Syndrome untuk memastikan penyakit saraf perifer
lainnya in!auan ini membahas tentang pemahaman, diagnosis, dan penanganan untuk
Guillain-Barre Syndrome
EPIDEMIOLOGI
e!adian Guillain-Barre Syndrome yang dilaporkan di negara barat berkisar antara
&.9-1.9 kasus (nilai median, 111) per 1&&&&& setiap tahunnya, "alaupun terdapat
peningkatan %&' yang terlihat setiap penambahan "aktu penghitungan 1& tahun setelah usia
REVIEW ARTICLE
-
7/23/2019 NEJM Guillain-Barre Syndrome
2/14
satu dekade /asio pada pria dan "anita dengan ge!ala ini adalah 10. (9' confidence
inter+al, 16-%) %2 dari kasus didahului dengan infeksi saluran pernafasan atas atau
diare #enyebab infeksi yang paling sering teridentifikasi dan berhubungan dengan
perkembangan Guillain-Barre Syndrome adalah 3ampylobacter !e!uni, dan berdasarkan satu
meta-analysis &' dari penyakit infeksi rata-rata disebabkan oleh 3!e!uni, dimana
cytomegali+irus !uga teridentifikasi pada 1&' kasus lebih ingkat ke!adian Guillain-Barre
Syndrome diperkirakan dari &%-&621&&& kasus infeksi 3!e!uni, dan &6-%%21&&& kasus
disebabkan infeksi cytomegali+irus #enyebab infeksi lainnya yang sering dihubungkan
dengan Guillain-Barre Syndrome adalah 4ipstein Barr +irus, +aricella-5oster +irus, dan
ycoplasma pneumoniae #ada saat 1906 ketika dilakukan immunisasi masal terhadap
s"ine flu7 8flu babi di :merika Serikat, orang yang menerima +aksin mempunyai
peningkatan resiko untuk terkena Guillain-Barre Syndrome ;aksin influen5a musiman
lainnya tidak dihubungkan dengan peningkatan resiko untuk kasus ini 1?1) di tahun %&&9, terdapat pertimbangan terkait pemberian
+aksin >1?1 yang diduga dapat memicu Guillain-Barre Syndrome, tapi kenyataannya tidak
ter!adi
DIAGNOSIS
Ge!ala pertama yang terlihat dari Guillain-Barre Syndrome merupakan rasa kesemutan,
paresthesia, kelemahan, nyeri pada anggota gerak, atau beberapa kombinasi ge!ala lainnya
Gambaran utama dari syndrome ini adalah kelemahan simetris bilateral yang progresif pada
tungkai, dimana kelemahan ter!adi dan memburuk dalam periode 1% !am-%. hari sebelum
puncak ge!ala tercapai #asien biasanya mengalami hyporefleksia atau ri"ayat dan ge!ala
infeksi saluran pernafasan atas atau diare selama hari $ 6 minggu sebelum onset tidak selalu
tercapai
-
7/23/2019 NEJM Guillain-Barre Syndrome
3/14
dan terdapat retensio urine, pemeriksaan magnetic resonance imaging pada bagian spinal
dapat dipertimbangkan, untuk menyingkirkan adanya lesi pada bagian tersebut
#enelitian terkait konduksi saraf membantu untuk menolong dalam memastikan bentuk,
pola, dan tingkat keparahan neuropathy #enelitian ini sangat penting untuk penelitian,
dengan adanya kriteria spesifik untuk mengkategorikan diagnosis, namun penelitian konduksi
saraf tidak merupakan hal yang menun!ang kriteria Brighton untuk penegakkan diagnosis,
yang dikembangkan untuk penggunaan pada lingkungan yang buruk Semen!ak diagnosis
dari acute peripheral neuropathy disingkirkan, Guillain-Barre Syndrome dapat ditegakkan
sebagai diagnosis pada kebanyakan pasien ?amun, dokter harus mempertimbangkan
-
7/23/2019 NEJM Guillain-Barre Syndrome
4/14
penyebab alternatif seperti +askulitis, beriberi, porphyria, toic neurpathy, =yme disease, dan
diphtheria
#unksi lumbal biasanya dilakukan pada pasien yang dicurigai dengan Guillain-Barre
Syndrome, terutama untuk menyingkirkan penyakit infeksi lainnya, seperti =yme
-
7/23/2019 NEJM Guillain-Barre Syndrome
5/14
keparahan kelemahan anggota gerak untuk memperkirakan adanya kemungkinan ter!adi
gangguan pernafasan edua skala yang digunakan, dan sudah di+alidasi berdasarkan
populasi pasien tertentu, dapat berguna untuk pera"atan pasien dengan Guillain-Barre
Syndrome
SUBTIPE DEMIELINISASI DAN AKSONAL
Gambaran histologis dari Guillain-Barre Syndrome mendukung klassifikasi Guillain-
Barre Syndrome termasuk subtipe demielinisasi dan aksonal $ acute inflammatory
demyelinating polyneuropathy dan acute motor aonal neuropathy lassifikasi ini
berdasarkan berdasarkan penelitian koduksi saraf (Gambar 1 di Supplementary :ppendi),
dan tidak ada perbedaan terkait distribusi geografis subtipe syndroma ini
-
7/23/2019 NEJM Guillain-Barre Syndrome
6/14
iller *isher Syndrome tampaknya lebih sering ter!adi pada pasien dengan Guillain-
Barre Syndrome di "ialayah :sia enggara dibandingkan pasien di bagian dunia lainnya,
dimana ter!adi pada %&' di ai"an dan %' pasien di Aepang ebanyakan pasien dengan
iller *isher Syndrome mempunyai ri"ayat infeksi dalam "aktu 1- minggu sebelum
ter!adinya ophthalmoplegia atau ataksiaH pada salah , %&' pasien mengalami infeksi 3!e!uni
dan .' infeksi >aemophilus Dnfluen5ae
:danya paresthesia distal biasanya dihubungkan dengan iller *isher Syndrome
#enilaian klinis secara teliti dan pemeriksaan terpusat seperti pemeriksaan radiologi otak dan
elektrofisiologi dibutuhkan untuk menyingkirkan diagnosis lainnya, seperti stroke brain-stem
8batang otak, EernickeIs encephalopathy, myasthenia gra+is, dan botulism #uncak penyakit
ter!adi kira-kira 1 minggu dan perbaikan dimulai pada minggu % #emulihan dari ataia dan
opthalmoplegia memhutuhkan "aktu 1- bulan Setelah 6 bulan onset dari ge!ala neurologis,
kebanyakan pasien biasanya mengalaim pemulihan ataia dan opthalmoplegia
PENELITIAN POSTMORTEM DAN HUBUNGAN PATOLOGI KLINIS
emuan patologis klasik pada acute inflammatory demyelinating polyneuropathy
merupakan infiltrat inflammasi (biasa terdiri dari sel dan akrofag) dan area dimana
ter!adinya demyelinasi segmental, sering dihubungkan dengn tanda adanya degenrasi aonal
sekunder, dimana biasanya dapat dideteksi spinal roots, serta saraf motoris dan sensoris yang
besar dan kecil Bukti adanya aktifasi komplemen, yang berbasis pengikatan antibody pada
permukaan luar sel Sch"ann dan deposisi aktifasi komponen komplemenH seperti akti+asi
komplemen yang tampaknya memulai +esikulasi myelin (Gambar %) Dn+asi makrofag
diobser+asi akan ter!adi setelah 1 minggu setelah ter!adi kerusakan myelen yang dimediasi
komplemen
:cute otor :onal ?europathy, DgG dan pengikatan aktifitas komplemen terhadap
aolemma pada serabut motoris di nodus /an+ier, diikuti dengan pembentukan membran
attack comple >asilnya ter!adi peman!angan nodal diikuti dengan degenerasi serabut motor
dengan inflammasi lymphocytic atau demielinisasi erdapat bukti auopsy yang menun!ukkan
terkait tanda neurologi pada iller *isher Syndrome yang sering disalah-artikan Guillain-
Barre Syndrome (ophthalmoplegia dan ataia pada bentuk dan kelemahan anggota gerak
lainnya), yang menun!ukkan bah"a adanya penelitian immunohistochemical dan electron-
microscopical tidak dapat secara akurat membedakan Guillain-Barre Syndrome subtipe
demielinisasi dengan subtipe aonal Gambaran patologis dari iller-*isher Syndrome
-
7/23/2019 NEJM Guillain-Barre Syndrome
7/14
murni7 masih belum bisa di!elaskan karena hampir semua pasien mengalami pemulihan
sempurna sementara kasus yang berat tergolong !arang
ANTIGANGLIOSIDE ANTIBODI
Ganglioside, yang terdiri dari ceramide yang berikatan dengan satu atau lebih dengan
komponen gula (heoses) dan mengandung asam sialic ( asam ?-acetylneuraminic) yang
berhubungan dengan pusat oligosakarida, merupakan komponen yang penting untuk saraf
perifer 4mpat gangliosides $ G1, G
-
7/23/2019 NEJM Guillain-Barre Syndrome
8/14
:utoantibodi DgG ke GJ1b, dengan reaksi silang G1a, biasanya berhubungan kuat
dengan iller *isher Syndrome, merupakan bentuk tidak sempurna (acute opthalmoparesis
dan acute ataic neuropathy), dan bentuk penyakit ini yang mengenai sisem saraf pusat yaitu
Bickerstaff brain-stem encephalitis, dengan ge!ala seperti opthalmoplegia akut, ataksia, dan
gangguan kesadaran seteah episode infeksi #asien dengan kelemahan di bagian pharyngeal-
cer+ical-brachial lebih sering mempunyai DgG anti-G1a antibodi, yang dapat bereaksi silang
dengan GE1BH selain itu !uga terdapat DgG anti-G
-
7/23/2019 NEJM Guillain-Barre Syndrome
9/14
Glossopharyngeal dan +agus banyak mengandung G1a dan GJ1b, yang dapat
menyebabkan disfagia
#ada beberapa kondisi, antibodi kompleks mengandung dua ganglioside yang berbeda,
dibandingkan antibodi terhadap ganglioside tunggal, yang biasanya ter!adi pada pasien
dengan Guillain-Barre Syndrome, dan menun!ukkan adanya penanda spesifik terhadap
pembentukan epitope pada ikatan glikolipid ini (=ihat Supplementary :ppendi)
KEMIRIPAN DALAM MOLEKUL (MOLECULAR MIMICRY)
Beberapa penelitian mendukung bah"a ter!adinya molecular mimicry (kemiripan
dalam hal molekul) antara ganglioside dan agen infeksi sebelumnya pada pasien dengan
Guillain-Barre Syndrome dan iller *isher Syndrome =opooligosaccharide merupakan
komponen mayor pada membran luar 3!e!uni #enelitian menun!ukkan bah"a hasil kultur
bakteri dari pasien dengan Guillain-Barre Syndrome !uga mempunyai G1-like atau Ginfluen5a yang teridentifikasi pada pasien dengan iller *isher
Syndrome !uga mempunyai GJ1b mimicking =ipooligosaccharide
MODEL HEWAN
4ksperimen untuk autoimmune neuritis, yang dapat dicetuskan dengan pemberian
immunisasi protein di saraf perifer atau dipindahkan kepada he"an dengan sel yang
memiliki sensitifitas untuk protein tersebut, dapat memberikan gambaran klinis dan patologis
untuk Guillain-Barre Syndrome ?amun, bukti dari penelitian yang mendukung konsep
terkait auto-reaktifasi sel atau respon autoantibodi yang ter!adi pada pasien dengan !umlah
cukup masih tergolong kurang, yang menyatakan bah"a penelitian eksperimental untuk
autoimmune neuritis tidak dapat di!adikan model yang tepat untuk penelitian Guillain-Barre
Syndrome
#ada model yang menggunakan kelinci untuk meneliti aonal Guillain-Barre Syndrome
yang dibuat dengan cara sensitasi G1 atau G1-like lipooligosaccharides dari 3 !e!uni
yang diambil dari pasien dengan gangguan tersebut dapat menggambarkan peran molecular
mimicry dalam patogenesis Guillain-Barre Syndrome #ada model kelinci, anti-G1 antibodi
akan berikatan dengan nodus dan komploemen akan teraktifasi, yang akan menyebabkan
pembentukan membrane attack comple pada bagian anterior di saraf spinal, diikuti dengan
hilangnya kanal ion natrium (Gambar dalam Supplementary :ppendi) :danya gangguan
ini dapat menyebaka kegagalan konduksi saraf dan kelemahan otot
-
7/23/2019 NEJM Guillain-Barre Syndrome
10/14
#ada model murine, perpindahan pasif dari anti-G1 atau anti-G
-
7/23/2019 NEJM Guillain-Barre Syndrome
11/14
PENANGANAN UMUM
-
7/23/2019 NEJM Guillain-Barre Syndrome
12/14
Ganggual autonomik yang serius dan fatal seperti aritmia dan hiper2hipotensi ekstrim
dapat ter!adi pada %&' pasien dengan Guillain-Barre Syndrome Bradikardia berat dapat
ter!adi dengn memperkirakan "ide s"ings7 (melebihi . mm>g) pada tekanan darah sistole
dari sehari-hari Bradikardia !uga dapat menyebabkan asistole, sehingga terkadang
membutuhkan penggunaan pacemaker !antung
etika pasien dengan Guillain-Barre Syndrome tidak dira"at, pemberian profilaksis
untuk deep-+ein thrombosis (trombosis +ena dalam 8
-
7/23/2019 NEJM Guillain-Barre Syndrome
13/14
penggantian sebanya +olume plasma Salah satu penelitian menun!ukkan bah"a pasien
yang dapat ber!alan dengan2tanpa bantuan namun tidak bisa berlari, menun!ukkan perbaikan
setelah pemberian % plasma echange dengan 1 +olume plasma, namun pasien dengan
ge!ala yang lebih berat setidaknya membutuhkan F plasma echange
#engobatan dengan menggunakan immunoglobulin intra+ena yang dimulai dalam
"aktu % minggu setelah onset penyakit dilaporkan mempunyai tingkat efektifitas yang sama
dengan plasma echange pada pasien Guillain-Barre Syndrome yang tidak dapat ber!alan
secara mandiri Dmmunoglobulin diperkirakan beker!a denganc ara menetralisir antibodi
patogen dan menghambat aktifasi autoantibody-mediated complement, yang akan
menyebabkan pengurangan kerusakan saraf serta perbaikan klinis yang lebih cepat, !ika
dibandingkan dengan pasien yang tidak diberikan pengobatan, "alaupun penelitian
komparatif terkait hal ini !uga sudah dilakukan #ada umumnya, immunoglobulin intra+ea
dapat menggantikan plasma echange untuk pilihan pengobatan di berbagai pusat kesehatan
karena tingkat ketersediaan dan kenyamanan pasien yang lebih baik
Berdasarkan regimen pengobatan standar, immunoglobulin diberikan dengan dosis %
g2kgBB selama periode hari *armakokinetik dari immunoglublin cukup beragam diantara
pasien, dan beberapa pasien mengalami peningkatan ringan dari serum DgG setelah pemberian
Dmmunoglobulin #asien seperti ini biasanya mempunyai outcome yang lebih buruk dan
beberapa tidak bisa ber!alan tanpa bantuan pada bulan keenam setelah pemberian
immunoglobulin #emberian seri kedu immunoglobulin pada pasien yang tidak menun!ukkan
respon a"al dilaporkan menguntungkan berdasarkan salah satu penelitian yang ada ?amun,
obser+asi ini masih akan dinilai dalam penelitian internasional oleh Dnflammatory
?europathy 3onsortium ombinasi pemberian plasma echange diikuti serial pemberian
immunoglobulin intra+ena tidak terbukti lebih baik dibandingkan pemberian plasma
echange atau immunoglobulin sa!a #rednisolone atau methylprednisolone dapat
mempercepat tingkat pemulihan atau berpengauh terhadap efek !angka pan!ang pada pasien
dengan Guillain-Barre Syndrome Satu penelitian menyatakan bah"a pemberian kombinasi
immunoglublin dan methylprednisolone tidak lebih efektif dibandingkan pemberian
immunoglobulin sa!a, "alaupun analisis ini diperbaiki karena faktor prognosis yang
disarankan adalah untuk !angka pendek
idak terdapat penelitian randomisasi terkait pengobatan pasien dengan iler-*isher
Syndrome #ada analisa retrospektif, pemberian immunoglobulin, namun bukan
plasmapheresis, dapat menyebabkan tingkat pemulihan opthalmoplegia atau ataksia yang
-
7/23/2019 NEJM Guillain-Barre Syndrome
14/14
lebih cepat pada pasien dengan iller *isher Syndrome, "alaupun "aktu yang dibutuhkan
untuk sembuh masih tetap
Guillain-Barre Syndrome, yang merupakan acute immunomediated neuropathy
(neuropati akut yang dimediasi oleh immunitas) masih dinyatakan mempunyai prognosis
yang buruk Syndrome ini bermanifestasi sebagai bagian dari gangguan saraf perifer dengan
beberapa bentuk klinis yang ditandai dengan distribusi kelemahan pada anggota gerak dan
otot yang berin+er+asi di saraf cranialis, yang didasari oleh gangguan patologis dan
dihubungkan dengan autoantibodi
Dnfeksi yang paling sering mendahului syndrome ini adalah infeksi 3!e!uni, yang
dikaitkan ter!adi pada &' kasus Guillain-Barre Syndrome dan %&' pada kasus iller *isherSyndrome olecular mimicry antara bakteri dan komponen saraf perifer tampaknya akan
mencetuskan perkembangan subtipe aonal Guillain Barre Syndrome atau iller *isher
Syndrome setelah enteritis akibat 3!e!uni 4culi5umab, erythropoeitin, dan fasudil, yang
digunakan untuk pengobatan penyakit lain menun!ukkan hasil yang men!an!ikan untuk
pengobatan pada model he"an dengan Guillain-Barre Syndrome, namun penelitian klinis
terkait hal ini masih sangat kurang