neosteogeninĖs kilmĖs kaulŲ navikai

klinikinës praktinës apþvalgos

257 teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3), 257–265 p.

NEOSTEOGENINĖS KILMĖS KAULŲ NAVIKAI

NONOSTEOGENIC BONE TUMOURS

Alina Barkauskienė1, Dalia Teresė Katkienė1, Jūratė Dementavičienė1,2

1Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos centras2Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Krūtinės ligų, alergologijos ir radiologijos klinika1Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Centre of Radiology2Vilnius University, Faculty of Medicine, Clinic of � oracic Diseases, Allergology and Radiology

SANTRAUKAReikšminiai žodžiai: kaulų čiulpų navikai, daugybinė mieloma, Ewingo sarkoma, kaulų limfoma, kaulų leukemija. Šiame straipsnyje trumpai apžvelgiami ir iliustruojami neosteogeninės kilmės kaulų navikai, dar vadinami kaulų čiulpų navi-kais, radiologiniai pasireiškimai, pateikiami vaizdai iš VULSK Radiologijos centro archyvo. Mūsų tikslas yra supažindinti skaitytoją su šių piktybinių ligų pasireiškimo spektru, diferencijuoti nuo kitų ligų ir taip užti-krinti ankstyvą diagnostiką ir gydymą.

ABSTRACTKey words: bone marrow tumors, plasma cell dyscrasias, plasma cell myeloma, plasmacytoma, myelomatosis, Ewing‘s sarco-ma, lymphoma of bone, leukemias of bone. In this article, radiologic features of nonosteogenic bone tumors , also named bone marrow tumors, are reviewed. Images from VULSK radiologis archyve are presented. � e main aim of our article is to introduce a reader to radiologic manifestation, diferential diagnosis of marrow tumors. Hereby early diagnostics and treatment of these diseases will be provided.

Alina BarkauskienėVilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikųRadiologijos centrasSantariškių g. 2, [email protected]

ĮVADASRemiantis modifi kuota PSO kaulų navikų klasifi kacija,

kaulų čiulpų navikams priklauso Ewingo sarkoma, kaulų limfoma, mieloma ir leukemijos [1].

Kaulų čiulpų anatomija. Skiriami dvejopi kaulų čiul-pai – raudonieji, kuriuose vyksta kraujo gamyba, ir gelto-nieji (1 pav.).

Kaulų čiulpų pamatą sudaro tinklinis jungiamasis audi-nys, turintis didelį kraujagyslių tinklą. Pagrindinės ląstelės yra fi broblastai, gaminantys kolagenines skaidulas, ir ma-krofagocitai, fagocituojantys atgyvenusias kraujo ląsteles. Tarp šių stromos elementų čiulpuose yra išsidėstę hemopo-ezės elementai, t. y. kamieninės kraujo ląstelės, visų formų kraujo elementų pirmtakai, visos bręstančios ir subrendusios mieloidinės ląstelės. Kaulų čiulpai yra ir imuninės sistemos organas, kur vyksta T, B limfocitų brendimas. Geltonųjų kaulų čiulpų pagrindą sudaro ne hemopoezės elementai, o riebalų ląstelės.

Kaulų čiulpų sudėtis kinta priklausomai nuo funkcinės 1 pav. Kaulo makroanatomija, kaulų čiulpų išsidėstymas ilguo-siuose vamzdiniuose kauluose

Copyright © 2009 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN 1392-1312. All rights reserved.


258 teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3)

apkrovos, amžiaus. Naujagimio visi kaulų čiulpai yra rau-donieji. Apie 12–18 metus diafi zėse raudonieji kaulų čiul-pai pasikeičia į geltonuosius. Pas suaugusį žmogų raudonieji kaulų čiulpai daugiausia išsidėstę ašiniame skelete, taip pat šlaunikaulių ir žastikaulių proksimaliniuose trečdaliuose (2 pav.). Geltonuosiuose kaulų čiulpuose kraujas paprastai ne-gaminamas, bet jo daug netekus ar apsinuodijus tam tikro-mis medžiagomis, juose gali atsirasti mielopoezės židinių.

se gali pasitaikyti daugybinių pažeidimų, kadangi JS – vie-na nedaugelio kaulų sarkomų, kuri dažnai metastazuoja į kaulus, ypač į stuburą, kaukolę [2]. Tumoras dažniausiai lokalizuojasi ilguosiuose kauluose ir dubenyje. Ilguosiuose kauluose JS dažniausiai lokalizuojasi metadiafi zėje, kiek re-čiau metafi zėje.

Pacientai, sergantys JS, dažniausiai jaučia skausmą (nuolatinį, dažnai stiprų), patinimą, apčiuopia darinį. Maž-daug 20 proc. pacientų pasireiškia karščiavimas, todėl daž-nai netiksliai nustatoma osteomielito diagnozė [3].

RADIOLOGINIAI POKYČIAI Kaulų pažeidimas yra destrukcinio tipo. Kaulų čiul-

pų pažeidimas dažnai būna plačiai išplitęs. Tumoras greitai perauga kaulo žievę ir išplinta į subperiostinį sluoksnį. Su-bperiostinės tumoro masės gali sukelti išorinio žievės sluoks-nio erozijas, todėl gali atsirasti išplonėjimų. Toliau tumoras plinta į minkštuosius audinius, ir šis plitimas dažnai būna aiškiai ribotas. Periosto reakcija paprastai būna įvairaus laips-nio. Kartais matomas klasikinis, bet ne patognominis, dau-giasluoksnio periosto („svogūno lukšto“) vaizdas. Tai rodo, kad sarkoma tampa aktyvi periodiškai kas keletą savaičių. Minkštųjų audinių masės būna neproporcingai didelės, paly-ginti su išplitimu kaule. Jos gali išsivystyti per keletą savaičių. Prognozė yra blogesnė, kai navikas didelis. Kartais JS, ypač plokščiuosiuose kauluose, sukelia mišrius ar grynai sklerozi-nius pokyčius (3 pav.), primenančius osteosarkomą.

2 pav. Raudonųjų ir geltonųjų kaulų čiulpų pasiskirstymas suau-gusio žmogaus organizme

EWINGO SARKOMA (EWING SARCOMA)Ewingo sarkoma (JS) – ketvirtas pagal dažnį piktybinis

kaulų navikas, sudaro apie 10 proc. visų pirminių kaulų na-vikų. Tarp vaikų šis tumoras užima antrąją vietą tarp visų kaulų navikų. JS 1921 metais pirmą kartą išsamiai aprašė Jamesas Ewingas. Daug vėliau citogenetiniais, imunohisto-cheminiais tyrimais nustatyta, kad JS – neuroektoderminės kilmės mažų apvalių ląstelių navikas su nuolatine reciproki-ne translokacija tarp 11 ir 22 chromosomos.

Dažniausiai JS nustatoma pacientams pirmąjį–trečiąjį gyvenimo dešimtmetį (apie 90 proc.). Didžiausias sergamu-mas yra 10–15 metų amžiaus grupėje, dažniau serga vyriš-kos lyties asmenys.

Paprastai pažeidžiamas vienas kaulas, vėlesnėse stadijo-

3 A pav. 17 metų vaikino KT, destrukcinis darinys kairiajame klubakaulyje ir dauginės destrukcinės metastazės kryžkaulyje, de-šiniajame klubakaulyje

3 B pav. MRT, T2 tse seka, apie destrukcinius židinius plačiai išplitusios minkštųjų audinių masės



W. Reinus, L. Gilula ir bendradarbiai suskirstė visus JS rentgeninius požymius pagal dažnį. Dažniausiai pasireiškia: neaiškių ribų kaulo destrukcija – 96 proc., minkštųjų au-dinių įtraukimas – 80 proc., plokštelinis periostitas – 57 proc., osteosklerozė – 40 proc. (ypač plokščiuosiuose kau-luose). Rečiau pasitaikantys požymiai: spikulinis periostitas („spinduliuojančios saulės kraštelis“) – 28 proc., žievės su-storėjimas – 21 proc. ar žievės destrukcija – 19 proc., pato-loginis lūžis – 15 proc. [4].

KT, ypač MRT, yra labai svarbūs nustatant pažeidimo išplitimą kaulų čiulpuose ir minkštuosiuose audiniuose, nors signalo charakteristikos nėra specifi škos. Šie tyrimai taip pat padeda nustatyti radioterapijos lauką ir įvertinti tumoro atsa-ką į chemoterapiją ir radioterapiją. MRT vaizduose pažeistoje vietoje pastebimas sumažėjęs signalo intensyvumas T1 spin echo, padidėjęs – T2 spin echo sekose (4 pav.).

MRT reikšmė vertinant atsaką į gydymą diskutuotina. MacVicar ir bendradarbiai, tirdami pacientus, sergančius JS, po chemoterapijos nustatė, kad T2 spin echo režimo vaizduose didelio intensyvumo sritis greičiausiai atspindi tumoro nekrozę, cistines hemoragijas ir fi broblastinę audi-nio regeneraciją, bet toks pat vaizdas buvo matomas ir esant aktyviam tumorui [5]. Atsakui į chemoterapiją vertinti di-naminė MRT su intraveniniu kontrastavimu yra pranašes-nė. Sumažėjęs Gd kaupimasis būna tose vietose, kur tumo-ras paveiktas chemoterapijos, palyginti su tomis vietomis, kur tumoras rezistentiškas jai.

JS laikoma didelio agresyvumo tumoru, linkusiu įsi-skverbti į aplinkinius audinius ir diseminuoti po visą kūną. Nustatyta, kad metastazės randamos nuo 15 iki 30 proc. sergančiųjų JS. Dažnos metastazavimo sritys yra plaučiai ir kaulai.

JS turi keletą patikimų prognostinių veiksnių. Paci-entai su distaline JS lokalizacija turi geresnę prognozę nei pacientai su centriniais pažeidimais. Tarptautinėse studijose nustatyta, kad dubens pažeidimai turi prasčiausią prognozę. Be to, pradžioje nustatytas didelis tumoro dydis, metasta-zių buvimas yra blogos prognozės rodikliai. Mayo klinikoje buvo apžvelgta 140 pacientų, iš kurių 25 proc. su metasta-zėmis. Dvejų metų išgyvenamumas šioje grupėje buvo 39 proc., tuo tarpu pacientų be metastazių – 69 proc. [3].

Pastaraisiais metais gydant JS pastebimi dideli laimėji-mai, kadangi 70 proc. pacientų pasiekia ilgalaikį išgyvena-mumą. Panaudojant intensyvią neoadjuvantinę chemotera-piją, radioterapiją ir kombinuojant su chirurginiu gydymu, pastaraisiais metais šių pacientų prognozė ryškiai pagerėjo.

MIELOMINĖ LIGA Mielominė liga (ML), kuri priklauso plazminių ląstelių

diskrazijoms, yra piktybinė B limfocitų kilmės plazminių ląstelių liga, kuri paprastai prasideda kaulų čiulpuose, bet gali pažeisti ir kitus audinius. Šiai ligai būdinga nekontro-liuojama plazminių ląstelių proliferacija ir didelių kiekių monokloninių imunoglobulinų gamyba.

Ši liga sudaro apie 1 proc. visų piktybinių navikų ir apie 10–15 proc. visų hematologinių piktybinių ligų [6]. Liga gali pasireikšti nuo 25 iki 80 metų, paprastai sergamumas didėja didėjant amžiui. Vidutinis sergančiųjų amžius yra 65 metai. Liga šiek tiek dažniau nustatoma vyrams.

Dažniausiai liga pažeidžia spongiozinius kaulus, tu-rinčius raudonųjų kaulų čiulpų – slankstelius, šonkaulius,

4 pav. 37 metų moters MRT T2 tse fs sekos vaizdai, blauzdikaulio diafi zės kaulų čiulpuose matomas netolygus T2 hetero-hiperin-tensinis signalas. Priekiniame diafi zės paviršiuje „atkelto“ periosto vaizdas su netolygiu žievinio sluoksnio išplonėjimu. Plati pažeidi-mo sritis blauzdos raumenyse



dubens kaulus, krūtinkaulį, kaukolės skliautą. Mielominiai židiniai paprastai būna dauginiai, retai pasitaiko solitarinis pažeidimas. Dažnas klinikinis simptomas yra bendras nuo-vargis, kaulų skausmai. 15–30 proc. pacientų nustatoma hiperkalcemija su ją lydinčiu inkstų nepakankamumu, kurį sąlygoja monokloninių lengvųjų grandinių precipitacija su-renkamuosiuose kanalėliuose. 10 proc. pacientų pasireiškia kitais požymiais, įskaitant padidėjusio klampumo sindro-mą, nugaros smegenų kompresiją, šaknelinius skausmus, kraujo krešėjimo sutrikimus.

Tiriant laboratoriškai daugeliui pacientų būdingas se-rumo proteino padidėjimas, paprastai sąlygotas globulino frakcijos padidėjimo. Monokloninio baltymo – M protei-no – nustatymas kraujyje arba šlapime yra ML skiriamasis požymis. Šį baltymą gamina pakitusios plazminės ląstelės. Svarbūs papildomi laboratoriniai tyrimai diagnozuojant ML yra kaulų biopsija ir kaulų čiulpų aspiracija.

Sergant šia liga būna pavienių arba daugybinių kauli-nės lizės židinių dėl plazminių ląstelių sankaupų. Apie šias sankaupas randamas padidėjęs osteoklastinis aktyvumas, o naujo kaulo formavimasis yra slopinamas.

RADIOLOGINĖ DIAGNOSTIKA Anksčiau pagrindiniai diagnostiniai metodai buvo

rentgeninis, KT ir scintigrafi ja. Pastaruoju metu svarbi tapo MRT, kuri leidžia nustatyti tikrąją kaulų pažeidimo apimtį ir įvertinti gydymo efektyvumą.

ML metu tipiniai pakitimai rentgenogramose ir KT vaizduose yra osteoliziniai židiniai, difuzinė osteopenija, lūžiai, rečiau osteosklerozė. Įvykus kaulų destrukcijai, 50 proc. atvejų pradinėse stadijose rentgenogramose destruk-cijos židinių dar nepastebima [7]. KT gerai tinka pacien-tams, kuriems mieloma įtariama pagal klinikinius (nugaros skausmas, skausmas palpuojant) ir laboratorinius (serumo elektroforezės pokyčiai) parametrus, tačiau rentgenogramos yra normalios. Taip pat šis metodas gali būti naudojamas

norint nustatyti ligos išplitimo kauluose ir minkštuosiuo-se audiniuose laipsnį (ypač gerai tinka dubeniui, stuburui, veidui) [2].

Skiriamos 4 ML formos: solitarinis pažeidimas (plaz-macitoma), difuzinis skeleto pažeidimas (mielomatozė), di-fuzinė skeleto osteopenija ir sklerozuojanti mieloma. Gali pasitaikyti ir mišri forma.

Plazmacitoma rentgenogramose ir KT vaizduose atrodo kaip įvairaus dydžio visiškai osteolitinis arba daugiacistinis kaulo defektas (5 pav.). Pats kaulas gali būti išsipūtęs, o virš jo esantys minkštieji audiniai – sustorėję.

Plazmacitoma dažniausiai pažeidžia stuburą (ypač krū-tininį arba juosmeninį segmentą) (6 pav.) ir dubenį.

5 pav. 63 metų vyro dešinio peties tiesinė rentgenograma, plaz-macitoma dešinio žastikaulio metadiafi zėje

A B C6 pav. 49 metų moters: A. KT, pastebima VII šonkaulio ir slankstelio išreikšta destrukcija su perikostalinėmis, paravertebralinėmis aplinkinėmis masėmis, plintančiomis į stuburo kanalą. B. MRT, T2 tirm sekos vaizdas rodo, kad pažeisti du slanksteliai, � 6 ir � 7. � 7 slankstelio visiška kompresija. C. MRT, T2 tse seka, masių plitimas į nugaros smegenų kanalą, jo stenozavimas, nugaros smegenų maišo kompresija



7 A pav. 72 metų moters galvos tiesinė rentgenograma, skliauto kaulų dauginiai smulkūs (iki 1cm) apvalūs mielomatoziniai ži-diniai

7 B pav. 58 metų vyro galvos šoninė rentgenograma, dalis židinių susilieja į didžiulius destrukcinius plotus

8 A pav. Daugybiniai slankstelių kompresiniai lūžiai 66 metų moters krūtininės stuburo dalies šoninėje rentgenogramoje

8 B pav. Daugybiniai slankstelių kompresiniai lūžiai 51 metų moters juosmeninėje stuburo dalyje



Kai kurie autoriai mano, kad visiems pacientams su plazmacitoma galiausiai išsivysto daugybiniai pažeidimai, diseminacija paprastai įvyksta per pirmuosius 5 metus [2].

Difuzinė mielomatozė paprastai pasireiškia gana vieno-dos formos ryškių kraštų „taikinio“ osteolitiniais židiniais. Šie pažeidimai dažnai yra subkortikiniai ir gali tarpusavyje susilieti į didelius destrukcinius plotus (7 pav.).

Metastazių išplitimui į kaulus taip pat būdingi destruk-ciniai pakitimai, ir jos dažniausiai būna vidutinio amžiaus ir vyresniems pacientams, todėl diferenciacija tarp šių pato-logijų gali būti sudėtinga. Mielomatozinis pažeidimas pa-prastai progresuoja lėčiau, o lizės plotai ryškesni. Į slanks-telius metastazavęs navikas iš pradžių pažeidžia jų lankus, o ML – dažniausiai kūnus. Esant metastazėms, retesnis būna minkštųjų audinių komponentas [8]. Galutinai diferenci-juoti padeda laboratoriniai tyrimai.

Difuzinė skeleto osteopenija be aiškių lizinių destrukci-jų dažniausiai apima stuburą, todėl gali būti pastebimi dau-giniai slankstelių kompresiniai lūžiai (8 pav.).

Sklerozinė mieloma pasitaiko retai. Skleroziniai kau-lų pokyčiai esant ML dažniausiai matomi po patologinių lūžių, lizinių pažeidimų vietose po radioterapijos ar che-moterapijos, retkarčiais gali būti nustatomi kaip pirminiai pažeidimai. Kaulų sklerozė gali pasireikšti kaip solitarinis židinys arba daugybiniai židiniai. Solitariniai skleroziniai pažeidimai dažniausiai randami šonkauliuose, krūtinkauly-je, klubakaulyje, rečiau – kaukolėje, ilguosiuose kauluose, slanksteliuose.

RADIONUKLIDINIS TYRIMAS ML – tai osteolizinis pažeidimas, o kaupimas skenuo-

jant su Tc-99 priklauso nuo osteoblastinio atsako. Taigi kaulų skenavimas naudojant Tc-99m gali sąlygoti hipodi-agnostiką ML atveju. Yra straipsnių, kuriuose buvo lygi-nami kaulų rentgenologiniai pokyčiai su kaulų skenavimo pakitimais. Net 48 proc. atvejų rentgenologiškai pakitu-siose vietose kaulų scintigrafi ja buvo normos ribose [9]. Aiškūs pakitimai, matomi kaulų scintigrafi jos metu, – tai dažniau ML komplikacijos, kaip osteoblastinis atsakas į slankstelių kompresinį lūžį arba dubens kaulų nepakan-kamumo lūžį, minkštųjų audinių kalcifi kacija plazmaci-tomos viduje.

Pastaruoju metu vis dažniau bandomi kiti radiofar-maciniai preparatai, galintys nurodyti naviko fi ziologiją. Preparatai, kurie kaupiasi naviko audiniuose, tokie kaip Ga-67 citratas, Tl-201 chloridas, Tc-99m sestamibi. Ir tik visai neseniai pradėta taikyti pozitronų emisinė tomografi ja (PET) panaudojant fl uordioksigliukozę (jautrumas – apie 93 proc.). Šis metodas ypač naudingas tiriant pacientus su recidyvais, kurie ne taip lengvai diagnozuojami panaudo-jant rutininius tyrimo metodus.

MRT TYRIMASPokyčiams kaulų čiulpuose nustatyti sergant ML ypač

vertingas MRT tyrimas. Sergant ML kaulų čiulpų pažei-dimas gali būti kaip difuzinė infi ltracija arba židinių san-kaupos. T1 spin echo vaizduose židininė plazmacitoma matoma kaip hipointensinis plotas, palyginti su norma-lių kaulų čiulpų intensyvumu. O esant difuziniam kaulų čiulpų pažeidimui, matomas difuzinis hipointensinis visų kaulų čiulpų signalas lyginamas su tarpslankstelinių diskų ar gretimų skersaruožių raumenų signalu. Labai retai mie-lominiai židiniai T1 režime gali būti aukšto intensyvumo, tikėtina dėl hemoragijos ir nustatomi daugiausia pacien-tams, perėjusiems radioterapijos kursą [2]. Standartiniuo-se T2 vaizduose židininiai pakitimai yra hiperintensiniai, palyginti su sąlyginai hipointensiniais kaulų čiulpais. Kai yra difuzinis pažeidimas, matomas difuzinis hiperintensinis signalas, panašus į skeleto raumenų signalą. Labai svarbu panaudoti riebalų slopinimo režimą (STIR). Šios sekos lei-džia geriau įvertinti kaulų čiulpų pažeidimo pobūdį (difuzi-nis, židininis, margas – difuzinis heterogeniškas pažeidimas, kurį sukelia smulkiažidininis plazminių ląstelių išsibarsty-mas kaulų čiulpuose), galima nustatyti nedidelius tumoro židinėlius, kuriuos sunku vizualizuoti standartiniais spin echo MRT metodais.

Taikant intraveninį kontrastavimą su Gd preparatais T1 režimu padarytiems vaizdams būdingas difuziškas arba nehomogeniškas paryškėjęs pažeistų kaulų čiulpų vaizdas.

Po gydymo MRT padeda įvertinti gydymo efektyvu-mą. Esant teigiamam atsakui, pastebimas židinių skaičiaus sumažėjimas arba susiskaidymas. Difuzinių pakitimų susis-kaidymas taip pat rodo teigiamą atsaką į gydymą [10].

PROGNOZĖPer pastarąjį dešimtmetį buvo daug pasiekta ML gydy-

mo srityje. Pasiūlius didelių dozių chemoterapiją, visa remi-sija buvo nustatoma ne 5 proc. kaip anksčiau, o 50 proc., laikotarpis be recidyvų siekė daugiau nei 3 metus, o bendras išgyvenamumas – daugiau kaip 6 metus.

KAULŲ LIMFOMADauguma kaulų ir raumenų sistemos limfomų yra an-

trinės ir išsivysto diseminavus navikui iš limfi nių mazgų. Pirminė kaulų limfoma (PKL) – tai reta piktybinė liga, kuri sudaro 5–7 proc. visų pirminių kaulų navikų [1]. Pa-gal PSO, PKL apibrėžiama kaip limfoma, kuri kilo kaule ir mažiausiai per 6 mėn. nebuvo rasta kitų limfomos loka-lizacijų. Regioninių limfmazgių įtraukimas neekskliuduoja pirminės kaulų limfomos diagnozės [11]. Ligai pažengus, gali būti neįmanoma nustatyti, ar limfoma išsivystė kaule (pirminė kaulų limfoma), ar pažeidė jį antriniu būdu (an-trinė kaulų limfoma). Tikras pirminis kaulo pažeidimas laikomas pirma limfomos stadija. Jei yra ir kaulo, ir kitų



sričių pažeidimas, limfoma laikoma ketvirtos stadijos ir turi skirtingą prognozę ir gydymo galimybes [11, 12].

PKL pasireiškimas, atsižvelgiant į ligonių amžių, yra la-bai įvairus, bet didžiausias ligos pikas yra šeštame–septinta-me gyvenimo dešimtmetyje. PKL dažniau pasitaiko vyrams (santykis vyrai : moterys = 1,5 : 1).

PKL klinika yra nespecifi nė ir laiko tarpas tarp simp-tomų pasireiškimo ir diagnozavimo paprastai būna ilgas. Paprastai PKL manifestuoja intermituojančiu ir dažnai ne-didelio intensyvumo kaulo skausmu, kuris gali tęstis mė-nesius. Kiti simptomai – vietinis patinimas, apčiuopiamas darinys, sisteminiai simptomai, tokie kaip svorio kritimas, karščiavimas. Jei pažeisti ir slanksteliai, galimi radikulopati-niai simptomai, o kartais net ir nugaros smegenų kompre-sijos požymiai.

PKL paprastai lokalizuojasi galūnių kaulų metafi zėse, metadiafi zėse arba ašinio skeleto plokščiuosiuose kauluo-se. Dažniausia pažeidimo lokalizacija šlaunikaulio distalinė metadiafi zė, toliau seka blauzdikaulio proksimalinė meta-diafi zė, žastikaulis. Antrinė kaulų limfoma dažniau apima ašinio skeleto kaulus – dubens kaulus, stuburą, kaukolę, šonkaulius.

RADIOLOGINĖ DIAGNOSTIKAPKL rentgeninis pasireiškimas labai įvairus ir, kai ku-

rių autorių duomenimis, nespecifi nis. Rentgenogramose ir KT vaizduose matomi limfomos sukelti pakitimai papras-tai yra destrukciniai osteoliziniai (apie 70 proc. visų atvejų) (9 pav.).

Lizinis vaizdas gali atrodyti kaip daugybiniai maži pa-ilgi kaulų išretėjimai, lygiagretūs su išilgine kaulo ašimi, arba „kandžių suėsto“ tipo, kuriam būdingi nuo vidutinio iki didelio dydžio kauliniai prašviesėjimai, neturintys aiš-kių ribų. Prasiveržimas pro žievę, patologiniai lūžiai (25 proc.), minkštųjų audinių masė rodo agresyvesnį vaizdą. 60 proc. būna periosto reakcija, kuri gali būti plokštelinio arba sluoksniuoto (dar vadinama „svogūno lukšto“) tipų.

Neretai galima pamatyti mišraus tipo kaulo pakiti-mus – lizinį pažeidimą su sklerozės ploteliais. Skleroziniai pokyčiai PKL dažnai būna menki. Kiek dažniau pasitaiko Hodžkino kaulų limfomoje, bet ir ten dominuoja lizė [13]. Taip pat sklerozinių plotelių gali atsirasti po radioterapijos ir chemoterapijos.

Daugeliui pacientų PKL diagnozė nustatoma pavėluo-tai dėl nespecifi nių klinikinių ir neaiškių rentgeninių po-žymių. Kai kuriais atvejais, esant normalioms rentgenogra-moms, radionuklidinio kaulų skenavimo ir MRT vaizduose pastebimi ryškūs pokyčiai. Todėl, pacientams įtariant kaulų limfomą ir rentgenogramose neradus patologinių pokyčių, reikia atlikti kaulų scintigrafi ją arba MRT [11].

Kaulų scintigrafi ja kartais gali būti klaidingai neigiama dėl osteolizinio kaulo pažeidimo. Bet tiriant su Tc metileno

9 A pav. 60 metų vyro dešinio šlaunikaulio distalinėje metadiafi -zės srityje pastebima netolygi kaulinio audinio struktūra su neryš-kių kontūrų prašviesėjimu ir antkaulio sustorėjimu

difosfatu tyrimo jautrumas yra 98 proc. (ištyrus 178 atvejus) [14]. Kartu naudojant kaulų scintigrafi ją ir paprastą rentge-nografi ją galima atskirti, ar kaulų pažeidimas yra židininis ar daugybinis. Ga scintigrafi ja taip pat gali būti naudinga, ypač jei limfoma pažeidžia minkštuosius audinius.

Minkštųjų audinių pažeidimas yra dažnas, įvairių au-



9 B pav. 40 metų vyro dubens tiesinėje rentgenogramoje pastebi-ma plati destrukcijos zona su netolygios sklerozės plotais dešinio klubakaulio sparne

torių duomenimis, būna 60–71 proc. pacientų. Minkštųjų audinių pažeidimo diagnozavimas priklauso nuo tyrimų metodų. Tiriant rentgenu, minkštųjų audinių pažeidimas matomas tik 37 proc., KT metu – 80 proc., MRT – 100 proc. [11]. Dėl to sergant PKL indikuotina atlikti MRT. MRT taip pat efektyvus nustatant kaulų čiulpų pažeidimo laipsnį, tačiau kaulo čiulpų MRT vaizdo charakteristikos varijuoja priklausomai nuo tumoro vaskuliarizacijos ir fi -brozavimo laipsnio. Paprastai T1 režime pažeista vieta yra hipointensinė, o signalo intensyvumas būna ekvivalentiškas raumenų intensyvumui arba švelniai hiperintensinis rau-menų atžvilgiu. T2 režimu intensyvumas daugiau varijuoja, pažeistos sritys dažniausiai matomos kaip intensyvios zo-nos. Tačiau jeigu pažeidimo vietoje yra fi brozė, signalo in-tensyvumas gali būti mažas. STIR vaizduose matoma riba tarp sveikų ir pakitusių kaulų čiulpų. Paskyrus kontrastą, MRT vaizduose pažeidimo vietoje patologiniai pokyčiai gali paryškėti.

Taigi diagnozuoti padeda tokie požymiai kaip koncen-triškai apie tumorą apimti minkštieji audiniai, kaulų čiulpų infi ltracija, būdinga amžiaus grupė. Kai kas šią ligą vadina vyresnių žmonių Ewingo sarkoma. Galima daryti išvadą, kad tik apvalių ląstelių tumorų (PKL, daugybinė mieloma, JS) išskirtinis MRT vaizdas yra kaulų čiulpų išplitęs pažei-dimas kartu su aplinkinių minkštųjų audinių masėmis, ta-čiau be ryškios kaulo žievės destrukcijos.

Sėkmingai gydant PKL, MRT vaizduose matomas grei-tas naviko dydžio mažėjimas ir minkštųjų audinių kompo-nento išnykimas. Minimalūs reakciniai kaulų čiulpų poky-čiai gali būti stebimi iki 2 metų. Pakitimai KT vaizduose gali būti matomi net praėjus 1 m. po sėkmingo gydymo [15]. Paprastai pastebimas kaulo remodeliavimas, kurį lydi osteolizinių pakitimų mažėjimas ir didėjanti sklerozė. Toks vaizdas primena Paget ligą.

Labai svarbu atskirti PKL nuo kitų kaulų navikų, ka-dangi ji gana sėkmingai gydoma ir turi geresnę prognozę. Nustatyta, kad bendras 5 m. išgyvenamumas esant tik vie-no kaulo pažeidimui yra 83 proc., ir tai vienas geriausių visų piktybinių kaulų navikų išgyvenamumo rodiklių [12]. Kai kurių autorių duomenimis, 5 metų išgyvenamumas sie-kia net 94 proc.

LEUKEMIJOSLeukemijos, pažeisdamos kaulų čiulpus, gali sąlygoti

kaulų pakitimus, tačiau dažnai jie rentgenu nematomi. Tai priklauso nuo leukemijos tipo ir paciento amžiaus.

Yra du pagrindiniai leukemijų tipai – ūmios, kurioms būdinga nesubrendusių, blastinių ląstelių hiperprodukcija, ir lėtinės, kai intensyviai gaminamos subrendusios ląstelės. Pagal dominuojančių ląstelių morfologiją jos skirstomos į T ir B ląstelių. Sergant ūmia leukemija, kaulų pažeidimas su-augusiesiems radiologiškai aptinkamas rečiau negu vaikams ir yra susijęs su kaulų skausmais. Apie 5 proc. sergančiųjų skundžiasi kaulų, sąnarių skausmais ligos nustatymo metu.

Pagrindinis radiologinis pasireiškimas yra difuzinė kaulų osteopenija/osteoporozė, kaulų liziniai pakitimai, kurie dažniausiai aptinkami kaukolės, dubens ir galūnių proksimalinių dalių ilguosiuose kauluose [2]. Maždaug 7 proc. sergančiųjų aptinkamos metafi zinės prašviesėjimo juostos, dar vadinamos leukeminėmis linijomis. Vaikams

10 pav. 54 metų pacientės, sergančios lėtine leukemija, dešinio peties tiesinė rentgenograma; neryškių kontūrų osteoliziniai židi-niai dešinio žastikaulio proksimaliniame trečdalyje



jos pasitaiko 10–55 proc. Tai nespecifi nis radinys, mano-ma, atsirandantis dėl kaulo mitybos sutrikimo. Dažniausiai aptinkamas simetriškai distaliniuose šlaunikaulių, proksi-maliniuose blauzdikaulių, proksimaliniuose žastikaulių ir distaliniuose stipinkaulių galuose. Daug rečiau pasitaiko plačios destrukcinės zonos, periostitas, difuzinė arba židi-ninė osteosklerozė [16].

Sergant lėtine leukemija, kaulų pažeidimai matomi dar rečiau. Kartais kaulų čiulpų hiperplazija gali pasireikšti ne-specifi ne osteopenija, ypač ašiniame skelete. Osteoliziniai pažeidimai nustatomi mažiau nei 3 proc. ligonių. Sergan-tiesiems (10 pav.) ypač retai nustatoma plati kaulų sklerozė arba daugiažidininiai skleroziniai pakitimai.

IŠVADOS1. Sergant neosteogeninės kilmės navikais, kaulo pažeidi-

mas rentgenu matomas ne visada – dažniausiai sergant mieloma ir Ewingo sarkoma, rečiau – sergant limfoma ir labai retai – leukemija. Diagnostikai ir atsako į gy-dymą stebėjimui svarbūs ir kiti radiologiniai tyrimai, tokie kaip KT, MRT, PET.

2. Kaulų limfoma dažniausiai būna antrinė, ligai išpli-tus iš limfi nių mazgų. Ir pirminės, ir antrinės kaulo limfomos pasireiškimas kaule radiologiškai nesiskiria, todėl radiologo darbas yra įvertinti visus pažeidimus, nes nuo to labai priklauso ligos stadija ir gydymo pasi-rinkimas.

3. Radiologui svarbu žinoti, kad šitie navikai priklauso apvalių ląstelių navikams, todėl jų radiologinis pasireiš-kimas turi bendrų bruožų, o diferencijuoti juos galima tik tiriant histocheminiu būdu.

LITERATŪRA1. Grainger R, Allison D. Diagnostic radiology. 2008.2. Resnick D. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 2002.

3. Weber KL, Sim FH. Ewing‘s sarcoma: presentation and mana-gement. Journal of Orthopaedic Science. 2001; 6: 366–371.

4. Reinus WR, Gilula LA. Radiology of Ewing’s sarcoma: Inter-group Ewing’s Sarcoma Study (IESS). RadioGraphics. 1984; 4: 929–944.

5. Boyko OB, Cory DA, Cohen MD. MR imaging of osteogenic and Ewing’s sarcoma. American Journal of roengenology. 1987; 148: 317–322.

6. Sorenson SM. Multiple Myeloma, http://bonehome.com/article/391742-overview.

7. Mahnken AH, Wildberger JE, Gehbauer G, Shmitz-Rode T, Blaum M, Fabry U, Gunter R. Multidetector CT of the Spi-ne in Multiple Myeloma: Comparison with MR Imaging and Radiography. American Journal of Roentgenology. 2002; 178: 1429–1436.

8. Bartusevičienė A, Vitėnas A. Kaulų navikai. 1996.9. Angtuaco EJC, Fassas A. Multiple Myeloma: Clinical Review

and Diagnostic Imaging. Radiology. 2004; 231: 11–23.10. Lecouvet F, Vande Berg BC. Magnetic Resonance and Compu-

ted Tomography Imaging in Multiple Myeloma. Seminars of Musculoskeletal Radiology. 2001; 5: 43–55.

11. Mulligan M, McRae G, Murphey M. Imaging Features of Pri-mary Lymphoma of Bone. American Journal of Roentgenology. 1999; 173; 1691–1697.

12. Krishnan A, Shirkhoda A, Tehranzadeh J. Primary Bone Lymp-homa: Radiographic-MR Imaging Correlation. Radiographics. 2003; 23: 1371–1387.

13. Ruzek KA, Wenger DE. � e multiple faces of lymphoma of the musculoskeletal system. Skeletal Radiology. 2004; 33: 1–8.

14. Dürr HR, Müller P. Malignant lymphoma of bone. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2002; 122: 10–16.

15. Mengiardi B, Honegger H, Hodler J. Primary Lymphoma of Bone:MRI and CT Characterstics during and after Successful Treatment. American Journal of Roengenology. 2005; 184: 185–192.

16. Marsh WL, Bylund DJ, Heath VC, Anderson MJ. Osteoarti-cular and pulmonary manifestations of acute leukemia. Case report and review of the literature. Cancer 57: 385, 1986.

Gautas 2009 m. rugsėjo 1 d., aprobuotas 2009 m. rugsėjo 3 d.Submitted September 1, 2009, accepted September 3, 2009.

neosteogeninĖs kilmĖs kaulŲ navikai

Documents