nerve roots
TRANSCRIPT
Guida illustrata
alla
Semeiotica radicolare
Sussidio visivo per la diagnosi di livello radicolare
nelle alfezioni della colonna vertebrale
Dello ateuo edlto,e:
M. Plnenl " lo Caruso, MEDICINA FISICA E RIA81llTAZIQNE
A. C. 80ylc • ATLANTE 01 REUMATQLOGIA
R. CaUlicl " IL DOLORE CERVICO·BRACHIALE
R. C.llllel • IL DOLORE LOMBO·SACRALE
R. Cnl\lIct • IL DOLORE SCAPOL().OMERALE
D. N. Ooldlng " LINEAMENTI DI REUMATOlOGIA
P. V. K.rpovlch • FISIOLOGIA DELl"ATIIVITA. MUSCOLARE
Guida illustrata alla
Semeiotica radicolare
SUSS/{)fO l'ISIL'O P/:.'R LA DIAGNOSI DI LIVELLO RtlDICOLARE
NEI./'!; AFFEZIONI DELIA COLONNA VERTEBR .... LE
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S. HERNANDEZ CONESA
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M. L. ARCOTE, M.eS.p.
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Indice
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L1 Dermatomo L1 Pago 21
L2 Psoas » 22 Dermatomo L2
L3 Psoas » 23 Quadricipite Riflesso rotuleo Dermatomo L3
L4 Tibiale anteriore » 24 Estensore lungo dell'alluce SLR Dermatomo L4
L5 Peronieri » 25 Estensore lungo dell'alluce Glu teo medio SLR Riflesso achilleo Dermatomo L5
51 Peronieri » 26 Gastrocnemio Posteriori della coscia Grande gluteo SLR Riflesso achilleo Dermatomo SI
52 Posteriori della coscia » 27 Gastrocnemio Grande gluteo SLR Dermatomo S2
53,54,55, Dermatomi 53, 54, 55 » 28
Schema dei rapporti anatomici tra midollo spinale, radici nervose e rachide » 29
Mappa dei territori superficiali di distribuzione dei nervi dell'arto superiore » 30
Mappa dei terri tori supernciali di distribuzione dei nervi dell'arto inferiore » 31
Aree di proiezione del dolore extrasegmentario da compres-sione della dura spinale . » 32
Note introduttive
Il rachide può essere interessato da condizioni patologiche di natura assai diversa, ed assai diverso è al tresl il tipo di qualificazione professionale del sanitario cui il paziente colpito da un'affezione tachidea si rivolge per accertare la causa dei suoi disturbi e per esserne guarito. L'evenienza più frequente è che egli si a/lidi alle cure di un medico pratico, ma non sono rari i casi nei quali, già in prima istanza, il sanitario consultato è uno specialista: reumatologo, ortopedico, neurologo, neurochirurgo o fisiatra. Ad onta della diffusa opinione secondo cui questi specialisti possono inquadrare il caso con maggior precisione rispetto al medico pratico, il solo assunto sul quale non ci sembra possano sLlssistere dubbi è che il successo del trattamento dipende, almeno in un'elevata percentuale di casi, dalla capacità del sanitario, indipendentemente dalla sua qualificazione, di integrare la diagnosi di natura dell'affezione rachidea con un'esatta diagnosi di livello radicalare.
È ovvia l'impossibilità di stabilire la localizzazione di una lesione rachidea solo in base ai da-
ti anamnestici, e ad un esame fisico che non sia andata oltre una sommaria ispezione e palpazione regionale. Un accurato esame degli arti, specie per quanto attiene al comportamento funzionale dei muscoli (forza, tono, esauribilità) ed alla sensibilità superficiale, deve essere eseguito di routine, così come solitamente avviene per la verifica della mobilità rachidea e per la ricerca di eventuali aree dolorabili in sede vertebra le o paravertebrale. Ai lini della diagnosi di livello neuromerico, e quindi anche di livello vertebrale, è pOl di fondamentale importanza accertare la distribuzione dermatomica del dolore riferito, Cloe identificare il derma tomo o i dermatami In cui si manifesta la proiezione del dolo te radicolare.
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Probabilmente non è raro il caso del medico che, assillato da un notevole numero di persone in attesa, tenda ad accelerare o a «ritualizzare» in una formula semplificata lo studio semeiologico di questi pazienti, magari troppo presumendo del proprio «mestiere ». Certo è che, di fronte ad un quadro di neuropatia imputabile al rachicle, un esame neurologico af-
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frettato o incompleto comporta un elevato rischio di errore diagnostico, tenuto conto anche del fatto che, nel caso specifico delle sofferenze radicolari, deve considerarsi «errore» anche una « diagnosi insufficiente », vale a dire un giudizio che - pur plausibile per quanto riguarda la natura della lesione - non sia preciso circa la sua loca1izzazione. Del resto, non si deve neanche dimenticare che, in non pochi casi, è la stessa diagnosi di livello radicolare che può sostanziare o smentire una sospetta diagnosi di natura dell'affezione di base. Tanto per citare un esempio, è evidente che il rilievo di manifestazioni neuropatiche rifetibili a radici metamericamente non contigue indebolisce di per sé il sospetto di un'erniazione discale.
Ciò premesso, possiamo affermare che questa nostra breve pubblicazione ha soprattutto lo scopo di aiutare concretamente il medico a rendere il più possibile preciso ed incisivo il suo giudizio diagnosti� co. Essa non spiega come debba essere eseguito l'esame obiettivo in presenza di manifestazioni cliniche che facciano sospettare una affezione rachidea, ma si limita a mostrare come queste manifestazioni, se studiate sotto il profilo della topografia segmentaria, possano condurre a stabilire con pre� cisione il livello della lesione. La maggior parte dei segni obiettivi di un'affezione vertebrale non sono epicritici bensì compaiono di solito nelle aree distali di uno o più metameri (donde la conclusione che una mancata o errata diagnosi di livello radicolare non può
Note introduttive
dipendere che da un'insufficiente conoscenza della topografia segmentaria del corpo).
Dei 40 segmenti che esistono nel feto di un mese, alcuni sono destinati a scomparire ed altri a non aver mai rilevanza clinica. Al medico, in pratica, ne interess·eranno solo 30: 8 cervicali, 12 dorsali, 5 lombari e 5 sacrali. Nel corso dello sviluppo imrauterino ogni segmento si differenzia in un der� matomo [area cutanea innervata da un singolo paio di radici sensitivet un miotomo [area muscolare innervata da un singolo paio di radici motorie] ed uno sclerotomo [area profonda (ossa, muscoli, tendini e strutture fasciali) innervata da un singolo paio di radici sensitive]. Le unità segmen� tarie si presentano all'inizio come «strisce» orizzontali, con le varie componenti superficiali e profonde perfettamente sovrapposte. In seguito, i processi embriomeccanici che presiedono alla differenziazione degli arti fanno sì che queste componenti vengano a sfalsarsi l'una rispetto all'altra e, sebbene a sviluppo terminato l'originaria distribuzione a «strisce» orizzontali sia ancora riconoscibile [la si «ricrea) immaginando sia gli arti superiori che quelli inferiori abdotti di 90° ed extrarotati (cioè con i pollici e gli alluci verso l'alto)], le rispettive topografie d�l derma tomo, del miotomo e dello sclerotomo non coincidono più. Questa perdita dei rapporti topografici tra le singole componenti è più marcata per alcuni metameri, meno per altri. Nel corpo umano si contano 8 aree in cui la di�
Note introduttive
screpanza topografica tra queste componenti) e soprattutto tra la componente superficiale (dermatomo) e le altre (miotomo e sclerotomo), è cos1 netta che - se non si vuole cadere in grossolani errori diagnostici - è indispensabile ricordarne alcune particolarità: esse sono la testa, la mano (dove, ad esempio, mentre la cute del versante radiale è innervata da C5 e C6, i muscoli dell'eminenza tenare ricevono l'innervaziooe da C8), le aree scapola re, pettorale, iotratoracica, glutea e scrotale, nonché la coscia. Di regola, il dermatomo ha un'estensione maggiore rispetto al mio tomo ed allo sclerotomo corrispondenti) per cui accade sovente che un dolore originatosi in un muscolo o in un'altra struttura profonda venga riferito solo ad una parte del derma tomo appartenente allo stesso metamero, Ma nel caso delle 8 aree sopra menzionate, il derma tomo sovrastante alla lesione e la sede del dolore riferito possono non corrispondersi affatto (vedi, al riguardo, la parte illustrata).
Queste nozioni hanno grande importanza sul piano clinico. Si consideri, ad esempio, quanto avviene nella pericapsulite scapoloomerale: è ben noto che nella fase acuta i movimenti della spalla possono destare dolore in corrispondenza del polso e della mano, ma sappiamo anche che la spalla e l'estremità dell'arto non sono direttamente connesse da alcuna struttura muscolare o legamentosa. Ora, come si potrebbe comprendere il significato di questo sintomo se si ignorasse che
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tanto la capsula dell'articolazione scapolo-omerale quanto la cute della parte esterna del polso e della mano derivano la loro innervazione da C5?
N a turalmen te, non è facile memorizzare tutti i derma tomi in cui è suddivisa la superficie cutanea e, tanto meno, i corrispondenti territori miotomici. L'idea di realizzare questo piccolo atlante è nata proprio dall'aver sperimentato noi stessi, nell'attività clinica di ogni giorno, tale difficoltà. Anche l'impostazione dell'atlante non è stata casuale, essendoci apparso subito chiaro che, per un
)immedia
ta verifica delle conclusioni cui è possibile giungere attraverso l'esa
. me clinico, il medico ha bisogno soprattutto di un sussidio che possa venire in soccorso della sua memoria visiva, di immagini «di richiamo» capaci di evocare all'istante contenuti mnemonici e concettuali che già possiede. L'estrema semplicità delle illustrazioni schematiche, il loro «logico» ordine di successione (da Cl a S5) ed il fatto che ciascuna di esse proponga tutti gli aspetti semeiologici fondamentali attinenti ad uno o più livelli neuromerici (il che consente anche di verificare il giudizio di gravità della sofferenza radicolare) dovrebbero servire, almeno nei nostri intendimenti, a fare dell'atlante un sussidio visivo di utilità immediata nel quotidia'no lavoro clinico.
Dunque, ogni illustrazione si riferisce alle funzioni dipendenti da una o più radici (muscoli, riflessi, aree della sensibilità superficiale) e, per alcune di queste, anche al come esplorarle.
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Lo stato funzionale dei musco� li va saggiato opponendo una resistenza massima al movimenti fondamentali che essi normalmente producono. Si è cercato di far risaltare, nelle illustrazioni, la corretta impostazione semeiologica delle manovre che si eseguono per saggiare la forza dei muscoli, specie per quanto attiene alla posizione ottimale dell'esaminatore e delle sue mani, alla posizione -cioè - che permette- di applicare una resistenza sufficiente a svelare deficit anche modesti. In effetti, se in questo tipo di indagine la tecnica semeiologica è approssimativa, i deficit funzionali di minore entità, soprattutto di muscoli come lo psoas, il tibiale anteriore, il gastrocnemio ed i glutei, passano facilmente inosservati. Il rilievo di un'ipodinamia si associa di solito a quello palpatorio di una riduzione del tono (ipotonia) e, non di rado, anche a quello di un'ipotrofia del muscolo o dei muscoli in questione.
Nelle vignette che illustrano queste manovre, le frecce scure indicano la direzione della forza espressa dal paziente e quelle chiare, per contro, la direzione della forza applicata dall'esaminatore.
La topografia delle aree dermatamiche, qual'è rappresentata in questo nostro atlante, presenta qualche variazione rispetto alle mappe che si rinvengono nei testi classici di neurofÌsiologia. Premesso che anche la topografia dermatomica costituisce una variabìle individuale e che) quindi, tutte le mappe riportate nella lettera-
Note illtroduttive
tura scientifÌca corrispondono a situazioni medie, dobbiamo informare il lettore che le suddette variazioni sono il fru tto di un elevato numero di rilievi da noi stessi compiuti nell'ambito del nostro lavoro clinico.
Come si è già detto, nelle illustrazioni sono ricordati anche i riflessi profondi da saggiare nello studio semeiologico di singoli livelli radicolari. È superfluo aggiungere come in non pochi riflessi siano funzionalmente coinvolti più segmenti neuromerici contigui.
I rapporti anatomici tra midollo spinale, radici nervose e rachide sono schematicamente descritti nella fÌgura riportata a pago 29. Ciò che questa figura intende evidenziare è il divario, progressivamente crescente procedendo in senso cranio-caudale, tra la componente neurale e quella vertebrale del metamero) cioè tra l'emergenza delle singole radici nervose dal midollo spinale e le vertebre ad esse metamericamente correlate. L'importanza semeiologica di questo divario è così ben conosciuta da rendere superfluo ogni ulteriore commento al riguardo.
L'interpretazione anatomo-clinica dei sintomi riferibili a un determinato livello neuromerico si basa anche sulla conoscenza dei differenti effetti che lo stimolo irritativo provoca a seconda della struttura su cui agisce: nervo periferico, guaina durale della radice, dura madre o midollo spinale. E poiché nella maggioranza dei casi lo stimolo irritativo è di natura compressiva) possiamo prendere brevemente in esame
Note il1troduttive
quali effetti determini la pura e semplice compressione delle summenzionate strutture.
La pura e semplice compressione di un nervo peri/erica indenne non provoca dolore, bensì solo ipodinamia dei muscoli che da esso ricevono "innervazione materia e parestesie (formicolio-intorpidimento) nelParea superficiale che riceve da esso l'innervazione sensitiva. In realtà, la sensazione di formicolio-intorpidimento 110n compare in coincidenza con l'applicazione dello stimolo compressivo bensì nel momento stesso in cui questo cessa (release phenomenon). Ciò può essere dimostrato facilmente. Ad esempio, si può indurre (in un soggetto normale) la comparsa di parestesie nel territorio di distribuzione dello sciatico interrompendo bruscamente una forte azione compressiva esercitata per un certo tempo sulla regione glutea o sulla faccia posteriore della coscia. Ancora, lo stesso fenomeno è facilmente provocabile facendo proiettare in alto le spalle ad un soggetto sofferente per una sindrome dell'apertura toracica superiore, giacché con questo movimento si determina una brusca decompressione della corda inferiore del plesso brachiale (C8-Dl).
Va da sé che, nel caso il nervo periferico sia già irritato e perciò ipersensibile, qualunque sollecitazio· ne meccanica del medesimo indurrà anche la comparsa di una risposta dolorosa.
Nelle pagine 30 e 31 sono "portate le mappe relative ai territori superficiali di distribuzione dei nervi periferici degli arti. Conoscen-
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do i limiti dell'area parestesica, in base al raffronto tra queste mappe ed i territori dermatomici relativi alle singole radici il lettore potrà stabilire con sufficiente sicurezza se la compressione agisce a livello tronculare, plessuale o radicolare.
La compressione della guaina durale di una radice nervosa provoca dolore e parestesie in tutto il territorio dermatomico dipendente o, più spesso, in una parte di esso; queste manifestazioni, ed in particolare le parestesie, scompaiono nel momento in cui viene meno la sollecitazione compressiva (al contrario, cioè, di quanto avviene per il nervo periferico): compression phenomenon.
La compressione della dura madre spinale dà luogo all'insorgenza di un dolore riferito la cui distribuzione è caratteristicamente extrasegmentaria. Si tratta di un'« eccezione �> clinicamente ben nota, la cui semeiogenesi è però ancora inesplicata.
Le protrusioni discali sono all'origine della maggior parte dei casi di compressione della dura. Ma, mentre le protrusioni centrali comprimono la dura spinale (attràverso il legamento longitudinale posteriore) e danno luogo pertanto alla sintomatologia dolorosa extrasegmentaria cui dianzi si è accennato, quelle laterali comprimono la guaina durale delle radici nervose nel canale di coniugazione e conseguentemente, secondo quanto si è detto in precedenza, provocano una sintomatologia dolorosa tipicamente segmentaria; il dolore, cioè, è avverti-
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to nell'ambito del derma tomo corrispondente alla radice sensitiva compressa.
Nella figura della pago 32 sono descritte le aree in cui abitualmente si manifesta il dolore extrasegmen� taria di origine durale. Se questa possibile «eccezione» non è tenu� ta presente nel corso dell'esame clinico, il ragionamento diagnostico potrà esserne fuorviato e porterà a conclusioni confuse o addirittura errate. Facciamo qualche esempio: cosa potrà mai pensare un clinico che ignori tale possibilità di fronte ad un soggetto che accusa un forte dolore nella parte alta della natica (la quale corrisponde ai dermatomi LI, L2 e L3) ed al tempo stesso presenta chiari segni di compressione delle radici L4 e L5? E, analogamente, come potrà spiegare lo stesso clinico, di fronte ad un paziente con evidenti segni di un'affezione del rachide cervicale, un dolore che dal collo si irradia in basso sino aWarea scapola re ed in alto alla fronte o addirittura dietro i bulbi oculari?
Manifestazioni (parestesie) a distribuzione extrasegmentaria possono ave.rsi, tra gli altri sintomi e segni, anche in caso di compressione del midollo spinale.
Note introduttive
In quattro figure (pagg. 24, 25, 26 e 27) è rapptesentato il test di sollevamento della gamba estesa (SLR test = Straight Leg Raising test), cosl simile alla ricerca del segno di Lasègue che i termIni « SLR» e « Lasègue» sono oggi correntemente usati come sinonimi.
Nella gran parte dei casi (80 %) la positività di questo test è dovuta alla compressione di una o più d'una delle ultime quattro radici lombari. Se la positività è molto netta e si manifesta precocemente nel corso del sollevameoto dell'arto esteso, è probabile la presenza di un'erniazione lombare bassa e, più precisamente, a carico di uno dei due dischi (L5-S1 o L4-L5) con cui è in rapporto la radice L5. Questa ultima è infatti, delle ultime quattro radici lombari, quella che subisce il massimo stiramento e spostamento durante la prova.
Quando la risposta all'SLR non risulti convincente, il test potrà essere « sensihilizzato » mediante una flessione dorsale forzata del piede, da eseguirsi al termine deIrarco di sollevamento esente da dolore: la comparsa, a seguito di tale manovra, di una netta risposta sciatalgica ha lo stesso significato diagnostico di u.na sicura positività dell'SLR clasSICO.
Rotatori del collo, dermatomo Cl
Cl
Rotator; del collo
13
14
Cl.
" \ \ , \ \ I I \
Trapezio, dermatomi Cl! C2, C3, C4
I C2. C3. c41
Trapezio
Bicipite, sopraspinato e deltoide, il1/Taspinato, riflesso bicipitale, riflesso radiale, dermatomo C5
C5
Bicipite
Infraspinato
+
/ =-
15
Sopraspinato e deltoide
es //
"
�---......-:---::.<.:.-----�
16
Bicipite·
\
Bicipite, este1150ri radiali del carpo, riflesso bicipitale, dermatomo C6
e6
Estensori radiali del carpo
\
I
l .I i)
�
Tricipite, flessore radiale del carpo, riflesso lricipitale, dermalomo C7
Tricipite
------(
------=
C7
Flessore radiale del carpo
17
l8 Estemori del pollice, adduttore del pollice,
flessore dltare del carpo, estensore Illnare del carpo, derm% mo C8
Estensori del pollice
Adduttore del pollice
cs
Flessore ed estensore ulnari del carpo
IV.V interossei, dermalomo DI
IV - V interossei
19
D1
20
02 - 012
/ I
Derma/omi da D2 a D12
j
r \
Dermatomo LI 21
l1
22
r'--... , \ , I I '
I L 2 I \ I I \ \i{ )
Psoas, dermatomo L2
Psoas, q l dermatomo
uadricipite, L3 riflesso rotu eo,
I L3
Quadricipite
23
24
L4
SLR
l4
T ibiale anteriore, estensore lungo dell'alluce, SLR, dermatomo LA
Estensore lungo dell'alluce
..
Peronieri, estensore lungo dell'alluce, gluteo medio, SLR, riflesso achilleo, dermatomo L5
L5
Gluteo medio
25
'-
26 Peronieri, gastrocnemio, posterlOrz dell� c05cia, grande gluteo,
SLR, riflesso achilleo, dermatomo Sl
Vedi anche S 2 ( Grande gluteo)
51
Gascrocnemio (vale anche per S2 )
Posteriori della coscia, gastrocnemio, grande gluteo, 5LR, dermatomo 52
52
Vedi anche 81 ( Gastrocnemio)
/---,
( ) I \ I S 2 \ \ \ \ I I ,
27
28 Dermatomi 53, 54, 55
153,54, 551
Schema dei rapporti anatomici tra midollo spinale, radici nervose e rachide 29
Cl C1
C3 @ ---- C5
CB C7 Dl D2
@
----05
D 8 ----f-hr-+.'1. -------��
D 12 010 L 1
§ 012 L5
@ Sl
L 1
@ L2
Dura madre
@ Limite inferiore della dura madre L5 Sl
Filum terminale S1
30 Mappa dei territori superficiali di distribuzione
dei nervi dell'arto superiore
L-____ Ascellare
� _
_ Cutaneo mediale del braccio
Muscolo-cutaneo ---
Radiale
� ________ Cutaneo mediale _____ _
del!' avambraccio
Ulnare
Mediano
Mappa dei territori superficiali di distribuzione dei nervi dell'arto inferiore
r---- Cutaneo laterale della coscia
Cutanei mediale e intermedio della coscia (muscolo-cutanei)
Cutaneo posteriore della coscia ---
Otturatore
Peroniero comune
Safeno
Tibiale
31
32
I I
�
Aree di proIeZIOne del dolore extrasegmentario da compressione della dura spinale
Aree in cui può essere riferito il dolore extrasegmentario durale da lesione cervicale
Aree in cui è elettivamente riferito. il dolore extrasegmentario durale da lesione cervicale
Aree in cui può essere riferito il dolore extrasegmentario durale da lesione lombare
Aree in cui è elettivamente riferito il dolore extrasegmentario durale da lesione lombare