neumonia

NEUMONIA

INTRODUCCION

En Colombia la neumonía es la cuarta causa de ingreso hospitalario en personas mayores de 60 años y es responsable de más de 70.000 ingresos anuales en todos los grupos de edad.

La presencia de enfermedades concomitantes (EPOC,enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, etc.) y el consumo de alcohol son factores reconocidos de alto riesgo para el desarrollo de esta enfermedad.

La mortalidad va desde el 4% hasta más del 70%, según el estado general de salud previo del individuo, de la severidad del compromiso pulmonar y sistémico y de la presencia de algunos gérmenes reconocidos.

NEUMONÍAS.Concepto.

Inflamación del parénquima distal a los bronquiolos terminales.

Entre sus características se encuentran: - es aguda- cursa con condensación radiológica- existe un agente infeccioso.

No es un proceso único, es un grupo de infecciones causadas por distintos gérmenes.

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NEUMONÍAESQUEMA CENTRAL

NeumoníaI. Neumonía adquirida en la comunidad:

A. TípicaB. Atípica

II. Neumonía hospitalaria o nosocomial.

DEFINICION NAC

Enfoque del diagnóstico etiológico

TRATAMIENTO

Medidas generales. Hidratación Oxigenación (SpO2 > 90%) Tratamiento de la comorbilidadTratamiento antibiótico inicial

NEUMONIA NOSOCOMIAL O

INTRAHOSPITALARIA

Se define como la neumonía que ocurre 48 horas o más después de la admisión al hospital, excluyendo cualquier infección que se incubando al momento de la admisión. Se estableció como corte de 5 días al tiempo para determinar si se trata de neumonía de comienzo temprano o de comienzo tardío

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NEUMONÍANEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.

Es la infección del parénquima pulmonar al menos a las 72 horas de la hospitalización.

Se diferencia de la neumonía de la comunidad por los gérmenes causales y la patogenia.

Tiene una incidencia de 4 a 7 casos por mil altas hospitalarias.

En intubados orotraqueales la incidencia es del 25%, 1 de cada 4 pacientes.

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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.PATOGENIA.

A. Microaspiración orofaríngea o gástrica, lo más frecuente.

B. Inoculación directa por equipos de tratamiento o diagnóstico.

C. Hematógena, foco séptico alejado.

D. Traslocación bacteriana. Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal.

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A. Microaspiración orofaríngea o gástrica. 1. Cambio en la flora orofaríngea y gástrica. Papel del ácido gástrico que disminuye por alcalinización.2. Sondas nasogástricas.3. Competencia entre la flora anaerobia y los Gram negativos. Uso de antibióticos. 4. Ventilación artificial colonizada por P. aeruginosa.5. Importancia del estado nutricional.

Al final y lo más importante:

ASPIRACIÓN + ALTERACIÓN DE LAS DEFENSAS.

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El paso final es la alteración de los mecanismos de defensa:

1. Transporte mucociliar alterado en la EPOC, fumadores, alcohólicos, y en enfermedades víricas previas.

2. Macrófagos alveolares alterados por tabaquismo, alcoholismo, corticoides, hipoxia, uremia, acidosis y enfermedades víricas.

Colonización orofaríngea Colonización gástricaMicro o macroaspiración

Alteración de las defensas

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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA.

B. Inoculación directa por equipos de tratamiento o diagnóstico:

1. Instrumentación de la vía aérea.2. Disminución del nivel de conciencia. 3. Intubación. 4. Traqueostomía.5. Sonda nasogástrica.6. Posición del paciente en decúbito supino.

7. Humidificadores, nebulizadores y ventiladores.

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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA.

C. Hematógena, foco séptico alejado:

La diseminación hematógena debe tenerse en cuenta en sujetos gravemente enfermos con varios catéteres y sondas, focos potenciales de sepsis.

D. Traslocación bacteriana:

Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal.

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. ETIOLOGÍA.

Microorganismo PorcentajeBacilos Gram negativos:EnterobacteriasK. PneumoniaeP. AeruginosaL. pneumophila

65%

Cocos Gram positivos:s. AureusS. FecalisS. pneumoniae

25%

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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.ETIOLOGÍA.

Hongos: Candida Aspergilus

5%

Anaerobios 5%

Se desconoce el porcentaje de los virus pero se le da importancia al virus A de la gripe.

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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.CLÍNICA.

En algunos casos es similar a la neumonía de la comunidad con fiebre, tos, expectoración herrumbrosa y dolor en punta de costado.

Otras veces faltan los datos clínicos clásicos y es el cambio en la expectoración la pista del proceso.

En pacientes con ventilación mecánica, falta la clínica y tampoco la expectoración purulenta es definitiva para el diagnóstico.

En pacientes diabéticos hay que tener en cuenta E. coli. En neutropénicos, ventilación mecánica y

traqueostomizados, son importantes Pseudomonas y Acinetobacter.

En los traumatismos cráneoencefálicos, sospechar estafilococo dorado.

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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.CLÍNICA.

Suele haber fiebre, excepto en:

Inmunodeprimidos

Malnutridos

En tratamiento con corticoides

En tratamiento con antibióticos

En pacientes con inestabilidad hemodinámica.

Puede no haber signos exploratorios claros y aparecer sólo taquipnea, cianosis y expectoración mucopurulenta.

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NEUMONÍA INTRAHOSPITALAARIA.CLÍNICA.

Rx. De tórax:

Focos bronconeumónicos bilaterales Derrame pleural

Laboratorio:

Leucocitosis, desviación izquierda y eosinopenia. Hipoxemia con hipocapnia.

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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.DIAGNÓSTICO.

Por la CLÍNICA.MICROBIOLÓGICO:

1. Hemocultivos, positivos en el 10%, pero no siempre es el germen de la neumonía.

2. Cultivo del líquido pleural, confirma la etiología.3. Cultivo de esputo o aspirado bronquial, son

orientativos por la gran contaminación.

Técnicas invasivas:Punción transtraqueal. Se usa poco.Aspiración por el fibrobroncoscopio, similar al esputo. Aspiración por catéter telescopado, límite 103 UFC por

mL.

Lavado broncoalveolar, límite, 104 UFC por mL.

Punción pulmonar con aguja extrafina: especificidad 100%, sensibilidad 70%. Neumotórax 8%.

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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO.

La mortalidad es del 25 al 50%, incluso más en los pacientes con ventilación mecánica.

Complicaciones:- Insuficiencia respiratoria

- Insuficiencia renal- Coagulación intravascular diseminada- Choque.

Factores de mayor mortalidad: - Enfermedad de base- Edad- Tratamiento antibiótico inadecuado al inicio- Tipo de germen, más grave en bacilos Gram negativos,

S. fecalis y hongos- Duración de la ventilación mecánica.

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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.

TRATAMIENTO.

Casi siempre será mejor una combinación de antibióticos sobre la monoterapia:

1. Infección polimicrobiana, tratamiento empírico. No hay un antibiótico activo contra todos.

2. Sinergismo, para mejorar la escasa penetración o actividad en el tejido necrótico y en las secreciones. Concentraciones mínimas inhibitorias (CIM) elevadas.

3. Grados variables de inmunodepresión en los pacientes con neumonía nosocomial.

4. Evitar la aparición de mutantes resistentes.

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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.

TRATAMIENTO.

Casi siempre será mejor una combinación de antibióticos sobre la monoterapia:

1. Infección polimicrobiana, tratamiento empírico. No hay un antibiótico activo contra todos.

2. Sinergismo, para mejorar la escasa penetración o actividad en el tejido necrótico y en las secreciones. Concentraciones mínimas inhibitorias (CIM) elevadas.

3. Grados variables de inmunodepresión en los pacientes con neumonía nosocomial.

4. Evitar la aparición de mutantes resistentes.

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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.TRATAMIENTO.

5. Pauta empírica en relación con:- Flora de cada hospital- Tratamiento previo del paciente- Factores del huésped- Factores del germen.

6. Duración del tratamiento: individualizada. En general de 7 a 10 días. Mayor duración no mejora los resultados.

7. Paso a la vía oral:- Evolución favorable- Paciente fuera de la UVI- Con capacidad para ingerir alimentos

por vía oral.

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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.GRUPOS DE TRATAMIENTO.

Grupo 1: pacientes sin factores de riesgo para patógenos específicos con neumonía no grave o con neumonía precoz.

Microorganismos Antibióticos

Bacilos Gram negativos entéricos: Enterobacter spp. E. Coli Klebsiella spp. S. MarcescensH. InfluenzaeS. Aureua (meticilin sensible)

Monoterapia con:Cefalosporina de 2ª G

OCefalosporina de 3ª G no antipseudomonas

OBetalactámico cl inhibidor de beta lactamasas.

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Grupo 2. pacientes con neumonía no grave y factores de riesgo para patógenos específicos.

Microorganismos Antibióticos

Anaerobios: cirugía de la cavidad abdominal reciente.Aspiración masiva

Betalactámico con inhibidor de beta lactamasas

OAb. centrales más clindamicina

S. aureus: coma, diabetes, insuficiencia renal crónica.

Ab. Centrales MÁSVancomicina o teicoplanina

Legionella spp.: dosis altas de corticoides.Inmunodepresión.

Ab. Centrales MÁS eritromicina


Grupo 3: pacientes con neumonía grave (tardía) y sin factores de riesgo o con neumonía grave (precoz o tardía) y con factores de riesgo.

Microorganismos AntibióticosP. aeruginosaAcinetobacter spp.

Ciprofloxacino o aminoglucósido

MÁSPenicilina antipseudomonas

OCeftazidima o carbapenem

S. Aureus meticilin resistente

Añadir vancomicina o teicoplanina

GRACIAS

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