neumonia adp
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Dr. Armando Dvila Palomino
Ctedra de Semiologa-UIGV
Facultad de Ciencias Farmacuticas y Bioqumica.
http://tipsfamilia.com/wp-content/uploads/2010/08/neumonia-prin.jpg -
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Es una infeccin aguda del parnquima pulmonar que afectalos espacios alveolares y al tejido intersticial.
La neumona puede afectar a todo un lbulo (neumona lobar), unsegmento del mismo (neumona segmentaria o lobulillar), a losalvolos contiguos a un bronquio (bronconeumona) o al tejido
intersticial (neumona intersticial).ETIOPATOGENIA-EPIDEMIOLOGIA
Su origen va a ser infeccioso (bacterias-virus) y va depender demuchos factores, los cuales estn ocupando unas de las causas de
mortalidad infantil y en ancianos.
En nuestro pas el 24.6 % de la mortalidad es registrada en menoresde 1 ao y personas mayores de 65 aos. Se ha presentado 300,000casos anuales de Neumona nosocomial .mortalidad de 20-50% de
casos.
NEUMONIA
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NEUMONIA Neumona, trmino
aplicado a cualquiera delas cerca 50 enfermedadesinflamatorias de lospulmones, que secaracteriza por formacinde un exudado fibrinosoen los pulmones.
La neumona puede estarcausada por bacterias,
virus, rickettsias,micoplasma, hongos,protozoos, o por laaspiracin del vmito.
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Segn Forma de Contagio
NEUMONIA ADQUIDRIDA
EN LA COMUNIDAD
(N.A.C)
NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
(N.I.H)
NEUMONIA TIPICA (neumonaneumoccica, se caracteriza por uncuadro brusco de fiebre alta, dolor
pleurtico, tos y expectoracin
purulenta).
NEUMONIA ATIPICA(neumona por M. pneumoniae, tieneun inicio ms larvado, fiebre de bajo
grado, tos escasamente productiva)
Se clasifican en funcin:1. tiempo de aparicin.2. Inmunosupresin.3. alta frecuencia de patgenos
multirresistentes en su entorno.4.NMA en pacientes internados
en residencias.
CLASIFICACION DE NEUMONIA
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Neonatos
Nios
3sem- 18 aos
Adultos
18-40 aos
Adultos
40-65 aos
Ancianos >65
S.
Agalactiae
Viruses Micoplasma S. pnemoniae S. pnemoniae
E. Coli Micoplasma C. pnemoniae H. Influenza Virus
C. pnemoniae S. pnemoniae Anaerbicos Anaerbicos
S. pnemoniae Virus H. Influenza
Micoplasma Bacilos gram (-)
Los agentes causales de la neumona varan de acuerdo a
la edad que comnmente estos afectan.
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Vas de infeccin :1. Microaspiracin de
secrecionesbucofarngeascolonizadas por (S.pneumoniae, H.Influenza) .
2. Aspiracinmacroscpica pac. con
problemas al deglutir,durante anestesia ointubacin (anaerbicos
y BG(-)3. Va hematogena
(siembra pulmones porS. Aureus duranteendocarditis)
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FISIOPATOLOGIA :Neumona Lobar Streptococco pneumoniae puede
causar neumona bronquial o lobar, mascomn para este patgeno.
La neumona lobar psta en forma decondensacin lobulary divide en 4etapas;
1.CONGESTION El rea afectada roja,esponjosay
hmeda xcongestin vascularcausada por el alto contenido defluido rico en protenas que se liberax la inflamacin en los alveolos.observar muchos neutrofilos y bacterias.
2.HEPATIZACION ROJA pulmn adopta histologa parecida al
hgado. En alveolos presencia
neutrofilos, acompaados de GR yfibrina. En pleura observa un exudadofibrinopurulento debido a lapermeabilidad excesiva de los capilares.
3. HEPATIZACION GRIS rea del pulmn afectada se muestra
seca, gris yfirme. cambios se px porque
las clulas rojas son destruidas porlsis celular mientras el exudadofibrinopurulento persiste.
4. RESOLUCION Si la neumona no se complica se da la
siguiente etapa. En este estadio elexudado se va limpiando con la ayuda
de enzimasque digieren este fluido q esabsorbido yexpectorado
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MANIFESTACIONES CLINICAS1. precedida por la gripe o catarro comn.2. Fiebre prolongada por ms de 3 das, en particular si es elevada.3. FR aumentada:
RNhasta menos de 3 meses >60 por minuto,lactantes >50 por minuto,Preescolares y escolares >40 por minuto,adultos >20 por minuto.
4. hundimiento o retraccin de las costillas con la respiracin que se puedeobservar fcilmente con el pecho descubierto.
5. FN se abren y se cierran como aleteo nasal rpido (principalmente en nios)6. menudo tos que px expectoracin de tipo muco-purulento (amarillenta),
fiebre alta que puede estar acompaada de escalofros.7. Limitacin respiratoria ,as como dolor torcico de caractersticas
pleurticas (aumenta con respiracin profunda y con la tos). pueden tenerhemoptisis (expectoracin de sangre por la boca durante episodios de tos) ydisnea.
8. Anorexia, Astenia y Adinamia: compromiso del estado general . .9. Examen fsico general : encontrar taquicardia, taquipnea ybaja PA, ya
sea sistlica o diastlica.10. Examen fsico segmentario: sndrome de condensacin pulmonar .
Palpacin: disminucin de la expansiny de la elasticidad torcica yaumento de las vibraciones vocales.
A la percusin: matidez.A la auscultacin: disminucin del MV, crepitaciones.
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Factores que aumentan la predisposicinpara adquirir neumona (comunitaria)
1. Enfermedades de base
graves (trastornosfagocitosis o la funcinciliar)
2. Alcoholismo
3. Asma4. Asplenia
5. Inmunosupresin
6. >70 aos
7. Exposicin a mascotas8. Tabaquismo
9. Insuficiencia Cardiaca
10. Insuficiencia Renal
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DISMINUYEN EL
TRANSPORTE
MUCOCILIAR
ASOCIADOS CON
DISMINUCION DE LA
ACTIVIDAD DEL
MACROFAGO Y
QUIMIOTAXIS
QUE INCREMENTAN
COLONIZACION POR
GRAM NEGATIVOS
INCREMENTAN
RIESGO DE
ASPIRACION
FIBROSIS
QUISTICA
INFECCION
VIRAL
EDAD
INHALACION
SUSTANCIAS
TOXICAS TABAQUISMO
BRONQUITIS
CRONICA
EPOC
ASMA
ALCOHOLISMO C
EDAD AVANZADA
DIABETES MELLITUS
MALNUTRICION
USO DE
IMGSUPRESORES
HIPOGAMMAGLOBUL
INEMIA
EPOC
S.I.D.A. NEOPLASIAS
FIBROSIS QUISTICA
HOSPITALIZACION
PROLONGADA
ANTIACIDOS
BLOQUEADORES H2
USO
ANTIBIOTICOS
USO
VENTILADORES
ESTANCIA EN UCI
MALNUTRICION ENFERMEDAD
CRONICA
EDAD AVANZADA
RESIDENTE EN
CASAS DE REPOSO
CIRUGIA TABAQUISMO
VACIAMIENTO
GASTRICO
NUTRICION
ENTERAL
INTOXICACION
ALCOHOLICA CONVULSIONES
ENFERMEDAD
CEREBRO-
VASCULAR
FACTORES DE RIESGO
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MANIFESTACIONES CLINICAS Y SEMIOLOGICOS1. Auscultacin:estertores
crepitantes, disminucin MVysoplo tubrico y, en el hemograma
- leucocitosis con desviacin a laizquierda.2. Rx trax: condensacin alveolar
afecta a uno o ms lbulos.3. Manifestaciones
extrapulmonares cutneas,neurolgicas, hepticas, cardacas
y renales son ms frecuentes y laauscultacin pulmonar suele serpoco expresiva, lo que contrastacon unas alteraciones radiolgicasevidentes.
4. Clnicamente la neumona:
caracteriza por fiebre, afectacindel estado general y sntomasrespiratorio, como tos,expectoracin, disnea y dolortorcico.
1. Disnea
2. Tiraje subcostal (inspiracion)
mayora nios < 5 aos).3. Rinorrea
4. Cefalea
5. Mialgias
6. Tos inicial no productiva,posteriormente con esputo
7. Inflamacin y dolor garganta
8. T > 37.8
9. Pulso > de 100 /Min.
10. Bradicardia (FC < 60/Min)11. Taquipnea (FR > 30/Min).
12. P.A.S < 90 mm Hg. P.A.D
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Ot i i l l
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El mecanismo fisiopatolgico
habitual es la colonizacin de la
orofaringe, seguida de la
microaspiracin de las secreciones
de la va area alta.G(-) colonizan las VRAltas en los pacientes con
enfermedades graves y con frecuencia existe una
correlacin directa con la gravedad de la misma.
DEFENSAS CORPORALES:Mecnicas - fagociticas,
inmunolgicas - y secretorias
Virus invaden epitelio
bronquiolar, px una bronquiolitis.
Infeccin se puede extender
hacia el intersticio pulmonar y losalvolos, originando una
neumona.
Las zonas afectadas:congestivas
y en ocasiones hemorrgicas.Reaccin inflamatoria compuesta
de clulas mononucleares.
Los alvolos: fibrina, clulas
mononucleares y algunos
neutr
filos en ocasiones
FISIOPATOLOGIALos mecanismos dediseminacin suelen ser lainhalacin de gotas lobastante pequeas comopara alcanzar los alvolos yla aspiracin de secrecionesde las vas areas altas.
Otros mecanismos incluyen ladiseminacin linftica ohematgena y la extensindirecta a partir de una infeccincontigua.
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Neumona Broncopulmonar1. Px Pseudomonas spp.: focos de reas inflamadas y
consolidadas,distribuye en forma de parches en 1 o maslbulos.
2. Frecuentemente forma bilateraly en las areas basalesde los pulmones.
3. Se observan lesiones de alrededor de 3 a 4 cms endiametro,son elevadas y de un color rojo-amarillento. Losfocos se pueden fusionar en ocasiones pareciendo una
neumona lobar.4. Las areas alrededor de la consolidacin se pueden
observar eritematosas y edematosas. El medio de laslesiones se observa normal.
5. La pleurausualmente no ve afectada.
6. presenta exudado supurativo pero esta vezdistribuyendose en los bronquios, bronquiolos yespacios adyacentes a los alveolos.
7. En la neumonia lobar la patologa se presenta ms bien enlos alvolos y pleura.
l
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Neumona Intersticial1. presenta x organismos atpicos como mycoplasma
pneumoniaey virus como el RSV.
2. Psta forma de parches o que envuelva lobulos completos demanera bilateral o unilateralmente.
3. Macroscpicamente las areas afectadas se ven azul-rojiza ycongestionada.
4. Estan se distinguen por ser subcrepitantes. En este caso lainflamacin se presenta mayormente en las paredes de losalveolos.
5. El rea septal se muestra un tanto edematosas y dilatada.
6. Infiltrado inflamatorio se distingue por clulasmononucleares en las cuales se encuentran linfocitos,histiocitos y ocasionalmente clulas plasmticas.
7. Al contrario de las 2 neumonas anteriores, en este caso los
espacios interalveolares se encuentran libre de exudado.
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MTODOS DIAGNSTICOS EN LASNEUMONAS
1. Rx simple detrax.
2. TAC de trax.
3. Diagnostico
microbiolgico.4. Tincin Gram
del esputo
5. Cultivo de
esputo6. Hemocultivos
NAC N i t h it l i
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NAC:1. Sntomas y signos de
una infeccin aguda delpulmn
2. Ruidos bronquiales a laauscultacin
3. Infiltracin de laparnquima en Rx
4. Ocurre fuera delhospital (o 48hrsdespues de la admisinen pacientes nohospitalizados o que
vivan en un hogar decuido por mas de 14 dasantes del comienzo delos sntomas).
Neumona intrahospitalaria:1. Ocurre luego de 48hrs de
admitido al hospitalexcluyendo cualquier
infeccin que se estuvieseincubando al momento dela admisin debe Tenerdos de los siguientes: Fiebre
Tos Leucocitosis
Esputo purulento
2. Infiltracin deparnquima nueva oprogresiva en Rx
3. Comn en pacientes decuidado intensivo yventilacin mecnica
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Si bien la ausencia total de anomalas en la
exploracin fsica incluida la fiebre, taquipnea,taquicardia y las alteraciones auscultatoriasreduce la probabilidad de que exista unaneumona a menos del 1%, no hay una
combinacin de datos de la anamnesis o hallazgossemiolgicos que permita confirmar la presenciade neumona con suficiente fiabilidad.
para establecer este diagnstico inicial, se
requiere la existencia de infiltrados pulmonaresen la radiografa de trax.
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DX.DIFERENCIAL.1. Broquiolitis
2. Bronquitis3. Absceso
4. Bronconeumona
5. Tromboemboliapulmonar
6. Hemorragiapulmonar
7. InsuficienciaCardiaca Congestiva
8. Atelectasia
9. SDRA
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TRATAMIENTOEl tratamiento se
basa en el soporterespiratorio, queincluye O2 cuando
existe indicacin,y en laantibioterapia,que se selecciona
en funcin de losresultados delGram.
Primera eleccin:
1. Penicilina G o B2. Amoxicilina
3. Cefalosporinas de1ra generacion
Alternativos:1. Macrolidos
2. Cefalosporina de2da y 3ra
generacion3. Doxiciclina
4. Fluroquinolonas
5. Vancomicina
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HISTORIA CLINICA Ficha clnica
Edad.53 aos de edad Estado.Civil casado
Ocupacin..Albail
Escolaridad.Primaria
Lugar de origenGuadalajara Jalisco
ResidenciaGuadalajara Jalisco
Religin..Catlica
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Motivo de consulta 1.-dificultad respiratoria 2.-tos con sangre
3.-debilidad 4.-dolor torxico
HEA Pac. refiere que hace 15 das inicio con expectoracin
verdosa por la noche y la maana por lo q acude conun medico particular pero solo fue Tx Ambroxol unacucharada por la noche y maana y Ampicilina de500mg/c8hrs pero no mostr mejora alguna.
Das despus psto fatiga a medianos esfuerzos,
acompaado de debilidad por casi todo el da, disnea,hemoptisis y el dolor torxico sbito aparece por lamadrugada siendo de tipo visceral apareciendo a las6:00 AM por lo cual fue ingresado al servicio deurgencias del Hospital Civil Viejo a las 7:00 AM del dia3 de diciembre del 2005.
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Antecedentes Personales Patolgicos
DM Dx hace 5 aos Tx con Glibenclamida de 5 mg
C/12hrs HAS DX hace 3 aos TX con captopril de 25mg C/8hrs
Antecedentes Personales no Patolgicos
Fuma desde los 15 aos 2 cajetillas al dia
Consume Alcohol los fines de semana hasta laembriagues
No sabe su tipo de sangre
Vivienda cuanta con luz, agua y drenaje
Antecedentes Heredo Familiares Padre finado a DM
Madre finado a cncer de mama
Hijo con HTA
I t t i t
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Interrogatorio por aparatos ysistemas
-Respiratorio
Disnea a medianosesfuerzos
Hemoptisis presentes
Dolor torxicosecundario a lahemoptisis
Ligero edema enextremidades
-Digestivo Negado
-Endocrino
Anorexia desde hace 15
das que inicio con lasexpectoraciones
-Msculo esqueltico
Negado
-Hematopoyetico ylinftico
Negado
E l i F i
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Exploracin Fsica Paciente conciente, tranquilo, coperador, LOTEP. Con buena
apariencia fsica T/A150/100 Pulso 98 FC 85 FR25 Tem 37.5 -Ojo : fondo de ojo la papila bien delimitada, las venas y las arterias
sin presencia de aneurismas. -Odo : membranas timpnicas integras, con presencia de cerumen
y sin malformaciones aparentes -Boca: le faltan los dientes incisivos del maxilar inferior, muestra
caries en algunas de sus muelas y gingivitis -cuello: no se palpan adenopatias, la tiroides se encuentra simtrica
y mvil -Auscultacin cardiaca-pulmonar : taquicardico sin presencia de
3RC ni arritmias. En las Bases de los pulmones no se escuchanruidos respiratorios ni ala inspiracin y expiracin.
-abdomen globoso: a simple vista, con dolor a la palpacinprofunda y a la auscultacion se escuchan sonidos timpnicos en todala silueta abdominal y Jordano negativo.
-extremidades : con edema, con llenado capilar de 3seg, conpresencia de varices pero sin dolor ala palpacin, con presencia de
pulso presentes, simtricos y Babiski negativo.
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EXAMENES DE LABORATORIO Eritrocitos 520 milln/ul.(4.04-6.13)
12.20-18.10) RDW 14.1%...............................(11.60-14.80)
Leucocitos 16.8 milln/ul.(4.6-10.20)
Linfocitos 6.4%...........................(10.-50)
Monolitos 0.3%............................(0-12)
Eosinofilos 0.1%..........................(0-7)
Basofilos 0.00%...........................(0-20)
Neutrofilos 93.3-15.60%..............(37-80)
Glucosa 327 mg/dl.(60.00.110.00)
Urea 11.93 mg/dl..(15.00-39.00)
Bun 52 mg/dl .(6.00-20.00)
Bilirrubinas totales 2.97...(0.20-1.00)
Bilirrubinas directas 2.66..(0.00-0.20)
Bilirrubinas indirectas 0.31
Protenas totales 5.40 g/dl..(6.40-8.20)
Fosfatada alcalina 100(42-98)
Na 133 mmol/l(135.00-145.00)
CL 98 amol/l..(100-111)
AST 53 IVL.(10-42)
PH ...5.5
Proteinas sericas .1.0
LDH 2.2 Cultivo.S. Neumonae (+)
Derrame pleural izquierdo con una imagen
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RX derrapepleural lateral dellado izquierdo de
8 cm, con pequeascondensaciones enambos pulmones aaltura de las bases ylbulos medios de los
dos pulmones.
Derrame pleural izquierdo con una imagenredondeada en contacto con la pared costalizquierda que corresponde a un acmulo loculadode lquido.
ABORDAJE CLINICO
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ABORDAJE CLINICOSignos y sntomas
1. Disnea a medianosesfuerzos.
2. Hemoptisis
3. Debilidad,
4. Fatiga a medianosesfuerzos que mejoranal reposo.
Dx topogrfico1. Esfago2. Pulmones
3. Abdomen
Dx Diferenciales
1.- Derrame pleural2.- Neumona comunitaria
3.- TBC
4.- STDA
5.- ICCV
6.- Insuficiencia Heptica
7.- Embolia pulmonar
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Anlisis del Dx ms probable.1. Se descarta TBC por que Rx de trax no se encuentran
cavernas.
2. se descarta STDA por que la hemoglobina y las plaquetas seencuentran normales
3. se pierde la sospecha de sangrado de tubo digestivo.4. Pruebas de funcin heptica se encuentran normales por lo
cual descartamos insuficiencia heptica.
5. Embolia pulmonar se descarta por que en la Rx no semuestran signos de embolia pulmonar y por que la clnicadel paciente no concuerdan.
6. NAC esta presente y se clasifica en estadio IV el cultivo, latincin y Rx confirman Dx as como el derrame pleural seconfirma con las proteinas sericas, LDH srico y la Rx endonde se observa derrame plural del lado izquierdo mideaproximadamente 8 cem.
7. liquido pleural es turbio con sedimiento, el PH seencuentra -7.2, la tincin y el cultivo esta positiva, pero lomas grave del paciente es que el derrame pleural no accede
por lo cual cumple con los criterios para toracotoma