NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DRA. JENNY PULLA 2014-10-25

La neumonía se define como comunitaria, cuando se adquiere en un ambiente extra-hospitalario o se

manifiesta en las primeras 48-72 horas del ingreso a una institución de

salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 días previos a

su admisión.

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC).

La neumonía puede clasificarse de distintas maneras:

1) Forma de aparición.a) Aguda.b) Crónica

2) Lugar de contagio.a) Adquirida en la comunidad (NAC).b) Nosocomial

3) Agente causal.a) Viral.b) Bacteriana.c) Fúngica.d) Inmunológica.

4) Pacientes inmunocomprometidos.a) VIHb) Neoplasias.

• Factores de riesgo para adquirir NAC.

1) Edad > 65 años.

2) Inmunosupresión.

3) Terapia antibiótica recurente y frecuente (resistencia anaerobios).

4) Asma

5) EVC

6) EPOC

7) IRC

8) ICC

9) Diabetes mellitus

10) Enfermedad hepática

11) Enfermedad Neoplásica

CONDICION AGENTE CAUSAL RELACIONADO

ALCOHOLISMO S. pneumoniae, anaerobios, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter ssp.

EPOC Pseudomona aeruginosa, Haemophilus influenzae, Legionella spp, S. neumoniae.

ASPIRACION Anaerobios, enterococos.

ABSCESO PULMONAR Staphylococo aureus metil resistente.

VIH temprano S. Pneumonia, H. influenzae, Mycobacterium tuberculosis

VIH tardio Los anteriores + Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, micobacterias atipicas, pseudomona aeruginosa.

Estancia en hotel, crucero, aire acondicionado, torres de enfriamiento

Legionella

USUARIO DROGAS I.V Staphylococcus aureus

CUADRO CLINICO.

La sintomatología clásica consta de: a) Fiebreb) Tosc) Asteniad) Escalofríose) Disneaf) Dolor torácico tipo pleurítico.

A) Cuadro típico se caracteriza por un comienzo brusco en menos de 24 horas, acompañándose de una clínica florida.

B) Cuadro atípico los síntomas más comunes del cuadro atípico son una presentación insidiosa con tos irritativa, molestias torácicas inespecíficas y clínica extrapulmonar (cefalea, trastornos gastrointestinales, artromialgias, etc.).

Diagnostico diferencial

DIAGNOSTICO.

• RAYOS X.- El patrón típico de neumonía lobar, con broncograma aéreo sugiere S.

pneumoniae, aunque en muchos casos no se observa.

Neumonía lobar conBroncograma Aéreo.

Lesiones observadas en la tuberculosis hematógena

NEUMONIA MILIAR

Cuadro inflamatorio que afecta al intersticio y que abarca las paredes alveolares y el tejido conectivo que rodea al árbol broncovascular.

NEUMONIA INTERSTICIAL

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO / ESCALAS PRONOSTICO.

• Mediante modelos basados en estudios estadístico multivariados, han obtenido una escala pronóstica que estratifica a los pacientes en 5 grupos según su riesgo de defunción (clase de riesgo de Fine o PSI [pneumonia severity index]).

• La British Thoracic Society (BTS) también confeccionó una escala pronóstica que posteriormente se simplificó, utilizando sólo 4 variables y la edad: CURB65, acrónimo de, confusión, urea (> 7 mml/l), frecuencia respiratoria (≥ 30 rpm) y presión arterial (PA) (diastólica ≤ 60 mmHg o sistólica < 90), y edad (≥ 65 años).

PNEUMONIA SEVERITY INDEX / FINE

- El Penumonia Severity Index clasifica a los pacientesen 5 clases segun su riesgo de mortalidad.

• CURB 65

Tratamiento empírico antimicrobiano

TRATAMIENTO.

MANEJO AMBULATORIO.• Paciente sin comorbilidades.

1) Primera opción macrólido: Claritromicina, 500 mg por vía oral dos veces al día por 10-14 dias dias.

Azitromicina, 500 mg por vía oral como primera dosis y luego 250 mg una vez al día durante 4 días, o 500 mg al día durante 3 días• Zonas con alto índice de Streptococcus Pneumoniae resistentes a macrolidos,

usar una flourquinolona respiratoria (moxifloxacino, gemifloxacino, levofloxacino).

2) Segunda opción.

Doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día x 10-14 días .

• Un mínimo de 2 semanas de tratamiento es adecuado para la neumonía debido a S aureus, P. aeruginosa, Klebsiella, anaerobios, M pneumoniae, C. pneumoniae, o Legionella especies

MANEJO AMBULATORIO.

• Con comorbilidades.

1) Primera Opción:

Levofloxacina 500 mg por vía oral una vez al día Moxifloxacino 400 mg por vía oral una vez al día

2) Segunda opción.

Betalactámico (ceftriaxona, cefotaxima, carbapenems) + Mácrolido (claritromicina, azitromicina).

MANEJO INTRAHOSPITALARIO.

1) Primera opción:Betalactámico amplio espectro (cefotaxima, ceftriaxona) + Macrólido (claritromicina, azitromicina) o flourquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino).

2) Alérgicos penicilina y derivados.Flourquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino) + Aztreonam

3) Sospecha de Pseudomona.a) Betalactámico antineumococo y antiseudomónico(piperacilina/tazobactam,

ceftazidima, imipenem, meropenem + flourquinolona (ciprofloxacino, levofloxacino).

b) Betalactámico antineumococo y antiseudomónico (piperacilina/tazobactam, ceftazidima, imipenem, meropenem + Aminoglucósido + Mácrolido.c) Alérgicos a penicilina y derivados = Aztreonam.

4) Sospecha Staphylococcus aureus incluido MRSA. Usar Vancomicina o Linezolid.

UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS.

1) Macrólido/Flourquinolona + Betalactámico amplio espectro (ceftriaxona, cefotaxima) o Betalactámico con inhibidor de la betalactamasa (ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam)

- Alergia a la penicilina: pueden ser tratados con una fluoroquinolona (con mayor actividad contra S pneumoniae o Aztreonam.

- Sospecha de aspiración: fluoroquinolona con o sin clindamicina, metronidazol, o un betalactámico y / inhibidor de betalactamasa

- Patologia respiratoria agregada (bronquiectasias, fibrosis pulmonar): Usar un betalactámico con acción antiseudomónica (ceftazidima, imipenem, carbapenem).

PREVENCION

• Vacuna antineumocócica polivalente (que contiene antígenos polisacáridos capsulares de 23 cepas comunes de S pneumoniae ) tiene el potencial para prevenir o disminuir la severidad de la mayoría de las infecciones neumocócicas en pacientes inmunocompetentes.

• La vacuna contra la influenza es eficaz para prevenir la enfermedad grave por virus de la gripe con un positivo impacto resultante en la neumonía de la gripe.

COMPLICACIONES

• Aproximadamente 40% de pacientes hospitalizados por neumonía comunitaria presentan derrame pleural demostrable por técnicas de imagen.

• Empiema es la complicación más frecuente de la neumonía neumocócica, ocurre en 2% de los casos.

• Diseminación sanguínea a otros órganos (meningitis, endocarditis).

• Neumonía necrosante en neumonía por anaerobios.

• Mycloplasma pneumoniae: Anemia hemolítica, exantemas, hemólisis.

• Staphylococcus aureus: Neumatocele.