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Neuroendokrine Tumore des Gastrointestinaltraktes
Prof. Dr. Jörg Köninger
Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und
Transplantationschirurgie
Katharinenhospital, Klinikum Stuttgart
Neuroendokrine Tumore des gastro-entero-pankreatischen Systems
• Häufig Zufallsbefunde, deutlich zunehmend
• Korrekte Primär-OP oder Nachresektion
• Resektion nach onkologischen Gesichtspunkten!
Hassan et al., Cancer 2008Hauso et al., Cancer 2008
Nur die Entfernung der Tumore führt zur Heilung!
• Steigende Incidenz
• Zufallsdiagnose begünstigt die Prognose
• Tumorgröße korreliert mit der Prognose
• Resektion des Primärtumors, ggf. Lymphadenektomie
• Tumordebulking, Entfernung symptomatischer Metastasen
• Wiederholungseingriffe oft sinnvoll
• Watchful waiting bei kleinen (pankreatischen) Befunden ?
Tamburrino et al., 2016
NET Magen
Dignität Endokrine Akt., Diff.-Grad
Größe, Lokalisation Vorkommen, Prognose
Benignes Verhalten
Funkt. inaktiv, hoch diff., Typ 1 u. 2 nach Rindi
<1cm, Mukosa/Submuk keine Angioinvasion
ECLome der Korpusmukosa, CAG und Hypergastrinämie, MEN 1
Benigne oder niedrig maligne
Funkt. inaktiv, hoch diff., Typ 1 u. 2 nach Rindi
1-2cm, Mukosa/Submuk ggf. Angioinvasion
ECLome der Korpusmukosa, CAG und Hypergastrinämie, MEN 1
Niedrig maligne Hochdifferenzierte Tumore, funktionell aktiv oder inaktiv
> 2 cm, über die Submukosa hinaus
Sporadische ECL Tumore
Hochmaligne Niedrig differenziert, funktionell inaktiv
Beliebige Größe und Ausdehnung
1J ÜLZ <25%, mult. Metastasen
Hassan et al., Cancer 2008
Chirurgische Therapie NET Magen
- benigne Tumore, nicht hormonaktiv, < 1cm: end. Abtragung!
- benigne oder niedrig maligne NET des Magens < 2 cm
• Endoskopie und ggf. Endosonografie
• Endoskopische Abtragung (komplette Entfernung wg. Staging!)
• Angioinvasion bzw. Differenzierungsgrad
• Überschreiten der Submukosa
• Lymphknotenmetastasierung ist selten (8% bei chron. atroph. Gastritis!)
• Chirurgische Therapie bei entsprechender Größe bzw. bei CAG!
Modlin et al., Gastroenterology 2005
NET des Magens >2 cm
- Meist Durchbruch der Submukosa- Selten hormonaktiv (Karzinoidsyndrom erst bei hep. Met.)- 60% Lymphknotenmetastasen- > 50% Lebermetastasen
onkologische Resektion, (subtotale) Gastrektomie, regionaler Lymphadenektomie
Prognose- Sehr gut bei kleinen, gut differenzierten Tumoren- Tumoren > 2cm – mittl. ÜLZ 2-4J- Extrem schlechte Prognose bei hochmalignen Tumoren (75% Letalität/1J)
Modlin et al., Gastroenterology 2005
Duodenale Neuroendokrine Tumore
• 6. Dekade• Männer > Frauen
• Gastrinome
• Somatostatinome
• (Gangliozystische Paragangliome)
• (NET mit Serotonin / Calcitoninproduktion)
• (Undifferenzierte NET des Duodenums)
Hassan et al., Cancer 2008Jensen et al., Neuroendocrinology 2006
Duodenal NET mit Gastrinproduktion
• 70% aller duodenalen NET (prox Duodenum)
• Meist Hypergastrinämie mit ZES
• Sporadisch oder assoziiert (MEN 1 - multilokulär)
• Lokalisationsdiagnostik schwierig (Mikrokarzinome, „Lymphknotenkarzinom“)
• Meist maligne (Metastasen in > 90%), dennoch günstige Prognose trotz LK Met. (vergl. pankreatischen NET- Tumoren), selten Lebermetastasen
• Gastrinomdreieck (Gallenblase – Pankreas – Duodenum)
Bartsch et al., BJS 2012
Symptomatisches Gastrinom - Fallbeispiel
• Zst. n. Pankreaslinksresektion bei „isoliertem“ Gastrinom
• Persistierende Hypergastrinämie
• Massive gastroduodenale Ulzera
• Dann Octreotidszintigrafie
• Nachweis weiterer Läsionen in Pankreaskopf (2) und Leber (1)
• Restpankreatektomie und Leberresektion (Segm. 2,3)
• pT3,N0,R0, L0, V0, G1/2
Duodenale NET mit Somatostatinproduktion
• 15-20 % aller duodenalen NET
• Kein Somatostatinomsyndrom
• Solitäre Tumore im Ampullenbereich
• Regionäre LK Met wenn Tu >2cm
• 1/3 Neurofibomatose v Recklinghausen
Chirurgische onkologische Resektion (pp-Whipple, Linksresektion)
Scherübl et al., Z gastroenterol 2010Hassan et al., Cancer 2008
Fallbeispiel:- weibl., 73J
- periampullärer Tumor, Duodenum, 1,5 cm
- transduodenale Exzision (11.12.2009)
• „....neuroendokriner Tumor unklarer Dignität, wobei die
Hinweise auf ein gutartiges Wachstum überwiegen. Es wird
nun die Operation im Sinne einer transduodenalen Resektion
beendet.“
- Schnelleinbettung, Karzinom, hochdifferenziert
pp-Whipple (15.12.2009), T2 N1 (2/11)
Entlassung 24.12.2009
NET Dünndarm (Ileum)
• Uncharakteristische Beschwerden, „Ileus oder Ischämie“
• Klinische Manifestierung durch Metastasierung bestimmt
• Lymphknotenkonglomerat in der Bildgebung
• 0.5 – 3 cm polypöse oder flach erhabene Tumore, 20-40 % multipel
• 20% Karzinoidsyndrom (Lebermetastasierung!)– < 1 cm 2-5% Metastasen– > 2 cm 85-100% Metastasen (Leber, Lymphknoten)
Scherübl et al., Z Gastroenterol 2010
Mödling et al., Am J Gastro 2007
NET terminales Ileum
• Verkürzung des Mesenteriums durch desmoplastische Reaktion
• Operationstechnisch ggf. schwierig, keine Indikation für limitiertes
Vorgehen
T3 N1 (6/18) R0
NET Meckel`sches Divertikel
• Extreme Rarität (106 Fälle dokumentiert)
• Hohes Metastasierungsrisiko
(5 mm – 6.3%, 6-10 mm – 26,3%, 1-2 cm – 58%!)
• 24% bereits Metastasen
• Histomorphologisch vergleichbar mit DD-NET
• Behandlung analog DD-NET
• Ausgedehnte Lymphadenektomie
Mödling et al., Am J Gastro 2007
NET der Appendix
• Häufigster Tumor der Appendix, Zufallsbefund!
• 4. Dekade, meist weiblich
• Appendixspitze 70%, -mitte 20%, -basis 10 %
• Lymphknotenmetastasen 2 %
• 5 J-ÜLZ 90-100%
• < 1 cm einfache Appendektomie mit freier Basis
• zwischen 1 und 2 cm onkologische Resektion wenn– Basisnahe Lage
– Angio- oder Lymphinvasion
– Infiltration der Mesoappandix
– Zellullärer Pleomorphismus und hohe Mitoserate
• > 2 cm hohe Metastasierungsgefahr, onkologische Hemikolektomie rechts
Mödling et al., Am J Gastro 2007
NET Kolon
• 5.-7. Dekade
• 3-8% aller intestinalen NET,
• Meist rechtes Hemikolon (von oral nach distal abnehmend)
• Intestinale Obstruktion, Gewichtsverlust
• 60 % Metastasierung bei Diagnose, Fernmetastasen häufig
– < 2 cm 20%
– > 2 cm um 70%
• Onkologische Kolonresektion nach
ggf. endoskopischer Abtragung
• Schlechte Prognose (5 J ÜLZ 41-30%)%)
Konishi et al., J Clin Oncol 2007
NET Rektum• Meist klein (kleine Schleimhautpolypen)
• Immer hormonell inaktiv
• 50 % symptomatisch (peranale Blutung), meist Zufallsbefund
• Geringe Metastasierungsrate, 5 J ÜLZ 70%
• < 1cm endoskopische Abtragung ausreichend
• Ab 2 cm wie Rektumkarzinom (60-80% Metastasen)
• Onkologische Resektion, Lymphadenektomie
Scherübl et al., Z Gastroenterol 2009Konishi et al., GUT 2007Haragucchi et al., World J Surg Oncol 2007
NET endokrines Pankreas (Inselzelltumore, „APUD-ome“)
• 0,4 – 1,5% aller Autopsiefälle
• 1-2% aller pankreatischen Tumore
• Meist hormoninaktiv (4/100.000 Insulinom, 1,5/100.000 Gastrinom)
• VIPOM, Glukagonom
• 80-90% solitär runder Tumor
• Abgrenzung zu exokrinen duktalen Adenokarzinomen und
Metastasen– Melanome
– Kleinzellige Bronchialkarzinome
– Klarzellige Nierenzellkarzinome
Folkert et al., WJG 2016Langer et al., Der Chirurg 2009
Insulinom
• 3.-6. Dekade
• 40-70% NET Pankreas
• 1-2 cm, häufigster hormonaktiver NET der Bauchspeicheldrüse
• Fast nie außerhalb des Pankreas
• Maligne in 5-10% (> 2cm!, diffuse Lebermetastasen)
– 10% Regel bei Insulinomen (10% multipel, 10% maligne, 10 % MEN-1)
Fernandez-Cruz et al., World J Surg 2008Fendrich et al., Ann Surg 2006
Gastrinome• Meist sporadisch
• 3.-5. Dekade
• Solitärer Tumor, häufiger Kopf
VIPom• 3%, 4.-6. Dekade
• 2-7 cm Pankreasschwanz
• Verner Morrison Syndrom
Glukagonom• 1%
• 4.-7-Dekade
• 4-10 cm Pankreasschwanz
Behandlungsstrategie bei kleinen
asymptomatischen NET des Pankreas
• Watchful waiting bei kleinen Befunden?
– Von Hippel Lindau (< 3cm)
– MEN-1 (< 2cm)
– Neurofibromatose
• Watchful waiting - Follow up 36 (48 Mon)
• Prognose nach Resektion besser in allen Stadien
• Ab welcher Größe sollte reseziert werden?
Folkert et al, WJS 2016
Best Practice and Research CEM 2016 British Journal of Surgery 2012
Lymphknotendissektion >1 (2.5) cm
Resektion gutartiger NET des Pankreas
• Technische Herausforderung, Lokalisation schwierig
• Kalziumstimulationstest und selektiver Insulinbestimmung (Zentrum)
• Ausgedehnte Mobilisierung und Freilegung des gesamten Pankreas
• Bi-digitale Palpation des Pankreaskörpers (95% Treffsicherheit)
• intraoperative Sonografie (kleine Herde, multiple Tumore, Darstellung Pankreasgang!)
Operative Therapie NET Pankreas
Oberflächliche Lage – parenchymsparende Enukleation
• Tumorwandnahe Entfernung (Pseudokapsel)
• cave Pankreasgangverletzung
Tiefe Lage, nahe Ductus Wirsungianus: Resektives Verfahren
• meist milzerhaltende Pankreasschwanzresektion,
• Selten Pankreaskopfresektion
• Keine blinde Linksresektion!
• Lymphadenektomie bei V.a. Malignität
Hohe Rate and postoperativen Komplikationen bei weichem und zartem Pankreas!
Pankreasfistel 15-40%!
Therapie neuroendokriner Tumore des Gastrointestinaltraktes
• Eingebettet in multimodales Setting
• Bunter Strauß an medikamentöser Therapie
• Zurückhaltung bei kleinen asymptomatischen Tumoren
• < 2cm endoskopische oder limitierte Resektion
• Zurückhaltung auch bei kleinen pankreatischen NET
• Umgang mit metastasierenden NET
– Resektabler Primärtumor
– Hoch differenzierte Tumore
– Fast vollständige Entfernung von lebermetastasen