neuroimaging

22.12.11

1

ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ

МСКТ при ишемии мозга: артерии,

перфузия, полутень Морозов С.П.

ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ


МСКТ в диагностике цереброваскулярных заболеваний

l  Актуальность проблемы l  Методика МСКТ-ангиографии и перфузионной КТ

l  КТ-семиотика поражений сонных артерий и нарушений перфузии головного мозга

l  Заболевания сонных артерий l  Основные варианты реваскуляризации

l  Исследования после операций на сонных артериях


Давид XXI века

Увеличение распространенности

факторов риска ишемической болезни

сердца и мозга

ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ ECR 2006

Атеросклероз from Boston Scientific 2000


1.  Головная боль ………………………………………………………….……………………………………88% 2.  Онемение и парестезия верхних или нижних конечностей……………………………………...78% 3.  Несистемное головокружение…………………………………………………………………………..73% 4.  Ощущение сетки или тумана перед глазами…………………………………………………………72% 5.  Наличие шума различной частоты или негромкого гудения в голове…………………………55% 6.  Постепенное снижение слуха…………………………………………………………………………...47% 7.  Эпизоды необъяснимой слабости в ногах…………………………………………………………….40% 8.  Нарушение координации и пошатывание при ходьбе……………………………………………36,5% 9.  Приступы кратковременной утраты сознания………………………………………………………30% 10.  Боль в затылочной области и шее, усиливающаяся при резких движениях головы………35% 11.  Нарушение кратковременной памяти вплоть до амнезии текущих событий и потери ориентации в месте и времени (при сохранении долговременной памяти)…….26% 12. Системное или вращательное головокружение с тошнотой или рвотой……………………19% 13.  Внезапное падение без потери сознания………………………………………………………………18% 14. Раздражительность…………………………………………………………………………………………50% 15. Плаксивость…………………………………………………………………………………………………18% 16. Немотивированная настороженность и замкнутость…………………………………………….22% 17. Немотивированная агрессивность при общении с родственниками и медперсоналом.....16%

Клинические симптомы при поражениях экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий


Диагностические методы

УЗИ Ангиография МСКТ МРТ

22.12.11

2


Больной Д.

ФГУ КБ №1 УДП РФ

Стентирование ВСА


Эволюция томографии

Мультиспиральный КТ Дженерал Электрик VCT 64

Первый КТ для исследования всего тела в СССР – ЦКБ, 1978 год

Первая в мире КТ головы

Перфузионная МСКТ


Ишемический инсульт

Ишемический инсульт (острая стадия)

Ишемический инсульт (подострая/хроническая стадия)


Динамика ишемического инсульта

1 день 1 неделя 1 месяц > 1 месяца

Стадия Острая Острая Подострая Хроническая

КТ ↓ плотности ↓ ↓ плотности ↓ ↓ ↓ плотности ↓ ↓ ↓ плотности

МРТ Т2: отек Т2: отек Масс-эффект

Разное Киста Атрофия

Контрасти-рование

Нет Да: макс. через 2-3 недели

Меньше Нет

Острейший инсульт (первые 2-3 часа): 1. МСКТ + перфузионная МСКТ 2. по возможности диффузионная МРТ


  Больше движения = снижение интенсивности сигнала

Свободная диффузия = сигнала Ограничение диффузии = сигнала

Диффузионная взвешенность


МРТ при остром инсульте

T1 (гипо)

FLAIR (гипер)

T2 (гипер)

Диффузия (гипер)

22.12.11

3


Старый / свежий инсульт

T1 T2 Диффузия


T1 T2

FLAIR Диффузионная МРТ

КТ

Howard A. Rowley, M.D. University of Wisconsin – Madison

Диффузионная МРТ


Показания для проведения ПКТ

l Диагностика ишемического инсульта в острейшей/острой стадии и дифференциация зон обратимого/необратимого повреждения ткани мозга

l Хронический стеноз экстра- и/или интракраниальных артерий

l Диагностика вазоспазма при субарахноидальном кровоизялиянии

l Подготовка к реваскуляризации


Протокол МСКТ (64 среза)

Время, сек.

Срез, мм кВ мА

КВ мл (мл/с)

КТ гол. мозга 14 2,5 120 150 - Акс.

КТ-ангио 7,5 0,625 120 500 60 (4,5) Спираль

Перфузион-ная КТ 50 5 120 400 50 (4) Челночный

режим КТ гол. мозга 7,5 2,5 120 150 - Акс.


Параметры перфузии

l  Скорость мозгового кровотока (СМК, Cerebral Blood Flow, CBF)

l  Объем мозгового кровотока (ОМК, Cerebral Blood Volume, CBV)

l  Среднее время транзита контрастного препарата (СВТ, Mean Transit Time, MTT).


Патофизиология ишемического повреждения

Нормальное функционирование нейронов

Обратимое повреждение

Инфаркт

25 20 15 10 5 0

ОСМК мл / 100 г / мин

Время (часы) 1 2

22.12.11

4


Пороговые значения объемной скорости мозгового кровотока

мл / 100 г / мин

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10 Полутень Инфаркт

Олигемия

Ишемия

Норма

Гипо- перфузия

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

W.T.Yuh

ОСМК


Параметры перфузии головного мозга


CBF MTT CBV

Отсутствие «полутени»


Левосторонний гемипарез

Через 2,5 ч. CBF CBV День 5

«Полутень» с развитием инфаркта на уровне базальных ганглиев справа

Некроз

Полутень Полутень – несовпадение CBV и CBF/MTT


Пациентка Г., 61 год

МСКТ 6 октября 2007 г.

МСКТ 15 октября 2007 г.

Ишемический инсульт

МСКТ-ангиография


ОЦЕНКА ПРОНИЦАЕМОСТИ ГЭБ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ВАЗОСПАЗМ У

ПАЦИЕНТОВ С САК Focal brain ischemia may cause endothelial and blood-brain barrier (BBB) disfunction, leading to increased permeability Perfusion-CT with prolonged acquisition can be used to measure BBB permeability using the Patlak model To evaluate BBB permeability in SAH patients suspected of vasospasm, and its predictive value using DSA as gold-standard

22.12.11

5


Острое нарушение мозгового кровообращения

l  «Классический» вопрос: l  Есть ли кровоизлияние?

l  Новые вопросы: l  Есть ли ишемические изменения паренхимы?

l  Состояние перфузии головного мозга?

l  Имеется ли зона обратимого поражения?

l  Состояние артерий шеи и головного мозга – окклюзия, аневризмы (приток)?

КТ

Перфузионная КТ Диффузионная МРТ Перфузионная КТ Перфузионная МРТ ЦДС МСКТ-ангиография МР-ангиография

МСКТ: головной мозг + ангиография + перфузия (суммарно 5 минут)


ОНМК 0-‐6 ч.

КТ/ ДВ-‐МРТ

Кровь

Нет крови

0-‐3 ч.

В/в тр-‐лизис

3-‐6 ч.

КТА + перф.

Тромб + полутень

В/а тр-‐лизис

Нет полутени

В\а тр-‐лизис

сомнителен

Алгоритм при остром нарушении мозгового кровообращения


Мобильные МСКТ


Перфузионная КТ при баллонной окклюзии ВСА с диакарбовой пробой –

оценка сосудистого резерва

Снижение перфузии при раздувании баллона

Восстановление перфузии после сдувания баллона

После раздувания баллона и введения диакарба – феномен обкрадывания


Перфузионная КТ + проба с диакарбом

Диакарб

Диакарб


Задачи МСКТ–ангиографии

А. Оценка стеноза: -  наличие стеноза, извитости, перегиба, петлеобразования; -  локализация стеноза; -  исключение диссекции артерии; -  степень стеноза (гемодинамическая значимость); -  сочетанность поражений экстракраниальных сегментов (сонные, подключичные, позвоночные артерии); - оценка морфологической структуры бляшки.

Б. Оценка коллатерального кровотока: - экстра-интра анастомозы; - виллизиев круг: - передние соединительные артерии; - задние соединительные артерии.

22.12.11

6


Стеноз S-образная извитость

Петле- образование

Стеноз + извитость

Стеноз + петля

МСКТ-ангио Виды поражений внутренних сонных

артерий


Гаврилова

Б-й Ч.,

Демидова

Красовский Сапрыкин Розанов

Патология позвоночных артерий


Петлеобразование внутренних сонных артерий


Фибромышечная дисплазия внутренних сонных артерий

(больная М., 48 лет. Диагноз: ДЭ-II)


Диссекция ВСА

Диссекция ВСА


Мягкая бляшка с изъязвлением

МСКТ-ангио Морфология атеросклеротического

стеноза ВСА

Смешанная бляшка с включением кальция

22.12.11

7


Оценка объема и структуры бляшки


Определение степени стеноза

NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) Степень стеноза (%) = (1 – A/B) x 100

A = минимальный диаметр внутренней сонной артерии на уровне стеноза B = диаметр внутренней сонной артерии выше уровня стеноза


Стеноз до 50%



Субтотальный стеноз

Окклюзия

МСКТ-ангио Степень атеросклеротического стеноза


Показания к реконструктивной операции:

Наличие документированного эпизода ТИА в анамнезе, а также: - стеноз ВСА > 70%; - стеноз ВСА > 60% с нестабильной бляшкой; - билатеральное поражение со стенозом одной ВСА > 70%, или стенозе обеих ВСА Ю 60%, особенно при нестабильных бляшках; - билатеральное поражение артерий с окклюзией одной и стенозом другой ВСА > 60%; - сочетанное поражение ВСА (>60%) и окклюзия первой порции подключичной артерии с развитием синдрома обкрадывания головного мозга; - выраженный перегиб (до 90°) или петлеобразование ВСА; - быстрое прогрессирование ТИА и стеноз > 50% за счет мягкой бляшки.


Виды реконструктивных хирургических вмешательств

l Прямая эндартерэктомия из ВСА l Эверсионая эндартерэктомия из ВСА l Аутовенозное протезирование ВСА l Резекция ВСА с реимплантацией l Стентирование


Схема операции

Б-ой К., 67 л.

Прямая эндартерэктомия из ВСА

22.12.11

8



Б-ой Б., 70 л. Пластика с заплатой

Прямая эндартерэктомия из ВСА



Б-ой Д., 74 г.

Б-ой М., 50 л. Б-ой П., 71 г.

Эверсионная эндартерэктомия из ВСА


Б-ой Г., 57 л.


Аутовенозное протезирование ВСА

ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ Б-ой З., 60 л.

Б-ой Б., 64 л.


Резекция ВСА с реимплантацией


КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ

РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ


Клинический пример

l Пациент К., 1949 г.р. (58 лет) поступил в БИН с жалобами на речевые нарушения, слабость в дистальных отделах левой руки.

l В анамнезе: ИБС. ГБ III. Нарушение липидного обмена.

l В статусе: Менингеальных знаков нет. Изменения речи по типу корковой дизартрии, преимущественно эфферентного типа. Снижена сила в дистальных отделах левой руки. Несколько оживлены рефлексы слева.

22.12.11

9


МСКТ-ангиография


CBV - Объем мозгового кровотока

CBF - Скорость мозгового кровотока

MTT - Время циркуляции На фоне лечения регрессировала пирамидная недостаточность, нормализовалась речь

•  Обратимое повреждение CBV << CBF (MTT)

Перфузионная МСКТ


Аутовенозное протезирование ВСА

До операции Стеноз Операция Контроль ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ

Наши ожидания


Улучшение контрастности и пространственного разрешения

Алгоритм обратной проекции

Veo

Veo is 510(k) pending. Not available for sale in the U.S.

Images courtesy of Dr Sablayrolles, CCN, France

Алгоритм статистического моделирования


0.22mSv* 0.71mSv*

3.84mSv*

Анализ сократимости миокарда

Исследования при низкой лучевой нагрузке

22.12.11

10


Обеспечение безопасности

l Октябрь 2009 г. l Лос-Анджелес, США

l 200 пациентов с ОНМК

l 8-10 перфузионных МСКТ


МСКТ = аорта + легочная артерия + коронарные + сонные артерии

ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ ECR 2007 _ Vienna

Результаты КТ в операционной

neuroimaging

Healthcare