Ángela liliana monroy dÍaz
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FACTORES ASOCIADOS A LA INFESTACIÓN DE LAS VIVIENDAS POR
Aedes spp. EN DOS LOCALIDADES MEXICANAS CON TRANSMISIÓN
ENDÉMICA DE DENGUE
ÁNGELA LILIANA MONROY DÍAZ
UNIVERSIDAD DE SANTANDER
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
MAESTRÍA EN INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
BUCARAMANGA
2019
FACTORES ASOCIADOS A LA INFESTACIÓN DE LAS VIVIENDAS POR
Aedes spp. EN DOS LOCALIDADES MEXICANAS CON TRANSMISIÓN
ENDÉMICA DE DENGUE
ÁNGELA LILIANA MONROY DÍAZ
Código: 17861009
Proyecto de grado presentado como parte de los requisitos para la obtención
del título de Magister en Investigación en Enfermedades Infecciosas
Tutor: PhD. Ruth Aralí Martínez Vega
Co-Tutor PhD. José Ramos Castañeda
UNIVERSIDAD DE SANTANDER
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
MAESTRÍA EN INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
BUCARAMANGA
2019
______________________________________
Un ser humano demuestra su inteligencia con acciones, forjando cada día un
mejor futuro para sí mismo y sus semejantes
Dedico este trabajo a
A Dios, Jesús y a la Virgen María por bendecirme, darme salud y
perseverancia para obtener este logro….
A mis padres, hermanos, hijo y familia, por darme su apoyo incondicional y
por ser el tesoro más valioso que tengo en la vida
AGRADECIMENTOS
A Dios por permitirme aprender cada día de este mundo tan maravilloso que
nos regaló.
A mi tutora, la Dra Ruth Aralí Martínez por compartir sus conocimientos y
porque además me enseñó a ser mejor persona y mejor docente.
A mi cotutor el Dr. José Ramos Castañeda por la confianza que deposito en
mí, y porque es un gran maestro.
A la doctora Liliana Torcoroma García, pues ella forjó tan maravilloso
programa académico en el país y me permitió crecer a nivel profesional y
personal.
A la coordinadora de la maestría, mi colega y compañera, Erika Marcela
Moreno, porque siempre está atenta a orientar y ayudar.
A mis docentes por sus enseñanzas y exigencias, son excelentes personas y
profesionales.
A mis compañeros de la III Cohorte por su acompañamiento, consejos,
ayuda y apoyo en ese proceso, gracias por todo
A la Universidad de Boyacá por darme el apoyo para cursar esta formación
posgradual.
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN 13
2. MARCO TEÓRICO 1
2.1 Vector 1
2.2 Arbovirosis y dengue 3
2.3 Epidemiología de dengue 6
2.4 Factores asociados a la infestación por Aedes spp. 7
3. OBJETIVOS 14
3.1 OBJETIVO GENERAL 14
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 14
4. MATERIALES Y MÉTODOS 15
4.1 Diseño del estudio 15
4.2 Población de estudio 15
4.3 Tamaño de la muestra y muestreo 16
4.4 Recolección de la información 16
4.5 Variables del estudio 18
4.6 Análisis estadístico de datos 23
4.7 Consideraciones éticas 25
5. RESULTADOS 26
5.1 Características de la casa, la familia e intervenciones realizadas contra el
vector en las viviendas evaluadas. 26
5.2 Determinación del índice de Breteau y la frecuencia de infestación de las
viviendas por Aedes spp. durante el periodo de seguimiento 31
5.3 Tipo y cantidad de contenedores infestados en las viviendas evaluada 33
5.4 Factores asociados a la infestación de las casas 36
6. DISCUSIÓN 44
7. CONCLUSIONES 51
8. RECOMENDACIONES 52
9. REFERENCIAS 53
ANEXOS
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Ciclo de vida de Aedes aegypti ........................................................ 2
Figura 2. Diseño del estudio ......................................................................... 16
Figura 3. Casas seguida y perdidas a nivel global ........................................ 26
Figura 4. Casas evaluadas y perdidas Axochiapan y Tepalcingo ................. 27
Figura 5. Índice Breteau a nivel global .......................................................... 31
Figura 6. Índice de casas positivas a nivel global ......................................... 32
Figura 7. Contenedores infestados de mayor frecuencia en cada evaluación
...................................................................................................................... 34
Figura 8. Infestación de la vivienda respecto al mes de evaluación ............. 36
Figura 9. Infestación de la vivienda respecto a la eliminación de criaderos .. 38
Figura 10. Infestación respecto a la escala de estado de la vivienda ........... 40
Figura 11. Infestación respecto al antecedente de infestación ..................... 41
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Operacionalización de las variables ................................................. 19
Tabla 2 Construcción de la escala de estado de la vivienda ........................ 24
Tabla 3 Condiciones de las viviendas durante las cinco evaluaciones ......... 29
Tabla 4 Intervenciones realizadas contra el vector en las casas y en el
vecindario en el último mes .......................................................................... 30
Tabla 5 Características inspeccionadas en las casas durante las
evaluaciones ................................................................................................. 30
Tabla 6 Índice de Breteau a nivel global y por localidades ........................... 31
Tabla 7 Índice de casa a nivel global y por localidades ................................ 32
Tabla 8 Tipo y cantidad de contenedores infestados durante las
evaluaciones ................................................................................................. 35
Tabla 9 Características de la vivienda y su asociación con la infestación de
las viviendas por Aedes spp ......................................................................... 36
Tabla 10 Intervenciones antivectoriales y su asociación con la infestación de
las viviendas por Aedes spp ......................................................................... 39
Tabla 11 Características de la casa durante la inspección y su asociación
con la infestación de las viviendas por Aedes spp ........................................ 42
Tabla 12 Factores asociados a la infestación de las viviendas por Aedes spp
en Axochiapan y Tepalcingo ......................................................................... 43
LISTA DE ANEXOS
Anexo A Consentimiento Informado 67
Anexo B Instrumento Primera Visita 70
Anexo C Formulario Para Viviendas Visita De Seguimiento 73
Anexo D. Aprobación De Bioética 76
RESUMEN TITULO: FACTORES ASOCIADOS A LA INFESTACIÓN DE LAS VIVIENDAS POR Aedes spp. EN DOS LOCALIDADES MEXICANAS CON TRANSMISIÓN ENDÉMICA DE DENGUE. AUTOR: ANGELA LILIANA MONROY DÍAZ PALABRAS CLAVE: Aedes, infestación, Dengue, vivienda, factores de riesgo
DESCRIPCIÓN
El dengue es una de las principales Enfermedades Transmitidas por Vectores (ETV) y es un problema de salud pública a nivel mundial debido a su morbilidad y mortalidad. En México, es de alta endemia a pesar de las múltiples acciones de control utilizadas, lo cual fomenta el desarrollo de investigaciones que guíen a un control vectorial exitoso. El objetivo de este trabajo fue determinar los factores asociados a la infestación de la vivienda por Aedes spp. en dos localidades mexicanas. Materiales y métodos: Se realizó un análisis secundario de un estudio de cohorte con una encuesta de los factores entomológicos y sociodemográficos a una persona mayor de edad que vive en la casa y la inspección del patio y jardín correspondientes. La encuesta se aplicó cinco veces cada seis meses. Se determinaron índices Aedicos, además se evaluó la relación entre la infestación y las variables independientes mediante un análisis multinivel determinando los OR mediante una regresión logística binomial. Resultados El índice de Breteau mas alto fue 32, obtenido durante la primera evaluación además el índice de casa presentó un 29.3% en la última evaluación. En cuanto a las condiciones de la vivienda, se observó que la mayoría de los desagües estaban conectados a la red pública (Hasta 93.2%), los contenedores con los porcentajes más altos de infestación eran los tambos (Barriles de Agua) y el lavadero de ropa o pila con valores entre 20 y 55%. Los factores asociados con la infestación por Aedes fueron, el mantenimiento de la casa, el patio y el jardín, así como la cantidad de sombra en el patio. Conclusiones: Los resultados obtenidos muestran que, a pesar de las actividades antivectoriales, el objetivo de reducir la proliferación de Aedes no se ha alcanzado completamente.
ABSTRACT
TITLE: FACTORS ASSOCIATED WITH THE HOUSEHOLD´S INFESTATION BY Aedes spp. IN TWO MEXICAN LOCALITIES WITH ENDEMIC DENGUE TRANSMISSION AUTHOR: ANGELA LILIANA MONROY DÍAZ
KEY WORDS: Aedes, infestation, dengue, risk factors, housing
DESCRIPTION
Dengue is one of the main Vector-Borne Diseases (VBD) and it is a worldwide public health problem due to its morbidity and mortality. In Mexico, it is high endemic despite the multiple control actions used, which encourages the development of research to guide successful vector control The aim of this work was to determine the factors associated to house infestation by Aedes spp. in the localities of Axochiapan and Tepalcingo, Mexico; during the period of 2014 to 2016. Material and methods. A secondary analysis of a cohort study was carried out with a survey of the entomological and sociodemographic factors to a person of legal age dweller of the house and the inspection of the corresponding backyard and garden. The survey was applied five times every six months. The Breteau index and the index of positive houses were determined, and the relationship between the infestation and the variables was assessed independently using a multilevel analysis that was determined or through a binomial logistic regression. Results: The highest Breteau index was 32, obtained during the first follow-up. Household infestation fluctuated during the evaluated period, with the highest observed in the fifth follow-up with 29.3%. Regarding the housing conditions, it was observed that most of them had the drains connected to the public network (Up to 93.2%), the containers with the highest percentages of infestation were the drum and small cement tank with values between 20 and 55%. The factors associated with the infestation by Aedes were the month in which the evaluation was carried out, the condition of the house, backyard and garden due to its maintenance, as well as the amount of shade in the backyard. Conclusions: The results obtained show that, despite antivectorial activities, the goal of reducing the proliferation of Aedes is not been fully achieved.
INTRODUCCIÓN
El virus Dengue es trasmitido de manera vectorial por mosquitos del género
Aedes, la enfermedad ocasionada por este virus se considera de expansión
rápida y de alto impacto socioeconómico, que se comporta con un patrón
endemo-epidémico con brotes que ocurren cada 3 a 5 años (Martínez de
Cuellar & Martínez de Cuellar, 2016); actualmente, unos 3.600 millones de
personas en 124 países viven en zonas de riesgo, presentándose casos en
países del Sudeste Asiático, del Pacífico Occidental, de América Latina y el
Caribe, con reportes anuales de más de 100 millones de casos y 24.000
muertes, por lo cual se considera un problema de salud pública mundial
(Gustavo Kourí, 2011).
En México se reportan más de 17 mil casos y cerca de 75 muertes
asociadas cada año (Dirección General de Epidemiología - Dirección
General Adjunta de Epidemiología, 2017). En este país, en la última década
se evidencia un aumento en la incidencia de la enfermedad, especialmente
en la población juvenil e infantil, además de una mayor duración de los
brotes durante el año, posiblemente asociado a factores de riesgo como la
variabilidad climática, la circulación de los serotipos, la genética de las
poblaciones virales y las características genéticas de la población
(Singhasivanon & Jacobson, 2009; Torres-Galicia, Cortés-Poza, & Becker,
2014b, 2014a).
La problemática de esta enfermedad se centra en gran parte en el
comportamiento vectorial de Aedes y los sitios donde se reproduce, pues se
conoce que el vector se reproduce mejor en áreas urbanas donde se
almacena o estanca agua (Overgaard et al., 2017a), (Hiscox et al.,
2013)(Morales-Pérez, Nava-Aguilera, Balanzar-Martínez, et al., 2017),
además de factores propios de cada lugar como la cantidad de sombra,
exposición a la luz solar y alta vegetación sumado a condiciones como la
temperatura, que determinan la infestación de las viviendas. También
algunos comportamientos de las comunidades en las casas se pueden
considerar como factores protectores como el uso de mosquitero en puertas
y ventanas e intervenciones instauradas desde la educación en salud
pública (Louis et al., 2016). Todas estas características, así como la
asociación que tienen con la infestación de las viviendas con el vector,
varían en cada comunidad o población.
Considerando lo anterior y la urgencia de desarrollo de estrategias o
políticas de control adecuadas se ha incentivado el desarrollo de
investigaciones que permitan de alguna manera disminuir la endemia en las
zonas de riesgo. Entre estas investigaciones se ha considerado que es
indispensable conocer en cada población la dinámica de infestación para su
efectivo control, por lo que el objetivo del presente trabajo fue determinar
los factores asociados a la infestación de las viviendas en dos comunidades
mexicanas endémicas para dengue.
1
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Vector
El género Aedes es una especie invasora en el continente americano
procedente de África Subhariana que se introdujo en América durante los
siglos XV al XVII a bordo de los barcos que transportaban esclavos. Este
género se ha adaptado tanto a condiciones rurales como urbanas (Powell,
Tabachnick, Powell, & Tabachnick, 2013; Tabachnick, 1991). La
distribución de los vectores coincide con las zonas del trópico alrededor del
mundo, debido a sus determinantes geográficos y climáticos que permiten
que estos insectos se reproduzcan y proliferen en casi todo el planeta
(Kraemer et al., 2015).
Se ha descrito que el mosquito Aedes aegypti está ampliamente distribuido
dentro de los límites de las latitudes 40°N y 40°S y que pierde actividad por
debajo de 12-14 °C. Es un insecto urbano que generalmente pica en las
horas del día, con mayor frecuencia al atardecer. El mosquito hembra es el
que pica al ser humano y lo puede realizar múltiples veces siendo su
promedio de vida de 65 días, con un radio de vuelo entre 200 a 300 metros
(Antulio Hoyos Rivera; Antonio Pérez Rodríguez, 2010).
El vector mide menos de 1 cm, es de color negro, tiene manchas blancas y
rayas en el cuerpo y no posee sonido. Respecto a su ciclo de reproducción,
la hembra puede poner hasta 400 huevos durante su vida, los cuales son
altamente resistentes a la desecación. Estos huevos en un ambiente
húmedo y adecuada temperatura desarrollan formas larvales que se
evidencian en un promedio de tres días, las cuales pasan por cuatro
estadios (L1,L2,L3,L4) antes de pasar a fase de pupa; posterior al 3 o 4 día
se trasforma a mosquito adulto (Osorio, 2003) (Figura 1). Aedes posee
gran adaptabilidad y su ciclo biológico es de aproximadamente 18 días, a
una temperatura óptima de 25°C y 80% de humedad (Quispe, Carbajal,
Gozzer, & Moreno, 2015). Las poblaciones de Aedes son diversas y se ha
descrito que varían genéticamente según su ubicación geográfica, además
2
la supervivencia también varían entre 77% para larvas y 96.4% para pupas
en condiciones semicontroladas (Tejerina, Almeida, & Almirón, 2009).
Figura 1. Ciclo de vida de Aedes aegypti
Fuente: J. R. Rey y P. Lounibos, “Ecología de Aedes aegypti y Aedes albopictus en
América.
La longitud del ciclo gonotrófico de los mosquitos está entre los más
importantes parámetros de la bionomía de los vectores pues se piensa que
es una estimación de la frecuencia con la que los insectos contactan sus
hospederos y, por tanto, una estimación de las oportunidades para la
adquisición y transmisión de infecciones el cual comprende la ingestión de
sangre, su digestión y la posterior oviposición por parte de las hembras
(Klowden & Briegel, 1994). Se ha descrito que tanto factores climáticos
como socioeconómicos influyen en la abundancia de los mosquitos Aedes
siendo la temperatura una de las más influyentes en el ciclo de desarrollo
del mosquito (Tun-Lin, Burkot, & Kay, 2000). Con respeto a la ovoposición,
se han encontrado picos de actividad diurnos de puesta de huevos al final
de la tarde o al anochecer y poca oviposición durante el mediodía, con
duración del ciclo gonotrófico de las hembras silvestres de 3 a 4 días en
promedio, dependiente de la temperatura (Wong, Astete, Morrison, & Scott,
2011). Adicionalmente para algunas especies de Aedes el umbral mínimo
de desarrollo de estadios inmaduros se encuentra a 10,4 °C y su
3
temperatura óptima es a 29,7 °C (Delatte, Gimonneau, Triboire, &
Fontenille, 2009).
2.2 Arbovirosis y dengue
Los arbovirus son un grupo de virus que se transmiten por artrópodos,
como mosquitos y garrapatas, y pueden involucrar vertebrados entre ellos
mamíferos o aves. Algunas infecciones arbovirales son las ocasionadas por
Alfavirus (virus Chikungunya) y Flavivirus (virus Dengue (DENV), Fiebre
Amarilla, Zika), las cuales son trasmitidas por la picadura de mosquitos A.
aegypti y A. albopictus que están distribuidos en grandes áreas en todo el
mundo (UNICEF, 2016).
La enfermedad del dengue es causada por el virus del mismo nombre del
cual se conocen 4 serotipos y se considera como una enfermedad de
expansión rápida y de alto impacto socioeconómico, que se comporta con
un patrón endemo-epidémico con brotes que ocurren cada 3 a 5 años;
actualmente, unos 3.600 millones de personas en 124 países viven en
zonas de riesgo, presentándose casos en países del Sudeste Asiático, del
Pacífico Occidental, de América Latina y el Caribe, por lo cual se considera
una infección tropical (Martínez de Cuellar & Martínez de Cuellar,
2016) (Gustavo Kourí, 2011).
Los vectores A. aegypti y A. albopictus están implicados en la trasmisión de
DENV (Rey & Lounibos, 2015), la hembra adulta Aedes es hematófaga y
tiene una afinidad por alimentarse de sangre humana y una tendencia a
dejar de alimentarse con azúcar, que está asociada a la producción de
huevos y a la potenciación de la ovoposición por la isoleucina presente en
sangre humana (Harrington, Edman, & Scott, 2001). Es así, que cuando la
hembra ingiere una comida de sangre humana infectada con DENV, el virus
4
primero infecta el tejido del intestino medio donde se replica y
posteriomente se propaga a través de la hemolinfa a otros tejidos como la
tráquea, el cuerpo graso y las glándulas salivales. Los niveles máximos de
virus se encuentran en la cabeza y las glándulas salivales alrededor de 12-
18 días después de la alimentación estando apto para transmitir el virus al
siguiente hospedero (Salazar, Richardson, Sánchez-Vargas, Olson, &
Beaty, 2007, Shaw & Catteruccia, 2018).
Durante la alimentación de las hembras Aedes, DENV se inocula en el
torrente sanguíneo del humano, con contacto en la epidermis y la dermis, lo
que resulta en infección de células de Langerhans inmaduras y
queratinocitos que migran del sitio de infección a los ganglios linfáticos,
donde se reclutan monocitos y macrófagos, que se infectan. También se ha
demostrado que DENV tiene tropismo por células mononucleares
circulantes en sangre y por células del bazo, los ganglios linfáticos y la
médula ósea (Martina, Koraka, & Osterhaus, 2009). Posterior a un periodo
de incubación que puede ser hasta de 2 semanas (conocido como periodo
de incubación intrínseco), la sintomatología desencadenada es variable
desde fiebre, hiperemia conjuntival, exantema y cefalea hasta graves
complicaciones que pueden conducir a la muerte. Entre estas
complicaciones se encuentran hemorragias como gingivorragia y
hematemesis, trombocitopenia, ascitis, derrame pleural y choque, que
causan índices variables de morbimortalidad (Ramírez-Zepeda et al., 2009).
Para el médico realizar un diagnóstico clínico de la enfermedad basándose
solamente en el cuadro sintomático es complejo, por lo que hay que tener
en cuenta la situación epidemiológica y entomológica, además de
biomarcadores de diagnóstico por laboratorio (Cuba. Ministerio de Salud
Publica. Consejo Científico., Centro Nacional de Informacion de Ciencias
Medicas., & Hernández Meléndrez, 2012). En cuanto a los biomarcadores
diagnósticos, en la primera etapa de la enfermedad (etapa febril) existe
5
viremia acompañada de antígenos NS1 en sangre; y en la etapa II, período
post-febril temprano, los anticuerpos IgM e IgG están en exceso (Halstead,
2007). Estas herramientas permiten confirmar el diagnóstico de las
personas infectadas de manera oportuna, teniendo en cuenta la
epidemiologia, los antecedentes y la clínica del paciente.
La persona infectada también trasmite el virus a vectores no infectados
dentro del periodo de viremia. El tiempo que transcurre entre el momento
en que el virus es adquirido por el vector hasta que se puede trasmitir
nuevamente al ser humano, se conoce como periodo de incubación
extrínseco (PIE), este periodo se estima midiendo el tiempo entre la comida
de sangre infecciosa y el punto en el que por primera vez al menos un
mosquito del lote puede transmitir el virus, sin embargo, se ha descrito que
después de largos períodos de incubación no todos los mosquitos de un
lote pueden transmitir el virus (Tjaden, Thomas, Fischer, & Beierkuhnlein,
2013). Este PIE varía dependiendo de la temperatura ambiental, puede ser
entre 5 y 33 días a 25 °C y entre 2 y 15 días a 30 °C (Chan & Johansson,
2012).
Adicionalmente, para la transmisibilidad se debe tener en cuenta la
capacidad vectorial, es decir la probabilidad de trasmisión de DENV por
parte del vector. Ésta comprende factores extrínsecos o ecológicos entre
los que se encuentran la longevidad, el PIE y la abundancia del vector; y
factores intrínsecos, relacionados con la genética del vector, los cuales
incluyen la susceptibilidad a la infección, la permisividad para el desarrollo
del patógeno y la eficiencia en la transmisión, todos estos factores son
definidos en conjunto como competencia vectorial (Quintero Gil, Osorio
Benítez, & Martínez-Gutiérrez, 2010) (Anderson & Rico-Hesse, 2006).
6
2.3 Epidemiología de dengue
Las campañas antivectoriales iniciadas en los años cincuenta mitigaron el
impacto de la arbovirosis temporalmente, sin embargo, hacia la década de
los setenta se inició nuevamente la infestación y por tanto reemergió el
dengue (Fajardo-Dolci et al., 2012). En el mundo hasta 700 millones de
personas están infectadas y más de un millón mueren cada año por
enfermedades transmitidas por mosquitos (Caraballo & King, 2014), según
la OMS en el año 2016 la región de las Américas notificó más de 2.380.000
casos de dengue y 1.032 muertes por esta causa (Organización mundial de
Salud, 2017). En México, la primera epidemia de dengue hemorrágico
ocurrió en 1995 cuando se registraron 539 personas enfermas, desde ese
momento, el número de casos de dengue ha aumentado circulando los
cuatros serotipos virales (Ramírez-Zepeda et al., 2009). En este país
durante 2016 fueron confirmados 14.112 casos de dengue no grave, 3.683
casos graves y 75 muertes asociadas, en 2017 se presentó una
disminución, con 11.344 casos de dengue no grave o con signos de alarma,
2.794 casos graves y 34 muertes asociadas; para 2018 se confirmaron un
total de 12,706 casos y se reportaron 45 muertes relacionadas (Dirección
General de Epidemiología - Dirección General Adjunta de Epidemiología,
2017); el estado de Morelos se ha descrito también como una zona
endémica para la infección por dengue y sigue siendo una problemática
actual en la población.
En las ciudades de Axochiapan y Tepalcingo las tasas de incidencia de
dengue han fluctuado entre 74-845 y entre 17-880 casos confirmados por
100.000 habitantes, entre los años 2006 al 2013, representando una
problemática en estas poblaciones en cuanto a la morbimortalidad
asociada. Para mitigar esta carga se deben preparar los servicios que
atienden los casos y se deben realizar vigilancia e intervenciones contra el
vector, pues mecanismos de prevención como la vacunación no se han
instaurado en toda la población.
7
2.4 Factores asociados a la infestación por Aedes spp.
La urgencia de desarrollar estrategias de control adecuadas incentiva al
desarrollo de investigaciones que orienten a un control vectorial exitoso,
que permita disminuir la endemia en las zonas de riesgo. Además, la
evaluación de la efectividad de un programa de control debe considerar los
indicadores de éxito de la estrategia dentro del contexto, pues la
reproducibilidad depende de muchos factores que hacen que los resultados
varíen entre diferentes lugares. Al respecto se ha descrito que una de las
estrategias de control menos eficaces es la química y las de mejor
rendimiento han sido las estrategias integradas de control (Lima, Goulart, &
Rolim Neto, 2015). Adicionalmente se ha reportado asociación significativa
entre la aparición de epidemias extensas de dengue y la infestación por
vectores que lo ocasionan (OR ajustado = 1,53, 95% CI: 1,18-1,98) (de
Castro et al., 2018). Por esta razón es importante el control de recipientes
artificiales como envases desechables, llantas y barriles donde se
cría Aedes, entre otras acciones como el saneamiento ambiental, la
participación social, la comunicación y educación en salud, el control
químico y biológico que permita controlar factores que favorecen su
proliferación (Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí.”, 2002).
Así pues, se han hecho estudios en países como Tailandia donde se probó
la relación entre tres índices de abundancia de larvas de Aedes (índice de
vivienda, índice de contenedores e índice de Breteau) y 38 variables
socioeconómicas y cuatro climáticas, donde se identificó que la
disponibilidad de pozos de agua públicos, la existencia de servicios de
transporte y la proporción de casas de hojalata se asociaron positivamente
con los índices de larvas (Nagao et al., 2003). En un estudio en Vietnam
indicaron que el riesgo de dengue se asoció de forma independiente con un
mayor índice de casas (RR: 1,87; IC 95% 1,81-1,93), con un incremento del
5% del índice de mosquitos domésticos (RR: 1,08; IC 95% 1,06 – 1,11), con
aumento de la lluvia (RR: 1,14; IC 95% 1,12-1,15 por 50 mm) y de la
temperatura (RR: 1,21; IC 95% 1,11-134) (Pham, Doan, Phan, & Tran Minh,
8
2011), también en Vietnam se describió que la presencia de un pozo
privado (p = 0,01) y la presencia de un espacio al aire libre en las
instalaciones del hogar (p = 0,004) se asocian con un mayor riesgo de
presencia de Aedes (Tsuzuki et al., 2013).
En Bangladesh se evaluaron los factores asociados a la infestación de las
casas por Aedes y se encontró que de los 9.222 hogares inspeccionados,
1.306 (14,2%) fueron positivos para larvas de Aedes y factores como el
hogar en zonas semirurales o rurales, la presencia de un sistema de
almacenamiento de agua en la casa, y la sombra total/parcialmente al aire
libre se asociaron significativamente con la infestación de los hogares
(Ferdousi, Yoshimatsu, Ma, Sohel, & Wagatsuma, 2015). También se ha
descrito que casa viejas o con mucha antigüedad albergan más formas
inmaduras del vector, siendo una posible explicación para este hallazgo el
hecho que las tanto las habitaciones como las estructuras de la casa
envejecen y los objetos se acumulan (Walker, Joy, Ellers-Kirk, & Ramberg,
2011).
En Tailandia y Laos los factores que se asociaron significativamente a
infestación de Aedes, fueron los tanques, la limpieza menos frecuente de
contenedores, contenedores sin tapas y contenedores ubicados al aire libre
o en baños, siendo los contenedores con tapa un factor protector contra la
reproducción de mosquitos (Vannavong, Seidu, Stenström, Dada, &
Overgaard, 2017). Del mismo modo en Sri Lanka, de 15.447 contenedores
revisados, el 18% contenían agua y el 16,3% eran criaderos de Aedes,
siendo de relevancia resaltar que dentro de los controles preventivos los
más efectivos demostraron ser la toma de al menos una medida de control
en los posibles sitios de reproducción (OR 0,47; IC95% 0,39-0,58), en los
contenedores con agua (OR 0,62; IC95% 0,54-0,72) y en los contenedores
positivos para larvas y pupas (OR 0,80; IC95% 0,61 - 1,07) (Louis et al.,
2016).
9
Así mismo en América Latina en un estudio multicéntrico realizado en
México, Colombia, Ecuador, Brasil y Uruguay, para evaluar factores de
infestación de Aedes, se determinó que los contenedores más frecuentes,
tanto en estación seca como en la húmeda, fueron cubos, barriles, tanques
de cemento para lavar la ropa y neumáticos desechados; siendo más
comúnmente infestados los neumáticos desechados, las ollas y las latas.
También reportaron que los factores de riesgo para infestación fueron los
contenedores al aire libre y los contenedores descubiertos, principalmente
(Quintero et al., 2014).
En Ecuador se estudiaron dos localidades urbanas cercanas, donde se
realizó seguimiento de la oviposición de A. aegypti y encuestas al hogar, y
se identificaron factores de riesgo sociales asociados con la infestación por
el vector, como las prácticas de almacenamiento de agua en el hogar, el
acceso al agua entubada, el número de hogares por propiedad, el estado
de la casa y del patio, y el conocimiento y las percepciones sobre el dengue
(Stewart Ibarra et al., 2013). También, se ha descrito la relevancia de
realizar mediciones a intervalos de tiempo frecuentes con el fin de evaluar
el riesgo entomológico y la consecuente infección por dengue (Getis,
Morrison, Gray, & Scott, 2010). Por otra parte, en Colombia se evidenció
que la frecuencia de lavado del contenedor (p= 0,046) se asoció a la
infestación de éstos por Aedes, pues los contenedores que se lavaban cada
mes o que nunca se lavaban tenían cuatro veces más probabilidades de
infestación por A. aegypti en comparación con los contenedores con lavado
semanal (Overgaard et al., 2017a).
Adicionalmente, se ha estudiado la relación entre los índices vectoriales y la
infección, por ejemplo, en La Habana se confirmó que el índice de Breteau
puede ser un criterio directo para predecir la transmisión del dengue
(Sanchez et al., 2010). También se ha mencionado la diferencia que existe
en la preferencia de criaderos, por ejemplo, se ha determinado que las
10
pupas de A. aegypti son más comunes en los recipientes de
almacenamiento de agua como cubos (OR 4,72; p=0,001) y neumáticos
(OR 2,99; p=0,049), y las pupas de A. albopictus en neumáticos (OR
10,87; p=0,001), tambores, llantas y jarras (Hiscox et al., 2013). Además se
ha mencionado que zonas densamente pobladas, populosas y urbanizadas,
con mayor poder adquisitivo y nivel socio-económico, con más alta
cobertura y continuidad de servicios básicos como agua potable, y cercanas
a una fuente de agua, son las más problemáticas para el programa de
control vectorial, puesto que tienen mayor número de recipientes positivos y
existe una estrecha relación epidemiológica con la presencia de casos de
dengue (Instituto Nacional de Salud (Peru) et al., 2005).
Por otra parte, se ha estudiado la influencia de las condiciones ambientales
sobre la densidad vectorial; al respecto, en Brasil se simularon condiciones
naturales de desarrollo del vector A. aegypti en el entorno urbano en un
laboratorio y se determinó que los especímenes criados donde la
temperatura era más alta tenían un período más corto de desarrollo de las
larvas (Lopes, Holcman, Barbosa, Domingos, & Barreiros, 2014), estando el
incremento de la temperatura también asociado a una mayor velocidad de
replicación del virus dentro del vector (Morin, Comrie, & Ernst, 2013).
También se han usado modelos para determinar la propagación de
mosquitos A. albopictus implicados en la trasmisión no solo de DENV sino
también de los virus Chikunguya y Zika, que permiten predecir mapas de
riesgo de trasmisión de estas enfermedades infecciosas (Benedict, Levine,
Hawley, & Lounibos, 2007), siendo el índice de infestación de la casa uno
de los que se ha demostrado que se correlaciona positivamente con la tasa
de incidencia del dengue (r = 0,641; p = 0,01) (Vargas et al., 2015). En este
mismo país se concluyó que la participación de la comunidad es crucial
para el control de Aedes y de la infestación de las casas por parte de los
mosquitos, siendo importantes factores la edad y el nivel educativo para
identificar los criaderos de las pupas, lo cual es importante definir en cada
11
localidad para establecer las estrategias educativas y de control de vectores
(Teresa, Andrighetti, Galvani, De Lourdes Da, & Macoris, 2009).
En México se ha evaluado la presencia de vectores en diversos sitios como
escuelas, presentando importantes niveles de infestación e infección de
mosquitos por diversos serotipos de DENV (García-Rejón et al., 2011). Por
ejemplo, en el estado de Guerrero recientemente se aplicó un estudio
donde de 45,353 contenedores de agua examinados, el 6,5% fueron
positivos para larvas o pupas, siendo los tanques de hormigón (pilas) y
barriles (tambos) los de mayor infestación; observaron además que tener
más de cuatro recipientes de agua en el hogar (OR: 1,8; IC95% 1,47-2,25)
y un jefe de familia con menos de 6 años de educación primaria (OR: 1,39;
IC95% 1,17-1,66) fueron factores asociados a infestación en el área urbana
(Morales-Pérez, Nava-Aguilera, Balanzar-Martínez, et al., 2017).
La problemática del dengue también se centra en el comportamiento
vectorial de Aedes y los sitios donde se reproduce, es así que en áreas
urbanas se conoce que los sitios donde se almacena agua son focos de
crecimiento, por esta razón se considera un factor de riesgo de infestación
en áreas endémicas, pues de la selección adecuada de sitios de
ovoposición por las hembras depende la supervivencia de sus larvas
(Chitolina, Anjos, Lima, Castro, & Costa-Ribeiro, 2016). En relación a ello
también se ha descrito que los sitios con sombra, menor exposición a la luz
solar y alta vegetación son óptimos sitios de reproducción vectorial, sumado
a condiciones como la temperatura. Adicionalmente algunos
comportamientos de las comunidades en las casas se pueden considerar
como factores protectores como el uso de mosquitero en puertas y
ventanas e intervenciones instauradas desde la educación en salud pública
(Louis et al., 2016) Es por ello que en cada población es importante conocer
la dinámica de infestación para el desarrollo de políticas efectivas que
impacten en la disminución de vectores.
12
Es importante resaltar que los factores asociados a la infestación de las
viviendas por Aedes varían entre las diferentes áreas geográficas
estudiadas, por lo anterior se requieren estudios que evalúen los factores
locales asociados a la infestación.
Tepalcingo
Tepalcingo está localizado en el estado de Mórelo México, entre los
paralelos 18°35'47'' de latitud Norte y 98°50'37'' de longitud Oeste del
meridiano de Greenwich, a una altura de 1.186 metros sobre el nivel del
mar. De acuerdo al Censo de Población y Vivienda a 2010, el municipio
cuenta con una población de 25,346 habitantes; 13,066 son mujeres y
12,280 son hombres, representando 52% y 48% de la población total,
respectivamente. En este municipio se encuentra la localidad de
Tepalcingo, área de muestreo del presente estudio, que tiene en promedio
12.053 habitantes (Sustentable, 2006). La temporada calurosa dura 2,0
meses, del 23 de marzo al 25 de mayo, y la temperatura máxima promedio
diaria es más de 33 °C. El día más caluroso del año es el 23 de abril, con
una temperatura máxima promedio de 34 °C y una temperatura mínima
promedio de 19 °C, la precipitación promedio anual de acuerdo a la época
de lluvias, en donde los registros muestran que alcanza 885.3 milímetros
cúbicos, donde los meses en donde se presentan más días lluviosos son a
partir de junio, julio, agosto y septiembre (Municipios.mx, 2015)
Axochiapan
Axochiapan ubicado en el estado de Morelos está ubicada entre los
paralelos 18°30'9'' de latitud Norte y 98°45'14'' de longitud Oeste del
meridiano de Greenwich, a una altura de 1.030 metros sobre el nivel del
mar, tiene un área de 8.967.290 mts2 y el municipio cuenta con una
población de 33,695 habitantes, 17,237 son mujeres y 16,458 son hombres,
representando 51% y 49% de la población total, respectivamente. En este
municipio se encuentra la localidad de Axochiapan, área de muestreo del
13
presente estudio, con aproximadamente 16,255 habitantes. En
Axochiapan, la temporada de lluvia es nublada, la temporada seca es
parcialmente nublada y es muy caliente durante todo el año. Durante el
transcurso del año, la temperatura generalmente varía de 13 °C a 35 °C y
rara vez baja a menos de 10 °C o sube a más de 38 °C, los periodos de
lluvias son similares a las presentadas en Tepalcingo (Municipios.mx,
2015).
14
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar factores asociados a la infestación de las viviendas por Aedes
spp. en las localidades de Axochipan y Tepalcingo, México, durante el
periodo 2014 a 2016.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir las características de la casa, de la familia y de las
intervenciones contra el vector en las viviendas evaluadas.
Determinar el índice de Breteau y la frecuencia de infestación de las
viviendas por Aedes spp. durante el periodo de seguimiento.
Detallar el tipo y cantidad de contenedores infestados en las viviendas
evaluadas.
Establecer la asociación entre la infestación de la vivienda por Aedes
spp. y las características de la casa, de la familia y de las intervenciones
contra el vector.
Materiales y Métodos
4. MATERIALES Y MÉTODOS
4.1 Diseño del estudio
El diseño del estudio se planificó como una cohorte prospectiva en dos
localidades del estado de Morelos, México (figura 2a). El presente trabajo
es un estudio anidado, en el que se realizó un análisis secundario de los
datos obtenidos en los proyectos “Infección peridomiciliaria como
determinante de la transmisión del dengue” y “Seroprevalencia, títulos
neutralizantes e incidencia de dengue en una poblacion endemica”, del
Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) de México. La información fue
recolectada durante los años 2014 y 2016 cada seis meses para un total de
5 mediciones en las localidades de Axochiapan y Tepalcingo del estado de
Morelos, México. Las evaluaciones fueron realizadas por el mismo personal
durante las cinco mediciones (Martínez-Vega et al., 2012).
4.2 Población de estudio
Tanto la localidad de Axochiapan como Tepalcingo son endémicas para
dengue y ejecutan la norma oficial mexicana (NOM-032-SSA2-2002) que
obliga a los servicios de salud estatales a implementar campañas
permanentes de control larvario (abatización) y descacharrización; además
de hacer fumigación focalizada en el peridomicilio de los casos
sospechosos de dengue (control perifocal) detectados por el Sistema de
Vigilancia Epidemiológica. Adicionalmente, en los periodos de alta
incidencia se debe realizar nebulización en las áreas donde hay
concentración de casos.
Los criterios para la selección de los participantes se conservaron del
diseño del estudio original. Se incluyeron las viviendas en las zonas de
muestreo donde al menos una persona mayor de edad aceptó participar y
firmó el consentimiento informado. Para el presente estudio se excluyeron
16
las viviendas que no se pudieron seguir durante al menos dos visitas
consecutivas en la misma casa en el periodo 2014-2016 (figura 2b)
4.3 Tamaño de la muestra y muestreo
El tamaño de la muestra fue calculado para el objetivo principal del estudio
el cual consistía en determinar la asociación existente entre la exposición a
un caso clínico peridomiciliario de dengue identificado a través del sistema
de vigilancia epidemiológica y la incidencia de infección peridomiciliaria.
Las casas incluidas en el presente estudio se reclutaron en el proyecto
marco durante el 2011 y 2012, donde la cohorte expuesta eran las
personas que vivían con un individuo que había tenido dengue denominado
caso índice, así como las que vivían hasta en 4 casas vecinas dentro de un
radio de 50 metros. La cohorte no expuesta incluyó sujetos que vivían en
áreas donde no se informaron casos índices dentro de un radio de 100
metros en los dos meses previos al muestreo.
Es así que se utilizó toda la muestra de viviendas incluidas en la cohorte
original que pudieron seguirse al menos durante dos visitas consecutivas
durante el 2014 al 2016.
4.4 Recolección de la información
Previo consentimiento informado (Anexo A) se entrevistó a una persona
mayor de edad residente de la casa para que contestara las encuestas. Se
utilizaron dos tipos de instrumentos, el formulario para viviendas primera
visita (Anexo B) que fue aplicado en la primera evaluación durante el 2014 y
el formulario para viviendas visita de seguimiento (Anexo C), el cual fue
aplicado en las demás visitas. Estas encuestas incluían factores
entomológicos y sociodemográficos y características de la vivienda.
Cada evaluación incluyó la inspección del patio, del jardín y de los
contenedores de agua en búsqueda de larvas y pupas de Aedes. Los datos
que se obtuvieron se encuentran registrados en una base de datos en
Excel.
17
Figura 2. Diseño del estudio y muestreo
Figura 2 a Diseño del estudio
Figura 2 b. Muestreo
A: Axochiapan B: Tepalcingo Puntos azules-rojos: casas expuestas. Puntos verdes: casas no expuestas.
Fuente: Tomado de: Martínez-Vega, R. A 2015
18
Para el presente análisis la cohorte expuesta correspondió a las casas que
tuvieran factores de riesgo y la cohorte no expuesta a las viviendas que no
los posean en la visita previa inmediatamente anterior a la visita donde se
midió el desenlace, siendo el desenlace la infestación de la vivienda por
Aedes.
4.5 Variables del estudio
Variable dependiente
Infestación de la vivienda por formas inmaduras de Aedes spp: la casa
inspeccionada presentaba al menos un contenedor con larvas o pupas
(infestada) o no presentaba ningún contenedor con larvas o pupas (no
infestada) (Tabla 1).
Variables de exposición o independientes (Tabla 1).
Composición familiar: número total de convivientes y convivientes menores
de 5 años.
Características de la vivienda: drenaje, sanitario, disponibilidad de agua,
pisos, mosquiteros en puertas y ventanas, entre otras.
Intervenciones contra el vector: realizadas por los servicios de salud o por
los vivientes.
Cuidado de la vivienda: aspecto general, orden del patio y jardín, entre
otras.
Otras variables (Tabla 1).
Tipo de contenedores infestados.
Número de contenedores con agua infestados.
Tabla 1. Operacionalización de las variables
Variable Definición conceptual
Clasificación Escala de medición
Valores que asume
VARIABLE DEPENDIENTE
Infestación por formas inmaduras de Aedes spp.
Presencia de larvas o pupas de Aedes en la vivienda
Cualitativa Nominal Presencia Ausencia
VARIABLES DE EXPOSICIÓN O INDEPENDIENTES
CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
Número total de convivientes
Número total de personas que residen en la misma vivienda
Cuantitativa Razón Número entero
Número de convivientes menores de 5 años
Número de niños menores de 5 años que viven en la casa
Cuantitativa Razón Número entero
Tipo de vivienda Tamaño de la casa Cualitativa Nominal Casa Departamento
Propiedad de la vivienda
Características de pertenencia con la casa
Cualitativa Nominal Propia Rentada Otro
Años que vive la familia en la vivienda
Número de años que ha vivido el sujeto encuestado en la casa
Cuantitativa Razón años
Tipo de drenaje Sistema de tuberías que desaloja las aguas usadas de la casa
Cualitativa Nominal Red pública Fosa séptica Barranca Rio, lago o mar No dispone
Tipo de sanitario Instalación destinada al desalojo de desechos humanos
Cualitativa Nominal Con descarga directa de agua Con descarga manual de agua Sin admisión de agua No dispone
Disponibilidad de agua entubada
Forma en que los ocupantes se abastecen de agua para actividades cotidianas
Cualitativa Nominal Agua de red pública dentro de la vivienda Agua de red pública fuera de la casa Agua de una llave pública o hidrante
Material en pisos Material que predomina en los pisos de la vivienda
Cualitativa Nominal Tierra Cemento Madera Mosaico Otro
Número de cuartos Lugar delimitado por paredes dentro de una casa
Cuantitativa Razón Número entero
Disponibilidad de televisor
Televisor dentro de la vivienda
Cualitativa Nominal Si, No
20
Tabla 1. Operacionalización de las variables (Continuación).
Variable Definición conceptual
Clasificación Escala de medición
Valores que asume
Disponibilidad de refrigerador
Refrigerador en la vivienda
Cualitativa Nominal Si, No
Disponibilidad de lavadora
Lavadora en la vivienda
Cualitativa Nominal Si, No
Disponibilidad de computadora
Computador en la vivienda
Cualitativa Nominal Si, No
Disponibilidad de mosquiteros en las ventanas
Presencia de mosquiteros en las ventanas
Cualitativa Nominal En todas En algunas No
Mosquiteros en puertas de acceso a la casa
Presencia de mosquiteros en las puertas
Cualitativa Nominal En todas En algunas No
Disponibilidad de aire acondicionado
Aire acondicionado en la casa
Cualitativa Nominal Si, No
INTERVENCIONES CONTRA EL VECTOR
Intervenciones realizadas por los sujetos
Medidas contra el mosquito en la casa en el último mes
Intervenciones contra vectores
Cualitativa Nominal Si, No
Fumigación contra el mosquito en la casa en el último mes
Aplicación de insecticidas en la casa
Cualitativa Nominal Si, No
Eliminación de criaderos de la casa en el último mes
Eliminación de posibles criaderos
Cualitativa Nominal Si, No
Otras medidas de control vectorial
Medidas de control vectorial
Cualitativa Nominal Si, No
Intervenciones realizadas por los servicios de salud o municipio (SSM)
Medida vectorial en la casa en el último mes por SSM
Medidas contra los diferentes estadios del vector
Cualitativa Nominal Si, No
Abatización Aplicación de abate (temefos)
Cualitativa Nominal Si, No
Fumigación/Rociado Aplicación de insecticidas
Cualitativa Nominal Si, No
Descacharrización Eliminación de posibles criaderos
Cualitativa Nominal Si, No
Otra medida vectorial
Medidas de control vectorial
Cualitativa Nominal Si, No
Medida vectorial en el vecindario en el último mes por SSM
Medidas vectoriales sectorizadas en el vecindario
Cualitativa Nominal Si, No
INSPECCIÓN DE LA CASA Y DE CRIADEROS
Estado de mosquiteros y ventanas
Inspección de mosquiteros en ventanas determinar estado de estos
Cualitativa Nominal Integro, No integro
Estado de mosquiteros en las puertas
Inspección de mosquiteros en puertas determinar estado de estos
Cualitativa Nominal Integro, No integro
21
Tabla 1. Operacionalización de las variables (Continuación).
Variable Definición conceptual
Clasificación Escala de medición
Valores que asume
Vivienda tiene jardín con macetas
Presencia de macetas en el jardín
Cualitativa Nominal Si, No
Vivienda tiene patio con macetas
Presencia de macetas en el patio
Cualitativa Nominal Si, No
Mantenimiento de la casa
Bien: La estructura de la casa se encuentre en buenas condiciones, bien pintada, se observa limpia, y bien mantenida No bien mantenida: La casa tiene mala estructura, esta poco organizada, está sucia, las paredes se encuentran despintadas, presenta grietas, o partes improvisadas, con ventanas o puertas rotas. Moderadamente bien: si la casa tiene pobre estructura, pero se encuentra limpia y organizada.
Cualitativa Nominal Bien Moderadamente No bien mantenida
Mantenimiento del patio / jardín
Ordenado si el patio se encuentra organizado, sin basura o chatarra aparente, con la vegetación o el pasto bien mantenido, corto o podado. Desordenado cuando el patio se encuentre desorganizado, con basura, llantas, botes o chatarra visible, o vegetación o pasto descuidado o sobrecrecido. Moderadamente ordenado cuando no cumpla ninguna de las definiciones anteriores.
Cualitativa Nominal Ordenado Moderadamente Desordenado
Sombra en patio / jardín
Ninguna o poca sombra: Cuando la sombra dada por árboles, techos, telas o cualquier cosa que de sombra abarque menos del 25% del área total del patio y jardín. Algo de sombra: cuando el área sombreada abarque entre el 25% y el 50% del área total entre patio y jardín. Sombreado: cuando más del 50% del área del patio y jardín se encuentre bajo sombra, ya sea por árboles, techos, telas, construcciones vecinas.
Cualitativa Nominal Sombreado (>50%) Algo de sombra (25% - 50%) Ninguna o Poca ( < 25%)
22
Tabla 1. Operacionalización de las variables (Continuación).
Variable Definición conceptual
Clasificación Escala de medición
Valores que asume
Tipo y cantidad de contenedor infestado
Clase de contenedor y número de contenedores infestados
Cualitativa Nominal Tambo/Barril Pila / tanque Pileta Bote / cubeta Tinaja Llanta Maceta Florero Bebedero animal Diverso chico (Capacidad volumétrica menor a 5 lt como botellas etc) Diverso grande (contenedores mayores de 5lt no enlistado anteriormente) Otros
Cuantitativa Razón Número de contenedores
OTRAS VARIABLES
Otras medidas adultos por parte de los sujetos
Se agruparon las medidas antovectoriales de mosquitos adultos entre ellas el uso de insecticidas, toldillos y humo
Cualitativa Nominal Otras medias No se instauraron otras medidas
Otras medidas inmaduros por parte de los sujetos
Se agruparon las medidas antivectoriales de formas inmaduras del vector entre ellas uso de peces.
Cualitativa Nominal Otras medias No se instauraron otras medidas
Medidas de barrera
Se agruparon medidas antivectoriales como uso de repentes y toldillos
Cualitativa Nominal Si No
Total medidas de Adultos
Se realizó el consolidado de todas las medidas antivectoriales en adultos, entre ellas fumigación y otras medidas contra adultos
Cualitativa Nominal Si No
Total medidas inmaduros
Se realizó el consolidado de todas las medidas antivectoriales en formas inmaduras, entre ellas descacharrización y otras medidas contra inmaduros.
Cualitativa Nominal Si No
Fuente. La autora
23
4.6 Análisis estadístico de datos
Para dar cumplimiento al primer y tercer objetivo específico se realizó un
análisis descriptivo de las variables, siendo las cualitativas descritas con
frecuencias absolutas y relativas y las cuantitativas dependiendo de su
distribución, con medias y desviaciones estándar o con medianas y rangos
intercuartílicos (RIQ) cuando presentaron distribución normal o no,
respectivamente. Para evaluar la distribución de las variables cuantitativas
se utilizó la prueba de Kolmogorov Smirnov.
Después, para el desarrollo del objetivo específico 2, se calculó el Índice de
Breteau (IB) en cada evaluación, a nivel global y por localidad teniendo en
cuenta la siguiente fórmula:
IB = (Recipientes positivos X 100) / Número de viviendas
También se determinó el índice de casas positivas (ICP) con el siguiente
cálculo:
ICP = (Casas positivas X 100) / Número de viviendas
Se determinaron diferencias significativas de los índices comparando
evaluaciones, a nivel global y por localidad. Para el IB fue necesario conocer
la normalidad de la distribución por medio de la prueba de Kolmogorov
Smirnov y se aplicó U Mann Withney para las comparaciones. El ICP se
comparó con un Chi cuadrado (x2). En todos los casos se consideró
significativa la diferencia cuando p <0,05.
Para dar cumplimiento al cuarto objetivo específico, se elaboró una base de
datos tipo panel. Tomando como desenlace la infestación de la vivienda y
como variables independientes los factores mencionados medidos
previamente, seis meses antes de la determinación de la infestación, se
realizó un análisis de regresión multinivel univariado considerando como
24
nivel de agrupación la vivienda y una significancia estadística a una p <0,05,
y se calculó el Odds ratio (OR) crudo. Las variables con una p <0,20 fueron
probadas en un modelo multinivel múltiple, en donde se determinaron las
variables independientemente asociadas a la infestación, partiendo de un
modelo saturado a un modelo parsimonioso, dejando en el modelo final
aquellas variables que estuvieron asociadas significativamente (p<0,05) o
aquellas que modificaron en más del 10% el OR de las variables asociadas.
Para hacer el modelo más parsimonioso, se construyó una escala de estado
de la vivienda que incluyó el mantenimiento de casa, el orden del jardín/patio
y el porcentaje de sombra en el jardín/patio. Esta se calculó teniendo en
cuenta los coeficientes obtenidos en el análisis univariado, estos coeficientes
se multiplicaron por dos y luego se redondeó al entero más cercano y se
realizó una suma de los valores obtenidos en las tres variables con el fin de
obtener un único dato por casa (Tabla 2).
Tabla 2. Construcción de la escala de estado de la vivienda
Variable Escala de medición Coeficiente crudo Puntaje*
Mantenimiento de Casa
Bueno 0 0
Moderado 0.8978965 2
No bien mantenida 1.558526 3
Orden del jardín/patio
Bueno 0 0
Moderado 0.6256714 1
Desordenado 2.2417 4
Sombra en el jardín/patio
Ninguna o poca sombra/patio jardín
0 0
Algo de sombra (25-50%) 0.8281151 2
Sombreado (>50%) 0.7508686 2
*Coeficiente x 2
Fuente: La Autora
También se construyó una variable en relación a los años de evaluación
denominada tiempo de evaluación, teniendo en cuenta el comportamiento
parabólico de el índice de Breteau e ICP, esta se realizó tomando la
segunda evaluación del año 2015 como un valor cero, sumando 1 al primer
momento del año 2015 y 2016, luego sumando 2 a la visita de 2014 y a la
del segundo momento de 2016 y elevando al cuadrado; de esta manera los
25
valores asignados fueron 0, 1 y 4 respectivamente, esta variable se incluyó
en los modelos.
Las variables relacionadas con el mes de exposición y tiempo de evaluación
fueron usadas en el modelo como variables de ajuste relacionadas con las
con variaciones estacionales y cíclicas que pudieron intervenir con la
infestación de las viviendas. Adicionalmente, se probó la variable de
muestreo original de casas expuestas y no expuestas la cual no presentó
significancia (p= 0,736). Todos los análisis se llevaron a cabo con el
programa estadístico STATA 14.
4.7 Consideraciones éticas
Al ser un estudio anidado, en el que se realizó un análisis secundario de los
datos obtenidos en el proyecto marco “Seroprevalencia, títulos neutralizantes
e incidencia de dengue en una poblacion endemica”, se consideró una
investigación sin riesgo de acuerdo a la resolución 8430 de 1993 de
Colombia. Además, el proyecto marco contó con aval del Comité de Ética en
Investigación del INSP de México (Anexo D) y durante la realización del
proyecto se hizo el proceso del consentimiento informado.En el trabajo se
analizaron los datos de forma totalmente confidencial. Las encuestas
originales y consentimientos informados reposan en el INSP bajo el
resguardo del Investigador principal del proyecto marco. No se divulgarán
resultados a nivel individual o de vivienda que vulneren la integridad de los
participantes. Además, el doctor José Ramos Castañeda autor del proyecto
marco en el cual se basa esta investigación, es asesor de este trabajo.
Adicionalmente, el presente trabajo fue aprobado por el comité de bioética
de la Universidad de Santander, para posterior divulgación de los resultados.
26
5. RESULTADOS
5.1 Características de la casa, la familia e intervenciones
realizadas contra el vector en las viviendas evaluadas.
Durante el periodo del estudio se evaluaron 316 casas en la primera visita de
seguimiento y se finalizó con 273 casas en el quinto seguimiento. La mayor
pérdida se evidenció durante el último seguimiento que representó el 13,6%
(43 casas) (Figura 3).
Figura 3. Casas seguida y perdidas a nivel global
Fuente: La Autora
El número de casas seguidas en Axochiapan fue de 198 en la primera visita
y 170 en la última, en Tepalcingo se observó que se siguieron en el primer
momento 118 casas y se finalizó con 103; no se evidenció diferencia
significativa de las pérdidas de las casas durante los seguimientos entre las
localidades (p > 0,05) (Figura 4).
27
Figura 4. Casas evaluadas y perdidas Axochiapan y Tepalcingo
Fuente: La Autora
En la primera evaluación realizada en el 2014 de las casas seguidas se
observó que la mediana del número total de convivientes en la casa era 5
personas (RIQ 3;6), con un número mínimo de convivientes de 1 y un
máximo de 24 personas. Adicional a ello el número de cuartos promedio por
casa fue de 4 cuartos (DS 2), las tendencias se mantuvieron similares en las
demás evaluaciones.
Respecto a la propiedad de la vivienda se obtuvo que en la primera
evaluación 267 (84,2%) era propias, 20 casas (6,3%) eran rentadas y 30
(9,5%) se encontraban en otras condiciones. En la segunda evaluación 262
(85%) casas eran propias, rentadas 17 (5,5%) y 29 (9,4%) en otra condición;
en la tercera evaluación 252 (84,8%) casas eran propias, 21 (7%) rentadas y
24 (8,0%) en otra condición; en la cuarta evaluación 238 (85,3%) casas eran
propias 16 (5,7%) rentadas y 23 (8,2%) en otra condición y en la quinta
evaluación hubo 230 (84,2%) casas propias, 18 (6,6%) rentadas y 24 (8,8%)
en otras condiciones.
En cuanto a las condiciones de las viviendas se observó que, en todas las
evaluaciones, la mayoría de las casas poseían drenajes conectados a la red
28
pública (hasta un 93,2%), sin embargo, existen casas con fosas sépticas
(hasta un 8,1%). La mayoría de las casas que se siguieron tenían pisos en
cemento (97%) y acceso a televisor (98%), refrigerador (93%) y lavadora
(77%), sin embargo, solo alrededor 30% poseen computadora. Por otra
parte, en la mayoría de las casas no había aire acondicionado (>95%), ni
tenían mosquiteros en las puertas de acceso (>70%) o en las ventanas
(>57%) (Tabla 3).
Al evaluar las intervenciones contra el vector realizadas por los sujetos se
observó que la fumigación representa una de las principales formas de
combatir los mosquitos con porcentajes entre el 30 y el 60% durante las
evaluaciones, además se vio que los sujetos usan otras formas de control
vectorial durante las últimas tres evaluaciones en porcentajes superiores al
70% dentro de ellas están el uso de peces, humo, toldillos y aplicación de
repelente. La abatización en más de 85% fue el proceso más frecuente
respecto a las intervenciones desde los entes municipales, seguidos de
procesos de fumigación; a nivel del vecindario no se observa una
continuidad en las intervenciones sin embargo la descacharrización es la
que más se usa (Tabla 4).
En cuanto a los resultados obtenidos durante las inspecciones de las casas,
se evidenció que en las viviendas que poseen mosquiteros en puertas y
ventanas, más del 20% de este método de barrera tenía un estado no
íntegro. En la mayoría (>60%) de las casas el área sombreada del
patio/jardín abarca entre el 25% y 50% del total de esta superficie, además
más del 69,4% tiene un buen mantenimiento y en porcentajes superiores al
50% se considera que el patio/jardín se encuentra ordenado definido como
sin basura o chatarra aparente, con la vegetación o el pasto bien mantenido,
corto o podado como se describió previamente (Tabla 5).
29
Tabla 3. Condiciones de las viviendas durante las cinco evaluaciones
Característica/Evaluación 1 n (%)
2 n (%)
3 n (%)
4 n (%)
5 n (%)
Drenaje n=317 n=308 n=298 n=278 n=273
Red pública 291 (91,8) 280 (90,9) 276 (92,6) 259 (93,2) 254 (93,0)
Fosa séptica 23 (7,3) 25 (8,1) 19 (6,4) 17 (6,1) 16 (5,9)
Barranca 3 (0,9) 3 (0,97) 3 (1,0) 2 (0,7) 3 (1,0)
Sanitario n=317 n=308 n=297 n=277 n=272
Descarga directa agua 128 (40,3) 121 (39,2) 118 (39,7) 112 (40,3) 111(40,8)
Descarga manual agua 187 (58,9) 184 (59,7) 177 (59,6) 163 (58,8) 159 (58,5)
Sin agua 2 (0,63) 3 (0,97) 2 (0,67) 2 (0,72) 2 (0,73)
Disponibilidad de agua entubada
n=317 n=308 n=298 n=278 n=273
Red pública dentro vivienda
220 (69,4) 211 (68,5) 208 (69,8) 200 (71,9) 193 (70,7)
Red pública fuera de la vivienda
7 (2,2) 7 (2,3) 6 (2,0) 7 (2,5) 7 (2,6)
De llave pública o hidrante 3 (0,95) 3 (0,97) 3 (1,0) 2 (0,71) 2 (0,73)
Agua de otra vivienda 11 (3,5) 12 (3,9) 10 (3,3) 9 (3,2) 10 (3,7)
Agua de Pozo 76 (23,9) 75 (24,3) 71 (23,8) 60 (21,5) 61 (22,3)
Material de los pisos n= 317 n = 308 n= 297 n = 277 n= 272
Tierra 7 (2,2) 8 (2,6) 7 (2,3) 4 (1,4) 4 (1,5)
Cemento 308 (97,2) 299 (97,0) 288 (96,9) 271 (97,8) 266 (97,8)
Madera 2 (0,63) 1 (0,32) 2 (0,67) 2 (0,72) 2(0,73)
Televisor n= 318 n = 309 n= 298 n = 278 n= 273
Si 314 (98,7) 305 (98,7) 294 (98,7) 274 (98,6) 269(98,5)
Refrigerador n= 318 n = 309 n= 298 n = 278 n= 273
Si 292 (91,8) 281 (90,9) 278 (93,2) 260 (93,5) 255 (93,4)
Lavadora n= 318 n = 309 n= 298 n = 278 n= 273
Si 242 (76,1) 230 (74,4) 225 (75,5) 216 (77,7) 210 (76,9)
Computadora n= 316 n = 307 n= 297 n = 277 n= 272
Si 99 (31,3) 95 (30,9) 89 (30,0) 88 (31,8) 81 (29,7)
Mosquitero en puertas de acceso
n= 315 n = 305 n= 296 n = 276 n= 271
No 225 (71,4) 213 (69,8) 216 (73,0) 201 (72,8) 197 (72,7)
En todas 47 (14,9) 46 (15,1) 39 (13,2) 38 (13,8) 36 (13,2)
En algunas 43 (13,6) 46 (15,1) 41 (13,8) 37 (13,4) 38 (14,0)
Mosquiteros en ventanas de acceso
n= 316 n = 306 n= 296 n = 276 n= 271
No 187 (59,2) 177 (57,8) 180 (60,8) 169 (61,2) 164 (60,5)
En todas 68 (21,5) 67 (21,9) 59 (19,9) 56 (20,3) 53 (19,6)
En algunas 61 (19,3) 62 (20,3) 57 (19,3) 51 (18,4) 54 (19,9)
Aire acondicionado n= 308 n = 299 n= 290 n = 272 n= 266
No 295 (95,7) 286 (95,6) 280 (96,5) 261 (95,9) 256 (96,2)
Fuente: La Autora
30
Tabla 4. Intervenciones realizadas contra el vector en las casas y en el vecindario en el último mes, según el momento de evaluación
Intervención/Evaluación 1 n (%)
2 n (%)
3 n (%)
4 n (%)
5 n (%)
Realizadas por los sujetos 117 (36,9) 113 (36,5) 183 (61,6) 152 (54,6) 131 (48,2)
Fumigación de la casa contra mosquitos
73 (62,4) 35 (31,0) 82 (44,8) 46 (30,2) 39 (29,8)
Eliminación de criaderos de la casa
12 (10,2) 18 (15,9) 20 (10,9) 11 (7,2) 27 (20,6)
Otra medida de control vectorial
55 (47) 72 (63,7) 135 (73,8) 123 (80,9) 114 (87)
Realizadas por los entes municipales y de salud
93 (44,3) 117 (38,4) 189 (65,4) 174 (69,6) 102 (39,9)
Abatización 83 (89,2) 112 (95,7) 187 (98,9) 148 (85,1) 99 (97,1)
Fumigación 19 (20,4) 35 (29,9) 82 (43,4) 46 (26,4) 39 (38,2)
Descacharrización 3 (3,2) 0 2 (1,0) 18 (10,3) 5 (4,9)
Otra medida en la casa 1 (1,1) 1 (0,8) 0 0 0
Intervenciones antivectoriales en el vecindario
31 (10) 24 (7,8) 10(3,4) 58 (23,2) 39 (15,3)
Descacharrización 8 (25,8) 3 (12,5) 7 (70) 57 (98,3) 0
Abatización 14 (45,1) 0 4 (40) 0 0
Fumigación 6 (19,4) 4 (16,6) 0 0 0
Nebulización 15 (48,4) 18 (75) 0 0 0
Otra medida 0 1 (4,2) 0 0 0
Fuente: La Autora
Tabla 5. Características inspeccionadas en las casas durante las evaluaciones
Característica/Evaluación 1 n (%)
2 n (%)
3 n (%)
4 n (%)
5 n (%)
Estado de mosquiteros y ventanas*
n=127 n= 62 n= 116 n= 106 n= 106
No integro 32 (25,2) 13 (21) 32 (27,6) 29 (27,4) 29 (27,4)
Estado de mosquiteros en puertas*
n=84 n= 35 n =75 n =75 n=74
No integro 24 (28,6) 7 (20) 21 (28) 23 (30,7) 23 (31,1)
Vivienda con jardín con macetas
n=308 n= 299 n =294 n =278 n=273
Si 26 (8,4) 38 (12,7) 31 (10,5) 31 (11,2) 29 (10,6)
Vivienda con patio con macetas n=308 n= 302 n =295 n =278 n=273
Si 295 (95,8) 253 (83,8) 281 (95,3) 269 (96,8) 263 (96,3)
Mantenimiento de la casa n=314 n= 308 n =296 n =277 n=273
Bien 218 (69,4) 252 (81,8) 208 (70,3) 200 (72,2) 193 (70,7)
Moderadamente bien 86 (27,4) 48 (15,6) 76 (25,7) 66 (23,8) 69 (25,3)
No bien mantenida 10 (3,2) 8 (2,6) 12 (4,1) 11 (4,0) 11 (4,0)
Mantenimiento del patio/jardín n=310 n= 307 n =296 n =278 n=273
Ordenado 165 (53,2) 213 (69,4) 149 (50,3) 143 (51,4) 134 (49,1)
Moderadamente ordenado 131 (42,2) 86 (28,0) 125 (42,2) 109 (39,2) 115 (42,1)
Desordenado 14 (4,5) 8 (2,6) 22 (7,4) 26 (9,3) 24 (8,8)
Sombra en el patio /jardín n=303 n= 229 n =294 n =277 n=273
Sombreado (>50%) 17 (5,6) 36 (15,7) 14 (4,8) 10 (3,6) 9 (3,3)
Algo de sombra (25-50%) 186 (61,4) 185 (80,8) 182 (61,9) 174 (62,8) 169 (61,9)
Ninguna o poca (< 25%) 100 (33) 8 (3,5) 98 (33,3) 93 (33,6) 95 (34,8)
*Los denominadores corresponden a las viviendas que tenían mosquiteros en las ventanas o en las puertas (Tabla 3). Fuente: La Autora
31
5.2 Determinación del índice de Breteau y la frecuencia de infestación de las viviendas por Aedes spp. durante el periodo de seguimiento
El índice de Breteau a nivel global fue más alto durante la primera y la quinta
evaluación, siendo similares los resultados en Axochiapan y Tepalcingo.
Además, no hubo diferencia significativa de los índices de Breteau entre las
dos localidades durante el tiempo de seguimiento (p = 0,597) (Tabla 6)
(Figura 5).
Tabla 6. Índice de Breteau a nivel global y por localidades
*U Mann Whitney Fuente: La Autora Figura 5. Índice de Breteau a nivel global
Fuente: La Autora
La infestación de las viviendas fluctuó durante el periodo evaluado
observándose la mayor infestación en la quinta evaluación y la menor en la
tercera evaluación. Las evaluaciones 2, 3 y 4 presentaron frecuencias de
infestación significativamente menores al compararlas con la primera
evaluación. Respecto a las localidades, se observó que la frecuencia de
Evaluación Índice Breteau Global
Índice Breteau Axochiapan
Índice Breteau Tepalcingo
p*
1 32 30,3 34,7 0,597
2 17,8 10,8 29,6
3 6,1 6,5 5,4
4 18 15,3 22,5
5 31,1 35,9 24,3
32
infestación de las viviendas en la evaluación 2 fue significativamente mayor
en Tepalcingo (Tabla 7) (Figura 6).
Tabla 7. Índice de casas positivas a nivel global y por localidades
Evaluación Índice de Casa Global
p* Índice de Casa
Axochiapan
Índice de Casa
Tepalcingo
p*
1 25 ref 25,3 24,6 0,89
2 15,2 0,0003 9,3 25,2 0,00016
3 5,8 0,0000001 6,5 4,5 0,471
4 17,3 0,039 15,3 20,6 0,27
5 29,3 0,44 32,4 24,3 0,155
*Chi2 Fuente: La Autora Figura 6. Índice de casas positivas a nivel global
Fuente: La Autora
33
5.3 Tipo y cantidad de contenedores infestados en las viviendas evaluadas
En general durante todas las evaluaciones, dentro de los contenedores
infestados los tres más frecuentes fueron las pilas o tanques, los tambos o
barriles y las cubetas o botes (Figura 7). En la primera evaluación se
observó que, dentro de los contenedores infestados, el contenedor que
representó mayor frecuencia fue la pila de almacenamiento de agua con un
27,7% seguido del tambo con un 25% y los botes en un 15%, la mediana de
contenedores infestados por vivienda en este momento fue de 3,5 (RIQ 2 -
13). En la segunda evaluación se observó el mismo comportamiento para
estos tres tipos de contenedores, aunque la mediana fue menor. En la
tercera evaluación estos tres contenedores continúan siendo los más
frecuentes, siendo las pilas(tanques) el 33,3%, y los botes y tambos el
16,6% de los contenedores infestados con una mediana cercana a la de
segunda evaluación. Para el cuarto seguimiento los tambos fueron los más
frecuentes (48%) similar a lo observado en la última evaluación (55%). En
estas dos últimas evaluaciones además se observa que los diversos chicos
se ubican dentro de las tres primeras posiciones. En cuanto a la mediana de
contenedores infestados se observa un aumento durante la última
evaluación (Tabla 8).
Llama la atención que las llantas apenas representan una frecuencia del 3%,
tan solo en las dos primeras evaluaciones. Además, las macetas se
infestaron solo durante los tres primeros momentos, pero los bebederos,
aunque en bajos porcentajes presentaron infestación en todas las
observaciones realizadas, siendo importante resaltar que otros recipientes o
contenedores, aunque en frecuencias entre el 4% y 11% aportaron a los
índices de infestación (Tabla 8).
34
Figura 7. Contenedores infestados de mayor frecuencia en cada evaluación
Fuente: La Autora
35
Tabla 8. Tipo y cantidad de contenedores infestados durante las evaluaciones
Evaluación Tipo de contenedor
# contenedores infestados (%)
Total Mediana (RIQ)
1 Pila 28 (27,7) 101 3,5 (2-13)
Tambo 25 (25)
Bote 15 (15)
Tinaja 4 (4)
Bebedero 4 (4)
Llanta 3 (3)
Diverso grande 3 (3)
Maceta 2 (2)
Florero 2 (2)
Diverso chico 2 (2)
Pileta 2 (2)
Otros 11 (10,9)
2 Pila 26 (47) 55 1,5 (1- 4)
Tambo 12 (22)
Bote 4 (7,2)
Llanta 2 (3,6)
Maceta 2 (3,6)
Pileta 1 (1,8)
Tinaja 1 (1,8)
Florero 1 (1,8)
Bebedero 1 (1,8)
Diverso chico 1 (1,8)
Otros 4 (7,2)
3 Pila 6 (33,3) 18 1 (0, 2,5)
Tambo 3 (16,6)
Bote 3 (16,6)
Tinaja 1 (5,5)
Maceta 1 (5,5)
Bebedero 1 (5,5)
Diverso chico 1 (5,5)
Otros 2 (11,1)
4 Tambo 24 (48) 50 1(0;6)
Bote 7 (14)
Pila 6 (12)
Diverso chico 6 (12)
Bebedero 1 (2)
Diverso grande 1 (2)
Otros 5 (10)
5 Tambo 47 (55,2) 85 2,5 (0;5,5)
Pila 17 (20)
Bote 5 (5,9)
Diverso chico 6 (7,1)
Diverso grande 3 (3,5)
Pileta 2 (2,3)
Bebedero 1 (1,2)
Otros 4 (4,7)
Fuente: La Autora
36
5.4 Factores asociados a la infestación de las casas
En el análisis univariado entre la infestación y los factores de las viviendas,
se observó que el mes en el que se evaluó la vivienda estuvo asociado con
este desenlace, pues presenta mayor riesgo de infestación los meses de
febrero, marzo, abril, mayo, agosto, septiembre y noviembre en comparación
con enero, además se observó esta misma tendencia en el mes de octubre,
aunque no fue estadísticamente significativa (Tabla 9, Figura 8). También el
momento de la evaluación se asoció significativamente, observándose que el
porcentaje de infestación osciló entre 6% para la tercera evaluación hasta
29% (Tabla 9). Así mismo la descarga manual de agua en el excusado
estuvo asociada con mayor riesgo de infestación, comparada con tener
descarga directa. Respecto al drenaje, tener fosa séptica representa una
tendencia de mayor riesgo de infestación, aunque este no fue significativo.
Otras variables de la vivienda no estuvieron asociadas, como el número de
convivientes en la casa, la propiedad, la disponibilidad de agua, el material
de los pisos, la presencia de mosquiteros en las puertas y los
electrodomésticos (Tabla 9).
Figura 8. Infestación de la vivienda respecto al mes de evaluación*
*Enero comparado con los demás meses presentó una p=0,005. Adicionalmente comparados con octubre, los meses de marzo (p=0,02), abril (p=0.002), agosto (p= 0.007) y septiembre (p=0.008) presentaron diferencias significativas. Las demás comparaciones no obtuvieron significancia estadística (Prueba Chi2). Fuente: La Autora
37
Tabla 9. Características de la casa y su asociación con la infestación de las viviendas por Aedes spp.
Factor de la vivienda Número de observaciones/
Número de casas
OR IC 95% p
Mes de evaluación Enero Febrero Marzo Abril Mayo Agosto Septiembre Octubre Noviembre
1116/315 Ref 5,5 6,8 7,7 6,6 8,3 7,8 3,1 5,9
1,39 - 21,6 1,85 - 25,2
2,14 - 27,64 1,62 - 26,98 2,35 - 29,53 2,09 -28,65 0,85 -11,37 1,4 - 24,28
0,01 0,004 0,002 0,008 0,001 0,002 0,086 0,014
Tiempo de la evaluación* 1118/315 1,5 1,32 – 1,65 <0,01
Localidad Axochiapan Tepalcingo
1118/315 Ref 0,75
0,51- 1,11
0,154
Número total de convivientes 1118/315 1,04 0,98-1,11 0,122
Convivientes menores de 5 años 1118/315 1,14 0,95 - 1,37 0,154
Tipo de propiedad Rentada Propia
1118/315 Ref 0,99
0,98- 1,01
0,610
Años en la vivienda 1073/304 1,0 0,99 -1,01 0,232
Drenaje Red pública Fosa séptica Barranca o grieta
1117/314 Ref 1,84 2,34
0,93- 3,62 0,43 - 12,7
0,076 0,324
Excusado Descarda de agua directa Descarga de agua manual Sin agua
1118/315 Ref 1,53 2,48
1,03 - 2,28 0,32 -18,75
0,033 0,378
Disponibilidad de agua Red pública dentro de la vivienda Red pública fuera de la vivienda Agua de llave publica o hidrante Agua de otra vivienda Agua de pozo
1117/314 Ref 1,29 2,14 0,54 0,87
0,38 - 4,35 0,38 - 11,93 0,16 - 1,82 0,55 -1,37
0,677 0,382 0,321 0,562
Material de los pisos Tierra Cemento
1109/312
Ref 0,98
0,26 -3,64
0,986
Número de cuartos 1118/315 0,99 0,91 -1,09 0,99
Televisor 1118/315 0,39 0,09- 1,5 0,192
Refrigerador 1118/315 1,00 0,49- 2,06 0,986
Lavadora 1118/315 0,79 0,51- 1,22 0,302
Computador 1118/315 1,00 0,99-1,00 0,698
Mosquiteros en ventanas Ninguna En todas En algunas
1118/315 Ref 0,83 0,75
0,513- 1,34 0,45- 1,24
0,450 0,270
Mosquiteros en puertas Ninguna En todas En algunas
1118/315 Ref 0,65 0,58
0,36 - 1,15 0,32 -1,05
0,144 0,076
Aire acondicionado 1118/315 0,99 0,99 -1,00 0,504
* 2015-2=0, 2015-1 y 2016-1=1, 2014-2 y 2016-2=4. Fuente: La Autora
38
En relación a las intervenciones contra el vector, se observó que haber
realizado alguna medida de intervención contra el vector por parte de los
vivientes, así como la eliminación de criaderos se comportan como un factor
de protección (Figura 9), mientras que haber utilizado medidas de barrera,
así como, haber realizado otro tipo de intervenciones anti vectoriales por
parte de los sujetos se asociaron a una mayor infestación, entre estas se
encuentran medidas como el uso de humo, toldillos, uso de insecticidas
caseros y uso de peces en el agua. Otras actividades realizadas por los
sujetos como la fumigación, así como las actividades realizadas por los
entes municipales en la vivienda y en el vecindario no se relacionaron con la
infestación (Tabla 10).
Figura 9. Infestación de la vivienda respecto a la eliminación de criaderos
Fuente: La Autora
Respecto a la inspección de la casa y los contenedores de agua, así como
los potenciales criaderos ubicados en el jardín y el patio, se observó que el
mantenimiento moderadamente adecuado o no adecuado de la casa fue un
factor asociado a la infestación, también el mantener el patio/jardín en
desorden, en ambos casos se encontró una relación de dosis-respuesta
aumentando el riesgo con el cambio de categoría. También, la presencia de
ambientes sombreados en el patio/jardín mostró una tendencia hacia el
incremento del riesgo de la presencia de Aedes en la vivienda, pero la
significancia fue marginal (Tabla 11). Al considerar, estas tres variables en
39
una sola escala de estado de la vivienda se observó el incremento de la
frecuencia de infestación cuando ésta es mayor igual o mayor a 5 puntos
(Figura 10).
Tabla 10. Intervenciones antivectoriales y su asociación con la infestación de
las viviendas por Aedes spp.
Intervenciones contra el vector realizadas por los sujetos
Número de observaciones/
Número de casas
OR IC 95% p
No intervención Alguna intervención en el último mes
1117/315 Ref 1,50
1,05 - 2,13
0,023
Fumigación de la casa contra mosquitos
1117/315 1,12 0,73-1,73 0,584
Eliminación de criaderos de la casa
1117/315 0,32 0,11-0,96 0,042
Otra medida de control vectorial 1117/315 1,51 1,05-2,17 0,025
Otras medidas contra adultos 1117/315 1,30 0,83-2,06 0,247
Otras medidas contra inmaduros 1117/315 1,1 0,59-2,11 0,736
Medidas de barrera 1118/315 2,30 1,38-3,69 0,001
Total medidas adultos 1086/315 1,30 0,89-1,86 0,180
Total medidas inmaduros 1074/315 0,80 0,45-1,42 0,454
Realizadas por los entes municipales y de salud
Alguna intervención en el último mes
1074/315 1,30 0,95 - 1,96 0,089
Abatización 1074/315 1,30 0,90 - 1,86 0,161
Fumigación 1074/315 1,10 0,56 - 2,05 0,815
Descacharrización 1074/315 0,99 0,93 - 1,06 0,832
Intervenciones antivectoriales en el vecindario
1080/315 1,40 0,81 - 2,36 0,230
Descacharrización 1080/315 1,70 0,89 - 3,14 0,105
Abatización 1080/315 1,10 0,27 - 4,35 0,888
Fumigación 1080/315 0,61 0,06 - 5,56 0,662
Nebulización 1080/315 0,97 0,34 - 2,75 0,955
Fuente: La Autora
40
Figura 10. Infestación respecto a la escala de estado de la vivienda
Fuente: La Autora
Adicionalmente, las casas que tienen antecedente de infestación en la
evaluación de los seis meses anteriores son propensas a seguir infestadas
en el tiempo (Figura 11). Se observó una tendencia de mayor infestación
entre las viviendas con mosquiteros no íntegros en ventanas, sin embargo,
no fue estadísticamente significativa. Aunque se observó una asociación
significativa entre la infestación y la no evaluación de los mosquiteros en
puertas o ventanas, al no tener plausibilidad biológica se consideró que esta
asociación puede deberse al azar. Por otra parte, no se observó asociación
entre la presencia de Aedes y viviendas con macetas en el patio o jardín
(Tabla 11).
41
Figura 11. Infestación respecto al antecedente de infestación
Fuente: La Autora
Finalmente, en el modelo de regresión en el análisis multinivel se obtuvo que
la infestación de la vivienda está asociada al mes de evaluación, al estado
de la vivienda, al antecedente de infestación y al tiempo de evaluación
(semestre), comportándose estos como factores de riesgo independientes
para la presencia de formas inmaduras de Aedes en la casa. Por otra parte,
la eliminación de criaderos se comportó como un factor de protección (Tabla
12).
42
Tabla 11. Características de la casa durante la inspección y su asociación con la infestación de las viviendas por Aedes spp.
Características Número de observaciones/
Número de casas
OR IC 95% p
Estado de mosquiteros en ventanas
Integro No integro Sin mosquiteros No evaluados
1108/313
Ref 1,79 1,29 0,17
0,92 - 3,4 0,82 – 2,02 0,04 – 0,7
0,085 0,258 0,021
Estado de mosquiteros en puertas
Integro No integro Sin mosquiteros No evaluados
1107/313
Ref 1,15 1,38 0,20
0,49 – 2,6 0,8 – 2,3
0,04 – 0,87
0,740 0,221 0,033
Vivienda con jardín y macetas No Si No evaluado
1117/315 Ref 0,86 0,67
0,47 – 1,6 0,17 – 2,5
0,646 0,555
Vivienda con patio y macetas No Si No evaluado
1117/315 Ref 1,55 0,84
0,7 – 3,41 0,14 - 4,8
0,273 0,846
Mantenimiento de la casa Bien Moderadamente bien No bien mantenida
1110/314 Ref 2,5 4,7
1,64 - 3,7 2,00 - 11,2
<0,0001 <0,0001
Mantenimiento del patio/jardín Ordenado Moderadamente ordenado Desordenado
1107/314 Ref 1,86 9,4
1,28 - 2,7 5,02 - 17,6
0,01 <0,001
Sombra en patio/jardín Ninguna o poca Algo de sombra (25-50%) Sombreado (>50%)
1117/315 Ref 2,3 2,11
0,93 - 5,6 0,83 - 5,4
0,072 0,118
Antecedente de infestación últimos seis meses
1116/315 3,3 2,3 – 4,73 <0,001
Fuente: La Autora
43
Tabla 12. Factores asociados a la infestación de las viviendas por Aedes spp. en Axochiapan y Tepalcingo
Factor OR ajustado IC 95% p
Escala de estado de la vivienda 0 1 2 3 4 5 6 8 9
Ref. 1,26 1,25 1,38 1,10 3,44 4,91 5,97 14,64
0,11 -14,1 0,34- 4,45 0,37- 5,07 0,26- 4,63 0,93 -12,70 1,15 – 20,98 1,36 -26,06 2,27- 94,26
0,852 0,734 0,626 0,888 0,064 0,032 0,017 0,005
Antecedente de infestación últimos seis meses
3,09 2,04 - 4,65 <0,001
Mes de evaluación Enero Febrero Marzo Abril Mayo Agosto Septiembre Octubre Noviembre
Ref 1,89 1,74 3,28 1,91 7,52 7,05 3,05 5,54
0,45 – 8,06 0,43 – 7,07 0,87 – 12,37 0,43 – 8,43 2,13 – 26,54 1,97- 25,21 0,86 – 10,78 1,40 – 21,93
0,386 0,433 0,078 0,390 0,002 0,003 0,083 0,015
Tiempo de la evaluación* 4,58 2,41- 8,68 <0,001
Eliminación de criaderos de la casa 0,29 0,07 – 1,09 0,068
* 2015-2=0, 2015-1 y 2016-1=1, 2014-2 y 2016-2=4. Fuente: La Autora
44
6. DISCUSIÓN
En el presente estudio se encontró que en las localidades de Axochiapan y
Tepalcingo la mayoría de las casas evaluadas tenían disponibilidad de agua
dentro de la vivienda y drenajes conectados a la red pública, pero solo en
porcentajes cercanos al 30% tenían mosquiteros en puertas y ventanas;
dentro de las acciones antivectoriales más realizadas por los habitantes de
la vivienda se reportó la fumigación y por los entes municipales la
abatización. Durante la inspección se observó que más del 90% de las casas
poseían macetas en los patios, sin embargo, los contenedores más
infestados fueron los botes, los tambos y las pilas. Además, se encontró que
los índices Aedicos evaluados tenían una tendencia parabólica.
La infestación del Aedes en los tambos sigue siendo frecuente en estas
poblaciones pues un estudio previo en Axochiapan y Tepalcingo también
describió este recipiente como el más infestado (Lina Fernanda Casadiegos
Patiño, 2016). De forma similar en otras ciudades mexicanas, como
Matamoros y Brownsville, los recipientes más infestados fueron las cubetas
desechadas y los neumáticos (Waterman et al., 2008), también se reportaron
en Mérida los cubos o botes (Manrique-Saide et al., 2008) y en Cuautla los
tanques o pilas (Villegas-Trejo et al., 2011). Aunque las macetas estaban
presentes en casi todos los patios de las casas en las poblaciones
evaluadas, este tipo recipiente no fue frecuente entre los contenedores que
se encontraron infestados, lo que difiere de un estudio en Estados Unidos,
donde este contenedor era el más infestado por larvas de Aedes (Walker
et al., 2018).
En el presente estudio, los factores de riesgo para la infestación de las
viviendas por Aedes fueron el estado de la vivienda respecto a su
mantenimiento y el del patio/jardín, así como la cantidad de sombra en el
patio y el antecedente de infestación en los 6 meses previos, además se
encontró como factor de protección la eliminación de criaderos.
45
Además, se identificó que el mes, así como el tiempo de evaluación se
relacionaron con la infestación. Este fenómeno puede atribuirse a las
variaciones en la temperatura, el fotoperiodo y la humedad relativa, que se
han asociado a cambios estacionales y cíclicos de la abundancia del vector
(Domínguez, Ludueña Almeida, & Almirón, 2000). También este factor es
respaldado por varios estudios que mencionan que a menor temperatura se
limita la velocidad de reproducción de Aedes (López-Latorre & Neira, 2017),
(Barrera, Amador, & MacKay, 2011), de igual manera se ha descrito que la
cantidad de Aedes depende de variables estacionales como el mes (Hayden
et al., 2010), sin embargo en un estudio realizado en Brasil se observó que
la infestación puede ser similar durante el año (Maciel-de-Freitas, Peres,
Souza-Santos, & Lourenço-de-Oliveira, 2008). Estas discrepancias entre
países pueden deberse a las diferencias que existen en las condiciones
climáticas.
Al respecto de las diferencias de condiciones entre las regiones, se han
desarrollado modelos empíricos que usan variables de temperatura y
humedad para predecir la abundancia de adultos de Aedes con un mes de
antelación (Monaghan et al., 2018), así como predictores de riesgo de brotes
de dengue (Pliego Pliego, Velázquez-Castro, & Fraguela Collar, 2017), que
podrían ser implementados en los meses que más se reflejó infestación o
que tienen mayor riesgo que ocurra, según los resultados obtenidos.
En cuanto a las características de la vivienda se evidenció que tener
conjuntamente casa en mal estado, el patio desordenado y un porcentaje de
sombra superior al 50% en el patio, representaba hasta 14 veces más riesgo
de infestación, de acuerdo a ello se ha visto que las casas desorganizadas
representan mayor riesgo de dengue, posiblemente por la mayor producción
de vectores (Samuel, Thenmozhi, Nagaraj, Kumar, & Tyagi, 2014),
adicionalmente en casas en malas condiciones el riesgo de infestación ha
sido hasta 1,64 veces mayor (Spiegel et al., 2007) (Bisset Lazcano et al.,
2006); de igual manera en condiciones controladas se ha demostrado que la
46
infestación por Aedes es hasta de 2,3 veces mayor, en áreas sombreadas
que en áreas iluminadas por el sol (Vezzani & Albicocco, 2009), también en
el sur de México se ha descrito que las condiciones de la vivienda, y el
mantenimiento y la sombra del patio se asociaron con la densidad vectorial
(Manrique-Saide et al., 2013); sin embargo en algunos estudios de corte
trasversal aplicados en comunidad no se ha reportado asociación entre los
lugares sombreados y la infestación (Overgaard et al., 2017a).
Por otra parte, la eliminación de criaderos se comportó como un factor de
protección para la infestación de la viviendas en las poblaciones mexicanas
analizadas, esto podría deberse a que los habitantes conocen el potencial
para convertirse en criaderos que tienen los contenedores desechables por
lo cual se deshacen de ellos, sin embargo también se correlaciona con el
hecho de que los contenedores fijos como son las pilas o tanques y otros
contenedores de mediana capacidad como son los tambos y los botes sean
los que se encontraron infestados con mayor frecuencia (Tabla 8). Conocer
esto es de gran relevancia puesto que al identificar los tipos de contenedores
más frecuentes, supone más control sobre ellos y un posible impacto sobre
la reducción de la infestación (Maciel-de-Freitas & Lourenço-de-Oliveira,
2011).
En estas mismas localidades mexicanas, en un estudio anterior se encontró
que el tener Tinacos (contenedores de volumen de aprox 1000 litros) se
comporta como un factor de protección para la infestación de la viviendas
(Lina Fernanda Casadiegos Patiño, 2016), que tiene relación con lo hallado
en estas evaluaciones posteriores, pues no se reportó este tipo de
contenedor infestado, lo cual lleva a pensar que sí es indispensable el
almacenamiento de agua en las casas por falta de abastecimiento, este tipo
de contenedores serían una buena elección para evitar la infestación por
Aedes.
47
Acerca de las fumigaciones en las casas, estas representaron valores que
oscilaron entre 29 y 62% durante las evaluaciones y la disponibilidad de
agua de red pública dentro de la casa en más del 69%, variables que para el
presente estudio no se asociaron a la infestación, sin embargo, en modelos
multivariados se han descrito estas variables como factores de protección
significativos respecto a la infestación por Aedes (Kenneson et al., 2017) o
como factor de riesgo por el almacenamiento de agua en las casas (Giraldo-
Hurtado, Álvarez-Betancur, & Parra-Henao, 2018). Esta discrepancia podría
deberse a que, aunque existe la disponibilidad de agua dentro de la vivienda,
este servicio público no está disponible todos los días en Axochiapan y en
Tepalcingo, lo que provoca que tengan que almacenar agua para su uso
diario.
En relación al uso de organofosforados larvicidas, como el temefos que fue
una de las acciones más instauradas por los entes municipales, y a los
adulticidas, no estuvieron asociados con la infestación de las viviendas en
estas comunidades mexicanas, que es concordante con lo descrito por
Arostegui, quien mencionó que el temefos no se ha asociado con una
reducción de índices entomológicos y que no tiene efecto protector
(Arosteguí et al., 2017), también siendo importante resaltar la resistencia del
Aedes ante este tipo de larvicidas (Mulyatno, KrisCahyo, Yamanaka,
Ngadino, & Konishi, 2012). Por consiguiente, es importante diseñar estudios
que permitan evaluar el impacto de estas medidas químicas aplicadas sobre
la densidad vectorial y la sensibilidad del vector a estos químicos. Así
mismo, ante este escenario no hay que dejar de lado las alternativas para el
control de formas inmaduras en los posibles criaderos como compuestos
derivados de plantas, que han demostrado eficacia de la actividad larvacida
en algunos criaderos (Yusniawati, Yasman, & Handayani, 2018), y que
podría ser una alternativa de intervención en futuros proyectos.
Adicionalmente, la realización de otras medidas de control vectorial por parte
de los habitantes, como humo y raidolitos, se comportó como un factor de
48
riesgo para la infestación (OR 1,51), similar a lo descrito por Morales- Pérez,
donde se demostró que el uso doméstico de productos insecticidas contra
mosquitos aumenta hasta 1.68 veces el riesgo de infección por DENV
comparado con los que no realizan estas medidas (Morales-Pérez, Nava-
Aguilera, Legorreta-Soberanis, et al., 2017), concluyendo que la fumigación
por parte de los sujetos tiene el efecto contrario al que se espera, el cual
sería disminución de la infestación y de los casos de dengue.
Así pues, de las intervenciones contra el vector se evidenció también que
entre el 47 al 87% de las actividades realizadas por los sujetos incluían
medidas como uso de peces, contra las formas inmaduras, que, aunque en
este estudio no estuvieron relacionados con la infestación de las viviendas,
en algunos casos se ha asociado con niveles más bajos de infección
reciente por DENV con un OR 0.79 (Morales-Pérez, Nava-Aguilera,
Legorreta-Soberanis, et al., 2017), es así que el uso de esta herramienta
sigue siendo recomendable en casos donde los contenedores de
almacenamiento de agua no se pueden quitar, limpiar o cubrir (Sarwar,
2015).
Por otra parte, como se mencionó, los índices Aedicos medidos mostraron
una tendencia parabólica en las evaluaciones realizadas, oscilando el índice
Breteau a nivel global entre 6 a 31 y el índice de casas positivas entre 5,8 y
29%. Estos índices reflejan estados de alarma y emergencia en relación a la
meta de control de vectores para México que es de 4. Estos resultados
evidencian que aunque se realizan distintas actividades antivectoriales en
estas localidades no se ha logrado la reducción de la densidad vectorial que
se espera (Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de
Enfermedades., 2001). Estos índices de Axochiapan y Tepalcingo son
similares a los observados en un estudio realizado en el estado de Guerrero
donde el índice Breteau osciló entre 25 y 27 y el índice de casas positivas
entre 13% y 14% (Morales-Pérez, Nava-Aguilera, Balanzar-Martínez, et al.,
2017), y en Colombia donde se está realizando un seguimiento entomológico
49
y se ha reportado entre 5% y 18% (Overgaard et al., 2017b). Sin embargo,
en otras partes del mundo se han registrado datos muy superiores como en
estados de la India donde han hallado un Índice de Breteau hasta de 143,
que muestra altas posibilidades de brotes de enfermedades transmitidas por
mosquitos (Menon, Rachel, Saju, Rafi, & Joshy, 2019), y en otras áreas
endémicas como Etiopia se encuentran valores de índice de casas positivas
de 25,5 y de Breteau de 48,4 (Ferede et al., 2018).
Por otra parte, conocer el valor mínimo de los índices Aedicos para que no
se presenten casos de dengue sigue siendo un reto, por ejemplo en un
estudio en Brasil se describió que a pesar de que el índice Breteau era de 4,
aún se presentaban casos de dengue en el área estudiada (Codeço et al.,
2015). Así mismo, aunque se evidenció en el presente estudio que la
infestación de las casas presentó un comportamiento parabólico con un
descenso en el segundo semestre del 2015, el número de casos de dengue
en estas localidades mantuvo su tendencia endemoepidémica durante el
periodo estudiado, pues de los 300 a 800 casos probables en promedio para
las dos localidades, se confirmaron 64 casos de dengue para 2014, 47 para
2015 y 46 para 2016. Sin embargo, hay que resaltar datos previos
encontrados que relacionan la infección por dengue y el indíce de casas
positivas (PRa 1.1; IC95% 1.03–1.17) en las localidades de Axochiapan y
Tepalcingo, y además apoyan la hipotésis de que la trasmisión endémica de
dengue está relacionada con el movimiento de las personas asintomáticas,
puesto que el vector se considera estático (Martínez-Vega et al., 2015). En
relación a la problemática de esta asociación entre la densidad vectorial y la
incidencia de la enfermedad, día a día se trata de perfeccionar la predicción
de posibles brotes de dengue con base en la cantidad de vectores, de esta
manera hay perspectivas de utilizar nuevos índices como el de porcentaje de
reproducción de Aedes (Ong et al., 2019).
Finalmente, las limitaciones de la presente investigación están relacionadas
con el posible sesgo de selección debido a las casas que se perdieron
durante el seguimiento y con la falta de evaluación de algunas variables
50
como las climatológicas y otros índices, como el de contenedor o los índices
pupales. En el primer caso no se midieron porque no se contaba con un
equipo para evaluar en cada vivienda las condiciones como humedad y
temperatura y a nivel de localidad solo había una estación metereológica en
las localidades; y en el segundo caso porque esos índices son más
dispendiosos de evaluar y no correspondían con el objetivo prinicipal de la
investigación marco. Sin embargo, a pesar de ello se identificaron algunos
factores asociados a la infestación, que se pueden intervenir a través del
establecimiento de acciones de prevención del dengue y control del vector,
como lo son el mejoramiento de las condiciones de la casa y la identificación
de contenedores con mayor porcentaje de infestación. Además, se
determinaron los índices Aedicos y su fluctuación en el tiempo. Esta
información permite plantear nuevas ideas de investigación en estas
comunidades como el evaluar las posibles causas del poco efecto de la
abatización y la fumigación sobre la disminución de la infestación del vector
y establecer alternativas al respecto, como impulsar la eliminación de
potenciales criaderos del vector y el adecuado mantenimiento del patio/jardín
de las viviendas.
51
7. CONCLUSIONES
- La infestación de las viviendas por formas inmaduras de Aedes spp.
fluctuó significativamente durante las evaluaciones, reflejado en los
valores del índice Breteau y el índice de casas positivas.
- No se observaron características sociodemográficas asociadas a la
infestación por formas inmaduras de Aedes, como el número de
habitantes de las casas, tener alguna clase de electrodomésticos en
especial, entre otras.
- Dentro de los contenedores que se encontraron infestados los más
frecuentes fueron los barriles o tambos, los tanques donde se
almacena agua para lavar la ropa y los botes o baldes.
- Los resultados obtenidos reflejan que, pese a las múltiples medidas
realizadas por los habitantes de las casas, así como por los servicios
de salud o el municipio, no se logra la meta de reducir la proliferación
de Aedes.
- Se determinó como factor de riesgo para la infestación por formas
inmaduras de Aedes spp, independiente de las variaciones
estacionales y cíclicas, al mantenimiento poco adecuado de las casas
y de sus jardines y patios; y como factor de protección se encontró la
eliminación de criaderos por parte de los habitantes de la vivienda.
52
8. RECOMENDACIONES
-Se deben seguir insaturado medidas de control vectorial en zonas
endémicas para limitar la trasmisión de la infección por DENV, tanto por
parte de los sujetos como por los entes municipales, sin embargo, se debe
evaluar el impacto de estas actividades sobre la densidad vectorial.
-Se debe continuar educando a la población en estas localidades en relación
a las actividades de control que realizan y al adecuado mantenimiento del
patio/jardín de las viviendas, puesto que se observó que la eliminación de
criaderos se asoció a menor riesgo de encontrar formas inmaduras en las
viviendas. Además, estas campañas deberían intensificarse en las viviendas
que se hayan encontrado infestadas previamente y en aquellas con
inadecuado mantenimiento de patios/jardines para evitar que haya sitios
donde se reproduzca el vector.
-Se recomienda realizar control estricto sobre los contenedores de mayor
infestación en estas localidades.
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https://doi.org/10.1063/1.5064127
Anexos
ANEXO A CONSENTIMIENTO INFORMADO
68
69
70
ANEXO B INSTRUMENTO PRIMERA VISITA
71
72
73
ANEXO C FORMULARIO PARA VIVIENDAS VISITA DE SEGUIMIENTO
74
75
76
ANEXO D. APROBACION DE BIOETICA