nghiÊn cỨu ĐẶc ĐiỂm hÌnh Ảnh vÀ giÁ trỊ cỦa cỘng
TRANSCRIPT
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
ĐẶNG VĨNH HIỆP
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ
GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG
CHẨN ĐOÁN U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - NĂM 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
ĐẶNG VĨNH HIỆP
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ
GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG
CHÂN ĐOAN U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 62.72.01.66
Người hướng dẫn khoa học:
1- PGS.TS. PHẠM HÒA BINH
2- PGS.TS. NGUYÊN QUÔC DUNG
Hà Nội - 2016
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu của nghiên cứu này là công trình
của riêng tôi và kết quả nghiên cứu chưa từng công bố trong một công
trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
Đặng Vĩnh Hiệp
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...............................................................
DANH MỤC CÁC BẢNG ...............................................................................
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG U MÀNG NÃO ................................................................ 3
1.1.1.Định nghĩa ............................................................................................. 3
1.1.2.Dịch tễ học ............................................................................................ 3
1.1.3.Các yếu tố nguy cơ ................................................................................ 4
1.1.4.Giải phẫu bệnh ...................................................................................... 5
1.1.5. Các vị trí thường gặp và triệu chứng lâm sàng ...................................... 8
1.1.6.Chẩn đoán hình ảnh u màng não ............................................................ 9
1.2.U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN........................................................... 12
1.2.1. Định nghĩa .......................................................................................... 12
1.2.2. Một số mốc giải phẫu quan trọng trong u màng não vùng củ yên ....... 13
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng ......................................................................... 17
1.2.4. Xét nghiệm cận lâm sàng .................................................................... 20
1.2.5. Điều trị u màng não củ yên ................................................................. 22
1.3. VAI TRÒ CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG U
MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN .................................................................... 24
1.3.1. Xquang quy ước va chup mach ........................................................... 24
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ............................................................................ 26
1.3.3. Chụp cộng hưởng từ ........................................................................... 27
1.3.4. Môt sô chân đoan phân biêt thương găp: ............................................ 29
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC .................. 33
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ...................................................... 33
1.4.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ..................................................... 34
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 36
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ........................................... 37
2.4. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................... 37
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 37
2.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 38
2.4.3. Đặc điểm liên quan tới phẫu thuật ...................................................... 40
2.4.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh .................................................................... 41
2.4.5. Đặc điểm hình ảnh khối u trên cộng hưởng từ .................................... 42
2.4.6. Phân loại u màng não vùng củ yên trên hình ảnh cộng hưởng từ ........ 49
2.4.7. Đánh giá giá trị chẩn đoán xâm lấn của u vào mạch máu, hố yên ....... 49
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................. 50
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ................................................................... 51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 52
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................ 52
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG ..................................... 54
3.2.1. Triệu chứng cơ năng ........................................................................... 54
3.2.2. Triệu chứng thị lực – thị trường .......................................................... 56
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT – MÔ BỆNH HỌC ..................................... 59
3.3.1. Các đường mổ trong nghiên cứu ......................................................... 59
3.3.2. Mức độ lấy u ...................................................................................... 60
3.3.3. Liên quan của u với cấu trúc lân cận trong phẫu thuật ........................ 61
3.3.4. Kết quả giải phẫu bệnh ....................................................................... 63
3.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN TRÊN CỘNG
HƯỞNG TỪ ................................................................................................ 65
3.4.1. Kích thước u ....................................................................................... 65
3.4.2. Đặc điểm tín hiệu trên các chuỗi xung ................................................ 66
3.4.3. Cấu trúc u và hướng lan ...................................................................... 67
3.4.4. Các dấu hiệu hình ảnh ........................................................................ 68
3.4.5. Liên quan u với cấu trúc lân cận trên CHT ......................................... 69
3.4.6. Giá trị chẩn đoán tình trạng xâm lấn lân cận ....................................... 70
3.5. PHÂN LOẠI HÌNH ẢNH U MANG NAO VÙNG CỦ YÊN TRÊN CÔNG
HƯƠNG TƯ ................................................................................................ 74
3.5.1. Phân nhóm UMNVCY trên cộng hưởng từ ......................................... 74
3.5.2. Liên quan giữa nhóm hình ảnh u và kích thước u ............................... 75
3.5.3. Liên quan giữa nhóm hình ảnh UMNVCY với tình trạng thị lực – thị
trường........................................................................................................... 76
3.5.4. Liên quan giữa nhóm hình ảnh UMNVCY với tình trạng nội tiết ....... 79
3.5.5. Liên quan giữa các nhóm hình ảnh UMNVCY với tình trạng xâm lấn các
cấu trúc lân cận trong phâu thuât .................................................................. 81
3.5.6. Liên quan với các yếu tố liên quan tới phẫu thuật ............................... 85
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 87
4.1. MÔT SÔ ĐĂC ĐIÊM DICH TÊ HOC ................................................. 87
4.1.1. Ti lê măc bênh .................................................................................... 87
4.1.2. Tuổi .................................................................................................... 87
4.1.3. Giới .................................................................................................... 89
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SANG VA CÂN LÂM SANG ................................. 90
4.2.1. Đăc điêm lâm sang ............................................................................. 90
4.2.3. Đăc điêm xet nghiêm thi lưc, thi trương ............................................. 92
4.2.4. Đăc điêm xet nghiêm nôi tiêt .............................................................. 94
4.3. ĐẶC ĐIỂM PHÂU THUÂT VA MÔ BÊNH HOC ............................... 94
4.3.1. Đăc điêm phâu thuât ........................................................................... 94
4.3.2. Đăc điêm mô bênh hoc ....................................................................... 97
4.4. ĐẶC ĐIỂM HINH ANH CÔNG HƯƠNG TƯ ................................... 100
4.4.1. Kích thước u ..................................................................................... 100
4.4.2. Đặc điểm tín hiệu ............................................................................. 101
4.4.3. Cấu trúc u và hướng lan .................................................................... 103
4.4.4. Các dấu hiệu hình ảnh ...................................................................... 105
4.4.5. Giá trị chẩn đoán xâm lấn cấu trúc lân cận ....................................... 107
4.5. LIÊN QUAN GIỮA PHÂN LOẠI HÌNH ẢNH U MÀNG NÃO VÙNG
CỦ YÊN TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG, KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .................................................. 112
4.5.1. Phân loại hình ảnh u màng não vùng củ yên trên cộng hưởng từ ...... 112
4.5.2. Liên quan giữa phân loại hình ảnh với lâm sàng – cận lâm sàng ....... 115
4.5.3. Liên quan giữa phân loại hình ảnh và các đường mở sọ .................... 118
4.5.4. Liên quan giữa phân loại hình ảnh với tình trạng xâm lấn các cấu trúc lân
cận trong phẫu thuật ................................................................................... 119
KẾT LUẬN ................................................................................................ 122
KIÊN NGHI.........................................................................................................
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN ..........................
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .................................................
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
1 BN Bệnh nhân
2 BV Bệnh viện
3 CĐHA Chẩn đoán hình ảnh
4 CLVT Cắt lớp vi tính
5 CHT Cộng hưởng từ
6 ĐM Động mạch
7 PT Phẫu thuật
8 SNV Số nhập viện
9 UMN U màng não
10 UMNVCY U màng não vùng củ yên
11 WHO World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Tri sô binh thương cua cac nôi tiêt tô ........................................... 39
Bảng 3.1. Đô tuôi trung binh ........................................................................ 52
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 54
Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng ...................................... 55
Bảng 3.4. Đăc điêm tổn thương măt trên lâm sang ....................................... 56
Bảng 3.5. Tổn thương gai thị trên soi đáy mắt .............................................. 57
Bảng 3.6. Kết quả đo thị trường ................................................................... 57
Bảng 3.7. Các rối loạn nôt tiêt tô trong nghiên cứu ....................................... 58
Bảng 3.8. Tỉ lệ BN có biến đổi trên xét nghiệm nội tiết ................................ 59
Bảng 3.9. Các đường mổ trong nghiên cứu................................................... 59
Bảng 3.10. Mức độ lấy hết u trong mổ ......................................................... 60
Bảng 3.11. Liên quan tuyến yên – cuống tuyến yên...................................... 61
Bảng 3.12. Liên quan giao thoa thị giác và thần kinh thị .............................. 61
Bảng 3.13. Liên quan ĐM lân cận ................................................................ 62
Bảng 3.14. Các nhóm mô bệnh học UMN trong nghiên cứu ......................... 63
Bảng 3.15. Kích thước u theo các hướng ...................................................... 65
Bảng 3.16. Đặc điểm tín hiệu ....................................................................... 66
Bảng 3.17. Đặc điểm về cấu trúc u ............................................................... 67
Bảng 3.18. Các dấu hiệu hình ảnh ................................................................ 68
Bảng 3.19. Phân biêt giưa UMNVCY vơi tuyến yên trên T1W .................... 69
Bảng 3.20. Liên quan của u với các ĐM lân cận trên CHT ........................... 69
Bảng 3.21. Chẩn đoán xâm lấn hô yên đối chiếu PT ..................................... 70
Bảng 3.22. Gia tri chẩn đoán co xâm lấn mạch máu trên CHT đối chiếu PT 71
Bảng 3.23. Gia tri chẩn đoán co xâm lấn phưc hơp nao trươc – thông trươc trên
CHT đối chiếu PT ........................................................................................ 72
Bảng 3.24. Gia tri chẩn đoán co xâm lấn đông mach canh trong trên CHT đối
chiếu PT ....................................................................................................... 73
Bảng 3.25. Tỉ lệ phân nhóm UMNVCY trên công hương tư ........................ 74
Bảng 3 26. Tỉ lệ các nhóm hình ảnh UMNVCY và kích thước trung bình u . 75
Bảng 3.27. Liên quan giưa nhóm hinh anh UMNVCY với triêu chưng cơ năng
vê măt .......................................................................................................... 76
Bảng 3.28. Liên quan giưa nhóm hinh anh UMNVCY vơi tình trạng tôn thương
gai thị trên soi đáy mắt ................................................................................. 77
Bảng 3.29. Liên quan giưa nhóm hinh anh UMNVCY với mức độ tổn thương
thị trường ..................................................................................................... 78
Bảng 3.30. Liên quan giưa nhóm hinh anh CHTUMNVCY với tinh trang rôi
loan nôi tiêt .................................................................................................. 79
Bảng 3.31. Liên quan giưa nhóm hinh anh CHT UMNVCY với cac dang rôi
loan nôi tiêt .................................................................................................. 80
Bảng 3.32. Liên quan giữa các nhóm hình ảnh CHTUMNVCY với tình trạng
xâm lấn hô yên trên phâu thuât ..................................................................... 81
Bảng 3.33. Liên quan giữa các nhóm hình ảnh CHT UMNVCY với tình trạng
xâm lấn mach mau trên phâu thuât ............................................................... 82
Bảng 3.34. Liên quan giữa các nhóm hình ảnh CHT UMNVCY với tình trạng
xâm lấn đông mach canh trong trên phâu thuât ............................................. 83
Bảng 3.35. Liên quan giữa nhóm hình ảnh CHT UMNVCY với tình trạng xâm
lấn phưc hơp ĐM nao trươc – thông trươc trên phâu thuât ........................... 84
Bảng 3.36. Liên quan giữa nhóm hình ảnh UMNVCY và kết quả PT lây u .. 86
Bảng 4.1. Thông kê vê tuôi so sanh vơi cac nghiên cưu khac ....................... 88
Bảng 4.2. Tỉ lệ nữ / nam so sánh với các kết quả nghiên cứu khác ............... 90
Bảng 4.3. Tỉ lệ nhâp viên muôn (>12 thang sau khơi phat) so sánh với các kết
quả nghiên cứu khác ..................................................................................... 92
Bảng 4.4. Kết quả lấy toàn bộ u theo một số tác giả ..................................... 96
Bảng 4.5. So sánh đặc điểm giải phẫu bệnh với các nghiên cứu khác về
UMNVCY .................................................................................................... 98
Bảng 4.6. So sánh ti lê u mang nao WHO-độ II và III giữa UMNVCY với các
vị trí khác ..................................................................................................... 99
Bảng 4.7. Phân nhóm kích thước u đo trên mặt phẳng ngang trong nghiên cứu
so sánh với một số tác giả khác .................................................................. 101
Bảng 4.8. So sánh độ đồng nhất của UMN với một số tác giả khác ............ 104
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................... 52
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................... 53
Biểu đồ 3.3. Phân bố giới theo nhom tuôi ..................................................... 53
Biểu đồ 3.4. Phân độ mô bệnh học UMN trong nghiên cứu .......................... 64
Biểu đồ 3.5. Phân bố đường mổ giữa các nhóm hình ảnh CHT UMNVCY .. 85
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. U màng não WHO-độ I ................................................................... 6
Hình 1.2. U màng não WHO-độ II ................................................................. 7
Hình 1.3. U màng não WHO-độ III ................................................................ 8
Hình 1.4. Các vị trí thường gặp của UMN: vòm sọ, liềm đại não, rìa xương
bướm, rãnh khứu, quanh yên .......................................................................... 8
Hình 1.5. UMN cạnh đường giữa trên ảnh chụp mạch máu thì mao mạch và
tĩnh mạch ..................................................................................................... 10
Hình 1.6. Một số dấu hiệu hình ảnh trong UMN........................................... 11
Hình 1.7. Biến đổi xương dạng mọt gặm trong UMN ................................... 11
Hình 1.8. Thiết đồ dọc qua rãnh giao thoa, rìa xương bướm và củ yên. ........ 12
Hình 1.9. Giải phẫu khu vực hố yên và quanh yên trên CHT ........................ 13
Hình 1.10. Liên quan mang nao vung yên va trên yên .................................. 14
Hình 1.11. Sơ đồ màng não vùng củ yên trên ảnh CHT trước và sau tiêm thuốc
đối quang từ ................................................................................................. 16
Hình 1.12. Đương thi giac ............................................................................ 17
Hình 1.13. Sơ đồ minh họa khả năng xâm lấn của UMNVCY ...................... 18
Hình 1.14. Một số dạng tổn thương thị trường trong UMNVCY .................. 20
Hình 1.15. Cac đương mơ so trong phâu thuât u mang nao nên so trươc ...... 23
Hình 1.16. Dâu hiêu gian rông hô yên va tiêu xương bươm trên Xquang của
khối u vùng yên ............................................................................................ 24
Hình 1.17. UMNVCY trên ảnh chụp mạch máu ........................................... 25
Hình 1.18. UMNVCY trên CLVT co tiêm thuôc can quang. ........................ 26
Hình 1.19. UMNVCY trên CHT có tiêm thuốc đối quang từ ........................ 28
Hình 1.20. Macroadenoma tuyên yên trên CHT ........................................... 30
Hình 1.21. U so hâu điển hình trên CHT ...................................................... 32
Hình 2.1. Dấu hiệu hoành yên trên CHT trong UMNVCY ........................... 43
Hình 2.2. UMNVCY chưa xâm lân hô yên ................................................... 44
Hình 2.3. UMNVCY xâm lân hô yên ........................................................... 44
Hình 2.4. U mang nao vùng cu yên co dâu hiêu xâm lân bao boc ĐM canh trong
phải (A) và ĐM não trước trai (B) ................................................................ 45
Hình 2.5. U mang nao cu yên co dâu hiêu bao boc phưc hơp ĐM nao trươc -
thông trươc (mũi tên trắng) trên ảnh T1W sau tiêm thuốc đối quang và ảnh
dựng hình ĐM não. ...................................................................................... 45
Hình 2.6. Dấu hiệu đuôi màng cứng trên CHT trong UMNVCY .................. 46
Hình 2.7. Dấu hiệu khe dịch não tủy của UMN trên CHT ............................ 47
Hình 2.8. UMNVCY có dấu hiệu dày bản xương lân cận ở vùng rãnh giao thoa
thị giác – củ yên trên CHT ........................................................................... 47
Hình 2.9. UMNVCY có dấu hiệu bó mạch trong u trên CHT ....................... 48
Hình 2.10. U mang nao có phù não xung quanh trên CHT ........................... 48
Hình 2.11. Phân loại UMNVCY trên CHT theo Liu và cs (2014) ................. 49
Hình 4.1. U mang nao vùng cu yên trên CHT ............................................. 102
Hình 4.2. UMNVCY phat triên lêch trai, co phu nao lân cân tăng tin hiêu trên
xung T2W va T2-FLAIR, giam tin hiêu trên T1W, ngâm thuôc đôi quang tư
không đông nhât trên T1W sau tiêm (SNV: 213112635) ............................ 105
Hình 4.3. U mang nao vùng cu yên chưa xâm lân hô yên ........................... 108
Hình 4.4. U mang nao vùng cu yên xâm lân hô yên.................................... 109
Hình 4.5. U mang nao vùng cu yên phat triên lêch trai, co dâu hiêu xâm lân bao
boc ĐM canh trong trai (SNV: 10048315).................................................. 110
Hình 4.6. U mang nao vùng cu yên co dâu hiêu bao boc phưc hơp ĐM nao
trươc - thông trươc (SNV: 12039505). ....................................................... 112
Hình 4.7. U mang nao vùng cu yên nhóm I (SNV: 13080713). .................. 114
Hình 4.8. U mang nao vùng cu yên nhóm II ............................................... 114
Hình 4.9. U mang nao vùng cu yên nhóm III .............................................. 115
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U màng não (UMN) là khối u có nguồn gốc từ các tế bào màng nhện. Đa
số u màng não thường lành tính, phát triển chậm và ít khi xâm lấn vào nhu mô não
[90].
U màng não vùng củ yên (UMNVCY ) bao gôm các u màng não phát
triển ở củ yên, hoành yên, rãnh giao thoa thị giác (chiasmatic sulcus) và rìa
xương bướm (limbus sphenodale). Loại u này chiếm tỉ lệ khoảng 5-10% trong
số các u màng não nội sọ [17],[ 56]. Vì nằm ở vị trí giữa sàn sọ, bên cạnh dây
thần kinh thị giác và giao thoa thị giác u màng não vùng củ yên có thể phát triển
chèn ép vào các cấu trúc này gây giảm thị lực, dẫn tới mù một mắt hoặc hai
mắt. Triệu chứng lâm sàng điển hình của u màng não vùng củ yên được nêu
trong y văn là hội chứng tổn thương giao thoa thị giác trên yên (suprasellar
chiasmal syndrome) với các đặc điểm: teo gai thị, bán manh thị trường thái
dương hai bên nhưng hình ảnh hố yên trên phim Xquang vẫn bình thường [56].
U màng não vùng củ yên nếu không được điều trị sẽ dẫn tới mù hoàn toàn do
tổn thương thần kinh thị không hồi phục.
Với những tiến bộ hiện nay trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh (CĐHA)
nói chung và chẩn đoán hình ảnh thần kinh nói riêng, ngày càng nhiều UMN
được phát hiện tình cờ, khiến cho tỉ lệ thực của căn bệnh này cao hơn nhiều so
với các báo cáo trước kia. Các nghiên cứu gần đây tại cả Châu Âu, Châu Á,
Hoa Kỳ cho thấy u màng não hiện đã trở thành loại u nội sọ phổ biến nhất, với
tỉ lệ trên 30% tổng số u nội sọ [33],[ 53],[ 76],[ 85].
Cho tới nay phương pháp điều trị chính của u màng não vùng củ yên vẫn
là phẫu thuật (PT) cắt bỏ u, giải phóng chèn ép thần kinh thị nhằm mục đích
phục hồi thị lực cho người bệnh. Tuy nhiên do vị trí của u nằm ở vị trí có giải
phẫu phức tạp, xung quanh có rất nhiều thành phần quan trọng như mạch máu,
2
thần kinh, tuyến yên và cuống tuyến yên nên đây là một phẫu thuật khó và nhiều
tai biến. Vấn đề chỉ định phẫu thuật cũng như lựa chọn đường mổ phụ thuộc
vào đặc điểm hình ảnh của khối u cũng như mức độ liên quan với các cấu trúc
lân cận. Nhận biết trước được các yếu tố nói trên sẽ giúp cho phẫu thuật viên
hoạch định chiến lược phẫu thuật, làm tăng tỉ lệ thành công và giảm tỉ lệ tai
biến trong mổ.
Hiện nay, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng nhiều nhất trong u
màng não vùng củ yên là chụp cộng hưởng từ (CHT) do độ phân giải mô mềm
cao, sử dụng nhiều chuỗi xung giúp hiện ảnh chi tiết các cấu trúc mạch máu,
thần kinh khu vực yên và quanh yên trên nhiều bình diện.
Trung tâm phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy là cơ sở ngoại khoa
có tỉ lệ mổ u màng não vùng củ yên cao nhất cả nước. Một số báo cáo của các
tác giả như Võ Văn Nho, Nguyễn Phong, Nguyễn Ngọc Khang đã cho thấy
những tiến bộ của phẫu thuật thần kinh đối với điều trị u màng não vùng củ yên
đồng thời đặt ra nhưng yêu cầu của nhà phẫu thuật với nhà chẩn đoán hình ảnh
trong vấn đề chẩn đoán, đánh giá xâm lấn để hoạch định chiến lược và tiên
lượng kết quả phẫu thuật [7], [8], [9], [10]. Xuất phát từ thực trạng này chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị
của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng não vùng củ yên” với các mục
tiêu sau:
1. Mô ta đặc điểm hình ảnh của u màng não vùng củ yên trên cộng
hưởng từ
2. Giá tri cua công hương tư trong chân đoan u mang nao vung cu
yên đôi chiêu vơi lâm sàng, cận lâm sàng va kêt qua phẫu thuật.
3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG U MÀNG NÃO
1.1.1.Định nghĩa
U màng não (UMN) là khối u có nguồn gốc từ tế bào màng nhện
(arachnoidal cells) [90].
1.1.2.Dịch tễ học
U màng não là một trong những loại u nội sọ thường gặp nhất.
Tại Mỹ, tỉ lệ UMN có triệu chứng trong dân số là 2/100.000, tỉ lệ không
có triệu chứng là 5,7/100.000 với tổng tỉ lệ là 7,7/100.000 dân. Mặc dù vậy tỉ
lệ này có thể còn cao hơn, bởi tỉ lệ UMN phát hiện tình cờ trên mổ tử thi lên tới
2,3% [62],[ 94]. Trong nghiên cứu dịch tễ của Radhakrishnan và cs (1995),
UMN chiếm tới 40% tổng số các u nội sọ [94].
Theo thống kê mới đây tại Mỹ năm 2014, ti lê măc UMN đưng hang đâu
trong sô cac BN co u nao nôi so nguyên phat chiêm 36,1%, tiêp đên la u nguyên
bao thân kinh đêm (glioblastoma) vơi ti lê 15,4%, u tuyên yên vơi ti lê 15,1%,
u bao dây thân kinh vơi ti lê 8%, u sao bao vơi ti lê 6%con cac loai u nao nguyên
phat khac đêu chiêm ti lê rât thâp [85].
Với những tiến bộ hiện nay trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh (CĐHA)
nói chung và CĐHA thần kinh nói riêng, ngày càng nhiều UMN được phát hiện
tình cờ, khiến cho tỉ lệ thực của căn bệnh này cao hơn nhiều so với các báo cáo
trước kia. Người ta ước tính rằng sau khi máy cắt lớp vi tính (CLVT) ra đời, tỉ
lệ của UMN đã tăng lên gấp 3-3,9 lần so với thời kỳ trước đó [28],[ 49].
Các nghiên cứu gần đây tại Nam Phi, Nhật Bản, Singapore… cho thấy
UMN hiện đã trở thành loại u nội sọ phổ biến nhất, với tỉ lệ trên 30% tổng số u
nội sọ [33],[ 53],[ 76].
4
Tại Mỹ, theo thống kê của CBTRUS (Central Brain Tumor Registry of
the Unites States) có 24.980 trường hợp UMN được phát hiện mới vào năm
2014 và sẽ có thêm khoảng 25.190 ca mới sẽ được phát hiện thêm vào năm
2015 [85].
Preston-Martin (1989) nghiên cứu về tỉ lệ mắc u não giữa các nhóm dân
cư khác nhau thấy rằng tỉ lệ mắc UMN cao nhất ở người gốc Phi trong khi
người gốc Á thì có tỉ lệ mắc thấp nhất. Nghiên cứu này cũng cho thấy UMN
gặp ở nữ giới nhiều hơn so với nam giới ở hầu hết các nhóm sắc tộc, với tỉ lệ
nam : nữ là 1: 2,8.[91]
Tỉ lệ mắc UMN tăng theo tuổi, với nhóm bệnh nhân (BN) có u nội sọ
tuổi trên 70, có tới 50,6% mắc UMN. Tỉ lệ này cao hơn gấp 3,5 lần so với nhóm
BN có tuổi dưới 70 [61],[ 94]. Theo thống kê mới đây cua CBTRUS tại Mỹ, độ
tuổi trung bình của BN UMN là 65, cung theo bao cao nay thi ti lê măc UMN
ơ nhom dân sô trên 85 tuôi la 49,48 ca/100.000 dân, ơ nhom dân sô 75-84 tuôi
la 37.49 ca /100.000 dân, ơ nhom dân sô 65-74 tuôi la 25,08 ca/100.000 dân
trong khi ti lê nay chi la 14,4 ca/100.000 dân ơ nhom 55-64 tuôi, thâm chi chi
<5ca/100.000 dân ơ nhom dân sô 35-44 tuôi [85].
1.1.3.Các yếu tố nguy cơ
Các đột biến liên quan tới nhiễm sắc thể 22 giữ vai trò quan trọng trong
nguyên nhân dẫn tới UMN, trong đó được nhắc tới nhiều là đột biến ở cánh dài
nhiễm sắc thể 22 gây ra NF2 (neurofibromatosis 2) [83].
Một yếu tố nguy cơ khác cũng không kém phần quan trọng, đó là chiếu
xạ liều cao. Các nghiên cứu cho thấy chiếu xạ liều cao là một trong các nguyên
nhân gây ra UMN, nguyên nhân của liều xạ cao có thể do phóng xạ từ môi
trường (như trong trường hợp các BN là nạn nhân sống sót sau thảm họa bom
nguyên tử ở Hiroshima) hoặc do sau xạ phẫu điều trị các khối u nội sọ [106].
5
Chiếu xạ liều thấp (như trong chụp răng) cũng có thể gây ra UMN song nguy
cơ thấp hơn nhiều [18].
Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy liên quan giữa UMN với hormon
sinh dục. Bệnh gặp phổ biến hơn ở nữ, thường liên quan tới ung thư vú và kích
thước u hay tăng trong thai kỳ [18],[ 30],[ 112].
1.1.4.Giải phẫu bệnh
Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh lý của u màng não, tuy nhiên
ngày nay, các nhà lâm sàng sử dụng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
năm 2007 do có ý nghĩa thực hành hơn cả. Theo đó, UMN được phân loại thành
3 nhóm [68],[ 73]:
U màng não với mức độ tái phát chậm: WHO – độ I
- U màng não dạng thượng mô (Meningothelial Meningioma)
- U màng não dạng sợi (Fibrous Meningioma)
- U màng não dạng chuyển tiếp (Transitional Meningioma)
- U màng não dạng thể cát (Psammomatous Meningioma)
- U màng não dạng tăng sinh mạch (Angiomatous Meningioma)
- U màng não dạng thoái hóa vi nang (Microcystic Meningioma)
- U màng não dạng chế tiết (Secretory Meningioma)
- U màng não giàu tương bào lympho (Lymphoplasmacyterich)
- U màng não dạng chuyển sản (Metaplastic Meningioma)
U màng não với mức độ tái phát cao hơn: WHO – độ II
- U màng não không điển hình (Atypical Meningioma)
- U màng não dạng tế bào sáng (Clear cell Meningioma)
- U màng não xâm lấn nhu mô não (Brain invasive Meningioma)
- U màng não dạng nguyên sống (Chordoid Meningioma)
6
U màng não với mức độ tái phát rất cao: WHO – độ III
- U màng não dạng hình que (Rhabdoid Meningioma)
- U màng não dạng nhú (Papillary Meningioma)
- U màng não dạng thoái sản ác tính (Anaplastic Meningioma)
Hình 1.1. U màng não WHO-độ I [73]
a. Dạng thượng mô; b. Dạng sợi; c. Dạng chuyển tiếp;
d. Dạng tăng sinh mạch; e. Dạng thoái hóa vi nang; f. Dạng chế tiết
7
Trong ba nhóm trên, các BN được xếp loại độ II và III có tỉ lệ tái phát tại
chỗ, xâm lấn lân cận sau điều trị cao hơn hẳn so với độ I, ngoài ra thời gian
sống trung bình của hai nhóm này cũng thấp hơn so với độ I. Đối với BN độ II,
tỉ lệ sống sau 2 năm và 5 năm lần lượt là 93% và 73%, tỉ lệ này là 57% và 42%
đối với độ III [105].
Hình 1.2. U màng não WHO-độ II
a. Dạng không điển hình; b. Dạng tế bào sáng; c. Dạng nguyên sống
d. Dạng có xâm lấn nhu mô não[73]
8
Hình 1.3. U màng não WHO-độ III
a. Dạng thoái sản ác tính; b. Dạng nhú; c. Dạng que[73]
1.1.5. Các vị trí thường gặp và triệu chứng lâm sàng
1.1.5.1. Các vị trí thường gặp của u màng não
UMN có thể phát triển từ màng nhện ở bất kỳ khu vực nào, hay gặp nhất
là ở vòm sọ, nền sọ (phần rìa, cánh, mặt dốc của xương bướm, đỉnh xương đá,
xoang hang, vùng quanh yên) và ở các vị trí gập của màng cứng (liềm đại não,
lều tiểu não và các xoang tĩnh mạch).
Hình 1.4. Các vị trí thường gặp của UMN: vòm sọ, liềm đại não, rìa xương
bướm, rãnh khứu, quanh yên [84]
9
Các vị trí ít phổ biến hơn gồm UMN của dây thần kinh thị và đám rối
mạch mạc, khoảng 10% UMN xuất hiện ở cột sống.
1.1.5.2. Triệu chứng lâm sàng
Với việc CLVT và CHT được sử dụng phổ biến, ngày càng nhiều UMN
được phát hiện tình cờ không triệu chứng. Đối với các trường hợp còn lại UMN
nội sọ biểu hiện bằng rất nhiều các triệu chứng khác nhau.
Động kinh là triệu chứng khá thường gặp (27-67%), tuy nhiên cơ chế
của hiện tượng này còn chưa được làm rõ, có thể có liên quan tới việc vỏ não
bị kích thích bởi khối u [27],[ 66].
Tăng áp lực nội sọ do hiệu ứng khối khi UMN quá lớn hoặc do phù não
thứ phát do phản ứngquanh u. Các khối u lớn nằm ở hố sau có thể gây tắc nghẽn
lưu thông dịch não tủy dẫn tới các triệu chứng như phù gai thị hay đau đầu về
sáng [111].
Thiếu hụt thần kinh khu trú do UMN xâm lấn trực tiếp vào nhu mô não
lân cận, các dây thần kinh sọ hoặc do chèn ép ống sống:
- Yếu, liệt chi có thể gặp trong UMN cạnh đường giữa, trong lỗ tròn
hay tủy sống.
- Giảm hoặc mất thính lực trong UMN góc cầu tiểu não
- Thay đổi thị lực ở các BN có UMN ở vùng quanh yên hay UMN dây
thần kinh thị.
1.1.6.Chẩn đoán hình ảnh u màng não
1.1.6.1. X quang thường quy:
Ba dấu hiệu chính được sử dụng để chẩn đoán UMN trên XQ [20],[ 57]:
- Đặc xương hoặc tiêu xương
- Giãn rộng các rãnh mạch máu màng não
10
- Vôi hóa của u
Ba đặc điểm này có ở hầu hết tất cả các UMN được chẩn đoán trên
Xquang, tuy nhiên với sự phát triển của các kỹ thuật CLVT và CHT, X quang
sọ qui ước hầu như không còn được sử dụng để chẩn đoán UMN nữa.
Hầu hết các trường hợp BN có triệu chứng đều được chỉ định chụp CLVT
hoặc CHT ngay.
1.1.6.2. Chụp mạch máu:
Chụp mạch máu não từng là phương pháp được sử dụng để chẩn đoán
xác định UMN khi chưa có CLVT và CHT [99],[ 113].
Chụp mạch máu não được thực hiện ở các thì động mạch (ĐM), mao
mạch và tĩnh mạch giúp cung cấp các thông tin về vị trí, kích thước sơ bộ của
u và mạch máu liên quan (ĐM cấp máu, tĩnh mạch dẫn lưu...).
Hình 1.5. UMN cạnh đường giữa trên ảnh chụp mạch máu thì mao
mạch và tĩnh mạch [59]
Tuy nhiên do đây là phương pháp chẩn đoán xâm nhập vì vây hiện nay
hầu như chụp mạch máu não không còn được sử dụng để chẩn đoán UMN, thay
vao đo phương phap nay đươc ưng dung trong nut mach trươc phâu thuât vơi
muc đich lam giam lương mau chay trong mô do UMN thương la cac khôi u
giau mach mau.
11
1.1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:
Chẩn đoán hình ảnh UMN hiện nay dựa chủ yếu vào chụp CLVT hoặc
chụp CHT. UMN thường biểu hiện dưới dạng khối u ngoại trục có ranh giới rõ,
ngấm mạnh thuốc cản quang hoặc đối quang từ sau tiêm [47],[ 79],[ 99].
Trên CLVT trước tiêm, UMN thường tăng tỉ trọng nhẹ so với nhu mô não
lân cận. Trên CHT trước tiêm, UMN thường đồng hoặc giảm nhẹ tín hiệu so với
chất xám lân cận trên T1W, và tăng tín hiệu so với chất xám trên T2W. Đa số
UMN có dấu hiệu đuôi màng cứng trên các ảnh sau tiêm thuốc cản quang hoặc
đối quang từ, dấu hiệu này được quan sát rõ nhất trên các ảnh CHT do tính đối
quang trên phim CHT tốt hơn so với phim CLVT [109],[ 114].
Hình 1.6. Một số dấu hiệu hình ảnh trong UMN
A. Đuôi màng cứng; B. Phù não quanh u; C. Biến đổi bản xương lân cận [111]
Hình 1.7. Biến đổi xương dạng mọt gặm trong UMN [48]
12
Theo Osborn (2004), 60% UMN có phù não quanh u, tuy nhiên nguyên
nhân gây phù não trong UMN còn chưa được sáng tỏ, có thể là do kết hợp của
nhiều cơ chế khác nhau dẫn tới tình trạng phù mạch và phản ứng viêm của nhu
mô não do bị chèn ép kéo dài [83],[ 111].
Khoảng 50% UMN nằm sát xương sọ có biến đổi bản xương lân cận dưới
các dạng đặc xương, tiêu xương hoặc dạng mọt gặm, các tổn thương này có thể
đơn độc hoặc kết hợp với nhau [88].
1.2.U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN
1.2.1. Định nghĩa
UMNVCY bao gôm các UMN phát triển ở củ yên, hoành yên, rãnh giao
thoa thị giác (chiasmatic sulcus) và rìa xương bướm (limbus sphenodale)[56].
Hình 1.8. Thiết đồ dọc qua rãnh giao thoa, rìa xương bướm và củ yên.
(167: mảnh ngang xương bướm; 168: rìa xương bướm; 169: củ yên; 170: rãnh giao
thoa thị giác) [89]
13
Khi PT, để phân biệt UMNVCY với UMN ở khu vực lân cận (như UMN
rãnh khứu) phẫu thuật viên thường dựa vào vị trí xuất phát của chân bám u.
1.2.2. Một số mốc giải phẫu quan trọng trong u màng não vùng củ yên
1.2.2.1. Hố yên và tuyến yên
Hố yên là phần lõm vào hình cái túi ở phía sau giữa của xương bướm.
Tuyến yên nằm trong hố yên, bao gồm 2 phần chính: thùy trước hay thùy
tuyến (adenohypophysis), và thùy sau hay thùy thần kinh (neurohypophysis).
Tuyến yên được giới hạn phía trên bởi hoành yên, hoành yên có một lỗ mở để
cuống tuyến yên chui qua, nối với vùng hạ đồi [23],[ 70].
Hình 1.9. Giải phẫu khu vực hố yên và quanh yên trên CHT [59]
Ảnh T1W không tiêm thuốc đối quang từ, 1: thùy trước tuyến yên, 2: thùy sau
tuyến yên; 3: cuống tuyến yên; 4: giao thoa thị giác; 5: thành ngoài xoang hang;
6: ĐM cảnh trong; 7: xoang bướm; 8: thể vú.
Tuyến yên rất ít bị ảnh hưởng do UMNVCY vì còn được ngăn cách bởi
lớp màng cứng của hoành yên. BN có rối loạn nội tiết do UMNVCY rất hiếm
14
gặp và nếu có cũng là do chèn ép hoặc tổn thương cuống tuyến yên chứ không
phải do chèn ép tuyến yên mà gây ra.
1.2.2.2. Hoành yên
Hoành yên là phần màng não tạo nên trần hố yên và bao phủ trần hố yên.
Ở trung tâm hoành yên có một lỗ mở nhỏ nơi cuống tuyến yên chui qua. Hoành
yên có hình tam giác, cong lên trên hoặc hơi lõm xuống dưới, mỏng ở phía
trung tâm [23].
Phía trên hoành yên là bể trên yên chứa giao thoa thị giác, đoạn A1 của
ĐM não trước và ĐM thông trước.
Hình 1.10. Liên quan mang nao vung yên va trên yên[83]
1.2.2.3. Củ yên
Củ yên la môt gơ xương nho ơ sat ngay măt trươc trên cua hô yên. Cu
yên đươc giơi han măt trươc bơi ria xương bươm va ranh giao thoa thị giác,
15
giơi han ơ hai bên bơi hai mom yên trươc va đông mach canh trong hai bên,
giơi han phia sau bơi hô yên. Mang nao vung cu yên liên tiêp vơi mang nao cua
hoanh yên.
1.2.2.4.Rãnh giao thoa - rìa xương bướm
Rãnh giao thoa thị giác (chiasmatic sulcus) được định nghĩa là phần của
xương bướm nơi bị giao thoa thị gối lên, nó được giới hạn phía trước bởi rìa
xương bướm, phía sau bởi củ yên.
Rìa xương bướm (limbus sphenodale) là một gờ xương chạy ngang, nằm
giữa và nối hai mỏm yên trước của hố yên. Phía trước nó được giới hạn bởi
phần ngang xương bướm (planum sphenodale), phía sau nó được giới hạn bởi
rãnh giao thoa thị giác (chiasmatic sulcus) [19].
Trên thực tế, rất khó phân định rõ ràng ranh giới giữa hai cấu trúc này
bởi trong phần lớn các trường hợp giao thoa thị giác (mốc giải phẫu để xác định
rãnh giao thoa thị) đã bị đẩy lệch đi bởi khối u.
1.2.2.5. Giao thoa thị giác và dây thần kinh thị
Dây thần kinh thị giác từ các tế bào nón và que ở võng mạc tập trung lại
thành hai dây thị. Từ sau nhãn cầu dây đi qua lớp mỡ ở phần sau ổ mắt, chui
vào ống thị giác ra ở lỗ thị, ở trên yên hai dây phải trái bắt chéo nhau tạo thành
giao thoa thị giác rồi lại tách ra làm hai dải thị chạy vòng quanh cuống đại não
để đến thể gối ngoài và lồi não trên [72],[ 95].
Giao thoa thị giác tiếp xúc gián tiếp với dịch não tủy qua khoang dưới
nhện ở phía trước và não thất ba ở phía sau. Phía dưới, giao thoa thị giác nằm
gối lên thân xương bướm, thường ở ngay phía trên hoành yên và trong một số
ít các trường hợp có thể nằm lệch về phía trước ở trên rãnh giao thoa [72],[ 95].
16
A
B
Hình 1.11. Sơ đồ màng não vùng củ yên trên ảnh CHT trước và sau tiêm
thuốc đối quang từ [24]
A. Trước tiêm thuốc đối quang từ (hình trên): 1: mào gà; 2: mảnh sàng; 3:
mấu sàng xương bướm; 4: phần ngang xương bướm; 5: rãnh giao thoa thị giác; 6:
củ yên; 7: hố yên; 8: mỏm yên sau; 9: thùy sau tuyến yên; EM: niêm mạc xương sàng;
SM: niêm mạc xương bướm.
B. Sau tiêm thuốc đối quang từ (hình dưới) đôi khi có thể thấy hình giảm tín
hiệu của màng não (D: dural): D1: ở mảnh sàng; D2: ở phần ngang xương bướm;
D3: ở rãnh giao thoa thị giác; D4: ở hoành yên; D5 ở sàn hố yên; D6: ở mặt dốc
xương bướm.
17
UMNVCY lớn đa số u đẩy dây thị sang bên và chéo thị ra sau xuống
dưới và làm căng, giãn, gập góc dây thị, giãn giao thoa rồi mới bao bọc dần dây
thị và gây ra các triệu chứng rối loạn thị lực.
Hình 1.12. Đương thi giac[15]
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng
UMNVCY thường phát triển chậm, chèn ép từ từ các cấu trúc xung
quanh. Do khả năng thích nghi với sự chèn ép kéo dài và không có vùng vỏ não
18
chức năng liên quan ở mô não kế cận nên khối u có thể phát triển đến một kích
thước khá lớn mới gây ra các triệu chứng lâm sàng[13].
Hình 1.13. Sơ đồ minh họa khả năng xâm lấn của UMNVCY [25]
A1, A2: các đoạn A1, A2 của ĐM não trước, AcoA: phức hợp ĐM não trước thông
trước; H: ĐM Huebner; M1: đoạn M1 của ĐM não giữa; ICA: ĐM cảnh trong; ON:
dây thần kinh thị. Khi khối u nhỏ hoặc phát triển lệch bên có thể ảnh hưởng tới thần
kinh thị một bên (vòng đỏ, đường gạch C), khối u lớn hơn có thể chèn ép chéo thị
giác, thần kinh thị hai bên và chèn ép ĐM não lân cận (vòng vàng, đường gạch B),
khối u rất lớn có thể chèn ép toàn bộ các ĐM não lân cận, chéo thị giác, thần kinh
thị và có khả năng xâm lấn, bao bọc các cấu trúc này (vòng xanh, đường gạch A).
Theo nghiên cứu và báo cáo của nhiều tác giả thì triệu chứng khởi phát
hay gặp và luôn luôn có ở các BN là giảm thị lực, kế đến là triệu chứng đau đầu
của hội chứng tăng áp lực nội sọ, còn các triệu chứng khác như động kinh, rối
loạn nội tiết ít gặp hơn nhiều [17],[ 64],[ 66],[ 77],[ 87].
19
1.2.3.1. Giảm thị lực
Giảm thị lực là triệu chứng có sớm nhất, BN có thể bị giảm thị lực một
mắt hoặc cả hai mắt, với những BN tới muộn có thể mù hoàn toàn một hoặc cả
hai mắt.
Giảm thị lực có thể từ từ từng mắt một, có thể đồng thời cả hai mắt, vì
thế rất dễ nhầm với các bệnh lý khác về mắt có gây giảm thị lực.
1.2.3.2. Thu hẹp thị trường
Triệu chứng bán manh thu hẹp thị trường là triệu chứng chậm, phần lớn
là thu hẹp thị trường thái dương hai bên do u lớn chèn ép vào giao thoa thị giác.
Teo gai thị thường thấy ở một mắt khi u chèn ép một thời gian dài.
Trên lâm sàng, phương pháp khám thị trường đối chiếu có thể giúp xác
định hầu hết những khiếm khuyết thị trường quan trọng có ý nghĩa trong thần
kinh [107].
Nếu khiếm khuyết thị trường không đối xứng, một mắt bênh, một mắt
bình thường thì tổn thương phải nằm phía trước giao thoa thị giác và ở cùng bên
với mắt bênh.
Tổn thương ở giao thoa thị giác sẽ dẫn đến mất nửa thị trường phía thái
dương của mỗi mắt (bán manh hai thái dương). Những tổn thương phía sau giao
thoa thị giác gây mất nửa thị trường cùng bên của cả hai mắt (bán manh đồng
danh).
Do vị trí của khối u ơ vùng củ yên nên chỉ có hai loại giảm thị lực ở phía
trước là giảm thị lực do chèn thần kinh thị và chèn ép giao thoa thị, các tổn
thương sau giao thoa thị hầu như không gặp trong loại bệnh lý này.
Với những trường hợp bệnh nặng u lớn thời gian kéo dài thì BN thường
có biểu hiện giảm thị lực cả hai mắt do tăng áp lực nội sọ làm phù gai thị và
thoái hóa võng mạc cả hai bên.
20
Hình 1.14. Một số dạng tổn thương thị trường trong UMNVCY [40]
1.2.3.3. Đau đầu
Đau đầu là triệu chứng thứ hai hay gặp trên các BN do khối u phát triển
trực tiếp chèn ép vào màng não hay các mạch máu. Chỉ một số rất ít do tăng áp
lực nội sọ, do tình trạng phù não thứ phát gây nên hoặc do u làm rối loạn lưu
thông dịch não tủy.
Nhức đầu là một trong những triệu chứng khởi phát sớm hay gặp nhưng
diễn tiến âm ỉ trong thời gian dài và dễ bị nhầm với đau đầu do viêm xoang.
1.2.4. Xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm thường được chỉ định trong UMNVCY bao gồm các xét
nghiệm CĐHA để chẩn đoán trước mổ và các xét nghiệm thị lực, thị trường,
21
nôi tiêt tô để đánh giá mức độ nặng của bệnh cũng như tiên lượng khả năng hồi
phục.
1.2.4.1. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Các xét nghiệm CĐHA được sử dụng trong chẩn đoán và tiên lượng mức
độ bệnh chủ yếu vẫn là CLVT và CHT.
CHT cung cấp các hình ảnh với độ phân giải mô mềm cao cùng với khả
năng đánh giá một số đặc điểm sinh lý khối u trong khi CLVT lại có khả năng
cung cấp những hình ảnh về cấu trúc giải phẫu, hình thái của hệ thống xương,
các hình ảnh đặc xương, phá hủy xương hay vôi hóa, cốt hóa của tổn thương u.
1.2.4.2. Đo thị lực – thị trường
Khám thị trường là đánh giá chức năng thị giác ngoại biên, có vai trò
quan trọng vì giúp định vị được tổn thương trên các đoạn của đường thị giác
trung ương.
Thị trường ngoại biên được đo bằng các dụng cụ tự động hoặc các máy
móc. Trên lâm sàng, phương pháp khám thị trường đối chiếu có thể giúp xác
định được một cách nhanh chóng hầu hết những khiếm khuyết thị trường quan
trọng có ý nghĩa trong thần kinh (xem ơ trên).
1.2.4.3. Rối loạn nội tiết
Rối loạn nội tiết có thể xảy ra khi khối u chèn ép vào tuyến yên hay cuống
tuyến yên gây ra nhưng rất ít gặp và sẽ trở về bình thường sau mổ lấy u nếu
không làm tổn thương cuống yên.
Trong báo cáo mới đây của Kwancharoen và cs (2013), vơi u mang nao
trên yên tỉ lệ tăng tiết prolactin là 36,36% (8/22 BN được làm xét nghiệm), tỉ
lệ suy thượng thận là 6,25% (1/16 BN), tỉ lệ suy giáp trung ương là 6,25% (1/16
BN) [63].
22
1.2.5. Điều trị u màng não củ yên
1.2.5.1. Phẫu thuật
Đối với UMNVCY hiện nay trên thế giới có nhiều phương pháp PT, chủ
yếu tùy thuộc vào kích thước của u, vào trang thiết bị PT và đặc biệt tùy thuộc
vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Hiện nay trên thế giới có các đường PT
sau[25],[ 35],[ 65],[ 82],[ 103]:
1) Đường mổ mở sọ dưới trán một bên (Unilateral Subfrontal
Craniotomy)
2) Đường mổ mở sọ dưới trán hai bên (Bilateral Subfrontal
Craniotomy).
3) Đường mổ mở sọ qua đường thóp bên trước (Pterional Approach).
4) Đường mổ ít xâm lấn mở sọ dưới trán qua cung mày “Keyhole”
(Transciliary Subfrontal Craniotomy).
5) Đường mổ nội soi lấy u qua xoang bướm (Transphenoidal Approach).
23
Hình 1.15. Cac đương mơ so trong phâu thuât u mang nao nên so trươc
(A: dươi tran hai bên; B: dươi tran môt bên; C: thop bên trươc; D: tran ô
măt; E: dươi tran hai bên kêt hơp mơ hôc măt; G: qua cung may)[103]
Tùy vị trí xâm lấn của u, kích thước u, điều kiện về trang thiết bị và kinh
nghiệm phẫu thuật viên mà lựa chọn đường mổ nào để vào lấy u thuận lợi nhất
mà ít gây ảnh hưởng nhất tới các chức năng của BN.
1.2.5.2. Xạ phẫu
Xa phâu khôi u sư dung dao gamma la phương phap điêu tri mơi, được
áp dụng gần đây ơ BV Chơ Rây tư 2009, phương pháp này nhẹ nhàng cho BN
rất nhiều vì không cần mổ và không đau đớn nhưng chỉ áp dụng ở một số trường
hợp: u nhỏ (<2,5cm) không có khả năng PT, xạ trị hậu phẫu... do nguy cơ tổn
thương không hồi phục các dây thần kinh lân cận cũng như tỉ lệ kiểm soát u
nếu chỉ xạ phẫu đơn thuần là không cao (khoảng trên 50% không giảm kích
thước u sau điều trị) [100],[ 104].
24
1.2.5.3. Tai phat u sau phâu thuât
Tỉ lệ tái phát của UMN cu yên thường thấp so với UMN ở các vị trí khác,
dao động từ 2,1% - 4,2% sau 5 năm theo dõi tuy thuôc vào mức độ lấy u và
màng cứng, xương liên quan [40],[ 44].
1.3. VAI TRÒ CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG U
MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN
1.3.1. Xquang quy ước va chup mach
Ba dấu hiệu chính được sử dụng để chẩn đoán UMN trên Xquang so
thương quy gôm: đặc xương hoặc tiêu xương, giãn rộng các rãnh mạch máu
màng não, vôi hóa trong u. Ngoai ra đôi vơi cac khôi u vung quanh yên khi phat
triên lan rông co thê co thêm dâu hiêu gian rông hô yên tuy nhiên dâu hiêu nay
hâu như không găp trong UMNVCY.
Hình 1.16. Dâu hiêu gian rông hô yên va tiêu xương bươm trên Xquang của
khối u vùng yên [50]
25
Tuy nhiên với sự phát triển của các kỹ thuật CLVT và CHT, X quang sọ
qui ước hầu như không còn được sử dụng để chẩn đoán UMN nữa. Hầu hết các
trường hợp BN có triệu chứng đều được chỉ định chụp CLVT hoặc CHT ngay.
Hình 1.17. UMNVCY trên ảnh chụp mạch máu [56]
Trên ảnh hướng trước – sau thấy hình mạch nuôi trung tâm u (mũi tên
dấu hiệu “sunburst”), trên ảnh hướng bên thấy khối u được cấp máu từ
nhánh của ĐM sàng trước.
Mục đích của chụp mạch máu trong UMNVCY nhằm đánh giá nguồn
mạch nuôi cũng như mức độ giàu mạch của khối u để tiên lượng trước cho
cuộc mổ. Không giống như đa số các UMN khác nhận nguồn cấp máu chính từ
các nhánh ĐM thuộc hệ cảnh ngoài, do vị trí đặc thù của mình UMNVCY có
thể được cấp máu từ hệ cảnh ngoài hoặc hệ cảnh trong, hoặc cả hai (thường là
ĐM màng não giữa và ĐM mắt, tuy nhiên cũng có cả các nhánh khác) [113].
Cũng vì lý do trên mà việc áp dụng nút mạch trước PT đối với UMNVCY
thường không được chỉ định [78].
26
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính
Bên cạnh CHT, chụp CLVT hiện là một trong hai phương pháp CĐHA
chính đối với UMN nói chung và UMNVCY nói riêng.
So với CHT, CLVT có ưu điểm là phương tiện chẩn đoán có giá thành
rẻ hơn trong khi vẫn đạt được mục tiêu chẩn đoán xác định. Chụp CLVT có
khả năng cung cấp những hình ảnh về cấu trúc giải phẫu, hình thái của hệ thống
xương, các hình ảnh đặc xương, phá hủy xương quanh u hay vôi hóa, cốt hóa
của tổn thương u [45].
Với các thế hệ máy CLVT đa dãy hiện nay, chụp CLVT còn có thể tái
tạo khá chi tiết hình ảnh hệ thông mạch máu liên quan tới khối u.
Hình 1.18. UMNVCY trên CLVT co tiêm thuôc can quang.
Trên anh axial (a), coronal (b) va anh tai tao theo hương sagittal (c),
khôi u ngâm thuôc đông nhât, co đăc xương ơ cu yên, không đanh gia đươc liên
quan vơi giao thoa thi giac va cuông tuyên yên [59]
Tuy nhiên nhược điểm của CLVT là độ phân giải mô mềm kém do đó
không đánh giá được liên quan của khối u với các cấu trúc thần kinh lân cận,
27
một trong những điểm đặc biệt quan trọng với UMN vùng yên nói chung và củ
yên nói riêng.
Các đặc điểm hình ảnh của UMN củ yên trên CLVT gồm [83]:
- Các biến đổi của xương nền sọ quanh u: đặc xương hoặc bào mòn,
hủy xương.
- U có gốc bám ở vùng trên yên nhưng không làm giãn rộng hố yên.
- UMN thường tăng đậm độ so với chất xám vỏ não trên phim CLVT
không cản quang
- Trên phim CLVT có cản quang thường bắt thuốc cản quang đậm và
đồng nhất 90%.
Đôi khi UMN có dạng nang hoặc bắt cản quang viền (10%), vôi hóa (20-
25%) và xuất huyết trong u rất hiếm gặp.
1.3.3. Chụp cộng hưởng từ
So với CLVT, CHT có nhiều ưu điểm hơn trong chẩn đoán UMNVCY
[81],[ 98]:
- Tương phản mô mềm tốt hơn
- Khả năng đánh giá các biến đổi của nhu mô não tốt hơn dựa trên việc
sử dụng nhiều chuỗi xung khác nhau…
- Hiện ảnh được các dây thần kinh quan trọng (dây I, dây II, giao thoa
thị giác…)
- Xác định được hướng lan và liên quan giữa u với các cấu trúc xung
quanh.
28
Hình 1.19. UMNVCY trên CHT có tiêm thuốc đối quang từ [83]
UMNVCY ngấm thuốc đối quang từ đồng nhất, phat triên vung ria xương
bươm va hoanh yên, đè đẩy giao thoa thị giác, đây cuông tuyên yên ra sau (mũi
tên trắng), co dâu hiêu đuôi mang cưng (mũi tên trắng) và dấu hiệu hoành
yên (mũi tên đen).
Về mặt kỹ thuật, sử dụng các chuỗi xung cơ bản như T1W, T2W và T1W
sau tiêm thuốc cản quang với độ dày lớp cắt 5mm đã có thể giúp đưa ra chẩn
đoán xác định cũng như cung cấp các thông tin về hình thái, vị trí cho đánh giá
trước PT nếu có.
Tuy nhiên đối với UMNVCY , các hình ảnh cần có độ phân giải cao hơn
để có thể giúp phân biệt chính xác các cấu trúc giải phẫu , vì vậy độ dày lát cắt
ở các khu vực này nên được đặt ở mức 2-3mm.
Có thể kết hợp thêm xung T2-FLAIR (về bản chất là T2W xóa dich nao
tuy) để làm nổi bật khối u hay T2* (để phân biệt vôi hóa và chảy máu trong u)
nếu cần.
29
Các dấu hiệu điển hình của UMNVCY trên CHT gồm [83]:
- T1W khối đồng hoặc hơi giảm tín hiệu so với chất xám; T2W không
đặc hiệu, có thê giảm, đồng hoặc hơi tăng tín hiệu so với chất xám.
- Tăng tín hiệu đồng nhất, vừa phải sau khi tiêm thuốc tương phản, ngấm
không đồng nhất do hoại tử, chảy máu.
- Dấu mạch trung tâm khối u.
- Dấu hiệu đuôi màng cứng (có thể gặp cả trên các chuỗi xung thường
quy và xung T2-FLAIR, trên xung T2-FLAIR đuôi màng cứng thường có tín
hiệu cao hơn so với khối u [109]).
- Dấu hiệu tăng sinh xương sàn sọ
- Dấu hiệu khe dịch não tủy ngăn cách u với mô não.
- Dấu hiệu mạch máu bị đẩy lệch
- Đường ngăn cách u trên yên với tuyến yên là hoành yên (dấu hoành yên).
- Hình ảnh phù quanh u ít gặp do u phát triển chậm
1.3.4. Môt sô chân đoan phân biêt thương găp:
Có bốn loại u hay gặp vùng quanh yên là UMNVCY , macroadenoma
tuyến yên, u sọ hầu và u thần kinh vùng hạ đồi hoặc chéo thị [37]. Ở người lớn
có 2 loại thường gặp là macroadenoma tuyến yên và UMNVCY . Ở trẻ em, 2
loại thường gặp là u sọ hầu và u thần kinh đệm vùng hạ đồi hoặc chéo thị.
Chẩn đoán phân biệt macroadenoma tuyến yên:đây la môt trong cac chân đoan
phân biêt hang đâu cua UMNVCY vi vân đê lưa chon điêu tri rât khac nhau
giưa hai loai u.
- Hiếm gặp ở trẻ em.
- Không thể nhận biết hoặc rất khó phân biệt tuyến yên với khối u.
30
- Thường là khối tổn thương hình số 8 trên phim Coronal do phát triển
phá vỡ hoặc đẩy hoành yên lên cao. Dâu hiêu hoanh yên đăc biêt quan
trong trong chân đoan phân biêt đăc biêt vơi nhưng trương hơp u chưa
pha vơ hoanh yên.
- Hiếm khi vôi hóa 1 – 2%
- Tín hiệu thay đổi rất đa dạng trên hình T1W và T2W, thường đồng tín
hiệu hay giảm hơn so với chất xám trên T1WI, tăng tín hiệu không đồng
nhất trên T2WI.
Hình 1.20. Macroadenoma tuyên yên trên CHT [107]
Khôi u kich thươc lơn (mũi tên đứt), ngâm thuôc đông nhât, tao hinh sô
8 (ảnh A), đe ep chéo thị giác (mũi tên liền), không thấy hình dấu hoành yên,
không có dấu hiệu xâm lấn vào xoang hang hai bên, hố yên giãn rộng còn quan
sát được hình giảm tín hiệu của màng não lót hố yên (ảnh B và C).
31
- Tổn thương có thể co xuât huyêt ở nhiều giai đoạn thoái hóa khác
nhau hoặc ổ hoại tử hoặc dịch chứa nhiều protein.
- Thường bào mòn làm giãn rộng hố yên, đây là dấu hiệu phân biệt
quan trọng.
- Có thể xâm lấn xuống dưới vào xoang bướm hoặc vào xoang hang
hai bên.
Chẩn đoán phân biệt u sọ hầu (Craniopharyngioma)
- Phát sinh từ phần còn lại của bọng Rathke, lành tính, phát triển chậm.
- Là u nguyên phát của trẻ em và tuổi thiếu niên nên phần lớn gặp ở
bệnh nhân trẻ nhưng đôi khi gặp ở tuổi trung niên.
- Hơn 90% u có vôi hóa thường có nang.
- Hầu hết các u sọ hầu nằm hoàn toàn trên yên hoặc ít nhất có một phần
trên yên.
- U phối hợp cả trên và trong hố yên 70% các trường hợp, trên yên
20%, hoàn toàn trong hố yên 10%, thường phát triển cao lên trên vào
não thất III.
- Về hình ảnh học rất đa dạng, phần lớn là dạng nang, trong nang có
phần nhân mô đặc, ít khi mô đặc toàn bộ u, vôi hóa nhiều. Tín hiệu
và bắt cản quang rất thay đổi trên hình ảnh CLVT scan và CHT.
o CLVT (dạng điển hình): có nang và có phần mô đặc, phần nang
bắt cản quang dạng viền, vôi hóa và phần nhân đặc bắt cản quang
đậm và ngấm vôi dạng nốt.
o CHT (dạng điển hình): tăng tín hiệu nhẹ đến nhiều trên T1WI (do
u chứa Cholesterol hoặc Methemoglobin). Hầu hết u sọ hầu tăng
tín hiệu trên T2WI. U có ranh giới rõ thường gặp nhất với đường
bờ đa cung.
32
Hình 1.21. U so hâu điển hình trên CHT [83]
Chẩn đoán phân biệt u thần kinh từ chéo thị giác, dây thần kinh thị hoặc u thần
kinh đệm
- Vùng hạ đồi hoặc giao thị thường là u sao bào độ ác thấp.
- Hay gặp ở trẻ em
- Trên CHT tín hiệu thường đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W, tăng nhẹ
tín hiệu trên T2W so với nhu mô não lân cận.
- Có cấu trúc dạng nang bên trong hoặc lân cận khối
33
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Năm 1916 Cushing là người đầu tiên mô tả mổ lấy toàn bộ UMNVCY .
Năm 1938 Cushing và Eisenhardt đã mổ được 27 ca UMNVCY và đưa ra phân
độ (4 độ) dựa trên kích thước của u. Độ I, II là u còn nhỏ chưa gây ra triệu
chứng; độ III, IV là những u lớn có gây triệu chứng về thị lực. Với cách phân
độ này không chỉ ra được vị trí và nguồn gốc u nên gây lẫn lộn u tuyến yên, u
sọ hầu, chordoma.v.v… với u màng não. Kết quả sau mổ chỉ có 10 BN sống
sót với 5 BN có cải thiện về thị lực [56].
Sau những nghiên cứu đầu tiên đã có rất nhiều các nghiên cứu và báo
cáo về các loại u vùng hố yên và trên yên nhưng những nghiên cứu về
UMNVCY thì không nhiều vì tần suất hiếm và mức độ phức tạp của PT lấy u.
Fahlbusch va cs (2002) đã báo cáo 47 ca UMNVCY được PT từ 1983
đến 1998. Tất cả các BN được mổ theo đường thop trươc bên, lấy hết toàn bộ
u với tỉ lệ biến chứng thấp. Không có ca nào tử vong sau mổ. Tỉ lệ hồi phục thị
lực là 80% [40].
Jallo va cs (2002) ở New York – My, đã báo cáo 23 ca UMNVCY được
PT từ 1983 đến 2001, 20 BN được lấy hết hoàn toàn u, 3 BN lấy bán phần u.
Thị lực cải thiện 55%, không đổi 26%, xấu hơn ở 19%. 2 BN lớn tuổi đã tử
vong sau mổ chiếm tỉ lệ 8,7% [54].
Tháng 7/2003, tại Hội nghị Ngoại thần kinh Châu Á tổ chức tại Tokyo
(Nhật Bản), Võ Văn Nho đã báo cáo PT 26 trường hợp UMNVCY trong thời
gian 6 năm (1997 – 2003). 26 ca trong báo cáo đã được mổ qua đường trán một
bên và tất cả đều được lấy hết u. Một trường hợp đã phải mổ lần hai mới lấy
được toàn bộ u do u xâm lấn nhiều vào hố yên và xoang hang. Không có biến
chứng trong, sau mổ và không có trường hợp nào tử vong [80]. Đây là báo cáo
34
đầu tiên của tác giả Việt Nam ở nước ngoài về tình hình PT loại u này tại thành
phố Hồ Chí Minh - Việt Nam.
Đôi vơi chuyên nganh chân đoan hinh anh, trươc kia trên thê giơi co rât
it cac nghiên cưu vê đăc điêm hinh anh cung như y nghia trong vân đê tiên
lương cua hinh anh UMNVCY trên CHT. Tuy nhiên trong nhưng năm gân đây
vân đê nay đa đươc quan tâm tơi nhiêu hơn đi cung vơi cac tiên bô trong ky
thuât phâu thuât loai u nay. Mơi đây, Liu va cs (2014) đa đưa ra phân loai cua
minh cho cac khôi UMN vung trên yên trong đo co UMNVCY dưa trên tương
quan cua khôi u vơi cheo thi giac va cuông tuyên yên. Tac gia kêt luân cac khôi
u nhom I co ti lê phâu thuât thanh công va it tai phat nhât, nhom III co thê coi
như yêu tô tiên lương đôc lâp cho nguy cơ không phâu thuât lây hêt u cung như
tinh trang rôi loan truc ha đôi – tuyên yên va thiêu hut thi trương sau mô [67].
1.4.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Từ 7/1996 –12/2000 Nguyễn Phong và cộng sự hồi cứu 2830 trường hợp
u não trong đó u màng não chiếm 22,3%. Các dấu hiệu và các triệu chứng lâm
sàng của các bệnh nhân này khá nhiều và nặng nề, đa số bệnh nhân nhập viện
muộn [8].
Từ 7/1996 – 12/1998 Nguyễn Phong và cộng sự hồi cứu trên 679 bệnh
nhân u não được PT có 129 trường hợp u màng não chiếm tỉ lệ 19%. Trong
nghiên cứu này UMNVCY chiếm tỉ lệ 4,6% [9].
Từ 8/2001 – 8/2002: Võ Văn Nho và cộng sự đã PT 24 trường hợp u
màng não khổng lồ trong sọ, ghi nhận có 03 trường hợp UMNVCY có kích
thước u lớn hơn 4 cm, các trường hợp này u đã lớn chèn ép vào dây thị và giao
thoa thị giác làm giảm thị lực cả hai mắt, một ca trong đó đã mù hoàn toàn một
mắt [10].
35
Năm 2002 Phạm Ngọc Hoa nghiên cứu 189 trường hợp UMN trong sọ,
trong đó có 13% ở vùng củ yên. Với UMNVCY , phù quanh u thấy trên chụp
CLVT chiếm tỉ lệ thấp nhất so với các vị trí khác [3].
Tháng 11 năm 2003, Võ Văn Nho đã báo cáo tổng kết 35 ca UMNVCY
được PT tại khoa Ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy từ 1997 đến 2003. Tất cả các
BN đều được mổ qua đường dưới trán một bên (bên phải), lấy toàn bộ u một
lần ở 34 ca, một ca phải mổ lần hai mới lấy được hết hoàn toàn u. Kết quả tốt
trong tất cả các BN [7].
Qua tham khao y văn, chúng tôi nhận thấy đã có nhiều tác giả báo cáo
về mổ UMNVCY ở các nước với những số liệu, kinh nghiệm và kết quả khác
nhau. Tai Viêt Nam, mơi chi co hai nghiên cứu năm 2003 của Võ Văn Nho va
năm 2011 cua Nguyên Ngoc Khang được công bố vơi sô liêu tương đôi lơn,
tuy nhiên hai tac gia noi trên chi nghiên cưu tâp trung vê linh vưc điêu tri ngoai
khoa.
Tai Viêt Nam chung tôi không tim đươc nghiên cưu nao vê vân đê nay
trong chuyên nganh chân đoan hinh anh.
36
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 78 BN UMNVCY được chẩn đoán, điều trị PT, làm xét nghiệm mô
bệnh học tại BV Chợ Rẫy từ 01/2011 đến 04/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các BN UMNVCY được điều trị PT tại BV Chợ Rẫy.
- Có phim chụp CHT sọ não trước mổ với máy CHT 1,5 Tesla.
- Có kết quả PT khẳng định chẩn đoán là UMNVCY .
- Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ khẳng định chẩn đoán là UMN, được
phân nhóm và phân độ theo phân loại WHO 2007.
- Bệnh án và phim chụp CHT sọ não trước mổ được lưu trữ đầy đủ tại
BV Chợ Rẫy. Phim chụp cần có chất lượng hình ảnhđủ để chẩn đoán.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các đối tượng không có đủ một trong số các tiêu chuẩn nói trên.
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2011 đên 04/2014
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang, toàn bộ BN đều được lấy tiến cứu.
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện
37
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
Bước 1: Thu thập các dữ liệu về lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả giải
phẫu bệnh, kết quả phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật theo mẫu bệnh án
nghiên cứu thống nhất.
Phim CHT sọ não được coi là đạt tiêu chuẩn để đánh giá khi thỏa mãn
các điều kiện:
- Gồm tối thiểu các chuỗi xung T1W trước và sau tiêm thuốc đối quang
từ, T2W và T2-FLAIR.
- Có ảnh chụp khu trú vùng tuyến yên và quanh yên, lấy được toàn bộ
khối u và tổ chức lân cận.
- Hình ảnh u được thể hiện theo ba hướng axial, coronal và sagittal (cần
có ít nhất một xung cho mỗi hướng chụp).
- Phim chụp không có hoặc có rất ít nhiễu ảnh, không gây ảnh hưởng
tới việc đánh giá cấu trúc u và thành phần quanh u.
- Phim chụp phải có thang đo kích thước đối chiếu.
Bước 2: Nhóm nghiên cứu đọc lại các phim chụp CHT sọ não trước mổ
để tìm hiểu, đánh giá các đặc điểm hình ảnh UMNVCY .
Bước 3: Dựa trên các đặc điểm hình ảnh UMNVCY trên CHT để phân
loại hình ảnh UMNVCY .
Bước 4: Đối chiếu, tìm mối liên quan giữa các nhóm UMN trong phân
loại hình ảnh với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, phẫu thuật.
2.4. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng
- Thống kê các đặc điểm về giới, tuổi, tỉ lệ nam:nữ.
38
- Phân tích tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như: đau đầu, rối loạn
kinh nguyệt, rối loạn tâm thần, yếu liệt chi....
- Các triệu chứng cơ năng về thị lực: giảm thị lực, mất thị lực. Các triệu
chứng này được thống kê cho từng mắt.
- Ghi nhận thời gian từ khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng cho tới
khi BN nhập viện điều trị (tính theo tháng).
2.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
2.4.2.1. Xét nghiệm soi đáy mắt
Xét nghiệm soi đáy mắt được thực hiện tại Khoa Mắt BV Chợ Rẫy.
Đánh giá tình trạng gai thị của từng mắt bao gồm: phù gai thị, teo gai thị,
gai thị bạc màu, gai thị bình thường.
2.4.2.2. Xét nghiệm thị trường
Đo thị trường được thực hiện tại Khoa Mắt BV Chợ Rẫy sử dụng thị
trường kế Landolt va Humphrey
Phân loại kết quả đo thị trường: thu hẹp thị trường (bán manh), mất thị
trường, thị trường bình thường cho cả hai mắt.
39
2.4.2.3. Xét nghiệm hormon nội tiết
Bảng 2.1: Tri sô binh thương cua môt sô nôi tiêt tô
Bình thường
fT3 1,5-4,2 pg/ml
fT4 8-20
TSH 0,4-7 mIU/ml
GH Nam:0,09-3,83
Nư: 0,1-7
LH 16-66 mIU/ml
FSH 30-118 mIU/ml
Progesterone 0,21-0,56 ng/ml
Prolactin M:5-18, F:6-29
ACTH 7,9-66,1 pg/ml
Vasopressin 0-100 ng/ml
Cortisol Sáng 50-230
Chiều 30-150
Các xét nghiệm nôt tiêt tô tuyên yên được thực hiện tại Khoa Sinh hoa
BV Chợ Rẫy
Phân loại biến đổi nôt tiêt tô tuyên yên thành ba nhóm: trong giới hạn
bình thường, tăng so với giới hạn bình thường, giảm so với giới hạn bình thường
đối với mỗi loại hormon. Gia tri nông đô nôt tiêt tô tuyên yên binh thương đươc
ap dung trong nghiên cưu cua chung tôi dưa theo tri sô tham khao cua Khoa
Sinh hoa BV Chơ Rây.
40
2.4.3. Đặc điểm liên quan tới phẫu thuật
2.4.3.1. Lựa chọn đường mổ
Thống kê các lựa chọn đường mổ của các phẫu thuật viên với từng trường
hợp BN:
- Đường mổ mở sọ dưới trán một bên (Unilateral Subfrontal Craniotomy)
- Đường mổ mở sọ dưới trán hai bên (Bilateral Subfrontal Craniotomy).
- Đường mổ mở sọ qua đường thóp bên trước (Pterion Approach).
- Đường mổ ít xâm lấn mở sọ dưới trán qua cung mày “Keyhole”
(Transciliary Subfrontal Craniotomy).
2.4.3.2. Kết quả phẫu thuật lấy u
Đánh giá mức độ lấy u trong PT chúng tôi đánh giá dựa trên biên bản PT
của phẫu thuật viên theo 5 mức độ của Simpson.
* Phân độ Simpson cho phẫu thuật lấy u màng não (1957)[102]
Độ I: Lấy toàn bộ u có cắt màng cứng nơi u bám và xương bất thường.
Độ II: Lấy toàn bộ u và đốt màng cứng nơi u bám.
Độ III: Lấy toàn bộ u nhưng không cắt, không đốt màng cứng nơi u bám
hay không cắt bỏ xương bất thường.
Độ IV: Lấy không hoàn toàn u.
Độ V: Giải ép đơn giản (có sinh thiết hoặc không).
2.4.3.3. Liên quan của u với các cấu trúc lân cận trong mổ
Đánh giá tình trạng xâm lấn, chèn ép của UMNVCY với các cấu trúc
mạch máu, thần kinh quanh u dựa trên các thông tin ghi nhận trong biên bản
phẫu thuật của phẫu thuật viên, gồm:
- Hố yên và cuống tuyến yên
- Giao thoa thị giác
41
- Thần kinh thị hai bên
- Phức hợp ĐM não trước – thông trước hai bên
- ĐM cảnh trong và xoang hang hai bên
- ĐM não giữa hai bên
2.4.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh
Toàn bộ bệnh phẩm PT đều được đọc và phân loại tại Khoa Giải phẫu
bệnh BV Chợ Rẫy. Việc chẩn đoán giải phẫu tế bào, phân độ mô học được thực
hiện theo phân loại WHO 2007, gồm:
* U màng não với mức độ tái phát chậm: WHO –độ I
1) U màng não dạng thượng mô (Meningothelial Meningioma)
2) U màng não dạng sợi (Fibrous Meningioma)
3) U màng não dạng chuyển tiếp (Transitional Meningioma)
4) U màng não dạng thể cát (Psammomatous Meningioma)
5) U màng não dạng tăng sinh mạch (Angiomatous Meningioma)
6) U màng não dạng thoái hóa vi nang (Microcystic Meningioma)
7) U màng não dạng chế tiết (Secretory Meningioma)
8) U màng não giàu tương bào lympho (Lymphoplasmacyterich)
9) U màng não dạng chuyển sản (Metaplastic Meningioma)
* U màng não với mức độ tái phát cao hơn: WHO – độ II
1) U màng não không điển hình (Atypical Meningioma)
2) U màng não dạng tế bào sáng (Clear cell Meningioma)
3) U màng não dạng nguyên sống (Chordoid Meningioma)
4) U màng não xâm lấn nhu mô não (Brain invasive Meningioma)
42
* U màng não với mức độ tái phát rất cao: WHO – độ III
1) U màng não dạng hình gậy (Rhabdoid Meningioma)
2) U màng não dạng nhú (Papillary Meningioma)
3) U màng não dạng thoái sản ác tính (Anaplastic Meningioma)
2.4.5. Đặc điểm hình ảnh khối u trên cộng hưởng từ
2.4.5.1. Kích thước khối u
Đo kích thước u theo đường kính dài nhất của khối u theo ba chiều: chiều
ngang (trên ảnh axial), chiều trên dưới và chiều trước sau trên anh sagittal.
2.4.5.2. Đặc điểm tín hiệu của khối u
Đánh giá đặc điểm tín hiệu của tổ chức u so sánh với tín hiệu của chất
xám nhu mô não lân cận, xếp thành:
- Tăng tín hiệu so với chất xám lân cận
- Giảm tín hiệu so với chất xám lân cận
- Đồng tín hiệu so với chất xám lân cận
Tín hiệu u được đánh giá tối thiểu trên các chuỗi xung T1W, T2W, T2-
FLAIR, ngoài ra cũng đánh giá ở các trường hợp được chụp chuỗi xung khuếch
tán DWI.
Ngoài ra chúng tôi cũng đánh giá mức độ ngấm thuốc đối quang từ của
khối u trên chuỗi xung T1W so sánh với trước tiêm và chia thành:
- Không ngấm thuốc đối quang từ
- Ngấm đồng nhất thuốc đối quang từ
- Ngấm không đồng nhất thuốc đối quang từ
Cuối cùng chúng tôi tiến hành thống kê, so sánh, nhận xét mối Liên quan
giữa các đặc điểm này với kết quả mô bệnh học, triệu chứng lâm sàng, kết quả
PT.
43
2.4.5.3. Đặc điểm cấu trúc u và hướng lan
Đánh giá đặc điểm về đường bờ (tròn nhẵn hay đa cung), ranh giới u với
cấu trúc lân cận (rõ hay không rõ), mật độ cấu trúc u (đồng nhất hay không
đồng nhất), hướng lan của u (lệch một bên hay phát triển đều từ trung tâm).
Tìm mối liên quan giữa các đặc điểm nói trên với dấu hiệu lâm sàng, kết quả
PT, đường mổ được lựa chọn.
2.4.5.4. Liên quan của u với các cấu trúc lân cận trên cộng hưởng từ
Đánh giá tình trạng xâm lấn, chèn ép của UMNVCY với các cấu trúc
mạch máu, thần kinh quanh trên hình ảnh CHT:
- Hố yên và cuống tuyến yên
- Giao thoa thị giác
- Phức hợp ĐM não trước – thông trước hai bên
- ĐM cảnh trong và xoang hang hai bên
- ĐM não giữa hai bên
Hình 2.1. Dấu hiệu hoành yên trên CHT trong UMNVCY [32].
Dấu hiệu được thể hiện bằng đường giảm tín hiệu ở vị trí phía trên hố yên
ngăn cách giữa tuyến yên và khối u (A: ĐM cảnh trong hai bên, mũi tên trắng nhỏ là
dấu hoành yên).
44
Hình 2.2. UMNVCY chưa xâm lân hô yên [31]
Ảnh T1W trước và sau tiêm thuốc đối quang từ, trên ảnh trước tiêm còn quan
sát được một phần của dấu hoành yên (đầu mũi tên trắng), trên ảnh sau tiêm không
quan sát rõ dấu hoành yên nhưng có phân biệt rõ về mức độ ngấm thuốc đối quang
giữa tuyến yên và khối u, có dấu hiệu đuôi màng cứng tạo giữa khối u và phần rìa
xương bướm (mũi tên trắng).
Hình 2.3. UMNVCY xâm lân hô yên [59]
Ảnh T1W trước và sau tiêm thuốc đối quang từ, khối u ngấm thuốc đối quang
từ không đồng nhất, có dấu hiệu khe dịch não tủy (ảnh A), không rõ ranh giới với
tuyến yên, không có dấu hiệu hoành yên, chèn ép cuống tuyến yên (ảnh C), đẩy giao
thoa thị giác ra sau (ảnh B).
45
Hình 2.4. U mang nao vùng cu yên co dâu hiêu xâm lân bao boc ĐM canh
trong phải (A) và ĐM não trước trai (B) [44]
Hình 2.5. U mang nao cu yên co dâu hiêu bao boc phưc hơp ĐM nao trươc -
thông trươc (mũi tên trắng) trên ảnh T1W sau tiêm thuốc đối quang và ảnh
dựng hình ĐM não [17].
46
Tính giá trị CHT trong chẩn đoán xâm lấn, chèn ép các cấu trúc lân cận
đối chiếu với kết quả PT.
2.4.5.5. Các dấu hiệu hình ảnh khác
Bên cạnh đó chúng tôi cũng thống kê các dấu hiệu hình ảnh khác kèm
theo như:
- Dấu hiệu đuôi màng cứng
- Dấu hiệu khe dịch não tủy (cerebrospinal fluid cleft – CSF cleft)
- Dấu hiệu bó mạch trong u
- Dấu hiệu biến đổi xương lân cận
- Dấu hiệu phù não quanh u phân độ theo Kazner(1981) [3]:
+ Độ I: phù quanh u dưới 2cm
+ Độ II: phù quanh u từ 2cm đến nửa bán cầu não
+ Độ III: phù quanh u trên nửa bán cầu não
Hình 2.6. Dấu hiệu đuôi màng cứng trên CHT trong UMNVCY [34].
47
Hình 2.7. Dấu hiệu khe dịch não tủy của UMN trên CHT[38]
Dấu hiệu được thể hiện bằng đường giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu
T2W (tín hiệu đồng nhất với dịch não tủy), bao bọc quanh khối u, ngăn cách giữa
khối u với nhu mô não lân cận.
Hình 2.8. UMNVCY có dấu hiệu dày bản xương lân cận ở vùng rãnh giao
thoa thị giác – củ yên trên CHT[59]
48
Hình 2.9. UMNVCY có dấu hiệu bó mạch trong u trên CHT[59]
Dấu hiệu bó mạch trong u biểu hiện bằng hình giảm tín hiệu của mạch máu
nuôi trong lòng khối u gồm hai phần mạch nuôi lớn ở trung tâm và các mạch nuôi
nhỏ khác tỏa ra từ mạch nuôi lớn, dấu hiệu được quan sát tốt nhất trên ảnh T2W (ảnh
A) do tương phản rõ với nhu mô khôi u, dấu hiệu này còn có tên khác là dấu
hiệu ”sunburst”.
Hình 2.10. U mang nao có phù não xung quanh trên CHT[46]
Dấu hiệu phù não biểu hiện bằng vùng thương tổn ranh giới không rõ quanh
khối u, giảm tín hiệu trên ảnh T1W (A), tăng tín hiệu trên ảnh T2W (B), không ngấm
thuốc đối quang từ trên ảnh T1W sau tiêm. Còn quan sát được dấu hiệu khe dịch não
tủy quanh u (ảnh A, B).
49
2.4.6. Phân loại u màng não vùng củ yên trên hình ảnh cộng hưởng từ
Chúng tôi chia UMNVCY vào một trong ba nhóm theo liên quan của vị
trí u với cuống tuyến yên và giao thoa thị giác dựa trên cách phân loại của Liu
và cs (2014) trên hình ảnh CHT gồm:
- Nhóm I: u nằm chủ yếu ở củ yên - rìa xương bướm có chèn ép thần
kinh thị nhưng không chèn ép giao thoa hay cuống tuyến yên.
- Nhóm II: u nằm chủ yếu ở củ yên – hoành yên có chèn ép thần kinh
thị và giao thoa nhưng không chèn ép cuống tuyến yên.
- Nhóm III: u phát triển có chèn ép cả giao thoa và cuống tuyên yên.
Từ đó chúng tôi phân tích mối liên quan giữa các nhóm hình ảnh
UMNVCY theo cách phân loại như trên với các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm
sàng, kết quả PT để xem xét giá trị của cách phân loại này.
Hình 2.11. Phân loại UMNVCY trên CHT theo Liu và cs (2014)[67]
A: UMNVCY nhóm I; B: UMNVCY nhóm II; C: UMNVCY nhóm III
2.4.7. Đánh giá giá trị chẩn đoán xâm lấn của u vào mạch máu, hố yên
So sánh giữa kết quả chẩn đoán xâm lấn của u vào mạch máu, hố yên
trên CHT với kết quả PT để tính toán giá trị chẩn đoán. Các chỉ số để đánh giá
giá trị chân đoan được tính như sau:
50
Phẫu thuật (+) Phẫu thuật (-) Tổng
Cộng hưởng từ (+) A B A + B
Cộng hưởng từ (-) C D C + D
Tổng A + C B + D A+B +C+D
- Độ nhạy: Sens = A/(A+C)
- Độ đặc hiệu: Spec = D/(B+D)
- Tỉ lệ dương tính giả: 1 - Spec
- Tỉ lệ âm tính giả: 1 - Sens
- Trị số tiên đoán dương tính: PPV = A/(A+B)
- Trị số tiên đoán âm tính: NPV = D/(C+D)
- Độ chính xác = (A+D)/(A+B+C+D)
- Tỉ số khả dĩ dương tính (likelihood ratio): LR(+)= Sens/(1-Spec)
Đánh giá ảnh hưởng của chẩn đoán lên khả năng mắc bệnh dựa vào chỉ
số LR (+)
- LR (+) >10: khả năng mắc bệnh cao
- LR (+) = 5-10: khả năng mắc bệnh trung bình
- LR (+) = 2-5: khả năng mắc bệnh thấp
- LR (+) < 2: khả năng mắc bệnh rất thấp
- LR (+) = 1: xét nghiệm không có ý nghĩa
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
2.5.1. Thu thập số liệu
Tất cả các thông tin về chỉ tiêu nghiên cứu được thu thập theo một mẫu
bệnh án nghiên cứu chung, thống nhất.
2.5.2. Xử lý số liệu
Thống kê mô tả: với các biến số định tính, tần số và phần trăm được sử
dụng để trình bày kết quả. Đối với các biến số định lượng: trung bình và độ
51
lệch chuẩn được trình bày. Nếu biến số định lượng có phân phối không bình
thường thì trung vị và khoảng tứ phân vị sẽ được tính toán thay thế. Độ nhạy
(xác suất có kết quả xét nghiệm dương tính trên người có bệnh); độ đặc hiệu
(xác suất có kết quả xét nghiệm âm tính trên nhóm không bệnh); trị số tiên đoán
dương tính (xác suất có bệnh trên nhóm có kết quả xét nghiệm dương); trị số
tiên đoán âm tính (xác suất không bệnh trên nhóm có kết quả âm tính) cũng
được tính toán.
Thống kê phân tích: kiểm định 2 được sử dụng để so sánh các tỉ lệ.
Trong trường hợp giả định của phép kiểm 2 không thỏa (tổng số ô vọng trị
nhỏ hơn 5 trên tổng số ô trong bảng nxm lớn hơn 25%) thì phép kiểm Fisher sẽ
được sử dụng thay thế. Phép kiểm ANOVA một chiều được sử dụng để so sánh
trung bình từ trên 3 nhóm. Nếu các số trung bình có phân phối không bình
thường và phương sai giữa các nhóm không đồng nhất thì phép kiểm Kruskal
Wallis được sử dụng.
Trong trường hợp so sánh trung bình ở 2 nhóm, phép kiểm t được thực
hiện. Nếu phép kiểm t không thỏa, biến số định lượng có phân phối không bình
thường trên 2 nhóm và phương sai đồng nhất, phép kiểm Mann-Whitney sẽ
được sử dụng thay thế.
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Toàn bộ số liệu được thu thập trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực,
chính xác theo trình tự các bước kể trên.
Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ mục đích nghiên cứu, hỗ trợ
chẩn đoán và điều trị, không gây nguy hại cho đối tượng nghiên cứu.
Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều
được đảm bảo bí mật.
52
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Bảng 3.1. Đô tuôi trung binh
Nhỏ nhất Lớn nhất
Trung binh
(Tuôi±SD)
Nam (n=15) 25 73 48,5±13,1
Nư (n=63) 27 70 47,7±10,3
Chung (n=78) 25 73 47,8±10,8
Nhân xet:
Không co sư khac biêt co y nghia vê đô tuôi mac bênh trung binh giưa
hai giơi (p>0,05)
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhân xet:
Nhom tuôi phô biên nhât la 40-49 tuôi, sau đo la hai nhom tuôi 30-39
tuôi va 50-59 tuôi. Rât it BN măc bênh ơ nhom tuôi dươi 30.
2.6%
21.8%
37.2%
21.8%
11.5%5.1%
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
40.0%
< 30 tuôi 30 - 39 tuôi 40 - 49 tuôi 50 - 59 tuôi 60 - 69 tuôi Tư 70 tuôi trơlên
Phân bô BN theo nhom tuôi
53
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhân xet:
Bênh phô biên ơ nư giơi vơi ti lê nư: nam la 4,2:1
Biểu đồ 3.3. Phân bố giới theo nhom tuôi
Nhân xet :
Ơ hâu hêt cac nhom tuôi, sô lương nư giơi măc bênh luôn ap đao so vơi
nam giơi. Ơ nhom tuôi dươi 30, ti lê nam va nư la tương đương nhau tuy nhiên
trong nhom nay chi co 2BN (1 nam, 1 nư) do đo sư khac biêt nay không mang
tinh đai diên.
19.20%
80.80%
Ti lê nam nư
Nam
Nư
0
5
10
15
20
25
30
35
< 30 tuôi 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 Tư 70 tuôi trơlên
Ti lê nam : nư theo nhom tuôi
Nam Nư
54
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG
3.2.1. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng
n Tỉ lệ (%)
Đau đầu 45 57,6
Giảm/mất thị lực 68 87,2
Tiết sữa 0 0
Rối loạn kinh nguyệt 1 1,3
Yếu liệt chi 1 1,3
Co giật 2 2,6
Nhân xet:
Triêu chưng cơ năng phô biên nhât khiên BN nhâp viên la giam/mât thi
lưc vơi ti lê 87,2%, kê đên la đau đâu 57,6%. Cac triêu chưng con lai rât it găp
(ti lê <3%).
55
Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng
n Tỉ lệ (%)
>12 thang 35 44,9
6-12 tháng 22 28,2
Dưới 6 tháng 21 26,9
Tổng 78 100
Trung bình 15,5±17,9 thang
Nhân xet:
Phân lơn cac BN đêu đi kham muôn, thơi gian trung binh tư khi xuât hiên
triêu chưng cơ năng cho tơi khi đên viên la 15,5±17,9 thang. Co 44,9% sô
trương hơp đi kham sau triêu chưng khơi phat tơi trên 12 thang, ti lê đi kham
dươi 6 thang sau khơi phat chi chiêm 26,9%.
56
3.2.2. Triệu chứng thị lực – thị trường
Bảng 3.4. Đăc điêm tổn thương măt trên lâm sang
n Ti lê (%)
Măt phai 9 11,5
Măt trai 17 21,8
Hai măt 48 61,6
Không tôn thương măt 4 5,1
Tổng 78 100
Nhân xet:
Đa phân cac BN đêu đa co tôn thương thi lưc/thi trương khi đươc kham
măt trên lâm sang, ti lê không co tôn thương măt trên lâm sang chi chiêm 5,1%.
Co tơi 61,6% sô BN bi tôn thương thi lưc/thi trương hai măt ơ cac mưc
đô khac nhau.
57
Bảng 3.5. Tổn thương gai thị trên soi đáy mắt
Mắt phải n %) Mắt trái (n%) Tông (n%)
Teo gai 26 (54,1%) 30 (62,5%) 56 (58,3%)
Phù gai 2 (4,2%) 0 2 (2,1%)
Gai thị bạc màu 9 (18,8%) 8 (16,7%) 17 (17,7%)
Bình thường 11 (22,9%) 10 (20,8%) 21 (21,9%)
Tổng 48 48 96
Nhân xet:
Co 48/78 BN đươc lam va lưu kêt qua xet nghiêm soi đay măt trong bênh
an.Teo gai thi la triêu chưng thương găp nhât ơ ca hai măt chiêm 58,3%, gai thi
bac mau găp ơ 17,7% sô măt.
Bảng 3.6. Kết quả đo thị trường
Mắt phải (n%) Mắt trái (n%) Tông (n%)
Thu hẹp thị trường 12 (23,5%) 22 (43,1%) 34 (33,3%)
Mất thị trường 26 (54,1%) 24 (47,1%) 50 (49,1%)
Không rối loạn 13 (25,4%) 5 (9,8%) 16 (17,6%)
Tổng 51 51 102
Nhân xet:
Co 51/78 BN đươc đo thi trương va lưu kêt qua đo trong bênh an.
Ti lê không găp rôi loan thi trương la 15,7% trong tông sô 102 măt đươc
đo. Ti lê mất thị trường găp rât cao 49,1%, sau đo la thu hep thi trương 33,3%.
58
3.2.3. Xét nghiệm nội tiết
Bảng 3.7. Các rối loạn nôi tiêt tô trong nghiên cứu
Tăng Giảm Binh thương Tông
fT3 (n=32) 0 0 32 (100%) 32 (100%)
fT4 (n=33) 0 0 33 (100%) 33 (100%)
TSH (n=31) 1 (3,2%) 2 (6,4%) 28(90,4%) 31 (100%)
GH (n=9) 0 1 (11,1%) 8 (88,9%) 9 (100%)
LH (n=15) 0 11(73,3%) 4 (26,7%) 15 (100%)
FSH (n=14) 0 7 (50%) 7 (50%) 14 (100%)
Progesteron (n=5) 0 0 5 (100%) 5 (100%)
Prolactin (n=23) 6 (26,1%) 0 17 (73,9%) 23 (100%)
ACTH (n=9) 0 0 9 (100%) 9 (100%)
Vasopressin (n=2) 0 0 2 (100%) 2 (100%)
Cortisol (n=31) 3 (9,6%) 3 (9,6%) 25 (80,8%) 31(100%)
Nhân xet:
Không co trương hơp nao co biên đôi vê nông đô fT3, fT4, Progesteron,
ACTH va Vasopressin.
Cac nôi tiêt tô co ti lê rôi loan cao nhât la LH (73,3%), FSH (50%),
Prolactin (26,1%) va cortisol (19,2%). Cac nôi tiêt tô TSH, GH cung găp rôi
loan nhưng vơi ti lê thâp lân lươt 9,6% va 11,1%.
59
Bảng 3.8. Tỉ lệ BN có biến đổi trên xét nghiệm nội tiết
n Tỉ lệ (%)
Có biến đổi 24 70,6
Không có biến đổi 10 29,4
Tổng 34 100
Nhân xet:
Co 34 BN đươc lam môt hoăc nhiêu xet nghiêm nôi tiêt đê kiêm tra.
Trong đo ti lê co biên đôi bât thương trên it nhât 1 xet nghiêm lên tơi 70,6%.
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT – MÔ BỆNH HỌC
3.3.1. Các đường mổ trong nghiên cứu
Bảng 3.9. Các đường mổ trong nghiên cứu
n Ti lê (%)
Pterion phai 8 10,3
Pterion trai 8 10,3
Dưới trán bên phải 33 42,1
Dưới trán bên trái 8 10,3
Dươi tran hai bên 16 20,6
Qua cung may 5 6,4
Tổng 78 100
Nhân xet:
Đương mô đươc ap dung nhiêu nhât la đương mô dươi tran bên phai va
dươi tran hai bên. Cac đương mô Pterion trai, Pterion phai, đương dươi tran bên
trai đươc ap dung vơi tân suât tương đương nhau. Đương mô qua cung may
đươc ap dung it nhât, chi ơ 5 trương hơp.
60
3.3.2. Mức độ lấy u
Bảng 3.10. Mức độ lấy hết u trong mổ
n Tỉ lệ (%)
Simpson I 0 0
Simpson II 33 42,3
Simpson III 18 23,1
Simpson IV 27 34,6
Simpson V 0 0
Tổng 78 100
Nhân xet:
Đa phân cac BN đêu đươc phâu thuât lây hêt u, ti lê lây hêt u la 65,4%,
trong đo chu yêu la lây u kem theo đôt mang cưng nơi u bam (Simpson II).
Co 34,6% sô BN phâu thuât không lây hêt đươc u xêp loai Simpson IV.
Không trương hơp nao chi đươc phâu thuât đê giai ep hoăc sinh thiêt
(Simpson V).
61
3.3.3. Liên quan của u với cấu trúc lân cận trong phẫu thuật
Bảng 3.11. Liên quan tuyến yên – cuống tuyến yên
Xâm lấn Chèn ép Không ảnh
hưởng Tông
Hố yên 3 (3,8%) 0 75 (96,2%) 78 (100%)
Cuống yên 2 (2,6%) 43 (55,1%) 33 (42,3%) 78 (100%)
Nhân xet:
Co 3 trương hơp UMNVCY xâm lân vao hô yên va 2 trương hơp
UMNVCY xâm lân cuông yên đươc khăng đinh trên phâu thuât.
Đôi vơi cuông tuyên yên, phân lơn đêu bi khôi u chen ep va đây lêch vi
tri (43/78 trương hơp ).
Bảng 3.12. Liên quan giao thoa thị giác và thần kinh thị
Xâm lấn Chèn ép
Không ảnh
hưởng Tông
Giao thoa thị giác 3 (3,8%) 63 (80,8%) 12 (15,4%) 78 (100%)
TK thị phải 4 (5,1%) 47 (60,3%) 27 (34,6%) 78 (100%)
TK thị trái 2 (2,6%) 50 (64,1%) 26 (33,3%) 78 (100%)
Nhân xet:
Hâu hêt thân kinh thi hai bên va giao thoa đêu bi chen ep bơi khôi u, tuy
nhiên ti lê bi xâm lân bơi khôi u quan sat thây trong phâu thuât la không nhiêu
lân lươt la 3 trương hơp co xâm lân giao thoa, 4 trương hơp xâm lân thân kinh
thi phai va 2 trương hơp xâm lân thân kinh thi trai.
62
Bảng 3.13. Liên quan ĐM lân cận
Xâm lấn Chèn ép
Không ảnh
hưởng Tông
Cảnh trong phải 9 (11,5%) 20 (25,7%) 49 (62,8%) 78 (100%)
Cảnh trong trái 5 (6,4%) 19 (24,4%) 54 (69,2%) 78 (100%)
Nao trươc – thông
trươc hai bên 21 (26,9%) 13 (16,7%) 44 (56,4%) 78 (100%)
Não giữa phải 0 3 (3,8%) 75 (96,2%) 78 (100%)
Não giữa trái 1 (1,2%) 2 (2,6%) 75 (96,2%) 78 (100%)
Nhân xet:
Đông mach bi anh hương nhiêu nhât bơi khôi u la phưc hơp đông mach
nao trươc – thông trươc hai bên, vơi ti lê bi xâm lân la 21/78 BN (26,9%), tiêp
đên đông mach canh trong phai 9/78 BN (11,5%), canh trong trai (6,4%).
Đông mach nao giưa hai bên hâu như không bi anh hương, chi co 1
trương hơp đông mach nao giưa trai bi xâm lân. Ti lê bi chen ep đây lêch bơi
khôi u cung rât thâp.
63
3.3.4. Kết quả giải phẫu bệnh
Bảng 3.14. Các nhóm mô bệnh học UMN trong nghiên cứu
n Ti lê (%)
Dang thương mô 66 84,6
Dang tăng sinh mach 2 2,6
Dang thê cat 1 1,3
Dang chuyên tiêp 4 5,2
Dang chê tiêt 1 1,3
Dang sơi 2 2,6
Dang nguyên sông 1 1,3
Dang thương mô xâm nhâp 1 1,3
Tổng 78 100
Nhân xet:
Dang mô hoc hay găp nhât trong lô nghiên cưu la UMN dang thương mô
(WHO I) vơi ti lê 84,6%. Cac dang con lai đêu rât it găp.
64
Biểu đồ 3.4. Phân độ mô bệnh học UMN trong nghiên cứu
Nhân xet:
Chiêm ưu thê trong nghiên cưu la dang mô hoc cua nhom UMN co
mưc đô tai phat châm WHO độ I. Nhom UMN ac tinh WHO độ III không găp
trương hơp nao.
97.40%
2.60%0
WHO I
WHO II
WHO III
65
3.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN TRÊN
CỘNG HƯỞNG TỪ
3.4.1. Kích thước u
Bảng 3.15. Kích thước u theo các hướng
Trung bình±SD (mm)
Nhỏ nhất
(mm)
Lớn nhất
(mm)
Trước – sau 27,2 ±10,5 7 60
Trên dưới 23±9,7 7 65
Ngang 27±11,3 6 47
Nhân xet:
Kích thước trung bình u lớn nhất ở hai chiều trước-sau và chiều ngang
(lần lượt 27,2 ±10,5 mm và 27±11,3 mm) tuy nhiên ở chiều trên-dưới mặc dù
kích thước trung bình ngắn hơn (23±9,7 mm) song lại có khối u kích thước lên
tới 65mm theo chiều này.
66
3.4.2. Đặc điểm tín hiệu trên các chuỗi xung
Bảng 3.16. Đặc điểm tín hiệu
Đồng tín hiệu Giảm tín hiệu Tăng tín hiệu
T1W (n=78) 51 (65,4%) 27(34,6%) 0
T2W (n=78) 15 (19,2%) 0 63 (80,8%)
T2-FLAIR (n=78) 7 (9%) 1 (1,3%) 70 (89,7%)
DWI (n=20) 9 (45%) 5 (25%) 6 (30%)
Toàn bộ các khối u đều ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm trên
ảnh T1W – sau tiêm thuốc đối quang
Nhận xét:
Toàn bộ các trường hợp khối u đồng tín hiệu (65,4%) hoặc giảm tín hiệu
(34,6%), không có trường hợp nào tăng tín hiệu T1W.
Trên T2W, toàn bộ các khối u đều tăng tín hiệu (80,8%) hoặc đồng tín
hiệu (19,2%), không có trường hợp nào giảm tín hiệu.
Trên T2-FLAIR, cũng hay gặp u đồng hoặc tăng tín hiệu, chỉ có 1 trường
hợp giảm tín hiệu trên T2-FLAIR.
Trên DWI, đa số các trường hợp đồng tín hiệu (chiếm 45%), giảm tín
hiệu và tăng tín hiệu lần lượng 25% và 30%).
67
3.4.3. Cấu trúc u và hướng lan
Bảng 3.17. Đặc điểm về cấu trúc u
n Ti lê (%)
Ranh giới vơi mô nao
- Rõ
- Không rõ
78
0
100%
0%
Đường bờ
- Nhẵn
- Đa cung
46
32
59%
41%
Cấu trúc
- Đồng nhất
- Không đồng nhất
72
6
92,3%
7,7%
Lệch phải
Lệch trái
Trung tâm
12
13
53
15,4%
16,7%
67,9%
Nhận xét:
Toàn bộ các khối u đều có ranh giới rõ với nhu mô não lân cận. Đường
bờ khối u có thể nhẵn (59%) hoặc lồi lõm đa cung (41%). Có 6/78 trường hợp
mật độ u không đồng nhất tương đương 7,7%.
16,7% khối u nằm lệch về phía trái đường giữa so với 15,4% nằm lệch
phải. Tỉ lệ u nằm cân đối ở trung tâm chiếm đa sô vơi ti lê 67,9%.
68
3.4.4. Các dấu hiệu hình ảnh
Bảng 3.18. Các dấu hiệu hình ảnh
n Tỉ lệ (%)
Đuôi màng cứng 74/78 94,9
Khe dịch não tủy 76/78 97,4
Bó mạch trong u 5/78 6,4
Biến đổi xương 0 0
Phù não quanh u 9/78 11,5
Dâu hoanh yên 44/78 56,4
Nhận xét:
Phổ biến nhất là các dấu hiệu hình ảnh liên quan tới tính ngoại trục của
UMNVCY như dấu hiệu đuôi màng cứng (94,9%) hay khe dịch não tủy
(97,4%). Dấu hoành yên chỉ gặp ở 56,4% số trường hợp.
Tỉ lệ có phù não quanh u là 11,5.%. Cac trường hợp phù não gồm 4
trường hợp phù độ III, 3 trường hợp độ II và 2 trường hợp độ I.
69
3.4.5. Liên quan u với cấu trúc lân cận trên CHT
Bảng 3.19. Phân biêt giưa UMNVCY vơi tuyến yên trên T1W
Phân biêt đươc Không phân biêt đươc Tông
Trươc tiêm 34 (43,6%) 44 (56,4%) 78 (100%)
Sau tiêm 49 (62,8%) 29 (37,2%) 78 (100%)
Kêt hơp ca hai 71 (91%) 7 (9%) 78 (100%)
Nhận xét:
Việc phân biệt ranh giới giữa khối u với tuyến yên chỉ thực hiện được ở
43,6% số trường hợp trên xung T1W trước tiêm và ở 62,8% số trường hợp ở
xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ. Tuy nhiên nếu kết hợp cả hai chuỗi
xung trước tiêm và sau tiêm, có thể nhận định được ranh giới giữa khối u với
tuyến yên ở 91% các trường hợp.
Bảng 3.20. Liên quan của u với các ĐM lân cận trên CHT
Xâm lấn Không
xâm lân
Tông
Phức hợp ĐM não trước – thông trước 15(19,2%) 63(80,8%) 78(100%)
ĐM cảnh trong (môt hoăc hai bên) 17(21,8%) 61(78,2%) 78(100%)
ĐM nao giưa 1(1,3%) 77(98,7%) 78(100%)
Xâm lân ít nhất một ĐM 25(32,1%) 53(67,9%) 78(100%)
Nhận xét:
Trên CHT, tỉ lệ chẩn đoán UMNVCY có xâm lấn ĐM cảnh trong là cao
nhất 21,9%, rồi đến phức hợp ĐM não trước- thông trước 19,2%. Tỉ lệ
UMNVCY xâm lấn ít nhất một ĐM trên CHT là 32,1%.
70
3.4.6. Giá trị chẩn đoán tình trạng xâm lấn lân cận
Bảng 3.21. Chẩn đoán xâm lấn hô yên đối chiếu PT
Có xâm lấn trên
CHT
Không xâm lấn
trên CHT
Tông
Có xâm lấn trên
PT
2 1 3
Không xâm lấn
trên PT
5 70 75
Tổng 7 71 78
Độ nhạy: 2/(1+2) = 66,6%
Độ đặc hiệu: 70/(70+5) = 93,3%
Tỉ lệ dương tính giả: 1 - Độ đặc hiệu = 6,7%
Tỉ lệ âm tính giả: 1 - Độ nhạy = 33,4%
Trị số tiên đoán dương tính: 2/7 = 28,6%
Trị số tiên đoán âm tính: 70/71 = 98,6%
Độ chính xác: (2+70)/78 = 92,3%
Tỉ số khả dĩ dương tính: LR (+) = 10, khả năng xâm lấn rất cao nếu CHT (+).
71
Bảng 3.22. Gia tri chẩn đoán co xâm lấn mạch máu trên CHT đối chiếu PT
Co xâm lân
trên CHT
Không xâm
lân trên CHT Tông
Co xâm lân trên PT 21 6 27
Không xâm lân trên PT 4 47 51
Tông 25 53 78
Độ nhạy: 21/(21+6) = 77,7%
Độ đặc hiệu: 47/(47+4) = 92,2%
Tỉ lệ dương tính giả: 1 - Độ đặc hiệu = 7,8%
Tỉ lệ âm tính giả: 1 - Độ nhạy = 22,3%
Trị số tiên đoán dương tính: 21/25 = 84%
Trị số tiên đoán âm tính: 47/53 = 88,7%
Độ chính xác: (21+47)/78 = 87,2%
Tỉ số khả dĩ dương tính: LR (+) = 9,92, khả năng xâm lấn cao nếu CHT (+)
72
Bảng 3.23. Gia tri chẩn đoán co xâm lấn phưc hơp nao trươc – thông trươc
trên CHT đối chiếu PT
Co xâm lân
trên CHT
Không xâm
lân trên CHT Tông
Co xâm lân trên PT 12 9 21
Không xâm lân trên PT 3 54 57
Tông 15 63 78
Độ nhạy: 12/(12+9) = 57,1%
Độ đặc hiệu: 54/(54+3) = 94,7%
Tỉ lệ dương tính giả: 1 - Độ đặc hiệu = 5,3%
Tỉ lệ âm tính giả: 1 - Độ nhạy = 42,9%
Trị số tiên đoán dương tính: 12/15 = 80%
Trị số tiên đoán âm tính: 54/63 = 85,7%
Độ chính xác: (12+54)/78 = 84,6%
Tỉ số khả dĩ dương tính: LR (+) = 10,9, khả năng xâm lấn rât cao nếu CHT (+)
73
Bảng 3.24. Gia tri chẩn đoán co xâm lấn đông mach canh trong trên CHT
đối chiếu PT
Co xâm lân
trên CHT
Không xâm lân
trên CHT Tông
Co xâm lân trên PT 15 17 32
Không xâm lân trên PT 2 44 46
Tông 17 61 78
Độ nhạy: 15/(15+17) = 46,9%
Độ đặc hiệu: 44/(44+2) = 95,7%
Tỉ lệ dương tính giả: 1 - Độ đặc hiệu = 4,3%
Tỉ lệ âm tính giả: 1 - Độ nhạy = 53,1%
Trị số tiên đoán dương tính: 15/17 = 80%
Trị số tiên đoán âm tính: 54/63 = 88,2%
Độ chính xác: (15+44)/78 = 75,6%
Tỉ số khả dĩ dương tính: LR (+) = 10,8, khả năng u xâm lấn rât cao nếu CHT
(+)
74
3.5. PHÂN LOẠI HÌNH ẢNH U MANG NAO VÙNG CỦ YÊN TRÊN
CÔNG HƯƠNG TƯ
3.5.1. Phân nhóm UMNVCY trên cộng hưởng từ
Bảng 3.25. Tỉ lệ phân nhóm UMNVCY trên công hương tư
n Tỉ lệ (%)
Nhóm I 10 12,8
Nhóm II 24 30,8
Nhóm III 44 56,4
Tông 78 100
Nhân xet:
Hay găp nhât la UMNVCY nhóm III vơi ti lê 56,4%, nhóm II vơi ti lê
30,8%, nhóm I vơi ti lê 12,8%. Như vây đa sô cac khôi u trong nghiên cưu đêu
co dâu hiêu chen ep giao thoa thi giac, va gân môt nưa co dâu hiêu chen ep
cuông tuyên yên.
75
3.5.2. Liên quan giữa nhóm hình ảnh u và kích thước u
Bảng 3. 26. Tỉ lệ các nhóm hình ảnh UMNVCY và kích thước trung bình u
N (%)
Kích thước 3 chiều (mm)
Trước sau Trên dưới Ngang
Nhóm I 10 (12,8%) 13,3±4.6 (7-20) 11,5±4,2 (7-20) 13,9±5,4(7-25)
Nhóm II 24 (30,8%) 22,4±6,5 (10-35) 19,5±7,8 (6-37) 22,3±6,5(9-35)
Nhóm III 44 (56,4%) 33±8,9 (15-60) 32,6±10,7(18-65) 27,6±8,5 (13-47)
Tổng 78 (100%) 27,2±10,5 (7-60) 23±9,7(7-65) 27±11,3(6-47)
Nhân xet:
Có sự khác biệt về kích thước trung bình ở các chiều khác nhau giữa các
nhóm UMNVCY, đặc biệt ở hai chiều trước sau và trên dưới (kiểm định
ANOVA, p<0,001), theo đó kích thước u lớn nhất ở nhóm III, sau đó là nhóm
II rồi đến nhóm I. Chung tôi không nhân thây sư khac biêt co y nghia thông kê
vê kich thươc u theo chiêu ngang giưa nhom II va nhom III (kiêm đinh
ANOVA, p>0,05) song co sư khac biêt giưa nhom I va hai nhom con lai vê
kich thươc u theo chiêu ngang (kiêm đinh ANOVA, p<0,05).
76
3.5.3. Liên quan giữa nhóm hình ảnh UMNVCY với tình trạng thị lực – thị
trường
Bảng 3.27. Liên quan giưa nhóm hinh anh UMNVCY với triêu chưng cơ
năng vê măt
Nhóm I Nhóm II Nhóm III Tông
p=0,006
Môt măt 6 10 10 26
Hai măt 2 13 33 48
Không tôn thương
măt
2 1 1 4
Tổng 10 24 44 78
Nhân xet:
Nhóm III la nhóm co tôn thương cơ năng vê măt năng nhât, co tơi 43/44
BN nhóm III co tôn thương thi lưc/thi trương, trong đo 33/44 BN co tôn thương
ơ ca hai măt (tương đương 75%). Trong sô cac BN co tôn thương hai măt thi
BN nhóm III chiêm tơi 68,8% (33/48 BN).
Ti lê tôn thương hai măt ơ nhóm II la 13/24 tương đương 54,2%, tôn
thương hai măt ơ nhóm I la 2/10 tương đương 20%.
Sư khac biêt vê sô măt bi tôn thương giưa cac nhom UMNVCY phân
loai trên CHT co y nghia thông kê vơi p=0,006 (kiểm định bằngtest Fisher).
77
Bảng 3.28. Liên quan giưa nhóm hinh anh UMNVCY vơi tình trạng tôn
thương gai thị trên soi đáy mắt
Nhóm I Nhóm II Nhóm III
Tông
sô măt
p=0,09
Teo gai 3 14 39 56
Phu gai 0 1 1 2
Gai thi bac mau 0 6 11 17
Binh thương 5 7 9 21
Tông 8 28 60 96
Nhân xet:
Co 48 BN đươc soi đay măt va lưu kêt qua trong bênh an tương đương
vơi 96 măt đươc soi. Trong sô đo, sô măt bi phu gai đơn thuân rât it chi co 2/96
măt. Ti lê măt không co tôn thương gai thi cung thâp chi co 21/96 măt tương
đương 21,9%.
So sanh giưa ba nhóm thây nhóm III gai thi bi anh hương năng nhât vơi
tông ti lê teo gai va gai thi bac mau la 83,3% (50/60 măt), sau đo la nhóm II vơi
ti lê 71,4% (20/28 măt), cuôi cung la nhóm I vơi ti lê 37,5% (3/8 măt). Tuy
nhiên sư khac biêt vê tôn thương gai thi giưa cac nhóm chưa co y nghia thông
kê vơi p=0,09 (kiểm định bằng test Fisher).
78
Bảng 3.29. Liên quan giưa nhóm hinh anh UMNVCY với mức độ tổn
thương thị trường
Nhóm I Nhóm II Nhóm III
Tông số
mắt
p<0,05
Thu hẹp thị trường 3 13 18 34
Mất thị trường 2 11 37 50
Không rối loạn 3 8 7 18
Tông 8 32 62 102
Nhân xet:
Co 51 BN đươc lam xet nghiêm đanh gia thi trương co lưu kêt qua trong
bênh an tương đương vơi 102 măt. Trong sô đo co tơi 82,4% măt co tôn thương
thi trương.
Ti lê tôn thương thi trương cao nhât ơ nhóm III 55/62 măt tương đương
88,7% trong đo co 59,7% mất thị trường. Ơ nhóm II, ti lê tôn thương thi trương
la 24/32 măt tương đương 75%, co 34,4% mất thị trường. Nhóm I ti lê tôn
thương thi trương la 62,5%, ti lê mất thị trường la 25%.
Khi kiêm đinh sư khac biêt giưa ba nhóm chung tôi thây sư khac biêt này
co y nghia thông kê vơi đô tin cây 95% (p<0,05, kiểm định bằng test Fisher).
79
3.5.4. Liên quan giữa nhóm hình ảnh UMNVCY với tình trạng nội tiết
Bảng 3.30. Liên quan giưa nhóm hinh anh CHTUMNVCY với tinh trang
rôi loan nôi tiêt
Nhóm UMN trên CHT
Tổng
p>0,05
Nhóm I Nhóm II Nhóm III
Rối loạn
nội tiết
Có 0 8 16 24
Không 1 2 7 10
Tổng 1 10 23 34
Nhân xet:
Co 34 BN đươc lam xet nghiêm đanh gia nôi tiêt tô, trong đo ti lê co rôi
loan nôi tiêt la 70,6%, toan bô la cac BN u nhóm II va nhóm III.
Trong sô 24 BN co rôi loan nôi tiêt, nhóm III chiêm ti lê 66,7% (16/24
BN), nhóm II chiêm ti lê 33,3%. Tuy nhiên do cơ mâu con it chung tôi không
thấy sư khac biêt vê tinh trang rôi loan nôi tiêt giưa ba nhóm u (p>0,05, kiểm
định bằng test Fisher).
80
Bảng 3.31. Liên quan giưa nhóm hinh anh CHT UMNVCY với cac dang rôi
loan nôi tiêt
Nhóm UMN trên CHT
Tổng
Nhóm I Nhóm II Nhóm III
TSH
(n=31)
Có 0 1 2 3
Không 1 9 18 28
GH
(n=9)
Có 0 1 0 1
Không 0 2 6 8
LH
(n=15)
Có 0 3 8 11
Không 0 2 2 4
FSH
(n=14)
Có 0 1 6 7
Không 0 2 5 7
Prolactin
(n=23)
Có 0 2 4 6
Không 1 5 11 17
Cortisol
(n=31)
Có 0 2 4 6
Không 1 8 16 25
Nhân xet:
Tiến hành chia nhóm nhỏ cho từng loại rối loạn nội tiết, chúng tôi nhận
thấy biến đổi nội tiế chủ yếu xảy ra ở nhóm II và nhóm III, trong đó tỉ lệ ở nhóm
số lượng BN nhóm III có rối loạn lớn hơn. Tuy nhiên sự khác biệt này không
có ý nghĩa thống kê (p>0,05, kiểm định bằng test Fisher).
81
3.5.5. Liên quan giữa các nhóm hình ảnh UMNVCY với tình trạng xâm
lấn các cấu trúc lân cận trong phâu thuât
Bảng 3.32. Liên quan giữa các nhóm hình ảnh CHTUMNVCY với tình trạng
xâm lấn hô yên trên phâu thuât
Nhóm I Nhóm II Nhóm III Tông
p>0,05
Xâm lân hô yên trên
phâu thuât 0 1 2 3
Không xâm lân hô
yên trên phâu thuât 10 23 42 75
Tông 10 24 44 78
Nhân xet:
Chi co ba trương hơp UMNVCY phat triên xâm lân vao hô yên trong
nghiên cưu, 2 trương hơp ơ khôi u nhóm III, trương hơp con lai ơ khôi u nhóm
II. Do sô liêu qua it nên kêt qua nay không co y nghia thông kê (p>0,05, kiểm
định bằng test Fisher).
82
Bảng 3.33. Liên quan giữa các nhóm hình ảnh CHT UMNVCY với tình
trạng xâm lấn mach mau trên phâu thuât
Nhóm I Nhóm II Nhóm III Tông
p=0,11
Co xâm lân mach
mau trên phâu thuât 1 7 19 27
Không xâm lân mach
mau trên phâu thuât 9 17 25 51
Tông 10 24 44 78
Nhân xet:
Khôi u xâm lân mach mau trên phâu thuât găp nhiêu nhât ơ nhóm III, co
tơi 43,2% (19/44) trương hơp khôi u nhóm III co dâu hiêu xâm lân mach mau
trên phâu thuât, trong sô cac trương hơp UMNVCY xâm lân mach mau thi u
nhóm III chiêm tơi 70,4% (19/27 BN). Đôi vơi nhóm II, con sô lân lươt la
29,2% (7/24 BN) va 25,9% (7/27 BN) va vơi nhóm I con sô lân lươt la 10%
(1/10 BN) va 3,7% (1/27 BN) .
Tuy nhiên kêt qua noi trên chưa co y nghia thông kê ngay ca khi so sanh
riêng le ba nhóm u (p=0,11, kiểm định 2) hay đa ghep nhom nhóm I va nhóm
II (p=0,07, kiểm định 2).
83
Bảng 3.34. Liên quan giữa các nhóm hình ảnh CHT UMNVCY với tình trạng
xâm lấn đông mach canh trong trên phâu thuât
Nhóm I Nhóm II Nhóm III Tông
p<0,001
Co xâm lân đông
mach canh trong trên
phâu thuât
1 3 28 32
Không xâm lân đông
mach canh trong trên
phâu thuât
9 21 16 46
Tông 10 24 44 78
Nhân xet:
So sanh ti lê xâm lân đông mach canh trong trên phâu thuât giưa ba nhóm
hinh anh UMNVCY thây tinh trang nay găp nhiêu nhât ơ nhóm III, co 63,6%
(28/44 BN) khôi u nhóm III co dâu hiêu xâm lân đông mach canh trong trên
phâu thuât, trong sô cac trương hơp UMNVCY xâm lân đông mach canh trong
thi u nhóm III chiêm tơi 87,5% (28/32 BN). Đôi vơi nhóm II, con sô lân lươt la
12,5% (3/24 BN) va 9,4% (3/32 BN) va vơi nhóm I con sô lân lươt la 10%
(1/10 BN) va 3,1% (1/32 BN). Sư khac biêt la rât co y nghia thông kê vơi
p<0,001 (kiểm định 2).
84
Bảng 3.35. Liên quan giữa nhóm hình ảnh CHT UMNVCY với tình trạng
xâm lấn phưc hơp ĐM nao trươc – thông trươc trên phâu thuât
Nhóm
I
Nhóm II Nhóm III Tông
p=0,009
Co xâm lân phưc hơp
ĐM nao trươc – thông
trươc trên phâu thuât
0 6 15 21
Không xâm lân phưc hơp
ĐM nao trươc – thông
trươc trên phâu thuât
10 18 29 57
Tông 10 24 44 78
Nhân xet:
Xâm lân phưc hơp ĐM nao trươc - thông trươc găp nhiêu nhât ơ nhóm III,
co 34,1% (15/44 BN) khôi u nhóm III co dâu hiêu xâm lân phưc hơp ĐM nao
trươc - thông trươc trên phâu thuât, trong sô cac trương hơp UMNVCY xâm lân
phưc hơp ĐM nao trươc - thông trươc thi u nhóm III chiêm tơi 71,4%
(15/21BN). Đôi vơi nhóm II, con sô lân lươt la 25% (6/24 BN) va 28,6% (6/21
BN) va vơi nhóm I không co trương hơp nao xâm lân vao phưc hơp ĐM nao
trươc - thông trươc. Sư khac biêt giưa ba nhom la co y nghia thông kê (p=0,009,
kiểm định 2).
85
3.5.6. Liên quan với các yếu tố liên quan tới phẫu thuật
Biểu đồ 3.5. Phân bố đường mổ giữa các nhóm hình ảnh CHT UMNVCY
Nhân xet:
Vơi cac khôi u nhóm I, hai đương mô đươc sư dung nhiêu nhât la đương
Pterion va dươi tran môt bên. Vơi u nhóm II, đương mô dươi tran môt bên đươc
sư dung nhiêu nhât. Vơi u nhóm III, đương mô đươc sư dung nhiêu nhât la dươi
tran môt bên, sau đo la dươi tran hai bên.
4 4
8
4
15
22
1
3
12
12 2
0
5
10
15
20
25
Type I Type II Type III
Sôca
Cac nhom UMNVCY
Cac đương mô đươc sư dung trong phâu thuât UMNVCY
Pterion Dươi tran môt bên Dươi tran hai bên Qua cung may
86
Bảng 3.36. Liên quan giữa nhóm hình ảnh UMNVCY và kết quả PT lây u
Nhóm UMN trên CHT
Tổng
p=0,001
Nhóm I Nhóm II Nhóm III
PT lây u
Simpson II 8 15 10 33
Simpson III 1 2 15 18
Simpson IV 1 7 19 27
Tổng 10 24 44 78
Nhân xet:
Ti lê mô lấy u không hoan toan Simpson IV cao nhât ơ nhóm III vơi ti lê
43,2% (19/44 BN), ti lê nay ơ nhóm II chi la 29,2% (7/24 BN) va nhóm I chi la
10% (1/10 BN).
Ơ chiêu ngươc lai, ti lê mô lây u hoan toan Simpson II cao nhât ơ nhóm
I vơi ti lê 80% (8/10 BN), tiêp đên la nhóm II 62,5% (15/24 BN). Ti lê lây u
hoan toan Simpson II ơ nhóm III chi đat 22,7% (10/44 BN).
Sư khac biêt giưa ba nhom co y nghia thông kê vơi p=0,001 (kiểm định
bằng test Fisher).
87
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. MÔT SÔ ĐĂC ĐIÊM DICH TÊ HOC
4.1.1. Ti lê măc bênh
Tần suất của UMN trong cac nghiên cưu dich tê hoc trươc đây vao
khoang 2-3/100.000 trong dân số [93]. Ngày nay với sư phổ biến của CLVT và
CHT tần suất của UMN có tăng hơn, chu yêu do ngay nhiêu trương hơp UMN
không triêu chưng đươc phat hiên tinh cơ [29].
Thông kê dich tê gân đây tại Mỹ cho thây: tỉ lệ UMN có triệu chứng
trong dân số là 2/100.000, tỉ lệ không có triệu chứng là 5,7/100.000 với tổng tỉ
lệ là 7,7/100.000 dân. Mặc dù vậy tỉ lệ này có thể còn cao hơn, bởi tỉ lệ UMN
phát hiện tình cờ trên mổ tử thi lên tới 2,3% [62],[ 94].
Các nghiên cứu gần đây tại Nam Phi, Nhật Bản, Singapore… cho thấy
UMN hiện đã trở thành loại u nội sọ phổ biến nhất, với tỉ lệ trên 30% tổng số u
nội sọ [33],[ 53],[ 76].
Tần suất của UMNVCY theo thống kê của nhiều tác giả trên thê giơi như
Rosenstein (1984), Al-Mefty (1985), Fahlbusch (2002) thì tỉ lệ là 7% đến 12%
các loại UMN [16],[ 40],[ 96],[ 108].
Tai Viêt Nam, Từ 7/1996 – 12/1998 Nguyễn Phong và cs hồi cứu trên
679 bệnh nhân u não được PT có 129 trường hợp u màng não chiếm tỉ lệ 19%.
Trong nghiên cứu này UMNVCY chiếm tỉ lệ 4,6% [9].
Phạm Ngọc Hoa (2002) nghiên cứu 189 trường hợp UMN trong sọ thây
ti lê UMNVCY la 13% [3].
4.1.2. Tuổi
Nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi có tuổi nhỏ nhất là 25 tuổi, lớn nhất
là 73 tuổi, tuổi trung bình là 47,8±10,8 tuổi tập trung nhiều nhất ở nhom tuôi
88
40-49 tuôi, sau đo la hai nhom tuôi 30-39 tuôi va 50-59 tuôi. Chỉ có 2 BN mắc
bệnh ở nhóm tuổi dưới 30.
Kết quả này thấp hơn so với đô tuôi trung binh ơ UMN noi chung đươc
công bô bơi cac tac gia trên thê giơi. Theo Park va va cs (2008) đô tuôi trung
binh cua UMN đươc chân đoan la 56,4 tuôi ơ nam va 55,9 tuôi ơ nư tuổi [41].
Theo bao cao cua CBTRUS (2014) trên 123.776 trương hơp UMN đươc chân
đoan va điêu tri , đô tuôi trung binh la 65 [85].Tuy nhiên kêt qua cua chung tôi
lai tương đông vơi kêt qua cua cac nghiên cưu khac vê UMNVCY (xem bang
4.1).
Bảng 4.1. Thông kê vê tuôi so sanh vơi cac nghiên cưu khac
Tác giả Số lượng Tuổi Tuổi trung bình
Fahlbusch R.(2002) [40] 47 36-74 54,3
Goel A.(2002) [44] 70 21-79 47,6
Võ Văn Nho (2003) [6] 26 23-62 43,7
Park C.K (2006) [87] 30 26-67 45,4
Nguyễn Ngọc Khang (2011) [4] 107 15-69 45,5
Nghiên cứu này (2015) 78 25-73 47,8
Như vây, co thê thây UMNVCY thương đươc chân đoan ơ đô tuôi trung
binh sơm hơn so vơi UMN noi chung. Điêu nay co thê do triêu chưng gây ra
bơi khôi u (chu yêu la giam thi lưc) xuât hiên sơm (do khu vưc yên va quanh
yên tuy nho nhưng lai co nhiêu câu truc thân kinh, mach mau phưc tap) va anh
89
hương nhiêu tơi chât lương cuôc sông cua ngươi bênh, dân tơi viêc BN đên
kham sơm hơn so vơi UMN ơ vi tri khac như liêm đai nao hay vom so.
Tuổi của BN cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn
phương pháp mổ và tiên lượng hồi phục thị lực sau mổ. Theo Nguyên Ngoc
Khang (2011), với những BN trên 60 tuổi, màng cứng thường dính chặt vào
bản trong xương sọ nên việc mở sọ khó khăn hơn, màng cứng thường bị rách
khi mở sọ.
Ngoai ra BN càng lớn tuổi thì mạch máu xơ cứng dễ tổn thương hơn, khó
cầm máu hơn, não dễ giập nát khi vén não trong mô, khả năng hồi phục thị lực
sau mổ cũng chậm hơn người trẻ [4].
4.1.3. Giới
Trong các thống kê về UMN, tần suất nữ giới thường cao hơn nam giới.
Theo Rachlin và Rosenblum (1991) thì tỉ lệ nữ/nam là 2/1 trong các UMN nôi
so [93]. Theo Park va cs (2008), ty lê nư/nam trong UMN chung dao đông tư
1,4:1 đên 2,6:1 tuy nghiên cưu [86].
Đối với UMNVCY thì tỉ lệ nữ cũng vượt trội hơn nam. Trong nhóm
nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ nữ / nam là 4,2/1. Kêt qua cua chung tôi cung
tương đông vơi môt sô tac gia khac (xem Bang 4.2).
Không chỉ vậy, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, nữ chiếm ưu thế
trong hầu hết các nhóm tuổi. Điều này cũng phù hợp với hầu hết các báo cáo
đã được nêu ra ở Đức, Mỹ, Ấn Độ và của Võ Văn Nho đã công bố trước đó
[40],[ 44],[ 54],[ 80].
Kêt qua nay cũng phù hợp với nhận xét của Phạm Ngọc Hoa, khi nghiên
cứu 189 trường hợp UMN nội sọ: tỉ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam giới (tỉ lệ
nữ/ nam: 2,15/1) ở mọi nhóm tuổi [3].
90
Bảng 4.2. Tỉ lệ nữ / nam so sánh với các kết quả nghiên cứu khác
Tác giả Số lượng Nữ Nam Tỉ lệ nữ/ nam
Park C. K (2006) [87] 30 24 6 4/1
Fahlbusch R. (2002) [40] 47 39 8 4,9/1
Goel A. (2002) [44] 70 42 28 1,5/1
Võ Văn Nho (2003) [7] 35 28 7 4/1
Nguyễn Ngọc Khang (2011) [4] 107 88 19 4,6/1
Nghiên cứu này (2015) 78 63 15 4,2/1
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SANG VA CÂN LÂM SANG
4.2.1. Đăc điêm lâm sang
4.2.1.1. Triêu chưng lâm sang
Trong nghiên cứu của chúng tôi triêu chưng cơ năng phô biên nhât khiên
BN nhâp viên la giam/mât thi lưc vơi ti lê 87,2%, kê đên la đau đâu 57,6%. Tuy
nhiên đây chỉ là số liệu về triệu chứng cơ năng, thực tế khi được khám lâm sàng
và làm xét nghiệm tỉ lệ giảm/mất thị lực lên tới 94,9%. Các BN có thể giảm
thị lực một mắt hoăc hai mắt hoăc mất thị lực từng mắt hoàn toàn.
Giảm thị lực và đau đầu là hai triệu chứng được hầu hết các báo cáo đề
cập đến trong đó giảm thị lực là dấu hiệu sớm và quan trọng nhất, đó là nguyên
nhân làm người bệnh đi khám và điều trị. Trong 47 BN UMNVCY được nghiên
cứu của Fahlbusch R. (2002) triệu chứng giảm thị lực là triệu chứng đầu tiên
được ghi nhận và chiếm tới 96% còn đau đầu thì chỉ có 10 BN (21%) [40].
91
Theo Nguyên Ngoc Khang (2011), ti lê giam thi lưc va đau đâu lân lươt la
100% va 73,8% [4].
Cac triêu chưng khac như co giật động kinh, yếu liệt chi hay rôi loan nôi
tiêt co biêu hiên lâm sang trong nghiên cưu chung tôi co ti lê rât thâp dưới 3%.
Kêt qua nay cung phu hơp với các báo cáo của các tac gia nươc ngoai như
Fahlbush (2002) hay Jallo (2002) [40],[ 54]. Kêt qua cung hoan toan tương
đông vơi nghiên cưu cua Nguyên Ngoc Khang (2011), ti lê động kinh la 2/107
ca, rối loạn nội tiết la 3/107 ca [4].
4.2.1.2. Thơi gian xuât hiên triêu chưng
Phân lơn cac BN đêu đi kham muôn, thơi gian trung binh tư khi xuât hiên
triêu chưng cơ năng cho tơi khi đên viên la 15,5±17,9 thang. Co 44,9% sô
trương hơp đi kham sau triêu chưng khơi phat tơi trên 12 thang, ti lê đi kham
dươi 6 thang sau khơi phat chi chiêm 26,9%.
Theo Nguyên Ngoc Khang (2011), thời gian trung bình từ khi có triệu
chứng đến lúc nhập viện là 8,8 tháng, nhập viện dưới 6 tháng sau khơi phat
chiếm 37,4%, 31,8% kéo dài trên 12 tháng [4].
So sánh với một số UMN ở các vị trí thường gặp khác như ở vùng rãnh
khứu, bán cầu đại não hay ở cạnh xoang tĩnh mạch dọc trên và liềm não, thì
UMNVCY trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có ti lê đên viên muôn lơn
hơn (xem bang 4.3).
UMNVCY là u lành tính, cac triệu chứng cua bênh như giam thi lưc
thương diên biên châm va ngheo nan, nêu không chu y se dê nhâm lẫn với các
bệnh lý của mắt gây giảm thị lực. Ơ miên Nam, BN thương co thoi quen đi
kham ơ cac phong mach va đươc điêu tri thư môt đơt vê bênh ly cua măt, nêu
không tiên triên hoăc bênh năng hơn thi mơi đi kham ơ cac BV lơn co trang
92
thiêt bi hiên đai va đươc chân đoan xac đinh. Đây co thê la nguyên nhân chinh
dân tơi tinh trang BN vao viên muôn khi u đa lơn.
Bảng 4.3. Tỉ lệ nhâp viên muôn (>12 thang sau khơi phat) so sánh với các kết
quả nghiên cứu khác
Vị trí Tỉ lệ (%)
U màng não ở bán cầu đại não.
Trần Huy Hoàn Bảo (2003) [1]
8,5
U mang nao canh xoang tinh mach doc trên va liêm đai nao.
Phan Trung Đông (2000) [2]
9,6
U màng não vùng cánh bé xương bướm.
Trần Minh Trí (2004) [12]
25,0
U màng não vùng rãnh khứu.
Nguyễn Văn Tấn (2005) [11]
28,1
U màng não vùng củ yên.
Nguyễn Ngọc Khang (2011) [4]
31,8
U mang nao vung cu yên
(Nghiên cứu này, 2015)
44,9
4.2.2. Đăc điêm xet nghiêm thi lưc, thi trương
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tình trạng về thị lực của bệnh nhân
trước mổ rất nặng có tới 61,6% BN bị tổn thương thị lực/thị trường hai mắt ở
các mức độ khác nhau, chỉ có 5,1% số BN không có tổn thương thị lực/thị
trường.
93
Có 48/78 BN được làm và lưu kết quả xét nghiệm soi đáy mắt trong bệnh
án. Trong số số 96 mắt được đánh giá, tỉ lệ teo gai lên tới 58,3%.
Có 51/78 BN được làm và lưu kết quả xét nghiệm đo thị trường trong
bệnh án. Trong số 102 mắt được đánh giá đa số có tổn thương thị trường: tỉ lệ
mất thị trường 49,1%, tỉ lệ thu hẹp thị trường 33,3%, chỉ có 15,7% số mắt không
gặp rối loạn.
Theo nghiên cứu của Rosentein và Symon (1984) tình trạng của gai thị
ảnh hưởng rất lớn đến kết quả hồi phục thị lực sau mổ, tuy nhiên hai ông không
đưa ra số liệu cụ thể [96].
Theo Nguyên Ngoc Khang (2011), trong lô nghiên cứu của tác giả có 44
trường hợp sau mổ UMNVCY không thấy cải thiện thị lực hoặc thị lực xấu đi.
Tất cả những ca này đều là những ca đã mù một mắt hoặc cả hai mắt trước mổ
và hầu hết có teo gai thị [4].
Theo Puchner va cs (1998) phâu thuât UMNVCY theo doi trong 5 năm
thây ti lê hôi phuc sau mô la 67%, không đôi 9 % va xâu đi 23% [92]. Theo báo
cáo của De Divitiis va cs (2008) trong 44 ca UMNVCY đã mổ chỉ có 61,4% hồi
phục sau mổ, 25% không đổi và 13,6% thị lực còn xấu đi so với trước mổ. Có
rất nhiều yếu tố liên quan tới khả năng hồi phục thị lực sau mổ nhưng nếu đến
mổ sớm thì khả năng hồi phục thị lực sau mổ sẽ tốt hơn [36]. Theo Bulters và
cs (2009), một trong các yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến khả năng hồi
phục thị lực sau mổ là tình trạng tổn thương thị lực trước mổ, tổn thương càng
nặng thì càng khó hồi phục và ngược lại [21]. Galal và cs (2010) thì cho rằng
để dự đoán khả năng hồi phục thị lực sau PT thì cần quan tâm đến thời gian kéo
dài của triệu chứng, kích thước u cũng như liên quan của u với các mạch máu
lân cận [43].
94
4.2.3. Đăc điêm xet nghiêm nôi tiêt
Co 34 BN đươc lam môt hoăc nhiêu xet nghiêm nôi tiêt đê kiêm tra.
Trong đo ti lê co biên đôi bât thương trên it nhât 1 xet nghiêm lên tơi 70,6%.
Không co trương hơp nao co biên đôi vê nông đô fT3, fT4, Progesteron,
ACTH va Vasopressin.
Cac nôi tiêt tô co ti lê rôi loan cao nhât la LH (73,3%), FSH (50%),
Prolactin (26,1%) va cortisol (19,2%). TSH, GH cung găp rôi loan nhưng vơi
ti lê thâp lân lươt 9,6% va 11,1%.
Theo nghiên cưu cua Kwancharoen và cs (2013), trong đo tỉ lệ tăng tiết
prolactin là 36,36% (8/22 BN được làm xét nghiệm), tỉ lệ suy thượng thận là
6,25% (1/16 BN), tỉ lệ suy giáp trung ương là 6,25% (1/16 BN) [63].
4.3. ĐẶC ĐIỂM PHÂU THUÂT VA MÔ BÊNH HOC
4.3.1. Đăc điêm phâu thuât
4.3.1.1. Cac đương mô trong nghiên cưu
Đối với UMNVCY hiện nay trên thế giới có các đường mổ sau:
- Đường mổ mở sọ dưới trán một bên
- Đường mổ mở sọ dưới trán hai bên
- Đường mổ mở sọ qua đường thóp bên trước hay đường Pterion
- Đường mổ ít xâm lấn mở sọ dưới trán qua cung mày “Keyhole”
- Đường mổ nội soi lấy u qua xoang bướm.
Trong nghiên cưu cua chung tôi đương mô đươc ap dung nhiêu nhât la
đương mô dươi tran một bên (tổng tỉ lệ 52,4%, bên phai là 42,1% và bên trái là
10,3%), tiếp đến là đường mổ dươi tran hai bên (20,6%) và Pterion (tổng tỉ lệ
95
20,6%, bên phải 10,3%, bên trái 10,3%). Đương mô qua cung may đươc ap
dung it nhât, chi ơ 5 trương hơp.
Viêc lưa chon đương mô phu thuôc vao nhiêu yêu tô như: kích thước của
u, vào trang thiết bị phẫu thuật và đặc biệt tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu
thuật viên. Tuy nhiên theo Nguyên Ngoc Khang (2011), nên sư dung đương mở
sọ dưới trán một bên đối với u kích thước nhỏ và vừa, dưới trán hai bên với u
lớn xâm lấn cả hai bên và đường Pterion với u lệch hẳn về một bên [4].
4.3.1.2. Mưc đô lây hêt u
UMNVCY năm ơ môt khu vưc giai phâu co diên tich hẹp song lai rât
phưc tap, liên quan tới nhiều thành phần mạch máu thần kinh quan trọng do đo
việc lấy hết toàn bộ u trong phâu thuât la không hê đơn gian.
Trong nghiên cưu cua chung tôi đa phân cac BN đêu đươc phâu thuât lây
hêt u, ti lê lây hêt u la 65,4%, trong đo chu yêu la lây u kem theo đôt mang cưng
nơi u bam (Simpson II). Co 34,6% sô BN phâu thuât không lây hêt đươc u xêp
loai Simpson IV. Không trương hơp nao chi đươc phâu thuât đê giai ep hoăc
sinh thiêt (Simpson V).
Nghiên cưu cua Nguyên Ngoc Khang (2011) cung tiên hanh tai BV Chơ
Rây, có 73/107 trường hợp (68,2%) được PT lấy toàn bộ u nhưng không có
trường hợp nào lấy được màng cứng và xương nơi gốc bám của u. Tac gia giai
thich do kho khăn trong viêc boc tach khôi u khi khôi u đa dinh vao cac câu
truc lân cân, đăc biêt la phưc hơp đông mach thông trươc do cac đông mach
này thương nho, di đông va dê bi rach, do đo đê đam bao an toan cho BN, phân
u dinh vao phưc hơp nay thương đươc đê lai ma không cô boc tach hoan toan.
Môt ly do nưa la khi khôi u co kich thươc lơn se dinh vao cac câu truc khac như
cuông yên hay cheo thi , khi cô găng boc tach u se co thê gây anh hương tơi tinh
mang cua BN [4].
96
Điêu nay cung đăt ra vân đê cho chân đoan hinh anh trươc mô trong viêc
dư đoan trươc liên quan cua khôi u vơi cac mach mau noi trên (se đươc ban
luân ơ phân sau).
Dưới đây là bảng so sánh tỉ lệ lấy hết u trong PT của một số tác giả trên
thế giới.
Bảng 4.4. Kết quả lấy toàn bộ u theo một số tác giả
Tác giả và số ca (n) Tỉ lệ %
lấy toàn bộ u
Tỉ lệ %
lấy bán phần u
Fahlbusch (2002) [40](n = 47) 98% 2%
Goel (2002) [44](n = 70) 84,3% 15,7%
Chi (2002) [26](n = 21) 66,5% 33,5%
Nakamura (2006) [77](n =72) 91,7% 8,3%
Park (2006) [87](n = 30) 76,7% 23,3%
Nguyên Ngoc Khang (2011) [4](n = 107) 68,2% 31,8%
Nghiên cứu này (2015) (n=78) 65,4% 34,6%
4.3.1.3. Kêt qua phâu thuât
Trong nghiên cứu chúng tôi, kết quả PT tốt đạt được là 80,7%, mức độ
vừa là 16,7%. Có hai trường hợp kết quả xấu, BN tử vong hoặc phải xin về sau
mổ gồm một trường hợp suy tuyến yên và tử vong sau mổ và một trường hợp
tổn thương não, tụ máu dưới màng cứng mức độ nhiều sau PT, BN mê sâu
không hồi phục, xin về.
97
Ti lê nay thâp hơn so vơi nghiên cưu Nguyên Ngoc Khang (2011), trong
nghiên cứu này tác giả mô tả 8 trường hợp (7,5%) đã tử vong sau mổ từ 1 - 3
ngày, trong đo co 6 trường hợp tử vong do tổn thương vùng dưới đồi không hồi
phục, 2 trường hợp tử vong còn lại là do tổn thương đứt cuống tuyến yên và
gây rối loạn nội tiết, điện giải nặng nề sau mổ mà không điều chỉnh được. Trong
8 trường hợp này có 7 trường hợp là u khổng lồ kích thước u rất lớn 5-6cm [4].
Theo Fahlbusch R. (2002) thì tỉ lệ tử vong trong phẫu thuât UMNVCY
dao động từ 0% đến 67%, những báo cáo có tỉ lệ tử vong bằng 0% chỉ được ghi
nhận trong 2 thập kỷ trở lại đây [40].
Theo Finn và Mount, Symon và Rosentein thống kê tổng hợp tư nhưng
năm 80 thê ky trươc thì tỉ lệ tử vong với u có kích thước nhỏ hơn 3cm là 0%
đến 4,4%, tỉ lệ này tăng lên 7% đến 44% với u có kích thước lớn hơn 3cm
[42],[ 108]. Jallo và cs (2004) ghi nhận tỉ lệ tử vong là 14,8% với u có kích
thước < 4cm và tăng lên 32,1% với u có kích thước > 4cm [54].
4.3.2. Đăc điêm mô bênh hoc
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm mô học phổ biến là UMN dạng
thượng mô với tỉ lệ 84,6%. Các nhóm mô học khác đều gặp với tỉ lệ rất thấp.
Về phân độ nguy cơ tái phát, trong nghiên cứu của chúng tôi có hai
trường hợp UMN có mức độ tái phát cao (độ II theo WHO) một trường hợp là
UMN dạng nguyên sống và một trường hợp dạng thượng mô nhưng có xâm
nhập nhu mô não.
Kết quả chúng tôi thu được cũng khá tương đồng khi so sánh với môt sô
nghiên cứu của tac gia khac cũng làm về UMNVCY (xem bảng 4.5).
98
Bảng 4.5. So sánh đặc điểm giải phẫu bệnh với các nghiên cứu khác về
UMNVCY
Giải phẫu bệnh
UMNVCY
Fahlbush
(2002) [40]
Nguyên Ngoc
Khang (2011) [4]
Nghiên cứu này
(2015)
Dạng thượng mô 37 (79%) 95 (88,8%) 66 (84,6%)
Dạng chuyển tiếp 5 (11%) 1 (0,9%) 4 (5,2%)
Dạng tăng sinh mạch 1 (2%) 8 (8,5%) 2 (2,6%)
Dạng sợi 1 (2%) 1 (0,9%) 2 (2,6%)
Dang thể cát 1 (2%) 1 (0,9%) 1 (1,3%)
Dạng chuyển sản 1 (2%) 0 0
Dạng chế tiết 0 0 1 (1,3%)
Mức độ tái phát cao
WHO-độ II
1 (2%) 0 2 (2,6%)
Tổng cộng 47 (100%) 107 (100%) 78 (100%)
Tuy nhiên tỉ lệ UMN thượng mô trong nghiên cứu của chúng tôi nói riêng
cũng như trong một số nghiên cứu về UMNVCY nói chung có xu hướng cao
hơn so với các vị trí khác.
Trong nghiên cứu của Hakyemez và cs (2006) trên nhóm BN UMN nói
chung không phân biệt vị trí, tỉ lệ UMN thượng mô chỉ là 55%, tỉ lệ UMN dạng
sợi là 16%, UMN chuyển tiếp là 16%, UMN tăng sinh mạch là 10%[46].
99
Nghiên cứu khác của Yamasaki và cs (2005) cũng cho kết quả tương tự tỉ lệ
UMN thượng mô chỉ đạt 46,9%, UMN dạng sợi 20,4%, dạng chuyển tiếp
20,4% [115] .
So sánh loại UMN dạng không điển hình và ác tính ở vùng củ yên của
chúng tôi với các vị trí khác của một số tác giả như sau:
Bảng 4.6. So sánh ti lê u mang nao WHO-độ II và III giữa UMNVCY với các
vị trí khác
Vị trí và tác giả WHO- độ II WHO – độ III
Liềm não
Phan Trung Đông (2000) [2] 0% 5,8%
Rãnh khứu
Nguyễn Văn Tấn (2005) [11] 0% 3,1%
Củ yên
Nguyên Ngoc Khang (2011) [4] 0% 0%
Cu yên
Nghiên cứu này (2015) 2,6% 0%
Theo Mawrin và cs (2010), trong UMN, tỉ lệ UMN độ I là 80%, độ II là
18% và độ III là 2% [73]. Theo Roser và cs (2004), tỉ lệ UMN nhóm I là 91%,
nhóm II là 7% và nhóm III là 2% [97].
Theo Louis, tỉ lệ UMN dạng ác tính chiếm tỉ lệ từ 1,0% - 2,8%, tỉ lệ
UMN dạng không điển hình và ác tính ở vùng củ yên, rãnh khứu, cánh bé xương
bướm, cạnh yên thấp hơn so với ở bán cầu đại não và liềm não [69].
100
Kallio và cs (1992) nghiên cứu trên một số lượng lớn 935 bệnh nhân bị
UMN (từ 1953-1980) và cho rằng người lớn tuổi lại ít gặp dạng ác tính hơn
người trẻ [55].
4.4. ĐẶC ĐIỂM HINH ANH CÔNG HƯƠNG TƯ
4.4.1. Kích thước u
Tiến hành đánh giá kích thước khối u theo các chiều khác nhau chúng
tôi nhân thấy kích thước trung bình u lớn nhất ở hai chiều trước-sau và chiều
ngang (lần lượt 27,2 ±10,5 mm và 27±11,3 mm) tuy nhiên ở chiều trên-dưới
mặc dù kích thước trung bình ngắn hơn (23±9,7 mm) song lại có khối u kích
thước lên tới 65mm theo chiều này.
Phân nhóm kích thước u theo mặt phẳng ngang so sánh với các nghiên
cứu khác về UMNVCY được trình bày trong bảng 4.7.
Qua bảng so sánh ta thấy được tỉ lệ kích thước u ở các nhóm 3-4 cm và
>4 cm của chúng tôi lớn hơn rất nhiều so với Fahlbusch. So với nghiên cứu của
Võ Văn Nho (2003) thì nhóm nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn, có thể do
thời điểm tiến hành nghiên cứu của ông, máy CHT còn chưa phải phương tiện
chẩn đoán phổ biến. So với Nguyễn Ngọc Khang (2011) tỉ lệ u ở nhóm 3-4cm
và >4cm của chúng tôi thấp hơn song tỉ lệ u <2cm lại cao hơn, có thể do tại thời
điểm nghiên cứu chúng tôi thực hiện việc sử dụng CHT để chẩn đoán đã rộng
rãi hơn, ngoài ra các bác sĩ lâm sàng cũng đã có nhiều kinh nghiệm hơn trong
chẩn đoán loại bệnh này, dẫn đến chỉ định chụp sớm cho những trường hợp có
nghi ngờ.
101
Bảng 4.7. Phân nhóm kích thước u đo trên mặt phẳng ngang trong nghiên cứu
so sánh với một số tác giả khác
n <2cm 2-3cm 3-4cm >4cm
Fahlbusch (2002) [40] 47 32% 49% 19% 0%
Võ Văn Nho (2003) [7] 35 0% 20% 65,7% 14,3%
Nguyễn Ngọc Khang (2011) [4] 102 1,9% 37,4% 35,5% 25,2%
Nghiên cứu này (2015) 78 23,1% 38,5% 26,9% 11,5%
4.4.2. Đặc điểm tín hiệu
Trong nghiên cứu của chúng tôi toàn bộ các trường hợp khối u đồng tín
hiệu (65,4%) hoặc giảm tín hiệu (34,6%), không có trường hợp nào tăng tín
hiệu T1W. Trên T2W, toàn bộ các khối u đều tăng tín hiệu (80,8%) hoặc đồng
tín hiệu (19,2%), không có trường hợp nào giảm tín hiệu. Trên T2-FLAIR, cũng
hay gặp u đồng hoặc tăng tín hiệu, chỉ có 1 trường hợp giảm tín hiệu trên T2-
FLAIR.Trên DWI, đa số các trường hợp đồng tín hiệu (chiếm 45%), giảm tín
hiệu và tăng tín hiệu lần lượt 25% và 30%).
Theo Elster và cs (1989), 62% UMN đồng tín hiệu và 38% UMN còn lại
giảm tín hiệu với chất xám vỏ não trên T1W [39]. Theo Zimmerman và cs
(1985), 50% UMN đồng tín hiệu và khoảng 40% UMN tăng tín hiệu mức độ
vừa so với vỏ não trên xung T2W [116].
102
Hình 4.1. U mang nao vùng cu yên trên CHT
Tăng tin hiêu trên xung T2W va T2-FLAIR, đông tin hiêu trên T1W, ngâm
thuôc đôi quang tư đông nhât trên T1W sau tiêm (SNV: 213112635)
Cũng theo Elster và cs (1989), tín hiệu của UMN trên T2W có mối Liên
quan với hình thái giải phẫu bệnh trong 75% số trường hợp, vì vậy có thể giải
thích một số đặc điểm hình ảnh UMN trên CHT dựa vào tính chất mô học của
nó [39].
Theo Maiuri và cs (1999), chuỗi xung T1W có thể dự đoán sự hiện diện
của tổ chức nang và mạch máu trong u, còn T2W có thể cung cấp các thông tin
103
về tính chất mô học. Theo đó các UMN tăng tín hiệu trên T2W thường mềm,
giàu mạch và hay gặp ở nhóm UMN thoái hóa vi nang hoặc UMN tăng sinh
mạch, còn các UMN giảm tín hiệu trên T2W thường cứng và hay gặp ở nhóm
UMN dạng sợi và dạng chuyển tiếp [71]
Theo Shimizu va cs (2003), Takeguchi va cs (2004), chuôi xung T2-
FLAIR rât co gia tri trong chân đoan UMN, trên chuôi xung nay khôi u thương
tăng tin hiêu so vơi nhu mô nao lân cân, dâu hiêu đuôi mang cưng cung biêu
hiên ro rang hơn trên chuôi xung nay [101],[ 109].
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 20 BN được chụp chuỗi xung
DWI. Trên DWI, UMNVCY có thể đồng tín hiêu, tăng tín hiệu hoặc giảm tín
hiệu so với mô não lân cận, tuy nhiên biến đổi của khối u trên DWI đơn thuần
ít có ý nghĩa trong chẩn đoán mà cần phải kết hợp với bản đồ ADC. Giảm ADC
được một số tác giả cho là dấu hiệu chỉ điểm của UMN ác tính hoặc không điển
hình [41],[ 58],[ 75].
Theo Osborn (2004), đa số UMN bắt thuốc nhanh, mạnh và đồng nhất.
Tính chất bắt thuốc này giúp ích rất nhiều trong các trường hợp phát hiện u nhỏ
và kín đáo, khi u có tín hiệu đồng với nhu mô não trên các chuỗi xung [83].
4.4.3. Cấu trúc u và hướng lan
Toàn bộ các khối u đều có ranh giới rõ với nhu mô não lân cận. Đường
bờ khối u có thể nhẵn (59%) hoặc lồi lõm đa cung (41%). Có 6/78 trường hợp
mật độ u không đồng nhất tương đương 7,7%, tỉ lệ u đồng nhất là 92,3%. Có
16,7% khối u nằm lệch về phía trái đường giữa so với 15,4% nằm lệch phải. Tỉ
lệ u nằm cân đối ở trung tâm chiếm đa sô vơi ti lê 67,9%.
104
Bảng 4.8. So sánh độ đồng nhất của UMN với một số tác giả khác
Phương tiện
chẩn đoán
Tỉ lệ % UMN cấu
trúc đồng nhất
Nguyễn Ngọc Hoa (2002) [3] CLVT 73,5%
Nguyễn Thị Bảo Ngọc (2011)[5] CHT 58,3%
Nguyễn Ngọc Khang (2011) [4] CHT 92,5%
Nghiên cứu này (2015) CHT 92,3%
Tỉ lệ UMN có cấu trúc đồng nhất của chúng tôi là cao khi so sánh với
một số nghiên cứu khác như của Trần Văn Việt (2010), Nguyễn Thị Bảo Ngọc
(2011) hay Phạm Ngọc Hoa (2002) là các tác giả nghiên cứu về UMN chung
tuy nhiên phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Khang (2011) nghiên cứu
chuyên sâu về UMNVCY .
Tính chất không đồng nhất của UMN có thể do các thành phần trong u
như vôi hoa, tạo nang, xuất huyết hay hoại tử.
Vôi hóa trong UMN có thể khu trú hay lan tỏa, dễ nhận biết khi khu trú
thành một ổ/nốt với tín hiệu thấp trên T1W, T2W và không bắt thuốc, tính chất
vôi hóa nhiều thường liên quan đến UMN thể cát [46].
Theo Osborn (2004) hoại tử và tạo nang nhỏ trong UMNgặp với tỉ lệ khá
thay đổi 8-23%, tùy vào vị trí và kích thước khối u [83]. Theo nghiên cứu của
Trần Văn Việt (2010), tỉ lệ nang trong u là 22,9%;theo Nguyễn Thị Bảo Ngọc
(2011) tỉ lệ nang trong u là 18,8% tuy nhiên hai tác giả này đều nghiên cứu về
UMN chung; nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Khang (2011) đi sâu vào phân tích
khía cạnh PT cũng không đề cập tới vấn đề này.
Xuất huyết tự phát ở UMN nội sọ thường không phổ biến. Xuất huyết
trong u thường có tín hiệu đồng với nhu mô não trên T1W, thấp rõ trên T2W ở
giai đoạn cấp; tín hiệu tăng trên T1W ở giai đoạn bán cấp, tín hiệu thấp trên
105
T1W, T2W ở giai đoạn mạn; và tín hiệu thấp trên T2* ở tất cả các giai đoạn. Ở
nghiên cứu của chúng tôi, do là nghiên cứu hồi cứu nên không có điều kiện
khảo sát riêng biệt tính chất hoại tử và xuất huyết của khối u.
4.4.4. Các dấu hiệu hình ảnh
Phổ biến nhất là các dấu hiệu hình ảnh liên quan tới tính ngoại trục của
UMNVCY như dấu hiệu đuôi màng cứng hay khe dịch não tủy. Dấu hoành yên
chỉ gặp ở 56,4% số trường hợp.
Hình 4.2. UMNVCY phat triên lêch trai, co phu nao lân cân tăng tin hiêu
trên xung T2W va T2-FLAIR, giam tin hiêu trên T1W, ngâm thuôc đôi quang
tư không đông nhât trên T1W sau tiêm (SNV: 213112635)
106
Dấu hiệu đuôi màng cứng gặp trong 94,9% các khối UMNVCY trong
nghiên cứu. Theo Honegger (1993) va Kudo (1997), dâu hiêu nay rât co y nghia
trong chân đoan UMN [51],[ 60]. Theo Osborn (2013), dấu hiệu này gợi ý nhiều
đến chẩn đoán UMNnhưng không đặc hiệu, có thể gặp ở các trường hợp u thần
kinh đệm, di căn não, u dây thần kinh thính giác, u bạch huyết, phình mạch
[84].Giả thiết được đưa ra là do phản ứng viêm hoặc do sự thâm nhiễm của tế
bào u vào màng cứng. Lý giải cho giả thuyết này, Hutzelmann và cs (1998) đã
nghiên cứu và nhận thấy dấu hiệu này liên quan trong 64,5% trường hợp u xâm
lấn và 35,5% trường hợp tăng sinh mô liên kết lỏng lẻo, giàu mạch máu, giãn
mạch. Tuy nhiên, 30,4% trường hợp không có dấu hiệu này cũng thâm nhiễm
màng cứng [52]. Dấu hiệu được quan sát rõ nhất ở trên xung T1W sau tiêm
thuốc đối quang từ, ngoài ra dấu hiệu này cũng có thể gặp ở trên xung T2-
FLAIR, tuy nhiên trên xung T2-FLAIR đuôi màng cứng thường có tín hiệu cao
hơn so với khối u [109].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ có phù não quanh u là 11,5.%. Cac
trường hợp phù não gồm 4 trường hợp phù độ III, 3 trường hợp độ II và 2 trường
hợp độ I. Tỉ lệ phù quanh u trong nhóm chúng tôi thấp hơn so với tổng kết phù
quanh u của các loại UMN nói chung của Phạm Ngọc Hoa (84,6%), Osborn
(60%), và thấp hơn nhiều so với UMN vùng rãnh khứu của Nguyễn Văn Tấn
(87,5%). Sự khác biệt rõ ràng này là do vị trí của UMNVCY rất ít tiếp xúc với
mô não, u chỉ tiếp xúc khi đã quá lớn [3],[ 11],[ 83].Tỉ lệ phù của chúng tôi
cũng thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Khang (20,6%) [4].
Chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa mức độ phù não với kích
thước cũng như tính chất mô học của khối u. Theo Nguyễn Ngọc Hoa (2010),
Nguyễn Ngọc Khang (2011) có mối liên quan giữa kích thước u với tình trạng
phù não, u càng lớn thì phù não càng mạnh và ngược lại [3],[ 4]. Tuy nhiên
Osborn (2004) lại cho rằng u nhỏ có thể phù mạnh và một vài u lớn lại phù rất
107
ít. Theo Drevelegas (2005), tính chất phù phổ biến ở những tổn thương lớn,
nhưng cũng xuất hiện ở những u nhỏ [38].
Dâu hoanh yên la môt dâu hiêu quan trong giup phân biêt tuyên yên vơi
khôi u, thể hiện bằng hình ảnh dải giảm tín hiệu của hoành yên. Theo Danieal
va cs (1986) trong macroadenoma tuyên yên hoanh yên thương bi đây lên trên
do đo không quan sat đươc, con trong UMN hoanh yên năm ơ vi tri binh thương
hoăc bi đây nhe xuông phia dươi [32]. Theo Micheal va cs (1988) dâu hiêu nay
không phai luc nao cung quan sat đươc song khi quan sat thây thi rât co y nghia,
trong nghiên cưu cua ông ti lê quan sat thây dâu hoanh yên la 75% vơi cac khôi
UMN trên yên (9/12 ca) [74]. Trong nghiên cứu của chúng tôi dấu hoành yên
chỉ gặp ở 56,4% số trường hợp.
4.4.5. Giá trị chẩn đoán xâm lấn cấu trúc lân cận
4.4.5.1. Hố yên và tuyến yên
Dấu hoành yên là một dấu hiệu quan trọng trong giúp phân biệt
UMNVCY và tuyến yên biêu hiên băng dai giam tin hiêu ơ trân hô yên. Khi co
hinh anh dâu hiêu nay chưng to hoanh yên con chưa bi pha vơ va khôi u chăc
chăn chưa xâm lân vao hô yên. Đây cung la môt dâu hiêu quan trong đê phân
biêt giưa UMNVCY va macroadenoma tuyên yên (trong trương hơp
macroadenoma chưa pha vơ hoanh yên) do tuyên yên hay macroadenoma tuyên
yên thi đêu co nguôn gôc xuât phat tư dươi hoanh yên. Tuy nhiên trong nghiên
cứu của chúng tôi dấu hiệu này chỉ xuất hiện trong 56,4% trường hợp. Song
cũng có thể phân biệt khối u với tuyến yên dựa trên sự khác biệt về tín hiệu trên
các xung trước tiêm và sau tiêm thuốc đối quang từ, theo kinh nghiêm cua
chung tôi tuyên yên thương ngâm thuôc đôi quang tư manh hơn so vơi
UMNVCY trên cac anh T1W sau tiêm.
108
Trong nghiên cứu này, dựa trên sự khác biệt về tín hiệu, chúng tôi phân
biệt được ranh giới giữa khối u với tuyến yên ở 43,6% số trường hợp trên xung
T1W trước tiêm và ở 62,8% số trường hợp ở xung T1W sau tiêm thuốc đối
quang từ. Tuy nhiên nếu kết hợp cả hai chuỗi xung trước tiêm và sau tiêm, có
thể nhận định được ranh giới giữa khối u với tuyến yên ở 91% các trường hợp.
Theo Cappabianca và cs (1999), phân biệt được cấu trúc tuyến yên với
phần u, khác biệt về mức độ ngấm thuốc đối quang từ giữa tuyến yên và phần
u là hai dấu hiệu quan trọng để phân biệt giữa macroadenoma tuyến yên với
UMNVCY ở hoành yên bên cạnh dấu hiệu kinh điển là giãn rộng hố yên [22].
Trong nghiên cứu này, những trường hợp không phân biệt được ranh giới
giữa khối u và tuyến yên chúng tôi coi là có dấu hiệu xâm lấn hố yên trên CHT,
tổng cộng có 7 trường hợp được chẩn đoán. Trên thực tế chỉ có 2/7 trường hợp
có xâm lấn hố yên thực sự trong mổ.
Hình 4.3. U mang nao vùng cu yên chưa xâm lân hô yên
Ảnh T1W sau tiêm thuôc đôi quang: con quan sat đươc dai giam tin hiêu cua
hoanh yên ngăn cach giưa tuyên yên va khôi u (SNV: 12042843)
109
Hình 4.4. U mang nao vùng cu yên xâm lân hô yên
Ảnh T1W sau tiêm thuôc đôi quang: khôi u phat triên lan vao hô yên tao hinh
sô 8, không con quan sat đươc dâu hoanh yên, kêt qua phâu thuât: u mang nao cu
yên xâm lân hô yên (SNV: 14068858).
Giá trị chẩn đoán UMNVCY xâm lấn hố yên được trình bày ở phần kết
quả nghiên cứu theo đó có :độ nhạy 66,6%, độ đặc hiệu 93,3%, tỉ lệ dương tính
giả 6,7%, tỉ lệ âm tính giả 33,4%, trị số tiên đoán dương tính 28,6%, trị số tiên
đoán âm tính 98,6%, độ chính xác 92,3% và tỉ số khả dĩ dương tính: LR (+) =
10 nghĩa là khả năng u xâm lấn rất cao nếu CHT (+).
4.4.5.2. Các mạch máu lân cận
Theo Puchner va cs (1998) nghiên cưu trên 50 trương hơp UMNVCY
thây ti lê UMNVCY xâm lân mach mau đươc chân đoan trươc mô la 12%,
phương tiên chân đoan gôm ca may CLVT (42 ca đươc chup) va CHT (11 ca
đươc chup)[92].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ UMNVCY xâm lấn ĐM trên CHT
là 32,1% (25/78 BN) trong khi tỉ lệ xâm lấn trên PT là 34,6% (27/78 BN). Tỉ lệ
UMNVCY xâm lấn ĐM cảnh trong là cao nhất 21,9%, rồi đến phức hợp ĐM
não trước- thông trước 19,2%. Sư khac biêt vê ti lê giưa hai nghiên cưu co le
do chât lương chân đoan cua CLVT trong đanh gia UMNVCY không tôt băng
CHT, đăc biêt la trong viêc nhân xet cac khôi u ơ khu vưc co câu truc giai phâu
110
phưc tap, năm sat nên so như UMNVCY (cân lưu y la cac tai thơi điêm nghiên
cưu cua Puchner cac may CLVT tư 64 day trơ lên chưa được thương mại hóa).
Giá trị chẩn đoán UMNVCY xâm lấn mạch máu được trình bày ở phần
kết quả nghiên cứu theo đó có : độ nhạy 77,7%, độ đặc hiệu 92,2%, tỉ lệ dương
tính giả 7,8%, tỉ lệ âm tính giả 22,3%, trị số tiên đoán dương tính 84%, trị số
tiên đoán âm tính 88,7%, độ chính xác 87,2% và tỉ số khả dĩ dương tính LR(+)
= 9,92 nghĩa là khả năng u xâm lấn cao nếu CHT (+).
Giá trị chẩn đoán UMNVCY xâm lấn ĐM cảnh trong trên CHT như
sau:độ nhạy 46,9%, độ đặc hiệu 95,7%, tỉ lệ dương tính giả 4,3%, tỉ lệ âm tính
giả 53,1%, trị số tiên đoán dương tính 80%, trị số tiên đoán âm tính 88,2%, độ
chính xác 75,6% và tỉ số khả dĩ dương tính LR(+) = 10,8 nghĩa là khả năng u
xâm lấn rất cao nếu CHT (+).
Hình 4.5. U mang nao vùng cu yên phat triên lêch trai, co dâu hiêu xâm lân
bao boc ĐM canh trong trai (SNV: 10048315).
ĐM cảnh trong là động mạch lớn nhất ở sàn sọ và đường vào hộp sọ của
động mạch sát với vùng củ yên nên UMNVCY thường hay dính vào ĐM cảnh
trong nhất. Theo Nguyễn Ngọc Khang (2011) do u xâm lấn và chèn đẩy lâu nên
111
bóc tách u khỏi ĐM rất khó, mặc dù còn lớp màng nhện ngăn cách nhưng một số
trường hợp u vẫn dính vào ĐM [4].
Giá trị chẩn đoán UMNVCY xâm lấn phức hợp ĐM não trước – thông
trước trên CHT như sau: độ nhạy 57,1%, độ đặc hiệu 94,7%, tỉ lệ dương tính
giả 5,3%, tỉ lệ âm tính giả 42,9%, trị số tiên đoán dương tính 80%, trị số tiên
đoán âm tính 85,7%, độ chính xác 84,6% và tỉ số khả dĩ dương tính LR(+) =
10,9 nghĩa là khả năng u xâm lấn rất cao nếu CHT (+).
Viêc chân đoan xac đinh UMNVCY xâm lân mach mau trên CHT trên
thưc tê lâm sang cung con nhiêu thach thưc. Viêc đanh gia tôn thương trên cac
chuôi xung T1W sau tiêm thuôc đôi quang thương không giup gi nhiêu do rât
kho phân biêt ranh giơi giưa ngâm thuôc cua thanh đông mach va ngâm thuôc
cua tô chưc u lân cân do kich thươc cac đông mach ơ khu vưc nay nho. Theo
kinh nghiêm cua chung tôi dâu hiêu quan trong nhât đê đanh gia tinh chât xâm
lân la dâu hiêu bao boc mach mau cua khôi u, viêc đanh gia bao boc cua u
quanh mach mau cân đươc thưc hiên trên nhiêu chuôi xung va măt phăng khac
nhau đê tăng đô chinh xac, mưc đô bao boc cang lơn thi kha năng xâm lân cua
u cang cao va ngươc lai. Điêu nay cung ly giai cho đô đăc hiêu rât cao trong
chân đoan UMNVCY xâm lân mach mau trong nghiên cưu cua chung tôi trong
khi đô nhay lai thâp do rât kho chân đoan nhưng trương hơp ma khôi u chi xâm
lân hoăc dinh mưc đô it vao thanh mach mau.
Vê phương diên phâu thuât, ĐM não trước nhỏ hơn ĐM cảnh trong lại cách
xa gốc bám của u nên khi UMNVCY đã chèn ép dây thị thì mới chèn ép và dính
vào ĐM. Theo Nguyễn Ngọc Khang (2011) việc bóc tách u ra khỏi động mạch
não trước khó khăn hơn ĐM cảnh trong vì ĐM này nhỏ và có nhiều nhánh, nếu
không khéo sẽ dễ làm tổn thương các ĐM nhánh. Mặt khác do ĐM này có hai đầu
di động nên việc bóc tách cũng khó hơn rất nhiều vì sự di động của nó [4].
112
Hình 4.6. U mang nao vùng cu yên co dâu hiêu bao boc phưc hơp ĐM nao
trươc - thông trươc (SNV: 12039505).
Giá trị chẩn đoán UMNVCY xâm lấn ĐM não giữa: trong nghiên cứu
của chúng tôi chỉ có một trường hợp ĐM não giữa bên trái bị xâm lấn bởi khối
u. Trường hợp này được chẩn đoán trước trên CHT và được chẩn đoán xác định
trong PT.
4.5. LIÊN QUAN GIỮA PHÂN LOẠI HÌNH ẢNH U MÀNG NÃO VÙNG
CỦ YÊN TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
4.5.1. Phân loại hình ảnh u màng não vùng củ yên trên cộng hưởng từ
Chúng tôi phân loại UMNVCY vào một trong ba nhóm dựa trên liên
quan của vị trí u với cuống tuyến yên và giao thoa thị giác trên hình ảnh CHT
gồm:
- Nhóm I: u nằm chủ yếu ở củ yên - rìa xương bướm có chèn ép thần
kinh thị nhưng không chèn ép giao thoa hay cuống tuyến yên.
- Nhóm II: u nằm chủ yếu ở củ yên – hoành yên có chèn ép thần kinh
thị và giao thoa nhưng không chèn ép cuống tuyến yên.
113
- Nhóm III: u phát triển có chèn ép cả giao thoa và cuống tuyên yên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi hay găp nhât la UMNVCY nhóm III vơi
ti lê 56,4%, nhóm II vơi ti lê 30,8%, nhóm I vơi ti lê 12,8%. Như vây đa sô cac
khôi u trong nghiên cưu đêu co dâu hiêu chen ep giao thoa thi giac, va gân môt
nưa co dâu hiêu chen ep cuông tuyên yên.
Trong nghiên cứu của Liu và cs (2014), các tác giả nhân thấy tỉ lệ u nhóm
I là 20,7%, nhóm II là 25,4%, nhóm III là 53,7%, kết quả này không khác biệt
nhiều so với kết quả của chúng tôi [67].
Chung tôi nhân thây có sự khác biệt về kích thước trung bình ở các chiều
khác nhau giữa các nhóm UMNVCY , đặc biệt ở hai chiều trước sau và trên
dưới, kích thước u tăng dần từ nhóm I đến nhóm III.
Liên quan đên tiên triên cua u theo thơi gian, cac khôi u nhom I chưa gây
chen ep giao thoa thi va cuông tuyên yên (thương la cac u co xuât phat tư ranh
giao thoa thi va ria xương bươm) nêu không đươc điêu tri se phat triên ra sau
hoăc lên trên gây chen ep va trơ thanh u type II, type III. Măc du vây cung co
môt sô cac trương hơp khôi u kich thươc chưa qua lơn nhưng phat triên ơ cu
yên, chu yêu ra sau cung co thê gây chen ep sơm va đươc xêp vao UMNVCY
nhom III. Thưc tê trong nghiên cưu cua chung tôi co 1 trương hơp UMNVCY
nhom III co đương kinh trươc sau chi 15mm nhưng đa co dâu hiêu chen ep ca
cuông tuyên yên va giao thoa thi giac.
Vơi kich thươc u theo chiêu ngang chung tôi nhân thây kich thươc khôi
u nhom III (27,6±8,5 mm) co xu hương lơn hơn so vơi u nhom II (22,3±6,5
mm) nhưng sư khac biêt nay không co y nghia thông kê, song khi đanh gia liên
quan giưa cac yêu tô lâm sang, cân lâm sang, kêt qua phâu thuât thi co sư khac
biêt giưa hai nhom noi trên. Theo chung tôi đây cung la môt kêt qua đang lưu
y vi hiên nay trên lâm sang cac bac si ngoai khoa thân kinh vân chu yêu đanh
114
gia va tiên lương UMNVCY dưa nhiêu vao kich thươc cua khôi u trên măt
phăng ngang.
Hình 4.7. U mang nao vùng cu yên nhóm I (SNV: 13080713).
Hình 4.8. U mang nao vùng cu yên nhóm II
Anh T1W sau tiêm thuôc đôi quang tư: khôi u phat triên ơ cu yên, ngâm
thuôc đôi quang đông nhât, co dâu hiêu đuôi mang cưng, chen ep giao thoa
thi nhưng không chen ep cuông tuyên yên (SNV:13059713).
115
Hình 4.9. U mang nao vùng cu yên nhóm III
Anh T1W sau tiêm thuôc đôi quang tư: khôi u phat triên ơ cu yên, ngâm
thuôc đôi quang không đông nhât, chen ep đông thơi ca giao thoa thi va cuông
tuyên yên (SNV: 14070393).
4.5.2. Liên quan giữa phân loại hình ảnh với lâm sàng – cận lâm sàng
4.5.2.1. Thị lực
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm III la nhóm co tôn thương cơ năng
vê măt năng nhât, co tơi 43/44 BN nhóm III co tôn thương thi lưc/thi trương,
trong đo 33/44 BN co tôn thương ơ ca hai măt (tương đương 75%). Trong sô
cac BN co tôn thương hai măt thi BN nhóm III chiêm tơi 68,8% (33/48 BN).
Ti lê tôn thương hai măt ơ nhóm II la 13/24 tương đương 54,2%, tôn thương
hai măt ơ nhóm I la 2/10 tương đương 20%. Sư khac biêt vê sô măt bi tôn
thương giưa cac nhom UMNVCY phân loai trên CHT la co y nghia thông kê
vơi p<0,05.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Khang (2011) tác giả nhận thấy tỉ
lệ tổn thương hai mắt trong số các BN UMNVCY lên tới 85,1% [4]. Nghiên
116
cứu của Liu và cs (2014) cho kết quả BN nhóm II có tỉ lệ rối loạn thị lực lên tới
88,9% và ở nhóm III là 96,5%, kết quả này tương đương với kết quả chúng tôi
đạt được [67].
UMNVCY thường phát triển chậm, chèn ép từ từ các cấu trúc xung
quanh. Do khả năng thích nghi với sự chèn ép kéo dài và không có vùng vỏ não
chức năng liên quan ở mô não kế cận nên khối u có thể phát triển đến một kích
thước khá lớn mới gây ra các triệu chứng lâm sàng. Giảm thị lực có thể từ từ
từng mắt một, có thể đồng thời cả hai mắt, vì thế bệnh nhân rất dễ nhầm với
các bệnh lý khác về mắt có gây giảm thị lực.
4.5.2.2. Tình trạng gai thị
Co 48 BN đươc soi đay măt va lưu kêt qua trong bênh an tương đương
vơi 96 măt đươc soi. Trong sô đo, sô măt bi phu gai đơn thuân rât it chi co 2/96
măt. Ti lê măt không co tôn thương gai thi cung thâp chi co 21/96 măt tương
đương 21,9%.
So sanh giưa ba nhóm thây nhóm III gai thi bi anh hương năng nhât vơi
tông ti lê teo gai va gai thi bac mau la 83,3% (50/60 măt), sau đo la nhóm II vơi
ti lê 71,4% (20/28 măt), cuôi cung la nhóm I vơi ti lê 37,5% (3/8 măt). Tuy
nhiên sư khac biêt vê tôn thương gai thi giưa cac nhóm chưa co y nghia thông
kê vơi đô tin cây 95%.
Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Khang (2011) cũng ghi nhận tình trạng
tổn thương gai thị nặng nề của BN UMNVCY tương tự chúng tôi, với tỉ lệ tổn
thương gai thị lên tới 78,1%, trong đó tỉ lệ teo gai là 52,4% [4]. Theo Bulters
và cs (2009), tình trạng tổn thương thị lực trước mổ càng nặng thì sau mổ thị
lực càng khó hồi phục và ngược lại [21].
4.5.2.3. Thị trường
Co 51 BN đươc lam xet nghiêm đanh gia thi trương co lưu kêt qua trong
117
bênh an tương đương vơi 102 măt. Trong sô đo co tơi 82,4% măt co tôn thương
thi trương.
Ti lê tôn thương thi trương cao nhât ơ nhóm III 55/62 măt tương đương
88,7% trong đo co 59,7% mất thị trường. Ơ nhóm II, ti lê tôn thương thi trương
la 24/32 măt tương đương 75%, co 34,4% mất thị trường. Nhóm I ti lê tôn
thương thi trương la 62,5%, ti lê mất thị trường la 25%.
Khi kiêm đinh sư khac biêt giưa ba nhóm chung tôi không thây sư khac
biêt co y nghia thông kê vơi đô tin cây 95% (p=0,06). Tuy nhiên nêu ghep nhom
giưa nhóm I va II thi thây co sư khac biêt giưa nhom nay va nhom cac khôi u
nhóm III vơi p = 0,017
Theo Liu và cs (2014) tỉ lệ tổn thương thị trường gặp ở nhóm II là 81%
và ở nhóm III là 91,2% [67].
4.5.2.4. Xét nghiệm nội tiết
Co 34 BN đươc lam xet nghiêm đanh gia nôi tiêt tô, trong đo ti lê co rôi
loan nôi tiêt la 70,6%, toan bô la cac BN u nhóm II va nhóm III.
Trong sô 24 BN co rôi loan nôi tiêt tô, nhóm III chiêm ti lê 66,7% (16/24
BN), nhóm II chiêm ti lê 33,3%. Tuy nhiên do cơ mâu con it nên chung tôi
không kiêm đinh sư khac biêt vê tinh trang rôi loan nôi tiêt giưa ba nhóm u.
Rôi loan nôi tiêt tô chi xay ra ơ khôi u nhóm III va nhóm II, không co
trương hơp nao nhóm I, ti lê rôi loan xuât hiên ơ cac u nhóm III nhiêu hơn cac
u nhóm II. Tuy nhiên do cơ mâu con thâp, chung tôi không nhận thấy sự khac
biêt có ý nghĩa thống kê vê cac rôi loan nôi tiêt tô cua ba nhóm u .
Trong nghiên cứu của Liu và cs (2014) tác giả cũng chỉ ra rối loạn nội
tiết thường gặp ở các BN u nhóm II và III, tỉ lệ rối loạn ở u nhóm I là 9,1%,
nhóm II là 33,3% và nhóm III là 84,2%, sự khác biệt giữa các nhóm là có ý
nghĩa thống kê [67].
118
Trên thực tế trong quá trình làm nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy việc
đánh giá các rối loạn nội tiết ở BN UMNVCY trước mổ còn chưa được chú ý
đúng mức, các xét nghiệm nội tiết thường được chỉ định không đồng đều, có
BN được chỉ định, có BN không được chỉ định, có BN được chỉ định làm nhiều
xet nghiêm nôi tiêt song cũng có BN chỉ được chỉ định làm 1-2 xet nghiêm. Có
nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quyết định cho chỉ định xét nghiệm của bác sĩ như
giá cả xét nghiệm, điều kiện kinh tế của người bệnh, các biểu hiện lâm sàng của
rối loạn nội tiết... Tuy nhiên hầu hết các BN trong nghiên cứu này đều không
có biểu hiện lâm sàng của rối loạn nội tiết, đây có lẽ là nguyên nhân chính giải
thích cho việc các xét nghiệm nội tiết được chỉ định cho các BN trong nghiên
cứu còn ít và không đồng đều.
4.5.3. Liên quan giữa phân loại hình ảnh và các đường mở sọ
Viêc lưa chon đương mô phu thuôc vao nhiêu yêu tô như: kích thước của
u, vào trang thiết bị phẫu thuật và đặc biệt tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu
thuật viên. Tuy nhiên theo Nguyên Ngoc Khang (2011), nên sư dung đương
mở sọ dưới trán một bên đối với u kích thước nhỏ và vừa, dưới trán hai bên với
u lớn xâm lấn cả hai bên và đường Pterion với u lệch hẳn về một bên [4]. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, vơi cac khôi u nhóm I, hai đương mô đươc sư dung
nhiêu nhât la đương Pterion va dươi tran môt bên. Vơi u nhóm II, đương mô
dươi tran môt bên đươc sư dung nhiêu nhât. Vơi u nhóm III, đương mô đươc
sư dung nhiêu nhât la dươi tran môt bên, sau đo la dươi tran hai bên.
119
4.5.4. Liên quan giữa phân loại hình ảnh với tình trạng xâm lấn các cấu
trúc lân cận trong phẫu thuật
4.5.4.1. Xâm lấn hố yên
Chi co ba trương hơp UMNVCY phat triên xâm lân vao hô yên trong
nghiên cưu, 2 trương hơp ơ khôi u nhóm III, trương hơp con lai ơ khôi u nhóm
II. Do sô liêu qua it nên kêt qua nay không co y nghia thông kê.
Để phân biệt UMNVCY với macroadenoma tuyến yên Taylor (1992) đã
đưa ra 3 yếu tố trên phim CHT là: bắt thuốc cản từ mạnh và đồng nhất hơn,
không làm giãn rộng hố yên và xâm lấn vào màng cứng sàn sọ tạo nên hình ảnh
đuôi màng cứng [110].
2/3 trường hợp u xâm lấn hố yên không có sự khác biệt về tín hiệu với
tuyến yên trong các ảnh trước và sau tiêm thuốc đối quang từ. Thực tế những
trường hợp này rất khó phân biệt giữa UMNVCY và macroadenoma của tuyến
yên.
4.5.4.2. Xâm lấn mạch máu lân cận
UMNVCY xâm lân mach mau trên phâu thuât găp nhiêu nhât ơ nhóm
III, co tơi 43,2% (19/44) trương hơp khôi u nhóm III co dâu hiêu xâm lân mach
mau trên phâu thuât, trong sô cac trương hơp UMNVCY xâm lân mach mau thi
u nhóm III chiêm tơi 70,4% (19/27 BN). Đôi vơi nhóm II, con sô lân lươt la
29,2% (7/24 BN) va 25,9% (7/27 BN) va vơi nhóm I con sô lân lươt la 10%
(1/10 BN) va 3,7% (1/27 BN) .
Ti lê xâm lân đông mach canh trong trên phâu thuât giưa ba nhóm hinh
anh UMNVCY thây tinh trang nay găp nhiêu nhât ơ nhóm III, co 63,6% (28/44
BN) khôi u nhóm III co dâu hiêu xâm lân đông mach canh trong trên phâu thuât,
trong sô cac trương hơp UMNVCY xâm lân đông mach canh trong thi u nhóm
120
III chiêm tơi 87,5% (28/32 BN). Đôi vơi nhóm II, con sô lân lươt la 12,5%
(3/24 BN) va 9,4% (3/32 BN) va vơi nhóm I con sô lân lươt la 10% (1/10 BN)
va 3,1% (1/32 BN) . Sư khac biêt la rât co y nghia thông kê vơi p<0,001.
Xâm lân phưc hơp đông mach nao trươc – thông trươc găp nhiêu nhât
ơ nhóm III, co 34,1% (15/44 BN) khôi u nhóm III co dâu hiêu xâm lân phưc
hơp nao trươc – thông trươc trên phâu thuât, trong sô cac trương hơp UMNVCY
xâm lân phưc hơp nao trươc - thông trươc thi u nhóm III chiêm tơi 71,4% (15/21
BN). Đôi vơi nhóm II, con sô lân lươt la 25% (6/24 BN) va 28,6% (6/21 BN)
va vơi nhóm I không co trương hơp nao xâm lân vao phưc hơp nao trươc-thông
trươc. Sư khac biêt giưa ba nhom la co y nghia thông kê ( p=0,009).
Trong nghiên cứu của Liu và cs (2014) tác giả nhận thấy tỉ lệ xâm lấn
phức hợp ĐM não trước – thông trước gặp nhiều nhất ở nhóm III với 66,7%,
nhóm II là 51,9% và ít nhất ở nhóm I là 22,7% [67].
4.5.4.3. Liên quan giữa phân loại hình ảnh với kết quả phẫu thuật lấy u
Với những u lớn ở vùng nhỏ hẹp và liên quan tới nhiều thành phần mạch
máu thần kinh quan trọng thì việc lấy hết toàn bộ u không dễ dàng chút nào.
Theo Nguyễn Ngọc Khang (2011) vị trí khó khăn nhất khi lấy UMNVCY là vị
trí u dính vào phức hợp ĐM não trước- thông trước. Ở đây có nhiều nhánh ĐM
nhỏ, di động và dễ bị rách đứt nên nếu u dính vào phức hợp mạch máu này và
là phẫu thuật viên trẻ thì phần u này thường được để lại để an toàn cho BN[4].
Trong nghiên cứu của chúng tôi ti lê mô lấy u không hoan toan Simpson IV cao
nhât ơ nhóm III vơi ti lê 43,2% (19/44 BN), ti lê nay ơ nhóm II chi la 29,2%
(7/24 BN) va nhóm I chi la 10% (1/10 BN).Ơ chiêu ngươc lai, ti lê mô lây u
hoan toan Simpson II cao nhât ơ nhóm I vơi ti lê 80% (8/10 BN), tiêp đên la
nhóm II 62,5% (15/24 BN). Ti lê lây u hoan toan Simpson II ơ nhóm III chi đat
22,7% (10/44 BN). Sư khac biêt giưa ba nhom co y nghia thông kê vơi p=0,001.
121
Trong nghiên cứu của Liu và cs (2014) tỉ lệ lấy u hoàn toàn là 79%, lấy
u hoàn toàn nhóm I là 86%, nhóm II là 85%, nhóm III là 74% tuy nhiên tác giả
không nêu rõ lấy hết u theo Simpson II (lấy u kèm đốt màng cứng nơi u bám)
hay Simpson III (lấy u đơn thuần không kèm đốt màng cứng) [67].
122
KẾT LUẬN
1. Đăc điêm hinh anh công hương tư u mang nao vung cu yên
Kích thước trung bình u trên mặt phẳng cắt ngang là 27±11,3mm, trong
đó chủ yếu là các khối u có kích thước từ 2-4cm với tỉ lệ 65,4%, tỉ lệ u dưới
2cm là 23,1%, tỉ lệ u khổng lồ >4cm là 11,5%.
U mang nao vung cu yên có tín hiệu CHT đồng nhất chiếm 92,3%, chủ
yếu nằm ở trung tâm phát triển sang hai bên (67,9%). Trên T1W, toàn bộ u đều
đồng hoặc giảm tín hiệu (65,4% và 34,6%). Trên T2W, toàn bộ u đều đồng
hoặc tăng tín hiệu (19,2% và 80,8%). Trên T2-FLAIR, u chủ yếu tăng tín hiệu
với tỉ lệ 98,7%. Toàn bộ các khối u trong nghiên cứu đều ngấm thuốc đối quang
từ sau tiêm.
Dấu hiệu đuôi màng cứng gặp với tỉ lệ 94,9%, dấu hoành yên gặp với tỉ
lệ 56,4%, phù não quanh u gặp với tỉ lệ 11,5%.
Ti lê u mang nao vung cu yên nhóm I la 12,8%, nhóm II la 30,8% va
nhóm III la 56,4%.
2. Gia tri cua công hương tư trong chân đoan u mang nao vung cu yên
đôi chiêu vơi lâm sang, cân lâm sang va kêt qua phâu thuât
Cộng hưởng từ có giá trị cao trong chẩn đoán u mang nao vung cu yên
xâm lấn lân cận :
+ Giá trị chẩn đoán xâm lấn hố yên: độ nhạy 66,6%, độ đặc hiệu 93,3%,
tỉ lệ dương tính giả 6,7%, tỉ lệ âm tính giả 33,4%, trị số tiên đoán dương tính
28,6%, trị số tiên đoán âm tính 98,6%, độ chính xác 92,3% và tỉ số khả dĩ dương
tính LR (+) = 10.
+ Giá trị chẩn đoán xâm lấn mạch máu: độ nhạy 77,7%, độ đặc hiệu
92,2%, tỉ lệ dương tính giả 7,8%, tỉ lệ âm tính giả 22,3%, trị số tiên đoán dương
123
tính 84%, trị số tiên đoán âm tính 88,7%, độ chính xác 87,2% và tỉ số khả dĩ
dương tính LR (+) = 9,92.
+ Giá trị chẩn đoán xâm lấn động mạch cảnh trong: độ nhạy 46,9%, độ
đặc hiệu 95,7%, tỉ lệ dương tính giả 4,3%, tỉ lệ âm tính giả 53,1%, trị số tiên
đoán dương tính 80%, trị số tiên đoán âm tính 88,2%, độ chính xác 75,6% và
tỉ số khả dĩ dương tính LR (+) = 10,8.
+ Giá trị chẩn đoán xâm lấn phức hợp động mạch não trước – thông
trước: độ nhạy 57,1%, độ đặc hiệu 94,7%, tỉ lệ dương tính giả 5,3%, tỉ lệ âm
tính giả 42,9%, trị số tiên đoán dương tính 80%, trị số tiên đoán âm tính 85,7%,
độ chính xác 84,6% và tỉ số khả dĩ dương tính LR (+) = 10,9.
Về liên quan giưa hinh anh công hương tư u mang nao vung cu yên vơi
tinh trang lâm sàng và cận lâm sàng:
+ U mang nao vung cu yên nhóm III co tôn thương cơ năng vê măt năng
nhât vơi 75% tổn thương hai mắt, tiếp đến là nhóm II với 54,2% rồi nhóm I với
20% (p<0,05). Đây cũng là nhóm có tỉ lệ tổn thương thị trường cao nhất vơi
88,7% số mắt trong đo co 59,7% mất thị trường so với nhóm II la 75% và
34,4%, nhóm I la 62,5% và 25% (p< 0,05).
Vê liên quan giưa hinh anh công hương tư u mang nao vung cu yên vơi
kêt qua phẫu thuật:
+ U mang nao vung cu yên nhóm III có tỉ lệ xâm lấn động mạch cảnh
trong và phức hợp động mạch não trước – thông trước trên phẫu thuật lớn nhất
vơi 63,6% và 34,1%, kế đến là nhóm II vơi 12,5% và 25%, cuối cùng là nhóm
I vơi 10% và 0% (p<0,05).
+ U mang nao vung cu yên nhóm III cũng có tỉ lệ mổ lấy u không hoàn
toàn Simpson IV cao nhất 43,2% so với 29,2% của nhóm II và 10% của nhóm
I (p<0,05).
KIÊN NGHI
1. Chup công hương tư la phương phap co gia tri cao trong chân đoan xâm lân
đinh khu cua UMNVCY do đo nên đươc ap dung thương quy đê đanh gia trươc
mô cho cac trương hơp UMNVCY co chi đinh phâu thuât.
2. Bên canh viêc tiên lương sơ bô kêt qua phâu thuât cua UMNVCY dưa trên
đương kinh ngang lơn nhât cua khôi u thi viêc đanh gia kich thươc va liên quan
cua u vơi cac câu truc lân cân như giao thoa thi giac va cuông tuyên yên cung
rât co y nghia va giup ich trong tiên lương kêt qua điêu tri .
3. Phân loai UMNVCY dưa theo liên quan cua khôi u vơi giao thoa thi giac va
cuông tuyên yên la cach phân loai đơn gian, bươc đâu cho thây co liên quan tơi
mưc đô năng cua bênh trên lâm sang, cân lâm sang cung như co gia tri trong
tiên lương kêt qua phâu thuât, nên đươc đưa vao ap dung lâm sang.
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN
1. Đặng Vĩnh Hiệp, Nguyễn Hoàng Thịnh, Nguyễn Quốc Dũng. Phạm Hòa
Bình (2015), “ U màng não vung củ yên: liên quan giữa hình ảnh cộng
hưởng từ với triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nội tiết và kết quả phẫu thuật
lấy u”, Tạp chí y dược lâm sàng 108, tập 10 số 5/2015, tr. 154-159.
2. Đặng Vĩnh Hiệp, Nguyễn Hoàng Thịnh, Nguyễn Quốc Dũng (2015),
“Phân loại u màng não vung củ yên trên cộng hưởng từ ứng dụng cho phẫu
thuật: Nghiên cứu trên 78 bệnh nhân”, Tạp chí y học thực hành, số 11 (986),
tr. 64-66.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Trân Huy Hoan Bao (2003), "Nghiên cưu phâu thuât u mang nao ơ ban
câu đai nao", Luân văn thac sy y hoc, tr. 32.
2. Phan Trung Đông (2000), "Điêu tri phâu thuât u mang nao canh xoang
tinh mach doc trên va liêm nao ", Luân văn thac sy y hoc, tr. 27.
3. Pham Ngoc Hoa (2002), "Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và hình
ảnh chụp cắt lớp vi tính của u màng não nội sọ", Luân an tiên si y hoc,
tr. 28.
4. Nguyên Ngoc Khang (2011), "Nghiên cưu chân đoan sơm va đanh gia
kêt qua phâu thuât u mang nao vung cu yên", Luân an tiên si y hoc.
5. Nguyễn Thị Bảo Ngọc (2011), "Khảo sát đặc điểm hình ảnh cộng hưởng
từ của u màng não nội sọ", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú.
6. Vo Văn Nho (2003), "Điều trị phẫu thuật các u màng não khổng lồ trong
sọ", Tap chi y hoc TP. Hô Chi Minh. 7(4), tr. 46-51.
7. Vo Văn Nho (2003), "Vi phẫu thuật 35 trường hợp u màng não vùng củ
yên", Tap chi y hoc TP. Hô Chi Minh. 7(4), tr. 42-45.
8. Nguyễn Phong (2002), "U màng não: Đặc điểm dịch tễ học", Tài liệu hội
nghị Ngoại Thần kinh toàn quốc - Hà Nội, tr. 130-131.
9. Nguyên Phong (2001), "U màng não: Nhận xét trên 129 trường hợp được
phẫu thuật", Tài liệu hội nghị Ngoại Thần kinh, tr. 89-90.
10. Nguyên Phong (2003), "Điều trị phẫu thuật các u màng não khổng lồ
trong sọ", Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh. 7(4), tr. 46-51.
11. Nguyên Văn Tân (2005), "Nghiên cưu lâm sang va phâu thuât u mang
nao vung ranh khưu", Luân văn thac sy y hoc, tr. 32-49.
12. Trân Minh Tri (2004), "Nghiên cưu lâm sang va phâu thuât u mang nao
canh be xương bươm", Luân văn thac sy y hoc, tr. 21-22.
13. Lê Xuân Trung (1997), "U màng não và u các dây thần kinh sọ", Bài
giảng bệnh học ngoại thần kinh, tr. 216-239.
14. Trần Văn Việt (2010), "Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn
đoán u màng não", Tạp chí Y học thực hành (10).
15. Netter Frank H. (2007), Atlas Giải phẫu người, Vietnamese Edition, Nhà
xuất bản Y học.
TIẾNG ANH
16. Al-Mefty O. (1991), "Tuberculum sellae meningiomas", Meningiomas,
Raven Press Ltd, New York, pp. 395-411.
17. Bassiouni H., Asgari S. and Stolke D. (2006), "Tuberculum sellae
meningiomas: functional outcome in a consecutive series treated
microsurgically", Surg Neurol. 66(1), pp. 37-44; discussion 44-5.
18. Bondy M. and Ligon B. L. (1996), "Epidemiology and etiology of
intracranial meningiomas: a review", J Neurooncol. 29(3), pp. 197-205.
19. Bonneville J.F. and Dietemann J.L. (1981), Radiology of the Sella
turcica, Springer - Verlag.
20. Buetow M. P., Buetow P. C. and Smirniotopoulos J. G. (1991), "Typical,
atypical, and misleading features in meningioma", Radiographics. 11(6),
pp. 1087-106.
21. Bulters D. O., Shenouda E., Evans B. T. et al. (2009), "Visual recovery
following optic nerve decompression for chronic compressive
neuropathy", Acta Neurochir (Wien). 151(4), pp. 325-34.
22. Cappabianca P., Cirillo S., Alfieri A. et al. (1999), "Pituitary
macroadenoma and diaphragma sellae meningioma: differential
diagnosis on MRI", Neuroradiology. 41(1), pp. 22-6.
23. Castillo M. (2005), "Pituitary gland: development, normal appearances,
and magnetic resonance imaging protocols", Top Magn Reson Imaging.
16(4), pp. 259-68.
24. Cattin F., Bonneville F., Andrea I. et al. (2000), "Dural enhancement in
pituitary macroadenomas", Neuroradiology. 42(7), pp. 505-8.
25. Ceylan S., Koc K. and Anik I. (2011), "Extended endoscopic
transphenoidal approach for tuberculum sellae meningiomas", Acta
Neurochir (Wien). 153(1), pp. 1-9.
26. Chi J. H. and McDermott M. W. (2003), "Tuberculum sellae
meningiomas", Neurosurg Focus. 14(6), pp. e6.
27. Chozick B. S., Reinert S. E. and Greenblatt S. H. (1996), "Incidence of
seizures after surgery for supratentorial meningiomas: a modern
analysis", J Neurosurg. 84(3), pp. 382-6.
28. Christensen H. C., Kosteljanetz M. and Johansen C. (2003), "Incidences
of gliomas and meningiomas in Denmark, 1943 to 1997", Neurosurgery.
52(6), pp. 1327-33; discussion 1333-4.
29. Ciric I. and Rosenblatt S. (2001), "Suprasellar meningiomas",
Neurosurgery. 49(6), pp. 1372-7.
30. Claus E. B., Bondy M. L., Schildkraut J. M. et al. (2005), "Epidemiology
of intracranial meningioma", Neurosurgery. 57(6), pp. 1088-95;
discussion 1088-95.
31. Connor S. E. and Penney C. C. (2003), "MRI in the differential diagnosis
of a sellar mass", Clin Radiol. 58(1), pp. 20-31.
32. Daniels D. L., Pojunas K. W., Kilgore D. P. et al. (1986), "MR of the
diaphragma sellae", AJNR Am J Neuroradiol. 7(5), pp. 765-9.
33. Das A., Chapman C. A. and Yap W. M. (2000), "Histological subtypes
of symptomatic central nervous system tumours in Singapore", J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 68(3), pp. 372-4.
34. de Divitiis E., Cavallo L. M., Esposito F. et al. (2007), "Extended
endoscopic transsphenoidal approach for tuberculum sellae
meningiomas", Neurosurgery. 61(5 Suppl 2), pp. 229-37; discussion
237-8.
35. de Divitiis E., Cavallo L. M., Esposito F. et al. (2008), "Extended
endoscopic transsphenoidal approach for tuberculum sellae
meningiomas", Neurosurgery. 62(6 Suppl 3), pp. 1192-201.
36. de Divitiis E., Esposito F., Cappabianca P. et al. (2008), "Tuberculum
sellae meningiomas: high route or low route? A series of 51 consecutive
cases", Neurosurgery. 62(3), pp. 556-63; discussion 556-63.
37. Derman A., Shields M., Davis A. et al. (2013), "Diseases of the sella and
parasellar region: an overview", Semin Roentgenol. 48(1), pp. 35-51.
38. Drevelegas A. (2005), "Extra-axial brain tumors", Eur Radiol. 15(3), pp.
453-67.
39. Elster A. D., Challa V. R., Gilbert T. H. et al. (1989), "Meningiomas:
MR and histopathologic features", Radiology. 170(3 Pt 1), pp. 857-62.
40. Fahlbusch R. and Schott W. (2002), "Pterional surgery of meningiomas
of the tuberculum sellae and planum sphenoidale: surgical results with
special consideration of ophthalmological and endocrinological
outcomes", J Neurosurg. 96(2), pp. 235-43.
41. Filippi C. G., Edgar M. A., Ulug A. M. et al. (2001), "Appearance of
meningiomas on diffusion-weighted images: correlating diffusion
constants with histopathologic findings", AJNR Am J Neuroradiol.
22(1), pp. 65-72.
42. Finn J. E. and Mount L. A. (1974), "Meningiomas of the tuberculum
sellae and planum sphenoidale. A review of 83 cases", Arch Ophthalmol.
92(1), pp. 23-7.
43. Galal A., Faisal A., Al-Werdany M. et al. (2010), "Determinants of
postoperative visual recovery in suprasellar meningiomas", Acta
Neurochir (Wien). 152(1), pp. 69-77.
44. Goel A., Muzumdar D. and Desai K. I. (2002), "Tuberculum sellae
meningioma: a report on management on the basis of a surgical
experience with 70 patients", Neurosurgery. 51(6), pp. 1358-63;
discussion 1363-4.
45. Guy R. L., Benn J. J., Ayers A. B. et al. (1991), "A comparison of CT
and MRI in the assessment of the pituitary and parasellar region", Clin
Radiol. 43(3), pp. 156-61.
46. Hakyemez B., Yildirim N., Gokalp G. et al. (2006), "The contribution of
diffusion-weighted MR imaging to distinguishing typical from atypical
meningiomas", Neuroradiology. 48(8), pp. 513-20.
47. Hallinan J. T., Hegde A. N. and Lim W. E. (2013), "Dilemmas and
diagnostic difficulties in meningioma", Clin Radiol. 68(8), pp. 837-44.
48. Hamilton B. E., Salzman K. L., Patel N. et al. (2006), "Imaging and
clinical characteristics of temporal bone meningioma", AJNR Am J
Neuroradiol. 27(10), pp. 2204-9.
49. Helseth A. (1995), "The incidence of primary central nervous system
neoplasms before and after computerized tomography availability", J
Neurosurg. 83(6), pp. 999-1003.
50. Hoeffner E. G., Mukherji S. K., Srinivasan A. et al. (2012),
"Neuroradiology back to the future: brain imaging", AJNR Am J
Neuroradiol. 33(1), pp. 5-11.
51. Honegger J., Fahlbusch R., Buchfelder M. et al. (1993), "The role of
transsphenoidal microsurgery in the management of sellar and parasellar
meningioma", Surg Neurol. 39(1), pp. 18-24.
52. Hutzelmann A., Palmie S., Buhl R. et al. (1998), "Dural invasion of
meningiomas adjacent to the tumor margin on Gd-DTPA-enhanced MR
images: histopathologic correlation", Eur Radiol. 8(5), pp. 746-8.
53. Ibebuike K., Ouma J. and Gopal R. (2013), "Meningiomas among
intracranial neoplasms in Johannesburg, South Africa: prevalence,
clinical observations and review of the literature", Afr Health Sci. 13(1),
pp. 118-21.
54. Jallo G. I. and Benjamin V. (2002), "Tuberculum sellae meningiomas:
microsurgical anatomy and surgical technique", Neurosurgery. 51(6),
pp. 1432-39; discussion 1439-40.
55. Kallio M., Sankila R., Hakulinen T. et al. (1992), "Factors affecting
operative and excess long-term mortality in 935 patients with intracranial
meningioma", Neurosurgery. 31(1), pp. 2-12.
56. Kim C.J. and Hong S.H. (2008), "Tuberculum Sellae Menningiomas",
Meningiomas: Diagnosis, Treatment and Outcome, Springer-Velag,
London, pp. 333-346.
57. Kim K. S., Rogers L. F. and Lee C. (1983), "The dural lucent line:
characteristic sign of hyperostosing meningioma en plaque", AJR Am J
Roentgenol. 141(6), pp. 1217-21.
58. Kono K., Inoue Y., Nakayama K. et al. (2001), "The role of diffusion-
weighted imaging in patients with brain tumors", AJNR Am J
Neuroradiol. 22(6), pp. 1081-8.
59. Kornienko V. N. and Pronin I. N. (2009), "Tumours of the meninges ",
Diagnostic Neuroradiology, pp. 719-806.
60. Kudo H., Takaishi Y., Minami H. et al. (1997), "Intrasellar meningioma
mimicking pituitary apoplexy: case report", Surg Neurol. 48(4), pp. 374-
81.
61. Kuratsu J. and Ushio Y. (1997), "Epidemiological study of primary
intracranial tumours in elderly people", J Neurol Neurosurg Psychiatry.
63(1), pp. 116-8.
62. Kurland L. T., Schoenberg B. S., Annegers J. F. et al. (1982), "The
incidence of primary intracranial neoplasms in Rochester, Minnesota,
1935-1977", Ann N Y Acad Sci. 381, pp. 6-16.
63. Kwancharoen R., Blitz A. M., Tavares F. et al. (2013), "Clinical features
of sellar and suprasellar meningiomas", Pituitary.
64. Leu C. H., Hu T. L., Shen C. C. et al. (1998), "Tuberculum sellae
meningiomas: clinical manifestation, radiologic diagnosis, surgery and
visual outcome", Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 61(1), pp. 1-7.
65. Li X., Liu M., Liu Y. et al. (2007), "Surgical management of Tuberculum
sellae meningiomas", J Clin Neurosci. 14(12), pp. 1150-4.
66. Lieu A. S. and Howng S. L. (2000), "Intracranial meningiomas and
epilepsy: incidence, prognosis and influencing factors", Epilepsy Res.
38(1), pp. 45-52.
67. Liu Y., Chotai S., Ming C. et al. (2014), "Characteristics of midline
suprasellar meningiomas based on their origin and growth pattern", Clin
Neurol Neurosurg. 125, pp. 173-81.
68. Louis D. N., Ohgaki H., Wiestler O. D. et al. (2007), "The 2007 WHO
classification of tumours of the central nervous system", Acta
Neuropathol. 114(2), pp. 97-109.
69. Louis D.N. (2000), Meningiomas, Pathology & Genetic of Tumour of the
Nervous System, IARC Press, Lyon.
70. Lysack John T. and Schaefer Pamela W. (2008), "Imaging of the
Pituitary Gland, Sella, and Parasellar Region", Contemporary
Endocrinology: Diagnosis and Management of Pituitary Disorders,
Humana Press, pp. 45-90.
71. Maiuri F., Iaconetta G., de Divitiis O. et al. (1999), "Intracranial
meningiomas: correlations between MR imaging and histology", Eur J
Radiol. 31(1), pp. 69-75.
72. Mancall Elliott L. and Brock David G. (2011), "Cranial Nerves", Gray's
Clinical Neuroanatomy: The Anatomic Basis for Clinical Neuroscience,
Elsevier Saunders, pp. 185-208.
73. Mawrin C. and Perry A. (2010), "Pathological classification and
molecular genetics of meningiomas", J Neurooncol. 99(3), pp. 379-91.
74. Michael A. S. and Paige M. L. (1988), "MR imaging of intrasellar
meningiomas simulating pituitary adenomas", J Comput Assist Tomogr.
12(6), pp. 944-6.
75. Nagar V. A., Ye J. R., Ng W. H. et al. (2008), "Diffusion-weighted MR
imaging: diagnosing atypical or malignant meningiomas and detecting
tumor dedifferentiation", AJNR Am J Neuroradiol. 29(6), pp. 1147-52.
76. Nakamura H., Makino K., Yano S. et al. (2011), "Epidemiological study
of primary intracranial tumors: a regional survey in Kumamoto
prefecture in southern Japan--20-year study", Int J Clin Oncol. 16(4), pp.
314-21.
77. Nakamura M., Roser F., Struck M. et al. (2006), "Tuberculum sellae
meningiomas: clinical outcome considering different surgical
approaches", Neurosurgery. 59(5), pp. 1019-28; discussion 1028-9.
78. Nelson P. K., Setton A., Choi I. S. et al. (1994), "Current status of
interventional neuroradiology in the management of meningiomas",
Neurosurg Clin N Am. 5(2), pp. 235-59.
79. New P. F., Hesselink J. R., O'Carroll C. P. et al. (1982), "Malignant
meningiomas: CT and histologic criteria, including a new CT sign",
AJNR Am J Neuroradiol. 3(3), pp. 267-76.
80. Nho Vo Văn and Phong Nguyên (2004), "Microsurgery with 26 cases of
tuberculum sellae meningiomas", International Congress Series 1259,
Tokyo,, pp. 53-57.
81. Ogbole G. I., Adeyinka O. A., Okolo C. A. et al. (2012), "Low field MR
imaging of sellar and parasellar lesions: experience in a developing
country hospital", Eur J Radiol. 81(2), pp. e139-46.
82. Ormond D. R. and Hadjipanayis C. G. (2013), "The Supraorbital
Keyhole Craniotomy through an Eyebrow Incision: Its Origins and
Evolution", Minim Invasive Surg. 2013, pp. 296469.
83. Osborn Anne G. (2004), Diagnostic imaging: Brain, Amirsys, II-4-56-
59.
84. Osborn Anne G. (2013), "Tumor of the meninges", Osborn's Brain:
Imaging, Pathology, and Anatomy, pp. 584 - 613.
85. Ostrom Q. T., Gittleman H., Liao P. et al. (2014), "CBTRUS statistical
report: primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the
United States in 2007-2011", Neuro Oncol. 16 Suppl 4, pp. iv1-63.
86. Park B. J., Kim H. K., Sade B. et al. (2008), "Epidemiology",
Meningiomas: Diagnosis, treatment, and outcome, Springer-Velag,
London, pp. 11-14.
87. Park C. K., Jung H. W., Yang S. Y. et al. (2006), "Surgically treated
tuberculum sellae and diaphragm sellae meningiomas: the importance of
short-term visual outcome", Neurosurgery. 59(2), pp. 238-43; discussion
238-43.
88. Pieper D. R., Al-Mefty O., Hanada Y. et al. (1999), "Hyperostosis
associated with meningioma of the cranial base: secondary changes or
tumor invasion", Neurosurgery. 44(4), pp. 742-6; discussion 746-7.
89. Potter Guy D. (1971), "Sectional anatomy and tomography of the head".
90. Prayson R.A. (2008), "Pathology of meningiomas", Meningiomas:
Diagnosis, Treatment and Outcome, Springer-Velag, London, pp. 31-43.
91. Preston-Martin S. (1989), "Descriptive epidemiology of primary tumors
of the brain, cranial nerves and cranial meninges in Los Angeles
County", Neuroepidemiology. 8(6), pp. 283-95.
92. Puchner M. J., Fischer-Lampsatis R. C., Herrmann H. D. et al. (1998),
"Suprasellar meningiomas--neurological and visual outcome at long-
term follow-up in a homogeneous series of patients treated
microsurgically", Acta Neurochir (Wien). 140(12), pp. 1231-8.
93. Rachin J. R. and Rosenblum M. L. (1991), "Etilogy and Biology of the
meningiomas", Meningiomas, Raven Press Ltd, New York, pp. 27-35.
94. Radhakrishnan K., Mokri B., Parisi J. E. et al. (1995), "The trends in
incidence of primary brain tumors in the population of Rochester,
Minnesota", Ann Neurol. 37(1), pp. 67-73.
95. Rizzo Joseph F. (2005), "Embryology, Anatomy, and Physiology of
Afferent Visuall Pathway", Walsh and Hoyt's Clinical Neuro-
ophthalmology, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 03-82.
96. Rosenstein J. and Symon L. (1984), "Surgical management of suprasellar
meningioma. Part 2: Prognosis for visual function following
craniotomy", J Neurosurg. 61(4), pp. 642-8.
97. Roser F., Samii M., Ostertag H. et al. (2004), "The Ki-67 proliferation
antigen in meningiomas. Experience in 600 cases", Acta Neurochir
(Wien). 146(1), pp. 37-44; discussion 44.
98. Ruscalleda J. (2005), "Imaging of parasellar lesions", Eur Radiol. 15(3),
pp. 549-59.
99. Saloner D., Uzelac A., Hetts S. et al. (2010), "Modern meningioma
imaging techniques", J Neurooncol. 99(3), pp. 333-40.
100. Sheehan J. P., Starke R. M., Kano H. et al. (2014), "Gamma Knife
radiosurgery for sellar and parasellar meningiomas: a multicenter study",
J Neurosurg. 120(6), pp. 1268-77.
101. Shimizu T., Miki H., Takeguchi T. et al. (2003), "Usefulness of turbo-
fluid-attenuated inversion-reovery (tFLAIR) sequence in diagnosing
meningioma", Radiat Med. 21(2), pp. 55-61.
102. Simpson D. (1957), "The recurrence of intracranial meningiomas after
surgical treatment", J Neurol Neurosurg Psychiatry. 20(1), pp. 22-39.
103. Spektor S., Valarezo J., Fliss D. M. et al. (2005), "Olfactory groove
meningiomas from neurosurgical and ear, nose, and throat perspectives:
approaches, techniques, and outcomes", Neurosurgery. 57(4 Suppl), pp.
268-80; discussion 268-80.
104. Starke R. M., Przybylowski C. J., Sugoto M. et al. (2015), "Gamma
Knife radiosurgery of large skull base meningiomas", J Neurosurg.
122(2), pp. 363-72.
105. Stessin A. M., Schwartz A., Judanin G. et al. (2012), "Does adjuvant
external-beam radiotherapy improve outcomes for nonbenign
meningiomas? A Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)-
based analysis", J Neurosurg. 117(4), pp. 669-75.
106. Strojan P., Popovic M. and Jereb B. (2000), "Secondary intracranial
meningiomas after high-dose cranial irradiation: report of five cases and
review of the literature", Int J Radiat Oncol Biol Phys. 48(1), pp. 65-73.
107. Swienton D. J. and Thomas A. G. (2014), "The visual pathway--
functional anatomy and pathology", Semin Ultrasound CT MR. 35(5),
pp. 487-503.
108. Symon L. and Rosenstein J. (1984), "Surgical management of suprasellar
meningioma. Part 1: The influence of tumor size, duration of symptoms,
and microsurgery on surgical outcome in 101 consecutive cases", J
Neurosurg. 61(4), pp. 633-41.
109. Takeguchi T., Miki H., Shimizu T. et al. (2004), "The dural tail of
intracranial meningiomas on fluid-attenuated inversion-recovery
images", Neuroradiology. 46(2), pp. 130-5.
110. Taylor S. L., Barakos J. A., Harsh G. R. th et al. (1992), "Magnetic
resonance imaging of tuberculum sellae meningiomas: preventing
preoperative misdiagnosis as pituitary macroadenoma", Neurosurgery.
31(4), pp. 621-7; discussion 627.
111. Whittle I. R., Smith C., Navoo P. et al. (2004), "Meningiomas", Lancet.
363(9420), pp. 1535-43.
112. Wiemels J., Wrensch M. and Claus E. B. (2010), "Epidemiology and
etiology of meningioma", J Neurooncol. 99(3), pp. 307-14.
113. Yamaki T., Tanabe S., Sohma T. et al. (1988), "Feeding arteries of
parasellar meningiomas--angiographic study of medial sphenoid ridge
and tuberculum sellae meningiomas", Neurol Med Chir (Tokyo). 28(6),
pp. 553-8.
114. Yamamoto J., Kakeda S., Takahashi M. et al. (2011), "Dural attachment
of intracranial meningiomas: evaluation with contrast-enhanced three-
dimensional fast imaging with steady-state acquisition (FIESTA) at 3 T",
Neuroradiology. 53(6), pp. 413-23.
115. Yamasaki F., Kurisu K., Satoh K. et al. (2005), "Apparent diffusion
coefficient of human brain tumors at MR imaging", Radiology. 235(3),
pp. 985-91.
116. Zimmerman R. D., Fleming C. A., Saint-Louis L. A. et al. (1985),
"Magnetic resonance imaging of meningiomas", AJNR Am J
Neuroradiol. 6(2), pp. 149-57.
PHỤ LỤC 1
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Số thứ tự: ......................
Số Bệnh án:………………
Số nhập viện:………………
I. HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: ………………………………………………………………
- Tuổi : ……………………. Nam Nữ
- Địa chỉ :…………………………………………………………………
- Ngày nhập viện:…………………………………………………………
- Ngày xuất viện:……………………........................................................
- Ngày mổ: ……………………………………………………………....
- Lý do vào viện:
o Đau đầu Thời gian…………………….
o Giảm/mất thị lực Thời gian…………………….
o Khác..................................... Thời gian…………………….
o Khác………………………… Thời gian…………………….
II. TIỀN SỬ LIÊN QUAN:
- Gia đình Có Không
Cụ thể……………………………………….
- Bản thân
o Phát hiện u, không điều trị
o Đã điều trị phẫu thuật, nay tái phát
o Đã điều trị bằng Gamma-knife, nay tái phát
o Chưa từng phát hiện u
o Khác…………………………………………………………..
III. LÂM SÀNG:
1. Nhức đầu Có Không
2. Giảm/mất thị lực Có Không
Một mắt (mắt ……………….)
Hai mắt
3. Rối loạn nội tiết Có Không
Tiết sữa
Rối loạn kinh nguyệt
Khác…………………………………………
Khác…………………………………………
4. Động kinh Có Không
5. Rối loạn tâm thần Có Không
6. Yếu/liệt chi Có Không
7. Rối loạn tri giác Có Không
Glassgow………………điểm
8. Tăng áp nội sọ Có Không
9. Khác…………………………………………………………………
10. Khác…………………………………………………………………
III. CẬN LÂM SÀNG:
1. Khám thị lực:
Mắt phải: ……………………./10
Mắt trái: ……………………../10
2. Soi đáy mắt: Có Không
Mắt phải:
Teo gai Phù gai Gai thị bạc màu Bình thường
Mắt trái:
Teo gai Phù gai Gai thị bạc màu Bình thường
3. Đo thị trường: Có Không
Mắt phải:
Thu hẹp thị trường Mất Không rối loạn
Mắt trái:
Thu hẹp thị trường Mất Không rối loạn
4. Xét nghiệm nội tiết: Có Không
Giá trị Bình thường Thay đổi
fT3 1,5-4,2 pg/ml
fT4 8-20 pg/ml
TSH 0,4-7 mIU/ml
GH M:0,09-3,83
F: 0,1-7
LH 16-66 mIU/ml
FSH 30-118 mIU/ml
Progesterone 0,21-0,56 ng/ml
Prolatin M:5-18, F:6-29
ACTH 7,9-66,1 pg/ml
Vasopressin 0-100 ng/ml
Cortisol Sáng 50-230
Chiều 30-150
IV. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
1. Đường mổ:
a. Pterion trái
b. Pterion phải
c. Dưới trán bên phải
d. Dưới trán bên trái
e. Dưới trán hai bên
f. Đường qua cung mày (Key hole)
g. Đường qua xoang bướm
2. Mức độ lấy u: Hoàn toàn Không hoàn toàn
3. Đánh giá xâm lấn u trong phẫu thuật:
- Hố yên:
o Xâm lấn hố yên: Có Không
- Cuống yên:
Xâm lấn Chèn ép Không ảnh hưởng
- Giao thoa:
Xâm lấn Chèn ép Không ảnh hưởng
- Thần kinh thị:
Bên phải:
Vị trí: Chèn ép Xâm lấn Không ảnh hưởng
Bên trái:
Vị trí: Chèn ép Xâm lấn Không ảnh hưởng
- Mạch máu:
Phức hợp ĐM cảnh trong – Xoang hang
Bên phải:
Chèn ép Xâm lấn Bình thường
Bên trái:
Chèn ép Xâm lấn Bình thường
ĐM não trước – thông trước
Chèn ép Xâm lấn Bình thường
ĐM não giữa
Bên phải: Chèn ép Xâm lấn Bình thường
Bên trái: Chèn ép Xâm lấn Bình thường
4. Kết quả sau phẫu thuật: Tốt Vừa Xấu
5. Karnofsky:……………………………..
V. KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH:
Phân độ mô bệnh học: WHO I WHO 2 WHO 3
Cụ thể…………………………………………………
VI. HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ
1. Các chuỗi xung:
a. T1W: Coronal Sagittal Axial
b. T1W-Gd: Coronal Sagittal Axial
c. T2W: Coronal Sagittal Axial
d. FLAIR: Coronal Sagittal Axial
e. DWI: Coronal Sagittal Axial
f. PD: Coronal Sagittal Axial
g. Khác…………………………………………………………
h. Khác…………………………………………………………
2. Đặc điểm u :
Vị trí: Trung tâm Lệch bên (P) Lệch bên (T)
Kích thước:
Đường kính trước sau (sagittal):………………………….
Đường kính ngang (axial):……………………………..
Đường kính trên dưới (sagittal):………………………….
Hướng lan chính:
Ra sau Lên trên Xuống dưới Ra trước
Sang phải Sang trái
Ranh giới: Rõ Không rõ
Đường bờ:
Tròn nhẵn Đa cung
Cấu trúc u:
Đồng nhất Không đồng nhất
Vôi hóa : Có Không
Tín hiệu u :
T1W : Đồng TH Giảm TH Tăng TH
T2W : Đồng TH Giảm TH Tăng TH
T2Flair : Đồng TH Giảm TH Tăng TH
DWI: Đồng TH Giảm TH Tăng TH
Khác…………………………………………………………….
Bắt thuốc sau tiêm trên T1W: Đồng nhất Không đồng nhất
Mức độ bắt thuốc: Cao Trung bình Thấp
Các dấu hiệu:
- Dấu hiệu đuôi màng cứng Có Không
- Dấu khe dịch não tủy Có Không
- Dấu hiệu bó mạch trong u: Có Không
- Dấu hiệu xâm lấn hủy xương: Có Không
- Phù não quanh u : Có Không
Phân độ phù (theo Kazner)
Độ I Độ II Độ III
3. Liên quan u với giao thoa thị giác:
- Quan sát được giao thoa: Có Không
- Liên quan u với giao thoa:
Chèn ép Xâm lấn Không đánh giá được
Hướng chèn ép: Ra sau Lên trên Lệch trái Lệch phải
4. Liên quan u với thần kinh thị và lỗ thị giác:
- Thần kinh thị:
Bên phải:
Chèn ép, xâm lấn Bình thường Không đánh giá được
Bên trái:
Chèn ép, xâm lấn Bình thường Không đánh giá được
- Liên quan lỗ thị giác:
U lan vào lỗ thị giác phải
U lan vào lỗ thị giác trái
Không lan
5. Liên quan hố yên và tuyến yên:
Rộng hố yên: Có Không
U xâm lấn hố yên Có Không Không đánh giá được
Tuyến yên:
Trước tiêm thuốc:
- Điểm sáng thùy sau (T1W): Có Không Không đánh giá được
- Phân biệt được tuyến yên và u: Có Không
- Tín hiệu của u so với tuyến yên:
Tương đương Thấp hơn Cao hơn
Sau tiêm thuốc:
- Phân biệt được tuyến yên và u: Có Không
- Tín hiệu của u so với tuyến yên
Tương đương Thấp hơn Cao hơn
Cuống tuyến yên: Quan sát được Không quan sát được
Bị u chèn ép, xâm lấn Có Không
Dấu hoành yên Có Không
6. Liên quan với mạch máu:
Phức hợp ĐM cảnh trong – Xoang hang
Bên phải:
Bao bọc, xâm lấn Chèn ép Bình thường
Bên trái:
Bao bọc, xâm lấn Chèn ép Bình thường
Phức hợp ĐM não trước-thông trước
Bên phải:
Bao bọc, xâm lấn Chèn ép Bình thường
Bên trái:
Bao bọc, xâm lấn Chèn ép Bình thường
ĐM não giữa
Bên phải:
Bao bọc, xâm lấn Chèn ép Bình thường
Bên trái:
Bao bọc, xâm lấn Chèn ép Bình thường
PHỤ LỤC 2
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU