nghi£n cøu §iÒu trÞ ung th¦ gan b»ng phÉu thuËt c¾t gan...

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

======

LƯƠNG CÔNG CHÁNH

NGHI£N CøU §IÒU TRÞ UNG TH¦ GAN

B»NG PHÉU THUËT C¾T GAN NéI SOI

Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa

Mã số : 62.72.01.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Nguyễn Cường Thịnh

2. PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn

HÀ NỘI – 2015

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Cường Thịnh,

PGS.TS.Nguyễn Anh Tuấn, những người thầy đã tận tâm dậy bảo và trực tiếp

hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này.

Tôi cũng xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các:

Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên nghành và các chuyên

nghành liên quan. Các Thầy đã tận tình dậy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi,

đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành

luận án.

Tôi xin trân trọng cám ơn:

- Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp BV TƯQĐ 108, BV Việt

Đức, phòng sau đại học, bộ môn Phẫu thuật tiêu hóa BV TƯQĐ 108 đã nhiệt

tình dậy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành luận án.

- Tập thể cán bộ Bộ môn-khoa phẫu thuật tiêu hóa, khoa Phẫu thuật gan

mật, khoa Gây mê hồi sức BV TƯQĐ 108, BV Việt Đức đã tạo mọi điều kiện

thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.

- Đảng ủy, ban Giám đốc, khoa Ngoại tổng hợp BVĐK Nông Nghiệp

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên

cứu. Xin được bầy tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

đã giúp đỡ, cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này. Trân trọng biết ơn:

những người thân trong gia đình, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên,

khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng năm 2015

Tác giả

Lương Công Chánh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu

của kết quả luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kì công trình

nào khác.

Tác giả



MỤC LỤC

Trang

Trang bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3

1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ GAN .. 3

1.1.1. Dịch tễ học ........................................................................................... 3

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ .............................................................................. 3

1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ

GAN LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT CẮT GAN ...................... 4

1.2.1. Giải phẫu gan ....................................................................................... 4

1.2.2. Chức năng sinh lý của gan, ứng dụng trong phẫu thuật .................... 11

1.2.3. Giải phẫu bệnh học của ung thư gan ................................................. 13

1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN ............................... 14

1.3.1. Chẩn đoán xác định ung thư gan ........................................................ 14

1.3.2. Phân chia giai đoạn ung thư gan ........................................................ 16

1.3.3. Các phương pháp điều trị ung thư gan .............................................. 19

1.4. PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN ... 25

1.4.1. Lịch sử ............................................................................................... 25

1.4.2. Thuật ngữ và phân loại ...................................................................... 26

1.4.3. Chỉ định .............................................................................................. 27

1.4.4. Kỹ thuật cắt gan nội soi ..................................................................... 27

1.4.5. Ưu và nhược điểm của phẫu thuật cắt gan nội soi so với mổ mở ..... 29

1.5. NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN

ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI ........................................ 30

1.5.1. Trên thế giới ....................................................................................... 30

1.5.2. Tại Việt Nam ..................................................................................... 33

1.6. NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG

THƯ GAN ...................................................................................... 34

1.6.1. Trên thế giới ....................................................................................... 34

1.6.2. Tại Việt Nam ..................................................................................... 38

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 40

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 40

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 40

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 40

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 40

2.2.1. Thiết kế và mẫu nghiên cứu............................................................... 40

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng ......................... 41

2.2.3. Phương pháp phẫu thuật cắt gan nội soi ............................................ 45

2.2.4. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan .................................. 52

2.2.5. Xử lý số liệu ....................................................................................... 55

2.2.6. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 57

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................................ 57

3.1.1. Tuổi và giới ........................................................................................ 57

3.1.2. Các yếu tố nguy cơ ............................................................................ 57

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ................................... 58

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................. 58

3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................... 59

3.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ

ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI ............................................................ 65

3.3.1. Thể trạng chung của bệnh nhân ......................................................... 65

3.3 2. Chức năng gan ................................................................................... 66

3.3.3. Vị trí khối u gan ................................................................................. 66

3.3.4. Kích thước và số lượng u ................................................................... 67

3.3.5. Giai đoạn u ......................................................................................... 68

3.4. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI ..................................................... 68

3.4.1. Phương tiện cắt gan ........................................................................... 68

3.4.2. Kỹ thuật .............................................................................................. 69

3.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN .... 74

3.5.1. Kết quả trong mổ ............................................................................... 74

3.5.2. Kết quả sớm ....................................................................................... 78

3.5.3. Kết quả xa .......................................................................................... 80

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 87

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................................ 87

4.1.1. Tuổi và giới ........................................................................................ 87

4.1.2. Các yếu tố nguy cơ ............................................................................ 88

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ................................... 89

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................. 89

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................... 90


ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI ............................................................ 95

4.3.1. Thể trạng chung của bệnh nhân ......................................................... 95

4.3.2. Chức năng gan ................................................................................... 96

4.3.3. Vị trí khối u ........................................................................................ 97

4.3.4. Kích thước và số lượng u ................................................................... 98

4.3.5. Giai đoạn u ....................................................................................... 100

4.4. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI ................................................... 100

4.4.1. Kỹ thuật nội soi ................................................................................ 100

4.4.2. Kỹ thuật cắt gan ............................................................................... 106

4.4.3. Một số hạn chế của kỹ thuật ............................................................ 107

4.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN .. 108

4.5.1. Trong mổ ......................................................................................... 108

4.5.2. Kết quả sớm ..................................................................................... 117

4.5.3. Kết quả xa ........................................................................................ 120

KẾT LUẬN ............................................................................................... 126

KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 128

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ

ALTMC

BN

CGNS

CHT

CLVT

ĐM

HPT

NC

TM

TMG

UTG

Áp lực tĩnh mạch cửa

Bệnh nhân

Cắt gan nội soi

Cộng hưởng từ

Cắt lớp vi tính

Động mạch

Hạ phân thùy

Nghiên cứu

Tĩnh mạch

Tĩnh mạch gan

Ung thư gan

TIẾNG ANH

Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ

AASLD

AFP

AJCC

APASL

BCLC

CLIP

HBV

HCV

PEI

PST

RFA

TACE

American Association for Study of Liver Disease (Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ)

Alpha-feoto Protein

American Joint Committee on Cancer

(Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ)

Asian Pacific Association for the Study of the Liver

Hội gan học Châu Á Thái Bình Dương

Barcelona Clinic Liver Cancer

(Viện ung thư gan Barcelona )

Cancer of the Liver Italian Program

(Chương trình ung thư gan Italia)

Hepatitis B virus (virus viêm gan B)

Hepatitis C virus (virus viêm gan C)

Percutaneous ethanol injection (tiêm cồn qua da)

Performance status (Thang điểm thể trạng)

Radio frequency ablation (đốt nhiệt cao tần)

Transcatheter arterial chemoembolization

(nút hóa chất động mạch)

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1: Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh ...................................... 13

1.2: Phân chia giai đoạn ung thư gan theo AJCC ................................... 16

1.3: Một số phân loại giai đoạn ung thư gan .......................................... 17

1.4: Hướng dẫn của Hội nghị Louisville (2008) về cắt gan nội soi ........ 32

1.5: Kết quả trong mổ cắt gan nội soi theo các tác giả trên thế giới ....... 35

1.6: Kết quả sớm cắt gan nội soi theo các tác giả trên thế giới. .............. 36

3.1: Tuổi và giới .................................................................................... 57

3.2: Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng ......................................... 58

3.3: Triệu chứng thực thể....................................................................... 59

3.4: Xét nghiệm dấu ấn viêm gan .......................................................... 59

3.5: Công thức máu và tỷ lệ Prothrombin .............................................. 60

3.6: Xét nghiệm sinh hóa máu ............................................................... 61

3.7: Tổn thương phối hợp trên siêu âm và chụp CLVT ổ bụng ............ 62

3.8: Đặc điểm khối u gan trên siêu âm ................................................... 63

3.9: Đặc điểm khối u gan trên CLVT ..................................................... 64

3.10: Loại tế bào và độ biệt hóa tế bào u ................................................. 65

3.11: Vị trí khối u gan trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ ....... 66

3.12: Kích thước, số lượng u trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ 67

3.13: Tư thế BN và số lượng trocar ......................................................... 69

3.14: Tổn thương phối hợp trong mổ ....................................................... 70

3.15: Loại cắt gan .................................................................................... 70

3.16: Phương pháp kiểm soát cuống gan ................................................. 73

3.17: Kết quả trong mổ ............................................................................ 74

3.18: Liên quan vị trí u và thời gian mổ ................................................... 75

3.19: Liên quan vị trí u và lượng máu mất ............................................... 75

Bảng Tên bảng Trang

3.20: Liên quan xơ gan và thời gian mổ ................................................... 76

3.21: Liên quan xơ gan và mức độ mất máu ............................................ 76

3.22: Tỷ lệ và nguyên nhân chuyển mổ mở ............................................. 77

3.23: Xét nghiệm máu sau mổ ................................................................. 78

3.24: Biến chứng sau mổ ......................................................................... 79

4.1: Kích thước trung bình khối u theo một số nghiên cứu .................... 99

4.2: Loại cắt gan nội soi theo một số nghiên cứu ................................. 109

4.3: Kết quả trong mổ cắt gan nội soi theo một số nghiên cứu ............. 116

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1: Các yếu tố nguy cơ .......................................................................... 57

3.2: Triệu chứng cơ năng ....................................................................... 58

3.3: Nồng độ AFP .................................................................................. 62

3.4: Điểm thể trạng chung của bệnh nhân .............................................. 65

3.5: Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh. ...................................... 66

3.6: hương tiện sử dụng cắt gan và cầm máu .......................................... 68

3.7: Kỹ thuật nội soi ............................................................................... 71

3.8: Kỹ thuật cắt gan .............................................................................. 72

3.9: Đường mở nhỏ thành bụng .............................................................. 74

3.10: Kết quả XN men gan và Bilirubin TP sau mổ ................................. 78

3.11: Kết quả xét nghiệm Prothrombin và Albumin máu sau mổ ............. 79

3.12: Tỷ lệ bệnh nhân tái phát .................................................................. 80

3.13: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong .................................................................. 80

3.14: Thời gian sống thêm toàn bộ ........................................................... 81

3.15: Thời gian sống thêm không bệnh .................................................... 81

3.16: Thời gian tái phát ............................................................................ 82

3.17: Thời gian sống thêm của BN theo nồng độ AFP trước mổ .............. 82

3.18: Thời gian sống thêm của BN theo mức độ biệt hóa tế bào u ............ 83

3.19: Thời gian sống thêm của BN theo kích thước khối u ....................... 84

3.20: Thời gian tái phát theo mức độ biệt hóa tế bào khối u ..................... 84

3.21: Thời gian tái phát theo nồng độ AFP ............................................... 85

3.22: Thời gian tái phát theo kích thước khối u ........................................ 86

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình Tên hình Trang

1.1: Hình thể ngoài của gan ........................................................................ 5

1.2: Cuống gan và các thành phần cuống gan ............................................. 7

1.3: Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa ........................................................ 8

1.4: Biến đổi giải phẫu ống gan phải .......................................................... 9

1.5: Phân chia gan theo Couinaud ............................................................ 10

1.6: Phác đồ chẩn đoán UTG theo Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ ....... 15

1.7: Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị UTG theo BCLC. ........... 18

1.8: Cắt nhu mô gan ................................................................................. 28

1.9: Kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson trong nhu mu gan ........................... 28

1.10: Vị trí khối u gan phù hợp cho phẫu thuật nội soi. .............................. 32

2.1: Tư thế BN và vị trí đặt trocar cho cắt gan HPT 2,3,4b,5 và cắt gan phải .... 47

2.2: Tư thế BN và vị trí đặt trocar cho cắt gan hạ phân thùy 6,7. .............. 48

2.3: Cắt cuống cửa HPT 2,3 và TM gan trái bằng stapler ......................... 49

2.4: Phẫu tích và cắt cuống cửa phải ....................................................... 50

2.5: Phẫu tích cuống Glisson phân thùy trước và cuống Glisson hạ phân

thùy 6,7 ............................................................................................. 51

3.1: Khối u hạ phân thùy 6 ....................................................................... 67

3.2: Khối u hạ phân thùy 2 ....................................................................... 68

3.3: Tư thế BN và vị trí phẫu thuật viên ................................................... 69

3.4: Cắt hạ phân thùy 6 ............................................................................ 71

3.5: Cắt TM gan trái bằng stapler ............................................................. 72

3.6: Phẫu tích cuống cửa thùy gan trái ..................................................... 73

4.1: Tư thế BN và vị trí trocar cho cắt gan HPT 6 và HPT 1-R .............. 102

4.2: Tư thế BN và vị trí trocar cho cắt gan HPT 7,8 và HPT 1-R ........... 102

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan (UTG) nguyên phát mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào

gan là một bệnh ác tính phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới, một vấn đề lớn

đối với sức khỏe toàn cầu. Năm 2008, trên thế giới ước tính có khoảng

748.000 ca mới mắc và 696.000 người chết vì căn bệnh này. Bệnh gặp nhiều

ở Châu Phi, Châu Á, trong khi ở Châu Âu và Bắc Mỹ ít gặp hơn. Việt Nam

cũng là quốc gia có tỷ lệ mắc UTG cao do liên quan đến tình trạng nhiễm

virus viêm gan B và virus viêm gan C [5], [8], [57].

Nhờ sự tiến bộ của y học, chúng ta đã hiểu biết rõ hơn về căn nguyên,

cơ chế bệnh sinh và tìm ra nhiều phương pháp chẩn đoán, điều trị, phòng

bệnh hiệu quả hơn, nhưng UTG vẫn là bệnh lý ác tính, tiến triển nhanh, tiên

lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao [5], [19], [109].

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTG được áp dụng như: phẫu

thuật cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn qua da, các phương pháp

điều trị tắc mạch…Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá là

phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất [19], [38], [79].

Gan là tạng lớn, nằm dưới vòm hoành, được cố định bởi tĩnh mạch chủ

dưới, mạc chằng hoành gan, các nếp phúc mạc, mạc chằng tam giác, mạc

chằng liềm...Do đó, khi cắt gan, phẫu thuật viên phải mở đường mổ rộng rãi

mới có thể di động gan để thực hiện phẫu thuật. Chính vì vậy, sau mổ bệnh

nhân đau nhiều, sẹo mổ lớn với nhiều nguy cơ dính ruột, thoát vị thành bụng,

nhiễm khuẩn vết mổ…[3], [4], [92].

Sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi vào những năm gần đây

đã có ảnh hưởng lớn tới phẫu thuật gan mật. Năm 1992 , Gagner và cộng sự

thực hiện trường hợp cắt gan nội soi (CGNS) đầu tiên. Năm 1996, Azagra và

cộng sự là những người tiên phong tiến hành cắt thùy gan trái điển hình qua

nội soi [92].

2

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật CGNS điều trị

UTG [48], [53], [85]. Hầu hết các tác giả đều nhận định rằng, phẫu thuật

CGNS soi có ưu điểm hơn so với mổ mở như: giảm đau sau mổ, thời gian

nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ, tính thẩm mỹ cao, người bệnh nhanh chóng trở

lại hoạt động bình thường. Bên cạnh đó, phẫu thuật nội soi còn giúp chẩn

đoán, đánh giá giai đoạn ung thư, giúp bệnh nhân tránh được cuộc mổ không

cần thiết. Tuy nhiên, vẫn còn những ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật,

xác định và tiếp cận khối u trong khi mổ, kiểm soát cầm máu...[1], [3], [73],

[79], [92].

Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS điều trị UTG vẫn còn nhiều tồn tại: số

lượng các trung tâm y tế có khả năng CGNS điều trị UTG còn ít, chỉ định

CGNS điều trị UTG tại các trung tâm khác nhau cũng khác nhau, những

nghiên cứu về kết quả phẫu thuật CGNS điều trị UTG chưa được đầy đủ.

Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị ung thư gan

bằng phẫu thuật cắt gan nội soi” với 2 mục tiêu:

1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt

gan nội soi.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan và

xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian

tái phát.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ GAN

1.1.1. Dịch tễ học

Ung thư gan là một trong những loại ung thư thường gặp nhất trên thế

giới, đứng thứ 5 về tỷ lệ mới mắc của các loại ung thư và đứng thứ 3 về

nguyên nhân tử vong do ung thư, sau ung thư phổi và ung thư dạ dày. Tỷ lệ

mắc khác nhau giữa các vùng trên thế giới. Hơn 80% các trường hợp UTG là

ở các nước đang phát triển như một số quốc gia ở Châu Phi và khu vực Đông

Á. Trái lại, tỷ lệ mắc bệnh này thấp hơn nhiều ở các quốc gia phát triển như ở

Bắc Mỹ, Châu Âu, Nam và Trung Mỹ, Úc và New Zealand. Các quốc gia có

tỷ lệ nhiễm virus viêm gan mạn tính cao thường có tỷ lệ UTG cao. Điều này

phù hợp với thực tế là khoảng 3/4 số bệnh nhân UTG là do nhiễm virus viêm

gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) mạn tính [5].

Theo số liệu của Tổ chức đăng ký ung thư toàn cầu (GLOBOCAN) năm

2008, đối với Việt Nam, UTG là loại ung thư phổ biến, chiếm 20,8% trong tổng

số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng hơn 23000 người [5], [61].

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ

- Nhiễm virus viêm gan B.

HBV đã được công nhận là yếu tố nguy cơ hàng đầu của UTG, mối liên

quan giữa HBV với UTG đã được chứng minh qua nhiều công trình nghiên

cứu. Những khu vực có tỷ lệ nhiễm HBV cao như châu Á (chiếm 3/4 tổng số

người nhiễm HBV trên thế giới). Nguy cơ mắc UTG tăng gấp 200 lần ở người

nhiễm HBV mạn tính so với người không mang HBV. Hiện nay, người ta ước

tính trên thế giới có khoảng 360 triệu người bị nhiễm HBV mạn tính và nguy

cơ xuất hiện UTG trong 1/4 số trường hợp [5], [38], [57].

4

- Nhiễm virus viêm gan C.

Là yếu tố nguy cơ thứ 2 của UTG sau HBV. Nhiễm HCV mạn tính là

nguyên nhân chính của UTG ở các nước phương Tây và Nhật Bản. Trên thế

giới có khoảng 170 triệu người (3% dân số thế giới ) bị nhiễm HCV mạn tính.

HCV thường lây truyền qua đường tình dục và tiêm truyền, mỗi năm có

khoảng 3-4 triệu trường hợp mới mắc [5], [57].

- Rượu: nghiện rượu là yếu tố nguy cơ chính gây xơ gan ở các nước

công nghiệp, xơ gan là nền tảng hình thành UTG.

- Đái tháo đường, béo phì, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu: chiếm

khoảng 85% các trường hợp UTG ở các nước có tỷ lệ nhiễm các virus viêm

gan ở mức trung bình.

- Một số yếu tố khác: Aflatoxin, Dioxin, thuốc trừ sâu, dinh dưỡng, nội

tiết, ký sinh trùng...

1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ

GAN LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT CẮT GAN

1.2.1. Giải phẫu gan

1.2.1.1. Vị trí, hình thể ngoài

- Vị trí: gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành

phải, nằm lấn sang giữa và trái, vào vùng thượng vị và dưới cơ hoành trái. Ở

trên, gan lên tận khoang liên sườn IV đường giữa xương đòn phải.

- Hình thể ngoài: gan có mầu đỏ nâu, trơn và bóng, mật độ chắc,

nặng khoảng 1500g nhu mô và chứa khoảng 800-900g máu (lúc còn sống),

trọng lượng thay đổi tùy theo tình trạng sinh lý và bệnh lý gan. Kích thước

chỗ to nhất thùy phải dài 25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm. Nhìn bề

ngoài, gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc trái ở mặt

dưới làm 2 thùy: thùy phải lớn và thùy trái nhỏ. Gan có 3 mặt: mặt trên,

mặt dưới và mặt sau [7].

5

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan

Nguồn: Frank H. Netter [12]

1.2.1.2. Mạch máu và bạch huyết của gan

* Động mạch gan

Thông thường gan được cấp máu bởi một động mạch (ĐM) gan riêng

duy nhất xuất phát từ ĐM gan chung, một nhánh của ĐM thân tạng. Động

mạch gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch (TM) cửa thì chia thành ĐM vị

tá tràng và ĐM gan riêng. Động mạch gan riêng chạy ngược lên trên trước

TM cửa, lách giữa hai lá của mạc nối nhỏ rồi chia ở cửa gan thành hai ngành

cùng: trái và phải tương ứng đi vào gan trái và gan phải [7], [16].

* Tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch cửa được hình thành do TM mạc treo tràng trên hợp với TM

lách, sau khi TM lách đã nhận TM mạc treo tràng dưới ở sau khuyết tụy. Đầu

tiên đi ở sau đầu tụy, phía sau phần trên tá tràng, chui giữa hai lá ở bờ tự do

của mạc nối nhỏ cùng ĐM gan riêng và ống mật chủ tạo nên cuống gan rồi

vào cửa gan chia hai nhánh: TM cửa phải và TM cửa trái. TM cửa phải: ngắn

và to, dài từ 1cm đến 3cm, đường kính khoảng 1cm. TM cửa trái: dài và nhỏ

hơn TM cửa phải [16].

6

* Tĩnh mạch gan

Tĩnh mạch gan (TMG) bắt nguồn ở các TM trung tâm tiểu thùy gan đổ

vào TM chủ dưới. Có 3 TMG chính: TMG phải, TMG giữa và TMG trái,

thường thì TMG giữa và TMG trái hợp với nhau tạo thành thân chung trước

khi đổ vào TM chủ dưới [7], [16].

* Bạch mạch: có 3 đường bạch mạch:

- Bạch mạch nông và sâu của mặt dưới và nửa trước mặt trên của gan,

chảy vào các hạch ở rốn gan (nằm trong mạc nối nhỏ).

- Bạch mạch nông và sâu của mặt sau và nửa sau mặt trên gan, chạy

dọc theo mạc chằng vành, vào các hạch ở dưới cơ hoành, cạnh ĐM chủ hay

vào các hạch ở trên cơ hoành trong lồng ngực, cạnh TM chủ dưới.

- Bạch mạch nông ở gần mạc chằng liềm, đi lên, ở giữa hai lá, qua cơ

hoành để chạy vào các hạch ở lồng ngực, sau mũi ức [7].

1.2.1.3. Đường mật trong và ngoài gan

Theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng [24]: ống mật phân thùy 4 cùng

với ống mật hạ phân thùy (HPT) 3 và HPT 2 đổ về ống gan trái. Ống mật

HPT 5 và HPT 8 đổ về ống mật phân thùy trước, ống mật HPT 6 và HPT 7 đổ

về ống mật phân thùy sau; ống mật phân thùy trước và ống mật phân thùy sau

đổ về ống gan phải. Ống gan phải thường ngắn (khoảng 0,5cm) hợp với ống

gan trái (dài từ 1 đến 1,5cm) tạo thành ống gan chung ở vùng rốn gan. Ống

gan chung hợp với ống cổ túi mật tạo thành ống mật chủ [16].

1.2.1.4. Cuống gan và một số biến đổi giải phẫu cuống gan

* Cuống gan và các thành phần cuống gan

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: TM cửa, ĐM gan,

đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc trong bao Glisson.

- Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan, cuống chạy sang phải dài 1cm,

khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang

phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước.

7

+ Cuống phân thuỳ sau: đường đi của cuống này là 1 đường vòng cung

mở ra sau - trong. Cuống này tận cùng bởi 2 nhánh cho HPT6 và HPT7.

+ Cuống phân thuỳ trước: lớn và dài ít nhất là 1cm, đó là điều kiện tốt

để phẫu thuật cắt phân thuỳ trước. Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng

góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho HPT 5 rồi quặt ra sau tận cùng 2 nhánh

cho HPT 8.

- Cuống trái: dài gấp 4 lần cuống phải, đó là điều kiện tốt cho cắt gan

trái, nó nằm ở mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel là mốc để tìm cuống trái).

Cuống trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc

vuông tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây

chằng tròn. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho

2-5 nhánh vào HPT 4, bờ trái cho HPT 3 và HPT 2 [2], [24].

Hình 1.2: Cuống gan và các thành phần cuống gan Nguồn: Frank H. Netter [12]

8

*Trong phẫu thuật CGNS, một số tác giả áp dụng kỹ thuật cắt gan với

cách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan. Vì vậy, nắm vững giải phẫu cuống

gan cho phép kiểm soát cuống gan ở mức phân thùy, thậm chí HPT gan.

* Một số biến đổi giải phẫu cuống gan cần chú ý trong cắt gan

- Động mạch gan: trong 3 thành phần cuống gan thì ĐM gan là thành

phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất. Dạng phân bố chuẩn (ĐM gan xuất

phát từ ĐM thân tạng cho ĐM gan phải và trái) chiếm 70-80%, còn lại là các

biến đổi khác: ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên, ĐM gan trái

xuất phát từ ĐM vành vị hoặc xuất phát trực tiếp từ ĐM thân tạng.

- Tĩnh mạch cửa: rất ít khi biến đổi, thường gặp là dạng 3 nhánh do sự

phân chia sớm TM cửa của phân thuỳ trước và phân thuỳ sau. Tĩnh mạch cửa

ở bình diện sau nhất so với ĐM gan và đường mật, vì thế sau khi phẫu tích

được ĐM và đường mật sẽ thấy TM cửa.

Hình 1.3: Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa

(1.TM cửa phân thùy trước, 2.TM cửa phân thùy sau, 3. TM cửa trái, 4. TM cửa)

Nguồn: Trịnh Hồng Sơn [16]

- Đường mật: là thành phần hay biến đổi giải phẫu sau ĐM gan.

Ống gan trái ít có biến đổi giải phẫu, ống gan phải có biến đổi nhiều

hơn. Có khoảng 20% trường hợp ống mật bên phải đổ qua bên trái (trong đó

16% ống mật phân thùy sau, 4% ống mật phân thùy trước đổ vào ống gan

9

trái): do vậy khi cắt gan trái, nếu phẫu thuật viên phẫu tích gần chỗ chia đôi

của ống gan chung thì nhiều khả năng sẽ thắt cả ống phân thuỳ sau hoặc phân

thùy trước [2], [16], [64].

Hình 1.4: Biến đổi giải phẫu ống gan phải

Nguồn: Guglielmi.A [64]

1.2.1.5. Phân chia gan

* Phân chia gan theo Couinaud.

Theo Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái,

khu cạnh giữa phải, khu bên phải. Các khu lại được chia thành các phân thùy

được đánh số từ 1 đến 9 theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan.

Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh

mạch gan (TMG) giữa. Gan phải bao gồm phân thùy 5,6,7,8. Phân thùy 5,8

hợp thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6,7 hợp thành khu bên phải. Gan trái

gồm các phân thùy 2,3,4. Phân thùy 2 là khu bên trái. Phân thùy 3,4 hợp thành

khu cạnh giữa trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi tương ứng

với phần gan phía trước tĩnh mạch (TM) chủ. Thùy đuôi có những TM trên

gan độc lập, các TM này đổ trực tiếp vào TM chủ. Năm 1998, Couinaud chia

nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố TM cửa, đường mật và TMG thành 2 phần:

phần bên trái là phân thùy 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thùy 9, lấy

đường đi của TM trên gan giữa làm đường phân chia [16].

10

Hình 1.5: Phân chia gan theo Couinaud

Nguồn: Zuza.R.M [77]

* Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Tôn Thất Tùng đã chia gan thành 5 phân thùy, 6 hạ phân thùy (HPT) với

khái niệm cụ thể về nửa gan phải, nửa gan trái, thùy gan phải, thùy gan trái như sau:

- 5 phân thùy gan: phân thùy sau, phân thùy trước, phân thùy giữa,

phân thùy bên và phân thùy lưng.

- 6 HPT gan: HPT 2, HPT3, HPT 5, HPT 6, HPT 7, HPT 8.

+ Phân thùy sau gồm: HPT 6 ở trước và HPT 7 ở phía sau.

+ Phân thùy trước gồm: HPT 5 ở trước và HPT 8 ở phía sau

+ Gan phải gồm: phân thùy trước và phân thùy sau (HPT 5,6,7,8)

+ Gan trái gồm: phân thùy giữa (phân thùy 4), HPT 2,3 và phân thùy lưng.

+ Thùy gan phải: gồm phân thùy trước, phân thùy sau và phân thùy giữa.

+ Thùy gan trái tức là phân thùy bên gồm HPT 2,3.

- Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc

giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thùy trước và phân thùy sau ngăn

cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và

phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn). Riêng thùy

đuôi được gọi là phân thùy lưng [16], [24].

11

* Phân chia gan theo Couinaud hay theo Tôn Thất Tùng dựa trên cơ sở

các phần gan có cuống mạch chi phối (ĐM gan, TM cửa) và hệ thống dẫn lưu

(TMG, đường mật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để

đảm bảo chức năng. Trong phẫu thuật nội soi, chủ yếu là cắt gan nhỏ (phân

thùy, HPT gan), vì vậy, nắm vững phân chia gan, có vai trò quan trọng, quyết

định đến thành công của phẫu thuật.

1.2.1.6. Một số danh pháp về cắt gan

- Cắt gan lớn: Theo Tôn Thất Tùng [24], phẫu thuật cắt gan được coi là

lớn khi cắt bỏ ít nhất 2 phân thùy gan.

- Cắt gan nhỏ: Cắt dưới 3 HPT.

- Cắt gan mở rộng: Phẫu thuật cắt bỏ gan được gọi là mở rộng khi lấy

đi hơn 2 phân thùy.

- Cắt gan phân thùy: Lấy bỏ đi một phân thùy

- Cắt gan HPT: Lấy bỏ đi một HPT

- Cắt gan điển hình (cắt gan theo giải phẫu) và cắt gan không điển hình:

Theo Tôn Thất Tùng: “cắt gan điển hình là cắt bỏ sau khi tìm và buộc các mạch

máu. Cắt gan không điển hình là cắt bỏ không đếm xỉa gì đến các mạch máu của

bộ phận ấy” [24].

1.2.2. Chức năng sinh lý của gan, ứng dụng trong phẫu thuật

1.2.2.1. Chức năng sinh lý của gan

Chức năng sinh lý của gan bao gồm:

- Chức năng tuần hoàn của gan: chức năng dự trữ và lọc máu

- Chức năng bài tiết mật: mật được bài tiết từ 700 - 1000ml/ngày.

+ Chức năng bài tiết muối mật: muối mật có 2 chức năng quan trọng là

nhũ tương hóa và hòa tan mỡ trong nước. Nếu không có muối mật, các

vitamin như A, D, E, K không được hấp thu.

12

+ Chức năng bài tiết bilirubin: bilirubin được tế bào gan bài tiết vào

đường mật là bilirubin trực tiếp. Nếu tỷ lệ bilirubin trực tiếp tăng cao so với

bilirubin gián tiếp, bilirubin toàn phần là một chứng cứ vàng da tắc mật.

+ Chức năng bài tiết cholesterol: cholesterol được bài tiết vào muối mật

1-2g mỗi ngày. Trong trường hợp tế bào biểu mô đường mật hấp thu nước

quá mức, muối mật hoặc một số chất khác cần thiết cho sự hòa tan của

cholesterol sẽ làm cholesterol kết tủa tạo sỏi.

- Chức năng chuyển hóa

+ Chuyển hóa carbonhydrat: gan tham gia vào quá trình điều hòa

đường huyết

+ Chuyển hóa lipid: gan tổng hợp cholesterol và phospholipid là những

chất cần thiết để sản xuất muối mật, các hormon steroid.

+ Chuyển hóa protein: protein huyết tương được tổng hợp chủ yếu tại

gan, gan là nơi duy nhất tổng hợp các enzyme huyết tương: AST (aspartate

amino transferase), ALT (alanine amino transferase), LDH (lactate

dehydrogenase)... Gan chuyển hóa protein để cung cấp năng lượng qua chu

trình Krebs.

- Chức năng đông máu: gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu (trừ

yếu tố VIII). Gan bài tiết muối mật, có tác dụng hấp thu các vitamin K.

Vitamin K cần thiết cho sự thành lập các yếu tố II,VII, IX, X [16].

1.2.2.2. Ứng dụng chức năng sinh lý của gan trong phẫu thuật

- Thang điểm Child-Pugh là minh họa rõ nét ứng dụng lâm sàng dựa

vào hiểu biết chức năng sinh lý gan như: chức năng tuần hoàn của gan, chức

năng bài tiết mật, chức năng chuyển hóa và chức năng đông máu. Hiện nay,

thang điểm này được dùng để đánh giá trong quá trình chẩn đoán, điều trị và

tiên lượng các bệnh lý gan mật [16].

13

Bảng 1.1: Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh

Điểm

Chỉ số 1 điểm 2 điểm 3 điểm Mức độ

Hội chứng não gan Không Độ I-II Độ III-IV A: 5-6 điểm

BillirubinTP (µmol/l) < 34 34-51 > 51 B: 7-9 điểm

PT > 55% 45-55% < 45% C: 10-15 điểm

Cổ chướng Không Ít/kiểm soát được Nhiều

Albumin (g/l) > 35 28-35 < 28

Nguồn: El-Serag H.B (2008) [58]

Trong phẫu thuật cắt gan, tỷ lệ tử vong sau mổ ở bệnh nhân Child A là

3,7%, tăng lên 16,7% ở bệnh nhân Child B. Do vậy, với các trường hợp Child

A sẽ cho phép thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn, Child B thực hiện cắt gan nhỏ

và Child C là chống chỉ định cắt gan.

- Suy gan sau cắt gan: suy gan sau mổ cắt gan lớn là một trong những

nguyên nhân chính dẫn đến tử vong. Suy gan sau mổ do nhiều nguyên nhân:

xơ gan, rối loạn chức năng gan không được kiểm soát...Một trong những

nguyên nhân quan trọng gây suy gan sau mổ cắt gan phải là thể tích gan trái

còn lại không đủ. Để tránh suy gan sau mổ, lần đầu tiên Kinoshita (1986) làm

tắc TM cửa qua da gây phì đại gan trước mổ [16].

1.2.3. Giải phẫu bệnh học của ung thư gan

1.2.3.1. Loại tế bào u gan

Theo Trần Văn Hợp [8], phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2000,

ung thư biểu mô gan gồm có:

- Ung thư biểu mô tế bào gan

- Ung thư biểu mô đường mật trong gan

- Ung thư thể hỗn hợp tế bào gan-tế bào đường mật

- Ung thư biểu mô tuyến nang đường mật

- Ung thư biểu mô không biệt hóa

- U nguyên bào gan

Trong đó, ung thư biểu mô tế bào gan chiếm khoảng hơn 90%.

14

1.2.3.2. Phân loại theo mức độ biệt hóa tế bào của ung thư gan

- Biệt hóa rõ - Biệt hóa vừa

- Biệt hóa kém - Không biệt hóa

Nghiên cứu cho thấy độ chính xác của mô bệnh học là 78,4%, độ nhạy

58,7%, độ đặc hiệu 100%, giá trị chẩn đoán dương tính 100% [90].

1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN

1.3.1. Chẩn đoán xác định ung thư gan

Theo hướng dẫn chẩn đoán của Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ

(AASLD) (2005) [39], chẩn đoán UTG được tiến hành như sau:

- Trong trường hợp khối u có kích thước < 1cm, BN được theo dõi

bằng siêu âm 3-6 tháng/lần để kiểm tra sự thay đổi tính chất của khối u.

- Khối u 1-2cm: nếu có hình ảnh điển hình của UTG trên cả 2 phương

pháp chẩn đoán hình ảnh động học (CLVT, CHT hoặc siêu âm cản âm) thì có

thể chẩn đoán xác định. Nếu chỉ 1 phương pháp có hình ảnh điển hình thì phải

sinh thiết gan để chẩn đoán.

- Khối u >2cm, chỉ cần có hình ảnh điển hình của UTG trên 1 phương

pháp chẩn đoán hình ảnh hoặc chỉ cần nồng độ AFP >200ng/ml là đủ để chẩn

đoán. Trong trường hợp chẩn đoán hình ảnh không có hình ảnh điển hình của

UTG và nồng độ AFP <200ng/ml thì phải sinh thiết gan để chẩn đoán.

Quy trình chẩn đoán và theo dõi này được đơn giản hóa hơn trong

hướng dẫn của AASLD năm 2011[38].

Khi phát hiện một khối u gan bằng kiểm tra siêu âm, có thể thực hiện

quy trình chẩn đoán như sau:

* Khối u gan có kích thước < 1cm: Cần được theo dõi và kiểm tra định

kỳ bằng siêu âm 3 tháng/lần để theo dõi sự phát triển của khối u.

15

* Khối u gan kích thước từ >1cm:

+ Chỉ cần hình ảnh UTG điển hình trên 1 kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thì

cho phép chẩn đoán xác định.

+ Nếu kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh này không có đặc điểm điển hình của

UTG thì tiến hành sinh thiết gan hoặc sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh

khác để chẩn đoán xác định.

Hình 1.6: Phác đồ chẩn đoán UTG theo Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ

Nguồn: Bruix.J (2011) [38]

CLVT/CHT có chất tương phản

Thay đổi kt/tính chất ổn định Ngấm thuốc mạnh thì động mạch và dấu

hiệu thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc thì muộn

U gan

< 1cm >1cm

Siêu âm lại sau 3 tháng

Kiểm tra lại theo

kích thước

PP chẩn đoán h/ả khác (+) (-)

Ngấm thuốc mạnh thì động mạch và

dấu hiệu thải thuốc thì tĩnh mạch

hoặc thì muộn

UTG sinh thiết

(+) (-)

16

1.3.2. Phân chia giai đoạn ung thư gan

1.3.2.1. Phân chia giai đoạn theo AJCC năm 2010 [96], [109]

Đây là hệ thống phân chia giai đoạn của Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa

Kỳ (American Joint Committee on Cancer-AJCC). HÖ thèng ph©n chia giai

®o¹n theo AJCC dùa vµo ba yÕu tè: khèi u (T = Primary tumor), hạch vùng

(N= Regional lymph node) vµ di c¨n xa (M= distant metastases).

Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn ung thư gan theo AJCC (2010)

T- Khối u nguyên phát Giai đoạn bệnh

TX Không xác định được khối u

I

II

IIIA

IIIB

IIIC

IVA

IVB

T1N0M0

T2N0M0

T3aN0M0

T3bN0M0

T4N0M0

T0-4N1M0

T0-4 N0-1M1

T0 Không có bằng chứng của khối u nguyên phát

T1 Khối u đơn độc không xâm lấn mạch máu

T2 U đơn độc có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều

khối u nhưng có kích thước ≤ 5cm

T3a Nhiều khối u, có u > 5cm

T3b U đơn độc hoặc nhiều u bất kỳ kích thước nào

mà xâm lấn nhánh chính tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh

mạch gan

T4 Khối u xâm lấn tạng lân cận hoặc phúc mạc tạng

N- Hạch vùng

NX Không xác định được di căn hạch vùng

N0 Không có di căn hạch vùng

N1 Có di căn hạch vùng

M- Di căn xa

MX Kh«ng thÓ x¸c ®Þnh di c¨n xa

M0 Kh«ng cã di c¨n xa

M1 Cã di c¨n xa

Nguồn: Reau.N [109]

17

Đánh giá giai đoạn lâm sàng trong UTG có ý nghĩa rất quan trọng trong

việc tiên lượng cũng như lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Khác với đa

số các loại ung thư khác, chủ yếu sử dụng hệ thống phân loại TNM, trong

UTG hệ thống phân loại này không được sử dụng rộng rãi do bỏ qua yếu tố

chức năng gan- một yếu tố cốt yếu ảnh hưởng đến tiên lượng cũng như kết

quả điều trị.

1.3.2.2. Một số phân loại giai đoạn cho ung thư gan thường sử dụng.

Bảng 1.3: Một số phân loại giai đoạn ung thư gan

Phân loại Okuda

Chỉ số (-) (+) Giai đoạn

Kích thước u <50% gan >50% gan I: không có yếu tố (+)

Cổ chướng Không Có II: 1-2 yếu tố (+)

Billirubin <3mg/dL >3mg/dL III: 3-4 yếu tố (+)

Albumin huyết thanh >3g/dL <3g/dL

Thời gian sống trung bình không điều trị lần lượt cho giai đoạn I, II, III: 8,3

năm,2 năm và 0,7 năm.

Phân loại CLIP

Điểm Child-Pugh Khối u AFP Huyết khối TM cửa

0 A Khối ≤50% gan <400ng/dL Không

1 B Nhiều khối ≤50% gan ≥400ng/dL Có

2 C Khối >50% gan

Thời gian sống trung bình lần lượt là 36,22,9,7 và 3 tháng cho tổng điểm CLIP

tương ứng 0,1,2,3 và 4-6 điểm.

Nguồn: El-Serag.H.B (2008) [58]

Bảng phân loại Okuda tiên lượng dựa vào các tiêu chí kích thước u và

chức năng gan, cách đánh giá này rất có giá trị đối với các khối u lớn ở giai

đoạn muộn, song không phù hợp với các khối u nhỏ giai đoạn sớm.

18

Phân loại CLIP (Cancer of the Liver Italian Program) tiên lượng dựa

vào các yếu tố chức năng gan, kích thước, số lượng u , AFP và xâm lấn mạch,

tuy nhiên, không phân loại được các trường hợp có khả năng áp dụng điều trị

triệt căn như cắt hay ghép gan.

Phân loại theo Viện ung thư gan Barcelona (Barcelona Clinic Liver

Cancer- BCLC) chia UTG thành 5 giai đoạn theo mức độ nặng dần dựa trên 3

tiêu chí chính là chức năng gan, số lượng, kích thước tổn thương và thể trạng

người bệnh. Phân loại BCLC được sử dụng khá phổ biến trong thực hành lâm

sàng do có liên hệ giữa giai đoạn bệnh và các lựa chọn điều trị tương ứng cho

từng giai đoạn.

PST: Performance Status (thể trạng chung)

Hình 1.7: Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị UTG theo BCLC.

Nguồn: Bruix.J (2011) [38]

19

1.3.3. Các phương pháp điều trị ung thư gan

1.3.3.1. Các phương pháp không phẫu thuật

* Điều trị triệt căn bằng các phương pháp tiêu hủy tại chỗ

- Tiêm cồn

Tiêm cồn qua da (Percuteneous Ethanol Injection-PEI) vào khối u dưới

hướng dẫn siêu âm đạt hiệu quả hoại tử lên tới 70-80% đối với các tổn thương

UTG dưới 3cm và xấp xỉ 100% với các tổn thương dưới 2cm, tỉ lệ này là 70%

với khối u 2-3cm và 50% với các khối u 3-5cm

Đối với các tổn thương UTG nhỏ, tiêm cồn là biện pháp điều trị triệt

căn hiệu quả, rẻ tiền và ít tác dụng phụ. Tuy nhiên, phương pháp này có hiệu

quả thấp với u kích thước lớn, nhiều khối u, kỹ thuật phải tiến hành nhiều lần

và tỷ lệ tái phát còn cao [11], [58].

- Đốt nhiệt cao tần

Đốt nhiệt cao tần (Radiofrequency ablation - RFA) được chỉ định cho

các trường hợp UTG giai đoạn sớm, UTG không có khả năng phẫu thuật hoặc

các bệnh nhân không thể gây mê toàn thân và các tổn thương thứ phát hoặc tái

phát. Ngoài ra, RFA còn được mở rộng chỉ định trong việc phối hợp với phẫu

thuật cắt gan do ung thư khi mà u lan tỏa hai thùy gan: cắt phần gan có khối u

chính và RFA cho khối u nằm ở phần gan còn lại [58]. Tỷ lệ khối u có kích

thước <4cm đáp ứng hoàn toàn sau RFA đạt 90-96% với 1,2-1,6 lần điều trị

[58], theo Mai Hồng Bàng [5], với khối u có kích thước từ 3,1-8,0cm, sau 1-2

lần điều trị, tỷ lệ khối u đáp ứng hoàn toàn sau 1 tháng đạt 76,6%.

- Các phương pháp tiêu hủy khối u bằng vi sóng, laser, nhiệt lạnh, siêu âm

hội tụ cường độ cao...còn đang tiếp tục nghiên cứu [5], [84]

* Điều trị tạm thời

- Các phương pháp can thiệp nội mạch

Thuật ngữ hóa tắc mạch là một khái niệm của kỹ thuật can thiệp nội

mạch, bao gồm một nhóm kỹ thuật khác nhau: tắc động mạch, hóa trị qua

20

động mạch, hóa trị qua động mạch có Lipiodol (TAC and Lipiodol), hóa tắc

mạch (TACE), tắc mạch hóa dầu (TOCE), xạ trị chiếu trong bằng Iod 131 có

Lipiodol và mới đây là hóa tắc mạch với hạt vi cầu tải hóa chất, tắc mạch

bằng dược chất phóng xạ Ytrium- Ytrium 90.

+ Nguyên lý của kỹ thuật can thiệp nội mạch:

Khối u trong UTG được nuôi dưỡng chủ yếu qua đường động mạch, trong

khi nhu mô gan lành được nuôi dưỡng đồng thời bằng động mạch gan và tĩnh

mạch cửa. Đây là cơ sở kỹ thuật gây thiếu máu hoại tử khối u gan bằng tắc nguồn

động mạch nuôi dưỡng u mà vẫn đảm bảo được phần gan lành.

Tắc động mạch hóa chất được chỉ định chủ yếu trong điều trị khối u lớn

hoặc nhiều khối u nhỏ ở các bệnh nhân có chức năng gan ổn định (giai đoạn B

theo BCLC) mà không thể cắt gan hoặc áp dụng RFA. Việc sử dụng phương

pháp này như là một biện pháp duy trì trước khi ghép gan hoặc cắt gan ít được

ghi nhận, nhưng thường được áp dụng trên thực tế [5], [58].

Nghiên cứu của Llovet J.M (2003) [86] chia thành 3 nhóm: tắc mạch

đơn thuần, hóa tắc mạch và điều trị triệu chứng. Trong 2 nhóm đầu thực hiện

tắc mạch và hóa tắc mạch, tỷ lệ giảm kích thước khối u > 50% lần lượt là

43% và 35% số bệnh nhân, kết quả khác biệt có ý nghĩa so với nhóm điều trị

triệu chứng (p<0,05).

- Hóa trị liệu toàn thân với Sorafenib

Hiện nay điều trị đích đang là một tiến bộ mới trong chuyên ngành ung

thư nói chung và UTG nói riêng. Các chất ức chế tăng sinh mạch (các chất có

trọng lượng phân tử nhỏ hoặc các kháng thể đơn dòng) được sử dụng để điều

trị trên cơ sở sinh lý bệnh UTG là dạng ung thư tăng sinh mạch.

Sorafenib là yếu tố ức chế tăng trưởng và ức chế tăng sinh mạch của

khối u, đã cho thấy tác dụng tăng thời gian sống ở các bệnh nhân UTG giai

đoạn tiến triển [5], [87].

21

1.3.3.2. Các phương pháp phẫu thuật

* Cắt gan

Cắt gan là một trong những lựa chọn điều trị UTG tốt nhất ở những BN

không có xơ gan do khả năng bù trừ của phần gan lành còn lại. Nhóm BN này

chỉ chiếm 5% số bệnh nhân UTG ở châu Âu nhưng chiếm tới 40% các bệnh

nhân UTG ở châu Á [58].

- Chỉ định.

+ Theo BCLC (Hình 1.7)[38], phẫu thuật cắt gan được chỉ định với các

khối u ở giai đoạn rất sớm, có kích thước < 2cm hoặc các khối u đơn độc có

chức năng gan bình thường. Trường hợp đa khối u được chỉ định phẫu thuật

khi có ≤ 3u, kích thước mỗi u < 3cm.

+ Theo Hội gan học Châu Á-Thái Bình Dương (APASL) [99], phẫu

thuật cắt gan được chỉ định cho các trường hợp khối u đơn độc hoặc nhiều

khối u nhưng chưa di căn ngoài gan, các khối u nằm cùng phân thùy và chức

năng gan ổn định.

+ Theo Hội gan học Nhật Bản (2010) [81], cắt gan được chỉ định cho

các khối u đơn độc (không giới hạn kích thước) không có xâm lấn mạch máu

hoặc dưới 3 khối u, kích thước mỗi u ≤ 3cm. Trường hợp < 3 u và có khối u >

3cm, cắt gan vẫn là lựa chọn hàng đầu nếu khối u chưa xâm lấn mạch máu.

Đối với các trường hợp ≥ 4 khối u vẫn có thể lựa chọn cắt gan cho một số BN

dựa trên kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Khi khối u có dấu hiệu xâm lấn

TMC, chỉ định cắt gan nhưng giới hạn ở các BN có huyết khối nhánh TMC.

- Chống chỉ định [38], [81], [99].

+ Xét về tình trạng của khối u: cắt gan được chống chỉ định khi xuất hiện một

trong những tình trạng sau: (1) di căn ra ngoài gan, (2) các u ở cả hai thùy, (3) u xâm lấn

ống mật chủ và (4) có huyết khối tại TM cửa chính hoặc TM chủ bụng.

22

+ Xét về chức năng gan: không nên phẫu thuật nếu có một trong các yếu tố

sau: (1) được phân loại Child-C, (2) test ICG15>40%, (3) ALTMC >10mmHg,

(4) thể tích gan còn lại sau mổ <40% tổng thể tích gan.

- Kỹ thuật cắt gan.

Có hai vấn đề quan trọng trong cắt gan là chống chảy máu và bảo vệ

nhu mô gan lành trong phẫu thuật.

+ Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng [4], [24], [34]

Nguyên tắc của kỹ thuật Tôn Thất Tùng bắt đầu với việc mở nhu mô

theo rãnh gan. Cắt gan bằng cầm máu và thắt đường mật ở trong nhu mô gan

sau khi bóp nát nhu mô gan bằng ngón tay. Khi có gan xơ thì cắt bằng kéo

“cùn” đặc biệt không làm tổn thương mạch máu. Kẹp cuống gan để cầm máu

tạm thời trong khi cắt gan.

+ Kỹ thuật cắt gan theo Lortat-Jacob [34]: điểm khác nhau cơ bản với

kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp cắt các thành phần cuống gan ở

ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi thắt các thành phần ngoài gan diện gan

cắt sẽ đổi màu cho phép giải phóng gan không bị mất máu nhiều và không

giới hạn thời gian cắt gan. Nhược điểm của phương pháp này là nguy cơ tổn

thương tĩnh mạch gan và nguy cơ thắt nhầm các thành phần ở cửa gan đặc

biệt là các trường hợp có bất thường giải phẫu.

+ Kỹ thuật cắt gan theo Henri Bismuth [34]: kết hợp 2 phương pháp cắt

gan của Tôn Thất Tùng và Lortat Jacob, chỉ kiểm soát thành phần cuống gan

một bên rồi cắt nhu mô gan, tức là chỉ cặp nửa cuống gan. Kỹ thuật này được

Makuuchi.M cải tiến dùng clamp mạch máu cặp nửa cuống gan mà không

phải phẫu tích, động tác này rất hiệu quả và đơn giản trong cắt nửa gan.

- Kết quả cắt gan.

Theo tác giả Văn Tần, chỉ định cắt gan trong UTG thường bị giới hạn

do tổn thương đã di căn xa, dự trữ gan kém (xơ gan kèm theo, viêm gan siêu

23

vi tiến triển...). Tỷ lệ bệnh nhân ung thư gan còn chỉ định cắt gan từ 15-22%

[19]. Nghiên cứu qua 457 trường hợp cắt gan điều trị UTG tác giả nhận thấy

một số đặc điểm BN như sau: tuổi trung bình 47 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 3,08:1.

Các triệu chứng lâm sàng như: sờ thấy u gan 64%, cổ chướng 12%, có hội

chứng tăng ALTMC 6%. Khối u có kích thước >6cm: 75,7%, từ 2-6cm: 24,3%,

14% có hạch cuống gan. Nồng độ AFP cao hơn bình thường 74,7%. Chỉ định

cắt gan cho BN có chức năng gan Child A: 63,3%, Child B: 36,1%, Child C:

0,6%. Khối u ở giai đoạn II: 48%, giai đoạn III: 52%. Ung thư biểu mô tế bào

gan: 92,3%. Thời gian mổ trung bình: 60 phút, tỷ lệ truyền máu trong mổ: 30%.

Biến chứng và tử vong sau mổ: 19% và 3,7%. Theo dõi từ 6-60 tháng (trung

bình 36 tháng), tỷ lệ BN còn sống 32%, tỷ lệ chưa tái phát u là 20% [17].

Nghiên cứu của Lê Văn Thành (2013)[20] qua 96 trường hợp cắt gan

điều trị UTG cho thấy: BN có tuổi trung bình 48,4±12,7 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là

2,56:1. Các triệu chứng như gan to: 24%, dấu hiệu thiếu máu: 4,2%. Kích

thước khối u trung bình 7,2±4,0cm, khối u đơn độc có kích thước >5cm:

52,1%, khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm: 32,3%, đa khối u: 15,6%. Nồng

độ AFP cao hơn bình thường: 66,7%, trong đó AFP >400ng/ml: 22,9%. Khối

u ở giai đoạn I: 64,6%, giai đoạn II: 10,4%, giai đoạn III: 25%. Thời gian mổ

trung bình: 100,4±37,2 phút, lượng máu mất trong mổ: 402,8±414,0ml, tỷ lệ

bệnh nhân truyền máu trong mổ 28,1%. Tai biến và tử vong trong mổ: 4,2%

và 1%. Biến chứng sau mổ: 23,2%, không có suy gan sau mổ. Thời gian nằm

viện sau mổ: 11,2±6,2 ngày. Thời gian sống thêm trung bình sau mổ 33,1±1,7

tháng, thời gian tái phát trung bình 28,4±1,8 tháng.

Nghiên cứu của Jarnagin (2002)[75] trên 1803 BN cắt gan (91% là

UTG) từ năm 1991-2001 thấy rằng: Thời gian mổ trung bình 240 phút, thời

gian kẹp cuống gan 28 phút, lượng máu mất trung bình 600ml, thời gian nằm

viện 8 ngày tỷ lệ tái phát và tử vong sau mổ là 45% và 3,1%.

24

- Biến chứng sau mổ:

+ Suy gan sau mổ (5%)[99]: là biến chứng nặng biểu hiện bằng nhiều

triệu chứng khác nhau: vàng da tăng dần, billirubin >5mg/dL không liên

quan tới tắc mật và tan máu, dịch ổ bụng qua dẫn lưu nhiều (> 500 ml /

ngày và >7 ngày), rối loạn đông máu, thời gian PT<24giây, Tỷ lệ PT<50%,

hôn mê gan [30].

+ Chảy máu (1,1-5%) [20], [99]: nguyên nhân do rối loạn đông máu

hoặc do cầm máu không tốt. Xử lý bằng truyền máu hoặc mổ cầm máu lại.

+ Rò mật (5-11,3%) [99], [110]: do tổn thương đường mật trong gan,

ngoài gan hoặc do thắt không hết các đường mật ở diện cắt.

+ Áp xe tồn dư: do dịch ổ bụng sau cắt gan không được hấp thu hết

hoặc không được dẫn lưu triệt để bị nhiễm trùng. Điều trị bằng kháng sinh và

dẫn lưu ổ áp xe.

* Ghép gan

Ghép gan là phương pháp điều trị triệt căn tốt nhất cho UTG trên nền gan

xơ bởi vì phương pháp này đồng thời loại bỏ mô ung thư và toàn bộ gan xơ

bằng nhu mô gan lành và do đó làm giảm nguy cơ tái phát.

Năm 1996, Mazzaferro đã đưa ra các tiêu chuẩn ghép gan cho bệnh

nhân UTG được gọi là tiêu chuẩn Milan bao gồm: một khối u ≤ 5cm hoặc 3

khối u ≤ 3cm. Tiêu chuẩn này được chấp nhận và sử dụng rộng rãi trong việc

chọn lựa bệnh nhân UTG để điều trị ghép gan. Tỉ lệ sống sau 5 năm của các

bệnh nhân UTG được ghép gan dựa trên tiêu chuẩn trên lên tới 80-85% tương

đương với tỉ lệ sống sau 5 năm ở những bệnh nhân ghép gan do xơ gan không

có UTG. Rất tiếc là, nếu dựa theo tiêu chuẩn này thì chỉ có một số ít bệnh

nhân UTG là phù hợp cho ghép gan.

Một số nghiên cứu về tỷ lệ sống sau 5 năm ở những BN ghép gan vượt

quá tiêu chuẩn Milan cho kết quả tương tự như những BN ghép gan có tiêu

25

chuẩn phù hợp. Kết quả các nghiên cứu này gợi ý rằng, tiêu chuẩn Milan là

quá khắt khe và nếu áp dụng đúng tiêu chuẩn này thì có khoảng 15-20% bệnh

nhân UTG bị từ chối ghép gan. Trong số những tiêu chuẩn mới đặt ra, thì tiêu

chuẩn của UCSF (University of California San Francisco ) được áp dụng tại

nhiều trung tâm ghép gan trên thế giới, cụ thể là: một khối u ≤ 6,5cm, 3 khối u

mà đường kính mỗi u ≤ 4,5cm với tổng đường kính ≤ 8cm [85]

Mở rộng tiêu chuẩn Milan làm nổi lên nhiều vấn đề, trong đó quan

trọng là nguồn hiến tạng cho phẫu thuật ghép gan là hạn chế và các bệnh nhân

UTG có thể phải chờ đợi trong một thời gian dài để được ghép. Quá trình chờ

đời tạng ghép làm tăng nguy cơ tử vong do sự phát triển của khối u. Quản lý

khối u trong khi đợi tạng ghép bao gồm nhiều phương thức can thiệp như là đốt

nhiệt cao tần, nút mạch và cắt gan.

1.4. PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN

1.4.1. Lịch sử

- Phẫu thuật CGNS đầu tiên được thực hiện bởi Gagner (Mỹ) và cộng

sự vào năm 1992, tác giả đã cắt gan không điển hình cho BN tăng sản dạng

nốt khu trú ở gan [92], [108].

- Trường hợp CGNS điều trị UTG đầu tiên được báo cáo bởi

Hashizume năm 1995 [68].

- Năm 1996, Azagra và cộng sự lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật

CGNS theo giải phẫu, cắt thùy gan trái điều trị UTG [29], [92].

- Trường hợp cắt nửa gan nội soi đầu tiên được thực hiện bởi Huscher

và cộng sự vào năm 1998 [69].

- Năm 2000, Cherqui và cộng sự báo cáo một công trình nghiên cứu

qua 30 trường hợp CGNS và đây được coi là nghiên cứu đầu tiên với số lượng

bệnh nhân lớn, chứng minh được tính khả thi và an toàn của kỹ thuật [48].

26

- Năm 2000, tác giả Fong [63] đã mô tả kỹ thuật CGNS với bàn tay trợ

giúp (hand-assisted laparoscopic) để tiếp cận kiểm tra các khối u nghi ngờ

phát hiện được trong mổ và loại trừ di căn ngoài gan.

- Năm 2003, Inagaki [72] là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật cắt thùy

gan trái qua nội soi với bàn tay trợ giúp ở bệnh nhân xơ gan.

- Phẫu thuật CGNS được ứng dụng trong ghép gan vào năm 2002 tại

Pháp. Năm 2011, các tác giả Hàn Quốc, Nhật Bản đã có những báo cáo về

CGNS trong ghép gan lấy từ người cho sống [43], [92].

Sự phát triển của phẫu thuật CGNS gắn liền với cải tiến kỹ thuật, đặc

biệt trong việc cắt nhu mô gan. Sử dụng Stapler cắt nhu mô gan trong mổ nội

soi được ứng dụng lần đầu tiên vào năm 1993, máy cắt mô và dùng tia Argon

để cầm máu được sử dụng vào năm 1994. Các loại dao cắt như: CUSA, dao

siêu âm, LigaSure được sử dụng vào năm 1995, 1998 và 2005. Cũng như

phẫu thuật gan mở, việc chọn lựa kỹ thuật phụ thuộc chủ yếu vào điều kiện

trang thiết bị của từng trung tâm và đặc biệt là phụ thuộc vào trình độ và kinh

nghiệm của phẫu thuật viên [92].

1.4.2. Thuật ngữ và phân loại

Theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville 2008 [40],[92], có 3 loại kỹ

thuật nội soi: nội soi hoàn toàn, nội soi với bàn tay trợ giúp và nội soi kết hợp.

- Nội soi hoàn toàn: toàn bộ quá trình phẫu thuật được tiến hành bằng

dụng cụ nội soi và chỉ có một đường mở nhỏ ở thành bụng để lấy bệnh phẩm.

- Nội soi với bàn tay trợ giúp: kỹ thuật được thực hiện với sự trợ giúp

của một bàn tay đặt qua dụng cụ dùng trong mổ nội soi.

- Kỹ thuật nội soi kết hợp: bắt đầu quá trình phẫu thuật được thực hiện

bằng dụng cụ nội soi hoặc nội soi với bàn tay trợ giúp, nhưng thì cắt nhu mô

gan được tiến hành qua đường mở nhỏ ở thành bụng.

Phân loại CGNS theo mức độ tổn thương và giới hạn cắt gan: có 2 loại

là cắt gan nhỏ và cắt gan lớn.

27

- Cắt gan nhỏ: cắt gan không điển hình (cắt theo giới hạn u), cắt HPT 2,

3, 4b, 5, 6, cắt thùy gan trái (HPT2,3).

- Cắt gan lớn: cắt nửa gan (phải hoặc trái), cắt nửa gan mở rộng, cắt 3

HPT. Cắt gan ở những vị trí khó tiếp cận như HPT 1,4a,7 và 8 yêu cầu phải có

kỹ năng cao về phẫu thuật nội soi và do đó cũng được xem như là cắt gan lớn.

1.4.3. Chỉ định

Theo hầu hết các tác giả [1],[3], [9], [38], [43], [46], [48], [73], [79],

[131], chỉ định CGNS dựa trên các yếu tố chính sau:

* Thể trạng chung bệnh nhân

Bệnh nhân có thang điểm thể trạng (PST) ≤ 2 [38].

* Vị trí khối u

Những trường hợp có khối u nằm ở vị trí HPT 2,3,4b,5,6 của gan [79].

* Kích thước và số lượng u

Chỉ định cho những trường hợp khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm

hoặc ≤ 3u và kích thước khối u≤ 3cm [131].

* Chức năng gan

Chỉ định tốt nhất cho những BN có chức năng gan Child –Pugh A và B

[73], [122].

* Giai đoạn U

Những bệnh nhân có khối u ở giai đoạn I và II [46].

1.4.4. Kỹ thuật cắt gan nội soi

Một số kỹ thuật CGNS được các tác giả sử dụng [43], [49] [50], [63],

[88], [103], [131], [132].

1.4.4.1. Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và tĩnh mạch gan ở trong

nhu mô gan

Cắt nhu mô gan trên cơ sở các mốc giải phẫu được đánh dấu trên bề

mặt gan để bộc lộ rõ cuống cửa và TMG, sau đó cắt cuống cửa, cắt TMG và

phần nhu mô còn lại [43], [131].

28

Hình 1.8: Cắt nhu mô gan

Nguồn: Mittler.J [92]

1.4.4.2. Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki

Phẫu tích bộc lộ và cắt cuống cửa (cả 3 thành phần trong bao Glisson) ở

rốn gan tương ứng với phần gan cần cắt bỏ, sau đó cắt nhu mô gan và TM gan

[49], [50], [124].

1.4.4.3. Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở trong nhu mô gan

theo Machado

Hình 1.9: Kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson trong nhu mu gan

Nguồn: Machado (2009) [88]

29

Kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson trong gan được Machado [88] giới

thiệu dựa trên việc kẹp xung quanh cuống cửa bao gồm cả tổ chức nhu mô

xung quanh cuống. Kỹ thuật được thực hiện dựa trên đường rạch nhỏ theo

mốc giải phẫu, sau đó sử dụng stapler mạch máu để cắt gan theo các mốc này.

1.4.4.4. Kỹ thuật cắt gan nội soi với bàn tay trợ giúp

Phẫu thuật nội soi với bàn tay trợ giúp được một số tác giả sử dụng

[63], [72]. Kỹ thuật bao gồm một đường mở ở thành bụng khoảng 8cm, cho

phép đặt được dụng cụ sao cho có thể đưa được bàn tay vào trong ổ bụng để

trợ giúp quá trình cắt gan.

1.4.4.5. Cắt gan không điển hình

Cắt gan theo giới hạn của khối u gan

1.4.5. Ưu và nhược điểm của phẫu thuật cắt gan nội soi so với mổ mở

+ Lợi ích của phẫu thuật CGNS điều trị UTG đã được chứng minh qua

nhiều nghiên cứu [79], [92], [139].

- Ít đau sau mổ.

- Thời gian nằm viện ngắn.

- Hồi phục sớm sau mổ.

- Sẹo mổ nhỏ, tính thẩm mỹ cao hơn.

- Nguy cơ dính trong ổ bụng thấp hơn và như vậy có lợi cho BN phải

ghép gan khi bệnh tái phát.

- Lượng máu mất trong mổ ít hơn (với cắt thùy gan trái) [26]

- Giảm dịch cổ chướng và suy gan sau mổ

+ Nhược điểm.

- PTNS làm giảm đi cảm giác xúc giác từ mô, vì vậy, khó xác định

diện cắt phù hợp trong trường hợp khối u nằm sâu trong nhu mô gan [27].

- Khó kiểm soát chảy máu.

30

- Tiếp cận khối u khó khăn khi u nằm ở vị trí sau-trên của gan.

- Đòi hỏi trang thiết bị cho phẫu thuật nội soi và phương tiện cầm máu

- Đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng cả về PTNS và mổ mở.

1.5. NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN

ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI

1.5.1. Trên thế giới

Những nghiên cứu về đặc điểm bệnh nhân UTG được chỉ định cắt

gan nội soi ở các trung tâm khác nhau cho kết quả cũng khác nhau:

Một nghiên cứu lớn của tác giả Chen.H.Y cùng các cộng sự (Đài

Loan) vào năm 2008 [46] qua 116 bệnh nhân UTG được cắt gan nội soi cho

thấy: BN trong nghiên cứu có tuổi trung bình 59,6 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 3,8:1.

Bệnh nhân có thang điểm thể trạng ≤ 2: 87,9%. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B:

63,8%, nồng độ AFP cao hơn mức bình thường: 44,8%. Phân loại chức năng

gan: Child A (84,5%), Child B và Child C (15,5%). Kích thước khối u trung

bình 2,65cm, khối u giai đoạn I và II (95,7%), giai đoạn III và IV (4,3%).

Nghiên cứu của nhóm tác giả Dagher.I, Belli.G, Fantini.C (Pháp,

Italia) năm 2010 [53] qua 163 trường hợp cắt gan nội soi điều trị UTG ở 3

trung tâm lớn của Châu Âu thấy rằng: BN có tuổi trung bình 65 tuổi, tỷ lệ

nam/nữ là 2,2:1. Thang điểm thể trạng ≤ 2 (72,4%), xơ gan (73,6%). Chức

năng gan phân loại theo Child-Pugh: Child A (92,5%), Child B (6,7%), Child

C (0,8%). Khối u có kích thước trung bình 3,6cm.

Nghiên cứu của Kanazawa.A cùng cộng sự (Nhật Bản) năm 2013

[78] cho thấy: BN có tuổi trung bình 70 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 3:1. Bệnh nhân

xơ gan chiếm tỷ lệ 35%. Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh: Child A

(95%), Child B (5%). Kích thước khối u trung bình 1,7cm, khối u đơn độc

chiếm tỷ lệ 80%, nhiều khối u (20%). Vị trí khối u ở HPT 2,3,4,5,6 (65%),

HPT 1,7,8 (35%).

31

Nghiên cứu của Kluger.D và Cherqui.D (Mỹ, Pháp) [79] thấy rằng: theo

hầu hết các tác giả, CGNS được chỉ định cho những bệnh nhân có khối u đơn độc

kích thước ≤ 5cm hoặc ≤ 3 khối u, kích thước u ≤ 3cm, ở vị trí HPT 2,3,4b,5,6,

chức năng gan ở giai đoạn Child-Pugh A và B. Bệnh nhân có tăng ALTMC không

phải là chống chỉ định cho CGNS, tuy nhiên, chỉ định trong những trường hợp này

cần được thảo luận và chỉ cắt gan nhỏ cho những bệnh nhân này.

Nhóm tác giả Yoon.Y.S, Han.H.S, Cho.J.Y và cộng sự (Hàn Quốc)

[65], [134], [135] mở rộng chỉ định CGNS cho cả các BN có khối u > 5cm ở

vị trí trung tâm, gần mạch máu lớn của gan ( HPT 1,4a ,7,8). Tuy nhiên, khi

so sánh kết quả cắt gan với nhóm ở HPT 2,3,4b,5,6 các tác giả thấy rằng: ở

nhóm HPT 1,4a, 7, 8 có thời gian mổ dài hơn, lượng máu mất nhiều hơn và tỷ

lệ chuyển mổ mở cũng cao hơn.

Theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville (2008) [43], CGNS

được chỉ định cho BN có khối u đơn độc kích thước ≤ 5cm, ở HPT 2,3,4,5,6

của gan.

Lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho CGNS có vai trò quan trọng, quyết

định đến thành công của phẫu thuật. Theo hầu hết các tác giả [1], [3], [9],

[38], [43], [46], [48], [53], [65], [73], [79], [131], chỉ định CGNS dựa trên

một số yếu tố sau:

* Thể trạng chung bệnh nhân

Theo phân loại giai đoạn và lựa chọn phương pháp điều trị UTG của

BCLC [38], phẫu thuật cắt gan được chỉ định cho BN có thang điểm thể trạng

(PST) ≤ 2.

* Vị trí khối u

Chỉ định cắt gan nội soi theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville

(2008) [40], [43].

32

Bảng 1.4: Hướng dẫn của Hội nghị Louisville (2008) về cắt gan nội soi

Hướng dẫn của Hội nghị Louisville (2008)

Chỉ định cắt gan nội soi cho các khối u đơn độc, kích thước ≤ 5cm, nằm ở hạ phân

thùy 2,3,4,5,6.

Cắt thùy gan trái nội soi được xem là tiêu chuẩn trong thực hành điều trị.

Mặc dù tất cả các loại cắt gan đều có thể tiến hành bằng nội soi, nhưng cắt gan lớn

nội soi (cắt gan phải hoặc cắt gan trái...) nên thực hiện bởi phẫu thuật viên có nhiều

kinh nghiệm.

Chuyển mổ mở để đảm bảo an toàn, không nên coi là phẫu thuật thất bại.

Chỉ định phẫu thuật cho các tổn thương lành tính không nên mở rộng chỉ đơn giản

vì có thể cắt bỏ được qua nội soi.

Nguồn: Calise.F [43]

Các trường hợp UTG có khối u nằm ở vị trí hạ phân thùy 2,3,4b,5,6-

còn được gọi là HPT nội soi. Với những khối u ở vị trí này, cắt gan không

điển hình, cắt HPT gan hay cắt thùy gan trái là chỉ định tốt nhất cho phẫu

thuật CGNS [79].

Hình 1.10: Vị trí khối u gan phù hợp cho phẫu thuật nội soi.

Nguồn: Kluger.M.D [79]

Vai trò của phẫu thuật nội soi với các tổn thương thuộc HPT 7,8 và 1 là

chưa được xác định, thậm chí còn được coi là vùng không phẫu thuật nội soi

vì khó khăn về kỹ thuật và hạn chế trường mổ. Phẫu thuật nội soi với bàn tay

hỗ trợ và nội soi lồng ngực được đề xuất cho những tổn thương ở vị trí này.

33

* Kích thước và số lượng u

Phẫu thuật CGNS thường được chỉ định cho những trường hợp khối u

đơn độc có kích thước ≤ 5cm hoặc ≤ 3u và kích thước khối u≤3cm. Phẫu

thuật CGNS không nên chỉ định cho các tổn thương lớn ở sâu trong nhu mô

gan vì di động khối u khó khăn, nguy cơ vỡ khối u và khó đảm bảo được

nguyên tắc trong ung thư [131].

* Chức năng gan

Chỉ định tốt nhất cho phẫu thuật là những BN có chức năng gan ở giai

đoạn A theo phân loại Child –Pugh và thể tích gan còn lại > 40% tổng thể tích

gan. Tăng ALTMC không phải là chống chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật cắt

gan, nhưng chỉ định cắt gan cho những BN này cần được thảo luận, quyết

định trong từng trường hợp cụ thể và chỉ nên cắt gan nhỏ cho những đối

tượng này [122]. Trong trường hợp cắt gan không điển hình với những tổn

thương nằm ở vùng ngoại vi của gan, một số tác giả đề nghị CGNS cho

những BN có chức năng gan ở giai đoạn Child – Pugh B [73].

Độ thanh thải Indocyanine Green (ICG ) là xét nghiệm rất quan trọng,

được sử dụng trong thời gian gần đây để đánh giá chức năng gan. Việc định

lượng nồng dộ ICG trong máu tại thời điểm 15 phút (ICG15) sẽ đánh giá được

chức năng tế bào gan. ICG15< 15% có ý nghĩa chức năng gan còn đảm bảo

(tương đương Child-A) cho phép cắt gan lớn, ICG15 ≥ 15% cho phép thực

hiện cắt gan chọn lọc và ICG15>40% là chống chỉ định cắt gan [96].

1.5.2. Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS lần đầu tiên được thực hiện tại bệnh

viện Việt Đức tháng 12 năm 2004 [14]. So với các phẫu thuật nội soi tiêu hóa

khác, phẫu thuật CGNS phát triển chậm hơn. Tính đến thời điểm hiện tại, trên

cả nước mới có một số trung tâm lớn triển khai kỹ thuật này, chính vì vậy,

những nghiên cứu về các đặc điểm BN được chỉ định CGNS còn hạn chế.

34

Năm 2006, tác giả Đỗ Tuấn Anh [1] cùng cộng sự báo cáo 22 trường

hợp CGNS sau gần 2 năm triển khai kỹ thuật, kết quả cho thấy: chỉ định cắt

gan nội soi cho BN có khối u lành tính (45%), ung thư gan (32%), sỏi mật

(23%), tuổi trung bình 48,4 tuổi, chức năng gan trong giới hạn bình thường

(100%). Vị trí khối u ở HPT2,3 chiếm tỷ lệ cao nhất (54,5%).

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc (2008) [3], qua 27 trường hợp

CGNS điều trị UTG cho thấy: BN có thang điểm thể trạng ≤ 2 (77,8%), chức

năng gan Child A (92,6%), Child B (7,4%). Vị trí khối u ở HPT 2,3 (59,3%),

HPT 6,7 (37%), HPT5-6 (3,7%). Kích thước khối u trung bình 3,87cm.

Tương tự như vậy, các nghiên cứu của Đỗ Mạnh Hùng [9], Nguyễn

Cường Thịnh [22], Trần Công Duy Long [124] cũng tập chung chủ yếu vào

hoàn thiện kỹ thuật, việc nghiên cứu những đặc điểm BN được chỉ định cắt

gan nội soi cũng chưa thật sự được chú trọng.

1.6. NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG

THƯ GAN

1.6.1. Trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kết quả CGNS điều trị UTG.

Những nghiên cứu ở giai đoạn ban đầu, chủ yếu nhằm đánh giá tính khả thi và

an toàn của kỹ thuật. Trong thời gian gần đây, đã có một số nghiên cứu so

sánh CGNS so với mổ mở nhằm xác định những ưu điểm của phẫu thuật

CGNS cũng như đánh giá kết quả xa của phẫu thuật.

- Nghiên cứu của Yoon (2010) [135] so sánh kết quả CGNS điều trị

UTG ở HPT 2,3,4b,5,6 (nhóm 1, n=44) với cắt các HPT 1, 4a,7,8 (nhóm 2,

n=25) thấy rằng: nhóm 2 có thời gian mổ dài hơn (p=0.001), số ngày nằm

viện dài hơn (p=0.04), tỷ lệ chuyển mổ mở có xu hướng cao hơn và mất máu

nhiều hơn. Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỷ lệ tử vong và tỷ lệ biến

chứng. Cắt gan không điển hình thường được thực hiện ở nhóm 1, trong khi ở

nhóm 2 thường phải cắt >2 HPT gan theo giải phẫu. Sự phức tạp này có thể

35

giải thích sự khác biệt giữa 2 nhóm và tiếp tục khẳng định cắt gan với các

HPT1,4a,7,8 là không dễ thực hiện qua nội soi.

- Nghiên cứu trên Medline về CGNS điều trị UTG cho tới tháng

5/2010, tác giả Chung C.D [52] có được 11 báo cáo ( những báo cáo với số

lượng ≥ 15 BN) với 466 trường hợp CGNS, tác giả cho thấy: cắt gan nhỏ

91%, cắt gan lớn chỉ chiếm tỷ lệ 9%, kết quả phẫu thuật (Bảng 1.5). Tỷ lệ

sống chung toàn bộ sau 1 năm (85-100%), 3 năm (67-100%), 5 năm (50-

97%). Tỷ lệ sống không bệnh sau 1 năm (60-90%), 3 năm (50-64%), 5 năm

(31-50%). Tác giả kết luận: phẫu thuật CGNS điều trị UTG là kỹ thuật an

toàn, kết quả về ung thư học là chấp nhận được ngay cả trong trường hợp xơ

gan, tuy nhiên, để so sánh với mổ mở, cần phải có những nghiên cứu thử

nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.

Bảng 1.5: Kết quả trong mổ cắt gan nội soi theo các tác giả trên thế giới

Tác giả Số BN Thời gian

mổ (phút)

Mất máu

(ml)

Truyền máu

(n,%)

Chuyển mổ

mở (n,%)

Zhen

Yoon

Belli

Sasaki

Lai

Santambrogio

Dagher

Cherqui

Kaneko

Sarpel

Chen

29

69

54

37

30

22

32

27

30

20

116

120

280,9

167

195

139,4

199

231

240

182

161

156,2

164

808,3

297

103

200

183

461

338(n=21)

≥1000(n=6)

350

-

138,9

0

23 (33,3)

6 (11)

-

3 (10)

1 (5)

5 (16)

5 (19)

-

-

8(7)

3 (10,3)

5 (7,2)

-

-

1 (3,3)

3(13,6)

3 (9,3)

7 (25,9)

1 (3,3)

-

6(5,2)

Tổng 466 189,5 315,6 14,6% 29

Nguồn: Chung C.D [52]

36

- UTG thường phát triển trên nền gan xơ, vì vậy ngay cả với cắt gan

nhỏ cũng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng và tử vong. Có 10 trường hợp tử

vong sau mổ qua hơn 2000 ca CGNS điều trị UTG được báo cáo (<0.5%),

60% số trường hợp này xảy ra ở BN xơ gan [79]. Nghiên cứu của Buell

[41] qua 250 trường hợp CGNS nhận thấy, có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ biến

chứng và tử vong ở BN xơ gan so với nhóm không có xơ gan (29% so với

14% và 9,7% so với 0,3%).

Bảng 1.6: Kết quả sớm cắt gan nội soi theo các tác giả trên thế giới.

Tác giả Năm Số BN

UTG

Cắt gan

lớn

(%)

Tỷ lệ

xơ gan

(%)

Kích

thước u

(cm)

Tỷ lệ biến

chứng

(%)

Tỷ lệ tử

vong

(%)

Dagher 2010 163 10 73,6 3,6 22 1,2

Yoon 2010 69 30 55 3,1 21,7 0

Vigano 2010 69 33 26,4 3,5 21,2 0

Aldrigheti 2010 16 0 56,2 4+2,2 25 0

Endo 2009 10 0 100 3,0 30 0

Belli 2009 54 6 100 3,8 19 2

Lai 2009 30 1 93 2,8 20 0

Bryant 2009 64 19 28 3,5 15,1 0

Inagaki 2009 36 0,05 42 2,9 26 0

Buell 2008 36 9,7 56 4,6 29 9,7

Kaneko 2005 30 0 100 3,0 10 0

Nguồn: Mittler.J [92]

Theo các báo cáo (Bảng 1.6): tỷ lệ biến chứng sau CGNS dao động từ

10-30% và có xu hướng tăng ở BN xơ gan. Nghiên cứu của Kluger.M.D [79]

qua 69 trường hợp CGNS do UTG, tỷ lệ biến chứng là 21,7% nhưng giảm rõ

rệt xuống còn 10% ở giai đoạn sau của kỹ thuật khi kinh nghiệm của phẫu

thuật viên được cải thiện.

37

- Nghiên cứu của Zhou.Y.M (2011) [139] qua 10 báo cáo so sánh kết quả

CGNS so với mổ mở điều trị UTG thấy rằng: không có sự khác biệt về thời gian

mổ giữa 2 nhóm, có 6 báo cáo cho thấy lượng máu mất trong mổ ở nhóm mổ nội

soi thấp hơn mổ mở. Tỷ lệ biến chứng sau mổ ở nhóm mổ nội soi là 16,5% so

với nhóm mổ mở là 26,7%. Trong số các biến chứng liên qua đến gan (suy gan,

cổ chướng…), ở nhóm mổ nội soi gặp ít hơn. Tỷ lệ tử vong sau mổ, tỷ lệ sống

toàn bộ và sống không bệnh là như nhau ở cả 2 nhóm.

- Nghiên cứu phân tích gộp của Nguyen K.T (2009) [97] qua 127 báo

cáo trên thế giới với 2804 trường hợp CGNS thấy rằng:

+ 50% số trường hợp là điều trị UTG, 45% là u gan lành tính, 1,7% là

cắt gan để ghép gan, số còn lại là không xác định.

+ Phẫu thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện 75%, nội soi với bàn tay

trợ giúp 17%, nội soi kết hợp 2%.

+ Phần lớn là cắt gan không điển hình, cắt HPT gan (45%). Cắt thùy

gan trái theo giải phẫu (20%), cắt gan phải (9%) và cắt gan trái (7%).

+ Tỷ lệ chuyển mổ mở từ 0-55%.

+ Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ là 10,5% và 0,3%. Không có tử

vong trong mổ, nguyên nhân chính của tử vong sau mổ là do suy gan. Trong

số các biến chứng gặp phải thì biến chung chiếm tỷ lệ 75,6%, biến chứng liên

quan đến gan 24,4%. Biến chứng chung: chảy máu lỗ trocar (0,5%), nhiễm

khuẩn vết mổ (0,46%), chảy máu ổ bụng (0,35%), thoát vị lỗ trocar (0,35%),

đọng dịch ổ bụng (0,35%), biến chứng hô hấp (1,1%). Biến chứng liên quan

đến gan: Rò mật (1,5%), suy gan (1,0%).

+ Diện cắt sạch tế bào ung thư đạt 82-100%

- Nghiên cứu về kết quả xa của phẫu thuật:

Tác giả Dagher.I (2010) [53] nghiên cứu qua 163 trường hợp CGNS

điều trị UTG ở 3 trung tâm lớn của Châu Âu, theo dõi sau mổ trung bình 30,4

tháng (từ 6-113 tháng) thấy: 64 BN (39,2%) tái phát khối u tại gan, trong đó

38

53 trường hợp xảy ra ở mặt cắt của gan. Có 3 trường hợp (1,8%) di căn xa,

không thấy tái phát di căn ổ phúc mạc hoặc lỗ trocar. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ

và sống không bệnh 1, 3 và 5 năm tương ứng là 92,6%, 68,7%, 64,9% và

77,5%, 47,1%, 32,2%.

1.6.2. Tại Việt Nam

Qua các báo cáo của Hội nghị khoa học phẫu thuật nội soi-nội soi lần

thứ IV và hội nghị ngoại khoa toàn quốc năm 2013, phẫu thuật nội soi trong

nước đã có những bước phát triển mạnh mẽ. Tuy nhiên, với phẫu thuật cắt

gan, trải qua gần một thập kỷ phát triển, kỹ thuật vẫn đang trong quá trình

hoàn thiện, chính vì vậy, các nghiên cứu chủ yếu nhằm mục đích đánh giá

tính khả thi và mức độ an toàn của kỹ thuật.

- Năm 2006, Đỗ Tuấn Anh [1] báo cáo kinh nghiệm 22 trường hợp

CGNS trong đó: cắt u máu gan (45%), ung thư gan (32%), áp xe gan do sỏi

(23%). Cắt gan nhỏ (86.4%), cắt gan lớn (cắt gan trái): 13,6%. Phẫu thuật nội

soi hoàn toàn (59,1%), nội soi có mở nhỏ hỗ trợ (40,9%). Thời gian mổ trung

bình 155 phút, có 13,9% phải truyền máu trong mổ, không có tai biến trong

mổ. Có 2 trường hợp có biến chứng sau ổ: 1 áp xe tồn dư, 1 chảy máu diện cắt

phải mổ lại cầm máu. Không có tử vong sau mổ, thời gian nằm viện 8,4 ngày.

Tác giả kết luận: phẫu thuật CGNS có tính khả thi, an toàn, chỉ định cho các

trường hợp u gan lành tính, áp xe gan do sỏi. Đối với UTG, khối u lớn khu trú

ở mặt sau gan cần cân nhắc về chỉ định.

- Nguyễn Hoàng Bắc cùng cộng sự (2008) [3] báo cáo kết quả qua 27

trường hợp CGNS do ung thư tế bào gan thấy rằng: cắt 1HPT 10 trường hợp

(37%), cắt 2 HPT 17 trường hợp (63%) bao gồm: cắt thùy gan trái (14/27),

phân thùy sau (2/27), HPT 5-6 (1/27). Thời gian mổ trung bình 137 phút, mất

máu trong mổ 179ml. Không trường hợp nào diện cắt còn tế bào ung thư, một

trường hợp chuyển sang PTNS có bàn tay hỗ trợ, 2 BN (7,4%) xuất hiện dịch

cổ chướng sau mổ, thời gian nằm viện 4,5 ngày, không có tử vong. Tác giả

39

kết luận: phẫu thuật CGNS do ung thư tế bào gan là phương pháp an toàn,

hiệu quả, chỉ định thích hợp với các khối u ở HPT 2,3,4b,5,6.

- Nghiên cứu của Đỗ Mạnh Hùng (2013) [9] qua 78 trường hợp CGNS

do u gan cho thấy: u gan phải (34,6%), u gan trái (65,4%). Cắt gan lớn (7,7%)

(cắt gan phải, cắt gan trái), cắt phân thùy sau (11,5%), cắt thùy gan trái

(30,8%), cắt HPT (50%). Chuyển mổ mở (3,8%), truyền máu trong mổ

(15,4%). Tác giả kết luận: cắt gan nội soi là kỹ thuật an toàn, cho kết quả tốt

với các trường hợp cắt gan nhỏ.

- Tại BV TƯQĐ 108, kỹ thuật CGNS điều trị UTG được thực hiện vào

năm 2011. Năm 2013, Nguyễn Cường Thịnh [22] thông báo 21 trường hợp

CGNS điều trị UTG trong đó: cắt thùy gan trái (61,9%), cắt phân thùy sau

(14,3%), cắt HPT6 (23,8%). Khối u có kích thước trung bình: 43,8±11,5mm,

thời gian mổ trung bình: 116±31,8 phút, lượng máu mất trung bình:

478±276ml. Truyền máu trong mổ (21,1%), chuyển mổ mở (9,5%).

- Trần Công Duy Long cùng cộng sự (2014) [124], nghiên cứu qua 173

trường hợp CGNS điều trị UTG từ năm 2008-2012 cho kết quả như sau: cắt

gan lớn 13,6% (cắt gan trung tâm: 0,6%, cắt gan phải: 4,1%, cắt gan trái:

3,6%, cắt HPT 7: 4,1%, cắt HPT 8: 1,2%), cắt gan nhỏ 86,4% trong đó: cắt

1HPT 2,3,4,5,6 (38,5%), cắt 2 HPT (phân thùy sau, phân thùy trước, HPT 5,6,

thùy gan trái): 47,9%. Thời gian mổ trung bình: 112±56 (30-345)phút. Lượng

máu mất trung bình: 100 (20-1200)ml. Thời gian nằm viện sau mổ: 6,5±2,0

(3-19) ngày. Không có tử vong trong mổ. Biến chứng sau mổ 2,4% (cổ

trướng: 0,6%, viêm phổi: 0,6%, rò mật: 1,2%). Thời gian sống toàn bộ sau 1

năm (94,2%), 3 năm (72,9%) và 5 năm (72,9%). Thời gian sống không bệnh

sau 1 năm (79,1%), 3 năm (57%) và 5 năm (26,3%).

Nằm trong bối cảnh chung, phẫu thuật CGNS tại Việt Nam cũng phát

triển chậm, mới chỉ thực hiện được ở một số trung tâm lớn, do đây là kỹ thuật

phức tạp, đòi hỏi trang thiết bị và trình độ của phẫu thuật viên. Các báo cáo về

kết quả phẫu thuật cho đến thời điểm hiện tại chưa thật sự đầy đủ.

40

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm các bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là ung thư gan nguyên

phát, được chỉ định cắt gan nội soi tại Bệnh viện TƯQĐ 108 và Bệnh viện

Việt Đức từ tháng 01/2011 đến tháng 11/2014 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa

chọn nghiên cứu.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là ung thư gan nguyên phát

- Chỉ định mổ cắt gan nội soi

- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ xác định là ung thư gan

- Có bệnh án ghi chép đầy đủ

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Các đối tượng không có đủ một trong các tiêu chuẩn nói trên

- Các bệnh nhân tử vong sau khi ra viện hoặc sau mổ do các nguyên

nhân không liên quan tới UTG như tai nạn giao thông, tai nạn lao động hay

các bệnh lý cấp tính khác.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế và mẫu nghiên cứu

2.2.1.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

2.2.1.2. Chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n = Z2 (1 – α/2)

p (1 – p)

d2

41

Trong đó:

Z(1 – α/2): Giá trị giới hạn tương ứng độ tin cậy. Trong nghiên cứu này

chúng tôi chọn α=0,05 và độ tin cậy là 95%, tương ứng với Z(1-α/2) = 1,96.

p: tỷ lệ chuyển mổ mở của phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư

gan. Theo Vigano.L và Cherqui.D (2011) [131] phân tích các nghiên cứu cắt

gan nội soi điều trị ung thư gan ở Châu Âu thấy rằng: tỷ lệ chuyển mổ mở từ

5-15%. Nghiên cứu này chúng tôi lấy tỷ lệ chuyển mổ mở p=0,15 theo tác giả

Vigano.L và Cherqui.D (2011)

d: sai số tối thiểu cho phép, chúng tôi lấy d=0,1

Thay vào công thức:

n = 1,962 x 0,15 x 0,85

= 48,9 0,12

Như vậy, số lượng bệnh nhân tối thiểu cần có là 49 bệnh nhân.

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi và giới: phân thành các nhóm

< 20 tuổi, 20-39 tuổi, 40-59 tuổi, ≥ 60 tuổi

- Các yếu tố nguy cơ

Nghiện rượu, nhiễm virus viêm gan B, nhiễm virus viêm gan C, không

có các yếu tố nguy cơ trên.

2.2.2.2. Đặc điểm lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng HSP, mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân, tự sờ thấy u, phát hiện

u gan do tình cờ kiểm tra sức khỏe

+ Thời gian xuất hiện các triệu chứng: < 1 tháng, 1-3 tháng, > 3 tháng.

- Triệu chứng thực thể:

Khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng: vàng da, gan to, u ở gan, lách

to, dịch ổ bụng…

42

2.2.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

* Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi

+ Bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế

thế giới năm 2001 khi nồng độ huyết sắc tố có giới hạn như sau:

- Nam: Hb < 130g/l - Nữ: Hb < 120g/l

+ Tiểu cầu:

- Tăng tiểu cầu: > 450G/l - Giảm tiểu cầu: < 140G/l

+ Bạch cầu:

- Tăng bạch cầu: > 10,5G/l - Giảm bạch cầu: < 4,5G/L

* Tỷ lệ Prothrombin: Được chia làm 3 nhóm theo phân loại Child-Pugh

- Prothrombin > 55%

- Prothrombin từ 45-55%

- Prothrombin < 45%

* Nhóm máu: Nhóm máu A, B, AB, O.

* Xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói:

+ Glucose máu được đánh giá theo Hội đái tháo đường Mỹ (2010).

- Tăng đường máu: Glucose máu > 7mmol/l

- Hạ đường máu: Glucose máu < 3,9mmol/l

+ Ure:

- Tăng Ure máu: ure > 6,6mmol/l

- Giảm Ure máu: ure < 2,1mmol/l

+ Creatinin:

Creatinin máu tăng khi: nam > 115µmol/l, nữ > 88µmol/l

+ AST: AST tăng khi: nam > 25 U/l, nữ > 21U/l

+ ALT: ALT tăng khi: nam > 22U/l, nữ > 17U/l

+ Bilirubin toàn phần: Chia làm 3 nhóm theo phân loại Child- Pugh

43

- Bilirubin toàn phần < 34µmol/l

- Bilirubin toàn phần từ 34-51µmol/l

- Bilirubin toàn phần > 51µmol/l

+ Protein máu:

- Protein máu tăng khi > 80g/l

- Protein máu giảm khi < 60g/l

+ Albumin máu: Chia 3 nhóm theo phân loại Child- Pugh

- Albumin máu > 35 g/l

- Albumin máu từ 28-35 g/l

- Albumin máu < 28 g/l.

* Xét nghiệm các dấu ấn viêm gan

- HBsAg: âm tính hay dương tính

- Anti- HCV: âm tính hay dương tính

* Định lượng AFP huyết thanh: chia làm 3 nhóm

- AFP < 20 ng/ml

- AFP từ 20-200 ng/ml

- AFP > 200 ng/ml

Chẩn đoán hình ảnh

* Siêu âm ổ bụng

- Đặc điểm hình ảnh của gan: kích thước to hay teo, tình trạng nhu mô

gan đều, không đều, thô, nhiễm mỡ, xơ gan hay không xơ gan.

- Đặc điểm hình ảnh của khối u gan: vị trí, số lượng và kích thước khối

u gan, cấu trúc âm của khối u gan (tăng âm, đồng âm, giảm âm), khối u có

tăng sinh mạch máu hay không, ranh giới khối u, bờ khối u rõ hay không rõ.

- Kích thước trung bình của khối u (cm)

- Có hay không có tình trạng huyết khối TM chủ, TM cửa hay TMG.

- Tình trạng ổ bụng: dịch ổ bụng, di căn hạch, di căn phúc mạc

44

* Chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang đa thì

Chụp CLVT ổ bụng thì trước tiêm thuốc cản quang: Đánh giá tỷ trọng

nhu mô gan, tỷ trọng của tổn thương và các thành phần của nó mà có thể bị

che lấp sau khi tiêm thuốc. Định vị chính xác vùng tổn thương để thực hiện

các lớp cắt có tiêm thuốc cản quang nhất là khi nghiên cứu các khối u và

thành phần mạch máu của nó.

Để đánh giá huyết động học của tổn thương, người ta áp dụng kỹ thuật

chụp gan 3 thì: thì động mạch chụp ở giây thứ 20-30 kể từ khi tiêm thuốc, thì

tĩnh mạch cửa ở giây 40-60 và thì muộn ở phút thứ 2-3. Trường cắt lấy từ đáy

phổi phía trên vòm hoành tới hết tiểu khung.

- Đặc điểm khối u gan

+ Vị trí khối u gan: Phân thành các nhóm

- Vị trí hpt 2,3,

- Vị trí hpt 6,7,

- Vị trí hpt 1,4b,5,5-6

+ Kích thước và số lượng khối u: Phân thành các nhóm

- U đơn độc có kt < 3cm

- U đơn độc có kt 3-5cm

- U đơn độc có kt > 5cm

Nhiều u (số lượng ≤ 3u, kích thước mỗi u ≤ 3cm)

+ Kích thước trung bình khối u (cm)

+ Bờ khối u rõ hay không rõ

+ Ranh giới khối u rõ hay không rõ

+ Tỷ trọng trước tiêm: Tăng tỷ trọng, giảm tỷ trọng, không đồng nhất

+ Thì động mạch: ngấm thuốc nhanh, ngấm thuốc chậm, không ngấm thuốc.

+ Thì tĩnh mạch: thải thuốc nhanh, thải thuốc chậm

+ Dấu hiệu rửa thuốc: có hay không

45

+ Tăng sinh mạch: có tăng sinh mạch máu hay không

+ Đặc điểm điển hình của ung thư gan: có đặc điểm điển hình hay

không có đặc điểm điển hình của ung thư gan.

- Các tổn thương phối hợp khác:

+ Huyết khối tĩnh mạch: Có hay không có huyết khối tĩnh mạch chủ,

tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan.

+ Di căn hạch: Hạch rốn gan, cuống gan hay các vị trí khác.

+ Xâm lấn tạng trong ổ bụng.

+ Dịch ổ bụng

Giải phẫu bệnh

- Bản chất tế bào học của u: ung thư biểu mô tế bào gan.

- Mức độ biệt hóa tế bào: Biệt hóa rõ, vừa, kém và không biệt hóa.

2.2.2.4. Phương tiện nghiên cứu cận lâm sàng

Siêu âm ổ bụng được thực hiện trên máy Sonos 5500 và Aloka 4000.

Chụp CLVT trên máy Somatom Esprit (Siemens), máy chụp CLVT 320 lớp

cắt Aquilon One (Toshiba), chụp CLVT 64 lớp cắt (VCT 64 Light Speed) của

General Electric.

2.2.3. Phương pháp phẫu thuật cắt gan nội soi

2.2.3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt gan nội soi

Thể trạng chung của bệnh nhân

Chỉ định khi bệnh nhân có thang điểm thể trạng ≤ 2.

Thang điểm thể trạng (performace status- PST) [117] được tính như sau:

0 điểm: hoạt động bình thường, không hạn chế

1 điểm: hạn chế hoạt động thể lực, chỉ có thể làm được việc nhẹ.

2 điểm: không làm việc được nhưng vẫn có thể tự chăm sóc bản thân.

3 điểm: phải có sự trợ giúp của người khác khi tự chăm sóc bản thân.

Phải nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường/ghế > 50% thời gian thức.

46

4 điểm: hạn chế hoàn toàn, không thể tự chăm sóc bản thân. Phải nằm

hoặc ngồi nghỉ tại giường/ghế trong toàn bộ thời gian thức.

Chức năng gan

- Phân loại theo Child- Pugh A, Child- Pugh B

Vị trí khối u

Chỉ định cắt gan nội soi cho khối u ở các hạ phân thùy 1,2,3,4b,5,6,7

Kích thước và số lượng u

- Khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm, khối u có kích thước > 5cm

nằm ở ngoại vi của gan.

- Nhiều khối u (≤ 3u, kích thước mỗi u ≤ 3cm)

Giai đoạn u

Khối u ở giai đoạn I, giai đoạn II

2.2.3.2. Phương tiện phẫu thuật

- Dàn máy mổ nội soi

- Dụng cụ phẫu thuật nội soi

- Dao siêu âm Harmonic Scalpel, dụng cụ khâu cắt máy (Endo linear

cuter), dao điện đơn cực Berchtold Electrotom (Đức), kìm đốt lưỡng cực nước

của Aesculap (Đức).

- Vật liệu cầm máu: hemolock, clip, surgimesh...

2.2.3.3. Kỹ thuật cắt gan nội soi

Đánh giá tổn thương trong mổ

Xác định vị trí, kích thước và số lượng u gan

Đánh giá có hay không có xơ gan kèm theo trong mổ dựa vào: kích

thước gan có thể to hoặc teo nhỏ, mặt gan không nhẵn mịn, mất bóng, màu

sắc hơi vàng, mật độ chắc, nốt tái tạo trên bề mặt gan có kích thước to

(>3mm), nhỏ (<3mm) hoặc pha trộn nốt to và nhỏ.

Tình trạng dịch ổ bụng, hạch và vị trí hạch ổ bụng.

47

Kỹ thuật

Chúng tôi mô tả lại 3 kỹ thuật CGNS mà các phẫu thuật viên đã áp

dụng theo các tác giả trên thế giới:

* Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và tĩnh mạch gan ở trong nhu

mô gan [43], [103], [131], [132].

Bao gồm các bước sau

- Tư thế BN và vị trí, số lượng trocar: có 2 tư thế thường được sử dụng:

+ Trong trường hợp cắt gan có tổn thương nằm ở HPT 2,3,4b,5 và cắt

gan phải: BN nằm ngửa, hai chân dạng, cẳng chân gập thấp. Phẫu thuật viên

đứng giữa 2 chân BN, hai người phụ mổ đứng 2 bên (Hình 2.1).

Hình 2.1: Tư thế BN và vị trí đặt trocar cho cắt gan HPT 2,3,4b,5

và cắt gan phải

Nguồn: Vigano.L [131]

+ Trường hợp tổn thương nằm ở HPT 6,7, dự định cắt gan không điển

hình, cắt HPT 6, cắt phân thùy sau: BN nằm nghiêng trái (Hình 2.2).

48

Hình 2.2: Tư thế BN và vị trí đặt trocar cho cắt gan hạ phân thùy 6,7.

Nguồn: Vigano.L [131]

+ Vị trí và số lượng trocar: thường sử sụng 4-5 trocar, vị trí đặt trocar

tùy thuộc vào vị trí u gan cần cắt bỏ và thói quen của phẫu thuật viên, thường

đặt theo 1 đường cong hướng lên trên (Hình 2.1, 2.2).

- Bơm khí ổ bụng

Áp lực ổ bụng được theo dõi bằng máy và duy trì ở mức < 12mm Hg.

- Kiểm soát cuống gan: Chuẩn bị sẵn dây chờ để có thể thực hiện thủ

thuật Pringle (kẹp cuống liên tục trong thời gian 15 phút, sau đó bỏ kẹp trong

5 phút rồi lại kẹp lại) bất cứ khi nào thấy cần thiết.

- Di động gan: cắt các dây chằng để di động gan

- Cắt nhu mô gan, cắt cuống cửa và TMG.

+ Trong trường hợp cắt thùy gan trái, dây chằng tròn, dây chằng liềm,

dây chằng tam giác trái và mạc nối nhỏ cần được cắt để di động gan. Tiếp tục

phẫu tích dây chằng liềm tới chỗ tiếp giáp của TMG và TM chủ dưới. Cắt nhu

mô gan cho đến khi cuống cửa HPT 2,3 được bộc lộ rõ, các cuống cửa này

được cắt bằng stapler, sau đó, tiếp tục cắt nhu mô gan để bộc lộ TMG trái. Cắt

TMG trái và phần nhu mô còn lại bằng stapler.

49

Hình 2.3: Cắt cuống cửa HPT 2,3 và TM gan trái bằng stapler

Nguồn: Wang.X [132]

+ Trong trường hợp cắt HPT gan: nhu mô gan được cắt bỏ dựa trên cơ

sở diện cắt đã được xác định. Cuống cửa và TM gan được kiểm soát trong khi

cắt nhu mô gan.

- Lấy bệnh phẩm.

Bệnh phẩm được cho vào túi và lấy qua đường mở nhỏ dưới sườn phải,

đường trắng giữa dưới mũi ức, đường trên xương mu.

* Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki

Kỹ thuật bao gồm các bước [49], [50], [124]:

- Sau khi xác định phần gan cần cắt bỏ, tiến hành di động gan

- Phẫu tích bộc lộ cuống cửa (cả 3 thành phần trong bao Glisson)

tương ứng với phần gan cần cắt ở rốn gan (bộc lộ cuống cửa trái trong cắt gan

trái, cuống cửa phải trong cắt gan phải, cuống cửa thùy gan trái trong cắt gan

thùy trái, cuống cửa phân thùy sau trong cắt phân thùy sau...). Kẹp tạm thời

cuống cửa vừa phẫu tích bằng bulldog nội soi hoặc dây garo.

50

Hình 2.4: Phẫu tích và cắt cuống cửa phải

Nguồn: Trần Công Duy Long [124]

- Xác định vùng thiếu máu trên bề mặt gan, đánh dấu bằng dao đơn cực

- Cắt cuống cửa bằng stapler mạch máu hoặc kẹp cắt bằng homolock

- Cắt nhu mô gan theo ranh giới của đường thiếu máu vừa được tạo ra.

- Cắt tĩnh mạch gan bằng stapler mạch máu hoặc kẹp cắt bằng clip.

- Kiểm tra chảy máu, rò mật.

- Lấy bệnh phẩm và đóng vết mổ

51

Hình 2.5: Phẫu tích cuống Glisson phân thùy trước

và cuống Glisson hạ phân thùy 6,7

(AG-cuống phân thùy trước, G6-cuống HPT 6, G7-cuống HPT 7)

Nguồn: Cho.A (2013) [50]

* Cắt gan không điển hình

Thường áp dụng cho các tổn thương ở HPT 3,4b,5,6 [43].

Kỹ thuật bao gồm các bước:

- Đánh dấu diện cắt gan: dùng dao đơn cực đánh dấu diện cắt trên bề

mặt gan, cách bờ khối u 1-2cm.

- Cắt nhu mô gan: dùng dao siêu âm cắt từ từ từng lớp mỏng hoặc bóp

nhẹ vào nhu mô để bộc lộ mạch máu và đường mật.

- Kiểm soát mạch máu và đường mật: dùng clip hoặc hemolock để kẹp,

cắt các cấu trúc mạch máu và đường mật.

- Kiểm tra cầm máu và lấy bệnh phẩm.

Loại cắt gan

- Cắt gan nhỏ: cắt gan không điển hình, cắt HPT 2,3,4b,5,6, cắt thùy gan trái.

- Cắt gan lớn: cắt nửa gan, cắt nửa gan mở rộng, cắt 3 HPT, cắt gan ở

những vị trí HPT1,4a,7,8.

Kỹ thuật nội soi

- Nội soi hoàn toàn

- Nội soi kết hợp

52

Kỹ thuật cắt gan

- Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và TMG ở trong nhu mô gan

- Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki

- Cắt gan không điển hình

Phương pháp kiểm soát cuống gan

- Kiểm soát cuống chọn lọc

- Kiểm soát cuống toàn bộ

- Kết hợp kiểm soát cuống chọn lọc và toàn bộ

Đường mở nhỏ thành bụng kết hợp

- Đường trắng giữa dưới mũi ức

- Đường dưới sườn phải

- Đường trên xương mu

2.2.4. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan

2.2.4.1. Trong mổ

- Thời gian mổ (phút): được tính từ khi đặt trocar đầu tiên cho đến khi

đóng xong thành bụng.

- Số lượng máu mất (ml): lượng máu mất trong mổ được hút vào bình

chứa và thấm vào gạc mổ. Do là mổ nội soi nên số lượng gạc dùng không

đáng kể, chủ yếu đo lượng máu mất qua bình chứa.

- Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu.

- Số lượng máu trung bình phải truyền trong mổ được tính theo thể tích

khối hồng cầu (ml).

- Tỷ lệ chuyển mổ mở: Chỉ định chuyển mổ mở thường do chảy máu

hoặc do khối u xâm lấn hay gần mạch máu lớn mà phẫu tích khó khăn và

nguy cơ chảy máu trong mổ. Chảy máu do tổn thương mạch máu lớn, do làm

vỡ khối u hay chảy máu từ diện cắt mà không cầm máu được qua nội soi.

Mở bụng ngay sau khi nội soi ổ bụng đánh giá tổn thương không cho

53

phép phẫu thuật nội soi thì không xếp vào nhóm chuyển mổ mở của phẫu

thuật nội soi cắt gan. Tính tỷ lệ chuyển mổ mở/ số BN mổ nội soi cắt gan.

- Tai biến trong mổ.

- Đánh giá mối liên quan vị trí u, tình trạng xơ gan với thời gian mổ.

- Đánh giá mối liên quan vị trí u, tình trạng xơ gan với lượng máu mất.

2.2.4.2. Kết quả sớm

- Đánh giá tình trạng mạch, nhiệt độ, huyết áp ngày thứ 1,3,5 sau mổ.

- Làm các xét nghiệm tế bào máu ngoại vi ở ngày 1,3,5 sau mổ.

- Làm các xét nghiệm sinh hóa máu ở ngày 1,3,5 sau mổ.

- Làm xét nghiệm đánh giá tỷ lệ Prothrombin ngày 1,3,5 sau mổ.

- Khám lâm sàng để phát hiện các biến chứng sau mổ: suy gan, chảy

máu, rò mật, tràn dịch màng phổi, cổ chướng, áp xe tồn dư, nhiễm khuẩn vết

mổ, ổ đọng dịch...Các tiêu chuẩn đánh giá biến chứng sau mổ như sau:

- Biến chứng sau mổ: được coi là biến chứng sau mổ nếu xuất hiện

trong vòng 30 ngày sau mổ. Phân loại biến chứng sau mổ theo Clavien-

Dindo [56]: Độ I-có biến chứng nhưng không cần can thiệp gì ngoại trừ thuốc

giảm đau, hạ sốt, kháng sinh. Độ II- biến chứng cần phải điều trị bằng thuốc

khác (ngoài thuốc kháng sinh, giảm đau, hạ sốt). Độ III- biến chứng cần được

phẫu thuật, nội soi hoặc làm chẩn đoán hình ảnh can thiệp. Độ IV- biến chứng

có thể gây chết người, cần được chăm sóc đặc biệt hoặc điều trị hồi sức tích

cực. Độ V- bệnh nhân tử vong

+ Suy gan sau mổ:

Đánh giá theo tiêu chuẩn “50-50” của Belghiti: ở ngày thứ 5 sau mổ,

nồng độ Bilirubin máu > 50µmol/l, kết hợp tỷ lệ Prothrombin < 50% [30].

+ Chảy máu sau mổ:

Chảy máu qua dẫn lưu hoặc siêu âm ổ bụng có máu. Huyết sắc tố giảm hơn

3g/dl trong 6 giờ sau mổ so với hậu phẫu bình thường, giảm huyết sắc tố mà phải

truyền máu, mổ lại để cầm máu hay phải can thiệp nút mạch để cầm máu [110].

54

+ Áp xe tồn dư:

Bệnh nhân đau bụng, sốt, siêu âm có ổ dịch trong ổ bụng, chọc hút

có dịch mủ, xét nghiệm số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính

tăng. Điều trị bằng nội khoa có hoặc không kèm chọc hút dưới hướng dẫn

của siêu âm hoặc mổ làm sạch ổ áp xe.

+ Rò mật: được xác định khi dịch mật chảy qua dẫn lưu ổ bụng mà đòi

hỏi phải để dẫn lưu trong thời gian kéo dài hơn bình thường hoặc có ổ đọng

dịch mật đòi hỏi phải chọc dẫn lưu mật qua da hay phải mổ lại [110].

+ Tràn dịch màng phổi:

Bệnh nhân đau tức ngực, có thể có khó thở, siêu âm có dịch màng phổi.

+ Cổ chướng: được xác định khi lượng dịch qua dẫn lưu ổ bụng >500ml/24h

[53], [135], siêu âm hoặc khám lâm sàng phát hiện dịch tự do ổ bụng.

+ Nhiễm khuẩn vết mổ

Bệnh nhân sốt, đau vùng mổ, số lượng bạch cầu tăng, vết mổ có dịch

đục mủ.

- Thời gian nằm viện sau mổ: được tính từ ngày mổ đến ngày ra viện

(đơn vị tính theo ngày).

- Tử vong sau mổ

Bệnh nhân được coi là tử vong sau mổ nếu thời điểm tử vong trong

vòng 30 ngày sau mổ.

2.2.4.3. Kết quả xa và một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời

gian tái phát sau mổ

* Thời gian sống thêm và thời gian tái phát sau mổ

+ Theo dõi định kỳ sau mổ

BN trong danh sách nghiên cứu được theo dõi trực tiếp kết hợp phiếu

theo dõi định kỳ: 3 tháng/1 lần trong năm đầu, tiếp theo 6 tháng/1 lần từ năm

thứ 2 trở đi.

55

BN được khám và làm xét nghiệm cận lâm sàng để phát hiện tình trạng

tái phát: BN được coi là tái phát khi phát hiện tổn thương mới tại gan hoặc

ngoài gan dựa trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Dấu hiệu gợi ý bệnh

tái phát khi xét nghiệm AFP tăng trở lại ở những BN sau mổ mà AFP đã giảm

về giá trị bình thường hoặc gần bình thường [17].

+ Kết quả điều trị đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (30/11/2014)

- Số bệnh nhân còn sống

- Số bệnh nhân đã tử vong

- Thời gian sống thêm trung bình của nhóm nghiên cứu (tháng)

- Thời gian sống thêm trung bình của nhóm nghiên cứu theo thời điểm:

1 năm, 2 năm, 3 năm.

- Thời gian tái phát

* Phân tích một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian

tái phát sau mổ:

- Độ biệt hóa tế bào khối u

- Kích thước khối u

- Nồng độ AFP

2.2.5. Xử lý số liệu

2.2.5.1. Thu thập số liệu

Tất cả các dữ liệu về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp

phẫu thuật, theo dõi sau mổ... được thu thập theo một mẫu bệnh án nghiên

cứu thống nhất.

2.2.5.2. Xử lý số liệu

Tất cả các số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0, sử

dụng các thuật toán thống kê để tính các giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm. Sử

dụng các test thống kê (t-test, Chi- spuare) để kiểm định, so sánh và tìm mối

tương quan.

56

Đánh giá mối mối liên quan của các yếu tố với thời gian tái phát, thời

gian sống thêm bằng Log-rank test.

Thời gian sống thêm, thời gian tái phát được tính theo phương pháp

Kaplan- Meier. Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p<0,05.

2.2.6. Đạo đức nghiên cứu

Toàn bộ số liệu thu thập được trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực,

chính xác.

Các bệnh nhân trong nghiên cứu được giải thích và đồng ý tham gia

nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ mục đích điều trị, không

nhằm mục đích cá nhân nào khác, không gây nguy hại cho đối tượng nghiên

cứu và đã được thông qua hội đồng khoa học.

Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều

được đảm bảo bí mật.

57

0%

20%

40%

60%

80%

Viêm gan B Viêm gan C Nghiện rượu Không có yếu tố nguy cơ trên

76,1

1,513,4 11,9

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu qua 67 bệnh nhân UTG được chỉ định CGNS, chúng tôi thu

được một số kết quả sau:

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1. Tuổi và giới

Bảng 3.1: Tuổi và giới

Tuổi Nam (n,%) Nữ (n,%) Tổng (n,%)

< 20 0 (0) 03 (4,5) 03 (4,5)

20-39 04 (6,0) 03 (4,5) 07 (10,4)

40-59 31 (46,3) 09 (13,4) 40 (59,7)

≥ 60 15 (22,3) 02 (3,0) 17 (25,4)

Tổng (n,%) 50 (74,6) 17 (25,4) 67 (100)

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 50,0 ± 13,9 (13-

73) tuổi. Bệnh nhân ở độ tuổi 40-59 tuổi gặp nhiều nhất 40 BN (59,7%).

Nam giới: 74,6%, nữ giới: 25,4%. Tỷ lệ nam/nữ là 2,9/1.


Biểu đồ 3.1: Các yếu tố nguy cơ

58

0%10%20%30%40%50%60%70%

Đau HSP Mệt mỏi, ăn kém

Tình cờ khám phát

hiện u

Gày sút Tự sờ thấy u

67.2

44.835.8

31.3

1.5

Nhận xét: Tình trạng nhiễm virus viêm gan khá phổ biến trong ung thư

gan (76,1%), trong đó nhiễm virus viêm gan B (74,6%), một trường hợp đồng

nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C (1,5%). Có 09 BN có tiền sử

nghiện rượu (13,4%), tuy nhiên trong đó có 06 BN có nhiễm virus viêm gan B.

Bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ trên chỉ chiếm tỷ lệ 11,9%.

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng

3.2.1.1. Triệu chứng cơ năng

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng cơ năng

Nhận xét: Trong số các triệu chứng cơ năng thường gặp thì đau hạ sườn

phải là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 67,2%, mệt mỏi, ăn kém và gày sút

gặp với tỷ lệ thấp hơn 44,8% và 31,3%. Bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng

rõ ràng, tình cờ đi khám bệnh và phát hiện khối u gan chiếm tỷ lệ 35,8%.

3.2.1.2. Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng

Bảng 3.2: Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng

Thời gian Số BN Tỷ lệ %

< 1 tháng 10 14,9

1-3 tháng 52 77,6

>3 tháng 05 7,5

Tổng 67 100

59

Nhận xét: Bệnh nhân đến khám bệnh trong khoảng thời gian 1-3 tháng kể

từ khi bắt đầu có biểu hiện triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ cao 77,6%, khoảng

thời gian < 1 tháng và > 3 tháng chiếm tỷ lệ thấp hơn là 14,9% và 7,5%.

3.2.1.3. Triệu chứng thực thể

Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể Số BN Tỷ lệ %

Vàng da 05 7,5

Gan to 05 7,5

Sờ thấy u gan 01 1,5

Nhận xét: Các bệnh nhân ung thư gan có chỉ định mổ cắt gan nội soi có

triệu chứng thực thể nghèo nàn. Triệu chứng được phát hiện gan to, vàng da,

sờ thấy u gan có tỷ lệ thấp 7,5%, 7,5% và 1,5%.

3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

3.2.2.1. Xét nghiệm dấu ấn viêm gan

Bảng 3.4: Xét nghiệm dấu ấn viêm gan

Các dấu ấn viêm gan Số BN Tỷ lệ %

HBsAg(+) và HCV(+) 01 1,5

HBsAg(+) và HCV(-) 50 74,6

HBsAg(-) và HCV(-) 16 23,9

Tổng 67 100

Nhận xét: Có 51 BN (76,1%) nhiễm virus viêm gan B và virus viêm

gan C, đồng nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C (1,5%). Số BN

không nhiễm cả HBV và HCV là 23,9%.

60

3.2.2.2. Xét nghiệm công thức máu và tỷ lệ Prothrombin

Bảng 3.5: Công thức máu và tỷ lệ Prothrombin

Chỉ số Số BN Tỷ lệ %

Hồng cầu <3.8T/l 03 4,5

>3.8T/l 64 95,5

Huyết sắc tố (Hb)

Nam <130g/l 06 9,0

≥130g/l 44 65,6

Nữ <120g/l 01 1,5

≥120g/l 16 23,9

Tiểu cầu <140G/l 03 4,5

140-400G/l 64 95,5

Prothrombin%

>55% 67 100

45-55% 0 0

<45% 0 0

Tỷ lệ Prothrombin trung bình: 96,8±15,7% (69,9-135,0%)

Nhận xét: BN có số lượng hồng cầu và huyết sắc tố trong giới hạn bình

thường chiếm tỷ lệ cao 95,5% và 89,5%.

Tỷ lệ Prothrombin >55% (theo phân loại Child-Pugh) chiếm tỷ lệ 100%.

Tỷ lệ Prothrombin trung bình 96,8±15,7% (69,9-135,0%).

61

3.2.2.3. Xét nghiệm sinh hóa máu

Bảng 3.6: Xét nghiệm sinh hóa máu


Protein < 60g/l 02 3,0

60-80g/l 65 97,0

GOT < 37U/l 34 50,7

≥37U/l 33 49,3

GPT < 40U/l 46 68,7

≥40U/l 21 31,3

BilirubinTP

< 34µmol/l 55 82,1

34-51 µmol/l 07 10,4

>51 µmol/l 05 7,5

Albumin

>35g/l 58 86,6

28-35g/l 09 13,4

<28g/l 0 0

Nhận xét: Bilirubin TP và Albumin máu được phân loại theo Child-

Pugh. Bệnh nhân có Bilirubin TP trong giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ cao

82,1%, Albumin máu >35g/l (86,6%). Không có BN nào trong nghiên cứu có

Albumin máu < 28g/l.

62

53.7%

23.9%

22.4%

< 20ng/ml

20-200ng/ml

> 200ng/ml

3.2.2.4. Alpha-fetoprotein (AFP)

Biểu đồ 3.3: Nồng độ AFP

Nhận xét: Nồng độ AFP huyết thanh trung bình trong nghiên cứu là

2835,05±11624,16 ng/ml (0,92-72510,00ng/ml). Nhóm BN có nồng độ AFP

< 20ng/ml chiếm tỷ lệ cao nhất 53,7%, nhóm có nồng độ > 200ng/ml có 15

BN (22,4%), trong đó có 7 BN (10,4%) có nồng độ AFP >1000ng/ml.

3.2.2.5. Các tổn thương phối hợp trên siêu âm và chụp CLVT ổ bụng

Bảng 3.7: Tổn thương phối hợp trên siêu âm và chụp CLVT ổ bụng

Đặc điểm Siêu âm CLVT

Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %

Kích thước gan Phì đại 06 9,0 08 11,9

Teo 02 3,0 02 3,0

Nhu mô gan Nhiễm mỡ 04 6,0 01 1,5

Thô 31 46,3 32 47,8

Bờ gan không đều 08 11,9 17 25,4

Lách to 04 6,0 03 4,5

Có dịch ổ bụng 02 3,0 02 3,0

Có hạch ổ bụng 02 3,0 07 10,4

Huyết khối nhánh TMC 0 0 02 3,0

63

Nhận xét: Trên hình ảnh siêu âm và chụp CLVT ổ bụng, các hình

ảnh hướng đến xơ gan như: gan phì đại (8,9% và 11,9%), gan teo: 3,0%,

lách to (6,0 và 4,5%), dịch ổ bụng (3,0%). BN có hạch ổ bụng chiếm tỷ lệ

3,0% và 10,4%, tuy nhiên, các hạch này không có tính chất của hạch di căn

ung thư. Huyết khối nhánh TMC: 3,0% trên CLVT.

3.2.2.6. Đặc điểm khối u gan trên siêu âm ổ bụng

Bảng 3.8: Đặc điểm khối u gan trên siêu âm

Đặc điểm Số BN Tỷ lệ %

Bờ khối u Rõ 62 92,5

Không rõ 05 7,5

Ranh giới Rõ 63 94,0

Không rõ 04 6,0

Cấu trúc

Tăng âm 31 46,3

Đồng âm 02 3,0

Giảm âm 34 50,7

Giàu mạch Có 16 23,9

Không 51 76,1

Nhận xét: Khối u có bờ và ranh giới rõ chiếm tỷ lệ cao 92,5% và

94,0%. Cấu trúc tăng âm (46,3%), giảm âm (50,7%). Khối u giàu mạch trên

siêu âm (23,9%).

64

3.2.2.7. Đặc điểm khối u gan trên phim chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Bảng 3.9: Đặc điểm khối u gan trên CLVT

Đặc điểm Số BN Tỷ lệ %

Bờ khối u Rõ 61 91,0

Không 06 9,0

Ranh giới Rõ 61 91,0

Không 06 9,0

Tỷ trọng trước tiêm

Tăng 32 47,8

Giảm 26 38,8

Không đồng nhất 9 13,4

Thì động mạch

Ngấm thuốc nhanh 62 92,5

Ngấm chậm 05 7,5

Không ngấm 0 0

Thì tĩnh mạch Thải thuốc nhanh 60 89,6

Thải thuốc chậm 07 10,4

Dấu hiệu rửa thuốc Có 62 92,5

Không 05 7,5

Giàu mạch Có 52 77,6

Không 15 22,4

Đặc điểm điển hình

ung thư gan

Có 62 92,5

Không 05 7,5

Nhận xét: Khối u có đặc điểm điển hình của ung thư gan trên phim

chụp CLVT chiếm tỷ lệ 92,5%, chỉ có 05 BN (7,5%) khối u không có đặc

điểm điển hình, số BN này được sinh thiết chẩn đoán trước mổ cho kết quả

ung thư biểu mô tế bào gan.

65

3.2.2.8. Loại tế bào và độ biệt hóa của tế bào u

Bảng 3.10: Loại tế bào và độ biệt hóa tế bào u


Độ biệ hóa tế bào

Cao 04 7,0

Vừa 32 56,2

Kém 21 36,8

Loại tế bào u gan Ung thư biểu mô tế bào gan 57 100

Nhận xét: 57 bệnh nhân được CGNS thành công, kết quả giải phẫu

bệnh cho thấy: tế bào u có độ biệt hóa kém và vừa chiếm tỷ lệ cao 36,8% và

56,2%, biệt hóa cao (7,0%). Ung thư biểu mô tế bào gan (100%).


ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI

3.3.1. Thể trạng chung của bệnh nhân

Biểu đồ 3.4: Điểm thể trạng chung của bệnh nhân

Nhận xét: BN trong nhóm nghiên cứu có thang điểm thể trạng ≤ 2 chiếm

tỷ lệ 100%, trong đó, tỷ lệ BN hoạt động bình thường (0 điểm) 50 BN (74,6%),

BN có thang điểm 1 điểm và 2 điểm chiếm 16,4% và 9,0%.

66

3.3 2. Chức năng gan

Biểu đồ 3.5: Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh.

Nhận xét: BN được lựa chọn trong nghiên cứu chủ yếu có chức năng

gan tốt, 64 BN được phân loại Child- Pugh A chiếm tỷ lệ 95,5%, 03 BN

Child-Pugh B (4,5%).

3.3.3. Vị trí khối u gan

Bảng 3.11: Vị trí khối u gan trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ

Vị trí khối u Siêu âm CLVT

Đối chiếu

trong mổ

Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ%

HPT 2,3 33 49,2 33 49,2 33 49,2

HPT 6 28 41,8 26 38,8 24 35,8

HPT 7 01 1,5 02 3,0 02 3,0

HPT 1/4b/5/5-6 1/2/2/0

(05)

7,5

1/3/1/1

(06)

9,0

1/3/1/3

(08)

12,0

Tổng 67 100 67 100 67 100

Nhận xét: Vị trí khối u ở hạ phân thùy 2,3 và hạ phân thùy 6 chiếm tỷ

lệ cao trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ. Khối u ở hạ phân thùy

1,4b,5,5-6,7 có tỷ lệ thấp hơn.

67

Hình 3.1: Khối u hạ phân thùy 6

(BN Hoàng Văn T. 73T, ngày mổ 17/07/2012, số BA 17188)

3.3.4. Kích thước và số lượng u

Bảng 3.12: Kích thước, số lượng u trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu

trong mổ

Đặc điểm khối u Siêu âm Chụp CLVT Đối chiếu trong mổ

Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %

U đơn độc có kt

<3cm 09 13,4 10 14,9 04 6,0

U đơn độc kt 3-

5cm 31 46,3 31 46,3 37 55,2

U đơn độc kt

>5cm 23 34,3 21 31,3 21 31,3

Nhiều u (≤3u,

≤3cm) 04 6,0 05 7,5 05 7,5

Tổng 67 100 67 100 67 100

Nhận xét: Trên hình ảnh siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ,

khối u đơn độc chiếm tỷ lệ từ 92,5% - 94,0%. Nhiều khối u chỉ chiếm tỷ lệ

thấp 6,0% - 7,5%.

- Kích thước trung bình khối u qua siêu âm: 4,57±1,62 (1,0-8,7) cm, chụp

CLVT: 4,73±1,71 (1,6-11,0) cm và đối chiếu trong mổ: 4,67±1,51 (1,5-11,0) cm.

Không có sự khác biệt giữa kích thước trung bình khối u qua siêu âm,

chụp CLVT và đối chiếu trong mổ (T-test, p=0,58, p=0,67 và p=0,94).

68

Hình 3.2: Khối u hạ phân thùy 2

(BN Đỗ Văn C. 55T, mổ ngày 02/04/2012, số BA 6433)

3.3.5. Giai đoạn u

BN trong nghiên cứu ở giai đoạn I (60 BN) chiếm tỷ lệ 89,6%, giai

đoạn II (07 BN) chiếm tỷ lệ 10,4% ( trong đó: 05 BN là nhiều khối u có kích

thước ≤ 3cm, 02 BN có huyết khối nhánh tĩnh mạch cửa).

3.4. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI

3.4.1. Phương tiện cắt gan

Biểu đồ 3.6: Phương tiện sử dụng cắt gan và cầm máu

69

Nhận xét: Trong nghiên cứu, dao siêu âm được sử dụng 100% số BN,

stapler mạch máu được sử dụng cắt cuống cửa và tĩnh mạch gan với tỷ lệ

26,3%, bipolar và surgimesh chủ yếu được sử dụng để cầm máu diện cắt gan

với tỷ lệ 21,1% và 8,8%.

3.4.2. Kỹ thuật

3.4.2.1. Tư thế bệnh nhân và số lượng trocar

Bảng 3.13: Tư thế BN và số lượng trocar


Tư thế BN Nằm ngửa 44 65,7

Nghiêng trái 23 34,3

Số lượng trocar 4 trocar 65 97,0

5 trocar 02 3,0

Nhận xét: BN nằm ngửa là tư thế thường được sử dụng trong nghiên

cứu (65,7%), tư thế nằm nghiêng trái (34,3%). Sử dụng 4 trocar chiếm tỷ lệ

97,0%, chỉ có 3,0% số trường hợp là sử dụng 5 trocar.

Hình 3.3: Tư thế BN và vị trí phẫu thuật viên

(BN Đinh Văn T. 73T, mổ ngày 17/10/2013, số BA 31108)

70

3.4.2.2. Đánh giá tổn thương phối hợp trong mổ

Bảng 3.14: Tổn thương phối hợp trong mổ

Các tổn thương phối hợp Số BN Tỷ lệ %

Xơ gan 45 67,2

Dịch cổ chướng 03 4,5

Hạch ổ bụng 05 7,5

Nhận xét: Các tổn thương phối hợp được xác định trong mổ bao gồm

xơ gan (67,2%), dịch cổ chướng (4,5%), hạch ổ bụng (7,5%).

3.4.2.3. Loại cắt gan

Bảng 3.15: Loại cắt gan

Loại cắt gan Số BN Tỷ lệ %

Cắt gan lớn

Cắt gan trái 01 1,8

HPT5-6-7 01 1,8

Cắt gan nhỏ

HPT3 01 1,8

HPT6 07 12,3

Thùy gan trái (HPT2,3) 26 45,6

Phân thùy sau HPT6

08 07 14,0

HPT7 01

Cắt gan không điển hình

(HPT1/3/4b/5/6)

13

(01/01/02/01/08) 22,8

Tổng 57 100

Nhận xét: Trong nghiên cứu, số BN phẫu thuật nội soi thành công là

57/67 (85,1%), trong đó chủ yếu là cắt gan nhỏ (96,4%), cắt gan lớn chỉ

chiếm tỷ lệ 3,6%. Trong cắt gan nhỏ, cắt thùy gan trái chiếm tỷ lệ cao 45,6%,

cắt phân thùy sau (14,0%), cắt gan không điển hình (22,8%), cắt hạ phân thùy

gan (HPT3, HPT6) có tỷ lệ thấp 14,1%.

71

93,0%

7,0%

Nội soi hoàn toàn

Nội soi kết hợp

Hình 3.4: Cắt hạ phân thùy 6

(BN Ngô Văn T. 57T, ngày mổ 4/8/2011, số BA 17585)

- Tỷ lệ chuyển mổ mở trong nghiên cứu là 10/67 (14,9%).

3.4.2.4. Kỹ thuật nội soi

Biểu đồ 3.7: Kỹ thuật nội soi

Nhận xét: Kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện ở 53/57 BN

(93,0%), kỹ thuật nội soi kết hợp được thực hiện 7,0%.

72

3.4.2.5. Kỹ thuật cắt gan

Biểu đồ 3.8: Kỹ thuật cắt gan

Nhận xét: Trong nghiên cứu, sử dụng kỹ thuật cắt gan với cách tiếp cận

cuống Glisson và TMG trong nhu mô gan chiếm tỷ lệ cao 56,1% (32/57 BN),

kỹ thuật cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki

chiếm tỷ lệ thấp hơn (21,1%). Kỹ thuật cắt gan không điển hình (22,8%)

Hình 3.5: Cắt TM gan trái bằng stapler

(BN Đinh Văn T. 73T, mổ ngày 17/10/2013, số BA 31108)

73

3.4.2.6. Phương pháp kiểm soát cuống gan

Bảng 3.16: Phương pháp kiểm soát cuống gan

Phương pháp Số BN Tỷ lệ %

Kiếm soát cuống chọn lọc 07 12,3

Kiểm soát toàn bộ (nghiệm pháp Pringle ) 09 15,8

Kết hợp 2 phương pháp 05 8,8

Không kiểm soát cuống 36 63,1

Tổng 57 100

Nhận xét: kiểm soát cuống gan chọn lọc (12,3%), kiểm soát cuống toàn

bộ (15,8%) và kết hợp 2 phương pháp (8,8%). Tỷ lệ không kiểm soát cuống

gan trong mổ: 63,1% (các trường hợp này đều là cắt gan nhỏ).

Hình 3.6: Phẫu tích cuống cửa thùy gan trái

(BN Hoàng Văn Q. 72T, mổ ngày 27/6/2014, số BA 15839)

74

3.4.2.7. Đường mở nhỏ thành bụng kết hợp

Biểu đồ 3.9: Đường mở nhỏ thành bụng

Nhận xét: Đường trắng giữa dưới mũi ức được sử dụng nhiều nhất với

tỷ lệ 89,5%, đường dưới sườn phải và đường trên xương mu được sử dụng với

tỷ lệ thấp hơn 7,0% và 3,5%.

3.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

3.5.1. Kết quả trong mổ

Bảng 3.17: Kết quả trong mổ

Chỉ số Kết quả

Thời gian mổ trung bình (phút) 108,4 ± 34,2 (50-210)

Lượng máu mất trung bình (ml) 396,1 ± 351,8 (30-2000)

Số BN phải truyền máu (n,%) 14 (24,6)

Thể tích máu trung bình phải truyền (ml) 770,0 ± 340,6 (350-1750)

Tai biến trong mổ (n,%) 05 (7,5)

Tử vong (n,%) 0

Nhận xét: Thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu 108,4±34,2 phút,

ngắn nhất là 50 phút, thời gian mổ dài nhất 210 phút. Lượng máu mất trung

bình: 396,1 ± 351,8 (30-2000) ml. Tỷ lệ truyền máu trong mổ: 24,6%. Thể

tích máu trung bình phải truyền 770,0 ± 340,6 (350-1750) ml. Tai biến trong

mổ gặp ở 05 BN (7,5%), không có tử vong trong mổ.

75

- Liên quan vị trí u và thời gian mổ

Bảng 3.18: Liên quan vị trí u và thời gian mổ

Thời gian mổ

Vị trí U < 90 phút 90-120 phút >120 phút Tổng

HPT 2,3 11 15 3 29

HPT 1,4b,5,6,7 3 18 7 28

Tổng 14 33 10 57

X²= 6,8, p=0,04

Nhận xét: Trong 14 BN có thời gian mổ < 90 phút, có 11 BN khối u ở

HPT 2,3 và 03 BN có khối u ở các HPT còn lại (HPT 1,4b,5,6,7). Trong 10

BN có thời gian mổ > 120 phút, có 07 BN khối u ở HPT 1,4b,5,6,7 và 03 BN

khối u ở HPT 2,3. Có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian mổ giữa nhóm u ở

HPT2,3 và u ở HPT1,4b,5,6,7 với p=0,04.

- Liên quan vị trí u và lượng máu mất

Bảng 3.19: Liên quan vị trí u và lượng máu mất

Mất máu

Vị trí u <300ml 300-500ml >500ml Tổng

HPT 2,3 22 4 3 29

HPT 1,4b,5,6,7 4 13 11 28

Tổng 26 17 14 57

X²= 20,5, p= 0,000

Nhận xét: Trong 26 BN mất máu < 300ml trong mổ, có 22 BN khối u ở

HPT 2,3 và 04 BN có khối u ở HPT 1,4b,5,6,7. Trong 14 BN mất máu >

500ml trong mổ, có 11 BN khối u ở HPT1,4b,5,6,7, chỉ có 03 BN khối u ở

HPT 2,3. Có sự khác biệt có ý nghĩa về lượng máu mất giữa nhóm u ở HPT

2,3 và u ở HPT1,4b,5,6,7 với p=0,000.

76

- Liên quan xơ gan và thời gian mổ

Bảng 3.20: Liên quan xơ gan và thời gian mổ

Thời gian mổ

Xơ gan < 90 phút 90-120 phút >120 phút Tổng

Có 5 20 11 36

Không 9 12 0 21

Tổng 14 32 11 57

X²= 10,2, p=0,007

Nhận xét: Trong 14 BN có thời gian mổ < 90 phút, có 05 BN được xác

định trong mổ là có xơ gan, 09 BN không xơ gan. Trong 11 BN có thời gian mổ

>120 phút, tất cả 11 BN được xác định xơ gan. Có sự khác biệt có ý nghĩa về

thời gian mổ ở nhóm có xơ và không xơ gan với p=0,007.

- Liên quan gan xơ và mức độ mất máu

Bảng 3.21: Liên quan xơ gan và mức độ mất máu

Mất máu

Xơ gan <300ml 300-500ml >500ml Tổng

Có 10 12 14 36

Không 16 4 1 21

Tổng 26 16 15 57

X²= 12,5, p= 0,003

Nhận xét: Trong 26 BN mất máu < 300ml trong mổ, có 10 BN được

xác định xơ gan, 16 BN không xơ gan. Trong 15 BN mất máu > 500ml, có 14

BN xơ gan, chỉ có 01 BN không xơ gan. Có sự khác biệt có ý nghĩa về mức

độ mất máu ở nhóm có xơ và không xơ gan với p= 0,003.

77

* Tỷ lệ và nguyên nhân chuyển mổ mở

Bảng 3.22: Tỷ lệ và nguyên nhân chuyển mổ mở

Nguyên nhân

Vị trí

HPT 2,3

(n,%)

HPT 4b

(n,%)

HPT 5-6

(n,%)

HPT 6

(n,%)

HPT 7

(n,%)

Chảy máu khi cắt nhu

mô gan 0 0 01(1,5) 01(1,5) 0

Chảy máu do tai biến tổn

thương tĩnh mạch 01 (1,5) 01(1,5) 0 0 0

Chảy máu do vỡ

u làm mờ diện

cắt nhu mô gan

Trước

mổ 02 (3,0) 0 0 0 0

Trong

mổ 0 0 01 (1,5) 0 0

Khối u xâm lấn vòm

hoành và đại tràng làm di

động gan khó khăn, mất

nhiều thời gian

01 (1,5) 0 0 01 (1,5)

Khối u sát TMC dưới,

cắt nhu mô gan khó

khăn, khó đảm bảo diện

cắt hết tế bào ung thư và

nguy cơ chảy máu

0 0 0 0 01(1,5)

Nhận xét: Số BN chuyển sang mổ mở là 10/67 (14,9%). Nguyên nhân

chính chuyển mổ mở là chảy máu 7/10 (70%), 100% số trường hợp chảy máu

chuyển sang mổ mở có xơ gan. Khối u xâm lấn vào cơ quan lân cận làm di

động gan khó khăn, mất nhiều thời gian (20%). Khối u nằm sát mạch máu lớn

nên cắt nhu mô gan khó khăn, khó đảm bảo diện cắt hết tế bào ung thư và có

nguy cơ chảy máu (10%).

78

3.5.2. Kết quả sớm

3.5.2.1. Xét nghiệm máu sau mổ

Bảng 3.23: Xét nghiệm máu sau mổ

Chỉ số Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5

Prothrombin % 85,5±13,7 91,4±14,5 101,3±13,7

GOT(U/l) 96,4±58,6 75,5±54,3 56,8±18,3

GPT(U/l) 102,5±74,6 87,2±56,9 63,7±25,6

BilirubinTP(µmol/l) 21,8±6,3 20,1±5,4 17,5±3,6

Albumin (g/l) 34,2±4,6 35,7±4,6 35,5±3,5

0

20

40

60

80

100

120

Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5

GOT

GPT

Bilirubin TP

Biểu đồ 3.10: Kết quả XN men gan và Bilirubin TP sau mổ

Nhận xét: Xét nghiệm sinh hóa máu vào các ngày 1,3,5 sau mổ thấy:

GOT, GPT thường tăng ở ngày đầu sau mổ, sau đó giảm dần và trở về gần giá

trị bình thường vào ngày thứ 5-7 sau mổ. Bilirubin TP trong máu hầu như

không có biến đổi sau mổ.

79

0

20

40

60

80

100

120

Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5

Prothrombin

Albumin

Biểu đồ 3.11: Kết quả xét nghiệm Prothrombin và Albumin máu sau mổ

Nhận xét: Tỷ lệ Prothrombin và Albumin máu hầu như không có biến

đổi sau mổ.

3.5.2.2. Biến chứng sau mổ

Bảng 3.24: Biến chứng sau mổ

Biến chứng Số BN Tỷ lệ %

Suy gan 0 0

Chảy máu 02 3,5

Rò mật 01 1,8

Tràn dịch màng phổi 06 10,5

Cổ chướng 04 7,0

Ổ đọng dịch 01 1,8

Nhiễm khuẩn vết mổ 03 5,3

Phân loại biến chứng theo

Clavien-Dindo độ I/II/III/IV/V 05/09/03/0/0 29,4/52,9/17,6/0/0

Nhận xét: Biến chứng sau mổ xảy ra ở 08 BN (14,0%) trong đó: tràn

dịch màng phổi (10,5%), cổ chướng (7,0%), chảy máu (3,5%), rò mật (1,8%).

Không có trường hợp nào bị suy gan sau mổ. Phân loại biến chứng theo

Clavien –Dindo chủ yếu gặp độ II chiếm tỷ lệ 52,9%.

80

70,9%

29,1%

Chưa tái phát

Tái phát

87.3%

12.7%

Chưa tử vong

Tử vong

3.5.2.3. Thời gian nằm viện sau mổ

Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 7,7 ± 2,9 (3 - 21) ngày.

3.5.3. Kết quả xa

55/57 BN (96,5%) được theo dõi trong khoảng thời gian từ 3- 44 tháng,

trung bình 18,9 ± 12,5 tháng.

3.5.3.1. Tỷ lệ tái phát và tỷ lệ tử vong

Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân tái phát

Nhận xét: Tổng số BN tái phát đến thời điểm kết thúc nghiên cứu là

16/55 BN (29,1%). BN chưa bị tái phát (70,9%)

Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong

Nhận xét: Tổng số BN tử vong đến thời điểm kết thúc nghiên cứu là

07/55 (12,7%).

81

3.5.3.2. Thời gian sống thêm

Thời gian (tháng)

Biểu đồ 3.14: Thời gian sống thêm toàn bộ

Nhận xét: Thời gian sống thêm toàn bộ tính theo phương pháp Kaplan-

Meier trung bình là 36,8 ± 3,0 (32,8 – 40,6) tháng.

Ước tính có khoảng 65% số BN trong nghiên cứu sống tại thời điểm 44

tháng sau mổ.

Tỷ lệ BN sống thêm toàn bộ sau 1 năm là 93,8%, 2 năm là 84,2% và

sau 3 năm là 66,8%.

Thời gan (tháng)

Biểu đồ 3.15: Thời gian sống thêm không bệnh

Nhận xét: Thời gian sống thêm không bệnh tính theo phương pháp

Kaplan-Meier trung bình là 22,6 ± 2,4 (18,5 – 25,8) tháng.

Tỷ

lệ

sống

Tỷ lệ

sống

82

3.5.3.3. Thời gian tái phát


Biểu đồ 3.16: Thời gian tái phát

Nhận xét: Thời gian tái phát trung bình tính theo phương pháp Kaplan-

Meier là 18,6 ± 2,1 (14,7 – 22,8) tháng.

3.5.3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống sau mổ

* Nồng độ AFP


Biểu đồ 3.17: Thời gian sống thêm của BN theo nồng độ AFP trước mổ

Tỷ lệ

tái

phát

Tỷ

lệ

sống

83

Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình tính theo phương pháp

Kaplan-Meier của BN có nồng độ AFP:

AFP < 200ng/ml là: 40,8 ± 1,6 (37,6 - 43,5) tháng

AFP ≥ 200ng/ml là: 27,9 ± 4,2 (21,3 - 35,2) tháng.

Có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống thêm trung bình giữa

nhóm có nồng độ AFP < 200ng/ml và AFP ≥ 200ng/ml với p=0,002.

* Độ biệt hóa tế bào u


Biểu đồ 3.18: Thời gian sống thêm của BN theo mức độ biệt hóa tế bào u

Nhận xét: Không có sự khác về thời gian sống thêm trung bình tính

theo phương pháp Kaplan-Meier, giữa nhóm BN có độ biệt hóa cao và nhóm

biệt hóa vừa và kém với p=0,67.

Tỷ lệ

sống

84

* Kích thước khối u


Biểu đồ 3.19: Thời gian sống thêm của BN theo kích thước khối u

Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình tính theo phương pháp

Kaplan-Meier của nhóm BN có kích thước khối u:

≤ 5cm là 40,2 ± 2,5 (35,2 - 43,6) tháng

>5cm là 31,8 ± 3,6 (24,6 - 37,9) tháng.


nhóm BN có kích thước khối u ≤ 5cm và > 5cm với p=0,041.

3.5.3.5. Một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian tái phát sau mổ

* Độ biệt hóa tế bào khối u


Biểu đồ 3.20: Thời gian tái phát theo mức độ biệt hóa tế bào khối u

Tỷ

lệ

sống

Tỷ lệ

tái

phát

85


Meier ở nhóm BN có độ biệt hóa:

Biệt hóa cao là: 28,4 ± 2,4 (23,8 - 31,9) tháng

Biệt hóa vừa là: 18,8 ± 3,6 (11,2 - 22,2) tháng

Kém biệt hóa là: 16,4 ± 2,3 (10,5 - 20,6) tháng

Có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian tái phát trung bình của nhóm

BN có độ biệt hóa cao và nhóm BN có độ biệt hóa vừa và kém với p=0,037.

* Nồng độ AFP


Biểu đồ 3.21: Thời gian tái phát theo nồng độ AFP


Meier của nhóm có nồng độ AFP:

< 200ng/ml là: 21,5 ± 1,4 (18,7 - 23,4) tháng

≥ 200ng/ml là: 18,4 ± 2,3 (11,8 - 22,6) tháng

Có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian tái phát giữa nhóm có nồng độ

AFP <200ng/ml và AFP ≥200ng/ml với p=0,042.

Tỷ

lệ tái

phát

86

* Kích thước khối u


Biểu đồ 3.22: Thời gian tái phát theo kích thước khối u


Meier của nhóm có kích thước khối u:

≤ 5cm là: 19,4 ± 3,2 (14,3 - 24,6) tháng

>5cm là: 17,8 ± 2,3 (11,6 - 21,2) tháng

Không có sự khác biệt về thời gian tái phát trung bình trong nghiên cứu

giữa nhóm có kích thước khối u ≤ 5cm và nhóm >5cm với p=0,15.

Tỷ lệ

tái

phát

87

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

4.1.1. Tuổi và giới

Phẫu thuật CGNS điều trị UTG được chỉ định cho 67 BN có tuổi trung

bình 50,0 ± 13,9 (13 - 73) tuổi, độ tuổi 40 - 59 (59,7%). BN có độ tuổi < 60

tuổi (74,6%), ≥ 60 tuổi (25,4%).

Tuổi mắc bệnh của bệnh nhân UTG thay đổi theo nhiều nghiên cứu.

Các nghiên cứu được thực hiện từ trước đến nay ở các vùng dịch tễ khác nhau

cho thấy tần suất UTG cũng khác nhau. Tuổi thường liên quan nghịch với

vùng lưu hành bệnh và thay đổi theo bệnh nguyên, chẳng hạn như ở các vùng

có nguy cơ cao của khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ gia tăng bệnh UTG sau độ

tuổi 20 và đạt đỉnh cao ở trên 50 tuổi [5], [109]. Ở các vùng có nguy cơ thấp

như các quốc gia Mỹ, Anh, Canada, độ tuổi mắc UTG cao nhất > 75 tuổi [57].

Sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi liên quan đến vùng có yếu tố nguy

cơ. Trong các vùng có nguy cơ cao, nhiều cá nhân bị nhiễm virus viêm gan B

lúc mới sinh hoặc tuổi còn rất nhỏ, do đó, tỷ lệ UTG đạt đỉnh sau 20-50 năm

nhiễm virus viêm gan B. Ở các vùng có nguy cơ thấp, yếu tố nguy cơ chủ yếu

là nhiễm virus viêm gan C hay uống rượu nhiều ở tuổi đã trưởng thành, vì

vậy, sau 20-50 năm, UTG thường gặp ở độ tuổi 70.

Ở Việt Nam, UTG thường gặp ở lứa tuổi 50 - 60 tuổi, với độ tuổi trung

bình 50 - 55 tuổi [13], [21], [124]. Kết quả nghiên cứu không có sự khác biệt

với kết quả của các nghiên cứu khác trong nước.

* Giới

Ở hầu hết các vùng trên thế giới, nam giới có tỷ lệ mắc UTG cao hơn

nữ giới với tỷ lệ nam : nữ trung bình khoảng 2 : 1 đến 4 : 1. Những lý do giải

88

thích cho sự khác biệt về tần suất UTG ở nam giới cao hơn nữ giới là do sự

khác biệt trong tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Nam giới có nhiều khả năng bị

nhiễm HBV, HCV, uống rượu, hút thuốc lá hơn là nữ giới [36], [57], [109].

Theo số liệu của GLOBOCAN 2002, tỷ lệ nam : nữ ở Đông Nam Á và

Việt Nam nằm trong khoảng 2,2 : 1 đến 4,3 : 1 [98]. Nghiên cứu cho thấy tỷ

lệ nam : nữ là 2,9 : 1. Kết quả này tương tự kết quả nghiên cứu của Lê Văn

Thành [20] (tỷ lệ nam : nữ 2,5 : 1), Nguyễn Cường Thịnh [21] (tỷ lệ nam : nữ

là 2,1: 1), Trần Công Duy Long [124] (tỷ lệ nam : nữ là 3 : 1).


UTG là một bệnh lý phức tạp, có liên quan với nhiều yếu tố nguy cơ. Một

trong những yếu tố được nhắc đến nhiều nhất là virus viêm gan và rượu.

Kết quả nghiên cứu cho thấy có 76,1% số BN bị nhiễm virus viêm gan,

trong đó có 74,6% số BN nhiễm HBV, 01 BN (1,5%) đồng nhiễm HBV và

HCV. BN nghiện rượu chiếm tỷ lệ 13,4%, BN không mắc các yếu tố nguy cơ

trên chỉ chiếm 11,9%.

-Virus viêm gan B,C đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của

UTG. Có khoảng 70-90% trường hợp UTG liên quan đến HBV. Tần suất nhiễm

virus viêm gan thay đổi theo các nghiên cứu [20], [23], [46], [135] [136].

Nghiên cứu này có tỷ lệ nhiễm HBV tương tự các nghiên cứu của

Nguyễn Sào Trung [23] (tỷ lệ nhiễm HBV là 71,9%), Lê Văn Thành [20] (tỷ

lệ nhiễm HBV là 69,8%). Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm HCV lại thấp hơn rất nhiều:

theo Nguyễn Sào Trung [23], tỷ lệ nhiễm HCV là 10,5%, nghiên cứu của Chen

[46], tỷ lệ nhiễm HCV là 34%, Santambrogio.R [111], tỷ lệ nhiễm HCV là

72,7%. Điều này có thể được giải thích, các nghiên cứu được thực hiện ở các

vùng dịch tễ khác nhau cho kết quả về tần suất nhiễm HBV và HCV khác nhau.

- Nghiện rượu là yếu tố nguy cơ chính của xơ gan ở các nước công

nghiệp. Uống rượu làm tăng nguy cơ mắc UTG lên 2 lần so với những người

không uống rượu, thậm chí nếu uống > 80g/ngày và trên 10 năm thì nguy cơ

89

cao hơn gấp 5-7 lần [5], [96], [94]. Kết quả NC cho thấy, tỷ lệ BN nghiện

rượu là 13,4%, tỷ lệ này theo Lê Văn Thành [20] là 9,4%, Văn Tần [17] là

14,75%, Santambrogio.R [111] là 18,1%.

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng

Ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới, phần lớn bệnh nhân

UTG đến khám và được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, chức năng gan kém, các

triệu chứng lâm sàng đã rõ ràng. Ở giai đoạn sớm các triệu chứng thường mờ

nhạt và không đặc hiệu [11].

Kết quả NC cho thấy: các triệu chứng khiến người bệnh phải đi khám

chủ yếu là đau bụng (67,2%), mệt mỏi, ăn kém (44,8%), gầy sút (31,3%). Có

35,8% BN không có biểu hiện triệu chứng rõ ràng, được phát hiện khối u gan

do tình cờ đi khám sức khỏe. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng tới khi

khám phát hiện bệnh ≤ 3 tháng chiếm tỷ lệ cao 92,5%. Số BN đi khám sau 3

tháng chỉ chiếm 7,5%.

Các triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn bệnh tiến triển hay các dấu hiệu

mất bù của gan như: vàng da, gan to, lách to, cổ chướng, nôn máu, đau trong

xương...có thể gặp với tần suất khác nhau theo từng nghiên cứu.

Kết quả NC, các triệu chứng vàng da, gan to gặp với tỷ lệ là 7,5 và

7,5%, chỉ có 01 BN (1,5%) là sờ thấy u gan, không có trường hợp nào lách to

hay cổ chướng được ghi nhận qua khám lâm sàng.

Kết quả NC của Lê Văn Thành (2013) [20] cho thấy: các triệu chứng đau

bụng chiếm tỷ lệ 75,0%, kém ăn 55,2%, sút cân 34,4%, gan to 24,0%, không có

BN nào có biểu hiện vàng da hay dịch ổ bụng trên lâm sàng.

Nghiên cứu của Văn Tần (2004) [17] về cắt gan mở cho thấy: sờ thấy u

gan chiếm tỷ lệ 64%, cổ chướng 12%, có hội chứng tăng ALTMC 6%.

Sự khác biệt về tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng trong nghiên

cứu so với các tác giả có thể là do BN trong nghiên cứu được lựa chọn chỉ

90

định CGNS ở giai đoạn chức năng gan còn tốt (Biểu đồ 3.5) và thực tế có tới

35,8% số BN được phẫu thuật do tình cờ khám phát hiện u gan mà không có

biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng (Biểu đồ 3.2).

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

4.2.2.1. Công thức máu và tỷ lệ Prothrombin

Thiếu máu gặp trong gần 50% các bệnh nhân UTG. Thiếu máu nặng

thường do nôn ra máu hoặc xuất huyết.

Cơ chế gây giảm tế bào máu trong UTG là tăng ALTMC do xơ gan gây

ứ máu tại lách và cường lách, suy giảm chức năng gan đồng thời làm giảm sản

xuất các protein nguyên liệu, các nguyên nhân gây xơ gan cũng ức chế tủy

xương sản xuất tế bào máu. Số lượng tiểu cầu giảm còn do tăng tiêu thụ khi có

đông máu rải rác trong lòng mạch hoặc tăng phá hủy do miễn dịch. Giảm tiểu

cầu là yếu tố tiên lượng nặng sau phẫu thuật cắt gan [6], [32].

Tỷ lệ Prothrombin là xét nghiệm quan trọng. Khi tế bào gan bị tổn

thương và phá hủy làm cho chức năng tổng hợp bị giảm dẫn tới các yếu tố

đông máu và kháng đông do gan sản xuất bị giảm (yếu tố II,V,VII,IX,X và

fibrinogen, Antithrombin III, Protein C, Protein S), đồng thời tăng nồng độ

các chất hoạt hóa Plasminogen [6].

Kết quả NC cho thấy: BN có số lượng hồng cầu và huyết sắc tố trong

giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ 95,5% và 89,5%. Số lượng tiểu cầu < 140G/l

có 03 BN chiếm tỷ lệ 4,3%. Tỷ lệ Prothrombin >55% là 100%, tỷ lệ

Prothrombin trung bình 96,8±15,7%.

4.2.2.2. Sinh hóa máu

Các biến đổi sinh hóa máu tùy thuộc vào giai đoạn của UTG và của

bệnh gan trước đó. Ở giai đoạn tiến triển, nồng độ albumin huyết thanh, một

số protein được gan tổng hợp sẽ giảm, nồng độ bilirubin máu có thể bình

thường ở giai đoạn sớm nhưng thường tăng nhẹ ở giai đoạn tiến triển, SGOT

thường tăng cao hơn SGPT và sự khác biệt giữa SGOT và SGPT có thể tương

quan với mức độ tiến triển của UTG [11].

91

Trong số các chỉ số đánh giá chức năng gan thì bilirubin là yếu tố quan

trọng nhất và phản ánh trung thành chức năng gan. Một số tác giả đưa ra tiêu

chuẩn khi nồng độ bilirubin toàn phần < 34µmol/l mới được chỉ định cắt gan

và chỉ định cắt gan lớn khi bilirubin toàn phần ≤ 17µmol/l [89], [123].

Trong NC, chúng tôi phân chia nồng độ bilirubin TP và albumin theo

phân loại của Child-Pugh để đánh giá chức năng gan trước mổ. Bảng 3.6 cho

thấy: bilirubin TP < 34µmol/l (82,1%), bilirubin TP 34-51µmol/l (10,4%), >

51µmol/l (7,5%). Albumin > 35g/l (86,6%), albumin từ 28-35g/l (13,4%),

không có BN nào Albumin < 28g/l.

Nghiên cứu của Văn Tần (2004) [18] cho thấy: 44% số trường hợp có

bilirubin trong giới hạn bình thường, 56% có tăng bilirubin máu. Albumin

>35g/l (44,20%), Albumin < 28g/l (5,02%).

4.2.2.3. Alpha-fetoprotein

AFP là chất chỉ điểm khối u quan trọng trong UTG, việc sử dụng AFP

cùng siêu âm trong sàng lọc UTG từng được khuyến cáo trước đây [38],[126].

Năm 2005, Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ (AASLD) khuyến cáo sử

dụng AFP trong chẩn đoán các khối u > 2cm, đối với các khối u này, nồng độ

AFP >200ng/ml là đủ để chẩn đoán UTG [39]. Tuy nhiên, trong hướng dẫn vào

năm 2011, tiêu chuẩn này cũng đã được loại bỏ [38].

Trong khuyến cáo chẩn đoán UTG của hội gan học Nhật Bản năm

2011 [81], AFP >200ng/ml và có xu hướng tăng dần vẫn được sử dụng như

một tiêu chuẩn phối hợp để chẩn đoán UTG.

Kết quả NC cho thấy: Nồng độ AFP huyết thanh trung bình là 2835,05

± 11626,16 ng/ml (0,92 - 72510,00ng/ml). Nhóm BN có AFP< 20ng/ml

chiếm tỷ lệ cao nhất 53,7%, nhóm AFP > 200ng/ml chiếm 22,4%, trong đó có

10,4 % có AFP >1000ng/ml.

Nghiên cứu của Nguyễn Sào Trung (2004) [23] qua 114 trường hợp

UTG thấy 73,7% trường hợp có AFP tăng cao hơn mức bình thường. Trong

92

đó: AFP > 1000 ng/ml (29,8%), AFP tăng nhẹ (< 200 ng/ml) có tỉ lệ tương

đương 28,1%.

Nghiên cứu của Lê Minh Huy (2012) [10] cho thấy: nồng độ AFP trung

bình là 1856 ± 544 ng/ml. AFP > 200 ng/ml (45,4%), AFP > 400 ng/ml (28,5%),

AFP >1000ng/ml (16%).

Nghiên cứu của Hanazaki [66], nồng độ AFP trung bình là 2876 ±

15,531ng/ml. Nghiên cứu của Peng (2004) [104], nồng độ AFP > 200ng/ml

chiếm 47%. Các nghiên cứu của Hanazaki, Peng... cho thấy nồng độ AFP cao

có liên quan tỷ lệ thuận tới kích thước, số lượng u và tình trạng xâm lấn mạch

máu. Sau khi cắt bỏ khối u gan thì hàm lượng AFP giảm nhanh chóng và tăng

trở lại khi bệnh tái phát. Vì vậy, định lượng AFP còn có ý nghĩa quan trọng

cho việc đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tiên lượng bệnh.

Kết quả NC của chúng tôi, nồng độ AFP > 200ng/ml và AFP

>1000ng/ml thấp hơn so với kết quả của các NC khác [10], [23], [104]. Sự

khác biệt này có thể là do tỷ lệ BN có đa khối u chỉ chiếm tỷ lệ 7,5% (Bảng

3.12) và khối u xâm lấn mạch máu chiếm tỷ lệ 3,0% (Bảng 3.7).

4.2.2.4. Siêu âm ổ bụng

Siêu âm là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh được áp

dụng đầu tiên cho chẩn đoán cũng như sàng lọc UTG. Tỷ lệ phát hiện UTG

trên siêu âm thường phụ thuộc vào kích thước, vị trí, cấu trúc âm của tổn thương.

Khi khối u có đường kính < 2cm, tỷ lệ phát hiện được trong các nghiên cứu từ

43%-96%, trong khi với các khối u từ 2-3cm, tỷ lệ phát hiện là > 80%. Đối với

các khối u đường kính < 1cm, tỷ lệ phát hiện chỉ 13%-37%. Tỷ lệ phát hiện

chính xác UTG trong các trường hợp này phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm

của bác sỹ chẩn đoán hình ảnh [5], [91], [101], [116] [119].

Các hình ảnh trên siêu âm ổ bụng cung cấp 3 loại thông tin khác nhau:

(1) hình ảnh u gan; (2) hình ảnh nhu mô gan; (3) hình ảnh xâm lấn, di căn của

UTG. Theo kết quả (Bảng 3.11 và 3.12) đối với hình ảnh của u gan, 100% các

trường hợp đều phát hiện được u gan, trong đó 94,0% các trường hợp là khối

93

u đơn độc (≤ 5cm: 59,7%, >5cm: 34,3%). Vị trí khối u ở HPT2,3 (49,2%),

HPT 6 (41,8%). Khối u có bờ và ranh giới rõ ràng chiếm tỷ lệ 92,5% và

94,0%, khối u tăng âm (46,3%), giảm âm (50,7%) (Bảng 3.8). Kết quả này

cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quang Nghĩa [13] và Lê Văn Thành

[20] có tỷ lệ khối u đơn độc là 84,2% và 84,4%. Về đặc điểm hình ảnh nhu

mô gan, trong nghiên cứu này, nhu mô gan thô (46,3%), gan nhiễm mỡ

(6,0%) (Bảng 3.7). Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Nghĩa [13], nhu mô

gan thô (46,3%), gan nhiễm mỡ (2,5%). Nghiên cứu của Lê Văn Thành [20],

nhu mô gan thô (52,1%). Hình ảnh hạch ổ bụng phát hiện được qua siêu âm

với tỷ lệ 3,0%, không trường hợp nào phát hiện được huyết khối TM cửa

trong khi tỷ lệ này trên CLVT là 3,0%.

Hình ảnh siêu âm hướng tới xơ gan thấy ở 20 BN (29,9%) bao gồm:

gan teo 3,0%, gan phì đại 9,0%, bờ gan không đều 11,9%, lách to 6,0%, dịch

ổ bụng 3,0% (Bảng 3.7). Tỷ lệ BN xơ gan được xác định trong mổ là 67,2%.

Nghiên cứu của Văn Tần (2004) [17], siêu âm phù hợp với chẩn đoán

ung thư gan 95%, tuy nhiên siêu âm phù hợp với tổn thương đại thể trong mổ

(vị trí, số lượng, kích thước khối u, tình trạng xơ gan....) chỉ ở 54%.

4.2.2.5. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Chụp CLVT đóng vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán cũng như

điều trị UTG. Đặc biệt, những tiến bộ gần đây về chụp CLVT đa dãy đầu dò

có tiêm thuốc cản quang đã nâng cao tính chính xác và khả năng phát hiện

UTG lên rất nhiều, trở thành một phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị

nhất đối với UTG. Các NC cho thấy chụp CLVT có độ nhạy từ 50-94% và độ

đặc hiệu 80-96% trong chẩn đoán UTG [35], [60], [95], [109], [121].

Tính chất tăng sinh mạch máu trong UTG là khá đặc hiệu trên hình ảnh

chụp CLVT, giúp cho chẩn đoán xác định UTG. Hình ảnh điển hình của UTG

là ổ tăng tỷ trọng ở thì động mạch biểu hiện tình trạng ngấm thuốc cản quang

94

mạnh (do máu ĐM trong nhu mô gan bị pha loãng bởi máu TM cửa chưa có

thuốc cản quang, trong khi tổ chức ung thư lại giàu máu ĐM), ổ giảm tỷ trọng

ở thì TM và thì muộn biểu hiện tình trạng thải trừ thuốc nhanh (phần thuốc

cản quang trong thì ĐM bị thải nhanh, trong khi máu TM cửa trong nhu mô

gan lành vẫn còn thuốc cản quang). Do UTG có xu hướng xâm lấn vào TMG

và TM cửa, hình giảm tỉ trọng dạng miệng ống kèm theo tăng kích thước của

các TM phân thùy có thể giúp hướng tới huyết khối do u [119], [95], [101].

Kết quả NC cho thấy: 100% số trường hợp được xác định u gan qua

chụp CLVT. Khối u có đặc điểm điển hình của UTG trên phim chụp CLVT là

92,5%, không có đặc điểm điển hình chỉ chiếm tỷ lệ 7,5% (Bảng 3.9). Các tổn

thương phối hợp như hạch ổ bụng, huyết khối nhánh TM cửa được ghi nhận ở

10,4% và 3,0%, tỷ lệ này qua đánh giá của siêu âm là 3,0% và 0% (Bảng 3.7).

Như vậy, khả năng phát hiện các tổn thương phối hợp của CLVT là cao hơn

so với siêu âm, đặc biệt trong phát hiện huyết khối TM cửa. Các dấu hiệu

hướng tới chẩn đoán xơ gan thấy ở 31 BN (46,3%) bao gồm: gan phì đại

11,9%, gan teo 3,0%, nhu mô gan thô 47,8%, bờ gan không đều 25,4%, dịch ổ

bụng 3,0%.

Theo Văn Tần (2004) [17], CLVT cho chẩn đoán phù hợp với tổn thương

đại thể trong mổ cao hơn siêu âm nhưng cũng chỉ ở mức 57%.

4.2.2.6. Độ biệt hóa và loại tế bào u gan

Theo Trần Văn Hợp [8], ung thư biểu mô tế bào gan là loại hay gặp nhất

chiếm khoảng hơn 90% trong các u biểu mô ác tính ở gan.

Kết quả nghiên cứu cho thấy: ung thư biểu mô tế bào gan chiếm tỷ lệ

100%.

- Độ biệt hóa tế bào u được một số tác giả xem là một yếu tố tiên lượng

độc lập của UTG. Theo các nghiên cứu [62], [76], [83], độ biệt hoá rõ thường

gặp ở những trường hợp u có kính thước < 2 cm, hiếm gặp ở khối u có kích

95

thước > 2 cm. Ở hầu hết những trường hợp u > 3 cm, độ biệt hóa vừa là loại

thường gặp nhất, vùng tế bào ung thư biệt hóa rõ thường thấy ở rìa u. Độ biệt

hoá kém và loại không biệt hóa thường có cấu trúc mô học dạng đặc, rất hiếm

khi thấy ở các u nhỏ. Tuy nhiên, cũng có một số nghiên cứu lại không chứng

minh được mối liên quan giữa độ biệt hóa và kích thước u [10], [76].

Độ biệt hóa của UTG thay đổi theo nhiều nghiên cứu [10], [23], [62],

[83], tuy nhiên, biệt hóa vừa và kém vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất. Nghiên cứu này

cũng cho kết quả tương tự với độ biệt hóa vừa chiếm ưu thế (56,2%), độ biệt

hóa kém (36,8%), độ biệt hóa cao (7,0%).


ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI

4.3.1. Thể trạng chung của bệnh nhân

Đánh giá thể trạng chung của BN cũng rất quan trọng trong chỉ định

phẫu thuật. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy bệnh kết hợp như tim mạch,

bệnh hô hấp mạn tính, suy thận mạn.. làm tăng nguy cơ tử vong trong phẫu

thuật cắt gan điều trị UTG. Vì vậy, nhiều tác giả thống nhất không chỉ định

cắt gan điều trị UTG khi BN có các bệnh như suy tim, bệnh hô hấp mạn tính,

suy thận mạn tính...[93], [105]. Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng, những BN

có bệnh mạn tính kết hợp nhưng ở mức độ nhẹ vẫn có thể chỉ định cắt gan.

Một nghiên cứu gần đây đã chứng minh, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử

vong và biến chứng ở những BN cắt gan có và không có bệnh đái đường kết

hợp [106].

BN trong nghiên cứu được lựa chọn dựa theo phân loại giai đoạn của

BCLC (Hình1.7) [38]. Kết quả NC cho thấy: BN có thang điểm thể trạng ≤ 2

chiếm tỷ lệ 100%, trong đó BN có thể trạng tốt, hoạt động bình thường

(74,6%). Kết quả NC cũng tương tự kết quả của Chen.H.Y [46], Tranchart.H

[125]: tỷ lệ BN có thang điểm thể trạng ≤ 2 từ 86,6%-100%.

96

4.3.2. Chức năng gan

Phần lớn UTG phát triển trên nền gan xơ (85-90%)[5], chức năng gan

được xem là yếu tố quan trọng nhất, liên quan đến biến chứng và tử vong sau

phẫu thuật cắt gan. Đánh giá chức năng gan trước mổ dựa trên phân loại

Child-Pugh là phổ biến và được hầu hết các phẫu thuật viên sử dụng. Theo

Daria Zorzi (2010) [140] trong cắt gan, tỷ lệ tử vong sau mổ ở BN Child A là

10%, Child B là 30% và Child C là khoảng 80%. Theo Schneider (2004)

[114], tỷ lệ tử vong sau mổ cắt gan ở BN Child A là 3,7% và tăng lên 16,7% ở

BN Child B. Vì vậy, đối với các trường hợp Child A cho phép phẫu thuật cắt

gan lớn, cắt gan chọn lọc cho những trường hợp Child B và Child C là chống

chỉ định cắt gan. Phẫu thuật CGNS điều trị UTG được chỉ định cho những BN

có chức năng gan ở mức độ A theo phân loại Child- Pugh [79]. Trong trường

hợp cắt gan không điển hình ở vùng ngoại vi của gan, một số tác giả đề nghị

CGNS cho những BN được phân loại Child B [46] [73], [135]. Tác giả

Fan.S.T (2011) [59] đã chỉ ra rằng: phẫu thuật cắt gan ở những BN có nhu mô

gan bình thường, viêm gan mạn hay xơ gan nhưng chức năng gan ở Child A

và đáp ứng tiêu chuẩn Milan thì cho kết quả là như nhau.

Tăng ALTMC làm tiên lượng bệnh kém hơn. Người ta nhận thấy tỷ lệ

sống sau 5 năm của cắt gan giảm từ 70% ở BN Child A xuống còn 50-60% ở

các BN Child A có kèm tăng ALTMC hoặc đa tổn thương. ALTMC được coi

là tăng khi >10mmHg (bình thường 5-8mmHg). Do đó việc đo ALTMC qua

catheter tĩnh mạch gan bít để đánh giá chức năng gan trước mổ được một số

tác giả sử dụng [38]. Theo hướng dẫn của hội NC bệnh lý gan Châu Âu và hội

NC bệnh lý gan Mỹ [118], sự hiện diện của tăng ALTMC được xem là một

chống chỉ định cắt gan, vì nguy cơ rối loạn chức năng gan và tử vong sau mổ.

Tuy nhiên, hướng dẫn này không được chấp nhận rộng rãi. Theo Capussotti

97

(2009) [44], tăng ALTMC ở những BN Child A không ảnh hưởng tới tỷ lệ

sống sau phẫu thuật cắt gan.

Kết quả NC cho thấy: BN được chỉ định phẫu thuật ở Child A chiếm tỷ

lệ 95,5%, Child B (4,5%). Kết quả này cũng tương tự kết quả NC của các tác

giả Dagher [53], Inagaki.H [73], Yoon [135], BN được chỉ định cắt gan nội

soi ở giai đoạn Child A chiếm tỷ lệ từ 89,7 - 92,5%, Child B từ 6,7 - 10,3%.

4.3.3. Vị trí khối u

Tác giả Kluger.M.D cho rằng: Vị trí u gan có vai trò hết sức quan trọng

trong lựa chọn chỉ định CGNS. Các trường hợp có khối u nằm ở HPT

2,3,4b,5,6 (còn được gọi là HPT nội soi) (Hình 1.10). Với những khối u ở vị trí

này, kỹ thuật cắt gan không điển hình, cắt HPT gan hay cắt thùy gan trái là chỉ

định tốt nhất cho CGNS. Ngược lại, khối u ở HPT 7, 8 và 1 phải cân nhắc kỹ,

thậm chí còn được coi là vùng không nên chỉ định CGNS vì khó khăn về kỹ

thuật và hạn chế trường mổ [79]. Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng CGNS có

thể thực hiện được đối với các khối u ở mọi vị trí như mổ mở [70], [128], [135].

Tác giả Vibert.E (2006) [128] NC qua 89 trường hợp CGNS đã đưa ra

kết luận rằng: CGNS có thể thực hiện được ở hầu hết các loại cắt gan, tuy

nhiên, kỹ thuật này chỉ nên thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm cả

về phẫu thuật gan mật và phẫu thuật nội soi.

Tác giả Yoon (2010) [135] so sánh kết quả cắt gan nội soi điều trị UTG ở

HPT 2,3,4b,5,6 (nhóm 1, n=44) với cắt các HPT 1,4a,7,8 (nhóm 2, n=25) thấy

rằng: nhóm 2 có thời gian mổ dài hơn (p=0,001), tỷ lệ chuyển mổ mở có xu

hướng cao hơn (p=0,05) và mất máu nhiều hơn. Cắt gan không điển hình thường

được thực hiện ở nhóm 1, trong khi ở nhóm 2 thường phải cắt >2 HPT gan theo

giải phẫu. Sự phức tạp này có thể giải thích sự khác biệt giữa 2 nhóm và tiếp tục

khẳng định cắt gan với các HPT 1,4a,7,8 là không dễ thực hiện qua nội soi.

98

Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây của Ikeda.T (2014) [70] qua 76 trường

hợp CGNS cho các tổn thương ở HPT 1,7 và 8 thấy rằng: những khó khăn mà

phẫu thuật viên gặp phải như hạn chế trường mổ, nguy cơ mất máu nhiều, làm

vỡ khối u hay thường phải cắt gan lớn có thể khắc phục được bằng cách thay

đổi tư thế mổ của BN từ nằm ngửa sang nằm hơi sấp và sử dụng trocar qua

khoang liên sườn. Với tư thế này, việc CGNS ở các HPT 1,7,8 có thể thực

hiện được an toàn.

Chúng tôi chỉ định CGNS điều trị UTG trên cơ sở hướng dẫn đồng

thuận quốc tế Louisville (2008) (Bảng 1.4)

Kết quả NC cho thấy: vị trí khối u ở HPT 2,3 chiếm tỷ lệ 49,2% trên cả

siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ. Khối u ở HPT 6 (41,8%) qua siêu

âm, 38,8% trên chụp CLVT và 35,8% qua đối chiếu trong mổ. Khối u ở HPT

1, 4b, 5, 5-6, 7 chiếm tỷ lệ 9,0%; 12,0% và 15,0% tương ứng trên siêu âm,

chụp CLVT và đối chiếu trong mổ.

Nghiên cứu của Cherqui (2000) [48] cũng cho kết quả tương tự: khối u

ở HPT 2, 3 (46,7%), khối u HPT 6, 7 (23,3%), HPT 4b, 5 (30%). Nghiên cứu

của Pulitano.C (2008) [107]: khối u ở gan trái (82,5%) trong đó: khối u ở

HPT 2, 3 (63,6%), khối u ở gan phải (17,5%).

4.3.4. Kích thước và số lượng u

Hầu hết các tác giả thống nhất lựa chọn BN cắt gan nội soi điều trị

UTG dựa theo tiêu chuẩn Milan (khối u đơn độc kích thước ≤ 5cm, hoặc ≤ 3

u, kích thước u < 3cm) [79], [92], [131]. Phẫu thuật CGNS không nên chỉ

định ở những BN có u lớn, vì di động khối u khó khăn, nguy cơ vỡ khối u và

khó đảm bảo được nguyên tắc trong ung thư. Tuy nhiên, một số tác giả không

tuân thủ theo tiêu chuẩn này [41], [92], [128].

99

Nghiên cứu của Buell.J.F (2008) [41] qua 36 trường hợp CGNS điều trị

UTG, BN có kích thước khối u trung bình là 6,4cm (44,4%). Tác giả kết luận

rằng, CGNS là kỹ thuật an toàn và có tính khả thi.

Nghiên cứu của Vibert.E (2006) [128] qua 89 trường hợp CGNS, trong

đó 16 BN ung thư biểu mô tế bào gan có kích thước khối u trung bình 6,5cm

(0,8 - 18cm), 37 BN ung thư đại trực tràng di căn gan có kích thước khối u từ

1-17cm. Tác giả kết luận rằng, CGNS có thể thực hiện được với hầu hết loại

cắt gan, kể cả cắt gan lớn.

Trong NC, chỉ định CGNS cho phần lớn những trường hợp khối u

đơn độc có kích thước ≤ 5cm hoặc ≤ 3 u, kích thước mỗi u < 3cm.

Kết quả NC cho thấy: khối u có kích thước ≤ 5cm chiếm tỷ lệ 59,7%,

61,2% và 61,2% trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ. Kích thước

> 5cm chiếm tỷ lệ 34,3% trên siêu âm, 31,3% trên chụp CLVT và 31,3% đối

chiếu trong mổ. Tỷ lệ BN có nhiều khối u, kích thước u < 3cm tương ứng là

6,0%, 7,5% và 7,5% trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ.

Kích thước trung bình khối u qua siêu âm là 4,57 ± 1,62 cm (1,0 - 8,7

cm), trên chụp CLVT là 4,73 ± 1,71 cm (1,6 -11,0 cm) và đối chiếu trong mổ

là 4,67 ± 1,51 cm (1,5 - 11,0cm). Không có sự khác biệt giữa kích thước trung

bình khối u đo được qua siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ với

p=0,58, p=0,67 và p=0,94.

Bảng 4.1: Kích thước trung bình khối u theo một số nghiên cứu

Tác giả (năm) Nơi nghiên

cứu

Cỡ

mẫu

Kích thước u trung

bình (cm)

Nghiên cứu này Việt Nam 67 4,73 ±1,71 (1,6-11,0)

Nguyễn Hoàng Bắc (2008) [3] Việt Nam 27 3,87 (2,0 - 10,0)

TrầnCông Duy Long (2013) [124] Việt Nam 173 3,73 (2,0 - 10,0)

Dagher (2007) [54] Pháp 38 3,8 ± 1,9 (2,2 - 8,0)

Inagaki.H (2009) [73] Nhật Bản 68 3,2 ± 1,8 (1,0 - 14,0)

Yoon (2010) [135] Hàn quốc 69 3,1 ± 1,5

100

Bảng 4.1 cho thấy: các nghiên cứu có kích thước trung bình khối u < 5cm,

tuy nhiên, kích thước khối u > 5cm không phải là chống chỉ định CGNS.

Thực tế trong NC, tỷ lệ khối u có kích thước > 5cm là 31,3%, tỷ lệ phẫu thuật

nội soi thành công đạt 85,1%.

4.3.5. Giai đoạn u

Có nhiều hệ thống phân loại khác nhau để đánh giá giai đoạn của UTG,

mỗi cách phân loại đều có ưu và nhược điểm nhất định, tùy thuộc vào phương

pháp điều trị mà lựa chọn cách phân loại cho phù hợp. Đối với phẫu thuật cắt

gan, phân loại theo TNM của AJCC (2010) được nhiều tác giả sử dụng, đặc

biệt là với các bệnh nhân có chức năng gan trong giới hạn bình thường [11]

[42], [96], [127]. Theo BCLC, chỉ định cắt gan với các khối u ở giai đoạn rất

sớm, có kích <2cm hoặc các khối u đơn độc có chức năng gan bình thường

(giai đoạn I) và trường hợp ≤ 3u, kích thước mỗi u <3cm (giai đoạn II).

Kết quả NC cho thấy: Có 60 BN ở giai đoạn I chiếm tỷ lệ 89,6%, BN ở

giai đoạn II chiếm tỷ lệ 10,4%, không có BN ở giai đoạn III, IV.

Nghiên cứu của Chen (2008) [46] qua 116 trường hợp CGNS điều trị

UTG, tỷ lệ BN ở giai đoạn I và II là 95,7%, giai đoạn III, IV là 4,3%.

Sự khác biệt này có thể được giải thích là do kỹ thuật cắt gan nội soi

mới được triển khai tại cơ sở nghiên cứu nên chúng tôi không chỉ định cho

các BN ở giai đoạn III và IV.

4.4. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI

4.4.1. Kỹ thuật nội soi

- Năm 2000, tác giả Fong [63] đã mô tả kỹ thuật cắt gan nội soi với bàn

tay trợ giúp (hand-assisted laparoscopic). Inagaki.H (2003) [72] là người đầu

tiên thực hiện kỹ thuật cắt thùy gan trái qua nội soi với bàn tay trợ giúp ở BN

xơ gan. Kỹ thuật này được một số tác giả ở Mỹ, Nhật, Trung Quốc, Đài Loan

sử dụng [63], [72]. Các tác giả ủng hộ kỹ thuật này cho rằng: sử dụng bàn tay

101

trợ giúp cho phép phẫu thuật viên có thể kiểm tra, thăm dò ổ bụng, di động

gan và trợ giúp trong thì cắt nhu mô gan. Ngoài ra, trong trường hợp chảy

máu, dùng bàn tay giúp kiểm soát cầm máu tốt hơn. Phương pháp này giúp

phẫu thuật CGNS an toàn và dễ tiếp cận hơn.

- Kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện ở hầu hết các nghiên cứu,

đặc biệt là ở Châu Âu [33], [37], [53], [55], [79].

Kết quả NC cho thấy: kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện với tỷ

lệ 93,0%, nội soi kết hợp 7,0%. Chúng tôi sử dụng kỹ thuật nội soi kết hợp

trong trường hợp kiểm soát chảy máu ở thì cắt nhu mô gan gặp khó khăn. Với

một đường mở nhỏ (6-8cm) ở dưới sườn phải hay đường trắng giữa dưới mũi

ức vừa để lấy bệnh phẩm, vừa giúp cầm máu hiệu quả hơn.

Nghiên cứu của Dagher.I [53] cho thấy: loại kỹ thuật nội soi hoàn toàn

được thực hiện với tỷ lệ 95,1%, nội soi với bàn tay trợ giúp 4,9%.

Nghiên cứu của Koffron A.J [80] qua 300 trường hợp CGNS cho kết

quả như sau: kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện với tỷ lệ 80,3%, nội

soi với bàn tay trợ giúp 10,7%, nội soi kết hợp 9%.

* Kỹ thuật nội soi hoàn toàn

- Tư thế bệnh nhân, vị trí và số lượng trocar: có 2 tư thế thường được

sử dụng trong kỹ thuật nội soi hoàn toàn là BN nằm ngửa và nằm nghiêng trái

90° (Hình 2.1, 2.2). Để thuận lợi cho phẫu thuật, đối với cắt gan bên trái: ở thì

giải phóng gan chúng tôi để BN đầu cao, nghiêng phải, khi cắt gan để BN đầu

thấp nghiêng trái. Với cắt gan ở HPT 6,7, BN nằm nghiêng trái 90° để lợi

dụng trọng lực của gan, giúp giải phóng và cắt gan thuận lợi hơn.

Nghiên cứu gần đây của Ikeda.T (2014) [70] qua 76 trường hợp

CGNS cho các tổn thương ở HPT 1,7 và 8, tác giả sử dụng tư thế BN nằm

hơi sấp và sử dụng trocar qua khoang liên sườn. Tác giả kết luận: với tư thế

này, việc CGNS ở các HPT 1,7,8 có thể thực hiện được an toàn.

102

Hình 4.1: Tư thế BN và vị trí trocar cho

cắt gan HPT 6 và HPT 1-R

Hình 4.2: Tư thế BN và vị trí trocar

cho cắt gan HPT 7,8 và HPT 1-R

Nguồn: Ikeda.T [70]

Kết quả NC cho thấy: tư thế BN nằm ngửa chiếm tỷ lệ 65,7%, tư thế

nghiêng trái chiếm tỷ lệ 34,3%, sử dụng 04 trocar chiếm tỷ lệ 97,0%, chỉ có

3,0% số BN sử dụng 05 trocar.

- Di động gan

Với 4-5 Trocar, bằng dụng cụ nội soi có thể di động gan phải, gan trái

mà không gặp nhiều khó khăn. Đây có thể được xem như là ưu điểm của phẫu

thuật nội soi so với mổ mở khi thao tác ở các vị trí mà trường mổ bị hạn chế.

Đối với gan trái mà chủ yếu là cắt thùy gan trái, việc giải phóng các dây

chằng liềm, dây chằng vành hay dây chằng tam giác trái được thực hiện trước

hoặc sau khi cắt nhu mô gan tùy theo phẫu thuật viên vì các dây chằng có tác

dụng treo gan, giúp mở rộng diện cắt khi cắt nhu mô gan [43]. Trong trường

hợp cắt gan bên phải, cần phải cắt các dây chằng tam giác phải, dây chằng

vành phải và vị trí dính với đại tràng góc gan...

- Kiểm soát cuống gan

Có thể kiểm soát cuống toàn bộ, kiểm soát cuống chọn lọc hoặc kết hợp

cả 2 kỹ thuật (Bảng 3.16).

Kỹ thuật kẹp toàn bộ cuống gan được Pringle giới thiệu lần đầu vào

năm 1908, từ đó tới nay, đây là phương pháp kiểm soát mạch máu tốn ít thời

gian và được sử dụng phổ biến trong cắt gan. Tuy nhiên, nhược điểm lớn của

kỹ thuật này là nguy cơ gây huyết khối TM cửa, chảy máu lách tự phát và

thiếu máu nhu mô gan lành còn lại. Để hạn chế nhược điểm này, có thể sử

103

dụng phương pháp kẹp cách quãng. Tác giả Belghiti khuyến cáo nên kẹp liên

tục 15 phút sau đó tháo kẹp trong 5 phút đối với cắt gan lớn đặc biệt là trong

trường hợp gan xơ [31].

Kiểm soát cuống chọn lọc có thể thực hiện ở mức độ thùy, phân thùy,

HPT gan theo như tác giả Takasaki [120], Cho [50] mô tả. Kỹ thuật này nhằm

2 mục tiêu: (1) hạn chế tình trạng thiếu máu và tổn thương của phần gan lành

còn lại và (2) xác định chính xác ranh giới của vùng gan cần cắt bằng cách tạo

ra vùng gan thiếu máu đổi màu. Kỹ thuật có thể được áp dụng trong cắt 1 phần

của nửa gan ( phân thùy trước hay phân thùy sau của gan phải, thùy gan trái của

gan trái...). Theo Chouillard (2010) [51], nên kiểm soát cuống chọn lọc trong

trường hợp khối u nằm ở một bên đặc biệt là trong cắt gan lớn. Nghiệm pháp

Pringle chỉ nên sử dụng trong trường hợp chảy máu nhiều khó kiểm soát.

Wu.C.C và cộng sự (2002) [133] nghiên cứu so sánh giữa 2 nhóm BN

xơ gan được phẫu thuật cắt gan có kiểm soát cuống gan bằng nghiệm pháp

Pringle và kiểm soát chọn lọc thấy có sự khác biệt về thể tích máu mất trong

mổ (1685ml so với 1159ml), tác giả cho rằng nguyên nhân của sự khác biệt

này là do nhóm sử dụng nghiệm pháp Pringle chảy máu diện cắt nhiều ở pha

tưới máu.

Theo tác giả Lau.W.Y (2009) [82], giá trị của 2 phương pháp là như

nhau đối với BN có chức năng gan bình thường, song kiểm soát chọn lọc có

ưu thế hơn trong hạn chế chảy máu ở các BN xơ gan.

Nghiên cứu của Dagher.I [54] khi so sánh nhóm BN mổ CGNS có

kiểm soát cuống gan trước và nhóm không kiểm soát cuống gan thấy rằng: ở

nhóm có kiểm soát cuống gan lượng máu mất trong mổ, số BN phải truyền

máu và tỷ lệ phải chuyển mổ mở ít hơn so với nhóm không kiểm soát cuống

gan, tuy nhiên, thời gian mổ giữa 2 nhóm là như nhau.

104

Nghiên cứu của Vigano.L (2011) [131] cho rằng, ở bệnh nhân có chức

năng tim mạch bình thường thì kẹp cuống gan là an toàn và cho kết quả tốt.

Tuy nhiên, những báo cáo gần đây cho thấy kẹp cuống gan ít được sử dụng

hơn ngay cả trong những trường hợp xơ gan [107], [130].

Trong giai đoạn đầu của quá trình nghiên cứu, chúng tôi thường chuẩn

bị trước cuống gan để có thể thực hiện thủ thuật Pringle khi cần.Tuy nhiên,

trong các trường hợp cắt gan nhỏ, sử dụng dao siêu âm cắt nhu mô gan từ từ

từng lớp mỏng hay bóp nhẹ vào nhu mô để bộc lộ cấu trúc mạch, đường mật,

sau đó chủ động kẹp cắt các cấu trúc này bằng clip hay hemolock với cấu trúc

lớn hơn thì lượng máu mất trong mổ cũng không nhiều và như vậy, kiểm soát

cuống toàn bộ trong trường hợp này là không thật sự cần thiết. Trong trường

hợp cắt gan trái và một số trường hợp cắt thùy gan trái, cắt phân thùy sau ở

giai đoạn sau của quá trình nghiên cứu, chúng tôi áp dụng kiểm soát cuống

chọn lọc. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy rằng kỹ thuật làm tăng thời gian mổ

và đòi hỏi kinh nghiệm và trình độ của phẫu thuật viên.

Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ kiểm soát cuống chọn lọc là 12,3%,

kiểm soát cuống toàn bộ là 15,8% và kết hợp 2 kỹ thuật là 8,8%.

Nghiên cứu của Vigano.L (2009) [130], chia phẫu thuật CGNS làm 3

giai đoạn: ở giai đoạn đầu của kỹ thuật thấy tỷ lệ kiểm soát cuống gan là

77,6%, giai đoạn trung gian là 62,1% và ở giai đoạn sau, khi kỹ thuật đã

tương đối thành thạo thì tỷ lệ kiểm soát cuống gan là 17,2%.

- Cắt nhu mô gan và các cấu trúc trong gan

Chảy máu trong thì cắt nhu mô gan vẫn là trở ngại của nhiều phẫu thuật

viên, đặc biệt trong trường hợp gan xơ. Nhiều thiết bị dùng để cắt nhu mô gan

đã được phát triển với mục đích chính là giảm mất máu và cắt nhu mô gan

hiệu quả hơn. Chính vì vậy, một số tác giả chủ trương kết hợp nhiều loại thiết

bị cắt nhu mô gan để giảm thiểu mất máu và rút ngắn thời gian mổ [25],

105

[131], [113]. Dao siêu âm Harmonic Scalpel có lợi thế là vừa có chức năng

cắt, vừa có chức năng cầm máu cùng lúc. Trong phẫu thuật nội soi, thao tác

được nhanh, dễ sử dụng là ưu điểm của thiết bị này. Nó được ứng dụng để cắt

nhu mô gan trên bề mặt gan (sâu <2cm), với nhu mô gan sâu hơn cần thận

trọng vì nguy cơ tổn thương mạch máu lớn nhất là tĩnh mạch gan. Dùng

bipolar cùng với clip nhỏ cũng được sử dụng rộng rãi để xử lý các mạch máu

nhỏ ở diện cắt gan.

Sau khi cắt nhu mô gan, phẫu tích bộc lộ cuống cửa và TM gan. Thông

thường cuống cửa và TM gan được kẹp và cắt bằng hemolock, có thể được

khâu cầm máu tăng cường. Có 26,3% BN cuống cửa và TM gan được kẹp và

cắt bằng stapler mạch máu (Biểu đồ 3.6) chủ yếu là cho cắt cuống cửa thùy

gan trái, TM gan trái và cuống cửa phân thùy sau. Chúng tôi nhận thấy: sử

dụng stapler mạch máu để cắt cuống cửa hay TM gan có thể rút ngắn thời

gian mổ, giảm lượng máu mất đặc biệt là trong trường hợp cắt gan lớn. Tuy

nhiên trong NC của chúng tôi chủ yếu là cắt gan nhỏ 96,4% (Bảng 3.15) hơn

nữa giá của stapler ở thời điểm hiện tại còn cao nên chúng tôi chưa sử dụng

được nhiều cho BN.

Nghiên cứu của Schemmer.P [113] qua 300 trường hợp cắt gan nội soi

có sử dụng stapler để cắt nhu mô gan, tác giả kết luận: sử dụng stapler cắt nhu

mô gan là kỹ thuật an toàn, có tỷ lệ tai biến thấp, nên được sử dụng thường

quy để cắt nhu mô gan.

Kết quả NC cho thấy: dao siêu âm được sử dụng ở 100% số BN, stapler

mạch máu được sử dụng với tỷ lệ 26,3%, bipolar và surgimesh được sử dụng

để tăng cường cầm máu ở diện cắt gan với tỷ lệ 21,1% và 8,8% (Biểu đồ 3.6)

- Lấy bệnh phẩm

Trong cắt gan mở, đường mổ tốt phải bộc lộ được toàn bộ gan và cuống

gan. Để có được đường mổ tốt phải cắt nhiều cơ, vì vậy, sau mổ BN đau

106

nhiều, ảnh hưởng tới chức năng hô hấp, nguy cơ nhiễm khuẩn và thoát vị

thành bụng... Các biến chứng liên quan đến đường mổ này ít khi nguy hiểm

đến tính mạng song làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị.

Trong CGNS, toàn bộ bệnh phẩm được cho vào túi nilon và lấy qua

đường mở nhỏ ở thành bụng khoảng 6-8cm. Có thể sử dụng đường dưới sườn

phải, đường trắng giữa dưới mũi ức hay đường ngang trên xương mu. Với

đường mổ này BN đỡ đau sau mổ, ít ảnh hưởng tới hô hấp và nhiễm khuẩn

vết mổ. Chúng tôi cũng nhận thấy, việc sử dụng đường mở nhỏ ở dưới sườn

phải hay đường trắng giữa dưới mũi ức vừa để lấy bệnh phẩm nhưng cũng rất

có hiệu quả khi cần phải khâu cầm máu tăng cường, đặc biệt là ở diện cắt gan.

Trong NC, sử dụng đường mở nhỏ để khâu cầm máu tăng cường với tỷ lệ

7,0% (Biểu đồ 3.9). Tỷ lệ này theo Đỗ Tuấn Anh (2006) [1] là 40,9%.

Đường mở nhỏ ngang trên xương mu được sử dụng đối với BN trẻ

tuổi, đặc biệt là nữ giới có nhu cầu thẩm mỹ cao hơn. Trong NC, tỷ lệ sử dụng

đường mở nhỏ dưới sườn phải là 7,0%, đường trắng giữa dưới mũi ức là

89,5%, đường ngang trên xương mu 3,5%.

4.4.2. Kỹ thuật cắt gan

Có 3 kỹ thuật cắt gan nội soi được sử dụng trong nghiên cứu:

+ Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và TMG ở trong nhu mô gan

+ Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki.

+ Cắt gan không điển hình: cắt gan theo giới hạn khối u gan

Tìm hiểu về phẫu thuật CGNS qua các báo cáo tổng quan, chúng tôi

chưa thấy có nghiên cứu nào so sánh kết quả của kỹ thuật cắt gan có kiểm

soát cuống Glisson và TM gan trong nhu mô gan với kỹ thuật kiểm soát

cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki. Tuy nhiên, theo nhóm tác giả

Cho.A, Yamamoto.H (Nhật Bản) [49], [50] thì cho rằng: trong phẫu thuật cắt

gan mở, cuống Glisson có thể được thắt và cắt ở ngoài gan trước khi cắt nhu

107

mô gan. Động tác này giúp kiểm soát chảy máu tốt hơn, đặc biệt là trong cắt

gan lớn. Sự phát triển mạnh mẽ của trang thiết bị dụng cụ cũng như hiểu biết

cặn kẽ cấu tạo giải phẫu cuống gan cùng với kinh nghiệm về phẫu thuật nội

soi, cho phép phẫu tích toàn bộ cuống Glisson ở ngoài gan trước khi cắt nhu

mô gan. Phẫu tích cuống Glisson gan trái thuận lợi hơn cuống gan phải vì

cuống gan trái dài hơn ở cửa gan. Để bộc lộ được cuống Glisson phân thùy

trước, phân thùy sau hay cuống Glisson thùy gan trái phải phẫu tích một phần

nhu mô gan.

Trong nghiên cứu, chúng tôi có áp dụng kỹ thuật tiếp cận cuống

Glisson ở ngoài gan với một số trường hợp cắt gan trái, cắt phân thùy sau và

cắt thùy gan trái ở giai đoạn sau của kỹ thuật.

Kết quả NC cho thấy: cắt gan theo giải phẫu chiếm tỷ lệ 77,2%, trong

đó, cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và TMG ở trong nhu mô gan chiếm tỷ

lệ 56,1%, kỹ thuật cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo

Takasaki chiếm 21,1%. Cắt gan không điển hình chiếm tỷ lệ 22,8%.

Nghiên cứu của Dagher (2007) [54] cũng cho kết quả tương tự: cắt gan

theo giải phẫu được thực hiện với tỷ lệ 76%, cắt gan không điển hình 24%.

4.4.3. Một số hạn chế của kỹ thuật

Qua quá trình nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy kỹ thuật CGNS điều trị

UTG có một số hạn chế như sau:

- Đối với các khối u ở vị trí hạ phân thùy 1,7: việc tiếp cận và bộc lộ

khối u bằng kỹ thuật nội soi hoàn toàn là thật sự khó khăn do trường mổ hạn

chế, nguy cơ chảy máu nhiều do liên quan đến mạch máu lớn và diện cắt khó

đảm bảo được nguyên tắc trong ung thư. Trong giai đoạn đầu của kỹ thuật,

chúng tôi không chỉ định CGNS cho những BN này. Ở giai đoạn sau, những

BN có khối u ở HPT 1, HPT 7 được đưa vào NC nhưng với số lượng cũng rất

hạn chế 1,5% và 3,0% (Bảng 3.11).

108

- Kiểm soát chảy máu trong CGNS cũng khó khăn hơn so với mổ mở:

nếu trong mổ mở ta có thể dùng tay ép lên diện cắt gan để hạn chế chảy máu

thì trong phẫu thuật nội soi hoàn toàn ta không làm được điều này, hơn nữa

việc hút máu làm sạch trường mổ trong CGNS cũng đồng nghĩa với làm giảm

áp lực ổ bụng và như vậy làm hạn chế trường mổ. Trong trường hợp này

thường phải dùng gạc ép vào vị trí chảy máu sau đó khâu lại hoặc kẹp tạm

cầm máu sau đó hút sạch rồi kẹp hoặc khâu. Động tác này cũng đòi hỏi sự

khéo léo vì các mạch máu khi bị đứt sẽ co lại, nếu ta cố kẹp có khi vừa làm

mất thời gian, mất máu thêm mà động tác kẹp lại không hiệu quả. Thực tế

trong NC, phần lớn BN chuyển mổ mở là do chảy máu khó cầm qua nội soi.

- Tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan được xem như là phương pháp

có hiệu quả để kiểm soát mạch máu trong cắt gan, tuy nhiên, việc phẫu tích

cuống cửa phải hay trái không quá khó nhưng với cuống cửa phân thùy hay

HPT để phẫu tích được qua nội soi đòi hỏi phẫu thuật viên ngoài việc nắm

chắc về giải phẫu còn phải có kinh nghiệm và sự tinh tế của đôi bàn tay.

- Đối với khối u nằm sâu trong nhu mô gan, do mất đi cảm giác sờ nắn

vào khối u và sự phản hồi cảm giác qua dụng cụ nội soi bị hạn chế nên khó

xác định được diện cắt nếu như không có siêu âm trong mổ hỗ trợ.

4.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

4.5.1. Trong mổ

4.5.1.1. Loại cắt gan

Cho đến nay, phần lớn các báo cáo về CGNS điều trị UTG là phẫu

thuật cắt gan nhỏ như cắt gan không điển hình, cắt các hpt 2,3,4b,5,6, cắt thùy

gan trái với những khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm [54], [73], [92], [135].

Mặc dù Huscher đã báo cáo trường hợp cắt gan phải nội soi đầu tiên

vào năm 1998 [69], song kinh nghiệm về kỹ thuật này còn hạn chế, chỉ được

thực hiện ở một số ít trung tâm. Một nghiên cứu phân tích về CGNS (2009)

109

của Nguyen.T.K [97] cho thấy chỉ có 16% trên tổng số 2804 bệnh nhân

CGNS là cắt gan lớn (9% cắt gan phải, 7% cắt gan trái).

Cắt gan theo giải phẫu được chứng minh là có hiệu quả hơn về mặt ung

thư so với cắt gan không theo giải phẫu. Loại bỏ khối u nên được tiến hành

đồng thời với cấu trúc vùng cửa nếu có thể. NC của Chen (2011) [47] so sánh

kết quả cắt gan theo giải phẫu và cắt gan không theo giải phẫu điều trị UTG

trên 1500 bệnh nhân thấy rằng: thời gian sống không bệnh ở nhóm cắt gan

theo giải phẫu là cao hơn so với nhóm cắt gan không theo giải phẫu, nhưng

không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về thời gian sống chung toàn bộ.

Một nghiên cứu khác của Zhou (2011) [137] cho thấy: mặc dù không

có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng sau mổ, song, cắt gan

theo giải phẫu có tỷ lệ sống thêm cao hơn so với nhóm cắt gan không theo

giải phẫu (sau 3 năm là 81,2% so với 72,3%, sau 5 năm là 66,8% so với

55,5%) và tỷ lệ BN không bị tái phát ở nhóm cắt gan theo giải phẫu cũng cao

hơn so với nhóm cắt gan không theo giải phẫu (sau 3 năm là 52,1% so với

34,5%, sau 5 năm là 43,9% so với 25,3%).

Bảng 4.2: Loại cắt gan nội soi theo một số nghiên cứu

Tác giả- năm

Cắt gan lớn Cắt gan nhỏ

Gan

phải

(%)

Gan

trái

(%)

Cắt 3

hpt

(%)

HPT

1,7,8

(%)

Thùy

gan

trái

(%)

Phân

thùy

sau

(%)

HPT

2-6

(%)

Cắt không

điển hình

(%)

Nghiên cứu này 0 1,8 1,8 0 45,6 14,0 14,1 22,8

Trần Công Duy

Long (2014) [124] 3,6 4,1 0,6 5,3 34,3 4,1

1HPT: 38,5

2 HPT: 9,5

Dagher (2010) [53] 6,1 2,5 1,2 28,2 27,6 34,4

Yoon (2010) [135] 8,7 2,9 1,5 13,0 17,4 56,5

Inagaki.H

(2009) [73] 2,9 2,9 19,2 75,0

Pulitano.C

(2008) [107] 2,5 7,5 52,5 2,5 20,0 15,0

110

Qua các nghiên cứu (Bảng 4.2) ta thấy: cắt gan lớn được thực hiện với

tỷ lệ từ 5,8-13,6%, cắt gan nhỏ chiếm tỷ lệ từ 86,4-94,2% (cắt gan không điển

hình từ 15-75%, cắt thùy gan trái từ 13%-52,5%)

Kết quả nghiên cứu cho thấy: loại cắt gan được thực hiện chủ yếu là cắt

gan nhỏ (96,4%) trong đó: cắt thùy gan trái 45,6%, cắt phân thùy sau 14,0%, cắt

HPT 3 (1,8%), cắt HPT 6 (12,3%), cắt gan không điển hình 22,8%. Cắt gan lớn

chiếm (3,6%) trong đó: cắt gan trái (1,8%), cắt HPT 5-6-7 (1,8%).

4.5.1.2. Tỷ lệ và nguyên nhân chuyển mổ mở

Có 10/67 BN (14,9%) chuyển sang mổ mở (Bảng 3.22), trong đó 05/10

BN (50%) có kích thước khối u từ 5,1-11cm.

- 01 BN (1,5%) có khối u lớn ở HPT2,3 gặp tai biến tổn thương TM

gan trái trong khi cắt dây chằng gan- tĩnh mạch để di động gan. BN Đào Thị

M 59T (ngày mổ 13/08/2012, số hồ sơ 1316-BV 108) được chẩn đoán trước

mổ là ung thư biểu mô tế bào gan có kích thước lớn. Kết quả chụp CLVT 64

lớp cắt cho biết khối u gan kích thước 11×8,6cm ở HPT 2,3, dự định cắt thùy

gan trái nội soi. Tổn thương trong mổ là khối u HPT2 có kích thước 10×6cm,

sát với dây chằng liềm và vòm hoành trái. Cắt dây chằng liềm và dây chằng

tam giác trái không gặp khó khăn. Tuy nhiên, cắt dây chằng vành trái và dây

chằng gan-tĩnh mạch để di động gan thì gặp khó khăn vì khối u lớn làm hạn

chế trường mổ gây tổn thương TM gan trái. Sử dụng clip để kẹp tạm thời cầm

máu không những không có hiệu quả mà còn làm chảy máu nhiều hơn do

động tác kẹp gần như là kẹp mù. Quyết định chuyển mổ mở vì mất máu

nhiều. Qua trường hợp này chúng tôi nhận thấy: lựa chọn BN có vai trò rất

quan trọng, với những trường hợp khối u có kích thước lớn lại gần mạch máu

lớn của gan, không nên chỉ định CGNS. Kết quả CLVT trong trường này

không cho biết chính xác vị trí khối u cũng như mối liên quan với TM gan

trái, phẫu thuật viên lựa chọn BN trước mổ cũng chưa thật sự cẩn thận.

111

Tương tự như vậy, có 02 BN (3,0%) có khối u lớn ở thùy gan trái và

HPT 5,6 xâm lấn vào cơ hoành và đại tràng góc gan, 01 BN (1,5%) khối u sát

TM chủ phải chuyển mổ mở vì di động gan khó khăn, khó đảm bảo diện cắt

hết tế bào ung thư, mất nhiều thời gian mổ và nguy cơ chảy máu lớn. Kết quả

chụp CLVT trước mổ trong các trường hợp này cũng không xác định được

tình trạng xâm lấn vào tạng lân cận.

- 01 BN (1,5%) có 2 khối u: một u HPT5 và một u HPT6 lấn sang

HPT7, gan xơ đầu đinh, dự định cắt HPT 5-6-7. Chủ động kiểm soát cuống

toàn bộ trước khi cắt nhu mô gan. Tuy nhiên, do diện cắt rộng, nhu mô gan

xơ, thời gian kẹp cuống hạn chế làm quá trình cắt nhu mô gan chảy máu nhiều

và mất thời gian nên quyết định chuyển mổ mở. Chúng tôi nhận thấy: cắt gan

lớn nội soi là kỹ thuật khó, đặc biệt cắt gan bên phải, do diện cắt gan rộng,

cuống gan phải ngắn nên khó phẫu tích. Kỹ thuật đòi hỏi không chỉ trình độ

mà cả tính kiên trì của phẫu thuật viên. Trong trường hợp này, kiểm soát

cuống gan chọn lọc bên phải trước khi cắt nhu mô gan có thể có hiệu quả hơn.

- 01 BN (1,5%) có khối u HPT4b bị tổn thương TM cửa phân thùy

trước trong khi cắt nhu mô gan, 01 BN (1,5%) u HPT6 chảy máu ở diện cắt

gan, 01 BN (1,5%) u HPT5-6 chuyển mổ mở do làm vỡ khối u gây chảy máu.

- 02 BN (3,0) khối u đã vỡ trước mổ được mạc nối lớn bọc lại, ổ bụng

có khoảng 200ml máu, chủ động kiểm soát cuống gan toàn bộ và tiến hành cắt

gan nội soi. Tuy nhiên, trong quá trình cắt nhu mô gan, diện cắt gan bị mờ do

máu chảy rỉ rả từ chỗ u vỡ nên quyết định chuyển mổ mở.

Nghiên cứu của Nguyen K.T (2009) [97], chuyển mổ mở do nguyên

nhân chảy máu: 1,4%, do khối u xâm lấn, dính vào tạng lân cận hay quá gần

mạch máu lớn: 0,6%, nguyên nhân vỡ khối u được ghi nhận 01/2804 trường

hợp. Nghiên cứu của Trần Công Duy Long (2014) [124], tỷ lệ chuyển mổ mở

là 2,3%, nguyên nhân là do chảy máu nhiều và vỡ khối u.

Theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville(2008) [43], chuyển mổ

mở không phải là thất bại của phẫu thuật mà là thay đổi phương pháp mổ để

112

đảm bảo an toàn cho BN. Nghiên cứu đa trung tâm ở Châu Âu của Vigano

[131] cho thấy: tỷ lệ chuyển mổ mở qua các nghiên cứu CGNS từ 5-15%. Có

2 lý do chính dẫn đến chuyển mổ mở: thứ nhất là do chảy máu. Chảy máu có

thể là do gặp phải tai biến trong mổ hoặc chảy máu trong quá trình cắt gan mà

không cầm được. Lý do thứ 2 là vấn đề về kỹ thuật mà ở đây phải nói tới kinh

nghiệm và trình độ phẫu thuật viên: đặt các dụng cụ ở vị trí khó thao tác,

không tiếp cận và bộc lộ được khối u, làm vỡ khối u hay khó xác định diện

cắt gan...Theo hầu hết các tác giả [53], [131] , tỷ lệ chuyển mổ mở sẽ giảm đi

ở giai đoạn sau của kỹ thuật, khi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm. NC

của Vigano [131] chia phẫu thuật CGNS làm 3 giai đoạn thì thấy rằng: ở giai

đoạn đầu của kỹ thuật, tỷ lệ chuyển mổ mở là 26,1%, giai đoạn trung gian là

8,7% và giai đoạn sau là 4,3%.

NC của Dagher.I (2010) [53] qua 163 BN chia thành 2 giai đoạn thấy

rằng: ở giai đoạn đầu, tỷ lệ chuyển mổ mở 12%, giai đoạn sau là 6,8%.

4.5.1.3. Thời gian mổ

Thời gian mổ được tính từ khi đặt Trocar đầu tiên cho đến khi kết thúc

mũi khâu da cuối cùng. Thời gian mổ trung bình trong NC là 108,4±34,8 (50-

210) phút. NC của Yoon (2010) [135], thời gian mổ trung bình là 280.9 ±

128.2 phút. NC của Dagher (2010) [53] là 180 (60–655) phút. NC của Trần

Công Duy Long (2014) [124] là 112 ± 56 (30–345) phút.

- Thời gian mổ thay đổi theo nhiều NC và phụ thuộc nhiều yếu tố như

loại cắt gan, vị trí khối u, tình trạng xơ gan kèm theo... Cắt thùy gan trái được

coi là tiêu chuẩn trong thực hành lâm sàng CGNS, các tác giả đều nhất trí

rằng kỹ thuật này nên được thực hiện thường quy vì thời gian mổ ngắn, mất

máu ít, tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp... [28], [45], [108] . Kết quả NC cũng

cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian mổ của nhóm cắt thùy gan

trái (HPT 2,3) với các vị trí còn lại (HPT1,4b,5,6,7) với p=0,04 (Bảng 3.18).

113

- Xơ gan là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng, tử

vong và thời gian phẫu thuật [24], [41], [131], [123]. Khi gan xơ, nhu mô gan

trở nên chắc và dính chặt vào các mạch gan làm cho việc phẫu tích các mạch

máu mất nhiều thời gian và rất dễ bị rách, hơn nữa có những nối tắt bất

thường làm mặt cắt cũng rất dễ chảy máu và khó cầm. Kết quả NC cho thấy

có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian mổ ở nhóm có xơ và không xơ gan

được xác định trong mổ với p= 0,007 (Bảng 3.20)

Thời gian mổ cũng là một yếu tố phản ánh kỹ năng của phẫu thuật viên,

vì vậy, yếu tố này cũng được cải thiện khi phẫu thuật viên có thêm kinh

nghiệm, kỹ thuật trở nên thuần thục hơn. NC của Vigano (2011) [131] cho

thấy: thời gian mổ giảm từ 240 phút xuống còn 150 phút, NC của Dagher

(2010) [53], thời gian mổ giảm từ 185 phút xuống còn 175 phút khi kỹ năng

phẫu thuật viên dần được hoàn thiện.

4.5.1.4. Lượng máu mất trong mổ

Phẫu thuật nội soi được chứng minh là có lượng máu mất ít hơn so với

mổ mở ở nhiều loại phẫu thuật. Trong phẫu thuật CGNS cũng có một số báo

cáo cho thấy lượng máu mất trong mổ là tương đương hoặc thấp hơn so với

mổ mở [26], [125], [131].

Nghiên cứu của Torzilli.G [123] cho thấy: lượng máu mất trong mổ

trung bình của nhóm xơ gan là 927,3±755,2ml (40-4702)ml, nhóm không xơ

gan là 850,8±604,5ml (180-3100)ml. Loại cắt gan không theo giải phẫu có

lượng máu mất cao hơn nhóm cắt gan theo giải phẫu. NC của các tác giả

Schwartz [115], Vigano.L [131], Dagher.I [53] cũng cho kết quả tương tự, ở

BN xơ gan lượng máu mất trong mổ, tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong cao hơn

so với nhóm không xơ gan. Bảng 3.21 cũng cho thấy, có sự khác biệt có ý

nghĩa về lượng máu mất trong mổ giữa nhóm BN có xơ gan và không xơ gan

được xác định trong mổ với p=0,003.

114

- Vị trí khối u gan được xem như là yếu tố quan trọng, quyết định đến

tỷ lệ thành công của phẫu thuật CGNS. Nhiều nghiên cứu cắt thuỳ gan trái nội

soi cho thấy thời gian mổ trung bình từ 109-156 phút, lượng máu mất trung

bình từ 10-180ml [25], [26], [28], [67]. Trong NC, chúng tôi cũng nhận thấy

có sự khác biệt có ý nghĩa về lượng máu mất khi so sánh giữa cắt gan ở HPT

2,3 và các vị trí còn lại (HPT1,4b,5,6,7) với p=0,000 (Bảng 3.19).

Kết quả trong NC: lượng máu mất trung bình là 396,1±351,8 ml

(30-2000)ml, tỷ lệ BN phải truyền máu trong mổ (24,6%), thể tích máu trung

bình phải truyền cho một BN là 770,0±360,5 ml (350-1750 ml).

Nghiên cứu của Inagaki.H (2009) [73], qua 69 trường hợp CGNS,

lượng máu mất trung bình là 393 ± 564 ml (5–3,500 ml).

Nghiên cứu của Yoon (2010) [135], lượng máu mất trung bình của

nhóm cắt gan HPT 2,3,4b,5,6 là 707,3 ± 1056,8ml, tỷ lệ BN phải truyền máu

trong mổ là (29,5%). Tính chung cho nhóm cắt gan ở HPT1,4a,7,8, lượng

máu mất trong mổ là 808,3 ± 1011,7ml, tỷ lệ BN truyền máu (33,3%).

Nghiên cứu mới đây của Trần Công Duy Long (2014) [124] cho thấy,

lượng máu mất trong mổ trung bình 100ml (20-1200)ml.

Lượng máu mất trong mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: loại cắt gan,

tình trạng nhu mô gan, phương tiện cầm máu, kỹ năng cầm máu của phẫu

thuật viên...Qua NC chúng tôi nhận thấy, mất máu chủ yếu ở giai đoạn cắt

nhu mô gan, mất máu do chảy máu từ mạch lớn cũng ít gặp. Để hạn chế mất

máu cần có sự phối hợp của phẫu thuật viên và bác sỹ gây mê hồi sức. Trước

hết cần chuẩn bị cuống gan để thực hiện thủ thuật Pringle khi thấy cần thiết.

Trong quá trình cắt nhu mô gan, duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm ≤ 5cm

H2O, cắt nhu mô gan theo nguyên tắc cắt từ từ từng lớp mỏng, cắt từ nông vào

sâu, từ ngoại vi đến trung tâm làm lộ rõ các mạch máu, sau đó chủ động kẹp

và cắt. Có thể sử dụng Stapler để cắt cuống cửa và TM gan, vừa để hạn chế

mất máu, vừa rút ngắn thời gian mổ.

115

Kết quả NC của chúng tôi, lượng máu mất trong mổ cũng tương tự như

kết quả NC của các tác giả Dagher.I (2007) [54], Inagaki.H (2009) [73], tuy

nhiên cao hơn kết quả NC của Trần Công Duy Long(2014) [124], Dagher.I

(2010) [53]. Sự khác biệt này có thể được giải thích là do: phương tiện cầm

máu được sử dụng trong NC chiếm tỷ lệ thấp (tỷ lệ sử dụng Stapler mạch máu

chỉ chiếm 26,3%), số BN được kiểm soát cuống gan (toàn bộ hoặc chọn lọc) có

tỷ lệ thấp 36,9%, hơn nữa, do đây là giai đoạn đầu mới triển khai kỹ thuật CGNS

nên kinh nghiệm kiểm soát chảy máu của kíp phẫu thuật có những hạn chế nhất

định. Theo hầu hết các tác giả, lượng máu mất cũng như thời gian mổ sẽ được

cải thiện khi phẫu thuật viên có thêm kinh nghiệm.

Theo Dagher.I (2010) [53], lượng máu mất trong mổ giảm từ 300ml

xuống còn 200ml, theo Vigano (2011) [131], lượng máu mất giảm từ 400 ml

xuống còn 100ml khi phẫu thuật viên có thêm kinh nghiệm.

4.5.1.5. Tai biến và tử vong trong mổ

Có 05 BN (7,5%) tai biến trong mổ phải chuyển sang mổ mở bao gồm:

- 01 BN có khối u 10×6cm ở HPT 2, sát với dây chằng liềm và vòm

hoành trái. Trong quá trình cắt dây chằng vành trái và dây chằng gan-tĩnh

mạch để di động gan, làm rách TM gan trái, gây chảy máu nhiều không cầm

được qua nội soi, phải chuyển mổ mở cầm máu. Chúng tôi nhận thấy: trong

trường hợp cắt thùy gan trái, không nhất thiết phải cắt các dây chằng để di

động gan trước khi cắt nhu mô gan vì các dây chằng có tác dụng treo gan,

giúp mở rộng diện cắt, tạo thuận lợi cho cắt nhu mô gan. Kiểm soát cuống gan

trước, cắt nhu mô gan, phẫu tích bộc lộ rõ TM gan rồi kẹp và cắt sau đó cắt

các dây chằng có thể thực hiện được an toàn với cắt thùy gan trái.

- 01 BN tổn thương TM cửa phân thùy trước trong khi cắt nhu mô gan

HPT 4b gây chảy máu nhiều, không cầm được qua nội soi. Trường hợp này

mặt phẳng cắt gan được tạo ra giữa đường rạch ở phía trên và phía dưới đã

không được tôn trọng tuyệt đối đẫn tới cắt lẹm ra phía ngoài gây tai biến.

116

- 02 BN chảy máu ở diện cắt gan, 01 BN làm vỡ khối u gan đều xảy ra

ở giai đoạn đầu triển khai kỹ thuật, khi sử dụng dao siêu âm chưa được thành

thạo, cắt lớp nhu mô gan quá dầy và nhanh ở sâu trong nhu mô gan nên không

kiểm soát được các nhánh mạch, mật. Khi các mạch máu bị cắt rời có xu

hướng co vào trong nhu mô gan nên khó cầm máu. Ở giai đoạn sau, khi sử

dụng dao siêu âm tương đối thành thạo, cắt nhu mô gan chậm từng lớp mỏng

hoặc bóp nhẹ vào nhu mô để làm lộ rõ các nhánh mạch, mật, các nhánh này

được kẹp bằng clip giúp cầm máu hiệu quả hơn.

- Tử vong trong mổ: Không có tử vong trong mổ

Bảng 4.3: Kết quả trong mổ cắt gan nội soi theo một số nghiên cứu

Tác giả-năm

Thời gian mổ

trung bình

(phút)

Lượng máu mất

trung bình (ml)

Tỷ lệ BN

phải

truyền

máu (%)

Tỷ lệ

chuyển

mổ mở

(%)

Nghiên cứu này 108,4±34,8

(50-210)

396,1±351,8

(30-2000) 24,6 14,9

Dagher.I

(2007) [54] 227±109

397±356

(100-2300) 13,0 10,0

Inagaki.H

(2009) [73]

214±93

(61-375)

393±564

(5-3500) - 4,5

Vigano.L

(2009) [130] 210 (30-360) 300 (50-1600) 6,9 15,5

Yoon

(2010) [135] 280,9±128,2 808,3±1011,7 33,3 7,2

Kluger.M.D

(2013) [79] 180 (60-655) 250 (30-2000) 10,0 9,0

Trần Công Duy

Long(2014) [124]

112±56

(30-345) 100 (20-1200) - 2,3

117

4.5.2. Kết quả sớm

4.5.2.1. Xét nghiệm máu sau mổ

Phẫu thuật cắt gan có tác động sâu sắc đến chuyể hóa và chức năng của

các cơ quan và đòi hỏi phải có thời gian để gan tái tạo lại, đây cũng là nguyên

nhân dẫn tới những biến đổi của một số chỉ số sinh hóa máu sau phẫu thuật .

Dự đoán hoặc chẩn đoán sớm các biến chứng sau mổ có thể hạn chế ảnh

hưởng đến kết quả phẫu thuật. Ngoài các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm công

thức máu và sinh hóa máu cũng cung cấp những thông tin có giá trị giúp cho

chẩn đoán và điều trị. Theo các tác giả Văn Tần [19], Orlando C.S [100],

Reissfelder.C [110], biến đổi sinh hóa máu chủ yếu xảy ra ở những trường

hợp cắt gan lớn hoặc có kiểm soát cuống toàn bộ trong quá trình phẫu thuật.

- SGOT, SGPT là enzym của tế bào gan, quá trình phá hủy nhu mô

gan dẫn tới tăng lượng enzym này trong máu. Theo Reissfelder [110], SGOT,

SGPT tăng sau phẫu thuật cắt gan và chủ yếu là sau phẫu thuật cắt gan lớn.

Tác giả Orlando C.S [100] thấy rằng: SGOT, SGPT thường tăng cao trong 24

giờ sau mổ và sau đó giảm dần và trở về bình thường vào ngày thứ 5 đến 7

sau mổ. Tác giả cũng nhận thấy, không có sự khác biệt về mức độ tăng

SGOT, SGPT ở BN không kẹp cuống gan và có kẹp cuống gan với tổng thời

gian từ 30-60 phút. Nghiên cứu của Jain.A [74] cho thấy: SGOT thường tăng

gấp 8,1 lần và SGPT tăng gấp 12,0 lần so với trước mổ.

- Với các trường hợp cắt gan nhỏ, bilirubin TP tăng cao trong những

trường hợp có biến chứng và tăng chậm vào ngày thứ 5 sau mổ. Trong trường

hợp cắt gan lớn, với những BN có biến chứng thì bilirubin TP thường tăng

trong suốt tuần đầu sau mổ và tăng cao ngay ở ngày đầu tiên, với những

trường hợp không có biến chứng, bilirubin TP cũng có thể tăng ngay trong

ngày đầu sau mổ nhưng giảm dần vào ngày thứ 3 và trở về gần giá trị bình

thường vào ngày thứ 5 sau mổ [110]. Theo Jain.A [74], bilirubin TP thường

tăng gấp 3,2 lần so với giá trị bình thường.

118

Kết quả NC cho thấy: SGOT, SGPT tăng nhẹ trong 24 giờ sau mổ và

sau đó trở về gần giá trị bình thường vào ngày thứ 3 và 5 sau mổ. Bilirubin

TP hầu như không có biến đổi sau mổ (Biểu đồ 3.10).

- Tỷ lệ prothrombin, hàm lượng albumin máu cũng là những chỉ số có

giá trị để đánh giá chức năng gan. Theo Reissfelder [110], hàm lượng albumin

máu thường trở về giá trị bình thường vào ngày thứ 5 sau mổ cắt gan nhỏ và

thứ 7 sau mổ cắt gan lớn. Với những trường hợp cắt gan nhỏ mà có biến

chứng, tỷ lệ prothrombin thường giảm hơn so với những trường hợp không

biến chứng và thường giảm trong suốt tuần đầu sau mổ. Nghiên cứu của

chúng tôi chủ yếu là cắt gan nhỏ (96,4%), tỷ lệ biến chứng là 14% và không

có suy gan sau mổ nên tỷ lệ prothrombin và albumin máu hầu như không có

biến đổi sau mổ (Biểu đồ 3.11).

4.5.2.2. Biến chứng và tử vong sau mổ

Phẫu thuật cắt gan luôn có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao hơn so với

các phẫu thuật khác của đường tiêu hóa, đặc biệt trong trường hợp xơ gan,

ngay cả với cắt gan nhỏ cũng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng và tử vong.

Tác giả Vigano.L (2011) [131] khi tổng hợp hơn 2000 ca CGNS, ghi

nhận có 10 trường hợp tử vong sau mổ (<0,5%), 60% trong số này xảy ra ở

BN xơ gan. Nghiên cứu của Buell (2008) [41] trên hơn 250 trường hợp CGNS

thấy: tỷ lệ tử vong của BN xơ gan là 9,7% so với 0,3% ở BN không có xơ gan.

Tác giả Dagher.I (2010) [53], nghiên cứu qua 163 trường hợp CGNS ở 3 trung

tâm lớn của Châu Âu thấy 02 BN (1,2%) tử vong sau mổ (một trường hợp do

suy gan, một trường hợp suy hô hấp).

Suy gan là biến chứng nặng nề nhất của phẫu thuật cắt gan và cũng là

nguyên nhân chính của tử vong sau mổ. NC của Trịnh Hồng Sơn (2001) [15]

tổng kết 124 trường hợp UTG được điều trị cắt gan mở giai đoạn 1992-1996

cho thấy tỷ lệ tử vong sau mổ cắt gan là 11,3%, nguyên nhân chính là suy gan

sau mổ. Nghiên cứu của Nguyen K.T (2009) [97] qua 2804 trường hợp CGNS

119

thấy, tỷ lệ suy gan sau mổ khoảng 1,0%. Nghiên cứu của Chung C.D (2010)

[52] qua các báo cáo về CGNS điều trị UTG thấy, tỷ lệ biến chứng suy gan

khoảng 5,1%. Tỷ lệ biến chứng sau mổ CGNS điều trị UTG được ghi nhận từ

5-20%, với BN xơ gan tỷ lệ này là 10-30% [53], [79], [135].

Kết quả NC cho thấy: không có tử vong và suy gan sau mổ. Tỷ lệ biến

chứng sau mổ là 14% trong đó: chảy máu sau mổ chiếm tỷ lệ 3,5%, rò mật

1,8%, tràn dịch màng phổi 10,5%, cổ chướng 7,0%, ổ đọng dịch 1,8%, nhiễm

khuẩn vết mổ 5,3%.

Rò mật cũng là biến chứng nặng của phẫu thuật cắt gan. Rò mật được

xác định khi dịch mật chảy qua dẫn lưu ổ bụng mà yêu cầu phải để dẫn lưu

trong khoảng thời gian dài hơn bình thường hoặc có ổ đọng dịch mật trong ổ

bụng mà đòi hỏi phải chọc dẫn lưu mật qua da hoặc phải mổ lại [110]. Nghiên

cứu của Reissfelder (2011) [110] qua 835 trường hợp cắt gan mở cho thấy: tỷ

lệ rò mật trong cắt gan nhỏ là 11,3%, trong cắt gan lớn là 24,2%. Nghiên cứu

của Koffron (2007) [80] qua 300 trường hợp CGNS, biến chứng rò mật chiếm

tỷ lệ 0,8%. Nguyen K.T (2009) [97], tỷ lệ biến chứng này là 1,5%. Trường

hợp rò mật trong NC của chúng tôi được điều trị bằng hút liên tục, tăng cường

dinh dưỡng. BN ổn định và ra viện sau 14 ngày điều trị, hẹn khám lại sau 2

tuần và rút dẫn lưu.

Tràn dịch màng phổi cũng là biến chứng thường gặp sau cắt gan: cơ

chế của hiện tượng này là do quá trình giải phóng gan, cắt các dây chằng gây

ảnh hưởng đến tuần hoàn bạch huyết khu vực hoặc do rối loạn chức năng gan

sau mổ. Tràn dịch màng phổi thường với số lượng ít, được điều trị nội khoa

hoặc chọc hút dịch, ít khi phải dẫn lưu màng phổi. Trong NC có 06 BN bị

biến chứng tràn dịch màng phổi: 04 BN được điều trị nội khoa, 02 BN được

chọc hút dịch, thời gian điều trị 7-10 ngày.

Trong CGNS, biến chứng xuất hiện dịch cổ chướng được đánh giá là

thấp hơn so với mổ mở vì chủ yếu là cắt gan nhỏ nên việc giải phóng gan hạn

chế hơn, không phải tạo vết mổ lớn nên không phá vỡ các hệ thống bạch

120

huyết ở thành bụng. Theo một số tác giả, tỷ lệ biến chứng dịch cổ chướng từ

1-8,5% [53], [97]. Kết quả NC của chúng tôi, tỷ lệ này là 7,0%. Các trường

hợp này đều được điều trị ổn định bằng nội khoa.

Biến chứng sau mổ được phân loại theo Clavien-Dindo (2004) [56] cho

kết quả như sau: Độ I/II/III tương ứng với 05/09/03 (29,4% / 52,9% / 17,6%),

không có độ IV và V.

Nghiên cứu của Tranchart (2010) [125]: độ I/II/III/IV/V tương ứng là

3/3/3/0/1 (30%/ 30%/ 30% /0% / 10% /).

Tác giả Dagher (2010) [53]: độ I/II/III/IV/V tương ứng là 23/7/5/1/2

(60,5% / 18,4% / 13,2% / 2,6% / 5,2%).

4.5.2.3. Thời gian nằm viện sau mổ

Kết quả NC cho thấy: thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 7,7±2,9

(3-21) ngày. Kết quả NC của các tác giả Dagher [54], Vigano [131], Trần

Công Duy Long [124], Yoon [135] cho thấy: thời gian nằm viện sau mổ từ

5,9-9,9 ngày.

4.5.3. Kết quả xa

Có 55 BN (96,5%) trong nghiên cứu được theo dõi trung bình 18,9 ±

12,5 (3 – 44) tháng.

4.5.3.1. Tỷ lệ tử vong và thời gian sống thêm sau mổ

Tỷ lệ tử vong và thời gian sống thêm sau mổ luôn là yếu tố quan trọng

nhất trong phẫu thuật điều trị UTG.

- Tỷ lệ tử vong tính đến thời điểm kết thúc NC là 12,7% (Biểu đồ 3.13).

- Thời gian sống thêm toàn bộ tính theo phương pháp Kaplan-Meier

trung bình là 36,8 ± 3,0 ( 32,8 - 40,0) tháng.

Ước tính có khoảng 65% số BN trong nghiên cứu sống tại thời điểm 44

tháng sau mổ (Biểu đồ 3.14).

- Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 năm: 93,8%, 2 năm: 84,2% và sau 3

năm: 66,8%.

121

- Thời gian sống thêm không bệnh tính theo phương pháp Kaplan-

Meier trung bình là 22,6 ± 2,4 (18,5 - 25,8) tháng.

Kết quả NC của Trịnh Hồng Sơn (2001) [15] trong cắt gan mở, thời

gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân UTG là 8 tháng, tỷ lệ sống thêm toàn

bộ sau 1 năm: 25%, sau 2 năm: 9,4% và sau 3 năm: 2%.

Nghiên cứu của Trần Công Duy Long (2014) [124] cho thấy kết quả

CGNS điều trị UTG có khả quan hơn với tỷ lệ tử vong là 23% sau khoảng

thời gian theo dõi trung bình 21,6 ± 16,0 tháng (0-60 tháng), thời gian sống

thêm toàn bộ sau 1 năm: 94,2%, sau 3 năm: 72,9% và 5 năm: 72,9%.

Nghiên cứu của Kluger.M.D (2013) [79] qua 163 trường hợp CGNS

điều trị UTG ở 3 trung tâm lớn ở Châu Âu thấy rằng: thời gian sống thêm

toàn bộ sau 1 năm: 92,6%, sau 3 năm: 68,7% và sau 5 năm: 64,9%.

Nghiên cứu của Chen (2008) [46] qua 97 trường hợp CGNS thấy:

thời gian sống thêm toàn bộ sau 1 năm, 3 năm, 5 năm tương ứng là 85,4%,

66,4% và 59,4%.

Nghiên cứu phân tích gộp của Zhou (2011) [139] và nghiên cứu so

sánh của Sarpel (2009) [112] cho thấy: không có sự khác biệt về thời gian

sống thêm toàn bộ cũng như thời gian sống không bệnh giữa mổ nội soi và

mổ mở cắt gan điều trị UTG.

Trong NC, chúng tôi chưa đánh giá được thời gian sống thêm 5 năm

sau mổ, tuy nhiên, kết quả về tỷ lệ tử vong cũng như thời gian sống thêm ước

lượng sau 1 năm, 3 năm cũng tương tự như các tác giả khác.

4.5.3.2. Một số yếu tố liên quan tới thời gian sống thêm

- Nồng độ AFP:

NC của Peng (2004) [104] trên 781 trường hợp UTG cho thấy nồng độ

AFP cao có liên quan với kích thước, số lượng u và tình trạng xâm lấn mạch

máu (p = 0,00001). Khối u có kích thước càng lớn, số lượng u càng nhiều thì

nồng độ AFP càng cao và tình trạng xâm lấn mạch máu càng nặng nề hơn.

122

Nghiên cứu của Hanazaki (2001) [66] cho thấy, nồng độ AFP trước mổ

>1000ng/ml là yếu tố tiên lượng xấu. Thời gian sống thêm sau 3 năm và 5

năm của nhóm có nồng độ AFP < 1000ng/ml là 70% và 58%, trong khi của

nhóm có nồng độ AFP > 1000ng/ml là 48% và 30%.

Nghiên cứu của Pawlik.T.M (2005) [102] cho thấy, thời gian sống thêm

trung bình của nhóm có nồng độ AFP <1000ng/ml là 28,2 tháng, nhóm AFP ≥

1000ng/ml là 12,7 tháng. Có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống thêm

giữa 2 nhóm với p=0,003.

Kết quả NC cho thấy: Thời gian sống thêm trung bình tính theo phương

pháp Kaplan-Meier của nhóm có nồng độ AFP <200ng/ml là: 40,8 ± 1,6 (37,6 -

43,5) tháng, AFP ≥ 200ng/ml là: 27,9 ± 4,2 (21,3 - 35,2) tháng. Có sự khác biệt

có ý nghĩa về thời gian sống thêm trung bình giữa nhóm có nồng độ AFP <

200ng/ml và AFP ≥ 200ng/ml với p=0,002 (Biểu đồ 3.17).

- Kích thước khối u.

Thời gian sống thêm của nhóm có kích thước khối u khác nhau cũng

không giống nhau. Thời gian sống thêm trung bình tính theo phương pháp

Kaplan-Meier của nhóm BN có kích thước khối u:

≤ 5cm là 40,2 ± 2,5 (35,2 - 43,6) tháng.

> 5cm là 31,8 ± 3,6 (24,6 - 37,9) tháng.


nhóm BN có kích thước khối u ≤ 5cm và >5cm với p=0,041 (Biểu đồ 3.19).

Kích thước khối u là yếu tố tiên lượng kết quả xa quan trọng vì nó làm

tăng nguy cơ xâm lấn mạch máu [104].

Nghiên cứu của Văn Tần (2004) [17] cho thấy: thời gian sống thêm của

nhóm có kích thước u < 5cm tốt hơn nhóm có kích thước >5cm.

NC của Hanazaki (2001) [66] cho thấy thời gian sống thêm toàn bộ

trung bình của nhóm có kích thước u ≤ 5cm là 86,1 tháng, nhóm > 5cm là

123

37,8 tháng. NC của Pawlik.T.M (2005) [102] cho thấy kích thước khối u lớn

và đa khối u là yếu tố tiên lượng kém cho việc kéo dài thời gian sống sau mổ.

Thời gian sống thêm trung bình của nhóm khối u đơn độc là 29,5 tháng, trong

khi nhóm đa khối u là 14,1 tháng (p=0,01). Tỷ lệ sống sau 1 năm, 3 năm và 5

năm là 64,9%, 36,7% và 26,9% đối với BN có kích thước khối u 10cm.

- Độ biệt hóa tế bào

Theo các tác giả Fields.A.C (2004) [62], Bechstein (2001) [76], Lauwer

(2002) [83], độ biệt hóa tế bào u là yếu tố tiên lượng độc lập cho thời gian

sống cũng như thời gian tái phát sau mổ UTG.

Nghiên cứu của Lê Văn Thành (2013) [20] cho thấy có sự khác biệt về

thời gian sống thêm giữa các nhóm BN có độ biệt hóa tế bào cao, vừa và kém.

Thời gian sống thêm của nhóm có độ biệt hóa cao, vừa và kém tương ứng là

40,0 ± 2,7 tháng , 32,7 ± 2,0 tháng và 11,3 ± 3,0 tháng (p=0.001). Tuy nhiên,

kết quả NC của chúng tôi chưa thấy có sự khác biệt về thời gian sống thêm

của các nhóm có độ biệt hóa khác nhau với p=0,67 (Biểu đồ 3.18).

4.5.3.3. Tỷ lệ và thời gian tái phát

Hầu hết các tác giả thấy rằng, tỷ lệ tái phát sau mổ cắt gan điều trị UTG

còn ở mức cao. Tỷ lệ tái phát sau 1 năm, 3 năm dao động từ 21,9-30% và 30-

50%. Tỷ lệ tái phát sau 5 năm từ 60-73,7% [20], [53], [124], [129], [135].

NC của Dagher (2010) [53] được thực hiện ở 3 trung tâm lớn của Châu

Âu cho thấy: có 39,2% tái phát u ở thời điểm 30,4 tháng theo dõi sau mổ. Tỷ

lệ tái phát sau 1 năm, 3 năm và 5 năm tương ứng là 22,5%, 52,9% và 67,8%.

Nghiên cứu của Yoon (2010) [135] cho thấy: tỷ lệ tái phát khối u

30,4% ở thời điểm 21,3 tháng sau mổ. Thời gian tái phát trung bình tính theo

Kaplan-Meier là 11,6 (3-39,1) tháng.

Kết quả NC cho thấy: tỷ lệ tái phát tính đến thời điểm kết thúc NC là

29,1% (Biểu đồ 3.12). Thời gian tái phát trung bình tính theo phương pháp

Kaplan-Meier là 18,6 ± 2,1 (14,7-22,8) tháng.

124

Tỷ lệ tái phát cao sau mổ, ngay cả khi đã được phẫu thuật triệt căn, hiện

vẫn là nguyên nhân chính khiến tiên lượng xa của BN ung thư gan không mấy

khả quan. Nhiều phương pháp nhằm hạn chế tỷ lệ tái phát sau mổ như: nút

mạch hóa chất trước mổ, hóa trị liệu, xạ trị, điều trị đích bằng Sorafenib...Tuy

nhiên, chưa có phương pháp nào được chứng minh là có hiệu quả rõ ràng.

4.5.3.4. Một số yếu tố liên quan tới thời gian tái phát

Tỷ lệ tái phát và tử vong sau phẫu thuật cắt gan đã được cải thiện đáng

kể trong những năm gần đây, tuy nhiên, tỷ lệ này hiện vẫn còn ở mức cao so

với nhiều loại ung thư khác. Một số yếu tố đã được ghi nhận là có liên quan

đến tỷ lệ tái phát và tử vong sau mổ cắt gan, song, cho đến thời điểm hiện tại

có rất ít những nghiên cứu độc lập nhằm đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố

đó đến tỷ lệ tái phát và tử vong sau mổ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng

ghi nhận một số yếu liên quan tới tình trạng tái phát sau mổ UTG.

- Nồng độ AFP

Nghiên cứu của Hanazaki (2001) [66] cho thấy, thời gian tái phát trung

bình ở nhóm có nồng độ AFP ≥ 1000ng/ml là 12,1 tháng, trong khi nhóm

AFP < 1000ng/ml là 24,9 tháng. Sự khác biệt là có ý nghĩa với p=0,004. Tỷ lệ

tái phát sau 3 năm và 5 năm ở nhóm AFP ≥ 1000ng/ml là 82% và 82%, nhóm

AFP < 1000ng/ml tương ứng là 63% và 81% (p=0,038).

Nghiên cứu của Imamura (2003) [71] về các yếu tố ảnh hưởng tới tái

phát sớm sau mổ UTG, tác giả kết luận: những yếu tố ảnh hưởng tới tái phát

sớm sau mổ UTG bao gồm cắt gan không theo giải phẫu, xâm lấn mạch máu

và nồng độ AFP > 32ng/ml.

Kết quả nghiên cứu cho thấy: thời gian tái phát trung bình tính theo

phương pháp Kaplan-Meier của nhóm có nồng độ AFP:

< 200ng/ml là: 21,5 ± 1,4 (18,7 - 23,4) tháng.

≥ 200ng/ml là: 18,4 ± 2,3 (11,8 - 22,6) tháng.

Có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian tái phát giữa nhóm có nồng độ

AFP < 200ng/ml và AFP ≥ 200ng/ml với p=0,042 (Biểu đồ 3.21).

125

- Độ biệt hóa tế bào.

Nghiên cứu của Zhou (2007) [138] cho thấy: thời gian tái phát trung

bình ở nhóm có độ biệt hóa cao là 68 ± 10 tháng, biệt hóa vừa là 47 ± 20

tháng, biệt hóa kém là 12 ± 1 tháng.

Nghiên cứu của Lê Văn Thành (2013) [20] cho thấy: thời gian tái phát

ở nhóm BN có độ biệt hóa cao là 36,1 ± 3,4 tháng, biệt hóa vừa là 27,8 ± 2,1

tháng, biệt hóa thấp là 7,1 ± 1,1 tháng.

Kết quả nghiên cứu cho thấy: thời gian tái phát trung bình tính theo

phương pháp Kaplan-Meier ở nhóm BN có độ biệt hóa: cao là 28,4 ± 2,4

(23,8 - 31,9) tháng, biệt hóa vừa là 18,8 ± 3,6 (11,2 - 22,2) tháng, kém biệt

hóa là 16,4 ± 2,3 (10,5 - 20,6) tháng. Có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian

tái phát trung bình của nhóm BN có độ biệt hóa cao và nhóm BN có độ biệt

hóa vừa và kém với p=0,037 (Biểu đồ 3.20).

- Kích thước khối u

Nghiên cứu của Hanazaki (2001) [66] cho thấy: thời gian tái phát khối

u ở nhóm có kích thước u > 5cm là 20,3 tháng, trong khi ở nhóm có kích

thước ≤ 5cm là 32,3 tháng. Tuy nhiên, nghiên cứu của Zhou(2007) [138] cho

thấy, thời gian tái phát ở nhóm có kích thước u ≥ 5cm là 15,2 ± 2 tháng, nhóm

có kích thước < 5cm là 22 ± 5 tháng. Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về

thời gian tái phát với p=0,46.

Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, không có sự khác biệt về thời gian tái

phát giữa 2 nhóm kích thước u ≥ 5cm và < 5cm với p=0,15 (Biểu đồ 3.22).

126

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 67 bệnh nhân UTG, được chỉ định cắt gan nội soi, từ

tháng 01/2011 - 11/2014 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh

viện Việt Đức, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt gan nội soi

- Thang điểm thể trạng ≤ 2 (100%): trong đó 0 điểm ( 74,6%).

- Chức năng gan: Child-Pugh A (95,5%), Child - Pugh B (4,5%).

- Vị trí khối u: chủ yếu ở HPT 2, 3 và HPT 6 (49,2% và 38,8%).

- Kích thước và số lượng u: khối u đơn độc kích thước ≤ 5cm (61,2%),

nhiều khối u (7,5%). Kích thước trung bình khối u 4,73 ± 1,71cm.

- Phân loại giai đoạn u: giai đoạn I (89,6%), giai đoạn II (10,4%).

2. Kết quả phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan và một số yếu

tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian tái phát

Trong mổ:

- Loại cắt gan: cắt gan lớn chỉ chiếm 3,6%, cắt gan nhỏ: 96,4%.

- Tỷ lệ CGNS thành công: 85,1%.

- Tỷ lệ chuyển mổ mở: 14,9%.

- Kỹ thuật CGNS: nội soi hoàn toàn (93,0%), nội soi kết hợp (7,0%).

- Thời gian mổ trung bình: 108,4 ± 34,8 phút (50 - 210 phút).

- Lượng máu mất trung bình: 396,1 ± 351,8ml (30 - 2000ml).

- Vị trí khối u và tình trạng xơ gan là những yếu tố liên quan đến thời

gian và lượng máu mất trong mổ.

- Tai biến trong mổ: 7,5%.

Kết quả sớm:

- Biến chứng sau mổ: 14%. Không có suy gan và tử vong sau mổ.

- Thời gian nằm viện trung bình sau mổ: 7,7±2,9 ngày.

127

Kết quả xa:

- Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình: 36,8 ± 3,0 tháng.

- Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 năm (93,8%), 2 năm (84,2%), 3 năm (66,8%).

- Thời gian sống thêm không bệnh trung bình: 22,6±2,4 tháng.

- Thời gian tái phát trung bình: 18,6±2,1 tháng.

Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian tái phát

- Nồng độ AFP trước mổ và kích thước khối u là những yếu tố liên

quan đến thời gian sống thêm sau mổ: thời gian sống thêm trung bình của

nhóm có nồng độ AFP <200ng/ml là 40,8 ± 1,6 tháng, nhóm AFP ≥ 200ng/ml

là 27,9 ± 4,2 tháng (p=0,002); nhóm có kích thước khối u ≤ 5cm là 40,2 ± 2,5

tháng, nhóm có kích thước > 5cm là 31,8 ± 3,6 tháng (p=0,041).

- Nồng độ AFP trước mổ và độ biệt hóa tế bào u là những yếu tố liên

quan đến thời gian tái phát sau mổ: thời gian tái phát trung bình của nhóm có

nồng độ AFP < 200ng/ml là 21,5 ± 1,4 tháng, nhóm AFP ≥ 200ng/ml là

18,4±2,3 tháng (p=0,042); nhóm có độ biệt hóa cao là 28,4 ± 2,4 tháng, nhóm

có độ biệt hóa kém là 16,4±2,3 tháng (p=0,037).

128

KIẾN NGHỊ

Trong giai đoạn hiện nay, phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư

gan nên được chỉ định đối với các khối u đơn độc ≤ 5cm hoặc ≤ 3 khối u, kích

thước mỗi u ≤ 3cm, ở các vị trí hạ phân thùy 2,3,4b,5,6. Chỉ định đối với các

khối u ở hạ phân thùy 1,7 cần được cân nhắc.

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Lương Công Chánh, Nguyễn Cường Thịnh (2012), “Kết quả bước

đầu cắt gan nội soi điều trị ung thư gan”, Phẫu thuật nội soi và nội soi

Việt Nam, 2(2), tr. 71-74.

2. Lương Công Chánh, Nguyễn Cường Thịnh, Lê Văn Thành (2015),

“Cắt thùy gan trái: một kỹ thuật trong đào tạo thực hành cắt gan nội

soi”, Tạp chí Y học thực hành, (2), tr. 96 -98.

3. Lương Công Chánh, Nguyễn Cường Thịnh, Lê Văn Thành, Vũ Văn

Quang (2015), “Tìm hiểu một số đặc điểm tổn thương, giai đoạn bệnh

liên quan đến chỉ định cắt gan nội soi điều trị ung thư gan”, Tạp chí Y

Dược lâm sàng 108, 10(1), tr. 69 -73.

4. Luong Cong Chanh, Nguyen Cuong Thinh, Le Van Thanh, Vu Van

Quang, Do Tuan Anh (2015), “Result of laparoscopic hepatectomy

for liver cancer”, Journal of 108 – clinical medicine and pharmacy, vol

10-Apr, pp. 91-96.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT:

1. Đỗ Tuấn Anh, Trần Bình Giang, Nguyễn Quang Nghĩa (2006),

"Phẫu thuật nội soi cắt gan kinh nghiệm qua 22 trường hợp", Y học TP

HCM. 4- chuyên đề phẫu thuật nội soi (10), tr. 68.

2. Phạm Thế Anh (2005), Nghiên cứu giải phẫu cuống Glisson ứng dụng

trong phẫu thuật gan mật, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện.

Trường Đại học Y khoa Hà Nội, tr. 1-85.

3. Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Công Duy Long, Nguyễn Đức Thuận

(2008), "Phẫu thuật cắt gan nội soi do ung thư tế bào gan", Y Học

TP.HCM. 12(4), tr. 241-246.

4. Tôn Thất Bách, Trần Bình Giang và cs (2005), Phẫu thuật gan mật,

Nhà xuất bản Y học, tr. 7-55.

5. Mai Hồng Bàng (2011), Ung thư biểu mô tế bào gan - các phương

pháp điều trị can thiệp qua da, Nhà xuất bản Y học, tr. 1-371.

6. Vũ Bằng Đình, Hà Văn Mạo (2009), Bệnh học gan mật tụy, Nhà xuất

bản Y học, tr. 80-106.

7. Đỗ Xuân Hợp (1977), Giải phẫu bụng, Nhà xuất bản Y học,tr. 145-171.

8. Trần Văn Hợp (2006), Giải phẫu bệnh học ung thư gan nguyên phát,

Nhà xuất bản Y học, tr. 142-166.

9. Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ Tuấn Anh và cs (2013), "Kết quả phẫu thuật nội

soicắt gan do u gan tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức", Hội nghị khoa

họcphẫu thuật nội soi-nội soi lần thứ IV và Hội nghị ngoại khoa toàn

quốc 2013, tr. 85.

10. Lê Minh Huy (2012), Nghiên cứu giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch

các yếu tố tiên lượng của Carcinom tế bào gan, Luận án Tiến sỹ Y học,

Đại học YDược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 1-117.

11. Hà Văn Mạo, Hoàng Kỷ, Phạm Hoàng Phiệt (2006), Ung thư gan

nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr. 1-443.

12. Frank H. Netter (2001), Atlas giải phẫu người-Nguyễn Quang Quyền

dịch, Nhà xuất bản Y học, tr. 292-320

13. Nguyễn Quang Nghĩa (2012), Nghiên cứu áp dụng đo thể tích gan bằng

chụp cắt lớp vi tính trong chỉ định, điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên

phát, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội, tr. 1-122.

14. Đỗ Kim Sơn, Đỗ Anh Tuấn, Nguyễn Quang Nghĩa và cs (2005),

"Phẫu thuật cắt gan nội soi: Nhân 2 trường hợp đầu tiên tại Việt Nam",

Ngoại Khoa. 1, tr. 42-48.

15. Trịnh Hồng Sơn, Lê Tư Hoàng, Nguyễn Quang Nghĩa (2001), "Kết

quả phẫu thuật điều trị ung thư gan nguyên phát tại BV Việt Đức giai

đoạn 1992-1996", Y học thực hành. 7, tr. 42-46.

16. Trịnh Hồng Sơn (2014), Những biến đổi giải phẫu gan, ứng dụng

phẫu thuật, Nhà xuất bản Y học, tr. 11-308.

17. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và cs (2004), "2324 Ung thư gan nguyên

phát: Chỉ định điều tri, phẫu thuật và kết quả", Y học TP HCM. 8(1), tr.

589-600.

18. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn (2004), "Đặc điểm ung thư gan nguyên

phát tại miền nam Việt Nam", Ykhoa.net, tr. 1-6.

19. Văn Tần và cs (2006), Phẫu thuật điều trị ung thư gan và thực tế tại

BV Bình Dân, Chương 29, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 381-406.

20. Lê Văn Thành (2013), Nghiên cứu chỉ định và kết quả phẫu thuật cắt

gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat Jacob trong điều trị

ung thư biểu mô tế bào gan, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y,

Hà Nội, tr. 1-123.

21. Nguyễn Cường Thịnh, Lê Văn Thành (2009), "Phẫu thuật cắt gan

điều trị ung thư tế bào gan", Y học TP HCM, chuyên đề ung bướu học.

13(6), tr. 547-555.

22. Nguyễn Cường Thịnh, Lê Văn Thành và cs (2013), "Phẫu thuật cắt

gan nội soi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan- kinh nghiệm qua 21

trường hợp", Hội nghị khoa học phẫu thuật nội soi-nội soi lần thứ IV và

Hội nghị ngoại khoa toàn quốc 2013, tr. 89.

23. Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Quang Tuấn (2004), "Ung thư gan

nguyên phát: Đặc điểm giải phẫu bệnh-lâmsàng", Y học TP HCM, số

đặc biệt chuyên đề ung bướu học. 8(4), tr. 45-51.

24. Tôn Thất Tùng (1971), Cắt Gan, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật,

tr. 1-291.

TIẾNG ANH:

25. AldrighettiL., RattiF., CiprianiF. (2013), Left Lateral

Sectionectomy:Laparoscopic Approach, Springer-Verlag Italia, pp.

245-252.

26. AldrighettiL., PulitanoC., CatenaM. (2008), "A Prospective

Evaluation of Laparoscopic Versus Open LeftLateral Hepatic

Sectionectomy", J Gastrointest Surg. 12, pp. 457-462.

27. ArakiK., ConradC. (2013), "Intraoperative Ultrasonography of

LaparoscopicHepatectomy: Key Technique for SafeLiver Transection",

J Am Coll Surg, pp. 1-5

28. AzagraJ.S., GoergenM., BrondelloS. (2009), "Laparoscopic liver

sectionectomy 2 and 3 (LLS 2 and 3):towards the ‘‘gold standard’’", J

Hepatobiliary Pancreat Surg. 16, pp. 422-426.

29. AzagraJ.S., GoergenM., et al (1996),"Laparoscopic anatomical

(hepatic)leftlateral segmentectomy-technical aspects”, SurgEndosc.

10(7), pp. 758-761.

30. BalzanS., BelghitiJ. (2005), "The "50-50 criteria" on postoperative day

5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy",

Ann Surg. 242, pp. 824-828.

31. BelghitiJ., NounR. (1999), "Continuous Versus Intermittent Portal

Triad Clamping for Liver Resection: A Controlled Study", Ann Surg.

229(3), pp. 369-375.

32. Belghiti J., Ogata S. (2005), "Assessment of hepatic reserve for the indication

of hepatic resection", J Hepatobiliary Pancreat Surg. 12, pp. 1-3.

33. BelliG., FantiniC., et al (2008), "Laparoscopic segment VI liver

resection using a left lateral decubitus position: a personal modified

technique", J Gastrointest Surg. 12, pp. 2221-2226.

34. BismuthH. (1982), "Surgical Anatomy and Anatomical Surgery of the

Liver", World J Surg. 6, pp. 3-9.

35. BrancatelliG. (2003), "Helical CT screening for hepatocellular

carcinoma in patients with cirrhosis:frequency and causes of false-

positive interpretatio", American Journal of Roentgenology(180), pp. 4.

36. BrianI.C. (2010), Hepatocellular Carcinoma Diagnosis and

Treatment, Humana Press, pp. 1-752.

37. BriceG., DavideC.,et al (2007), "Totally laparoscopic right

hepatectomy", The American Journal of Surgery. 194, pp. 685-689.

38. BruixJ., ShermannM.(2011), "AASLD practice guideline.

Management of hepatocellular carcinoma: an update.", Hepatology. 53,

pp. 1020-1057.

39. BruixJ., ShermannM. (2005), "Management of hepatocellular

carcinoma", Hepatology. 42(5), pp. 1208-36.

40. BuellJ.F., CherquiD., Geller D.A., et al (2009), "The international

position on laparoscopicliver surgery: the Louisville Statement, 2008",

Ann Surg. 250(5), pp. 825-30.

41. Buell J.F., Thomas M.T., et al (2008), "Experience with more than 500

minimallyinvasive hepatic procedures", Ann Surg. 248(3), pp. 475-486.

42. BunchorntavakulC., Hoteit M., et al (2012), Staging of

Hepatocellular Carcinoma, Springer ScienceBusiness Media New

York, pp. 161-175.

43. CaliseF., MigliaccioC. (2013), Minimally Invasive Surgery of the

Liver: An Update, Springer-Verlag Italia 2013, pp. 9-287.

44. CapussottiL., FerreroA., ViganoL. (2009), "Liver resection for HCC

with cirrhosis: Surgical perspectivesout of EASL/AASLD guidelines",

Eur J Surg Oncol 35, pp. 11-15.

45. ChangS., LaurentC., TayarC. (2007), "Laparoscopy as a routine

approach for lef lateral sectionectomy", British Journal of Surgery. 94,

pp. 58-63.

46. Chen H.Y., Juan C.C., Ker C.G. (2008), "Laparoscopic liver surgery

for patients withhepatocellular carcinoma", Ann Surg Oncol. 15(3), pp.

800-806.

47. Chen J., Huang K., Wu J. (2011), "Survival after anatomic resection

versus nonanatomicresection for hepatocellular carcinoma: a meta-

analysis", Dig Dis Sci. 56(6), pp. 1626-1633.

48. Cherqui D., HussonE.(2000), "Laparoscopic Liver Resections: A

FeasibilityStudy in 30 Patients", Annal of surgery. 232(6), pp. 753-62.

49. ChoA., YamamotoH., KainumaO. (2011), "Safe and

feasibleextrahepaticGlissonean access in laparoscopic anatomical liver

resection”, SurgEndosc. 25, pp. 1333-1336.

50. ChoA., YamamotoH., KainumaO. (2013), "Extrahepatic Glissonean

approach for laparoscopic major liverresection", J Hepatobiliary

Pancreat Sci. 20, pp. 141-144.

51. Chouillard E.K., Gumbs A.A., CherquiD. (2010), "Vascular

clamping in liver surgery: physiology,indications and techniques",

Annals of Surgical Innovation and Research. 4(2), pp. 1-12.

52. ChungC.D., LauL.L., KoK.L. (2010), "Laparoscopic Liver Resection for

HepatocellularCarcinoma", Asian J Surg. 33(4), pp. 168-72.

53. DagherI., BelliG., FantiniC., et al (2010), "Laparoscopic hepatectomy

for hepatocellularcarcinoma: a European experience.", J Am Coll Surg.

211(1), pp. 16-23.

54. DagherI., ProskeJ.M., et al (2007), "Laparoscopicliver resection:

results for 70 patients", Surg Endosc. 21, pp. 619-624.

55. DagherI., Caillard C.(2008), "Laparoscopic Right

Hepatectomy:Original Technique and Results", J Am Coll Surg. 206,

pp. 756-780.

56. DindoD., DemartinesN. (2004), "Classification of surgical

complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336

patients and results of a survey", Ann Surg. 240, pp. 205-213.

57. DonnaL.W.,El-Serag H.B. (2011), "Epidemiology of Hepatocellular

Carcinoma", Gastroenterology. 4, pp. 51-73.

58. El-SeragH.B., MarreroJ.A. (2008), "Diagnosis and treatment of

hepatocellular carcinoma", Gastroenterology. 134(6), pp. 1752-63.

59. FanS.T., Poon R.T.P., YeungC. (2011), "Outcome after partial

hepatectomy for hepatocellular cancerwithin the Milan criteria", British

Journal of Surgery. 98, pp. 1292-1300.

60. FederleM.P., GoshimaS. (2010), Use of imaging techniques to screen

for hepatocellular carcinoma, Humana Press, pp. 356-374.

61. FerlayJ., ShinH.R., BrayF. (2010), "Estimates of worldwide burden

of cancer in 2008:GLOBOCAN 2008", International Journal of

Cancer. 127, pp. 2893-2917.

62. FieldsC.A., CotsonisG. (2004), "Survivin expression in

hepatocellularcarcinoma: correlation with proliferation,prognostic

parameters, and outcome", Modern Pathology. 17, pp. 1378-1385.

63. FongY., JarnaginW., ConlonK.C., et al (2000), "Hand-

assistedlaparoscopic liver resection: lessons from an initial experience",

Arch Surg. 135, pp. 854-859.

64. GuglielmiA., RuzzenenteA., Iacono C. (2008), Surgical Treatment

ofHilar and IntrahepaticCholangiocarcinoma, Springer-Verlag Italia,

pp. 101-108.

65. Han H.S.,Yoon Y.S., Cho J.Y. (2013), "Laparoscopic Liver Resection

for Hepatocellular Carcinoma: Korean Experiences", Liver Cancer. 2,

pp. 25-30

66. HanazakiK., Kajikawa S. (2001), "Prognostic Factors After Hepatic

Resection forHepatocellular Carcinoma With Hepatitis C

ViralInfection: Univariate and Multivariate Analysis", The American

Journal of Gastroenterology. 96(4), pp. 1243-1250.

67. Hasegawa Y., NittaH., SasakiA. (2013), "Laparoscopic left lateral

sectionectomy as a training procedurefor surgeons learning laparoscopic

hepatectomy", J Hepatobiliary Pancreat Sci. 20, pp. 525-530.

68. Hashizume M., Takenaka K., Yanaga K. (1995), “Laparoscopic

hepatic resection for hepatocellular carcinoma”, SurgEndosc. 9(12), pp.

1289-1291.

69. HuscherC.G., LiriciM.M., ChiodiniS. (1998), "Laparoscopic liver

resections", Semin LaparoscSurg5(3), pp. 204-10.

70. IkedaT., ToshimaT., HarimotoN. (2014), "Laparoscopic liver

resection in the semiprone position for tumorsin the anterosuperior

and posterior segments, using a novel dualhandlingtechnique and

bipolar irrigation system", Surg Endosc. 28, pp. 2484-2492.

71. ImamuraH., et al (2003), "Risk factors contributing to early and late

phase intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after

hepatectomy", Journal of Hepatology. 38(2), pp. 200-207.

72. InagakiH., KurokawaT., NonamiT. (2003), "Hand-assisted

laparoscopic left lateralsegmentectomy of the liver for hepatocellular

carcinoma with cirrhosis", J Hepatobiliary Pancreat Surg. 10(4), pp.

295-298.

73. InagakiH., KurokawaT. (2009), "Results of laparoscopic liver

resection: retrospective studyof 68 patients", J Hepatobiliary Pancreat

Surg. 16, pp. 64-68.

74. JainA., OrloffM.(2006), "Postoperative impact of intraoperative

biochemical changes at the completion of parenchymal division in

living-donor liver transplantation", Exp Clin Transplant.4(2), pp. 544-8.

75. JarnaginW.R., GonenM., et al (2002), "Improvement in Perioperative

Outcome AfterHepatic ResectionAnalysis of 1,803 Consecutive Cases

Over the Past Decade", Annal of surgery. 236, pp. 397-407.

76. JonasS., BechsteinW.O., Steinmuller T., Herrmann M. (2001),

"Vascular invasion and histopathologic grading determine outcomeafter

liver transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhosis",

Hepatology. 33, pp. 1080-1086.

77. JuzaR.M.,Pauli E.M. (2014), "Clinical and Surgical Anatomy of

theLiver: A Review for Clinicians", Clinical Anatomy. 27, pp. 764-769.

78. KanazawaA., TsukamotoT., Shimizu S. (2013), "Laparoscopic liver

resection for treating recurrent hepatocellular carcinoma", J

Hepatobiliary Pancreat Sci. 20, pp. 512-517.

79. Kluger M.D., CherquiD. (2013), Laparoscopic Resectionof

Hepatocellular Carcinoma, Recent Results in Cancer Research. 190,

pp.111-126.

80. KoffronA.J., AuffenbergG. (2007), "Evaluation of 300 minimally

invasiveliver resections at a single institution: less is more.", Ann Surg.

246, pp. 385-392.

81. KudoM., IzumiN., Kokudo N. (2010), "Management of hepatocellular

carcinoma in Japan: Consensus - Based Clinical Practice Guideline

proposed by the Japan Society of Hepatology(JSH) 2010 updated

version", Dig Dis. 29(3), pp. 339-64.

82. Lau W.Y., Lai E.C., Lau S.H. (2010), "Methods of vascular control

technique during liver resection: a comprehensive review",

Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 9(5), pp. 473-81.

83. LauwersG.Y., Terris B., et al (2002 ), "Prognostic histologic

indicators of curativelyresected hepatocellular carcinoma:a multi-

institutional analysis of 425 patients with definition of

a histologicprognostic index", American Journal of surgicalPathology.

26(1), pp. 25-34.

84. Lencioni R., Crocetti L., et al (2013),Image-Guided Ablation

forHepatocellular Carcinoma, Springer-Verlag Berlin Heidelberg,pp.

181-194.

85. LerutJ., JulliardO., CiccarelliO. (2013), Hepatocellular Cancer and

LiverTransplantation: A WesternExperience, Springer-Verlag Berlin

Heidelberg. 190, pp. 127-164.

86. Llovet J.M., Bruix J. (2003), "Systematic review of randomized trials

for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization

improves survival", Hepatology. 37, pp. 429-442.

87. LlovetJ.M., Ricci S., MazzaferroV. (2008), "Sorafenib in advanced

hepatocellular carcinoma", N Engl J Med. 359, pp. 378-390.

88. Machado M.A.C., Makdissi F.F. (2009), "Laparoscopic resection of

left liver segments usingthe intrahepatic Glissonian approach", Surg

Endosc. 23, pp. 2615-2619.

89. Marin-Hargreaves G., AzoulayD., BismuthH.(2003),

"Hepatocellularcarcinoma:surgicalindicationsandresults",CriticalRevie

wsinOncology/Hematology. 47, pp. 13-27.

90. MarreroJ.A., et al (2009), "Modern diagnosis of hepatocellular

carcinoma:Utilization of liver biopsy and genomic markers", Journal of

Hepatology. 50, pp. 659-661.

91. MarreroJ.A.,et al (2010), Screening and biomarkers for

hepatocellular carcinoma, Humana Press, pp. 334-355.

92. MittlerJ., McGillicuddyJ.W. (2011), "Laparoscopic Liver Resection

in theTreatment of Hepatocellular Carcinoma", Clin Liver Dis. 15, pp.

371-384.

93. MiyagawaS., MakuuchiM., KawasakiS. (1995), "Criteria for safe

hepatic resection.", Am J Surg. 169(6), pp. 589-594.

94. MorganT.R., MandayamS., JamalM.M. (2004), "Alcohol and

hepatocellular carcinoma.", Gastroenterology. 127(5), pp. 87-96.

95. MurakamiT., et al (2011), "Ultrasonography, Computed Tomography

andMagnetic Resonance Imaging of Hepatocellular Carcinoma:

Toward Improved Treatment Decisions", Oncology. 81, pp. 86-99.

96. NathanH., PawlikT.M. (2011), Staging of Hepatocellular Carcinoma,

Springer New York Dordrecht Heidelberg London, pp. 69-80.

97. NguyenK.T., GamblinT.C., GellerD.A. (2009), "World review of

laparoscopic liver resection 2,804 patients", Ann Surg. 250, pp. 831-841.

98. NordenstedtH., Donna L.W., El-Serag H.B. (2010), "The changing

pattern of epidemiology in hepatocellularcarcinoma", Dig Liver Dis.

42(3), pp. 206–214.

99. OmataM., LesmanaL.A., TateishiR. (2010), “Asian

PacificAssociation for the Study of the Liver consensus

recommendations on hepatocellular carcinoma”, Hepatol Int. 4, pp.

439-474.

100. Orlando C.S., Enio D.M. (2011), "Biochemical liver function after

partial hepatic resection with or without partial hepaticvascular

exclusion", Acta Cirúrgica Brasileira. 26(2), pp. 120-124.

101. ParikhA., TaouliB. (2013), Imaging of Hepatocellular

Carcinoma:Current Concepts, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 190,

pp. 33-55.

102. Pawlik., TimothyM.,et al (2005), "Critical Appraisal of the Clinical

and Pathologic Predictors of Survival After Resection of Large

Hepatocellular Carcinoma", Arch Surg. 140(5), pp. 450-458.

103. PearceN.W., FabioF.D., et al (2011), "Laparoscopic right

hepatectomy: a challenging, butfeasible, safe and efficient procedure",

The American Journal of Surgery. 202, pp. e52-e58.

104. PengS.Y., ChenW.J., LaiP.L., et al (2004), "High alpha-fetoprotein

levelcorrelates with high stage, early recurrence and poor prognosis

ofhepatocellular carcinoma: Significance of hepatitis virus infection

age, p53 andbeta-catenin mutations", Int J Cancer. 112(1), pp. 44-50.

105. PoonR.T, FanS.T.,et al (2004), "Hepatectomy for Hepatocellular

Carcinoma:Patient Selection and Postoperative Outcome", Liver

Transplantation. 10(2), pp. s39-s45.

106. PoonR.T., FanS.T., WongJ. (2002), "Does diabetes mellitus influence

theperioperative outcome or long term prognosis after resection

ofhepatocellular carcinoma", Am J Gastroenterol. 97, pp. 1480-1488.

107. Pulitano C., CatenaM., ArruM. (2008), "Laparoscopic liver resection

without portal clamping:a prospective evaluation", Surg Endosc. 22,

pp. 2196-2200.

108. RaoA., RaoG., AhmedI., et al (2011), "Laparoscopic left lateral liver

resection should be a standardoperation", Surg Endosc. 25, pp. 1603-1610.

109. ReauN., Poordad F.F. (2012), Primary Liver CancerSurveillance,

Diagnosis and Treatment, Clinical Gastroenterology, pp. 1-304.

110. Reissfelder C., RahbariN.N., KochM. (2011), "Postoperative course

and clinical significance of biochemicalblood tests following hepatic

resection", British Journal of Surgery. 98, pp. 836-844.

111. SantambrogioR., AldrighettiL., at al (2009), "Laparoscopic liver

resection for hepatocellular carcinoma. Is it a feasible option for patient

with liver cirrhosis?", Langenbecks Arch Surg. 394, pp. 255-264.

112. SarpelU., HeftiM.M., WisnievskyJ.P., et al (2009), "Outcome for

patients treated withlaparoscopic versus open resection of

hepatocellular carcinoma: case matched analysis", AnnSurg Oncol.

16(6), pp. 1572-1577.

113. SchemmerP., FriessH. (2006), "Stapler Hepatectomy is a Safe

DissectionTechnique: Analysis of 300 Patients", World J Surg. 30, pp.

419-430.

114. SchneiderP.D. (2004), "Preoperative assessment of liver function",

Surg Clin North Am.84, pp. 355-373.

115. SchwartzM.E., ShragerB. (2013), Surgical Resection for

HepatocellularCarcinoma in the Noncirrhotic: TheWestern

Experience, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, pp. 85-100.

116. SingalA., VolkM.L. (2009), "Meta-analysis: surveillance with

ultrasound for early-stagehepatocellular carcinoma in patients with

cirrhosis", Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30, pp. 37-47.

117. Sorensen, Klee M. (1993), "Performance status assessment in cancer

patients. An inter-observervariability study", Br. J. Cancer. 67, pp.

773-775.

118. SusnowN., Talia B.B., Laura K. (2012), Treatment of HCC:

Resection, Local-Regional Therapy, Systemic Therap and Liver

Transplantation, Clinical Gastroenterology, pp. 199-214.

119. SzklarukJ., Silverman P.M., CharnsangavejC. (2003), "Imaging in

the Diagnosis, Staging, Treatment, and Surveillance of Hepatocellular

Carcinoma", American Journal of Roentgenology. 180(2), pp. 441-454.

120. TakasakiK., YamamotoM. (2011), Surgical Anatomy of the Liver

inthe Glissonean Pedicle Approach:What We Need to Know, Springer-

Verlag London, pp. 23-27.

121. ThomasS., Aytekin O. (2012), Radiologic Diagnosis of

HepatocellularCarcinoma, Clinical Gastroenterology, pp. 45-66.

122. TorzilliG., DonadonM., MarconiM., et al (2008), "Hepatectomy for

stage B and stage C hepatocellularcarcinoma in the Barcelona Clinic

Liver Cancer classification: results of a prospectiveanalysis.", Arch

Surg. 143, pp. 1082-1090.

123. TorzilliG., MakuuchiM. (1999), "No-mortality liver resection for

hepatocellular carcinoma in cirrhotic and noncirrhotic patients: is there

a way?A prospective analysis of our approach", Arch Surg. 134(9), pp.

984-992.

124. Tran Cong Duy Long, Nguyen Hoang Bac,et al (2014),

"Laparoscopic liver resection: 5-year experience at a single center",

Surg Endosc. 28, pp. 796-802.

125. TranchartH., Di GiuroG., LainasP., et al (2010), "Laparoscopic

resection for hepatocellularcarcinoma: a matched-pair comparative

study.", Surg Endosc. 24(5), pp. 1170-1176.

126. TrevisaniF., et al (2001), "Serum alpha-fetoprotein for diagnosis of

hepatocellular carcinoma inpatients with chronic liver disease: influence

of HBsAg and anti-HCV status.", J Hepatol. 34(4), pp. 570-575.

127. VautheyJ.N., DixonE.,et al (2010), "Pretreatment assessment of

hepatocellular carcinoma: expertconsensus statement", International

Hepato-Pancreato-Biliary Association. 12, pp. 289-299.

128. VibertE., PerniceniT. (2006), "Laparoscopic liver resection", British

Journal of Surgery. 93, pp. 67-72.

129. ViganoL., TayarC., LaurentA., et al (2009), "Laparoscopic liver

resection: a systematic review", J Hepatobiliary Pancreat Surg. 16(4),

pp. 410-421.

130. ViganoL., Laurent A. (2009), "The Learning Curve in Laparoscopic

Liver ResectionImproved Feasibility and Reproducibility", Annals of

Surgery. 250(5), pp. 772-782.

131. ViganoL., CherquiD. (2011), Laparoscopic Liver Resection for

HCC:A European Perspective, Springer, pp. 185-206.

132. WangX., JianweiL. (2013), "Validation of the Laparoscopically

Stapled Approachas a Standard Technique for Left Lateral Segment

LiverResection", World J Surg. 37, pp. 806-881.

133. Wu C.C., Yeh D.C., Ho W.M. (2002), "Occlusion of hepatic blood

inflow for complex central liver resections in cirrhotic patients: a

randomized comparison of hemihepatic and total hepatic occlusion

techniques", Arch Surg. 137(12), pp. 1369-76.

134. Yoon Y.S., Han H.S., Cho J.Y. (2013), "Laparoscopic liver resection

for centrally located tumors close to the hilum, major hepatic veins, or

inferior vena cava.", Surgery. 153, pp. 502-509.

135. YoonY.S., HanH.S., ChoJ.Y., et al (2010), "Total laparoscopic liver

resection for hepatocellularcarcinoma located in all segments of the

liver", Surg Endosc. 24(7), pp. 1630-1637.

136. ZhenZ.J., LauW.Y. (2010), "Laparoscopic liver resection for

hepatocellular carcinoma in the left liver: Pringle Maneuver versus

Tourniquet Method", World J Surg. 34, pp. 314-319.

137. ZhouY.M., XuD., WuL., LiB. (2011), "Meta-analysis of anatomic

resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma.",

Langenbecks Arch Surg. 396(7), pp. 1109-17.

138. ZhouL., RuiJ.A., WangS.B. (2007), "Outcomes and prognostic factors

of cirrhotic patients withhepatocellular carcinoma after radical major

hepatectomy", World J Surg. 31, pp. 1782-1787.

139. ZhouY.M., ShaoW.Y., ZhaoY.F. (2011), "Meta-Analysis of

Laparoscopic Versus Open Resectionfor Hepatocellular Carcinoma",

Dig Dis Sci. 56, pp. 1937-1943.

140. ZorziD., VautheyJ.N., AbdallaE.K(2010), Liver Resection for

Hepatocellular Carcinoma, Springer New York Dordrecht Heidelberg

London, pp. 109-134.

PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN

Tiến sỹ: Lê Văn Thành

Bác sỹ: Lương Công Chánh

ĐT: 0914561977

Bộ môn- khoa: Phẫu Thuật Tiêu Hóa

Bệnh viện TƯQĐ 108

Hà Nội, ngày…..tháng…..năm .....

Kính gửi: Ông (Bà) ..........................................................................................

Địa chỉ:.............................................................................................................

Với mục đích theo dõi sức khỏe lâu dài cho người bệnh và để đánh giá

kết quả điều trị cắt gan nội soi, đề nghị Ông (Bà) hoặc người thân vui lòng

cho chúng tôi biết, một số thông tin về tình hình sức khỏe của Ông (Bà) từ sau

mổ cho đến nay.

Đề nghị Ông (Bà) điền thông tin vào..…hoặc đánh dấu x vào ô thích hợp.

1. Từ sau mổ cho đến nay, Ông (Bà) đã đi khám lại…….lần, tại:

BV Huyện □, BV Tỉnh □, BV Trung ương □.

2. Kết quả khám lại cho biết:

a. Xuất hiện khối u mới ở gan hay ngoài gan:

Đã xuất hiện□ Chưa xuất hiện□

b. Nếu đã xuất hiện, thời gian xuất hiện khối u mới ở gan hay ở ngoài gan sớm

nhất sau mổ……tháng.

c. Xét nghiệm cho kết quả AFP tăng cao hơn lần kiểm tra trước đó sớm nhất

sau mổ ….. .tháng.

3. Sau mổ bệnh nhân được điều trị kết hợp:

Điều trị vi rút viêm gan □ Đông y □ Phương pháp khác □ Không □

4. Nếu bệnh nhân còn sống, xin trả lời các câu hỏi sau:

a. Sức khỏe tốt lên, còn khả năng lao động □

b. Sức khỏe hồi phục nhưng chỉ phục vụ được bản thân □

c. Sức khỏe kém, không tự phục vụ được bản thân □ 5. Nếu bệnh nhân đã mất, xin vui lòng cho biết:

- Mất ngày…….tháng…….năm….. . (dương lịch)

- Theo ý kiến gia đình, nguyên nhân bệnh nhân mất là do:

Già yếu □ Tai nạn □ Bệnh khác □ Bệnh ung thư gan□ * Các ý kiến khác .............................................................................................

.........................................................................................................................

Sau khi trả lời, đề nghị gia đình gửi lại phiếu này theo địa chỉ đã ghi sẵn

trên phong bì trong thời gian sớm nhất. Thay mặt nhóm nghiên cứu, chúng tôi

xin trân trọng cám ơn!

Ngày….tháng…..năm ......

Người trả lời

(ký và ghi rõ họ tên)

Nếu là người thân xin ghi rõ mối quan hệ với bệnh nhân.

nghi£n cøu §iÒu trÞ ung th¦ gan b»ng phÉu thuËt c¾t gan...

Documents