nguyễn quang hưng

NGUYỄN QUANG HƯNG

Ph©n lo¹i nguyªn nh©n vµ nhËn xÐt kÕt qu¶

®iÒu trÞ ban ®Çu suy h« hÊp cÊp ë trÎ em t¹i

khoa cÊp cøu bÖnh viÖn nhi trung ¬ng

NgêihíngdÉnkhoahäc: PGS.TS. Lê Thanh Hải

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI

SHH cấp là tình trạng bệnh lý hay gặp nhất trong

cấp cứu và hồi sức nhi khoa, có 30-40% số trẻ

đến cấp cứu tại các bệnh viện là do các bệnh

đường hô hấp

Tỷ lệ tử vong do SHH cấp còn cao

Để nâng cao hiệu quả điều trị, nhân viên y tế cần

phải xác định nguyên nhân gây SHH cấp

1. Phân loại nguyên nhân suy hô hấp cấp ở trẻ em.

2. Nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy hô hấp cấp

SHH cấp là tình trạng cơ quan hô hấp đột ngột không đảm bảo được chức năng trao đổi khí.

SHH cấp không phải là một bệnh mà là một hội chứng gặp trong rất nhiều bệnh.

Trẻ em thường bị suy hô hấp nặng vì: Đường dẫn khí hẹp và dễ bị biến dạng, dễ xẹp Thành ngực không chắc, dễ biến dạng Thông khí bàng hệ tại phế nang chưa hoàn chỉnh Kém khả năng kiểm soát đường hô hấp trên Các cơ hô hấp có xu hướng chóng mệt khi phải

gắng sức Giường mạch phổi còn có tính phản ứng mạnh Hệ thống miễn dịch còn chưa thật hiệu nghiệm

Cơ chế bệnh sinh SHH cấp

Giảm thông khí phế nang

Shunt

Bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu phổi (V/Q)

Rối loạn khuếch tán khí

Mất cân bằng cung và cầu thông khí

Phân loại SHH cấp Phân loại theo nguyên nhân

+ SHH cấp do những nguyên nhân tại phổi

+ SHH cấp do các nguyên nhân ngoài phổi Phân loại theo bệnh sinh

+ SHH cấp do giảm oxy máu (Type 1) xảy ra do có bất

thường trong quá trình trao đổi khí

SHH cấp thể giảm oxy khi PaO2 < 60 mmHg mà không

tăng PaCO2, PaCO2 bình thường hoặc hạ.

+ SHH cấp do tăng cacbonic (Type 2) xảy ra bởi bất cứ

lý do gì làm giảm quá trình thông khí, tăng sức cản

đường thở

SHH cấp thể tăng cacbonic khi PaCO2 > 50 mmHg

Phân loại theo lâm sàng: SHH độ 1: Khó thở Tím tái khi gắng sức SHH độ 2: Khó thở Tím tái liên tục SHH độ 3: Khó thở Tím tái liên tục, có cơn ngừng thở,

có nhịp thở bất thường

CÁC BƯỚC TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU Đường thở: (Airway)

+ Đánh giá: sử dụng kỹ năng “nhìn – nghe – cảm nhận” để đánh giá sự thông thoáng đường thở

+ Xử trí: làm thủ thuật mở thông đường thở

Thở: (Breathing)

Thở gắng sức

- Tần số thở

- Phập phồng cánh mũi

- Sự co kéo cơ hô hấp

- Tiếng thở bất thường

Hiệu quả của thở: - Sự giãn nở của lồng ngực và di động của bụng.- Thông khí phổi 2 bên

- Độ bão hòa oxy mạch máu (pulse oximeter).

Ảnh hưởng của suy hô hấp lên các cơ quan khác:

- Tần số tim

- Màu sắc da

- Tình trạng thần kinh

Xử trí: khi bị khó thở bệnh nhi phải được cung cấp oxy

lưu lượng cao:

Tuần hoàn: (Circulation)Tình trạng tim mạch:- Tần số và nhịp tim- Độ nảy của mạch- Thời gian trở về của máu mao mạch- Huyết áp: khi huyết áp hạ là dấu hiệu nguy kịchẢnh hưởng của tuần hoàn lên cơ quan khác- Nhịp thở và kiểu thở.- Màu sắc da và thân nhiệt.- Tình trạng tinh thần kinh, lưu lượng nước tiểu.

Dấu hiệu suy tim - Tần số tim nhanh có thể có: nhịp ngựa phi, nghe

tim có tiếng thổi.- Tĩnh mạch cổ nổi.- Nghe phổi có ran ẩm.- Gan to

Xử trí: tất cả bệnh nhi có biểu hiện suy tuần hoàn, cần phải được cung cấp oxy lưu lượng cao qua mũi, mặt nạ, ống NKQ, truyền dịch phục hồi khối lượng tuần hoàn

Tinh, thần kinh: (Disability)

Đánh giá tri giác của bệnh nhân dựa vào thang điểm.

AVPU

Xử trí: khi bệnh nhi bị giảm tri giác, không hoặc chỉ đáp

ứng với kích thích đau cần phải đặt NKQ để đảm bảo

thông suốt của đường thở.

Khám toàn thân: (Exposure)

- Đo nhiệt độ cơ thể

- Phát hiện ban trên da và các dấu hiệu khác

Đánh giá lại và điều trị cấp cứu theo nguyên nhân

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán SHH cấp vào khoa cấp cứu từ tháng 03/2011 đến tháng 09 /2011

Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán SHH cấp

. Thở nhanh hoặc chậm

. Rút lõm lồng ngực

. Tím tái hoặc không

Tiêu chuẩn khí máu SaO2 < 90% Áp lực ôxy động mạch (PaO2) < 60 mmHg

và /hoặc áp lực CO2 động mạch (PaCO2) > 50 mmHg với FiO2 = 21 %.

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân Bệnh nhân sơ sinh Bệnh nhân ngừng thở-ngừng tim trước khi

vào viện


Địa điểm nghiên cứu: Khoa cấp cứu BệnhViện Nhi Trung Ương


Phương pháp nghiên cứu• Thiết kế nghiên cứu: mô tả có phân tích• Cỡ mẫu: theo thống kê từ 2006 - 2010 bệnh nhân suy hô hấp

vào khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi TƯ là 30% => p = 0,3

α= 0,05

d = 3%

p = 0,3

N = 896

222/1 /1 dpp

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

-Tuổi: Chia làm 3 nhóm tuổi:

+ 1 tháng < 1tuổi

+ 1 tuổi < 5 tuổi

+ 5 tuổi – 15 tuổi

- Giới: trẻ nam và nữ

- Địa dư: Bệnh nhi được chia làm 2 nhóm là:

nông thôn và thành phố


Chỉ tiêu về lâm sàng:

- Nhịp thở: WHO chia làm 3 mức độ thở nhanh, thở

chậm hoặc rối loạn nhịp thở.

- Rút lõm lồng ngực: Phần dưới lồng ngực hoặc

phần dưới xương ức lõm xuống ở thì hít vào.

- Tím tái: Ở môi, đầu chi hoặc tím tái toàn thân, kết

hợp đo SpO2.

- Nhịp tim: Nhanh, chậm hoặc rối loạn nhịp


Đánh giá kết quả điều trị:

T1 ngay khi bệnh nhân vào khoa

T2 sau khi bệnh nhân được can thiệp chuyển khoa Điều trị thứ tự ưu tiên (ABCDE)

- Thông thoáng đường thở: tư thế đúng, hút đờm rãi

- Thở ôxy qua cannula ,qua mask.

- Thở CPAP khi có chỉ định.

- Đặt ống NKQ bóp bóng hoặc thở máy

- Điều trị suy tuần hoàn

- Điều chỉnh tình trạng toan kiềm


Đánh giá kết quả điều trị

+ Cải thiện

Thở đều, thông khí tốt, bớt rút lõm lồng ngực,

môi hồng, SpO2 > 90%. Huyết động ổn định,

trẻ tỉnh.

+ Không cải thiện

Còn thở nhanh, còn co rút lồng ngực, môi tím,

SpO2 không ổn định, còn rối loạn ý thức.


KỸ THUẬT CHỌN MẪU NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân vào khoa cấp cứu đủ tiêu chuẩn

được hỏi bệnh, khám lâm sàng và theo dõi điều trị

một cách tỉ mỉ và chi tiết theo một mẫu bệnh án có

sẵn bằng cách:

+ Quan sát

+ Khám và theo dõi lâm sàng

+ Làm bệnh án mẫu theo các đề mục đặt ra


XỬ LÝ SỐ LIỆU

Dùng phần mềm SPSS 13.0 để nhập và phân tích số liệu,

sử dụng các thuật toán thống kê y học để so sánh sự khác

biệt của các biến giữa các thời điểm điều trị.


ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

Phân loại SHH cấp theo tuổiN.V.T (2008) < 1 t = 85,5%

58%

11%

31%

<1 tuổi

1 – 5 tuổi

5 – 15 tuổi

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Phân loại SHH cấp theo giới

TuổiGiới < 1 tuổi 1 – 5 tuổi 5 – 15 tuổi Tổng

Namn 317 173 53 543

% 58,4 31,9 9,7 60

Nữn 208 108 42 358

% 58 30,2 11,8 40

p p > 0,05 n = 901


B.T.L (2002) B.Q.T (2009)


539

(50,9% )

362 (40,1% )

Thành phố

Nông thôn

Tỷ lệ %

B.V. Chân 231 vp

Phân loại SHH cấp theo khu vực

KẾT QUẢ PHÂN LOẠI SHH CẤP


TuổiSHH độ 1 SHH độ 2 SHH độ 3

Tổng

pn % n % n %

<1 tuổi 28 3,1 363 40,3 134 14,9 525

<0,0011 – 5 tuổi 36 4,0 216 24 29 3,2 281

5 – 15 tuổi 20 2,2 59 6,5 16 1,8 95

Tổng 84 9,3 638 70,8 179 19,9 901

Mức độ SHH cấp khi vào khoa cấp cứu theo lứa tuổi

Nguyên nhân SHH cấp chung

Tuổi

Nguyên nhân

<1 tuổi 1 – 5 tuổi 5 – 15 tuổi Tổng

n (%) n (%) n (%) n (%)

Hô hấp 455 63,7 224 31,4 35 4,9 714 79,2

Tim-phổi 108 81,8 18 13,6 6 0,6 132 14,7

Thần kinh 7 18,9 10 27 20 54,1 37 4,1

Khác/phối hợp 10 55,6 5 27,8 3 16,7 18 2,0

p p < 0,05


B.Q.T (2009) hh 65,4%

Nguyên nhân SHH cấp do hô hấp

TuổiNguyên nhân


n (%) n (%) n (%) n (%)

Viêm phế quản phổi 380 78,4 100 20,6 5 1 485 53,8

Viêm tiểu phế quản 60 68,2 28 31,8 0 0 88 9,8

Hen phế quản 0 0 54 73 20 27 74 8,2

Viêm phế quản cấp 0 0 21 75 7 25 28 3,1

Viêm thanh quản 7 41,2 10 58,8 0 0 17 1,9

Dị vật đường thở 4 66,7 2 33,3 0 0 6 0,7

Tràn dịch –Tràn khí màng phổi 4 33,3 6 46,7 3 20 13 1,4

Khác 0 0 3 100 0 0 3 0,3

Tổng 455 63,7 224 31,4 35 4,9 714 79,2

p < 0,05


Nguyên nhân SHH cấp do tim – phổi

TuổiNguyên nhân


n (%) n (%) n (%) N (%)

Tim bẩm sinh

Thông liên thất 29 82,9 6 17,1 0 0 35 3,9

Thông liên nhĩ 9 69,2 3 23,1 1 7,7 13 1,4

Còn ống ĐM 27 87,1 4 12,9 0 0 31 3,4

Thông sàn nhĩ thất 26 100 0 0 0 0 26 2,9

Chuyển gốc động mạch 8 16,7 0 0 0 83 8 0,9

Fallot4 1 20 2 40 2 40 5 0,6

Tổng 100 75,8 15 11,4 3 2,3 118 13,1

Suy tim 5 100 3 0 0 0 8 0,7

Sốc 3 85,7 1 14,3 0 0 4 0,4

Khác 1 50 1 50 0 0 2 0,2

Tổng 132 14,7

p <0,05


Nguyên nhân SHH cấp do thần kinh – cơ

TuổiNguyên nhân


n (%) n (%) n (%) n (%)

Viêm não-màng não mủ 3 23 7 54 3 23 13 1,5

U não 0 0 1 25 3 75 4 0,4

Chấn thương sọ não 0 0 2 14,29 3 85,71 5 0,55

Xuất huyết não 3 100 0 1 0 1 5 0,55

Nhược cơ-viêm đa rễ tk 2 28,6 4 57,1 1 14,3 7 0,8

Rối loạn chuyển hóa 3 100 0 0 0 0 3 0,3

Tổng 13 35,1 14 37,8 10 27,1 37 4,1

p <0,001


Nguyên nhân SHH cấp phối hợp

Tuổi

Nguyên nhân


n (%) n (%) n (%) n (%)

Suy đa phủ tạng 3 60 1 20 1 20 5 0,5

Nhiễm khuẩn huyết 3 50 2 25 1 25 6 0,7

Khác 3 42 2 29 2 29 7 0,8

Tổng 10 55,6 4 22,2 4 22,2 18 2


KẾT QUẢ CẤP CỨU SUY HÔ HẤP CẤP

Kết quả chung

TuổiKết quả

<1 tuổi 1 – 5 tuổi5 – 15 tuổi

Tổngp

n % n % n %n %

Tốt lên 414 78,8 240 85,3 75 80,6 729 80,9

<0,001Nặng lên 96 18,3 30 10,7 8 8,6 134 14,9

Không thay đổi 13 2,5 10 3,6 10 10,8 33 4,1

Tử vong 4 0,8 1 0,4 0 0 5 0,5

Tổng 527 100 281 100 93 100 901 100


Bảng mức độ SHH cấp khi chuyển khoa theo lứa tuổi


TuổiSHH độ 1 SHH độ 2 SHH độ 3 Tử vong Tổng p

n % n % n % n %

<1 tuổi 330 36,6 85 9,4 108 12,0 4 0,4 527

<0,0011 – 5 tuổi 228 25,3 17 1,9 35 3,9 1 0,1 281

5 –15 tuổi 69 7,7 8 0,9 16 1,8 0 0 93

Tổng 627 69,6 110 12,2 159 17,7 5 0,5 901

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG SHH CẤP

Các triệu chứng về hô hấp

Chỉ sốVào viện Xuất khoa

pn % n %

Co rút lồng ngực 786 88,8 185 22,4

<0,001

Nhịp thở nhanh 826 93,2 628 75,9Gật gù 319 36,1 46 5,6Cánh mũi phập phồng 331 37,4 49 5,9Tiếng thở rên 29 3,3 7 0,9Tiếng thở bất thường khác 355 39,4 114 11,7Thông khí phổi 239 26,5 139 15,4Tím tái 616 68,4 125 14,6SpO2 86,6 ± 3,47 95,99 ± 4,39 <0,05



Vào viện Xuất khoap

n % n %

Refill>2 32 3,7 6 0,7 <0,00

1≤2 869 96,3 890 99,3 Tổng 901 100 896 100

Suy tuần hoàn

Có 13 1,4 3 0,4 <0,05Không 888 98,6 893 99,6

Tổng 901 100 896 100

Mạch

Nhanh 683 75,8 584 65,1

<0,001

Chậm 45 5 13 1,5Bình thường 173 19,2 299 33,4

Tổng 901 100 896 100

Các triệu chứng về tuần hoàn


Tinh thầnVào viện Xuất khoa

n % n %

A 88 9,8 697 77,8

V 763 84,7 160 17,8

P 41 4,5 35 3,9

U 9 1,00 4 0,5

Tổng 901 100 896 100

p <0,001

Các triệu chứng về thần kinh

Đặc điểm chung:

SHH cấp gặp ở cả nam và nữ với tỉ lệ 3/2,

chủ yếu ở độ tuổi dưới < 5 tuổi (89%), đặc

biệt ở lứa tuổi dưới 1 tuổi chiếm 58%. Trong

đó SHH độ 2 là 71%.

KẾT LUẬN

Nguyên nhân gây SHH cấp:Nguyên nhân SHH cấp gặp ở tất cả 4 nhóm chính: nhóm bệnh lý tại cơ quan hô hấp là chủ yếu chiếm 79,2%, ngoài ra nhóm tim – phổi 14,7%, nhóm thần kinh là 4,1% và một số nguyên nhân khác ít gặp như: nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng, ngộ độc...(2%).

KẾT LUẬN

Kết quả điều trị ban đầu: Bệnh nhân tiến triển tốt lên chiếm 80,9%, Không thay đổi là 4,1%, Nặng hơn có 14,9%. Trong đó có 0,5% bệnh nhân tử vong tập trung chủ yếu ở trẻ dưới 1 tuổi và do bệnh lý viêm phổi nặng. Mức độ SHH cấp cũng giảm một cách rõ rệt (p < 0,05), ban đầu SHH độ 1 chỉ có 9%, còn lại là SHH cấp độ 2 và 3. Sau khi cấp cứu SHH độ 1 tăng lên tới 69,9%.

KẾT LUẬN

1. Tại tuyến cơ sở

Cần phát hiện sớm tình trạng SHH cấp, theo dõi sát diễn biến và có can thiệp đúng kịp thời.

Khi bệnh diễn biến nặng cần phải được chuyển viện đúng và an toàn.

2. Tại khoa cấp cứu

Phải đánh giá đúng, chính xác tình trạng bệnh nhân khi đến viện từ đó có thái độ xử trí chính xác, kịp thời nhằm nhanh chóng cải thiện tình trạng giảm oxy máu và tăng CO2.

Cấp cứu, phân loại và chuyển tới các khoa điều trị đúng và an toàn.

KIẾN NGHỊ

nguyễn quang hưng

Health & Medicine