niepowodzenia znieczulenia podpajęczynówkowego...(sedacja i/lub analgezja) •znieczulenie...
TRANSCRIPT
Niepowodzenia znieczulenia podpajęczynówkowego
Andrzej Marciniak Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Anestezjologia Intensywna Terapia 2004
Przyczyny niepowodzeń znieczulenia
podpajęczynówkowego
Maciej Łapoć, Ewa Mayzner-Zawadzka
„Historia znieczulenia podpajęczynówkowego sięga roku 1898. Zyskała sobie miano skutecznej i stosunkowo prostej w wykonaniu. Pomimo to niemal każdy anestezjolog ma na koncie bloki nieudane.”
„Two conditions are, therefore, absolutely necessary to produce spinal anthesia: puncture of the dura mater and subarachnoid injection of an anesthetic agent.” Gaston Labat, 1922
Moore 1968 0,46 % 12386
Moore 1980; 1982 10.6 % 435
Bridenbaugh 1982 5 % 100
Levy 1985 17 % 100
Manchikanti 1987 3 % 329
Munhall 1988 4 % 200
Brun-Buisson 1988 9,8 % 337
Tarkkila 1991 3,2 % 1883
Brun-Buisson 1991 9,6 % 94
Guinard 1992 0,7 % 137
Sng 2009
0,5 % (GA) 5,5% 4,1 % (FNT iv) 0,9 % (Entonox)
800
Fuzier 2011 3,2 % 1214
Pokharel 2011 1,5 % 1197
Częstość niepowodzenia znieczulenia pp
9,5 %
• Za niepowodzenie znieczulenia pp uważa się nieadekwatny do oczekiwanego zakres analgezji, uniemożliwiający wykonanie operacji w tym znieczuleniu
• Trzy składowe znieczulenia pp:
rozległość
jakość
czas trwania
Definicja niepowodzenia znieczulenia pp
• Nieudane nakłucie lędźwiowe
• Błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do przestrzeni pp
• Ograniczone rozprzestrzenianie się leku w przestrzeni pp
• Niedziałający/nieaktywny lek
• Niewłaściwe postępowanie po wykonaniu znieczulenia
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Punkty orientacyjne
Koniec stożka od górnej krawędzi T12 do dolnej L2
Margarido C. The intercristal line determined by palpation is not a reliable anatomical landmark for neuraxial anesthesia Linia Tuffiera wyznaczona przy pomocy USG: - 9% L4-L5 - 55% L3-L4 - 36% L2-L3 i wyżej !!! Can J Anaesth.2011 Mar;58(3):262-6.
• Niewłaściwa pozycja chorego - maksymalne zgięcie - unikanie rotacji i bocznego skrzywienia
• Niewłaściwe miejsce i kąt wprowadzenia igły
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Nieudane nakłucie lędźwiowe
• Patologiczne zmiany w kręgosłupie
– Kifoza
– Skolioza
– Zwapnienia więzadeł
– Następstwa osteoporozy
• Otyłość
• Chory niewspółpracujący
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Nieudane nakłucie lędźwiowe
• Torbiel Tarlova
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Pozorne udane nakłucie lędźwiowe
• Wrodzona torbiel pajęczynówki
• Zbyt niska dawka LMZ • Pomylenie strzykawek • Wyciek roztworu między
strzykawką a igłą • Podanie roztworu do
niewłaściwej przestrzeni
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do przestrzeni pp
P. D. W. Fettes at all.: British Journal of Anaesthesia 102 (6)
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Ograniczone rozprzestrzenianie się leku w przestrzeni pp
• Dane demograficzne
- wiek
- wysokość
- płeć
- ciśnienie wewnątrzbrzuszne
- anatomia kręgosłupa
- pozycja przy nakłuciu
• Technika iniekcji
– Miejsce wkłucia
– Kierunek igły
• Kierunek igły
• Kierunek ścięcia
- Turbulencje
• prędkość podania
• barbotage
• Charakterystyka płynu m-r
- skład
- krążenie
- objętość
- ciśnienie
- gęstość
• Charakterystyka LMZ
– gęstość
– dawka
– Stężenie
– Objętość
• Wazokonstryktory
• Kifoza
• Lordoza
• Przegrody wewnątrz przestrzeni pp (więzadła podtrzymujące rdzeń kręgowy)
• Zwężenia kanału kręgowego
• Zrosty po przebytej operacji wewnątrz kanału kręgowego
• „zbyt duża” objętość płynu m-r w odcinku lędźwiowym
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Ograniczone rozprzestrzenianie się leku w przestrzeni pp
Ograniczone rozprzestrzenianie się leku w przestrzeni pp
„zbyt duża” objętość płynu m-r w odcinku lędźwiowym
• Obj. CSF jest głównym czynnikiem wpływającym na zakres bloku pp przy użyciu hiperbarycznej bupiwakainy
Higuchi H.: Anesth Analg 2005;101
• Obj. CSF (od Th11-12) – 50 ml (28-81 ml)
Quinn H.: ESRA 2003
• n (= 2660, niepowodzenie 2,7%, powtórne pp u 20 pacjentów (0,77%))
Stężenie bupiwakainy w nieudanych znieczuleniach pp: 3,36 – 1020 µg/ml
73 µg/ml
Steiner L.A.: BJA 2009;102
Ograniczone rozprzestrzenianie się leku w przestrzeni pp
Baryczność roztworu
• Pomyłka przy napełnianiu strzykawki lekiem
• Zamiana strzykawek
• Niezgodność chemiczna mieszanych leków – Precypitacja
– Obniżenie pH
• Nieaktywny roztwór LZM
• Oporność na LZM ???
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Niedziałający/nieaktywny lek
July in Miami or
July in Miami or december in Banff – can extremes of temperature cause failed spinales? Effects of temperature on Bupivacaine concentration.
Anesthesiology 2007
December in Bannf
6,4 mg/ml 6,9 mg/ml
6,1 mg/ml
Summer in San Diego, or failed spinal anesthesia: Chemical versus technical phenomen?
Kuczkowski K.: Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 2008;27
Niedziałający/nieaktywny lek
Oporność na LZM ???
• Uwarunkowana genetycznie •mutacje receptora kanału sodowego we włóknach
nerwowych • niektóre choroby np. zespół Ehlersa-Danlosa • ukąszenia skorpiona w wywiadzie
• Zbyt wczesne i zbyt częste badanie zakresu blokady czuciowej
• Brak wsparcia emocjonalnego ze strony anestezjologa
• Niezastosowanie sedacji (i analgezji), mimo wskazań
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Niewłaściwe postępowanie po wykonaniu znieczulenia
• Całkowity brak znieczulenia
• Znieczulenie „zbyt niskie”
• Znieczulenie jednostronne
• Znieczulenie „w łaty”
• Znieczulenie zbyt krótkie
Nieudane znieczulenia pp
• Powtórzenie znieczulenia pp
• Wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego
• Konwersja do znieczulenia ogólnego
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Całkowity brak znieczulenia
• heavy: zgiąć biodra i kolana chorego, przechylić stół oper. głową w dół
• izo: zwiększyć ciśnienie śródbrzuszne lub posadzić chorego
• konwersja do znieczulenia ogólnego
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Znieczulenie „zbyt niskie”
• heavy: ułożyć chorego na nieznieczulonej stronie
• izo: ułożyć chorego na znieczulonej stronie
• konwersja do znieczulenia ogólnego
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Znieczulenie jednostronne
• powtórzyć wstrzyknięcie do przestrzeni pp
• uzupełnienie lekami podawanymi dożylnie (sedacja i/lub analgezja)
• znieczulenie nasiękowe przez operatora
• konwersja do znieczulenia ogólnego
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Znieczulenie „w łaty”
• uzupełnienie lekami podawanymi dożylnie (sedacja i/lub analgezja)
• znieczulenie nasiękowe przez operatora
• konwersja do znieczulenia ogólnego
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Znieczulenie zbyt krótkie
Cdn.