niko status ujian stase anastesi (1)

STATUS UJIAN STASE ANASTESI

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. Puspita Handayani

Umur : 32tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jln.Rurotan 2 RT 010/004 Desa Rorotan Kel cilincing

, Jakarta Utara

Agama : Islam

Pekerjaan : Pengawai Swasta

Berat Badan : 69 kg

Tinggi Badan : 167cm

No.Rekam Medik : 20-16-03

Tanggal Masuk RS : 2 Februari 2015

Tanggal Operasi : 4 Februari 2015 Jam: 13:00 WIB

Dokter Bedah : dr. Sunaryo, Sp. B

Dokter Anastesi : dr. Eva Susana, Sp. An

PERSIAPAN PRE OPERASI

Anamnesa:

Alergy : disangkal

Medication : -

Past Medical History : Hipertensi, DM, Asma disangkal, riwayat operasi ( - )

Last Meal : 07.00 WIB

Elicit History : nyeri pada bagian leher sebelah kiri 1 bulan yang lalu

Pemeriksaan Fisik:

KU : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital:

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 79 kali/menit

1

RR : 20 kali/menit

Suhu : 36.4° C

Status Generalis:

Mata : CA - / - , SI - / -

Hidung : Discharge - / -, Deviasi Septum - / -

Mulut : Mallampati I

Tenggorokan : Dekreasi Trakhea ( - ), Massa ( - )

Thoraks : Simetris

Paru : Vesikuler ( + / + ), Rhonkhi ( - / - ), Whezing ( - / - )

Jantung : BJ I/II murni, Murmur ( - ), Gallop ( - )

Abdomen : Supel, NTE ( - ), Distensi ( - ), BU ( + ) Normal

Ektremitas : Akral hangat, CRT < 2 “, Edema ( - / -), Sianosis ( - / - )

Pemeriksaan Penunjang:

Hematologi

Hemoglobin : 10.5 g/dL

Leukosit : 22.000 / mm3

Hematokrit : 31,5 %

Trombosit : 2.802 mm3

LED : 15 mm/1 jam

Pembekuan

Masa Perdarahan : 1’ 30”

Masa Pembekuan : 3’ 30”

Foto Thorak:

Cor, CTR normal. Aorta normal

Sinus dan diafragma – Normal

Pulmo hili normal, corakan vaskuler normal.

Tak tampak infiltrate atau kranialisasi

Trachea ditengah

Kesan : Cor tidak membesar. Tak tampak TB paru aktif atau pneumonia

2

Diagnosa Klinis:

Limfadenopati coli sinistra

Kesimpulan: Status ASA II (Sepsis)

LAPORAN ANESTESI (DURANTE OPERATIF)

Diagnosa Pra Bedah : limfadenopati coli sinistra

Jenis Pembedahan : Biopsi

Jenis Anestesi : General Anastesi

Premedikasi : Prozepam 20 mg

Medikasi Induksi : Propofol 100mg, Ketalar 100 mg

Analgesic : Keterolac 30 mg

Teknik Anestesi : ETT

Respirasi : Spontan

Posisi : Terlentang

Cairan Perioperatif:

Maintenance Cairan = 4 : 2 : 1

Kebutuhan Basal : 4 x 10 = 40

2 x 10 = 20

1 x 19 = 19

Jumlahnya = 79 cc/jam

Defisit Cairan Puasa = Puasa 7 jam X maintenance cairan

= x 79 cc/jam

= 553 cc

Tanda – Tanda Vital Selama Operasi:

JAM TINDAKAN TD NADI SATURASI

OKSIGEN

13.00 WIB Pasien masuk ke

Ruang OK 1 dan

dipindahkan ke

Meja Operasi

130/80 mmHg 78 kali/menit 95 %

13.05 WIB Pemasangan

monitoring berupa

tekanan darah,


3

nadi,saturasi

oksigen

13.10 WIB Dilakukan

premedikasi dengan

pemberian

inj.Prozepam 20 mg


13.11 WIB Induksi intravena

propofol 60 mg



ketamin 20mg


13.13 WIB Dilakukan asepsis

dan antiseptik.

Operasi dimulai



propofol 20 mg



ketamin 20mg

128/ 70 mmHg 74 kali/menit 90 %


propofol 20 mg



ketamin 20mg


13.40 WIB Diberikan

inj.Keterolac 30mg

124/94 mmHg 89 Kali/menit 92%

13.45 WIB Operasi Selesai 127/92 mmHg 90 Kali/menit 95%

13.46 WIB Anestesi Selesai 128/ 90 mmHg 90 Kali/menit 95%

Tindakan Anestesi Umum Dengan pipa Endotrakeal

4

1. Induksi dengan propofol

2. Sungkup muka ditempatkan pada muka dan oksigen 4-6 L/menit, kalau perlu

nafasi dibantu dengan menekan balon nafas secara periodic

3. Sesudah reflex mata menghilang diberikan suksinil kolin intravena 1-1.5

mg/kgBB, nafas dikendalikan dengan menekan balon nafas yang diisi dengan aliran

O2 2L.

4. Sesudah fasikulasi menghilang, pasien diintubasi.

5. Pipa guedel dimasukan dimulut agar pipa endotrakeal tidak tergigit.

Kemudian difiksasi dengan plester

6. Mata diplester agar tidak terbuka dan kornea tidak kering

7. Pipa endotrakeal dihubungkan dengan konektor pada sirkuit nafas alat

anestesi. N2O dibuka 3-4 L/menit dan O2 2 L/menit kemudian halotan dibuka 1 vol

%dan cepat dinaikkan sampai 2 vol %. Nafas pasien dikendalikan dengan menekan

balon nafas.

8. Halotan dikurangi sampai 0,5-1.5 % untuk pemeliharaan anestesi

9. Nafas dapat dibiarkan spontan kalau usaha nafas cukup kuat

10. Kedalaman anestesi dipertahankan dengan kombinasi N2O dan O2 masing-

masing 2 l/menit, serta halotan 1.5-2 vol %

POST OEPRASI

Di Ruang Pemulihan (RR)

5

Jam 13.50

Tekanan Darah : 126/ 90 mmHg


Saturasi Oksigen : 940 %

Kesadaran : Sadar betul

Pernapasan : Spontan

Oksigenasi : 2 – 3 liter/menit

Kebutuhan Cairan : Kristaloid – RL

Jam 15.45

Tekanan Darah : 120/ 86 mmHg


Saturasi Oksigen : 94 %

Kesadaran : Sadar betul

Pernapasan : Spontan

Kebutuhan Cairan : Kristaloid – RL

Puasa/Tidak Puasa : Puasa

Tes Minum : bertahap atau BU (+)

Skor Aldrette :

Kesadaran 2

Warna Kulit 2

Aktifitas 2

Respirasi 2

Kardiovaskular2

Total Skor Aldrette 10 Pasien dikembalikan ke Ruangan Abudzar I

Intruksi Pasca Bedah :

Pengelolaan nyeri : inj.Keterolac 3x 20mg IV

6

Antibiotika : sesuai Dokter Bedah

Obat-obatan lain : sesuai Dokter Bedah

Infus : sesuai dokter Bedah

Diet dan nutrisi : minum bertahap bila sudah sadar betul

KESIMPULAN:

• Pada pasien kasus ini dengan Status ASA II

• Premedikasi dengan Prozepam 20 mg

• Dilakukan General Anastesi dengan teknik anestesi spontan dengan pipa

endotrakeal menggunakan obat Propofol , Ketalar, atrakurium, dan

Ketorolac .

7

niko status ujian stase anastesi (1)

Documents