njurtransplantation till barn - svenska...
TRANSCRIPT
Njurtransplantation till barn: Transplantationskirurgiska aspekter
LarsWennberg
JohnSandberg
Serafimer lasarettet, Stockholm 6/4 1964
Gunnar Tydén St Görans sjukhus 1981
CFranksson CGGroth Okänd
Transplantationskirurgiska aspekter – på vad? • Donatorn
• Levandenjurdonator• Avlidennjurdonator
• Mo?agaren• Kroppsstorlek,vikt• Kärlanatomi• Urinavflöde
• NjurtransplantaHonen• KirurgiskakomplikaHoner
• Tidiga• Sena
Donatorn
Levande njurdonator • Vemskalldonera(omdetfinnsfleraalternaHv)?
• Immunologi• DSA,blodgrupp• Korstester
• Ålder• NjurefrånungdonatorvararoSastlängre• FörstanjurtransplantaHonenbör,ommöjligt,”opHmeras”
• Ingengodidé”spara”enbä?redonatorHllnästatransplantaHon• Immuniseradmo?agare–eventuelltposiHvakorstesterellerDSA• Äldredonator-sämrenjurfunkHon,försämradhälsa
• Storlek,vikt• Donatornsvikt,kroppsstorlek
• Eg.njurensstorlek,volym• StorvuxnadonatorerharoSastoranjurar
• MåsteställasirelaHonHllmo?agarensvikt,kroppsstorlek• Eg.bukhålansvolym
• Donatornskärlanatomi• Enkelkärlanatomia?föredrabådeviddonaHonochtransplantaHon• Långakärlbä?reänkortakärl(f.f.anjurvenen)• Polartärer
• Uretär(måstemanha)• DonatornsnjurfunkHon• Sidoskillnad
• NjurfunkHon(”split”funkHon)• Volym/storlek
• ÖvrigtransplantaHonsutredningHurstorärennjure?Längd:10-12cmVikt:cirka160gram
Njurarnas kärlanatomi
Högernjure:Kortven? Vänsternjure:
Binjureven?Gonadven?Lumbalven?
Njurarnas kärlanatomi
CTangioenligtsärskiltprotokoll
Åderförkalkning
Njurarnas kärlanatomi
Korthögerven
Njurarnas kärlanatomi
Storlumbalvenfrånvänsternjurven Dubblanjurvener,envenbakomaorta
Njurarnas kärlanatomi
TrenjurartärerHllhögernjureNedrepolartärHllhögernjure
3DrekonstrukHon
InterakHv3DrekonstrukHon
Uretär
Varifrånkommeruretärensblodförsörjning?Uppifrånellernedifrån?Frånbådahållen
Uretär Dubbeluretär
Donatorsnefrektomi • NästanallHd”H?hålskirurgi”
• Laparoskopisk• Handassisterad?• Trans-abdominell,retro-abdominell?• Stortantalolikaportar,instrumentetc.-materialsport
• VanligastekomplikaHonerna• UVI• SårinfekHon• Pneumoni• Orkeslöshet
• VårdHd3-5dagar(oSakortarejämförtöppennefrektomi)• Mindresmärtor,mindreärr• Sjukskriven4-8veckor• Försäkring(LÖF)• EkonomiskkompensaHonförinkomstborkall
• Livslånguppföljning
• HälsosamlivssHl
• 100%säkerhetkanaldriggaranteras• ResultatetavnjurtransplantaHonenkanaldriggaranteras
Donatorsnefrektomi: Handassisterad, retroperitoneal, laparoskopisk (HARLD)
NEW ZEALAND JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY | 35
Table 2: Melbourne Group Score PPC Diagnostic Tool
Diagnosis confirmed when 4 or more of the following are present:
CLINICAL FACTORS
•Newabnormalbreathsoundsonauscultationdifferenttopreoperativeassessment
•Productionofyelloworgreensputumdifferenttopreoperativeassessment
•Pulseoximetryoxygensaturation(SpO2) <90% on room air on more than one consecutive postoperative day
•Raisedmaximumoraltemperature>38oC on more than one consecutive postoperative day
DIAGNOSTIC FACTORS
•Chestradiographreportofcollapse/consolidation.
•AnunexplainedWCCgreaterthan11x109/L
•Presenceofinfectiononsputumculturereport
OTHER
•Physician’sdiagnosisofpneumonia,respiratorytractinfection,undefinedrespiratoryproblem.
•Prescriptionofanantibioticforarespiratoryinfection
Notes: C, centigrade; L, litre; SpO2, Peripheral oxygen saturation; WCC, white cell count.
Figure 2: Laparoscopic hand-assisted abdominal surgery (Dols et al 2009)
Significant changes in perioperative care have also been initiated, most notably Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) or ‘fast track’ pathways. Elements include minimal preoperative bowel preparation and fasting, admission on the day of surgery, aggressive early ambulation, strict analgesia protocols, early postoperative introduction of oral fluids and food, and minimal use of drips and drains. These pathways are safe, feasible and reduce complication rates and LOS across all types of abdominal surgery (Adamina et al 2011, Cerantola et al 2013, Coolsen et al 2013, Li et al 2012, Lin et al 2011, Varadhan et al 2010, Wijk et al 2014).
Prevention of postoperative complications relevant to physiotherapy
Postoperative pulmonary complications (PPCs)What are PPCs and how are they measured?A PPC is commonly described as “a pulmonary abnormality that produces identifiable disease or dysfunction, that is clinically significant and adversely affects the clinical course” (O’Donohue Jr 1992). This can include respiratory failure, pneumonia, severe atelectasis, pulmonary oedema, pneumothorax, and pleural effusion. A PPC is the most common complication following UAS (PROVHILO group 2014) with a reported incidence of 13-53% (Browning et al 2007, Haines et al 2013, Mackay et al 2005, Parry et al 2014, Scholes et al 2009, Silva et al 2013). This is higher than other major surgical procedures, such as open lung resection, cardiac surgery via sternotomy, and orthopaedic surgery (Arozullah 2001, Pasquina and Walder 2003, Reeve et al 2010), whereas the PPC rate following open LAS is as little as 1% (Arozullah 2001, Smith et al 2009a).
The wide range in reported PPC rates following UAS may be explained by the surgical procedures, patient populations studied, and the PPC diagnostic tool or criteria utilised. Diagnosis of a PPC differs greatly between studies. Variations include the individual signs and symptoms required for diagnosis (e.g. some tools incorporate auscultation changes where others do not), how each criterion is measured (e.g. the different grading scales used for radiographic atelectasis or consolidation) and the threshold number of positive criteria equating to a PPC (Agostini et al 2011, Wynne 2004). These inconsistencies make comparison of PPC rates and interpretation of research findings into clinical practice problematic. Although there is no consensus on the ideal tool for PPC diagnosis, recent physiotherapy-led studies have used the same multi-factorial scoring tool, the Melbourne Group Score (Table 2) in both UAS (Browning et al
Utanförbukhålan
Donatorsnefrektomi: Transabdominell, laparoskopisk
Öppen donatorsnefrektomi
ÄrreSeröppennefrektomi(mini-laparatomi)
Robotkirurgi
Transvaginal extraktion
Avliden donator
• Vuxenellerpediatrisk?• Neonatal?
• Godaresultat,minskandeskillnaderjmfLD• LDnågotbä?relångHdsresultat
• ”Pre-empHve”ärsvårta?uppnå• VänteHdidialys
• Immunisering,PRA,DSA• Blodgrupp• Särskildakravpådonator
• PrioriteradelokaltochinomSCTP
Allokeringsregler för njurar (AD) SCTP 1.Highlyimmunized(PRA≥80%)paHentswhoareHLA-A,-B,-DRcompa4blewithdonor2.PaHentwithSTAMP-statuswhenalldonorHLA-A,-B,-C-DR,-DQanHgensareeithersharedwiththerecipientorareamongthosedefinedasacceptable3.ImmunizedpaHents(PRA≥10%butbelow80%)whoareHLA,-A,-B,-DRcompa4blewithdonor4.Iforgandonoris<40yearsofage,atleastonekidneyisofferedtorecipient<16yearsofage(countedfromHmeofregistraHon),ifthereisHLA-DRcompaHbilityandinaddiHonnotmorethan2HLA-A,Bmismatches5.PaHentswhoareHLA-A,-B,-DRcompa4blewithdonorunlesstheproposedrecipientis>30yearsolderthanthedonor.
Vuxen donator (till barn <2 år)
(M Herthelius et al, Pediatr Nephrol (2012) 27:145–150)
Pediatrisk donator (till vuxen)
SinglekidneytransplantaHonfrompediatricdonorsyoungerthan3yearstoadultrecipients.LanZhuetal.AbstractatTTS2016,HongKong
Mottagaren
Mottagaren • Vikt>10kg(ochhelst>12kg)
• Detärsvårt,vivet• Vadgöramedbarnsomväxerdåligtochsomintetolererardialys?
• FärretekniskaKomplikaHoner• MinstabarnensomtransplanteratsmedgodalångHdsresultatärca5kg
• MåsteställasirelaHonHlldonatorn• Njurensstorlek,volym• Småvuxnadonatorer?
• Justörredestobä?re• Ure?TransplantaHonskirugisktperspekHv
• Pre-empHveenfördel• FörHdigtärennackdel• Kompromiss
Njursjukdom
• Detbör,ommöjligt,finnasendiagnos• Njurbiopsivb• RecidivavgrundsjukdomenkanpåverkaeSerförloppet
Mottagarens blodkärl - utredning • På(små)barnbörmangöraultraljud(evCT)avbuken
• Aorta• Ailiacasystemenbilateralt
• Venacava• Viliacasystemenbilateralt
Urologiska svårigheter och problem • KräverBarnurologiskexperHsochindividuellalösningar
• Anomalier• ObstrukHvauropaHer• RefluxuropaHer• Litenurinblåsa
• Post-operaHvavlastning• PEV?(jmfPEG)
• Neurogenblåsrubbning• RIK• Reservoar?
• Medföddasjukdomar• ExPrune-Belly
• Börsålångtsommöjligtvarahanteratpre-operaHvt • Säkerställapost-operaHvfunkHon
• BörskeisamrådmellanBarnurologiochTransplantaHonskirurgi• Minimeraantaletkirurgiskaingrepp
”E#go#urinavflödeärdenbästahuvudkudden”
Nefrektomi? • Kongenitalnefros
• Proteinförluster• DåligHllväxt
• UpprepadeinfekHoner• Tumörer• Storleksproblem
• AR-PKD• Andraorsaker?• UköroSaigodHdinnanNTx
• TransplantaHonskirurgiochBarnurologiisamverkan
• EvsamHdigtsomNTx
Koagulationsrubbningar
• MåstevarautreddaföreNTx• Allabarn(ochvuxna)fårkoagulaHonsprofylax
Njurtransplantationen
Njurtransplantation Stortbarn=litenvuxen(?)
Stortbarn=vuxen
VarärbarnperspekHvet?
Doneradnjure
Njurtransplantation
Litetbarn(<20kg) Litetbarn(<20kg)Ngtstörrebarn
Njurtransplantation
Pediatrisk/neonataldonator
Njurtransplantation
Observerauretärensblodförsörjning
Uretären Uretärstent
Peri-operativa överväganden (små barn) • Intravaskulärvolym
• VidcirkulaHonspåsläpp• Vätskebalans
• Småmarginaler• Tätakontroller
• Smärtlindring• EnkombinaHonavkort-ochlångverkandepreparat
• ParalyHskileus• Förstadygnet/dygnenfastaochTPN• Successivtökadbelastningavtarmen• Njurentarplats,ökatintra-abdominellttryck?
• NutriHon• DieHst• Barnnefrolog• Kalium,protein• SärskildanutriHonsbehovvidvissametabolaHllstånd
Fördröjd funktionsstart (”Delayed graft function”, DGF) • Börundvikas=>annarsblirdetonödigtkomplicerat
• Branjure• Ungdonator
• KortCIT• Snabb,korttransport
• KortWIT• Snabbkirurg• Meninteförsnabb
• GodpreservaHon• Maskinperfusion(exLifePort)
• Godanestesi• Godpost-operaHvvård
Komplikationer
Komplikationer efter NTx • KräverTransplantaHonskirurgiskexperHsochoSaintervenHonellradiologi(ochiblandBarnurologisk/kirurgiskexperHs)
• TidigakomplikaHoner(dagar-veckor)• Trombos
• Arteriell• Venös
• Blödning• Intra-abdominelltransplantaHon
• Urinläckage• Anastomos-insufficiens• Uretär-ischemiochnekros
• Urinavflödesproblem• FrånNTx
• Fåproblemvidstentiuretären• Lymfocele,trängsel
• Frånurinblåsan• Pre-NTxproblemaHk
• TarmkomplikaHoner• Ileus
• ParalyHsk,trängsel• SårkomplikaHoner
• InfekHon• Ruptur
Komplikationer efter NTx • Sena
• Artärstenos
• SårkomplikaHoner• Bråck
• Ileus• Appendicit(?)• KomplikaHonerrelateradeHllgrundsjukdomen
• Övrigt• Trängsel
• StorleksinkompaHbilitetrecipient/donator• Post-operaHvsvullnad• Lymfocele• Venösstas(oSae?resultatavngtannat)
HögtRI–dåligtartärflöde?LågtRI–dåligtvenflöde?
Pediatrisk NTx
• E?mulHdisciplinärtåtagande• Samverkan,samarbete• 24-7• NTxHllvuxnaochHllbarn
• PediatriskNTx–e?litetantalpaHenter• 13-14/årigenomsni?iSverige