Njurtransplantation till barn: Transplantationskirurgiska aspekter

LarsWennberg

JohnSandberg

Serafimer lasarettet, Stockholm 6/4 1964

Gunnar Tydén St Görans sjukhus 1981

CFranksson CGGroth Okänd

Transplantationskirurgiska aspekter – på vad? • Donatorn

•  Levandenjurdonator•  Avlidennjurdonator

• Mo?agaren•  Kroppsstorlek,vikt•  Kärlanatomi•  Urinavflöde

• NjurtransplantaHonen• KirurgiskakomplikaHoner

•  Tidiga•  Sena

Donatorn

Levande njurdonator •  Vemskalldonera(omdetfinnsfleraalternaHv)?

•  Immunologi•  DSA,blodgrupp•  Korstester

•  Ålder•  NjurefrånungdonatorvararoSastlängre•  FörstanjurtransplantaHonenbör,ommöjligt,”opHmeras”

•  Ingengodidé”spara”enbä?redonatorHllnästatransplantaHon•  Immuniseradmo?agare–eventuelltposiHvakorstesterellerDSA•  Äldredonator-sämrenjurfunkHon,försämradhälsa

•  Storlek,vikt•  Donatornsvikt,kroppsstorlek

•  Eg.njurensstorlek,volym•  StorvuxnadonatorerharoSastoranjurar

•  MåsteställasirelaHonHllmo?agarensvikt,kroppsstorlek•  Eg.bukhålansvolym

•  Donatornskärlanatomi•  Enkelkärlanatomia?föredrabådeviddonaHonochtransplantaHon•  Långakärlbä?reänkortakärl(f.f.anjurvenen)•  Polartärer

•  Uretär(måstemanha)•  DonatornsnjurfunkHon•  Sidoskillnad

•  NjurfunkHon(”split”funkHon)•  Volym/storlek

•  ÖvrigtransplantaHonsutredningHurstorärennjure?Längd:10-12cmVikt:cirka160gram

Njurarnas kärlanatomi

Högernjure:Kortven? Vänsternjure:

Binjureven?Gonadven?Lumbalven?

Njurarnas kärlanatomi

CTangioenligtsärskiltprotokoll

Åderförkalkning

Njurarnas kärlanatomi

Korthögerven

Njurarnas kärlanatomi

Storlumbalvenfrånvänsternjurven Dubblanjurvener,envenbakomaorta

Njurarnas kärlanatomi

TrenjurartärerHllhögernjureNedrepolartärHllhögernjure

3DrekonstrukHon

InterakHv3DrekonstrukHon

Uretär

Varifrånkommeruretärensblodförsörjning?Uppifrånellernedifrån?Frånbådahållen

Uretär Dubbeluretär

Donatorsnefrektomi •  NästanallHd”H?hålskirurgi”

•  Laparoskopisk•  Handassisterad?•  Trans-abdominell,retro-abdominell?•  Stortantalolikaportar,instrumentetc.-materialsport

•  VanligastekomplikaHonerna•  UVI•  SårinfekHon•  Pneumoni•  Orkeslöshet

•  VårdHd3-5dagar(oSakortarejämförtöppennefrektomi)•  Mindresmärtor,mindreärr•  Sjukskriven4-8veckor•  Försäkring(LÖF)•  EkonomiskkompensaHonförinkomstborkall

•  Livslånguppföljning

•  HälsosamlivssHl

•  100%säkerhetkanaldriggaranteras•  ResultatetavnjurtransplantaHonenkanaldriggaranteras

Donatorsnefrektomi: Handassisterad, retroperitoneal, laparoskopisk (HARLD)

NEW ZEALAND JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY | 35

Table 2: Melbourne Group Score PPC Diagnostic Tool

Diagnosis confirmed when 4 or more of the following are present:

CLINICAL FACTORS

•Newabnormalbreathsoundsonauscultationdifferenttopreoperativeassessment

•Productionofyelloworgreensputumdifferenttopreoperativeassessment

•Pulseoximetryoxygensaturation(SpO2) <90% on room air on more than one consecutive postoperative day

•Raisedmaximumoraltemperature>38oC on more than one consecutive postoperative day

DIAGNOSTIC FACTORS

•Chestradiographreportofcollapse/consolidation.

•AnunexplainedWCCgreaterthan11x109/L

•Presenceofinfectiononsputumculturereport

OTHER

•Physician’sdiagnosisofpneumonia,respiratorytractinfection,undefinedrespiratoryproblem.

•Prescriptionofanantibioticforarespiratoryinfection

Notes: C, centigrade; L, litre; SpO2, Peripheral oxygen saturation; WCC, white cell count.

Figure 2: Laparoscopic hand-assisted abdominal surgery (Dols et al 2009)

Significant changes in perioperative care have also been initiated, most notably Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) or ‘fast track’ pathways. Elements include minimal preoperative bowel preparation and fasting, admission on the day of surgery, aggressive early ambulation, strict analgesia protocols, early postoperative introduction of oral fluids and food, and minimal use of drips and drains. These pathways are safe, feasible and reduce complication rates and LOS across all types of abdominal surgery (Adamina et al 2011, Cerantola et al 2013, Coolsen et al 2013, Li et al 2012, Lin et al 2011, Varadhan et al 2010, Wijk et al 2014).

Prevention of postoperative complications relevant to physiotherapy

Postoperative pulmonary complications (PPCs)What are PPCs and how are they measured?A PPC is commonly described as “a pulmonary abnormality that produces identifiable disease or dysfunction, that is clinically significant and adversely affects the clinical course” (O’Donohue Jr 1992). This can include respiratory failure, pneumonia, severe atelectasis, pulmonary oedema, pneumothorax, and pleural effusion. A PPC is the most common complication following UAS (PROVHILO group 2014) with a reported incidence of 13-53% (Browning et al 2007, Haines et al 2013, Mackay et al 2005, Parry et al 2014, Scholes et al 2009, Silva et al 2013). This is higher than other major surgical procedures, such as open lung resection, cardiac surgery via sternotomy, and orthopaedic surgery (Arozullah 2001, Pasquina and Walder 2003, Reeve et al 2010), whereas the PPC rate following open LAS is as little as 1% (Arozullah 2001, Smith et al 2009a).

The wide range in reported PPC rates following UAS may be explained by the surgical procedures, patient populations studied, and the PPC diagnostic tool or criteria utilised. Diagnosis of a PPC differs greatly between studies. Variations include the individual signs and symptoms required for diagnosis (e.g. some tools incorporate auscultation changes where others do not), how each criterion is measured (e.g. the different grading scales used for radiographic atelectasis or consolidation) and the threshold number of positive criteria equating to a PPC (Agostini et al 2011, Wynne 2004). These inconsistencies make comparison of PPC rates and interpretation of research findings into clinical practice problematic. Although there is no consensus on the ideal tool for PPC diagnosis, recent physiotherapy-led studies have used the same multi-factorial scoring tool, the Melbourne Group Score (Table 2) in both UAS (Browning et al

Utanförbukhålan

Donatorsnefrektomi: Transabdominell, laparoskopisk

Öppen donatorsnefrektomi

ÄrreSeröppennefrektomi(mini-laparatomi)

Robotkirurgi

Transvaginal extraktion

Avliden donator

• Vuxenellerpediatrisk?•  Neonatal?

• Godaresultat,minskandeskillnaderjmfLD•  LDnågotbä?relångHdsresultat

•  ”Pre-empHve”ärsvårta?uppnå• VänteHdidialys

•  Immunisering,PRA,DSA•  Blodgrupp•  Särskildakravpådonator

• PrioriteradelokaltochinomSCTP

Allokeringsregler för njurar (AD) SCTP 1.Highlyimmunized(PRA≥80%)paHentswhoareHLA-A,-B,-DRcompa4blewithdonor2.PaHentwithSTAMP-statuswhenalldonorHLA-A,-B,-C-DR,-DQanHgensareeithersharedwiththerecipientorareamongthosedefinedasacceptable3.ImmunizedpaHents(PRA≥10%butbelow80%)whoareHLA,-A,-B,-DRcompa4blewithdonor4.Iforgandonoris<40yearsofage,atleastonekidneyisofferedtorecipient<16yearsofage(countedfromHmeofregistraHon),ifthereisHLA-DRcompaHbilityandinaddiHonnotmorethan2HLA-A,Bmismatches5.PaHentswhoareHLA-A,-B,-DRcompa4blewithdonorunlesstheproposedrecipientis>30yearsolderthanthedonor.

Vuxen donator (till barn <2 år)

(M Herthelius et al, Pediatr Nephrol (2012) 27:145–150)

Pediatrisk donator (till vuxen)

SinglekidneytransplantaHonfrompediatricdonorsyoungerthan3yearstoadultrecipients.LanZhuetal.AbstractatTTS2016,HongKong

Mottagaren

Mottagaren •  Vikt>10kg(ochhelst>12kg)

•  Detärsvårt,vivet•  Vadgöramedbarnsomväxerdåligtochsomintetolererardialys?

•  FärretekniskaKomplikaHoner•  MinstabarnensomtransplanteratsmedgodalångHdsresultatärca5kg

• MåsteställasirelaHonHlldonatorn•  Njurensstorlek,volym•  Småvuxnadonatorer?

•  Justörredestobä?re•  Ure?TransplantaHonskirugisktperspekHv

•  Pre-empHveenfördel•  FörHdigtärennackdel•  Kompromiss

Njursjukdom

• Detbör,ommöjligt,finnasendiagnos•  Njurbiopsivb•  RecidivavgrundsjukdomenkanpåverkaeSerförloppet

Mottagarens blodkärl - utredning • På(små)barnbörmangöraultraljud(evCT)avbuken

•  Aorta•  Ailiacasystemenbilateralt

•  Venacava•  Viliacasystemenbilateralt

Urologiska svårigheter och problem •  KräverBarnurologiskexperHsochindividuellalösningar

•  Anomalier•  ObstrukHvauropaHer•  RefluxuropaHer•  Litenurinblåsa

•  Post-operaHvavlastning•  PEV?(jmfPEG)

•  Neurogenblåsrubbning•  RIK•  Reservoar?

•  Medföddasjukdomar•  ExPrune-Belly

•  Börsålångtsommöjligtvarahanteratpre-operaHvt •  Säkerställapost-operaHvfunkHon

•  BörskeisamrådmellanBarnurologiochTransplantaHonskirurgi•  Minimeraantaletkirurgiskaingrepp

”E#go#urinavflödeärdenbästahuvudkudden”

Nefrektomi? •  Kongenitalnefros

•  Proteinförluster•  DåligHllväxt

•  UpprepadeinfekHoner•  Tumörer•  Storleksproblem

•  AR-PKD•  Andraorsaker?•  UköroSaigodHdinnanNTx

•  TransplantaHonskirurgiochBarnurologiisamverkan

•  EvsamHdigtsomNTx

Koagulationsrubbningar

• MåstevarautreddaföreNTx• Allabarn(ochvuxna)fårkoagulaHonsprofylax

Njurtransplantationen

Njurtransplantation Stortbarn=litenvuxen(?)

Stortbarn=vuxen

VarärbarnperspekHvet?

Doneradnjure

Njurtransplantation

Litetbarn(<20kg) Litetbarn(<20kg)Ngtstörrebarn

Njurtransplantation

Pediatrisk/neonataldonator

Njurtransplantation

Observerauretärensblodförsörjning

Uretären Uretärstent

Peri-operativa överväganden (små barn) •  Intravaskulärvolym

•  VidcirkulaHonspåsläpp•  Vätskebalans

•  Småmarginaler•  Tätakontroller

•  Smärtlindring•  EnkombinaHonavkort-ochlångverkandepreparat

•  ParalyHskileus•  Förstadygnet/dygnenfastaochTPN•  Successivtökadbelastningavtarmen•  Njurentarplats,ökatintra-abdominellttryck?

•  NutriHon•  DieHst•  Barnnefrolog•  Kalium,protein•  SärskildanutriHonsbehovvidvissametabolaHllstånd

Fördröjd funktionsstart (”Delayed graft function”, DGF) • Börundvikas=>annarsblirdetonödigtkomplicerat

•  Branjure•  Ungdonator

•  KortCIT•  Snabb,korttransport

•  KortWIT•  Snabbkirurg•  Meninteförsnabb

•  GodpreservaHon•  Maskinperfusion(exLifePort)

•  Godanestesi•  Godpost-operaHvvård

Komplikationer

Komplikationer efter NTx •  KräverTransplantaHonskirurgiskexperHsochoSaintervenHonellradiologi(ochiblandBarnurologisk/kirurgiskexperHs)

•  TidigakomplikaHoner(dagar-veckor)•  Trombos

•  Arteriell•  Venös

•  Blödning•  Intra-abdominelltransplantaHon

•  Urinläckage•  Anastomos-insufficiens•  Uretär-ischemiochnekros

•  Urinavflödesproblem•  FrånNTx

•  Fåproblemvidstentiuretären•  Lymfocele,trängsel

•  Frånurinblåsan•  Pre-NTxproblemaHk

•  TarmkomplikaHoner•  Ileus

•  ParalyHsk,trängsel•  SårkomplikaHoner

•  InfekHon•  Ruptur

Komplikationer efter NTx •  Sena

•  Artärstenos

•  SårkomplikaHoner•  Bråck

•  Ileus•  Appendicit(?)•  KomplikaHonerrelateradeHllgrundsjukdomen

•  Övrigt•  Trängsel

•  StorleksinkompaHbilitetrecipient/donator•  Post-operaHvsvullnad•  Lymfocele•  Venösstas(oSae?resultatavngtannat)

HögtRI–dåligtartärflöde?LågtRI–dåligtvenflöde?

Pediatrisk NTx

•  E?mulHdisciplinärtåtagande•  Samverkan,samarbete•  24-7• NTxHllvuxnaochHllbarn

• PediatriskNTx–e?litetantalpaHenter•  13-14/årigenomsni?iSverige