Nódulo Tiroideo

Dr. Alonso Bulboa Fuentes 2015

KFC

•  Femenino, 17 años. •  A. Mórbidos (-) •  A. Qx: apendicectomía 2002. •  Hábitos: tabaquismo (-) OH (-) Drogas

(-). •  A. Familiares: (-). •  Sin antecedentes de exposición a

radiación.

•  Hace 4 años por cuadro de infección respiratoria alta es evaluada por médico general que diagnostica bocio e hipotiroidismo.

•  Se mantiene en controles con endocrino hasta el año pasado en que se detectan nódulos en la glándula.

•  Bp por PAF: cáncer de tiroides.

•  No refiere dolor, sin disfagia, disfonía ni disnea.

•  Ex físico: •  Tiroides: aumento de volumen en lóbulo

derecho, indoloro, de limites difusos. •  Sin adenopatías cervicales.

Definición

•  Nódulo Tiroídeo: Aumento de tamaño focal de la glándula tiroides, diagnosticado por palpación o ecografía. Uninodular o multinodular.

•  Incidentaloma: lesión no palpable encontrada como hallazgo en estudios imagenológicos.

Epidemiología

•  EEUU: nódulo palpable 3 a 7% de la población adulta, 1 de cada 20 son malignos.

•  20 a 76% población general tendrían nódulos en la eco y no serían evidentes al examen físico.

•  Más frecuentes en edad avanzada, mujeres, deficiencia de yodo y expuestos a radiación

Causas de Nódulo Tiroideo

Cuadro clínico

•  Mayoría son asintomáticos à no descarta malignidad.

•  Aumento de volumen cervical anterior, dolor,

disfonía, disfagia, hiper o hipotiroidismo. –  Síntomas de compresión tráquea à malignidad

•  Dolor: infección, crecimiento rápido, hemorragia intranodular o infección. –  Dolor súbito: hemorragia de nódulo quístico. –  Crecimiento doloroso: carcinoma anaplástico o

linfoma primario de tiroides.

Anamnesis

•  Edad: menores 20 años y mayores de 60 años.

•  Sexo: masculino.

•  Patrón de crecimiento de la lesión.

•  Síntomas asociados: disfonía, disfagia, disnea, hipo o hipertiroidismo.

•  Anamnesis remota: •  Historia de irradiación de cabeza o cuello. •  Historia familiar de neoplasias tiroídeas o neoplasia endocrina

múltiple.

Examen Físico

•  Signos inflamatorios. •  Alteraciones del flujo venoso cervical. •  Signos de compresión o desviación traqueal. •  Localización, tamaño, forma, consistencia,

sensibilidad, fluctuación y movilidad. •  Linfoadenopatías regionales •  Signos de hipertiroidismo, hipotiroidismo y metástasis

Estudio Nódulo Tiroideo

•  TSH. •  T3 y T4 libre. •  Anticuerpos antitiroideos. •  Cintigrama tiroídeo. •  Tiroglobulina sérica. •  Calcitonina. •  Imágenes

Función Tiroidea

•  Primer paso: determinar TSH. •  Si la TSH está en niveles subnormales o suprimida se

sugiere evaluar T3 y T4 libre. •  Hipertiroidismo: buscar etiología y tratarla. Nodulos

hierpfuncionantes tienen menor riesgo de cáncer. •  Hipotiroidismo: tratarlo y repetir estudio 6 a 12 meses

después de alcanzar el eutiroidismo. (Hiperplasia focal).

•  Eutiroidismo: Casi todos los pacientes con cáncer tiroideo son eutiroideos.

Otros estudios

•  Anticuerpos antitiroideos: •  Si la TSH se deberían solicitar anticuerpos

antiTPO para confirmar tiroiditis de Hashimoto.1

•  La incidencia de cáncer tiroideo en pacientes con tiroiditis crónica es similar a la de la población general.2

•  Tiroglobulina sérica: •  Puede estar elevada en cáncer tiroideo e

hipertiroidismo. •  Valores bajos no excluyen malignidad.2

1.  Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71

2.  Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.

Cintigrama tiroideo

•  Nódulo funcionante es casi siempre benigno, y en presencia de TSH haría innecesaria la biopsia.1

•  La mayoría son nódulos fríos y su valor predictivo para cáncer es < 10%.2

•  Determinar nódulo dominante o extensión subesternal de la glándula

1.  Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71

2.  Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.

Calcitonina

•  0,4% enfermedad nodular corresponde a cáncer medular tiroideo.

•  Más sensible que estudios cito-histológicos.

•  Intervención temprana, cirugía más radical con mejor pronóstico y sobrevida.

•  Screening: costo muy elevado. •  Se recomendaría a pacientes con

antecedentes familiares de cáncer medular tiroideo o NEM tipo 2.

Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.

Ecografía Tiroidea

•  Más sensible para detectar nódulos, medir sus dimensiones, identificar su estructura y evaluar cambios difusos de la glándula.

•  Si examen físico es normal pero hay factores de riesgo, se debe hacer una eco.

Ecografía Tiroidea

•  Sospecha de malignidad: –  Hipoecogenicidad. –  Microcalcificaciones. –  Bordes irregulares. –  Halo periférico grueso, irregular o ausente. –  Aumento del flujo intranodular al Doppler. –  Evidencias de invasión o linfoadenopatías.

•  Tendrían el mismo grado de sospecha tanto para nódulos palpables y no palpables.

•  Ausencia de estas características y calcificaciones gruesas sugieren benignidad.

Otros estudios imagenológicos

•  TC y RNM: no tendrían ventajas sobre la eco.

•  Radiografía: desviación o compresión de la tráquea, calcificaciones intratiroideas.

•  PET con fludeoxiglucosa podría distinguir nódulos benignos de malignos, alto costo y no reemplaza la necesidad de biopsia.1

1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71

Punción Aspirativa con Aguja Fina

•  Es el examen más importante en nódulo eutiroideo.

•  Sensibilidad de 90 a 95% y especificidad de 85%.

•  Limitación: necesita citólogo entrenado, no diferenciaría adenoma de carcinoma folicular.

•  Complicaciones mínimas. •  Permite el vaciamiento de nódulos

quísticos.

PAF: indicaciones

•  Diámetro mayor de 1 cm, sólido o hipoecoico. •  Cualquier tamaño, pero con evidencia de

crecimiento extracapsular y metástasis a linfonodos cervicales.

•  Pacientes con antecedentes de irradiación cervical, antecedentes familiares, cirugías previas por cáncer de tiroides, niveles elevados de calcitonina.

•  Diámetro menor a 1 cm, pero con hallazgos sugerentes de malignidad.

PAF:

•  Diagnósticos citológicos 5 categorías: – Clase 1: no diagnóstico. – Clase 2: benigno. – Clase 3: lesión folicular. – Clase 4: sospechosa – Clase 5: maligna

¿A quienes estudiar?

•  Quiste simple pequeño: no debería estudiarse.

•  Nódulos < 10 mm: observación periódica. •  Nódulo mayor o igual a 10 mm: punción

bajo visión ecográfica. •  Nódulos 5 a 10 mm en niños, pacientes

con factores de riesgo o alta sospecha de malignidad deberán ser puncionados bajo ecografía.

•  Nódulo mayor a 3 cm: cirugía.

Tratamiento

•  Levotiroxina. •  Cirugía. •  Radioyodo. •  Inyección percutánea de etanol.

Levotiroxina

•  Prevenir el crecimiento de nódulos aparentemente benignos.

•  Pacientes jóvenes y sin patología asociada. •  Dosis para alcanzar niveles de TSH entre 0,5

a 1,0 mUI/l.2 •  La literatura no demuestra que sea efectivo. •  TSH de 0,1 mUI/l serían más efectivas, pero

está asociado a mayor riesgo de FA y osteoporosis.1

1.  Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71

2.  Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.

Cirugía

•  Sospecha clínica o citológica de cáncer. •  Nódulos mayores a 3 cm. •  Sintomáticos. •  Citología: Lesión Folicular. •  Complicaciones post operatorias:

– Hipoparatirioidismo. – Lesión del nervio laríngeo recurrente.

Radioyodo (I131).

•  Pacientes con contraindicación para cirugía y patología multinodular.

•  Pacientes de edad avanzada. •  75% de curación (cintigrama normal y

disminución de la TSH, reducción del volumen de la tiroides de 40%).

•  Efecto adverso: hipotiroidismo (10%). Control regular de la función tiroidea.

•  Muchos nódulos no desaparecen y pueden alterarse a la palpación y citología.

Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71

Bocios Multinodulares Tratamiento 131I

ü  Está demostrado que el tratamiento con 131I es mucho más efectivo y mejor tolerado que LT4 (50-60% reducción a los 3 años).

ü  Los que responden mejor son los que tienen bocios más pequeños, aunque el riesgo de hipotiroidismo es mayor.

ü  Efectos colaterales es la incidencia de hipotiroidismo (20- 30% a los 5 años), tiroiditis por radiación debido a las grandes dosis que se deben usar (100 µCi x g/captación). Idealmente el paciente debe hospitalizarse por 4- 6 d.

Alastair JJ. N Engl J Med 1998; 338: 1438 Hegedus L. Endocrine Review. 2003; 24: 102-132

Wesche M. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 998

Tratamiento Nódulo Tiroideo

Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71

Seguimiento nódulo no palpable.

•  Alto riesgo: cada 6 meses. •  Bajo riesgo: cada 6 a 12 meses. •  Si un nódulo no crece en el primer control, el 2º

control debiera realizarse a los 12 meses.

•  Cambio de tamaño significativo: •  Variación de tamaño > 20%, siempre que sea mayor a

2 mm. •  Variación del volumen de 15%.

•  46% de los nódulos benignos crecen a los 3 años, y un 89% a los 5 años de seguimiento.

Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.

Cooper  et  al.    Revised  ATA  thyroid  cancer  guidelines.  THYROID  19  (11),  2009