non invazif kardiyak monitörizasyon-yb kongresi
DESCRIPTION
Non invazif kardiyak monitörizasyon-YB kongresi AnkaraTRANSCRIPT
Non-İnvazif Kardiyak
Monitorizasyon
1
Hedefler
2
Monitorizasyon
3
MONİTORİZASYON
“Monore”
“Hastanın önemli değişkenlerini belli aralıklarla tekrarlayarak veya
devamlı şekilde duyularımız veya elektronik aygıtlar aracılığıyla
ölçme işlemi”
UYARI !!!
Monitorizasyonda Amaç
4
GÜVENLİK
Dikkat!
5
6
7
8
1733 Reverend Stephen Hales
9
1847 Carl Ludwig
10
1896 Scipione Riva-Rocci
1905 Nikolai Korotkoff
11
1902 Einthoven String
Kardiyak Monitorizasyon
12
Kardiyak Monitorizasyon
13
İmplante edilebilir monitorKablosuz monitor
Sistemlerin Monitorizasyonu
14
MONİTOR
15
16
17
Sistemlerin Monitorizasyonu
18
X
Sistemlerin Monitorizasyonu
19
Sistemlerin Monitorizasyonu
20
MONİTOR
Kalp
21
Kalp
22
4.7 litre/dakika
6768 litre/gün
Kan Pompalanır!
200-425 gram ağırlığında
Günde 100.000 kez kasılma
Bir ömürde 3.5 milyar kez kasılma
Kalp
23
FONKSİYONU
Oksijenize kanı beslenme
maddeleri ile birlikte vücuda
göndermek
Amerikan Anestezistler Derneği’nin
(ASA) Anestezi Sırasındaki Dolaşım
Monitorizasyonu Standartları (2005)
24
Yoğun Bakım Derneği’nin Kritik
Hastalardaki Hemodinamik İzlem
Önerileri (2004)
25
Kardiyak Monitorizasyon
26
Non-İnvazif Kardiyak
Monitorizasyon
27
Non-İnvazif Kardiyak
Monitorizasyon
28
Non-İnvazif Kardiyak
Monitorizasyon
29
Klinik Gözlem ve Muayene
30
Klinik Gözlem ve Muayene
31
- Huzursuzluk, ajitasyon, terleme
- Cilt/tırnak yatağı/mukozanın rengi
- Ödem
- Venöz dolgunluk
- Nabız (sayı, dolgunluk, ritim)
- Ödem
- Isı değişiklikleri
- Kapiller geri dolum
- Kalp sesleri (sayı, ritim)
- Üfürümler
- Kan basıncı
Klinik Gözlem ve Muayene
32
AVANTAJ DEZAVANTAJ
Uygulanması kolay Duyularımızın algısı sınırlıdır
Her zaman uygulanabilir Subjektiftir
Ağrısız Uygulayıcıyı meşgul eder
Enfeksiyon riski minimal Sürekli ölçüm sağlanamaz
Enerji kaynağına gereksinim
yoktur
Diğerlerinin aynı anda izlemine
izin vermez
Bütün veriler aynı anda
değerlendirilemeyebilir
Non-İnvazif Kardiyak
Monitorizasyon
33
Kan Basıncı Ölçümü
34
120 mmHg
80 mmHg
80 – 90 mmHg
30 - 40 mmHg
Kan Basıncı Ölçümü
35
SİFİGMOMANOMETRE
Kan Basıncı Ölçümü
36
Sifigmomanometre
Kaf
Arter
Stetoskop
Kan Basıncı Ölçümü
37
PALPASYON
Kan Basıncı Ölçümü
38
OSKÜLTASYON
Kan Basıncı Ölçümü
39
DOPPLER
Kan Basıncı Ölçümü
40
Sistolik Diyastolik
Oskültasyon Yöntemi
Kan Basıncı Ölçümü
41
OSİLOMETRİK YÖNTEM
Kan Basıncı Ölçümü
42
Mesane basıncı
Kafa geçen osilasyon
mmHg
mmHg
Sis
toli
k
Ort
ala
ma
Diy
as
toli
k
Osilometri Yöntemi
Kan Basıncı Ölçümü
43
PLETİSMOGRAFİK YÖNTEM
İndüktans pletsimografi
Kapasitans pletismografi
Fotoelektrik pletismografi
Biyonik pletismografi
Mekanikal osilometri
Doppler ultrasonografi
Elektriksel impedans pletismografi
Segmental pletismografi
Total vücut pletismografisi
Kan Basıncı Ölçümü
44
ARTERİYEL TONOMETRİ
Karotid Tonometrisi
EKG
Non-İnvazif Kan Basıncı
Ölçümü
45
AVANTAJ DEZAVANTAJ
Uygulanması kolay Ağrı
Otomatize edilebilir Peteşi, Ekimoz, Ödem
Doğru ölçüm Doku iskemisi
Enfeksiyon riski minimal Periferal nöropati
Taşınabilir Venöz staz, trombofilebit
Sürekli ölçüm Kompartman Sendromu
Yanlış ve gecikmeli okumalar? (Obesite , şok, hipotermi)
Non – İnvazif Kardiyak
Monitorizasyon
46
Nabız Oksimetre
47
Nabız Oksimetre
48
DALGABOYU (nm)
KIZILÖTESİ
(nm)KIZIL
(nm) Deoksijenize (indirgenmiş) hemoglobin
daha çok kızıl (K) ışını absorbe eder
Daha fazla kızılötesi (KÖ) ışının geçmesine
izin verir
İki adet “Işık yayan diyod” (LED) mevcut
Kızıl ışık 600-750nm dalgaboyunda
Kızılötesi ışık 850-1000nm dalgaboyunda
Geçen K ve KÖ sinyaller bir
fotodetektörde toplanır
Arteriyel damarlar her kalp atımında genişleyip
kontrakte olduğundan monitorize edilen sinyal sıçrayışları
kalp atım hızını gösterir
Non-İnvazif Kan Basıncı
Ölçümü
49
AVANTAJ DEZAVANTAJ
Uygulanması kolay Her zaman tam belirleyici değil
Hızlı KOAH
Solunumsal ve kardiyak
takip sağlar
Periferik dolaşım bozukluğu
Taşınabilir Anemi
Sürekli ölçüm Hipotermi
Ortam ışığı
Hastanın hareket etmesi
Karbon monoksit zehirlenmesi
Non-İnvazif Kardiyak
Monitorizasyon
50
Elektrokardiyografi
51
Kalbin elektriksel aktivitesini kaydeder
Kalp hızını ve ritmini belirler
Kardiyak iskemiyi gösterir
Kalp duvar kalınlığı hakkında bilgi verir
Hızlı ve ağrısız bir monitorizasyon yöntemidir
Elektrokardiyografi
52
Kalp Atım Hızı
• Atriyal, ventriküler
Ritim
Miyokardiyal oksijenasyonun durumu
• ST segment analizi
Miyokardiyal hastalıklar
Elektrokardiyografi
53
Defibrilatör pedleri ile monitorizasyon
Yapışkan pedler ile monitorizasyon
3-derivasyonda monitorizasyon
5-derivasyonda monitorizasyon
12-derivasyonda monitorizasyon
EKG nasıl monitorize edilir?
Elektrokardiyografi
54
Defibrilatör pedleri ile monitorizasyon
Elektrokardiyografi
55
Yapışkan Pedler ile monitorizasyon
Elektrokardiyografi
56
3-derivasyonda monitorizasyon
Elektrokardiyografi
57
5-derivasyonda monitorizasyon
Elektrokardiyografi
58
12-derivasyonda monitorizasyon
Elektrokardiyografi
59
Derivasyon seçimi
DII, 12 derivasyonlu EKG’deki
standart DII ile aynıdır
En sık kullanılan derivasyondur
Optimal derivasyon değildir
DII
Elektrokardiyografi
60
Ventriküler aktiviteyi en iyi gören
derivasyon V1’dir
Sağ ve sol dal bloğunun ayırımında
önemli
V1’ görebilmenin tek yolu
5-derivasyonlu sistemdir
61
Elektrokardiyografi
62
Herhangi bir elektriksel aktivite var mı?
Ventriküler (QRS) hız kaçtır?
QRS ritmi düzenli mi - düzensiz mi?
QRS süresi normal mi - uzamış mı?
Atriyal aktivite var mı?
Atrial akitivitenin ventriküler aktivite ile ilişkisi nasıl?
Elektrokardiyografi
63
Kalp Hızı > 100 atım/dk
Kalp Hızı < 60 atım/dk
Taşikardi
Bradikardi
KAH = 300 / 2R arasındaki büyük kutu sayısı
KAH = 1500 / 2R arasındaki küçük kutu sayısı
Elektrokardiyografi
64
DİKKAT!Elektrotları hergün değiştiriniz
Hasta için kullanılan tüm elektrikli ekipmanın topraklı
olduğundan emin olunuz
Tüm derivasyon kablolarının sağlam olduğundan emin
olunuz
Hastanın cildinin temiz ve kuru olmasına dikkat ediniz
Kabloların elektrodlara sıkıca bağlı olduğundan emin
olunuz
Hastanın hareketi parazite neden olabilir (VT?)
Elektrokardiyografi
65
Holter Monitor Ambulatuvar EKG cihazı
Kalbin elektriksel aktivitesini 24 saat veya izler
Taşınabilir
Kardiyak aritmilerin izleminde önemli
Göğüse yapışan elektrodlarla elektriksel
sinyalleri alır (3-8 elektrod)
En düşük, en yüksek ve ortalama kalp hızları ile
anormal ritimleri hafızasına kaydeder
24 saatten bir ay süreye kadar kayıt yapılabilir
Elektrokardiyografi
66
Holter Monitor
Elektrokardiyografi
67
Kalp Atım Hızı Değişkeni
Kalp atım hızındaki varyasyonları ölçer
EKG veya arteriyel basınç trasesindeki
nabızlar arası zaman serilerin analizi ile hesaplanır
Zaman etkili
Frekans etkili Ölçümler
Lineer olmayan
Dolaşımın otonomik regülasyonunda indikatördür
Hipertansiyon
Hemorojik şok Değişir
Septik şok
Elektrokardiyografi
68
ETKEN ETKİSİ
HAREKET/SPOR Egzersizde nabız hızı kısa sürede artar
VÜCUT ISISI /
ATEŞVücut ısısı yükseldiğinde nabız hızlanır
AĞRI, ENDİŞE,
KDRKU, KAYGISempatik uyarı nedeniyle, nabız hızlanır
UZUN SÜREN
AĞRILARDAParasempatik uyarı nedeniyle nabız hızlanır
İLAÇ ETKİLERİDijitalller : Nabız hızını yavaşlatır
Atropin : Nabız hızını artırır
KAN KAYBI Nabız hızı artar
VÜCUDUN
DURUŞUNA
GÖRE NABIZ
DEĞİŞİKLİKLERİ
Yatarken : Nabız hızı yavaştır
Ayakta dururken : Nabız hızlanır
Otururken : Nabız hızlanır
NABIZ HIZINI BELİRLEYEN ETKENLER
69
“Çok garip… Bütün monitorler yine anormalleşti!”
70
Hastanın hisse senedi grafiği kalp atımlarıyla çok uyumlu…
71
72
73
74
75
76
77
78
Non-İnvazif Kardiyak
Monitorizasyon
79
Kardiyak Debi (KD)
80
Kardiyak Debi (KD)
81
Kardiyak Debi (KD)
82
Kardiyak Debi
Monitorizasyonu
83
1. Fick Prensibi
2. Dilüsyonel yöntemler
3. Pulmoner Arter Termodilüsyon
4. Doppler Ultrasonografi Yöntemleri
Ekokardiyografi
Transkütanöz Doppler (USCOM)
Transözefageal Doppler (TOD)
5. Nabız Basıncı Yöntemleri
Non-İnvazif NB – Sifigmomanometri ve Tonometri
İnvazif NB Kalibre NB – PICCO, LIDCO
Kalibre Olmayan NB – FloTrac
6. İmpedans Kardiyografi
7. Magnetic Rezonans Görüntüleme
Kardiyak Debi
Monitorizasyonu
84
1. Fick Prensibi
2. Dilüsyonel yöntemler
3. Pulmoner Arter Termodilüsyon
4. Doppler Ultrasonografi Yöntemleri
Ekokardiyografi
Transkütanöz Doppler (USCOM)
Transözefageal Doppler (TOD)
5. Nabız Basıncı Yöntemleri
Non-İnvazif NB – Sifigmomanometri ve Tonometri
İnvazif NB Kalibre NB – PICCO, LIDCO
Kalibre Olmayan NB – FloTrac
6. İmpedans Kardiyografi
7. Magnetic Rezonans Görüntüleme
NON-İNVAZİF
Transtorasik Ekokardiyografi
85
Kalbin ultrasonografisi
Kalbin 2 veya 3 boyutlu görüntüsünü verir
Doppler özelliği mevcut
Kalp kapak fonksiyonu
Sağ ve sol kalp arasındaki anormal ilişki
Valvüler regürjitasyon
Ejeksiyon fraksiyonu
Kardiyak Debi
Transtorasik Ekokardiyografi
86
87
Transtorasik Ekokardiyografi
88
AVANTAJ DEZAVANTAJ
Non İnvazif Özel eğitim ve beceri
gerektirir
Doğruluğu kanıtlanmış Uzun zaman alabilir
Güvenilir Sürekli değildir
Aort çapına göre yanlış
sonuç verebilir
Transtorasik Ekokardiyografi
89
Transtorasik Ekokardiyografi
90
SİSTOL
Transtorasik Ekokardiyografi
91
DİYASTOL
Transkütanöz Doppler
Yöntemi
92
Ultrasonik kardiak ‘output’ monitorü (USCOM)
Doppler akım profili trasesinin hız zaman integralini
sürekli dalga doppleri kullanarak ölçer
Aortik ve pulmoner kapak çaplarını hesaplamak için
antropometri kullanır
Sağ ve sol taraflı KD ölçülebilir
Transtorasik Ekokardiyografi
93
2 boyutlu ölçümde aortik annulus çapı ile
sol ventrikül çıkış yolunun kesitsel alanı (CSA)
hesaplanır
CSA = d2/4
SV = VTI X CSA
KD = SV X KAH
Transkütanöz Doppler
Yöntemi
94
Transduser
Doppler
Açısı ()
DamarEritrositler
Transkütanöz Doppler
Yöntemi
95
SV = VTI X CSA
Kan Akımı = CSA X V
Akım zamanı Ortalama akselerasyon
Atım
aralığı
KD = SV X KAH
Transkütanöz Doppler
Yöntemi
96
Transkütanöz Doppler
Yöntemi
97
Transkütanöz Doppler
Yöntemi
98
R2=0.87 0.87k = 0.83 with 92.2% agreement
85% başarılı
Nguyen et al. American Journal of Emergency Medicine (2006) 24, 828–835
Interrater reliability of cardiac output measurements by
transcutaneous Doppler ultrasound: implications for
noninvasive hemodynamic monitoring in the ED.
Transkütanöz Doppler
Yöntemi
99
AVANTAJ DEZAVANTAJ
Tamamıyla non-invazif Yoğun Bakım hastalarında
uygun değil
Güvenli Trakeostomili, obes
hastalarda zor
Hızlı Sürekli ölçüm yapmaz ve
monitorizasyonu kalp
atımıyla birebir değil
Taşınabilir CSA hesaplanır
Yenidoğan, çocuk ve
erişkinde kullanılabilir
Aort yetmezliği
Non-İnvazif Nabız Basıncı
100
Sifigmomanometri tonometri ile ölçülen arteriyel
basınçlar kalp fonksiyonları için yol göstericidir
Kalbin basıncı arterlere iletildiğinden arteriyel basınç
yaklaşık olarak kalbin fonksiyonu ve KD’yi yansıtır
Kalpteki basınç kan aortaya itildikçe artar
Aorta ne kadar çok gerilirse nabız basıncı o kadar artar
Genç hastada eklenen her 2 ml’lik kan basınçta
1 mmHg artışa neden olur
SV = 2ml x Nabız Basıncı
KD = 2ml x NB x KAH
Biyoimpedans Kardiyografi
101
Aortik kan volümünün ve hızının
sistol ve diyastolde yükselip düştüğü
zamandaki torakstaki elektriksel
rezistans değişikliğini ölçer
İşlem için 4 adet duyarlı elektrod ve
EKG elektrodları kullanılır
Elektrodlar toraksın üst ve alt
limitlerini tanımlarlar
Aralarındaki uzaklık torasik
uzunluğu elde etmek için kullanılır
Biyoimpedans Kardiyografi
102
İletilen torasik elektrodlar
boyunca yüksek frekanslı, düşük
amplitüdlü alterne akım ortaya çıkar
Kardiyak siklus sırasında oluşan
aortadaki pulsatil kan akımı ile
birlikte impedansı ölçer
Pulsatil kan akımı ile oluşan
impedans değişikliği ve değişiklikler
arasındaki zaman aralığı ile SV
ölçülebilir
Biyoimpedans Kardiyografi
103
SV = L2. VET. max dZ
Zo2 dt
SV : strok volüm
: spesifik kan direnci
L : torasik uzunluk
Zo2 : bazal torasik impedans
VET : ventriküler ejeksiyon zamanı
max dZ : sistolik çıkım sırasında
dt impedanstaki maksimum değişiklik
KD = SV x KAH
Biyoimpedans Kardiyografi
104
Dışta bulunan elektrod çiftleri
yüksek frekanslı (70 kHz), düşük
amplitüdlü (2.5 mA) akımı toraks
dokusuna yaymaktadır
İçte bulunan elektrod çiftleri EKG
ve her kalp siklüsünde toraksta
oluşan torasik total dirençteki
değişimlerini kaydeder
Biyoimpedans Kardiyografi
105
İmpedans değişiminin büyüklüğü ve
hızı sol ventrikül kontraktilitesinin
direkt yansımasıdır
Biyoimpedans Kardiyografi
106
Kan akımı
Akım Hızı
Eritrosit sıralaması
Sistol
Sırasında
İMPEDANS
107
Fonokardiyogram
Elektrokardiyogram
İmpedans
türevi
İmpedans
değişimi
Aortik akım
Aort Basıncı
Atriyal Basınç
Ventrikül Basıncı
Biyoimpedans Kardiyografi
108
Torasik İmpedans 20-48 ohm
Frekans = 50-100 Hz
Kalp kontraksiyonu
%0.5 kadar siklik artış
Biyoimpedans Kardiyografi
109Engoren, et al. Am J Crit Care.2005 Jan;14(1):40-5
Bioimpedans KD
Termodilüsyon Yönteminin
Yerini Alacak Kadar
Yeterli Değildir
Biyoimpedans Kardiyografi
110
AVANTAJ DEZAVANTAJ
Non-invazif Yoğun Bakım hastalarında
uygun değil
Uygulaması ve kullanması
kolay
Obesite, terli-ıslak ciltte, açık
toraksta,
Ucuz Elektrokoter, ‘pacemaker’,
hareketten etkilenir
Sürekli KD monitorizasyonu Taşikardide uygun değil
KKY hastaları Büyük sıvı değişimi / plevral
effüzyonda uygun değil
Parsiyel CO2 Geri Soluması
(NICO)
111
Parsiyel CO2 Geri Soluması
(NICO)
112
GÜVENİLİR
Parsiyel CO2 Geri Soluması
(NICO)
113
AVANTAJ DEZAVANTAJ
Non-invazif Entübe hasta
Ventilatuvar veriler ve şant
hesaplamaları
Pulmoner hastalıklar
doğruluğunu etkiler
Magnetik Rezonans
Görüntüleme (MRG)
114
115
KARDİYAK
MONİTORİZASYONUN
GELECEĞİ?
Bölgesel Dolaşımın
Monitorizasyonu
116
Doku Perfüzyonu ve
Mikrosirkülasyonun
Monitorizasyonu
117
SONUÇ
118
Bütün teknolojilerin arasında en önemli monitorhekimin kendi klinik gözlemidir
Monitorlerin sorumluluk almadığı unutulmamalıdır
Hemodinamik monitorizasyonun yararlı olabilmesi için
verilerin güvenilirliği ve yorumlanması önemlidir
Non-invazif kardiyak monitorizasyon kardiyovasküler
monitorizasyon gerektiren her hastaya uygulanabilir
SONUÇ
119
Kan basıncı ölçümü, nabız oksimetresi ve EKG izlemi klinik gözlemi destekleyen en önemli monitorlerdendir
Non-invazif KD ölçüm cihazları ileri teknoloji, bilgi ve beceri gerektirmektedir
Transtorasik ekokardiyografi ve transkütanöz doppler
yöntemi KD ölçümü için uygun görülmektedir
Bölgesel ve mikrosirkülatuvar kan akımının
monitorizasyonu ile ilgili çalışmalar sürmektedir
120
ÇOK
ÖZLÜYORUZ
Dr. Şule AKIN
121