nos interventions font elles la différence comment savoir

Nos interventions font‐elles la différence ?

Comment savoir ?René Quirion, erg., M.Réad.Kadija Perreault, pht, Ph.D.

10 novembre 2017

Conflits d’intérêts

• Aucun

Plan

• Douleur vs syndrome• Les cercles vicieux du syndrome• Stratégies d’évaluation• Barrières et facilitateurs liés à l’utilisation d’outils de mesure standardisés

• Exemple d’implantation d’une stratégie d’évaluation• Questions / commentaires

DouleurUne expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en des termes évoquant de telles lésions

(Bogduk, Merskey, & International Association for the Study of Pain, 1994)

Système d'alerte de dommages possibles• Danger• Nécessité de se retirer de la situation

Système d'alerte de dommages possibles• Danger• Nécessité de se retirer de la situation

Douleur qui persiste…

Maladie / Syndrome

Douleur persistante ou récurrente qui ne répond pas au traitement approprié

Associée à :• Détresse émotionnelle importante• Réduction des capacités fonctionnelles

(American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management & American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2010; Sanders, Harden, & Vicente, 2005; World Health

Organization Joint Task Force 2017)

ÉvaluationApparition initiale

Personne vivant

syndrome de douleur chronique

Nombreux facteurs biopsychosociaux cultiventle syndrome de douleur chronique

Évaluation

(Berquin & Grisart, 2016)

Événement nociceptif

Contexte : génétique, parcours de vie, représentations et croyances, mode de

réaction, culture, famille, travail…

Neuroplasticité :sensibilisation centrale

«mémoire de la douleur»

Troubles du sommeil

Isolement, difficultés relationnelles

Difficultés professionnelles et financières, procédures

médico‐légales

Facteurs iatrogènes : complication des traitements, attitude des

soignants

Dépression, anxiété, colère, culpabilité

Phénomènes attentionnels

Déconditionnement physique, modification des patterns d’activités musculaires

Quelques considérations…

Choix des stratégies d’évaluation adaptées :• Aux personnes qui consultent (p.ex. attentes, besoins, stade de douleur, conditions de santé, expériences antérieures, culture, capacité de communication, âge, etc.)

• Professionnels impliqués (compétences et champs)• Degré (détection, dépistage, appréciation / évaluation)• Priorité

• Faisabilité• Redondance

PRÉVENTION/GESTIONDOULEUR CHRONIQUE

Évaluer pour prendre en charge

Dépister/Détecter

Évaluation

Entrevue

Observations

Tests, outils, questionnaires

Approche narrative, questions ouvertes, reformulation et reflet

• Mode de début (brutale, progressive, à la suite d’un accident…)• Contexte de vie lors de son apparition• Médecins et professionnels consultés• Examens réalisés• Conclusions, diagnostics posés• Traitements tentés, résultats obtenus et effets indésirables

(Berquin & Grisart, 2016)

Histoire de la douleur

Évaluation de la douleur

1.Intensité2.Localisation3.Apparition / durée / variations / rythmes4.Qualité5.Facteurs aggravant6.Facteurs soulageant

…PQRSTU…(Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario, 2013)

Activités & participation

ActivitésDouleur


9,7 % des adultes au Canada rapportent des incapacités liées à la douleur

• 79,3 % ont besoin d’aide humaine pour :• Gros travaux et tâches ménagères • Rendez‐vous et courses • Préparation des repas• Finances• Soins personnels et soins médicaux• Déplacements• Garde des enfants

(Bizier, Fawcett, & Gilbert, 2016)


Travail :• 46 % en emploi

• 47,6 % ont des mesures d’adaptation à leur emploi • 24,6 % n’ont pas déclaré leur incapacité à leur employeur

Études :• 53,3 % incidence sur choix de cours et choix de carrière • 30,3 % fin aux études en raison de l’incapacité

(Bizier, Fawcett, & Gilbert, 2016)

Activité physique :Tout mouvement du corps produit par le système musculosquelettique qui induit une dépense énergétique(Organisation mondiale de la santé, 2017; Société canadienne

de physiologie de l’exercice, 2012)

…régulière et suffisante :• ↗ musculature, santé osseuse• ↗ capacités fonctionnelles• ↘ dépression • fondamentale pour l’équilibre énergétique et la maîtrise du poids

(Organisation mondiale de la santé, 2017)en douleur chronique :• ↘ sévérité de la douleur• ↗ fonction physique • Effet variable sur fonction psychologique • Effet variable sur qualité de vie

(Geneen et al., 2017)


Entrevue• Journée type / routine occupationnelle actuelle vs passé• Rôles et activités délaissés, modifiés en raison de la douleur• Mesure canadienne du rendement occupationnel

Observations• Mises en situation clinique• Observation en milieu réel /

vidéo (domicile/école/travail)


Exemples d’outils• Journal d’activités physiques• Pédomètre• Capteurs inertiels (ex. : montre Fitbit, téléphone)• Test de marche 6 minutes

DASH

SPADI

NPDSNDI

ODIRMDQEIDQ

FADI

WOMAC

BPIMPIPDI

ISCIPDS

QuestionnairesFonctionnement• Patient‐Specific Functional Scale (PSFS)

Interférence de la douleur• Générique• Spécifique


Modèle d'adaptation à la douleur de Hodges et Tucker (2011)Traduit par Bouffard (2016)

Protection à court terme

Effets délétères à long terme • Surutilisation, surcharge, surexposition des régions initialement saines

• Sous‐utilisation du membre atteint• ↘ de la variabilité des patrons moteurs

(Bouffard, 2016)

• Peut fluctuer d’une journée à l’autre et d’un moment à l’autre de la journée

(Berquin et Grisart, 2016)

Qualité des mouvements etpatrons moteurs

Tests et mesuresPalpation

Bilan physique

Mesures de l’activité musculaire• Électromyographie• Ultrason

Photo et vidéo

Observations :• Mises en situation (tâches complexes)• Tâche simple, ex. : s’assoir• Contrôle et coordination des

mouvements• Proprioception• Fonction respiratoire

Clinique ≠ Milieu réel


Émotions / Bien‐être psychologique

Dépression, anxiété, colère, injustice…Facteurs associés :↘ Qualité de vie↘ Capacité fonctionnelle, productivité au travail↗ Utilisation des services de santé (mais pas en santé mentale)↗ Comportements autodestructeurs (abus de substance, tentatives de suicide)↗ Intensité de la douleur↘ Résultats d'intervention

(George et al. 2011; Haggman et al 2004; Vanasse et al. 2015; Wideman et al. 2012)


EntrevueEst‐ce que vous vous sentez plus déprimé actuellement ?Est‐ce que vous vous sentez plus anxieux / stressé actuellement ?

• Humeur/état psychologique• Stresseurs (isolement social, difficultés relationnelles, professionnelles et

financières, procédures médicolégales …)• Idéation suicidaire (COQ : Comment ? Où? Quand ?)


Questionnaires Dépression

SF‐36/ BDI / POMS / PHQ‐9…

ObservationsComportements / humeur et changements

par rapport à l’état antérieur

Menace potentielle active : • Voie spinomésencéphalique (tourner le regard)• Voie spinoréticulé (éveil de l’organisme)• Centres supérieurs (régulation de l’attention)

(Lundy‐Ekman, 2013)

En bref : Vigilance accrue, augmentation de l’attention portée aux symptômes physiques

(Lundy‐Ekman, 2013)

Attention portée à la douleur

Modulateurs de l’attention accordée à la douleur :• Intensité de la douleur• Répercussions fonctionnelles de la douleur• Attentes de soulagement• Échecs répétés des traitements visant à soulager la douleur• Croyances et représentations• Niveau de peur• Croyances et comportements des intervenants peuvent influencer leurs recommandations / traitements et les craintes des patients

(Berquin & Grisart, 2016 ; Coll et al., 2011; Darlow et al, 2015; Vlaeyen, 2006)



EntrevueQue pensez‐vous qu’il se passe dans votre corps ? Avez‐vous peur de quelque chose concernant votre douleur ?Votre douleur vous empêche‐t‐elle de réaliser des activités que vous aimez ?

• Attentes de soulagement• Diminution de la douleur considérée comme acceptable ?

• Croyances atypiques sur la santé • Croyances sur la douleur et sur la reprise d’activités• Comportements d’autogestion adoptés • Temps consacré aux stratégies d’autogestion


Observations• Agitation psychomotrice• Comportement d’autogestion• Comportements douloureux antalgiques (position antalgique)

Questionnaires Auto‐efficacité

FC‐CPSES/PSEQ/…

Sommeil

Prévalence des troubles du sommeil :• Douleur chronique : 50‐88 % (Smith 2012)

Peuvent prendre différentes formes, par exemple :• Difficultés d’endormissement • Sommeil fragmenté • Réveil tôt • Fatigue au réveil • Siestes diurnes • Hypersomnie (Morin, 2009; Rivard, 2012)

Entrevue• Habitudes de vie • Cycle veille / sommeil• Nature des problèmes • Inquiétudes

Observations• Signe de fatigabilité• Signes de somnolence

Sommeil

Questionnaires et outils• Index de sévérité de l’insomnie (ISI)• Agenda du sommeil• Capteurs de sommeil (ex. : montre)

Neuroplasticité

Sensibilisation périphérique• Seuils d’activation des récepteurs (abaissés)• Potentiel d’action (décharge spontanée)

Sensibilisation centrale• Cornes dorsales (↘seuil d’activation du second neurone, réponse amplifiée, prolongée, décharge spontanée)

• Contrôle inhibiteur diffus nociceptif (moins efficace)• Contrôle descendant activateur (facilité)

Réorganisation corticale• Réorganisation somatotopique

(Berquin & Grisart, 2016; Lundy‐Ekman, 2013; Marchand, 2009)

La présence de sensibilisation centrale augmente la complexité du tableau clinique et rend le raisonnement clinique plus difficile

(Nijs 2010, Nijs et al., 2014)

Douleur plus sévère Qualité de vie plus faible Perception d’incapacité plus importante Dépression et anxiété plus fréquentes

Sensibilisation centrale

↗ Attention sur les symptômes

↗ Participation (AVQ, travail, loisirs) ↘ Activités physiques↘ Qualité patrons moteurs

Dépression, anxiété, colère, injustice…Bien‐être psychologique

Balance inhibitrice Balance excitatrice

↗ Activités physiques

Neuroplasticité

Entrevue• Histoire suggérant une lésion ou une atteinte du système nerveux• Distribution de la douleur (segmentaire ou non/diffus) / schéma corporel• Symptômes, intensité disproportionnelle ?• Hypersensibilité à divers stimuli environnementaux (p.ex. bruit, lumière, odeurs,

froid/chaud)

Neuroplasticité

(Lewis et McCabe, 2010)

Observations/Tests• Examen neurologique• Tests de sensibilité (toucher léger, vibration, température)• Trouble trophique• Reconnaissance de la latéralité• Test de mobilité du tissu neural• Monofilaments• Algomètre (pression)• …

Neuroplasticité

QuestionnairesQuestionnaires douleur neuropathique/sensibilisation centrale• DN4 • PainDETECT• Modèle de classification de la sensibilisation centrale de Nijs (2014)• Inventaire de sensibilisation centrale

Questionnaires de suivi de l’évolution dans le temps de la douleur neuropathique :• Neuropathic Pain Scale• Neuropathic Pain Symptom Inventory

Neuroplasticité


Modèle de classification de la sensibilisation centrale de Nijs (2014)

(Nijs, 2014)

Schéma corporel (Lewis et McCabe, 2010)

Inventaire de sensibilisation centrale (Pitance et al. 2016)


Émotion / bien‐être psychologique


Neuroplasticité

Douleur

Limitation d’activités et restriction de participation


Échelle de 0 à 10 (7 jours)• Intensité douleur• Goût de vivre PEG• Activité générale (Krebs et al. 2009)

Observations

Entrevue narrative / observations

Signes et symptômes

Problèmes de santé

ActivitésFonctions organiques Structures anatomiques Participation

Facteurs personnelsFacteurs environnementaux

Classification internationale du fonctionnement

Routine quotidienne (d230)

Entretien personnel (d5)

Vie domestique (d6)

Éducation et travail (d8)

Loisirs (d920)

Relations avec autrui (d7)

Gestion du stress (d240)

Douleur (b280)

F. mouvements (b7)

Émotions (b152)

Attention (b140)

F. psychomotrices (b147)

Contenu de la pensée (b160)

Sommeil (b134)

Système nerveux (s1)

FonctionsStructures

Activités Participation

Douleur chronique (ML00)

Classification internationale du fonctionnement

« ICF Core Set »http://www.icf‐core‐sets.org/fr/page1.php

Listes brèves conçues :• Pour décrire le fonctionnement • Par revue systématique de la littérature• Par consensus d’experts, le plus souvent par des panels multidisciplinaires d’experts internationaux (Delphi)

Exemples de Core Set :• Spondylarthrite• Douleur chronique généralisée • Lombalgie • Arthrose• Ostéoporose • Arthrite

Pourquoi intégrer des outils standardisés

• Standardiser sa pratique• Appliquer les données probantes• Évaluer les résultats d’intervention / évolution clinique• Améliorer la prise de décision / qualité des services

(Antunes et al., 2014; Colquhoun et al., 2017; Duncan and Murray, 2012; Hatfield et al., 2007; King et al., 2011)

Pourquoi ne le fait‐on pas

• Perçu comme pas / peu utile• Nuit à l’autonomie• Crainte de mauvaises interprétations• Trop de paperasse• Prend trop de temps / ressources• Fardeau pour les clients• Disponibilité des outils• Manque de connaissances / confiance pour implanter / interpréter• Crainte des résultats

(Antunes et al., 2014; Duncan et Murray, 2012; Hatfield et al., 2007; King et al., 2011)

Facteurs clés

Quirion, 2014 adapté de Damschroder et al., 2009‐ ConsolidatedFramework for the Advancement of Implementation science

Caractéristiques des personnes

Caractéristiques de l’intervention Contexte interne Contexte externe Processus

d’implantation

Implantation

Exem

ple

d'implantatio

n

Défis pour l’implantation

• Problématique• $• Choix des questionnaires• Avantage relatif• Complexité• Possibilité d’essai• Diffusion

Nos interventions font‐elles la différence ? Comment savoir ?

• En considérant toutes les dimensions du vécu de la douleur chronique• En déterminant les cibles prioritaires et les bons outils pour mesurer leur atteinte

• En triangulant nos sources d’évaluation (outils, professionnels)• En considérant l’aspect dynamique du vécu et en le réévaluant dans le temps

Remerciements

• Chantal Dufour• Nathalie Mathieu• David Rodrigue• Denis Laberge• Nathalie Jobin• Catherine Mercier

Merci!Questions?

[email protected]

[email protected]

Liste des acronymes• BDI : Beck Depression Inventory

• BPI: Brief Pain Inventory

• CAGE‐AID : Cut, Annoyed, Guilty, Eye‐Opener – Adapted to include Drugs

• DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand

• DN4 : Douleur Neuropathique en 4 Questions

• EIDQ : Échelle d’incapacité du dos du Québec

• FABQ : Fear‐Avoidance Beliefs Questionnaire

• FADI: Foot and Ankle Disability Index

• FC‐CPSES : French‐Canadian Chronic Pain Self‐efficacy Scale

• QUAD/F‐ Questionnaire sur les Attitudes envers la Douleur /SOPA : Survey Of Pain Attitudes

• GAD‐7 : Generalized Anxiety Disorder

• HADS : Hospital Anxiety and Depression Scale

Liste des acronymes• IEQ : Injustice Experience Questionnaire

• Inventaire de Sensibilisation Centrale

• ISCIPDS: International Spinal Cord Injury Pain Data Set

• MPI: West Haven‐Yale Multidimensional Pain Inventory

• Neuropathic Pain Scale

• Neuropathic Pain Symptom Inventory

• NDI: Neck Disability Index

• NPDS: Neck Pain and Disability Scale

• ODI: Oswestry Disability Index

• PainDETECT

• PC‐PTSD‐5: Primary Care PTSD Screen for DSM‐5

• PCS: Pain Catastrophizing Scale

Liste des acronymes• PDI: Pain disability index

• PHODA: Photograph Series of Daily Activities

• PHQ‐9 : Patient Health Questionnaire

• POMS : Profile of Mood States

• PSEQ: Pain Self‐Efficacy Questionnaire

• PSFS : Patient‐Specific Functional Scale

• RMDQ: Roland Morris Disability Questionnaire

• SF‐36 : Medical Outcomes Scale Short Form 36

• SPADI: Shoulder Pain And Disability Index

• TSK: Tampa Scale for Kinesiophobia

• WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index

Où se procurez quelques outilsBPI: Brief Pain Inventory

• https://www.sralab.org/rehabilitation‐measures/brief‐pain‐inventory

• http://www.cmq.org/publications‐pdf/p‐1‐2009‐05‐01‐fr‐douleur‐chronique‐et‐opioides.pdf

CAGE‐AID : Cut, Annoyed, Guilty, Eye‐Opener – Adapted to include Drugs

• https://www.integration.samhsa.gov/images/res/CAGEAID.pdf

• http://www.camh.ca/en/hospital/Documents/www.camh.net/fr/About_Addiction_Mental_Health/Concurrent_Disorders/navigating_cdscreening0906fr.pdf

DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand

• https://www.sralab.org/rehabilitation‐measures/disabilities‐arm‐shoulder‐and‐hand‐questionnaire

• http://www.dash.iwh.on.ca/available‐translations

DN4 : Douleur Neuropathique en 4 Questions

• http://www.sfetd‐douleur.org/outils‐specifiques

• http://www.cmq.org/publications‐pdf/p‐1‐2009‐05‐01‐fr‐douleur‐chronique‐et‐opioides.pdf

Où se procurez quelques outilsEIDQ : Échelle d’incapacité du dos du Québec

• http://www.irsst.qc.ca/media/documents/PubIRSST/Clip.pdf?v

FABQ : Fear‐Avoidance Beliefs Questionnaire

• https://www.sralab.org/rehabilitation‐measures/database?contains=FABQ

FADI: Foot and Ankle Disability Index

• https://www.sralab.org/rehabilitation‐measures/database?contains=FADI

FC‐CPSES : French‐Canadian Chronic Pain Self‐efficacy Scale

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4391442/

GAD‐7 : Generalized Anxiety Disorder

• https://www.researchgate.net/publication/263653572_TRADUCTION_ET_PRE‐TEST_DU_QUESTIONNAIRE_SUR_LES_ATTITUDES_ENVERS_LA_DOULEUR_SURVEY_OF_PAIN_ATTITUDES

HADS : Hospital Anxiety and Depression Scale

• https://www.sralab.org/rehabilitation‐measures/hospital‐anxiety‐and‐depression‐scale

Où se procurez quelques outilsIEQ : Injustice Experience Questionnaire

• http://sullivan‐painresearch.mcgill.ca/ieq.php

Inventaire de Sensibilisation Centrale

• https://www.pridedallas.com/questionnaires/

MPI: West Haven‐Yale Multidimensional Pain Inventory

• https://www.sralab.org/rehabilitation‐measures/west‐haven‐yale‐multidimensional‐pain‐inventory

• http://luciebruneau.qc.ca/fr/main_nav/documentation/publications/outils‐cliniques/

Neuropathic Pain Symptom Inventory

• http://www.sfetd‐douleur.org/outils‐specifiques

NDI: Neck Disability Index

• https://www.sralab.org/rehabilitation‐measures/neck‐disability‐index

Où se procurez quelques outilsODI: Oswestry Disability Index

• https://www.sralab.org/rehabilitation‐measures/oswestry‐disability‐indexhttp://www.mcgill.ca/spineprogram/files/spineprogram/oswestry2_0_questionnaire_scoring_fr.pdf

PHQ‐9 : Patient Health Questionnaire

• https://www.sralab.org/rehabilitation‐measures/patient‐health‐questionnaire‐phq‐9

• http://www.phqscreeners.com/sites/g/files/g10016261/f/201412/PHQ9_French%20for%20Canada.pdf

• http://inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Geriatrie/INESSS_FicheOutil_QSP‐9.pdf

PSFS : Patient‐Specific Functional Scale

• https://www.sralab.org/rehabilitation‐measures/patient‐specific‐functional‐scale

RMDQ: Roland Morris Disability Questionnaire

• https://www.sralab.org/rehabilitation‐measures/roland‐morris‐disability‐questionnaire

Où se procurez quelques outilsSF‐36 : Medical Outcomes Scale Short Form 36

• https://scireproject.com/outcome‐measures/outcome‐measure‐tool/short‐form‐36‐sf‐36/#1467983894080‐2c29ca8d‐88af

SPADI: Shoulder Pain And Disability Index

• https://www.sralab.org/rehabilitation‐measures/shoulder‐pain‐and‐disability‐index

• www.theses.ulaval.ca/2004/22257/22257.pdf

TSK: Tampa Scale for Kinesiophobia

• http://www.irsst.qc.ca/media/documents/PubIRSST/Clip.pdf?v

WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index

• https://www.sralab.org/rehabilitation‐measures/western‐ontario‐and‐mcmaster‐universities‐osteoarthritis‐index

Références• American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management, & American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. (2010). Practice Guidelines for Chronic Pain Management: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology, 112(4), 810‐833.

• Antunes, B., et al., Implementing patient‐reported outcome measures in palliative care clinical practice: a systematic review of facilitators and barriers. Palliat Med, 2014. 28(2): p. 158‐75.

• Antunes, B., Harding, R., & Higginson, I. J. (2014). Implementing patient‐reported outcome measures in palliative care clinical practice: a systematic review of facilitators and barriers. PalliatMed, 28(2), 158‐175. doi:10.1177/0269216313491619

• Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario. (2013). Évaluation et prise en charge de la douleur (3e édition). Toronto, ON: Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario.

• Berquin, A., & Grisart, J. (2016). Les défis de la douleur chronique. Wavre: Mardaga.

• Bizier, C., Fawcett, G., & Gilbert, S. (2016). Les incapacités liées à la douleur chez les Canadiens âgés de 15 ans et plus, 2012 Statistique Canada Retrieved from http://www.statcan.gc.ca/pub/89‐654‐x/89‐654‐x2016007‐fra.pdf.

Références• Bogduk, N., Merskey, H., & International Association for the Study of Pain, T. F. o. T. (1994). Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms (Vol. 2). Seattle: IASP Press.

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• Proctor, E., Silmere, H., Raghavan, R., Hovmand, P., Aarons, G., Bunger, A., . . . Hensley, M. (2011). Outcomes for implementation research: conceptual distinctions, measurement challenges, and research agenda. Adm Policy Ment Health, 38(2), 65‐76. doi:10.1007/s10488‐010‐0319‐7

Références• Rivard M. J., La douleur, de la souffrance au mieux‐être, 2012, 190 pages.

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