novo sistema de tratamento da tuberculose no brasil a visão do pneumologista e o impacto das...
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Novo sistema de tratamento da tuberculose no Brasil
A visão do pneumologista e o impacto das mudanças introduzidas
Sidney Bombarda
2011
XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
Drogas antituberculoseDrogas antituberculose
Primeira linhaPrimeira linha Segunda LinhaSegunda Linha
RifampicinaRifampicina CapreomicinaCapreomicina
IsoniazidaIsoniazida KanamicinaKanamicina
PirazinamidaPirazinamida AmicacinaAmicacina
EtambutolEtambutol EtionamidaEtionamida
EstreptomicinaEstreptomicina CicloserinaCicloserina
PASPAS
TerizidonaTerizidona
QuinolonasQuinolonas
Drogas antituberculoseDrogas antituberculose
Primeira linhaPrimeira linha Segunda LinhaSegunda Linha
RifampicinaRifampicina
IsoniazidaIsoniazida
PirazinamidaPirazinamida AmicacinaAmicacina
EtambutolEtambutol EtionamidaEtionamida
EstreptomicinaEstreptomicina
TerizidonaTerizidona
QuinolonasQuinolonas
Tratamento da tuberculoseTratamento da tuberculose
Pré - medicamentosaPré - medicamentosa Sanatórios, cirurgiasSanatórios, cirurgias
19441944 EstreptomicinaEstreptomicina
Anos 70Anos 70 Tratamento ambulatorialTratamento ambulatorial
Anos 80Anos 80 Esquemas padronizadosEsquemas padronizados
1995/19971995/1997 I Inquérito de resistênciaI Inquérito de resistência
20002000 Esquemas para TBMREsquemas para TBMR
2007/20082007/2008 II Inquérito de resistênciaII Inquérito de resistência
20092009 Mudanças nos esquemasMudanças nos esquemas
Resistência primáriaResistência primária
Pré - medicamentosaPré - medicamentosa Sanatórios, cirurgiasSanatórios, cirurgias
19441944 EstreptomicinaEstreptomicina
Anos 70Anos 70 Tratamento ambulatorialTratamento ambulatorial
Anos 80Anos 80 Esquemas padronizadosEsquemas padronizados
1995/19971995/1997 I = 4,4% R+I = 0,9%I = 4,4% R+I = 0,9%
20002000 Esquemas para TBMREsquemas para TBMR
2007/20082007/2008 I = 6,0% R+I = 1,4%I = 6,0% R+I = 1,4%20092009 Mudanças nos esquemasMudanças nos esquemas
Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009
Drogas antituberculoseDrogas antituberculose
Mutantes resistentesMutantes resistentes
RifampicinaRifampicina 10108 8 bacilosbacilos
IsoniazidaIsoniazida 10106 6 bacilosbacilos
PirazinamidaPirazinamida 10104 4 bacilosbacilos
EtambutolEtambutol 10106 6 bacilosbacilos
EstreptomicinaEstreptomicina 10106 6 bacilosbacilos
QuinolonasQuinolonas 10106 6 bacilosbacilos
R+I+PR+I+P 10101818 bacilosbacilos
R+I+P+ER+I+P+E 10102424 bacilosbacilos
Esquema básicoEsquema básicoCasos novos e retratamentosCasos novos e retratamentos
Maiores de 10 anosMaiores de 10 anos
DrogasDrogas DoseDose
2RHZE R 150 mg
H 75 mg
Z 400 mg
E 275 mg
20 a 35 kg - 2 comprimidos
35 a 50 kg - 3 comprimidos
> 50 kg - 4 comprimidos
4RH R 150 mg
H 75 mg
20 a 35 kg - 2 comprimidos
35 a 50 kg - 3 comprimidos
> 50 kg - 4 comprimidos
Cultura, identificação e teste de sesibilidade:Cultura, identificação e teste de sesibilidade: retratamentos e retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo mês de baciloscopia positiva ao final do segundo mês de
tratamentotratamento
Hepatite medicamentosaHepatite medicamentosa
Com doença hepática prévia
• Hepatite viral aguda• Hepatopatia crônica:
Viral, Auto-imune e Criptogênica
• Hepatopatia alcoólica:Esteatose hepáticaHepatite alcoólica
Sem cirrose
TGO / TGP > 3 x LSN
2SRE / 7RE 2SHE / 10HE 3SEO / 9EO
TGO / TGP < 3 x LSN Esquema Básico
Com cirrose 3SEO / 9EO
Sem doença hepática prévia
(hepatotoxicidade após o início do
tratamento)
TGO / TGP 5 x LSN
(ou 3 x LSN com sintomas) Reintrodução RE H Z
Reintrodução do Esquema Básico ou
substitutoIcterícia
Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB
3SEO / 9EO
NOVO SISTEMA
• Introdução do EtambutolEtambutol como
quarto medicamento.
• Dose fixa combinada dos 4
fármacos (4 em 1)(4 em 1).
• Doses reduzidasoses reduzidas de Isoniazida
e Pirazinamida.
• Os esquemas até então
denominados IR e IIIIR e III não
serão mais utilizados.
Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009
NOVO SISTEMA
• Redução do número de Redução do número de
comprimidoscomprimidos a serem
ingeridos.• Impossibilidade de Impossibilidade de
tomada isolada tomada isolada de
medicamentos.• Simplificação da gestão Simplificação da gestão
farmacêuticafarmacêutica em todos os
níveis.
Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009
Efeitos adversosEfeitos adversos• FatoresFatores
Dose, idade, estado nutricional, alcoolismo, comorbidadesDose, idade, estado nutricional, alcoolismo, comorbidades
SP: 49,1% (Esquema 1; 329 casos)SP: 49,1% (Esquema 1; 329 casos)ES: 83% (Esquema básico; 79 casos)ES: 83% (Esquema básico; 79 casos)
• MenoresMenores: 5% e 20%: 5% e 20% Epigastralgia, prurido, acne, artralgiaEpigastralgia, prurido, acne, artralgia
Controláveis, sem alteração nos esquemasControláveis, sem alteração nos esquemas
• MaioresMaiores: 2% (8% em centros de referência): 2% (8% em centros de referência) Hepatite, alterações hematológicas e renaisHepatite, alterações hematológicas e renais
Eventuais mudanças nos esquemasEventuais mudanças nos esquemas
Gomes M, J Bras Pneumol, 2008Maciel ELN, J Bras Pneumol, 2010
RifampicinaRifampicina
• Toxicidade diretaToxicidade direta
Trato gastrointestinalTrato gastrointestinal
FígadoFígado• Toxicidade imuno-mediadaToxicidade imuno-mediada
Manifestações cutâneasManifestações cutâneas
Manifestações hematológicasManifestações hematológicas• Toxicidade indiretaToxicidade indireta
Ativação de enzimas Ativação de enzimas microssomaismicrossomais
Interações medicamentosasInterações medicamentosas
• Contraceptivos oraisContraceptivos orais
• Hipoglicemiantes oraisHipoglicemiantes orais
• Corticóides, imunossupressoresCorticóides, imunossupressores
• Digoxina, enalapril, captoprilDigoxina, enalapril, captopril
• Cetoconazol, cloranfenicolCetoconazol, cloranfenicol
• Aminofilina, teofilinaAminofilina, teofilina
• Fenitoína Fenitoína
• AnalgésicosAnalgésicos
• Meios de contrasteMeios de contraste
PP
44
55
00Baciewicz AM, AM J Med Sci, 2008
IsoniazidaIsoniazida
• HepatiteHepatite
• Intolerância medicamentosaIntolerância medicamentosa
• Neurite periféricaNeurite periférica
• Alterações dermatológicasAlterações dermatológicas
• Euforia, depressão, ansiedadeEuforia, depressão, ansiedade
• Distúrbios de aprendizadoDistúrbios de aprendizado
• Alterações hematológicasAlterações hematológicas
Adermina 50 mg/diaAdermina 50 mg/dia
PirazinamidaPirazinamida
• HepatiteHepatite
• Intolerância medicamentosaIntolerância medicamentosa
• Manifestações articularesManifestações articulares
Poliartralgia, gotaPoliartralgia, gota
• ManifestaçõesManifestações dermatológicas dermatológicas
Ácido úricoÁcido úrico
EtambutolEtambutol
• Efeitos colateraisEfeitos colaterais
Diminuição da acuidade visualDiminuição da acuidade visual
Cegueira para cores Cegueira para cores >>> >>> >>> >>>
Restrição do campo visualRestrição do campo visual
Neuropatia / hiperuricemiaNeuropatia / hiperuricemia
EtambutolEtambutol
Considerações
• Identificação dos pacientes de risco
Função renal, peso, idade, doenças associadas
• Monitoramento dos sinais precoces de toxicidade ocular
• Educação do paciente
Não está indicado, até o momento, qualquer exame para avaliação da acuidade visual para introdução do etambutol
Melomed A, Mayo Clinic Proc, 2003
Lee EJ, J Neuro Ofhtalmol, 2008
Sadren AA, J Neuro Ofhtalmol, 2008
Quinolonas
• Metanálise Ofloxacino, Levofloxacino, Sparfloxacino,
Gatifloxacino e Ciprofloxacino
• Ciprofloxacino: Maior tempo de negativação do escarro Maior número de recidivas
• Recomendação: Não utilizar ciprofloxacino para tuberculose
Ziganshina LE, Squire SB. Cochrane, 2009
Monoresistência ou intolerânciaMonoresistência ou intolerância
Esquemas sugeridosEsquemas sugeridos
Rifampicina 2SEHP/10HE
Isoniazida 2RSEP/7RE
Pirazinamida 2RHE/4RH
Etambutol 2RHP/4RH
Sugestão: cultura, identificação e teste de sensibilidade nas Sugestão: cultura, identificação e teste de sensibilidade nas intolerânciasintolerâncias
MultirresistênciaMultirresistência
EsquemasEsquemas
TBMRR+H
R+H+outra
2S5EQZT
4S3EQZT
12EQTR ou H + outra Esquemas individualizados de
acordo com o teste de sensibilidade
TBXDRR+H+Q+A
Esquemas individualizados de acordo com o teste de
sensibilidade
TBXDRTBXDRGrupo 1 Primeira linha R, H, P, E Todas as
possíveis
Grupo 2 Quinolonas O, Le, Mo 1 droga
Grupo 3 Injetáveis S, Am, Kn, Ca 1 droga
Grupo 4 Segunda linha EtionamidaCicloserinaPAS
Até completar 4 drogas
Grupo 5 Drogas possíveis H em altas dosesImipenemAmoxa + Clavulanato, Tiacetazona, Clofazimina
Se esquema com menos de 4 drogas
Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2006