nowe leki przeciwkrzepliwe zamiast warfaryny•profilaktyka Żchzz po alloplastyce stawu biodrowego...

Nowe leki przeciwkrzepliwe

zamiast Warfaryny

Czy jesteśmy na to gotowi?

Nowe leki przeciwkrzepliwe

zamiast Warfaryny

Czy jesteśmy na to gotowi?

Mirosław DłużniewskiMirosław Dłużniewski

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mazowiecki Szpital BródnowskiBródnowskie Centrum Kliniczne

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mazowiecki Szpital BródnowskiBródnowskie Centrum Kliniczne

Codzienność Kardiologa ….Codzienność Kardiologa ….

• jak głęboko „penetrować” w układ krzepnięcia?• jak głęboko „penetrować” w układ krzepnięcia?

- leczenie na dni i … na lata!- leczenie na dni i … na lata!

• chory z migotaniem przedsionków

• chory z ostrym zespołem wieńcowym / ZS

• chory z wadą zastawkową serca

• chory z migotaniem przedsionków

• chory z ostrym zespołem wieńcowym / ZS

• chory z wadą zastawkową serca

Interwencje na naczyniach wieńcowychInterwencje na naczyniach wieńcowych

Chorzy ze STEMIChorzy

ze STEMI

Implantacja STENTU BMSImplantacja STENTU BMS

Implantacja STENTU DESImplantacja STENTU DES

PCI bez STENTUPCI bez STENTU

AFAF

Chorzy ze NSTEMI

Chorzy ze NSTEMI


Implantacja STENTU DESImplantacja STENTU DES AFAFOZWOZWOZWOZW

OZWOZWOZWOZW

ze NSTEMIze NSTEMI Implantacja STENTU DESImplantacja STENTU DES


AFAF

Chorzy po planowej PCI

Chorzy po planowej PCI


Implantacja STENTU DESImplantacja STENTU DES


AFAF

PODWÓJNE leczenie p/płytkowe – POTRÓJNE p/zakrzepowePODWÓJNE leczenie p/płytkowe – POTRÓJNE p/zakrzepowe

Praktyka klinicznaPraktyka klinicznaPodwójna terapiaprzeciwpłytkowaPodwójna terapiaprzeciwpłytkowa dla pts po implantacji stentudla pts po implantacji stentu

Potrójna terapiaASA, Klopidogrel, DAK

Potrójna terapiaASA, Klopidogrel, DAK dla pts po implantacji stentu

zmigotaniem przedsionków

dla pts po implantacji stentuz

migotaniem przedsionkówmigotaniem przedsionkówmigotaniem przedsionków

• ASA + Klopidogrel • ASA + Klopidogrel mniej skuteczne niż DAK w prewencji udaru u pts z AFmniej skuteczne niż DAK w prewencji udaru u pts z AF

• sama terapia DAK • sama terapia DAK niewystarczająco skuteczna w prewencji zakrzepicy w stencieniewystarczająco skuteczna w prewencji zakrzepicy w stencie

Praktyka klinicznaPraktyka kliniczna

Chory W.K. lat 72Chory W.K. lat 72

• nadciśnienie od lat dobrze kontrolowane

• migotanie przedsionków

• nadciśnienie od lat dobrze kontrolowane

• migotanie przedsionków

OZW /NSTEMI/OZW /NSTEMI/

KORONAROGRAFIA niedrożny GPZ – 7 seg. KORONAROGRAFIA niedrożny GPZ – 7 seg.

Naczynie udrożniono - PTCA →→→→ STENT /BMS/Naczynie udrożniono - PTCA →→→→ STENT /BMS/• migotanie przedsionków utrwalone > 2 lat

• TIA – 2 lata temu

• od TIA – Warfaryna ~ 5 mg (INR 2-3,0)

• migotanie przedsionków utrwalone > 2 lat

• TIA – 2 lata temu

• od TIA – Warfaryna ~ 5 mg (INR 2-3,0)

• DAK• ASA – 75 mg• Klopidogrel – 75 mg

• IPP

• DAK• ASA – 75 mg• Klopidogrel – 75 mg

• IPP

5-ta doba – krwawienie z GOPPHb 12,6 g% →→→→ 10,5 g%

5-ta doba – krwawienie z GOPPHb 12,6 g% →→→→ 10,5 g%



kolejne 12 m-cy ?po ustąpieniu krwawienia

kolejne 12 m-cy ?po ustąpieniu krwawienia

OZW /NSTEMI/ →→→→ PTCA →→→→ STENT / BMSOZW /NSTEMI/ →→→→ PTCA →→→→ STENT / BMS

5-ta doba – krwawienie z GOPP5-ta doba – krwawienie z GOPP

• potrójna terapia → 4 tyg.od 5 tyg. DAK + ASA lubdo 12 m-cy

• potrójna terapia → 4 tyg.od 5 tyg. DAK + ASA lubdo 12 m-cy

DAK + KlopidogrelDAK + Klopidogrel

(gastroskopia, IPP-iv)(gastroskopia, IPP-iv)do 12 m-cydo 12 m-cy

• podwójna terapia p/płytkowa• podwójna terapia p/płytkowa

• leczenie „pomostowe” heparyną s.c. (4 tyg.?)

plus

dwa leki p/płytkowe

• leczenie „pomostowe” heparyną s.c. (4 tyg.?)

plus

dwa leki p/płytkowe



kolejne 12 m-cy ?kolejne 12 m-cy ?

OZW /NSTEMI/ →→→→ PTCA →→→→ STENT / BMSOZW /NSTEMI/ →→→→ PTCA →→→→ STENT / BMS

5-ta doba – krwawienie z GOPP5-ta doba – krwawienie z GOPP

Ryzyko udaruRyzyko udaru

„CHA-2-DS-2-VASC” – 6 pkt → ~ 10% / rok„CHA-2-DS-2-VASC” – 6 pkt → ~ 10% / rokkolejne 12 m-cy ?kolejne 12 m-cy ? „CHA-2-DS-2-VASC” – 6 pkt → ~ 10% / rok„CHA-2-DS-2-VASC” – 6 pkt → ~ 10% / rok

„CHADS-2” – 3 pkt → ~ 6-18% / rok„CHADS-2” – 3 pkt → ~ 6-18% / rok

Ryzyko krwawieniaRyzyko krwawienia

„HAS-BLED” – > 3 pkt – wysokie ryzyko !„HAS-BLED” – > 3 pkt – wysokie ryzyko !


Chory T.W. lat 61Chory T.W. lat 61

„zatrucie” Alkoholowe

Aspat – 250 j

Alat – 350 j

„zatrucie” Alkoholowe

Aspat – 250 j

Alat – 350 j

• ASA

• DAK

• ASA

• DAK

• krwawienie z

przewodu pokarmowego

• krwawienie z

przewodu pokarmowego

• po ZS – 6 m-cy

• sztuczna zastawka mitralna

• po ZS – 6 m-cy

• sztuczna zastawka mitralna Alat – 350 j

Bilirubina – 3 mg%

Hb – 10,5 g%

Alat – 350 j

Bilirubina – 3 mg%

Hb – 10,5 g%

INR2,0 – 2,5 (?)INR2,0 – 2,5 (?) ECHO

• skrzeplina na zastawce

ECHO• skrzeplina na zastawce

mitralna

• EF ~ 35% - 40%

• AF – przetrwałe (?)

mitralna

• EF ~ 35% - 40%

• AF – przetrwałe (?)

Jakich chorych po OZW „spotka” Lekarz PraktykJakich chorych po OZW „spotka” Lekarz Praktyk

• chorych z „nieujawnionym” na ostro istotnym wywiadem gastrologicznym

• chorych z „nieujawnionym” na ostro istotnym wywiadem gastrologicznym

• chorych z niedokrwistością, z małopłytkowością• chorych z niedokrwistością, z małopłytkowością• chorych z niedokrwistością, z małopłytkowością• chorych z niedokrwistością, z małopłytkowością

• chorych po krwawieniu jako powikłanie podwójnego, potrójnego leczenia przeciwpłytkowego / przeciwzakrzepowego

• chorych po krwawieniu jako powikłanie podwójnego, potrójnego leczenia przeciwpłytkowego / przeciwzakrzepowego

Analizan = 57.720Duński Okręg

Funen

Analizan = 57.720Duński Okręg

Funen

Ryzyko poważnych krwawień z GOPP


• hospitalizacja z powodu wrzodu trawiennego lub zapalenia błony śluzowej żołądka

• hospitalizacja z powodu wrzodu trawiennego lub zapalenia błony śluzowej żołądka

• lata 2000-2004• chorzy > 50 rż

1443 pts z poważnym krwawieniem

• lata 2000-2004• chorzy > 50 rż

1443 pts z poważnym krwawieniem

orazoraz

obecność smolistych stolców, niedokrwistościobecność smolistych stolców, niedokrwistości• ASA• Klopidogrel• Dypirydamol• DAK

• ASA• Klopidogrel• Dypirydamol• DAK

obecność smolistych stolców, niedokrwistościlub konieczności przetoczenia krwiobecność smolistych stolców, niedokrwistościlub konieczności przetoczenia krwi

orazoraz

potwierdzenie w badaniu endoskopowym lub podczas zabiegu chirurgicznego potencjalnego źródła krwawienia w żołądku lub dwunastnicy

potwierdzenie w badaniu endoskopowym lub podczas zabiegu chirurgicznego potencjalnego źródła krwawienia w żołądku lub dwunastnicy



• 30-dniowa śmiertelność w grupie z krwawieniem – 8,8%• 30-dniowa śmiertelność w grupie z krwawieniem – 8,8%

• ryzyko krwawienia z PP• ryzyko krwawienia z PP →→→→ dla ASA (mała dawka) – 1,8 x→→→→ dla ASA (mała dawka) – 1,8 x

→→→→ dla Klopidogrelu – 1,1 x !→→→→ dla Klopidogrelu – 1,1 x !→→→→ dla Dipirydamolu – 1,9 x→→→→ dla Dipirydamolu – 1,9 x→→→→ dla Dipirydamolu – 1,9 x→→→→ dla Dipirydamolu – 1,9 x

→→→→ dla DAK – 1,8 x →→→→ dla DAK – 1,8 x

• dla leczenia skojarzonego• dla leczenia skojarzonego

→→→→ ASA + DAK – 5,3 x !→→→→ ASA + DAK – 5,3 x !→→→→ ASA + Dipirydamol – 2,3 x→→→→ ASA + Dipirydamol – 2,3 x

→→→→ ASA + Klopidogrel – 7,4 x !→→→→ ASA + Klopidogrel – 7,4 x !

Poważne krwawienie „szpitalne”u pts po PCI w OZW to:

Poważne krwawienie „szpitalne”u pts po PCI w OZW to:

• ↑↑↑↑ 3-letnia śmiertelność 24,6% vs 5,4% *• ↑↑↑↑ 3-letnia śmiertelność 24,6% vs 5,4% *

• ↑↑↑↑ MACE 40,3% vs 20,5% *• ↑↑↑↑ MACE 40,3% vs 20,5% *

Badanie „HORIZONS-AMI”

n = 3.345

Badanie „HORIZONS-AMI”

n = 3.345

Ocena:Ocena:

M.Peller 2011

• ↑↑↑↑ MACE 40,3% vs 20,5% *• ↑↑↑↑ MACE 40,3% vs 20,5% *

- różnice istotne w każdym punkcie obserwacji

- krwawienie niezależnym predyktorem zgonu

- różnice istotne w każdym punkcie obserwacji

- krwawienie niezależnym predyktorem zgonu

Ocena:Wypis

1-m-c

3-mce

Ocena:Wypis

1-m-c

3-mce

↑↑↑↑ - 2,8 x↑↑↑↑ - 2,8 x

Chorzy z migotaniem przedsionkówChorzy z migotaniem przedsionków

AFAF

Roczne ryzyko udaru mózgu bez DAKRoczne ryzyko udaru mózgu bez DAK

od 1% → 23%śr 4,5 – 6%

od 1% → 23%śr 4,5 – 6%śr 4,5 – 6%śr 4,5 – 6%

• udary wynikające z AF stanowią ok. 20–25% (co 4-5-ty pts !)• udary wynikające z AF stanowią ok. 20–25% (co 4-5-ty pts !)

• aż 50-70% udarów mózgu w przebiegu AF skutkuje zgonem• aż 50-70% udarów mózgu w przebiegu AF skutkuje zgonem

• z 20-25% śmiertelnością w ciągu 30 dni od zdarzenia bądź trwałymi i dużymi ubytkami neurologicznymi

• z 20-25% śmiertelnością w ciągu 30 dni od zdarzenia bądź trwałymi i dużymi ubytkami neurologicznymi

Pol.Arch.Med.Wewn. 2012Pol.Arch.Med.Wewn. 2012

Chory z migotaniem przedsionków

Chory z migotaniem przedsionków

Ryzyko udaru mózgujest 5 – 8 krotnie większe !

Ryzyko udaru mózgujest 5 – 8 krotnie większe !jest 5 – 8 krotnie większe !

niż

ryzyko powikłań krwotocznych

leczenia przeciwzakrzepowego

jest 5 – 8 krotnie większe !

niż

ryzyko powikłań krwotocznych

leczenia przeciwzakrzepowego

Chory z AF a zagrożenie udarem mózguChory z AF a zagrożenie udarem mózgu

AFAF

ryzyko jest mniejsze o 65% przy terapii DAK (chronimy 2/3 pts !)

ryzyko jest mniejsze o 65% przy terapii DAK (chronimy 2/3 pts !)

a o 20% przy terapii p/płytkowej(chronimy 1/5 pts !)

a o 20% przy terapii p/płytkowej(chronimy 1/5 pts !)

(??)(??)

Pol.Arch.Med.Wewn. 2012Pol.Arch.Med.Wewn. 2012

(chronimy 1/5 pts !) (chronimy 1/5 pts !)

chorzy z AF chorzy z AF 50% nie otrzymuje DAK50% nie otrzymuje DAK

a z 50% leczonych DAKco II-ga osoba jest leczona

nieefektywnie !

a z 50% leczonych DAKco II-ga osoba jest leczona

nieefektywnie !

Prewencja powikłań zakrzepowo-zatorowych

Prewencja powikłań zakrzepowo-zatorowych

Lata Badanie n = pts Leczeni DAK

Lata Badanie n = pts Leczeni DAK

AFAF

TTR > 60%TTR > 60%

2002

2003-4

2004-6

2008-9

2009-12

2002

2003-4

2004-6

2008-9

2009-12

WALDO i wsp.

Euro Heart Survey

AFNET

PINNACLE

COLAN i wsp.

WALDO i wsp.

Euro Heart Survey

AFNET

PINNACLE

COLAN i wsp.

815

1352

7194

5612

132099

815

1352

7194

5612

132099

55%

61%

71%

55%

55%

55%

61%

71%

55%

55%

a NDA ?a NDA ?

Doustne antykoagulantyDoustne antykoagulanty

• Antagoniści VIT K (VKA) →→→→ Acenokumarol, Warfaryna• Antagoniści VIT K (VKA) →→→→ Acenokumarol, WarfarynaT1/2 8-12 godz.T1/2 8-12 godz. T1/2 ~ 40 godz.T1/2 ~ 40 godz.

• upośledzenie wątrobowej syntezy czynników krzepnięcia zespołu PROTROMBINY

• upośledzenie wątrobowej syntezy czynników krzepnięcia zespołu PROTROMBINY

• DABIGATRAN – bezpośredni inhibitor trombiny• DABIGATRAN – bezpośredni inhibitor trombiny

PROTROMBINY(II, VII, IX, X)

PROTROMBINY(II, VII, IX, X)

• RYWAROKSABAN, APIKSABAN – bezpośrednie inhibitory czynnika Xa

EDOKSABAN

• RYWAROKSABAN, APIKSABAN – bezpośrednie inhibitory czynnika Xa

EDOKSABAN

Nowe doustne leki przeciwkrzepliweNowe doustne leki przeciwkrzepliwe

Punkt uchwytuPunkt uchwytu Wskazania Wskazania

Rywaroksaban XARELTO

Rywaroksaban XARELTO

anty-Xaanty-Xa • Niezastawkowe migotanie przedsionków• Profilaktyka ŻCHZZ po alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego

• Leczenie ŻCHZZ

• (Ostry zespół wieńcowy?)

• Niezastawkowe migotanie przedsionków• Profilaktyka ŻCHZZ po alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego

• Leczenie ŻCHZZ

• (Ostry zespół wieńcowy?)

• Niezastawkowe migotanie przedsionków• Niezastawkowe migotanie przedsionkówApiksabanELIQUISApiksabanELIQUIS

DabigatranPRADAXADabigatranPRADAXA

anty-Xaanty-Xa • Niezastawkowe migotanie przedsionków

• Profilaktyka ŻCHZZ po alloplastycestawu biodrowego lub kolanowego

• Leczenie ŻCHZZ

• Niezastawkowe migotanie przedsionków

• Profilaktyka ŻCHZZ po alloplastycestawu biodrowego lub kolanowego

• Leczenie ŻCHZZ

anty-IIaanty-IIa • Niezastawkowe migotanie przedsionków• Profilaktyka ŻCHZZ po alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego

• FDA-2014 leczenie i ograniczenie ryzyka nawrotów zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej

• Niezastawkowe migotanie przedsionków• Profilaktyka ŻCHZZ po alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego

• FDA-2014 leczenie i ograniczenie ryzyka nawrotów zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej

„NOWE DOUSTNE ANTYKOAGULANTY”„NOWE DOUSTNE ANTYKOAGULANTY”

DabigatranDabigatran RiwaroksabanRiwaroksaban ApiksabanApiksaban EdoksabanEdoksaban

• 150 mg-2x dz.• 110 mg-2x dz.• 150 mg-2x dz.• 110 mg-2x dz.

• 20 mg-1x dz.• 15 mg-1x dz.• 20 mg-1x dz.• 15 mg-1x dz.

• 5 mg-2x dz.• 2,5 mg-2x dz.• 5 mg-2x dz.• 2,5 mg-2x dz.

• 60 mg-1x dz.• 30 mg-1x dz.• 15 mg-1x dz.

• 60 mg-1x dz.• 30 mg-1x dz.• 15 mg-1x dz.

DawkowanieDawkowanie

3 – 7%3 – 7% ~ 100% z jedzeniem~ 66% bez~ 100% z jedzeniem~ 66% bez

50%50% 62%62%BiodostępnośćBiodostępność

1 – 2 godz.1 – 2 godz. 2 – 4 godz.2 – 4 godz. 1- 4 godz.1- 4 godz. 1 – 2 godz.1 – 2 godz.Maksymalnestężenie w osoczuMaksymalnestężenie w osoczu

12–17 godz.12–17 godz. 11-13 godz.(5-9 u młodych)

11-13 godz.(5-9 u młodych)

12 godz.12 godz. 9-11 godz.9-11 godz.Okres półtrwaniaOkres półtrwania

80%80% 35%35% 27%27% 50%50%MetabolizmnerkowyMetabolizmnerkowy

NIENIE TAKTAK TAK(niewielki udział

CYP3A4)

TAK(niewielki udział

CYP3A4)

Minimalny(<4%)

Minimalny(<4%)

Metabolizm wątrobowy(CYP3A4)

Metabolizm wątrobowy(CYP3A4)

NIENIE NIENIE NIENIE NIENIEKonieczność monitorowaniaKonieczność monitorowania

Nowe doustne antykoagulantyNowe doustne antykoagulanty

• szybki początek działania (1 →→→→ 2 godz.)• szybki początek działania (1 →→→→ 2 godz.)

• krótszy okres półtrwania (~ 12 godz.)• krótszy okres półtrwania (~ 12 godz.)

• różny metabolizm nerkowy (27 – 80%)• różny metabolizm nerkowy (27 – 80%)

bezpieczny GFR > 50ml/` (uwaga na 30-50ml)bezpieczny GFR > 50ml/` (uwaga na 30-50ml)

• bez konieczności monitorowania – na szczęście!• bez konieczności monitorowania – na szczęście! (niestety?)(niestety?)

WarfarynaWarfaryna

Początek działaniaPoczątek działania

Stare /nowe leki przeciwkrzepliweStare /nowe leki przeciwkrzepliwe

NDANDA

DawkowanieDawkowanie

powolnypowolny

zmiennezmienne

szybkiszybki

stałestałe

Wpływ dietyWpływ diety

Interakcje Interakcje

KoniecznośćmonitorowaniaKoniecznośćmonitorowania

Czas działania po odstawieniuCzas działania po odstawieniu

TAKTAK

liczneliczne

TAKTAK

długidługi

NIENIE

nielicznenieliczne

NIE (bez kontroli INR)

NIE (bez kontroli INR)

krótszykrótszy

METAANALIZA Warfaryna vs NDA:METAANALIZA Warfaryna vs NDA:

12 badań, n = 54.875 pts12 badań, n = 54.875 pts

NNT - 244NNT - 244

Dabigatran (3)Riwaroksaban (4)Apiksaban (2)Edoksaban (3)

Dabigatran (3)Riwaroksaban (4)Apiksaban (2)Edoksaban (3)

• zmniejszenie ryzyka śmiertelności całkowitej i sercowej

• zmniejszenie ryzyka śmiertelności całkowitej i sercowej

F.Dentali i wspCirculation 2012

F.Dentali i wspCirculation 2012

„aby zapobiec jednemu ZGONOWI

należy leczyć 244 pts NDAzamiast WARFARYNY”

„aby zapobiec jednemu ZGONOWI

należy leczyć 244 pts NDAzamiast WARFARYNY”

całkowitej i sercowej

o 11%

całkowitej i sercowej

o 11%

NDANDA vsvs DAKDAKMETAANALIZABadań II i III fazy

n = 54.875

METAANALIZABadań II i III fazy

n = 54.875 Śmiertelność Śmiertelność 5,615,61 ↓↓↓↓ 11%↓↓↓↓ 11%

Skuteczność i bezpieczeństwo „nowych leków przeciwzakrzepowych”

w migotaniu przedsionków

Skuteczność i bezpieczeństwo „nowych leków przeciwzakrzepowych”

w migotaniu przedsionków

• Dabigatran (3)• Dabigatran (3)

6,02*6,02*

Circulation 2012F.Dentali

• Dabigatran (3)

• Riwaroksaban (4)

• Apiksaban (2)

• Endoksaban (3)

• Dabigatran (3)

• Riwaroksaban (4)

• Apiksaban (2)

• Endoksaban (3)

Śmiertelność sercowa Śmiertelność sercowa 3,453,45 ↓↓↓↓ 11%↓↓↓↓ 11%3,65*3,65*

Udar/zatorUdar/zator 2,402,40 ↓↓↓↓ 23%↓↓↓↓ 23%3,13*3,13*

Duże krwawieniaDuże krwawienia nsns

Krwawienia śródmózgoweKrwawienia śródmózgowe ↓↓↓↓ 54% * !↓↓↓↓ 54% * !

Antagoniści VIT K (VKA)Antagoniści VIT K (VKA)

• Ryzyko poważnego krwawieniau pts otrzymujących długotrwale VKA

• Ryzyko poważnego krwawieniau pts otrzymujących długotrwale VKA

krwawienia z przewodu pokarmowegokrwawienia z przewodu pokarmowego ~ 4,5%/rok~ 4,5%/rok

0,1 – 6,5% /rok0,1 – 6,5% /rok

• wzrost ryzyka: ZGONU ~ 1 pts (100-1000)kolejnych krwawień

• wzrost ryzyka: ZGONU ~ 1 pts (100-1000)kolejnych krwawień

• starszy wiek

• leki (ASA !)

• nadciśnienie

• zabiegi inwazyjne

• starszy wiek

• leki (ASA !)

• nadciśnienie

• zabiegi inwazyjne

kolejnych krwawień powikłań zakrzepowo-zatorowychkolejnych krwawień powikłań zakrzepowo-zatorowych

• najrzadziej u osób zINR 2,0 – 2,9

• najrzadziej u osób zINR 2,0 – 2,9

CHEST 2004CHEST 2004

Przedawkowanie VKAPrzedawkowanie VKA

• podanie vit. K prowadzi do przywrócenia wątrobowej syntezy czynników krzepnięcia(zależnych od vit. K)

• podanie vit. K prowadzi do przywrócenia wątrobowej syntezy czynników krzepnięcia(zależnych od vit. K)

→→→→ drogą doustną →→→→ „powrót” INR w ciągu ~ 24 godz.→→→→ drogą doustną →→→→ „powrót” INR w ciągu ~ 24 godz.

→→→→ drogą dożylną →→→→ „powrót” INR w ciągu ~ 6-8 godz.→→→→ drogą dożylną →→→→ „powrót” INR w ciągu ~ 6-8 godz.

J.Thromb.Haemost. 2006J.Thromb.Haemost. 2006

→→→→ drogą dożylną →→→→ „powrót” INR w ciągu ~ 6-8 godz.→→→→ drogą dożylną →→→→ „powrót” INR w ciągu ~ 6-8 godz.

→→→→ dożylne przetoczenie świeżo mrożonego osocza (FFP)koncentratu czynników zespołu protrombiny (PCC)

→→→→ dożylne przetoczenie świeżo mrożonego osocza (FFP)koncentratu czynników zespołu protrombiny (PCC)

→→→→ rekombinowany aktywny czynnik VII (10-40µg/kg m-c) (w krwawieniach zagrażających życiu - co 2-4 godz.)

→→→→ rekombinowany aktywny czynnik VII (10-40µg/kg m-c) (w krwawieniach zagrażających życiu - co 2-4 godz.)

NDA a krwawienie niezagrażające życiuNDA a krwawienie

niezagrażające życiu

• najważniejszym antidotum jest czas !• najważniejszym antidotum jest czas !

• płynoterapia• płynoterapia

• koncentrat krwinek czerwonych• koncentrat krwinek czerwonych• koncentrat krwinek czerwonych• koncentrat krwinek czerwonych

• koncentrat krwinek płytkowych (<60.000 PLT, zaburzenia krzepliwości)

• koncentrat krwinek płytkowych (<60.000 PLT, zaburzenia krzepliwości)

• świeżo mrożone osocze ?• świeżo mrożone osocze ?

• kwas traneksanowy ?, desmopresyna ?• kwas traneksanowy ?, desmopresyna ?

European Heart Rhythm Ass European Heart Rhythm Ass

NDA a krwawienie niezagrażające życiuNDA a krwawienie

niezagrażające życiu

• Inhibitory czynnika Xa - KSABANY• Inhibitory czynnika Xa - KSABANY

HEMOSTAZA powinna „powrócić” po 12-24 godz.HEMOSTAZA powinna „powrócić” po 12-24 godz.

• DABIGATRAN • DABIGATRAN • DABIGATRAN • DABIGATRAN

po 12-24 godz. – „normalna” czynność nerek

po 24-36 godz. – klirens kreatyniny 50-80 ml


po > 48 godz. – klirens kreatyniny < 30 ml

po 12-24 godz. – „normalna” czynność nerek



po > 48 godz. – klirens kreatyniny < 30 ml

„powrót HEMOSTAZY” – zależy od czynności nerek„powrót HEMOSTAZY” – zależy od czynności nerek

DIALIZA ??! – utrzymanie prawidłowej diurezy !!!DIALIZA ??! – utrzymanie prawidłowej diurezy !!!

Upośledzona czynność nerekUpośledzona

czynność nerek

• żaden z NDA nie powinien być stosowany przy GFR < 30 ml/min ←←←← (ESC Eur. HEART J. 2012)

• żaden z NDA nie powinien być stosowany przy GFR < 30 ml/min ←←←← (ESC Eur. HEART J. 2012)

Bezpieczeństwo stosowania

NDA


NDA

• GFR 30 – 49 ml/min →→→→ ↓↓↓↓ dawki Rywaroksabanu do 15mg/dobę (ocena czynności nerek 2-3/rok)

• GFR 30 – 49 ml/min →→→→ ↓↓↓↓ dawki Rywaroksabanu do 15mg/dobę (ocena czynności nerek 2-3/rok)

NEJM 2009NEJM 2011

Eur. HEART J. 2012

NEJM 2009NEJM 2011

Eur. HEART J. 2012

→ ↓↓↓↓ dawki Dabigatranu do 2 x 110mg

→ ↓↓↓↓ dawki Dabigatranu do 2 x 110mg

Jaki lek wybrać dla prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych?


AFAF

Wybór powinien uwzględnić

Wybór powinien uwzględnić

• czynniki ryzyka

• tolerancje leczenia

• potencjalne interakcje lekowe

• czynniki ryzyka

• tolerancje leczenia

• potencjalne interakcje lekowe• potencjalne interakcje lekowe

• preferencje chorego

• dane kliniczne

(czas TTR dla wcześniejszej terapii VKA)

• koszty leczenia

• potencjalne interakcje lekowe

• preferencje chorego

• dane kliniczne

(czas TTR dla wcześniejszej terapii VKA)

• koszty leczenia

Nowe leki przeciwkrzepliweNowe leki przeciwkrzepliwe

Problemy:Problemy: • trudna ocena (monitorowanie) efektu przeciwkrzepliwego

• trudna ocena (monitorowanie) efektu przeciwkrzepliwego

• dostosowanie dawki do pacjenta• dostosowanie dawki do pacjenta

• postępowanie w stanach nagłych (krwawienie)• postępowanie w stanach nagłych (krwawienie)• postępowanie w stanach nagłych (krwawienie)(oparte na opiniach doświadczonych ekspertów)

• postępowanie w stanach nagłych (krwawienie)(oparte na opiniach doświadczonych ekspertów)

• konieczna świadoma dyscyplina wcodziennym przyjmowaniu leku

• konieczna świadoma dyscyplina wcodziennym przyjmowaniu leku

• ograniczenia w niewydolności nerek• ograniczenia w niewydolności nerek


• możliwość stosowania wyłącznie drogą doustną• możliwość stosowania wyłącznie drogą doustną

• konieczność systematycznego przyjmowania leku (krótki czas działania)

• konieczność systematycznego przyjmowania leku (krótki czas działania)

• brak prostych metod oceny działania • brak prostych metod oceny działania

WADY:WADY:

• brak prostych metod oceny działania antykoagulacyjnego

• brak prostych metod oceny działania antykoagulacyjnego

• brak środków neutralizujących• brak środków neutralizujących

• zwiększone ryzyko /przeciwskazane w niewydolności nerek

• zwiększone ryzyko /przeciwskazane w niewydolności nerek

• cena !• cena !

Czego nie wiemy (jeszcze?) o NDACzego nie wiemy (jeszcze?) o NDA

• skuteczność u pts z masywną zatorowością płucną i rozległą proksymalną zakrzepicą żył głębokich ?

• skuteczność u pts z masywną zatorowością płucną i rozległą proksymalną zakrzepicą żył głębokich ?

• skuteczność w ŻCHZZ na tle choroby nowotworowej • skuteczność w ŻCHZZ na tle choroby nowotworowej

• skuteczność w codziennej praktyce ?(poza badaniami klinicznymi)

• skuteczność w codziennej praktyce ?(poza badaniami klinicznymi)

• skuteczność w ŻCHZZ na tle choroby nowotworowej lub ciężkiej trombofilii ?

• skuteczność w ŻCHZZ na tle choroby nowotworowej lub ciężkiej trombofilii ?

• jak w prosty sposób monitorować stężenie leków ?• jak w prosty sposób monitorować stężenie leków ?

• jak odwrócić działanie leków ?• jak odwrócić działanie leków ?

• jakie są odległe działania uboczne ?• jakie są odległe działania uboczne ?


PraktycznewskazówkiPraktycznewskazówki

• konieczna wiedza na temat dokładnej godziny przyjęcia i nazwy NDA (pogląd na temat stężenia leku w danej chwili)

• konieczna wiedza na temat dokładnej godziny przyjęcia i nazwy NDA (pogląd na temat stężenia leku w danej chwili)

• czas kaolinowo-kefalinowy (aPTT) 12 - 24 godz. po przyjęciu leku

• czas kaolinowo-kefalinowy (aPTT) 12 - 24 godz. po przyjęciu leku

wartości > 2x górnej granicy normywartości > 2x górnej granicy normy

• czas ekarynowy (ECT)• czas ekarynowy (ECT)

• czas trombinowy w rozcieńczonym osoczu (dTT)• czas trombinowy w rozcieńczonym osoczu (dTT)

podwyższone ryzyko krwawieniapodwyższone ryzyko krwawienia

wartości > 3x górnej granicy normywartości > 3x górnej granicy normy

wartości prawidłowewartości prawidłowe

brak istotnego klinicznie działania dabigatranubrak istotnego klinicznie działania dabigatranu

NDA a krwawienie zagrażające życiuNDA a krwawienie zagrażające życiu

• koncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC) w dawce 25 U/kg 2 – 3xBeriplex, Cofact, Confidex, Octaplex

• koncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC) w dawce 25 U/kg 2 – 3xBeriplex, Cofact, Confidex, Octaplex

• koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny (nieaktywowane czynniki I, IX, X, aktywowany VII)

• koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny (nieaktywowane czynniki I, IX, X, aktywowany VII)(nieaktywowane czynniki I, IX, X, aktywowany VII)w dawce 50 IE/kg →→→→ maks do 200 IE/kg (nieaktywowane czynniki I, IX, X, aktywowany VII)w dawce 50 IE/kg →→→→ maks do 200 IE/kg

• aktywowany rekombinowany czynnik VII w dawce 90 µg/kg

• aktywowany rekombinowany czynnik VII w dawce 90 µg/kg

Osoby krwawiące na NDA rokują lepiej (nie gorzej !) niż osoby z tym powikłaniem na warfarynie (DAK)

Osoby krwawiące na NDA rokują lepiej (nie gorzej !) niż osoby z tym powikłaniem na warfarynie (DAK)

Przedawkowanie NDA !?Przedawkowanie NDA !?

Przyszłość

Teraźniejszość ?

Przyszłość

Teraźniejszość ?

ANEXANET ALFA – wykazuje strukturalnepodobieństwo doaktywnego czynnika Xa

ANEXANET ALFA – wykazuje strukturalnepodobieństwo doaktywnego czynnika Xa

Wiążą się z Wiążą się z InhibitoryInhibitoryWiążą się z potencjalną „odtrutką”

Wiążą się z potencjalną „odtrutką”

Inhibitorytego czynnika

(Ksabany)

Inhibitorytego czynnika

(Ksabany)

a naturalny czynnik Xa bierze udział w procesie krzepnięcia …!a naturalny czynnik Xa bierze udział w procesie krzepnięcia …!

W badaniach na zdrowych ochotnikach uzyskano 90%

odwrócenia antykoagulacji u 70% probantów

W badaniach na zdrowych ochotnikach uzyskano 90%

odwrócenia antykoagulacji u 70% probantów

Przedawkowanie NDA !?Przedawkowanie NDA !?

Przyszłość

Teraźniejszość ?

Przyszłość

Teraźniejszość ?

Lek biologiczny będący fragmentemprzeciwciała, które wiązałybyantykoagulant z krwioobiegu bez wywoływania reakcji immunologicznej

Lek biologiczny będący fragmentemprzeciwciała, które wiązałybyantykoagulant z krwioobiegu bez wywoływania reakcji immunologicznejwywoływania reakcji immunologicznejwywoływania reakcji immunologicznej

Antidotum na DABIGATRAN !?Antidotum na DABIGATRAN !?

NDA preferowana opcją w prewencji u pts z AF

NDA preferowana opcją w prewencji u pts z AF

• chorzy dotychczas nieotrzymujący VKA !• chorzy dotychczas nieotrzymujący VKA !

1. osób po udarze niedokrwiennym lub zatorowości obwodowej pomimo właściwie kontrolowanego leczenia

1. osób po udarze niedokrwiennym lub zatorowości obwodowej pomimo właściwie kontrolowanego leczenia

i niektórzy już leczeni przeciwzakrzepowo z uwzględnieniem:i niektórzy już leczeni przeciwzakrzepowo z uwzględnieniem:

2. chorych z niestabilnymi parametrami antykoagulacji i TTR <60-65% pomimo systematycznego przyjmowania VKA i przestrzegania zaleceń dietetycznych

2. chorych z niestabilnymi parametrami antykoagulacji i TTR <60-65% pomimo systematycznego przyjmowania VKA i przestrzegania zaleceń dietetycznych

3. chorych zgłaszających nietolerancje VKA (alergie) lub niemogących monitorować INR

chorzy nieprzestrzegający zaleceń terapii VKA nie są kandydatami do leczenia NDA !

3. chorych zgłaszających nietolerancje VKA (alergie) lub niemogących monitorować INR

chorzy nieprzestrzegający zaleceń terapii VKA nie są kandydatami do leczenia NDA !

Leczenie przeciwzakrzepowe i NLPZ

Leczenie przeciwzakrzepowe i NLPZ

Leczenie p/zakrzepowe


Dane z badania„EINSTEIN”

Dane z badania„EINSTEIN”

• zakrzepica żył głębokich

• zatorowość

• zakrzepica żył głębokich

• zatorowość

vsvsLeczenie

p/zakrzepoweLeczenie

p/zakrzepowe + NLPZ+ NLPZ

Krwawienie Krwawienie

JAMA 2014JAMA 2014

• zatorowość płucna

• zatorowość płucna

RywaroksabanEnoksaparynaAntag. wit.K

RywaroksabanEnoksaparynaAntag. wit.K

Krwawienie istotne

klinicznie

Krwawienie istotne

klinicznie

Duże krwawienie

Duże krwawienie

16,6/100pts/rok16,6/100pts/rok

2/100 pts/rok2/100 pts/rok


6,5/100 pts/rok6,5/100 pts/rok

↑↑↑↑ 77% *↑↑↑↑ 77% *

↑↑↑↑ x 2,37% *↑↑↑↑ x 2,37% *

Leczenie przeciwzakrzepowe i ASPIRYNA

Leczenie przeciwzakrzepowe i ASPIRYNA


Leczenie p/zakrzepowe vsvs


Leczenie p/zakrzepowe + ASA+ ASA

Krwawienie istotne

Krwawienie istotne

JAMA 2014JAMA 2014

istotne klinicznieistotne

klinicznie

Duże krwawienie

Duże krwawienie





↑↑↑↑ 70% *↑↑↑↑ 70% *

↑↑↑↑ 50% *↑↑↑↑ 50% *



AFAF

Komu NDA ?Komu NDA ? • w niezastawkowym AF u pts u których trudno utrzymać INR w terapeutycznym zakresie

• w niezastawkowym AF u pts u których trudno utrzymać INR w terapeutycznym zakresie

• jeżeli leczenie warfaryną daje stabilny efekt przeciwkrzepliwya chory akceptuje tę formę leczenia

• jeżeli leczenie warfaryną daje stabilny efekt przeciwkrzepliwya chory akceptuje tę formę leczenia

nie ma potrzeby zmiany leku na NDA!nie ma potrzeby zmiany leku na NDA!

Populacja chorych z AFPopulacja chorych z AF

Badania III Fazy – „RE-LY”, „ROCKET-AF”, „ARISTOTLE”nie są w pełni reprezentatywne dla populacji

chorych z AF w Europie !

Badania III Fazy – „RE-LY”, „ROCKET-AF”, „ARISTOTLE”nie są w pełni reprezentatywne dla populacji

chorych z AF w Europie !

AFAF


NDA


NDA

Uwaga na chorych:Uwaga na chorych: • w podeszłym wieku• w podeszłym wieku

NEJM 2009NEJM 2011NEJM 2009NEJM 2011

Uwaga na chorych:Uwaga na chorych: • w podeszłym wieku

• z upośledzoną czynnością nerek

• z małą masą ciała

• z licznymi chorobami

• stosujących wiele leków

• w podeszłym wieku

• z upośledzoną czynnością nerek

• z małą masą ciała

• z licznymi chorobami

• stosujących wiele leków

Zaawansowany wiek a NDAZaawansowany wiek a NDA

„ ok. 40% leczonych w Europie NDA ma > 75 lat

„ ok. 40% leczonych w Europie NDA ma > 75 lat

AFAF

Średnia wieku w badaniach

z NDA

Średnia wieku w badaniach

z NDA

• analiza grupy pts >75 rż →→→→ nie wykazała różnicy(korzyści / niekorzystne skutki)

• analiza grupy pts >75 rż →→→→ nie wykazała różnicy(korzyści / niekorzystne skutki)

• RE-LY – 71 lat• ROCKET – 73 lata

• ARISTOTLE – 70 lat

• RE-LY – 71 lat• ROCKET – 73 lata

• ARISTOTLE – 70 lat

Circulation 2011Circulation 2011

(korzyści / niekorzystne skutki)(korzyści / niekorzystne skutki)

• starszy wiek nie powinien być uznany „per se” za przeciwskazanie do NDA

• starszy wiek nie powinien być uznany „per se” za przeciwskazanie do NDA

• UWAGA na zagrożenie związane z wiekiem !• UWAGA na zagrożenie związane z wiekiem !

• UWAGA ! chorzy na leczeniu przeciwkrzepliwymmonitorowanie (co 6-8 tyg.) morfologia krwi czynności nerek -/przy ↓↓↓↓ w/w przed leczeniem !)

• UWAGA ! chorzy na leczeniu przeciwkrzepliwymmonitorowanie (co 6-8 tyg.) morfologia krwi czynności nerek -/przy ↓↓↓↓ w/w przed leczeniem !)

Wady zastawkowe a NDAWady zastawkowe a NDA

• nowe doustne antykoagulanty nie powinnybyć stosowane u pacjentów z AF i umiarkowaną lub ciężką stenozą mitralną ani inną wadą zastawkową wymagającą leczenia operacyjnego

• nowe doustne antykoagulanty nie powinnybyć stosowane u pacjentów z AF i umiarkowaną lub ciężką stenozą mitralną ani inną wadą zastawkową wymagającą leczenia operacyjnego

• większość (?) pts z lekką lub umiarkowaną niedomykalnością mitralną może być uznana(?) za kandydatów do antykoagulacji przy użyciu NDA

• większość (?) pts z lekką lub umiarkowaną niedomykalnością mitralną może być uznana(?) za kandydatów do antykoagulacji przy użyciu NDA

• wątpliwości – mięsień po gorączce reumatycznej ? • wątpliwości – mięsień po gorączce reumatycznej ?

Wady zastawkowe a NDAWady zastawkowe a NDA

• SILNYM ! przeciwskazaniem do podawania nowychdoustnych koagulantów (w badanych dotychczas dawkach?)

• SILNYM ! przeciwskazaniem do podawania nowychdoustnych koagulantów (w badanych dotychczas dawkach?)

Jest AF współistniejące z mechanicznymi protezami zastawkowymi !

Jest AF współistniejące z mechanicznymi protezami zastawkowymi !protezami zastawkowymi !protezami zastawkowymi !

• zastawka biologiczna → 3 m-ce VKA → NDA (!?)• zastawka biologiczna → 3 m-ce VKA → NDA (!?)

Badanie RE-ALIGN-NEJM 2012 →→→→ zwiększenie częstości incydentów zakrzepowo-zatorowych(zakrzepica protezy zastawki mitralnej →→→→ ZGON)

Badanie RE-ALIGN-NEJM 2012 →→→→ zwiększenie częstości incydentów zakrzepowo-zatorowych(zakrzepica protezy zastawki mitralnej →→→→ ZGON)

Jacy chorzy nie powinni być kwalifikowani do leczenia NDA

Jacy chorzy nie powinni być kwalifikowani do leczenia NDA

• chorzy z masywną zatorowością płucną i rozległąproksymalną zakrzepicą żył głębokich

• chorzy z masywną zatorowością płucną i rozległąproksymalną zakrzepicą żył głębokich

• skutecznie leczeni warfaryną/ acenokumarolem z INR w zakresie terapeutycznym > 65% TTR

• skutecznie leczeni warfaryną/ acenokumarolem z INR w zakresie terapeutycznym > 65% TTRz INR w zakresie terapeutycznym > 65% TTRz INR w zakresie terapeutycznym > 65% TTR

• z GFR < 15 ml/min? < 30 ml/min?• z GFR < 15 ml/min? < 30 ml/min?

• źle współpracujący• źle współpracujący

• z dużym ryzykiem krwawienia• z dużym ryzykiem krwawienia

< 50 ml/min?< 50 ml/min?

30 - 49 ml/min

mniejsza dawka

30 - 49 ml/min

mniejsza dawka

Uszkodzenie wątrobyUszkodzenie wątroby

• chorzy z aktywną chorobą wątroby byli wykluczeniz badań nad NDA

• chorzy z aktywną chorobą wątroby byli wykluczeniz badań nad NDA


NDA


NDA

• marskość wątroby – przeciwskazaniem dla NDA• marskość wątroby – przeciwskazaniem dla NDA

• ↑↑↑↑ aktywności aminotransferaz >2x normy• ↑↑↑↑ aktywności aminotransferaz >2x normy

• NDA mogą powodować (przemijający) u 2% pts• NDA mogą powodować (przemijający) u 2% pts

• „uszkodzenie wątroby” to 1 pkt w skali „HAS-BLED”• „uszkodzenie wątroby” to 1 pkt w skali „HAS-BLED”

NEJM 2009NEJM 2011NEJM 2009NEJM 2011

Małopłytkowość Małopłytkowość

• liczbę płytek krwi < 100.000/ml uznaje się za czynnik ryzyka u pts z AF →→→→ 1 pkt w skali „HAS-BLED” !

• liczbę płytek krwi < 100.000/ml uznaje się za czynnik ryzyka u pts z AF →→→→ 1 pkt w skali „HAS-BLED” !


NDA


NDA

chory z łagodną małopłytkowością (60.000-90.000) chory z łagodną małopłytkowością (60.000-90.000)

Eur. HEART J. 2012 NEJM 2009, 2011

BLOOD 2012

Eur. HEART J. 2012 NEJM 2009, 2011

BLOOD 2012

• chory z łagodną małopłytkowością (60.000-90.000) z < 3 pkt w skali „HAS_BLED” mogą być bezpiecznie leczeni NDA

• chory z łagodną małopłytkowością (60.000-90.000) z < 3 pkt w skali „HAS_BLED” mogą być bezpiecznie leczeni NDA

• chory z liczbą płytek < 50.000 nie powinni byćleczeni NDA i VKA

• chory z liczbą płytek < 50.000 nie powinni byćleczeni NDA i VKA

Zamiana antagonisty Wit. K na swoisty doustny antykoagulant

i odwrotnie

Zamiana antagonisty Wit. K na swoisty doustny antykoagulant

i odwrotnie

• wartości INR do 2,3 – 2,5 uznajemy za akceptowalne w dniu podania pierwszej dawki NDA !

• wartości INR do 2,3 – 2,5 uznajemy za akceptowalne w dniu podania pierwszej dawki NDA !

• decyzja o zaprzestaniu leczenia NDA• decyzja o zaprzestaniu leczenia NDA

BLOOD 2012BLOOD 2012

• decyzja o zaprzestaniu leczenia NDA• decyzja o zaprzestaniu leczenia NDA

Warfaryna →→→→ bad. INR w trzecim dniu leczenia NDA + Warfaryna (pomiar INR przy najniższym stężeniu NDA)

Warfaryna →→→→ bad. INR w trzecim dniu leczenia NDA + Warfaryna (pomiar INR przy najniższym stężeniu NDA)

Acenocumarol →→→→ bad. INR w drugim dniu Acenocumarol →→→→ bad. INR w drugim dniu

Krwawienie Krwawienie

• roczne ryzyko poważnego krwawieniau pts z AF leczonych terapeutycznądawką antykoagulantów to

1,3 – 7,2%

• roczne ryzyko poważnego krwawieniau pts z AF leczonych terapeutycznądawką antykoagulantów to

1,3 – 7,2%


NDA


NDA

WARFARYNAWARFARYNA

NEJM 2009NEJM2011

NEJM 2009NEJM2011

• krwawienie wewnątrzczaszkowe to

0,1 – 2,5%

z 50% śmiertelnością

• krwawienie wewnątrzczaszkowe to

0,1 – 2,5%

z 50% śmiertelnością

• NDA →→→→ ↓↓↓↓ 3x ryzyka do 0,2 – 0,4%/rok• NDA →→→→ ↓↓↓↓ 3x ryzyka do 0,2 – 0,4%/rok

Leczenie przeciwzakrzepoweLeczenie przeciwzakrzepowe

Wskazania Wskazania • migotanie przedsionków• migotanie przedsionków

VKAVKA NDANDA

• zakrzepica żylna / zatorowość płucna• zakrzepica żylna / zatorowość płucna• zakrzepica żylna / zatorowość płucna• zakrzepica żylna / zatorowość płucna

VKAVKA NDANDA

• sztuczna zastawka serca• sztuczna zastawka serca

VKAVKA NIE !!NIE !!

Nowe doustne antykoagulantyNowe doustne

antykoagulanty

• decyzja o włączeniu NDA powinna być klinicznie przemyślana i zindywidualizowana

• decyzja o włączeniu NDA powinna być klinicznie przemyślana i zindywidualizowana

• ważne także przyzwyczajenia i preferencje pts• ważne także przyzwyczajenia i preferencje pts

Czy jesteśmy gotowi ?

Czy jesteśmy gotowi ?

• chory powinien zaakceptować decyzje z wiedzą o braku antidotum w razie przedawkowania

• chory powinien zaakceptować decyzje z wiedzą o braku antidotum w razie przedawkowania

• aktualne koszty stanowią barierę dla wielu naszych pts• aktualne koszty stanowią barierę dla wielu naszych pts

• chorym przeszkadza fakt, że nie ma wystandaryzowanego testu do monitorowania efektu przeciwkrzepliwego

• chorym przeszkadza fakt, że nie ma wystandaryzowanego testu do monitorowania efektu przeciwkrzepliwego

NDANDA VKAVKA

nowe leki przeciwkrzepliwe zamiast warfaryny•profilaktyka Żchzz po alloplastyce stawu biodrowego...

Documents