l æ s i n d e i b l a d e t

MAGASINETM A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R o g S P E C I A L L Æ G E R

TIL VENTEVÆRELSETDIT LÆGEMAGASIN

INDLÆG

w w w.laegemagasinet .dk

N r. 2 apr i l 2014

28. årgang

ISSN N r. 0902-1787

Degludec (Tresiba®)af Professor, overlæge, dr.med. sten madsbad

Præmatur ejakulationaf overlæge, klinisk lektor, ellids kristensen

Udredning og behandling af sæsonbetinget allergisk rhino-conjunctivitisaf overlæge, dr.med. Peter Plaschke

Behandling af Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL) i stabil faseaf afdelingslæge anders løkke

Denne side er reserveret

MSD

www.msd.dk

Ansvarshavende:Adm. direktør Tina Brage Vabø

Redaktionen:cand polit. John Vabø (redaktør) Klinikchef, overlæge dr. med., Jette IngerslevSpeciallæge i gynækologi, Christine FeldingLæge, Morten Frost Nielsen

Artikler, pressemeddelelser, produktinfor-mationer m.v. modtages på cd i wordPer-fect eller på e-mail: tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmate-riale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse.

Annoncer:Adriana Radaicar@scanpublisher.dk

Abonnement:6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,-

Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dkVed henvendelse bedes abonnements-nummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).

e-mail:abonnement@scanpublisher.dk

Redaktionens og udgivers adresse:ScAnpubliSheR A/SForlaget John Vabø A/SEmiliekildevej 35,2930 KlampenborgTlf.: 39 90 80 00Fax: 39 90 82 80www. scanpublisher.dkISSN Nr. 0902-1784

Administration:Tina Brage Vabøe-mail: tbv@scanpublisher.dk

layout og tryk:Scanprint a|s

lægemagasinet 2 3

Kontrolleret af

Kontrolleret oplag: 5.007i perioden 1. januar - 30. juni 2012

INDHOLD 2/2014

Degludec (Tresiba®)af Professor, overlæge, dr.med. sten madsbad, endokrinologisk afdeling,

hvidovre hosPital 6

Hvor står vi i dag med interventionel antihypertensiv behandling?af Professor, overlæge, dr. med. hans ibsen, holbæk sygehus, kardiologisk afsnit,

medicinsk afdeling 12

Præmatur ejakulationaf overlæge, klinisk lektor, ellids kristensen, sexologisk klinik,

Psykiatrisk center københavn 16

Udredning og behandling af sæsonbetinget allergisk rhino-conjunctivitisaf overlæge, dr.med. Peter Plaschke, formand dansk selskab for allergologi (dsa),

klinik for allergi, dermato-allergologisk afdeling, gentofte hosPital 22

Behandling af Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL) i stabil faseaf afdelingslæge anders løkke, lungemedicinsk afdeling,

Århus sygehus nørrebrogade 26

En lettere adgang for borgere til akuthjælp døgnet rundt i Region Hovedstadenaf enhedschef Jan nørtved, akutberedskabet, region hovedstaden 30

APD er en audiologisk diagnoseaf tale-hørekonsulent anni mackenhauer, aalborg kommune og hørekonsulent

dorthe mølgaard, center for hJælPemidler og kommunikation 36

Denne side er reserveret

MSD

www.msd.dk

Denne side er reserveret

Bayer A/S

www.bayer.dk

af Professor, overlæge,

dr.med. sten madsbad

endokrinologisk afdeling,

hvidovre hosPital

degludec (TresIba®) – et nyt basal insulin med unikke farmakologiske egenskaber

Basal langtidsvirkende insulin benyttes i behandlingen af type 1 diabetes, hvor det kombineres med hurtigtvirkende insulin til måltiderne, og til behandling af type 2 diabetes, hvor det injiceres ved sengetid (natinsulin) eller om morgenen ofte i kombination med tablet metfor-min.

Som basal insulin kan benyttes NPH insulin f.eks. insulatard®, insulin detemir (Levemir®) og insulin glargin (Lantus®). Insulin Insulatard® har en kortere halve-ringstid end Lantus® og Levemir® og skal for at dække alle 24 timer ofte doseres to gange i døgnet. Insulatard® er karak-teriseret ved en stor dag-til-dag variation i absorptionshastigheden, hvilket påvir-ker stabiliteten af blodglukosekontrol-len. Virkningsprofilen er også karakte-riseret ved en ”peak” effect, der f.eks. ligger omkring kl. 03 om natten, når det doseres ved sengetid, hvilket ikke er hensigtsmæssigt, da insulinbehovet er mindst kl. 0.3, hvilket medfører en øget risiko for natlige hypoglykæmier. Insulin Levemir® og specielt insulin Lantus® har en længere virkningsprofil, med en meget mindre udtalt ”peak” effekt og en mere ensartet dag-til-dag absorptions-hastighed. Insulin Lantus® og Levemir® er således bedre insuliner end NPH in-sulin, hvilket har medført, at hovedpar-ten af patienterne i dag behandles med et af disse to langtidsvirkende insuliner. Begge insuliner har noget peak effekt og en virkningstid på op til 24 timer, længst for insulin Lantus®. For begge insuliner gælder det, at hos nogle patienter er det nødvendigt at administrere to doser i døgnet (morgen og aften) for at opnå god kontrol af hyperglykæmien i alle døgnets 24 timer.

DET IDEELLE BASALE INSULIN PRæPARAT

er karakteriseret ved at dække insu-linbehovet over alle døgnets 24 timer, samt at have en lille dag til dag varia-tion i absorptionshastighed og at være uden ”peak”effekt, altså at have en flad virkningsprofil, der ikke varierer over døgnet. De to sidste egenskaber vil

reducere risikoen for hypoglykæmi, spe-cielt om natten.

Insulin degludec (Tresiba®) er et nyt basal insulin fra NovoNordisk med far-makologiske egenskaber, der vil blive diskuteret i aktuelle artikel.

FARmAKOLOgISK PROFIL

Efter injektion i subkutis begynder in-sulin Tresiba® molekylerne at associere i lange kæder som perler på en snor, hvorfra insulinet frigives til blodet (figur 1). Denne proces er meget konstant over døgnets 24 timer, hvilket forklarer den stabile insulinkoncentration i blodet uden nogen ”peak” effekt (figur 2). Insu-lin Tresiba® har en halveringstid på om-kring 25 timer og en virkningstid på over 42 timer, mod omkring 20-24 timer for insulin Lantus® og Levemir®. På grund af den lange halveringstid doseres insulin Tresiba® én gang i døgnet, og ved æn-dring i dosis varer det 3-4 dage før en ny ”steady-state” tilstand er etableret. Det betyder, at der kun skal reguleres på insulindosis med fra 3-6 dages interval, og mest optimal cirka én gang om ugen, når den glykæmiske kontrol indstilles.

Insulin Tresiba® er blevet sammenlig-net med insulin Lantus®, og resultaterne viser, at insulin Tresiba har en mindre dag til dag variation i absorptionshastig-hed og en fladere virkningsprofil. Insulin Tresiba® kan tages på forskellige tids-punkter af døgnet uden at den glykæ-miske kontrol forringes, hvilket giver patienten større fleksibilitet, således, at hvis en insulininjektion f.eks. er glemt om morgenen, så kan dosis injiceres om aftenen uden at graden af glykæmisk kontrol forringes eller risikoen for hy-poglykæmi øges. Insulin Tresiba® findes i to doser: 100 enheder/ml og 200 enheder/ml, hvilket er en fordel f.eks. i behandlingen af type 2 diabetes patien-ter, der ofte behandles med store doser af insulin.

Insulin Tresiba® er godkendt i Europa, men de europæiske (EmA) og de ame-rikanske sundhedsmyndigheder (FDA) er ikke enige i vurderingen af den kar-diovaskulære risikoprofil, og FDA har

lægemagasinet 2 7

forlangt, at et større studie med kardio-vaskulære endepunkter gennemføres før brugen af Tresiba® kan godkendes i USA.

KLINISKE STUDIER

Ved type 1 diabetes kombineres Tre-siba® med en hurtigtvirkende insulina-nalog før måltider, mens det kan admi-nistreres alene ved type 2 diabetes eller i kombination med orale antidiabetika, oftest metformin. Kombinationen med metformin anbefales, da det reducerer dosis af insulin, forbedrer den glykæ-miske kontrol og reducerer risikoen for vægtstigning, der ofte er associeret med insulinbehandling. I alt er gennemført 9 fase 3 studier med insulin Tresiba® af 26 til 52 ugers varighed. I de fleste studier er insulin Tresiba® sammenlignet med insulin Lantus®. Alle studierne har haft

et design, hvor det er blevet tilstræbt at opnå samme grad af glykæmisk kontrol (”threat-to-target” design) i Tresiba® og Lantus® behandlingsarmen.

I en meta-analyse, der inkluderede 7 studier, hvor insulin Tresiba® og insulin Lantus® blev sammenlignet, fandtes i type 2 studierne en reduktion på hen-holdsvis 17 % og 32 % i antallet af totale og natlige hypoglykæmier hos gruppen af patienter behandlet med Tresiba®. I type 1 studierne var risikoen for natlige hypoglykæmitilfælde reduceret med 25 % i gruppen af patienter behandlet med Tresiba® sammenlignet med insulin Lantus®. Forskellen i reduktion i hypo-glykæmi var mere udtalt efter 15 ugers behandling, efter at en stabil glykæmisk kontrol var opnået. Således var hos type 2 diabetes patienterne reduktionen i an-tallet af totale og natlige hypoglykæmi-tilfælde reduceret med henholdsvis 25

Effekt på glukosekontrol over 24 timer

.

0

1

2

3

4

5

G

IR (m

g/kg/m

in)

0.8 U/kg

0.6 U/kg

0.4 U/kg

Day 6 Day 7

G

IR (m

g/kg/m

in)

Efterhånden som Zn-ionen tabes ved diffusion,

så frigives monomerer fra multi-hexamer-

kæderne

rent Praktisk

søges om tilskud på www.FMK-online.dk eller www.sundhed.dk. Tilskudsansøgnin-gen skal indeholde diabetes type, hidtidig behandling og Hba1c. I re-lation til hypoglykæmi skal oplyses om hyppighed, sværhedsgrad og tidspunkt på døgnet for hypo-glykæmi. Ideelt bør medsendes eksempler på målte blodglukose-værdier og den klinisk betydning af hypoglykæmitilfældene for patien-ten. anden begrundelse kan være svingende blodglukoser eller behov for fleksibel injektionstidspunkt på grund af hjemmesygeplejerske, der giver injektionen, eller erhverv.

Figur 1. Efter injektion danner Tresiba® lange ræk-ker af hexamerer, hvor-fra insulin frigives med en jævn hastighed over døgnets 24 timer, hvilket forklarer den konstante virkningsprofil, der er illu-streret i figur 2.

Figur 2 viser den konstante flade virkningsprofil over 24 timer for 3 forskellige doser af insulin Tresiba® efter 6 da-ges behandling. Det fremgår af figuren, at insulin Tresiba® dækker alle døgnets 24 ti-mer med kun én injektion i døgnet, samt at insulin Tre-siba® er stort set uden noget ”peak” effekt, hvilket er en af forklaringerne på reduktionen i specielt natlig hypoglykæmi. Den lille dag til dag variation i absorptionshastigheden af insulin Tresiba® er også med til at forklare reduktionen i hypoglykæmi.

% og 38 %. Hos type 1 patienterne var reduktionen i antallet af natlige hypog-lykæmier i denne periode 25 % i grup-pen behandlet med Tresiba® sammen-lignet med Lantus® behandling (figur 3). Der fandtes ingen forskel i risikoen for svær hypoglykæmi, der krævede assistance fra anden person. Det er en begrænsning i studierne, at der ikke er inkluderet personer med tendens til svære hypoglykæmier.

Studierne viser, at ved samme grad af glykæmisk kontrol udtrykt ved HbA1c er specielt risikoen for natlig hypoglykæmi reduceret under behandling med insu-lin Tresiba sammenlignet med insulin Lantus® ved såvel type 1 som type 2 diabetes. Vægtstigningen var ikke for-skellig under behandling med Tresiba® og Lantus®.

KOmmENTAR

Insulinpræparaterne udvikles stadigt, i form af nye insulinanaloger. Vi har gen-nem mange år haft de hurtigtvirkende

insulinanaloger, kombinationspræpa-rater af hurtigt- og langsomtvirkende insulinanaloger, f.eks. Novomix 30® og de basale langtidsvirkende insulin Lantus® og Levemir®. De basale insuli-nanaloger er bedre insuliner end NPH insulin (Insulatard®) på grund af deres længere virkningsprofil, mere ensar-tede dag til dag virkningssprofil, samt at de har en fladere døgnprofil. Nu er insulin Tresiba® kommet på markedet med en endnu længere og fladere virk-ningsprofil, der er karakteriseret ved en mindre udtalt dag til dag variation i virkningsprofilen end insulin Lantus®. Det har reduceret risikoen for specielt natlig hypoglykæmi, hvilket er vigtigt, da risikoen for hypoglykæmi ofte er den begrænsende faktor for hvor god en glykæmisk kontrol, der kan opnås. In-sulin Tresiba er også associeret med en større fleksibilitet i forhold til injektions-tidspunkt, således viste et studie, at om tidsintervallet mellem to injektioner var 8 timer versus 40 timer, havde det ikke betydning for graden af glykæmisk kon-

trol. Det er vigtigt at være opmærksom på, at insulin Tresiba®, på grund af den lange halveringstid, skal dosisreguleres med 4-7 dages interval, når den glykæ-miske kontrol indstilles.

Tresiba® blev markdesført i marts 2013, og der skal søges om enkeltilskud. Indikationen er behandling af diabetes mellitus hos voksne, hvor stor variabili-tet i glukose fra dag til dag eller hypog-lykæmi fortsat er et problem på trods af behandling med insulin Levemir® eller Lantus®.

Reduction i riiskoen for Hypoglykæmi i vedligeholdelsesfasen

efter 15 ugers behandling

Tresiba vs. Lantus

Totalt

Type 2 diabetes - 25 %

Type 1 diabetes + 2 %

Natlige

Type 2 diabetes - 38 %

Type 1 diabetes - 25 %

Figur 3 summerer reduktionen i hypoglykæmi i vedligehol-delsesfasen efter 15 ugers behandling med enten insulin Tresiba® eller insulin Lantus®. I mata-analysen er medtaget 9 studier hvor Tresiba® sammen-lignes med Lantus®; (Ratner et al, Diabetes Obesity & Metab 2013;15(2):175-184).

Læs Lægemagasinet på nettetwww.laegemagasinet.dk

Denne side er reserveret

Novo Nordisk Scandinavia AB

www.novonordisk.dk

Denne side er reserveret

Novo Nordisk Scandinavia AB

www.novonordisk.dk

Bio-Oil® er en hudpleje olie, som hjælper med at forbedre udseendet af ar, stræk-mærker og ujævne hudnuancer. Den indeholder planteekstrakter, vitaminer og den banebrydende ingrediens PurCellin OilTM. For yderligere produktinformation og resultater af studier besøg bio-oil.com. Bio-Oil® er det bedst sælgende produkt inden for ar og strækmærker i 17 lande.* Vejl. pris 119,95 for 60 ml.

Bio-Oil® distribueres i Danmark af Cederroth A/S. For spørgsmål og kommentarer vedrørende Bio-Oil® ring 43 66 40 00 eller mail til danmark@cederroth.com

*se bio-oil.com

Tresiba® (insulin degludec) 100 E/ml, 200 E/ml Forkortet produktresum Lægemiddelform: Injektionsvæske, klar, farveløs, neutral opløsning i cylinderampul (Penfill®) eller i en fyldt pen (FlexTouch®). Indikation: Behandling af diabetes mellitus hos voksne. Dosering: Tresiba® er en basalinsulin til subkutan indgivelse en gang dagligt på et hvilket som helst tidspunkt af dagen, fortrinsvis samme tidspunkt hver dag. Hos patienter med type 2-diabetes mellitus kan Tresiba® administreres alene, i kombination med orale antidiabetika samt i kombination med bolusinsulin. Ved type 1-diabetes mellitus skal Tresiba® kombineres med korttids-/hurtigtvirkende insulin for at dække insulinbehovet ved måltiderne. Tresiba® skal doseres i overensstemmelse med patientens individuelle behov. Det anbefales at optimere den glykæmiske kontrol via dosisjustering baseret på faste-plasmaglucose. Som ved alle insulinpræparater kan justering af dosis blive nødvendig, hvis patienter udøver øget fysisk aktivitet, ændrer deres kostvaner eller under samtidig sygdom. Tresiba® 100 enheder/ml og Tresiba® 200 enheder/ml: Tresiba® findes i to styrker. For begge indstilles den nødvendige dosis i enheder. Dosistrinene er dog forskellige for de to styrker af Tresiba®. Med Tresiba® 100 enheder/ml kan der administreres en dosis på 1-80 enheder for hver injektion, i trin på 1 enhed. Med Tresiba® 200 enheder/ml kan der administreres en dosis på 2-160 enheder for hver injektion, i trin på 2 enheder. Dosis indgives ved brug af halvdelen af volumen i forhold til basalinsulinpræparater med 100 enheder/ml. Dosistælleren viser antallet af enheder, uanset hvilken styrke der anvendes, og dosen skal ikke ændres, når patienten skifter til en ny styrke. Fleksibelt administrationstidspunkt: I situationer, hvor administration på samme tidspunkt af dagen ikke er mulig, tillader Tresiba® fleksibilitet med hensyn til tidspunktet for administration af insulin. Der skal altid gå mindst 8 timer mellem injektionerne. Patienter, som glemmer en dosis, rådes til at tage den, når de opdager forglemmelsen, og derefter genoptage deres sædvanlige doseringsplan med dosering en gang dagligt. Initiering: Patienter med type 2-diabetes mellitus: den anbefalede daglige startdosis er 10 enheder efterfulgt af individuelle dosisjusteringer. Patienter med type 1-diabetes mellitus: Tresiba® skal anvendes en gang dagligt sammen med måltidsinsulin og kræver efterfølgende individuelle dosisjusteringer. Skift fra andre insulinpræparater: Hyppig blodglucosekontrol anbefales i overgangsperioden og i de følgende uger. Doser og tidspunkter for samtidig behandling med hurtigtvirkende eller korttidsvirkende insulinpræparater eller andre antidiabetika skal muligvis justeres. Patienter med type 2-diabetes mellitus: For patienter med type 2-diabetes, som tager basal-, basal-bolus-, blandings- eller selvblandet insulinbehandling, kan skifte til Tresiba® ske enhed til enhed ud fra den tidligere basalinsulindosis efterfulgt af individuelle dosisjusteringer. Patienter med type 1-diabetes mellitus: For de fleste patienter med type 1-diabetes kan skift til Tresiba® ske enhed til enhed ud fra den tidligere basalinsulindosis efterfulgt af individuelle dosisjusteringer. For patienter med type 1-diabetes, som skifter fra basalinsulin to gange dagligt eller har HbA1c < 8,0 % på det tidspunkt, hvor de ønsker at skifte, skal dosis af Tresiba® fastsættes individuelt. Dosisreduktion skal overvejes efterfulgt af individuel dosisjustering ud fra det glykæmiske respons. Ældre: Tresiba® kan anvendes til ældre patienter. Monitorering af glucose skal intensiveres og insulindosis justeres individuelt. Nedsat nyre- og leverfunktion: Tresiba kan anvendes til patienter med nedsat nyre- og leverfunktion. Monitorering af glucose skal intensiveres og insulindosis justeres individuelt. Børn: Sikkerhed og virkning af Tresiba® hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Der kan ikke gives nogen anbefalinger vedrørende dosering. Indgivelsesmåde: Tresiba er kun til subkutan anvendelse. Tresiba må ikke administreres intravenøst, da det kan resultere i svær hypoglykæmi. Tresiba® må ikke administreres intramuskulært, da det kan ændre absorptionen. Tresiba® må ikke anvendes i insulininfusionspumper. Tresiba® administreres subkutant ved injektion i låret, overarmen eller abdominalvæggen. Injektionsstederne skal altid varieres inden for samme område for at nedsætte risikoen for lipodystrofi. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Hypoglykæmi: Udeladelse af et måltid eller ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet kan medføre hypoglykæmi. Hypoglykæmi kan forekomme, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet. Anden samtidig sygdom, især infektioner og tilstande med feber, øger normalt patientens insulinbehov. Samtidige sygdomme i nyrer, lever eller sygdomme, som påvirker binyrer, hypofyse eller thyreoidea, kan nødvendiggøre ændringer i insulindosis. Den langvarige virkning af Tresiba® kan som ved andre basalinsulinpræparater forsinke normalisering af blodsukkeret efter hypoglykæmi. Hyperglykæmi: Utilstrækkelig dosering og/eller afbrydelse af behandlingen hos patienter, som har behov for insulin, kan føre til hyperglykæmi og potentielt til diabetisk ketoacidose. Desuden kan samtidig sygdom, især infektioner, føre til hyperglykæmi og derved et øget insulinbehov. De første symptomer på hyperglykæmi opstår normalt gradvist over en periode på timer eller dage. Symptomerne inkluderer tørst, hyppigere vandladning, kvalme, opkastning, døsighed, rødme og tør hud, mundtørhed, appetitløshed og acetoneånde. Ved type 1-diabetes fører ubehandlede hyperglykæmiske tilfælde i sidste instans til diabetisk ketoacidose, som kan være dødelig. Skift fra andre insulinpræparater: Skift af en patient til en anden type, et andet mærke eller en anden fabrikant af insulin må kun ske under lægekontrol og kan medføre et behov for ændring af dosis. Kombinationsbehandling med pioglitazon: Tilfælde af hjerteinsufficiens er blevet rapporteret, når pioglitazon har været brugt i kombination med insulin, særligt hos patienter med risikofaktorer for udvikling af hjerteinsufficiens. Dette skal tages i betragtning, hvis kombinationsbehandling med pioglitazon og Tresiba® overvejes. Hvis kombinationsbehandlingen anvendes, skal patienterne observeres for tegn og symptomer på hjerteinsufficiens, vægtforøgelse og ødemer. Pioglitazon skal seponeres, hvis der sker en forværring af hjertesymptomer. Øjensygdom: Intensivering af insulinbehandling med en hurtig forbedret glykæmisk kontrol kan være forbundet med en forbigående forværring af diabetisk retinopati, hvorimod forbedret glykæmisk kontrol gennem længere tid nedsætter risikoen for forværring af diabetisk retinopati. Forebyggelse af medicineringsfejl: Patienterne skal instrueres i altid at kontrollere insulinetiketten før hver injektion for at undgå utilsigtet forveksling af de to styrker af Tresiba® såvel som andre insulinpræparater. Patienterne skal visuelt kontrollere de indstillede enheder på pennens dosistæller. Derfor er kravet til patienter, der selvinjicerer, at de kan aflæse dosistælleren på pennen. Patienter, der er blinde eller har nedsat syn, skal have besked på altid at få hjælp/assistance fra en anden person med et godt syn og som har fået undervisning i brug af insulinpennen. Insulinantistoffer: Insulin administration kan forårsage dannelse af insulinantistoffer. I sjældne tilfælde vil tilstedeværelsen af insulinantistoffer nødvendiggøre justering af insulindosis for at korrigere en tendens til hyper- og hypoglykæmi. Interaktioner: Et antal lægemidler er kendt for at påvirke glucosemetabolismen. Følgende lægemidler kan nedsætte patientens insulinbehov: Orale antidiabetika, GLP-1-receptoragonister, monoaminoxidasehæmmere (MAO-hæmmere), betablokkere, ACE-hæmmere, salicylater, anabolske steroider og sulfonamider. Følgende lægemidler kan øge patientens insulinbehov: Orale kontraceptiva, thiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, væksthormon og danazol. Betablokkere kan maskere symptomerne på hypoglykæmi. Octreotid/lanreotid kan enten øge eller reducere insulinbehovet. Alkohol kan øge eller reducere den hypoglykæmiske effekt af insulin. Graviditet, amning og fertilitet: Der foreligger ingen kliniske erfaringer med anvendelse af Tresiba® til gravide kvinder. Der foreligger ingen kliniske erfaringer med anvendelse af Tresiba under amning. Det er ukendt, om insulin degludec udskilles i humant mælk. Der forventes ingen metabolisk påvirkning af nyfødte/spædbørn, der ammes. Reproduktionsstudier med insulin degludec hos dyr har ikke vist nogen bivirkninger på fertiliteten. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Patientens evne til at koncentrere sig og reagere kan være svækket på grund af hypoglykæmi. Dette kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af speciel vigtighed (f.eks. ved bilkørsel eller betjening af maskiner). Bivirkninger: Den hyppigst rapporterede bivirkning under behandling er hypoglykæmi. Immunsystemet: Overfølsomhed, urticaria. Med Tresiba® blev overfølsomhed (manifesteret ved hævelse af tunge og læber, diarré, kvalme, træthed og kløe) og urticaria rapporteret sjældent. Metabolisme og ernæring: Hypoglykæmi. Hypoglykæmi kan forekomme, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet. Svær hypoglykæmi kan medføre bevidstløshed og/eller kramper og kan resultere i midlertidig eller permanent hjerneskade eller i værste fald død. Symptomerne på hypoglykæmi opstår normalt pludseligt. De kan omfatte koldsved, kold bleg hud, udmattelse, nervøsitet eller tremor, ængstelse, usædvanlig træthed eller svaghed, konfusion, koncentrationsbesvær, døsighed, overdreven sult, synsforstyrrelser, hovedpine, kvalme og hjertebanken. Hud og subkutane væv: Lipodystrofi. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Reaktioner på administrationsstedet, ødemer. Reaktioner på injektionsstedet (inklusive hæmatom, smerter, hæmoragi, erytem, knuder, hævelse, misfarvning, pruritus, varme samt fortykkelse på injektionsstedet) forekom hos patienter i behandling med Tresiba®. Sædvanligvis er disse reaktioner milde og forbigående, og de forsvinder normalt af sig selv under fortsat behandling. Overdosering: En specifik overdosis af insulin kan ikke defineres, men hypoglykæmi kan udvikles over forskellige faser. Opbevaring og holdbarhed: 30 måneder. Opbevares i køleskab (2°C - 8°C), ikke for tæt på køleelementet. Må ikke nedfryses. Under brug: Må ikke køles ned. Opbevares under 25°C i højest 8 uger. Opbevar Tresiba® Penfill® samt Tresiba® FlexTouch® med penhætten påsat for at beskytte mod lys. Udlevering: Receptpligtigt lægemiddel. Lægemidlet er berettiget til enkelttilskud. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S. Pakninger og priser (inkl. moms): Tresiba®

FlexTouch® 100 E/ml 5 x 3 ml Pris 919,35 kr. Tresiba® FlexTouch® 200 E/ml 3 x 3 ml Pris 1098,85 kr. Tresiba® Penfill® 100 E/ml 5 x 3 ml Pris 919,35 kr. Dato Marts 2014. Aktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk (Ver. 12/2012)(DK/TB/1112/0012)

Læs altid indlægssedlen omhyggeligt inden produktet tages i brug. Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia, telefon +45 80 200 240.Besøg også www.novonordisk.dk eller www.tresiba.dk

Referencer:1. Godkendt Tresiba® (insulin degludec) Produktresumé 2013.2. Zinman B et al. Diabetes Care 2012;35(12):2464-24713. Heller S et al. Lancet 2012;379(9825):1489-1497.

Væsentlige produktforskelleNedenstående formuleringer er ikke nødvendigvis ordret gengivet

Baseret på produktresumé for respektive præparater (www.produktresume.dk og www.ema.europa.eu) og www.medicinpriser.dk

Produktnavn (Indholdsstof) Tresiba® (insulin degludec) Lantus® (insulin glargin)

Indikation Behandling af diabetes mellitus hos voksne, som monoterapi, eller i kombination med OAD eller hurtigvirkende insulin.

Behandling af diabetes mellitus hos voksne, unge og børn fra 2 år og opefter.

Dosering Individuel dosering x1 Individuel dosering x1

Indgivelsesmåde S.c. injektion S.c. injektion

Administrations- tidspunkt

1 gang dagligt, på et hvilket som helst tidspunkt om dagen, fortrinsvis det samme. 1 gang dagligt, på samme tidspunkt hver dag, der første gang vælges frit.

Kontraindikation Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

Bivirkninger (meget almindelige/almindelige)

Hypoglykæmi, reaktioner på injektionsstedet Monoterapi: Hypoglykæmi, lipohypertrofi, reaktioner på injektionsstedet.

Graviditet/Amning Ingen erfaringer. Fertilitet: Ingen skadelig effekt hos dyr. Graviditet: Ingen kliniske data. Om nødvendigt kan anvendelse overvejes. Ammende: Forventes ingen metabolisk effekt hos barnet. Kan være nødvendigt at justere insulindosis og diæt.

Pakningsstørrelse 100 E/ml, 5 penne x 3 ml100 E/ml, 5 ampuller x 3 ml200 E/ml, 3 penne x 3 ml

100 E/ml, 5 penne x3 ml100 E/ml, 5 ampuller x 3 ml

Tilskud Enkelttilskud Generelt tilskud

Pris Dato marts 2014

FlexTouch® 100 E/ml, 5 penne x 3 ml; 919,35 kr.FlexTouch® 200 E/ml, 3 penne x 3 ml; 1098,85 kr.Penfill® 100 E/ml, 5 ampuller x 3 ml; 919,35 kr.

Ampul 100 E/ml; 536,20 kr.SoloStar® 100 E/ml; 536,20 kr.

18016420 Tresiba_DK_PLIGT_Laegemagasinet_A4.indd 1 27/03/14 13.44

HvOr sTår vI I Dag MeD inter-ventionel antihyPertensiv behandling ?

af Professor, overlæge,

dr. med. hans ibsen,

holbæk sygehus,

kardiologisk afsnit,

medicinsk afdeling

Ud fra befolkningsundersøgelser er det estimeret, at mere end 1 million danskere har forhøjet blodtryk. Over 600.000 er i antihypertensiv behandling, og som bekendt er det kun godt 50% som når behandlingsmålene.

Hvor stor en del af de behandlede patienter der er sandt behandlingsresi-stente afhænger af sværhedsgraden af blodtryksforhøjelsen, men det vil dreje sig omkring 5-15% som ikke kan nå be-handlingsmålene på en kombination af tre forskellige antihypertensiva, inklude-rende et diuretikum.

Når man meget strikt definerer be-handlingsresistens og sikrer sig god me-dicincomliance, er det nok under 10% der er sand behandlingsresistente.

Nye interventionelle behandlingsprin-cipper har mødt meget stor interesse.

Resultaterne af de første undersøgel-ser af percutan renal sympaticus dener-vering modtog vi med stor begejstring. Den første ”proof of concept” undersø-gelse viste blodtryksfald af størrelsesor-den 30 mmHg i systolisk blodtryk. De samme resultater blev publiceret i den første ublindede randomiserede under-søgelse, igen en blodtryksforskel på ca. 30 mmHg, mellem den interventionelt behandlede gruppe og kontrolgruppen.

Resultaterne har givet anledning til en omfattende aktivitet på området i mange lande, specielt i Tyskland. I Danmark foregår der på en række centre under-søgelser under mere protokollerede design.

med spænding afventes resultater af egentlige randomiserede, blindede undersøgelser med ”sham procedure” i kontrolgruppen..

En mindre dansk randomiseret under-søgelse vil nok blive afsluttet i løbet af indeværende år.

En norsk dobbeltblindet undersø-gelse er publiceret online den 3. marts 2014 i Hypertension. Der er dog tale om en lille undersøgelse omfattende 20 patienter, undersøgelsen blev stoppet i utide da blodtryk faktisk var lavere i kon-

trolgruppen efter 6 måneders follow-up, hvor man tillod medicinjustering i begge grupper. Således et skuffende resultat.

Resultaterne fra den såkaldte Sym-plicity III undersøgelse omhandler 530 patienter, randomiseret til renal dener-vering og ”SHAm procedure” afventes. Det er dog allerede udmeldt, og under-søgelsen er stoppet at der ikke er forskel på de to grupper vedrørende det pri-mære effektmål, nemlig klinikblodtryk.

Undersøgelsen vil blive præsenteret ved det kommende American College of Cardiology meeting i Washington, 31. marts 2014, og samtidig lovet publiceret i New England Journal of medicine.

Resultaterne er således skuffende, og alle holder vejret indtil en mere detalje-ret analyse er publiceret.

Der er ingen tvivl om, at der er pa-tienter der responderer på renal dener-vering med meget markante blodtryks-fald, men på nuværende tidspunkt er der således usikkerhed om hvordan man udvælger de patienter der vil respon-dere. Dette vil blive et meget vigtigt forskningsområde.

Et muligt alternativ til renal dener-vering kan være en relativ ny inter-ventionel behandlingsteknik, nemlig barorefleks aktiverings terapi (BAT). Ved elektrisk stimulation af afferente barorefleksimpulser fra sinus caroticus, simuleres blodtryksforhøjelse i central-nervesystemet og det modsvares ved en reduktion i efferent sympatisk aktivitet og et fald i blodtryk. Der ses trinvist blodtryksfald ved stigende elektrisk sti-mulering.

med implanteret impulsgenerator til stimulation af carotis baroreceptorene er der set blodtryksfald af størrelsesorden 30 mmHg i forhold til placebo over en 12 måneders periode.

Teknikken har været anvendt med fald i blodtryk på 22 mmHg hos pa-tienter hvor renal denervering ikke har været effektiv.

Det er en fordel, at der relativt enkelt kan gennemføres dobbeltblindede

Figur 1. Barorector stimulations udsty-ret (med tilladelse fra firmaet CVRx)

lægemagasinet 2 13

undersøgelser med skiftevis aktiveret/inaktiveret system, hvorved behand-lingsgevinsten kan klarlægges.

Det første system anvendte bilateral elektrodeanbringelse på karotis og var ikke uden bivirkninger i form af hæma-tomer, smerter, nerveskade og infektio-ner. Et nyt system med mindre elektrode og batteri implanteres unilateralt ved en mere simpel procedure. Komplikati-onsraten er reduceret til under 10%, alle temporære.

BAT er godkendt til anvendelse i Europa. Det har endnu ikke været anvendt i Danmark, men på Odense Universitetshospital, Syddansk Univer-sitet, er indledende planlægning så småt begyndt.

Indgrebet kræver karkirurgisk eksper-tise og follow-up i et netværk af blod-trykseksperter og fysiologer.

Der er tale om et lovende fysiologisk velfunderet princip, men rutinemæssig anvendelse kræver yderligere rando-miserede erfaringer mhp. effekt og sik-kerhed. Nu håber vi på, at vi ikke bliver skuffede!

REFERENCER

Sverre E. Kjeldsen, Eyvind gjønnæss, Ulla Hjørnholm et al. Adjusted Drug Treatment Is Superior to Renal Sympathetic Denervation in Patients With True Treatment-Resistant Hyper-tension Print ISSN: 0194-911X. Online ISSN: 1524-4563. Published online march 3, 2014

Ibsen H, mathiassen ON; Interventionel Anti-hypertensiv Behandling. Ugeskrift for Læger. (i trykken)

Wells Fargo Securities, Equity Research, Jan 9, 2014

Lohmeier TE, Iliescu R. Handb Clin Neurol. 2013;117

menne J et al. Nephrol Dial Transplant. 2013 Feb;28(2)

Time [mins]

0

50

100

150

200

250

0

50

100

150

0 9 18 27 36 45

AB

P [

mm

Hg

]M

SN

A [

%]

ONOFF ONOFF OFF

Heusser et al, J Hypertension 2010

Barostim: Inhibits Sympathetic Activity

Muscle Sympathetic Nerve Activity After 3 Months of Therapy in 57 y/o Male

Art

eria

l Blo

od

Pre

ssu

re

(mm

Hg

) M

usc

le S

ymp

ath

etic

N

erve

Act

ivit

y (%

)

Time (min)

Figur 2. Blodtryk og muskel sympatisk nerveaktivitet uden vs. med baroreceptor-stimulation. (Med tilladelse fra firmaet CVRx).

Figur 3. 1. og 2. generations udstyr (med tilladelse fra firmaet CVRx)

Pressenyt

Det Europæiske Lægemiddelagentur (EmA) har netop godkendt det første og eneste lægemiddel til behandling af kronisk nældefeber Xolair® (omalizumab). Kronisk næl-defeber kan være meget invaliderende. med godkendel-sen af Xolair® får de hårdest ramte patienter nu nyt håb om et liv med færre eller ingen symptomer.

Det Europæiske Lægemiddelagentur (EmA) har netop godkendt Xolair® til behandling af kronisk nældefeber hos voksne og unge over 12 år, der har utilstrækkelig effekt, eller som ikke kan tåle behandling med antihistaminer. Xolair® bliver dermed den første og eneste godkendte be-handling til en patientgruppe, der hidtil ikke har haft andre muligheder.

Nældefeber er en meget udbredt hudsygdom. Den nøj-agtige hyppighed er ukendt, men ca. 20 % af befolkningen oplever ét eller flere anfald af nældefeber i løbet af livet.1 Kronisk nældefeber kan være voldsomt invaliderende og påvirke søvn samt patienternes arbejds- og privatliv. Syg-dommen har derfor ofte store konsekvenser for livskvali-teten, både af kosmetiske og psykologiske grunde2 og kan forårsage angst og depression.

Ny BEHANDLINg gIVER HåB

Hidtil har man behandlet kronisk nældefeber med høje do-ser af antihistaminer, men med godkendelsen af Xolair® får de hårdest ramte patienter nyt håb om et liv med færre el-ler ingen symptomer. Det betyder ikke bare et bedre liv for patienterne, men også samfundsmæssige gevinster i form

af færre udgifter til sundhedspleje samt færre omkostnin-ger forbundet med sygefravær og nedsat arbejdsevne.3

Xolair® blev oprindeligt udviklet til behandling af patien-ter med svær allergisk astma. men takket være en større international undersøgelse iværksat af bl.a. hud- og al-lergicentret på Odense Universitetshospital, ved man nu, at injektioner med astmalægemidlet Xolair® også har en positiv effekt på de hårdest ramte patienter med kronisk nældefeber. Undersøgelser viser, at patienter kan være symptomfrie allerede få dage efter første behandling med Xolair®.

STUDIER BAg gODKENDELSEN

EmAs godkendelse af Xolair® er baseret på resultaterne af tre vigtige fase-III studier (ASTERIA I, ASTERIA II and gLACIAL), hvor mere end 1.000 patienter med kronisk nældefeber, som ikke responderede på behandling med antihistaminer, deltog. Resultaterne viste, at Xolair® har en signifikant effekt på kløe og udslet og i nogle tilfælde helt fjerner symptomerne. Xolair® viste sig også at have en sig-nifikant indflydelse på patienternes oplevede livskvalitet.

1 Apoteket.dk (2012): Nældefeber (Uticaria) via http://www.apo-teket.dk/Sygdomsleksikon/SygdommeEgenproduktion/naelde-feber.aspx

2 http://www.netdoktor.dk/sygdomme/fakta/naeldefeber.htm3 maurer, m. et al. (2011): Unmet clinical needs in chronic sponta-

neous urticaria. A gALEN task force report. Allergy 66: 317–330.Kilde: Effector

Denne side er reserveret

Novartis Healthcare

www.novartis.dk

Præmatur ejaKuLaTIONINDLEDNINg

Præmatur ejakulation (PE) – for tidlig sædafgang – er den hyppigste seksuelle dysfunktion hos mænd under 60 år. Tilstanden kan være så udtalt, at ejaku-lationen sker inden penetration (ante portas). Ikke alle, der selv opfatter deres sædafgang som for tidlig, opfylder kri-terierne for en seksuel dysfunktion. Der er således i mange tilfælde tale om, hvad manden opfatter som tidlig sædafgang, og ikke i klinisk forstand for tidlig. Det er ikke sjældent partneren, der klager over at samlejet varer for kort tid, og opfor-drer manden til at gøre noget ved det.

DEFINITION

WHO ICD-10 diagnosesystemet fra 1992 beskriver PE som ”vanskeligheder ved at kontrollere ejakulationsrefleksen tilstrækkeligt længe til at begge partnere kan føle sig tilfredsstillet”. Det amerikan-ske DSm-IV-TR diagnose kriterium, er persisterende eller tilbagevendende eja-kulation ved minimal seksuel stimulation før, ved eller kort efter penetration og før personen ønsker det’. Disse defini-tioner er imidlertid ikke specifikke, idet de ikke indeholder både tidsangivelse, manglende kontrol /evne til at udsætte sædafgangen samt bekymringer forbun-det dermed. Den nyeste udgave af det amerikanske diagnose system, DSm-5, bruger da også den evidensbaserede definition som the International Society of Sexual medicine (ISSm) er kommet frem til: ’ejakulationen opstår altid eller næsten altid før eller indenfor omkring et minut efter vaginal penetration, der er manglende evne til at forsinke ejakula-tion ved næsten alle vaginale penetratio-ner og det er forbundet med personligt ubehag, besvær, frustration og / eller undgåelse af seksuelle relationer’1-3

(boks 1).Tiden angives som intravaginal ejacu-

lation latency time (IELT), som defineres som den tid der går fra starten af pene-tration af vagina til starten af sædafgan-gen1-3. Tiden kan måles meget nøjagtigt ved at den kvindelige partner udstyres med et stopur. Undersøgelser har imid-lertid vist, at mandens og kvindens sub-jektive fornemmelse af hvor lang tid der

går, svarer godt overens med tiden målt med stopur.

Kategorier af PEPE kan inddeles i fire kategorier, hvoraf kun de to første er egentlig PE1.

Livslang (primær) PE er karakteriseret ved at have været til stede fra de første seksuelle erfaringer og er forblevet et problem hele livet.

Tilkommet (sekundær) PE kan have enten en gradvis eller pludselig debut, efter at ejakulationen har været normal forud. Der er en kort IELT, men ofte ikke helt så kort som den der ses ved primær PE.

Variabel (situationsbestemt) PE. En del af de mænd, der mener at have PE må siges at være normalvarianter, der enten i bestemte situationer, fx efter længere tids afholdenhed eller med en ny partner, får tidlig sædafgang.

Subjektiv (præmaturlignende) PE. Disse mænd klager over for tidlig ejaku-lation, men har normal IELT (3-6 min), ofte kombineret med reduceret kontrol over ejakulationen.

Dertil kommer at PE kan være generel eller situationsbestemt. Den generelle PE er til stede i alle situationer, ved den situationsbestemte er ejakulationen normal i visse situationer men for tidlig i specifikke situationer fx med en bestemt partner, eller kun når manden er sam-men med en partner og ikke når han selvstimulerer (tabel 1).

FOREKOmST

Ved internationale befolkningsundersø-gelser angiver 3-30 % at have for tidlig sædafgang1-3. En del af disse opfylder imidlertid ikke kriterierne for PE som seksuel dysfunktion. I en nyere dansk befolkningsundersøgelse af 2120 mænd mellem 16 og 95 år angav 7 % at de altid eller næsten altid have dette som et problem. Kun 46 % angav aldrig at opleve for tidlig sædafgang. Det var det hyppigste seksuelle problem blandt mændene4. Den angivne hyppighed i sådanne undersøgelser vil i vid udstræk-ning afhænge af, hvordan man vurde-rede om der var PE eller ikke. Ved spør-geskema undersøgelser er der en stor fare for overdiagnostisering, fordi man

af overlæge, klinisk lektor,

ellids kristensen, sexologisk

klinik, Psykiatrisk center

københavn

fotograf: linda hansen

Præmatur eJakulation (Pe) defineres som:

ejakulationen opstår altid eller næsten altid før eller inden for omkring et minut efter vaginal penetration, der er manglende evne til at forsinke ejakulation ved næsten alle vaginale penetrationer og det er forbundet med per-sonligt ubehag, besvær, frustration og / eller undgåelse af seksuelle relationer.

International society of sexual Medicine (IssM)

Boks 1

lægemagasinet 2 17

ofte ikke spørger til alle faktorer (varig-hed af problemet, hyppighed, hvilke situationer det er til stede i, situationsbe-stemt eller generel, IELT, kontrolelemen-tet og bekymring/frustration forbundet hermed). Det er estimeret at omkring 5 % af mænd i en almen befolkning har en IELT under 2 minutter3. Samlet set forekommer PE med stort set samme frekvens i alle aldersgrupper, måske med en stigende frekvens hos mænd over 60 år sammenhængende med at de somatiske risikofaktorer hyppigere er til stede i denne aldersgruppe.

Som nævnt anvendes IELT som et mål for om der er PE eller ikke. men hvor lang er den normale IELT tid? En under-søgelse af 500 par fra Tyrkiet, Holland, Spanien, England og USA viste en me-dian IELT tid på 5-6 minutter, hos ældre lidt kortere (4-5 minutter). Disse værdier varierede for forskellige lande (Tyrkiet kortest, England og USA længst), en va-riationen der ikke kunne forklares af cir-cumcision eller kondombrug 5. Primær PE og retarderet ejakulation kan ses som to yderpunkter på et kontinuum, som spænder fra meget hurtig ejakulation til meget forsinket ejakulation.

I en amerikansk undersøgelse af 110 mænd fandt man at kun omring 60 % af mænd, der havde diagnosen PE ifølge DSm-IV-TR kriterierne, havde IELT på under 2 minutter (35 % havde IELT på 2-5 minutter, 13 % på 5-25 minutter). Imidlertid havde 6 % af mænd, der ikke havde PE ifølge DSm-IV-TR kriterierne, IELT under 2 minutter7. Den subjektive fornemmelse af hvad der er kort, normal eller lang ejakulationstid, er formentlig en betydelig årsag til at nogen diagnosti-ceres med PE selvom de har en ejakula-tionstid, der ligger indenfor normalen.

Ved definitionen af PE tages der ud-gangspunkt i en heteroseksuel mand,

der har samleje med en kvinde. Pro-blemet kan naturligvis også vise sig hos heteroseksuelle mænd, der ikke har samleje og hos homoseksuelle mænd. Her kan eksempelvis IELT ikke anvendes i diagnosen. Der må her undersøges for de samme bio-psyko-sociale risikofak-torer.

æTIOLOgI Og RISIKOFAKTORER

Der er mange psykologiske, sociale og somatiske faktorer, som kan være årsag til eller relateret til PE. Hos yngre mænd er ængstelse hyppig, hos ældre finder man ofte urologiske problemer, prosta-titis, hyperthyroidisme, andre somatiske forhold eller parforholdsproblemer, som ikke nødvendigvis er årsagerne til PE, sammenhængene er ofte uklare. De associerede somatiske og psykiske pro-blemer diagnosticeres og, hvor det er muligt, behandles primært (boks 2).

Sociale faktorerI den førnævnte danske undersøgelse fandt man, at mænd med dårlig øko-nomi tre gange så ofte havde PE. mænd med over 12 års skolegang havde sjældnere PE end dem med kortere skolegang. Hos ugifte mænd fandt man en halv så stor forekomst sammenlignet med hos gifte4.

Psykologiske faktorerPE kan være relateret til angst, en årsag der er hyppig hos yngre mænd og i starte af et nyt forhold. Denne angst vil ofte forsvinde med tiden8. Angst kan dog blive mere permanent, og udvikle sig til en permanent præstationsangst, som hyppigt ses hos mænd med PE uan-set årsagen. Angst hæmmer opmærk-somheden på kroppens seksuelle signa-

Boks 2

Tabel 1. Karakteristika ved de forskellige typer af præmatur ejakulation (PE)

Livslang (primær) PE Tilkommet (sekundær) PE

Variabel (situations­bestemt) PE

Subjektiv (præmatur­lignende) PE

IELT Før penetration eller under 1-2 min

Før penetration eller under 1-2 min

Oftest 2 min eller derover Normal dvs. 2 min eller derover

Debut Livslang Tilkommet Livslang eller tilkommet Livslang eller tilkommet

Type generel generel/situationel Situationel generel/situationel

Frekvens Konsistent Konsistent/ikke konsistent

Ikke konsistent Konsistent/ikke konsistent

Forpint Oftest Ofte Ja/nej Ja/nej

Prævalence 2-3 % 3-5 % > 5 % > 5 %

IELT = Intravaginal ejaculation latency time

tilstande koreleret til Præmatur eJakulation

biologiske •Genetiske•Hyperthyreoidose•LUTS•Androgenmangel•Rygmarvslæsionereller

udfyldninger•Cerebrale

sociale•Økonomiskeproblemer•Socialeproblemer

Psykologiske•Præstationsangst•Generelangst•Negativtselvværdogselvtillid•Nedsatlivskvalitet•Stress•Tidligeretraumatiskeoplevelser•Partnersseksuelleproblemer•Nedsatintimitetiparforholdet•Parforholdsproblemer•Sjældenseksuelaktivitet

ler, og gør det vanskeligere for manden at fornemme sin egen ophidselse og begyndende ejakulation tidsnok til at kunne holde pause. Tidlige seksuelle erfaringer, både ved selvstimulation og med en partner, kan være forbundet med angsten for at blive afsløret af

andre, hvorfor den seksuelle aktivitet skulle gå hurtigt.

Følelsesmæssige problemer så som negativt selvværd og selvtillid, social angst, en generel angst problematik el-ler personlighedsmæssige faktorer kan have betydning. Stress mindsker evnen til at slappe af og fokusere på det seksu-elle samvær. mænd med PE har ofte en nedsat generel livskvalitet3,8.

Tidligere traumatiske seksuelle op-levelser i form at seksuelle overgreb i barn- eller ungdom eller intimiderende oplevelser med partnere, der fx kan have reageret negativt på mandens tid-lige ejakulation i et nyt forhold, kan også have betydning for udviklingen af PE1-3.

mænd med PE kan føle sig usikre og uerfarne i forhold til kvinders seksuelle funktion. Partnere til mænd med PE rap-porterer ofte anorgasme, både ved sam-leje og anden form for partner stimula-tion. Ofte kan partneren have problemer med seksuel ophidselse eller nedsat lyst. Partneren har ligesom manden ofte en nedsat tilfredshed med sexlivet1,8.

PE påvirker tilfredsheden med parfor-holdet, ligesom parforholdsproblemer i sig selv kan have en negativ indvirkning PE. mænd med PE rapporterer om mindre intimitet i forholdet end andre mænd1,8.

mænd, der kun sjældent er seksuelt aktive, har en tendens til hurtigere sæd-afgang, end hvis de havde hyppigere sex. Den negative indflydelse, som PE

har på parforholdet og deres mindskede lyst til at være seksuelt sammen, kan bevirke at samlejefrekvensen bliver sjæl-den, og derved forstærker tendensen til tidlig ejakulation1.

Somatiske faktorerGenetiske faktorer har måske især be-tydning for den primære, livslange PE. Selvom det, pga. det tabu der er om-kring PE, er svært at lave undersøgelser af førstegrads slægtninge og tvillingeun-dersøgelser, så tyder foreløbige resulta-ter på en vis genetisk komponent. Nogle forskere hævder at tidlig sædafgang måske rent evolutionsmæssigt kan have været positivt, idet det så var muligt hur-tigt at få ’spredt sin sæd’.

Hypertyreodisme ses dobbelt så hyp-pigt hos mænd med PE. Tilsvarende fin-der man at omkring halvdelen af mænd med hypertyreodisme har PE. Når hy-pertyreodismen er velbehandlet er det kun omkring 15 % der har PE1,3.

Enkelte undersøgelser har fundet at niveauet af leptin, et vægtregulerende hormon som dannes i fedtvæv, er ne-gativt korealeret til IELT. Endvidere har man fundet, at lave prolaktin og høje testosteron værdier kan være associeret med PE. Omvendt er højt niveau af pro-laktin og lav testosteron associeret med retarderet ejakulation3.

En grundlæggende urologisk inflam-matorisk proces kan prædisponere til PE. I en undersøgelse fandt man, at op

mod halvdelen af mænd, der havde haft kronisk prostatitis i mere end 19 måneder, havde PE. Behandling af prostatitis med antibiotika kan forlænge IELT hos omkring halvdelen. Varico-cele, enuresis og circumcision kan være associeret med PE. Specielt omkring circumcision er der modstridende re-sultater1.

Også neurologiske sygdomme kan medføre PE. Ved traumatisk hjerne-skade skyldes dette formentlig primært de psykologiske følgevirkninger. Ce-rebrovaskulær sygdom kan medføre ejakulations problemer oftest sekundært til erektil dysfunktion (ED). Hos mænd med parkinsonisme kan der ses både forsinket og for tidlig ejakulation. Anti-parkinsonbehandling med dopaminerg medicin kan i nogle tilfælde medføre nedsat IELT. mænd med højresidig tem-porallapsepilepsi har oftere PE, end dem der har venstresidig. Ud over de cere-brale årsager ses også spinale årsager. Rygmarvslæsion, iskæmi og tumorer kan både give forlænget og forkortet IELT afhængigt af lokalisation og alvor-lighedsgrad. Penil hypersensitivitet har været anført som årsag til PE, men der er endnu ikke data, der underbygger denne antagelse.

Enkelte klinikere har fundet at kort frenulum er hyppig i gruppen af mænd med primær PE. I en enkelt ikke kontrol-leret undersøgelse har man fundet at kirurgisk fjernelse af frenulum kunne

            Anamnese    med  objektiv  

undersøgelse  og  evt.  supplerende  laboratorieprøver  

         

                                      Behandle  

associerede  lidelser  og  seksuelle  

dysfunktioner  

                                                     

                                                      IELT  kort  

Ante  Portas  eller  <  1-­‐2  min         IELT  oftest  normal     IELT  normal  

          af  og  til  <  2  min     2  min  eller  derover                                                  Livslangt       Tilkommet              

                       

Primær  PE       Sekundær  PE     Variabel  PE     Subjektiv  PE          

                       Behandling  

Psykoedukation  Stop-­‐start  øvelser  Squeeze  teknik  

Evt.  samlivsterapi  Medicin  

    Behandling  Psykoedukation  

Stop-­‐start  øvelser  Squeeze  teknik  

Evt.  samlivsterapi  Medicin  

  Behandling  Psykoedukation  

Rådgivning  

  Behandling  Psykoedukation  Evt.  psykoterapi  

                                               

                         

Figur 1. Undersøgelse og behandling af de forskellige typer af PE. IELT = Intravaginal ejaculation latency time.

lægemagasinet 2 19

forlænge IELT9. En smertefuld phimosis kan have bevirket, at manden har op-øvet tidlig sædafgang, fordi stimulation på den erigerede penis er smertefuld.

Erektil dysfunktionEn del mænd oplever en kombination af ED og PE. Undersøgelser viser at 23-30 % af mænd med ED også har PE. Dette kan have flere årsager. mænd med primær PE kan have opøvet en seksuel teknik, hvor de i videst mulig omfang undgår direkte stimulation af penis. Når mænd bliver ældre, kræves der imidlertid mere direkte stimulation, for at bevare erektionen. En anden år-sag er mænd, der oplever at erektionen ikke er helt stabil, og hurtigt kan falde igen. Disse mænd kan opøve en teknik til hurtigt at få sædafgang for at nå det, inden erektionen falder. Derudover kan der forekomme tilstande som både kan forårsage ED og PE.

PATOFySIOLOgI

Det formodes at de centrale serotonin mekanismer (hyperfunktion i 5-HT1A eller hypofunktion i 5-HT2C receptorer) er de mest betydningsfulde for udviklin-gen af PE. Selektive serotoninreceptor genoptaghæmmere (SSRI) med 5-HT1A antagonistisk virkning kan forsinke ejakulationen betydeligt. Også andre neurotransmittere (dopamin, oxytoxin, noradrenalin, acetylkolin, gABA og NO) har betydning for ejakulationen. Dopa-min er den betydeligste centrale faktor for erektionen og dopaminreceptorer er også involveret i ejakulationen. Oxy-toxin fremmer erektionen cerebralt og hæmmer erektionen perifert. Højeste plasmakoncentration måles i blodet lige før ejakulation og orgasme.

KLINIK

Diagnose af PE i daglig klinisk praksis er baseret på den medicinske og seksuelle anamnese, vurdering af IELT, mandens opfattelse af kontrol samt angst og inter-personelle vanskeligheder relateret til den dysfungerende ejakulation (boks 3).

Objektiv fysisk undersøgelse bør inkludere undersøgelse af penis, te-stes, epididymis, prostata, graden af virilisering og reflekser. Formålet er at udelukke medicinske tilstande som ændrede kønshormonniveauer, thyroi-dealidelse eller anden endokrin lidelse, autonom neuropati, Peyronie’s disease, fimosis, LUTS (lower urinary tract symp-toms) eller prostatitis. Hvis anamnesen eller den objektive undersøgelse giver

anledning til at formode bagvedlig-gende sygdom, bør der fortages rele-vante laboratorieprøver.

BehandlingBehandlingen består i samtaler med manden eller parret, hvis han er i par-forhold, psykoedukation og instruktion i hjemmeøvelser, evt. kombineret med medicinsk behandling. Subjektiv og va-riabel PE vil ofte ikke behøver behand-ling ud over psykoedukation (oplysning om normal ejakulationstid, hvordan frekvens og stimulation kan påvirke eja-kulationstiden m.m.).

manden trænes ved Semans stop-start øvelser til dels at tåle en højere seksuel spænding, dels at få større kontrol over sin krop. Øvelserne kan i starten udføres ved, at manden stimu-lerer sig selv. Senere ved, at partneren stimulerer ham, og til slut under samleje. Der stimuleres på penis, indtil han kan mærke, at det er lige før sædafgangen kommer. Så stoppes stimuleringen, til han igen har kontrol over situationen. Derefter stimuleres igen, til han siger fra lige før sædafgang osv. Øvelsen genta-ges omkring 3-5 gange. I starten kan det være svært for ham at få sagt stop i tide. men det kommer ofte med øvelsen. Hvis det ikke er nok at holde pause med stimulering for at bremse sædafgangen, kan der klemmes med to fingre lige un-der penishovedet, så rejsningen falder lidt, den såkaldte squeeze teknik, som foreslået af masters og Johnson. Næste trin er at lave den samme øvelse med anvendelse af creme eller mandelolie, så stimulationen bliver mere intens. De fleste finder det nemmest at starte med øvelserne alene, for derefter at gå over til, at partneren stimulerer. Først når dette fungerer tilfredsstillende, går man videre med samleje, og stop-start øvelsen udføres nu ved at parret holder pause med penis i vagina, evt. kombi-neret med squeeze ved penisroden, når manden kan mærke, at ejakulationen er ved at komme9.

Der kan med fordel suppleres med bækkenbundsøvelser. man ser ofte en spændt muskulatur i bækkenbunden hos disse mænd. gennem bækken-bundsøvelser får manden en større bevidsthed om sit underliv, og det bliver nemmere for ham at mærke, at ejakula-tionen er nært forestående10.

Sideløbende med øvelserne vil man ved samtaler forsøge at løse op for de psykiske forhold, der har været årsag til problemets opståen eller med til at ved-ligeholde problemet. Ofte vil manden gennem dette opnå en større selvtillid

og selvværd. mange vil have gavn af egentlig samlivsterapi, hvor han sam-men med partneren bl.a. instrueres i sensualitetstræning. Sensualitetstræning er kropslige øvelser, som parret udfører sammen. Øvelserne starter med non-genital berøring som gradvis udvides til genital berøring og senere samleje. Formålet hermed er, at han bliver bedre i stand til at slappe af og samtidig bevare

vigtige anamnestiske faktorer:

Hvor lang tid går der fra penetra-tion til ejakulation (IeLT)

Hvordan er kontrollen over ejaku-lationen

Medfører det bekymringer for dig

Hvornår oplevede du første gang problemet

er problemet tilstede generelt eller situationelt

er der perioder hvor der ikke er problemer

Hvor hyppigt har han sex

De første og senere seksuelle erfaringer

er der andre seksuelle problemer (fx eD)

seksuelle præferencer og praktiker

Psyko-socialeproblemerkorelerettil problemet

Indflydelse på livskvalitet

stress tilstand eller psykisk lidelse

somatiske forhold (tegn på LuTs, hypertyreoidose, cerebral eller spinal lidelse, medicinmisbrug)

TidligerebehandlingforPEelleranden seksuel dysfunktion

For enlige: afholder det ham for at indlede seksuelt forhold

For par : giver det problemer i parforholdet

Partnerseksuellefunktionogproblemer

Hvordan er parrets intimitet

Medfører det bekymring eller problemer for evt. partner

Boks 3

den seksuelle spænding i kroppen. Der fokuseres på at mærke sig selv og være til stede og koncentreret om det seksu-elle møde. I forløbet aftager præstati-onsangsten oftest.

Selvstimulation før forventning om samleje, med deraf følgende desen-sibilisering af penis og udsættelse af udløsning, er en teknik, der bruges af mange yngre mænd. ældre kan ikke anvende denne teknik, idet refrakt-ærperioden forlænges med alderen. Også selvdistraktion, at tænke på noget ikke seksuelt for at undgå ophidselse og ejakulation, er en velkendt selvbe-handlingsmetode. Ved den føromtalte psykologiske behandling forsøger man i stedet at få manden til at blive mere op-mærksom på, hvad der sker i hans krop, for derigennem at kunne få mere kontrol over ejakulationen.

Akupunktur har været forsøgt og har vist begrænsede positive resultater3.

Bedøvende creme. Nogle mænd angiver at de har glæde at anvende en bedøvende creme, fx 2,5 % Lidocain, på glans 20-30 min før coitus, evt. i et kondom for at undgå anæstesi af part-nerens genitalia, så følsomheden på pe-nishovedet nedsættes. Der er evidens for denne behandling kan hjælpe nogle med livslang PE.

SSRI har som bivirkning, at de hæm-mer udløsningen. Dette kan benyttes i terapeutisk sammenhæng hos mænd med PE, der derved kan holde udløs-ningen længere. Der er evidens for at behandlingen virker. Det anbefales at starte med daglig dosis i 2-3 uger, der-efter kan man i nogle tilfælde forsøge med on-demand. mænd, der ønsker at gøre en kvinde gravid, skal oplyses om at SSRI kan nedsætte spermatozomobili-teten. Andre bivirkninger kan være træt-hed, gabetendens, kvalme, diarre og svedtendens og sjældent agitation samt hypomani. SSRI gives i doser som ved depression: Paroxetin 10-40 mg dagligt/ 3-4 timer før coitus, Sertralin 25-200 mg daglig/4-8 timer før coitus, Citalopram 20-40 mg dagligt og Fluoxetin 5-40 mg dagligt. Også det non selektive SRI Clo-mipramin er blevet anvendt, 12,5-50 mg daglig/ 2-24 timer før coitus1-3.

Dapoxetin er en ny hurtigvirkende SSRI med meget kort halveringstid, ud-viklet til behandling af PE. Startdosis er 30 mg on-demand 1-3 timer før coitus, med mulighed for at stige til 60 mg hvis der ikke er tilstrækkelig effekt og hvis 30 mg ikke medfører mange bivirkninger. Bivirkninger er sjældne og dosisafhæn-gige. Den almindeligste bivirkning er kvalme, men der kan også være hoved-

pine, diarre og svimmelhed. Dapoxetin er vist at kunne øge IELT 3-4 gange. Da-poxetin er det første medicin godkendt i EU til behandling af PE11. Det forventes at komme på det danske marked i første halvdel af 2014.

Phosfodiesterase-5 hæmmere (PDE5-hæmmere). Ved kombination af PE med ED behandles ED først med en PDE5 hæmmer. Hvis der herefter stadig er PE kombineres med Dapoxetin. Stof-ferne, der modvirker ED, tages oftest on-demand og virker perifert ved at øge blodtilførslen til penis ved seksuel stimulation. Stofferne har ingen central virkning og giver ikke mere lyst til sex. PDE5-hæmmere må ikke gives samti-dig med nitratpræparater, da dette kan medføre svær hypotension. Ligeledes skal man undgå stofferne ved inkom-penseret hjertelidelse. Hvis manden er i behandling med alfa1-blokkere mod vandladningsproblemer, skal man be-gynde forsigtigt med laveste dosis, og der skal være 6 timer mellem indtag af PDE5-hæmmer og alfa1-blokkere, idet samtidig indgift kan give anledning til

symptomatisk hypotension hos visse patienter.

Tramadol er en opioidreceptor agonist som hæmmer serotonin og noradrenalin genoptag. To studier har vist at henholdsvis 25 mg og 50 mg on-demand 1-2 timer før coitus kunne forlænge gennemsnitlig IELT fra d 1,2 min til 7,4 min og fra 0,3 min til 4,5 min. Behandlingen anbefales dog ikke pga. mange bivirkninger. Tramodol må ikke kombineres med SSRI pga. risiko for serotoninsyndrom.

KONKLUSION

Tidlig sædafgang er hyppigt forekom-mende hos mænd i alle aldre. Dog er det ikke alle tilfælde, der opfylder be-tingelserne for egentlig PE, idet en del mænd har urealistiske forventninger til egen præstation. Udredningen for PE kræver grundig psykoseksuel og soma-tisk anamnese, fysisk undersøgelse samt laboratorieprøver. Behandlingen vil ofte være en kombination af øvelser, psyko-terapi og medicin.

LITTERATUR

1. Jannini EA, mcmahon Cg, Waldinger mD. Premature ejaculation. From Etiology to diag-nosis and treatment. New york: Springer; 2013.

2. Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, giuliano F, esHatzichristou D, montorsi F, Vardi y, Wesp E. European Association of Urology. guidelines on male sexual dysfunction: erec-tile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol 2010;57:804-14.

3. Althof SE, mcmahon Cg, Waldinger mD, Serefoglu EC, Shindel A, Adaikan g, Becher E, Dean J, giuliano F, Hellstrom WJg, giraldi A, glina S, Incrocci L, Jannani E, mcCabe m, Parish S, Rowland D, Segraves RT, Sharlip I, Torres LO. An Update of the Internatio-nal Society of Sexual medicine’s guidelines for the diagnosis and treatment of prema-ture ejaculation (PE). J Sex med 2014; Early online.

4. Christensen BS, gronbaek m, Osler m, Pedersen BV, graugaard C, Frisch m. Sexual dysfunctions and difficulties in Denmark: prevalence and associated sociodemographic factors. Arch Sex Behav 2011;40:121–132.

5. Waldinger mD, Quinn P, Dilleen m, mundayat R, Schweitzer DH, Boolell m. A mul-tinational Population Survey of Intravaginal Ejaculation Latency Time. J Sex med 2005;2:492–497.

6. Waldinger mD, mcIntosh J, Schweitzer DH. A five-nation survey to assess the distribu-tion of the intravaginal ejaculatory latency time among the general male population. J Sex med 2009;6:2888–2895.

7. Patrick DL, Althof SE, Pryor JL, Rosen R, Rowland DL, Ho KF, mcNulty P, Rothman m, Jamieson C. Premature Ejaculation: An Observational Study of men and Their Partners. J Sex med 2005;2:358–367.

8. graziottin A, Althof S. What does premature ejaculation mean to the man, the woman, and the couple? J Sex med. 2011;8(Suppl 4):304-309.

9. Kristensen E. Sex og Psyke. 2. rev udg. København: PsykiatrifondensForlag; 2008.

10. Ekman S. Fra regnorm til anakonda – Den mandlige bækkenbunds muskler og funktion. 2. udgave, Frydenlund; 2006.

11. mcmahon Cg. Dapoxetine: a new option in the medical management of premature eja-culation. Ther Adv Urol. 2012;4:233-251.

Denne side er reserveret

Meda

www.meda.dk

uDreDNINg Og beHaNDLINg aF sÆsONbeTINgeT allergisk rhino-conJunctivitis

af overlæge, dr.med. Peter Plaschke

formand dansk selskab for

allergologi (dsa)

klinik for allergi

dermato-allergologisk afdeling

gentofte hosPital

eksamenspræstationer, arbejdsevne og søvn (2,3,4).

PATOFySIOLOgI

mekanismen bag høfeber er en type-I allergisk reaktion, hvor pollenallerge-nerne ved mødet med specifikt IgE på mastcellernes overflade udløser degra-nulering af disse med frigørelse af hista-min og andre mediatorer, som herefter pga. den gentagne eller vedvarende eksponering skaber en kronisk allergisk inflammation i slimhinderne.

CO-mORBIDITET

Hos mange med sæsonbetinget allergisk rhino-conjunctivitis er der også allergi mod helårsallergener som husstøvmider og kæledyr. Der er patienter, der er pla-get af daglige høfebersymptomer hele året, mens andre kun har sporadiske gener i vinterhalvåret.

Ved høfeber ses øget forekomst af atopisk dermatitis (som oftest er debu-teret tidligt i barndommen) og astma, og der er øget risiko for efterfølgende ud-vikling af astma. Dertil udvikler mange pollenallergikere fødevareallergi mod nødder og en lang række stenfrugter og grønsager pga. allergenernes krydsre-aktivitet. Især ved birkepollenallergi ses ofte såkaldt oralt allergisyndrom (OAS) med kløe i mund, svælg og gane. Der kan dog også optræde systemiske al-lergiske reaktioner f.eks. mod selleri hos personer med bynkeallergi.

UDREDNINg AF SæSON-BETINgET ALLERgISK RHINO-CONJUNCTIVITISDa allergisk rhino-conjunctivitis er en kronisk sygdom som ofte påvirker pa-tienternes liv i væsentlig grad og som har risiko for betydelig co-morbiditet skal den diagnosticeres og kortlægges med både anamnese og allergitests (4).

ANAmNESE

• Hvilke symptomer har patienten?• Rhinitis, conjunctivitis, astma, krydsre-

aktioner mod fødevarer?• Hvor ofte? Intermitterende eller per-

sisterende (> 4 uger og > 4 dage per uge)?

• Hvor svære symptomer?• Påvirkning af søvn, daglige aktiviteter,

skole/arbejde?• Er der stærkt generende symptomer?• Effekt af tidligere behandling (f.eks. af

receptfri medicin)• Hvornår optræder symptomerne?• Sæson- eller helårssymptomer? Februar - marts: Hassel-, el- og elme-

pollen (krydsreagerer med birkepol-len)

April - maj: Birkepollen (ofte særligt høje pollental omkring 1. maj)

Sidst i maj - juli: græspollen (ofte sær-ligt høje pollental omkring St. Hans)

Sidst i juli - august: Bynkepollen

Der kan være sporer fra skimmelsvam-pene cladosporium og alternaria i ude-luften fra juni til september (ofte mest i august), og allergi mod skimmelsvampe kan forveksles med pollenallergi.

ALLERgITEST

En evt. luftvejsallergi kan påvises eller afkræftes enten ved priktest eller ved måling af specifikt IgE for de mistænkte allergener. Begge tests kan vise om per-sonen er sensibiliseret eller ej, og de to undersøgelsesmetoder har nogenlunde samme sensitivitet og specificitet.

Ingen af de to metoder kan vise, hvor stor klinisk betydning allergien har for den enkelte patient eller hvor svære symptomer den vil give. Testens resultat skal derfor altid tolkes sammenholdt med anamnesen.

Hvis resultatet af en priktest eller en IgE-test er i overensstemmelse med anamnesen er allergidiagnosen stillet,

Sæsonbetinget allergisk rhino-conjunc-tivitis (høfeber) er en sygdom karak-teriseret ved sæsonbunden optræden af symptomerne kløe i øjne og næse, nyseture, øget sekretion fra næsen og tilstoppet næse. Der kan dertil være kløe i mund og gane samt uoplagthed, træthed og hovedpine. De enkelte pa-tienter har forskellige kombinationer og sværhedsgrader af disse symptomer. Høfeber udløses i Danmark oftest af al-lergi mod birkepollen samt hasssel, el og elmetræer om foråret, af græspollen om sommeren samt af bynkepollen i sen-sommeren. Pollen transporteres i luften over store afstande, og pollenallergi er mindst lige så vanlig i de større byer som på landet.

Høfeber er den hyppigste allergiske sygdom både hos skolebørn og voksne, og forekommer hos godt 20 % af yngre voksne (1).

Tidligere har man nok undervurderet sygdommen som en lettere skavank, men livskvalitetsstudier viser at syg-dommen påvirker mange aspekter i menneskers liv fra daglige aktiviteter til

lægemagasinet 2 23

og én af de to testmetoder er tilstræk-kelig.

Er anamnese og testresultat modstri-dende er det relevant at undersøge med begge tests, og evt. i særlige tilfælde supplere med en allergenprovokations-test.

LUNgEFUNKTIONS-UNDERSØgELSE (SPIROmETRI)

mindst 20 % af patienterne med aller-gisk rhino-conjunctivitis har også astma, og en del har haft astmalignende symp-tomer uden at de har fået diagnosticeret astma. Dertil har de, der ikke allerede har astma, en 3-5 gange øget risiko for at udvikle astma sammenlignet med per-soner uden allergisk rhinitis (6). Derfor bør udspørgen om symptomer på astma samt spirometri og evt. en reversibili-tetstest indgå i udredningsprogrammet.

BEHANDLINg AF SæSON-BETINgET ALLERgISK RHINO-CONJUNCTIVITISVed lette og moderate intermitterende symptomer er pn behandling med non-sederende antihistamintabletter en enkel, billig og ofte tilstrækkelig be-handling.

Ved persisterende symptomer anbe-fales daglig forebyggende behandling gennem hele pollensæsonen.

Antihistamin kan også tages som lokalt virkende næsespray og/eller øjen-dråber, hvis patienten ønsker dette.

Ved moderate-svære symptomer har antihistamin alene ofte utilstrækkelig effekt, og der er bedre effekt af forebyg-

gende behandling med nasalsteroid. Dette gælder ikke mindst ved nasal-stenose, hvor næseslimhinden er hævet. I modsætning til f.eks. kløe og nysen er de hævede slimhinder ikke en direkte følge af histaminfrigørelsen, men udtryk for allergisk inflammation, hvor flere andre mediatorer og eosinofile celler spiller den største rolle.

Ved svære symptomer kan behand-ling med nasalsteroid kombineres med behandling med antihistamin. Er der også udtalte øjensymptomer kan na-salsteroid kombineres med øjendråber med antihistamin. Er der nysen og kløe trods nasalsteroid kan dette kombine-res med antihistamin i tabletform eller der kan forsøges en ny næsespray som indeholder både nasalsteroid og lokalt virkende antihistamin.

Indikation for hyposensibilisering (= allergenspecifik immunterapi= ”allergi-vaccination”). Ved utilstrækkelig effekt af forebyggende behandling med anti-histamin og nasalsteroid eller hvis der er bivirkninger af disse er der indikation for hyposensibilisering, men denne kan først starte efter sæsonen (4). (se ne-denstående).

Nødbehandling. Indtil hyposensibi-lisering er iværksat samt hos patienter, hvor dette ikke har haft effekt eller har kunnet gennemføres, kan forebyg-gende behandling med nasalsteroid og antihistamin, hvis nødvendigt suppleres med systemisk glukokortikosteroid. Det kan gives som prednisolontabletter eller som intramuskulær injektion. Der er ikke evidens for forskelle i effekt. Især ved sidstnævnte er der for nyligt beskrevet alvorlige bivirkningsrisici (6). For at be-

grænse risikoen for systemiske bivirk-ninger anbefales at der doseres lavt og kortvarigt. Tabletbehandling med pred-nisolon giver størst mulighed for dette. F.eks. kan der gives tillæg af prednisolon 7.5 mg dagligt i 5 dage (7).

Ved svær akut eller subakut høfeber, hvor patienten er medtaget af sin syg-dom, kan en kort prednisolonkur med 25 mg dagligt være nødvendig for at opnå hurtig lindring.

Ved samtidig allergisk sæsonastma skal denne behandles efter vanlige astmaguidelines, dvs. primært med in-haleret glukokortikosteroid som daglig forebyggende behandling og en inhale-ret kortvirkende beta-agonist pn. Her-udover kan behandling med leukotrien-antagonisten montelukast overvejes, da dette præparat har effekt både på allergisk rhinitis og astma.

Hyposensibilisering (= allergenspeci-fik immunterapi= ”allergivaccination”). Ved moderat til svær allergisk rhino-con-junctivitis kan sygdommen effektivt be-handles med såkaldt allergivaccination. Dette behandlingsprincip indebærer at kroppen tilføres stigende doser af det aktuelle allergen, og at dette medfører induktion af immunologisk tolerance i stedet for allergi. meget forenklet kan virkningsmekanismen beskrives som en allergenspecifik påvirkning af de regu-latoriske T-lymfocytter. Dette medfører dæmpning af Th2-lymfocytterne, som så ikke længere stimulerer B-lymfocyt-terne til IgE-produktion. mastceller og eosinofile celler stimuleres heller ikke længere til degranulering og frigørelse af histamin og andre mediatorer, der skaber den allergiske inflammation. En

almene rÅd ved allergisk rhino-conJunctivitis

•Huskattagedinforebyggendemedicin(isærnæsesprayen)hverdagfrasæsonensstartellergernelidtfør!•Havaltidekstraantihistamintablettermeddig,hvisduskullefåenuventetallergiskreaktion.•Rygikke!Høfeberøgerrisikoenforatudvikleastmaogdetgørrygningogså!•Undgåtobaksrøg,detforværrerallergisymptomerne.•Undgåunødvendigudsættelseforstoremængderpollen.Gåikkeindienbirkeskov,sætdigikkeunderenbirkogskær

ikke birkegrene, hvis du har birkepollenallergi.•Gåikkeudpåenengellerengræsplænenårgræspollensæsonenerværst.Slåikkegræsogrivikkegræssammensåpollen

hvirvles op.•Luftudtidligtommorgenenellersentpåaftenen.Hererdermindstpolleniluften.Holdhelstvinduernelukketrestenaf

tiden.•Brugpollenfilteribilenogholdvinduernelukketomdagen.•Lyttildagenspollenvarseliradio,TV,påinternettetellerpåsmartphone(findrådpåwww.astma-allergi.dk)•Undgåkraftigfysiskanstrengelsesomf.eks.løbningvedhøjepollental,dadetkanudløseastma,ellersørgførstforatdu

har en velfungerende astmabehandling.•Hvisduellers”kun”harhøfeber,menpludseligfårhoste,åndenødellerbilydevedvejrtrækningen,erdettegnpåastma.

Kontakt din læge for at få afklaret om du har fået astma, så du kan få astmamedicin.

yderligere mekanisme kan være en ob-serveret øgning af blokerende allergen-specifikke Igg4-antistoffer.

Behandlingen består af en opdose-ringsfase, hvor der gives subcutane injektioner af stigende allergendoser én gang ugentligt i ca. 15 uger indtil ved-ligeholdelsesdosis (topdosis) er nået. Herefter følger vedligeholdelsesfasen, hvor denne dosis gentages ca. hver 6-8. uge i mindst 3 år. Behandlingen skal på-begyndes i efteråret eller om vinteren, så man kan nå igennem opdoserings-fasen før pollensæsonen begynder. Hyposensibilisering med subcutane in-jektioner (subcutan immunterapi, SCIT) er i Danmark registreret til behandling af birke- og græspollenallergi, mod helårs-allergi mod husstøvmider, kat og hund, samt mod bi-og hvepseallergi.

Fordelen ved hyposensibilisering er at behandlingen retter sig mod selve aller-gien, dvs. grundlaget for sygdommen, og at det ikke kun er en symptomdæm-pende behandling.

Behandlingen retter sig derfor også mod alle de allergiske symptomer, dvs. både symptomer fra øjne, næse og nedre luftveje samt almensymptomer som kløe, uoplagthed, træthed mm.

Behandlingen har som regel effekt al-lerede fra den første sæson efter patien-ten er kommet til vedligeholdelsesfasen. I modsætning til ved symptomdæm-pende behandling fortsætter effekten af behandlingen efter at den er afsluttet. Effekten af hyposensibilisering er do-kumenteret i randomiserede, dobbelt-blindede, placebokontrollerede studier, hvor der er effekt på symptomscore og medicinforbrug.

Ulemperne ved hyposensibilisering er at det er en omfattende og tids-krævende behandling samt at der er udgifter til allergenekstrakterne. Dertil retter den sig kun mod det enkelte al-lergen, således at man skal have separat behandling med begge allergener hvis man skal have behandling mod f.eks. både birke- og græspollenallergi. Der er også en vis bivirkningsrisiko ved hypo-sensibilisering. Patienten injiceres med det han/hun er allergisk mod, så der kan komme allergiske reaktioner. Dette indebærer at behandlende læge skal være oplært i behandlingsprincipperne, og følge alle regler til 100 %, og der skal være beredskab til at kunne behandle en anafylaktisk reaktion (8,9). Følges alle regler er langt de fleste bivirkninger dog kun lette allergiske reaktioner.

Sublingual immunterapi (SLIT, allergi-vaccination med piller under tungen) er et nyt princip til allergivaccination. Det

har været tilgængeligt mod græspollen-høfeber i nogle år og der gives vanligt medicintilskud forudsat patienten har høfeber med dokumenteret græspollen allergi og utilstrækkelig effekt af nasal-steroid og antihistamin eller bivirkninger af disse. Behandlingen har dokumente-ret effekt både under de 3 års behand-lingstid og i 2 år efter afsluttet behand-ling. Den første dosis skal tages under lægelig observation, men tabletten kan herefter tages dagligt i hjemmet. Patien-ten skal vurderes efter hver sæson. Der er ofte initiale bivirkninger med kløe og irritation i mundhulen, men de fortager sig oftest med tiden. Allergiske reaktio-ner kan forekomme, men risikoen for alvorlige bivirkninger ved normalt brug er meget lille.

REFERENCER

1. Linneberg A, Jørgensen T, madsen F, Frølund L, Dirksen A. The prevalence of skin-test-positive allergic rhinitis in Danish adults: two cross-sectional surveys 8 years apart. The Copenhagen Allergy Study. Al-lergy 2000; 55:767-72.

2. Leynaert B, Neukirch C, Liard R, Bousquet J, Neukirch F. Quality of life in allergic rhinitis and asthma. A population-based study of young adults. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1391-1396.

3. meltzer EO1, gross gN, Katial R, Storms WW. Allergic rhinitis substantially impacts patient quality of life: findings from the Na-sal Allergy Survey Assessing Limitations. J Fam Pract. 2012;61(2 Suppl):S5-10.

4. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N; Aria Workshop group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its im-pact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(Suppl):S147-334.

5. Plaschke PP, Janson C, Norrman E, Björns-son E, Ellbjär S, Järvholm B. Onset and remission of allergic rhinitis and asthma and the relationship with atopic sensitization and smoking. Am J Respir Crit Care med. 2000;162:920-4.

6. Aasbjerg K, Torp-Pedersen C, Vaag A, Backer V. Treating allergic rhinitis with depot-steroid injections increase risk of osteoporosis and diabetes. Respir med 2013;107:1852-8

7. Wikström-Jonsson E, Vitols S. Systemisk steroidbehandling vid allergisk rinit (se-rie: Läkemedelsfrågan). Läkartidningen 2006;9:661.

8. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om akutbe-redskab ved allergenspecifik immunterapi. Ugeskr Læger 2004;166:2622.

9. Lommeguide i praktisk allergenspecifik im-munterapi. Dansk Selskab for Allergologi 2005

Denne side er reserveret

GlaxoSmithKline

www.glaxosmithkline.dk

beHaNDLINg aF kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) I sTabIL Fase

Nedenfor gennemgås i hovedtræk grundprincipperne for behandling af KOL i stabil fase under henvisning til og med udgangspunkt i de nyeste natio-nale og internationale behandlingsvej-ledninger.(1,2)

KLASSIFIKATION AF SVæRHEDSgRAD AF KOL

Ved vurdering af en patient med KOL, bør der altid foreligge en dokumenteret vurdering af:• Symptomer (ved brug af mRC-

spørgsmål om åndenød eller CAT-skala / CCQ-skala).

• graden af luftvejsobstruktion (vurde-ret ved spirometri).

• Antallet af forværringer/eksacerbati-ons-anamnese.

• Relevante komorbiditeter.

(der henvises endvidere til faktaboks 1).

Dansk Lungemedicinsk Selskabs anbe-falinger følger de internationale gOLD-anbefalinger med hensyn til inddeling af patienter i kategorierne A, B, C og D i henhold til nedenstående diagram (figur 1). I Danmark anvendes mRC og ikke modificeret medical Recearch Council (mmRC), ligesom den seneste rekom-mandation om indlæggelseskrævende eksacerbation, som markør for høj risiko for eksacerbationer, er inkluderet.

mRC, CAT og CCQ vil ikke vurdere alle patienter ens, hvad angår opde-

lingen i A/C og B/D. Der vil derfor være behov for en vurdering af hver enkel patient, hvor det væsentligste i vurderingen af ”få symptomer” over for ”mange symptomer” vil være graden af åndenød, som behandlingen primært er rettet mod.

gRUNDSTENENE

Selv om det måske kan forekomme banalt, så er grundstenene i KOL-behandlingen til enhver tid rygestop og rehabilitering/fysisk aktivitet.

Det er vigtigt at fremhæve rygestop-behandling, som noget helt essentielt hos en patient med KOL, som ryger. Rygestop er anført under non-farmako-logisk behandling, men rådgivning om rygestop bør altid gives sammen med farmakologisk behandling, da det giver størst chance for at opnå rygeophør. Nærmere vejledning kan findes i ryge-stop-vejledning fra Sundhedsstyrelsen (2011).

Ligeledes er der stærk evidens for positiv virkning af lungerehabilitering, som derfor bør tilbydes alle patienter i kategori B, C og D. Uanset adgang til rehabilitering skal alle patienter med ån-denød tilrådes daglig fysisk aktivitet.

NON-FARmAKOLOgISK BEHANDLINg

Den non-farmakologiske behandling fremgår af Tabel 1:

af afdelingslæge anders løkke,

lungemedicinsk afdeling,

Århus sygehus nørrebrogade

Tabel 1. Non-farmakologisk behandling af stabil KOL.

Patient Essentiel Anbefalet Vaccination

A Rygeophør Fysisk aktivitet Influenza

B, C, D RygeophørLungerehabilitering Fysisk aktivitet Influenza

(Pneumokok)

lægemagasinet 2 27

FARmAKOLOgISK BEHANDLINg

I den seneste tid har en række nye in-halatorer til behandling af KOL i stabil fase set dagens lys, og antallet af nye inhalatorer ser ud til at vokse kraftigt i de kommende år.

Det kan være rigtig svært at overskue alle disse inhalatorer med hensyn til indholdsstof eller indholdsstoffer, samt hvorledes det administreres korrekt.

Imidlertid er antallet af aktive medi-kament-grupper dog stadigvæk helt uændret – gennem mange år – nemlig tre: inhalationssteroid (ICS), langtidsvir-kende beta2-adrenerg agonist (LABA) og langtidsvirkende muskarinrecepto-rantagonist (antikolinergt lægemiddel – LAmA). gevinsten af alle disse nye inhalatorer er helt overvejende på adhe-rence – hvor nemt et doseringsregime, der kan blive tale om – samt eventuelt på prisen, hvor visse nye inhalatorer er blevet lagt på et lidt lavere prisleje end de gængse inhalatorer på markedet.

Den initiale farmakologiske behand-ling af KOL følger vurderingen i Figur 1 (se nedenfor), idet den danske KOL retningslinje dog har modificeret rekom-mandationerne fra gOLD på enkelte punkter.

Den farmakologiske grundbehand-ling, som fremgår af tabel 2, er be-handling med LABA eller LAmA. De to behandlinger er ligeværdige. Ved valg af bronkodilaterende og øvrig inhalati-ons-behandling bør patient-præference og fortrolighed med inhalations-device vægtes højt, ligesom der bør tilstræbes en fornuftig balance mellem effekt og pris.

For mange KOL-patienter med lav risiko, men med åndenød, vil det far-makologiske førstevalg ofte være en langtidsvirkende bronkodilatator – også selvom graden af åndenød er mindre end 3 iht. mRC, da åndenød betragtes som et kronisk symptom, der bedst behandles med langtidsvirkende læge-midler.

En praktisk tilgang kunne være at lade patienten prøve enkeltbehandling med både LABA og LAmA (f.eks. 2-3 måneders behandling med hver) og så bagefter selv vælge hvilken behandling man ønsker at fortsætte.

Hvis patienten fortsat har åndenød efter opstart af enkeltbehandling med enten LABA eller LAmA anbefales som udgangspunkt at give begge slags be-handling i kombination – evt. med tillæg af ICS men naturligvis skræddersyet til den enkelte patient afhængig af risiko-

Figur 1. Kombineret vurdering af stabil KOL. Modificeret fra GOLD.

gruppe, symptomer, antal exacerbatio-ner etc. – jf. ovenstående.

Patienter i gruppe C med 2 eller flere eksacerbationer årligt anbefales be-handlet med LABA i kombination med ICS. Øvrige patienter i denne gruppe bør behandles med enten LABA eller LAmA i henhold til ovenstående.

Patienter i gruppe D bør starte be-handling med LABA+ICS eller LAmA, dels for ikke at overbehandle, dels for bedst muligt at kunne vurdere ef-fekten af lægemidlerne hver for sig. Hos enkelte meget symptomatiske patienter kan man dog starte med både LABA+ICS og LAmA.

For alle patienter er opfølgning vig-tigt. Dels for at sikre rygeophør – dels for at vurdere effekten af iværksatte tiltag og/eller behandling og for at kontrollere inhalationsteknik, sikre god adherens, undgå unødig polyfarmaci og for at sikre, at der ikke er uhensigtsmæs-sige bivirkninger.

Ved insufficient behandlingsrespons trods god adherens og inhalationstek-nik, bør skift af præparat forsøges før tillæg af andet præparat for at sikre mod unødig overmedicinering.

PDE4-hæmmer (roflumilast) skal for-beholdes patienter med FEV1 < 50 % af forventet, hyppige eksacerbationer og kronisk bronkitis, og patienter skal føl-ges iht. Sundhedsstyrelsens instruks.

Teofyllin, montelukast og peroral prednisolon har for praktiske formål in-gen plads i behandlingen af stabil KOL.

ØVRIg BEHANDLINg

Influenza-vaccination bør tilbydes alle patienter med KOL iht. Sundheds-styrelsens retningslinjer. Evidensen for pneumokok-vaccination er væsentlig mere beskeden, men KOL-patienter kan vaccineres iht. Sundhedsstyrelsens retningslinjer.

Hos enkelte patienter, med hyppige

Tabel 2. Farmakologisk behandling ved stabil KOL – listet efter alfabetisk orden.

Patient Behandlingsforslag(OBS! Komorbiditet)

A(Lav risiko – Få symptomer)

SABA og/eller SAMALABA eller LAMA

B(Lav risiko – mange symptomer) LABA og/eller LAMA

C(Høj risiko – Få symptomer) LABA (+ ICS) eller LAMA

D(Høj risiko – mange symptomer)

LABA + ICS og/eller LAMA(overvej PDE4­hæmmer)

eksacerbationer trods rekommanderet behandling, kan man overveje behand-ling med makrolid. Behandlingen bør foregå i speciallægeregi, hvor patien-terne følges tæt, efter sikring af god inhalationsteknik og adherens og efter udelukkelse af betydende bronkiekta-sier.

Langtids-iltbehandling bør tilbydes patienter med kronisk respirationsinsuf-ficiens og PaO2 < 7,3 kPa i stabil fase. Behandlingen bør startes og følges på specialafdeling (se særskilt DLS-instruks).

Der er ingen evidens for ilt-behand-ling af åndenød hos patienter uden re-spirationsinsufficiens.

Lungevolumenreducerende kirurgi er evidensbaseret til patienter med em-fysem, overvejende lokaliseret i overlap-per, udtalt hyperinflation og vedvarende lavt funktionsniveau efter rehabilitering (se DLS-instruks).

Patienter med tidligt indsættende svær KOL kan være kandidater til lunge-transplantation og bør henvises til spe-cialafdeling med henblik på vurdering (se særskilt DLS-instruks).

KONKLUSION

De nyeste, nationale, danske KOL guidelines fra 2012 er samstemt med DSAm og er frit tilgængelige på DLS-hjemmesiden.

De nye guidelines hjælper til at risiko-stratificere KOL-patienterne i henholds-vis lav- og højrisiko. grundstenene i KOL-behandlingen er rygestop og reha-bilitering/fysisk aktivitet.

Den farmakologiske grundbehandling er langtidsvirkende behandling med LABA eller LAmA, som er ligeværdige.

LITTERATURLISTE

Danske KOL-guidelines DLS – 2012. Udgivet af dansk lungemedicinsk selskab og tilgængelig fra december 2012 via: http://www.lungeme-dicin.dk/.

global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. global Strategy for Diagnosis, ma-nagement and Prevention of COPD. guidelines available from the gOLD website www.goldc-opd.com. Accessed march 2014.

faktaboks 1: vurdering af en kol-Patient:

graden af åndenød bør hos alle KOL patienter bedømmes ved hjælp af Medical ResearchCouncil(MRC)åndenødsskala(5-trinsskala).

Valideredespørgeskemaer,somf.eks.”COPDassessmenttesten”(CAT)eller”ClinicalCOPDQuestionnaire”(CCQ)kanmedfordelbenyttestilatfåskønover de daglige symptomer og aktiviteter, ændringer i disse over tid, f.eks. som respons på behandling.

graden af luftvejsobstruktion vurderes ved hjælp af spirometri. en lungefunktion medenFEV1under50%afdetforventedebetragtessomensværnedsættelse.

Hyppighedenafeksacerbationerskalbelysesvedanamneseoptagelse;derfindesikke standardiserede, validerede spørgeskemaer til dette.

Forekomsten og sværhedsgraden af komorbiditeter er vigtig for at sætte symp-tomerne i et personligt patient-perspektiv for bedre bedømmelse af prognose og ikke mindst for at iværksætte relevant behandling.

Denne side er reserveret

Sandoz A/S

www.sandoz.dk

eN LeTTere aDgaNg FOr bOrgere TIL akuthJælP døgnet rundt I regION HOveDsTaDeN

af enhedschef Jan nørtved,

akutberedskabet, region

hovedstaden

Regionsrådet i Region Hovedstaden har besluttet at borgere skal have lettere adgang til hjælp døgnet rundt, dvs. en lettere og direkte adgang til de mange forskellige akuttilbud der findes: telefo-nisk rådgivning, konsultation på en akut-modtagelse, hjemmebesøg ved læge, henvisning til tandlæge ved tandskader eller andre tandproblemer, psykiatrisk hjælp eller besøg ved psykiatrisk akut-beredskab, akut indlæggelse på hospi-tal, – eller ved akutte og livstruende tilstande – ambulance og akutlæge.

Den 1. januar 2014 gik Region Ho-vedstaden i luften med den nye enstren-gede akutvisitation. Det er den forelø-bige kulmination af en række tiltag, der er målrettet tilpasning af akutområdet til det moderne sundhedsvæsen. Sund-hedsvæsenets udvikling går i retning af flere behandlingstyper og øget specia-lisering, og der er derfor behov for nye løsninger for at sikre patienterne en di-rekte vej til den rette behandling på det rette tidspunkt. Etablering af enstrenget visitation til gavn for borgerne og sund-hedsvæsenet, har været en ambition både på den national og internationale scene længe og er nu etableret i Region Hovedstaden.

I 2008 vedtog regionsrådet en ambitiøst plan om tilpasning af det præhospitale område til håndtering af kravet om øget kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet, som illustreret i hospitalsplanen. Denne plan er nu gen-nemført på meget kort tid i et uhyre ef-fektivt og målrettet samarbejde mellem administrationen, regionens IT-organi-sation (CImT), private IT-leverandører og den præhospitale virksomhed, Akutberedskabet.

I 2009 indviede regionen sin egen vagtcentral til disponering af ambulan-cer og liggende patienttransport. I 2011 overtog regionen den sundhedsfaglige visitation af 112 opkald, og i 2012 kom

den første spæde start på akuttelefonen 1813 med rådgivning af borgerne om sundhedsfaglige spørgsmål og hensigts-mæssig behandlingssted.

ENKEL Og LIgE ADgANg TIL AKUTBEHANDLINg

Enstrenget visitation betyder at der skal være en enkel og lige adgang for bor-gerne til akutte sundhedsydelser. Før 1. januar 2014 var det op til patienterne at vurdere, om deres akutte problem bedst kunne håndteres ved henvendelse til egen læge, lægevagten, akutmodta-gelse/akutklinik eller ved at ringe 112. Erfaringerne viser, at det er vanskeligt for borgere at finde rundt i et stadig mere specialiseret sundhedsvæsen og dermed også finde frem til den bedste løsning for netop dem? Der er derfor et behov for at patienterne (eller deres pårørende) kan henvende sig ét sted i sundhedsvæsenet ved akutte proble-mer, hvor de så bliver hjulpet derhen, hvor deres problem kan afhjælpes bedst og hurtigst, – uanset om der drejer sig om mindre skader eller livstruende syg-dom. Det er også vigtigt, at borgerne ved første kontakt kan vejledes i, hvad de selv kan gøre, – enten i som alterna-tiv til, eller forud for sundhedsvæsenets indsats.

Indgangen til det akutte sundhedsvæ-sen er således blevet meget enklere,• I dagtid på hverdage kan man hen-

vende sig til egen læge med sygdom og mindre skader

• Døgnet rundt kan man henvende sig til 1813 med skader og sygdom (i dag-tid henvises sygdom primært til egen læge)

• Døgnet rundt ringer man 112 ved al-vorlige og livstruende situationer.

lægemagasinet 2 31

FULDT INTEgRERET IT-SySTEm

Alle akutte henvendelser håndteres nu i én organisation, – Akut medicinsk Vagtcentral (AmV) i Den Præhospitale Virksomhed. Der er fortsat to telefon-numre, – 112 til livstruende sygdom og tilskadekomst, og 1813 ved mindre alvorlige problemer. I begge tilfælde bli-ver opkaldene håndteret af den samme organisation og integreret i samme IT-system, så selv om borgeren skulle ringe på et ’forkert’ nummer, kan han/hun blive betjent korrekt. Hvis det viser sig, at et 1813-opkald omhandler en mere alvorlig tilstand end borgeren selv havde troet, kan man på 1813 umiddelbart, og i samme system håndtere det som et 112-opkald og visitere til ambulanceud-rykning. På samme måde hvis en borger ringer 112 med et problem, der bedre kan håndteres af 1813, kan opgaven umiddelbart overføres til 1813 uden tab af informationer.

Når en borger ringer til 1813 oprettes der automatisk en sag, hvor telefon – og

cpr-nummer vises, såfremt det er ind-tastet på telefonen. På den måde sikrer vi os, at vi altid kan kontakte borgeren efterfølgende. Hvis der er tale om et 112-opkald får vi både telefonnummer og opholdssted registreret fra 112-cen-tralen.

På AmV sidder specialuddannet per-sonale (sygeplejersker, paramedicinere og læger) klar til at finde den bedste og hurtigste løsning for borgerne. Den gamle lægevagtsfunktion er således en del af den nuværende 1813. Er der be-hov for at blive set i en konsultation kan man henvises til en akutmodtagelse eller akutklinik, hvor personale med de rette kompetencer sidder klar. På 1813 har man overblik over aktuelle ventetider på alle akutmodtagelser og akutklinikker og kan derfor bestille en tid og dermed kan borgerne bruge en del af ventetiden hjemme inden de møder frem. Er der behov for et besøg af en læge, hvor borgeren er, kan dette også arrangeres fra 1813.

Forudsætningen for disse løsninger

har været, at hele opgaveflowet er integreret i et fælles IT-system. Den grundlæggende software er udviklet af Logis A/S i samarbejde med Region Hovedstaden (LogisCAD). Hardware og IT-arkitekturen er leveret af regionens egen IT-afdeling, – CImT. Det er det mest integrerede og avanceret visita-tions-, disponerings – og dokumenta-tionssystem i Danmark, og formentlig også i verden, som foruden kernesy-stemet også indeholder integrationer til en række eksterne systemer, der er nødvendige for opgavevaretagelsen (112-centraler, CallCenter (Cisco), ra-diokommunikation (DBK), adressesøg-ning (Folia), cpr-søgning m.v.). Systemet er samtidig integreret med tidsbestilling og oversigt over aktivitet, og patienter på akutmodtagelser og akutklinikker

KVALITET I LØSNINgERNE

Den IT-mæssige samling af systemerne og dermed dokumentationen har givet mulighed for, dels en sammenhæn-gende dokumentation af patientens forløb, og dels monitorering af områder, hvor der er mulighed for forbedringer, der har til formål at øge kvaliteten i den samlede behandling. Det betyder, at man på et veldokumenteret grundlag kan målrette indsatsen hvor den gør mest gavn. I 2014 introduceres en elek-tronisk præhospital patientjournal (PPJ), således at alle informationer, – både sundhedsfaglige og logistiske, – om den enkelte patient er samlet. Disse informationer sendes til hospitalet inden ankomst.

Et væsentligt element i kvalitetsud-vikling er, at tilgængelig dokumentation kan anvendes til læring. Dette har hidtil

ikke været mulig, da informationerne var spredt på flere organisationer og der ikke rutinemæssigt blev rapporte-ret på patientforløb. I den nuværende integrerede løsning er der mulighed for opfølgning og læring både på individ – og enkeltsagsniveau, og i forhold til ge-nerelle problemstillinger og tendenser. Erfaringer, fx vedr. ny sundhedsfaglig viden, – væsentlige afklaringsspørgsmål i forbindelse med telefonkontakten med borgeren, kan hurtigt og ensartet imple-menteres, da alle opkald, – både til 1813 og 112, visiteres ud fra et beslutnings-støtteværktøj, hvor nye elementer kan introduceres af superbrugere.

ERKENDELSE AF HJERTESTOP Og ANVENDELSE AF HJERTESTARTEREt af mange områder hvor regionen ar-bejder aktivt med kvalitetsforbedring er hjertestop udenfor hospital (mere end 1000 om året i Region Hovedstaden). Dette er et område, hvor der er behov for yderligere viden og en intensiveret indsats, og har derfor været et fokusom-råde. med udbredelsen af hjertestartere (AED) er der mulighed for at bedre resultatet, af genoplivning, men det forudsætter for det første, at det ved opkaldet til 112 erkendes, at der er tale om hjertestop og dels at førstehjælperne på stedet ved eller oplyses om, at der er en hjertestarter tilgængelig. Erkendelse af hjertestop ved en telefonisk kontakt er ikke altid enkel. Før regionen overtog den sundhedsfaglige visitation blev hjer-testop erkendt ved alarmopkaldet i ca. 30 % af tilfældene, – 6 mdr. efter regio-nens sundhedsfaglig personale i 2011 havde overtaget 112-opkaldene var

den steget til 64 %, – nu er den efter en målrettet indsats over 70 %. Erkendelse af hjertestoppet allerede på tidspunktet for 112-opkaldet er forudsætningen for, at indringeren vejledes i livreddende førstehjælp, og man derved øger chan-cen for at får hjertet i gang og mindsker risikoen for alvorlige følgevirkninger.

For at øge anvendelsen af hjertestar-tere, blev der med hjælp fra TrygFonden i 2011 etableret en integration mellem hjertestarter-registeret på hjertestarter.dk og regionens CAD-system. Såfremt der kommer et opkald fra en adresse, der ligger indenfor 200 meter af den nærmeste hjertestarter, vises dette med et lille blinkende ikon ud for adressen. Dermed kan den sundhedsfaglige visi-tator (SFV) med det samme se, at der er en hjertestarter i nærheden, såfremt der skulle være brug for det. De 200 meter er valgt som en rimelig afstand, der kan tilbagelægges til fods af en hjælper. Hvis der er behov for viden om hjertestartere længere væk, kan man på kortet i CAD-systemer se en markering af alle hjer-testartere, der er tilmeldt hjertestarter.dk med en beskrivelse af placering og tilgængelighed.

Hvis en hjertestarter har været i brug fjernes den fra regionens kort, så vi ikke risikerer, at henvise til en hjertestarter, der ikke er på sin plads. Når den er meldt klar og på plads, optræder den på den næste opdatering fra TrygFonden. Disse opdateringer sker flere gange i døgnet. Hjertestarternetværket er takket været TrygFondens indsats landsdæk-kende og mere end 9.000 hjertestartere er tilmeldt.

Sammen med de øvrige tiltag i forbin-delse med behandlingen af hjertestop (speciallæge på stedet, kort responstid, forbedret behandling på hospitalerne med bl.a. køling i opvågningsfasen) har det betydet, at overlevelse efter pludse-lig hjertestop uden for hospital er steget væsentligt. På landsplan er overlevelsen de sidste 10 år mere end fordoblet til nu over 10 %.

yDERLIgERE VIDEN Om UDLØSENDE åRSAgER VED HJERTESTOPI mange tilfælde er det ved ankomsten til hospitalet ikke klart hvad der udløste et hjertestop hos den enkelte borger. Den overvågningsstrimmel, som hjer-testarteren optager under genopliv-ningsforsøg kan i nogle tilfælde give

fakta om region hovedstaden

1,7 mio. indbyggere

120.000 opkald til 112 om året

Forventeligt 1 million opkald til 1813 om året

aM-vagtcentralen har 68 arbejdspladser. Til hverdag på spidsbelastningstids-punkter er ca. 60 pladser bemandet. I disse perioder er der over 300 opkald per time til 1813.

Ventetidved112-opkald5sekunder(medianværdi)

ventetid ved 1813 er nu 0-3 minutter på hverdage (medianværdi) – lidt højere i weekenden (2-6 minutter). I spidsbelastningsperioder kan ventetiden være længere, men bliver stadig mindre.

aM-vagtcentralen sender ca. 700 kørsler af sted om dagen – heraf er ca. 400 akutte ambulancer.

Fortsættes side 34

Denne side er reserveret

Boehringer-Ingelheim

www.boehringer-ingelheim.dk

værdifulde oplysninger om dette både til brug for den umiddelbare behandling, men også med henblik på om man kan forhindre at patienten får hjertestop igen, fx ved pacemakeranlæggelse. På den baggrund ind-ledte Region Hovedstaden sammen med TrygFonden er forsøg, hvor hjertestartere, der havde været i brug, blev indbragt sammen med patienten. Hjertestarte-rens registrering af hjerterytmen blev udlæst på Am-Vagtcentralen og sendt elektronisk til det hospital, hvor patienten blev indlagt, således at resultaterne kunne indgå i den akutte behandling og i de fremsig-tede planer. Projektet startede i 2011, og er nu fast rutine til stor gavn for den samlede behandling. Ejerne af hjertestartere får nu leveret gratis elektroder så hjertestarteren er klar til brug med det samme.

IgANgVæRENDE PROJEKTER

Lægfolk deltagelse i livreddende førstehjælp er et uhyre interessant og kompliceret område. For de fle-ste mennesker, der kommer til at stå som vidner til et hjertestop, er det en meget voldsom og skræmmende oplevelse, men også en situation, hvor man har mulig-hed for at gøre en stor forskel. De mange kampagner om vigtigheden af at kunne førstehjælp og mange ini-tiativer mht. at knytte førstehjælp til andre uddannelser har allerede båret frugt. For 10 år siden var andelen af hjertestop, hvor der blev ydet førstehjælp på ca. 20 %, hvor den nu er over 50 %. Der er behov for en yder-ligere kortlægning af, hvorledes man får endnu flere til at hjælpe til, hvordan vejleder man bedst fra 112, og hvordan man sikrer, at mennesker, der har ydet en indsats får bearbejdet den ret voldsomme oplevelse på den bedst mulige måde. Regionen har derfor flere projekter i gang, – fx med systematisk tilbagemelding (defusing) til borgere, der har deltaget i livreddende førstehjælp. Projektet har dels til formål at sikre en tilbagemelding til de involverede, og dels samle infor-mationer om hvad kan man gøre bedre – både i for-bindelse med vejledning under indsatsen og bagefter. Vi forventer ligeledes at kunne samle informationer til brug for at målrette yderligere kampagner og kurser i førstehjælp i form af oplysninger om barrierer mod at involvere sig, og hvad der skal til for at overkomme dem.

Et andet projekt går ud på at kortlægge karakteri-stiske faktorer ved hjertestop, der bliver erkendt ved 112-opkaldet, og de, hvor det ikke bliver erkendt. Tanken er at forsøge at finde karakteristiske fund el-ler observationer, der kan bruges til at forbedre den spørgeguide, der anvendes ved 112-opkald.

Begge disse projekter er støttet af TrygFonden, og har lovende resultater som skal være med til at for-bedre den fremtidige indsats. Disse initiativer har vagt international opsigt.

Et tredje projekt går ud på at analysere forløbet af hjertestop, der foregår på steder i det offentlige rum, hvor der er etableret videoovervågning. Ved at sammenholde videooptagelserne med samtalen fra 112-opkaldet, og den vejledning der bliver givet i tele-fonen, kan vi forhåbentlig få meget brugbar viden om hvorledes den givne vejledning kan tilpasses, så den er mest brugbar for de førstehjælpere der er på stedet.

Dette projekt er støttet af Hjerteforeningen.

lægemagasinet 2 35

Pressenyt

Hvert år udvikler 450.000 patienter, som lider af tuber-kulose (TB), resistens mod behandlingen, og risikoen for dødelighed stiger markant1. Nu er der nyt håb for disse pa-tienter. SIRTURO (bedaquiline) er godkendt til behandling af patienter med multiresistent tuberkulose.

SIRTURO er indiceret til anvendelse som led i en pas-sende kombinationsbehandling af multiresistent lungetu-berkulose (mDR TB) hos voksne patienter, når det ikke er muligt at sammensætte et andet virksomt behandlingsre-gime på grund af resistens eller tolerabilitet. SIRTURO har en unik virkningsmekanisme, der hæmmer enzymet myko-bakteriel ATP-syntase, som er afgørende for tuberkelbak-teriens energiproduktion.

– Stigningen i multiresistente tuberkulosestammer er et voksende problem, som medfører store udfordringer i be-handling og kontrol af denne farlige og dødelige sygdom. SIRTUROs nye virkningsmekanisme minimerer den po-tentielle krydsresistens med eksisterende TB-lægemidler, siger overlæge Søren Thybo på Rigshospitalets Infektions-medicinske Klinik.

multiresistent TB (mDR-TB), som karakteriseres ved resistens mod mindst to af de fire lægemidler, der indgår i standardbehandlingen af tuberkulose, skal tages meget al-vorligt på grund af den globale stigning i bakteriel resistens

og de deraf følgende behandlingsmæssige problemer. EU-regionen står for næsten en fjerdedel af alle tilfælde af mDR-TB i verden[1]. I Danmark diagnosticeres kun få tilfælde hvert år, men mDR-TB er relativt almindeligt i nær-liggende områder som f.eks. Baltikum og Rusland.

Som grundlag for godkendelse af SIRTURO ligger 24-ugers data fra to fase II-studier, et kontrolleret og ran-domiseret studie, som vurderede sikkerhed og effekt af SIRTURO sammenlignet med placebo i behandlingen af patienter med mDR-TB i kombination med en baggrunds-behandling, og et open label-studie (C209). Effektens varighed understøttes af 120-ugers data fra det kontrolle-rede, randomiserede Fase II-studie[2].

Udviklingen af SIRTURO ligger på linje med Janssens ambition om at udvikle nye, innovative lægemidler på om-råder, hvor der i dag måske ikke er nogen behandling for visse patientgrupper – som f.eks. mDR-TB-patienterne.

[1] TB Europe Coalition, tilgængelig på: http://www.tbcoalition.eu/

what-is-tuberculosis/tb-in-europe/ Læst december 2013.[2] Diacon A, et al. OP-176-02: Final 120-week results of a Phase II

randomised, double-blind, placebo-controlled study of 24-weeks bedaquiline treatment for mDR-TB (C208). Int J Tuberc Lung Dis 2013;17 (Suppl 2):S234.

Kilde: Effector

Det enkle liv – fransk landidyl i smukke omgivelser

Se www.cotedor.dk

af tale-hørekonsulent anni mackenhauer,

aalborg kommune og hørekonsulent

dorthe mølgaard, center for

hJælPemidler og kommunikation

aPd er eN auDIOLOgIsK DIagNOse

relser i udførelsen af disse processer. (www.apd.dk)

Juni 2006 fik APD den medicinske diagnosekode DH933B af Sundheds-styrelsen.

Februar 2014 indsendes til god-kendelse en kort klinisk retningslinje for APD, så der fremadrettet ikke bør herske tvivl om, hvordan og hvem der kan udrede og diagnosticerer auditive processerings vanskeligheder (APD). Retningslinjerne skal være med til at sikre, at udredning og diagnosticeringen er ensrettet, uanset, hvor i landet, man henvender sig, for at få blive udredt for APD.

Aktuelt er det sådan, at der vil være audiologiske afdelinger, som henviser til andre audiologiske afdelinger, såfremt de ikke selv har udstyr og kapacitet til en udredning.

I de kliniske retningslinjer er der taget højde for differentialdiagnose proble-matikken, som skal inddrages i overve-jelserne i forbindelse med udredning. Dette betyder, at der fortsat er behov for et tværfagligt samarbejde, når et barn/voksen skal udredes.

DEFINITION AF APD

Den følgende definition af APD refere-rer til den tekniske rapport udgivet af ASHA (American Speech-Language-Hearing Association) i 2005.

Her defineres APD (Auditory Proces-sing Disorder) som:

Forstyrrelse i perception af et normalt auditivt input, som giver sig udslag i vanskeligheder på et eller flere af føl-gende områder:• Lokalisation og lateralisation af lyd• Auditiv diskrimination• Auditiv mønstergenkendelse• Temporale aspekter af hørelsen• Talegenkendelse i baggrundsstøj• Auditive færdigheder ved konkurre-

rende akustiske signaler (f.eks. diko-tisk lytning)

• Auditive færdigheder ved forringede akustiske signaler

I praksis skal der være tale om vanskelig-heder, der har en væsentlig indflydelse på deltagelse i kommunikation, samspil og påvirker forudsætningerne for læ-ring.

Der er tidligere gjort forsøg på, at af-grænse APD via konkrete tests ex. Jack Kats SSW-test, som er en dikotisk lyt-tetest. Jack Katzs SSW test er oversat til dansk og bliver anvendt i forhold til un-dersøgelser af auditive perceptionsvan-skeligheder. Testen er sproglig baseret, hvilket kan fremkalde tvivl om, hvorvidt det primært er den sproglig processe-ring frem for den auditiv processering, der testes.

Vurderingen er derfor, at en sproglig baseret test ikke alene besidder en til-strækkelig sensitivitet og identifikations-potentiale til at kunne identificere APD.

I 2008 blev der udarbejdet et dansk APD testbatteri. Baggrunden herfor var et behov for et testbatteri, der ikke er lingvistisk baseret til at indkredse APD. målet var at udvikle et testbatteri, som i samspil med øvrige audiologiske tests kan undersøge den auditive modalitet med henblik på at identificere APD.

gUIDELINES FOR UDREDNINg AF APD

Proceduren anno 2014 er, at børn/voksne med anamnestisk/klinisk mis-tanke om APD henvises til udredning på en audiologisk afdeling. Inden henvis-ning til audiologisk afdeling bør der fra praktiserende ørelæge foreligge en nor-mal hørekurve, samt ved børn under 18 år også en vurdering af sprog og auditiv adfærd.

AUDIOLOgISK TEST

På audiologisk afdeling er de auditive undersøgelser delt over 2 undersøgel-ses gange, da den samlede auditive undersøgelse har et omfang og en va-righed, hvor det kan have indflydelse på testresultaterne, hvis undersøgelserne gennemføres samlet.

Auditory Processing Disorder (APD) er ikke et nyt og ukendt begreb. Første gang man støder på begrebet er helt til-bage i 1953 i amerikansk litteratur.

I Danmark har vi kendt til de sympto-mer som er karakteristiske for APD og behandlet disse på forskellig vis – oftest med høreapparater. ætiologien for disse symptomer har ikke været klarlagt – det har ikke umiddelbart været muligt at udrede og give en forklaring på det symptombillede, som blev beskrevet af personen. I takt med udviklingen af videnskabelige undersøgelsesmetoder er beskrivelsen af processerne i den auditive modalitet blevet afdækket mere specifikt og dermed er vi kommet nær-mere en årsagsforklaring.

Den centrale auditive processering refererer til den effektivitet, hvormed centralnervesystemet udnytter den ind-komne auditive information. med andre ord handler det om, hvordan og hvor kvalificeret hjernen bearbejder auditiv information. Det forudsættes, at den neurobiologiske aktivitet, der ligger til grund herfor, kan måles med audiolo-giske elektrofysiologiske metoder. Den auditive processering omfatter en række del funktioner, som indgår i et systemisk samspil og danner en sammenhæn-gende auditive funktion. APD er forstyr-

lægemagasinet 2 37

De audiologiske tests består af følgende undersøgelser:• Rentoneaudiometri• Otoskopi• UCL (ubehagstærskel)• mCL (behagstærskel)• DS i ro (skelneevne)• DS i støj• Ipsi-og kontralaterale reflekser• Tympanometri• Eventuelt ABR

Det er vigtigt, at bestemme/undersøge personens mest behagelige lyttetærskel og ubehagstærskel, da begge dele kan have indflydelse på, hvordan personen oplever at færdes i støjende omgivelser.

DET DANSKE APD TESTBATTERI

I det danske APD testbatteri er der ud af otte mulige auditive tests peget på fire tests, der kan frembringe de data, der gør det muligt at identificere auditive vanskeligheder som er kendetegnende for APD.

I det følgende vil de fire test blive præsenteret med forslag til fokuspunk-ter for intervention. Der nævnes ikke under alle punkter modifikation af lyd-miljøet og kompensations strategier, da dette vil medfører mange gentagelser.

Filtred Words – måler evnen til at for-stå informationer ud af et dårligt signal. Vanskelighederne relateres til auditive cortex.

For personen med APD vil vanske-lighederne ofte give sig tilkende ved, at lydklangbilledet bliver sløret, og derfor skal der kigges på følgende:

modifikation af lydmiljøet• Afstand til lydkilden – max 3 meter• Baggrundsstøj• Høreapparat eller Fm udstyr

I høretræningsdelen kan eksempelvis nævnes følgende områder:• Auditory closer• Lokalisationsøvelser – med fokus på

lyd• Diskriminationsøvelser

Kompensationsstrategier• Placering• Selvindsigt• Kommunikationsstrategier• mentor ordninger• Notat teknikker

Dichotic Digits 1+2 – måler evnen til at separere lyde i de to ører. Vanskelig-

heder relateres til auditiv cortex og/eller corpus callosum.

I høretræningen kan blandt andet næv-nes:• Diskriminations øvelser• Hukommelses øvelser – arbejde med

flerleddede beskeder• Analyse – afhænger af alder• Dikotisk lyttetræning

Gaps in Noise – måler evnen til at høre meget hurtige ændringer i lyd. Vanske-ligheder i auditiv cortex (ve) eller hjer-nestammen – øvre del.

I høretræningen kan blandt andet næv-nes:• Hukommelse• Sekvenser• Prosodi• Selektion• Temporalle processer• musik

Binaural Masking Level Difference – måler integration mellem de to ører, har sandsynligvis betydning for at be-stemme retning af lydkilden og dermed adskille en taler fra baggrundsstøjen. Vanskeligheder relateres til hjernestam-men.

I modifikation af omgivelser og kompensationsstrategier kan nævnes de samme punkter som under Filtred words.

I Høretræningen kan blandt andet næv-nes:• Lokalisation• Selektion• Høreøvelser i støj

Øvrige parametre som bør indgå i ud-redningen er anamnesen, mulige kombi-nationsvanskeligheder og adfærd under selve testningen. Eksempelvis hvis per-sonen er påvirket af en uro fra kroppen, kan det medføre, at der fremkommer et usikkert mønster i resultaterne, så der ikke umiddelbart kan dannes en valid konklusion, om at der er tale om audi-tive vanskeligheder.

Ved givet diagnose er der behov for opfølgning. Personen indkaldes til gentagelse af tests efter ca. 1 år. Er be-handlingen høreapparater bør undersø-gelserne gentages et halvt år efter.

BEHANDLINg AF APD

APD er indgribende for en persons trivsel og hverdag. Stilles diagnosen er der behov for en målrettet interven-

tion. Personen skal trænes indenfor de auditive delområder, hvor der er nedsat funktion. målet med træningen er dels at styrke den auditive modalitet, dels at tilegne sig kompenserende strategier således, at APD generne minimeres. Viden og indsigt er fremmende faktorer for evnen til at forstå og håndtere de gener APD kan give.

Af forskningslitteraturen fremgår det, at med den rette intervention, vil 60% ikke mærke mere til deres auditive vanskeligheder, hvorimod 40% fortsat vil have APD og derfor have behov for at anvende kompenserende strategier.

De audiologiske afdelinger har i sam-arbejde med PPR efterhånden opsamlet erfaringer i, hvilke funktionsområder, ud fra aktuelle testresultater, der er vigtigt at træne. Erfaringer viser bl.a., at ved tilrettelæggelse af et behandlingsforløb skal alle aspekter:• Kombination af vanskeligheder,• graden af vanskeligheder,• Personens kognitive evner,• Anamnese• Resultaterne fra de audiologiske tests

og APD testbatteriet

Vurderes enkeltvis og sammenholdes for at sikre et grundlag for behandlingen.

Der foreligger ikke en konkret og generel behandlingsplansplan for APD, som kan tages ned fra hylde, når en per-son testes til at have udslag i specifikke auditive delområder. I litteraturen hen-vises der til, at der i tilfælde af APD bør trænes både specifikt og bredt. Det vil sige, at hvis en person testes til at have vanskeligheder indenfor f.eks. filtred words, skal der findes øvelser indenfor dette felt, men også fra de andre audi-tive funktionsområder, da de enkelte funktionsområder understøtter hinan-den i et systemisk samspil.

I behandlingen af APD bør der være fokus på:• modifikation af lydmiljøet• Høretræning• Kompensations strategierIndenfor al høretræning sker der hele tiden ny vidensdannelse, der gør at de professionelle med jævne mellemrum må evaluere og justere hypoteser og for-klaringsrammer indenfor området – og som Spencer Johnson skriver i sin bog ”Who moved my cheese”, så sker der ændringer hele tiden. Dem må vi tage, efterhånden som de dukker op.

Flere med APD kan have komorbidi-tet i form af sproglige og/eller adfærds-mæssige vanskeligheder. Når der er forskellige andre diagnose samtidig med

APD kan det både være et tilfælde, eller der kan være en sammenhæng mellem de forskellige diagnose. Ved komobi-ditet forstås tilstedeværelsen af en eller flere symptomer på diagnosetidspunk-tet. Det kan være vanskeligt at udrede årsag-virkning og samspillet mellem symptombillederne. I nogle tilfælde kan der være tale og dobbeltdiagnoser. Dobbeltdiagnoser er ikke det samme som komorbiditet. En dobbelt diagnose henviser til, at der eksempelvis både er tale om central sproglige vanskeligheder og APD.

APD bør derfor anskues ud fra et bredt tværfaglig perspektiv. Er der en formodet mistanke om, at man sidder med en person, der har APD, rettes der henvendelse til egen praktiserende øre-læge, der efterfølgende henviser til en audiologisk afdeling. I samråd med for-ældrene er det en god ide, at vedlægge oplysninger fra PPR eller andre instan-ser, som kan have indflydelse på udred-ning og diagnosticering af en eventuel APD problematik.

man kan altid rette henvendelse til APD gruppens medlemmer ved tvivls-spørgsmål, se http://www.apd.dk/

LITTERATURLISTE

musiek, F., guenette, L., Fitzgerald, K. (2013) Lateralized Auditory Symptoms in Central Neuroaudiology Disorder. Journal of the American Academy of Audiology, 24:556-563.

Shinn, J.B., Chermak, g.D., & musiek, F.E. (2009). gIN (gaps-In-Noise) performance in the pediatric population. Journal of the American Academy of Audiology, 20, 229-238.

Anthony T. Cacace; Dennis J. mcFarland: Controversies in central auditory processing disorder, 2009

Frank E. musiek & gail d. Chermak: Hand-book of (Central) Auditory Processing Disorder – Volume 1:Auditory Neuroscience and Diagnosis – Volume 2:Comprehensive Intervention 2007

Donna geffner; Deborah Ross-Swain: Auditory Processing disorders, assessment mangement amd treatman, Plural Publishing Inc. 2007

Norina Lauer: Zentral-auditive Verar-beitungsstôrungen im Kindesalter, 2006-06-14

NyT fra Audiologopædisk Forening, okto-ber 2005

American Speech-Language-Hearing As-sociation (2005). (Central) Auditory Proces-sing Disorder. Technical Report.

Talepædagogen, marts 2004

Dansk Audiologopædi nr. 3 2004

Bellis, Teri James (2002): When the Brain Can’t Hear. Atria Books

Bellis, Teri James (1996): Assessment and management in Central Auditory Proces-sing Disorders in the Educational Setting. From Science to Practice. Singular Pub-lishing group, Inc. San Diego, London.

Chermak, gail D. & musiek, Frank E. (1997): Central Auditory Processing Dis-order. Singular Publishing group, Inc. San Diego, London

TrygFonden smba (TryghedsGruppen smba), Lyngby Hovedgade 4. 2. sal, 2800 Kgs. Lyngby

Ha’ altid en starter ved hånden

Et elektrisk stød er en effektiv behandling ved hjertestop. Derfor findes der mere end 10.000 hjertestartere i Danmark. En gratis app til din smartphone kan med få klik vise vej til den nærmeste og hjælpe dig med at redde liv, hvis du bliver vidne til et hjertestop.

Scan QR-koden eller læs mere på hjertestarter.dk, hvor du også kan registrere din hjertestarter. Hent app’en gratis på App Store eller Google Play. Søg efter ’TrygFonden Hjertestart’.

Denne side er reserveret

Novartis Healthcare

www.novartis.dk