(nsaids) những lựa chọn an toàn hơn trong Điều trị

8/16/2019 (Nsaids) Những Lựa Chọn an Toàn Hơn Trong Điều Trị

1/17

Tài li ệu d ị ch thu ật thu ộc b ản quy ền Namud.vn

Ngườ i dịch: Tr ần Anh Tu ấ n

THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID (NSAIDS):

NHỮ NG LỰ A CHỌN AN TOÀN HƠN TRONG ĐIỀU TR Ị

Thuố c chố ng viêm không steroid (NSAID) t ừ lâu đã đượ c sử d ụng để điề u tr ị thành công một loạt các tình tr ạng đau trên bệnh nhân. Tuy nhiên, các NSAID nênđượ c chỉ định một cách thận tr ọng trong các liệu trình điề u tr ị ng ắ n ngày bở i ngaycả ở liề u khuyế n cáo trong hướ ng d ẫ n sử d ụng, các thuố c NSAIDS cũng có thể gâynên các tác d ụng phụ nghiêm tr ọng ở bệnh nhân mẫ n cảm. Thông thườ ng,

Paracetamol đượ c khuyế n cáo sử d ụng khở i tr ị ưu tiên trong các NSAIDs. Còn nế ubệnh nhân có đáp ứ ng t ố t vớ i các NSAID như naproxen hoặc ibuprofen, chúng sẽ đượ c chỉ định firstline trong điề u tr ị ở liề u hiệu quả thấ p nhấ t, trong thờ i gian

ng ắ n nhấ t có thể . Bệnh nhân dùng NSAIDs có nguy cơ cao bị biế n chứ ng vì vậ y đòihỏi phải đượ c theo dõi thườ ng xuyên để phát hiện sớ m các biể u hiện bất thườ ng.

XÁC ĐỊNH R ỦI RO TRONG ĐIỀU TR Ị VÀ HƯỚ NG DẪN SỬ DỤNGCÁC NSAIDS

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) là những thuốc thường đượ c kêđơn nhất để giảm đau trong chăm sóc ban đầu sau paracetamol.(1) Tuy nhiên sử dụng các NSAIDs có thể dẫn tớ i một loạt các tác dụng phụ nghiêm tr ọng như: các

bệnh tim mạch, các biến chứng đườ ng tiêu hóa, suy thận và các phản ứng quá mẫn.Thậm chí nếu nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn của một bệnh nhân liênquan tớ i việc sử dụng NSAIDs là tương đối thấ p, thì việc thườ ng xuyên sử dụng

NSAIDs trong cộng đồng cũng trở thành tiềm năng cho sự xuất hiện của các tácdụng không mong muốn có liên quan đến NSAIDs. Do đó sử dụng NSAID cần

phải xem xét cẩn thận các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân. Để tối đa hóa tỉ lệ antoàn trên bệnh nhân, các bác sĩ nên xem xét những điểm sau đây trướ c khi kê toathuốc NSAID:(2)

Chỉ định sử dụng tất cả các NSAIDs một cách thận tr ọng, trên tất cả các

nhóm bệnh nhân, k ể cả trườ ng hợ p sử dụng thuốc trong một thờ i gian ngắn. Chỉ định NSAID liều hiệu quả thấ p nhất, trong thờ i gian ngắn nhất có thể, vàxem xét nhu cầu tiế p tục sử dụng trên mỗi trườ ng hợ p bệnh nhân.

Bệnh nhân lớ n tuổi, bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, bệnh nhân mắc đáitháo đườ ng type 2 và bệnh nhân có chức năng thận suy giảm hoặc tiền sử

bệnh thận sẽ có nguy cơ cao bị biến chứng liên quan đến NSAID, cần đượ ctư vấn về tác dụng phụ và thườ ng xuyên theo dõi khi dùng NSAID.

Bằng những hiểu biết hiện nay của chúng ta về NSAIDs và các nguy cơ timmạch, Naproxen (liều tối đa 1000mg/ngày) hoặc ibuprofen (liều tối đa 1200

mg/ngày) đượ c khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu đối với ngườ i trưở ng thành;ibuprofen là NSAID thích hợ p nhất cho tr ẻ em


2/17



Nếu có thể, tránh chỉ định các NSAID tác dụng kéo dài, vì việc này làm tăngtích tụ NSAIDs và làm tăng nguy cơ gây tác dụng phụ lên đườ ng tiêu hóa.

Cơ chế tác dụng của NSAIDs, tuổi tác bệnh nhân, điều kiện điều tr ị cũng cầnđược đưa vào hồ sơ khi những vấn đề này đượ c đem ra thảo luận vớ i bệnh nhân.

NSAIDs và cơ chế chọn lọc cyclo-oxygenase (COX)

Các enzym cyclo-oxygenase-1 (COX-1) và COX-2 sản xuất prostaglandinsthông qua sự trao đổi chất của omega-6 - đa axit béo không bão hòa (acidarachidonic).(3) Prostaglandin là chất trung gian hóa học của quá trình viêm, sốt vàcảm giác đau.(3) Các tác dụng giảm đau và chống viêm của NSAID đượ c tạo ra

thông qua việc ức chế sinh tổng hợ p prostaglandin do ức chế các hoạt động của cácenzyme COX. Các tác dụng lâm sàng và các tác dụng phụ của các NSAID khácnhau đượ c chủ yếu quyết định bở i khả năng chọn lọc trong việc ức chế enzymeCOX-1/COX-2 và thờ i gian bán thải của chúng.

COX-1 đượ c phân bố r ộng rãi trong cơ thể nhưng tậ p trung chủ yếu ở các tế bào của dạ dày, thận, nội mạc và trong tiểu cầu.(4) Prostaglandin đượ c xúc tác bở iCOX-1 kiểm soát hoạt động tướ i máu thận, thúc đẩy k ết tậ p tiểu cầu và bảo vệ dạ dày bằng cách điều hòa sự tiết chất nhầy.(4) Sự ức chế COX-1 có thể gây ra các tácdụng phụ trên hệ tiêu hóa.(4)

COX-2 đượ c tạo ra trong quá trình viêm và nó hiện diện trong các đại thực bào, bạch cầu, các nguyên bào sợ i và các tế bào hoạt dịch.(4) Prostaglandin đượ chình thành thông qua COX-2 gián tiế p gây ra các quá trình đau, viêm, sốt và ứcchế k ết tậ p tiểu cầu.(3)

NSAID ức chế cả enzym COX-1 và COX-2 đượ c gọi là NSAIDs không chọnlọc, trong khi đó đa số là các NSAID ức chế enzym COX-2 đượ c gọi là COX-2inhibitors.

NSAIDs và chất ứ c chế enzyme COX.

Ibuprofen, Naproxen và diclofenac là các NSAID không chọn lọc. Tuy nhiên,diclofenac ức chế COX-2 tương đối nhiều hơn so vớ i COX-1.(5) Đa số các NSAIDsở New Zealand có chỉ định tương tự, ví dụ: đau cơ xương và viêm, do đó ba loạithuốc này chiếm 97% trong tổng số các NSAIDs được kê đơn.(1) Các NSAIDkhông chọn lọc khác chỉ đượ c chỉ định trong các điều kiện cụ thể bao gồm:tenoxicam (bệnh khớ p viêm, đau bụng kinh, đau sau phẫu thuật và bệnh gút cấ ptính), acid tiaprofenic (bệnh khớ p viêm), ketoprofen (bệnh khớ p viêm), acidmefenamic (đau bụng kinh và rong kinh) và sulindac (bệnh khớ p viêm).(6)

Hiện nay, Meloxicam là chất ức chế chuyên biệt COX-2 duy nhất đượ c tr ợ giá ở New Zealand. Ở liều thấ p, Meloxicam chủ yếu ức chế COX-2. Việc tăng liều


3/17



dùng Meloxicam càng làm tăng khả năng ức chế COX-1 của thuốc. Ví dụ, có mộtsự tỷ lệ làm tăng các tác dụng phụ đườ ng tiêu hóa nghiêm tr ọng khi sử dụng 1 liều15 mg mỗi ngày, so vớ i 7,5 mg mỗi ngày. (7)

2 loại COX-2 inhibitors là Celecoxib và etoricoxib cũng ở New Zealand,nhưng không đượ c tr ợ giá.

Tra cứu New Zealand Formulary* hoặc Pharmaceutical Schedule** để biếtthêm thông tin hỗ tr ợ về các NSAID.

*Dược điển.(ND)

**Danh sách các thuốc kê đơn hoặc các sản phẩm dùng để điều tr ị bệnh đượ cchính phủ New Zealand tr ợ giá.(ND)

Chọn lọc COX và nguy cơ tim mạch.COX-2 inhibitors ban đầu được phát triển trên cơ sở lý luận rằng việc ức chế

chọn lọc COX-2 có thể làm tăng các tác dụng chống viêm và giảm đau của các NSAID không chọn lọc, trong khi làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa. Tuynhiên, sau này người ta đã phát hiện ra tác dụng ức chế sự kết tập tiểu cầu củaCOX-2, do đó việc các NSAID ức chế COX-2 sẽ làm tăng sự hình thành các cụcmáu đông và làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim (xem: “Cardiovascular risk in

people taking NSAIDs” - "Nguy cơ tim mạch ở những người dùng các NSAID" (ND), trang 12).(3) Điều đó có nghĩa mức độ ức chế tương đối cả COX-1 lẫn COX-2

và các đáp ứng trên sự kết tập tiểu cầu của các NSAID khác nhau sẽ xác định khảnăng gây tai biến tim mạch của mỗi NSAID.(8) Ví dụ, nếu 1 thuốc ức chế mạnhCOX-2 và ức chế yếu COX-1 thì nguy cơ tạo các cục máu đông sẽ được tăng lên.

Dựa trên các chứng cứ hiện nay, việc sử dụng naproxen (lên đến 1000 mg mỗingày) không có vẻ gì liên quan tớ i việc làm tăng nguy cơ tim mạch.(8) Điều này cóthể do tác dụng ức chế COX-1 của naproxen là đủ dài và mạnh để có hiệu quả ngăn chặn kích hoạt tiểu cầu tương đương vớ i hiệu ứng đông máu của chất ức chế COX-2.(8)

Thờ i gian bán thải của các NSAID cũng ảnh hưởng đến lự a chọn điều trị.

NSAIDs có thể đượ c chia thành NSAIDs tác dụng ngắn (vớ i thờ i gian bánthải ít hơn sáu giờ ) và NSAIDs tác dụng dài. NSAIDs vớ i thờ i gian bán thải ngắn,ví dụ như ibuprofen, có tác dụng nhanh chóng ngay sau khi dùng và phù hợp hơncho việc điều tr ị các cơn đau cấ p tính. NSAIDs có thờ i gian bán thải dài, ví dụ naproxen, hoặc ở các dạng bào chế có tác dụng kéo dài phù hợp hơn cho việc điềutr ị các bệnh mãn tính, những thuốc này chỉ yêu cầu một hoặc hai liều trên 1 ngày.Tuy nhiên, việc sử dụng liên tục NSAIDs là một yếu tố độc lậ p quyết định tácdụng lên đườ ng tiêu hóa do NSAID có thờ i gian bán thải dài, hoặc các NSAID ở dạng bào chế giải phóng chậm, có liên quan vớ i việc làm tăng nguy cơ tác dụng


4/17



phụ đườ ng tiêu hóa (xem: “NSAIDs and gastrointestinal complications” -"NSAIDs và các biến chứng đườ ng tiêu hóa"(ND) , trang 13)(9)

LỰ A CHỌN 1 CHẾ ĐỘ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU PHÙ HỢ P.

Trong thang giảm đau của WHO khuyến cáo: nên sử dụng paracetamolvà/hoặc một NSAID trong điều tr ị ban đầu các cơn đau. Hiệu quả tương đối của

paracetamol và NSAIDs phụ thuộc vào các điều kiện cơ bản gây ra các cơn đau.Cụ thể, NSAIDs có hiệu quả hơn paracetamol trong điều tr ị các bệnh viêm, chẳnghạn như bệnh gút, viêm khớ p dạng thấp, và trong điều tr ị đau răng(3) và đau kinhnguyệt.(10) Đối vớ i chứng đau đầu hoặc sau phẫu thuật chỉnh hình, paracetamol

đượ c báo cáo có tác dụng giảm đau tương đương vớ i các NSAID.(10)

Sử dụng Paracetamol an toàn hơn các thuốc NSAIDs trong đa số các

trườ ng hợ p.

Paracetamol đượ c coi là một lựa chọn điều tr ị an toàn hơn NSAIDs ở nhữngngườ i có nguy cơ gia tăng các tác dụng phụ liên quan đến NSAID, ví dụ: tr ẻ em,ngườ i già, bệnh nhân tim mạch, các bệnh liên quan đến thận, bệnh tiểu đườ ng,hoặc bệnh nhân có tiền sử tác dụng phụ trên tiêu hóa hoặc có phản ứng quá mẫnkhi sử dụng NSAIDs (xem:“Hypersensitivity to NSAIDs” "Triệu chứng quá mẫn

vớ i NSAID"(ND), trang 16). Paracetamol cũng đượ c Anh khuyến cáo sử dụng trongviệc điều tr ị lâu dài triệu chứng đau và thoái hóa tr ở lại, chẳng hạn như viêmxương khớ p, do khả năng dung nạ p vượ t tr ội của nó.(3)

So vớ i NSAIDs, paracetamol có:(3)

Độc tính r ất ít trên đườ ng tiêu hóa. Ít ảnh hưởng đến huyết áp.

Không liên quan đến nhồi máu cơ tim

Không có tương tác vớ i tác dụng kháng tiểu cầu của aspirin.

Paracetamol có thể được sử dụng để giảm đau mức độ nhẹ đến trung bình ởngười lớn ở liều khuyến cáo 0,5-1 g, mỗi 4-6 giờ, tối đa 4 g mỗi ngày.(6) Các ảnhhưởng bất lợi lớn khi sử dụng paracetamol là tổn thương gan do dùng quá liều vànó không nên được chỉ định cho các bệnh nhân bị bệnh gan.(6)

Hãy xem xét đến việc k ết hợ p giữa paracetamol và codein khi điều tr ị cho bệnh nhân. Đặc biệt là trong trườ ng hợ p bệnh nhân có nguy cơ rủi ro cao khi sử dụng các NSAID. Ví dụ trong trườ ng hợ p bệnh nhân là ngườ i cao tuổi bị viêm

xương khớ p, tiểu đườ ng và bệnh lí mãn tính ở thận có nguy cơ cao ngộ độc thận do


5/17



NSAIDs (xem “NSAIDs and renal function” –“NSAIDs và chức năng thận”(ND),trang 14).

Liều ban đầu phù hợp của codeine khi dùng kết hợp với paracetamol để giảm đau

nhẹ đến vừa phải ở người lớn là 15 mg, mỗi bốn giờ theo yêu cầu. (6) Codein có thểđược dùng với liều lên đến 60 mg nếu cần thiết, nhưng tổng liều không được vượtquá 240 mg mỗi ngày.(6) Các tác dụng phụ chủ yếu của codeine là rối loạn tiêu hóavà ức chế hô hấp.(6) Hiệu quả của codeine có thể khác nhau giữa từng bệnh nhân dosự khác biệt di truyền trong quá trình chuyển hóa, và nó có thể không phải là mộtlựa chọn thích hợp cho tất cả các bệnh nhân.

Paracetamol và codeine có thể có hiệu quả không ổn định. Hiệu quả sử d ụng của paracetamol và codein có thể thay đổ i tùy thuộc vào

mức độ biể u hiện của enzyme CYP2D6 trên t ừ ng bệnh nhân. Những ngườ i thiế uenzyme này không thể chuyể n hóa codeine thành morphine và có thể không nhậnđượ c tác d ụng khi sử d ụng codein. Ngượ c l ại, những ngườ i chuyể n hóa nhanhcodeine có nguy cơ cao ng ộ độc opioid, ngay cả ở liề u thấ p. Điề u này có thể d ẫ nđế n suy hô hấ p. Người ta ướ c tính r ằ ng có t ớ i 10% ngườ i châu Âu có t ốc độcchuyể n hóa codeine bất thườ ng (nhanh hoặc chậm).(14) T ỷ l ệ này trên ngườ i Maorivà trên khu vự c Thái Bình Dương hiện nay chưa đượ c thố ng kê.

K ết hợ p paracetamol vớ i NSAIDs có thể cho tác dụng hiệu quả.Sự k ết hợ p giữa paracetamol vớ i NSAID có thể cho tác dụng giảm đau hiệu

quả hơn đối vớ i một số bệnh nhân, ví dụ: sử dụng k ết hợ p 2 loại thuốc này tronggiảm đau hậu phẫu mang lại k ết quả tốt hơn khi sử dụng 1 trong 2 loại.(12) Việcđiều tr ị k ết hợ p này có thể cho phép giảm liều NSAID (so vớ i khi sử dụng 1 mình

NSAID) qua đó làm giảm tác dụng phụ của NSAID đối vớ i bệnh nhân.(12) Tuynhiên, phương pháp này có vẻ không đượ c hiệu quả trong tất cả các điều kiện(xem: “Combination paracetamol and ibuprofen” - "K ết hợ p paracetamol và

ibuprofen"(ND), bên dướ i). Xem xét việc giảm liều hoặc dừng sử dụng NSAID nếuviệc điều tr ị k ết hợ p paracetamol và NSAID cho k ết quả khả quan, trong khi tiế ptục điều tr ị bằng paracetamol vớ i liều tương tự hoặc theo yêu cầu từng trườ ng hợ p.

Kết hợp paracetamol và ibuprofen Có một số lượng ngày càng lớn của các sản phẩm thuốc được bán trên thị

trường có chứa cả paracetamol và ibuprofen. Hiện nay, vẫn chưa rõ có hay không việc sử dụng đồng thời paracetamol và ibuprofen cải thiện đáng kể tác dụng giảmđau so với việc sử dụng một mình NSAIDs. Các nghiên cứu trên thế giới cho kếtquả khác nhau và kết quả cũng có thể bị ảnh hưởng bởi các nguyên nhân gây đau được nghiên cứu. Và người ta cũng không rõ liệu việc sử dụng kết hợp của

paracetamol và ibuprofen có làm tăng nguy cơ tác dụng phụ hay không.


6/17



Theo một thống kê của Cochrane về hiệu quả giảm đau của paracetamol vàibuprofen trong điều trị đau sau phẫu thuật, kết luận rằng sự kết hợp của

paracetamol với ibuprofen cho tác dụng giảm đau tốt hơn so với sử dụng mộttrong hai loại thuốc.(12) Nó cũng kết luận rằng việc điều trị phối hợp làm giảm nhucầu tăng liều thuốc giảm đau và làm giảm nguy cơ các tác dụng phụ xảy ra.(12) Mộtnghiên cứu trên khoảng 900 bệnh nhân sử dụng paracetamol hoặc ibuprofen, hoặckết hợp cả hai, để điều trị thoái hoá khớp gối cho thấy: V iệc điều trị phối hợp đ ãkiểm soát cơn đau trên nhiều bệnh nhân sau mười ngày, hiệu quả hơn so với sau13 tuần khi sử dụng một mình paracetamol, nhưng không phải là một sự khác biệtđáng kể về mặt thống kê so với sử dụng một mình ibuprofen.(15) Ngược lại, mộtnghiên cứu nhỏ trên 90 bệnh nhân ngẫu nhiên thuộc một trong ba nhóm điều trị tạimột cơ sở khoa cấp cứu cho thấy: Việc điều trị kết hợp paracetamol và ibuprofenkhông cho tác dụng giảm đau sau chấn thương cơ xương hiệu quả hơn so với việc

sử dụng một trong hai loại thuốc.(16) Một nghiên cứu lớn của Anh được tài trợ bởi một công ty dược phẩm đã báo

cáo rằng : S o với việc sử dụng paracetamol và ibuprofen một mình, việc sử dụngkết hợp của hai loại thuốc không làm tăng số lượng các tác dụng phụ.(17) Tuynhiên, tr ong điều trị thoái hoá khớp gối, các bệnh nhân sử dụn g sản phẩm kết hợp

paracetamol và ibuprofen có xu hướng bị khó tiêu, tiêu chảy và mất máu.(15)

Việc thiếu sự chứng minh tác dụng hiệp đồng giữa paracetamol và ibuprofencho thấy rằng hai loại thuốc có thể có cùng cơ chế tác dụng và các tác dụng củachúng có thể không được tăng thêm khi sử dụng phối hợp cả hai loại .(18) Sự thiếu

bằng chứng rõ ràng về cải thiện tác dụng giảm đau đã khiến một số chuyên giađặt câu hỏi về giá trị của các sản phẩm thuốc có chứa paracetamol vàibuprofen.(18)

Rà soát và tăng cường thay đổi lối sống để giảm đau.

Chứng đau kéo dài có thể gặ p ở bất k ỳ căn bệnh mãn tính nào, vì vậy mỗi bệnh nhân cần theo dõi liên tục và thay đổi lối sống thích hợ p để ngăn chặn sự suygiảm chất lượ ng cuộc sống. Ví dụ, một ngườ i bị viêm xương khớ p có thể đượ c

hưở ng lợ i từ việc tăng cường các chương trình tậ p thể dục và giảm cân.(13)

Giảm nguy cơ của việc sử dụng NSAID.

Nếu việc điều tr ị NSAID là thích hợ p, sau khi cân nhắc các r ủi ro so vớ i lợ iích của điều tr ị, chúng ta cần đảm bảo biết rõ bệnh sử của bệnh nhân trướ c khi chỉ định sử dụng một NSAID. Cụ thể:(3)

Đảm bảo bệnh nhân nhận thức đượ c sản phẩm thuốc chứa NSAIDs ngay

tại quầy thuốc và họ biết r ằng không nên dùng bất k ỳ sản phẩm có chứa NSAID nào khác trong khi họ đang được điều tr ị bằng NSAID.


7/17



Xác định nếu bệnh nhân có bất k ỳ trườ ng hợ p bệnh lý kèm theo nào cóthể làm tăng nguy cơ tác dụng không mong muốn của điều tr ị NSAID, vídụ: bệnh tim mạch, suy thận, tiểu đườ ng, cao huyết áp hoặc loét dạ dày

tá tràng. Truy vấn nếu bệnh nhân đang dùng bất cứ loại thuốc nào có thể tương

tác vớ i các thuốc NSAIDs, ví dụ: angiotensin converting enzyme (ACE),thuốc chẹn thụ thể angiotensin-II (ARBs), thuốc lợ i tiểu, clopidogrel,warfarin, dabigatran hoặc aspirin.

Thảo luận về bất k ỳ tác dụng phụ của NSAID nào mà bệnh nhân đã từnggặ p hoặc có thể gặ p. Thói quan của họ có thể ảnh hưởng đến liều dùng.Một số bệnh nhân có thể chịu đựng đượ c tác dụng phụ nếu việc dùng

liều cao hơn có thể cải thiện, kiểm soát các triệu chứng đau, trong khi bệnh nhân khác có thể có quan điểm ngượ c lại.

Naproxen (tối đa 1000 mg/ ngày) hoặc ibuprofen (tối đa 1200 mg/ngày) đượ cđề xuất là lựa chọn đầu tiên nếu các NSAIDs đượ c chỉ định, do giảm nguy cơ tai

biến tim mạch xảy ra trên cùng 1 liều so vớ i các loại NSAID khác.(2) N.B. Liềukhuyến cáo tối đa của ibuprofen là 2400 mg/ngày,(6) liều cao này có thể cần thiếtvà thích hợp đối vớ i một số bệnh nhân, nhưng có thể làm tăng nguy cơ tác dụng

phụ lên tim mạch.

Diclofenac (75-150 mg, mỗi ngày, chia 2-3 liều) đượ c chỉ định cho những cơnđau cấ p tính và viêm trong bệnh khớ p viêm và các r ối loạn cơ xương khác.(6) Tuynhiên, diclofenac ở liều ≥ 150 mg mỗi ngày có thể làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch (xem bên dướ i). Chống chỉ định ử dụng Diclofenac ở những bệnh nhân

bị nhồi máu cơ tim trong vòng 12 tháng trước đó.(6)

Nên kê đơn ngắn hạn (khoảng 3-7 ngày) các thuốc NSAIDs để giảm đau sauchấn thương cơ bắ p.

Nguy cơ tim mạch ở những ngườ i dùng NSAIDsChỉ định thận tr ọng khi sử dụng dài hạn các thuốc NSAID cho những ngườ i

có nguy cơ tim mạch cao, đặc biệt là nếu họ đã có biến chứng tim mạch trước đó.Tất cả các NSAID không chọn lọc - COX-2 inhibitors có liên quan tớ i việc làmtăng nguy cơ tim mạch - tr ừ naproxen (tối đa 1000 mg/ngày) hoặc ibuprofen (tốiđa 1200 mg/ngày).(2, 20) Việc tăng nguy cơ này bắt đầu ngay trong tuần đầu điều tr ị và là nguyên nhân có thêm ba biến cố mạch máu lớ n trên mỗi 1000 bệnh nhân mỗinăm.(8, 21)

Sử dụng NSAID chứng minh là làm tăng khoảng gấp đôi nguy cơ nhậ p việndo suy tim và tăng huyết áp tâm thu trung bình (khoảng 2-3 mmHg).(3, 8) Tác dụng


8/17



phụ của NSAIDs trên huyết áp có thể mạnh hơn ở những ngườ i có tiền sử bị caohuyết áp và ở những ngườ i dùng thuốc hạ huyết áp (xem: "NSAIDs và chức năngthận", bên dướ i).(3) Nên theo dõi huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp và các bệnh

nhân lớ n tuổi trong tháng đầu tiên điều tr ị NSAID lâu dài, và thườ ng xuyên theodõi sau đó.(3)

NSAID làm tăng nguy cơ tim mạch trên tất cả các nhóm bệnh nhân

Một nghiên cứu lớ n cho thấy có sự gia tăng tương đối các nguy cơ tim mạch(chủ yếu là do bệnh mạch vành) - khoảng 33% ở những bệnh nhân sử dụng liềucao diclofenac (> 150 mg), COX-2 inhibitors (celecoxib, rofecoxib, etoricoxib vàlumiracoxib) và liều cao ibuprofen.(8) Quan tr ọng hơn, thử nghiệm cho thấy khôngcó sự khác biệt thống kê về nguy cơ này giữa các nhóm bệnh nhân có dự đoán nguy cơ tim mạch mức độ thấ p hoặc cao trong vòng 5 năm.(8) Ý nghĩa của nghiêncứu này trong việc điều tr ị ban đầu ở New Zealand là: nguy cơ tim mạch tăng lênlà một nguy cơ chưa đượ c hiểu rõ ở nhiều bệnh nhân dùng các loại thuốc NSAIDkhông chọn lọc.

Việc sử dụng ngắn hoặc dài hạn các NSAID có liên quan tới làm tăng cácnguy cơ tim mạch. Tư vấn cho bệnh nhân đã có biến chứng tim mạch trước đórằng: ngay cả 1 hoặc 2 liều ibuprofen hoặc diclofenac cũng có thể làm tăng nguycơ của các biến chứng thường xuyên. Một nghiên cứu trên hơn 83 000 bệnh nhân

bị nhồi máu cơ tim cho thấy rằng việc sử dụng NSAID làm tăng nguy cơ nhồi máucơ tim tái phát hoặc tử vong tới 1,45 lần trong 7 ngày đầu điều trị và nguy cơ nàytiếp tục tồn tại trong suốt quá trình điều trị.(21) Nhất là khi kết hợp với diclofenaclàm gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và/hoặc tử vong tới 3.26 lần vào ngày thứ 1-7 trong đợt điều trị.(21) Naproxen không có liên quan với tăng nguy cơ nhồi máu cơtim hoặc tử vong trong thời gian nghiên cứu 14 tuần.(14)

NSAIDs và các biến chứng đườ ng tiêu hóa

Các tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa được tăng lên 2-4 lần khi sử dụng tất cả các NSAIDs, sự gia tăng này phụ thuộc vào liều sử dụng. Biến chứng đườ ng tiêu hóado dùng NSAID bao gồm: r ối loạn tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa, viêm loét dạ dàytá tràng và thủng đườ ng tiêu hóa trên.(3, 9) Điều này là do ức chế enzym COX-1 làmgiảm việc sản xuất chất nhầy bảo vệ dạ dày. Sử dụng NSAID có thờ i gian bán hủydài hoặc ở dạng bào chế có tác dụng kéo dài nói chung đi kèm vớ i nguy cơ bị cáctác dụng phụ trên tiêu hóa.(9) Biến chứng trên hệ tiêu hóa ít phổ biến hơn ở nhữngngườ i dùng thuốc ức chế COX-2, tuy nhiên, nguy cơ tăng lên ở những bệnh nhân

sử dụng đồng thờ i thuốc ức chế COX-2 và aspirin.(8)


9/17



Yếu tố nguy cơ xảy ra tác dụng phụ trên đườ ng tiêu hóa do dùng NSAID baogồm:(3)

Tuổi trên 65 năm.

Có tiền sử mẫn cảm vớ i các NSAID. Việc sử dụng nhiều loại thuốc khác có thể làm tr ầm tr ọng thêm bất k ỳ tácdụng phụ nào trên đườ ng tiêu hóa, ví dụ như thuốc chống đông máu, thuốc ứcchế tái hấ p thu serotonin có chọn lọc (SSRI) và các corticosteroid. Bệnh gan. Bệnh thận mãn tính (CKD)

Hút thuốc.

Sử dụng quá nhiều rượ u.

Sử dụng NSAIDs không chọn lọc - COX-2 inhibitors ở những ngườ i bị viêmloét đại tràng và bệnh Crohn có thể gây tr ầm tr ọng thêm các triệu chứng. (3)

Paracetamol thường đượ c dung nạ p tốt hơn so vớ i NSAIDs ở những ngườ i cónguy cơ gia tăng các tác dụng phụ trên đườ ng tiêu hóa. Các chất ức chế Diclofenacvà COX-2 đượ c phát minh ra và tr ở thành các NSAID ít có khả năng gây thủngđườ ng tiêu hóa trên, tắc hoặc chảy máu nhất, trong khi nguy cơ đó được tăng lên ở những bệnh nhân uống ibuprofen và naproxen.(8)

Aspirin và nguy cơ tim mạch

Hiện nay vẫn chưa rõ việc sử d ụng aspirin ( ứ c chế không hồi phục COX-1) cólàm ảnh hưởng đế n tác d ụng tim mạch dường như trung lậ p của naproxen haykhông. M ột nghiên cứ u l ớn đã tìm ra bằ ng chứ ng cho thấ y aspirin có thể có tácd ụng bảo vệ tim mạch ở bệnh nhân dùng thuố c ứ c chế COX-2, nhưng không phải ở nhữ ng bệnh nhân uố ng ibuprofen.(23) M ột nghiên cứu sâu hơn đượ c yêu cầu để môt ả tác d ụng tim mạch của aspirin ở những ngườ i dùng naproxen.

M ột cách tiế p cận thiế t thự c cho các vấn đề của một tương tác có thể có giữ a NSAIDs và aspirin đố i vớ i tim mạch là để giảm thiể u việc sử d ụng k ế t hợ p của cácloại thuố c này ở nhữ ng bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao. Việc sử d ụng aspirinđể phòng ng ừ a bệnh tim mạch ở các bệnh nhân sử d ụng NSAID là 1 vấn đề gâytranh cãi. Bằ ng chứ ng hiện t ại chỉ biện minh cho việc sử d ụng aspirin liề u thấp để

phòng ng ừa ban đầu ở nhữ ng bệnh nhân vớ i nguy cơ tim mạch trong vòng 5 năm l ớn hơn 15%.(24) Hơn nữ a, nhữ ng bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao không nênđượ c chỉ định dài hạn thườ ng xuyên NSAIDs, nế u có thể . Cuố i cùng, nguy cơ tim

mạch ở bệnh nhân có thể sẽ tăng lên và có thể có các bệnh lý liên quan khác làmtăng nguy cơ tác dụng phụ liên quan đến NSAID. Do đó , số lượ ng bệnh nhân có


10/17



nguy cơ tim mạch bị ảnh hưở ng lâm sàng bở i bấ t k ỳ sự tương tác giữ a aspirin và NSAID nào trong chăm sóc ban đầu có thể sẽ nhỏ khi việc sử d ụng NSAID đượ cquản lý một cách cẩ n thận.

Để biế t thêm thông tin, xem:“The use of antithrombotic medicines in general practice: A consensus statement ” - "Việc sử d ụng các thuố c chố ng huyế t khố itrong thự c t ế nói chung: M ột tuyên bố đồng thuận" (ND) , BPJ 39 (Oct, 2011).

Làm gi ảm nh ững nguy cơ liên quan đế n NSAID ở ngườ i M aori

Thuốc NSAID thường đượ c dùng trong việc điề u tr ị bệnh Gút. Bệnh Gút phổ biế n ở đàn ông Maori (11,7%) hơn nhiề u ở đàn ôn g toàn châu Âu nói chung

(3,7%).(22) Người Maori cũng thườ ng bị ảnh hưở ng nặng nề bởi Gút và do đó có xuhướng được điề u tr ị bằng NSAIDs để kiể m soát sự bùng phát bệnh cấ p tính nhiề uhơn những ngườ i khác.(22) Vì ngườ i Maori có t ỉ l ệ t ử vong bở i bệnh tim mạch cao

g ần g ấp đôi những ngườ i khác, việc sử d ụng thuố c NSAIDs ở nhóm ngườ i này cầncó những quy định bổ sung. Người kê đơn thuố c cần phải cảnh giác về nguy cơ timmạch đang tăng cao ở nhóm người Maori khi kê đơn thuố c NSAIDs cho bệnh Gútvà cần phải giám sát liên t ục các tác d ụng phụ lên ng ườ i bệnh. Thêm vào đó, việckiể m soát bệnh Gút ở ngườ i Maori cần phải được tăng cường để giảm khả năng sự

bùng phát bệnh và để tránh phải sử d ụng liệu pháp NSAIDs quá nhiề u.Corticosteroids ( qua đườ ng uố ng hay trong khớ p) hoặc colchicine có thể đượ c coilà 1 liệu pháp tr ị liệu thay thế cho naproxen trong việc điề u tr ị sự bùng phát bệnh

gout cấ p tính.

Giảm thiểu nhữ ng biến chứ ng về đườ ng tiêu hóa.

Các bệnh nhân sử dụng NSAIDs đượ c khuyên r ằng hãy sử dụng thuốc cùng

vớ i sữa hoặc thức ăn để giữ cho dạ dày không bị r ỗng và giảm bớ t sự kích thích.(3) Một phương pháp khác đó là kê đơn thuốc PPI dự phòng cho những bệnh nhân quá45 tuổi nếu họ dùng NSAIDs trong một thời gian dài để điều tr ị viêm xương khớ p,viêm khớ p dạng thấ p hoặc để giảm đau lưng.(2) Thuốc PPI nên được dùng thườ ngxuyên mỗi ngày hơn là chỉ dùng khi cần thiết vì PPI cần xấ p xỉ 3 ngày để đạt đếntr ạng thái ổn định - ức chế sự tiết axít và loét hoặc chảy máu đườ ng tiêu hóathườ ng xảy ra khi không có chứng khó tiêu.(3, 25)

Một nghiên cứu của Cochrane phát hiện ra r ằng PPIs và chấp đối vận receptor

histamine-2, ví dụ như ranitidine, đều tỏ ra hiệu quả trong việc phòng chống sự loét ruột và dạ dày liên quan đến thuốc NSAID.(26) Omeprazole, nếu đượ c dùng


11/17



cho việc phòng chống viêm loét do thuốc NSAIDs, có thể đượ c sử dụng ở ngườ ilớ n vớ i liều lượ ng 20mg/ngày, liên tục trong 4 tuần và tiế p tục trong 4 tuần nữanếu các dấu hiệu về đườ ng tiêu hóa không hoàn toàn biến mất.(6) Ranitidine cũng

có thể đượ c sử dụng để phòng ngừa sự viêm loét do thuốc NSAID ở ngườ i lớ n, vớ iliều lượ ng 150mg/lần, 2 lần/ngày hoặc 300mg/lần vào buổi tối, liên tục trong 8tuần.(6) Misoprostol không còn đượ c sử dụng chính trong việc phòng ngừa sự viêmloét do thuốc NSAIDs nữa do nó gây nên bệnh tiêu chảy và 1 vài các tác dụng phụ nữa, ngay cả khi đượ c sử dụng vớ i liều thấ p.(6,26)

Nếu như bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu liên quan tớ i bệnh đườ ng ruột, bácsĩ có thể kê thêm 1 loại thuốc NSAID nữa, 1 loại thuốc giảm đau khác hoặc kêthêm thuốc PPI.

Vớ i những bệnh nhân cần sử dụng thuốc NSAID lâu dài nhưng lại có nguy cơcao bị xuất hiện những biến chứng về đường tiêu hóa, người kê đơn thuốc cần:(3)

- Kê thêm 1 thuốc PPI và chỉ dẫn bệnh nhân hãy ngừng sử dụng thuốc NSAIDvà liên hệ vớ i chuyên gia sức khỏe ngay khi họ thấy có bất kì dấu hiệu bất thườ ngvề đườ ng ruột (Phân đen)

- Giám sát mức độ hemoglobin trong tháng điều tr ị đầu tiên. Nếu chảy máu là1 vấn đề lâm sàng đáng lo thì việc giám sát mức độ haemoglobin liên tục là cầnthiết.

- Nếu những tác dụng phụ về đườ ng ruột liên tục tiế p diễn, hãy đổi sang 1 loại

thuốc NSAID khác.

NSAIDs và chức năng của thận

Tất cả các loại thuốc ức chế COX-2 đều có khả năng gây hại cho thận bở i vìnó có thể giảm lưu lượ ng máu chảy tớ i thận bằng cách ngăn ngừa sự giãn mạchqua trung gian prosglandin. Điều này đặc biệt đúng vớ i các bệnh nhân bị mất nướ c.

NSAIDs cũng có thể gây các bệnh chấn thương thận cấ p (AKI), ví dụ như viêm kẽ

thận cấ p tính. Ở New Zealand, 40% các phản ứng có hại cho thận đượ c báo cáo về trung tâm Giám sát Phản ứng có hại (CARM) được cho là liên quan đếndiclofenac.(27) Nguy cơ mắc AKI ở bệnh nhân điều tr ị bằng NSAIDs và các thuốccó khả năng gây hại cho thận khác là cao nhất lúc bắt đầu quá trình điều tr ị, do vậy,k ể cả những khóa điều tr ị bằng NSAIDs ngắn hạn cũng nên đượ c tránh nếu cóthể.(28)

Tất cả những ngườ i có CKD nên tránh NSAIDs càng xa càng tốt. CKD là mộtnguyên nhân gây AKI và từ ¼ đến 1/3 ngườ i già trên 64 tuổi đều có CKD.(29) 1 đợ t

ốm hoặc sự giảm thể tích máu thông thườ ng, dù cho không gây hại gì đến cơ thể,cũng có thể làm tăng nguy cơ bị AKI lên những người có CKD đang sử dụng


12/17



NSAIDs. Bệnh nhân có CKD đang sử dụng thuốc NSAID nên đượ c khuyến cáodừng sử dụng ngay khi họ có có triệu chứng ốm, đặc biệt khi họ bị mất nướ c. Bệnhnhân trước đây có tiền sử suy thận cấp tính nên được chú ý kĩ càng và coi như

đang trong nguy cơ mắc các bệnh AKI liên quan đến NSAIDs.Bệnh nhân bị tiểu đườ ng loại 2 nên tránh thuốc NSAIDs nhiều nhất có thể.

Suy giảm chức năng thận và albumin niệu đều là những nhân tố nguy hiểm gây nên biến chứng cho các mạch máu nhỏ và lớ n, vốn đã rất dễ xảy ra vớ i những ngườ i bị bệnh tiểu đườ ng. Duy trì chức năng của thận để ngăn ngừa sự phát triển của CKDvà để giảm bớt nguy cơ bị mắc các bệnh tim mạch là 1 phần quan tr ọng trong việcđiều tr ị các bệnh nhân bị tiểu đườ ng loại 2.

Khả năng gây độc cho thận của NSAID còn được tăng cườ ng mạnh mẽ bở ichất ức chế ACE hoặc chất ARBs khi mà những chất này có công dụng làm suyyếu dòng chảy của máu ra khỏi thận. Chức năng của thận thậm chí sẽ tr ở nên tồi tệ hơn nếu bệnh nhân cũng sử dụng cùng vớ i 1 chất lợ i tiểu. Sự k ết hợ p của nhữngtác hại của cả 3 chất này được coi như là một “triple whammy” – gây hại gấ p 3 lần. Điều này có thể dẫn đến thiếu khoáng Na, K trong máu, các bệnh AKI và suytim.(3, 31) Những tác hại này có khả năng xảy ra nhất trong 30 ngày đầu tiên sử dụngthuốc. Sự k ết hợ p thuốc này cần được kê đơn rất cẩn thận, đặc biệt vớ i nhữngngườ i bị nhiễm CKD hoặc tiểu đườ ng. Nếu bệnh nhân bị ốm, bác sĩ cần xem xét

cho dừng việc uống thuốc hoặc giảm liều lượ ng của các thuốc này đi.

Những bệnh nhân bị suy thận đang sử dụng thuốc NSAIDs hoặc những bệnhnhân đang có nguy cơ nhiễm độc thận cao cần phải được đo nồng độ creatinine vàkali trong máu sau 1 hoặc 2 tuần điều tr ị và r ồi cần đượ c giám sát thườ ng xuyên.(3)

Để biết thêm thông tin xem: “Acute-on-chronic kidney disease: Prevention,diagnosis, management and referral in primary care” - "Bệnh thận cấ p mãn tính:Phòng chống, chẩn đoán, quản lý và chuyển tuyến trong chăm sóc ban đầu"(ND),

BPJ 46 (Sep, 2012).Thu ố c gi ảm đau bôi ngoài

Thuốc NSAIDs bôi ngoài không đượ c cung cấ p ở NewZealand, tuy nhiên,chúng l ại luôn sẵn sàng đượ c bán không cần đơn và thường xuyên đượ c sử d ụngtrong việc chữ a tr ị các chấn thương mô mề m ( chấn thương trong thể thao, … ).Trong sách hướ ng d ẫ n của Vương Quố c Anh, thuố c giảm đau bôi ngoài, kế t hợ pvới paracetamol, thường đượ c khuyế n cáo sử d ụng trướ c khi sử d ụng thuố c

NSAIDs d ạng uố ng hoặc codeine.

(13)

V ớ i 1 số bác sĩ, khi kê đơn cho bệnh nhân trên75 tuổ i, thuố c NSAIDs bôi ngoài thường được ưu tiên hơn thuố c NSAIDs d ạnguố ng.(3)


13/17



Thuố c bôi NSAIDs có thể coi như an toàn như nhữ ng viên thuố c tr ấ n yêntrong việc điề u tr ị cơn đau cấp tính, do đó nó có thể dùng thoải mái vớ i các bệnhnhân có nguy cơ xuấ t hiện biế n chứ ng nế u sử d ụng thuố c NSAIDs d ạng uố ng.(35)

S ự t ụ máu gây ra bở i thuố c NSAIDs khi sử d ụng thuố c d ạng bôi thường ít hơn 5% so vớ i thuố c d ạng uố ng.(35) X ấ p xỉ 6 hoặc 7 ngườ i trên t ổ ng cộng 10 ngườ i thử nghiệm thành công hiệu quả giảm đau vớ i thuố c NSAIDs d ạng bôi.(35) Tuy nhiên, t ỉ l ệ này l ớn đế n vậ y 1 phần là do các trườ ng hợp đau đượ c thử nghiệm là các chấ nthương dạng tr ẹo khớ p, loại chấn thương sẽ d ần đỡ đau theo thờ i gian ngay cả khikhông sử d ụng thuố c.(35)

Chất Capsaicin bôi ngoài cũng thường đượ c sử d ụng như một chấ t bổ tr ợ để điề u tr ị viêm khớp đầu g ố i hoặc bàn tay.(13) Capsaicin bôi ngoài thường đượ c cung

cấ p cho bệnh nhân viêm khớ p không sử d ụng đượ c paracetamol và thuố c NSAIDsd ạng uố ng. Capsaicin bôi ngoài là 1 chấ t kích ứng và nên tránh xa các vùng nhưmắ t, màng nhầ y hay vùng t ổn thương hở .(6) Ngườ i sử d ụng nên r ử a tay thật kĩ càngngay sau khi bôi loại thuố c này.(6)

Quá mẫn vớ i NSAID.

Quá mẫn NSAID/Aspirin được đặc trưng bở i các triệu chứng sắ p xế p theo tốcđộ khở i phát, từ sốc phản vệ và co thắt cơ trơn phế quản đến kích ứng da và các

đáp ứng hệ thống xảy ra trong vài tuần.(32)

Đáp ứng này là do sự ức chế COX-1 màkhông qua trung gian IgE, do đó nó không thực sự là một hình thức dị ứng.(32) Phảnứng quá mẫn vớ i NSAID đượ c báo cáo là ảnh hưởng đến 0,5-1,9% dân số nóichung.(32) Tuy nhiên, các báo cáo về tỷ lệ quá mẫn ở ngườ i lớ n bị hen suyễn trongquá trình tiến hành thử nghiệm kích thích đáp ứng bở i aspirin có khi lên tớ i21%.(32) Tr ẻ em có tỷ lệ quá mẫn NSAID thấp hơn và đượ c báo cáo là 0,3% - 5%tùy theo đánh giá của thử nghiệm kích thích.(32) Phản ứng quá mẫn ở da là tươngđối không thườ ng xuyên và ảnh hưởng đến 0,3% dân số.(32)

NSAIDs có thể đượ c chỉ định thườ ng cho các bệnh nhân bị hen suyễn khôngcó tiền sử quá mẫn vớ i NSAIDs. Tuy nhiên, trướ c tiên nên thảo luận vớ i bệnh nhânvề khả năng sử dụng NSAID có thể làm tăng mức độ hen suyễn. Bệnh nhân bị

bệnh hen suyễn và polyp mũi hoặc viêm xoang tái phát có nhiều khả năng bị quámẫn vớ i NSAID.(33) Người đã từng có phản ứng quá mẫn vớ i bất k ỳ NSAID nàonên tránh sử dụng tất cả các thuốc NSAID không chọn lọc khác để phòng tránh cáctriệu chứng tương tự.(32)

Phụ nữ có thai không nên sử dụng NSAIDs.

Paracetamol đượ c ưu tiên sử dụng hơn NSAIDs ở những phụ nữ đang mangthai vì sử dụng NSAID trong ba tháng đầu làm tăng gấp đôi nguy cơ sẩy thai.(3) Sử


14/17



dụng NSAIDs vào thời kì mang thai sau ba tháng đầu có thể dẫn đến tắc nghẽnsớm động mạch phổi, có thể gây dị tật bẩm sinh, sinh non hoặc nhẹ cân ở tr ẻ sơsinh.(34) NSAIDs cũng có thể trì hoãn sự chuyển dạ và làm tăng lượ ng máu mất

trong khi sinh.(3)

Cho con bú trong khi dùng paracetamol hoặc các NSAID đượ c coi là an toàndo các loại thuốc này ít phân tán vào trong sữa mẹ.(34) Tuy nhiên, việc sử dụngaspirin trong khi cho con bú gắn liền vớ i các phản ứng bất lợi đáng kể ở tr ẻ.(34) Nêntránh việc lặ p lại liều codeine ở bất cứ phụ nữ đang cho con bú nào nếu có thể, bở isự nhiễm độc nghiêm tr ọng đã đượ c báo cáo ở tr ẻ sơ sinh có mẹ là ngườ i chuyểnhóa nhanh codein (xem: “Paracetamol and codeine may have variable efficacy" – “Paracetamol và codeine có thể có hiệu quả không ổn định",(ND) phía trướ c).(6)

SỬ DỤNG NSAIDs Ở TRẺ EM.

Ibuprofen là NSAID được ưa dùng cho trẻ. Naproxen không được chỉ định đểđiều trị ngắn hạn đau và sốt ở trẻ em, nhưng có thể được chỉ định đối với bệnhviêm khớp dạng thấp ở trẻ em 5 tuổi trở lên .(6) Diclofenac là NSAID duy nhất cósẵn tại New Zealand được dùng để điều trị đau và viêm ở trẻ em trong độ tuổi dưới12 tuổi, nhưng nó hiếm khi được chỉ định cho mục đích này trong chăm sóc banđầu.

Sốt và sử dụng NSAIDs ở trẻ em Bệnh sốt chiếm tỷ lệ lớn trong các bệnh ở trẻ em. Khoảng 20 - 40% các bậc

cha mẹ được hỏi phải đối mặt với tình trạng sốt ở trẻ nhỏ hàng năm.(36)

Paracetamol (trẻ em từ một tháng tuổi trở lên, 15 mg/kg/liều, mỗi bốn giờ, tối đa bốn lần mỗi ngày, tối đa 1 g/liều và 4 g/ngày) hoặc ibuprofen (trẻ em dưới 12 tuổi,20 mg/kg chia làm nhiều lần, tối đa là 500 mg mỗi ngày ở trẻ em dưới 30 kg) đềuđược chỉ định để điều trị các chứng đau và sốt ở trẻ em.(6, 36) Tuy nhiên, trước khikê toa ibuprofen để điều trị bệnh sốt nên xem xét các bằng chứng cho thấy việc sửdụng NSAIDs ở trẻ em có thể liên quan với làm tăng nguy cơ mắc AKI, đặc biệt làở những trẻ béo phì (xem bên dưới).

Công cụ tính liều paracetamol cho trẻ tham khảo tại website:www.bpac.org.nz/resources/other/bmi_calc/bmiCalc.html

Kiểm soát sốt ở tr ẻ em nên hướ ng tới tăng sự thoải mái của tr ẻ hơn là hạ thânnhiệt.(37) Điểm cần cân nhắc khi kê đơn thuốc, đặc biệt đối với bệnh sốt ở trẻ em bao gồm:(36)

Sốt nhẹ (


15/17



Paracetamol và ibuprofen không ngăn ngừa co giật do sốt và không nênchỉ định cụ thể việc sử dụng thuốc vì lý do này.

Khi đánh giá tình trạng của trẻ, nên điều tra xem trẻ đã sử dụng thuốc nào đểđiều trị bệnh chưa. Sự không đáp ứng thuốc ở liều điều tr ị trướ c có thể là biểu hiệncủa một căn bệnh nguy hiểm hơn. Tư vấn cho phụ huynh về sự cần thiết của việc

bù nước thường xuyên cho trẻ khi bị sốt.(36) Thường xuyên bù 1 lượng nhỏ nướccho trẻ là tốt nhất, hoặc sữa mẹ nếu trẻ đang được cho bú. Cha mẹ không nên chotrẻ có biểu hiện mất nước sử dụng NSAIDs, ví dụ như nôn mửa, mắt trũng, vô lệ,vô tiểu hoặc giảm sức căng bề mặt của da. Chườm ấm không được khuyến cáotrong điều trị sốt, và trẻ em bị sốt không nên được quá bao bọc hoặc mặc nhiềuquần áo.(36) Thảo luận về những lợi ích của sốt với các bậc cha mẹ có thể giúp giảm

bớt nỗi lo của họ.

NSAIDs và tổn thương thận cấp tính ở trẻ em NSAIDs nên được quy định một cách thận trọng ở trẻ em bị bệnh cấp tính

và/hoặc mất nước.(38)

Trẻ em từ 5 tuổi trở xuống và trẻ em bị béo phì có nguy cơ lớn nhất mắc NTHdo sử dụng NSAIDs. Một nghiên cứu về trẻ em nhập viện bởi AKI cho thấy rằng ítnhất 2,7% các trường hợp là do sử dụng NSAID, sử dụng NSAID có thể là mộtyếu tố nguy cơ phát sinh các yếu tố của AKI.(39) Đa số các triệu chứng xảy ra trongvòng bảy ngày điều tr ị đầu tiên vớ i liều lượ ng phổ biến trong khuyến cáo, hướ ngdẫn việc kê đơn thuốc.(39) Nôn ( chiếm 74%) là triệu chứng thường gặp nhất sau đó

là đau bụng (chiếm 67%) và giảm lượng nước tiểu (chiếm 56%).(39)

Trẻ em dưới 5tuổi là những đối tượng cần được điều trị chuyên sâu và lâu dài ở bệnh việnnhất.(39) Béo phì có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây NTH do dùng

NSAID ở trẻ em, gần một nửa số bệnh nhân nhập viện có mức chỉ số BMI hoặc tỉlệ cân nặng:chiều cao lớn hơn hoặc bằng 95%

Những lợi ích của tình trạng viêm và sốt Các phản ứng viêm được kích hoạt bởi các tế bào bị hư hỏng hoặc bị nhiễm

trùng giải phóng protein gây viêm. Những tín hiệu sinh học này làm tăng thể tíchvà tính thấm của mao mạch, dẫn đến sưng do sự tích tụ dịch tại mao mạch chỗ

viêm. Bị thu hút bởi các tín hiệu hóa học, các bạch cầu đi qua màng mao mạch và xâm nhập khu vực viêm , tấn công các mầm bệnh và tiến hành quá trình thực bào các tế bào chết và bị nhiễm bệnh. Nhiệt độ cơ thể tăng có tác dụng ức chế vi khuẩn

phát triển và do đó làm giảm thời gian nhiễm trùng.

Nguồn : BPJ Issue 55 Người Dịch: Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Trần Anh Tuấn

References 1. Ministry of Health. Pharmaceutical Collection. 2013.

2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Non-steroidal anti-inflammatory drugs. Manchester: NICE; 2013.

https://cdn.fbsbx.com/hphotos-xpa1/v/t59.2708-21/11228604_929770633755481_266837256_n.docx/Non-steroidal-anti-inlammatory-drugs-NSAIDs-Making-safer-treatment-choices-BPJ55-pages8-19-2013.docx?oh=8f7113035d56347dc34da4836d8e6047&oe=55710A90&dl=1https://cdn.fbsbx.com/hphotos-xpa1/v/t59.2708-21/11228604_929770633755481_266837256_n.docx/Non-steroidal-anti-inlammatory-drugs-NSAIDs-Making-safer-treatment-choices-BPJ55-pages8-19-2013.docx?oh=8f7113035d56347dc34da4836d8e6047&oe=55710A90&dl=1https://cdn.fbsbx.com/hphotos-xpa1/v/t59.2708-21/11228604_929770633755481_266837256_n.docx/Non-steroidal-anti-inlammatory-drugs-NSAIDs-Making-safer-treatment-choices-BPJ55-pages8-19-2013.docx?oh=8f7113035d56347dc34da4836d8e6047&oe=55710A90&dl=1https://cdn.fbsbx.com/hphotos-xpa1/v/t59.2708-21/11228604_929770633755481_266837256_n.docx/Non-steroidal-anti-inlammatory-drugs-NSAIDs-Making-safer-treatment-choices-BPJ55-pages8-19-2013.docx?oh=8f7113035d56347dc34da4836d8e6047&oe=55710A90&dl=1


16/17



Available from: www.nice.org.uk ( Accessed Sep, 2013).

3. Day RO, Graham GG. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs).

BMJ. 2013;346:f3195.

4. Longo D, Fauci A, Kasper D, et al. Chapter 293: Peptic ulcer disease and related disorders. Harrison’s principles of internal

medicine. 18th ed. New York: McGraw Hill Medical; 2012. p. 2438-60.

5. Fosbøl EL, Gislason GH, Jacobsen S, et al. Risk of myocardial infarction and death associated with the use of nonsteroidalanti-inflammatory drugs (NSAIDs) among healthy individuals: a nationwide cohort study. Clin Pharmacol Ther. 2009;85(2):190 –

7.

6. New Zealand Formulary (NZF). NZF v15. NZF; 2013. Available from: www.nzf.org.nz ( Accessed Sep, 2013).

7. Singh G, Lanes S, Triadafilopoulos G. Risk of serious upper gastrointestinal and cardiovascular thromboembolic

complications with meloxicam. Am J Med. 2004;117(2):100 –6.

8. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-

inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013;382(9894):769 –79.

9. Massó González EL, Patrignani P, Tacconelli S, García Rodríguez LA. Variability among nonsteroidal antiinflammatory drugs

in risk of upper gastrointestinal bleeding. Arthritis Rheum. 2010;62(6):1592 –601.

10. Sachs CJ. Oral analgesics for acute nonspecific pain. Am Fam Physician.

2005;71(5):913 –8.

11. National Institute for Health Care and Excellence (NICE). Clinical Knowledge Summaries: NSAIDs - prescribing

issues. NICE, 2013. Available from: cks.nice.org.uk (Accessed Sep, 2013).

12. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Single dose oral ibuprofen plus paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative pain.

Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD010210.

13. National Institute for Health Care Excellence (NICE). Osteoarthritis: the care and management of osteoarthritis in adults. NICE:

London; 2008. Available f rom: www.nice.org.uk ( Accessed Sep, 2013).

14. de Leon J, Armstrong SC, Cozza KL. Clinical guidelines for psychiatrists for the use of pharmacogenetic testing for CYP450

2D6 and CYP450 2C19. Psychosomatics. 2006;47(1):75 –85.

15. Doherty M, Hawkey C, Goulder M, et al. A randomised controlled trial of ibuprofen, paracetamol or a combination tablet of

ibuprofen/ paracetamol in community-derived people with knee pain. Ann Rheum Dis. 2011;70(9):1534 –41.

16. Bondarsky EE, Domingo AT, Matuza NM, et al. Ibuprofen vs acetaminophen vs their combination in the relief of

musculoskeletal pain in the ED: a randomized, controlled trial. Am J Emerg Med. 2013;9:1357 –60.

17. de Vries F, Setakis E, van Staa T-P. Concomitant use of ibuprofen and paracetamol and the risk of major clinical safety

outcomes. Br J Clin Pharmacol. 2010;70(3):429 –38.

18. Brune K, Hinz B. Paracetamol, ibuprofen, or a combination of both drugs against knee pain: an excellent new randomised clinical

trial answers old questions and suggests new therapeutic recommendations. Ann Rheum Dis. 2011;70(9):1521 –2.

19. Feucht CL, Patel DR. Analgesics and anti-inflammatory medications in sports: use and abuse. Pediatr Clin North Am.

2010;57(3):751 –74.

20. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-

analysis. BMJ. 2011;342:c7086.

21. Schjerning Olsen A-M, Fosbøl EL, Lindhardsen J, et al. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs

and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide

cohort study. Circulation. 2011;123(20):2226 –35.

22. Winnard D, Wright C, Taylor W, et al. National prevalence of gout derived from administrative health data in Aotearoa

New Zealand. Rheumatology. 2012;51:901 –9.

23. Strand V. Are COX-2 inhibitors preferable to non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with risk of

cardiovascular events taking low-dose aspirin? Lancet. 2007;370(9605):2138 –51.

24. New Zealand Guidelines Group. New Zealand primary care handbook 2012. 3rd ed. Wellington: New Zealand Guidelines

Group; 2012.

25. Shin JM, Kim N. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the proton pump inhibitors. J Neurogastroenterol Motil.

2013;19(1):25 –35.

26. Rostom A, Dube C, Wells G, et al. Prevention of NSAID- induced gastroduodenal ulcers. Cochrane

Database Syst Rev. 2002;4:CD002296.

27. Medsafe. Prescriber Update: NSAIDs and Acute Kidney Injury. 2013.

Available f rom: www.medsafe.govt.nz ( Accessed Sep, 2013).

28. Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin

receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ.

2013;346:e8525.

29. Zhang Q-L, Rothenbacher D. Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: systematic review. BMC

Public Health. 2008;8:117. 30. Doggen K, Nobels F, Scheen AJ, et al. Cardiovascular risk factors and complications associated with albuminuria and

impaired renal function in insulin-treated diabetes. J Diabetes Complicat. 2013;27(4):370 –5.

31. Fournier J-P, Lapeyre-Mestre M, Sommet A, et al. Laboratory monitoring of pat ients treated with antihypertensive drugs and

http://www.nice.org.uk/http://www.nzf.org.nz/http://www.nice.org.uk/http://www.medsafe.govt.nz/http://www.medsafe.govt.nz/http://www.nice.org.uk/http://www.nzf.org.nz/http://www.nice.org.uk/


17/17


Người dịch: Tr ần Anh Tuấn

newly exposed to non steroidal anti-inflammatory drugs: a cohort study. PLoS ONE. 2012;7(3):e34187.

32. Kowalski ML, Makowska JS, Blanca M, et al. Hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) -

classif ication, diagnosis and management: review of the EAACI/ENDA and GA2LEN/ HANNA. Allergy. 2011;66(7):818 –29.

33. Risser A, Donovan D, Heintzman J, Page T. NSAID prescr ibing precautions. Am Fam Physician. 2009;80(12):1371 –8.

34. Kennedy D. Analgesics and pain relief in pregnancy and breastfeeding.

Austr Prescr. 2011;34:8 –10.

35. Massey T, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Topical NSAIDs for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev.

2010;(6):CD007402.

36. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Feverish illness in children: Assessment and initial management in

children younger than five years. NICE: Manchester; 2013. Available from: www.nice.org. uk (Accessed Sep, 2013).

37. Sullivan JE, Farrar HC. Fever and antipyretic use in children. Pediatrics.

2011;127(3):580 –7.

38. Brophy PD. Changing the paradigm in pediatric acute kidney injury. J Pediatr. 2013;162(6):1094 –6.

Misurac JM, Knoderer CA, Leiser JD, et al. Nonsteroidal anti- Inflammatory drugs are an important cause of acutekidney injury in children
http://www.nice.org/http://www.nice.org/

(nsaids) những lựa chọn an toàn hơn trong Điều trị

Documents