nujna stanja v infektologij...nujna stanja v infektologiji –okužbe, ki ogrožajo življenje doc....

Nujna stanja v infektologiji – okužbe,

ki ogrožajo življenjeDoc. dr. Mateja Logar, dr. med.

Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana

Podiplomski tečaj protimikrobnega

zdravljenja 2018

Konflikt interesov

Predavanja: Astellas, Krka, MSD, Pfizer

Svetovalni odbor: MSD

Delnice: Krka

Podiplomski tečaj protimikrobnega zdravljenja 2018

Gnojni meningitis Redka, smrtno nevarna bolezen

3-4/100.000/leto

Povzročitelji

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Neisseria meningitidis

Listeria monocytogenes

Razlike glede na starost

Novorojenčki in otroci do 2. let še Streptococcus agalactiae, Escherichia coli

Vdor bakterij iz krvi preko stene kapilar

Redko neposredno

Poškodba lobanjske baze

Razpok abscesa


zdravljenja 2018

Gnojni meningitis

Inkubacija: 2-10 dni

Klinična slika

Vročina, glavobol, slabost, bruhanje

Nemir, zmedenost, motnje zavesti: zaspanost – koma

Meningealni znaki – pogosto ne pa vedno

95% vsaj 2 od 3 klasičnih znakov (vročina, meningealni znaki, motnja zavesti)

Žariščni nevrološki izpadi

Redko

Petehialne krvavitve po koži

Otroci

Vročina, zaspanost, razdražljivost, motnja zavesti

Starostniki

Motnje zavesti, nemir, zmedenost


zdravljenja 2018

Gnojni meningitis

Smrtnost: do 30%

Trajne posledice

Okvare sluha, govora

Epilepsija

Hidrocefalus

Ohromitve

Spominske motnje

Duševna prizadetost


zdravljenja 2018

Gnojni meningitis

Diagnoza

Klinični sum

Lumbalna punkcija

Levkociti >1000x106 /L

Prevlada nevtrofilnih granulocitov

Znižana koncentracija glukoze

Zvišana koncentracija beljakovin

Neposredno mikroskopiranje – barvanje po Gramu

Osnovne laboratorijske preiskave

Mikrobiološke preiskave

Kultura likvorja in krvi

Antigenski hitri testi


zdravljenja 2018

Vprašanje

Koliko časa od prvega stika z zdravstvenim sistemom

mora bolnik s sumom na gnojni meningitis dobiti

antibiotik?

a. 15 minut

b. 30 minut

c. 60 minut

d. 120 minut


zdravljenja 2018

Gnojni meningitis

Zdravljenje

30 min od stika do AB!!!!!!

AB, ki prehaja preko KM-pregrado

Baktericidno – 3. generacija cefalosporinov +/- ampicilin

Visoke koncentracije – parenteralno

Deksametazon (pnevmokoki)

Boljši izhod, kar se tiče sluha

Lahko tudi še po prvem odmerku AB

Podporno zdravljenje


zdravljenja 2018

Gnojni meningitis

Preprečevanje

Cepljenje

Pnevmokok

HIB

Meningokok

Hrana

Listerije


zdravljenja 2018

Meningokona okužba

Tesni stiki Družinski člani, ki živijo v skupnih prostorih

Oseba, ki je prišla v stik z izločki iz bolnikovih ust ali nosu

( intimno poljubljanje, uporaba istega jedilnega

pribora, zobne ščetke .. .)

Zdravstveno osebje, ki je bilo pri opravljanju posegov(posebej visoko tveganih, npr. oživljanje,

intubacija,…..) v tesnem stiku z bolnikom brez zaščitne

varovalne opreme in sicer v primeru, da so bili ti posegi

opravljeni pred začetkom antibiotičnega zdravljenjaoz. do 24 ur po začetku zdravljenja bolnika

http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/algoritem_meningo_posodobljen_dec_2017.pdf

Meningokona okužba

Sošolci v šoli /razredu , s katerimi je bil oboleli v tesnejših

socialnih stikih in najbližji prijatelji

Otroci v vrtcu v isti skupini in vsi otroci, ki so bili z obolelim

v tesnem stiku (npr. večurno sobivanje v skupnem

prostoru)

Dijaki in študenti v domovih, osebe v vojaških kolektivih –

tisti, ki spijo v istem prostoru oziroma imajo intenzivne

socialne stike.


Meningokona okužba

V primeru izbruha

Širše usmerjena profilaksa

Cepljenje za ogrožene skupine


Meningokona okužba


Haemophilus influenzae b

Pri invazivnih okužbah

meningitis,

bakteriemija,

pljučnica,

epiglotitis,

septični artritis,

celulitis,

perikarditis,

endokarditis ali osteomielitis.

http://www.nijz.si/sl/zascita-z-zdravili-proti-

invazivni-okuzbi-povzroceni-s-haemophilus-

influenzae-tip-b


Tesni stiki

osebe, ki živijo z bolnikom v skupnem gospodinjstvu ter

vrstniki v skupinah za varstvo predšolskih otrok in

druge osebe, ki so bile v stiku z bolnikom vsaj 4 ure na dan

vsaj 5 dni v zadnjem tednu pred nastopom bolezni.



influenzae-tip-b


Kemoprofilaksa za tesne stike

vse člane gospodinjstva, kjer je v družini otrok mlajši od 4 let,

ki ni oz. je nepopolno cepljen proti Hib ali otrok mlajši od 12

mesecev, ki ni prejel osnovnega cepljenja (3 odmerki);

vse člane gospodinjstva, kjer je v družini imunsko oslabljena

oseba, ne glede na cepilni status te osebe;

vse tesne kontakte v skupinah za varstvo predšolskih otrok ,

kjer sta dve ali več oseb zboleli z invazivno okužbo

povzročeno s Hib v obdobju dveh mesecev.

Do 10 dni po stiku



influenzae-tip-b




influenzae-tip-b

Sepsa

Sepsa je pogosta bolezen Približno 10 % akutnih sprejemov v bolnišnice

UKCL: število bolnišničnih obravnav: 100.967

Smrtnost zaradi sepse je visoka

Sepsa pogosto ni spoznana

Bolniki so pogosto zdravljeni s protimikrobnimi zdravili pa ne gre za sepso


zdravljenja 2018

Izvor sepse

Pljuča

Sečila

Prebavila

Kronične rane

Umetni material


zdravljenja 2018

Dejavniki tveganja

Operacija invazivni posegi

Oskrbovanci DSO

Kronične bolezni

Sladkorna bolezen

Kardiološki bolniki

Pljučni bolniki

Nad 65 let

Na HD

Na prepovedanih drogah

Presaditve organov in druge imunske motnje


zdravljenja 2018

Opozorilni dejavniki pri starostnikih

Zmedenost

Padec

Inkontinenca OKUŽBA


zdravljenja 2018


zdravljenja 2018

Epidemiologija

Incidenca sepse in septičnega šoka je pogostejša kot

incidenca pljučne embolije in MI skupaj

Septični šok je 10x pogostejši kot MI

Najbolj ogroženi so starostniki, imunsko oslabeli, bolniki s

kroničnimi boleznimi, po urgentnih op.


zdravljenja 2018

Epidemiologija


zdravljenja 2018

Smrtnost

Septič

ni šok53-63%

20-53%Huda sepsa

7-17%Sepsa

Incidenca

Balk, R.A. Crit Care Clin

2000;337:52

Prognoza seps


zdravljenja 2018

Sepsa in prognoza

Bolnikov s sepso ne spoznamo

Klinični znaki so prezrti ali so zabeleženi a na njih ni odgovora

Problem komunikacije

Problem transporta


zdravljenja 2018


zdravljenja 2018

Definicije

Skupek znakov in simptomov zaradi okužbe ob pridruženi disfunkciji organov

Sepsa je glavni vzrok smrti zaradi okužb, sploh če je ne prepoznamo

Klinično sliko določajo povzročitelji

IN

Bolnikovi dejavniki

Starost

Pridružene bolezni

Poškodbe in operacije

Zdravila

Mesto okužbe


zdravljenja 2018

Definicije

SIRS – samo odgovor organizma na okužbo,

poškodbo, stres…

Ni povezave s sepso

Sepsa je življenje ogražujoče odpovedovanje

organov, ki je posledica neustreznega

odgovora gostitelja na okužbo


zdravljenja 2018

Definicije

Okužba

Sepsa

Septičnišok


zdravljenja 2018

Definicije

Odpovedovanje organov

SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment = Sequential

Organ Failure Assessment)

Pri zdravem človeku: seštevek 0

Sepsa: > 2 točki

Smrtnost 10 % (pri AMI 8,1%)


zdravljenja 2018

SOFA


zdravljenja 2018

qSOFA

Frekvenca dihanja > 22/min

Motnja zavesti

RR < 100 mmHg

Velika napvedna vrednost za sepso

“opomnik” za zdravnike za nadaljno diagnsotiko in hitro ukrepanje

NI orodje za diagnostiko sepse!!!

Podaljšano bivanje v EIT in višja smrtnost (do 44 %)


zdravljenja 2018

Septični šok

Cirkulatorne in celično/metabolne spremebe so tako

izrazite, da povečajo smrtnost zaradi bolezni

Ostaja praktično nespremenjeno

Kljub ustreznemu nadomeščanju tekočine

MAP < 65 mmHg

Laktat > 2 mmol/L


zdravljenja 2018

Diagnostika

Osnovne laboratorijske

preiskave

Krvna slika z DKS

Biokemija, jetrni testi,

ledvični retenti,

amilaza, lipaza

Testi koagulacije

Laktat

Mikrobiološka diagnostika

– pred uvedbo AB!!!!!!!

Hemokulture

Urinokultura

Brisi ran

Izkašljaj, aspirat

Likvor…

Iskanje vzroka

Slikovna diagnostika

RTG

UZ


zdravljenja 2018

Algoritem ukrepanja pri sepsi

Primarni nivo

Bolnišnica

EIN/EIT


zdravljenja 2018

Ukrepanje

Nadomeščanje tekočine

Antibiotično zdravljenje


zdravljenja 2018

Podiplomski tečaj protimikrobnega zdravljenja 2018 Priporočila UKC za izkustveno

zdravljenje sepse (Čižman M, Beović B. Kako predpisujemo protimikrobna zdravila v bolnišnicah)

Vrsta okužbe/povzročitelj Antibiotik - izbira Antibiotik - alternativa Trajanje

Doma pridobljena (S. aureus,

pnevmokoki, E. coli)

amoksicili/klav. +

gentamicin

flukolksacilin +

gentamicin

cefuroksim ±

gentamicin

cefotaksim/ceftriakson

± gentamicin

7 -14 dni

-preobčutljivost na betalaktamske

AB

vankomicin +

gentamicin

Bolnišnična okužba piperacilin/tazo ±

gentamicin ali amikacin

imipenem ali

meropenem ±

gentamicin ali amikacin

cefepim ± gentamicin

ali amikacin

Jasno vnetno žarišče kot za lokalno okužbo

Nevtropeničen bolnik

– nizko tveganje (KNS, S. aureus,

alfahemolitčni streptokoki,

entrobakterije)

amoksicili/klav. +

ciprofloksacin ali

levofloksacin ali

gentamicin

klindamicin +

gentamicin

še 48 ur po

koncu vročine

-visoko tveganje (KNS, S. aureus,

alfahemolitčni streptokoki,

entrobakterije,

P. aeruginosa)

piperacilin/tazo piperacilin/tazo

+vankomicin ±

gentamicin

meropenem ali

imipenem ±

vankomicin

cefepim ± vankomicin

Sepsa in antibiotiki

Samo 50% bolnikov s septičnim

šokom je dobilo antibiotik v prvih

6. urah

% Preživeli% Prejeli antibiotik

Kumar et al. CCM. 2006:34:1589-96.

0

%

80

%

60

%

40

%

20

%

100

%


zdravljenja 2018

Survaving sepsis campaign

Sveženj ukrepov

• V prvi uri

✓ Izmeri koncentracijo laktata, kontroliraj, če je ≥ 2 mmol/L

✓ Odvzemi hemokulture pred uvedbo AB

✓ Uvedba širokospektralnega antibiotika

✓ Nadomeščanje tekočine 30 ml/kg telesne teže kristaloidov ob

hipotenziji ali laktatu > 4 mmol/L - steče v 3 urah

✓ Vazopresorji, če ni odgovora na nadomeščanje tekočine: MAP >

65 mmHg

Levy, M.M., Evans, L.E. & Rhodes, A. Intensive Care Med (2018). https://doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0


zdravljenja 2018

Meningokokcemija

Neisseria meningitidis

Diseminirana meningokokna okužba

Gnojni meningitis (5 - 10 % smrtnost)

Meningokokcemija z gnojnim meningitisom (10 – 20 % smrtnost)

Meningokokcemija brez meningitisa (20 – 40 % smrtnost)

Prvi vrh: 6-36 mesecev

Drugi vrh: najstniki in študenti

MSM


zdravljenja 2018

Menigkokcemija

Gnojni meningitis

Glavobol

Vročina

Bruhanje

Fotofobija

Motnja zavesti

Otrplost tilnika

Izpuščaj (> 50% primerov)

Krči (20% ob sprejemu, še 10%

v 72 urah)

Pred tem nespecifični

prehladni znaki

Meningokokna sepsa

Mrzlica

Vročina

Izpuščaj

Eritematozen –

makulopapulozen-petehije-

purpura

Bruhanje

Bolečine v mišicah

Bolečine pri požiranju

Bolečine v trebuhu

Tahikardija/tahipneja

Hipotenizija

Hladne okončine

Na začetku brez motnje zavesti


zdravljenja 2018


zdravljenja 2018

Purpura fulminans


zdravljenja 2018


zdravljenja 2018

Slabi prognostični dejavniki

Šok

Odsotnost meningitisa

Izpuščaj, ki se hitro širi

Levkopenija

Motnje v strjevanju krvi

Motnje zavesti

Zvišan znotraj lobanjski tlak


zdravljenja 2018

Diagnsoticiranje

Osnovne laboratorijske preiskava

Hemokulture

Lumbalna punkcija


zdravljenja 2018

Vprašanje

Kateri antibiotik izberemo za izkustveno zdravljenje

meningokocemije?

a. Penicilin

b. Amoksicilin s klavulansko kislino

c. Cefotaksim ali ceftriakson

d. Imipenem ali meropenem


zdravljenja 2018

Zdravljenje

3. generacija cefalosporinov

Ceftriakson 2g/12 ur, cefotaksim 2g/4 ure i.v.

Sestop na penicilin

Podporno zdravljenje

Trajanje: 7- 10 dni


zdravljenja 2018

Nekrotizirajoči fasciitis

Mehka tkiva + mišična ovojnica

Tip 1 – polimikrobna okužba po Gramu negativni bacili, enterokoki, stafilokoki in anaerobi

Tip 2 S. pyogenes

V predelu zunanjih spolovil – Fournierjeva gangrena Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium spp.,Escherichia coli, Klebsiella spp.,

enterokoki


zdravljenja 2018


Klinična slika Primarna kožna poškodba: 80% (pik, vbod, praska,…)

Hiter potek

Slika septičnega šoka

Lokalno

Modrikasto rdečkasta koža

Huda bolečina

Oteklina


zdravljenja 2018


Visoka smrtnost

Odrasli 20-70%

Otroci 60%

Diagnoza

Klinična

Osnovne laboratorijske preiskave

UZ, CT, MR

Mikrobiološke preiskave

Hemokultura

Vzorec tkiva

Histološki pregled


zdravljenja 2018


Zdravljenje

Kirurško

Antibiotiki

Imunoglobulini +/-


zdravljenja 2018



zdravljenja 2018

Pljučnice

Odločitev kdaj v bolnišnico

CRB-65

zmedenost,

frekvenco dihanja >30/min,

sistolni krvni tlak <90 mm Hg ali diastolni krvni tlak

<60 mm Hg in

starost >65 let.


zdravljenja 2018

Pljučnice


zdravljenja 2018

Tetanus

Zastrupitev OŽ

Toksin Clostridum tetani

Pri nas Starejši od 70. let

Ženske

Kontaminacija rane – tvorba toksina = tetanospazmin

Vstop v živčne končiče – do motoričnih nevronov v hrbtenjači in deblu

Širjenje toksina po krvi in limfi

Preprečuje sproščanje zaviralnih nevrotransmitorjev

Togost mišic in krči


zdravljenja 2018

Tetanus Inkubacija

3-21 dni

Klinična slika

Generaliziran tetanus

Povečan mišični tonus

Trizmus

Otrpel tilnik

„rhisus sardonicus“

Motnje požiranja

Tonični krči, opistotonus

Prizadetost vegetativnega živčevja

Lokalizirana oblika

Kefalni tetanus

Neonatalni tetanus

Do 14 dni po porodu


zdravljenja 2018

Tetanus

Izhod

Smrtnost 6-60%

Zdravljenje Oskrba rane

Hiperimuni globulini

Sedativi – diazepam

Mišična relaksacija

Podporno

Preprečevanje

Cepljenje

Postekspozicijska zaščita


zdravljenja 2018

Zaključek

Prepoznava

Zdravljenje na terenu

Komunikacija

Transport


zdravljenja 2018

nujna stanja v infektologij...nujna stanja v infektologiji –okužbe, ki ogrožajo življenje doc....

Documents