nutrición parenteral

Cátedra de Medicina CríticaCátedra de Medicina Crítica

Nutrición ParenteralNutrición Parenteral

Abelardo García de Lorenzo y Mateos


Concepto y particularidadesConcepto y particularidades IndicacionesIndicaciones ContraindicacionesContraindicaciones Vías y Modelos de infusiónVías y Modelos de infusión NutrientesNutrientes ComplicacionesComplicaciones


CONCEPTO de Nutrición CONCEPTO de Nutrición ParenteralParenteral

Aporte de nutrientes por vía

EXTRADIGESTIVAEXTRADIGESTIVA, ya sea una por

VENA periférica o central la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis el PERITONEO en la diálisis peritoneal


PREMISAS A TENER EN CUENTAPREMISAS A TENER EN CUENTA


Su uso implica que la vía digestiva no es -total o parcialmente- utilizable

Los nutrientes iv. tienen características especiales

Eliminación proceso digestivo y hepático

“Rotura” barrera cutánea > posibilidad de infección


NPT• Técnica compleja• Complicaciones : - morbimortalidad - prolongan estancia hospital - aumentan costes

• Equipos especializados: - minimizan / diagnóstico

precoz efectos 2os


NPT: Calidad del proceso


Valoración estado nutrición:– Antropométricas– Bioquímicos

Cálculo / medición requerimientos Prescripción:

– Controles– Complicaciones

Modificaciones prescripción


INDICACIONESINDICACIONES


NP: Indicación

Cuando no es posible, está contraindicada o no es suficiente

la NE


deberá ser utilizada cuando la función intestinal esté gravemente comprometida

cuando ha fallado la nutrición enteral cuando por vía enteral no podamos

cubrir los requerimientos calórico-proteicos

cuando la NE esté formalmente contraindicada


¿ A Quién ? ¿ Por qué Vía ? ¿ Cuando empezar ? ¿ Durante cuanto

tiempo ?


Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestivano puede cubrir sus necesidades por vía digestiva

Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición

Función gastrointestinal: intestino no funcionante

Situación clínica: Actual y perspectivas futuras

Duración de la terapia (> 5 días)


Obstrucción intestinal distal (?)

Sangrado gastrointestinal agudo

Dolor y distensión abdominal

Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d)

Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)

Pancreatitis aguda grave (?)

Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto

Inestabilidad hemodinámica grave

TCE - Fase precoz (?)


Indicaciones de la NP como terapia primaria terapia primaria o terapia de terapia de soporte soporte y efectividadefectividad


Indicación como terapia Primaria

Efectividad probada

SICFistula EnterocutaneaFRAFallo Hepatico (cirrosis)Quemados (+ NE)

Efectividad no probada

EIIAnorexia nervosa


Indicación como terapia de Soporte

Efectividad probada

Enteritis rádicaEnteritis quimioterápica Perioperatoria en

malnutridosPancreatitis Aguda & Grave

Efectividad no probada

Pancreatitis crónica Perioperatoria en caquexia

cardiaca VM con íleo


¿ CUÁNTO TIEMPO ?¿ CUÁNTO TIEMPO ?

Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patología

Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos


CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES


Duración < 5 días

Cirugía de Urgencia

Pronóstico no mejorable con SN Agresivo

Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos


VIASVIAS


Periféricas

Centrales

Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Basílica Cefálica

SubclaviaYugular InternaFemoral


AN

ATO

MÍA

VASCULA

R

VIA

S

Acceso


Situación del extremo distal del Catéter

VENA CAVA SUPERIOR


CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO


Acceso Localización extremo catéter


ELECCION DEL CATÉTERELECCION DEL CATÉTER


Material de fabricación

Tamaño: Grosor - (Diámetro ext./interno)

(French/gauges) Longitud

Número de luces

Percutáneo, tunelizado, implantado

Otros: valvulado, impregnados de antibiótico y/o antiséptico, heparinizado etc.


TunelizadosSilicona

> Duración< Infecciones

VIAS CENTRALES : MaterialVIAS CENTRALES : Material Larga Larga Duración Duración ( > ( > 30 días 30 días ))

HICKM

ANN-BROVIA

C

IMPLANTABLE

SiliconaPoliuretano

< Infección< CuidadosCirugía


CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN


TIPOS DE NUTRICIÓN TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERALPARENTERAL


NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRALNUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICANUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

• PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICAPARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA


NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRALNUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL

DEFINICIÓN

La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central

INDICACIONES

Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l

Venas periféricas problemáticas


NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICANUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

• Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD.

• Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes

DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l


PROS Y CONTRAS

Fácil accesoDifícil canalizaciónContacto extenso (longitudinal)

Tromboflebitis Trombosis


INDICACIONESDesnutrición moderada Necesidad de NP < 7- 10 díasFalta acceso venoso centralRelación Riesgo/Beneficio negativo para la vía centralComplemento N.Oral o N.Enteral insuficiente

CONTRAINDICACIONES NP prolongada Desnutrición grave Necesidades nutricionales elevadas Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida Necesidades elevadas de electrolitos Sin accesos periféricos


NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA (o parcial )DEFINICIÓN

Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorías baja, y que puede ser infundida por via periférica (habitualmente sin grasas)

INDICACI0NES

En ingesta calórica oral o enteral inadecuada

CONTRAINDICACIONES

NP Normo o hipercalórica/proteica


TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓNTÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN


CONTINUACONTINUA24 h al díaIndicación :

• NP Hospitalaria• NP Domiciliaria y con problemas de

sobrecarga de volumen

CÍCLICA Durante el día o la nocheIndicación: NP a DomicilioContraindicación: Pérdidas muy elevadas (fístulas)


NUTRIENTES NUTRIENTES


Hidratos de CarbonoHidratos de Carbono: Glucosa

ProteinasProteinas: Aminoácidos (estandar, especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)

GrasasGrasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT, combinaciones

Vitaminas + Minerales + Elementos Vitaminas + Minerales + Elementos traza/oligolementos traza/oligolementos


DENSIDAD CALÓRICA

Hidratos de carbono = 4 kcal/g

Lípidos (grasas) = 9 kcal/g

Proteinas (aminoácidos) = 4 kcal/g

Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2


50:30:20 HdC:L:P

kcal totaleskcal pkcal np

rel kcal:N2

rel kcal totales: g N2 (150:1) rel kcal np: g N2 (130:1)


Controles NPT


Controles clínicos : - constantes: tº; Fc; Fresp.; PVC... - balances hídricos Controles bioquímicos Controles NPD / prolongada Peso (1 ó 2 x semana) Talla


Diarios:Diarios: glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta

estabilización

Semanales o Bisemanales:Semanales o Bisemanales: Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea /

creatinina

Quincenales o Mensuales:Quincenales o Mensuales: prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa;

perfil hepático; t. protrombina; Mg2+ / Zn


Complicaciones NPT


Mecánicas: Mecánicas: cateterización

Infecciosas: Infecciosas: acceso venoso central y/o manipulación de la bolsa

Metabólicas: Metabólicas: nutrientes y situación

metabólica


Complicaciones mecánicas: inserción catéter

Neumotórax : < 4 % Malposición Lesión arterial (subclavia / carótida) Hemótorax / hemomediastino Lesión plexo braquial / conducto

torácico Embolismo (aéreo / catéter)


Complicaciones mecánicas:

tardías (catéteres)

Obstrucción (fibrinolíticos) Trombosis venosa / Tromboflebitis: - enf. riesgo

- Eco - Doppler

Desconexión accidental Pérdida accidental


Complicaciones infecciosas (acceso

venoso central) Profilaxis:

protocolo inserción / cuidados

Origen infección: mezcla NPT; piel; conexión/es;

hematógena

Gérmenes: staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.


Complicaciones metabólicas (I)

Bioquímicas: - Hiperglucemia - Hipoglucemia - Estado hiperosmolar - Déficit electrolitos

Efectos 2os lípidos


Complicaciones metabólicas (II)

Déficits micronutrientes / otros

Síndrome realimentación Enf. hepato-biliar Enf. metabólica-ósea


Síndrome de realimentación

Pacientes con MEP grave Realimentación: I.V.; enteral ; oral ICC / insuf. respiratoria : aumento vol.

circulatorio --> intolerancia hídrica Hipo: K+ / Mg2+ / P Déficit tiamina


Enfermedad hepato-biliar

Colecistitis alitiásica (barro biliar): no ingesta oral

Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática: aumento transaminasas; GGT; f-alcalina

exceso energía

Tto.: Intentar ingesta oral (mínima) / reducción calórica / metronidazol


Enfermedad metabólica-ósea

En pacientes con NP largo plazo: osteomalacia / osteoporosis

Dolores óseos ; fracturas (vertebrales) Balance negativo Ca2+

Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1) Mantener aporte vit. D en NPT (?) Fármacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus,

DPH; heparina


Complicaciones de la NPTComplicaciones de la NPT

Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción hepáticahepática

– Hipertrigliceridemia– Aumento del BUN – Sobrehidratación

Infección

nutrición parenteral

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