NUTRISI PARENTERAL

MARWOTO

Bagian / SMF Anestesiologi FK UNDIP RSUP DR. Kariadi

S e m a r a n gDipun copy dening Wisnu

PENDAHULUAN

Malnutrisi di RS : 30 – 50 % ( 50% Kasus bedah)

Infeksi berat / Sepsis

Trauma ganda luas

Perbaikan Nutrisi

Komponen Nutrisi

Saluran cerna

Enzym pencernaan

Target optimal

Morbidity Mortality Derajat hidup Penyembuhan

Malnutrisi Mortalitas

Biokimiawi Komposisi Nutrisi

Proses metab dalam sel

Kapan NPE dimulai

Lama pemberian

Cara hitung kebutuhan

Memilih komposisi cairan

Membuat skema terapi

Monitoring

Mencegah / atasi komplikasi

Hal – hal Penting !!

Hypothalamus and posterior pituitary lobe ( vasopressin)

Hypothalamic osmoreceptor

Kidney (renin)

Adrenal cortex (aldosteron)

H2O -Retention

Na+ -Retention

K+ -Loss

Fig.1. Regulation in water -, Potassium – and Sodium – balance(acc, to schullis, K., Beisbarth, H)

Pain, fearMedications(eg. Anesthetics etc.Volume deficit(intravascular)

Hyperosmolarity

Hyperkalemia

HypovolemiaHyponatremia

Effectors Stimulators

Fig.3. The diabetic metabolis condition in post-stress metabolism(acc, to schullis, K., Beisbarth, H)

ATP

3,5 cAMP

Adenyl-cyclase

CatecholaminesGlucagonVasopressinACTH

Glucogenolysis andOther sources of glucose

Blood glucose

HyperglucosemiaAnd glucosuria

Glucose utilization

Lipolysis

NEFA

Increase in Ketone bodies

Glucocorticoids(ACTH – stimulated)

Thyroid hormone(TSH – stimulated)

Glucagon (metabolite–stimulated)

Proteincatabolism

Fig.3. Disturb life-support metabolism(acc, to schullis, K., Beisbarth, H)

MEMULAI & LAMANYA NPE

Fase Akut Terapi Nutrisi (-)Fase berikut Terapi Nutrisi (+)

Malnutrisi : NPE 1 – 4 minggu Pre & bbrp saat pasca

Gizi baik : Setelah 3 – 4 hariSampai saluran cerna berfungsi

Pembedahan

Kemoterapi

MENGHITUNG KEBUTUHAN NUTRISI

Kebutuhan Nutrisi penderita :

• Energi ( kalori )

• Elektrolit

• “Trace Element”

• Protein

• Vitamin

• Lemak

• Air

Tabel Kebutuhan Nutrisi :

Energi & Nutrisi

Kebutuhan dasar

Meningkat

sedang

Meningkat hebat

Air Cc 30 50 100 – 150

Energi Kcal 30 35 – 40 50 – 60

MJ 0.13 0.15 – 0.17 0.21 – 0.25

Asam amino gr 0.7 1.5 – 2 3 – 3.5

Nitrogen gr 0.09 0.2 – 0.3 0.4 – 0.5

Glukosa gr 2 5 7

Lemak gr 2 3 3 –4

Na meq 1 – 1.4 2 – 3 3 –4

K meq 0.9 2 3 –4

Ca mmol 0.11 0.15 0.2

Mg mmol 0.04 0.15 – 0.2 0.3 – 0.4

Cl mmol 1.3 – 1.9 2 – 3  

Fosfat Mmol 0.15 0.4 0.6 – 1

Fe umol 0.25 – 1 1 1

Mn umol 0.1 0.3 0.6

Zn umol 0.07 0.7 – 1.5 1.5 - 3

Rumus Harris & Benedict :

A. Kebutuhan Energi Dasar (BMR)

BMR Pria = 66.5 + 13.8 x BB ( Kg ) + 5 x T (cm) – 6.8 x U (tahun) Kcal / hari

BMR wanita = 665 + 9.5 x BB ( Kg ) + 1.8 x T (cm) – 4.7 x U (tahun) Kcal / hari

BB = Berat badan T = Tingi badan U = Usia

B. Kebutuhan Energi Aktual (AEE)

AEE = BMR X AF X IF X TF

AF = Activity Faktor ( faktor aktifitas )IF = Injury Factor TF = Termal Factor

FAKTOR AKTIFITAS (AF) Koreksi

Istirahat tidur ( bed rest )Mobilisasi

1.21.3

FAKTOR PEMBEBANAN ( IF)

Koreksi

Tanpa komplikasiPaska bedahPatah tulangSepsisPeritonitisMulti traumaMulti trauma + SepsisLuka bakar 30 – 50%Luka bakar 50 – 70%Luka bakar 70 – 90%

11.11.21.31.41.51.61.71.82

FAKTOR SUHU ( TF ) Koreksi

380C390C400C410C

1.11.21.31.4

TABEL FAKTOR KOREKSI

KEBUTUHAN PROTEIN (asam amino) :

Konsumsi nitrogen ( mmg / 24 jam ) = Ureum urine / 24 jam ( mmol )x 28 +

4000mg

Kebutuhan asam amino = Konsumsi nitrogen x 6.25

MEMILIH KOMPOSISI CAIRAN :a. Sumber Kalori :

• Sumber kalori dari karbohidrat (50 – 80%)• Sumber kalori dari lemak/protein (20 – 50%)

b. Jumlah & Komposisi Protein :• jumlah kebutuhan protein• Pilih komposisi yang cocok

o Sepsiso Gagal ginjalo Gagal hati

c. Vena perifer / centrald. Pilih cairan sesuai kebutuhan

Cairan 

Karbohidrat (Gm/L) Kcal/L

 mosm/L

 Gluk Fruk Xyl Mal

Dextrosa 5 % 50 - - - 200 278*

Dextrosa 10 % 100 - - - 400 555*

Dextrosa 20 % 200 - - - 800 1110

Dextrosa 40 % 400 - - - 1600 2220

Martos 10 - - - 100 400 278*

TRIPAREN ( + Elektrolit )

167 83 42 - 1168 2100

Ka EN MG3 ( + Elektrolit )

100 - - 400 695

Triofusin 1000 66 120 60 - 1000 1400

Triofusin 1600 110 200 100 - 1600 2500

Intra lipid 10% - - - - 1100 300

Intra lipid 20% - - - - 2000 350

Tabel : komposisi cairan sebagai sumber energi / 1000 cc

MEMILIH KOMPOSISI AA Untuk NPE :

a. Penyakit Hati / Ginjal (-)

AA Esensial & Non Essensial seimbang :

• PAN – AMIN G

• AMINOVEL 600

• AMIPAREN

• Aminofusin L 10%

b. Penyakit Hati (+)

Branched chain AA rendah Methionin,

Phenylalanin, Trypthophan

c. Penyakit Ginjal (+)

AA Esensial & Non Essensial seimbang

tanpa elektrolit (K+) : Kidmin

Cairan AA ( gr ) KH ( gr ) Energi( Kcal )

Tek Osm( mosm/L)

Umum Pan – Amin G Aminovel 600 Amiparen Aminofusin

TPN Aminofusin

10%

27.250

10025

100

50100

125

308600400600400

5071320888

1100950

Penyakit hati Aminofusin

hepar Comafusin

hepar Aminoleban

505080

5050-

400400

-

800800900

Penyakit ginjal EAS Primmer 72 - 288 616

Tabel : Komposisi cairan AA / 1000 cc

SKEMA TERAPI NPE :

24 – 48 jam : Air + elektrolit

24 – 96 jam : NPE hipokalori ( V. perifer)

72 – 96 jam : NPE total ( V. sentral)

Catatan :

a. Merata 24 Jam

b. Fungsi ginjal & hati ?

c. > 4 Hari + Asam lemak

d. + Vitamin & Trace element

e. + Elektrolit secara individual

f. Monitoring

g. Kontrol Ureum darah

MONITORING NPEA. Laboratorium

• Gula darah• Fungsi Ginjal• Fungsi Hati

Komplikasi Sebab Pencegahan Pengelolaan

Hiperglikemia DM, menurunnya toleransi terhadap insulin (fase akut)

Kontrol gula darah teratur

Insulin, batasi intake glukosa

Hipoglikemia Menghentikan terapi NPE tiba-tiba

Terapi NPE dihentikan bertahap

Glukosa 40% , iv

Uremi prerenal Overdosis asam amino, dehidrasi

Kontrol fungsi ginjal teratur

Kurangi dosis asam amino, atasi dehidrasi

Gangguan fungsi hati Overdosis lemak, glukosa

Kontrol fungsi hati teratur

Kurangi intralipid/dekstrosa

Gangguan cairan/elektrolit

Over/dehidrasi, hipofosfatemi

Kontrol elektrolit/cairan teratur

Perhatikan balans elektrolit/cairan/glukosa

Defisiensi trace element/vitamin

Underdosis Kontrol kadar serum, pembekuan darah

Tambahkan vitamin/trace element

hiperkapni Produksi CO2 oleh metabolisme sel

NPE harus hati-hati pada PPOM

Kurangi kalori dari glukosa

B. Komplikasi :

PENUTUP

NPE Perlu Pemahaman :

Biokomiawi komponen nutrisi & proses metabolisme

Kapan NPE dimulai

Lama pemberian

Kebutuhan nutrisi

Komposisi cairan

Skema terapi

Monitoring

Komplikasi : Pencegahan & Pengelolaan

TARGET NUTRISI