nutritia copiilor cu afectiuni neoplazice onco.doc · web view- doar lapte pasteurizat, iaurt,...
TRANSCRIPT
DIETA ȊN AFECŢIUNI ONCOLOGICE
Șef lucrǎri dr.Dana-Teodora Anton-Pǎduraru Dr.Amalia Maria Bontea
Nutriţia este o parte importantă a sănătăţii tuturor copiilor necesară pentru a
creşte, a se dezvolta şi a învăţa. Este cu atât mai important pentru copiii care primesc
tratament antineoplazic să primească nutrienţii de care au nevoie. O alimentaţie
raţională şi echilibrată înainte, în timpul şi după tratament poate ajuta copiii să se
simtă mai bine şi mai puternici, influenţând pozitiv răspunsul la tratament, calitatea
vieţii şi costul tratamentului. Societatea Americană de Oncologie a realizat un ghid
pentru a ajuta părinţii să facă faţă efectelor adverse ale tratamentului care pot afecta
apetitul copilului. Totuşi, importanţa nutriţiei la copiii cu afecţiuni oncologice este
încă subestimată. Malnutriţia la copiii cu malignităţi nu ar trebui acceptată în orice
etapă a bolii şi nici acceptată ca inevitabilă în aceste cazuri.
BENEFICIILE UNEI BUNE NUTRIŢII
Ȋn ultimile decenii rata supravieţuirii la copiii cu malignităţi a crescut
substanţial. Principalele motive pentru aceasta sunt depistarea precoce, tratamentele
noi, complexe, tratamentul suportiv care include prevenirea şi managementul corect
al infecţiilor. Totuşi, în ciuda acestor progrese există numeroase efecte secundare
tardive. Studiile efectuate arată o prevalenţă de până la 46 % a malnutriţiei secundară
atât bolii cât şi tratamentului.
Termenul de malnutriţie cuprinde atât deficitul cât şi excesul. Deşi acest
termen a fost descris în numeroase moduri, totuşi nu s-a ajuns la un consens pentru a
pute fi depistaţi copiii cu risc crescut. Totuşi, s-a stabilit că o scădere în greutate cu
5% sau mai mult reprezintă malnutriţie acută iar înălţimea pentru vârstă sub
percentila 5 reprezintă un semn de malnutriţie cronică. Paradoxal , mulţi dintre copiii
cu afecţiuni oncologice nu întrunesc aceste condiţii. De asemenea , există situaţii
particulare cum ar fi copiii cu tumori abdominale (neuroblastom, hepatoblastom ,
tumora Wilms) care au o greutate în limite normale în contrast cu malnutriţia severă
pe care o prezintă. Subnutriţia mai poate fi mascată de edemele secundare
corticoterapiei.
Aprecierea frecvenţei subnutriţiei la pacienţii cu cancer nu poate fi corectă
întrucât deseori nu este consemnată ca diagnostic.
Etiologia malnutriţiei este multifactorială şi cuprinde :
- interacţiunea complexă între substratul energetic şi metabolism
- factori hormonali şi inflamatorii
- tulburări în etapele metabolismului
Mecanismele în timpul înfometării şi caşexia din cancer
Anorexia este definită ca fiind pierderea dorinţei de a mânca ceea ce duce la
reducerea aportului de nutrienţi. Caşexia este caracterizată de o pierdere profundă şi
progresivă atât a ţesutului gras cât şi a masei musculare sau alte ţesuturi. Ȋn posturi
prelungite sau înfometare există o scădere în greutate graduală care are loc mai întâi
pe seama ţesutului gras şi apoi pe seama masei musculare spre deosebire de caşexia
din afecţiunile oncologice când pierderile sunt egale între ţesuturile grase şi cele
musculare. Mecanismele compensatorii (conservarea proteinelor şi diminuarea
consumului energetic) existente în prima situaţie sunt absente sau diminuate în
cancer. Metabolismul şi constituienţii organismului se modifică în caşexia din cancer
fiind asemănătoare cu cele din politraumatisme, sepsis acut, arsuri şi SIDA.
CANCERUL ŞI FACTORII LOCALI CARE MEDIAZĂ
MALNUTRIŢIA
Rolul citokinelor
A fost demonstrat experimental faptul că unele neuropeptide cum ar fi unele
citokine (IL-1a, IL- 1b, IL- 6 ) , eliberate de ţesutul tumoral, sistemul imunitar şi
stroma celulară, TNF alfa şi INF gama în combinaţie cu alţi mediatori influenţează
aportul alimentar şi consumul energetic având ca expresie clinică caşexia din cancer.
Citokinele traversează bariera hemato-encefalică şi interacţionează cu celulele
endoteliale de la nivelul encefalului care eliberează produşi cu rol în diminuarea
apetitului.
Deficitul energetic şi anomaliile metabolice
Factori determinanţi în caşexia copiilor cu neoplazii :
- necesar crescut de nutrienţi
- tulburări gastro-intestinale secundare tratamentului
- hipercatabolismul secundar tratamentelor agresive
- tulburări metabolice şi hormonale
- durerea şi stresul cauzate de proceduri inevitabile
- tulburări ale apetitului şi modificări ale gustului
Totuşi, toate acestea nu pot explica integral severitatea şi progresia
malnutriţiei la copiii cu malignităţi. Ȋn simpla înfometare pierderile sunt reversibile
când este reluat aportul nutriţional. Ȋn caşexia din cancer simpla creştere a aportului
de nutrienţi nu este suficientă pentru a preveni, întârzia sau ameliora malnutriţia.
Studii recente efctuate pe modele animale au demonstrat o reducere a ritmului
de creştere a tumorii dar şi o accentuare a caşexiei în dietele hipoproteice. Tot
experimental, administrarea intravenoasă a nutrienţilor a determinat creşterea masei
tumorale şi intensificarea activităţii mitotice în celulele tumorale. Aceste concluzii nu
pot fi extrapolate la subiecţii umani deoarece modelele tumorale animale diferă de
cele umane atât prin dimensiuni, cât şi prin proliferare şi metabolism.
Este important de reţinut că strategiile nutriţionale pentru adulţii cu cancer
extrapolate de la modele animale nu sunt potrivite pentru copiii cu afecţiuni
neoplazice şi caşexie.
Cercul vicios între consumul energetic şi substratul metabolic
Perturbarea metabolismului proteic mediat de citokine cuprinde reducerea
sintezei de proteine la nivelul muşchilor şi creşterea acesteia la nivel hepatic.
Accelerarea lipolizei cu creşterea sintezei de glicerol contribuie la reducerea
rezervelor organismului şi scădere ponderală. S-a sugerat că principala sursă de
energie a celulelor canceroase ar fi glucoza ceea ce ar explica producerea în exces de
acid lactic de către celulele normale. Acidul lactic este transportat la ficat pentru
neoglucogeneză proces efectuat cu consum mare de energie. Utilizarea proteinelor de
la nivelul maselor musculare pentru neoglucogeneză contribuie la pierderi
suplimentare de energie rezultând o stare catabolică.
Consecinţe metabolice ale neoplaziilor şi tratamentului acestora
Modificări ale factorilor hormonali
Ȋn malnutriţia simplă există secreţie crescută de catecolamine, glucagon,
cortizon, hormon de creştere şi scăzută de insulină. Ȋn contrast, la pacienţii cu
neoplazii există rezistenţă la insulină şi secreţie crescută de hormon de creştere. Ȋn
ambele situaţii există o secreţie scăzută de hormoni tiroidieni secundară activării
sistemului nervos simpatic, diminuării secreţiei glandulare şi restricţiilor nutriţionale.
Disfuncţia glandei tiroide după iradierea craniospinală sau totală este bine cunoscută.
Beneficiile fiziologice ale inhibiţiei hormonale sunt reducerea consumului de energie
şi păstrarea substratului energetic.
Impactul asupra metabolismuluim energetic
Turn-overul energetic al copiilor este influenţat de vârstă, sex, activitatea
fizică, statusul nutriţional, aportul energetic, compoziţia organismului, hormoni,
temperatura corpului şi a mediului înconjurător, terapia medicamentoasă, condiţii
patologice cum ar fi stesul chirurgical, infecţii, traumatisme. Studiile efectuate au
evidenţiat consum energetic normal, crescut şi scăzut la copiii şi adulţii cu neoplazii
în contrast cu grupul martor. Factori adiţionali cum ar fi : citostaticele, tipul
cancerului, faza, etapa, momentul în care se efectuează investigaţiile trebuie luaţi în
considerare atunci când se efectuează astfel de studii.
Modificări în compoziţia organismului
Compoziţia organismului (hidratarea, densitatea ţesuturilor) se modifică în
perioada copilăriei în funcţie de vârstă, sex, etapa pubertăţii, factori genetici, nutriţie,
boli, activitate fizică. Determinarea compoziţiei organismului se face prin măsurători
directe şi indirecte pentru a afla procentul masei slabe, procentul de grăsime din corp,
masa osoasă şi distribuţia grăsimii între compartimentul subcutanat şi cel visceral.
Proprietăţile fizice ale ţesutului gras sunt relativ constante cu trecerea timpului în
timp ce în ţesutul slab scade hidratarea, creşte cantitatea de proteine şi minerale.
Aceste modificări duc cu vârsta la scăderea raportului apă extracelulară/apă
intracelulară. La copiii cu cancer greutatea poate fi influenţată de masa tumorală şi
hidratare mai ales în timpul chimioterapiei, mascând pierderea ţesutului gras şi a
masei musculare. De aceia, compoziţia organismului are un rol important în
fiziopatologia caşexiei. Distribuţia, absorbţia, metabolizarea şi eliminarea
medicamentelor citostatice sunt influenţate de compoziţia organismului.
Studii efectuate au arătat scăderea masei musculare şi creşterea ţesutului gras
în timpul tratamentului cu citostatice. Unii agenţi antineoplazici sunt insolubili în
lipide având o slabă distribuţie în ţesutul gras, astfel, la unii pacienţi obezi
medicamentele citostatice ar putea fi subdozate. De asemenea, la pacienţii obezi s-a
observat o modificare a timpului de înjumătăţire, a metabolismului şi clearance-ului
medicamentelor. Sunt necesare studii pe pacienţi pediatrici întrucât până în prezent
au fost efectuate doar studii la pacienţii adulţi.
Prognosticul pacienţilor care sunt obezi la diagnosticare este mai rezervat fie
datorită alterării distribuţiei citostaticelor fie datorită toxicităţii crescute a acestora.
Date recente sugerează că malnutriţia poate fi asociată cu tipul neoplaziei,
stadiul metastatic sau toxicitatea terapiei. Factorii de risc ai malnutriţiei trebuie
identificaţi şi contracaraţi încă din stadiile incipiente. Din grupul cu risc crescut de
malnutriţie fac parte copiii cu greutate mică la diagnosticare, cei cu tumori solide, cei
cu pronostic rezervat. Malnutriţia este întâlnită mai rar la copiii cu neoplazii fără
metastaze şi cu pronostic mai bun.
Asocierea dintre tipul de cancer şi riscul de malnutriţie
Risc crescut pentru malnutriţie :
- tumori solide în stadii avansate : tumora Wilms; neuroblastom stadiul III,
IV,rabdomiosarcom
- sarcom Ewing
- meduloblastom
- leucemie, limfom cu multiple recăderi
- tumori la nivelul capului, gâtului
- tumori diencefalice
Risc moderat pentru malnutriţie:
- tumori solide nemetastatice
- LAL necomplicată
Risc crescut pentru creştere în greutate:
- LAL cu radioterapie craniană
- Craniofaringiom
- Malignităţi tratate cu doze mari şi perioade lungi de cortico-steroizi
- Radioterapia
Factori de risc corelaţi cu tipul terapiei antineoplazice
Majoritatea neoplaziilor diagnosticate la copil sunt tratate cu terapii
combinate care includ intervenţii chirurgicale, radioterapie şi chimioterapie având o
multitudine de efecte secundare care pot duce la malnutriţie. Fiecare dintre aceste
modalităţi terapeutice poate produce leziuni ale organelor interne , cum ar fi ficatul şi
pancreasul. Ȋn plus, aceste combinaţii terapeutice pot avea efecte secundare care se
potenţează. Tratamentul complex coroborat cu malignitatea în sine, afectează rapid
starea nutriţională şi lezează celulele cu turn over rapid , cum ar fi celulele tractului
digestiv. Ca urmare a vărsăturilor, scaunelor diareice şi efectelor sistemice ale
terapiei , copiii afectaţi au un aport oral scăzut. Toate acestea conduc la deshidratare,
aport insuficient de macro şi micro nutrienţi.
Consecinţele alimentaţiei deficitare la copiii cu cancer
Morbiditate şi mortalitate
Pacienţii cu cancer care asociază malnutriţie au o rată mai redusă de
supravieţuire, un răspuns mai redus la citostatice, internări mai frecvente şi mai
îndelungate, rată crescută a recăderilor şi o calitate a vieţii mai mică.
La copiii cu cancer , prezenţa malnutriţiei are o semnificaţie şi mai importantă
pentru rata supravieţuirii, în special la copiii cu tumori solide şi cei cu metastaze.
Rata inferioară de supravieţuire la copiii nou diagnosticaţi cu neuroblastom stadiul
IV, LAL, LMA este corelată cu gradul malnutriţiei.
Consecinţe pe termen lung
Copiii cu malignităţi tolerează mai bine efectele adverse acute ale terapiei
decât adulţii dar sunt mai susceptibili la efectele adverse pe termen lung. Numărul
pacienţilor cu neoplazii care supravieţuiesc este în creştere, de aceia studiile cu
privire la efectele adverse pe termen lung şi afecţiunile cronice sunt la început.
Comparând BMI-ul copiilor care au supravieţuit unui anumit tip de neoplasm
(sarcom de părţi moi, neuroblastom, limfom non-Hodgkin, tumori cerebrale, tumora
Wilms, cancer osos fără amputaţie la paciente, limfom Hodgkin) , cu BMI-ul copiilor
sănătoşi de aceiaşi vârstă, s-a observat că prima categorie este mai susceptibilă a
avea malnutriţie (BMI<18,5). Alte tipuri de cancer, cum ar fi LAL, tumori cerebrale
în special craniofaringiom, predispun la obezitate (BMI>25) şi consecinţele acesteia
la vârsta adultă (boli cardio-vasculare , boli endocrine).
Consecinţele pe termen scurt şi lung ale malnutriţiei la copiii care au
supravieţuit unui neoplasm:
Consecinţe pe termen scurt :
- diminuarea masei musculare şi ţesutului adipos
- scăderea toleranţei la chimioterapie
- răspuns nefavorabil la chimioterapie
- întârzierea tratamentului
- oboseală
- perturbări biochimice (anemie, hipoalbuminemie)
- îtârzierea în reluarea activităţii normale a măduvei
- modificări în compoziţia organismului
- modificări ale dozelor medicamentelor
- diminuarea calităţii vieţii
- tulburări psihologice mai frecvente
- susceptibilitate crescută la infecţii
Consecinţe pe termen lung :
- tulburări ale creşterii cu reducerea înălţimii finale
- reducerea supravieţuirii pe termen lung în anumite tipuri de neoplazii
- efecte negative asupra dezvoltării neurologice , motorie , cognitivă
- risc pentru sindrom metabolic
- risc pentru a doua malignitate
- creşte rata mortalităţii
- întârziere în maturarea sistemului osos
- densitate osoasă anormală
- scăderea calităţii vieţii
- îmbătrânire precoce
Metode pentru a depista şi cuantifica deficitul ponderal la copiii cu
malignităţi
Este foarte importantă depistarea copiilor cu deficit ponderal preexistent
malignităţii care s-ar putea agrava în timp. La fiecare vizită medicală ar trebui
determinate talia, greutatea şi BMI pentru a observa tendinţa în timp către malnutriţie
sau obezitate. Determinarea perimetrului cranian este un parametru important mai
ales la vârstele mici prin care se urmăreşte şi dezvoltarea neurologică în perioadele
critice.
Metodele utilizate şi care şi-au dovedit eficienţa până în prezent sunt :
- greutatea determinată zilnic/săptămânal- doar aceasta nu ne oferă date
suficiente cu privire la statusul nutriţional
- înălţimea/lungimea determinată zilnic/săptămânal- doar aceasta nu ne oferă
date suficiente cu privire la statusul nutriţional
- perimetrul cranian – în special la copiii<3ani, ne indică dezvoltarea
creierului
- BMI- de două ori pe an - metodă fără acurateţe
- Impedanţa bioelectrică - lunar – rapidă, uşor de efectuat , ieftină dar
sensibilă la temperatură şi gradul de hidratare
- Absorbţiometria duală cu raze X – are acurateţe dar există dezavantajul
expunerii la radiaţii
- Metoda diluţiei cu izotopi – scumpă
- Consumul energetic – săptămânal/lunar- determinare noninvazivă a
consumului energetic în repaus
- Calorimetrie indirectă- săptămânal/lunar- oferă informaţii cu privire la
necesarul energetic
- Analiza scaunului - săptămânal/lunar – se determină pierderile de proteine
şi carbohidraţi prin scaun
Markeri biochimici complementari cum ar fi proteinele plasmatice, pre-
albumina, transferina…au utilitate redusă în depistarea precoce a malnutriţiei la
copiii cu cancer fiind influenţaţi şi de febră, infecţii şi inflamaţii.
Chimioterapia şi episoadele recurente de sepsis carenţează organismul de
macro şi micro-nutrienţii necesari metabolismului şi creşterii , în special Zn.
Recent au fost dezvoltate scoruri pentru riscul nutriţional care ar trebui să
facă parte din evaluarea pacienţilor cu neoplazii. Determinarea individualizată a
necesarului energetic ajută la evitarea atât a unui aport insuficient cât şi a unui aport
prea mare. Analiza scaunului ne oferă informaţii utile care permit adaptarea aportului
nutriţional la permeabilitatea individuală intestinală , date foarte utile pentru copiii cu
afectarea tractului gastro-intestinal.
Suportul nutriţional la copiii cu cancer
Criterii pentru intervenţii nutriţionale
Nu există în prezent criterii şi date general acceptate cu privire la intervenţia
nutriţională la copiii cu neoplazii.
Obiectivele intervenţiei nutriţionale cuprind menţinerea rezervelor
nutriţionale ale organismului cât mai aproape de ideal, minimizarea pierderilor,
asigurarea unui ritm de creştere normal şi a calităţii vieţii.
Strategii nutriţionale sunt necesare la toţi copiii cu cancer , încă de la
diagnosticare pentru a preveni apariţia sau agravarea deficitelor nutriţionale. Acestea
ar trebui incluse în strategiile terapeutice încă de la diagnosticare indiferent de
greutatea şi statusul nutriţional al copilului. Evaluarea statusului nutriţional este
indispensabilă pentru a încadra copilul într-o anumită grupă de risc şi pentru a stabili
un plan nutriţional individualizat. Este de dorit o abordare multidisciplinară în care să
fie implicat şi pacientul şi familia. Evaluarea statusului nutriţional ar trebui efectuată
cel puţin o dată pe lună.
Strategii nutriţionale (alimentaţia enterală şi parenterală)
Indiscutabil , alimentaţia enterală este de preferat şi este cea mai sigură cale
de nutriţie la orice copil cu tractul gastro-intestinal funcţional prevenind atrofia
intestinală, toxicitatea şi complicaţiile alimentaţiei parenterale.
Ȋn funcţie de toleranţa digestivă şi de cooperanţa familiei ar trebui realizat un
program nutriţional.
Contraindicaţiile alimentaţiei enterale sunt : obstrucţia intestinală, vărsăturile
incoercibile, hemoragia digestivă acută. Dacă alimentaţia pe cale orală sau sondă
nazo-gastrică nu este posibilă, atunci este indicată fără întârziere nutriţia parenterală.
Amânarea iniţierii alimentaţiei parenterale chiar şi cu 3-7 zile are efecte nefavorabile
asupra evoluţiei pacientului.
Alimentaţia parenterală parţială are scopul de a asigura nutrienţii necesari
până se restabileşte toleranţa digestivă. Alimentaţia parenterală totală ar trebui
rezervată cazurilor cu absorbţie intestinală afectată şi fără răspuns la suplimente
alimentare.
Totuşi emacierea ar trebui anticipată şi introdusă din timp alimentaţia
parenterală. Trebuie apreciat cu grijă raportul risc/beneficiu.
Posibile complicaţii ale alimentaţiei parenterale sunt : tulburări metabolice,
infecţii, hepatotoxicitatea, reducerea aportului oral.
Aportul exogen de glutamină pare a diminua efectele nocive ale
chimioterapiei asupra mucoasei gastrointestinale. Suplimentele alimentare cu
carnitină par a influenţa parametrii nutriţionali şi imunologici reducând
fatigabilitatea. Totuşi nu sunt încă suficiente studii pentru utilizarea acestor substanţe
.
Metode pentru suportul alimentaţiei enterale (sonda nazo-gastrică şi
gastro-stoma)
Recomandări ştiinţifice şi specifice pentru copiii cu neoplazii nu sunt încă
disponibile.
Sunt utilizate formule hipercalorice şi hiperproteice precum şi suplimente
lichide pentru a creşte aportul caloric la copii, însă sunt greu acceptate datorită
gustului şi mirosului acestora. La copiii cu tulburări gastro-intestinale (mucozită,
vărsături) ar putea fi necesară şi tolerată mai bine sonda nazo-gastrică sau gastro-
stoma .
Strategii nutriţionale la copiii cu cancer
- Alimentaţia orală: - la toţi pacienţii cu tract gastro-intestinal funcţional;
asigurând >95-100% din necesarul energetic estimat
- Sonda nazo-gastrică- necesară atunci când aportul oral nu poate asigura
>90% din necesarul energetic >3-5 zile sau mucozita severă >3zile
- PEG (gastrostomie percutană endoscopică) jejunostomie –
imposibilitatea asigurării necesarului energetic prin sonda nazo-gastrică
>3-5 zile; vărsături incoercibile >3-5 zile sau scădere ponderală deşi
pacientul este alimentat corect prin sonda nazo-gastrică
- Alimentaţia parenterală: - absorbţie gastro-intestinală deficitară>3-5
zile; vărsături incoercibile sau diaree severă; pancreatită severă; ileus
paralitic ; manifestări intestinale grefă contra gazdă.
Este cunoscut faptul că o stare nutriţională precară poate fi incriminată în
scăderea imunităţii, vindecarea mai lentă a leziunilor, perturbarea metabolizării
medicamentelor ceea ce influenţează prognosticul. Copiii sunt cu atât mai mult
expuşi riscului de malnutriţie cu cât nevoile lor nutriţionale cresc datorită bolii şi
tratamentului. Ȋn acelaşi timp, copiii au necesar crescut de nutrienţi pentru a asigura
creşterea şi dezvoltarea.
O bună nutriţie este foarte importantă pentru copilul cu afecţiuni oncologice.
Atât boala cât şi tratamentul pot afecta apetitul copilului, toleranţa la alimente şi
capacitatea organismului de a utiliza substanţele nutritive. O alimentaţie raţională şi
echilibrată înainte, în timpul şi după tratament poate ajuta copiii să se simtă mai bine
şi mai puternici.
Necesarul de nutrienţi în această situaţie variază de la copil la copil. O
alimentaţie corectă pe perioada tratamentului poate ajuta copilul :
- să tolereze mai bine tratamentul şi efectele sale secundare
- să urmeze planul terapeutic
- să se vindece şi să se recupereze mai repede
- scade riscul infecţiilor pe perioada tratamentului
- a avea putere şi energie
- să îşi menţină greutatea şi rezervele nutriţionale
- să crească şi să se dezvolte normal
- să se simtă mai bine şi să aibă o calitate a vieţii mai bună ; sunt mai puţin
iritabili, dorm mai bine şi colaborează mai bine cu echipa medicală
Fiecare copil cu cancer are necesarul său nutriţional stabilit în funcţie de statusul
nutriţional (normoponderal, obez, subponderal), diagnostic, schema terapeutică,
vârstă, activitate fizică.
Este recomandat ca dieta zilnică să includă :
- 2 porţii de carne, peşte sau fasole
- 2 porţii de produse lactate cu conţinut scăzut în grăsimi
- 3 porţii de legume
- 2 porţii de fructe
- 6 porţii de cereale de preferat integrale
- cantităţi mici de grăsimi şi dulciuri
PROTEINELE
Organismul utilizează proteinele pentru creştere, regenerarea ţesuturilor, a
pielii, celulelor sangvine, sistemului imun şi mucoasei tractului digestiv. Copiii cu
cancer care nu primesc suficiente proteine vor utiliza proteinele din masa musculara.
Astfel creşte perioada de timp pentru recuperare şi scade rezistenţa organismului la
infecţii. După intervenţii chirurgicale, chimioterapie, radioterapie, necesarul proteic
este mai mare pentru vindecarea ţesuturilor şi pentru a preveni infecţiile.
Proteinele sunt de asemeni importante pentru creştere şi dezvoltare. Necesarul de
proteine creşte pe perioada bolii. Surse bune de proteine includ : peşte, păsări de
curte, carne roşie slabă, ouă, produse lactate, nuci şi unt de nuci, fasole uscată,
mazăre şi soia.
GLUCIDE
Glucidele sunt sursa majoră de energie a organismului. Acestea oferă
organismului caloriile necesare activităţii fizice şi funcţionării normale a organelor.
Necesarul caloric al unui copil este în funcţie de vârstă, dimensiuni şi nivelul
activităţii fizice. Sugarii, copiii şi adolescenţii sanatoşi au un necesar de
calorii/kilogram mai mare decât adulţii pentru a susţine creşterea şi dezvoltarea.
Acest necesar este şi mai mare la copiii trataţi pentru neoplazii putând creşte cu 20 %
până la 90 %, în unele situaţii copiii confruntându-se cu un surplus nedorit de
greutate la finalul tratamentului.
Cele mai bune surse de glucide (fructe, legume, cereale integrale) oferă
organismului şi vitamine, minerale, fibre şi fitonutrienţi.
Cerealele integrale se găsesc în cereale, pâine, făină şi biscuiţi.
Fibrele se găsesc în special în alimentele vegetale şi în mare parte nu se digeră.
Există două tipuri de fibre : solubile şi insolubile. Cele insolubile ocupă spaţiu în
intestin şi accelerează tranzitul intestinal. Cele solubile împreună cu apa menţin
scaunul moale şi încetinesc digestia. Fibrele solubile pot fi fermentate astfel în parte
vor fi absorbite.
Alte surse de glucide sunt : pâinea, cartofii, orezul, paste, cereale, fasole uscată,
porumb , mazăre. Aceste alimente conţin vitamina B şi fibre. Dulciurile (deserturi,
bomboane, sucuri cu zahăr) conţin glucide dar foarte puţine alte nutriente.
LIPIDE
Lipidele au un rol important în nutriţie. Lipidele conţin acizi graşi şi reprezintă o
sursă importantă de energie (calorii) pentru organism. Lipidele nesaturate (mono şi
polinesaturate) ar trebui consumate în cantităţi mai mari decât cele saturate.
Lipidele mononesaturate se găsesc în principal în uleiurile vegetale cum ar fi cel
de măsline, de arahide. Acestea sunt lichide la temperatura camerei.
Lipidele polinesaturate se găsesc în uleiuri vegetale cum ar fi cel de şofran, de
floarea soarelui, de porumb, de seminţe de in. De asemenea sunt principalele lipide
ce se găsesc în fructele de mare. Sunt lichide sau moi la temperatura camerei. Acizii
graşi nesaturaţi sunt benefici atât în dieta persoanelor sănătoase cât şi în dieta
copiilor cu neoplazii. Trebuie evitaţi peştii care pot conţine mercur (rechin, peşte
spadă..).
Lipidele saturate sunt în principal de origine animală ( carne, lapte integral sau
degresat, brânză, unt ) dar pot fi şi de origine vegetală (ulei de palmier,ulei de nucă
de cocos) . Ele sunt solide la temperatura camerei. Sunt permise în cantităţi mai mici.
Acizi graşi transesterificaţi se formează în procesul de obţinere a margarinei din
uleiuri vegetale. Alte surse de acizi trans sunt snacks-urile si alimentele preparate
termic care conţin grăsimi parţial hidrogenate. De asemenea unele produse lactate
conţin în mod natural grăsimi trans. Aceste grăsimi trans trebuie evitate.
Acizii graşi esenţiali ( acidul linoleic , acidul alfa linolenic) nu pot fi sintetizaţi de
organism, de aceea ei trebuie să se regăsească într-o alimentaţie echilibrată.
APA
Apa este vitală pentru sănătate. Toate celulele organismului au nevoie de apă
pentru a funcţiona. Necesarul de apa este în funcţie de vârstă, greutate, pierderi. Un
aport suplimentar este necesar în caz de vărsături şi diaree.
VITAMINE ŞI MINERALE
Organismul are nevoie de cantităţi mici de vitamine şi minerale pentru creştere,
dezvoltare şi funcţionare normală. Totodată acestea ajută organismul să utilizeze
principiile alimentare absorbite. Copiii cu o alimentaţie ecilibrată au un aport optim
de vitamine şi minerale. Cu toate acestea, studii efectuate la copiii sănătoşi
evidenţiază un aport insuficient de calciu şi vitamina D. Deoarece tratamentele
oncologice pot scade suplimentar nivelul de calciu şi vitamina D aportul acestora va
trebui suplimentat.
Poate fi dificil pentru un copil care urmează tratament chimioterapic să aibă o
alimentaţie echilibrată datorită efectelor secundare cum ar fi greaţă, vărsături, leziuni
ale mucoasei bucale. Ȋn aceste cazuri se poate administra un supliment de vitamine
cu minerale dar nu înlocuieşte o alimentaţie echilibrată .
Aportul optim de nutrienţi poate fi asigurat prin administrare per os, prin sonda
nazo-gastrică sau intravenos.
Este de preferat aportul per os care este fiziologic . Dacă este posibil se încearcă
păstrarea programului de masă obişnuit. De asemenea pot fi utile gustările sănătoase.
Uneori pot fi utile suplimentele lichide hipercalorice, hiperproteice.
Când aportul nutriţional nu poate fi asigurat astfel, este necesară sonda nozo-
gastrică. Ȋn cazul prezenţei simptomelor de greaţă şi vărsături se poate înainta cu
sonda pînă la nivelul intestinului subţire. După instalarea sondei nazo-gastrice se pot
administra formule nutriţionale complete, lichide. Ȋn cele mai multe cazuri aceste
formule pot oferi copilului un aport echilibrat de calorii, proteine, minerale şi
vitamine. Alimentaţia pe sondă nazo-gastrică poate fi administrată şi la domiciliu.
Sondele au diametrul mic astfel că nu împiedică deglutiţia de aceia se vor depune
eforturi şi pentru continuarea alimentaţiei normale. De exemplu pot fi alimentaţi prin
sondă pe parcursul nopţii pentru a-i permite ziua o alimentaţie normală. Este foarte
importantă igiena bucală chiar dacă pacientul nu mănâncă (prin clătire şi spălare
obişnuită). Copiii mici se obişnuiesc cu sonda nazo-gastrică în câteva zile dar copiii
mai mari şi adolescenţii au nevoie de o perioadă de timp mai mare. Discuţia cu alte
persoane care au experimentat alimentaţia pe sondă i-ar putea ajuta atât pe copii cât
şi pe părinţi. Copiii ar trebui implicaţi în decizia iniţierii alimentaţiei pe sondă ori de
câte ori este posibil.
O altă posibilitate de administrare a alimentaţiei este gastrostoma sau
jejunostoma care pot fi efectuate şi la pacienţii trataţi în ambulator şi pot fi menţinute
un timp mai îndelungat.
Alimentaţia pe cale intravenoasă
Ȋn unele cazuri aportul pe sondă nu este suficient , de aceia nutrienţii pot fi
administraţi pe cale endovenoasă. Alimentaţia parenterală (AP) este folosită o
perioadă scurtă până tractul digestiv va permite realimentarea per os, cale care este
de preferat .
Când copilul primeşte tratament cu AIS
Schemele de tratament oncologic includ deseori AIS (Prednison, Dexametazonă).
Acestea au ca efecte secundare creşterea apetitului, retenţia apei. Se poate modifica
alimentaţia astfel încât să se prevină retenţia de apă şi creşterea în greutate. Astfel
trebuie redus aportul de Na , utilizând alte condimente pentru asezonarea alimentelor
(pătrunjel, leuştean…). Trebuie evitate alimentele bogate în sare cum sunt
snacksurile, salamurile, chipsurile, semipreparatele, şi cele bogate în calorii dar fără
nutrienţi (sucuri ). Mesele principale şi gustările trebuie să dea senzaţia de saţietate
dar să fie sărace în calorii pentru a menţine o greutate sănătoasă. Alimentele indicate
sunt fructele şi legumele proaspete, supe gătite acasă, carne neprocesată, produse
lactate, pâine , paste. Copilul nu trebuie să simtă lipsa unor anumite feluri de
mâncare preferate dar modul în care vor fi preparate acestea va fi schimbat şi vor fi
folosite ingrediente cu conţinut mic de grăsimi şi sare.
Modificările apetitului şi retenţia de apă cauzate de preparatele steroidiene vor
dispare când va fi întrerupt tratamentul. Totuşi, prevenirea excesului ponderal în
timpul tratamentului cu AIS va preveni apariţia vergeturilor la nivelul abdomenului,
coapselor şi a hipertensiunii arteriale. La sfârşitul tratamentului poate apare o
diminuare a apetitului pentru o perioadă scurtă de timp. Cel mai frecvent însă, copiii
se confruntă cu dificultăţi în pierderea kilogramelor cîştigate în timpul tratamentului.
EFECTELE SECUNDARE ALE TRATAMENTULUI ONCOLOGIC
Modificări ale gustului şi mirosului
Atât boala cât şi tratamentul acesteia pot modifica gustul şi mirosul. Aceste
modificări pot face ca mâncarea să pară amară sau cu gust metalic, diminuând
apetitul copilului.
Măsuri care ar putea ajuta :
- servirea alimentelor reci sau la temperatura camerei, acest fapt diminuând
gustul şi mirosul fiind astfel mai uşor acceptate
- pentru a reduce mirosul băuturile pot fi acoperite şi băute cu paiul
- alegerea alimentelor care nu necesită preparare
- nu trebuie gătite alimente cu miros puternic atunci când este prezent
copilul
- evitaţi să mâncaţi în încăperi aglomerate sau în care este cald
- încercaţi să folosiţi tacâmuri de plastic şi farfurii, căni de sticlă atunci
când copilul are gust metalic
- încercaţi alimente şi băuturi noiîgheţaţi fructe ca pepenele galben ,pepene
roşu, afine, căpşuni, portocale, struguri, afine şi oferiţile ca şi gustări
îngheţate
- oferiţii legume proaspete
- marinaţi carnea pentru a fi mai fragedă
- dacă refuză carnea roşie încercaţi alte surse de proteine cum ar fi : carnea
de pui, ouă, brânză, peşte
- pasaţi fructe proaspete în sucuri, îngheţată, iaurt
- igiena bucală corectă ajută la păstrarea gustului alimentelor
Modificări ale apetitului
Ca şi în cazul gustului, atât boala cât şi tratamentul acesteia pot modifica apetitul.
O diminuare a acestuia poate duce la scădere în greutate, fatigabilitate, astenie.
Efecte secundare ale tratamentului cum ar fi greaţa, durerea , constipaţia pot
contribui la diminuarea apetitului.
Este de preferat să oferim mese mai frecvente şi în cantităţi mai mici decât 3
mese pe zi în cantitate mare. Poate fi util ca masa să fie un moment plăcut , eventual
cu prieteni invitaţi, cu aranjarea mesei cât mai plăcută pentru copil. Trebuie să se ţină
cont şi de preferinţele copilului. Trebuie să se evite pedepsirea şi certarea copilului
pentru că nu mănâncă.
Constipaţia
Pentru a evita constipaţia trebuie ca mesele să fie regulate şi să fie bogate în fibre
( cereale integrale, legume şi fructe proaspete, fructe uscate, fasole, nuci ) ; de
asemenea o hidratare corespunzătoare şi activitatea fizică pot ajuta .
Diareea
Pentru a combate diareea se evită alimentele bogate în fibre (cele sus-
menţionate), cele bogate în grăsimi, băuturile carbogazoase şi cele care conţin
cofeină, guma de mestecat şi se limitează aportul de lapte sau produse lactate
preferându-se iaurtul. Este foarte important aportul de lichide pentru a preveni
deshidratarea.
Dacă medicaţia administrată o permite se vor oferi alimente bogate în sodiu
(supe, biscuiţi, băuturi pentru sportivi..) şi potasiu (suc de fructe proaspăt, băuturi
pentru sportivi, banane... )
Durerea şi leziunile la nivelul cavităţii bucale şi a esofagului
Ȋn aceste situaţii alimentele vor fi servite pasate şi călduţe, bogate în nutrienţi
(lapte, piure de cartofi, supe cremă, paste cu brânză, ouă, iaurt, budinci, musaca…) .
Ȋn anumite situaţii se pot administra antialgice cu 30 minute înainte de masă. Vor fi
evitate alimentele acide, sărate, citricele, murăturile, conservele, alimentele dure
( covrigei, chipsuri,alune..)
Disfagia
Ȋn această situaţie este indicată administrarea suplimentelor concentrate sub
forma lichidă care susţin un aport nutriţional optim .
Este importantă hidratarea organismului care ameliorează disfagia. Lichidele pot
fi de consistenţă cremoasă deoarece sunt înghiţite mai bine de copii. Lichidele pot fi
îngroşate cu gelatină, amidon de porumb, piure de legume, fulgi de cartofi, orez
instant pentru copii, budinci instant. Mesele vor fi frecvente şi în cantitate mică. Ȋn
anumite situaţii este necesară sonda nazo-gastrică.
Greaţă şi vărsături
Aceste simptome pot fi datorate chimioterapiei şi debutează în ziua tratamentului
şi persistă câteva zile sau radioterapiei (abdominale, cerebrale, toracice) şi persistă
câteva ore.
Sunt medicamente care controlează foarte bine aceste simptome.
Alte măsuri utile :
- aport suplimentar de lichide pentru a preveni deshidratarea
- realimentarea treptată după oprirea vărsăturilor
- evitarea alimentelor fierbinţi şi condimentate fiind preferate cele la
temperatura camerei
- se evită alimentele foarte dulci, grase, prăjite, condimentate
- în zilele de tratament se vor oferi preventiv alimente uşor digerabile
- masa se va lua în încăperi aerisite, fără miros de mâncare
- igienă bucală înainte şi după masă
- poziţionare antireflux atunci când copilul se odihneşte
Xerostomie
Xerostomia poate fi cauzată de radioterapia la nivelul extremităţii cefalice,
chimioterapie dar şi alte medicamente. Ȋn aceste situaţii creşte riscul de carii şi
infecţii la nivelul cavităţii bucale.
Foarte importante sunt hidratarea şi igiena bucală.
Alte măsuri utile sunt :
- lichidele pot fi administrate cu paiul
- alimentele vor fi pasate si la temperatura camerei ( fructe şi legume
pasate, carne de pui fiarta, peşte, îngheţată)
- evitaţi alimentele lipicioase (unt de arahide, pâine proaspătă)
- adăugaţi la alimente bulion, sosuri, supe, iaurt..
- guma de mestecat stimulează secreţia salivară
- evitaţi apa de gură,băuturile carbogazoase şi alimentele care conţin
cofeină (cafea, ceai, coca-cola, ciocolata)
- umidifierea aerului din cameră mai ales pe perioada nopţii (atenţie
deosebită la dezinfecţia umidificatoarelor pentru a nu răspândi microbi
sau fungi)
- se pot utiliza substituienţi ai salivei la pacienţii la care au fost îndepărtate
chirurgical glandele salivare sau au fost distruse de radioterapie
- suplimentele nutriţionale lichide pot înlocui mesele pe o perioadă de timp
Creştere nedorită în greutate
Unii copii nu scad în greutate în timpul tratamentului, chiar cresc în greutate.
Aceasta se întâlneşte în anumite tratamente sau în anumite cure de chimioterapie fie
prin retenţie de lichide, fie prin creşterea apetitului.
Măsuri utile pentru a evita creşterea în greutate :
- plimbări zilnice dacă starea copilului permite
- micşorarea porţiilor de mâncare
- Dieta va cuprinde : fructe, legume, cereale integrale, fasole, mazăre,
carne slabă (carne de vită şi porc degresată, carne de pui fără piele),
produse lactate (lapte, iaurt, brânză) degresate
- se vor reduce : untul, maioneza , dulciurile
- utilizarea metodelor de gătit cu puţine calorii şi grăsimi (alimente fierte,
gătite în aburi )
- limitarea gustărilor bogate în calorii
Fatigabilitatea ( Oboseala )
Copilul se simte obosit tot timpul şi starea lui nu se ameliorează după odihnă.
Cauze :
- chimioterapia
- odihna insuficientă
- alimentaţie redusă cantitativ
- depresie
- anemie
Măsuri utile :
- plimbări scurte zilnice
- hidratare corespunzătoare ; deshidratarea poate da senzaţia de oboseală
- când copilul scade în greutate se vor adăuga lichide bogate în calorii
- este de preferat odihnă pe parcursul zilei în 3-4 reprize mai scurte decât
una lungă
- vor fi evitate dulciurile concentrate care dau energie pe termen scurt dar
pe termen lung copilul se va simţi mai obosit
- alimentaţia va fi echilibrată pentru un aport susţinut de energie (proteinele
sunt necesare pentru regenerarea ţesuturilor)
- administrare de multivitamine şi minerale dacă nu interferă cu tratamentul
Leucopenie
Chimioterapia şi radioterapia au ca efect advers scăderea imunităţii. Ȋn această
perioadă copilul trebuie protejat de posibile infecţii (vor fi evitate anumite alimente
care conţin probabil o cantitate mare de germeni )
Recomandări nutriţionale în leucopenie
Carne, peşte, tofu şi nuci
Recomandat :
- carne bine preparată termic ( pentru aceasta se foloseşte un termometru
special care ne indică dacă a fost atinsă temperatura optimă )
- tofu care nu este în ambalaj aseptic va fi tăiat în cubuleţe de 2,5 cm şi fiert
în apă sau bulion pentru 5 minute
- untul de arahide şi nucile trebuie cumpărate în ambalaje vidate, aseptice
Interzise :
- carnea şi peştele preparate termic insuficient, crustacee, sushi
- nuci crude sau unt de arahide proaspăt
Ouă
Recomandat :
- trebuie preparate până albuşul şi gălbenuşul sunt solide
- ouă sau cremă de ouă pasteurizate
Interzise :
- preparare termică insuficientă (ou fiert moale)
- orice preparat alimentar care ar putea conţine ouă crude (sosuri, creme,
piureuri, maioneze)
Lapte şi produse lactate
Recomandat :
- doar lapte pasteurizat, iaurt, brânză sau alte produse lactate din lapte
pasteurizat
Interzise :
- orice brânză cu mucegai inclusiv cea Brie, Camembert, Roquefort,
Gorgonzola
- specialităţile lactate mexicane deoarece sunt preparate din lapte
nepasteurizat
Pâine, cereale, orez, paste
Recomandate :
- pâine, covrigi, rulouri, brioşe, cereale, biscuiţi, tăiţei,paste, cartofi, orez sunt sigure
atât timp cât sunt ambalate individual
Interzise :
- toate cele de mai sus dacă sunt comercializate la vrac
Fructe şi legume
Recomandate :
- fructe, legume şi ierburi aromatice proaspete dar spălate foarte bine sub jet de apă,
eventual cu o perie pentru legume
Interzise :
- varza, ridichii, fasole
Desertul şi dulciurile
Recomandate :
- plăcinte cu fructe, prăjituri, budinci, şerbet, îngheţată
- gemuri, jeleuri, sirop, melasă
Interzise :
- mierea de albine sau faguri de miere proaspete ; este permisă doar mierea
tratată termic
- produse de patiserie umplute cu cremă care nu sunt păstrate la frigider
Apa şi băuturile
Recomandate :
- apa de la robinet din sursa verificată care alimentează localitatea
respectivă sau apă îmbuteliată
- sucuri de fructe şi legume pasteurizate, ceai preparat cu apă din surse
verificate , fiartă şi plante comercializate ambalate individual
Interzise :
- apa direct din lacuri, izvoare, râuri
- sucuri de fructe şi legume nepasteurizate
De asemenea alimentele din restaurante nu sunt sigure deoarece angajaţii ar
putea manipula alimentele când sunt bolnavi iar condiţiile de păstrare şi depozitare ar
putea fi improprii.
Reguli de manipulare a alimentelor
- înainte şi după preparaea alimentelor precum şi înainte de masă spălaţi
mâinile cu apă călduţă şi săpun timp de 20 secunde după care uscaţi
mâinile cu un prosop de hârtie sau un prosop curat folosit doar pentru
mâini curate
- copilul trebuie să se spele pe mâini înainte de masă
- mâncarea trebuie păstrată la frigider
- dezgheţaţi carnea, peştele în cuptorul cu microunde sau în frigider pe o
farfurie nu la temperatura camerei
- alimentele dezgheţate se vor folosi imediat şi nu se vor recongela
- alimentele perisabile trebuie puse în frigider la cel mult două ore de la
cumpărarea sau prepararea lor iar cele care conţin ouă în cel mult o oră
- spălaţi bine sub jet de apă fructele şi legumele înainte de a le curăţa ; nu
folosiţi săpunuri, detergenţi sau alte soluţii de curăţat ; folosiţi o perie
pentru legume mai ales pentru cele cu coajă mai dură (pepeni, cartofi,
banane…)
- clătiţi frunzele legumelor sub jet de apă
- salatele preparate, ambalate , chiar dacă este precizat prespălat , ar trebui
spălate din nou; pentru a fi mai uşor se poate folosi o strecurătoare
- aruncaţi fructele şi legumele care sunt pătate sau mucegăite
- nu sunt indicate fructele sau legumele tăiate în magazin (pepene, varză,
ananas)
- spălaţi conservele înainte de a le deschide
- nu gustaţi mâncarea cu aceleaşi ustensile pe care le folosiţi la amestecat
- aruncaţi oăle cu coaja crăpată
- aruncaţi alimentele cu gust sau miros ciudat
Nu contaminaţi alimentele şi suprafeţele
- folosiţi cuţite diferite pentru diferite alimente
- în frigider, păstraţi carnea acoperită şi separat de alimentele gata preparate
- folosiţi un tocător diferit pentru carnea crudă şi spălaţi-l în maşina de
spălat vase după fiecare utilizare
Preparaţi termic alimentele suficient
- plasaţi untermometru în partea cea mai groasă a preparatului pentru a
verifica dacă este gata ; carnea este preparată adecvat la 160grF (71 gr
Celsius) iar puiul la 180gr F (82 gr Celsius)
- semipreparatele de carne (ex cremwurşti) trebuie încălzite până la 165 gr
F (74 gr Celsius)
- sunt interzise ouăle moi, alimentele care conţin ouă crude (sosuri,
maioneze, creme)
Modalităţi de a creşte aportul de proteine şi calorii
- sunt preferate mai multe mese şi gustări mai reduse cantitativ decât trei
mese pe zi în cantitate mai mare
- gustări sănătoase sunt : untul de arahide, biscuiţi, brânză, budinci, fructe,
lapte, cereale
- copilul trebuie lăsat să mănânce ori de câte ori îi este foame , de preferat
alimente bogate în proteine şi calorii
- lăsaţi copilul să mănânce masa cea mai mare atunci când îi este cel mai
foame (ex : dacă cel mai foame îi este dimineaţa, atunci micul dejun va fi
cel mai mare)
- lichidele ar trebui băute între mese deoarece în timpul meselor pot da
senzaţia de saţietate
- folosiţi pahare şi paie colorate pentru a încuraja aportul de lichide pe
parcursul zilei
- folosiţi diferite forme pentru a tăia sandwişurile, carnea, brânza
- lăsaţi copiii să ajute la planificarea meselor şi prepararea alimentelor (ex :
să aleagă între două legume)
- invitaţi alţi copii la masă
- profesorii ar trebui să le permită să mănânce în timpul orelor
- trebuie încurajată activitatea fizică deoarece are mai multe beneficii şi
anume creşte apetitul, rezistenţa organismului, menţine masa musculară;
de asemenea combate depresia, oboseala, greaţa, constipaţia
Activitatea fizică trebuie efectuată în funcţie de starea şi de preferinţele copilului; se
începe cu 5-10 minute/zi până la 60 minute/zi.
- încurajaţi copilul să mănânce mai mult atunci când se simte mai bine
REŢETE
1. Shake cu banane şi căpşuni
- 4 linguri de iaurt de vanilie îngheţat
- 10 căpşuni proaspete
- ½ banană
Spălaţi bine fructele, apoi adăugaţi toate ingredientele în blender şi pasaţi până se
omogenizează conţinutul. Se obţin două porţii.
O porţie conţine aproximativ : 198 calorii, 7 g proteine, 2 grame lipide
2. Sandwiş cu unt de arahide, banane şi stafide
- 2 linguriţe de unt de arahide
- 4 felii de pâine cu stafide
Ȋntindeţi untul de arahide pe două felii de pâine. Aşezaţi feliile de banană deasupra şi
acoperiţi cu celelalte felii de pâine. Se obţin două porţii.
O porţie conţine aproximativ : 278 calorii, 9 g proteine, 11 grame lipide
3. Unt de arahide şi jeleu
- 4 linguriţe de unt de arahide
- 2 linguriţe jeleu de struguri
- 8 biscuiţi Ritz
Se omogenizează untul de arahide şi jeleul de struguri. Se întinde amestecul pe un
biscuite şi se adaugă un altul deasupra formând un sandwiş. Se obţin două porţii.
O porţie conţine aproximativ : 140 calorii, 4 g proteine, 9 grame lipide