ObesidadInternos:

Sergio Caglieri- Catalina Hernández

Internado: Salud Familiar

CESFAM de San Javier

Universidad de Talca

Evaluación clínica

Anamnesis: Se debe determinar la historia del peso, las alteraciones de la conducta alimentaria, la actividad física y las co-morbilidades asociadas

Ex. Físico: El examen debe ser completo, buscando signos de patologías asociadas. -La acantosis nigricans en cuello y axilas es signo de hiperinsulinemia.-Presión arterial- Medir peso y talla para calcular IMC y el perímetro de cintura.

Examen Hallazgos esperados

Glicemia en ayunas y eventualmente, un test de tolerancia a la glucosa oral

diagnosticar diabetes o prediabetes

Perfil de lípidos La dislipidemiamás frecuente en obesos es un leve a moderado aumento del C-LDL, con franco aumento de triglicéridos y disminución del C-HDL

Pruebas hepáticas. Un hígado graso puede acompañarse de elevación de transaminasas

Calorimetría indirecta determinar el gasto energético en reposo y estimar el totalsegún la actividad física del paciente para una mejor prescripción de la dieta hipocalórica

ECG de esfuerzo Para descartar insuficiencia coronaria, arritmias o aumentos mayores de la presión arterial, para la prescripción de ejercicio físico

Polisomnograma Si hay historia de apneas del sueño

Laboratorio: Es conveniente evaluar patologías endocrinológicas asociadas a la obesidad

Diagnóstico

El diagnóstico de obesidad se determina según el IMC y su distribución, con el perímetro de cintura.

Además, se deben consignar los diagnósticos de las patologías asociadas.Entre ellas está el Síndrome Metabólico, 3 o más de los siguientes:

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es prevenir, revertir o aminorar las complicaciones de la obesidad.

Por lo tanto, la selección de pacientes para el tratamiento se basa en la evaluación inicial de riesgos

Incluye :• Determinar el grado de sobrepeso (IMC)• Presencia de obesidad abdominal • Presencia de factores de riesgo cardiovascular o

comorbilidades

1. HTA2. Diabetes3. Dislipidemia4. Apnea del sueño5. Hígado graso no

alcohólico

La relación entre el IMC y el riesgo permite la identificación de los pacientes para orientar la intervención de pérdida de peso

De acuerdo a ello:

Exceso de peso

Las personas con un IMC de 25 a 29,9 kg / m2, que no tienen

FR para ECV u otras comorbilidades relacionadas con la obesidad, son bajo

riesgo.

Ellos deben recibir consejería sobre la prevención del aumento de peso.

Esto incluye asesoramiento sobre los hábitos alimentarios y la actividad

física.

Las personas con un IMC entre 25 y 29,9 kg / m2 y con uno o más FR de ECV, o con un IMC

de 30 a 34,9 kg / m2, están en riesgo moderado

Se debe aconsejar sobre las intervenciones de pérdida de peso

(dieta, actividad física, modificación de la conducta, y

para algunos pacientes, la terapia farmacológica).

Las personas con un IMC de 35 a 40 kg / m2 se encuentran en alto riesgo, y aquellos con un IMC superior a 40 kg / m2 son un riesgo muy alto de su

obesidad.

Las personas en las más altas categorías de riesgo deben recibir el

tratamiento más agresivo (CEV, la terapia farmacológica, cirugía

bariátrica).

Objetivos del tratamiento

Es importante establecer metas cuando se habla de un programa de pérdida de peso con un paciente individual.

El objetivo del médico es identificar y revisar con el paciente una meta realista de pérdida

de peso

La mayoría de los pacientes tienen una meta de pérdida de peso de 30 por ciento o más por debajo del peso actual, que es poco realista

Con medidas de estilo de vida, una meta inicial de pérdida de peso del 5 al 7 por ciento del peso corporal es realista para la mayoría de los

individuos.

El tratamiento inicial El manejo inicial de las personas que se

beneficiarían de la pérdida de peso es la intervención de estilo de vida

Dieta Ejercicio

Modificación de

la conduct

a.

Cambio de

estilos de vida

Debe crear un déficit de energía a través de la restricción calórica, aumento de ejercicio, o ambos

Los tratamientos que disminuyen la ingesta de energía tienen un mayor potencial para causar pérdida de peso que los que aumentan el gasto de energía a través del

ejercicio.

El componente conductual facilita la adherencia a los regímenes de dieta

y ejercicio. Incluye auto-monitoreo regular de la

ingesta de alimentos, la actividad física y el peso corporal

Terapia dietética

Muchos tipos de dietas producen pérdida de peso modesta.

La adhesión de la dieta es un factor de predicción importante de la pérdida de peso, con independencia del tipo de dieta

Por lo tanto, se sugiere adaptar una dieta que reduce el consumo de energía por debajo del gasto energético a las preferencias individuales de los pacientes, en lugar de centrarse en la composición de macronutrientes de la dieta

Ningún adulto ha necesitado menos de 1000 kcal / día para mantener el peso.

Por lo tanto, incluso los sujetos que dicen ser "metabólicamente

resistente" a la pérdida de peso debe bajar de peso si cumplen con una dieta

de 800 a 1200 kcal / día

Importante es la evaluación y

consejería por nutricionista

Ejercicio El aumento de gasto de energía a través de la actividad física tiene especial atractivo en los esfuerzos de mantenimiento a

largo plazo de un menor peso corporal

● Una mayor reducción de la grasa corporal total

● Reducciones similares en la obesidad abdominal, la grasa visceral, y la resistencia a la insulina

Ejercicio más dieta

Una revisión sistemática en pacientes con sobrepeso y obesidad (IMC de 25 a 37 kg / m2) mostró que, en comparación con la pérdida de peso mediante la dieta por sí sola, la adición de ejercicio a la dieta producida ligeramente mayor pérdida de peso que dieta sola

Ejercicio + dietas con moderada a severa restricción calórica= tienen poco efecto adicional sobre la pérdida de peso. A modo de ejemplo

Los efectos del ejercicio sobre la pérdida de peso, resulta en reducciones moderadas de peso en comparación con ningún tratamiento, sin embargo tiene efectos metabólicos

Ejercicio como tratamiento único

150 a 250 minutos por semana (≥30 min / día, de cinco a siete días a la semana) es beneficioso para prevenir el

aumento de peso y en la mejora de la salud cardiovascular. Esto aumentará el gasto de energía por 1.000 a 1.200 calorías por semana, o poco más de 150 calorías por

día

La modificación del comportamiento

Modificación de la conducta o de la terapia de conducta es una piedra angular en el tratamiento de la obesidad

El objetivo es ayudar a los pacientes a tomar los cambios a largo plazo en su conducta alimentaria mediante la

modificación y el seguimiento de su consumo de alimentos, la modificación de su actividad física, y el control de las señales y estímulos en el ambiente que desencadenan

comer

Consejería y evaluación por psicólogos u otro personal capacitado

¿Que pasa sin con CEV no alcanzo las metas para la pérdida de peso?

Terapias complementarias

Liposucción

Reducción significativa de grasa y el peso, sin embargo, no parece mejorar la sensibilidad a la insulina o factores de riesgo para la enfermedad cardíaca coronaria

El balance negativo de energía inducida por la disminución de la ingesta nutricional y / o eliminación de grasa visceral son necesarios para el logro de los beneficios

metabólicos de la pérdida de peso

MedicamentosImportante

Cuando se interrumpe la terapia con medicamentos, se espera que aumente de peso

El tratamiento farmacológico no cura la obesidad.

Los pacientes con medicamentos contra la obesidad dada deben ser advertidos de que

cuando se logra el máximo efecto terapéutico, la pérdida de peso se detiene

Considerar para aquellos con un IMC superior a 30 kg / m2 o un

IMC de 27 a 29,9 kg / m2 si tienen condiciones comórbidas

1. La pérdida de peso debe ser >2 kg durante el primer mes de terapia con medicamentos

2. Disminución > 5 % bajo la línea de base entre 3-6 meses

3. y permanecer en este nivel

El éxito puede medirse por el grado de pérdida de peso y mejora en los factores de riesgo

asociados

Cuando los pacientes con sobrepeso tienen diabetes, depresión, problemas de conducta, o enfermedad cardiovascular, es importante seleccionar

medicamentos para estas enfermedades que producen pérdida de peso, en lugar de la ganancia de peso, cuando los beneficios en total superan los riesgos

de efectos adversos

Medicamentos Orlistat (120 mg 3v/d)

Primera elección: Excelente perfil de seguridad a

largo plazo(DM-DLP)

Lorcarserin10 mg 2v/d

Mal tolerado :efectos Gi desagradables

Aunque los datos de seguridad a largo plazo son limitados “riesgo de enfermedad valvular cardiaca asociada a la serotonina”

Ventajas: Mejora la P/A y colesterol

Los efectos 2darios: GI: RGE, cólicos, flatulencia, incontinencia fecalDisminuye la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y beta-caroteno

Suplemento con viataminas

Agonista selectivo del receptor de serotonina

Reduce el apetito y por lo tanto reduce el peso corporal

Ventajas: Mejora P/A, FC, reduce LDL, glucosa en ayunas y los niveles de insulina.EA: leves: cefalea, nasofaringitis, mareos y náuseas

Fármacos simpaticomiméticos (fentermina, dietilpropión, benzfetamina, fendrimetrazina)

Estimular la liberación de norepinefrina o inhibir su recaptación en las terminales nerviosas

Reducen la ingesta de alimentos

al causar saciedad precoz

Sólo se aprobaron para el corto plazo (hasta 12 sms) ==ADICCIÓN

Todos los fármacos simpaticomiméticos pueden aumentar la frecuencia cardíaca, la presión arterial y causar insomnio, sequedad de boca, estreñimiento y nerviosismo

Medicamentos Antidepresivos

Bupropión (300-400 mg/d): Uso: depresión y prevención del aumento de peso cuando se trata de dejar de fumar

Modula la acción de la noradrenalina

Fármacos antiepilépticos : Topiramato

Fentermina + topiramato (7.5 / 46 mg o 15/92 mg) de liberación prolongada es una opción para pacientes obesos sin hipertensión o enfermedad coronaria

Medicamentos para la diabetes: Metformina- Liraglutida

Los pacientes obesos o con sd metabólico que reciben metformina perdieron significativamente más peso (1 a 2 kg) que el grupo placebo

Liraglutida (1,8 o 3 mg al día) se asoció con una reducción significativa en el peso (2 a 4 kg) en comparación con placebo

Sin embargo, los efectos 2darios GI y la necesidad de una inyección diaria pueden limitar el uso de este fármaco en algunos pacientes.

No en : HTA no controlada, epilepsia, trastorno de la alimentación, uso de opiodes crónicos

Bupropión + Naltrexona (8 mg de naltrexona y 90 mg de bupropión) , hasta 2 tabl/d: Reducción similar a Lorcaserín, pero con más efectos adversos.

Cirugía

• Pacientes con IMC ≥40 kg / m2 que no han podido bajar de peso con la dieta, el ejercicio y la terapia con medicamentos, se aconseja la cirugía bariátrica.

• Los individuos con IMC> 35 kg / m2 con comorbilidades relacionadas con la obesidad (HTA, IOG, DM, DLP, apnea del sueño) que han fracasado la dieta, el ejercicio y la terapia de drogas también son posibles candidatos para la cirugía

Potencialmente pacientes elegibles deben:

● Estar bien informado y motivado

● Tener un IMC ≥40 kg / m2

● Tener riesgo aceptable para la cirugía

● Ha fallado la pérdida de peso sin cirugía previa

un IMC ≥35 kg / m2 que tienen comorbilidades graves, como la

diabetes severa, apnea del sueño o enfermedad de las

articulaciones también pueden ser candidatos

BIBLIOGRAFÍA

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