objectifs enseignement grippe diagnostiquer une grippe argumenter lattitude thérapeutique et...
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Objectifs enseignement
•Grippe•Diagnostiquer une grippe•Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
•Infections bronchopulmonaires de l’adulte•Diagnostiquer une pneumopathie, une bronchopneumopathie de l’adulte•Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge•Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Bronchites aigues
• Incidence 35 pour 100 000 hab• Facteurs environnementaux: CSE précaires
» Tabagisme passif, pollution
• Etiologies: virus, germes atypiques, autres ?• Clinique; gêne ORL puis toux sèche puis
productive +/- fièvre• Auscultation: ronchi• Pas de bilan• Pas de tt (hrb post infection)
Pneumopathies virales
• Virus à tropisme respiratoire essentiel • Influenzae A• Adénovirus• Virus respiratoire syncitial• Para-influenzae
• Virus à tropisme respiratoire occasionnel• Enterovirus• Myxovirus• HSV• CMV• EBV
• Forme clinique• Contexte grippal (fièvre > 39 °C, frissons, toux sèche)• SP modérés• Rx: opcités bilatérales floues• NFS pas d’hyperleucocytose
• Diagnostic non nécessaire• aspiration nasopharyngée• Sérologies
• Evolution favorable• Surinfection bactérienne-HRB
• Patients à risque– Immunodéprimés, sujets âgés, insuffisants respiratoires et cardiaques,
femme enceinte• Vaccin pour influenzae A trivalent constitué de souches adaptées
au contexte épidémiologique
Pneumopathies virales
Virus émergents
• Métapneumovirus• 10 % infections chez l’enfant• Chez l’adulte ?• Pas de vaccin
• Variants influenzae A• H5N1
– Depuis 1997 – Mais depuis 2004 virulence accrue chez les oiseaux et infection d’autres animaux et …
d’hommes– Inhibiteur de la neuraminidase et vaccin ?
• Coronavirus– SARS-CoV
– 11/02-07/03– Mortalité 9% (774 décès)– Transmission interhumaine-incubation 1-14 jours– Clinique aspécifique: fièvre-sd grippal-dyspnée-diarrhée– Signes radio constants– Diagnostic sérologie, PCR sur l’aspiration– Traitement: isolement, ribavirine + corticoides ?– Résurgence mais où est le réservoir animal ???
– Autres HCoV-NL et HKU1
Caractéristiques des pneumopathies
Caractéristiques Pneumopathies germes banals
Pneumopathie atypique ou virale
Début Brutal Progressif
Signes généraux T °C 40 Frissons
T °C< 39
Signes fonctionnels Pt de côté Toux Expectoration purulente hémoptoique
Toux sèche
Signes physiques Syndrome de condensation
Pauvres ou nuls (s crépitants)
Signes biologiques Leucocytose avec PN Leuco-neutropenie
Signes radiologiques Syndrome alvéolaire systématisé
Opacités non systématisées Sd interstitel diffus
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
• EVALUATION AU DOMICILE• Critères d’hospitalisation
+ de 2 critères suivants Maintien au domicile impossibleAge > 65 ansT °C> 38°3ImmunodépressionDécompensation Diabète Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire Insuffisance cardiaqueInhalation ou obstacleAgent infectieux : staphylocoque Bacille gram -
Conditions socio-économiquesdéfavorablesIsolementObservance thérapeutiqueincertaine
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
• Appréciation de la gravité immédiate de l’infection
Clinique Détresse vitale
Diffusion de l’infection
TAS < 90 mmHgFC > 140/minFR > 30/minTr. De la conscienceSueurs, cyanose, marbrures,oligurie
Manif. NeurologiquesArthrite septique …
Biologique PaO2 < 60 mmHgNa < 130 mEq/LNeutropénie < 1000/mm3
Hématocrite < 30 %Créatininémie > 250 µmol
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
Critères de Fine, NEJM 1997
CARACTERISTIQUES POINTSFACTEURS DEMOGRAPHIQUESAge homme femme
RESIDENTS EN INSTITUTION
PATHOLOGIE ASSOCIEE Cancer Pathologie hépatique Insuffisance cardiaque Pathologie cérébrovasculaire Pathologie rénale
DONNEES DE L’EXAMEN PHYSIQUE Désorientation temporospatiale FR 30/min PAS 90 mmHg T °C < 35 ou 40 FC 125/min
DONNEES de LABORATOIRE et RADI0LOGIQUES PH artériel < 7,35 Urée plasmatique 11 mmol/l Sodium < 130 mmol/l Glucose > 14 mmol/l Hématocrite < 30 % PaO2 < 60 mmHg (ou SpO2 < 90 %)
Epanchement pleural
Age (an)Age (an) – 10
10
3020101010
2020201510
302020101010
10
POINTS CLASSE Mortalité % Hosp % USIC %
7071-90
91-130> 130
IIIIIIIVV
0,1-0,40,6-0,70,9-2,88,2-9,327-31
58
1720-
446
1117
Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent
Consensus mars 2006
Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent
Consensus mars 2006
Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent
Consensus mars 2006
Rx thorax F+P
NFS, Iono Surée, créat
SpO2, GDS
+/- ECBCHémocultures
GDS artériels
BHC
Prélévements sous fibro
Agénurie légionnelle
Sérologies germes atypiques
ATBthérapie répétées,terrainSignes de gravitéEchec de l ’ATB
Ponctionpleurale
Examens complémentaires à l ’hôpital
EpanchementRoutine
Prescription des examens « étiologiques » lors des PAC
• Malades ambulatoires (classe I, II et III de Fine)– ECBC– 2 hemoc
• Malades hospitalisés– 2 hemoc– Ponction pleurale– ECBC– Sérologies
• Malades graves ou immunodéprimés– Fibroscopie bronchique
Radiographie de thorax systématique
Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent
Consensus mars 2006
Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent
Consensus mars 2006
Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent
Consensus mars 2006
Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent
Consensus mars 2006
Une femme de 45 ans, sans antécédent particulier en dehors d’un
tabagisme à 45 PA et une intoxication énolique de 3 litres de vin par jour,
consulte aux urgences à 6 heures du matin pour fièvre et toux.
L’interrogatoire retrouve la notion d’un malaise général depuis 24
heures, d’une douleur apparue la veille au soir basithoracique droite et d’un
frisson pendant la nuit.
A l’examen clinique le patient est en relativement bon état général avec
une température à 39°C, une fréquence respiratoire à 24/ mn, une pression
artérielle à 11/ 7, la toux est grasse. L’auscultation retrouve des râles
crépitants à la base droite. Les gaz du sang sont les suivants : PaO2 à 58
mmHg, PaCO2 à 27 mmHg, pH à 7.42. La numération formule sanguine
réalisée en urgence retrouve 6.000 globules blancs dont 60% de
polynucléaires neutrophiles, 30% de lymphocytes, 5% d’éosinophiles et 5%
de basophiles. L’hémoglobine est à 14 gr/ dl et les plaquettes à 250.000.
QUESTION 1
Interprétez la radio.
QUESTION 2
Quel est le diagnostic le plus probable,
quels sont les arguments en sa faveur?
QUESTION 3
Interprétez les gaz du sang ?
QUESTION 4
Doit-on hospitaliser ce patient et alors
dans quel secteur ?. Justifiez
QUESTION 5
Rédigez la prescription.
QUESTION 6
3 jours après le début du traitement, la patiente se sent mieux
mais reste fébrile. Que faites vous ?
Une patiente âgée de 25 ans est hospitalisée pour une pneumopathie fébrile. Parmi ses antécédents on retrouve un tabagisme à 15 paquets/année et une toxicomanie à l'héroïne. Elle est séropositive pour le VIH depuis 3 ans mais n'est pas médicalement suivi. Le début remonte à 6 semaines environ par une toux sèche associée à un fébricule à 38°5. Malgré un traitement par macrolides pendant 6 jours, les symptômes ont persisté. Une dyspnée d'effort s'est installée et s'est aggravé progressivement génant actuellement le moindre effort. A l'examen clinique la température est à 39°. La patiente est pâle, polypnéique. Sa fréquence respiratoire est à 25/ min. La TA est 11/7. L'auscultation perçoit des râles crépitants en regard des deux bases pulmonaires. I l n'y a pas d'épanchement pleural. La fréquence cardiaque est à 120/min , il n'y a pas de signe de défaillance cardiaque. Les examens biologiques révèlent une hémoglobine à 10,5g/dl, une leucocytose à 6000 GB/ mm3 dont 500 lymphocytes /mm3, des plaquettes à 130 000/mm3. Le ionogramme sanguin est normal; le bilan hépatique constate seulement une élévation des LDH à 4 fois la normale. Les hémocultures sont réalisées à l'entrée. La gazométrie en air ambiant est la suivante: PaO2: 55mmHg, PaCO2: 32mmHg et pH 7, 42
QUESTION 1Décrire la radiographie pulmonaire
QUESTION 2Quel est le diagnostic le plus probable
QUESTION 3Quelles sont les investigations permettant d'établir le diagnostic?Commenter leur résultats
QUESTION 4Quels sont les bases du traitement . J ustifier
QUESTION 5 Après guérison, quelle prise en charge proposez vous?
Mme R., 35 ans consulte en urgence pour gène respiratoire d’apparition rapide.
ATCD : - Insuffisance rénale chronique sur néphropathie interstitielle secondaire à un reflux ureteral.
transplantation rénale en 1999deuxième transplantation en 2001 suivie d’un rejet chroniquecréatinine habituelle à 180 µmol/Ltraitement par ciclosporine + cortancyl 30 mg
sinusite à répétitions.
HdM : AEG depuis le 09/03 avec fièvre et dégradation de la fonction rénale (créatinine 700 µmol/l). La patiente est transférée en réanimation à 18 H00 pour désaturation franche.
Examen clinique à l’arrivée : T°C 39 °C FC 118/min TA 174/70OMI bilatérauxAuscultation r. crépitants des 2 basesExamens complémentairesGDS sous 15 l O2 au MHC PaO2 80 PaCO2 24 SaO2 91 % Iono S : Urée 36,2 mmol/L, Créatinine 754 µmol/L, Na 134 mmol/L, K 3,7 mmol/L, Prot 58 g/L.Numération:Hb 8,7 g/dL, GB 13 600, Pl 142 000BHC: ASAT 126, ALAT 48, Phosphatase alcalines 99, CPK 920, LDH 1093ECG Nl
Question n°1 : Interprétez la radiographie thoracique 8 pts
Question n°1 : Interprétez la radiographie thoracique 8 pts
Opacités (foyer) alvéolaires (2) bilatérales (2) systématisées (2)Pas de cardiomégalie (1), pas d’épanchement pleural (1)
Question n°2 : Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques, justifiez ? 15 pts
Question n°2 : Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques, justifiez ? 15 pts
Opacités alvéolaires bilatérales dans un contexte infectieux (1) chez un patient immunodéprimé (2)
Pneumopathies infectieuses (5)Communautaire sévère (3)A germes opportunistes (3)
Insuffisance cardiaque (1)
Question n°3 : Rédigez les prescriptions dans les 24 premières heureset la surveillance 15 pts
Oxygénothérapie 10 L/min (3)
Perfusion 500 ml x 3 (1)
Antibiothérapie Rocephine (Claforan) + Macrolides (ou quinolones) (2+2)
Prévention de la MTE (2)
Surveillance : SpO2 (1), FC (1), TA (1), FR/4 heures T°c /8 heures (2)
Question n°3 : Rédigez les prescriptions dans les 24 premières heures et la surveillance 15 pts
Question n°4 : Quels sont les examens que vous prescrivez pour le lendemain dans quel but ? 16 pts
NFS + iono S (1) surveillance tt (1/2)
ECBU (1) infection urinaire (1/2)
BK tubages (1) tuberculose (1/2)
Antigénurie légionelle (2) légionellose (1/2)
Antigénémie CMV (1), antigénémie aspergillaire (1) infections opportunistes (1)
Discuter : la fibroscopie bronchique + LBA (2) infections opportunistes (1)echo cardiaque (1) IVG (2)
Question n°4 : Quels sont les examens que vous prescrivez pour le lendemain dans quel but ? 16 pts
Question n°5 : La patiente vous demande des renseignements concernant son état de santé. Que lui répondez vous ? 6 pts
Question n°5 : La patiente vous demande des renseignements concernant son état de santé. Que lui répondez vous ?
6 ptsAtteinte infectieuse sévère (1). Institution d’un traitement empirique du fait de la gravité initiale (2).
Les symptômes doivent régresser progressivement mais une surveillance en réanimation est obligatoire au début (1).
Si pas de régression, discuter les prélévements plus agressifs (fibroscopie) (2)