7/17/2019 Obrazec MD (1)

1/2

Obr. M-D

PRIJAVApodatkov o zdravstvenem zavarovanju

druinskih lanov

Potrditev prejema prijave

Podatki o NOSILCU ZAVAROVANJA

1 EMO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

2 PRIIMEK

3 IME

Podatki o ZAVAROVANI OSEBI

4 EMO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I 5 Dravljanstvo I__I__I__I

6 PRIIMEK

7 IME

81 - Prijava

Vrsta dogodka 2 - Odjava I__I3 - Sprememba

9 Vzrok odjave I__I__I 10 Datum dogodka(dan, mesec, leto) I__ __I__ __I__ __ __ __I

11Podlaga zazavarovanje I__I__I__I 12 Sorodstvo I__I 13

Potrdilo o olanju do(dan, mesec, leto) I__ __I__ __I__ __ __ __I

14

Stalno

pr

ebivalie

vtujini

Naselje, ulica,hina tevilka

15tevilka inkraj pote 16 Drava I__I__I__I

Podatki o ZAVAROVANI OSEBI

4 EMO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I 5 Dravljanstvo I__I__I__I

6 PRIIMEK

7 IME

81 - Prijava

Vrsta dogodka 2 - Odjava I__I3 - Sprememba

9 Vzrok odjave I__I__I 10 Datum dogodka(dan, mesec, leto) I__ __I__ __I__ __ __ __I

11 Podlaga zazavarovanje I__I__I__I 12 Sorodstvo I__I 13 Potrdilo o olanju do(dan, mesec, leto) I__ __I__ __I__ __ __ __I

14

Stalno

prebivalie

vtujini

Naselje, ulica,hina tevilka

15tevilka inkraj pote 16 Drava I__I__I__I

Opombe:

_________________________________Datum izpolnitve prijave Potrditev vpisa v evidenco:

_________________________________Podpis nosilca zavarovanja

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

7/17/2019 Obrazec MD (1)

2/2

Obr. M-D

POTRDILO O PRIJAVIpodatkov o zdravstvenem zavarovanju

druinskih lanov

Potrditev prejema prijave

Podatki o NOSILCU ZAVAROVANJA

1 EMO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

2 PRIIMEK

3 IME

Podatki o ZAVAROVANI OSEBI

4 EMO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I 5 Dravljanstvo I__I__I__I

6 PRIIMEK

7 IME

81 - Prijava

Vrsta dogodka 2 - Odjava I__I3 - Sprememba

9 Vzrok odjave I__I__I 10 Datum dogodka(dan, mesec, leto) I__ __I__ __I__ __ __ __I

11Podlaga zazavarovanje I__I__I__I 12 Sorodstvo I__I 13

Potrdilo o olanju do(dan, mesec, leto) I__ __I__ __I__ __ __ __I

14

Stalno

pre

bivalie

vtujini

Naselje, ulica,hina tevilka

15 tevilka inkraj pote 16 Drava I__I__I__I

Podatki o ZAVAROVANI OSEBI

4 EMO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I 5 Dravljanstvo I__I__I__I

6 PRIIMEK

7 IME

81 - Prijava

Vrsta dogodka 2 - Odjava I__I3 - Sprememba

9 Vzrok odjave I__I__I 10 Datum dogodka(dan, mesec, leto) I__ __I__ __I__ __ __ __I

11 Podlaga zazavarovanje I__I__I__I 12 Sorodstvo I__I 13 Potrdilo o olanju do(dan, mesec, leto) I__ __I__ __I__ __ __ __I

14

Stalno

prebivalie

vtujini

Naselje, ulica,hina tevilka

15tevilka inkraj pote 16 Drava I__I__I__I

Opombe:

_________________________________Datum izpolnitve prijave Potrditev vpisa v evidenco:

_________________________________Podpis nosilca zavarovanja