observation unit setup
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
How to set up observation units
“จดหนวยสงเกตอาการอยางไร จงจะพงพอใจทกฝาย”
Aphinant Tantiwut , M.D.
FRCPT, FAEPT
Instructor of Emergency Medicine
Faculty of Medicine, CMU
ความเชยวชาญเฉพาะทางของแพทยเวชศาสตรฉกเฉนคออะไร ?
Cardiologist = heart
Pediatrics physician & Gerontologist = age
Radiologist = imaging
Emergency physician = ?
Emergency physician = time
The acuity of disease presentation
Prioritization and time management
Crisis time management
Time window of opportunity management
during first presentation, resuscitation and
disposition
ปญหาในทางคลนก“ เราควรมการบรหารจดการอยางไร ส าหรบผปวยฉกเฉน
ทจ าเปนตองไดรบการดแลตอเนอง เปนเวลา 6 – 24 ชวโมง หลงจากไดรบการตรวจรกษา จากแพทยเวชศาสตรฉกเฉน”
ปญหาของผปวย 6 – 24 ชวโมง แพทยสวนใหญ ไมตองการ admit ผปวยกลมน เขาหอผปวย ระบบประกนสขภาพ ไมไดระบ ระเบยบวธการจดการส าหรบผปวย ใน
กลม 6 – 24 ชวโมงน ผปวยแบบเดยวกน บางคนอาจตองการกลบบาน แตบางคนอาจตองการ
admit เปนผปวยใน
ปญหาส าคญ คอ อบตการณ วนจฉยผดพลาด มกจะสงในผปวยกลม 6 – 24 ชวโมงน
6 – 24 hour patients disposition conventional route
ED patients
administration
Resuscitations
,Investigations and Treatment
DispositionsAdmit
Beds
increase length of
stay
Discharge
Miss diagnosis
poor outcome
Refer
hospital facility
national systems
Keep them in the
ED bed for 6-24
hours
ED overcrowding
miserable patients
Observation Medicine
“A clinical science and knowledge of
Emergency Medicine of extended care 6 –
24 hours for the most cost effective and
utilization of management ”
“เวชศาสตรสงเกตการ คอ ความรทางวทยาศาสตรการแพทยเปนอนสาขาของเวชศาสตรฉกเฉนในการดแลผปวยตอเนองไปอก 6 ถง 24 ชวโมง โดยค านงถงความคมคาดานการจดการทางคลนกมากทสด เพอไดประโยชนสงสดแกผปวยและโรงพยาบาล”
ED Observation units (EDOUs)
“A dedicated area within and under the
direction of the Emergency Department
where patients are managed - to
determine the need for admission”
“หนวยสงเกตอาการ คอ หนวยงานภายใตการดแลของแผนกฉกเฉน เพอใชประเมนความจ าเปนในการนอนโรงพยาบาล”
Ross MA et al., Emerg Med Clin North Am. 2001 Feb;19(1):1-17
Holding unit
“A designated area in an outpatient area where patients are held pending a pre-arranged action, such as admission, discharge, transfer.”
“หนวยรองรบผปวย คอ หนวยงานทดแลผปวยนอก ทมแผนการรองรบอยางชดเจน แตไมสามารถท าทอนได จงน ามาปฏบตทหนวยงานน เชน เตรยมท าadmit, เตรยมท าผาตด, เตรยมกลบบานหรอรอสงตอ, แพทยนดมาใหยา และเตยงในโรงพยาบาลเตมจงตองมาทนกอน”
Observation unit หนวยสงเกตอาการ versus
Holding unit หนวยรองรบผปวย
Holding patients ; the abuse of
observation ward Post operative patients
Prolonged inpatient stays
Prolonged ED visits billed as observation
Patients in a holding pattern, not being
actively managed
Patients discharged home but awaiting a
ride home to meet the 8 hour rule Ross MA et al., Emerg Med Clin North Am. 2001 Feb;19(1):1-17
R. R. Roberts et al. JAMA. 1997;278:1670-1676.
Benefits of observation units
Fewer unnecessary admission
Shorter Length of Stay
Better Patient and Physician
Satisfaction
Avoid “Rework”
Cost saving
Ross MA et al., Emerg Med Clin North Am. 2001 Feb;19(1):1-17
R. R. Roberts et al. JAMA. 1997;278:1670-1676.
Variation of ED observation units (EDOUs)
EDOUs – 31%
Clinical Decision Unit (CDUs) – 27%
Rapid Diagnostic and Treatment Unit – 17%
Chest Pain Evaluation Unit –1%
Short Stay Unit (SSU) – 5%
Clinical Decision and Treatment Unit (CDTU) – 7%
Extended Evaluation Unit (EEU) – 7%
A national survey of observation units in the United States
32.9% response to the survey (522 of
1588 hospitals).
18.8% of hospitals had an OU with
another 11.6% planning to open an OU.
Sharon E M et al.,Amer J Emer Med; November
2003 ; volume 21 issue 7, 529-533
Those hospitals that had OUs, higher rate
of diversion of ambulances, and were more likely to be in metropolitan areas (P<.05).
The OUs were characterized by a mean
4.8 years in existence.
A national survey of observation units in the United States
Sharon E M et al.,Amer J Emer Med; November
2003 ; volume 21 issue 7, 529-533
A national survey of observation units in the United States
a mean of 1330 patients per year, an
average length of stay of 15.3 hours.
4.2 nurse-to-patient ratio, and 22.3%
hospital admission rate.
Sharon E M et al.,Amer J Emer Med; November
2003 ; volume 21 issue 7, 529-533
อตราการรบผปวยสงเกตอาการในแตละเดอน ประจ าป 2550
81
88
109
10099 96
7583 81
89 89
77
รวมทงสน 1,067 ราย/ป เฉลย 88.9 ราย/เดอน
ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.
อตราการ admit ของผปวยสงเกตอาการเวชศาสตรฉกเฉน เพอเขาเปนผปวยใน ของแตละเดอนประจ าป 2550
7 6 4 6
107 7 5 4
8 87
รวม 79 ราย/ป เฉลย 6.58 ราย/เดอน
ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.
อตราการรบผปวยสงเกตอาการ Mild head injury
ในแตละเดอนประจ าป 2550
39
4753
45
38
47
37
4651
5860
46
รวมทงสน 567 ราย/ปเฉลย 47.25 ราย/เดอน
ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.
อตราการ admit ผปวยสงเกตอาการ Mild head
injury เพอเขาเปนผปวยใน ของแตละเดอน ในแตละเดอนประจ าป 2550
2 3 4 4 51
41
3 4 6
2
รวม 39 ราย/ป เฉลย 3.25 ราย/เดอน
ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.
Mild head injury I
ผปวยชายไทย อาย 51 ป Admit 2/1/50 เวลา 21:15 น.ดวยเรองอบตเหตรถจกรยานยนตชนกน สลบ จ าเหตการณไมได แรกรบ GCS=E4V5M6 pupil 3 mm RTLBE มอาการปวดศรษะพอควร ม N/V
3/1/50 เวลา 06:00 น.ผปวยบนปวดศรษะมาก ให Paracetamol 1 amp IM
11:00 น. แพทยเวรเวชศาสตรฉกเฉนดอาการ GCS=E4V5M6 pupil 3 mm RTLBE มอาการปวดศรษะไมหาย สง CT-brain emergency พบ SDH
Consult neuro surg 15:30 น.Admit ศช.3
Mild head injury II
ผปวยชายไทย ไมทราบอาย Admit 21/2/50 เวลา 23:30 น. ดวยเรองอบตเหตบนทองถนน แรกรบ GCS=E3V5M6 pupil 3 mm RTLBE ลมหายใจมกลนสรา
22/2/50 06:00 น.GCS=E2V5M6 pupil 3 mm RTLBE ออนแรงซกซาย รายงานแพทยเวรเวชศาสตรฉกเฉนดอาการ
10:30 น.สง CT-brain พบ ICH , SDH , SAD , Uncal herniation Consult neuro surg
11:00 น. Admit ศอ.
Mild head injury III
ผปวยหญงไทย อาย 22 ป Admit 29/6/50 เวลา 21:25 น. ดวยเรองอบตเหตบนทองถนน แรกรบ GCS=E4V5M6
Pupil 3 mm RTLBE ม N/V เลอดก าเดาไหล รายงานแพทยเวรเวชศาสตรฉกเฉนดอาการ
23:20 น. สงท า CT-brain พบ SDH , ICH
Consult neuro surg
23:30 น. แพทยเวรศลยกรรมประสาทดอาการ 30/6/50 เวลา 00:00 น. Admit ศอ.
Mild head injury IV ผปวยชายไทย อาย 22 ป Admit 4/7/50 เวลา 23:00 น.ดวยเรอง
อบตเหตบนทองถนน แรกรบ GCS=E4V5M6 pupil 3 mm RTLBE ปวดศรษะพอควร คลนไสแตไมอาเจยน มแผลถลอกบรเวณใบหนา ตามรางกาย ตาบวมซ า V/S:T=37 P=94 , R=20 , BP=130/70
23:45 น. GCS=E4V5M6 pupil 3 mm RTLBE ม N/V แพทยเวรเวชศาสตรฉกเฉนดอาการ ไมม order เพม
5/7/50 เวลา 02:00 น. GCS=E4V5M6 pupil 3 mm RTLBE ม N/V ไมมปวดศรษะ
05:40 น.GCS=E3V4M6 pupil 3 mm RTLBE ผปวยสบสนพยายามจะลงจากเตยง รายงานแพทยเวรเวชศาสตรฉกเฉนดอาการใหObserve อาการตอ
06:00 น. ผปวยซมลง เรยกไมตน GCS=E1V2M5 pupil 3 mm RTLBE V/S:T=37 , P=84 , R=20 , BP=130/70 รายงานแพทยเวรเวชศาสตรฉกเฉนดอาการ Apply ET-tube DTX=194 mg% GCS=E1VtM4 pupil 3 mm RTLBE V/S:P=74 , BP=130/70
06:40 น. สงท า CT-brain พบ EDH
07:00 น. Consult neuro surg
07:10 น. แพทยเวรศลยกรรมประสาทดอาการ 08:20 น. GCS=E1VtM4 pupil 3 mm RTLBE
สง OR emergency Admit ศอ.
Pit fall of Mild head injury IV
Out of protocol management
Ignorant observation patient with warning
symptoms
Potential bias of alcohol user patients
Good co-operative with specialist would been solved problems
“จดหนวยสงเกตอาการอยางไร จงจะพงพอใจทกฝาย”
7 steps to operate OUs “หลกบนไดเจดขนในการเรมจดตงหนวยสงเกตอาการ”
Step1; Clear definition of observe “ก าหนดบรบทหนวยสงเกตอาการใหชดเจน”
Step2; Interdepartmental protocol preparation “วางแผนขอตกลงรวมกนระหวางแผนก”
Step3; Hospital committee agreement and support “ไดรบความเหนชอบและสนบสนนจากผบรหาร”
7 steps to operate OUs “หลกบนไดเจดขนในการเรมจดตงหนวยสงเกตอาการ”
Step4; Lean on routine work adjustment and seamless continuous care “ไมเพมภาระงานปกต และมการดแลตอเนองทไมขาดตอน”
Step5; Collaborative environmental management “บรหารจดการดวยบรรยากาศแหงความรวมมอ”
7 steps to operate OUs “หลกบนไดเจดขนในการเรมจดตงหนวยสงเกตอาการ”
Step6; Observation audit “มการตรวจสอบคณภาพของหนวยสงเกตอาการ”
Step7; observation system support training program and research “ระบบการสงเกตอาการ สามารถสนบสนนการเรยนการสอนและงานวจยได
Step1; Clear definition of observe “ก าหนดบรบทหนวยสงเกตอาการใหชดเจน”
รอยละ 5-10 ของผปวยแผนกฉกเฉน มความจ าเปนตองดแลตอเนองอกประมาณ 6 – 24 ชวโมง การบรหารจดการ ED observation unit (EDOU) ตองไมบรหารจดการแบบเดยวกบ holding unit
Step2; Interdepartmental protocol preparation “วางแผนขอตกลงรวมกนระหวางแผนก”Consensus interdepartmental guideline ราง
แนวทางในการดแลรกษาผปวยรวมกน โดยระบเกณฑใหชดเจน ไดแก
- Observation criteria
- Observe care planning
- Time frame to disposition
- Criteria to notification and admission
- Pre-discharge education and appointment protocal
Step3; Hospital committee agreement and support “ไดรบความเหนชอบและสนบสนนจากผบรหาร”
Present hospital benefit of observation
units to committee
Convince committee to agreement in the same focus of observation medicine
Make authorization license to start
protocols
Report the progression to committee
Step4; Lean on routine work adjustment and seamless continuous care “ไมเพมภาระงาน
ปกต และมการดแลตอเนองทไมขาดตอน” Start observation protocols with the “Lean
and seamless” theory
Convince and change vision of our team
about work loading
Make simply protocols for save time of work and understanding
Step5; Collaborative environmental management “บรหารจดการดวยบรรยากาศแหงความรวมมอ”
Think positive and faithfully team about the
concept of observation medicine
Keep flexible policy from the initiate
protocols, but no compromise for abuse
observation units
Emergency physician should be
performance leader, don’t make team
loneliness
Step6; Observation audit “มการตรวจสอบคณภาพของหนวยสงเกตอาการ”
Statistical data collection
Observation incident review; admission
rate, prolonged observe time and M&M
Quality control; QC, TQA, HA
Development of action planning from observation audit
Step7; observation system support training program and research “ระบบการสงเกตอาการ สามารถสนบสนนการเรยนการสอนและงานวจยได
Support training system of medical
students and emergency resident
R to R; Observation routine work develop
to research protocols