พษวทยาอาชพ Occupational Toxicology

พ.ศ. 2562 2019 Version

มลนธสมมาอาชวะ Summacheeva Foundation

จดพมพและเผยแพรโดยมลนธสมมาอาชวะ 800/3 ถนนสขมวท ตาบลแสนสข อาเภอเมองชลบร จงหวดชลบร 20130 เลขมาตรฐานสากลประจาหนงสอ (ISBN) 978-616-91183-3-6 ขอมลบรรณานกรม มลนธสมมาอาชวะ. พษวทยาอาชพ พ.ศ. 2562. พมพครงท 5. ชลบร: มลนธสมมาอาชวะ; 2562. จานวน 160 หนา หมวดหมหนงสอ 616.98 วนทเผยแพร 3 มกราคม พ.ศ. 2562 จดพมพขนเพอแจกฟรใหแกผสนใจ เผยแพรภายใตสญญาอนญาตครเอทฟคอมมอนส แสดงทมา 3.0 ประเทศไทย (CC: BY 3.0 TH) อนญาตใหนาไปใชอางอง ทาซา ดดแปลง และเผยแพรตอได โดยตองแสดงทมา ภาพปกหนาและปกหลง โดย ไตรภค สภวฒนา (Puck)

พษวทยาอาชพ พมพครงท 1 พ.ศ. 2554 พมพครงท 2 พ.ศ. 2555 พมพครงท 3 พ.ศ. 2556 พมพครงท 4 พ.ศ. 2561 พมพครงท 5 พ.ศ. 2562

ก

คานา

จากการพฒนาทางวทยาศาสตรอยางไมหยดยง ทาใหปจจบนมนษยไดสกดสารเคมจากธรรมชาต และสงเคราะหสารเคมชนดตางๆ ขนมามากมาย สารเคมเหลานถกนามาใชทงในโรงงานอตสาหกรรม การทางาน และในชวตประจาวนของเรา ในแตละวนมนษยยคใหมตองสมผส สดดม กน ดม และใชสารเคมอยแทบจะตลอดเวลา เมอมการใชสารเคมมากขน พษภยจากสารเคมจงเปนเรองสาคญทเราควรใสใจ ในวงการอาชวเวชศาสตรนน ความสนใจในพษภยของสารเคมทพบจากการประกอบอาชพ เปนสงทสาคญอยางยง ผปวยทเปนโรคจากการทางานจานวนหนง มสาเหตการเจบปวยมาจากการทางานสมผสกบสารเคมเหลานนนเอง การใชสารเคมในโรงงานอตสาหกรรมนน สวนใหญมการใชในปรมาณและความเขมขนทมากกวาการใชตามบาน หากคนทางานตองสมผสสารเคมอนตรายโดยไมมการปองกนทด หรอหากเกดการรวไหลขน จะมโอกาสเกดอนตรายตอสขภาพไดคอนขางสง ความรเทาทนถงพษภยของสารเคมชนดตางๆ จงเปนสวนหนงทจะชวยใหบคลากรททางานทางดานสาธารณสข สามารถดแลสขภาพของคนทางานไดอยางปลอดภย จากแนวคดดงกลาว มลนธสมมาอาชวะจงไดเรยบเรยงหนงสอ “พษวทยาอาชพ พ.ศ. 2562” เลมนขน เนอหาภายในหนงสอเปนการรวบรวมอาการจากพษของสารเคมชนดตางๆ ทมกพบมการใชบอยในการประกอบอาชพ พรอมทงวธการดแลรกษาผปวยเมอไดรบพษจากสารเคมนน

เนอหาของหนงสอเลมน นาขอมลมาจากฐานขอมลพษวทยาอาชพ (Occupational Toxicology Database) หรอเรยกโดยยอวาฐานขอมล “OCCTOX” ซงเปนฐานขอมลทเผยแพรแบบสาธารณะอยบนเวบไซตของมลนธสมมาอาชวะ (www.summacheeva.org) ทเรมดาเนนการมาตงแตวนท 15 พฤษภาคม พ.ศ. 2554

หวงเปนอยางยงวา หนงสอเลมน จะมสวนชวยใหบคลากรททางานทางดานสาธารณสข เชน แพทย พยาบาล เจาหนาทความปลอดภย นกวชาการสาธารณสข หมออนามย เวชกร เจาหนาทกภย หรอบคลากรทเกยวของทานใดกตาม ไดรบประโยชนจากเนอหาของหนงสอ สามารถใชเปนสวนชวยเหลอในการดแลผปวยทไดรบพษจากสารเคมใหปลอดภยไดมากยงขน บญกศลจากการไดเปนสวนชวยเหลอผปวยใหรอดชวต ลดภาวะทพพลภาพ ไปจนถงหายจากอาการพษไดอยางสมบรณ ทงหมดขอใหตกเปนของผทมสวนรวมในการชวยเหลอผปวยทไดรบพษจากสารเคมจากการประกอบอาชพทกทานโดยทวหนากน

มลนธสมมาอาชวะ 3 มกราคม พ.ศ. 2562

ข

หนาวาง

ค

สารบญ

คานา ก สารบญ ค คณะผเรยบเรยงเนอหา จ คาชแจง 1 นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน บทนา 2 นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน อธบายคายอ 4 นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน หลกการพนฐานทางดานพษวทยา 16 นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน วธการอานปายระบอนตรายสารเคม 30 นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน ทอกซโดรม (Toxidrome) 43 นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน พษวทยาอาชพ 47 นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน Acetaldehyde 56 นพ.สทธพฒน วงศวทยวโชต Acetone 59 นพ.องกร นพคณภษต Aluminium 62 นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน Antimony 66 พญ.จฑารตน จโน Arsenic 70 นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน Beryllium 87 พ.ท.นพ.วชร โอนพรตนวบล Bis(chloromethyl) ether 92 นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน Carbon dioxide 95 นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน Carbon tetrachloride 100 พญ.อษณย มหรรทศนพงศ

ง

Ethanol 104 พญ.ดารกา วอทอง Ethylene oxide 112 พญ.นวพรรณ ผลบญ Glutaraldehyde 115 นพ.ศรณย ศรคา Glyphosate 120 พญ.นภค ดวงจมพล Iron 123 นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน Nitrous oxide 128 นพ.กานต คาโตนด Paraquat 131 พญ.ดารกา วอทอง Phosphorus 136 นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน Propane 140 นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน Propylene glycol 144 พญ.อรพรรณ ชยมณ Zinc 147 นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน

จ

คณะผเรยบเรยงเนอหา

นพ.กานต คาโตนด แพทยอาชวเวชศาสตร กลมงานอาชวเวชกรรม รพ.อดรธาน

พญ.จฑารตน จโน แพทยอาชวเวชศาสตร ศนยสงเสรมสขภาพ รพ.กรงเทพเชยงใหม

พญ.ดารกา วอทอง แพทยอาชวเวชศาสตร ศนยสงเสรมสขภาพและอาชวเวชศาสตร รพ.กรงเทพระยอง

พญ.นภค ดวงจมพล แพทยอาชวเวชศาสตร กลมงานอาชวเวชกรรม รพ.มหาราชนครราชสมา

พญ.นวพรรณ ผลบญ แพทยอาชวเวชศาสตร ศนยอาชวเวชศาสตร รพ.สมตเวช ศรราชา

นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน แพทยอาชวเวชศาสตร ศนยวชาการอาชวเวชศาสตร รพ.กรงเทพระยอง

พ.ท.นพ.วชร โอนพรตนวบล แพทยอาชวเวชศาสตร กองแพทย สสน. นทพ. กองบญชาการกองทพไทย

นพ.ศรณย ศรคา แพทยอาชวเวชศาสตร กลมงานอาชวเวชกรรม รพ.พระนครศรอยธยา

นพ.สทธพฒน วงศวทยวโชต แพทยอาชวเวชศาสตร อาจารยประจาคณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล ม.นวมนทราธราช

พญ.อรพรรณ ชยมณ แพทยอาชวเวชศาสตร รพ.นพรตนราชธาน กรมการแพทย

นพ.องกร นพคณภษต แพทยอาชวเวชศาสตร ศนยสงเสรมสขภาพและอาชวเวชศาสตร รพ.กรงเทพหาดใหญ

พญ.อษณย มหรรทศนพงศ แพทยอาชวเวชศาสตร ฝายแพทยและอนามย การไฟฟาฝายผลตแหงประเทศไทย

ฉ

หากทานมขอสงสยหรอขอเสนอแนะเกยวกบเนอหาในหนงสอ “พษวทยาอาชพ พ.ศ. 2562” ฉบบน

สามารถตดตอสอบถามหรอใหขอเสนอแนะมาไดท นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน ทางอเมล wwekburana@gmail.com

1

พษวทยาอาชพ พ.ศ. 2562

คาชแจง เรยบเรยงโดย นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน วนทเผยแพร 18 พฤศจกายน 2556 ||||| ปรบปรงครงลาสด 16 สงหาคม 2561 1. ฐานขอมลพษวทยาอาชพ (Occupational Toxicology Database) หรอทตอไปนจะเรยกโดยยอวาฐานขอมล “OCCTOX”

น เปนฐานขอมลทรวบรวมขอมลพษของสารเคมชนดตางๆ ทพบไดในการทางานทงในภาคอตสาหกรรมและเกษตรกรรม มวตถประสงคเพอเปนขอมลใหกบบคลากรทางสาธารณสข เชน แพทย พยาบาล เจาหนาทความปลอดภย นกอาชวอนามย นกสขศาสตรอตสาหกรรม นกวชาการสาธารณสข หนวยกชพ รวมถงบคคลทสนใจ ในการชวยเหลอดแลผปวยทไดรบพษจากสารเคมเหลาน

2. เนอหาภายในฐานขอมล จะเนนทอาการพษของสารเคมทจะเกดขนกบผปวย และวธการดแลรกษา การลางตว การปฐมพยาบาล การใหยา รวมถงการใหสารตานพษแกผปวย รายละเอยดเกยวกบคณสมบตทางเคมจะมการกลาวถงเฉพาะในเบองตนเทานน คณสมบตทางเคมบางอยาง เชน จดหลอมเหลว จดวาบไฟ อาจไมไดแสดงไว รายละเอยดเกยวกบดานสงแวดลอม เชน อตราการกระจายตวในอากาศ คาครงชวตในดนและนาของสารเคมแตละตว จะมการกลาวถงเฉพาะในกรณทเกยวของกบอาการเจบปวยเทานน ไมไดแสดงรายละเอยดไวทงหมดเชนกน

3. ฐานขอมลนจดทาโดยมลนธสมมาอาชวะ ซงเปนองคกรไมแสวงผลกาไร การจดทาฐานขอมลนเปนไปเพอสาธารณะประโยชน และการเผยแพรทาแบบสาธารณะ การเผยแพรขอมลของฐานขอมลนอยภายใตสญญาอนญาตครเอทฟคอมมอนส แสดงทมา 3.0 ประเทศไทย (CC: BY 3.0 TH) ซงอนญาตใหนาขอมลไปใชอางอง ทาซา ดดแปลง และเผยแพรตอได โดยตองระบอางองทมา การนาขอมลจากฐานขอมลนไปใชสามารถทาไดโดยไมตองเสยคาใชจาย และหากมการอางองแหลงทมาแลว ผนาขอมลไปใชไมจาเปนตองแจงแกมลนธสมมาอาชวะกอนนาไปใช ผนาขอมลไปใชสามารถนาขอมลไปใชเพอประโยชนในการเรยน การสอน การทางาน การจดนทรรศการ การอบรมใหความร หรอกจกรรมอนเปนประโยชนอนๆ ได

4. ความรบผดชอบในการดแลรกษาผปวยทไดรบสารพษนน ขนอยกบแพทยเจาของไขทเปนผดแลรกษาผปวยเปนหลก ฐานขอมลนเปนแตเพยงแหลงขอมลทจะชวยสนบสนนใหการดแลรกษาผปวยเปนไปไดโดยสะดวกขนเทานน มลนธสมมาอาชวะ คณะผเรยบเรยงเนอหาทกทาน รวมถงองคกรทกแหงทคณะผเรยบเรยงเนอหาสงกดอย จะไมรบผดชอบตอผลเสยใดๆ กตามทเกดขนกบผปวย จากการใชขอมลในฐานขอมลนประกอบการดแลรกษา

2

บทนา เรยบเรยงโดย นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน วนทเผยแพร 13 เมษายน 2561 ||||| ปรบปรงครงลาสด 26 ธนวาคม 2561 องคความรทางดานพษวทยา (Toxicology) ถอวาเปนองคความรทมความสาคญสาหรบการดาเนนงานทางดานอาชวเวชศาสตร (Occupational medicine) และอาชวอนามย (Occupational health) เนองจากคนทางานมโอกาสทจะไดรบสมผส (Exposure) ตอสารเคมชนดตางๆ ทอยในสถานททางาน ซงสารเคมเหลานอาจมความเปนพษ [1] สามารถสรางผลกระทบตอสขภาพของคนทางานทงในระยะเฉยบพลนและระยะยาวได การศกษาเกยวกบพษของสารเคมชนดตางๆ ทพบไดในสถานททางาน จงถอวาเปนประโยชนตอคนทางานทางดานอาชวเวชศาสตรและอาชวอนามยอยางมาก ดวยเหนความสาคญขององคความรทางดานพษวทยาทเกยวของกบงานอาชวเวชศาสตรและอาชวอนามยดงทกลาวมา มลนธสมมาอาชวะจงไดจดทาฐานขอมลเกยวกบการดแลรกษาผปวยทไดรบสารพษจากการทางานขน ในชอ “ฐานขอมลพษวทยาอาชพ (Occupational Toxicology Database)” หรอเรยกโดยยอวาฐานขอมล “OCCTOX” “ฐานขอมลพษวทยาอาชพ (Occupational Toxicology Database)” เรมดาเนนการตงแตวนท 15 พฤษภาคม พ.ศ. 2554 โดยเปนฐานขอมลสาธารณะอยในเวบไซตของมลนธสมมาอาชวะ (www.summacheeva.org) ซงทางมลนธเปดใหบคคลทวไปสามารถเขาดขอมลไดโดยไมเสยคาใชจาย ในชวงแรกของการจดทาใชชอวา “ฐานขอมลการดแลรกษาผปวยทไดรบสารพษ (Thailand’s Toxicological Profile Database) หรอเรยกโดยยอวาฐานขอมล “THAITOX” จนถงวนท 8 เมษายน พ.ศ. 2561 จงไดทาการเปลยนชอฐานขอมลเปน “ฐานขอมลพษวทยาอาชพ (Occupational Toxicology Database)” หรอเรยกโดยยอวาฐานขอมล “OCCTOX” แทน เพอใหสอดคลองกบเนอหาภายในฐานขอมลมากขน นอกจากจะทาการเผยแพรออนไลนทางเวบไซตของมลนธสมมาอาชวะแลว มลนธสมมาอาชวะยงไดนาเนอหาในฐานขอมลมารวมเลมจดพมพเปนหนงสอในชอ “พษวทยาอาชพ” อก 4 ครง ในป พ.ศ. 2554 [2], พ.ศ. 2555 [3], พ.ศ. 2556 [4], และ พ.ศ. 2561 [5] อกดวย เอกสารอางอง 1. วลาวณย จงประเสรฐ, สรจต สนทรธรรม, บรรณาธการ. อาชวเวชศาสตร ฉบบพษวทยา – โครงการตารากรมอนามย

กระทรวงสาธารณสข. นนทบร: ไซเบอร เพรส; 2542. 2. ววฒน เอกบรณะวฒน, สทธพฒน วงศวทยวโชต, บรรณาธการ. พษวทยาอาชพ ฉบบจดทา พ.ศ. 2554. ชลบร: มลนธ

สมมาอาชวะ; 2554. 3. ววฒน เอกบรณะวฒน, สทธพฒน วงศวทยวโชต, บรรณาธการ. พษวทยาอาชพ ฉบบจดทา 2. ชลบร: มลนธสมมาอาชวะ;

2555.

3

4. ววฒน เอกบรณะวฒน, สทธพฒน วงศวทยวโชต, บรรณาธการ. พษวทยาอาชพ ฉบบจดทา 3. ชลบร: มลนธสมมาอาชวะ; 2556.

5. มลนธสมมาอาชวะ. พษวทยาอาชพ พ.ศ. 2561. พมพครงท 4. ชลบร: มลนธสมมาอาชวะ; 2561.

4

อธบายคายอ เรยบเรยงโดย นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน วนทเผยแพร 7 เมษายน 2556 ||||| ปรบปรงครงลาสด 17 ธนวาคม 2561 เนอหาในสวนนจะเปนการอธบายคายอทใชบอยในฐานขอมล OCCTOX ACGIH American Conference of Governmental Industrial Hygienist [1] องคกรนกสขศาสตรอตสาหกรรมภาครฐแหงประเทศสหรฐอเมรกา เปนองคกรดานวชาการของนกสขศาสตรอตสาหกรรม ทมความนาเชอถอสงของประเทศสหรฐอเมรกา วชาชพนกสขศาสตรอตสาหกรรมน เปนผเชยวชาญสาขาหนงซงมความรในดานการตรวจวดระดบสงคกคามและระดบสารเคมในสถานททางานโดยเฉพาะ องคกร ACGIH เปนผกาหนดคามาตรฐานระดบสารเคมในบรรยากาศการทางาน (เรยกวาคา Threshold Limit Values หรอ TLVs) และในรางกายคนทางาน (เรยกวาคา Biological Exposure Indices หรอ BEIs) ซงเปนคามาตรฐานทไดรบความเชอถอสงจากทวโลก โดยจะจดทาเปนหนงสอออกปละครงในชอหนงสอ TLVs and BEIs

ACGIH TLVs ACGIH - Threshold Limit Values [1] คอคามาตรฐานของสารเคมในบรรยากาศการทางานซงกาหนดโดยองคกร ACGIH โดยแบงเปน 3 ประเภท ดงน TLV - TWA (Threshold Limit Value – Time-weighted Average) คอคาเฉลยระดบสารเคมในบรรยากาศการ

ทางาน ทคนทางานในลกษณะปกต คอทางาน 8 ชวโมงตอวน (8-hour workday) และ 40 ชวโมงตอสปดาห (40-hour workweek) แทบทกคน (Nearly all) สามารถทางานสมผสสารเคมนนไดซาๆ (Repeatedly exposed) ในทกๆ วน (Day after day) ตลอดชวงอายการทางาน (For a working lifetime) โดยไมเกดผลเสยตอสขภาพ (Without adverse effect) หากคาเฉลยระดบสารเคมในบรรยากาศการทางานไมเกนคามาตรฐานทกาหนดน

TLV – STEL (Threshold Limit Value – Short-term Exposure Limit) คอคาเฉลยระดบสารเคมในบรรยากาศการทางานในชวงเวลา 15 นาท (15-minute TWA) ทคนทางานจะตองสมผสไมเกนระดบนเลยตลอดชวงวนของการทางาน (Should not be exceeded at any time during a workday) แมวาคาเฉลยระดบสารเคมในบรรยากาศการทางานในเวลา 8 ชวโมง (8-hour TWA) จะไมเกนคา TLV – TWA กตาม คามาตรฐาน TLV – STEL นเปนคาระดบสารเคมในบรรยากาศการทางานทเชอวาคนทางานสามารถทางานสมผสไดในระยะสน (Short period of time) โดยไมเกดผลกระทบดงน (1.) การระคายเคอง (Irritation) (2.) การทาลายเนอเยอทมผลอยางเรอรงหรอถาวร (Chronic or irreversible tissue damage) (3.) อาการพษเฉยบพลน (Dose-rate-dependent toxic effects) (4.) อาการงวงซมทมากเพยงพอจะเพมโอกาสในการเกดอบตเหต (Narcosis of sufficient degree to increase the likelihood of accidental injury), ลดความสามารถในการชวยเหลอตนเองเมอเกดเหตฉกเฉน (Impaired self-rescue), หรอลด

5

ประสทธภาพการทางานลงอยางชดเจน (Materially reduced work efficiency) คา TLV – STEL นสวนใหญกาหนดขนเพอใหใชเสรมกบคา TLV – TWA โดยมกกาหนดขนเพอใชกบสารเคมทสามารถกอผลกระทบแบบเฉยบพลนไดอยางมนยสาคญ การสมผสสารเคมในระดบทเกนคา TLV – TWA ขนไปจนถงระดบ TLV – STEL จะตองเกดขนไมนานเกน 15 นาท (Should be less than 15 minutes), จะตองเกดขนไมเกน 4 ครงตอวน (Should occur no more than 4 times per day), และจะตองมระยะหางระหวางแตละชวงเวลาทสมผสสารเคมสงถงในระดบนอยางนอย 60 นาทขนไป (Should be at least 60 minutes between successive exposures in this range) ในบางกรณ อาจมการกาหนดคา TLV – STEL ดวยชวงเวลาอนๆ นอกเหนอไปจาก 15 นาท ระบไวเปนพเศษกได ถามขอมลจากการศกษาวจยบงชชดเจน (ถาไมมการระบไวเปนพเศษ คา TLV – STEL จะพจารณาโดยใชชวงเวลา 15 นาทเปนพนฐานเสมอ)

TLV – C (Threshold Limit Value – Ceiling) คอคาเพดาน หมายความวาคนทางานจะตองไมสมผสสารเคมสงเกนระดบนเลยตลอดชวงเวลาทางาน

ACGIH BEIs ACGIH – Biological Exposure Indices [1] คอคามาตรฐานตวบงชทางชวภาพ (Biomarker) สาหรบประเมนการสมผสสารเคมในคนทางาน เปนคามาตรฐานทแนะนาโดยองคกร ACGIH โดยคามาตรฐานนจะมขอกาหนดในเรองชนดของตวอยางทางชวภาพ (Specimen) ทใชสงตรวจ คอ เลอด (Blood), ปสสาวะ (Urine), หรอลมหายใจออก (Exhaled air) ซงตองเกบตวอยางทางชวภาพจากคนทางานใหถกชนด รวมถงมขอกาหนดในเรองเวลาเกบตวอยาง (Sampling time) คอ หลงเลกกะ (End of shift; EOS), หลงสปดาหการทางาน (End of workweek; EWW), กอนเขากะ (Prior to shift; PS), กอนเขากะสดทายของสปดาหการทางาน (Prior to last shift of workweek; PLSW), ระหวางกะ (During shift; DS), เพมขนระหวางกะ (Increased during shift), เวลาใดกได (Not critical; NC), หรอขนกบดลยพนจของผสงการตรวจ (Discretionary) ซงตองเกบตามเวลาทกาหนดดวยเชนกน จงจะไดผลตรวจทมความนาเชอถอและสามารถแปลผลไดอยางถกตอง คามาตรฐานตวบงชทางชวภาพบางตว จะมสญลกษณพเศษ (Notation) หนงสญลกษณหรอหลายสญลกษณกากบเอาไว สญลกษณพเศษทพบไดมความหมายดงน B หรอ Background หมายถง “พบในคนทวไป” สามารถพบตวบงชทางชวภาพนไดในคนทวไปทไมไดทางานสมผส

สารเคมทตองการประเมนการสมผส Ns หรอ Nonspecific หมายถง “ไมจาเพาะ” ตวบงชทางชวภาพนนไมไดจาเพาะกบสารเคมทตองการประเมนการสมผส

เพยงชนดเดยว เนองจากสามารถตรวจพบไดจากการสมผสสารเคมชนดอนดวย Nq หรอ Nonquantitative หมายถง “ไมใชแบบเชงปรมาณ” ตวบงชทางชวภาพชนดนมขอมลงานวจยเพยงพอทจะ

สามารถนามาใชตรวจเปนตวบงชทางชวภาพของสารเคมทตองการประเมนการสมผสได แตขอมลยงไมมากเพยงพอทองคกร ACGIH จะกาหนดคา BEI เปนตวเลขออกมาได ตวบงชทางชวภาพทมสญลกษณพเศษ “Nq” กากบน จงจะไมมคาอางองเปนตวเลขกาหนดไว คา BEI จะเปนสญลกษณ “–” ระบเอาไวแทน

Sq หรอ Semi-quantitative หมายถง “เปนแบบกงปรมาณ” ตวบงชทางชวภาพชนดนมขอมลงานวจยเพยงพอทจะสามารถนามาใชตรวจเปนตวบงชทางชวภาพของสารเคมทตองการประเมนการสมผสได สามารถกาหนดคา BEI เปนตวเลขได แตขอมลความสมพนธในเชงปรมาณ (วาสมผสสารเคมมากขน แลวจะทาใหตรวจพบตวบงชทางชวภาพในรางกายในระดบสงขนเปนสดสวนกน) ยงคลมเครอไมชดเจน

6

ACGIH Carcinogenicity คอคาบงชการกอมะเรงของ สารเคม / กจกรรม ซงกาหนดโดยองคกร ACGIH แบงเปน 5 ระดบ ดงน [1] A1 (Confirmed Human Carcinogen) คอ “ยนยนวาเปนสารกอมะเรงในมนษย” A2 (Suspected Human Carcinogen) คอ “สงสยจะเปนสารกอมะเรงในมนษย” เนองจากมขอมลจากการศกษาวาเปน

สารกอมะเรงในสตวทดลอง แตขอมลการกอมะเรงในมนษยยงไมเพยงพอ A3 (Confirmed Animal Carcinogen with Unknown Relevance to Humans) คอ “ยนยนวาเปนสารกอมะเรงใน

สตวทดลอง แตไมทราบวาเปนสารกอมะเรงในมนษยหรอไม” A4 (Not Classifiable as a Human Carcinogen) คอ “ไมสามารถจดกลมวาเปนสารกอมะเรงในมนษยได” สารเคมททา

การประเมนไดอยในระดบนเนองจากมขอมลบางอยางททาใหสงสยวาอาจจะเปนสารกอมะเรงในมนษย แตขอมลการศกษาทงในสตวทดลองและในมนษยยงมไมเพยงพอทจะบอกได

A5 (Not Suspected as a Human Carcinogen) คอ “ไมนาสงสยวาจะเปนสารกอมะเรงในมนษย” เนองจากมขอมลการศกษาเกยวกบสารน และขอมลทพบไมแสดงถงผลการกอมะเรงในมนษย

[หมายเหต ในกรณทเปนการประเมน “สารเคม” จะใชคาวา “เปนสารกอมะเรง” แตในกรณทเปนการประเมน “กจกรรม” จะใชคาวา “เปนกจกรรมทกอมะเรง” แทน] CAS Number Chemical Abstracts Service (CAS) registry number [2]

เปนหมายเลขรหสของสารเคมซงกาหนดโดยหนวยงาน American Chemical Society หมายเลขรหสนเปนรหสสากลทไดรบความนยมสงในการกาหนดรหสสารเคมทวโลก รหสจะกาหนดใหกบสารเคมทกชนด ซงแตละชนดจะมเลขเฉพาะตว การกาหนดรหสจะไลเรยงกนไปเรอยๆ ทาใหจานวนตวเลขไมมความหมายอะไรเปนพเศษ รหสจะประกอบไปดวยเลข 3 กลมคนดวยเครองหมายขด (-) ดงน XXXXXXX-XX-X (กลมแรกสงสด 7 หลก กลมทสองสงสด 2 หลก และกลมสดทายจะเปนเลขหลกเดยวเสมอ) ตวอยางเชน CAS Number ของนาคอ 7732-18-5 เปนตน DFG Deutsche Forschungsgemeinschaft [3] องคกร Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) [ภาษาองกฤษ: German Research Foundation] เปนองคกรอสระทจดตงขนตามกฎหมายของประเทศเยอรมน ทาหนาทสนบสนนการศกษาวจยทางดานวทยาศาสตรหลากหลายสาขา โดยรบทนการดาเนนการหลกจากรฐบาลเยอรมน องคกรนจดตงขนตงแตป ค.ศ. 1920 ในชอดงเดมคอ Notgemeinschaft der Deutschen Wissenschaft กอนทจะผานการเปลยนแปลงหลายครง จนในป ค.ศ. 1951 ไดเปลยนมาใชชอวา Deutsche Forschungs-gemeinschaft (DFG) มสานกงานใหญอยทเมองบอนน (Bonn) องคกร DFG มบทบาทสาคญอยางหนงทางดานอาชวอนามย คอเปนผกาหนดคามาตรฐานระดบสารเคมในบรรยากาศการทางาน และคามาตรฐานตวบงชทางชวภาพ (Biomarker) สาหรบประเมนการสมผสสารเคมในรางกายคนทางาน ทใชในประเทศเยอรมน รายละเอยดดงน MAK (Maximale Arbeitsplatz-Konzentration) [ภาษาองกฤษ: Maximum concentrations at the workplace]

เปนคามาตรฐานระดบสารเคมในบรรยากาศการทางาน ซงคาดวาคนทางานทสมผสในเวลาวนละไมเกน 8 ชวโมง สปดาหละไมเกน 40 ชวโมง อยางซาๆ เปนระยะเวลานาน จะไมไดรบผลกระทบตอสขภาพ องคกร DFG จะทาการประเมนและปรบปรงคา MAK เปนประจาทกป และประกาศไวในหนงสอชอ List of MAK and BAT values [4]

7

BW (Beurteilungswerte in biologischem Material) [ภาษาองกฤษ: Assessment values in biological material; BV] เปนกลมของคามาตรฐานตวบงชทางชวภาพ (Biomarker) ทใชประเมนการสมผสสารเคมในรางกายของคนทางาน มชอเรยกตางๆ กนในแตละกรณดงน [4] คา BAT (Biologischer Arbeitsstoff-Toleranz-Wert) [ภาษาองกฤษ: Biological tolerance values] ใชในกรณทกาหนดคามาตรฐานมาจากขอมลทางดานพษวทยา, EKA (Expositionsäquivalente für krebserzeugende Arbeitsstoffe) [ภาษาองกฤษ: Exposure equivalents for carcinogenic substances] ใชในกรณทกาหนดคามาตรฐานเพอใชกบสารทเปนสารกอมะเรง, BLW (Biologischer Leit-Wert) [ภาษาองกฤษ: Biological guidance values] ใชในกรณทกาหนดคามาตรฐานขนมาโดยยงมขอมลทางดานพษวทยาไมชดเจน คอไมเพยงพอทจะกาหนดเปนคา BAT, และ BAR (Biologische Arbeitsstoff-Referenzwerte) [ภาษาองกฤษ: Biological reference values] ใชในกรณทกาหนดคามาตรฐานขนมาโดยไมไดใชขอมลทางดานพษวทยา แตใชขอมลทางสถตทไดจากการศกษาในประชากร โดยคา BAR จะเทากบคาทเปอรเซนตไทลท 95 ของระดบตวบงชทางชวภาพในประชากรวยทางานทวไป ทไมไดทางานสมผสสารเคมชนดทกาลงพจารณาอยนน องคกร DFG จะทาการประเมนและปรบปรงคาในกลม BW (BV) นเปนประจาทกป และประกาศไวในหนงสอชอ List of MAK and BAT values เชนกน [4]

Explosive limit คา Explosive limit หรอบางครงใชคาวาคา Flammability limit เรยกแทนกนกได [5] คอปรมาณของแกส ไอระเหย หรอฝนตดไฟไดทกระจายตวอยในอากาศ ในปรมาณทสามารถลกตดไฟหรอเกดการระเบดขนไดเมอมตวกระตนการเผาไหม (Ignition source) เชน สะเกดไฟ (Arc) เปลวไฟ (Flame) หรอความรอน (Heat) คา Explosive limit จะม 2 คา ไดแก Lower explosive limit (LEL) หรออาจเรยกวาคา Lower flammability limit (LFL) คอคาความเขมขนตาสดใน

รปแบบเปอรเซนต (%) ของแกส ไอระเหย หรอฝนตดไฟไดทอยในอากาศ ทสามารถลกตดไฟหรอเกดการระเบดขนไดเมอมตวกระตนการเผาไหม โดยความเขมขนของสารเคมตดไฟไดทตากวาคา LEL นนถอวามสดสวนในอากาศนอยเกนไป จะไมตดไฟ (Too lean to burn) เชน Ethanol มคา LEL อยท 3.3 % [6] หากในอากาศมไอระเหยของ Ethanol อยในสดสวนนอยกวา 3.3 % กจะไมตดไฟ เปนตน [หมายเหต ในระบบแสดงผลของเครองตรวจจบแกส (Gas detection system) จะนยมบอกปรมาณของแกสหรอไอระเหยไวไฟทตรวจพบในรปแบบเปอรเซนตของ LEL (% LEL) ซงหมายถงวาตรวจพบสารเคมตดไฟนนเปนปรมาณกเปอรเซนตของคา LEL อกท เชน หากแสดงผลวา 0 % LEL จะหมายถงวาในอากาศนนไมมสารเคมตดไฟชนดทตรวจจบอยเลย และถาแสดงผลวา 100 % LEL จะหมายถงวาในอากาศนนมปรมาณสารเคมตดไฟชนดทตรวจจบอยเทากบคา LEL พอด]

Upper explosive limit (UEL) หรออาจเรยกวาคา Upper flammability limit (UFL) คอคาความเขมขนสงสดในรปแบบเปอรเซนต (%) ของแกส ไอระเหย หรอฝนตดไฟไดทอยในอากาศ ทสามารถลกตดไฟหรอเกดการระเบดขนไดเมอมตวกระตนการเผาไหม โดยความเขมขนของสารเคมตดไฟไดทสงกวาคา UEL นนถอวามสดสวนในอากาศสงเกนไป (หรอมสดสวนของออกซเจนนอยเกนไป) จงไมตดไฟ (Too rich to burn) เชน Ethanol มคา UEL อยท 19 % [6] หากในอากาศมไอระเหยของ Ethanol อยมากกวา 19 % กเชอวาจะไมตดไฟ เปนตน ในแงความปลอดภยนน การทางานในสภาวะทระดบความเขมขนของสารเคมตดไฟได ทสงกวาคา UEL นนควรหลกเลยง แมวาจะไมทาใหเกดการตดไฟกตาม เนองจากหากมอากาศรวไหลจากบรเวณภายนอกเขามาในพนททางาน (Air leak) กอาจทาใหสดสวนของสารเคมตดไฟไดนนลดลงมาจนเกดการลกตดไฟหรอเกดการระเบดขนได

8

IARC International Agency for Research on Cancer [7]

คอองคกรหนวยยอยหนงของ World Health Organization (WHO) มสานกงานอยทเมองลยง (Lyon) ประเทศฝรงเศส ทาหนาทหลกในการพฒนาและสนบสนนการวจยเกยวกบโรคมะเรง องคกร IARC เปนผประเมนและจดกลมสงกอมะเรงทไดรบความเชอถอสงทสดในโลก โดยทางองคกรจะเชญผเชยวชาญจากนานาประเทศ มาพจารณา ทบทวน ประเมน ขอมลงานวจยทวโลกเกยวกบ สารเคม / เชอโรค / กจกรรม / สภาพการณ ทกอใหเกดมะเรง ทาการจดกลมแลวตพมพออกมาเปนหนงสอเรยกวา IARC Monograph เลมหนงจะมการทบทวนขอมลสงกอมะเรงหลายรายการ รายชอ สารเคม / เชอโรค / กจกรรม / สภาพการณ ทไดทาการประเมนและจดกลมแลว จะประกาศไวในเวบไซต http://monographs.iarc.fr ระบบการจดกลมสงกอมะเรงขององคกร IARC นเรยกวาระบบ IARC Classification ซงมความหมายของแตละกลม เปนดงน

Group 1 ยนยนวาเปนสารกอมะเรงในมนษย (Carcinogenic to humans) Group 2A นาจะเปนสารกอมะเรงในมนษย (Probably carcinogenic to humans) Group 2B อาจจะเปนสารกอมะเรงในมนษย (Possibly carcinogenic to humans) Group 3 ไมสามารถจดกลมไดวาเปนสารกอมะเรงในมนษยหรอไม

(Not classifiable as to its carcinogenicity to humans) Group 4 นาจะไมเปนสารกอมะเรงในมนษย (Probably not carcinogenic to humans)

[หมายเหต คาแปลไทยทใชในฐานขอมล OCCTOX ในกรณทเปนการประเมน “สารเคม” จะใชคาวา “เปนสารกอมะเรง” แตในกรณทเปนการประเมน “เชอโรค” จะใชคาวา “เปนเชอโรคทกอมะเรง” ในกรณทเปนการประเมน “กจกรรม” จะใชคาวา “เปนกจกรรมทกอมะเรง” และในกรณทเปน “สภาพการณ” จะใชคาวา “เปนสภาพการณทกอมะเรง” แทนตามลาดบ] IDLH Immediately Dangerous to Life or Health เปนคามาตรฐานระดบสารเคมทใชเพอปองกนผลกระทบตอสขภาพทเกดขนอยางเฉยบพลนและรนแรง จากการสมผสสารเคมอนตรายซงมความเขมขนสงในอากาศ รวมถงใชเพอประกอบการพจารณาเลอกอปกรณปกปองทางเดนหายใจ (Respirator) หากตองเขาไปกภยในบรเวณทมสารเคมอนตรายความเขมขนสงดงกลาวดวย คามาตรฐาน IDLH น แรกเรมถกกาหนดขนโดยองคกร National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) รวมกบองคกร Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ในชวงราวป ค.ศ. 1974 ในโครงการทมชอวา Standard Completion Program (SCP) และไดรบการปรบปรงครงใหญอกครงโดยองคกร NIOSH ในป ค.ศ. 1994 ซงทาโดยการทบทวนขอมลทางวชาการทเกยวกบพษของสารเคมตางๆ เพมขน หลงจากการปรบปรงในป ค.ศ. 1994 แลว องคกร NIOSH ไดปรบปรงคา IDLH นตอมาอกเปนระยะ [8] นยามของคา IDLH ทองคกร NIOSH กาหนดนน [8-9] เปนคาทแสดงถงระดบความเขมขนสงสดของสารเคมในอากาศ ทหากคนทางานตองสมผส ณ จดเกดเหต ในภาวะทอปกรณปกปองทางเดนหายใจไมทางาน (Respiratory protection equipment failure) เปนเวลาไมเกน 30 นาท เมอหลบหนออกมาเชอวาจะยงไมกอใหเกดการเสยชวต (Loss of life) หรอผลกระทบตอสขภาพอยางถาวร (Irreversible health effect) รวมถงผลกระทบทจะลดความสามารถในการหลบหน (Prevent escape) คอการระคายเคองดวงตาและทางเดนหายใจอยางรนแรง (Severe eye or respiratory irritation) และภาวะอนๆ เชน ภาวะสบสน (Disorientation) และปญหาการเคลอนไหว (Incoordination) การเขาไปกภยในพนททมระดบความเขมขนของสารเคมสงถงระดบ IDLH จะตองใชอปกรณปกปองทางเดนหายใจทมประสทธภาพสงเพยงพอ (Highly reliable respirator) เสมอ

9

สาหรบการใชคา IDLH ประกอบการเลอกอปกรณปกปองทางเดนหายใจนน องคกร NIOSH ไดระบแนวทางเอาไวในหนงสอชอ NIOSH Respirator selection logic ฉบบป ค.ศ. 2004 [9] โดยการเขาไปในพนททมระดบสารเคมสงถงระดบ IDLH นน หนวยกภยจะตองใชอปกรณปกปองทางเดนหายใจทมประสทธภาพสงเพยงพอ (Highly reliable respirator) ซงคาวา “อปกรณปกปองทางเดนหายใจทมประสทธภาพสงเพยงพอ” ในความหมายของ NIOSH นนหมายถงอปกรณปกปองทางเดนหายใจทมความสามารถในการปองกนไดสงสด (Most protective respirator) นนเอง โดยอปกรณปกปองทางเดนหายใจทองคกร NIOSH ยอมรบใหใชในสถานการณ IDLH ไดนน มเพยง 2 แบบ [8-9] คอ (1.) Pressure-demand self-contained breathing apparatus (SCBA) with a full-facepiece คอแบบทมถงบรรจอากาศในตว (Self-contained breathing apparatus; SCBA) ใชกบหนากากชนดเตมหนา (Full-facepiece) ความดนภายในหนากากเปนบวก (Positive pressure) และจายอากาศใหเมอหายใจเขา (Pressure-demand) หรอ (2.) Pressure-demand supplied-air respirator (SAR) with a full-facepiece in combination with an auxiliary pressure-demand SCBA คอแบบทอสงอากาศ (Supplied-air respirator; SAR) ใชกบหนากากชนดเตมหนา (Full-facepiece) ความดนภายในหนากากเปนบวก (Positive pressure) และจายอากาศใหเมอหายใจเขา (Pressure-demand) ตอเขากบ Pressure-demand SCBA เปนอปกรณเสรม โดย Pressure-demand SCBA ทตอเสรมเขามานน ใชเผอกรณมปญหาในการสงอากาศทางทอ Pressure-demand SCBA ทตอเสรมเขามาจะตองมปรมาณอากาศมากเพยงพอใหใชหนออกมาจากพนทได [หมายเหต สาเหตทตองใชหนากากชนดทความดนภายในเปนบวกเสมอ กเพอปองกนอากาศทมสารเคมปนเปอนรวเขาทางดานขางของหนากาก] คา IDLH ทใชในฐานขอมล OCCTOX นน เปนคาทอางองมาจากหนงสอ NIOSH Pocket guide to chemical hazards ฉบบป ค.ศ. 2007 [6] ซงคา IDLH ทระบไวในหนงสอเลมน อาจมการระบสญลกษณพเศษ (Notation) ประกอบไวดวย โดยสญลกษณพเศษประกอบคา IDLH จะมดงน [6] Ca หมายถง องคกร NIOSH พจารณาวาสารนนเปนสารกอมะเรง (Carcinogen) จงไมมระดบทปลอดภย อยางไรกตาม

หากเคยมการกาหนดคา IDLH เกาไวในโครงการ Standard Completion Program (SCP) หรอการปรบปรงในครงตอๆ มา อาจจะมการแสดงคาเปนตวเลขกากบไวในวงเลบดวย

10 % LEL หมายถง คา IDLH ทกาหนดขน ทาการกาหนดมาจากคา 10 % LEL ของสารเคมนน (เพอเหตผลทางดานความปลอดภยในการปองกนการตดไฟหรอระเบด) แมวาขอมลทางดานพษวทยาจะแสดงใหเหนวาผลกระทบตอสขภาพอยางถาวร หรอผลกระทบทจะลดความสามารถในการหลบหน จะเกดขนในระดบความเขมขนทสงกวานนกตาม

N.D. หมายถง Not been determined คอสารเคมชนดนน องคกร NIOSH ยงเคยทาการประเมนขอมลเพอกาหนดเปนคา IDLH ขนมา (ไมไดหมายถงวาสารเคมชนดนนไมมพษ หรอไมมระดบ IDLH แตหมายถงองคกร NIOSH ยงไมไดประเมนขอมลและกาหนดคาเอาไว)

NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health [10]

องคกร National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) เปนหนวยงานของรฐบาลกลางประเทศสหรฐอเมรกา อยภายใตการดแลของ Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ในสงกด Department of Health and Human Services องคกร NIOSH จดตงขนในป ค.ศ. 1970 ทาหนาทวจยและพฒนาองคความรทางดานความปลอดภยและอาชวอนามย รวมถงสงเสรมการนาองคความรนนไปใชในสถานประกอบการประเทศในสหรฐอเมรกา

10

NIOSH RELs NIOSH Recommended Exposure Limits [6]

คอคามาตรฐานของสารเคมในบรรยากาศการทางานซงแนะนาโดยองคกร NIOSH โดยในฐานขอมล OCCTOX คา REL จะอางองมาจากหนงสอ NIOSH Pocket guide to chemical hazards ฉบบป ค.ศ. 2007 ซงมความหมายของคา REL ประเภทตางๆ ดงน [6] TWA ยอมาจาก “Time-weighted average” คอคาเฉลยระดบสารเคมในบรรยากาศการทางาน ทกาหนดไวสาหรบ

ความปลอดภยของคนทางานททางานเปนเวลาไมเกน 10 ชวโมงตอวน (10-hour workday) และไมเกน 40 ชวโมงตอสปดาห (40-hour workweek)

STEL หรอ ST ยอมาจาก “Short-term exposure limit” คอคาเฉลยระดบสารเคมในบรรยากาศการทางาน ทกาหนดไวสาหรบความปลอดภยของคนทางานในการสมผสเปนเวลา 15 นาท (15-minute TWA) โดยระดบการสมผสเฉลยใน 15 นาท จะตองไมมชวงใดทเกนระดบคา STEL นตลอดทงวน (Should not be exceeded at any time during a workday) การกาหนดคา STEL อาจใชชวงเวลาอนนอกเหนอไปจาก 15 นาทกได แตจะมการระบไวเปนพเศษ

C ยอมาจาก “Ceiling” คอคาเพดาน ซงระดบสารเคมจะตองไมสงเกนระดบนเลยตลอดชวงเวลาทางาน สญลกษณพเศษ (Notation) มดงตอไปน “Ca” หมายถง องคกร NIOSH พจารณาเหนวาสารเคมชนดนมความเปนไปไดท

จะเปนสารกอมะเรงจากการทางาน (NIOSH Potential occupational carcinogen) ทาใหสวนใหญจะไมมการกาหนดคามาตรฐานเปนตวเลขเอาไว เนองจาก NIOSH เหนวาควรทาการควบคมระดบของสารเคมเหลานในบรรยากาศการทางานใหตาทสดเทาทเปนไปได (Lowest feasible concentration; LFC) อยางไรกตามสาหรบสารเคมบางชนด แมวาจะถกพจารณาใหมสญลกษณพเศษ “Ca” กากบ แตถามขอมลทางวชาการเพยงพอหรอมการกาหนดจากองคกร OSHA ไวและองคกร NIOSH ยอมรบดวย กอาจมการกาหนดคามาตรฐานเปนตวเลขเอาไวดวยกได ซงถามกจะมการระบขอมลเอาไว, “[skin]” หมายถง สารเคมชนดนมความเปนไปไดทจะดดซมเขาสรางกายทางผวหนงไดด การปองกนการสมผสสารเคมชนดนทางผวหนงมความจาเปน การปองกนการสมผสทาโดยการออกแบบขนตอนการปฏบตงานทด และการใชอปกรณปองกนสวนบคคล เชน ถงมอ ชดคลม แวนตาปองกนสารเคม เปนตน, “(total)” หมายถง คา REL ทกาหนดนนใชสาหรบระดบอนภาคทงหมด (Total particulate) [หรออาจเรยกฝนรวม (Total dust)], “(resp)” หมายถง คา REL ทกาหนดนนใชสาหรบระดบอนภาคเฉพาะสวนทสามารถเขาสทางเดนหายใจสวนถงลมปอดได (Respirable fraction) [หรออาจเรยกฝนทสามารถเขาสทางเดนหายใจสวนถงลมปอดได (Respirable dust)], นอกจากนแลว สารเคมบางตว องคกร NIOSH อาจไมไดทาการกาหนดคา REL เอาไวกได

OSHA Occupational Safety and Health Administration [11]

องคกร Occupational Safety and Health Administration (OSHA) เปนหนวยงานของรฐบาลกลางประเทศสหรฐอเมรกา สงกด Department of Labor จดตงขนในป ค.ศ. 1970 เชนเดยวกบองคกร NIOSH ทาหนาทออกและบงคบใชกฎหมาย เกยวกบดานอาชวอนามยและความปลอดภยในสถานประกอบการในประเทศสหรฐอเมรกา กฎหมายท OSHA กาหนดออกมาน รวมถงคา PEL ซงเปนคามาตรฐานของระดบสารเคมในบรรยากาศการทางานดวย

11

OSHA PELs OSHA Permissible Exposure Limits [6]

คอคามาตรฐานระดบสารเคมในบรรยากาศการทางาน ซงองคกร OSHA บงคบใชกบสถานประกอบการในประเทศสหรฐอเมรกามาตงแตในราวป ค.ศ. 1970 ตามกฎหมายรหส 29 CFR 1910.1000 คา PEL ทองคกร OSHA กาหนดขน จะอยในสวนตาราง Z-1, Z-2, และ Z-3 ของเนอหากฎหมายน ในฐานขอมล OCCTOX นน คา PEL ทใชจะอางองขอมลมาจากหนงสอ NIOSH Pocket guide to chemical hazards ฉบบป ค.ศ. 2007 โดยความหมายของคา PEL ประเภทตางๆ เปนดงน [6] TWA ยอมาจาก “Time-weighted average” คอคาเฉลยระดบสารเคมในบรรยากาศการทางาน ทกาหนดไวสาหรบ

ความปลอดภยของคนทางานททางานเปนเวลา 8 ชวโมงตอวน (8-hour workday) และ 40 ชวโมงตอสปดาห (40-hour workweek)

STEL หรอ ST ยอมาจาก “Short-term exposure limit” คอคาเฉลยระดบสารเคมในบรรยากาศการทางาน ทกาหนดไวสาหรบความปลอดภยของคนทางานในการสมผสเปนเวลา 15 นาท (15-minute TWA) โดยระดบการสมผสเฉลยใน 15 นาท จะตองไมมชวงใดทเกนระดบคา STEL นตลอดทงวน (Should not be exceeded at any time during a workday) การกาหนดคา STEL อาจใชชวงเวลาอนนอกเหนอไปจาก 15 นาทกได แตจะมการระบไวเปนพเศษ

C ยอมาจาก “Ceiling” คอคาเพดาน ซงระดบสารเคมจะตองไมสงเกนระดบนเลยตลอดชวงเวลาทางาน นอกเสยจากวามการกาหนดคา Acceptable maximum peak เปนขอยกเวนเอาไว คา C นนถาไมสามารถตรวจวดระดบสารเคมเปนแบบตอเนองตลอดเวลา (Instantaneous monitoring) ได ใหใชคาเฉลยระดบสารเคมในเวลา 15 นาท (15-minute TWA) มาใชพจารณาแทน

Acceptable maximum peak หมายถง “คาระดบยอดสด” หรออาจเรยกวา “คาทะลเพดาน” กได คอสารเคมบางชนดทมการระบคา PEL เอาไวในตาราง Z-2 ของกฎหมายรหส 29 CFR 1910.1000 จะมการยกเวนใหระดบสารเคมในบรรยากาศการทางานสามารถสงเกนระดบ C ไดเปนระยะเวลาสนๆ ตามเวลาทองคกร OSHA กาหนดอนญาตเอาไว เชน สาร Trichloroethylene มคา TWA = 100 ppm และคา C = 200 ppm แตมการระบคา Acceptable maximum peak = 300 ppm เอาไวดวย โดยระบเวลาสงสด (Maximum duration) กากบไวคอ 5-minute maximum peak in any 2 hours หมายความวาในการทางานนน อนโลมใหคนทางานสามารถสมผสสาร Trichloroethylene ทระดบเกนคา C ได (คอเกน 200 ppm) แตกหามเกนคา Acceptable maximum peak (คอหามเกน 300 ppm) โดยการสมผสทเกนคา C นนจะตองสมผสไมเกน 5 นาทในทกๆ 2 ชวโมง (5-minute maximum peak in any 2 hours) ดงนเปนตน

สญลกษณพเศษ (Notation) มดงตอไปน “[skin]” หมายถง สารเคมชนดนมความเปนไปไดทจะดดซมเขาสรางกายทางผวหนงไดด การปองกนการสมผสสารเคมชนดนทางผวหนงมความจาเปน การปองกนการสมผสทาโดยการออกแบบขนตอนการปฏบตงานทด และการใชอปกรณปองกนสวนบคคล เชน ถงมอ ชดคลม แวนตาปองกนสารเคม เปนตน, “(total)” หมายถง คา PEL ทกาหนดนนใชสาหรบระดบอนภาคทงหมด (Total particulate) [หรออาจเรยกฝนรวม (Total dust)], “(resp)” หมายถง คา PEL ทกาหนดนนใชสาหรบระดบอนภาคเฉพาะสวนทสามารถเขาสทางเดนหายใจสวนถงลมปอดได (Respirable fraction) [หรออาจเรยกฝนทสามารถเขาสทางเดนหายใจสวนถงลมปอดได (Respirable dust)]

กฎหมายรหสอนๆ คา PEL ทกาหนดโดยองคกร OSHA แมวาสวนใหญจะมาจากกฎหมายรหส 29 CFR 1910.1000 ในเนอหาสวนตาราง Z-1, Z-2, และ Z-3 แลว แตสาหรบสารเคมบางชนดทมความอนตรายมากเปนพเศษ องคกร OSHA อาจทาการกาหนดเปนกฎหมายควบคมการทางานกบสารเคมเหลานแยกเปนการเฉพาะเอาไว ซงในเนอหากฎหมายจะมการกาหนดคา PEL เปนมาตรฐานระดบสารเคมในบรรยากาศการทางานเอาไวไดเชนเดยวกน ตวอยางของสารเคมทม

12

การกาหนดเปนกฎหมายควบคมแยกเฉพาะเอาไว เชน แคดเมยม (Cadmium) ตามกฎหมายรหส 29 CFR 1910.1027, เบนซน (Benzene) ตามกฎหมายรหส 29 CFR 1910.1028, เอทลนออกไซด (Ethylene oxide) ตามกฎหมายรหส 29 CFR 1910.1047, ฟอรมาลดไฮด (Formaldehyde) ตามกฎหมายรหส 29 CFR 1910.1048, และ 1,3-บวทาไดอน (1,3-Butadiene) ตามกฎหมายรหส 29 CFR 1910.1051 เปนตน คา PEL ทกาหนดโดยองคกร OSHA ทมาจากกฎหมายรหสอนๆ เหลาน ในฐานขอมล OCCTOX จะทาการอางองขอมลมาจากหนงสอ NIOSH Pocket guide to chemical hazards ฉบบป ค.ศ. 2007 [6]

OSHA Regulated carcinogen คอสารเคมทองคกร OSHA ไดกาหนดเอาไวตามกฎหมายรหส 29 CFR 1910.1003 ใหเปนสารกอมะเรง (Carcinogen) โดยองคกร OSHA เรมทาการกาหนดสารกอมะเรงมาตงแตป ค.ศ. 1974 สารเคมกลมนจะมขอกาหนดในการควบคมการใชงานเปนกรณพเศษ เพอลดระดบการสมผสลงใหตาทสดเทาทจะทาไดเพอความปลอดภยของคนทางาน [6] UN Number United Nations Number [12] UN Number หรอ UN IDs คอเลขรหสสากลของสารเคมซงกาหนดโดยสหประชาชาต (United Nations) รหสนกาหนดขนเพอวตถประสงคดานความปลอดภยในการขนสง จงมกพบตดอยดานขางรถขนสารเคมเพอใหผทพบเหนสามารถทราบไดวาเปนรถขนสารอะไร เลขรหสจะเปนเลข 4 หลกเสมอ ปจจบนกาหนดไวตงแต 0001 ถงประมาณ 3500 โดยรวบรวมไวเปนสวนหนงของหนงสอ Recommendations on the transport of dangerous goods เลขรหสแตละหลกไมไดบงบอกความหมายใดไว การจะทราบไดวารหสทพบคอรหสของสารเคมใดจงตองเปดดจากหนงสอหรอฐานขอมลเอา ในบางครง UN Number จะกาหนดไวสาหรบสารเคมตวเดยวโดยเฉพาะ เชน UN Number 1230 หมายถง Methanol แตบางครงจะกาหนดไวสาหรบกลมสารเคม เชน UN Number 1993 หมายถง Flammable liquids, not otherwise specified บางครงสารเคมชนดเดยวกนแตอยในตางสถานะกน กอาจม UN Number ตางกนได เชน UN Number 1845 หมายถง Solid carbon dioxide (also called dry ice) ในขณะท UN Number 2187 หมายถง Refrigerated liquid carbon dioxide ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560) ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560) [13] เปนกฎหมายกาหนดคามาตรฐานระดบสารเคมในบรรยากาศการทางานทบงคบใชในประเทศไทย เรมประกาศบงคบใชตงแตป พ.ศ. 2560 กฎหมายฉบบนออกโดยอาศยอานาจตามกฎกระทรวงกาหนดมาตรฐานในการบรหาร จดการ และดาเนนการดานความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางานเกยวกบสารเคมอนตราย พ.ศ. 2556 [14] ซงเปนกฎกระทรวงทออกตามพระราชบญญตความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางาน พ.ศ. 2554 [15] อกทอดหนง เนอหาของประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560) เปนการกาหนดคามาตรฐานระดบสารเคมในบรรยากาศการทางานทบงคบใชกบสถานประกอบการในประเทศไทย คามาตรฐานระดบสารเคมทกาหนดนนเทากบคา PEL ทกาหนดโดยองคกร OSHA ซงเปนกฎหมายทบงคบใชในประเทศสหรฐอเมรกา [6] แตมชอเรยกเปนภาษาไทยแตกตางออกไป รายละเอยดของคามาตรฐานแตละประเภทตามกฎหมายฉบบน เปนดงน “ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตรายเฉลยตลอดระยะเวลาการทางานปกต” ความหมายตามประกาศกรม

สวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560) ใหหมายถง “ระดบความเขมขนของสารเคมอนตรายเฉลยตลอดระยะเวลาการทางานปกตภายในสถานประกอบกจการทลกจางซงมสขภาพปกต

13

ทางานสามารถสมผสหรอไดรบเขาสรางกายไดทกวนตลอดเวลาททางานโดยไมเปนอนตรายตอสขภาพ” หากพจารณาตามนยามนแลว สามารถเทยบเคยงไดกบนยามของคา Time-weighted average (TWA) ขององคกร OSHA นนเอง เพอความเขาใจงาย ในฐานขอมล OCCTOX จงจะใชตวยอวา “TWA” สาหรบคาน

“ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตรายสาหรบการสมผสในระยะเวลาสนๆ” ความหมายตามประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560) ใหหมายถง “ระดบความเขมขนของสารเคมอนตรายทลกจางสมผสอยางตอเนองในระยะเวลาสนๆ ตามทกาหนด โดยไมมอาการระคายเคอง เนอเยอถกทาลายอยางถาวรหรออยางเรอรง มนเมา หลบ หรองวงซมจนอาจทาใหเกดอบตเหต หรอไมสามารถชวยตนเองได หรอประสทธภาพการทางานลดลงอยางมาก” หากพจารณาตามนยามนแลว สามารถเทยบเคยงไดกบนยามของคา Short-term exposure limit (STEL) ขององคกร OSHA นนเอง อยางไรกตาม หากพจารณาเปรยบเทยบคามาตรฐานทกาหนดในกลมนกบตาราง Z-1 และ Z-2 ของกฎหมายรหส 29 CFR 1910.1000 ของ OSHA จะพบวาไมไดมเพยงคาทเทากบคาในกลม STEL ของ OSHA เทานนทถกกาหนดเอาไว ยงมการกาหนดคาทเทากบคาในกลม Acceptable maximum peak (หรอ “คาระดบยอดสด” หรอ “คาทะลเพดาน”) กาหนดเอาไวในหมวด “ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตรายสาหรบการสมผสในระยะเวลาสนๆ” นดวยเชนกน (ซงคาในกลม Acceptable maximum peak นจะมระดบสงกวาคา C ตามนยามของ OSHA) เพอความเขาใจงายและไมสบสน สาหรบคาในหมวด “ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตรายสาหรบการสมผสในระยะเวลาสนๆ” ตามประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560) ทระบไวในฐานขอมล OCCTOX นน หากเปนคาทเทากบคาในกลม STEL ตามตาราง Z-1 ของ OSHA จะใชตวยอวา “STEL” แตหากเปนคาทเทากบคาในกลม Acceptable maximum peak ตามตาราง Z-2 ของ OSHA จะใชตวยอวา “Acceptable maximum peak” ตามลาดบ

“ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตรายสงสดไมวาเวลาใดๆ ในระหวางทางาน” ความหมายตามประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560) ใหหมายถง “ระดบความเขมขนของสารเคมอนตรายสงสดซงตองไมเกนกวาคาทกาหนดไวไมวาเวลาใดๆ ในระหวางทางาน” หากพจารณาตามนยามนแลว สามารถเทยบเคยงไดกบนยามของคา Ceiling (C) ขององคกร OSHA นนเอง เพอความเขาใจงาย ในฐานขอมล OCCTOX จงจะใชตวยอวา “C” สาหรบคาน

สญลกษณพเศษ (Notation) ทกาหนดไวในประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560) นน ไดแก “อนภาคทกขนาดทอาจสดเขาสระบบทางเดนหายใจได (Inhalable dust)” หมายถง “อนภาคขนาดเลกกวาหรอเทากบ 100 ไมโครเมตร แขวนลอยในอากาศทอาจสดเขาสระบบทางเดนหายใจได” นยามนพอเทยบเคยงไดกบคาวา “Total dust” ในกฎหมายรหส 29 CFR 1910.1000 ของ OSHA ดงนนในฐานขอมล OCCTOX จะใชตวยอวา “(total)” แทนคาน และ “อนภาคขนาดเลกทอาจสดเขาสระบบทางเดนหายใจได (Respirable dust)” หมายถง “อนภาคขนาดเลกกวาหรอเทากบ 10 ไมโครเมตร แขวนลอยในอากาศทอาจสดเขาสระบบทางเดนหายใจ และสามารถเขาถงและสะสมในบรเวณพนทแลกเปลยนอากาศของปอด” นยามนพอเทยบเคยงไดกบคาวา “Respirable fraction” ในกฎหมายรหส 29 CFR 1910.1000 ของ OSHA ดงนนในฐานขอมล OCCTOX จะใชตวยอวา “(resp)” แทนคาน

พระราชบญญตวตถอนตราย พระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. 2535 [16] เปนกฎหมายทบงคบใชในประเทศไทยเพอควบคมการใชวตถอนตรายชนดตางๆ (ซงรวมถงสารเคมเปนพษทใชในสถานประกอบการดวย) การควบคมจะครอบคลมทงในแงการผลต การนาเขา การสงออก และการมไวในครอบครอง พระราชบญญตฉบบนออกบงคบใชในป พ.ศ. 2535 และไดรบการปรบปรงเพมเตมเปน ฉบบท 2 ใน

14

ป พ.ศ. 2544 [17] และ ฉบบท 3 ในป พ.ศ. 2551 [18] โดยการแบงประเภทของวตถอนตรายตามพระราชบญญตฉบบน (ตามมาตรา 18 ของพระราชบญญต) จะแบงวตถอนตรายออกเปน 4 ชนด มรายละเอยดดงน [16] วตถอนตรายชนดท 1 ไดแกวตถอนตรายทการผลต การนาเขา การสงออก หรอการมไวในครอบครองตองปฏบตตาม

หลกเกณฑและวธการทกาหนด วตถอนตรายชนดท 2 ไดแกวตถอนตรายทการผลต การนาเขา การสงออก หรอการมไวในครอบครองตองแจงใหพนกงาน

เจาหนาททราบกอนและตองปฏบตตามหลกเกณฑและวธการทกาหนดดวย วตถอนตรายชนดท 3 ไดแกวตถอนตรายทการผลต การนาเขา การสงออก หรอการมไวในครอบครองตองไดรบใบอนญาต วตถอนตรายชนดท 4 ไดแกวตถอนตรายทหามมใหมการผลต การนาเขา การสงออก หรอการมไวในครอบครอง เอกสารอางอง 1. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH;

2017. 2. Chemical Abstracts Service (CAS). CAS Registry and CAS registry number FAQs [Internet]. 2013 [cited

2013 Apr 7]. Available from: http://www.cas.org/about-cas/faqs. 3. Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG). DFG in profile [Internet]. 2017 [cited 2018 May 18]. Available

from: http://www.dfg.de/en/dfg_profile/index.html. 4. Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG). List of MAK and BAT values 2017 (Report 53 of the Permanent

Senate Commission for the Investigation of Health Hazards of Chemical Compounds in the Work Area). Weinheim: Wiley-VCH; 2017.

5. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Compliance assistance guidelines for confined and enclosed spaces and other dangerous atmospheres (1915 Subpart B App A) [Internet]. 2018 [cited 2018 May 18]. Available from: https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table =STANDARDS&p_id=10330.

6. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards (NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007.

7. International Agency for Research on Cancer (IARC). Preamble to the IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Lyon: IARC Press; 2006.

8. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Immediately dangerous to life or health (IDLH) values - Historical documentation [Internet]. 2017 [cited 2018 May 18]. Available from: https:// www.cdc.gov/niosh/idlh/idlhintr.html.

9. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Respirator selection logic (NIOSH Publication No. 2005-100). Cincinnati: NIOSH; 2004.

10. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). About NIOSH [Internet]. 2018 [cited 2018 May 19]. Available from: https://www.cdc.gov/niosh/about/default.html.

11. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). About OSHA [Internet]. 2018 [cited 2018 May 21]. Available from: https://www.osha.gov/about.html.

15

12. United Nations (UN). Recommendations on the transport of dangerous goods – Model regulations, 17th revised edition (ST/SG/AC.10/1/Rev.17). New York and Geneva: UN Publication; 2011.

13. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134 ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560).

14. กฎกระทรวงกาหนดมาตรฐานในการบรหาร จดการ และดาเนนการดานความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางานเกยวกบสารเคมอนตราย พ.ศ. 2556. ราชกจจานเบกษา เลม 130 ตอนท 113 ก. (ลงวนท 22 ตลาคม 2556).

15. พระราชบญญตความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางาน พ.ศ. 2554. ราชกจจานเบกษา เลม 128 ตอนท 4 ก. (ลงวนท 12 มกราคม 2554).

16. พระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. 2535. ราชกจจานเบกษา เลม 109 ตอนท 39. (ลงวนท 29 มนาคม 2535). 17. พระราชบญญตวตถอนตราย (ฉบบท 2) พ.ศ. 2544. ราชกจจานเบกษา เลม 118 ตอนท 106 ก. (ลงวนท 9 พฤศจกายน

2544). 18. พระราชบญญตวตถอนตราย (ฉบบท 3) พ.ศ. 2551. ราชกจจานเบกษา เลม 125 ตอนท 38 ก. (ลงวนท 17 กมภาพนธ

2551).

16

หลกการพนฐานทางดานพษวทยา เรยบเรยงโดย นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน วนทเผยแพร 2 พฤษภาคม 2556 ||||| ปรบปรงครงลาสด 30 ตลาคม 2561 พษวทยา (Toxicology) เปนวทยาศาสตรสาขาหนงทศกษาในเรองเกยวกบสารพษ (Poison) โดยคาวา “สารพษ” ในทนหมายถง สารเคมทกอผลเสยตอสขภาพเมอเขาสรางกายของสงมชวตได [1] นอกจากการศกษาเรองสารพษแลว วชาพษวทยาสมยใหมยงอาจครอบคลมถงผลเสยทเกดจากพลงงานทางดานฟสกส (Physical agent) ซงกอผลเสยตอสขภาพ เชน รงส คลนเสยง ไดอกดวย [1-2] ผเชยวชาญทศกษาในวชาพษวทยานนเรยกวานกพษวทยา (Toxicologist) สารเคมในโลกนมอยมากมายหลากหลาย พษของละชนดกมความแตกตางกน แมรายละเอยดของการเกดพษจะมความแตกตาง แตกมหลกการรวม ทใชอธบายในการทาความเขาใจเกยวกบพษของสารเคมทงหมดได เนอหาในบทความนจะเปนการกลาวถงประวตโดยยอของวชาพษวทยา สาขายอยของวชาน และกลาวถงหลกการสาคญบางสวนของวชาพษวทยา ซงจะเปนพนฐานในการใชอธบายพษของสารเคมแตละชนดตอไป ประวตของวชาพษวทยา (History of toxicology) หากจะกลาวถงประวตโดยยอของวชาพษวทยานน จะพบวามนษยเรารจกเรองสารพษกนมาตงแตสมยโบราณกาลแลว มนษยในสมยกอนรจกสงเกตวาสตวและพชบางชนดมพษ และมการนาพษจากธรรมชาตเหลานมาใชในการฆาตกรรม ฆาตวตาย หรอตดสนโทษประหารในสมยกอน ตวอยางทรจกกนด เชน การฆาตวตายของพระนางคลโอพตรา (Cleopatra) โดยใชงพษ หรอการตดสนโทษประหารโสเครตส (Socrates) ในสมยกรกโบราณโดยใหดมยาพษจากตนเฮมลอค (Hemlock) เปนตน ในกระดาษเอเบอร (Eber) ซงเปนคมภรสมยอยปตโบราณ กมการกลาวถงเรองพษชนดตางๆ เอาไว และอาจถอไดวาเปนหลกฐานทเปนเอกสารทางดานพษวทยาทเกาแกทสด [1-2]

วชาพษวทยามาเรมตนขนอยางจรงจงในยคของพาราเซลซส (Paracelcus ชอเตม Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hoehenheim; ค.ศ. 1493 – 1541) แพทยและนกเคมชาวสวสเซอรแลนดในยคเรเนซองส (Renaissance) ทเปนผวางรากฐานของวชาพษวทยาไว จนไดรบการยกยองใหเปนบดาแหงวชาพษวทยา ในยคของความเชอทแตกตาง พาราเซลซสเปนผเสนอแนวคดทมความสาคญกบการแพทยและวชาพษวทยาในปจจบนอยางมากสองเรอง หนงคอการยาถงความสาคญของการทดลอง (Experimentation) ใหรแจงเหนจรง โดยมแนวคดวา ในการจะทราบถงพษของสารเคมใดได จะตองทาการทดลองเพอทดสอบพษของสารเคมชนดนนเสยกอน และสองคอการใหความสาคญกบเรองขนาด (Dose) ของสารพษ โดยพาราเซลซสไดกลาวประโยคสาคญหนงไว ความวา “All substances are poisons; there is none which is not a poison. The right dose differentiates poison from a remedy” แปลเปนไทยคอ “สารเคมทกชนดลวนเปนพษ ไมมสารเคมชนดใดทไมมพษ ขนาดเทานนทจะเปนตวแยกระหวางความเปนพษกบความเปนยา” แนวคดหลกของพาราเซลซสยงคงไดรบความเชอถอเปนหลกการทสาคญของพษวทยามาจนถงทกวนน

17

บคคลสาคญในยคตอๆ มาทอาจกลาวไดวามบทบาทกบวชาพษวทยาเชนกน ไดแก รามาซซน (Bernardino Ramazzini; ค.ศ. 1633 – 1714) นายแพทยชาวอตาล ผซงสนใจในโรคภยตางๆ ทเกดกบคนทางาน รวมถงโรคภยจากสารเคมตางๆ ซงเปนรากฐานของวชาอาชวเวชศาสตร (Occupational medicine) ในยคปจจบน นายแพทยเพอรซวาล พอตต (Percival Pott; ค.ศ. 1714 – 1788) ศลยแพทยชาวองกฤษ ผคนพบความสมพนธระหวางการสมผสเขมาปลองไฟกบการเกดโรคมะเรงถงอณฑะ ซงทาใหไดทราบวาพษจากสารเคมบางอยางกอใหเกดโรคมะเรงได ออรฟลา (Orfila ชอเตม Mathieu Joseph Bonaventure Orfila; ค.ศ. 1787 – 1853) แพทยและนกพษวทยาชาวสเปน เปนคนในรนตอมาทมสวนพฒนาองคความรทางดานพษวทยาใหกาวหนาขนไปอกมาก เขาเปนผพฒนาวธการตรวจหาสารพษจากศพ ใชการวเคราะหทางเคมอยางเปนระบบ และนาผลทดสอบนนมาใชในเปนหลกฐานในกระบวนการยตธรรม [3] ซงเปนแนวทางทไดรบการยอมรบของวชานตวทยาศาสตร (Forensic science) จนถงปจจบน ออรฟลานนไดรบการยกยองวาเปนบดาแหงวชาพษวทยาสมยใหม (Modern toxicology) ในยคปฏวตอตสาหกรรม (Industrial revolution; ราว ค.ศ. 1760 – 1840) สารเคมหลายชนดถกพฒนาสงเคราะหขนไดในปรมาณมาก เชน กรดซลฟรก (Sulfuric acid) กรดเกลอ (Hydrochloric acid) โซดาแอช (Sodium carbonate) และถกนามาใชในอตสาหกรรม สารเคมอนทรยถกพฒนาขนในชวงตอมา และในสงครามโลกครงท 1 (World war I; ค.ศ. 1914 – 1918) กไดมการนาสารเคมอนทรยเหลานมาใชเปนอาวธเคม ไดแก แกสฟอสจน (Phosgene) และแกสมสตารด (Mustard) สารเคมอนทรยอนๆ เชน คลอโรฟอรม (Chloroform) คารบอนเตตราคลอไรด (Carbon tetrachloride) ถกคนพบและนามาใชในอตสาหกรรมมากขน เหตการณในสมยสงครามโลกครงท 2 (World war II; ค.ศ. 1939 – 1945) เปนปจจยกระตนใหมการพฒนาทางเทคโนโลย และการสงเคราะหสารเคมชนดใหมๆ ขนมามากมาย ทงเพอใชเปนอาวธสงคราม เชน กลมแกสพษตอระบบประสาท (Nerve gas) และเพอใชในกระบวนการผลตทางอตสาหกรรมตางๆ การสงเคราะหสารเคมใหมๆ ยงคงดาเนนตอไปแมสนสดสงครามแลว และถกพฒนาจนมจานวนมากมายตามการพฒนาของอตสาหกรรม เรอยมาถงปจจบนน พษของสารเคมตางๆ ตอคน สตว พช รวมถงการปนเปอนสสงแวดลอมกถกคนพบมากขน [4]

ออสวาลด ชไมเดอเบรก (Oswald Schmiedeberg; ค.ศ. 1838 – 1921) เภสชกรชาวเยอรมน ผไดรบการยกยองใหเปนบดาของวชาเภสชศาสตรสมยใหม มสวนชวยพฒนาความรในการวเคราะหสารเคมในรางกายอยางมาก ทงการวเคราะหหาคลอโรฟอรม (Chloroform) ในเลอด กลไกการสงเคราะหกรดฮพพรค (Hippuric acid) ในตบ กลไกการกาจดสารพษของตบ เหลานเปนตน นอกจากจะคนพบความรใหมทางดานเภสชศาสตรและพษวทยามากมายแลว ชไมเดอเบรกยงเปนอาจารยผสอนเภสชกรและนกพษวทยารนหลงอกเปนจานวนมากดวย แบรดฟอรด ฮลล (Austin Bradford Hill; ค.ศ. 1897 – 1991) นกระบาดวทยาและสถตชาวองกฤษ เปนอกทานหนงทมสวนชวยในการพฒนาความรทางดานพษวทยา คอการเสนอแนวคดเรองหลกการหาความเปนสาเหต (Causal relationship) ทางระบาดวทยา และใชหลกการนพสจนความสมพนธของมะเรงปอดกบการสบบหรได หลกการนชวยใหนกพษวทยาสมยใหมนามาใชในการประเมนความเสยงของสารเคมชนดตางๆ ในป ค.ศ. 1962 ราเชล คารสน (Rachel Carson; ค.ศ. 1907 – 1964) นกชววทยาชาวสหรฐอเมรกา ไดตพมพหนงสอเรอง Silent spring ซงมเนอหาเกยวกบผลกระทบของการใชสารปราบศตรพช เชน ดดท (DDT) ตอนกและสตวชนดตางๆ หนงสอเลมนไดรบความนยมอยางแพรหลาย และทาใหเกดความตนตวในการพทกษสงแวดลอมในสงคมตามมา เกดการจดตง

18

หนวยงาน Environmental Protection Agency (EPA) ขนในป ค.ศ. 1970 และมการยกเลกการใชสารดดทในประเทศสหรฐอเมรกา จนเธอถกยกยองใหเปนผรเรมดานการเคลอนไหวเพอสงแวดลอม (Environmental movement) สาขาของวชาพษวทยา (Branches of toxicology) พษวทยาเปนวชาทจดอยในกลมวทยาศาสตรประยกต (Applied science) เพราะมการผสมผสานหลกการของศาสตรตางๆ มาประยกตใชในการศกษาหาความรและการดาเนนงานอยมาก ศาสตรทมสวนสงเสรมทาใหเกดการพฒนาความรทางดานพษวทยามากขน มทง พยาธวทยา (Pathology) สรรวทยา (Physiology) ชวเคม (Biochemistry) ชววทยาระดบโมเลกล (Molecular biology) พนธศาสตร (Genetics) สถต (Statistic) และระบาดวทยา (Epidemiology) ในทางตรงกนขาม กมศาสตรหลายดานทความรทางดานพษวทยาถกนาไปประยกตใช เชน การแพทย (Medicine) เภสชศาสตร (Pharmacology) สตวแพทยศาสตร (Veterinary medicine) นตวทยาศาสตร (Forensic science) อาชวอนามย (Occupational health) อนามยสงแวดลอม (Environmental health) เปนตน สาหรบการแบงสาขายอยของวชาพษวทยานน มขนตามการพฒนาองคความรทเพมจานวนขนของศาสตรน อยางไรกตามในการแบงแยกยอยออกเปนพษวทยาสาขาตางๆ ไมไดมขอบเขตของแตละสาขาวชาทชดเจน บางสวนของเนอหาวชาอาจมความเหลอมซอนกน แตองคความรทเปนหลกการพนฐานทางดานพษวทยานนกจะใชหลกคดเดยวกนทงหมด ในการแบงเปนสาขาตางๆ ในภาพกวาง อาจแบงไดเปน 3 สาขา [2] คอ พษวทยาเชงกลไก (Mechanistic toxicology) พษวทยาเชงบรรยาย (Descriptive toxicology) และพษวทยาเชงกฎหมาย (Regulatory toxicology)

พษวทยาเชงกลไก (Mechanistic toxicology) เปนการศกษาถงกลไกการเกดพษ (Mechanism of toxicity) ในระดบเซลลและโมเลกล เพอใชอธบายปรากฏการณในการเกดพษชนดตางๆ เชน ศกษาวากลไกการเกดพษของสารกลมออรกาโนฟอสเฟต (Organphosphate) เกดจากการยบยงเอนไซมอะเซตลโคลนเนสเตอเรสในรางกาย (Acetylcholinesterase) พษวทยาเชงกลไกยงชวยใหเขาใจความแตกตางในการเกดพษของสตวแตละสปชส และในยคใหมทมพฒนาการของการตรวจทางพนธศาสตรมากขน สาขายอยทเรยกวาพษวทยาพนธศาสตร (Toxicogenomics) ยงทาใหทราบถงความแตกตางของคนแตละคนทมพนธกรรมตางกนตอผลกระทบในการเกดพษดวย พษวทยาเชงบรรยาย (Descriptive toxicology) เปนการศกษาความเปนพษ (Toxicology testing) ในเซลลเพาะเลยงหรอในสตวทดลอง เพอใหรวาสารพษชนดทศกษามความรายแรงเพยงใด ทาใหเกดอาการพษอะไรบาง อนจะนาไปสการอธบายลกษณะการเกดพษดวยพษวทยาเชงกลไกตอไป พษวทยาเชงกฎหมาย (Regulatory toxicology) เปนสาขาทเกยวกบการควบคมความเสยงทเกดจากสารเคมชนดตางๆ ซงนามาใชเปน ยา เครองสาอาง สารเตมแตงในอาหาร หรอใชในอตสาหกรรม โดยการออกเปนกฎหมายและขอบงคบ (Law and regulation) เชนการกาหนดระดบคาความปลอดภย โดยการนาขอมลทไดจากการศกษาทางพษวทยาเชงกลไกและพษวทยาเชงบรรยายมาทาการประเมนความเสยง (Risk assessment) นอกจากสาขาหลกทกลาวมาแลว ยงมสาขายอยในกลมพษวทยาประยกต (Applied toxicology) ซงเปนการนาความรทางดานพษวทยามาใชในดานตางๆ ดงน

19

พษวทยาคลนก (Clinical toxicology) เปนสาขาทนาวชาพษวทยามาใชประโยชนทางการแพทย มงเนนในเรองการดแลรกษาผปวยทไดรบสารพษ อาการของโรค การวนจฉย การรกษา การใหยาตานพษ เปนตน [5]

พษวทยาสตวแพทยศาสตร (Veterinary toxicology) เปนสาขาทนาวชาพษวทยามาใชประโยชนทางสตวแพทยศาสตร มงเนนการวนจฉยและการรกษาอาการพษในสตว ทงในสตวเลยง สตวเศรษฐกจ และสตวปา

พษวทยานต หรอ นตพษวทยา (Forensic toxicology) เปนสาขาทใชความรทางดานพษวทยาในทางนตวทยาศาสตร เชน การตรวจพสจนหาสารพษในศพ ในรางกายผเสยหาย หรอในสงแวดลอมทเกดเหต เพอนาขอมลหลกฐานมาใชในทางกฎหมาย [3]

พษวทยาอาหาร (Food toxicology) เปนสาขาทมงเนนในการพจารณาความเปนพษในอาหาร การวเคราะหสารเตมแตง (Food additive) และสารปนเปอน (Contaminant) ในอาหาร รวมถงผลของพษนนตอผทบรโภคเขาไป [6]

พษวทยาสงแวดลอม (Environmental toxicology) สาขานเปนสาขายอยในกลมพษวทยาประยกตทมการพฒนาองคความร ความกาวหนา และมจานวนผใหความสนใจมากทสดในปจจบน เปนสาขาทนาความรทางดานพษวทยามาประยกตใชในการพทกษสงแวดลอม โดยมงเนนศกษาและควบคมผลกระทบของสารพษหรอมลพษทมตอสงแวดลอมและสงมชวตทอยในสงแวดลอม การกระจายตวของสารพษไปตามตวกลางชนดตางๆ เชน ดน นา อากาศ

พษวทยานเวศน (Ecotoxicology) เปนสาขายอยของพษวทยาสงแวดลอม มงเนนศกษาผลกระทบของสารพษตอพลวตของระบบนเวศน การถายทอดไปตามหวงโซอาหาร ลกษณะการสะสมของสารพษ และผลกระทบตอระบบนเวศนโดยรวม

พษวทยาพฤตกรรม (Behavioral toxicology) เปนสาขายอยทมงเนนศกษาผลของสารพษทมตอ การเรยนร ความจา และพฤตกรรม ของคนและสตวทไดรบสารพษเขาไป

พษวทยาอาชพ (Occupational toxicology) หรอในอดตเรยกวา พษวทยาอตสาหกรรม (Industrial toxicology) เปนสาขาทนาความรทางดานพษวทยามาใชในทางอาชวอนามย โดยมงเนนศกษาและควบคมผลกระทบของสารพษทคนทางานไดรบจากการทางาน ไมวาจะในงานภาคอตสาหกรรม ภาคเกษตรกรรม หรอภาคบรการ จนทาใหเกดโรคพษจากการทางานขน [7]

ชนดของสารเคม (Chemical classes) ตอไปจะกลาวถงการแบงกลมชนดของสารเคม เนองจากสารเคมในโลกนมอยมากมายหลายชนด ทงสารเคมทมอยในธรรมชาตและสารเคมทมนษยสงเคราะหขน แตละชนดกมความแตกตางกนทงในสตรโครงสราง วตถประสงคของการใชงาน ลกษณะทางกายภาพ และลกษณะของการเกดพษ เนองจากจานวนและความหลากหลายทมอยางมากน ทาใหการแบงกลมชนดของสารเคม ไมมเกณฑใดทจะแบงไดอยางครบถวนสมบรณครอบคลมไดทงหมด การแบงกลมชนดของสารเคม หากจะแบงตามสถานะของสารเคมทอณหภมหอง อาจแบงไดเปนสารเคมทเปนของแขง (Solid) ของเหลว (Liquid) และแกส (Gas) หากแบงตามความไวไฟ อาจแบงไดเปนสารเคมทไวไฟ (Flammable) กบสารเคมทไมไวไฟ (Non-flammable) หากแบงตามการเกดปฏกรยา (Reactivity) อาจแบงไดเปนกลมๆ เชน สารทกอการระเบดได (Explosive) สารออกซไดส (Oxidizer) สารกดกรอน (Corrosive) สารเฉอย (Inert) เปนตน

20

หากแบงตามคณสมบตตามตารางธาต อาจแบงไดเปนกลมธาต (Element) กบสารประกอบ (Compound) ในกลมธาตแบงยอยไดอก เชน กลมโลหะ (Metal) กงโลหะ (Metalloid) อโลหะ (Non-metal) ฮาโลเจน (Halogen) แกสเฉอย (Inert gas) ในสวนของสารประกอบ อาจแบงตามลกษณะองคประกอบของธาตในโมเลกล เปน สารประกอบอนนทรย (Inorganic compound) กบสารประกอบอนทรย (Organic compound) สารประกอบอนนทรยแบงตามสตรโครงสรางเคมไดเปนหลายกลม เชน กรด (Acid) เกลอ (Salt) ดาง (Base) สารประกอบอนทรย ถามคารบอน (Carbon) กบไฮโดรเจน (Hydrogen) เปนธาตหลกในโมเลกลจะเรยกวาสารประกอบไฮโดรคารบอน (Hydrocarbon) ถามธาตฮาโลเจนมาผสมจะเรยกวา ฮาโลจเนตไฮโดรคารบอน (Halogenated hydrocarbon) ซงจะทาใหสลายตวในธรรมชาตไดยากขน สารประกอบอนทรยแบงตามสตรโครงสรางไดเปนกลม อะลฟาตก (Aliphatic) อะลไซคลก (Alicyclic) และอะโรมาตก (Aromatic) ตามลาดบ สารประกอบตางๆ อาจมหมพเศษ (Functional group) ทาใหมลกษณะทางกายภาพหรอการเกดพษทคลายคลงกน เชน แอลกอฮอล (Alcohol) อเทอร (Ether) เอสเทอร (Ester) คโตน (Ketone) อลดไฮด (Aldehyde) ไกลคอล (Glycol) เอมน (Amine) เอไมด (Amide) เปนตน หากแบงตามวตถประสงคในการใช อาจแบงไดเปน สารเคมทพบตามธรรมชาต (Natural occurring chemical) เชน พษจากสตว (Animal toxin) พษจากพช (Plant toxin), สารเคมทางการเกษตร (Agricultural chemical) เชน สารปราบศตรพช (Pesticide), สารเคมทใชในอตสาหกรรม (Industrial chemical) เชน ตวทาละลาย (Solvent), ยา (Medicine), สารเสพตด (Drug of abuse), สารเตมแตงในอาหาร (Food additive), เชอเพลง (Fuel), สารทไดจากการเผาไหม (Combustion product) เหลานเปนตน หากแบงตามลกษณะการเกดพษ อาจแบงไดเปนกลมทกอพษเฉยบพลน (Acute effect) กอพษเรอรง (Chronic effect) กอมะเรง (Carcinogen) กอความพการตอทารกในครรภ (Teratogen) กอการกลายพนธ (Mutagen) เปนตน หากแบงตามกลไกการออกฤทธ อาจแบงไดเปนกลม เชน สารยบยงเอนไซมอะเซตลโคลนเนสเตอเรส (Acetylcholinesterase inhibitor) สารกอเมทฮโมโกลบน (Methemoglobin inducer) แกสสาลก (Asphyxiant gas) เปนตน ลกษณะความเปนพษ (Characteristics of toxic response) คาทเกยวกบความเปนพษนนมหลายคา เชน คาวา “สารพษ” นน หากจะกลาวถงสารเคมทเปนพษในภาพกวางทงหมด เราอาจใชคาวา “Poison” หรอ “Toxic substance” กได แตคาทมความหมายถงสารพษบางคาจะมความจาเพาะเจาะจงลงไป เชน คาวา “Toxin” จะหมายถงสารพษทเกดจากสงมชวตในธรรมชาตทงจากพชและสตว สวนคาวา “Venom” นนมความหมายจาเพาะเจาะจงกวา คอหมายถงสารพษจากสตวทไดรบโดยการฉดเขาสรางกายผานการกด (Bite) หรอตอย (Sting) เทานน สวนคาวา “Toxicant” จะหมายถงสารพษทเกดจากกจกรรมหรอการผลตของมนษย [2] สวนคาวา “สงคกคาม (Hazard)” และคาวา “มลพษ (Pollutant)” จะมความหมายกวางกวาคาวาสารพษ คาวาสงคกคามหมายถงสงหรอสภาพการณใดๆ กตามทกออนตรายตอสขภาพได ซงในทนกจะรวมถงสารพษดวย สวนคาวามลพษมกใชในทางสงแวดลอม หมายถงสงคกคามใดๆ ทกระจายตวอยในสงแวดลอมแลวสามารถกอใหเกดผลเสยตอสขภาพได ซงกจะรวมถงสารพษดวยเชนกน

21

อกคาหนงทควรทาความเขาใจคอคาวา “สารแปลกปลอม (Xenobiotic)” คานหมายถงสารเคมทตรวจพบอยในรางกาย แตปกตแลวจะเปนสารทรางกายไมไดสรางขน หรอไมไดคาดหมายวาจะพบอยในรางกายสงมชวตนน ตวอยางของสารแปลกปลอมในมนษย เชน ยาปฏชวนะ (Antibiotic) สารเสพตด (Drug of abuse) หรอสารพษ (Poison) เปนตน ลกษณะของความเปนพษทเกดขนกบสงมชวตนนมไดหลายแบบ เมอมนษยไดรบสารพษเขาไป อาจเกดอาการพษขนในทนททนใด (Immediate effect) หรอเกดอาการพษขนในชวงเวลาตอมาอกนาน (Delayed effect) กได ผลกระทบทเกดขนอาจเปนชนดเฉยบพลน (Acute effect) หรอเปนชนดเรอรงกออาการยาวนาน (Chronic effect) ผลกระทบแบบเฉยบพลนทรายแรงทสดของสารพษกคอทาใหตาย ในการบอกความรนแรงของพษของสารเคม วธหนงจงใชการบอกดวยคา Median lethal dose เชน คา Lethal dose, 50 % (LD50) เปนตน คา LD50 นหมายถงขนาดของสารเคม ททาใหกลมประชากรทดลอง (สวนใหญกคอสตวทดลอง) ไดรบแลวตายไปเปนจานวน 50 % ของทงหมด คานใชบอกความรนแรงของความเปนพษของสารเคมชนดตางๆ เชน คา LD50 ของผงชรส (Monosodium glutamate) ในหนทดลองโดยการใหกนทางปาก อยท 16,600 mg/kg [8] ในขณะทคา LD50 ของคมารน (Coumarin) ในหนทดลองโดยการใหกนทางปาก อยท 290 mg/kg [9] เปนตน ขอดของการใชคา LD50 บอกระดบความเปนพษกคอเขาใจไดงาย แตกมขอจากดอยเชนกน คอคานจะตางกนไปในสตวแตละสปชสทใชทดลอง ตามวธการใหสารพษ เชน ฉด กน สดหายใจ และคานจะสะทอนถงแตผลเฉยบพลน (Acute effect) ของสารพษ ไมไดรวมถงผลกระทบดานอนๆ เชน การกอมะเรง หรอผลตอทารกในครรภ ซงอาจเกดขนไดแมในระดบทตากวาคา LD50 มาก อกคาหนงทมความหมายคลายคลงกนคอคา Lethal concentration, 50 % (LC50) หมายถงความเขมขนของสารเคม (ในอากาศหรอในนา) ททาใหกลมประชากรทดลองไดรบแลวตายไป 50 % คา LC50 จะใชบอกความเปนพษของสารเคมไดในกรณททาการทดลองใหสารพษดวยวธใหสดหายใจหรอใหอยในนาทมสารพษ ผลกระทบตอรางกายจากสารพษ มทงเปนแบบทหายได (Reversible effect) และแบบทถาวร (Irriversible effect) ผลเสยตออวยวะบางอยางทเซลลสามารถแบงตวขนใหมได เชน ตบหรอลาไส มกจะหายกลบมาเปนปกตได ในขณะทผลเสยตออวยวะบางอยางทเซลลแบงตวใหมไมได อยางสมองหรอเสนประสาทมกจะถาวร กรณของปอดถาเนอเยอปอดกลายเปนพงผดไปแลวผลเสยกจะถาวร กรณของมะเรงหรอความพการของทารกในครรภ เมอเกดขนกจดวาเปนผลเสยถาวรเชนกน อาการพษเฉพาะท (Local effect) และอาการพษตามระบบรางกาย (Systemic effect) อาการพษบางอยางเกดขนกบอวยวะตาแหนงทสมผสสารพษเทานน ในขณะทอาการพษบางอยางเกดขนไดตามระบบและสงผลไปทวรางกาย เนองจากสารเคมดดซมเขาสรางกายและกระจายไปกอพษตามสวนตางๆ ตวอยางของอาการพษเฉพาะท เชน การระคายเคองทผวหนงเมอสมผสกบสารตวทาละลาย หรอการอกเสบทเยอบตาหรอเยอบจมกเมอสมผสกบละอองกรด สวนตวอยางของอาการพษตามระบบทเกดไปทวรางกาย เชน พษของตะกวททาใหเกดอาการไดในหลายระบบ ทงโลหตจาง ออนแรง ขอมอตก สมองเสอม ปวดทอง เปนหมน และไตเสอม เปนตน การแพ (Allergy) เปนลกษณะการเกดพษแบบพเศษแบบหนง เกดจากการทระบบภมคมกนของรางกายตอบสนองตอสารพษอยางมากผดปกต (Hypersensitivity) เมอรางกายไดรบสารพษแลว ระบบภมคมกนของรางกายจะจดจาสารพษนนไว เมอรางกายไดรบสารพษนนอกครง แมในปรมาณทนอยมาก ระบบภมคมกนทผดปกตกจะแสดงปฏกรยาตอบโตตอสารพษนนทาใหเกดอาการแพขน อาการแพอาจเปนเพยงผนขนเลกนอย คน บวม แดง ไปจนถงอาการหลอดลมตบ ชอกและเสยชวต (Anaphylactic shock) อาการแพจะเกดขนกบคนเพยงบางคนเทานน

22

อาการพษทเกดแบบไมแนนอน (Idiosyncratic effect) คอการทสารพษนนกอใหเกดอาการมากหรอนอยผดปกตไปกวาทควรจะเปนในคนบางคน สาเหตของอาการพษทเกดแบบไมแนนอนหรอไมปกตน หากพสจนทราบลงไปในรายละเอยดมกจะพบวามสาเหตมาจากพนธกรรมเปนหลก ตวอยางของอาการพษทเกดแบบไมแนนอน เชน ในคนบางคนเมอไดรบยาคลายกลามเนอ Succinylcholine ในขนาดมาตรฐานเขาไปแลว จะเกดอาการกลามเนอออนแรงและหายใจลมเหลวนานกวาคนปกต เนองจากมลกษณะพนธกรรมแบบ Genetic polymorphism ททาใหคนกลมนสรางเอนไซม Butyrylcholinesterase ขนมาเปนแบบทเปลยนแปลงยา Succinylcholine ไดนอยกวาคนปกต หรอในคนบางคน จะไวตอการไดรบสารพษกลม Methemoglobin inducer เชน Nitirite มากกวาคนทวไป เนองจากมพนธกรรมทผดปกตแบบ Autosomal recessive ทาใหขาดเอนไซม NADH-cytochrome b5 reductase ซงใชในการเปลยนแปลง Methemoglobin เปนตน [2]

การกอพษแบบพเศษอกกลมหนงคอการกอใหเกดโรคมะเรง (Carcinogenesis) ซงสวนใหญตองใชเวลายาวนานหลายปหลงจากการสมผสสารพษครงแรก จงจะเกดโรคมะเรงขนได การกอใหเกดความผดปกตตอทารกในครรภ (Teratogenic) เกดจากการทมารดาไดรบสารพษในขณะทตวออนในครรภกาลงพฒนาอวยวะรางกาย แลวทาใหเกดความผดปกต พการ หรอเสยชวตของทารกในครรภขน การกอใหเกดการกลายพนธ (Mutagenesis) เปนลกษณะการกอพษอกแบบหนงททาใหพนธกรรมของสงมชวตเปลยนแปลงไปจากปกต ปฏกรยาระหวางสารเคมในรางกาย (Interaction of chemicals) เมอสารเคมเขาไปในรางกายหลายชนดพรอมกน นอกจากจะกอพษของแตละชนดเองแลว ยงสามารถทาปฏกรยาระหวางกนในการสรางผลกระทบใหกบรางกายดวย การทาปฏกรยาทวามไดหลายแบบ ไดแก (1) Additive effect คอการทมสารเคมสองชนดเขาสรางกาย แลวกอผลกระทบรวมกน โดยเหมอนกบเอาพษของสารเคมสองตวมาบวกกน (2) Synergistic effect คอการทสารเคมสองชนดเขาสรางกาย แลวกอผลกระทบรวมกนไดมากเกนกวาเอาผลจากสารเคมแตละชนดมาบวกรวมกน โดยผลกระทบทเกดจะเกดเปนเทาทวคณ (3) Potentiation effect คอสารเคมชนดหนงไมกออาการพษน แตเมอไดรบรวมกบสารเคมอกชนดหนงทกออาการพษได จะสนบสนนใหเกดพษตอรางกายรนแรงขน และ (4) Antagonistic effect หรอ Antagonism คอสารเคมสองชนดยบยงกนเองจนไมเกดผลกระทบตอรางกายหรอเกดผลกระทบตอรางกายลดลง หลกการของ Antagonism น นามาใชในการรกษาพษจากสารเคมได โดยการใหสารตานพษ (Antidote) เขาไปในรางกาย เพอไปออกฤทธตานกบสารพษทไดรบ ความทน (Tolerance) หมายถงปรากฏการณทคนบางคนไดรบสารพษเขาไปแลวในขนาดทนาจะทาใหเกดพษ แตไมเกดอาการพษขนหรอเกดนอยกวาปกต สาเหตของความทนนเกดจากหลายปจจย ปจจยหนงอาจเกดจากการทเคยไดรบสารพษชนดนนมาแลวในอดต ทาใหรางกายสรางกลไกบางอยางขนมาตานทานตอสารพษ เชน เมอดดซมเขาสรางกายแลวนาไปเพมการเปลยนรปทตบ ทาใหสารพษนนไปถงอวยวะเปาหมายไดนอยลง หรอเพมปรมาณโปรตนในเลอดมาจบกบสารพษนนไว หรอเพมความตานทานการเกดพษทอวยวะเปาหมายนน อกคาหนงทมความหมายตรงขามกบความทน (Tolerance) กคอคาวาความไวรบ (Susceptible) คาๆ นสวนใหญจะใชในทางระบาดวทยาอยางไมจาเพาะเจาะจง มกจะหมายถงกลมประชากรทมโอกาสในการเกดพษขนไดงายกวาประชากรปกต เชน ในกลมสตรทตงครรภกจะมความไวรบตอพษของสารตะกวมากกวาคนปกต หรอคนทมความผดปกตทางพนธกรรมบางคนกอาจมความไวรบในการเกดพษตอสารกลม Methemoglobin inducer เชน Nitrite มากกวาคนปกต ดงนเปนตน

23

กระบวนการพษจลนศาสตร (Toxicokinetics) ในสวนตอไปจะกลาวถงเสนทางและกระบวนการเปลยนแปลงในรางกายของสารพษ ทงการดดซม (Absorption) การกระจายตว (Distribution) การกกเกบ (Storage) การเปลยนรป (Biotransformation) และการขบออกจากรางกาย (Excretion) การศกษากระบวนเหลานของสารพษรวมเรยกวาวชาพษจลนศาสตร (Toxicokinetics) กอนจะกลาวถงการเขาสรางกายของสารเคม ขอกลาวถงวถของสารเคมทอยในสงแวดลอมกอน สารเคมเมอถกปลอยออกมาจากแหลงกาเนด (Source) จะเขาสตวกลาง (Media) ในสงแวดลอม เชน อากาศ (Air) นา (Water) ดน (Soil) อาหาร (Food) จากนนจงมาเขาสรางกายของมนษยและสตว โดยทวไปเมอยงออกหางจากแหลงกาเนดเทาใด กมแนวโนมวาความเขมขนของสารเคมในตวกลางจะเจอจางลงเทานน (Dilution) แตกมขอยกเวนอยบางบางประการ เชน ในการกนกนตอเปนทอดๆ ของพชและสตวในหวงโซอาหาร เมอสตวในหวงโซอาหารระดบบนกนพชและสตวในหวงโซอาหารระดบลางทมการปนเปอนสารเคมเขาไปมากๆ อาจทาใหสตวนนไดรบสารเคมสะสมไวทเนอเยอในความเขมขนสงได เราเรยกปรากฏการณนวาเกด การสะสมทางชวภาพ (Bioaccumulation) เมอมนษยนาสตวทมการสะสมทางชวภาพมากน กจะทาใหเกดอาการพษขนได ตวอยางเชนกรณการสะสมสารปรอทอนทรยในเนอของปลาขนาดใหญ ทาใหคนกนปลาเปนโรคพษปรอท ในสงแวดลอมสารเคมยงสามารถกระจายตว ยอยสลาย หรอเปลยนรปไปไดโดยกลไกตางๆ เชน สารเคมในอากาศเมอไดรบแสงแดด ซงมคลนรงสอลตราไวโอเลต (Ultraviolet) อย สามารถกอปฏกรยาเคมแสง (Photochemical reaction) ทาใหเปลยนรปไปได หรอสารเคมในนาและดน สามารถถกแบคทเรยยอยสลาย (Biodegradation) จนสญสลายกลายเปนสารเคมอนไปได ดงนเปนตน ภาพท 1 แสดงถงเสนทางทสารเคมในสงแวดลอมรอบตวเราจะเขามาสรางกายมนษยได

ภาพท 1 แสดงเสนทางทสารเคมในสงแวดลอมจะเขามาสรางกายมนษยได มนษยเราสามารถไดรบสารเคมจากสงแวดลอมรอบตวเขาสรางกายไดหลายทาง ตงแตการกนโดยตงใจ การกนโดยไมตงใจ การใชเปนเครองอปโภค การใชเปนเครองสาอาง การใชทาผว การใชเปนยา การใชเปนวคซน การใชเปนสารเสพตด การใชเปนเครองดม การใชฆาตวตาย การใชฆาตกรรม การไดรบจากการทางาน หรอการไดรบจากมลพษแวดลอม ในทกวนมนษยทกคนตองไดรบสารเคมจากเหตตางๆ ดงทกลาวมาไมมากกนอย เขาสรางกายเปนประจา

24

เมอไดรบสารเคมทเปนพษเขามาสรางกายแลว การศกษาเสนทางและกระบวนการเปลยนแปลงของสารเคมในรางกาย เราเรยกวาวชาพษจลนศาสตร (Toxicokinetics) ซงเปนการศกษาถงกระบวนการหลก 5 อยางคอ การดดซม (Absorption) การกระจายตว (Distribution) การกกเกบ (Storage) การเปลยนรป (Biotransformation) และการขบออก (Excretion) ของสารพษในรางกาย สวนการศกษาในขนตอนทสารพษออกฤทธทาปฏกรยา (Interaction) กบโมเลกลหรออวยวะเปาหมาย (Target organ) ในระดบเซลลหรอโมเลกลนนจะเรยกวาวชาพษพลวต (Toxicodynamics) วชาพษจลนศาสตรและวชาพษพลวตมสวนชวยใหเราเขาใจถงกลไกการเกดพษ และลกษณะการเกดพษของสารเคมชนดตางๆ ไดมากขน หากเปนการศกษาลกษณะน ทเกยวกบยาในวชาเภสชศาสตรแลว กจะเปลยนมาใชเปนคาวา เภสชจลนศาสตร (Pharmacokinetics) และเภสชพลวต (Pharmacodynamics) แทน ตามลาดบ กระบวนการทางดานพษจลนศาสตรอนดบแรกทขอกลาวถงคอ กระบวนการดดซมสารพษเขาสรางกาย (Absorption) การไดรบสมผส (Exposure) สารพษในสงแวดลอมเขาสรางกายนน มชองทาง (Route of exposure) หลกๆ อย 3 ชองทาง คอทางการกนเขาสทางเดนอาหาร (Ingestion) ทางการสดหายใจเขาสทางเดนหายใจ (Inhalation) และทางการดดซมเขาสผวหนง (Skin absorption) ชองทางการเขาสรางกายเหลาน ปลายทางจะเปนเนอเยอทมหลอดเลอดฝอยรองรบการดดซมสารเคมเขาสรางกายได โดยพนทผวในการดดซม ทางเดนอาหารจะมพนทผวมากทสด คอเทากบประมาณหนงสนามฟตบอล ทางเดนหายใจมพนทผวรองลงมา คอเทากบประมาณหนงสนามเทนนส และผวหนงมพนทผวนอยทสด คอเทากบประมาณครงหนงของโตะปงปอง แตละชองทางเมอไดรบสมผสสารพษกจะมความแตกตางกนตอการเกดพษเฉพาะท ทางการหายใจกจะเกดอาการทางระบบหายใจไดมาก เชน แสบคอ หอบเหนอย ปอดบวมนา ทางการกนกจะเกดอาการในระบบทางเดนอาหาร เชน แสบทอง ปวดทอง ทางเดนอาหารเปนแผล สวนทางผวหนงกจะเกดอาการขนทผวหนง เชน คน ผนแดง ตมนา เหลานเปนตน สารเคมบางอยางกดดซมเขาสรางกายไดดในบางชองทาง แตอาจดดซมเขาสรางกายไดไมดในบางชองทาง เชน ปรอทบรสทธ เมอเปนไอจะดดซมเขาสทางเดนหายใจไดดมาก แตเมอกนเขาไปหรอสมผสกบผวหนง จะดดซมเขาสรางกายแทบไมไดเลย เปนตน ภาพท 2 แสดงชองทางการเขาสรางกายของสารเคมและกระบวนการทเกดขนตอจากนน

ภาพท 2 ความสมพนธของกระบวนการตางๆ ทางดานพษจลนศาสตร

25

ชองทางการสมผสสารเคมจากการประกอบอาชพ (Occupational exposure) สวนใหญจะไดรบจากการสดหายใจเอาสารเคมทปนเปอนอยในอากาศเขาไปมากทสด ชองทางการสมผสอนดบรองลงมากคอทางผวหนง โดยการสมผสกบสารเคมทเปนของเหลวในระหวางการทางาน ในการพจารณาการสมผสสารเคมนน ตองดปจจยหลายอยาง เชน ขนาดการสมผส (Dose) ซงหมายถงปรมาณของสารเคมทรางกายไดรบเขาไป ระยะเวลาในการสมผส (Duration) และความถในการสมผส (Frequency) โดยทวไปถาระยะเวลาในการสมผสยาวนาน และความถในการสมผสเกดขนบอย กมแนวโนมวา ขนาดทไดรบสมผสสารพษนนนาจะสง นอกจากชองทางเขาหลกแลว ยงมกรณพเศษทสารเคมจะเขาสรางกายได ซงพบไดในการใหยาทางการแพทยหรอในการทดลอง คอการใหโดยการฉดเขาสรางกายโดยตรง (Injection) การฉดสารเคมเขาสรางกาย อาจฉดเขาทางหลอดเลอดดา (Intravenous; IV) ฉดเขาทางกลามเนอ (Intramuscular; IM) ฉดเขาทางหนาทอง (Intraperitoneal; IP) หรอฉดเขาใตผวหนง (Subcutaneous; SC) การฉดสารเคมเขาสรางกายในชองทางตางกน กจะมผลตอการเกดพษทตางกนไปดวย เชน การฉดสารเคมเขาทางหลอดเลอดดานน เปนการนาสารเคมเขาสกระแสเลอดโดยตรง การออกฤทธทาใหเกดอาการพษ (ในกรณสารพษ) หรอทาใหเกดผลการรกษา (ในกรณยา) ยอมจะรวดเรวกวาการฉดเขาทางกลามเนอหรอทางใตผวหนง เปนตน เมอสารเคมดดซมเขาสรางกายแลว จะกระจายตว (Distribution) ไปตามอวยวะตางๆ ชองทางในการกระจายตวทสาคญทสดกคอผานทางกระแสเลอด (Blood circulation) นนเอง สารเคมบางชนดกจะจบกบโมเลกลของโปรตนทอยในกระแสเลอด เพอใหพาไปยงอวยวะตางๆ ได สาหรบสมองนน จะเปนอวยวะพเศษทมขอจากดในการกระจายตวไปของสารเคม เนองจากม Blood brain barrier เปนเครอขายปองกนไวอย สารเคมทสามารถผาน Blood brain barrier ไปไดเทานน จงจะสามารถกอผลกระทบตอระบบประสาทสวนกลางได สารเคมบางชนดกสามารถผานจากแมไปสทารกในครรภทางรก และบางชนดกสามารถผานจากแมไปสทารกทคลอดแลวทางนานมไดดวย เมอกระจายตวไปสสวนตางๆ ของรางกายแลว สารเคมบางสวนจะเกดการสะสม (Storage) เอาไวใน อวยวะบางอยาง โดยกระดก กลามเนอ และไขมน เปนอวยวะทมแนวโนมจะเปนแหลงเกบสะสมของสารเคม ทาใหมกมความเขมขนในอวยวะเหลานมาก และในระยะยาวอาจกอใหเกดผลชนดเรอรงไดตามมา อกดานหนงเมอกระจายตวไปสอวยวะเปาหมาย (Target organ) ซงกคออวยวะทมโอกาสเกดผลกระทบตอสารเคมชนดนนไดแลว ทขนาดระดบหนงกจะเกดการทาปฏกรยาดวยกลไกการออกฤทธ (Mechanism of action) แบบตางๆ เชน ยบยงการทางานของเอนไซม ทาลายรหสพนธกรรม ทาลายโมเลกลโปรตน ไปจนถงทาลายเซลล และทาใหเกดอาการพษขน อวยวะเปาหมายไมจาเปนตองเปนอวยวะทมระดบความเขมขนของสารพษสงทสดในรางกาย แตมกจะเปนอวยวะทเสยงตอการไดรบผลกระทบมากทสด สารเคมแตละชนดกมอวยวะเปาหมายแตกตางกนไป สารเคมบางตวอาจมอวยวะเปาหมายมากกวาหนงอวยวะกได อวยวะทมกเปนเปาหมายในการเกดพษบอยทสดกคอระบบประสาทสวนกลาง รองลงมากคอระบบเลอด และอวยวะภายใน เชน ตบ ไต หวใจ ปอด [2] ในระหวางอยในรางกาย สารเคมบางสวนกอาจถกเปลยนรป (Biotransformation) ไปเปนสารเคมชนดอนได การเปลยนรปสารเคมนเปนสวนหนงของกระบวนการเมตาบอลสม (Metabolism) และสารทไดจากกระบวนการเมตาบอลสมนนเราจะเรยกวาสารเมตาโบไลต (Metabolite) กระบวนการเมตาบอลสมคอกระบวนการทางานของเอนไซมอยางเปนขนตอนเพอใหสงมชวตดารงอยได เปนกลไกทปกตจะมอยในรางกายอยแลว กระบวนการเมตาบอลสมปกตจะแบงเปน 2 อยาง คอกระบวนการแยกสลายโมเลกล เรยกวา คาตาบอลสม (Catabolism) เชน กรณแยกโมเลกลใหเกดพลงงาน และกระบวนการสรางโมเลกลใหม เรยกวา อานาบอลสม (Anabolism) เชน การสรางไลโปโปรตนไปเปนเยอหมเซลล แตในกรณทมสารแปลกปลอม (Xenobiotic) เชน สารพษ (Toxicant) เขามาในรางกาย กจะเกดกระบวนการเมตาบอลสมแบบพเศษเพอ

26

ทาลายพษ (Detoxification) ของสารแปลกปลอมเหลานน โดยหลายกลไก เชน การเปลยนรปไปเปนสารเคมชนดอนทมพษนอยกวาหรอขบออกไปจากรางกายไดงายกวา อวยวะทมบทบาทอยางมากในการเปลยนรปสารเคมกคอตบ สวนกลมเอนไซมทมบทบาทมากในกระบวนการเมตาบอลสมสารพษมหลายชนด เชน เอนไซม Cytochrome P450 oxidase เอนไซม Glutathione S-transferase และเอนไซม UDP-glucoronyltransferase เปนตน ในกระบวนการเมตาบอลสมนน สารเคมชนดหนงอาจจะเปลยนแปลงไปเปนสารเมตาโบไลตหลายชนดในรางกายกได และสารเคมบางชนด กอาจมกลไกการเปลยนรปหลายเสนทางกได ภาพท 3 แสดงตวอยางกลไกการเมตาบอลสมของสารโทลอนในรางกาย [10] ซงจะเหนไดวาโทลอนสามารถเปลยนแปลงในรางกายเปนสารเมตาโบไลตไดหลายชนดและจากหลายเสนทาง

ภาพท 3 กลไกการเมตาโบลสมของสารโทลอนในรางกาย แหลงทมา: International Programme on Chemical Safety [10]

ขนตอนสดทายในกระบวนการทางพษจลนศาสตรกคอ การขบออก (Excretion) ซงสารเคมอาจขบออกจากรางกายในรปเดม หรอในรปเมตาโบไลตทเปลยนแปลงแลวกได ชองทางในการขบออกนนมหลายทาง ไดแก ขบออกทางเหงอ ทางลมหายใจออก กรองผานทางไตแลวขบออกทางปสสาวะ เปลยนแปลงทตบแลวขบออกทางนาดแลวออกไปกบอจจาระ สารเคมทเปนแกสถาดดซมไดไมด หลงจากสดหายใจเขาไปแลว อาจถกขบออกทางลมหายใจออกมาเปนสวนใหญเลยกได สารเคมบางอยางไมเกดการเปลยนรปในรางกายมากนกกจะขบออกมาในรปเดม แตสารเคมบางอยางเกดการเปลยนรปมากกจะขบออกมาในรปเมตาโบไลตเปนสวนใหญ การบอกอตราการกาจด (Elimination) สารเคมในรางกาย สามารถใชคาครงชวตในรางกาย (Biological half-life; T1/2) เปนตวบอกความเรวในการกาจดออกได โดยคานหมายถง เวลาทรางกายใชในการทาใหสารเคมนนหมดฤทธหรอเสอมสภาพไปครงหนง คาครงชวตอกแบบหนงทนยมใชกนคอคาครงชวตในเลอด (Plasma half-life; T1/2) หมายถง เวลาทรางกายใชในการทาใหปรมาณของสารเคมชนดนนในเลอดลดลงไปครงหนง โดยปกตถาสารเคมนนดดซมเขามาแลวสลายตวไดเรว ถกเปลยนแปลงไดมาก และขบออกจากรางกายไดเรว กจะมคาครงชวตในรางกายตา

27

หลงจากสารเคมทเปนพษทาปฏกรยาในระดบโมเลกลหรอเซลลในรางกายทอวยวะเปาหมายตามแตกลไกการออกฤทธของสารเคมแตละชนดแลว รางกายจะเกดกระบวนการซอมแซม (Repair) ขนได ทงในระดบโมเลกล เชน การซอมแซมสารพนธกรรมทเสยหาย และในระดบเซลล เชน การทาลายเซลลทเสยหายทง และสรางเซลลทดขนใหม ความสมพนธของขนาดกบผลกระทบตอสขภาพ (Dose-response relationship) ในเรองความสมพนธของขนาด (Dose) กบผลกระทบตอสขภาพ (Health effect) นน ในทนจะขอกลาวถงเนอหาเพยงในเบองตนเพอพอใหเกดความเขาใจในความสมพนธของขนาดกบการเกดพษของสารเคม ดงทไดทราบแลววา การเกดพษของสารเคมจะรนแรงมากนอยเพยงใดนน ขนอยกบปจจยหลายอยาง ทงความสามารถในการกอพษของตวสารเคมนนเอง ชองทางในการรบสารเคม ปจจยทมผลตอกระบวนการทางพษจลนศาสตร (การดดซม การกระจายตว การเกบสะสม การเปลยนรป และการขบออก) ปจจยในดานผรบสารพษ เชน สปชส พนธกรรม อาย เพศ โรคประจาตว ความทน ความไวรบ และการแพสารเคมนน เปนตน “ขนาด” ของสารเคมทไดรบเขาไปในรางกาย กเปนอกปจจยหนงทสาคญมากในการเกดพษ บคคลแรกทใหความสาคญกบเรองขนาดกคอพาราเซลซส เขาไดชใหเหนวาสารเคมทกประเภทเปนพษ (Poison) ได ถาไดรบในขนาดทเพยงพอ และสารเคมชนดเดยวกนนน กอาจเปนคณหรอเปนยา (Remedy) ได ถาไดรบในขนาดทเหมาะสม หลกการนถกนามาใชในวชาเภสชศาสตรในปจจบน เพอประเมนชวงขนาดการรกษา (Therapeutic dose) ของยาซงเปนชวงขนาดทเขาสรางกายแลว ยาสามารถออกฤทธรกษาโรคได โดยยงไมทาใหเกดผลเสยตอสขภาพทเรยกวาผลขางเคยง (Side effect) จากยาขน ภาพท 4 เปนภาพกราฟเสนโคงแสดงความสมพนธของขนาดกบผลกระทบตอสขภาพ (Dose-response curve) แบบปกตทวไป ถาแกนกราฟในแนวนอนแสดงขนาดของสารเคมทไดรบ สวนอกแกนหนงแสดงจานวนสงมชวตทเกดอาการผดปกตขน จะเหนวาทระดบความเขมขนตามากๆ จะยงไมมการเกดความผดปกตขนในกลมประชากร แตเมอขนาดเพมขนถงจดหนง จะเรมมประชากรบางสวนเกดผลกระทบขน ลกศรในภาพแสดงจดทเรยกวา Threshold หมายถงจดทถาขนาดสารพษตากวาจดนเปนตนไปจะไมเกดผลกระทบขน เมอขนาดเรมสงขนในชวงแรกจะมประชากรเพยงสวนนอยเรมเกดผลกระทบ เมอขนาดสงขนอกถงชวงหนง จะเปนชวงทคนสวนใหญจะเกดผลกระทบ ทาใหมจานวนประชากรทไดรบผลกระทบเพมขนอยางรวดเรว และคอยๆ เพมชาลง จนถงจดหนงประชากรทงหมดจะเกดผลกระทบขน

ภาพท 4 แสดงกราฟความสมพนธของขนาดกบผลกระทบตอสขภาพ

28

จากการอนมานตามแบบจาลอง (Model) ขางตนน จะเหนวาการทสารเคมสวนใหญมระดบ Threshold นน แสดงวาจะมขนาดในชวงหนง ทตาเพยงพอทจะทาใหทกคนปลอดภยจากการไดรบสารเคมชนดทพจารณาได เนองจากจะไมมประชากรทเกดผลกระทบตอสขภาพทขนาดตากวาระดบนเลย (No observed adverse effect level; NOAEL) หลกการคดน ถกนามาใชประโยชนในการพจารณากาหนดระดบทปลอดภยของสารปนเปอนในอาหาร เชน ยาปราบศตรพชหรอสารปรงแตงอาหาร ระดบความปลอดภยของมลพษในอากาศและนา รวมถงระดบทปลอดภยของสารเคมในสถานททางานดวย (แตรายละเอยดในการประเมนคาระดบความปลอดภยอาจจะมความแตกตางกนไปตามลกษณะของการนามาใชงาน) อยางไรกดลกษณะการกอพษของสารเคมบางอยาง เชน การเกดมะเรง (Carcinogenesis) หรอการแพ (Allergy) กอาจเกดขนไดในกลมประชากรทไวรบ แมไดรบสารเคมทเปนสาเหตเขาไปในขนาดทตามาก ลกษณะของเสนกราฟแสดงความสมพนธของขนาดกบผลกระทบตอสขภาพกอาจตางออกไป เพอความปลอดภย นกวชาการทางดานพษวทยาสวนใหญในปจจบนจงมแนวคดทเชอกนวา สาหรบผลกระทบในดานการกอมะเรงหรอการแพแลว ตองถอวาไมมคาตาสดทปลอดภยเลย (No threshold) คอแมไดรบในขนาดทตามากกอาจกอผลกระทบได [1-2] และในการควบคมการสมผสกบสารพษทกอผลประเภทน ตองไมใหสมผสเลยจะดทสด หรอถาตองสมผสจะตองควบคมใหอยในระดบตาทสดเทาทจะสามารถทาได (As low as possible; ALAP) นอกจากกราฟรปโคงแลว ยงอาจพบกราฟแสดงความสมพนธของขนาดกบผลกระทบตอสขภาพในลกษณะอนอก เชน เปนกราฟทคอนขางเปนเสนตรง (Linear) คอเมอขนาดของสารเคมเพมขน จานวนประชากรทไดรบผลกระทบกเพมขนตามกนเปนอตราทคอนขางคงท หรออาจพบกราฟมลกษณะเปนรปตวย (U-shaped) คอทขนาดตามากๆ สารเคมนนจะสงผลเสยตอรางกาย แตในขนาดสงมากๆ กจะสงผลเสยตอรางกายไดอก กราฟทเปนรปตวยน มาจากแบบจาลองทนกพษวทยาพยายามใชอธบายปรากฏการณของสารเคมบางอยาง เชน วตามนหรอแรธาตบางตว ทไดรบนอยไปกเกดผลเสย แตหากไดรบมากไปกเกดผลเสยเชนกน ตองไดรบในขนาดทเหมาะสมจงจะเกดผลด ปรากฏการณของสารเคมบางชนดทมลกษณะแบบน เรยกวา Hormesis เมอกลาวถงเรองขนาด (Dose) แลว ยงมคาอก 2 คาทนาสนใจ คอขนาดภายนอก (External dose) กบขนาดภายใน (Internal dose) ขนาดภายนอก หมายถง ขนาดของสารเคมทรางกายไดรบเขาไปเมอวดจากภายนอก เชน จากความเขมขนในอากาศ จากความเขมขนในสารละลายทกนเขาไป แตเนองจากสารเคมถกดดซมเขาไปในรางกายไดเพยงบางสวน ถกเกบสะสม และถกเปลยนแปลงตามกระบวนการทางพษจลนศาสตร ขนาดของสารเคมทจะไปถงอวยวะเปาหมายไดจรงๆ นน ยอมแตกตางจากขนาดภายนอก ขนาดทวดจากภายในรางกายนเรยกวา ขนาดภายใน โดยทวไปขนาดภายในยอมสะทอนถงการเกดพษไดดกวาขนาดภายนอก แตกทาการตรวจวดไดยากกวา หรอในบางกรณอาจตรวจวดไมไดเลย ตองประมาณการณดวยการคานวณโดยใชแบบจาลองเอา พนฐานความรเรองความสมพนธของขนาดกบการเกดผลกระทบตอสขภาพน มความสาคญอยางยงในการใชประเมนความเสยงทางสขภาพ (Health risk assessment; HRA) ในทางพษวทยาประยกต ทาใหนกพษวทยาสามารถกาหนดระดบของสารเคมในสงแวดลอม เชน นา อากาศ ในอาหาร หรอในสถานททางาน ใหอยในระดบทไมเปนพษตอคนสวนใหญได การทดสอบระดบความเปนพษของสารเคม ซงสวนใหญจะเปนการทดสอบในสตวทดลอง (Animal testing) นน กเปนสงทมประโยชนตอสงคมสวนรวม เนองจากจะทาใหนกพษวทยามขอมลเพอนามาเลอกสารเคมทมความเปนพษนอย มาใชเปนยา ใชในอตสาหกรรม ใชในการเกษตร หรอใชในชวตประจาวนได โดยหวงวาจะเกดผลกระทบจากสารเคมนนตอทง มนษย สตว พช และสงแวดลอมใหนอยทสด อยางไรกตามการทดสอบความเปนพษในสตวทดลองเพอเลอกสารเคมทเปนพษนอยมาใชใน

29

มนษยนนกยงมขอควรพจารณาอย ทงในแงการทารายสตวทดลอง ซงตองทาใหเกดขนนอยทสดเทาทจาเปน และในแงทอาจมความแตกตางของสปชสในการเกดพษได ผลกระทบจากสารพษชนดเดยวกน ทเกดขนในสตวทดลอง ไมจาเปนจะตองเหมอนกบทเกดขนในมนษย ขอควรพจารณาน เปนสงทนกพษวทยาและผทนาขอมลความเปนพษในสตวทดลองไปใชจะตองคานงถงเสมอ เอกสารอางอง 1. Hodgson E. A textbook of modern toxicology. 3rd ed. New Jersey: John Wiley & Sons; 2004. 2. Klaassen CD, editor. Casarett and Doull’s toxicology: The basic science of poisons. 7th ed. New York:

McGraw-Hill; 2008. 3. ณฐ ตนศรสวสด, ศรนนท เอยมภกด. นตพษวทยา. กรงเทพมหานคร: สานกพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2550. 4. Loomis TA, Hayes AW. Loomis’s essentials of toxicology. 4th ed. California: Academic Press; 1996. 5. Hoffman RS, Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, Flomenbaum NE, Goldfrank LR, editors. Goldfrank’s

manual of toxicologic emergencies. New York: McGraw-Hill; 2007. 6. Shibamoto T, Bjeldanes LF. Introduction to food toxicology. 2nd ed. Massachusetts: Elsevier; 2009. 7. Winder C, Stacey N, editors. Occupational toxicology. 2nd ed. Boca Raton: CRC Press; 2004. 8. Walker R, Lupien JR. The safety evaluation of monosodium glutamate. J Nutr 2000;130(4S Suppl):1049S-

52S. 9. Hazleton LW, Tusing TW, Zeitlin BR, Thiessen R, Murer HK. Toxicity of coumarin. J Pharmacol Exp Ther

1956;118(3):348-58. 10. International Programme on Chemical Safety. Inchem – Environmental health criteria 52: Toluene

[Internet]. 1985 [cited 2013 May 2]. Available from: http://www.inchem.org/documents/ehc/ehc/ehc 52.htm.

30

วธการอานปายระบอนตรายสารเคม เรยบเรยงโดย นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน วนทเผยแพร 13 เมษายน 2556 ||||| ปรบปรงครงลาสด 13 เมษายน 2556 ในปจจบนนนสารเคมถกใชอยรอบตวเรา เมออตสาหกรรมตางๆ นาสารเคมมาใชในปรมาณมาก กยอมจะตองมการเกบสารเคมเอาไวในบรรจภณฑหรอถงเกบ ซงมตงแตขนาดเลกไปจนถงขนาดใหญ เมอมการผลตกยอมมการขนสง ซงการขนสงสารเคมไปในปรมาณมากนน อาจจะใชพาหนะตางๆ ไดหลายทาง ทงทางรถบรรทก ทางรถไฟ ทางเรอ ทางเครองบน หรอแมแตทางทอ เพอเปนการลดอนตรายและใหขอมลแกบคคลทวไปไดเขาใจถงอนตรายของสารเคมทพบเหนมากขน ปจจบนจงมขอกาหนดรวมถงกฎหมายตางๆ ออกมาระบใหผผลต ผจดจาหนาย ผใช ผเกบรกษา และผขนสงสารเคม ตองตดปายสญลกษณระบอนตรายของสารเคมตางๆ ไวทบรรจภณฑ หรอทถงเกบ หรอทพาหนะขนสง การทาความเขาใจความหมายของสญลกษณเหลานไวบาง จงเปนสงทดทจะชวยใหเกดความระมดระวงในการใชและการขนสงสารเคมเหลานมากขน รวมถงเปนประโยชนในการประเมนความรนแรงของเหตการณและประเมนอาการพษของผปวยทประสบเหต ในกรณทเกดอบตภยสารเคมรวไหล เกดไฟไหม หรอเกดระเบดขน ในบทความน จะกลาวถงแนวทางการอานทาความเขาใจปายระบอนตรายของสารเคมตามระบบตางๆ ทไดรบความนยมบางระบบไวในเบองตน วธการระบสารเคมทอยในบรรจภณฑ หรอถงเกบ หรอพาหนะขนสง วามสารเคมชนดใดอยภายในทเขาใจไดเปนอนดบแรกนน กคอการระบชอสารเคมไวทขางบรรจภณฑ หรอถงเกบ หรอพาหนะขนสงนนเอง ซงการระบชอน เปนสงททาใหคนทวไปไดรบทราบวามสารเคมใดอยในนน แตสงทควรระลกถงไวอยางหนงกคอ ชอสารเคมทเราเหนอยภายนอก กบสารเคมทอยภายในบรรจภณฑ หรอถงเกบ หรอพาหนะขนสงจรงๆ นน อาจมโอกาสเปนสารเคมคนละชนดกนกได ถาหากมการตดปายระบผด ไมวาจะโดยความตงใจหรอไมตงใจกตาม ในกรณของรถขนสงสารเคมนน หากมการลกลอบกระทาการนารถขนสงสารเคมชนดหนงไปขนสงสารเคมอกชนดหนง สารเคมทบรรจอยภายในรถกอาจมความคลาดเคลอนไมตรงกบปายระบทตดอยภายนอกรถได ขอมลทคลาดเคลอนน อาจมผลตอการดาเนนการสาหรบผเขาไปชวยเหลอและผทดแลรกษาผประสบอนตรายตอสารเคม อยางไรกตามการระบแตเพยงชอสารเคมเพยงอยางเดยว อาจไมเพยงพอในการสอความเขาใจใหคนทวไปไดรบทราบถงพษภยของสารเคมไดดเพยงพอ สารเคมบางตวมหลายชอ ทงชอทางเคมและชอทางการคา ชอเหลานอาจไมสอถงอนตรายใหคนทวไปเขาใจไดงาย ดวยเหตน องคกรททาหนาทดแลและปองกนอนตรายจากพษภยสารเคมหลายแหงทวโลก จงไดทาการกาหนดสญลกษณระบอนตรายของสารเคมไว ระบบทไดรบความนยมในการใชในปจจบน ทจะขอกลาวถงตอไป มดงน NFPA 704 National Fire Protection Association 704 Code System [1]

คอรหสบอกความรนแรงในการลกไหมของสารเคม กาหนดโดยสมาคมปองกนอคคภยแหงประเทศสหรฐอเมรกา ชอเตมของระบบรหส NFPA 704 นคอ Standard System for the Identification of the Hazards of Materials for Emergency Response กาหนดขนโดยมความมงหมายเพอใหหนวยกภยหรอพนกงานดบเพลงไดรขอมลเบองตนของสารเคมทจะเขาไปทา

31

การกภยหรอดบเพลง ตวรหสอยในเครองหมายรปเพชรหรอรปสเหลยมขาวหลามตด (บางคนจงเรยกสญลกษณนวาเพชรไฟ) ดงภาพท 1 ภายในเครองหมายจะแบงพนทออกเปน 4 สวน ดงน

ภาพท 1 ระบบสญลกษณ NFPA 704 สนาเงน (H) บอกผลตอสขภาพ (Health) โดย H4 ผลรนแรงมาก สมผสในภาวะฉกเฉนทาใหตายได H3 ผลรนแรง สมผสในภาวะฉกเฉนทาใหเกดอาการรนแรงหรอทพลภาพถาวรได H2 ผลปานกลาง สมผสในภาวะฉกเฉนทาใหหมดความสามารถชวคราวหรอเกดอาการตกคางได H1 ผลเลกนอย สมผสในภาวะฉกเฉนทาใหเกดอาการระคายเคอง H0 ไมมผลตอสขภาพ สแดง (F) บอกความไวไฟ (Flammability) โดย F4 ไวไฟมากทสด Flash point โดยประมาณ ตากวา 23 °C F3 ไวไฟมาก Flash point โดยประมาณ อยท 23 – 38 °C F2 ไวไฟปานกลาง Flash point โดยประมาณ อยท 38 – 93 °C F1 ไวไฟนอย Flash point โดยประมาณ มากกวา 93 °C F0 ไมตดไฟ สเหลอง (R) บอกความไมคงตว / ความสามารถในการทาปฏกรยา (Instability / Reactivity) โดย R4 ความไมคงตวสงมาก ในอณหภมและความดนปกตกสามารถสลายตวหรอระเบดรนแรงไดเอง R3 ความไมคงตวสง จะสลายตวหรอระเบดเมอไดรบความรอนและความดนสง หรอทาปฏกรยากบนาระเบดรนแรงได R2 ความไมคงตวปานกลาง มโอกาสสลายตวอยางรนแรง แตไมถงกบระเบดเมอไดรบความรอนและความดนสง หรอทา

ปฏกรยากบนาเกดระเบดได R1 ปกตเสถยร แตอาจทาปฏกรยากบสารอนถาอณหภมสงหรอความดนสง หรอทาปฏกรยากบนาเกดความรอนขนได R0 สารเสถยร ไมทาปฏกรยากบสารอน

32

สขาว (W) สญลกษณพเศษ ความหมายดงน W ทาปฏกรยาอยางรนแรงกบนา OX เปนสารออกซไดส (Oxidizer) คอทาปฏกรยากบออกซเจน SA เปนแกสสาลก (Simple asphyxiant) แกสทใชสญลกษณนไดคอ ไนโตรเจน (Nitrogen), ฮเลยม (Helium), นออน

(Neon), อารกอน (Argon), ครปตอน (Krypton), ซนอน (Xenon) สญลกษณ NFPA 704 นยมนาไปใชตดไวทฉลากขางบรรจภณฑสารเคมทงขนาดเลกและขนาดใหญ รวมถงถงบรรจสารเคมขนาดใหญ และอาจพบไดขางรถบรรทกสารเคมบางคนดวย ขอยกตวอยางการอานสญลกษณ NFPA 704 ทอาจพบไดในชวตประจาวน ไวดงน

ภาพท 2 ตวอยางสญลกษณตามระบบ NFPA 704 ทอาจพบไดในชวตประจาวน จากภาพท 2 จะเหนวาคนทางานชายสองทาน กาลงทางานอยดานหนาถงบรรจสารเคมขนาดใหญ มสญลกษณ NFPA = H3 F0 R0 และไมมสญลกษณพเศษ แปลความไดวาสารเคมทอยภายในถงบรรจน นาจะมอนตรายตอสขภาพคอนขางรนแรง คอการสมผสในภาวะฉกเฉนทาใหเกดอาการรนแรงหรอทพลภาพถาวรได (H3) เปนสารไมตดไฟ (F0) และเปนสารเสถยรไมทาปฏกรยากบสารอน (R0) ADR: Orange-coloured plate European Agreement Concerning the International Carriage of Dangerous Goods by Road (ฝรงเศส: Accord européen relatif au transport international des marchan-dises Dangereuses par Route; ADR) [2]

ระบบการจดการ ADR นน เปนขอตกลงทบงคบใชอยในกลมประเทศยโรป ระบบนคดคนขนตงแตป ค.ศ. 1957 และเรมนามาบงคบใชตงแตป ค.ศ. 1968 โดยความมงหมายเพอเพมความปลอดภยในการขนสงสนคาอนตรายทางถนนระหวางประเทศ และจดทาขอตกลงตางๆ ใหเปนระเบยบเดยวกน ซงมการกาหนดแนวการปฏบตไวหลายอยาง เชน การแบงกลมความอนตราย การตดปายระบอนตราย ขนาดการบรรจ มาตรฐานของถงบรรจ การทดสอบถงบรรจ เหลานเปนตน

33

นอกจากกลมประเทศยโรปแลว มาตรฐานนยงไดรบการยอมรบและมการใชอยในกลมประเทศอน เชนทางแถบอเมรกาใต [3] รวมถงประเทศไทยดวย [4] ในสวนทจะกลาวถงเกยวกบ ADR ในทน คอการอานสญลกษณระบอนตรายทเปนปายสสม (Orange-coloured plate) ซงมกพบตดอยขางรถบรรทกสารเคม ดงภาพท 3

ภาพท 3 ตวอยางแผนปายสสมตามระบบ ADR ทพบไดขางรถบรรทกสารเคม

สญลกษณปายสสม จะพบเปนปายรปสเหลยม ใชตวอกษรสดาบนพนสสม ภายในจะแบงพนทออกเปน 2 สวน แตละสวนจะมชดตวเลขอย รวมเปน 2 ชดตวเลข ดงเชนในภาพตวอยาง ชดตวเลขดานบนคอ Hazard Identification Number สวนชดตวเลขดานลางคอ UN Number Hazard Indentification Number เปนชดตวเลข 2 – 3 หลก ทบงบอกถงความเปนอนตรายของสารเคม โดยระบบ ADR ไดกาหนดความหมายของตวเลขแตละตวเอาไวดงน

2 มแกสปลอยออกมาได เนองจากมแรงดนหรอปฏกรยาทางเคม Emission of gas due to pressure or to chemical reaction 3 ของเหลว (หรอไอ) และแกสนไวไฟ หรอของเหลวนทาใหเกดความรอนไดเอง Flammability of liquids (vapours) and gases or self-heating liquid 4 ของแขงนไวไฟ หรอของแขงนทาใหเกดความรอนไดเอง Flammability of solids or self-heating solid 5 สารออกซไดส (จะทาใหไฟโหมรนแรงขน) Oxidizing (fire-intensifying) effect 6 สารนมความเปนพษหรอกอความเสยงตอการตดเชอ Toxicity or risk of infection 7 สารกมมนตรงส Radioactivity 8 สารกดกรอน Corrosivity 9 สารนกอความเสยงในการเกดปฏกรยาอยางรนแรงไดเอง (เชน ระเบด สลายตว กอปฏกรยาโพลเมอร

หลงจากทปลอยความรอน เปลวไฟ หรอแกสพษออกมา)

34

Risk of spontaneous violent reaction (e.g. explosion, disintegration and polymerization reaction following the release of considerable heat or flammable and/or toxic gases)

หากอนตรายนนๆ มความรนแรงอยางมาก จะทาการระบเลขซากนสองครง (ทาใหบางคนอาจเรยกรหสชนดนวา รหสเลข

เบล) เชน 22, 33, 44 แตหากใชตวเลขระบอนตรายตวเดยว ใหใส 0 ลงไปเปนหลกทสอง เชน 20, 30, 40 รหสทมตวอกษร X นาหนา หมายถงสารนทาปฏกรยาอยางรนแรงกบนา เชน X323, X338, X423, X80 การจะใชนาดบไฟ

หรอเกบลาง ควรปรกษาผเชยวชาญกอน ชดรหส 2 – 3 หลกทมตวเลขทงกลมเดยวและหลายกลมอยดวยกน เชน 22, 33, 323, 362, 446, 842 แตละชดม

ความหมายเฉพาะของตวเอง ดงน

20 asphyxiant gas or gas with no subsidiary risk 22 refrigerated liquefied gas, asphyxiant 223 refrigerated liquefied gas, flammable 225 refrigerated liquefied gas, oxidizing (fire-intensifying) 23 flammable gas 239 flammable gas, which can spontaneously lead to violent reaction 25 oxidizing (fire-intensifying) gas 26 toxic gas 263 toxic gas, flammable 265 toxic gas, oxidizing (fire-intensifying) 268 toxic gas, corrosive 30 flammable liquid (flash-point between 23 °C and 60 °C, inclusive) or flammable liquid or

solid in the molten state with a flash-point above 60 °C, heated to a temperature equal to or above its flash-point, or self-heating liquid

323 flammable liquid which reacts with water, emitting flammable gases X323 flammable liquid which reacts dangerously with water, emitting flammable gases 33 highly flammable liquid (flash-point below 23 °C) 333 pyrophoric liquid X333 pyrophoric liquid which reacts dangerously with water 336 highly flammable liquid, toxic 338 highly flammable liquid, corrosive X338 highly flammable liquid, corrosive, which reacts dangerously with water 339 highly flammable liquid which can spontaneously lead to violent reaction 36 flammable liquid (flash-point between 23 °C and 60 °C, inclusive), slightly toxic, or self-

heating liquid, toxic 362 flammable liquid, toxic, which reacts with water, emitting flammable gases

35

X362 flammable liquid toxic, which reacts dangerously with water, emitting flammable gases 368 flammable liquid, toxic, corrosive 38 flammable liquid (flash-point between 23 °C and 60 °C, inclusive), slightly corrosive or

self-heating liquid, corrosive 382 flammable liquid, corrosive, which reacts with water, emitting flammable gases X382 flammable liquid, corrosive, which reacts dangerously with water, emitting flammable

gases 39 flammable liquid, which can spontaneously lead to violent reaction 40 flammable solid, or self-reactive substance, or self-heating substance 423 solid which reacts with water, emitting flammable gases, or flammable solid which reacts

with water, emitting flammable gases or self-heating solid which reacts with water, emitting flammable gases

X423 solid which reacts dangerously with water, emitting flammable gases, or flammable solid which reacts dangerously with water, emitting flammable gases, or self-heating solid which reacts dangerously with water, emitting flammable gases

43 spontaneously flammable (pyrophoric) solid X432 spontaneously flammable (pyrophoric) solid which reacts dangerously with water, emitting

flammable gases 44 flammable solid, in the molten state at an elevated temperature 446 flammable solid, toxic, in the molten state, at an elevated temperature 46 flammable or self-heating solid, toxic 462 toxic solid which reacts with water, emitting flammable gases X462 solid which reacts dangerously with water, emitting toxic gases 48 flammable or self-heating solid, corrosive 482 corrosive solid which reacts with water, emitting flammable gases X482 solid which reacts dangerously with water, emitting corrosive gases 50 oxidizing (fire-intensifying) substance 539 flammable organic peroxide 55 strongly oxidizing (fire-intensifying) substance 556 strongly oxidizing (fire-intensifying) substance, toxic 558 strongly oxidizing (fire-intensifying) substance, corrosive 559 strongly oxidizing (fire-intensifying) substance, which can spontaneously lead to violent

reaction 56 oxidizing substance (fire-intensifying), toxic 568 oxidizing substance (fire-intensifying), toxic, corrosive 58 oxidizing substance (fire-intensifying), corrosive 59 oxidizing substance (fire-intensifying) which can spontaneously lead to violent reaction

36

60 toxic or slightly toxic substance 606 infectious substance 623 toxic liquid, which reacts with water, emitting flammable gases 63 toxic substance, flammable (flash-point between 23 °C and 60 °C, inclusive) 638 toxic substance, flammable (flash-point between 23 °C and 60 °C, inclusive), corrosive 639 toxic substance, flammable (flash-point not above 60 °C) which can spontaneously lead

to violent reaction 64 toxic solid, flammable or self-heating 642 toxic solid, which reacts with water, emitting flammable gases 65 toxic substance, oxidizing (fire-intensifying) 66 highly toxic substance 663 highly toxic substance, flammable (flash-point not above 60 °C) 664 highly toxic solid, flammable or self-heating 665 highly toxic substance, oxidizing (fire-intensifying) 668 highly toxic substance, corrosive X668 highly toxic substance, corrosive, which reacts dangerously with water 669 highly toxic substance which can spontaneously lead to violent reaction 68 toxic substance, corrosive 69 toxic or slightly toxic substance, which can spontaneously lead to violent reaction 70 radioactive material 78 radioactive material, corrosive 80 corrosive or slightly corrosive substance X80 corrosive or slightly corrosive substance, which reacts dangerously with water 823 corrosive liquid which reacts with water, emitting flammable gases 83 corrosive or slightly corrosive substance, flammable (flash-point between 23 °C and 60 °C,

inclusive) X83 corrosive or slightly corrosive substance, flammable, (flash-point between 23 °C and 60 °C,

inclusive), which reacts dangerously with water 839 corrosive or slightly corrosive substance, flammable (flash-point between 23 °C and 60 °C,

inclusive) which can spontaneously lead to violent reaction X839 corrosive or slightly corrosive substance, flammable (flash-point between 23 °C and 60 °C,

inclusive), which can spontaneously lead to violent reaction and which reacts dangerously with water

84 corrosive solid, flammable or self-heating 842 corrosive solid which reacts with water, emitting flammable gases 85 corrosive or slightly corrosive substance, oxidizing (fire-intensifying) 856 corrosive or slightly corrosive substance, oxidizing (fire-intensifying) and toxic

37

86 corrosive or slightly corrosive substance, toxic 88 highly corrosive substance X88 highly corrosive substance, which reacts dangerously with water 883 highly corrosive substance, flammable (flash-point between 23 °C and 60 °C inclusive) 884 highly corrosive solid, flammable or self-heating 885 highly corrosive substance, oxidizing (fire-intensifying) 886 highly corrosive substance, toxic X886 highly corrosive substance, toxic, which reacts dangerously with water 89 corrosive or slightly corrosive substance, which can spontaneously lead to violent reaction 90 environmentally hazardous substance; miscellaneous dangerous substances 99 miscellaneous dangerous substance carried at an elevated temperature

สาหรบตวเลขชดลาง คอ UN Number จะเปนตวเลข 4 หลก ตวเลขชดนกาหนดโดยสหประชาชาต (United Nations; UN) ปจจบนกาหนดไวตงแต 0001 ถงประมาณ 3500 โดยตวเลขชดหนงจะหมายถงสารเคมหรอกลมของสารเคมทมคณสมบตคลายกนกลมหนง การดเลขรหส UN Number สามารถดไดจากหนงสอ Recommendations on the transport of dangerous goods [5] ทออกโดยสหประชาชาต หรอในหนงสอ ADR ฉบบเตม หรอฐานขอมลอนๆ ทมการระบรหสเหลานไวกได ตวอยางการอานแผนปายสสมจากตวอยางในภาพท 3 นน จะพบตวเลขสองชดประกอบดวย Hazard Identification Number = 33 หมายถง เปนของเหลวไวไฟ และ UN Number = 1203 หมายถง นามนเชอเพลง สรปวาปายนเปนปายระบอนตรายของนามนเชอเพลงนนเอง

Pictogram ระบบสญลกษณภาพระบอนตรายจากสารเคม (Pictogram) เปนระบบทมการกาหนดและแนะนาใหใชกนโดยหลายองคกร สญลกษณภาพแบบดงกลาวนมระบไว ทงในหนงสอ Recommendations on the transport of dangerous goods ของสหประชาชาต [5], หนงสอมาตรฐานระบบ ADR ของกลมประเทศยโรป [2], หนงสอ Emergency response guidebook ของกลมประเทศอเมรกาเหนอ [3] และหนงสอมาตรฐานการจดการสารเคมตามระบบ Globally Harmonized System of Classification and Labelling of Chemicals (GHS) ของสหประชาชาต [6] ซงระบบ GHS น เปนระบบทสหประชาชาตคดคนขน เพราะตองการใหมาตรฐานการจดแบงกลม และการตดฉลากระบอนตรายของสารเคมทวโลกมความสอดคลองกนมากขน ระบบนเชอวาจะชวยใหการระบอนตรายทงตอสขภาพ อนตรายทางกายภาพ และอนตรายตอสงแวดลอม ของสารเคมโดยองคกรในประเทศตางๆ ตรงกนมากขน ชวยใหการจดแบงกลมความอนตรายของสารเคมตรงกน และชวยใหการสอสารขอมลความอนตรายของสารเคมในแตละประเทศทาไดงายขน ระบบนเรมทาการเผยแพรมาตงแตป ค.ศ. 2003 และมการปรบปรงพฒนามาเปนระยะ เมอกลาวถงหลกการอานสญลกษณภาพระบอนตรายจากสารเคมนน แมวาในรายละเอยดของแตละระบบทกลาวมา ในรายละเอยดอาจจะมความแตกตางกนบาง แตการจดกลมสารเคมและภาพทแสดงหลกๆ แลวคลายคลงกนทกระบบ คออางอง

38

มาจากการแบงกลมความอนตรายของสารเคม โดยสหประชาชาต ดงทระบไวในหนงสอ Recommendations on the transport of dangerous goods [5] ซงแบงกลมสารเคมอนตรายออกเปน 9 กลม (Class) ดงน Class 1 วตถระเบด (Explosives) Division 1.1 วตถระเบดรนแรง Division 1.2 วตถระเบดเปนสะเกดกระจาย Division 1.3 วตถทไหมไฟแลวจะเกดระเบดไมรนแรง หรอสะเกดกระจาย หรอเกดทงสองอยาง Division 1.4 วตถระเบดไมรนแรง Division 1.5 วตถทจะระเบดกตอเมอมการกระตนรนแรง ระเบดแลวรนแรง Division 1.6 วตถทจะระเบดกตอเมอมการกระตนรนแรง ระเบดแลวไมรนแรง Class 2 แกส (Gases) Division 2.1 แกสไวไฟ Division 2.2 แกสไมไวไฟ ไมเปนพษ Division 2.3 แกสพษ Class 3 ของเหลวไวไฟ (Flammable liquids) Class 4 ของแขงไวไฟ; ของแขงทลกไหมไดเอง; ของแขงทถกนาแลวเกดแกสไวไฟ (Flammable solids;

substances liable to spontaneous combustion; substances which, on contact with water, emit flammable gases)

Division 4.1 ของแขงไวไฟ ของแขงทเกดปฏกรยาดวยตนเอง หรอระเบดได Division 4.2 ของแขงทลกไหมไดเอง Division 4.3 ของแขงทถกนาแลวเกดแกสไวไฟ Class 5 วตถออกซไดสและวตถอนทรยเปอรออกไซด (Oxidizing substance and organic peroxides) Division 5.1 วตถออกซไดส Division 5.2 วตถอนทรยเปอรออกไซด Class 6 วตถมพษและวตถตดเชอ (Toxic and infectious substances) Division 6.1 วตถมพษ Division 6.2 วตถตดเชอ Class 7 วตถกมมนตรงส (Radioactive material) Class 8 วตถกดกรอน (Corrosive substances) Class 9 วตถอนๆ ทเปนอนตราย รวมถงวตถทเปนอนตรายตอสงแวดลอมดวย (Miscellaneous dangerous

substances and articles, including envi-ronmentally hazardous substances) การจากแบงกลมสารเคมอนตรายเปน 9 กลมใหญๆ โดยสหประชาชาตน ทาใหสามารถแสดงอนตรายของสารเคมเปนสญลกษณภาพไดตามกลม ซงมลกษณะดงในภาพท 4

39

1.1 – 1.3 1.4 1.5 1.6

2.1 2.2 2.3

3 4.1 4.2 4.3

5.1 5.2 6.1 6.2

7 8 9 สญลกษณแสดงวาอณหภมสง

ภาพท 4 แสดงภาพสญลกษณระบอนตรายของสารเคม ตามการแบงกลมของสหประชาชาต

40

ภาพสญลกษณทแสดงในภาพท 4 นน เปนสญลกษณทระบไวในหนงสอ Recommendations on the transport of dangerous goods และหนงสอมาตรฐานระบบ ADR ในหนงสอมาตรฐานอนๆ อาจมรายละเอยดของภาพแตกตางออกไปบางเลกนอย ในบางระบบอาจมสญลกษณภาพเพมเตมมากกวาทแสดงอยนได อยางไรกตามสญลกษณหลกๆ ตามการแบงกลมสารเคมทง 9 กลมใหญ จะมลกษณะคลายคลงกนกบทแสดงน สาหรบในประเทศไทย กไดมการกาหนดมาตรฐานแนวทางการขนสงและการตดสญลกษณวตถอนตรายไว โดยใชหลกการของสหประชาชาตนเชนกน [7]

ในภาพท 5 เปนตวอยางของสญลกษณระบอนตรายสารเคมทตดไวขางรถบรรทก ทสามารถพบไดทวไปตามทองถนนในประเทศไทย หากใชขอมลจากระบบการระบอนตรายสารเคมแบบตางๆ ทกลาวมาแลว ผพบเหนกจะสามารถทาความเขาใจไดในเบองตนวา สารเคมทอยภายในรถบรรทกนน จะมลกษณะความอนตรายเปนอยางไรบาง จากภาพตวอยางในภาพท 5 จะอานสญลกษณระบอนตรายทพบไดดงน ภาพ A. มชอสารเคมระบไววาเปนไฮโดรเจน Hazard Identification Number = 23 หมายถง แกสตดไฟ UN Number = 1049 หมายถง ไฮโดรเจนภายใตการอดความดน และ ภาพสญลกษณ Class 2.1 หมายถง แกสตดไฟ สรปคอเปนรถขนแกสไฮโดรเจน ซงเปนแกสไวไฟชนดหนง ภาพ B. Hazard Identification Number = 33 หมายถง ของเหลวไวไฟมาก UN Number = 1265 หมายถง เพนเทน และ ภาพสญลกษณ Class 3 หมายถง ของเหลวไวไฟ สรปเปนรถขนเพนเทน ซงเปนสารกลมปโตรเคมชนดหนง อยในรปของเหลวไวไฟ ภาพ C. Hazard Identification Number = 22 หมายถง แกสทถกอดเปนของเหลว เปนแกสสาลกได UN Number = 2187 หมายถง คารบอนไดออกไซดเหลว และ ภาพสญลกษณ Class 2.2 หมายถง แกสไมไวไฟ ไมเปนพษ (โดยตวเองมากนก) สรปเปนรถขนคารบอนไดออกไซดเหลว ภาพ D. มชอสารเคมระบไวชดเจนวาเปนไซลน Hazard Identification Number = 33 หมายถง ของเหลวไวไฟมาก UN Number = 1307 หมายถง ไซลน และ ภาพสญลกษณ Class 3 หมายถง ของเหลวไวไฟ สรปเปนรถขนไซลน ซงเปนตวทาละลายชนดหนง และเปนสารไวไฟ ภาพ E. ไมม Hazard Identification Number แตมแผนปายระบ UN Number อย 2 แผน ระบเลข 1202 ซงหมายถง นามนเชอเพลง หรอนามนดเซล หรอนามนรอน และ 1203 ซงหมายถง นามนเชอเพลงเตมรถยนต และ ภาพสญลกษณ Class 3 หมายถง ของเหลวไวไฟ สรปเปนรถขนนามนเชอเพลงเตมรถยนต ภาพ F. ไมม Hazard Identification Number มขอความระบเปน “วสดอนตราย” และมแผนปายระบ UN Number อย 2 แผน ระบเลข 3257 ซงหมายถง ของเหลวรอนไมระบชนด มอณหภมมากกวา 100 °C และ 3258 ซงหมายถง ของแขงรอนไมระบชนด มอณหภมมากกวา 240 °C ภาพสญลกษณ Class 9 หมายถง วตถอนตรายอนๆ และมภาพสญลกษณเตอนอณหภมสงตดอยดวย สรปเปนรถขนของเหลวผสมของแขงชนดหนงทมอณหภมสงมาก (รถขนยางมะตอย) ภาพ G. มชอสารเคมระบไวชดเจนวาเปนโซเดยมไฮดรอกไซด Hazard Identification Number = 80 หมายถง สารกดกรอน UN Number = 1824 หมายถง โซเดยมไฮดรอกไซดในรปสารละลายเปนของเหลว และ ภาพสญลกษณ Class 8 หมายถง วตถกดกรอน สรปเปนรถขนสารละลายโซเดยมไฮดรอกไซด (โซดาไฟ) ซงมฤทธกดกรอน

41

ภาพ H. มขอความระบเปน “กาซอนตราย” Hazard Identification Number = 22 หมายถง แกสทถกอดเปนของเหลว เปนแกสสาลกได UN Number = 2187 หมายถง คารบอนไดออกไซดเหลว และ ภาพสญลกษณ Class 2.2 หมายถง แกสไมไวไฟ ไมเปนพษ (โดยตวเองมากนก) สรปเปนรถขนคารบอนไดออกไซดเหลว

A. B.

C. D.

E. F.

G. H.

ภาพท 5 ตวอยางสญลกษณระบอนตรายทตดอยขางรถบรรทกสารเคม

42

เอกสารอางอง 1. National Fire Protection Association (NFPA). NFPA 704 – Standard System for the Identification of the

Hazards of Material for Emergency Response, 2012 edition. Massachusetts: NFPA; 2012. 2. Economic Commission for Europe Committee on Inland Transport, United Nations (UN). ADR – European

Agreement Concerning the International Carriage of Dangerous Goods by Road, applicable as from 1 January 2011 (ECE/TRANS/215). New York and Geneva: UN Publication; 2011.

3. U.S. Department of transportation (DOT), Transport Canada, and Secretariat of Transport and Commu-nications. 2012 Emergency response guidebook. DOT, Transport Canada, and Secretariat of Transport and Communications; 2012.

4. ศนยปฏบตการฉกเฉนสารเคม กรมควบคมมลพษ. คมอการระงบอบตภยเบองตนจากวตถอนตราย (2008 Emergency response guidebook) (คพ.04-110). กรงเทพมหานคร: กรมควบคมมลพษ; 2552.

5. United Nations (UN). Recommendations on the transport of dangerous goods – Model regulations, 17th revised edition (ST/SG/AC.10/1/Rev.17). New York and Geneva: UN Publication; 2011.

6. United Nations (UN). Globally Harmonized System of Classification and Labelling of Chemicals (GHS). 4th revised edition (ST/SG/AC.10/30/Rev.4). New York and Geneva: UN Publication 2011.

7. กรมควบคมมลพษ กระทรวงวทยาศาสตร เทคโนโลย และสงแวดลอม. คมอการขนสงวตถอนตราย (คพ.04-030). กรงเทพมหานคร: กรมควบคมมลพษ; 2544.

43

ทอกซโดรม (Toxidrome) เรยบเรยงโดย นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน วนทเผยแพร 11 พฤษภาคม 2561 ||||| ปรบปรงครงลาสด 11 พฤษภาคม 2561 ในงานดานพษวทยาคลนก (Clinical toxicology) เมอบคลากรทางการแพทยจะตองตรวจประเมนผปวยแรกรบทมประวตไดรบสารพษ ความรในเรอง “ทอกซโดรม (Toxidrome)” อาจเปนตวชวยในการตรวจรางกายเพอสบคนหากลมของสารพษทเปนสาเหตในเบองตนได โดยเฉพาะกรณเมอไดรบสารพษกลมยาหรอสารเสพตดจนเกนขนาด (Overdose) คาวา “ทอกซโดรม” หรอ “กลมอาการพษ” [ภาษาองกฤษ “Toxidrome” หรอ “Toxic syndrome”] ในทน หมายถงกลมอาการ (Symptom) และอาการแสดง (Sign) ทเกดขนอยางคอนขางจาเพาะเจาะจงเนองจากการไดรบสารพษบางกลม คาวา “Toxidrome” นน ถกเรมใชโดย Mofenson HC & Greensher J ในราวป ค.ศ. 1970 [1] ซงมาจากการรวมคาของคาวา “Toxic” กบคาวา “Syndrome” นนเอง ในการพจารณาทอกซโดรมนน จะตองทาการวดสญญาณชพ (Vital signs) และตรวจรางกายของผปวยในระบบตางๆ อยางละเอยด จากนนนาอาการและอาการแสดงทพบหลายๆ อยางมาพจารณารวมกน [2] จงจะสามารถบงชไดในเบองตนวา สาเหตของอาการพษนาจะมาจากการไดรบสารพษในกลมใด อาการและอาการแสดงทมกมประโยชนในการพจารณา เชน อาการของระบบประสาทสวนกลาง คอ สถานะทางจต (Mental status), อาการของประสาทตา คอ ขนาดรมานตา (Pupil size), อาการของระบบทางเดนอาหาร คอ การเคลอนทของลาไส (Peristalsis), อาการทผวหนง คอ ผวแหง (Skin dryness) หรอเหงอแตก (Diaphoresis), อาการทเยอบ คอ เปยกชน (Moistness) หรอแหง (Dryness), อาการของระบบปสสาวะ คอ ปสสาวะไมออก (Urinary retention) หรอปสสาวะราด (Incontinence) เปนตน [3] กลมอาการพษหลก (Major toxidromes) ทสามารถพบไดบอย คอ Cholinergic toxidrome, Anticholinergic toxidrome, Sympathomimetic/Stimulant toxidrome, Opioid/Narcotic toxidrome, และ Sedative/Hypnotic toxidrome [4] ขอมลในตารางสรปอาการทมกตรวจพบไดในทอกซโดรมแตละแบบ รายละเอยดอาการและสาเหตของทอกซโดรมทพบไดบอยแตละแบบ เปนดงน [4] Cholinergic toxidrome หวใจเตนชา (Bradycardia), ปสสาวะออกมาก (Urination), หลอดลมตบ (Bronchospasm), มเสมหะในหลอดลม (Bron-chorrhea), นาตาไหล (Lacrimation), อาเจยน (Emesis), ถายเหลว (Diarrhea/defecation), รมานตาหด (Miosis), นาลายไหล (Salivation), เหงอออก (Sweating), กลามเนอออนแรง (Muscle weakness), กลามเนอเตนกระตก (Muscle fasciculation) สารทเปนสาเหต เชน Organophosphates, Carbamates, Pilocarpine, Muscarinic mushrooms [4]

44

ตาราง สรปอาการทมกตรวจพบไดในทอกซโดรมแตละแบบ (แหลงทมา: ดดแปลงจาก Goldfrank’s toxicologic emergencies, 10th ed. [3])

Group BP P R T Mental status Pupil size Peristalsis DiaphoresisCholinergic ± ± - / ↑ - Normal to depressed ± ↑ ↑ Anticholinergic - / ↑ ↑ ± ↑ Delirium ↑ ↓ ↓ Sympathomimetic ↑ ↑ ↑ ↑ Agitated ↑ - / ↑ ↑

Opioid/Narcotic ↓ ↓ ↓ ↓ Depressed ↓ ↓ - Ethanol or Sedative/Hypnotic ↓ ↓ ↓ - / ↓ Depressed, agitated ± ↓ - Withdrawal from opioid ↑ ↑ - - Normal, anxious ↑ ↑ ↑

Withdrawal from ethanol or sedative/hypnotic

↑ ↑ ↑ ↑ Agitated, disoriented hallucinations

↑ ↑ ↑

หมายเหต BP = ความดนโลหต (Blood pressure), P = ชพจร (Pulse), R = การหายใจ (Respiration), T = อณหภม (Temperature), ↑ = เพมขน, ↓ = ลดลง, ± = อาจเพมขนหรอลดลง, – = มกไมเปลยนแปลง Anticholinergic toxidrome เยอบแหง (Dry mucous membrane), ผวหนงแหงแดงรอน (Flushed/dry/hot skin), มองไมชด (Visual disturbance), หวใจเตนเรว (Tachycardia), ปสสาวะไมออก (Urinary retention), ทองผก (Constipation), ชก (Seizure), การเคลอนทของลาไสลดลง (Decreased bowel sounds) สารทเปนสาเหต เชน Diphenhydramine, Antihistamines, Atropine, Antipsychotics, Baclofen, Phenothiazines, Jimson weed, Tricyclic antidepressants [4] Sympathomimetic/Stimulant toxidrome พดมาก (Excessive speech), การเคลอนไหวมาก (Excessive motor activity), สน (Tremor), นอนไมหลบ (Insomnia), เบออาหาร (Anorexia), รเฟลกซไวกวาปกต (Hyperreflexia), ชก (Seizure), กลามเนอสญสลาย (Rhabdomyolysis), หวใจเตนเรว (Tachycardia), การเคลอนทของลาไสมาก (Hyperactive bowel sounds), เหงอแตก (Diaphoresis) สารทเปนสาเหต เชน Amphetamine, Methamphetamine, Caffeine, Cocaine, Ephedrine, Lysergic acid diethylamide (LSD), Methylphenidate, Nicotine, Phencyclidine (PCP) [4] Opioid/Narcotic toxidrome กดการทางานของระบบประสาทสวนกลาง (Central nervous system depression), กดการหายใจ (Respiratory depression), สบสน (Confusion), งวงซม (Somnolence), โคมา (Coma), หายใจตน (Shallow respiration), อตราการหายใจชา (Bradypnea), หวใจเตนชา (Bradycardia), ความดนโลหตตา (Hypotension), อณหภมรางกายลด (Hypothermia), การเคลอนทของลาไสลดลง (Decreased bowel sounds), รเฟลกซนอยกวาปกต (Hyporeflexia), รมานตาหด (Miosis) สารทเปนสาเหต เชน Clonidine, Codeine, Buprenorphine, Dextromethorphan, Heroin, Methadone, Morphine, Meperidine, Hydrocodone, Oxycodone, Imidazoline eye drops, Tramadol [4] Sedative/Hypnotic toxidrome ทาใหงวง (Sedation), กดการทางานของระบบประสาทสวนกลางมากขนเรอยๆ (Progressive central nervous system depression), กดการหายใจเพยงเลกนอยหรอไมกดเลย (Minimal or no respiratory depression), เดนเซ (Ataxia), คลม

45

คลง (Delirium), ประสาทหลอน (Hallucination), ความดนโลหตตา (Hypotension), หวใจเตนชา (Bradycardia), ตากระตก (Nystagmus), รเฟลกซนอยกวาปกต (Hyporeflexia), การเคลอนทของลาไสลดลง (Decreased bowel sounds), อาจรมานตาหดหรอรมานตาขยายกได (Miosis or mydriasis) สารทเปนสาเหต เชน Anticonvulsants, Benzodiazepines, Barbiturates, Ethanol, Methocarbamol, Propoxyphene, Trazodone, Zolpidem, Zaleplon, Eszopiclone [4] หากพจารณาจากอาการของทอกซโดรมแตละแบบ ทมทงอาการสวนทคลายคลงและอาการสวนทแตกตางกนแลว อาจนาอาการทแตกตางกนน มาใชในการแยกชนดของทอกซโดรมทพบกได ภาพประกอบตอไปนแสดงแผนภมในการแยกชนดของทอกซโดรมแตละแบบโดยใชอาการทแตกตางกน

ภาพประกอบ แสดงแผนภมในการแยกชนดของทอกซโดรมแตละแบบโดยใชอาการทแตกตางกน (แหลงทมา: wikipedia.org [5])

ขอควรระวงในการนาหลกการเรองทอกซโดรมไปใชในการประเมนผปวย ทบคลากรทางการแพทยจะตองพงระลกไวเสมอ คออาการทระบไวสาหรบทอกซโดรมแตละแบบนน เปนอาการทเกดในกรณตรงไปตรงมา หรอทเรยกวากรณ “Classic case” อยางไรกตามในชวตความเปนจรงนน อาการทผปวยแสดงจากการไดรบสารพษชนดตางๆ อาจไมตรงไปตรงมากได โดยเกดไดจากหลายสาเหต เชน การตอบสนองตอสารพษของผปวยแตละรายนนไมเหมอนกน ผปวยบางรายอาจแสดงอาการเพยงบางอาการ ไมครบตามอาการของทอกซโดรมทระบไวทงหมด [3] หรอในบางกรณผปวยอาจไดรบสารพษหลายชนดทเปนคนละกลมกน (ไดรบสารพษตงแต 2 ชนดขนไป) ทาใหแสดงอาการของทอกซโดรมออกมาไมชดเจนหรอทบซอนกน เชน ผปวยทเสพทง Opioid และ Cocaine นน อาจมอาการหวใจเตนชา (Bradycardia) เนองจากผลของ Opioid แตเมอทาการรกษาโดยใหยา Naloxone แลว อาการพษของ Cocaine กลบแสดงชดเจนขน ทาใหเกดอาการหวใจเตนเรว (Tachycardia) หรออาจหวใจเตนเรวจากภาวะ Naloxone-induced opioid withdrawal กได กรณทพบลกษณะซบซอนเชนน การพจารณาขอมลทงหมดในภาพรวม ทไดจากการวดสญญาณชพ การซกประวต และการ

46

ตรวจรางกายตามระบบตางๆ โดยละเอยด จะชวยในการประเมนผปวยเพอนาไปสการวนจฉยและการดแลรกษาทเหมาะสมตอไป [3] เอกสารอางอง 1. Mofenson HC, Greensher J. The nontoxic ingestion. Pediatr Clin North Am 1970;17(3):583-90. 2. Klaassen CD, editor. Casarett and Doull’s toxicology: The basic science of poisons. 7th ed. New York:

McGraw-Hill; 2008. 3. Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR, editors. Goldfrank’s toxicologic

emergencies. 10th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2015. 4. Medscape. Toxidromes: What every critical care nurse should know [Internet]. 2011 [cited 2018 May 11].

Available from: https://www.medscape.com/viewarticle/744219. 5. Wikipedia. Toxidrome [internet]. 2018 [cited 2018 May 11]. Available from: https://en.wikipedia.org/

wiki/Toxidrome.

47

พษวทยาอาชพ เรยบเรยงโดย นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน วนทเผยแพร 31 ตลาคม 2561 ||||| ปรบปรงครงลาสด 31 ตลาคม 2561 พษวทยาอาชพ (Occupational toxicology) คอสาขายอยหนงของศาสตรความรทางดานพษวทยา (Toxicology) ทมงเนนการศกษาและควบคมผลกระทบตอสขภาพของสารพษทมตอคนทางาน ซงไดรบสารพษจากงานททา [1-2] การศกษาผลกระทบตอสขภาพจากสารพษนน อาจไดความรมาจากการศกษาในคนทางานโดยตรง หรอไดจากการศกษาในสตวทดลอง หรอจากการศกษาในหลอดทดลองกได สาขาวชานแตเดมเรยกชอวาวชา “พษวทยาอตสาหกรรม (Industrial toxicology)” แตเนองจากคาวา “พษวทยาอตสาหกรรม (Industrial toxicology)” นนจะหมายถงการศกษาผลกระทบของสารพษในงานอตสาหกรรมเพยงอยางเดยว ปจจบนจงนยมเปลยนมาเรยกโดยใชคาวา “พษวทยาอาชพ (Occupational toxicology)” แทน ซงเปนคาทมความหมายครอบคลมการศกษาผลกระทบของสารพษในทกกลมอาชพ ทงภาคอตสาหกรรม ภาคเกษตรกรรม และภาคบรการ [1] วชาพษวทยาอาชพ (Occupational toxicology) เปนวชาในกลมพษวทยาประยกต (Applied toxicology) ซงใชความรพนฐานทางดานพษวทยาและศาสตรอนๆ มาประยกตใชในการดแลสขภาพของคนทางานโดยเฉพาะ วชาพษวทยาอาชพจะใชการประยกตความรจากศาสตรตางๆ เหลานเปนหลก ไดแก อาชวสขศาสตร (Occupational hygiene) ใชในการประเมนตรวจวดระดบการสมผสสารพษ และการควบคมระดบการสมผสสารพษเหลานน, ระบาดวทยา (Epidemiology) ใชในการวเคราะหขอมลผลกระทบตอสขภาพในภาพรวมทเกดในคนทางานหมมาก รวมถงการหาความสมพนธหรอความเปนสาเหตของการไดรบสารพษกบผลกระทบตอสขภาพทเกดขน, อาชวเวชศาสตร (Occupational medicine) ใชในการศกษารายละเอยดผลกระทบตอสขภาพทเกดขนในรางกายของคนทางาน และการดแลรกษาคนทางานทไดรบสารพษ, พษวทยาเชงกฎหมาย (Regulatory toxicology) ใชในการออกกฎหมายหรอคาแนะนาทางวชาการ ทเกยวของกบการควบคมสารเคมทเปนพษในสถานททางาน เชน กฎหมายกาหนดคาขดจากดระดบสารเคมในสถานททางาน เปนตน [2] นกวชาการทศกษาความรในเรองพษวทยาอาชพ จะตองมความรเกยวกบเรองสภาพแวดลอมในการทางาน (Working environment) และเรองการสมผส (Exposure) ตอสงคกคามทางสขภาพกลมสารเคม (Chemical hazard) ในททางานเปนอยางด การสมผสสารเคมในททางานนนบางครงเปนการสมผสสารเคมพรอมกนหลายชนด (Combined exposure) ซงอาจกอผลกระทบตอสขภาพทแตกตางไปจากการสมผสสารเคมครงละชนดเดยว และแมวาวชาพษวทยาอาชพ จะมงเนนการศกษาผลกระทบตอสขภาพทเกดจากการไดรบสารเคมจากการทางานเปนหลก อยางไรกตามในการใชชวตประจาวนของคนทางานยอมมโอกาสไดรบสมผสสารเคมจากสาเหตนอกงาน (Non-occupational exposure) ไดดวย ซงสารเคมทไดรบสมผสจากสาเหตนอกงานน อาจเปนปจจยรบกวนในการกอผลกระทบตอสขภาพในคนทางาน หรอบางครงเปนปจจยสนบสนนใหเกดผลกระทบตอสขภาพไดงายขน ปจจยเหลานเปนปจจยทนกวชาการทศกษาความรในเรองพษวทยาอาชพจะตองนามาพจารณาดวยทงหมด [2]

48

บทบาทของวชาพษวทยาอาชพ วชาพษวทยาอาชพมบทบาทหลายอยางในการดแลสขภาพคนทางาน บทบาทแรกคอบทบาทในการหาความสมพนธแบบเปนสาเหต (Causal relationship) ระหวางสารเคมทคนทางานสมผสกบการเกดโรคจากการทางาน (Occupational disease) โดยในอดตนนจะมการพบความสมพนธของการสมผสสารเคมกบผลกระทบตอสขภาพแบบเฉยบพลน (Acute effect) เปนสวนใหญ เนองจากเปนผลกระทบทเหนไดอยางชดเจน แตเมอองคความรทางดานพษวทยาอาชพมมากขน รวมกบการประยกตใชความรทางดานระบาดวทยา ทาใหปจจบนนกวชาการสามารถคนพบความสมพนธของการสมผสสารเคมกบผลกระทบตอสขภาพแบบเรอรง (Chronic effect) หรอผลกระทบทมระยะแฝงตวยาวนาน (Long latency period) ไดเพมมากขน [2] ตวอยางของผลกระทบจากการสมผสสารเคมทมระยะแฝงตวยาวนาน เชน การเกดโรคมะเรง (Cancer) เปนตน บทบาททมความสาคญมากอกอยางหนงของวชาพษวทยาอาชพตอการดแลสขภาพคนทางาน คอบทบาทในการกาหนดคาขดจากดระดบสารเคมในสถานททางาน (Occupational exposure limit; OEL) เพอใชคมครองคนทางานไมใหตองรบสมผสสารเคมในระดบทสงเกนไป ซงถอวาเปนเครองมอสาคญทชวยในการคมครองสขภาพของคนทางาน [2] ในการกาหนดคาเหลาน จะตองใชความรพนฐานทางดานพษวทยาอาชพ รวมกบการประยกตความรในเรองการประเมนความเสยงทางดานสขภาพ (Health risk assessment), การประเมนการสมผส (Exposure assessment), และพษวทยาเชงกฎหมาย (Regulatory toxicology) ในการดาเนนการ บทบาทอกดานหนงคอบทบาทในการเฝาระวงสขภาพของคนทางาน (Worker health surveillance) ทมกทาโดยการตดตาม (Monitoring) ขอมลทเกยวของกบสขภาพของคนทางาน ทงการตดตามขอมลการสมผส (Exposure monitoring) ซงตองใชความรทางดานอาชวสขศาสตร (Occupational hygiene) ในการตรวจวดระดบสงคกคาม และการตดตามขอมลดานสขภาพ (Health monitoring) ซงตองใชการตรวจสขภาพของคนทางาน บทบาทของวชาพษวทยาอาชพ จะมในแงเปนองคความรพนฐานดานผลกระทบตอสขภาพทเกดจากการสมผสสารเคม ทชวยใหนกอาชวสขศาสตรเลอกเทคนคการตรวจวดระดบสารเคมไดอยางถกตอง และชวยใหแพทยผตรวจสขภาพสามารถเลอกวธการตรวจสขภาพทเหมาะสม เพอใหไดขอมลทตรงกบผลกระทบตอสขภาพของสารเคมทกาลงสนใจ อกบทบาทหนงของวชาพษวทยาอาชพ คอบทบาทในแงเปนขอมลทชวยในการดแลรกษาคนทางานทไดรบสารพษจนเกดผลกระทบตอสขภาพขนแลว ซงในการดแลรกษาคนทางานทไดรบสารพษนน แพทยผทาการรกษาจะตองประยกตใชความรทางการแพทยหลายสาขา เชน พษวทยาคลนก (Clinical toxicology), อาชวเวชศาสตร (Occupational medicine), เวชศาสตรฉกเฉน (Emergency medicine), และเวชบาบดวกฤต (Critical care medicine) ในการตรวจรางกายและดแลรกษาผปวย โดยมองคความรทางดานพษวทยาอาชพเปนความรพนฐาน คาขดจากดระดบสารเคมในสถานททางาน คาขดจากดระดบสารเคมในสถานททางาน (Occupational exposure limit; OEL) คอระดบความเขมขนสงสดทยอมรบไดของสารเคมในสถานททางาน (Workplace) [หมายเหต อาจใชคาวา “ในสภาพแวดลอมการทางาน” หรอ “ในสงแวดลอมการทางาน” (ทงสองคามาจากคาภาษาองกฤษคาเดยวกนคอ “Working environment”) หรอคาวา “ในบรรยากาศการทางาน (Working atmosphere)” แทนกได] ซงเชอวาจะทาใหคนทางานสวนใหญทสมผสสารเคมนนเปนประจาตลอดชวงชวตการทางาน มความปลอดภยตอสขภาพ คาขดจากดระดบสารเคมในสถานททางานนมกจะกาหนดเปนคาความเขมขนของสารเคมในอากาศ (Air) เนองจากเชอวาชองทางการสมผสสารเคมในสถานททางานทเปนชองทางหลกนนเกดขนผานการสดดม

49

สารเคมในอากาศเขาสทางเดนหายใจ (Inhalation) อยางไรกตามการพจารณาถงชองทางการสมผสอนๆ เชน การสมผสผานการดดซมเขาสผวหนง (Dermal absorption) บางครงกจะถกนามาพจารณาดวยเชนกน [3] การกาหนดคาขดจากดระดบสารเคมในสถานททางาน (Occupational exposure limit; OEL) เปนหวขอทสาคญมากและเปนเอกลกษณของงานดานพษวทยาอาชพ ทแตกตางไปจากงานดานพษวทยาสาขาอนๆ การดาเนนงานดานการกาหนดคาขดจากดระดบสารเคมในสถานททางานนน ไดมาจากการรวบรวมความรทางดานพษวทยาของผลกระทบตอสขภาพของสารเคมทสนใจ (โดยอาจไดขอมลมาจากคนทางานโดยตรง ไมวาจะในรปแบบรายงานผปวยหรอการทดลองในคนทางาน หรอไดขอมลผลกระทบมาจากสตวทดลองหรอหลอดทดลองแลวทาการอนมานถงพษทอาจเกดขนในคนทางานไดจรง) ขอมลทมความสาคญมาก คอขอมลของขนาดการสมผสทตาทสดทเรมกอใหเกดผลกระทบตอสขภาพในคนทางาน (หรอบางครงอาจเปนขนาดการสมผสทสงทสดทยงไมกอใหเกดผลกระทบตอสขภาพในคนทางาน แลวแตขอมลทางวชาการทม) เมอคณะนกวชาการพจารณาขอมลดานพษวทยาเหลาน รวมกบการใชความรในดานการประเมนการสมผส (Exposure assessment) จะทาใหสามารถตดสนใจกาหนดคาขดจากดระดบสารเคมในสถานททางานออกมาได อยางไรกตามในกระบวนการกาหนดคาขดจากดระดบสารเคมในสถานททางานนน บอยครงจะมการพจารณาในเรองของนโยบายเขามารวมดวย [2] การพจารณาในเรองนโยบายทอาจมผลตอการกาหนดคาขดจากดระดบสารเคมในสถานททางานกเชน ความพรอมทางดานเทคโนโลยในการลดระดบสารเคมในสถานททางานทมในปจจบน ความคมคาและผลกระทบทางเศรษฐกจทจะเกดขนหากทาการลดระดบสารเคมใหถงระดบทกาหนด เปนตน คาขดจากดระดบสารเคมทกาหนดขนน เมอผานกระบวนการผลกดนทางดานกฎหมาย ในหลายประเทศจะกาหนดออกมาเปนคามาตรฐาน (Standard value) หรอคาขดจากด (Limit value) ทมผลบงคบใชทางกฎหมาย ซงสถานประกอบการจะตองปฏบตตาม โดยการควบคมระดบสารเคมในสถานททางานของตนไมใหเกนคาทกาหนด ในกระบวนการผลกดนทางกฎหมายนน ขอมลทางวชาการทไดจากคณะนกวชาการ มกจะตองผานการพจารณาและลงความเหนจากผทเกยวของอกหลายฝาย เชน ฝายการเมอง เจาหนาทภาครฐ ตวแทนนายจาง ตวแทนลกจาง ผเชยวชาญทางดานวศวกรรม กอนจะกาหนดออกมาเปนกฎหมายได ซงนกวชาการทางดานพษวทยาอาชพจะตองใชการประยกตความรในเรองพษวทยาเชงกฎหมาย (Regulatory toxicology) ในการดาเนนการน ตวอยางของคาขดจากดทกาหนดเปนกฎหมายบงคบใช เชน คา Permissible exposure limit (PEL) ทกาหนดโดยองคกร Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ประเทศสหรฐอเมรกา เปนตน [2] นอกจากการกาหนดออกมาเปนกฎหมายแลว คาขดจากดระดบสารเคมในสถานททางานอาจถกเผยแพรออกมาในรปของคาแนะนา (Recommended value) หรอคาอางอง (Reference value) หรอคามาตรฐาน (Standard value) หรอคาขดจากด (Limit value) ทางดานวชาการ [หมายเหต จะเรยกอยางไรนนขนกบแตละองคกรผเผยแพรจะเรยก] โดยหนวยงานผเผยแพรจะเปนองคกรทางดานวชาการตางๆ คาทเปนคาแนะนาทางวชาการเหลาน ถอเปนมาตรฐานทองคกรทางดานวชาการแนะนาใหแกสงคม ซงการปฏบตตามเปนไปโดยความสมครใจ สวนใหญคาทกาหนดออกมาในรปแบบคาแนะนาทางวชาการ มกจะมระดบของคาขดจากดทกาหนดตากวาคาทกาหนดไวตามกฎหมาย มกมการปรบปรงบอยกวา และการปรบปรงตรงตามหลกวชาการ [2] ตวอยางของคาขดจากดระดบสารเคมในสถานททางานทเปนคาแนะนาทางวชาการ เชน คา Threshold limit value (TLV) ขององคกร American Conference of Governmental Industrial Hygienist (ACGIH) ประเทศสหรฐอเมรกา เปนตน [3]

50

รปแบบของคา OEL คาขดจากดระดบสารเคมในสถานททางาน (Occupational exposure limit; OEL) ทกาหนดโดยแตละประเทศ แตละองคกร แมวาจะมชอเรยกตางกน แตมกมลกษณะทคลายคลงกน (เนองจากพจารณามาจากหลกการเดยวกน) คอมกจะกาหนดเปนคาขดจากดการสมผส 3 รปแบบ ไดแก (1.) Time-weighted average (TWA) เปนคาขดจากดของคาเฉลยระดบสารเคมในสถานททางาน สาหรบคนทางานในลกษณะปกต (สวนใหญจะหมายถงการทางาน 8 ชวโมงตอวน และ 40 ชวโมงตอสปดาห) ซงคานจะเนนทการปกปองการสมผสสารเคมตลอดชวงระยะเวลาของการทางาน (2.) Short-term exposure limit (STEL) เปนคาขดจากดของคาเฉลยระดบสารเคมในสถานททางานในชวงระยะเวลาสนๆ (สวนใหญมกกาหนดไวทเวลานาน 15 นาท แตอาจมการกาหนดไวเปนระยะเวลาอนกได) คานจะเนนทการปกปองการสมผสสารเคมในชวงระยะเวลาสนๆ เนองจากสารเคมบางชนดสามารถกอผลกระทบตอสขภาพแบบเฉยบพลนไดอยางมนยสาคญ [3] โดยคานอาจถกกาหนดขนเพอเปนการเสรมไปกบคา TWA กได โดยในกรณทมการกาหนดไวทงคา TWA และ STEL นน ตลอดชวงระยะเวลาในการทางาน คาเฉลยระดบสารเคมทตรวจวดไดจะตองไมเกนคา TWA และคาเฉลยในชวงเวลา 15 นาท จะตองไมมชวงเวลาใดเลยทสงเกนคา STEL จงจะถอวาคนทางานมความปลอดภย (3.) Ceiling (C) หรอ “คาเพดาน” เปนคาขดจากดทกาหนดวาระดบสารเคมในสถานททางานนนจะตองไมมชวงใดเลยทเกนกวาคานตลอดระยะเวลาการทางาน เปนคาทกาหนดเพอเนนปกปองคนทางานจากการสมผสสารเคมทสามารถกอผลกระทบตอสขภาพแบบเฉยบพลนไดเชนเดยวกบคา STEL โดยสารเคมทมการกาหนดคาขดจากดเปนคา C น มกเปนสารเคมทสามารถทาการตรวจวดระดบโดยใชอปกรณทแสดงผลการตรวจวดแบบตามเวลาจรง (Real-time monitoring device) ได [2] เชน อปกรณตรวจวเคราะหระดบแกสแบบแสดงผลตามเวลาจรง (Real-time gas analyzer) สรปไดวาคา OEL ไมวากาหนดโดยประเทศใด หรอองคกรใด มกจะกาหนดเอาไวใน 3 รปแบบ คอ TWA, STEL, และ C เปนหลก รายละเอยดของหลกการพนฐานในการกาหนดคา TWA, STEL, และ C อาจแตกตางกนไปไดบางในแตละประเทศหรอแตละองคกร เชน คา TWA ทกาหนดโดยองคกร OSHA และองคกรอนๆ สวนใหญนน จะมาจากแนวคดพนฐานเพอปกปองคนทางานททางานเปนเวลาไมเกน 8 ชวโมงตอวน (8-hour workday) แตคา TWA ทกาหนดโดยองคกร National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) ประเทศสหรฐอเมรกานน มาจากแนวคดพนฐานเพอปกปองคนทางานททางานเปนเวลาไมเกน 10 ชวโมงตอวน (10-hour workday) [4] ซงถอวาแตกตางไปจากหลกแนวคดขององคกรทางวชาการอนๆ เลกนอย นอกจากคา TWA, STEL, และ C แลว บางองคกรอาจมการกาหนดคา OEL ในรปแบบอนๆ เพมเตมขนไดอก เชน องคกร OSHA มการกาหนดคา Acceptable maximum peak (อาจเรยกโดยยอวาคา “Peak” หรอ “คาระดบยอดสด” หรอ “คาทะลเพดาน”) ซงเปนคาขดจากดท “ยกเวน” ใหระดบสารเคมในสถานททางานสามารถสงเกนคา C ไดเปนระยะเวลาสนๆ ตามเวลาทองคกร OSHA กาหนดอนญาตเอาไว (เชน 5 นาทในทกๆ 3 ชวโมง) แตระดบสารเคมทเกนคา C นนจะตองหามสงเกนระดบของคา Acceptable maximum peak [4] การกาหนดคา Acceptable maximum peak น ถอวาเปนการกาหนดคาในรปแบบทพเศษไปกวาขององคกรอนๆ คา OEL ในประเทศตางๆ ประวตศาสตรในการกาหนดคา OEL ใหกบสารเคมชนดตางๆ นนมมานานนบรอยปแลว เรมตงแตป ค.ศ. 1883 การทดลองโดย Max Gruber แหงสถาบน Hygienic Institute at Munich เปนคนแรกทไดพยายามหาคาระดบสารคารบอนมอนอกไซด (Carbon monoxide) ทสมผสไดอยางปลอดภย ดวยการทาการทดลองในไกและกระตาย [5] หลงจากนนนกวชาการมความ

51

พยายามในการหาคาระดบปลอดภยของสารเคมตางๆ เพมอกหลายชนด และเกดการรวบรวมเปนตารางคาขดจากดของระดบสารเคมทปลอดภยในสถานททางาน เชน ตารางรวบรวมคา TLV ขององคกร ACGIH เปนตน การกาหนดคา TLV ขององคกร ACGIH นน เรมดาเนนการมาตงแตป ค.ศ. 1942 และทาการพฒนาปรบปรงเรอยมา ซงถอวาองคกร ACGIH เปนองคกรเกาแกองคกรแรกๆ ททาการกาหนดคา OEL ใหกบสารเคมชนดตางๆ [5] สวนในการกาหนดคา OEL บงคบใชเปนกฎหมายในประเทศสหรฐอเมรกานน เกดขนในอกราว 30 ปตอมา เมอรฐสภาของประเทศสหรฐอเมรกา (United States Congress) ไดผานกฎหมายใหองคกร OSHA ทาการกาหนดคา PEL ขนในราวป ค.ศ. 1970 [5] ชอทใชเรยกคา OEL นนจะแตกตางกนไปในแตละประเทศและแตละองคกรผเผยแพร เชน ในประเทศสหรฐอเมรกา คา OEL ทกาหนดเปนกฎหมายคอคา Permissible exposure limit (PEL) ซงทาการกาหนดโดยองคกร OSHA (เปนหนวยงานของรฐบาลในสงกด Department of Labor) นอกจากนยงมคา OEL ทเปนคาแนะนาทางวชาการเผยแพรโดยองคกรอนๆ อกหลายแหง ทไดรบการยอมรบอยางสงมหลายองคกร เชน คา Recommended exposure limit (REL) ซงเผยแพรโดยองคกร NIOSH (เปนหนวยงานของรฐบาลอยภายใต Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ในสงกด Department of Health and Human Services), คา Threshold limit value (TLV) ซงเผยแพรโดยองคกร American Conference of Governmental Industrial Hygienist (ACGIH), คา Workplace environmental exposure level (WEEL) ซงเผยแพรโดยองคกร American Industrial Hygiene Association (AIHA) รวมกบ Occupational Alliance for Risk Science (OARS) [6] เปนตน ในประเทศเยอรมน คา OEL ทกาหนดเปนกฎหมายคอคา Arbeitsplatzgrenzwerte (AGW) [ภาษาองกฤษ: Occupational exposure limit] คานถกกาหนดขนตามกฎหมาย GefStoffV [ภาษาองกฤษ: German Hazardous Substances Ordinance] โดยคณะกรรมการชอ Ausschuss für Gefahrstoffe (AGS) [ภาษาองกฤษ: Committee on Hazardous Substances] [7] สวนคา OEL ทเปนคาแนะนาทางวชาการ ทมชอเสยงและเปนทยอมรบกนโดยทวไปคอคา Maximale Arbeitsplatz-Konzentration (MAK) [ภาษาองกฤษ: Maximum concentrations at the workplace] เผยแพรโดยองคกร Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) [ภาษาองกฤษ: German Research Foundation] [8] คา AGW ทกาหนดตามกฎหมายเยอรมนนน สวนหนงกนาขอมลมาจากคา MAK ทกาหนดโดยองคกร DFG นนเอง [7] ในประเทศอนๆ กมการกาหนดคา OEL ไวและมชอเรยกตางๆ กนไป เชน สหราชอาณาจกรมการกาหนดคา OEL ตามกฎหมายในชอ Workplace exposure limit (WEL) โดยหนวยงาน Health and Safety Executive (HSE) ซงกาหนดขนตามกฎหมาย Control of Substances Hazardous to Health Regulations (COSHH) [9], ในประเทศออสเตรเลย มการกาหนดคา Workplace exposure standards for airborne contaminants โดยหนวยงาน Safe Work Australia ตามกฎหมาย Work Health and Safety (WHS) Act [10], สวนในประเทศสงคโปร มการกาหนดคา OEL ในชอวา Permissible exposure level (PEL) ซงกาหนดไวตามกฎหมาย Workplace Safety and Health (General Provisions) Regulations [11] ดงนเปนตน สาหรบประเทศทเปนสมาชกสหภาพยโรป (European Union; EU) นน มการกาหนดคา OEL ในระดบระหวางประเทศไวโดยคณะกรรมาธการยโรป (European Commission; EC) ซงมอบหมายใหคณะผเชยวชาญ Scientific Committee for Occupational Exposure Limits (SCOEL) จดทาคา OEL ขนมา กอนจะนามาพจารณาและประกาศใช โดยคา OEL ของ EU ทประกาศใชจะมหลายแบบ หากเปน Indicative occupational exposure limit value (IOELV) จะเปนคาแนะนา

52

ทางวชาการ ไมไดมผลบงคบกบประเทศสมาชก (Non-binding) แตในการทประเทศสมาชกแตละประเทศจะทาการกาหนดคา OEL ของประเทศตนเอง แนะนาใหนาคา IOELV นมาพจารณาเทยบเคยงดวย อกแบบหนงคอคา Binding occupational exposure limit value (BOELV) คานมกจะกาหนดใชในสารทมอนตรายสง เชน สารทเปนพษตอสารพนธกรรม (Genotoxic) กอมะเรง (Carcinogenic) หรอกอผลกระตนการแพผานทางระบบหายใจ (Respiratory sensitizing effect) [12] คา BOELV เปนคาทมผลบงคบใชกบประเทศสมาชก ทาใหประเทศสมาชกจะตองกาหนดคา OEL ของประเทศตนเองไมใหเกนระดบของคา BOELV น [2,12] โดยในการประกาศใชคา BOELV นน EC จะตองนาคาท SCOEL เสนอแนะ มาผานการรบฟงความเหนจากหลายภาคสวน และมการพจารณาถงปจจยดานเศรษฐกจและสงคม (Socio-economic factors) และความเปนไปไดทางเทคนคในการนามาปฏบต (Technical feasibility) ดวย เกยวกบฐานขอมลคา OEL ของประเทศตางๆ นน ในเวบไซตขององคกร Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (IFA) [ภาษาองกฤษ: Institute for Occupational Safety and Health of the German Social Accident Insurance] ประเทศเยอรมน ไดมการรวบรวมคา OEL ของหลายประเทศทวโลกเอาไวเปนฐานขอมล ในชอวาฐานขอมล “GESTIS” ซงเปนฐานขอมลทสามารถเขาดไดฟร (http://limitvalue.ifa.dguv.de/) [13] คา OEL ในประเทศไทย สาหรบประเทศไทยนน มการกาหนดคา OEL เอาไวตามกฎหมายเชนกน โดยกฎหมายฉบบแรกทมการกาหนดคา OEL บงคบใชในประเทศไทยคอ “ประกาศกระทรวงมหาดไทย เรอง ความปลอดภยในการทางานเกยวกบภาวะแวดลอม (สารเคม)” (ลงวนท 30 พฤษภาคม พ.ศ. 2520) [14] ซงเปนประกาศกระทรวงทออกตาม “ประกาศของคณะปฏวต ฉบบท 103” (ลงวนท 16 มนาคม พ.ศ. 2515) [15] อนเปนกฎหมายแมบททางดานอาชวอนามยและความปลอดภยฉบบแรกของประเทศไทย เนอหาของ “ประกาศกระทรวงมหาดไทย เรอง ความปลอดภยในการทางานเกยวกบภาวะแวดลอม (สารเคม)” นน มการกาหนดคาขดจากดระดบสารเคมในสถานททางานเอาไว 121 ชนด โดยแบงเปนทงหมด 4 ตาราง (ตารางหมายเลข 1 จานวน 72 ชนด, ตารางหมายเลข 2 จานวน 24 ชนด, ตารางหมายเลข 3 จานวน 21 ชนด, และตารางหมายเลข 4 จานวน 4 ชนด [14]) คา OEL ทกาหนดไวตามกฎหมายฉบบน เทากนกบคา PEL ทองคกร OSHA กาหนดเพอใชตามกฎหมายของประเทศสหรฐอเมรกาในเวลานน “ประกาศกระทรวงมหาดไทย เรอง ความปลอดภยในการทางานเกยวกบภาวะแวดลอม (สารเคม)” ถกนามาบงคบใชและอางองมาอยางยาวนานราว 34 ป (ตงแต พ.ศ. 2520 – พ.ศ. 2554) โดยไมไดมการปรบปรงเพมเตม แมวาในป พ.ศ. 2541 จะมการออกกฎหมายแมบททางดานอาชวอนามยและความปลอดภยฉบบถดมาคอ “พระราชบญญตคมครองแรงงาน พ.ศ. 2541” [16] มาทดแทน “ประกาศของคณะปฏวต ฉบบท 103” แต “ประกาศกระทรวงมหาดไทย เรอง ความปลอดภยในการทางานเกยวกบภาวะแวดลอม (สารเคม)” ยงคงถกบงคบใชโดยอนโลมตามมาตรา 166 ในบทเฉพาะกาลของ “พระราชบญญตคมครองแรงงาน พ.ศ. 2541” [16] จนกระทงในป พ.ศ. 2554 มการออกกฎหมายแมบททางดานอาชวอนามยและความปลอดภยของประเทศไทยฉบบใหมคอ “พระราชบญญตความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางาน พ.ศ. 2554” [17] ขนมาบงคบใช ทาให “ประกาศกระทรวงมหาดไทย เรอง ความปลอดภยในการทางานเกยวกบภาวะแวดลอม (สารเคม)” ซงเปนกฎหมายทถกอางองมาอยางยาวนานนนถกยกเลกโดยปรยาย [18] [หมายเหต อธบายการ “ถกยกเลกโดยปรยาย” ในทนเกดขนเนองจากกฎหมายแมบทคอ “ประกาศของคณะปฏวต ฉบบท 103” นนถกยกเลกไปแลวตงแตทมการออก “พระราชบญญตคมครอง

53

แรงงาน พ.ศ. 2541” แต “ประกาศกระทรวงมหาดไทย เรอง ความปลอดภยในการทางานเกยวกบภาวะแวดลอม (สารเคม)” ซงเปนกฎหมายบรวารของ “ประกาศของคณะปฏวต ฉบบท 103” นนยงถกบงคบใชตอมาโดยอนโลมตามมาตรา 166 ในบทเฉพาะกาลของ “พระราชบญญตคมครองแรงงาน พ.ศ. 2541” แตครนเมอมการออกกฎหมายแมบททางดานอาชวอนามยและความปลอดภยฉบบใหมคอ “พระราชบญญตความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางาน พ.ศ. 2554” ขน ซงในพระราชบญญตฉบบน ไมมบทบญญตใหบงคบใชกฎหมายบรวารของ “ประกาศของคณะปฏวต ฉบบท 103” อกตอไป ทาให “ประกาศกระทรวงมหาดไทย เรอง ความปลอดภยในการทางานเกยวกบภาวะแวดลอม (สารเคม)” นนถกยกเลกไปโดยปรยาย] และเนองจากยงไมมการออกกฎหมายคา OEL มาบงคบใชตามกฎหมายแมบทฉบบใหมคอ “พระราชบญญตความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางาน พ.ศ. 2554” จงทาใหในชวงป พ.ศ. 2554 – 2560 นน ประเทศไทยไมมกฎหมายคา OEL บงคบใชกบสถานประกอบการ จนกระทงในป พ.ศ. 2560 ไดมการออกกฎหมายคา OEL ฉบบใหม ทออกตาม “พระราชบญญตความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางาน พ.ศ. 2554” มาบงคบใช คอ “ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย” (ลงวนท 28 มถนายน พ.ศ. 2560) [19] กฎหมายฉบบนมเนอหากาหนดคาขดจากดระดบสารเคมในสถานททางานเอาไวทงหมด 324 ชนด โดยระดบคา OEL ทกาหนดสวนใหญ จะเทากบคา PEL ทองคกร OSHA กาหนดเพอบงคบใชตามกฎหมายของประเทศสหรฐอเมรกาในเวลานน สาหรบคา OEL ทเปนคาแนะนาทางวชาการในประเทศไทย มการกาหนดคาแนะนาไวเชนกน ตวอยางเชนคา Thai exposure limits (TEL) ทเผยแพรโดยมลนธสมมาอาชวะ มาตงแตป พ.ศ. 2559 เปนตน [20] Biological monitoring อกรปแบบหนงของคาขดจากดระดบสารเคมในสถานททางาน (Occupational exposure limits; OEL) ทสามารถพบไดบอย นอกเหนอไปจากคาระดบความเขมขนของสารเคมในอากาศ (Air) แลว กคอคาระดบตวบงชทางชวภาพ (Biological marker หรอ Biomarker) ของสารเคมในรางกายคนทางาน ทไดจากการตดตามทางชวภาพ (Biological monitoring) [21] โดยคาวา “ตวบงชทางชวภาพ (Biological marker หรอ Biomarker)” ในทน อาจจะเปนระดบสารเคมชนดทสนใจนนในรางกายของคนทางาน หรอเปนสารเมตาโบไลต (Metabolite) ของสารเคมชนดทสนใจ (สารเมตาโบไลตคอสารเคมชนดอนทเกดขนมาจากการเปลยนสภาพของสารเคมชนดทสนใจ เมอสารเคมชนดทสนใจเขาไปในรางกายของคนทางาน) หรอเปนการเปลยนแปลงทางกายภาพ ชววทยา หรอสรรวทยาในรางกายคนทางานทเกดขนเนองจากไดรบสมผสสารเคมชนดทสนใจกได ตวอยางทางชวภาพทนยมนามาใชในการตรวจระดบตวบงชทางชวภาพ เชน เลอด (Blood) ปสสาวะ (Urine) และลมหายใจออก (Exhaled air) เปนตน [2] คา OEL ทเปนคาระดบตวบงชทางชวภาพในรางกายคนทางาน สวนใหญจะมการกาหนดไวในระดบเปนคาแนะนาทางวชาการ มากกวาจะออกมาเปนกฎหมายบงคบ โดยคาระดบตวบงชทางชวภาพในรางกายคนทางานทไดรบการยอมรบอยางกวางขวาง [21] คอคา Biological exposure indices (BEI) ทเผยแพรโดยองคกร ACGIH แหงประเทศสหรฐอเมรกา [3] และคาในกลม Beurteilungswerte in biologischem Material (BW) [ภาษาองกฤษ: Assessment values in biological material] ซงคาทสาคญคอคา Biologischer Arbeitsstoff-Toleranz-Wert (BAT) [ภาษาองกฤษ: Biological tolerance values] ทเผยแพรโดยองคกร DFG แหงประเทศเยอรมน [8]

54

นอกจากคา BEI ขององคกร ACGIH และคา BAT ขององคกร DFG แลว ยงมการกาหนดคาระดบตวบงชทางชวภาพโดยองคกรอนๆ อก เชน คา Biological limit value (BLV) สาหรบใชในประเทศกลมสหภาพยโรป [2] และสาหรบในประเทศไทยนนมคา Thai biological markers (TBM) เผยแพรโดยมลนธสมมาอาชวะ ตงแตป พ.ศ. 2559 [20] เอกสารอางอง 1. Winder C, Stacey N, editors. Occupational toxicology. 2nd ed. Boca Raton: CRC Press; 2004. 2. Klaassen CD, editor. Casarett and Doull’s toxicology: The basic science of poisons. 7th ed. New York:

McGraw-Hill; 2008. 3. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH;

2016. 4. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards

(NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007. 5. Paustenba DJ. Occupational exposure limits. In: Stellman JM, editor. ILO Encyclopaedia of occupational

health and safety. 4th ed. Geneva: International Labour Organization (ILO); 1998. 6. Toxicology Excellence for Risk Assessment (TERA). Occupational Alliance for Risk Science (OARS) -

Workplace environmental exposure levels (WEELs) [Internet]. 2018 [cited 2018 Oct 30]. Available from: https://www.tera.org/OARS/WEEL.html.

7. Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (IFA). Occupational exposure limit values (OELs) [Internet]. 2018 [cited 2018 Oct 30]. Available from: https://www.dguv.de/ifa/fachinfos/ occupational-exposure-limit-values/index.jsp.

8. Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG). List of MAK and BAT values 2017 (Report 53 of the Permanent Senate Commission for the Investigation of Health Hazards of Chemical Compounds in the Work Area). Weinheim: Wiley-VCH; 2017.

9. Health and Safety Executive (HSE). EH40/2005 Workplace exposure limits. 3rd ed. Norwich: The Stationery Office; 2018.

10. Safe Work Australia. Workplace exposure standards for airborne contaminants. Canberra: Safe Work Australia; 2018.

11. Singapore Workplace Safety and Health (General Provisions) (Amendment) Regulations. G.N. No. S 277/ 2014. (1 May 2014).

12. Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (IFA). GESTIS – Limit values European Union - IOELV and BOELV [Internet]. 2010 [cited 2018 Oct 30]. Available from: https://www. dguv.de/ifa/gestis/gestis-internationale-grenzwerte-fuer-chemische-substanzen-limit-values-for-chemical-agents/limit-values-european-union/index.jsp.

13. Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (IFA). GESTIS International limit values [Internet]. 2018 [cited 2018 Oct 30]. Available from: http://limitvalue.ifa.dguv.de/.

14. ประกาศกระทรวงมหาดไทย เรองความปลอดภยในการทางานเกยวกบภาวะแวดลอม (สารเคม). ราชกจจานเบกษา เลม 94 ตอนท 64. (ลงวนท 30 พฤษภาคม 2520).

55

15. ประกาศของคณะปฏวต ฉบบท 103. ราชกจจานเบกษา เลม 98 ตอนท 41. (ลงวนท 16 มนาคม 2515). 16. พระราชบญญตคมครองแรงงาน พ.ศ. 2541. ราชกจจานเบกษา เลม 115 ตอนท 8 ก. (ลงวนท 12 กมภาพนธ 2541). 17. พระราชบญญตความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางาน พ.ศ. 2554. ราชกจจานเบกษา เลม 128

ตอนท 4 ก. (ลงวนท 12 มกราคม 2554). 18. สานกความปลอดภยแรงงาน กรมสวสดการและคมครองแรงงาน. ขอหารอกฎหมายความปลอดภยฯ (ขอหารอ: การดาเนนการ

ตามพระราชบญญตความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางาน พ.ศ. 2554). กรงเทพมหานคร: สานกความปลอดภยแรงงาน กรมสวสดการและคมครองแรงงาน; 2554.

19. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134 ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560).

20. มลนธสมมาอาชวะ. การตรวจตวบงชทางชวภาพของสารเคมในอตสาหกรรม พ.ศ. 2561. ชลบร: มลนธสมมาอาชวะ; 2561.

21. Jakubowski M, Trzcinka-Ochocka M. Biological monitoring of exposure: trends and key developments. J Occup Health 2005;47(1):22-48.

56

Acetaldehyde เรยบเรยงโดย นพ.สทธพฒน วงศวทยวโชต วนทเผยแพร 31 พฤษภาคม 2555 ||||| ปรบปรงครงลาสด 14 สงหาคม 2561 ชอ อะเซตาลดไฮด (Acetaldehyde) ||||| ชออน Ethanal, Ethyl aldehyde, Acetic aldehyde, Aldehyde C สตรโมเลกล C2H4O ||||| นาหนกโมเลกล 44.05 ||||| CAS Number 75-07-0 ||||| UN Number 1089 ลกษณะทางกายภาพ ของเหลวใส ไมมส ระเหยได ถาอณหภมสงอาจอยในรปแกสไมมส มกมกลนฉนจด แตถาเจอจางจะเปนกลนคลายผลไม (Fruity odor) ไอระเหยหนกกวาอากาศ ตดไฟได [1-2] คาอธบาย อะเซตาลดไฮดเปนสารเคมทสามารถพบไดในธรรมชาต เชน ในนา ในอากาศ ผสมอยในเครองดมทมแอลกอฮอล และในอาหารบางชนด สารเคมนสามารถเกดขนไดเองในรางกายมนษย เนองจากเปนสารเมตาโบไลตของเอทานอลและนาตาล ในทางอตสาหกรรม สารเคมชนดนถกนามาใชในอตสาหกรรมเคม เพอเปนสารตวกลางในการสงเคราะหสารเคมชนดอน และยงถกใชในกระบวนการทางเคมในอตสาหกรรมอนๆ อกหลายอยาง พษของอะเซตาลดไฮดทสาคญคอทาใหเกดอาการระคายเคอง สวนการสมผสในระยะยาวทสมพนธกบการดมเครองดมทมแอลกอฮอล จะทาใหเกดมะเรงหลอดอาหาร และมะเรงของทางเดนอาหารและทางเดนหายใจสวนบน (ชองปาก, คอหอย, และกลองเสยง) คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2014): C = 25 ppm [3] ||||| NIOSH REL: Ca (พจารณาเหนวาเปนสารกอมะเรง), IDLH = Ca [2,000 ppm] [4] ||||| OSHA PEL: TWA = 200 ppm (360 mg/m3) [4] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): TWA = 200 ppm [5] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2014): ไมไดกาหนดไว [3] การกอมะเรง IARC Classification: Acetaldehyde = Group 2B (อาจจะเปนสารกอมะเรงในมนษย) [6], Acetaldehyde associated with consumption of alcoholic beverages (อะเซตาลดไฮดทสมพนธกบการดมเครองดมทมแอลกอฮอล ซงหมายถงอะเซตาลดไฮดทพบปะปนในเครองดมแอลกอฮอล และอะเซตาลดไฮดทเกดขนในรางกายเนองจากเปนสารเมตาโบไลตของเอทานอล) = Group 1 (ยนยนวาเปนสภาพการณทกอมะเรงในมนษย) โดยชนดของมะเรงทองคกร IARC ยนยนวาสามารถเกดจากสภาพการณนไดคอมะเรงหลอดอาหาร (Esophagus) และมะเรงของทางเดนอาหารและทางเดนหายใจสวนบน (Upper aerodigestive tract) ซงหมายถงสวนชองปาก (Oral cavity) คอหอย (Pharynx) และกลองเสยง (Larynx) [7] ||||| ACGIH Carcinogenicity (2014): A2 (สงสยจะเปนสารกอมะเรงในมนษย) แหลงทพบ อะเซตาลดไฮดเปนสารทปกตสามารถพบไดเองในธรรมชาต เกดขนจากการปฏกรยาการสนดาป (Combustion) และการออกซเดชนดวยแสง (Photo-oxidation) ของสารกลมไฮโดรคารบอน (Hydrocarbon) จงพบระดบตาๆ ไดในบรรยากาศทวไป ในนาดม ในแหลงนา ในอากาศภายในอาคาร หรอจากไอเสยของเครองยนต [6] ในรางกายมนษย สามารถพบอะเซตาลดไฮดไดในเลอดในระดบตาๆ เปนปกต เนองจากสารนเปนสารเมตาโบไลตของเอทานอลและนาตาล อะเซตาลดไฮดยงพบไดในระดบตาๆ ในเครองดมทมแอลกอฮอล นาผลไม นามนหอมระเหย กาแฟ และควนบหร ในทางอตสาหกรรม อะเซตาลดไฮดถกใชเปนสารตวกลาง (Intermediate) ในกระบวนการผลตสารเคมอนหลายชนด เชน Acetic acid, Acetic anhydride, Cellulose acetate, Vinyl acetate resins, Acetate esters, Pentaerythritol, Synthetic pyridine derivatives, Terephthalic acid, และ Peracetic acid อะเซตาลดไฮดยงถกใชในอตสาหกรรมอนๆ อกหลากหลาย เชน ใชในการฉาบปรอทกระจก (Silvering of

57

mirror) ในการฟอกหนง (Leather tanning) ในกระบวนการยอยสลายแอลกอฮอล (Denaturant of alcohol) ผสมในเชอเพลง (In fuel mixtures) ใชทาใหเจลาตนไฟเบอร (ในการผลตโพลเมอร) แขงตว (Hardener for gelatin fibers) ผสมในกาวและโปรตนเคซน (In glue and casein products) ใชในการถนอมอาหารพวกปลาและผลไม (Preservative of fish and fruit) ใชในอตสาหกรรมกระดาษ (Paper industry) สารแตงรสอาหารสงเคราะห (Synthetic flavouring agent) ใชในอตสาหกรรมการผลตเครองสาอาง สอะนลน พลาสตก และยางสงเคราะห (Manufacture of cosmetics, aniline dyes, plastics, and synthetic rubber) [6] กลไกการกอโรค (1.) ในกรณสมผสโดยตรง อะเซตาลดไฮดกอความระคายเคอง (Irritation) ตอเนอเยอทสมผส [2] (2.) ในกรณดมเครองดมทมแอลกอฮอล เอทานอล (Ethanol) ทเขาสรางกายจะถกเอนไซม Alcohol dehydrogenase (ADH) ทตบเปลยนใหเปนอะเซตาลดไฮด จากนนจะมเอนไซม Acetaldehyde dehydrogenase เปลยนอะเซตาลดไฮดใหเปนอะซเตต (Acetate) [8] เอนไซม Acetaldehyde dehydrogenase นนเปนเอนไซมชนดหนงในกลมเอนไซม Aldehyde dehydrogenase (ALDH) ซงในคนบางคน (พบมากในคนเอเชย) จะมภาวะพรองเอนไซมชนดน (ALDH deficiency) โดยเฉพาะการขาดเอนไซมเนองจากความผดปกตทางพนธกรรมชนด ALDH2 ทาใหเมอดมเครองดมทมแอลกออลแลว รางกายจะเปลยนรปอะเซตาลดไฮดไดไมด เกดการสะสมของอะเซตาลดไฮดในรางกายขน ทาใหเกดอาการหนาแดง (Facial flushing) คลนไส (Nausea) และหวใจเตนเรว (Tachycardia) เรยกภาวะนวา “Alcohol flushing response” หรอ “Asian flush” [9] คนทมความผดปกตทางพนธกรรมชนดน เชอวาเมอดมเครองดมทมแอลกอฮอลแลวจะทาใหเสยงตอโรคมะเรงหลอดอาหาร และมะเรงของทางเดนอาหารและทางเดนหายใจสวนบนมากกวาคนทวไปอกดวย [7] การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน หากมการรวไหลในรปของเหลว พงระลกวาสามารถระเหยเปนไอได และสารนตดไฟได ตองระมดระวงในการเขาไปชวยเหลอผปวย ใสชดปองกนสารเคมทเหมาะสมและทนไฟ หากสถานการณมความเสยงสงตองใชชดปองกนแบบทมถงบรรจอากาศในตว (Self-contained breathing apparatus; SCBA) อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน การสมผสและสดดมทาใหระคายเคองตา เยอบตาอกเสบ (Conjunctivitis) ระคายเคองผวหนง แสบ

ผวหนง ผวหนงอกเสบ (Dermatitis) ระคายเคองจมก คอ ทาใหไอ หากสดดมเขาไปมากทาใหเกดปอดบวมนา (Pulmonary edema) หายใจลาบาก กดประสาท กดการหายใจ ทาใหงวงซม (Narcosis) ความดนโลหตขนสง [2]

อาการระยะยาว มอาการคลายคนตดสรา (Alcoholism) การสมผสทางการดมเครองดมทมแอลกอฮอล จะทาใหเกดมะเรงหลอดอาหาร และมะเรงของทางเดนอาหารและทางเดนหายใจสวนบน (ชองปาก, คอหอย, และกลองเสยง)

การตรวจทางหองปฏบตการ การวนจฉยพษของอะเซตาลดไฮดเนนการซกประวตการสมผสและการตรวจรางกายเปนหลก การตรวจทางหองปฏบตการทมประโยชนในการชวยดแลรกษา เชน ตรวจวดระดบออกซเจนจากปลายนว (Pulse oximetry) ตรวจภาพรงสทรวงอก (Chest X-ray) ในผปวยทสงสยภาวะปอดบวมนา ตรวจการทางานของตบ เปนตน การดแลรกษา การปฐมพยาบาล นาผปวยออกจากบรเวณทสมผสโดยเรว ใหอยในทอากาศถายเทด ถอดเสอผาทปนเปอนออก ทาการ

ลางตวดวยนาสะอาด ถาเขาตาใหทาการลางตาดวย ประเมนสญญาณชพ เปดทางเดนหายใจ ใหออกซเจนเสรม จากนนรบนาสงพบแพทย

การรกษา ไมมยาตานพษ (Antidote) สาหรบสารน การรกษาใชการประคบประคองตามอาการเปนหลก [2] ทาการลางผวหนงดวยนาสะอาดปรมาณมากเพอลดอาการระคายเคอง ถาสารเคมเขาตาใหลางตา ตรวจดการบาดเจบของดวงตา ประเมนการหายใจ ทาการชวยหายใจถาผปวยมภาวะการหายใจลมเหลว ใหออกซเจน สงเกตอาการหายใจ เฝาระวงภาวะปอดบวมนา หากเกดขนตองใหการดแลรกษาใกลชด

58

การปองกนและเฝาระวง การปองกนโรคทดทสดคอการปองกนการสมผสตามหลกอาชวอนามย เชน ใชระบบปดในการทางาน ควบคมทแหลงกาเนด ใชระบบระบายอากาศทมประสทธภาพ จดระบบการเกบและขนสงสารเคมชนดนใหปลอดภย ตรวจวดระดบไอระเหยของสารเคมชนดนในสถานททางานเปนระยะ และควบคมไมใหเกนคามาตรฐาน การเฝาระวงสขภาพ อาจตองถามคนทางานกบสารเคมชนดน ถงอาการระคายเคองดวงตา ผวหนง จมก และคอ หากมอาการอาจตองทบทวนระดบการสมผสวามากเกนไปหรอไม ควรแนะนาพนกงานใหเลกหรอลดการดมเครองดมทมแอลกอฮอล เอกสารอางอง 1. International Programme on Chemical Safety. International Chemical Safety Cards (ICSCs). Geneva:

International Labour Office; 1998. 2. National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine: Pubchem – Open

chemistry database. Acetaldehyde (Pubchem CID: 177) [Internet]. 2004 [cited 2018 Aug 14]; Available from: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/acetaldehyde.

3. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH; 2014.

4. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards (NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007.

5. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134 ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560).

6. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Vol. 71 – Re-evaluation of some organic chemicals, hydrazine and hydrogen peroxide. Lyon: IARC Press; 1999.

7. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Vol. 100E – Personal habits and indoor combustions. Lyon: IARC Press; 2012.

8. Cederbaum AI. Alcohol metabolism. Clin Liver Dis 2012;16(4):667-85. 9. Brooks PJ, Enoch MA, Goldman D, Li TK, Yokoyama A. The alcohol flushing response: an unrecognized

risk factor for esophageal cancer from alcohol consumption. PLoS Med 2009;6(3):e50.

59

Acetone เรยบเรยงโดย นพ.องกร นพคณภษต วนทเผยแพร 31 พฤษภาคม 2555 ||||| ปรบปรงครงลาสด 17 ธนวาคม 2561 ชอ อะซโตน (Acetone) ||||| ชออน Propan-2-one, Propanone, 2-Propanone, Dimethyl ketone, Methyl ketone, beta-Ketopropane, Dimethyl formaldehyde, Pyroacetic spirit สตรโมเลกล C3H6O ||||| นาหนกโมเลกล 58.08 ||||| CAS Number 67-64-1 ||||| UN Number 1090 ลกษณะทางกายภาพ เปนของเหลวใสไมมส ระเหยเปนไอไดด มกลนคลายมนท ตดไฟได คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2017): TWA = 250 ppm, STEL = 500 ppm [1] ||||| NIOSH REL: TWA = 250 ppm (590 mg/m3), IDLH = 2,500 ppm [10 % LEL] [2] ||||| OSHA PEL: TWA = 1,000 ppm (2,400 mg/m3) [2] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): TWA = 1,000 ppm [3] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2017): Acetone in urine (End of shift) = 25 mg/L [Ns] [1] ||||| DFG BAT (2017): Acetone in urine (End of exposure or end of shift) = 80 mg/L [4] การกอมะเรง IARC Classification: ไมไดกาหนดไว [5] ||||| ACGIH Carcinogenicity (2017): A4 (ไมสามารถจดกลมวาเปนสารกอมะเรงในมนษยได) [1] แหลงทพบ อะซโตนเปนสารเคมทมนษยสงเคราะหขนและสามารถพบไดในธรรมชาตดวย [6] อะซโตนทสงเคราะหขนมกนามาใชเปนสารตวกลาง (Intermediate) ในอตสาหกรรมผลตสารเคมชนดตางๆ เชน Acrylates, Bisphenol A, Methyl isobutyl ketone, และ Methyl isobutyl carbinol อะซโตนยงถกนามาใชเปนตวทาละลาย (Solvent) ในผลตภณฑกลมเรซน (Resin) ส (Paint) หมก (Ink) นามนวานช (Varnish) แลคเกอร (Lacquer) วสดเกาะยด (Adhesive) ทนเนอร (Thinner) ตวทาละลายทใชทาความสะอาด (Clean-up solvent) อะซโตนยงถกนามาใชในผลตภณฑทใชตามบาน เชน ใชเปนนายาลางเลบ (Nail polish remover) นายาลางส (Paint remover) ผสมอยในผลตภณฑทาความสะอาดตามบาน (Household cleaning product) ผลตภณฑแวกซขน (Waxing product) ในมวนบหรพบวามอะซโตนปนเปอนอยดวยได [7] สาหรบอะซโตนทพบในธรรมชาตนนเปนสารทรางกายสรางขน โดยสามารถพบอะซโตนในปสสาวะของผปวยเบาหวาน โดยเฉพาะในผปวยเบาหวานทควบคมระดบนาตาลในเลอดไดไมดอาจพบในระดบสงได ในปสสาวะของผทอดอาหาร (Fasting) กสามารถพบอะซโตนในระดบสงไดเชนกน สารเคม Isopropyl alcohol จะเปลยนแปลงในรางกายมนษยกลายเปนอะซโตน ทาใหสามารถตรวจพบอะซโตนไดในปสสาวะของคนทางานทสมผสสาร Isopropyl alcohol เชอกนวาสาร Tertiary butanol เมอเขาสรางกายกจะเปลยนแปลงเปนอะซโตนไดเชนกน การกนยาเลกเหลา Disulfiram (Antabuse) กทาใหระดบอะซโตนในรางกายสงขนได [7] กลไกการกอโรค อะซโตนสามารถเขาสรางกายได 3 ทาง ไดแก ทางการหายใจ ทางการกน และทางผวหนง เมอเขาสรางกายจะมฤทธกดระบบประสาทสวนกลาง (Central nervous system depression) และอะซโตนยงมฤทธกอความระคายเคองเฉพาะท เชน ตอผวหนง ดวงตา ทางเดนหายใจ ไดอกดวย [8] การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน อะซโตนเปนของเหลวไวไฟ และระเหยเปนไอไดงาย เมอรวไหลหกรดพนเปนปรมาณมาก อาจตดไฟ หรอกลายเปนไอระเหยทาใหการเขาไปในทเกดเหตมโอกาสสดดมสารนเขาไปปรมาณมากได การเขาไปชวยเหลอ

60

ผปวย ผเขาไปชวยเหลอจะตองใสชดปองกนทเหมาะสม เปนชดกนไฟ หากสถานการณมความเสยงสง เชน การรวไหลในปรมาณมาก ตองใสชดปองกนแบบทมถงบรรจอากาศในตว (Self-contained breathing apparatus; SCBA) อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน กออาการระคายเคอง เมอสดหายใจไอระเหยจะระคายเคองทางเดนหายใจ ทาใหแสบจมก ไอ แนน

หนาอก ถาสดหายใจเขาไปปรมาณมากเชอวาทาใหเกดภาวะปอดบวมนา (Pulmonary edema) และปอดอกเสบจากสารเคม (Chemical pneumonitis) ได [8] เมอสมผสผวหนงจะระคายเคองผวหนง (ซงมกจะระคายเคองไมมาก) ถาสมผสผวหนงปรมาณมากทาใหเกดผนแดงได เมอสมผสดวงตาจะระคายเคองดวงตา แสบตา นาตาไหล เมอกนเขาไปจะระคายเคองทางเดนอาหาร เกดรอยแดงในชองปากและชองคอ ทาใหคลนไส อาเจยน ถารนแรงอาจอาเจยนเปนเลอด การไดรบสมผสไมวาชองทางใดหากไดรบในปรมาณมาก จะทาใหเกดอาการทางระบบ (Systemic effect) ตามมา คออาการกดระบบประสาทสวนกลาง (Central nervous system depression) ทาใหงวงซม (Drowsiness) วงเวยน (Dizziness) ออนแรง (Weakness) พดไมชด (Speech incoherent) ถารนแรงจะทาใหโคมา (Coma) หมดสต (Loss of consciousness) ชก (Convulsion) และกดการหายใจ (Respiratory depression) อาการในระบบอนๆ ทาใหความดนโลหตตา (Hypo-tension) หวใจเตนเรว (Tachycardia) เกดภาวะเลอดเปนกรด (Metabolic acidosis) นาตาลในเลอดสง (Hyperglycemia) ระดบคโตนในเลอดสง (Ketosis) ภาวะไตวายจากทอไตถกทาลาย (Acute tubular necrosis) [8] และเนองจากอะซโตนเปนสารตดไฟงาย หากในทเกดเหตมไฟไหม อาจพบผปวยมแผลไฟไหมตามรางกายไดดวย

อาการระยะยาว ยงไมมขอมลทชดเจนเกยวกบอาการระยะยาวของอะซโตนในมนษย [6,8] สวนขอมลในสตวทดลองเชอวาอาจมผลทาลายระบบประสาท ตบ ไต ทาใหเปนหมน ทาใหลกสตวทดลองทเกดออกมามรางกายผดปกต [6,9]

การตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจเพอยนยนการสมผสแนะนาใหทาการตรวจระดบอะซโตนในปสสาวะ ซงจะสามารถตรวจพบไดอยางรวดเรวภายในเวลาเพยง 2 – 4 ชวโมงหลงการสมผส [7] สวนการตรวจระดบอะซโตนในเลอดและลมหายใจออกนนองคกร ACGIH ไมแนะนาใหตรวจเนองจากยงมขอมลความสมพนธของระดบการสมผสกบคาทตรวจไดไมมากเพยงพอ [7] การตรวจระดบกรดฟอรมก (Formic acid) ในปสสาวะนนพบวาจะมระดบสงขนไดในผทสมผสอะซโตน แตองคกร ACGIH กไมแนะนาใหตรวจเพอประเมนการสมผสอะซโตนเชนกน เนองจากเปนการตรวจทไมมความจาเพาะ (Non-specific) คาทไดจะแปรปรวนไปตามอาหารและยาทกน รวมถงการสมผสสารเคมอยาง Methanol และ Formaldehyde กทาใหระดบกรดฟอรมกในปสสาวะสงขนไดเชนกน [7] การตรวจอนๆ ในผปวยเพอชวยในการรกษา เชน ตรวจภาพรงสทรวงอก (เพอดภาวะปอดบวมนา) ตรวจคลนไฟฟาหวใจ ตรวจระดบแกสในหลอดเลอดแดง (Arterial blood gas) ตรวจการทางานของตบ ตรวจการทางานของไต ตรวจวเคราะหปสสาวะ ตรวจระดบนาตาลในเลอด เปนตน การดแลรกษา การปฐมพยาบาล กรณรวไหล นาผปวยออกจากจดเกดเหตมาอยในทอากาศถายเทใหเรวทสด ถอดเสอผาออกแลวทา

การลางตวดวยนาสะอาด ลางตาดวยหากสารเคมกระเดนเขาตา หากมแผลไฟไหมใหใชผากอซหรอผาพนแผลชบนาปดไว ทาการชวยฟนคนชพหากมภาวะหวใจหยดเตน เปดทางเดนหายใจ ใหออกซเจนเสรมถามอาการหอบเหนอย แลวรบสงพบแพทย กรณกลนกนเขาไปใหรบสงพบแพทยทนท [8]

การรกษา กรณรวไหล ผปวยจะไดรบสมผสทางการสดหายใจเอาไอระเหยเขาไปหรอหกรดสมผสผวหนง ใหทาการลางตวหากยงไมไดทาการลางตวมากอน ตรวจสญญาณชพ ทาการชวยฟนคนชพหากหวใจหยดเตน ประเมนการหายใจ ใสทอชวยหายใจถาไมหายใจ ใหออกซเจนเสรม ใหสารนา ตรวจคลนไฟฟาหวใจเพอดภาวะการเตนของหวใจ ตรวจภาพรงสทรวงอกเพอคนหาภาวะปอดบวมนา รกษาอาการชอก (ถาม) ถาการสมผสมปรมาณมากจะเกดอาการตามระบบตามมา เชน อาการกดระบบประสาทสวนกลาง ใหทาการรกษาประคบประคองจนดขน เฝาสงเกตอาการใกลชดถามอาการรนแรง หากมแผลไฟไหมเกดขนรนแรงใหสงปรกษาศลยแพทย หากสมผสดวงตาใหลางตา ตรวจดกระจกตาและเยอบตา

61

หากเกดการบาดเจบตอตาใหสงปรกษาจกษแพทย กรณกลนกน ไมแนะนาใหทาการลางทอง (Gastric lavage) [8] หากกนเขาไปในปรมาณมากจะเกดอาการตามระบบตามมาไดเชนกน ใหการรกษาประคบประคอง ถาอาการรนแรง หรอมรอยแดงของชองปากหรอชองคอ ควรสงปรกษาอายรแพทยโรคทางเดนอาหารหรอศลยแพทย เพอพจารณาสองกลองตรวจภายในหลอดอาหารและกระเพาะอาหารตามความจาเปนตอไป

การปองกนและเฝาระวง การปองกนภาวะพษจากอะซโตนทสาคญคอการลดการสมผสตามหลกอาชวอนามย เชน ทางานโดยใชระบบปด ลดปรมาณการใช จดระบบระบายอากาศ ใชอปกรณปองกนสวนบคคลทเหมาะสม การเฝาระวงการสมผสทาไดโดยการตรวจวดระดบไอระเหยของอะซโตนในอากาศภายในสถานททางานเปนระยะ และควบคมไมใหเกนคามาตรฐาน รวมกบตรวจวดระดบอะซโตนในปสสาวะของคนทางานเปนระยะ และหาสาเหตหากพบวามระดบเกนคามาตรฐาน การเฝาระวงดานสขภาพทาไดโดยการสอบถามอาการผดปกตในคนทางานทสมผสอะซโตน เชน การไดกลนฉนจด แสบจมก อาการมนงง วงเวยน ระคายเคองตา อาการผนแดงของผวหนงสวนทสมผสกบอะซโตน เหลานเปนตน เอกสารอางอง 1. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH;

2017. 2. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards

(NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007. 3. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134

ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560). 4. Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG). List of MAK and BAT values 2017 (Report 53 of the Permanent

Senate Commission for the Investigation of Health Hazards of Chemical Compounds in the Work Area). Weinheim: Wiley-VCH; 2017.

5. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans – List of classifications volume 1 – 123 [Internet]. 2018 [cited 2018 Dec 14]. Available from: https://monographs.iarc.fr/list-of-classifications-volumes/.

6. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). ToxFAQs – Acetone [Internet]. 1995 [cited 2018 Dec 17]. Available from: https://www.atsdr.cdc.gov/toxfaqs/tfacts21.pdf.

7. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). Documentation of the threshold limit values for biological exposure indices. 7th ed. Cincinnati: ACGIH; 2017.

8. Farrow C, Wheeler H, Bates N, Murray V. The chemical incident management handbook. London: The Stationery Office; 2000.

9. National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine: Pubchem – Open chemistry database. Acetone (Pubchem CID: 180) [Internet]. 2004 [cited 2018 Dec 17]; Available from: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/acetone.

62

Aluminium เรยบเรยงโดย นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน วนทเผยแพร 14 เมษายน 2556 ||||| ปรบปรงครงลาสด 27 กนยายน 2561 ชอ อลมเนยม (Aluminium) ||||| ชออน Aluminum สญลกษณอะตอม Al ||||| นาหนกอะตอม 26.98 ||||| CAS number 7429-90-5 ||||| UN Number Aluminium powder, coated 1309, Aluminium powder, uncoated 1396, Aluminium smelting by-products or aluminium dross 3170 ลกษณะทางกายภาพ โลหะสเงนอมขาวหรอสเทา นาหนกเบา มเนอคอนขางออนนมและยดหยนเมอเทยบกบโลหะชนดอนๆ ตแผหรอดดเปนรปทรงตางๆ ไดงาย คาอธบาย อลมเนยม [สหรฐอเมรกาเรยกอลมนม; Aluminum] เปนโลหะทสามารถนามาใชประโยชนไดหลายอยางและเปนสวนประกอบของผลตภณฑตางๆ รอบตวเรา โรคจากอลมเนยมนน มกพบในอตสาหกรรมการผลตและหลอมอลมเนยมเปนสวนมาก ทพบไดบอยทสดคอสะสมอยในเนอปอดทาใหเกดเปนพงผดทวไปในบรเวณปอด นอกจากนยงเชอวาอลมเนยมทาใหเกดอาการสมองเสอมและอาจสมพนธกบการเกดโรคอลไซเมอรดวย คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2016): Aluminum metal and insoluble compounds TWA = 1 mg/m3 [1] ||||| NIOSH REL: Aluminum TWA = 10 mg/m3 (total), 5 mg/m3 (resp), IDLH = N.D., Aluminum (pyro powders and welding fumes, as Al) TWA = 5 mg/m3, IDLH = N.D., Aluminum (soluble salts and alkyls, as Al) TWA = 2 mg/m3, IDLH = N.D. [2] ||||| OSHA PEL: TWA = 15 mg/m3 (total), 5 mg/m3 (resp) [2] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): Aluminium metal, as Al TWA = 15 mg/m3 (total), 5 mg/m3 (resp) [3] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2016): ไมไดกาหนดไว [1] ||||| DFG BAT (2016): Aluminium in urine (not fixed) = 60 μg/g creatinine [4] ||||| การตรวจระดบอลมเนยมในตวอยางทางชวภาพ เพอเฝาระวงผลกระทบตอสขภาพสามารถทาได แตตองระมดระวงในการแปลผลเปนพเศษ เนองจากอลมเนยมเปนธาตทไมจาเปนตอรางกายทปกตจะพบในปรมาณนอยๆ (Non-essential trace element) ในรางกายคนทวไปอยแลว การตรวจระดบอลมเนยมในเลอดหรอปสสาวะ แมในของคนทวไปกจะมชวงของคาปกตแปรปรวนอยางมาก ซงโดยทวไปประมาณการณกนวาคาในเลอดคนทวไปอยทไมเกน 1 μg/dL และคาในปสสาวะคนทวไปไมเกน 10 μg/L [5] อกทงระดบอลมเนยมยงเพมขนได จากการกนอาหารทมสารประกอบอลมเนยมผสมอย หรอดมนาทมอลมเนยมปนเปอน หรอการกนยาลดกรด การนามาใชเฝาระวงสขภาพในคนทางาน องคกร ACGIH ไมไดกาหนดคามาตรฐาน ACGIH BEI (2016) ไว [1] สวนองคกร DFG ทาการกาหนดคามาตรฐาน DFG BAT (2016) ไว โดยใหตรวจ Aluminium ในปสสาวะ เกบตวอยางในเวลาใดกได มคาอางองอยท 60 μg/g creatinine [4] การกอมะเรง ตวโลหะอลมเนยมเอง องคกร IARC ไมไดทาการประเมนไว แตการทางานในอตสาหกรรมการผลตอลมเนยมมการประเมนไว โดย IARC Classification: Occupational exposures during aluminium production = Group 1 (ยนยนวาเปนกจกรรมทกอมะเรงกระเพาะปสสาวะและมะเรงปอดในมนษย) [6] ||||| สวนองคกร ACGIH ไดประเมนการกอมะเรงของโลหะอลมเนยมไว โดย ACGIH Carcinogenicity (2016): A4 (ไมสามารถจดกลมวาเปนสารกอมะเรงในมนษยได) [1]

63

แหลงทพบ อลมเนยมเปนธาตโลหะทพบไดตามธรรมชาตบนพนผวโลก และเปนโลหะทพบไดปรมาณมากทสด [7] ในธรรมชาตอลมเนยมจะไมอยในรปโลหะบรสทธ แตมกจะพบเปนสารประกอบในรปไตรวาเลนต (Trivalency) คอ Al3+ เชน ในรปอลมเนยมออกไซด (Al2O3 หรออาจเรยก Alumina) สนแรทมอลมเนยมอยมากมหลายชนด ทพบบอย เชน บอกไซด (Bauxite) สาหรบการนามาใชนน หลงจากผลตและหลอมแลว อลมเนยมถกนามาใชประโยชนในอตสาหกรรมมากมายหลายอยางในปรมาณสง การใชสวนใหญจะใชในรปโลหะผสมกบโลหะชนดอน (Alloy) เชน ใชเปนสวนผสมในชนสวนเรอ รถยนต จกรยาน เครองบน ใชหออาหารในรปแผนอลมเนยมฟอยด (Foil) ทากระปองบรรจอาหารและเครองดม ใชในงานกอสรางทาขอบหนาตาง ประต หลงคา ผนง ใชผลตอปกรณในบานและในสานกงานตางๆ มากมาย เชน หมอ จาน ไมเบสบอล ชนสวนนาฬกา ชนสวนปากกา ชนสวนกลองถายรป ชนสวนเฟอรนเจอร ชนสวนเครองใชไฟฟา ชนสวนเครองดนตร ชนสวนเครองประดบ ใชในงานอเลกทรอนกส ทาสายไฟ ทาสายเคเบล เนอโลหะทใชผลตเหรยญของบางประเทศกมอลมเนยมผสมอย เปนสวนผสมในเมดส ใชในงานขดพนผว เปนตน นอกจากน ยงพบอลมเนยมปนเปอนในนาดม สารประกอบของอลมเนยมบางชนดยงใชเปนสารเตมแตงในอาหาร เชน Aluminium ammonium sulfate, Sodium aluminium phosphate, Sodium alumino-silicate เหลานเปนตน และยงเปนสวนผสมในยาลดกรด (Antacid) ในรป Aluminium hydroxide อกดวย กลไกการกอโรค อลมเนยมดดซมเขาสรางกายไดนอยทงทางการกนและการสดหายใจเขาไป สวนทางผวหนงนนดดซมไมไดเลย ทางการกนนน ประมาณการณวาอลมเนยมเพยง 1 % ในอาหารเทานนทดดซมเขาสรางกายได [8] เมอเขาไปแลวจะจบกบโปรตน Transferrin ในกระแสเลอด และไปสะสมทสมอง ปอด ตบ และกระดกได กลไกการเกดพษทปอดจะทาใหเกดพงผด สวนทสมองเชอวาการสะสมของอลมเนยมจะทาใหระบบประสาทเสอมลง การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน ไมม เนองจากเปนโลหะของแขง การรวไหลฟงกระจายไปในบรเวณกวางในลกษณะอบตภยสารเคมจงมโอกาสเกดไดนอย อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน ไมพบพษเฉยบพลนจากการสมผสอลมเนยม อาการระยะยาว พษของอลมเนยมทพบจะเกดจากการสมผสในระยะยาว ไดแก (1.) พษตอปอด เปนพษจากการทางาน

กบอลมเนยมทสาคญทสด เมอคนทางานสดหายใจเอาฝนหรอฟมของอลมเนยมเขาไปในปอดเปนระยะเวลานานและมากเพยงพอ จะทาใหเกดการสะสมของอลมเนยมในเนอปอด (Aluminosis) เกดเปนโรคปอดขน โรคปอดนเรยกรวมๆ วาโรคปอดจากอลมเนยม (Aluminium lung disease) โรคปอดจากอลมเนยมทพบสวนใหญจะมลกษณะเปนพงผดเกดขนทวไปในเนอปอด [9-10] ลกษณะเหมอนโรคฝนจบปอด (Pneumoconiosis) ชนดอนๆ เกดจากมการสะสมของอนภาคอลมเนยมในเนอปอด แลวเกดการอกเสบเปนพงผดในเนอปอด (Interstitial fibrosis) ขน รายงานในชวงป ค.ศ. 1947 – 1949 พบมผปวยทเกดโรคฝนจบปอด จากการทางานขดพนผวดวยอลมเนยมออกไซด (Aluminium oxide) และซลกอน (Silicon) ซงเปนโรคฝนจบปอดแบบทเกดอาการอยางรวดเรว และมกทาใหเสยชวต [7] โรคกลมนมชอเรยกเฉพาะวา Shaver’s disease (Bauxite fibrosis) ซงอาจพบไดในคนถลงแรบอกไซดดวย นอกจากอาการแบบพงผดทวปอดแลว โรคปอดจากอลมเนยมยงเคยมรายงานในลกษณะอนๆ ไดอก เชน Granulomatous disease, Interstitial pneumonitis และ Pulmonary alveolar proteinosis แตมรายงานไมบอยนก [10] โรคฝนจบปอดจากอลมเนยมน เชอวาสามารถพบรอยผดปกตในเนอปอดไดตงแตระยะแรกจากการตรวจดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอรความละเอยดสง (High Resolution Computed Tomography; HRCT) ซงมความละเอยดสงกวาการถายภาพรงสทรวงอกแบบธรรมดา [11] โรคปอดทอาจมความเกยวพนกบการทางานกบอลมเนยมอกอยางหนง คอโรคหอบหดทพบในโรงงานผลตอลมเนยม (Potroom asthma) แตโรคหอบหดชนดนเชอวาเกดจากไอของฟลออไรดฟลกซ (Fluoride flux) ทใชในกระบวนการผลต [12] มากกวาจะเกดจากพษของอลมเนยมเอง (2.) พษตอกระดก ทาใหเกดภาวะกระดกบาง (Osteomalacia) พบในคนทไดรบอลมเนยมเกนขนาดจาก

64

การกนยาลดกรดบอยเกนไป และผปวยไตวายทลางไตนานๆ เชอวาอาจเกดจากอลมเนยมไปขดขวางการดดซมธาตฟอสฟอรสเขาสรางกาย (3.) พษตอระบบประสาท สามารถทาใหเกดอาการสมองเสอมขนในสตวทดลองหลายชนด จงเชอวานาจะทาใหเกดอาการสมองเสอมในมนษยไดดวย กลมอาการหนงทพบคอกลมอาการหลงลมจากการฟอกเลอด (Dialysis dementia) เปนอาการสมองเสอมทพบในผปวยทลางไตโดยการฟอกเลอด (Hemodialysis) มาเปนเวลานานอยางนอย 3 – 7 ปขนไป จะเกดอาการพดผดปกต หลงลม กลามเนอกระตก ชก และบางรายทาใหเสยชวตได เชอวาเกดจากไดรบอลมเนยมเกนและไปสะสมในสมอง โดยอาจไดรบมาจากยาลดกรดซงเปนยาทมกใหในผปวยไตวาย หรอปนเปอนอยในนาลางไตกได ตรวจระดบอลมเนยมในเลอด สมอง กลามเนอ และกระดกจะพบคาสง อกกลมอาการหนงทเชอวาอาจสมพนธกบพษของอลมเนยมคอโรคอลไซเมอร (Alzheimer’s disease) เนองจากมการคนพบวาเนอสมองของคนเปนอลไซเมอรจะพบมอลมเนยมสงกวาปกต อยางไรกตามสมมตฐานนยงไมมขอมลเพยงพอทจะสรปไดวาจรงหรอไม (4.) สาหรบผลการกอมะเรงนน พบวาการทางานในอตสาหกรรมการผลตอลมเนยม เพมความเสยงตอการเปนมะเรงกระเพาะปสสาวะและมะเรงปอด อยางไรกตามดเหมอนวาผลการกอมะเรงนาจะสมพนธกบสารเคมอนทพบในกระบวนการผลต เชน Benzo[a]pyrene หรอฝนซลกา มากกวาจะเกดจากอลมเนยมโดยตรง

การตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจทางหองปฏบตการทมประโยชนในการวนจฉยโรคปอดจากอลมเนยมคอ การถายภาพรงสทรวงอกเพอดการเกดพงผดในเนอปอด การทาเอกซเรยคอมพวเตอรความละเอยดสงของทรวงอก ซงเชอวาคนหาโรคไดในระยะแรก การตรวจสมรรถภาพปอด ซงอาจพบลกษณะปอดจากดการขยายตว (Restriction) ไดในรายทเกดอาการของโรคฝนจบปอดขนแลว การตรวจระดบอลมเนยมในปสสาวะ อาจชวยยนยนการสมผส การดแลรกษา การปฐมพยาบาล ไมม เนองจากไมมพษแบบเฉยบพลน การรกษา (1.) กรณโรคฝนจบปอดจากอลมเนยม การรกษาทดทสดคอเปลยนงาน นาผปวยออกมาจากการสมผสฝนหรอ

ฟมของอลมเนยมใหเรวทสด โดยทวไปแลวถงแมจะออกจากการสมผสแลวกตาม อาการของโรคฝนจบปอดกยงคงดาเนนตอเนอง เกดการอกเสบตอไปได หลงจากเปลยนงานใหทาการรกษาแบบประคบประคอง ใหยาขบเสมหะ ใหยาขยายหลอดลม ตามอาการ (2.) กรณโรคสมองเสอมจากการลางไต ซงเชอวาเกดอาการเนองจากมอลมเนยมในรางกายเกน อาจตรวจระดบอลมเนยมในเลอด ซงมองคกรทกาหนดมาตรฐานไวคอ CEC (Commission of the European Communities) ไดกาหนดใหระดบอลมเนยมในนาลางไตตองไมเกน 10 μg/L สาหรบการลางแบบฟอกเลอด (Hemodialysis) และไมเกน 15 μg/L สาหรบการลางทางหนาทอง (Peritoneal dialysis) สวนในรางกายผปวย ระดบอลมเนยมในเลอดคนไตวายถาเกน 6 μg/dL ถอวาเรมสง ถาเกน 10 μg/dL ตองตรวจตดตามบอยๆ และสงสดไดไมเกน 20 μg/dL [13] ถาคาสงกวาปกต ใหทาการรกษา (Chelation) ดวยยา Deferoxamine หรอ Deferiprone เหมอนกบผปวยทมภาวะเหลกเกน (Iron overload) [8]

การปองกนและเฝาระวง การปองกนทดทสดคอการควบคมทแหลงกาเนดตามหลกอาชวอนามย กรณโรคปอดทเกดจากอลมเนยม สถานประกอบการทพบผปวยบอยคอโรงงานผลตแรอลมเนยมนนเอง จงควรเฝาระวงไวเปนอยางมากทสด สวนโรงงานทใชอลมเนยมทหลอมมาเปนโลหะผสมแลวอาจมความเสยงนอยกวา อยางไรกตามถากระบวนการทางานทาใหมฝนหรอฟมอลมเนยมเกดขนในปรมาณมากกควรเฝาระวงโรคไวเชนกน ควรตรวจวดระดบฝนอลมเนยมในสถานททางานและควบคมไมใหเกนคามาตรฐาน ใหคนทางานใสอปกรณปองกนตนเองทเหมาะสม ในการเฝาระวงโรค ควรสอบถามอาการหอบเหนอย แนนหนาอก ในพนกงานททางานมานานและสมผสในขนาดสง การตรวจสขภาพอยางนอยควรตรวจภาพรงสทรวงอกเพอคนหาภาวะฝนจบปอด ตรวจสมรรถภาพปอดดวยถาทาได กรณสงสยวาผปวยจะเปนโรคฝนจบปอดจากอลมเนยมในระยะเรมแรก อาจสงตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรความละเอยดสงของทรวงอกเพอยนยน

65

เอกสารอางอง 1. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH;

2016. 2. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards

(NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007. 3. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134

ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560). 4. Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG). List of MAK and BAT values 2017 (Report 53 of the Permanent

Senate Commission for the Investigation of Health Hazards of Chemical Compounds in the Work Area). Weinheim: Wiley-VCH; 2017.

5. Lauwerys RR, Hoet P. Industrial chemical exposure: Guidelines for biological monitoring. 3rd ed. Florida: CRC Press; 2001.

6. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Vol. 100F – Chemical agents and related occupations. Lyon: IARC Press; 2012.

7. Stellman JM, editor. ILO encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: International Labour Organization; 1998.

8. Klaassen CD, editor. Casarett and Doull’s toxicology: The basic science of poisons. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

9. Avolio G, Galietti F, Iorio M, Oliaro A. Aluminium lung as an occupational disease: Case reports. Minerva Med 1989;80(4):411-4.

10. Hull MJ, Abraham JL. Aluminum welding fume-induced pneumoconiosis. Hum Pathol 2002;33(8):819-25.

11. Kraus T, Schaller KH, Angerer J, Hilgers RD, Letzel S. Aluminosis--detection of an almost forgotten disease with HRCT. J Occup Med Toxicol 2006;1:4.

12. Sim M, Benke G. World at work: hazards and controls in aluminium potrooms. Occup Environ Med 2003;60(12):989-92.

13. Commission of the European Communities (CEC). Resolution of the council and the representatives of the member states, meeting within the council of 16 June, 1986, concerning the protection of dialysis patients by minimizing the exposure to aluminium. 86/C 184/09 Off J Eur Communities 23 July 1986.

66

Antimony เรยบเรยงโดย พญ.จฑารตน จโน วนทเผยแพร 31 มกราคม 2556 ||||| ปรบปรงครงลาสด 7 สงหาคม 2561 ชอ พลวง (Antimony) ||||| ชออน Stibium สญลกษณอะตอม Sb ||||| นาหนกอะตอม 121.76 ||||| CAS Number 7440-36-0 ||||| UN Number 2871 ลกษณะทางกายภาพ พลวง เปนธาตกงโลหะ (Metalloid) เชนเดยวกบ สารหน และซลกอน พลวงมคณสมบตคอนไปทางโลหะคอนขางมาก ลกษณะทางกายภาพเปนมนเงา แขง สขาวเงน เปราะหกงาย หรออาจพบในรปเปนผงสดาเทา [1]

คาอธบาย พลวงเปนแรธาตกงโลหะทพบไดทวไปบนพนผวโลก ถกนามาใชในกจการตางๆ หลายอยาง โดยมกเปนสวนผสมของโลหะผสมหรอวสดอนๆ เนองจากชวยใหมความแขงแรงทนทานและกนไฟได อาการพษของพลวงนนมความคลายคลงกบพษของสารหน (Arsenic) แตมความรนแรงคอนขางนอยกวา การใชพลวงอาจพบในรปพลวงบรสทธ (Metallic antimony) หรอสารประกอบหลายแบบ เชน แอนตโมนไตรออกไซด (Antimony trioxide), แอนตโมนเพนทอกไซด (Antimony pentoxide), แอนตโมนไตรซลไฟด (Antimony trisulfide), และแอนตโมนเพนตะซลไฟด (Antimony pentasulfide) เปนตน พลวงมพษทงทาใหเกดอาการระคายเคองเฉพาะทและพษตามระบบรางกาย แรพลวงเมอโดนกรดจะทาใหเกดสารแอนตโมนไฮไดรด (Antimony hydride) หรอทเรยกวา แกสสตบน (Stibine) ขน แกสนมสตรโมเลกล SbH3 มลกษณะเปนแกสไมมส มกลนฉนเหมอนไขเนา แกสนเกดเปนผลพลอยไดจากการทาปฏกรยาของสนแรพลวงกบกรด พษของแกสสตบนคลายกบพษของแกสอารซน (Arsine) ทเกดจากการทาปฏกรยาชองสารหนกบกรดเชนกน คอทาใหเซลลเมดเลอดแดงแตก คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2012): Antimony and compounds, as Sb TWA = 0.5 mg/m3, Antimony hydride (Stibine) TWA = 0.1 ppm [2] ||||| NIOSH REL: Antimony and compounds, as Sb TWA = 0.5 mg/m3, IDLH = 50 mg/m3, Antimony hydride (Stibine) TWA = 0.1 ppm (0.5 mg/m3), IDLH = 5 ppm [3] ||||| OSHA PEL: Antimony and compounds, as Sb TWA = 0.5 mg/m3, Antimony hydride (Stibine) TWA = 0.1 ppm (0.5 mg/m3) [3] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): Antimony and compounds, as Sb TWA = 0.5 mg/m3 [4] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2012): ไมไดกาหนดไว [2] การกอมะเรง IARC Classification: Antimony trioxide = Group 2B (อาจจะเปนสารกอมะเรงในมนษย), Antimony trisulfide = Group 3 (ไมสามารถจดกลมไดวาเปนสารกอมะเรงในมนษยหรอไม) [5] ||||| ACGIH Carcinogenicity (2012): Antimony trioxide production (การผลตแอนตโมนไตรออกไซด) = A2 (สงสยจะเปนกจกรรมทกอมะเรงในมนษย) [2] แหลงทพบ พลวงเปนแรธาตทมพบไดทวไปบนพนผวโลก พลวงถกนามาใชในอตสาหกรรมหลายอยาง เชน ใชผสมในโลหะอลลอยดบางชนดเพอเสรมความแขงแกรงของโลหะผสม เปนสวนประกอบของโลหะทใชในแบตเตอรชนดทมตะกว แผนบดกร ทอเหลก ตลบลกปน ใชในการผลตสารกงตวนา (Semi-conductor) ใชในการผลตไดโอด (Diode) ใชในการหลอยาง ใชผสมเปนสารกนไฟในพลาสตกกนไฟ ยาง และกระดาษ ใชเปนสวนผสมในสยอม นามนวานช สทาบาน วสดเคลอบเงา กระจก ในยาแผนโบราณบางสตรอาจพบมพลวงผสมอยในรป Potassium antimony tartrate หรอเรยกวา Tartar emetic นอกจากน สารประกอบของพลวงยงใชเปนยารกษาโรคปรสต Schistosomiasis (เลกใชแลว) และ Leishmaniasis (ปจจบนยงใชอย) อกดวย [6]

67

กลไกการกอโรค กลไกการกอโรคของพลวงและแกสสตบนปจจบนยงไมทราบแนชด แตเนองจากมโครงสรางทางเคมคลายกบสารหน (ในกรณของพลวง) และแกสอารซน (ในกรณของแกสสตบน) จงเชอวามลกษณะการกอโรคคลายกน โดยกลไกการกอโรคของพลวงเชอวาเกดจากการจบกบ Sulfhydryl groups ทาใหเกดภาวะ Oxidative stress และยบยงการทางานของเอนไซมในรางกาย สวนกลไกการกอโรคของแกสสตบนเชอวาเกดจากการทาใหเมดเลอดแดงแตก (Hemolysis) และเปนแกสระคายเคองเหมอนแกสอารซน [7] การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน แรพลวงเปนของแขง โอกาสรวไหลและกระจายจนถงกบเปนอบตภยสารเคมนาจะมนอย การเกบแรพลวงไวในพนทเกบสารเคมเปนการเฉพาะจะปลอดภยทสด เกบในทแหง หลกเลยงการเกบใกลกบสารเคมทจะทาปฏกรยาได เชน นากรด สวนแกสสตบนนนเนองจากเปนแกสทมพษอนตราย หากเกดรวไหลขนในปรมาณมาก การเขาไปชวยเหลอผประสบภยตองใชชดและหนากากปองกนทเหมาะสม ถาอนตรายมากตองใชชดแบบทมถงบรรจอากาศในตว (Self-contained breathing apparatus; SCBA) อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน (1.) ผลเฉยบพลนเมอสมผสพลวงทางการกน ซงพบไดบอยจากการกนเปนยารกษาโรคปรสต (Stibo-

gluconate) คอทาใหเกดอาการ คลนไส อาเจยน เบออาหาร ปวดทอง แสบทอง กระเพาะอาหารอกเสบแบบมเลอดออก (Hemorrhagic gastritis) ทองเสยอยางหนก (Cholera stibie) ซงอาจทาใหรางกายสญเสยนา อาการทางระบบหลอดเลอดและหวใจในเบองตนอาจพบความดนโลหตสงขน บางรายจะมการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจ ซงไมจาเพาะ มไดหลายแบบ สวนใหญทพบจะเปน Flat T wave หรอ Invert T wave ตอมาเปน Prolong QT interval และสวนนอยอาจกลายเปน Ventricular tachycardia, Torsade de pointes, Ventricular fibrillation จนมภาวะหวใจลมเหลวตามมาและถงกบทาใหตายได บางรายมอาการปวดขอ ตบออนอกเสบ ไอ ปอดอกเสบ ตบอกเสบ และไตพรองหนาท (Renal insufficiency) พบรวมได การสมผสฝนพลวงทางการหายใจและทางผวหนง อาจมโอกาสเกดผลเฉยบพลนนอย (2.) การสดดมแกสสตบน ทาใหเกดอาการ วงเวยนศรษะ ปวดศรษะ ออนเพลย ครนเนอครนตว การสมผสในปรมาณสง จะทาใหเซลลเมดเลอดแดงแตก (Hemolysis) อนจะนาไปสภาวะซดเนองจากเมดเลอดแดงแตก (Hemolytic anemia) ตวเหลอง (Jaundice) พบฮโมโกลบนในปสสาวะ (Hemoglobinuria) จนถงกบไตวาย (Renal failure) ได [7]

อาการระยะยาว อาการเมอสดดมฝนหรอฟมของพลวงเขาไปในระยะยาว เชนในกลมคนงานททางานสมผสฝนพลวง จะทาใหเกดอาการ ปวดศรษะ คลนไส เบออาหาร ปวดทอง แผลในกระเพาะอาหาร ทองเสย ปอดอกเสบ ผนผวหนงอกเสบทเรยกวา Antimony spots ซงจะมลกษณะเปนตมหนอง (Pustule) และจดแดง (Eruption) ทลาตวและแขนขา บรเวณทใกลกบตอมเหงอและตอมไขมน ผนนสมพนธกบการสมผสพลวงในภาวะอากาศทรอน การใหออกมาจากงานททาจะทาใหผนหายไปไดเองในเวลาไมเกน 2 สปดาห การสดดมฝนพลวงในรปแอนตโมนไตรออกไซด และ/หรอ แอนตโมนเพนทอกไซด ในปรมาณสงไปนานๆ สามารถทาใหเกดโรคฝนจบปอด (Pneumoconiosis) ได แตขอมลกไมชดเจนนก เนองจากคนงานทสมผสฝนพลวงเหลาน กมกจะสมผสฝนสารเคมอนรวมไปดวย เชน ฝนหน ฝนเหลก สารหน แกสไขเนา ฝนพลวงยงทาใหเกดอาการระคายเคองทางเดนหายใจ ไอ หายใจมเสยงหวด หลอดลมอกเสบเรอรง ถงลมโปงพอง และอาจพบรวมกบวณโรคปอด และโรคปอดฝนหนไดดวย ในอดตมความเชอวาพลวงทเปนสวนผสมในวสดทาเปลนอน อาจทาปฏกรยากบเชอรา แลวทาใหเกดแกสพษซงเปนตนเหตของการตายแบบฉบพลนของทารก (Sudden infant death syndrome; SIDS) แตความเชอนพสจนแลววาไมเปนความจรง [8]

การตรวจทางหองปฏบตการ เมอซกประวตแลวสงสยวาผปวยจะเกดเปนโรคพษจากพลวง แพทยผทาการรกษาอาจสงตรวจระดบพลวงในปสสาวะเพอยนยนการวนจฉย ถาระดบพลวงในปสสาวะสงกวา 2 μg/L จะชวยสนบสนนวาผปวยอาจไดรบพษจากพลวงได [7] การตรวจนใชในการยนยนการวนจฉยในผปวยเทานน ไมสามารถนามาใชตรวจประเมนการสมผสในคนงานททางานกบพลวงได สวนการตรวจระดบพลวงในเลอดและในเสนผมนนไมมประโยชน ไมนาเชอถอ [7] สาหรบการตรวจเพอ

68

ชวยยนยนการวนจฉยการไดรบแกสสตบนนนไมม การตรวจทางหองปฏบตการอนๆ ทอาจเปนประโยชนในการรกษาพษจากพลวงและแกสสตบนคอ การตรวจภาพรงสทรวงอก คลนไฟฟาหวใจ ความสมบรณของเมดเลอด ระดบการทางานของไต ตรวจหาฮโมโกลบนในปสสาวะ ระดบการทางานของตบ ระดบเกลอแร เปนตน การดแลรกษา การปฐมพยาบาล (1.) กรณสมผสฝนพลวงทางการหายใจและผวหนง ลดการปนเปอนโดยการนาผปวยออกมาจากแหลง

ทสมผส ปดฝนพลวงออกและถอดเสอผา กรณกนสารประกอบของพลวงมา ใหสงเกตอาการ การใหผงถานกมมนตไมนาจะไดประโยชนเพราะดดซบพลวงไดไมด [7] การลางทองอาจพอไดประโยชนบาง ถากนไปในปรมาณมาก และทาอยางรวดเรวหลงกน (2.) กรณสดดมแกสสตบน ใหรบนาผปวยออกจากจดเกดเหตใหเรวทสด และใหอยในทอากาศถายเท เปดทางเดนหายใจใหโลง ในทง 2 กรณตองใหสารนาใหเพยงพอถาพบวาผปวยอยในภาวะชอก

การรกษา ไมมยาตานพษสาหรบพษจากพลวงและแกสสตบน การรกษาตามอาการเปนสงทสาคญทสด (1.) กรณพษจากพลวง ทาการรกษาตามอาการ ใหสารนาใหเพยงพอ โดยเฉพาะกรณทกนสารประกอบพลวงมาแลวเกดกระเพาะอาหารอกเสบหรอลาไสอกเสบ ผปวยอาจอาเจยนหรอทองเสยจนรางกายสญเสยนามาก ตองใหสารนาชดเชยเพอปองกนภาวะชอก แกไขระดบเกลอแรใหอยในภาวะปกต รกษาอาการปวดและคลนไสอาเจยนไปตามอาการ ตรวจตดตามคลนไฟฟาหวใจ มความพยายามในการใชสาร Dimercaprol (BAL), Dimercaptosuccinic acid (DMSA), Dimercaptopropanesulfnic acid (DMPS) มาทาคเลชนพลวงออกจากรางกาย แตขอมลทมกไมมากเพยงพอทจะบอกไดวาจะเปนประโยชนหรอไม การลางไต (Hemodialysis) การกรองเลอด (Hemoperfusion) และการใหยาเพอเรงขบปสสาวะ (Forced diuresis) ไมมประโยชนในการชวยเรงขบพษของพลวงออกจากรางกาย (2.) กรณสดดมแกสสตบน หากมภาวะเมดเลอดแดงแตกมาก จนเกดภาวะซดและไตวาย การใหเลอด (Blood transfusion) อาจชวยใหดขน การรกษาทาเหมอนภาวะไตวายจากภาวะกลามเนอลายสญสลาย (Rhabdomyolysis) โดยการใหสารนาและปรบสมดลเกลอแรในรางกายใหเหมาะสม

การปองกนและเฝาระวง การปองกนทดทสดคอลดการสมผสตามหลกการอาชวอนามย ควบคมการฟงกระจายของฝนพลวงและแกสสตบนทแหลงกาเนด ใหคนทางานกบสารเคมนในทมระบบระบายอากาศเหมาะสม สวมใสอปกรณปองกนสวนบคคล เชน หนากากกรองสารเคม ชดคลม และถงมอ สวนการเฝาระวงทาโดย ตรวจวดระดบฝนพลวงในอากาศททางานเปนระยะ สงเกตอาการวงเวยนศรษะ คลนไส ผนแพ เมอทางานกบฝนพลวงและแกสสตบนในคนทางาน การตรวจสขภาพประจาป ถามความเสยงจากพลวงควรตรวจ ภาพรงสทรวงอกเพอคนหาภาวะฝนจบปอด หากมความเสยงสงหรอเรมมอาการผดปกต อาจตรวจคลนไฟฟาหวใจเพอดภาวะผดปกต เชน Flat T wave หรอ Invert T wave และอาจตรวจการทางานของตบและไตดวย ถามความเสยงจากแกสสตบน ควรตรวจความสมบรณของเมดเลอดเพอดภาวะซดจากภาวะเมดเลอดแดงแตก เอกสารอางอง 1. International Programme on Chemical Safety. International Chemical Safety Cards (ICSCs). Geneva:

International Labour Office; 1998. 2. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH;

2012. 3. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards

(NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007. 4. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134

ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560).

69

5. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Vol. 47 – Some organic solvents, resin monomers and related compounds, pigments and occupational exposures in paint manufacture and painting. Lyon: IARC Press; 1989.

6. Sundar S, Chakravarty J. Antimony toxicity. Int J Environ Res Public Health 2010;7(12):4267-77. 7. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et. al., editors. Poisoning & drug

overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. 8. Cooper RG, Harrison AP. The exposure to and health effects of antimony. Indian J Occup Environ Med

2009;13(1):3-10.

70

Arsenic เรยบเรยงโดย นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน วนทเผยแพร 31 พฤษภาคม 2555 ||||| ปรบปรงครงลาสด 25 กนยายน 2561 ชอ สารหน (Arsenic) ||||| ชออน Grey arsenic, Metallic arsenic, Arsenia, Arsenico, Arsenicum สญลกษณอะตอม As ||||| นาหนกอะตอม 74.92 ||||| CAS Number 7440-38-2 ||||| UN Number 1558 ลกษณะทางกายภาพ สารหนในรปธาตบรสทธ (Elemental form) มลกษณะได 3 อลโลโทรป (Allotrope) แบบแรกเปนแบบทพบไดบอยทสด คออยในรปแรสเงน มลกษณะแวววาวคลายโลหะ และคอนขางเปราะ แบบทสองพบนอยมากคอสารหนเหลอง มลกษณะเปนกอนคลายขผง แบบทสามพบไดนอยมากเชนกนคอสารหนดา มลกษณะเปนกอนสดา สารหนนนไมมกลน และไมมรส [1] สวนสารประกอบของสารหน (Arsenic compound) มทงในรปสารประกอบอนทรย (Organic arsenic compound) และสารประกอบอนนทรย (Inorganic arsenic compound) โดยอะตอมของสารหนทอยในสารประกอบตางๆ จะพบไดอยสองวาเลนซ (Valencies) คอไตรวาเลนต (Trivalent หรอ 3-Valent) ซงจะเรยกสารประกอบสารหนพวกนวาอารเซไนต (Arsenite) สญลกษณคอ As (III) กบอกแบบคอเพนตาวาเลนต (Pentavalent หรอ 5-Valent) ซงจะเรยกสารประกอบสารหนพวกนวาอารเซเนต (Arsenate) สญลกษณคอ As (V) [2] สารประกอบของสารหนแตละชนดมลกษณะทางกายภาพแตกตางกนไป เชน อารเซนกไตรออกไซด (Arsenic trioxide) เปนสารประกอบอนนทรยของสารหนชนดหนง มลกษณะทางกายภาพเปนผงหรอผลกสขาว กรดอารเซนก (Arsenic acid) มลกษณะเปนของเหลวขนใส สารประกอบของสารหนทอยในรปแกสกมเชนกน คอแกสอารซน (Arsine gas) สารประกอบของสารหนแตละชนดมความสามารถในการละลายนาแตกตางกนไดมาก เชน กรดอารเซนก (Arsenic acid) สามารถละลายนาไดด อารเซนกไตรออกไซด (Arsenic trioxide) พอละลายนาไดบาง ในขณะท แคลเซยมอารเซเนต (Calcium arsenate) ละลายนาไดไมด [3]

คาอธบาย สารหนเปนธาตกงโลหะ (Metalloid) ทพบอยไดทวไปในชนหนและดนของเปลอกโลก สารหนอาจพบไดในรปธาตบรสทธ (Elemental form) หรอสารประกอบของสารหน (Arsenic compound) ซงมทงในรปสารประกอบอนทรย (Organic arsenic compound) และสารประกอบอนนทรย (Inorganic arsenic compound) สารหนเปนธาตทมความเปนพษตอมนษย และสารประกอบของสารหนสวนใหญกมกมความเปนพษตอมนษยดวยเชนกน โดยหากกลาวในภาพรวม สารหนในรปธาตบรสทธและสารประกอบอนนทรยจะมความเปนพษมากกวาสารหนในรปสารประกอบอนทรย และสารประกอบของสารหนในรปไตรวาเลนตหรอ As (III) จะมพษมากกวาในรปเพนตาวาเลนซหรอ As (V) สารประกอบของสารหนบางชนดละลายนาไดด ในขณะทบางชนดละลายนาไดนอย สารประกอบของสารหนทละลายนาไดดจะถกดดซมเขาสรางกายไดงาย และกอพษแบบเฉยบพลนไดมาก ในมนษยนนสารหนถอวาเปนสารแปลกปลอมไมมบทบาททางชวภาพ [1] สวนในสตว แมขอมลจะไมชดเจนนก แตเชอวาสารหนอาจมประโยชนตอรางกายสตวอยบาง [1-2] เชน การใหสาร Arsanilic acid ซงเปนสารประกอบอนทรยของสารหนผสมลงในอาหารสตวพวกหมและไก พบวาทาใหเรงการเจรญเตบโตและปองกนโรคลาไสได [2] พษของสารหนในมนษยมทงแบบอาการเฉยบพลนและอาการในระยะยาว ซงมความรนแรงและทาใหเสยชวตได นอกจากนสารหนยงเปนสารกอมะเรงปอด มะเรงกระเพาะปสสาวะ และมะเรงผวหนงอกดวย คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2017): Arsenic and inorganic compounds, as As TWA = 0.01 mg/m3, ระบวาเปนสารกอมะเรงปอด, Arsine TWA = 0.005 ppm [4] ||||| NIOSH REL: Arsenic inorganic compounds, as As

71

– Ca (พจารณาเหนวาเปนสารกอมะเรง), C = 0.002 mg/m3 [15 minutes], IDLH = Ca [5 mg/m3 (as As)], Arsenic organic compounds, as As IDLH = N.D., Arsine – Ca (พจารณาเหนวาเปนสารกอมะเรง), C = 0.002 mg/m3 [15 minutes], IDLH = Ca [3 ppm] [5] ||||| OSHA PEL: Arsenic inorganic compounds, as As TWA = 0.01 mg/m3, Arsenic organic compounds, as As TWA = 0.5 mg/m3, Arsine TWA = 0.05 ppm (0.2 mg/m3) [5] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): Arsenic inorganic compounds, as As TWA = 0.01 mg/m3, Arsenic organic compounds, as As TWA = 0.5 mg/m3, Arsine = 0.05 ppm [6] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2017): Arsenic, elemental and soluble inorganic compounds (excludes gallium arsenide and arsine): Inorganic arsenic plus methylated metabolites in urine (End of workweek) = 35 μg As/L [B] [4] การกอมะเรง IARC Classification: Arsenic and inorganic arsenic compounds (mixed exposure to inorganic arsenic compounds, including arsenic trioxide, arsenite, and arsenate) = Group 1 (ยนยนวาเปนสารกอมะเรงปอด มะเรงกระเพาะปสสาวะ และมะเรงผวหนงในมนษย), Dimethylarsinic acid and monomethylarsonic acid = Group 2B (อาจจะเปนสารกอมะเรงในมนษย), Arsenobetaine and other organic arsenic compounds not metabolized in humans = Group 3 (ไมสามารถจดกลมไดวาเปนสารกอมะเรงในมนษยหรอไม) [7] ||||| ACGIH Carcinogenicity (2017): Arsenic and inorganic compounds, as As = A1 (ยนยนวาเปนสารกอมะเรงในมนษย) [4] แหลงทพบ สารหนเปนแรธาตทพบอยไดทวไปตามธรรมชาต ในชนหนของเปลอกโลก โดยมกอยในรปสารประกอบในกอนแรทอยในหนและดน [3] สวนสารหนในรปบรสทธนนพบในธรรมชาตไดนอย เนองจากสามารถพบสารหนไดในชนหนและดน จงสามารถพบสารหนปนเปอนในนาและอาหารทวไปได โดยเฉพาะนาจากบอบาดาล หรอนาทอยใกลแหลงทปนเปอนจากเหมองแร ในประเทศไทยเคยมกรณการปนเปอนสารหนลงในแหลงนาบรโภคเนองจากการทาเหมองดบกในพนทอาเภอรอนพบลย จงหวดนครศรธรรมราช ซงเปนพนททมการทาเหมองดบกมายาวนานกวารอยป ผลจากการสมผสสารหนในสงแวดลอมทาใหประชาชนในพนทเปนมะเรงผวหนง (มรายงานผปวยครงแรกในป ค.ศ. 1987) และเดกมระดบสตปญญาตา [8] นอกจากประเทศไทย ในประเทศบงกลาเทศและฮงการกมกรณการปนเปอนของสารหนในวงกวางเกดขนเชนกน [8] ขาวทปลกในพนทใกลกบเหมองแรทมสารหนปนเปอน สามารถดดซมและเกดการปนเปอนสารหนไปดวย [9] สารหนยงสามารถพบไดในอาหารทวๆ ไป โดยเฉพาะกลมอาหารทะเลจะมโอกาสพบสารหนปนเปอนอยมาก [3] สารหนสามารถพบปนเปอนเปนมลพษอยในอากาศไดดวยเชนกน นอกจากนยงสามารถพบปนเปอนอยในมวนบหร [3] ในยาสมนไพรโบราณ (อายรเวท) ทขายในประเทศไทย [10] ยาหมอและยาลกกลอนโดยเฉพาะทผลตในเอเชย [2] สวนการสมผสสารหนในกรณจากการประกอบอาชพนน พบไดในอตสาหกรรมบางชนด การทาเหมองแรทมสารหนปนเปอนอยในกอนแรดวย เชน เหมองแรดบก [8] เหมองทอง [11] มโอกาสทคนทางานเหมองแรจะไดรบสมผสสารหนไปดวย ความเปนพษของสารหน สามารถฆาแมลง แบคทเรย และเชอราไดด จงถกนามาใชเปนสวนผสมของนายารกษาเนอไม (ใชอาบนายาในทอนซงทตดออกมา กอนทจะนาไมนนไปใชทาสวนประกอบของอาคาร ระเบยง รว สะพาน เสาไฟฟา เครองเลนสนาม เปนตน) โดยจะใชอยในรปสารโครเมตคอปเปอรอารเซเนต (Chromated copper arsenate; CCA) เชน ยหอ Tanalith CCA เปนตน ในประเทศสหรฐอเมรกา ในอดตตงแตชวงป ค.ศ. 1940 เคยมการใชนายารกษาเนอไมชนดนในปรมาณมาก [12] แตหยดการใชไปในป ค.ศ. 2003 เนองจากการหยดการผลตโดยความสมครใจของผผลต [2] รวมกบการออกกฎหมายหามโดยองคกร Environmental Protection Agency (EPA) [12] สวนในประเทศไทยจากการทบทวนขอมลพบวาในชวงหลายปทผานมายงมการใชอย [13-15] ยาฆาแมลงและยากาจดวชพชบางสตรอาจมสารประกอบของสารหนผสมอยดวย โดยมกอยในรปสารประกอบชอ Cacodylic acid, Monosodium methanearsonate (MSMA), Disodium methanearsonate (DSMA), Calcium acid methanearsonate (CAMA),

72

Arsenic acid [2-3] สารกลม Organoarsenic compounds เชน Arsanilic acid (หรออาจเรยกวา Aminophenyl arsenic acid) ถกนามาใชเปนอาหารเสรมของหมและไก เพอเรงการเจรญเตบโตและปองกนโรคลาไส [2,16] ซงของเสยจากอตสาหกรรมเลยงสตวเหลานมโอกาสทจะมสารประกอบของสารหนปนเปอนอยดวยและปนเปอนลงไปในแหลงนาขางเคยง [16] สารประกอบของสารหนถกนามาใชเปนยาเคมเพอรกษาโรคในมนษย ในอดตทเคยมใชคอ Arsphenamine และ Fowler’s solution (1 % Potassium arsenite) ใชรกษาโรคซฟลส (Syphilis) โรคมาลาเรย (Malaria) และอาการรางกายกระตก (Chorea) ในปจจบนยงมยาทมสวนผสมของสารหนใชอยคอ Melarsoprol ใชในการรกษาโรคทรปพาโนโซมอาซส (Trypanosomiasis) และ Arsenic trioxide ใชในการรกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาว (Acute promyelocytic leukemia) [17] สารประกอบอนนทรยของสารหนถกใชในอตสาหกรรมบางอยาง [2] คอใชเปนสารกงตวนา (Semiconductor) เชน สาร Gallium arsenide และ Aluminium arsenide, ใชผลตโลหะอลลอยด (Alloy) โดยใชผสมกบตะกว (Lead) ในปรมาณเลกนอยเพอเพมความแขงแกรงใหกบตะกวทใชทาแบตเตอรรถยนตและกระสน หรอใชผสมกบทองแดง (Copper) และอาจรวมถงดบก (Tin) เพอผลตโลหะผสมชอ Arsenical bronze, ใชในอตสาหกรรมการผลตกระจกบางชนด เชน สาร Arsenic acid, Arsenic trioxide, และ Arsenic pentoxide, ใชในการผลตรงควตถ (Pigment) สเขยวซงเคยไดรบความนยมในอดต เชน Emerald green (หรออาจเรยกวา Paris green) ซงกคอสาร Copper (II) acetate triarsenite เปนสทใชเปนยากาจดหน ยาฆาแมลง สของดอกไมไฟ และสนามนสาหรบจตรกร และ Scheele’s green ซงกคอสาร Copper arsenite เปนสทใชในกระดาษ เทยน ของเลนเดก รวมถงขนมบางชนด, ใชในอตสาหกรรมการฟอกหนง เชน สาร Arsenic sulphide รวมถงใชในสารรกษาสภาพขนและหนงสตวในการสตาฟฟ (Taxidermy), ในอตสาหกรรมถลงแร หลอมแร ถาเปนแรทมสารหนปนเปอนอย คนทางานกมโอกาสไดรบสมผสสารหนในรปของไอระเหย ฝน หรอฟมเขาไปได ในการเผาไหมเชอเพลงจากซากฟอลซล เชน ผลตภณฑปโตรเลยม ถานหน ถาเปนเชอเพลงจากแหลงทมสารหนปนเปอนอย คนทางานกมโอกาสสมผสสารหนไดเชนกน ในทางการทหาร สารประกอบอนทรยของสารหนถกใชเปนอาวธเคม เชน สาร Lewisite (Dichloro[2-chlorovinyl]arsine) ซงเปนอาวธเคมทผลตขนตงแตชวงสงครามโลกครงท 1 มฤทธระคายเคองปอด (Lung irritation) และทาใหผวหนงเปนตมนาใส (Blister agent) และสาร Agent blue (สารผสมระหวาง Cacodylic acid กบ Sodium cacodylate) ซงมการใชในชวงสงครามเวยดนาม เพอทาลายพชในไรนาทเปนอาหารของศตร ในชวตประจาวนบางครงอาจพบสารหนในอาหารและเครองดมในปรมาณสงได จากการเตรยมทไมดหรอการจงใจฆาตกรรม เชน เคยมรายงานวามสารหนปนเปอนอยในเหลาเถอน [18] ในแกงกะหรททาแจกในงานเทศกาล [19] และพบอาการคลายพษสารหนในกลมนกโทษโดยสบหาประวตการรบสมผสไมไดชดเจน [20] เปนตน สาหรบ Arsine gas นน มทใชในกระบวนการผลตการกงตวนาซงกคอสาร Gallium arsenide นนเอง กลไกการกอโรค หากกลาวในภาพรวม สารหนในรปสารประกอบอนนทรย (Inorganic arsenic compound) จะมพษมากกวาในรปสารประกอบอนทรย (Organic arsenic compound) และสารหนในรปไตรวาเลนตหรอ As (III) จะมพษมากกวาสารหนในรปเพนตาวาเลนซหรอ As (V) [21] เมอดดซมเขาสรางกาย สารหนสามารถกอพษไดจากหลายกลไก [2] และเกดผลขนกบอวยวะแทบทกระบบของรางกาย สารหนในรป As (III) สามารถยบยงการทางานของเอนไซมในเซลลไดหลายชนด โดยการจบกบ Sulfhydril group ของสารตางๆ ทสาคญคอสามารถยบยงการทางานของเอนไซม Pyruvate dehydrogenase ซงเปนเอนไซมสาคญในกระบวนการหายใจของเซลล ทาใหการเปลยน Pyruvate เปน Acetyl coenzyme A (Acetyl-CoA) ทาไมได และการสรางสาร Adenosine triphosphate (ATP) ของเซลลลดลง การยบยงเอนไซมโดยกลไกการจบกบ Sulfhydril group ยงทาใหเกดการยบยงการดดซมกลโคสของเซลล, กระบวนการกลโคนโอจนซส (Gluconeogenesis), กระบวนการออกซเดชนกรดไขมน (Fatty acid oxidation), และยงยบยงการสรางกลตาไทโอน (Glutathione) ซงเปนสารททาหนาทปองกนเซลลบาดเจบจากกระบวนการออกซเดชน (Oxidative damage) [21] สาหรบสารหนในรป As (V) บางสวนสามารถถกเมตาบอลสมกลายเปนสารหนในรป As (III) ในรางกายได [3] ทาใหเกดพษในลกษณะเหมอนกบสารหนในรป As (III) ดงทไดกลาวมาแลวแตรนแรงนอยกวา สารหนในรป As (V) นนมรปรางคลายกบ Phosphate ทาใหสามารถไปแทนท Phosphate

73

ในกระบวนการยอยสลายนาตาลและการหายใจของเซลล ทาใหกระบวนการ Oxidative phosphorylation ถกขดขวาง เชน Adenosine diphosphate (ADP) จะจบกบสารหนในรป As (V) กลายเปน ADP-arsenate แทนทจะจบกบ Phosphate เปน Adenosine triphosphate (ATP) ซงเปนสารใหพลงงานสาคญของรางกาย [21] นอกจากกลไกตางๆ ทกลาวมา สารหนยงสามารถทาใหเกดภาวะ Oxidative stress ซงทาใหเกดการทาลายเซลลและสารพนธกรรม (Deoxyribonucleic acid; DNA) ได และยบยงการสรางสารไนตรกออกไซด (Nitric oxide) ดวย [21] จากกลไกการทาลายเซลลและสารพนธกรรมหลายกระบวนการทกลาวมา ทาใหสารหนและสารประกอบอนนทรยของสารหน มสมบตเปนสารกอมะเรง [7] นอกจากในภาพรวมแลว กลไกการกอโรคของสารประกอบของสารหนแตละชนดมความแตกตางกนไปได โดยสารประกอบของสารหนทละลายนาได (Soluble arsenic compound) จะถกดดซมเขาสรางกายไดด ทาใหเปนพษแบบเฉยบพลนไดงาย [2] ฝนของสารประกอบอนนทรยของสารหน เชน Arsenic trioxide จะมฤทธกอความระคายเคองตอผวหนงและดวงตา สารประกอบของสารหนทเปนอาวธเคม คอ Lewisite มฤทธระคายเคองผวหนง ดวงตา และปอด อยางรนแรง Arsine gas สามารถทาใหเมดเลอดแดงแตก (Hemolysis) ไดผานทางกลไกการจบกบสาร Oxyheme ใน Hemoglobin แลวเกดเปนสารออกฤทธททาใหเมดเลอดแดงแตก [2]

การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน กรณสารหนในรปธาตบรสทธ เนองจากมสถานะเปนของแขงและพบไมบอย โอกาสรวไหลแพรกระจายไปในวงกวางจงเปนไปไดยาก กรณสารประกอบของสารหน สวนใหญจะอยในรปของแขงหรอของเหลว หากมการหกรวไหล ผเขาไปชวยเหลอผปวยตองทาดวยความระมดระวง เนองจากสารประกอบอนนทรยของสารหนเปนสารกอมะเรง และสารประกอบของสารหนบางชนดมความสามารถในการกอความระคายเคอง ผเขาไปชวยเหลอตองสวมใสถงมอ ชดปองกนสารเคม และหนากากปองกนสารเคมทมความเหมาะสม กรณสารประกอบของสารหนทเปนแกสคอ Arsine gas แมจะมการใชไมมาก คอใชในอตสาหกรรมการผลตสารกงตวนา Gallium arsenide เปนหลก แตหากเกดการรวไหลขนจะถอวาเปนอนตรายมาก เนองจากแกสชนดนมความเปนพษสง ทาใหเมดเลอดแดงแตก สดดมเขาไปมากๆ อาจทาใหตายได อกทงยงไมมกลน (หรอมเพยงกลนคลายกระเทยมจางๆ) [2] และตดไฟงาย ผเขาไปชวยเหลอผปวยตองสวมใสชดปองกนสารเคมทเหมาะสม ควรเปนชดกนไฟ และเปนชดทมถงบรรจอากาศในตว กรณของสารประกอบอนทรยของสารหนทเปนอาวธเคม เชน Lewisite มโอกาสพบไดนอยมาก แตหากพบมการใชจดวาเปนสารทมอนตรายรายแรง ผเขาไปชวยเหลอผปวยตองใสชดปองกนสารเคมทเหมาะสมเชนกน อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน การพจารณาพษแบบเฉยบพลนของสารหน ตองพจารณาวาสารหนนนอยในรปธาตบรสทธ (Elemental

form) หรอสารประกอบ (Compound) ถาเปนสารประกอบเปนสารประกอบกลมอนนทรย (Inorganic compound) หรออนทรย (Organic compound) เนองจากโดยทวไปแลวสารหนในรปธาตบรสทธและสารประกอบกลมอนนทรยจะมความเปนพษมากกวาในรปสารประกอบกลมอนทรย และจะตองพจารณาดวยวาเปนสารประกอบชนดใด เนองจากแตละชนดแยกยอยอาจมความเปนพษแตกตางกน นอกจากนยงตองพจารณาดวยวาผปวยไดรบสมผสทางใด เชน ทางการกน ทางการหายใจ หรอทางผวหนง เนองจากโดยทวไปแลวการไดรบสมผสสารหนหรอสารประกอบของสารหนอนนทรยผานทางการกนจะทาใหเกดอนตรายรายแรงทสด 1. อาการทเฉยบพลนทรนแรง มกเกดขนหลงจากการไดรบสารหนหรอสารประกอบอนนทรยของสารหนทางการกนใน

ปรมาณสงเพยงครงเดยว เชน การกนโดยไมตงใจ การกนเพอฆาตวตาย การกนเนองจากโดนฆาตกรรม อาการจะเกดขนกบระบบรางกายแทบทกระบบ [2] ดงน (1.) ระบบทางเดนอาหาร หลงจากการกนในเวลาเปนนาทหรอชวโมง จะเกดเลอดออกในทางเดนอาหาร (Hemorrhagic gastroenteritis) เกดอาการ คลนไส อาเจยน ปวดทอง และถายเหลว แมวาอาการในระบบทางเดนอาหารมกดขนภายใน 24 – 48 ชวโมง แตสารหนถกดดซมเขาสกระแสเลอดแลว และไปกออาการในระบบอวยวะอนตอไป (2.) ระบบหวใจและหลอดเลอด ในรายทมอาการรนแรง จะพบความดนโลหตตาลง เนองจากรางกายเสยนาจากอาการของระบบทางเดนอาหาร และของเหลวสญเสยออกจากหลอดเลอด

74

ไปอยในพนทระหวางเซลล (Third-spacing) ทาใหความดนโลหตตาลง หวใจเตนเรว ชอก และตายได อาจพบภาวะเลอดเปนกรด (Metabolic acidosis) และภาวะกลามเนอสญสลาย (Rhabdomyolysis) หากผานไปได 1 – 6 วนตอมา อาจพบภาวะกลามเนอหวใจผดปกตชนด Congestive cardiomyopathy, ภาวะปอดบวมนา (Pulmonary edema), และภาวะหวใจเตนผดจงหวะ เชน ภาวะ Prolonged QT interval และ Torsade de pointes [2] (3.) ระบบประสาท ความรสกตวของผปวยอาจเปนปกต หรองวงซม (Lethargy) หรอกระวนกระวาย (Agitation) หรอสบสน (Delirium) กได ภาวะสบสนอาจเกดขนหลงจากกนสารหนนาน 2 – 6 วน อาการชกอาจเกดขนไดแตพบไมบอย มกพบอาการผดปกตของการรบความรสกและออนแรงของรยางคแบบสมมาตร (Symmetric sensorimotor axonal peripheral neuropathy) หลงจากการกนสารหน 1 – 5 สปดาห เรมจากอาการปวดและรบความรสกไวผดปกต (Dysenthesia) จากสวนปลายของรยางค โดยเฉพาะทเทาทงสองขาง จากนนมอาการออนแรงและอมพาตของรยางคไลขนมาเรอยๆ ในรายทอาการรนแรงอาจทาใหอมพาตทงสรยางค (Quadriplegia) และกลามเนอหายใจลมเหลว (Neuromuscular respiratory failure) [2] (4.) ระบบเลอด พบภาวะระดบเมดเลอดทกชนดลดลง (Pancytopenia) โดยเฉพาะเมดเลอดขาว (Leukopenia) และเมดเลอดแดง (Anemia) ซงจะพบไดหลงจากการกนสารหน 1 – 2 สปดาห อาจพบสดสวนของเมดเลอดขาวชนดอโอซโนฟลเพมขน (Relative eosinophilia) และอาจพบลกษณะจด Basophilic stripping ทเมดเลอดแดงจากการสองตรวจดวยกลองจลทรรศน (5.) ระบบผวหนง ความผดปกตทอาจพบไดบาง หลงจากการกนสารหน 1 – 6 สปดาห คอมอและเทาลอก ผนแบบจดแดงขนทวไป (Diffuse maculopapular rash) รอบตาบวม มงสวด (Herpes zoster) หรอเรม (Herpes simplex) ขน ทเลบมเสนสขาวขนพาดในแนวขวาง (เรยกเสนนวา Mees’ line หรอ Aldrich-Mees’ line) ซงมกจะขนหลายเดอนหลงจากการกนสารหน

2. กรณไดรบสมผสสารประกอบอนนทรยของสารหน (Inorganic arsenic compound) จากการทางาน ซงบางชนดอยในรปของแขง เชน Arsenic trioxide และบางชนดอยในรปของเหลว เชน Arsenic acid ไมวาโดยการสดดม ฝน ไอระเหย ฟม เขาสระบบทางเดนหายใจ หรอถกของเหลวหรอสารละลายหกรดผวหนง สารประกอบอนนทรยของสารหนบางชนดนนจะมสมบตกอระคายเคอง (เชน Arsenic trioxide และ Arsenic acid) สามารถทาใหระคายเคองตา (แสบตา ตาแดง), ผวหนง (แสบผวหนง เกดผนผวหนงอกเสบ), และระบบทางเดนหายใจ (แสบคอ ไอ หายใจลาบาก) ได ในกรณของ Arsenic trioxide ซงเปนสารประกอบอนนทรยของสารหนทพบไดบอย การสดดมไอของสารชนดนไมมกลน แตระคายเคอง ระดบการสดดมจงมกไมสงพอทจะทาใหเกดพษตอระบบรางกาย (Systemic effect) แบบการกน [22] สวนการสมผส Arsenic trioxide ทางผวหนง ทาใหระคายเคองผวหนง แตการดดซมเขาสรางกายผานทางผวหนงของสารนไมด จงมกไมทาใหขนาดสงพอทจะทาใหเกดพษตอระบบรางกาย (Systemic effect) ไดเชนกน [22]

3. กรณไดรบสมผสสารประกอบอนนทรยของสารหน (Inorganic arsenic compound) ไดแก Arsenic trioxide ผานทางการฉดเขาหลอดเลอดดา เพอใชเปนยารกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาว มรายงานวาทาใหเกดอาการพษตอระบบรางกาย (Systemic effect) คออาการหวใจเตนผดจงหวะได [2]

4. กรณไดรบสมผสสารประกอบทงอนนทรยและอนทรยของสารหน (Inorganic and organic arsenic compound) ทอยในอาหาร โดยทวไปในอาหารแทบทกชนดจะมสารประกอบของสารหนปนเปอนอยทงในรปสารประกอบอนนทรย (Inorganic arsenic compound) และสารประกอบอนทรย (Organic arsenic compound) [7] ในปรมาณนอยๆ คอมกมปนเปอนอยในเนออาหารไมเกน 0.25 mg/kg [7] ปรมาณและชนดของสารหนทปนเปอนในอาหารจะมากหรอนอยขนอยกบปจจยหลายประการ เชน ชนดของอาหารนน แหลงทมา และเทคนคในการเตรยม หากกลาวในภาพรวม อาหารกลมอาหารทะเล (Seafood) จะมปรมาณสารประกอบของสารหนปนเปอนอยมากทสด [7] แตในกรณพเศษบางกรณ กอาจพบการปนเปอนสารประกอบของสารหนในปรมาณสงในอาหารชนดอนๆ ได เชน การดมนาจากแหลง

75

นาใกลเหมองดบกทมสารหนปนเปอน กอาจทาใหไดรบสารประกอบทงอนนทรยและอนทรยของสารหนเขาไปไดในปรมาณสง [8] หรอการกนขาวทปลกในดนทเปนแหลงปนเปอนสารหน กอาจทาใหไดรบสารประกอบทงอนนทรยและอนทรยของสารหนเขาไปไดมากเชนกน [9] องคกร International Agency for Research on Cancer (IARC) ทาการประมาณเอาไววา ในอาหารทคนทวไปกนนน ปกตจะมสารหนปนเปอนอยในรปทงสารประกอบอนนทรยและอนทรยในปรมาณนอยๆ โดยทประมาณ 25 % จะอยในรปสารประกอบอนนทรย [7] หากกลาวถงเฉพาะกลมอาหารทะเล ซงเปนอาหารกลมทปกตมการปนเปอนของสารหนอยในปรมาณสงทสด จะพบสารประกอบอนทรยของสารหน (Organic arsenic compound) ไดในอาหารทะเลหลายชนด [23] เชน Arsenobetaine และ Arsenocholine พบไดในเนอปลา กง ป [3] Arsenosugar (Dimethylarsinoyl riboside derivative) พบไดในสาหรายทะเล [2-3] Dimethylarsinic acid (หรออาจเรยกสารนวา Cacodylic acid หรอ Dimethylarsenic acid หรอ DMA [24] หรอถาอยในรปเกลอคอสาร Dimethylarsinate) สามารถพบไดในหอยแมลงภ [3,25-26] สาหรบสารประกอบอนนทรยของสารหน (Inorganic arsenic compound) สามารถพบไดในอาหารทะเลเชนกน มการศกษาพบวาสาหรายทะเล โดยเฉพาะสาหรายทะเลญปนสนาตาล (Hijiki seaweed) จะมปรมาณสารประกอบอนนทรยของสารหนปนเปอนอยมาก [27-28] ในอาหารทะเลกลมหอย กง ป (Shellfish) กมสารประกอบอนนทรยของสารหนปนเปอนอยดวยเชนกน [3,25] หากกลาวโดยรวมเกยวกบสารประกอบของสารหนทพบในอาหาร จะกลาวไดวาคนทวไปมโอกาสไดรบสารประกอบของสารหนทงในรปอนนทรยและอนทรยอยในปรมาณนอยๆ เปนปกต แตในบางกรณอาจไดรบในปรมาณสงขนเนองจากชนดอาหารหรอเปนอาหารจากแหลงทปนเปอน ปรมาณสารหนทไดรบจากอาหารนมกมขนาดไมมากพอทจะทาใหเกดอาการพษเฉยบพลนได หากกลาวถงเฉพาะสารประกอบอนทรยของสารหน (Organic arsenic compound) ทพบในอาหารทะเล ในเนอปลาสามารถพบสาร Arsenobetaine ในปรมาณสงได [2-3] แตสาร Arsenobetaine น จะไมเกดการเมตาบอไลซ (Metabolized) ในรางกายของมนษย [7] และจะถกขบออกมาในรปเดมทางปสสาวะ [2] จงไมพบวาทาใหเกดพษในมนษย [2,7] องคกร IARC จงพจารณาวาสาร Arsenobetaine น (รวมถงสารประกอบอนทรยของสารหนตวอนๆ ถามขอมลในอนาคตวาไมเกดการเมตาบอไลซในรางกายมนษย) เปนสารทไมสามารถจดกลมไดวาเปนสารกอมะเรงในมนษยหรอไม (IARC Group 3) [7] ซงตางจากสารหนในรปธาตบรสทธและสารประกอบอนนทรย ซงถกจดกลมเปนสารทยนยนชดเจนวาเปนสารกอมะเรงในมนษย (IARC Group 1) [7] นอกจาก Arsenobetaine แลว ขอมลเกยวกบกระบวนการเมตาบอไลซในรางกายมนษยของสารประกอบอนทรยของสารหนทพบในอาหารทะเลตวอนๆ นนยงมอยอยางคอนขางจากด [7]

5. กรณไดรบสมผสสารประกอบอนทรยของสารหน (Organic arsenic compound) ทเปนอาวธเคม ไดแก สาร Lewisite ซงมโอกาสไดรบจากการสดดมและทางผวหนงในสงครามเคม สารนอาจไมมกลนหรอมกลนคลายดอกเจอราเนยม (Geranium) แตจะทาใหเกดการระคายเคองตอดวงตา ผวหนง และทางเดนหายใจอยางรนแรง ทาใหแสบตา ทาลายเนอเยอกระจกตา แสบผวหนง ผวหนงเกดแผลไหม ผวหนงเกดเปนตมนาใส (Blister) ระคายเคองทางเดนหายใจ เลอดกาเดาไหล แสบจมก แสบคอ ไอ อาเจยน หายใจลาบาก ปอดบวมนา และทาใหตายได การไดรบสมผสในปรมาณสงสามารถทาใหเกดพษตอระบบรางกาย (Systemic effect) ของสารหนไดดวย

6. กรณไดรบสมผสแกสอารซน (Arsine gas) เนองจาก Arsine gas เปนสารประกอบอนนทรยของสารหนทมลกษณะพเศษ คออยในสถานะแกส อกทงยงมพษรนแรงแตกตางจากสารประกอบของสารหนชนดอน การไดรบสมผส Arsine gas จากการทางานจงตองพจารณาแยกออกเปนพเศษ การไดรบสมผสสารนมโอกาสไดรบในปรมาณสง เนองจากสารนมฤทธระคายเคองไมมาก สดดมแลวไมเกดอาการทนท และไมมกลนหรอมกลนคลายกระเทยมเพยงออนๆ [2] กรณมแกสนรวไหลในโรงงานอตสาหกรรม บางครงอาจเหตไปแลวนาน 30 นาท – 3 ชวโมง กวาทคนทางานจะรตว อาการเฉยบพลนจะเกดขนหลงจากสดดมสารนไปแลว 2 – 24 ชวโมง ขนกบปรมาณแกสทไดรบ โดยจะม

76

อาการครนเนอครนตว ปวดศรษะ มไข หนาวสน ชาและเยนบรเวณปลายมอปลายเทา อาจมอาการระบบทางเดนอาหารรวมดวย คออาการคลนไส อาเจยน ปวดทอง ปวดบรเวณลาตวและหลง ในรายทอาการรนแรงมาก อาจทาใหเสยชวตไดภายใน 1 – 2 ชวโมง [2] จากภาวะเมดเลอดแดงแตก ผลจากการท Arsine gas ทาใหเมดเลอดแดงแตก จะทาใหเกดภาวะมฮโมโกลบนในปสสาวะ (Hemoglobinuria) ทาใหปสสาวะมสแดงคลา ซงมกเกดขนในชวง 4 – 6 ชวโมงหลงการสมผส [29] และผวหนงกบดวงตาอาจเปลยนเปนสออกเหลองเนองจากมปรมาณฮโมโกลบนในเลอดมาก ซงมกเกดขนในชวง 24 – 48 ชวโมงหลงการสมผส [29] ผลจากการทมปรมาณฮโมโกลบนในเลอดมาก ทาใหเกดภาวะไตวายเฉยบพลน (Acute renal failure) ทาใหมปสสาวะออกนอย (Oliguria) จนถงไมออกเลย (Anuria) ซงมกเกดในชวง 1 – 3 วนหลงการสมผส [2] หากไมทาการรกษาภาวะไตวายเฉยบพลนจะเปนอกสาเหตหนงททาใหผปวยเสยชวตได ผปวยบางรายอาจเกดอาการสบสน (Delirium) ใน 1 – 2 วนหลงจากการสมผส ผปวยบางรายอาจเกดอาการปอดบวมนา (Pulmonary edema) หรอระบบไหลเวยนโลหตลมเหลว (Circulatory failure) ซงเปนสาเหตททาใหเสยชวตไดเชนกน [29]

อาการระยะยาว อาการพษในระยะยาวจากการไดรบสมผสสารหนอาจเกดขนไดจากหลายสาเหต โดยอาจเปนผลตอเนองหลงจากเกดพษแบบเฉยบพลน หรอการไดรบสมผสสารหนในระดบตาอยางตอเนอง เชน ไดรบสมผสจากการทางาน ไดรบสมผสจากการกนอาหารหรอดมนาในแหลงทปนเปอน ไดรบสมผสเนองจากไดรบสารหนทใหเพอเปนยา ไดรบสมผสจากการจงใจถกฆาตกรรมแบบทใหในระดบตาๆ เปนเวลานาน อาการพษระยะยาวของสารหนนน ทาใหเกดผลกบรางกายในหลายระบบอวยวะเชนเดยวกบอาการพษแบบเฉยบพลน และเนองจากอาการจะเกดแบบคอยเปนคอยไป ทาใหการวนจฉยคอนขางทาไดยาก 1. กรณไดรบสารหนหรอสารประกอบของสารหนในระยะยาว จะทาใหเกดผลกระทบตอรางกายดงน (1.) ระบบผวหนง

สารหนชอบสะสมตวอยในเนอเยอทมสารเคราตน (Keratin) มาก ซงไดแก เลบ ผม และผวหนง [30] ผลตอผวหนงนนเปนผลทพบไดบอย [30] คอยๆ เกดผลขนในชวง 1 – 10 ปหลงการสมผส [2] ลกษณะทพบบอยคอผวหนงทลาตวและรยางคเปนจดดา (Hyperpigmentation) กระจายทวๆ บางครงอาจมจดสจาง (Hypopigmentation) แทรก เปนลกษณะเฉพาะทคลายกบจดบนพนทเกดตอนฝนตก (Raindrop pattern) [2,30] หรอลกษณะผนอาจเปนจดสนาตาลเขม (Dark brown) กระจายทวๆ หรอเปนปนดาอยทวไปกได [30] รอยโรคทฝามอและฝาเทา จะพบลกษณะแขงหนา (Hyperkeratosis) โดยอาจพบลกษณะเปนจดแขง (Nodule) หรอเปนปนแขงหนาขนทวทงฝามอหรอฝาเทา (Diffuse lesion) กได รอยโรคทผวหนงนบางครงจะพบรอยโรคกอนมะเรง (Pre-cancerous lesion) ทมชอวา Bowen’s disease ขนได ในระยะยาวทผวหนงอาจเกดเปนมะเรงผวหนงขน ทพบไดเปนชนด Basal cell carcinoma [30] และ Squamous cell carcinoma [31] และยงมรายงานผปวยทไดรบสารหน พบอาการหลอดเลอดสวนปลายทเทาไหลเวยนไมด รวมกบมเนอตาย (Gangrene) เกดขน เรยกวาโรค Blackfoot disease [32] ดวย ลกษณะเสนสขาวขนพาดในแนวขวางทเลบ (Mees’ line หรอ Aldrich-Mees’ line) กเกดขนไดเชนกน (2.) ระบบประสาท อาการทเกดขนไดบอยคอ อาการผดปกตของการรบความรสกและออนแรงของรยางคแบบสมมาตร (Symmetric sensorimotor axonal peripheral neuropathy) โดยในกรณเรอรง อาการชาจะเดนและมกเกดขนกอน (ในรายทอาการไมมากจะมแตอาการชาอยางเดยว) โดยมกเกดทฝาเทาทงสองขางกอน หากเปนมากขนจะเกดการชาทฝามอดวย จากนนอาการคอยลกลามสงขนมา ถามอาการมากขนจะมอาการไวตอความรสกและเจบฝาเทา ฝามอ ตงทนอง และแขนขาออนแรง อาการทางระบบประสาทอนๆ เชน ออนเพลย ครนเนอครนตว และมรายงานวาอาจทาใหสมองเสอม (Encephalopathy) [33] (3.) ระบบทางเดนอาหารและตบ สารหนทาใหเกดภาวะทองเสยเปนชวงๆ [31] อาจทาใหระดบบลรบน (Bilirubin) และเอนไซมตบ (Alkaline phosphatase) สงขน อาจทาใหเกดภาวะตบโต (Hepatomegaly) และเกดพงผดทตบ (Non-cirrhotic portal fibrosis) [34] (4.) ผลตอระบบรางกายสวนอนๆ

77

ทาให ระดบเมดเลอดขาวตา (Leukopenia) โลหตจาง (Anemia) โดยอาจพบเปนชนดทขนาดเมดเลอดแดงใหญ (Megaloblastic anemia) (5.) ในทางระบาดวทยา พบวาผทสมผสสารหนอยางเรอรง เพมอตราการตายในภาพรวม [35] เพมโอกาสการเกดโรคความดนโลหตสง (Hypertension) การตายจากโรคหวใจและหลอดเลอด (Cardiovascular mortality) โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus) และโรคระบบทางเดนหายใจ (Respiratory disease) [2,30,36-37] การศกษาแบบตดตามไปขางหนา (Cohort study) ขนาดใหญการศกษาหนง ททาใหไดขอมลทางระบาดวทยาเกยวกบพษระยะยาวของสารหนเปนจานวนมาก คอ การศกษาทมชอวา Health Effects of Arsenic Longitudinal Study (HEALS) ซงทาในชาวบงกลาเทศทไดรบสมผสสารหน 11,746 คน [35-37] และเนองจากการเกดพษสารหนในคนแตละคนมความรนแรงไมเทากน ในทางระบาดวทยาเชอวานาจะมความแตกตางทางพนธกรรมททาใหคนบางคนมความไวรบตอการเกดพษจากสารหนมากกวาบคคลอน (Genetic susceptibility) ซงยงตองมการศกษาคนควาโดยละเอยดตอไป [38]

2. สาหรบผลการกอมะเรงจากการรบสมผสสารหนนน สามารถเกดขนไดแมวาจะหยดการรบสมผสสารหนไปแลว และระยะแฝงของโรค (Latent period) อาจยาวนานหลายสบป หมายถงผปวยอาจไดรบสมผสเมอนานมากแลว จงคอยเกดเปนมะเรงขนในหลายสบปตอมาได [30] องคกร IARC พจารณาวาสารหนและสารประกอบอนนทรยของสารหน เปนสารทยนยนชดเจนวาเปนสารกอมะเรงปอด (Lung) มะเรงผวหนง (Skin) และมะเรงกระเพาะปสสาวะ (Urinary bladder) ในมนษย [7] โดยมะเรงปอดเปนการสรปขอมลจากการศกษาตางๆ ในภาพรวม สวนมะเรงกระเพาะปสสาวะนนมกพบเปนชนด Transitional cell carcinoma [7] และมะเรงผวหนงแมจะมขอมลไมชดเจน แตมกพบเปนชนด Basal cell carcinoma และ Squamous cell carcinoma [7] นอกจากน องคกร IARC ยงพบความสมพนธทยงไมยนยนชดเจน ระหวางการสมผสสารหนและสารประกอบอนนทรยของสารหนกบการเกดมะเรงทไต (Kidney) ตบ (Liver) และตอมลกหมาก (Prostate) อกดวย [7]

3. สาหรบผลตอระบบสบพนธจากการรบสมผสสารหนในระยะยาวนน ยงไมเปนททราบแนชด [30] แตเนองจากสารหนผานรกไดจงเชอวาสามารถกอใหเกดผลกระทบตอทารกในครรภได โดยผลตอการตงครรภทเชอวาอาจเกดขนไดจากการทมารดาสมผสสารหน คอการแทงบตร ทารกตายคลอด และการคลอดกอนกาหนด [39-40] สารหนผานจากมารดาสบตรผานทางนานม (Breast milk) ได แตในปรมาณเพยงเลกนอย แมวามารดาจะสมผสสารหนอยในระดบสงกตาม [41] เชอวาเหตผลนเปนสงทชวยใหทารกทยงดมแตนมมารดา ในเขตพนททมการปนเปอนของสารหนสง ลดความเสยงตอการไดรบพษ [41]

4. สาหรบอาการระยะยาวของการไดรบสมผสแกสอารซน (Arsine gas) ในระดบตานนมไมชดเจน อาจทาใหเกดอาการปวดศรษะ ออนเพลย หายใจขด คลนไส อาเจยน และโลหตจาง [2] แตในกรณทไดรบสมผสในปรมาณสงแลวรอดชวตมาได สามารถทาใหเกดอาการเรอรงตกคาง เชน ไตเสอมเรอรงเนองจากไตถกทาลาย สบสน ความจาเสอม (Memory loss) ปลายเสนประสาทอกเสบ (Polyneuritis) และโลหตจาง [29]

การตรวจทางหองปฏบตการ การวนจฉยภาวะพษจากสารหน สวนใหญตองอาศยขอมลจากทงการซกประวตการสมผส การตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการรวมกน เนองจากพษจากสารหนนนกออาการในหลายระบบ และเปนอาการทไมจาเพาะทาใหวนจฉยไดยาก หากไมทราบประวตการสมผสมากอน จะยงวนจฉยไดยากขน โดยเฉพาะอาการพษในระยะยาว ในการตรวจทางหองปฏบตการทชวยแพทยในการวนจฉยและการรกษาในกรณทผปวยเกดอาการพษ มดงน (1.) การตรวจระดบสารหนในปสสาวะ เปนการตรวจเพอดระดบสารหนในรางกายในชวงปจจบน คอไมเกน 2 – 3 วนทผานมา [2] ซงจะชวยยนยนวาผปวยมการรบสมผสสารหนมาหรอไม การตรวจนม 2 รปแบบ คอการตรวจระดบสารหนรวม (Total arsenic) เปนการตรวจระดบสารหนในรปสารประกอบอนนทรยและอนทรยทงหมดทกชนดในปสสาวะของผปวย โดยทวไปในผปวยทไดรบพษแบบเฉยบพลน อาจพบระดบสารหนรวมไดจากการเกบตวอยางปสสาวะแบบครงเดยว (Spot urine) ในระดบ > 1,000 μg /L [2] ซง

78

สงมากกวาระดบทมกพบในคนทวไป คอประมาณ < 30 μg/L จากการเกบปสสาวแบบเพยงครงเดยว หรอประมาณ < 50 μg/L จากการเกบปสสาวะแบบ 24 ชวโมง [2] ผปวยพษเฉยบพลนทอาการรนแรงอาจมระดบสารหนรวมในปสสาวะสงลอยนาน 2 – 3 สปดาหเลยกได การตรวจระดบสารหนรวมนน อาจมขอจากดคอการถกรบกวนในการแปลผลได หากผปวยกนอาหารทะเลมากอนทจะเกดอาการพษขน เชน ปลา กง ป ซงจะมสารหนอนทรย Arsenobetaine อย ซงสารหนอนทรยชนดนจะไมเมตาบอไลซในรางกายมนษย และไมมขอมลวาสามารถทาใหเกดพษ [7] จงอาจทาใหคาระดบสารหนรวมทตรวจไดเกดภาวะสงลวง ในการตรวจระดบสารหนรวมในผปวยเพอประเมนภาวะพษจากสารหนแบบเฉยบพลน จงตองซกประวตการกนอาหารทะเลในชวง 2 – 3 วนทผานมาของผปวยรวมในการพจารณาผลเสมอ (ถากนมาปรมาณมากอาจเกดผลสงลวง) การตรวจอกแบบหนงคอการตรวจระดบสารหนอนนทรยและสาร Methylated metabolites ในปสสาวะ (Inorganic arsenic plus methylated metabolites) เปนการตรวจแยกเฉพาะสารหนในรปสารประกอบอนนทรยทงหมด กบสารหนในรปสารประกอบอนทรยอก 2 ชนด ไดแก Monomethylarsonic acid (MMA) และ Dimethylarsinic acid (DMA) ซงเปนสารทเกดขนจากการเมตาบอไลซสารหนอนนทรยในรางกายของมนษย [3] การตรวจแบบนมราคาแพงกวาการตรวจสารหนรวม และอาจหาหองปฏบตการทาการตรวจไดยากกวา [42] แตปจจบนกมหองปฏบตการททาการตรวจไดในประเทศไทย [42] การสงตรวจจะชวยลดปญหาการเกดผลสงลวงจากการไดรบสารหนอนทรย Arsenobetaine ในอาหารทะเล ซงพบไดบอยในการตรวจสารหนรวม แตการซกประวตการสมผสสารหนจากแหลงตางๆ และประวตการกนอาหารทะเลในชวง 2 – 3 วนทผานมา ยงคงมความสาคญ ทจะตองใชในการแปลผลรวมดวย เนองจากการตรวจแบบนยงคงไมสามารถแยกการสมผสสารหนอนนทรยจากสงแวดลอม เชน การดมนาจากแหลงทปนเปอน การสบบหร [23] การกนสาหรายทะเลญปนสนาตาล [27-28] ออกไปได นอกจากนการกนอาหารทะเลทมสาร Dimethylarsinic acid (DMA) ปนเปอนอย เชน หอยแมลงภ [25-26] กสามารถทาใหผลการตรวจมคาสงขนไดดวยเชนกน ในภาพรวมการตรวจนมปญหาพบคาสงลวงนอยกวา [3] แตยงคงมโอกาสเกดขนได ตองทาการซกประวตการสมผสสารหนจากแหลงอนๆ ประกอบไปกบการตรวจดวยเสมอ (2.) การตรวจระดบสารหนในเลอด (Blood arsenic) มประโยชนในการรกษานอย ไมแนะนาใหตรวจ [2] เนองจากระดบสารหนในเลอดมกจะลดลงอยางรวดเรวหลงจากสารหนดดซมเขาสรางกาย [2] และคามกมความแปรปรวนสง [2] (3.) การตรวจระดบสารหนในผมและเลบ เนองจากสารหนมกชอบสะสมในเนอเยอทมสารเคราตนสง จงมงานวจยทพบวาสามารถตรวจพบระดบสารหนในผมและเลบสงได [3] แตการใชประโยชนในการประเมนสาหรบการดแลรกษาผปวยนนมนอย จงไมแนะนาใหตรวจ [2] เนองจากขอมลยงมนอยและมโอกาสทตวอยางจะมการปนเปอนสง [2-3] เชน การมผงฝนทเปนสารประกอบของสารหนตดอยทเสนผมทเกบตวอยาง ซงหากเกดขนจะยากมากทผเกบตวอยางสงตรวจจะทราบได [43] นอกจากนยงมการศกษาพบวาคาทตรวจไดมกมความแปรปรวนสงมาก คอหากแบงเสนผมเสนเดยวกนไปสงตรวจทหองปฏบตการหลายๆ แหง คาทตรวจไดจากแตละแหงอาจแตกตางกนมากเปน 10 เทาไดเลยทเดยว [44] (4.) การตรวจอนๆ ทมประโยชนในการประเมนและรกษาผปวยทมอาการพษเฉยบพลนจากสารหน เชน การตรวจความสมบรณของเมดเลอด (Complete blood count) เพอประเมนภาวะระดบเมดเลอดทกชนดลดลง (Pancytopenia) การสองกลองจลทรรศนดหยดเลอดยอมสบนแผนสไลด (Peripheral blood smear) เพอหาจด Basophilic stripping ทเมดเลอดแดง ระดบเกลอแรในเลอด (Electrolyte) เพอประเมนภาวะเลอดเปนกรด (Metabolic acidosis) ระดบสารครเอตนไคเนส (Creatine kinase; CK) ซงอาจสงขนในภาวะพษแบบเฉยบพลน คลนไฟฟาหวใจ (Electrocardiogram) เพอประเมนภาวะหวใจเตนผดปกต การตรวจระดบกลโคสในเลอด (Glucose) การทางานของไต (BUN and creatinine) การทางานของตบ (Liver function test) ตรวจวเคราะหปสสาวะ (Urine analysis) รวมถงภาพรงสทรวงอก (Chest film) เพอดระดบการทางานของอวยวะตางๆ ของรางกาย รวมถงภาพรงสชองทอง (Abdominal film) หากสงสยภาวะพษเฉยบพลนจากการกนสารหน เนองจากสารประกอบอนนทรยของสารหน เชน Arsenic trioxide นนทบแสง อาจพบเงาอยในทางเดนอาหารของผปวยได [45] (5.) การตรวจในกรณสงสยภาวะพษสารหนทเปนอาการระยะยาวนน สวนใหญเปนการตรวจตามอาการ คอการตรวจทางหองปฏบตการตางๆ ตามทกลาวมาเหมอนกบการตรวจในสภาวะพษแบบเฉยบพลน ในกรณทผปวยมอาการแขนขา

79

ชาและออนแรง การตรวจการทางานของเสนประสาท (Nerve conduction study) ทาใหประเมนระดบความรนแรงของอาการไดดขน ในรายทสงสยมะเรงควรสงพบแพทยผเชยวชาญเพอทาการตรวจยนยน เชน มะเรงผวหนง ทาการตรวจชนเนอ (Biopsy) เพอยนยน หากพบในระยะไมลกลามอาจชวยรกษาชวตผปวยไวได มะเรงปอด ทาการตรวจภาพรงสทรวงอก ภาพรงสคอมพวเตอร และการสองกลองเพอตรวจชนเนอยนยน มะเรงกระเพาะปสสาวะ ทาการตรวจภาพรงส ภาพรงสคอมพวเตอร และการสองกลองเพอตรวจชนเนอยนยน เหลานเปนตน (6.) การตรวจทางหองปฏบตการในกรณผปวยไดรบพษเฉยบพลนจาก Arsine gas อาการมกเปนไปอยางรวดเรวและรนแรง การตรวจระดบสารหนในปสสาวะและเลอดผปวยมกไดผลรายงานกลบมาไมทนตอการใชวเคราะหเพอรกษาผปวย [2] การตรวจทมประโยชนคอการตรวจความสมบรณของเมดเลอด (Complete blood count) เปนระยะ โดยในชวง 2 – 3 ชวโมงแรกคาอาจเปนปกต จากนนจะมการลดลงของคาระดบความเขมขนเลอด (Hematocrit; Hct) และคาระดบฮโมโกลบน (Hemoglobin; Hb) อยางตอเนองภายใน 12 – 36 ชวโมงหลงจากสมผส อาจพบระดบเมดเลอดขาวสงขน (Leukocytosis) การสองกลองจลทรรศนดหยดเลอดยอมสบนแผนสไลด (Peripheral blood smear) จะพบเศษเมดเลอดแดงทแตก (Red blood cell fragment) และเซลลเมดเลอดแดงทบวม ภายในตดสจาง เรยกวา Ghost red blood cell เกดจากเซลลเมดเลอดแดงนนแตก การตรวจระดบฮโมโกลบนในพลาสมาหรอซรม (Plasma or serum hemoglobin) จะพบคาสงขน การตรวจวเคราะหปสสาวะ (Urine analysis) จะพบปฏกรยาเพอรออกซเดส (Peroxidase) ทใชในการตรวจหาเมดเลอดแดง (Erythrocyte) เปนบวก เนองจากมฮโมโกลบนออกมาในปสสาวะ แตสองตรวจนาปสสาวะดวยกลองจลทรรศนจะพบเมดเลอดแดงเพยงเลกนอย ในระยะตอมาทผปวยเรมปสสาวะไมออก อาจพบเซลลเมดเลอดแดงและคราบ (Cast) มากขน ถาสงตรวจหาระดบฮโมโกลบนในปสสาวะอาจพบสง 3 – 10 g/L ไดเลยทเดยว ระดบบลรบนในเลอดอาจสงเลกนอยถงปานกลาง คอประมาณ 2 – 5 mg/dL ใน 48 ชวโมง แตระดบเอนไซมตบมกไมสง เมอเกดภาวะไตวายเฉยบพลน ระดบการทางานของไต (BUN and creatinine) จะมคาสงขน [2] ควรตรวจภาพรงสทรวงอก (Chest film) เพอประเมนหากเกดภาวะปอดบวมนา (Pulmonary edema) ในผปวยทไดรบสมผส Arsine gas ทมแนวโนมจะมอาการรนแรง การจองและเตรยมเลอด (Whole blood) เอาไวเผอตองมการใหเลอดเปนสงทควรพจารณาดาเนนการ [2] การดแลรกษา การปฐมพยาบาล การชวยเหลอเบองตนในภาวะฉกเฉนในกรณของพษจากสารหน มดงน

1. ในกรณผปวยสมผสสารประกอบของสารหนในรปของเหลวหกรดตวมา ใหทาการลางตว (Decontamination) ดวยนาสะอาดเปนขนตอนแรก ลางตาดวยหากกระเดนเขาตา แลวรบนาสงพบแพทย ในกรณไดรบสารประกอบของสารหนจากการกน ใหรบนาสงพบแพทยทนท ในกรณไดรบสมผสและสดดมอาวธเคม Lewisite สารนมฤทธระคายเคองมาก ใหรบนาผปวยออกจากจดเกดเหตและทาการลางตวกอน จากนนใหสงพบแพทย สวนกรณไดรบสมผสสดดม Arsine gas เนองจากแกสชนดนมฤทธกอความระคายเคองไมมาก องคกร Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) จงแนะนาวา ถาสมผสในรปแกสและสมผสสารนเพยงสารเดยว ใหรบนาผปวยออกจากจดเกดเหต และไมตองเสยเวลาลางตวผปวย แตใหรบนาสงพบแพทยโดยเรว [46] อยางไรกตามถาเปนกรณทสารนอยในรปของแขงจากความเยน (Liquefied arsine) หรอสมผสรวมกบสารเคมอน การลางตวยงคงจาเปนตองทาเชนเดม

2. ในการชวยชวตเบองตนโดยบคลากรทางการแพทยฉกเฉน ใหประเมนการหายใจ ชวยเปดทางเดนหายใจหรอใสทอชวยหายใจถาผปวยไมหายใจ ประเมนระบบไหลเวยนโลหต ความรสกตว และคลนไฟฟาหวใจ รกษาอาการชอก อาการโคมา และใหสารนา ตามความเหมาะสม ในรายทชอกเนองจากสญเสยนาตองใหสารนาในปรมาณสง ประเมนวามอาการหวใจเตนผดจงหวะทอนตรายดวยหรอไม หากมใหทาการรกษาไปตามลกษณะทพบ ควรหลกเลยงยาทอาจกระตนใหเกดภาวะ prolonged QT interval เชน Procainamide ทใชรกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะ หรอ Phenothiazine เพอแกอาการอาเจยน [2] การลางทองหรอใหผงถานกมมนต (Activated charcoal) ในผปวยทไดรบสารประกอบของสารหนจากการกนมา ยงไมมขอมลถงประโยชนทแนชด [47] ถามความเปนไปไดมาก

80

หรอมประวตคอนขางชดเจนวาไดรบพษสารหนเฉยบพลนจากการกนมา ควรรบเขารกษาแบบผปวยในจะปลอดภยกวา เนองจากในบางรายอาการอาจปรากฏชา 2 – 3 วนหลงกน ถามอาการคอนขางรนแรง หรอพบภาวะหวใจเตนผดจงหวะ หรอมภาวะหวใจลมเหลว (Congestive heart failure) การตดตามคลนไฟฟาหวใจแบบตอเนองอยางนอย 48 ชวโมง เปนสงทควรทา [2]

การรกษา การรกษาภาวะพษจากสารหน มดงน 1. กรณอาการเฉยบพลน ในผปวยทมอาการมาก การรกษาจาเพาะทมประโยชนอยางยงกบผปวยคอการใหยาตานพษ

(Antidote) ซงยาตานพษของสารหนทเปนทยอมรบม 3 ชนด [2,47] ไดแก Unithiol (หรออาจเรยกวา 2,3-Dimercaptopropanesulfonic acid หรอ DMPS), Dimercaprol (หรออาจเรยกวา 2,3-Dimercaptopropanol หรอ British anti-Lewisite หรอ BAL), และ Succimer (หรออาจเรยกวา 2,3-Dimercaptosuccinic acid หรอ DMSA) แมขอมลไมชดเจน แตเชอกนวายา Unithiol เปนยาทมประสทธภาพในการตานพษสารหนแบบเฉยบพลนไดดทสด [47] แตยาชนดนเปนยาทหาไดยากแมในประเทศสหรฐอเมรกา [47] สาหรบประเทศไทย ยา Unithiol เปนยาทไมมอยในบญชยาหลกแหงชาต [48] ในทนจงจะกลาวถงเฉพาะการรกษาโดยยาตานพษทมอยในบญชยาหลกแหงชาตฉบบป พ.ศ. 2560 [48] คอ Dimercaprol กบ Succimer เทานน การใหยาตานพษนน ควรทาในผปวยทมอาการรนแรง ทงกลมทมประวตไดรบสารหนชดเจน และกลมทประวตไมชดเจนแตอาการนาสงสยอยางมาก การปรกษาแพทยผเชยวชาญทางดานพษวทยากอนใหการรกษาเปนสงทแนะนาใหทา การใหยาตานพษในผปวยทมอาการมากนน บางครงจาเปนตองใหดวยความรวดเรวกอนทจะไดรบผลตรวจทางหองปฏบตการยนยนการวนจฉย (เชน ผลตรวจระดบสารหนรวมในปสสาวะ) เนองจากหากรอผลตรวจยนยนมกจะทาใหเสยเวลาไปอก 2 – 3 วน [2,47] ซงบางครงทาใหผปวยอาการทรดหนกลงมาก อยางไรกตามควรเกบตวอยางปสสาวะสงตรวจระดบสารหนกอนทจะเรมทาการรกษาดวย เพอการยนยนการวนจฉยทชดเจน ในการใหยาตานพษสารหนในกรณพษเฉยบพลนนน ยา Dimercaprol เปนตวเลอกทดรองลงมาจาก Unithiol (ซงเปนยาหายาก) ในทางปฏบตจงนยมใชเปนยาตวแรก ขนาดทแนะนาคอ 3 – 5 mg/kg ใหทก 4 – 6 ชวโมง ยาอยในรปนามน [48] ใหโดยการฉดเขากลามลกๆ (Deep intramuscular) [2,47] ยานเตรยมในนามนถวลสง (Peanut) จงควรสอบถามประวตอาการแพถวลสงจากผปวยดวย [47] ยานเมอฉดแลวจะทาใหมอาการปวดได [49] และมชวงของการรกษากบความเปนพษทตา (Low therapeutic index) [49] ผลขางเคยงของยานคออาจทาใหคลนไส ความดนโลหตสง และหวใจเตนเรว ในผปวยทมแผลไหมทผวหนงและดวงตาจากสาร Lewisite อาจใชยาน (ซงอยในรปนามน) ทาเพอลดการไหมได [2] เมอผปวยมระบบไหลเวยนโลหตคงท (Hemodynamically stable) และอาการของระบบทางเดนอาหารนอยลงแลว อาจเปลยนมาใหยา Succimer ซงเปนยากนแทน ขนาดของยา Succimer ทแนะนาคอ 7.5 mg/kg ทก 6 ชวโมง หรอ 10 mg/kg ทก 8 ชวโมง [11] การใหยาตานพษเหลานจะไปจบกบสารหน และชวยการขบสารหนออกจากรางกายทางปสสาวะ ซงกคอเปนการทาคเลชน (Chelation) นนเอง การใหยาตานพษสาหรบกรณพษสารหนแบบเฉยบพลน (โดยการฉดจากนนเปลยนมาเปนยากน) จะทาจนถงเมอใดยงไมมขอสรปทแนนอน โดยทวไปจะทาจนถงเมอระดบสารหนรวมในปสสาวะลดลงมาตากวา 500 μg/L (ในกรณเกบปสสาวะแบบ 24 ชวโมง) หรอตากวา 300 μg/L (ในกรณเกบปสสาวะแบบครงเดยว) ซงถอวาเปนระดบทจะไมกอใหเกดอาการรนแรงอก [2] แตกมคาแนะนาใหทาตอเนองไปจนระดบสารหนรวมในปสสาวะลดลงมาตากวา 50 μg/L (ในกรณเกบปสสาวะแบบ 24 ชวโมง) หรอตากวา 30 μg/L (ในกรณเกบปสสาวะแบบครงเดยว) ดวยเชนกน [2,47]

2. กรณอาการระยะยาว หากจะกลาวในภาพรวมการรกษาพษจากสารหนในระยะยาวนนยงไมมวธใดทไดผลอยางแนนอน [30] การรกษาทดทสดกคอการนาผปวยออกจากการสมผสนน [47] ซงในกรณปนเปอนในสงแวดลอมกคอการนาประชาชนออกจากพนททมการปนเปอนนนเอง แตในทางปฏบตจรงกทาไดยากมาก และเนองจากสารหนเปนสาร

81

กอมะเรง แมหยดการสมผสไปแลว ความเสยงในการเกดมะเรงในอกหลายสบปตอมากยงคงมอย การรกษาพษจากสารหนในกรณอาการระยะยาวเทาททาไดในทางปฏบตคอ ในพนททมการปนเปอนของสารหนหรอมกลมประชาชนทไดรบสมผสสารหนอยางเรอรงจานวนมาก ควรทาการเฝาระวงโรคมะเรงผวหนง มะเรงปอด มะเรงกระเพาะปสสาวะ เทาทสามารถทาได เชน ตรวจผวหนงโดยแพทย หากพบลกษณะทเขาไดกบมะเรงใหรบสงตวไปทาการตรวจวนจฉยยนยนและทาการรกษากบแพทยผเชยวชาญ การใหยาตานพษ (หมายถงการทาคเลชน) ในผปวยทมอาการระยะยาวนนยงไมมขอมลมากนก [47] เนองจากสารหนดดซมเขาสรางกายแลวถกขบออกอยางรวดเรว [3] การใหยาตานพษจงอาจไมมประโยชนมาก [47] หากพจารณาวาจะให ยาทเปนตวเลอกแรกคอ Succimer โดยขนาดทใหคอ 10 mg/kg ตอครง ให 3 ครงตอวน เปนเวลา 5 วนตดกน ตอดวย 10 mg/kg ให 2 ครงตอวน เปนเวลา 2 สปดาห [47] แตขนาดยานอาจสงเกนไปในคนทมนาหนกตวมาก ขนาดสงสดทแนะนาใหจงไมควรเกน 500 mg ในการให 2 ครงตอวน เปนเวลา 2 สปดาห [47] ผลขางเคยงของยา Succimer ทอาจเกดขนไดคอ คลนไส อาเจยน ปวดทอง ผนขน คาเอนไซมตบสงขน (ทง SGPT, SGOT, และ Alkaline phosphatase) เปนตน การใหยา Dimercaprol ในกรณอาการระยะยาวนนไมนยม เนองจากมความเปนพษสงกวา และอาจทาใหสารหนไปสะสมทเนอเยอสมอง (Brain) และอณฑะ (Testis) ของผปวยเพมขน [49-50]

3. กรณพษจากการไดรบ Arsine gas เนองจาก Arsine gas มฤทธเฉยบพลนทรนแรง คอทาใหเมดเลอดแดงแตก นาไปสภาวะมฮโมโกลบนในปสสาวะ ซงจะทาใหไตวายเฉยบพลนตามมาได จงตองระมดระวงเปนพเศษ ทาการประเมนสญญาณชพ ประเมนการหายใจ ประเมนระบบไหลเวยนโลหตและภาวะชอก ทาการแกไขไปตามอาการทเปน หากเรมพบมภาวะฮโมโกลบนในปสสาวะ ควรใหสารนาปรมาณสง และใหยาขบปสสาวะกลม Osmotic diuresis คอ Mannitol เพอใหปสสาวะยงคงออกดและปองกนภาวะไตวายเฉยบพลน [2] ตรวจตดตามระดบความเขมขนเลอด (Hematocrit) ระดบฮโมโกลบนในซรม (Serum hemoglobin) การทางานของไต (BUN and creatinine) และปรมาณปสสาวะ (Urine volume) อยางตอเนอง ในรายทระดบฮโมโกลบนในซรมสงตงแต 1.5 g/dL ขนไป หรอเรมมอาการไตเสอม (Renal insufficiency) แนะนาใหทาการใหเลอด (Exchange transfusion with whole blood) ซงในผปวยรายทมแนวโนมมอาการรนแรงหรอประวตการสมผสชดเจน ควรมการจองและเตรยมเลอดไวใหตงแตตน เพอลดการเสยเวลาจากการจองและเตรยมเลอด ในรายทมอาการไตวายเฉยบพลน ควรทาการลางไต (Hemodialysis) และยงคงตองทาการใหเลอดรวมไปดวย โดยตรวจดระดบความเขมขนเลอดเปนระยะ การใหยาตานพษของสารหน ไดแก Unithiol, Dimercaprol, และ Succimer นนมขอมลถงประโยชนอยนอย [2] ไมไดมประโยชนชดเจนเหมอนการใหเลอด [2] คาแนะนาบางแหลง แนะนาวาอาจพจารณาใหกได โดยให Dimercaprol ตามดวย Succimer ในขนาดเดยวกนกบกรณพษสารหนแบบเฉยบพลน [2] รายงานผปวยบางฉบบมการใหยาตานพษของสารหนแกผปวยรวมกบการใหเลอดในผปวยทสมผส Arsine gas [51] แตคาแนะนาขององคกร Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) นนแนะนาวาไมควรใหยาตานพษของสารหนกบผปวยทเกดพษจาก Arsine gas เนองจากไมมขอมลถงประโยชนทชดเจน [46]

การปองกนและเฝาระวง การปองกน การปองกนภาวะพษจากสารหนทดทสดกคอการงดการสมผส เนองจากสารหนและสารประกอบของสารหน

มความเปนพษตอรางกายสงและสามารถกอมะเรง [7] แตในทางปฏบตทาไดยากมาก เนองจากสารหนเปนธาตทพบไดทวไปในเปลอกโลก จงปนเปอนอยในดน นา อาหาร และอากาศโดยทวไป การลดการสมผสในกรณจากการทางาน ทดทสดคอการปองกนตามหลกการทางอาชวอนามย คองดการใชสารหนและสารประกอบของสารหนในกระบวนการทางานถาไมจาเปนตองใช ถาจาเปนตองใชตองลดการแพรกระจายจากแหลงกาเนด และใหคนทางานใชอปกรณปองกนสวนบคคล การปองกนการสมผสในสงแวดลอมทาไดยาก ทพอทาไดในทางปฏบต เชน งดการสบบหร ลดการปลอยมลพษจากแหลง

82

มลพษตางๆ ทมความเสยงจะมสารหนปนเปอน เชน นาเสยจากเหมองแรดบก ควนจากการเผาไหมปโตรเคมหรอถานหนทมสารหนปนเปอน ในกรณแหลงทมการปนเปอนสงในสงแวดลอม ประชาชนในพนทตองพยายามลดการสมผสสารหนใหนอยลงทสด เชน การไมดมนาจากแหลงททราบวาปนเปอน การกรองนาใหมการปนเปอนนอยลง [8] การไมกนอาหารอยางขาวหรอพชทขนในพนททปนเปอน เหลานเปนตน รวมไปจนถงการยายออกจากพนททมการปนเปอนในสงแวดลอมอยางมาก แตในทางปฏบตกเปนไปไดยาก

การเฝาระวง การเฝาระวงการสมผสและการเจบปวยจากสารหนและสารประกอบของสารหนนน ในกรณจากการทางาน ควรทาการตรวจวดระดบสารหนและสารประกอบของสารหนในอากาศในสถานททางานเปนระยะ (Environmental monitoring) และควบคมไมใหมคาสงเกนกวาทองคกรทางดานอาชวอนามยตางๆ เชน ACGIH, OSHA, หรอ NIOSH กาหนดไว หรอกลาวอกนยหนง เนองจากสารหนเปนสารกอมะเรง จงควรควบคมใหมคาตาทสดเทาทจะสามารถทาได (As low as reasonably practicable; ALARP) คอควบคมใหคาตากวาคาทองคกรทางดานอาชวอนามยตางๆ กาหนดไวไดยงด การตรวจตดตามทางชวภาพ (Biological monitoring) ของสารหนและสารประกอบอนนทรยของสารหน ทาไดโดยการตรวจตวบงชทางชวภาพ (Biological marker) ซงองคกร ACGIH [3] แนะนาใหทาการตรวจในกรณการสมผสสารหนและสารประกอบของสารหนอนนทรย (ยกเวน Gallium arsenide และ Arsine gas) โดยการตรวจระดบสารหนอนนทรยกบ Methylated metabolites (ซงไดแกสาร MMA และ DMA) ในปสสาวะของคนทางาน หลงสนสดสปดาหการทางาน (End of workweek) คาทเหมาะสมจะตองไมเกน 35 μg As/L การตรวจตวบงชทางชวภาพของสารหนและสารประกอบอนนทรยของสารหนนน จะตองทาการซกประวตการสมผสสารหนจากชองทางอนๆ เชน การสบบหร การกนอาหารทะเล การกนยาหมอและยาลกกลอน รวมถงการไดรบสมผสจากแหลงทปนเปอนในสงแวดลอมรวมดวยเสมอ เนองจากมโอกาสเกดผลสงลวงได การใหคนทางานงดการกนอาหารทะเลทกชนด [3] งดการสบบหร งดการกนยาหมอและยาลกกลอน อยางนอยทสด 2 วนกอนตรวจปสสาวะเปนสงทควรกระทา ในการแปลผลควรทาโดยผเชยวชาญทางดานอาชวอนามย และจะตองทาดวยความระมดระวงในเรองผลสงลวงเสมอ เนองจากการไดรบสารหนอนนทรยและ Methylated metobolites จากแหลงตางๆ ในสงแวดลอมนนเปนสงทพบได อยางการไดรบสารหนอนนทรยจากการสบบหร [23] การดมนาจากแหลงทปนเปอน การกนสาหรายทะเลญปนสนาตาล (Hijki seaweed) [27-28] หรอการกนอาหารทะเลกลมหอย กง ป (Shellfish) [3,25] สวนการกนหอยแมลงภ กทาใหไดรบสาร DMA เพมขนได [25-26] ปจจยทกลาวมาทงหมดมผลตอการตรวจและแปลผลตวบงชทางชวภาพของสารหนและสารประกอบอนนทรยของสารหนทงสน สวนการตรวจระดบสารหนรวม (Total arsenic) ในปสสาวะนน ในกรณการตรวจตดตามทางชวภาพเพอปองกนโรคในคนทางาน องคกร ACGIH ไมแนะนาใหใช [3] เนองจากมโอกาสพบผลสงลวงไดมาก จากการตรวจพบสาร Arsenobetaine ซงเปนสารประกอบอนทรยของสารหนทไมมขอมลวามความเปนพษ [7] แตพบไดอยในเนอปลา กง ป [3] เชนเดยวกบการตรวจระดบสารหนในผมและเลบ ซงองคกร ACGIH ไมมคาแนะนาใหใช เนองจากขอมลยงมนอย [3] ตวอยางสงสงตรวจทเกบไดมกมโอกาสปนเปอนไดสง [2-3,43] และคาทตรวจไดมกมความแปรปรวนสง [44] ในการตรวจตดตามทางชวภาพสาหรบการสมผสสารหนนน หากพบคาตวบงชทางชวภาพสงกวาปกตแลว ควรทาการตรวจยนยนซา และซกประวตการสมผสสารหนจากแหลงตางๆ หากพจารณาแลววาคาตวบงชทางชวภาพทสงขนนาจะมาจากการสมผสในการทางานจรง จะตองกลบไปทบทวนและปรบปรงมาตรการทางดานอาชวอนามยใหม เพอลดความเสยงตอสขภาพของคนทางานผนนลง จากนนตรวจตดตามตวบงชทางชวภาพตอเนองเปนระยะ สาหรบการเฝาระวงทางสขภาพในกรณการสมผสในสงแวดลอม จะทาไดคอนขางยาก หากเปนพนททมสารหนปนเปอนในสงแวดลอมและมประชาชนทไดรบผลกระทบจานวนมาก การตรวจเพอเฝาระวงโรคมะเรงปอด มะเรงกระเพาะปสสาวะ และมะเรงผวหนง โดยแพทยและบคลากรทางสาธารณสขในพนทเปนสงสาคญ ในกรณของมะเรงผวหนง การตรวจผวหนงเปนระยะอาจชวยใหตรวจพบโรคไดตงแตระยะแรก และชวยลดโอกาสการเสยชวตจากการลกลามของมะเรงผวหนงได

83

เอกสารอางอง 1. National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine: Pubchem – Open

chemistry database. Arsenic (Pubchem CID: 5359596) [Internet]. 2005 [cited 2017 May 29]. Available from: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/arsenic.

2. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et. al., editors. Poisoning & drug overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.

3. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). Documentation of the threshold limit values for biological exposure indices. 7th ed. Cincinnati: ACGIH; 2013.

4. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH; 2017.

5. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards (NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007.

6. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134 ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560).

7. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Vol. 100C – Arsenic, metals, fibres and dusts. Lyon: IARC Press; 2012.

8. Jones H, Visoottiviseth P, Bux MK, Födényi R, Kováts N, Borbély G, et. al. Case reports: arsenic pollution in Thailand, Bangladesh, and Hungary. Rev Environ Contam Toxicol 2008;197:163-87.

9. Ma L, Wang L, Jia Y, Yang Z. Accumulation, translocation and conversion of six arsenic species in rice plants grown near a mine impacted city. Chemosphere 2017;183:44-52.

10. Joob B, Wiwanitkit V. Arsenic contamination in Thai Ayurveda products and cancer risk estimation. Indian J Cancer 2015;52(4):489.

11. Houben AJ, D'Onofrio R, Kokelj SV, Blais JM. Factors affecting elevated arsenic and methyl mercury concentrations in small shield lakes surrounding gold mines near the Yellowknife, NT, (Canada) region. PLoS One 2016;11(4):e0150960.

12. Chen AY, Olsen T. Chromated copper arsenate-treated wood: a potential source of arsenic exposure and toxicity in dermatology. Int J Womens Dermatol 2016;2(1):28-30.

13. วชน บญญะปฏภาค. Agricultural Knowledge Base (AGKB) – ความสมพนธระหวางปรมาณรบนายากบการกระจายของปรมาณตวยาแหงในไมยางอาบนายาซซเอ (มหาวทยาลยเกษตรศาสตร) [อนเตอรเนต]. 2532 [เขาถงเมอ 30 พ.ค. 2560]. เขาถงไดจาก: http://agkb.lib.ku.ac.th/ku/search_detail/result/210739.

14. สวรรณา อาเผอก. คลงความรดจตล มหาวทยาลยเกษตรศาสตร – การศกษาการดดซมตวยาปองกนรกษาเนอไม CCA ของไมไผโดยวธการแช (งานวจยกรมปาไม) [อนเตอรเนต]. 2550 [เขาถงเมอ 30 พ.ค. 2560]. เขาถงไดจาก: http://kukr.lib.ku.ac.th/db/kukr/search_detail/result/10125.

15. สวรรณา อาเผอก. คลงขอมลงานวจยไทย - การศกษาเพอพฒนาคณภาพความทนทานของไมยคาลปตส ยโรฟลลา (งานวจยกรมปาไม) [อนเตอรเนต]. 2557 [เขาถงเมอ 30 พ.ค. 2560]. เขาถงไดจาก: http://www.tnrr.in.th/2558/?page= result_search&record_id=9987960.

84

16. Makris KC, Quazi S, Punamiya P, Sarkar D, Datta R. Fate of arsenic in swine waste from concentrated animal feeding operations. J Environ Qual 2008;37(4):1626-33.

17. Chen SJ, Zhou GB, Zhang XW, Mao JH, de Thé H, Chen Z. From an old remedy to a magic bullet: molecular mechanisms underlying the therapeutic effects of arsenic in fighting leukemia. Blood 2011;117(24):6425-37.

18. Gerhardt RE, Crecelius EA, Hudson JB. Moonshine-related arsenic poisoning. Arch Intern Med 1980;140(2):211-3.

19. Uede K, Furukawa F. Skin manifestations in acute arsenic poisoning from the Wakayama curry-poisoning incident. Br J Dermatol 2003;149(4):757-62.

20. ศรณย ศรคา, อดลย บณฑกล. รายงานผปวย: พษจากสารหนในกลมผตองขง. วารสารสมาคมเวชศาสตรปองกนแหงประเทศไทย 2555;2(3):309-14.

21. Blumenburg A, Wiener SW. Medscape – Arsenic toxicity [Internet]. 2017 [cited 2017 Jun 1]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/812953-overview.

22. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Medical management guidelines for arsenic (As) and inorganic arsenic compounds [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 1]. Available from: https://www. atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg2.pdf.

23. World Health Organization (WHO). Arsenic fact sheet [Internet]. 2016 [cited 2017 Jun 1]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs372/en/.

24. Kenyon EM, Hughes MF. A concise review of the toxicity and carcinogenicity of dimethylarsinic acid. Toxicology 2001;160(1-3):227-36.

25. Buchet JP, Pauwels J, Lauwerys R. Assessment of exposure to inorganic arsenic following ingestion of marine organisms by volunteers. Environ Res 1994;66(1):44-51.

26. Buchet JP, Lison D, Ruggeri M, Foa V, Elia G. Assessment of exposure to inorganic arsenic, a human carcinogen, due to the consumption of seafood. Arch Toxicol 1996;70(11):773-8.

27. Rose M, Lewis J, Langford N, Baxter M, Origgi S, Barber M, et. al. Arsenic in seaweed--forms, concentration and dietary exposure. Food Chem Toxicol 2007;45(7):1263-7.

28. Almela C, Clemente MJ, Vélez D, Montoro R. Total arsenic, inorganic arsenic, lead and cadmium contents in edible seaweed sold in Spain. Food Chem Toxicol 2006;44(11):1901-8.

29. World Health Organization (WHO). Concise international chemical assessment document 47 – Arsine: human health aspects. Geneva: WHO; 2002.

30. Ratnaike RN. Acute and chronic arsenic toxicity. Postgrad Med J 2003;79(933):391-6. 31. Seok J, Park KY, Li K, Kim BJ, Shim JH, Seo SJ, et. al. Squamous cell carcinoma and multiple Bowen's

disease in a patient with a history of consumption of traditional Chinese herbal balls. Case Rep Dermatol 2015;7(2):151-5.

32. Yu HS, Lee CH, Chen GS. Peripheral vascular diseases resulting from chronic arsenical poisoning. J Dermatol 2002;29(3):123-30.

85

33. Morton WE, Caron GA. Encephalopathy: an uncommon manifestation of workplace arsenic poisoning? Am J Ind Med 1989;15(1):1-5.

34. Santra A, Das Gupta J, De BK, Roy B, Guha Mazumder DN. Hepatic manifestations in chronic arsenic toxicity. Indian J Gastroenterol 1999;18(4):152-5.

35. Argos M, Kalra T, Rathouz PJ, Chen Y, Pierce B, Parvez F, et. al. Arsenic exposure from drinking water, and all-cause and chronic-disease mortalities in Bangladesh (HEALS): a prospective cohort study. Lancet 2010;376(9737):252-8.

36. Chen Y, Graziano JH, Parvez F, Liu M, Slavkovich V, Kalra T, et. al. Arsenic exposure from drinking water and mortality from cardiovascular disease in Bangladesh: prospective cohort study. BMJ 2011;342:d2431.

37. Parvez F, Chen Y, Brandt-Rauf PW, Slavkovich V, Islam T, Ahmed A, et. al. A prospective study of respiratory symptoms associated with chronic arsenic exposure in Bangladesh: findings from the Health Effects of Arsenic Longitudinal Study (HEALS). Thorax 2010;65(6):528-33.

38. Faita F, Cori L, Bianchi F, Andreassi MG. Arsenic-induced genotoxicity and genetic susceptibility to arsenic-related pathologies. Int J Environ Res Public Health 2013;10(4):1527-46.

39. Ahmad SA, Sayed MH, Barua S, Khan MH, Faruquee MH, Jalil A, et. al. Arsenic in drinking water and pregnancy outcomes. Environ Health Perspect 2001;109(6):629-31.

40. Rahman A, Vahter M, Ekström EC, Rahman M, Golam Mustafa AH, Wahed MA, et. al. Association of arsenic exposure during pregnancy with fetal loss and infant death: a cohort study in Bangladesh. Am J Epidemiol 2007;165(12):1389-96.

41. Concha G, Vogler G, Nermell B, Vahter M. Low-level arsenic excretion in breast milk of native Andean women exposed to high levels of arsenic in the drinking water. Int Arch Occup Environ Health 1998;71(1):42-6.

42. ยทธนา ยานะ, ววฒน เอกบรณะวฒน, วชยตม ทพวงษ. การสารวจจานวนและความสามารถของหองปฏบตการตรวจวเคราะหตวบงชทางชวภาพของสารเคมทใชในอตสาหกรรมในประเทศไทย พ.ศ. 2557. วารสารสาธารณสขมหาวทยาลยบรพา 2558:10(1);49-64.

43. Lauwerys RR, Hoet P. Industrial chemical exposure: Guidelines for biological monitoring. 3rd ed. Florida: CRC Press; 2001.

44. Seidel S, Kreutzer R, Smith D, McNeel S, Gilliss D. Assessment of commercial laboratories performing hair mineral analysis. JAMA 2001;285(1):67-72.

45. Hilfer RJ, Mandel A. Acute arsenic intoxication diagnosed by roentgenograms – Report of a case with survival. N Engl J Med 1962;266:663-4.

46. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Medical management guidelines for arsine [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 6]. Available from: https://www.atsdr.cdc.gov/MMG/MMG.asp?id=1199 &tid=278.

86

47. Goldman RH. UpToDate - Arsenic exposure and poisoning [Online database]. 2016 [cited 2017 Jun 6]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/arsenic-exposure-and-poisoning?source=search_result &search=arsenic%20exposure%20and%20poisoning&selectedTitle=1~150.

48. ประกาศคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เรอง บญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2560. ราชกจจานเบกษา เลม 134 ตอนพเศษ 119 ง. (ลงวนท 25 เมษายน 2560).

49. Mückter H, Liebl B, Reichl FX, Hunder G, Walther U, Fichtl B. Are we ready to replace dimercaprol (BAL) as an arsenic antidote? Hum Exp Toxicol 1997;16(8):460-5.

50. Kosnett MJ. The role of chelation in the treatment of arsenic and mercury poisoning. J Med Toxicol 2013;9(4):347-54.

51. Pullen-James S, Woods SE. Occupational arsine gas exposure. J Natl Med Assoc 2006;98(12):1998-2001.

87

Beryllium เรยบเรยงโดย พ.ท.นพ.วชร โอนพรตนวบล วนทเผยแพร 18 เมษายน 2556 ||||| ปรบปรงครงลาสด 11 กรกฎาคม 2561 ชอ เบรลเลยม (Beryllium) ||||| ชออน Glucinium สญลกษณอะตอม Be ||||| นาหนกอะตอม 9.01 ||||| CAS Number 7440-41-7 ||||| UN Number 1567 ลกษณะทางกายภาพ โลหะสเทาออกขาว เบา และแขงแรง [1]

คาอธบาย เบรลเลยมเปนโลหะหายาก มนาหนกเบา แขงแรง ทนทานการยดขยาย และตานทานการกดกรอนไดด จงนยมนามาใชในอตสาหกรรมเทคโนโลยสง เชน เปนใชสวนประกอบของยานอวกาศ เครองบนความเรวสง ดาวเทยม จรวดมสไซล เบรลเลยมมพษรายแรง สามารถทาใหเกดโรคปอดทงแบบปอดอกเสบเฉยบพลนและโรคปอดเรอรง ซงทาใหตายได นอกจากนยงเกดพษตอผวหนง และยงเปนสารกอมะเรงปอดอกดวย กลไกการเกดพษของเบรลเลยม เชอวานอกจากจะเกดจากการกอการอกเสบโดยตรงแลว ยงเกยวของกบการกระตนระบบภมคมกนชนด Cell-mediated immune response ดวย คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2013): Beryllium and compounds, as BE TWA = 0.00005 mg/m3 [skin] [sensitizer] [2] ||||| NIOSH REL: Ca (พจารณาเหนวาเปนสารกอมะเรง), TWA = not to exceed 0.0005 mg/m3, IDLH = Ca [4 mg/m3] [3] ||||| OSHA PEL: TWA = 0.002 mg/m3, C = 0.005 mg/m3, Acceptable maximum peak = 0.025 mg/m3 [maximum duration = 30 minutes] [3] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): Beryllium and beryllium compounds, as BE TWA = 0.002 mg/m3, C = 0.005 mg/m3, Acceptable maximum peak = 0.025 mg/m3 [maximum duration = 30 minutes] [4] ||||| ประกาศกระทรวงอตสาหกรรม เรอง บญชรายชอวตถอนตราย พ.ศ. 2556: Beryllium oxide = วตถอนตรายชนดท 4 [5] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2013): ไมไดกาหนดไว [2] การกอมะเรง IARC Classification: Group 1 (ยนยนวาเปนสารกอมะเรงปอดในมนษย) [6] ||||| ACGIH Carcinogenicity (2013): A1 (ยนยนวาเปนสารกอมะเรงในมนษย) [2] แหลงทพบ เบรลเลยมเปนแรธาตหายากทพบตามธรรมชาตบนพนผวโลก เบรลเลยมในธรรมชาตจะอยในรปสารประกอบ โดยสนแรและผลกอญมณทมธาตเบรลเลยมอยมาก เชน เบรล (Beryl) ไครโซเบรล (Crysoberyl) เบอรแทรนไดท (Bertrandite) เปนตน ในกระบวนการผลตเบรลเลยมคอนขางอนตราย จะมทงการใชฟลออไรด (Fluoride) กรดซลฟรก (Sulfuric acid) และความรอนสง เมอเปนธาตบรสทธแลว เบรลเลยมจะมลกษณะเปนโลหะทนาหนกเบา แขงแรง ทนทาน และทนความรอน ดวยคณสมบตเหลานจงถกนามาใชเปนสวนประกอบของยานอวกาศ เครองบนความเรวสง ดาวเทยม จรวดมสไซล อาวธนวเคลยร เครองเอกซเรย กระจกชนดพเศษทตองการความเบาและทนทาน เชน กระจกบนดาวเทยม กระจกทใชในกลองโทรทศนอวกาศ เบรลเลยมยงใชในอตสาหกรรมสารกงตวนา (Semi-conductor) เครองเสยง โลหะผสมของเบรลเลยมมความทนทาน ใชทารถจกรยานชนดแขงแรงพเศษ เครองยนตชนดพเศษ อปกรณชาง อปกรณกฬา เชน ไมกอลฟ คอมพวเตอร และทาวสดอดฟน [7] ในสมยกอนมการนาเบรลเลยมมาใชเปนสวนประกอบของหลอดไฟฟลออเรสเซนต ผปวยทพบโรคปอดและผวหนงจากเบรลเลยมในยคแรกๆ กคอคนงานในโรงงานหลอดไฟฟลออเรสเซนตน แตเนองจากอนตรายทพบมาก ปจจบนจงเลกใชในอตสาหกรรมนไปแลว

88

กลไกการกอโรค ทางเขาสรางกายหลกของเบรลเลยมคอทางปอด สวนทางผวหนงและทางการกนนน เบรลเลยมดดซมเขาไดนอย แตหากกนสารประกอบเบรลเลยมทละลายนาไดหรอผวหนงทสมผสมแผล การดดซมจะเพมขน เมอเขาสกระแสเลอดแลว เบรลเลยมสวนใหญจะจบกบโปรตนในกระแสเลอด เชน Prealbumin และ Globulin สะสมในปอด กระดก และอวยวะอนๆ และขบออกจากรางกายทางปสสาวะเปนหลก กลไกการเกดโรคนนเชอวาเกดไดทงจากพษกอการอกเสบของเบรลเลยมโดยตรง เชน ในกรณของโรคปอดอกเสบเฉยบพลน และเกดจากการกระตนระบบภมคมกนแบบ Cell-mediated immune response (Delay-typed hypersensitivity หรอ Type IV hypersensitivity) เชนในกรณของโรคปอดเรอรงและผนแพทผวหนง โดยเบรลเลยมจะทาตวเปน Antigen ไปกระตน Human leukocyte antigen (HLA) และ T-lymphocyte ทาใหเกดกระบวนการหลงสาร Cytokine ชนดตางๆ เชน TNF-α และ IL-6 ออกมา จนเกดการอกเสบแบบ Granulomatous inflammation ขนทปอดหรอผวหนงในทสด การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน กรณฝนของเบรลเลยม หรอไอของสารประกอบเบรลเลยมรวไหลแพรกระจาย ผเขาไปชวยเหลอผปวยตองใสชดปองกนสารเคมทเหมาะสม ถาความเขมขนสงมากตองใชชดทมถงบรรจอากาศในตว อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน การสดดมฝนหรอฟมของเบรลเลยม และสารประกอบของเบรลเลยมทละลายนาได เชน เบรลเลยม

ฟลออไรด (Beryllium fluoride) เบรลเลยมคลอไรด (Beryllium chloride) เบรลเลยมซลเฟต (Beryllium sulfate) ซงสารประกอบเหลานจะพบไดในโรงงานผลตเบรลเลยม สามารถทาใหเกดการอกเสบรนแรงในทางเดนหายใจ เรยกวา Acute beryllium disease อาการจะแสบจมก แสบคอ หลอดลมอกเสบ ไอ แนนหนาอก ถารนแรงจะเกดปอดอกเสบ (Chemical pneumonitis) อาการสามารถเกดเฉยบพลนแทบจะทนทหลงสดดมได ถารนแรงทาใหตาย ถาอาการไมรนแรงจะหายโดยไมมอาการตกคางในหลายสปดาหถงหนงเดอนตอมา ผปวยทเคยเปนโรคปอดอกเสบเฉยบพลนจากเบรลเลยมแลว บางสวนจะปวยเปนโรคปอดเรอรงจากเบรลเลยมตอไปไดในระยะยาว

อาการระยะยาว พษของการไดรบเบรลเลยมในระยะยาวนนมไดหลายอยาง ทงทาใหเกดโรคปอดเรอรง ทาใหเกดโรคผวหนง และทาใหเกดมะเรงปอด (1.) โรคปอดเรอรงทเกดจากเบรลเลยมนนเรยกวา Beryllosis หรอ Chronic beryllium disease (CBD) โรคนเรมแรกพบในกลมคนทางานโรงงานหลอดไฟฟลออเรสเซนตทใชเบรลเลยมในสมยกอน เกดจากการสดดมเอาฝนของสารประกอบเบรลเลยมทไมละลายนา หลกๆ คอเบรลเลยมออกไซด (Beryllium oxide) เขาไป ซงจะทาใหเกดการอกเสบแบบ Granulomatous inflammation ในปอดขน ภาพรงสจะพบเปนจดกระจายทวปอดทงสองขาง ตดชนเนอสองกลองดจะพบม Interstitial granulomatous เลกๆ คลายกบโรค Sarcoidosis อาการจะออกแรงแลวเหนอย แนนหนาอก เจบหนาอก ไอ นาหนกลด ออนเพลย สมรรถภาพปอดลดลง ปอดไมสามารถแลกเปลยนแกสไดดเนองจากเนอปอดเปนพงผด หวใจขางขวาโต (Cor pulmonale) ถาเปนมากๆ อาจเกดตวเขยว และกระดกเกดภาวะ Hypertrophic osteoarthropathy ได ในทสดอาจทาใหเสยชวต เนองจากพบวาโรคนพบไดทงในคนทสมผสฝนเบรลเลยมทงในความเขมขนสงและความเขมขนทตามาก บางรายเกดโรคขนหลงจากหยดการสมผสไปแลวหลายป [8] จงเชอวาโรคนนาจะเกดจากกลไกการกระตนระบบภมคมกนของรางกาย ซงอาจจะเปนชนด Antigen-stimulated, cell-mediated immune response โดยเบรลเลยมทาตวเปน Antigen กระตน T-lymphocyte และ Human leukocyte antigen (HLA) ทาใหเกดการหลงสาร Cytokine ออกมาจนเกดการอกเสบแบบ Granulomatous inflammation และเกดผงพดในเนอปอดขนในทสด (2.) โรคผวหนงจากเบรลเลยม การสมผสกบสารประกอบของเบรลเลยมทละลายนาไดจะทาใหเกดการระคายเคองและอกเสบทดวงตา เกดผวหนงอกเสบ (Contact dermatitis) ลกษณะจะขนเปนจดและตมนาใส ซงนาจะเกดจากฤทธระคายเคองของเบรลเลยมโดยตรง ในคนทใสวสดอดฟนทมเบรลเลยมเปนสวนประกอบบางราย อาจเกดการอกเสบทเหงอกขนรอบฟนทใชวสดอดเนองจากการแพได การตกคางของฝนสารประกอบเบรลเลยมชนดไมละลายนาอยในผวหนง เชน ในกรณททางานแลวสะเกดกระเดนมาฝงในผวหนง จะทาใหเกดการอกเสบซงนาจะเปนผลจาก Cell-mediated

89

immune response ทาใหเกดรอยโรคเปน Granuloma ในผว ลกษณะเปนตมคลายๆ หด นานไปจะแตกเปนแผลเรอรงได ผวหนงยงเปนชองทางในการกระตนระบบภมคมกน (Sensitization) ของรางกายตอเบรลเลยม การจะตรวจยนยนใหทราบวาผใดเกดการกระตนระบบภมคมกนไปแลว (Beryllium sensitized) หรอยง ทาโดยตรวจ Beryllium lymphocyte proliferation test (BeLPT) และ Beryllium sulfate skin test (3.) สาหรบการกอมะเรงนน เบรลเลยมเปนสารทกอมะเรงปอด พบวาในคนทางานโรงงานผลตและหลอมเบรลเลยม มโอกาสเปนมะเรงปอดไดในอตราสงกวาปกต

การตรวจทางหองปฏบตการ (1.) สาหรบกรณโรคปอดอกเสบเฉยบพลน ควรตรวจรางกายดการอกเสบในจมกและลาคอ ตรวจภาพรงสทรวงอกเพอคนหารอยอกเสบ ตรวจระดบออกซเจนทางปลายนว ตรวจระดบแกสในหลอดเลอดแดง (2.) สาหรบกรณโรคปอดเรอรง (CBD) ตรวจภาพรงสทรวงอกจะพบจดกระจายทวปอดทง 2 ขาง คลาย Miliary tuberculosis หรอ Sarcoidosis อาจพบตอมนาเหลองทขวปอดโต (Hilar lymphadenopathy) การตรวจภาพรงสคอมพวเตอรความละเอยดสงอาจทาใหเหนรอยโรคไดชดเจนขน ตรวจสมรรถภาพปอดชวงแรกอาจปกต เมอเปนมากจะผดปกตแบบจากดการขยายตว ถาพงผดเกดขนมาก การตรวจเพอดการแลกเปลยนแกส เชน DLCO test คาจะลดลง การสองกลองตรวจนาลางปอด (Bronchoalveolar lavage; BAL) จะพบเมดเลอดขาวชนดลมโฟไซตสง ตรวจชนเนอจากปอดจะพบลกษณะ Non-caseating granuloma และม Perivascular and parenchymal fibrosis with lymphocyte deposition [8] ได (3.) กรณรอยโรคทผวหนง ตรวจรางกายดผนหรอตมทผวหนง กรณตองการทดสอบวาผปวยเคยไดรบสมผสเบรลเลยมและเกดการกระตนระบบภมคมกนไปแลวหรอยง ทาโดยการตรวจ BeLPT คอเจาะเลอดไปแยกเอาเมดเลอดขาวชนดลมโฟไซตมาทาปฏกรยากบสารละลายเบรลเลยมในหลอดทดลอง ถาเมดเลอดขาวชนดลมโฟไซตเกดการเพมจานวนขนแสดงวาเคยมการกระตนระบบภมคมกนจากเบรลเลยมแลว ถาผลเปนบวกจากการทา 2 ครงจะยนยนไดคอนขางแนนอน คนกลมนจะมโอกาสเกดโรคปอดเรอรงจากเบรลเลยม (CBD) ในอนาคตไดสง ตองตรวจเฝาระวงโรคเปนอยางด อกวธในการตรวจการกระตนระบบภมคมกนคอทา Skin patch test โดยแปะสารทดสอบดวยสารละลาย 1 % Beryllium sulfate [7,9] (4.) กรณมะเรงปอด ตรวจภาพรงสทรวงอกและภาพรงสคอมพวเตอรเพอดรอยโรค ตรวจชนเนอเพอยนยนการเปนมะเรง การดแลรกษา การปฐมพยาบาล นาผปวยออกจากการสมผสใหเรวทสด ถอดเสอผาออก ลางผวหนงสวนทสมผสดวยนาเปลา ถาเขาตา

ใหลางตาดวย ใหออกซเจนเสรม รบสงพบแพทย การรกษา (1.) กรณปอดอกเสบเฉยบพลน เมอผปวยมาถงโรงพยาบาล ถายงไมไดลางตวใหลางตวกอน ประเมนการหายใจ

ชวยหายใจถาไมหายใจ ใหออกซเจนเสรม ประเมนระบบไหลเวยน ใหสารนาอยางเพยงพอ ใหนอนพก ตรวจภาพรงสทรวงอกเพอคนหาการอกเสบทปอด ใหการรกษาประคบประคองตามอาการ อาจพจารณาใหยาสเตยรอยดเพอลดการอกเสบรวมดวย (2.) กรณโรคปอดเรอรง (CBD) เมอเปนแลวรกษาใหหายขาดไมได อาการผปวยมกจะแยลงเรอยๆ การปองกนโรคจงเปนสงทจาเปนและสาคญทสด เมอเปนโรคแลวตองใหหยดการสมผสโดยการเปลยนงานทนท ถามอาการมาก เชน หอบหรอไอตลอด เหนอยงาย สมรรถภาพปอดผดปกตมาก คาการแลกเปลยนแกสลดลง เรมมความดนในปอดสง หวใจขางขวาโต หรออาการแยลงอยางรวดเรว หากมอาการเหลานใหเรมการรกษาดวยยาสเตยรอยดเพอชะลอการอกเสบ เชน Prednisolone 40 mg ทกวนหรอวนเวนวน หลงใหไป 3 – 6 เดอนตองประเมนการตอบสนองในการรกษา สวนใหญเมออาการมากแลวมกตองใหกนยาไปตลอดชวต ซงทาใหตองดแลผปวยในเรองผลขางเคยงจากยาสเตยรอยดดวย เชน นาตาลในเลอดสง ความดนสง กระดกพรน กลามเนอออนแรง ในรายทอาการหนกมาก อาจตองใหออกซเจนทบาน ยาขยายหลอดลม ยาสเตยรอยดชนดพนทางเดนหายใจ ยาขบปสสาวะ เมอมการตดเชอตองใหยาปฏชวนะ ฉดวคซนใหตามความเหมาะสม ในรายทไมตอบสนองตอสเตยรอยดอาจตองใหเปนกลมยากดภมแทน เชน Metrotrexate กนไมเกน 15 mg ตอสปดาห สวนในกลมทอาการยงไมมาก ใหสงเกตอาการเปนระยะอยางนอยทก 1 ป ตรวจตดตามภาพรงสทรวงอกหรอภาพรงสคอมพวเตอรความละเอยดสง และสมรรถภาพปอด ในกลมทยงไมเปนโรคแตผลตรวจ BeLPT เปนบวกคอมการ

90

กระตนระบบภมคมกนโดยเบรลเลยมแลว (Beryllium-sensitized) ควรตรวจเฝาระวงดวยเชนกน อยางนอยทก 2 ป (3.) กรณโรคผวหนง อาการแพรกษาเหมอนผนแพผวหนงทวไป ใหหยดการสมผสเบรลเลยมและใชยาทาสเตยรอยดกจะหายได ถาเปนการแพวสดอดฟน หากอาการรนแรงมากอาจตองถอดออกแลวเปลยนไปใชวสดททาจากโลหะชนดอนทไมแพ กรณรอยโรคเปน Granuloma ในผวหนงเนองจากมสะเกดเบรลเลยมฝงใน การรกษาใหหายจะตองผาและลาง (Excision and debridement) เอาสะเกดนนออก จงจะหายได

การปองกนและเฝาระวง เนองจากเปนแรธาตหายาก และใชในอตสาหกรรมเทคโนโลยสงบางอยางเทานน โอกาสจะพบการใชเบรลเลยมในอตสาหกรรมทวไปจงคอนขางนอย อยางไรกตามเนองจากมพษรายแรง หากพบวามการใชเบรลเลยมในโรงงานจะตองใสใจ เฝาระวงดานสขภาพอนามยเปนพเศษ จะเหนวาโรคทเกดขนจากเบรลเลยมนนรนแรง และบางโรครกษาใหหายขาดไมได เปนแลวมกเสยชวต เชน โรคปอดเรอรง (CBD) และโรคมะเรงปอด ดงนนการปองกนโรคจงเปนสงทสาคญทสด ในการทางานกบเบรลเลยม ควรใหคนทางานสมผสกบสารเคมนใหนอยทสด แมการสมผสกบผวหนงกมผลเสยเพราะทาใหเกดการกระตนระบบภมคมกน (Sensitization) อนจะนาไปสโรคปอดเรอรงตามมา ตองใสชดปองกนทรดกม ใสเสอแขนยาวและผากนเปอน ปดบงผวหนงบรเวณแขน ใบหนา และลาคอ การสมผสทางการหายใจตองใสหนากากปองกนทเหมาะสม ทาการปองกนทแหลงกาเนด ใชระบบปด ใชเครองจกรแทนคนทางานถาทาได ควบคมระดบสารเคมทอยในบรรยากาศไมใหเกนคามาตรฐาน สวนการเฝาระวงสขภาพนน ในคนทางานกบเบรลเลยมควรจดทาทะเบยนและตดตามเฝาระวงสขภาพไว ควรทา BeLPT ใหทกราย เพอใหทราบวาใครทเกดการกระตนระบบภมคมกนไปแลวบางจะไดเฝาระวงมากเปนพเศษ การตรวจเฝาระวงสขภาพอยางนอยควรตรวจภาพรงสทรวงอกและสมรรถภาพปอดเปนระยะ การตรวจภาพรงสคอมพวเตอรความละเอยดสงอาจทาใหมองเหนรอยโรคในระยะแรกไดดขนในรายทสงสย ควรใหความรกบคนทางานเพราะโรคปอดเรอรงสามารถเกดไดแมหยดการสมผสหรอออกจากงานไปนานแลว ตรวจดผนและตมทผวหนง สอบถามอาการเหนอย แนนหนาอก ขณะทางาน สาหรบสารประกอบ Beryllium oxide ซงเปนสารประกอบของเบรลเลยมชนดทมอนตรายมากนน มการหามใชในประเทศไทยตามประกาศกระทรวงอตสาหกรรม เรอง บญชรายชอวตถอนตราย พ.ศ. 2556 ซงกาหนดใหสารประกอบ Beryllium oxide เปนวตถอนตรายชนดท 4 [5] เอกสารอางอง 1. International Programme on Chemical Safety. International Chemical Safety Cards (ICSCs). Geneva:

International Labour Office; 1998. 2. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH;

2013. 3. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards

(NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007. 4. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134

ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560). 5. ประกาศกระทรวงอตสาหกรรม เรอง บญชรายชอวตถอนตราย พ.ศ. 2556. ราชกจจานเบกษา เลม 130 ตอนพเศษ 125 ง.

(ลงวนท 28 สงหาคม 2556). 6. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic

risks to humans Vol. 100C – Arsenic, metals, fibres and dusts. Lyon: IARC Press; 2012. 7. Klaassen CD, editor. Casarett and Doull’s toxicology: The basic science of poisons. 7th ed. New York:

McGraw-Hill; 2008.

91

8. Rom WN, Markovitz SB, editors. Environmental and occupational medicine. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

9. Fontenot AP, Maier LA, Canavera SJ, Hendry-Hofer TB, Boguniewicz M, Barker EA, et. al. Beryllium skin patch testing to analyze T cell stimulation and granulomatous inflammation in the lung. J Immunol 2002;168(7):3627-34.

92

Bis(chloromethyl) ether เรยบเรยงโดย นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน วนทเผยแพร 21 พฤศจกายน 2559 ||||| ปรบปรงครงลาสด 13 เมษายน 2561 ชอ บส(คลอโรเมทล) อเทอร (Bis(chloromethyl) ether) ชออน BCME, Bis-CME, Chloromethyl ether, Dichloromethyl ether, Dichlorodimethyl ether, 1,1’-oxybis[1-chloromethane], Chloro(chloromethoxy)methane, Oxybis(chloromethane) สตรโมเลกล C2H4Cl2O ||||| นาหนกโมเลกล 114.95 ||||| CAS Number 542-88-1 ||||| UN Number 2249 ลกษณะทางกายภาพ ของเหลวใส ไมมส มกลนแสบฉนรนแรง ทาใหหายใจไมออก (Suffocate) [1-2] คาอธบาย บส(คลอโรเมทล) อเทอร เปนสารประกอบอนทรยกลมอเทอรซงมพษระคายเคองสงและเปนสารกอมะเรงปอด สารเคมชนดนถกหามใชในประเทศไทย เนองจากเปนวตถอนตรายชนดท 4 ตามประกาศกระทรวงอตสาหกรรม เรอง บญชรายชอวตถอนตราย พ.ศ. 2556 [3-4] จงมโอกาสพบเจอในสถานประกอบการตางๆ ไดนอยในปจจบน คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2016): TWA = 0.001 ppm, ระบวาเปนสารกอมะเรงปอด [5] ||||| NIOSH REL: Ca (พจารณาเหนวาเปนสารกอมะเรง), IDLH = Ca [N.D.] [6] ||||| OSHA PEL: OSHA Regulated carcinogen (กาหนดใหเปนสารกอมะเรงตามกฎหมาย) [6] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): ไมไดกาหนดไว [7] ||||| ประกาศกระทรวงอตสาหกรรม เรอง บญชรายชอวตถอนตราย พ.ศ. 2556: วตถอนตรายชนดท 4 [3-4] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2016): ไมไดกาหนดไว [5] การกอมะเรง IARC Classification: Group 1 (ยนยนวาเปนสารกอมะเรงปอดในมนษย) [8] ||||| ACGIH Carcinogenicity (2016): A1 (ยนยนวาเปนสารกอมะเรงในมนษย) [5] แหลงทพบ บส(คลอโรเมทล) อเทอร เปนสารประกอบอนทรยทไดจากการสงเคราะหทางเคม [2] ในอดตกอนทจะถกยกเลกใช บส(คลอโรเมทล) อเทอร ถกนามางานใชเปนสารตวกลาง (Intermediate) ในปฏกรยาทางเคม คอใชเปนสารใหหมแอลคล (Alkylating agent) และใชเปนสารในกระบวนการเตมหมคลอโรเมทลลงในวงเบนซน (Chloromethylation) จงมกพบการใชสารนในหองปฏบตการของอตสาหกรรมบางอยาง เชน อตสาหกรรมโพลเมอร พลาสตก เรซน [8] นอกจากนยงใชในกระบวนการผลตเซลลโลสและสไตรน [8] เปนสวนผสมในการผลตยางวลคาไนซ (Vulcanized rubber) และผาทนความรอน (Flame-retardant fabric) [8] บส(คลอโรเมทล) อเทอร ยงมกพบปะปนอยในสารเคมกลมใกลเคยงกน คอ คลอโรเมทลเมทลอเทอร (Chloromethyl methyl ether) เกรดอตสาหกรรม ในสดสวนประมาณ 1 – 7 % อกดวย [2] หลงจากทมนษยทราบวาสารเคมชนดนเปนสารกอมะเรงปอดอยางแนชดแลว บส(คลอโรเมทล) อเทอร กถกยกเลกการผลตและการใชไปตงแตชวงป ค.ศ. 1980 เปนตนมา ในประเทศไทยนนปจจบนกยกเลกการผลตและการใชสารเคมชนดนแลวเชนกน [3-4] กลไกการกอโรค พษในระยะเฉยบพลนเกดจากความสามารถในการกอความระคายเคองตอเนอเยอ [2] สวนผลการกอมะเรงในระยะยาวนน เชอกนวาเกดไดเนองจากคณสมบตการเปนสารใหหมแอลคล (Alkylating agent) ทดมากของสารเคมชนดน ทาใหสารพนธกรรมของเซลลถกรบกวน [8]

93

การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน เนองจากสารเคมชนดนเปนสารเคมทเปนวตถอนตรายชนดท 4 [3-4] ซงหามผลต นาเขา หรอมไวในครอบครอง (ยกเวนไดรบอนญาตจากหนวยงานผรบผดชอบเปนหนงสอเฉพาะกรณ) โอกาสจะพบสารนรวไหลไดในประเทศไทยจงเปนไปไดนอยมาก หากพบอาจเปนการผลตหรอใชอยางผดกฎหมาย ดวยลกษณะทเปนของเหลวกลนฉนมาก ถามการรวไหลผททางานจะทราบไดงาย หากพบมการรวไหล ใหนาผทสมผสสารออกจากบรเวณทมการปนเปอนโดยเรว เนองจากสารนเปนสารกอมะเรงปอด ผเขาไปชวยเหลอจะตองใสชดปองกนสารเคมทเหมาะสม อยางนอยตองเปนชดทมหนากากปองกนสารเคมแบบมตวกรอง [6] หากรวไหลปรมาณมากควรใสชดปองกนสารเคมแบบทมถงบรรจอากาศในตว สารนตดไฟไดงาย อาจเกดมการตดไฟในทเกดเหตดวย ผเขาไปชวยเหลอตองระวงการกอประกายไฟ เมอนาผประสบภยออกมาจากพนทปนเปอนไดแลว ใหถอดเสอผาออก ทาการลางตวดวยนา [2] การลางตวควรลางอยางรวดเรว เนองจากเชอกนวา บส(คลอโรเมทล) อเทอร เมอโดนนาแลวจะทาปฏกรยาไดกรดเกลอ (Hydrochloric acid) กบสารฟอรมาลดไฮด (Formaldehyde) ซงมฤทธกดกรอนและระคายเคอง [2,6] อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน ระคายเคองตา ผวหนง เยอบ ทางเดนหายใจ ทาใหแสบคอ ไอ แนนหนาอก หายใจลาบาก หายใจมเสยง

หวด หากสดดมไอระเหยของสารชนดนเขาไปมากอาจทาใหเกดภาวะปอดบวมนาได อาการระยะยาว ทาใหเกดมะเรงปอด การศกษาในอดตจากประเทศเยอรมน [9] พบวาเจาหนาทหองปฏบตการทมการใช

บส(คลอโรเมทล) อเทอร ในชวงป ค.ศ. 1956 – 1962 จานวน 18 ราย ม 6 รายเกดเปนมะเรงปอดขน พนกงานในฝายผลตจานวน 50 ราย ม 2 รายเกดเปนมะเรงปอดขน สวนใหญมะเรงปอดทเกดขนในคนทางานกลมนเปนชนด Small-cell carcinoma ระยะเวลาการสมผสของคนทเปนอยในชวง 6 – 9 ป ระยะเวลาตงแตเรมสมผสจนพบเปนมะเรงปอดอยในชวง 8 – 16 ป [8-9]

การตรวจทางหองปฏบตการ ในภาวะอาการเฉยบพลนนนใหตรวจรกษาตามอาการ ถาสงสยภาวะปอดบวมนา ควรทาการถายภาพรงสทรวงอกดดวย ประเมนระดบออกซเจนในเลอด เชน ใชการวดระดบออกซเจนจากชพจร (Pulse oximetry) การดแลรกษา การปฐมพยาบาล ถอดเสอผา ลางผวหนงสวนทสมผสดวยนาสะอาด ลางตาดวยนาสะอาดหรอนาเกลอ ลางแผลถามแผล

ไฟไหม ผททาการปฐมพยาบาลจะตองใสชดปองกนสารเคมในระดบทเหมาะสมดวย อยางนอยควรใสหนากากปองกนสารเคมแบบมตวกรอง เนองจากสารนเปนสารกอมะเรงปอด ควรสอสารกนในทมรกษาพยาบาลและผทเกยวของใหทราบกนโดยทวดวย เพอความปลอดภยของผททาหนาทรกษาพยาบาล

การรกษา ในกรณอาการเฉยบพลน หลงจากทาการลางตวจนสะอาดดแลว ใหรกษาตามอาการ สงเกตอาการระบบทางเดนหายใจ ใหออกซเจนเสรม หากจาเปนตองใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจควรพจารณาใสให หากพบหลอดลมตบและปอดบวมนา ใหทาการรกษา หากอาการรนแรงอาจเกดภาวะชอกและชกได ใหทาการรกษา ในกรณอาการระยะยาว จาเปนตองแจงความเสยงในเรองการกอมะเรงปอดใหผทไดรบสมผสรบทราบ กรณเปนเหตรวไหลรนแรง อาจตองทาทะเบยนผประสบภย ใหผทไดรบสมผสสารเคมนมาตรวจตดตามกบสถานพยาบาลทดแลอยางตอเนอง หากมอาการทบงชถงมะเรงปอดควรทาการตรวจภาพรงส เชน ภาพรงสทรวงอก (Chest film) หรอภาพรงสทรวงอกคอมพวเตอร (Chest computerized tomography) เพอนาไปสการวนจฉยและการรกษาตอไป

การปองกนและเฝาระวง สารเคมชนดนเปนสารทไดรบการยนยนชดเจนวากอมะเรงปอด และเปนวตถอนตรายชนดท 4 [3-4] จงตองหามผลตและนามาใชในสถานประกอบกจการตางๆ เพอใหเปนไปตามกฎหมาย โอกาสทคนทางานในประเทศไทยจะไดรบสมผสสารชนดนในปจจบนจงเปนไปไดนอย หากพบยงมการใชอยางผดกฎหมาย ควรเลกใช

94

เอกสารอางอง 1. International Programme on Chemical Safety. International Chemical Safety Cards (ICSCs). Geneva:

International Labour Office; 1998. 2. National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine: Pubchem – Open

chemistry database. Bis(chloromethyl) ether (Pubchem CID: 10967) [Internet]. 2016 [cited 2016 Nov 17]. Available from: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/bis_chloromethyl__ether.

3. พระราชบญญตวตถอนตราย พ.ศ. 2535. ราชกจจานเบกษา เลม 109 ตอนท 39. (ลงวนท 29 มนาคม 2535). 4. ประกาศกระทรวงอตสาหกรรม เรอง บญชรายชอวตถอนตราย พ.ศ. 2556. ราชกจจานเบกษา เลม 130 ตอนพเศษ 125 ง.

(ลงวนท 28 สงหาคม 2556). 5. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH;

2016. 6. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards

(NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007. 7. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134

ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560). 8. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic

risks to humans Vol. 100F – Chemical agents and related occupations. Lyon: IARC Press; 2012. 9. Thiess AM, Hey W, Zeller H. Toxicology of dichlorodimethylether--suspected cancerogenic effect in

man [Article in German]. Zentralbl Arbeitsmed 1973;23(4):97-102.

95

Carbon dioxide เรยบเรยงโดย นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน วนทเผยแพร 31 พฤษภาคม 2555 ||||| ปรบปรงครงลาสด 11 ธนวาคม 2561 ชอ คารบอนไดออกไซด (Carbon dioxide) ||||| ชออน Carbonic acid gas, Carbonic anhydride, Carbonic oxide, Carbon oxide, Dry ice, Card ice สตรโมเลกล CO2 ||||| นาหนกโมเลกล 44.01 ||||| CAS Number 124-38-9 ||||| Un Number Carbon dioxide 1013, Carbon dioxide (refrigerated liquid) 2187, Carbon dioxide (solid, also called dry ice) 1845 ลกษณะทางกายภาพ ในสภาวะปกตจะเปนแกส ไมมส ไมมกลน ไมมรส หนกกวาอากาศ หากถกอดดวยความดนและทาใหเยนลง จะอยในสถานะของเหลวและของแขงได ถาอยในรปของเหลว จะเรยกวาคารบอนไดออกไซดเหลว (Liquid carbon dioxide) ถาอยในรปของแขงเปนผลกเยน จะเรยกวานาแขงแหง (Dry ice) [1]

คาอธบาย คารบอนไดออกไซดเปนแกสทมอยทวไปในบรรยากาศ แกสนมบทบาทสาคญตอการดารงชพของทงมนษย สตว และพช เปนสารตงตนทพชใชผลตอาหารโดยกระบวนการสงเคราะหแสง ในดานอตสาหกรรมนน คารบอนไดออกไซดถกนามาใชประโยชนในหลายๆ ดาน โอกาสการเกดพษของแกสชนดน ในการทางานโดยปกตมโอกาสเกดขนไดนอย อยางไรกตามหากไดรบแกสนเขาไปในปรมาณมาก จะทาใหหายใจเรว ชพจรเรว หวใจเตนเรว กดสมอง ซม มนงง สบสน หมดสต และอาจเสยชวตได คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2016): TWA = 5,000 ppm, STEL = 30,000 ppm [2] ||||| NIOSH REL: TWA = 5,000 ppm (9,000 mg/m3), STEL = 30,000 ppm (54,000 mg/m3), IDLH = 40,000 ppm (72,000 mg/m3) [3] ||||| OSHA PEL: TWA = 5,000 ppm (9,000 mg/m3) [3] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): ไมไดกาหนดไว [4] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2016): ไมไดกาหนดไว [2] การกอมะเรง IARC Classification: ไมไดกาหนดไว [5] ||||| ACGIH Carcinogenicity (2016): ไมไดกาหนดไว [2] แหลงทพบ แกสคารบอนไดออกไซดเปนแกสทพบไดอยทวไปตามธรรมชาต ในบรรยากาศของโลกมสดสวนของแกสนอยประมาณ 0.04 % [6] นอกจากน แกสคารบอนไดออกไซดยงสามารถเกดขนไดจากการเผาไหมอยางสมบรณของเชอเพลงทมธาตคารบอนเปนองคประกอบ เชน ไม ถานหน แกสธรรมชาต นามนปโตรเลยม และสารอนทรยชนดตางๆ ในการผลตทางอตสาหกรรมอาจผลตแกสคารบอนไดออกไซดไดจากปฏกรยาเคมหลายแบบ เชน การใหความรอนกบหนปน (Limestone) ซงสวนประกอบในเนอหนสวนใหญเปนแคลเซยมคารบอเนต (Calcium carbonate หรอ CaCO3) การทาปฏกรยาระหวางกรด (Acid) กบแคลเซยมคารบอเนต กทาใหไดคารบอนไดออกไซดออกมาเชนกน แกสนยงเปนผลผลตพลอยได (By-product) จากการผลต แอมโมเนย (Ammonia) และการถลงแยกแรเหลก (Iron) ดวย การยอยสลายนาตาลของยสต (Yeast) เชน ทพบในกระบวนการหมกไวน หมกเบยร จะทาใหไดแกสคารบอนไดออกไซด และเอทานอล (Ethanol) การหายใจของคน สตว และพชในเวลากลางคน จะไดแกสคารบอนไดออกไซดออกมาเชนกน จากการเพมขนของภาคอตสาหกรรม ทใชนามนปโตรเลยม ถานหน และแกสธรรมชาต เปนแหลงเชอเพลง ทาใหพบวา ในปจจบนปรมาณแกสคารบอนไดออกไซดทพบในบรรยากาศโลกนนมปรมาณเพมสงขนกวาในอดต [7] การระเบดของภเขาไฟ และการเกดไฟปา กเปนอกแหลงหนงทเพมปรมาณแกส

96

คารบอนไดออกไซดในบรรยากาศโลกไดเชนกน สาหรบการนาแกสคารบอนไดออกไซดไปใชประโยชนนนมหลายอยาง ทสาคญอยางหนงคอพชชนดตางๆ ลวนตองใชคารบอนไดออกไซดเปนสารตงตนในกระบวนการสรางอาหารโดยการสงเคราะหแสง ในรางกายของมนษย ปรมาณแกสคารบอนไดออกไซดทเหมาะสมในเลอด ซงอาจละลายอยในพลาสมา เกาะอยกบฮโมโกลบน หรออยในรปไบคารบอเนตไอออน จะเปนตวควบคมปรบสมดล กรด-ดาง ในเลอด สวนการใชในเชงอตสาหกรรมนนทาไดหลายอยาง เชน อดใสลงในนาไดเปนโซดา อดใสลงในนาหวานไดเปนนาอดลม อดใสลงในลกอมไดเปนลกอมแตกในปาก (Pop-rock) ยสตจะผลตแกสคารบอนไดออกไซดออกมา ทาใหกอนขนมปงพองฟขน ในระบบปมลม (Pneumatic system) ของเครองจกร หนยนตร แขนกล หรอเครองมอตางๆ คารบอนไดออกไซดมกถกใชเปนตวเลอกแรกๆ เพราะเปนแกสทมราคาถกและไมตดไฟ ในเสอชชพแบบพองลมไดเอง จะมหลอดผลตแกสคารบอนไดออกไซดบรรจอยภายในและหลอดผลตแกสจะทางานเมอถกดงสลก คารบอนไดออกไซดยงเปนแกสทนยมใชในการดบเพลง จะพบบรรจอยในถงดบเพลงทมขายทวไปได ในงานเชอมดวยแกส (Gas welding) คารบอนไดออกไซดจะถกใชปองกนไมใหโลหะทเชอมเกดสนมขน โดยการปองกนผวโลหะทเชอมไมใหสมผสกบออกซเจนในอากาศ ในอตสาหกรรมผลตยาและเคม คารบอนไดออกไซดเหลวถกนามาใชเปนตวทาละลายในการผลตยาและสารเคมบางชนด และยงนามาใชในกระบวนการแยกสารกาเฟอน (Caffeine) ออกจากกาแฟไดอกดวย ในการผลตแสงเลเซอรนน เลเซอรชนดหนงทไดรบความนยมคอเลเซอรทผลตจากหลอดแกสคารบอนไดออกไซด (Carbon dioxide laser) ในกระบวนการขดเจาะนามน คารบอนไดออกไซดถกใชฉดลงในแหลงนามนเพอเพมปรมาณของนามนดบทจะสบขนมาได ในอตสาหกรรมแชเยน อาหาร ไอศกรม รวมถงเนอเยอทางชวภาพ คารบอนไดออกไซดเหลวและนาแขงแหงถกนามาใชประโยชนไดอยางมาก ในทางดานความบนเทง การใสนาแขงแหงลงในนาจะทาใหเกดหมอกเทยมขน ซงถกนามาใชประดบตกแตงสถานท หรอประกอบการแสดงโดยใชเครองสรางหมอกเทยม ในทางดานเกษตรกรรมนน แกสคารบอนไดออกไซดถกเตมลงไปในอาคารเรอนกระจก (Greenhouse) ขนาดใหญ เพอใหเกดความอบอนภายในเรอนกระจกมากขน ทาใหพชภายในอาคารเรอนกระจกเตบโตไดด เหตการณคลายคลงกนนเมอเกดขนกบบรรยากาศโลก จะเปนปญหาทางดานสงแวดลอมทเรยกวาปรากฏการณเรอนกระจก (Greenhouse effect) คอการทแกสบางชนด รวมถงแกสคารบอนไดออกไซดดวย มปรมาณมากขนในบรรยากาศโลก แกสเหลานสะทอนรงสความรอนจากดวงอาทตยและกกเกบไว ทาใหอณหภมของพนผวโลกสงขน ในทางการแพทยในอดต หลกการทาใหคารบอนไดออกไซดในเลอดคง (Hypercapnia) ถกนามาใชในการรกษาผปวยกลมอาการหายใจเรว (Hyperventilation syndrome) เนองจากความวตกกงวล (Anxiety) โดยใหผปวยหายใจผานถงกระดาษ (Paper bag) หวงใหเกดภาวะคารบอนไดออกไซดในเลอดคงเพอแกไขภาวะคารบอนไดออกไซดในเลอดตา (Hypocapnia) เนองจากการหายใจเรว ซงเชอวาจะทาใหอาการดขน แตปจจบนวธการรกษานไมนยมใชแลว เนองจากอาจทาใหผปวยเกดอนตรายจากภาวะออกซเจนในเลอดตา (Hypoxia) [8] และหากแพทยวนจฉยผด นาวธนไปใชกบผปวยทมภาวะหายใจเรวเนองจากสาเหตอน เชน โรคหวใจขาดเลอด (Myocardial ischemia) อาจทาใหเปนอนตรายถงตายได [9] ปจจบนการรกษากลมอาการหายใจเรวเนองจากความวตกกงวลจงนยมใชวธอนในการรกษา เชน การแนะนาใหผปวยหายใจเองชาๆ หรอการใหยาคลายวตกกงวลแทน กลไกการกอโรค แกสคารบอนไดออกไซดกอโรคไดทางหนงโดยการแทนทออกซเจน (Asphyxiant) ทาใหออกซเจนในอากาศมไมพอ จงเกดพษจากภาวะออกซเจนในเลอดตา (Hypoxia) ขนได การทมคารบอนไดออกไซดคงในเลอด (Hypercapnia) ไมวาจะจากการขาดออกซเจนหรอไดรบคารบอนไดออกไซดเขาไปมากกตาม จะทาใหเลอดเปนกรด (Acidosis) เกดการขยายตวของหลอดเลอด กระตนระบบหายใจใหหายใจเรวขน ทาใหหวใจเตนเรว และกดสมอง สาหรบกลไกการกอโรคในกรณคารบอนไดออกไซดเหลวกบนาแขงแหงนน จะกออนตรายจากความเยนจด ซงสามารถกดกรอนเนอเยอผวหนงสวนทสมผส ทาใหเกดเนอตายได การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน ในความเปนจรงแลว ภาวะพษจากการไดรบแกสคารบอนไดออกไซดในปรมาณสงเขาไปนนเกดไมบอยนก ในกรณของอนตรายจากการทางานในทอบอากาศ ปญหามกเกดจากการทสถานทอบอากาศนน มระดบ

97

ออกซเจนไมเพยงพอ หรอมแกสพษอน เชน แกสไขเนา หรอแกสมเทน สะสมอยในปรมาณสง มากกวาทจะเกดจากการทมแกสคารบอนไดออกไซดสะสมอยมาก ในการใชแกสคารบอนไดออกไซดทางดานอตสาหกรรมนน กมกใชแกสในปรมาณไมมาก ทาใหโอกาสจะพบเหตการณการไดรบแกสคารบอนไดออกไซดรวไหล มผปวยไดรบพษจากแกสเขาไปในปรมาณสง มไดไมบอย กรณศกษาหนงททาใหเราไดขอมลพษจากการไดรบคารบอนไดออกไซดเขาไปในรางกายปรมาณสง คอเหตการณททะเลสาบ นออส (Lake Nyos) ในประเทศแคเมอรน เหตการณเกดขนในป ค.ศ. 1986 [10] มการปะทของแกสคารบอนไดออกไซดทสะสมอยทกนทะเลสาบออกมา ทาใหชาวบานในชมชนทอยโดยรอบทะเลสาบนน ไดรบพษจากแกสคารบอนไดออกไซดเขาไปในปรมาณสง เหตการณนเปนภยธรรมชาตททาใหมผเสยชวตไปถงกวา 1,700 คน แมจะมโอกาสเกดการรวไหลไมมากนก หากเกดเหตฉกเฉนจากการรวไหลของแกสคารบอนไดออกไซดขน ผเขาไปชวยเหลอผปวยตองใสชดปองกนทเหมาะสม เปนชดทมถงบรรจอากาศในตว ในกรณของคารบอนไดออกไซดเหลวและนาแขงแหง โอกาสแพรกระจายรวไหลไปในวงกวางมไดนอย เนองจากมสถานะเปนของเหลวและของแขง การเขาไปชวยเหลอผปวยตองระวงในเรองความเยน ผทเขาไปชวยเหลอตองใสชดและถงมอทหนาเพยงพอ ไมสมผสคารบอนไดออกไซดเหลวและนาแขงแหงดวยมอเปลา อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน การไดรบแกสคารบอนไดออกไซดนน เขาสรางกายโดยการสดหายใจเขาไปเปนหลก การสมผสกบแกส

ทผวหนงหรอกลนกนเขาไปไมทาใหเกดพษ เมอสดหายใจเอาแกสเขาไป ในระยะแรกจะทาใหเกดอาการหายใจเรว หายใจลกขน ความดนโลหตสงขน หวใจเตนเรว ชพจรเรว หากไดรบในปรมาณมากขน จะเรมมผลกดสมอง ทาใหซมลง ปวดศรษะ วงเวยนศรษะ มนงง สบสน การไดยนลดลง และรบกวนการมองเหน เนองจากสมองถกกดการทางาน ทผวหนงจะเกดหลอดเลอดขยายตว เหงอออก กลามเนอสนกระตก (Tremor) อาจพบมคลนไส อาเจยน และทองเสยได บางรายอาจมอาการคลง (Panic) หากไดรบปรมาณสงมากจะทาใหหมดสต และเสยชวตในทสด อาการพษจากแกสคารบอนไดออกไซดน มกจะพบรวมกบภาวะขาดออกซเจน (Hypoxia) ไดเสมอ ซงภาวะขาดออกซเจน อาจนาไปสอาการอยางอนๆ เชน สมองตาย ไตเสอม ตาบอด ตามมาได ในผปวยทรอดชวตจากเหตการณททะเลสาบนออส [10] หลายรายมอาการ ไอ ไอเปนเลอด หอบเหนอย ระคายเคองตา และแผลไหมทผวหนงดวย อยางไรกตามเนองจากแกสคารบอนไดออกไซดทรวไหลในเหตการณทะเลสาบนออสนมไอความรอนจากภเขาไฟปะปนมาดวย อาการระคายเคองและแผลไหมทผวหนงดงกลาว จงอาจจะเกดจากไอความรอน ไมไดเกดจากพษของแกสคารบอนไดออกไซดกได

อาการระยะยาว การไดรบคารบอนไดออกไซดในระดบสงกวาปกตสามารถพบไดในตกทระบบระบายอากาศไมด ระดบของแกสคารบอนไดออกไซดสะสมนน ถกใชเปนตวชวดหนง เพอดอตราการไหลเวยนของอากาศภายในอาคาร ผลของการไดรบแกสคารบอนไดออกไซดไปนานๆ อาจทาใหปวดหวบอย กดสมอง มนงง งวงซม เครยด ความดนโลหตและอตราการหายใจอาจเพมสงขนได ในกรณของผรอดชวตจากการไดรบแกสคารบอนไดออกไซดปรมาณสงนน การศกษาจากเหตการณททะเลสาบนออส หลงจากเกดเหตการณประมาณ 4 ป ไมพบวาผรอดชวตจากเหตการณมอาการของระบบทางเดนหายใจ เชน ไอ มเสมหะ หรอหอบเหนอยตกคาง และสมรรถภาพปอดไมไดลดลง [11]

อนตรายจากนาแขงแหง ในกรณของคารบอนไดออกไซดเหลว และนาแขงแหงนน อนตรายทเกดขนจะเกดจากความเยนเปนหลก อยางไรกตาม ไอระเหยของคารบอนไดออกไซดเหลว และนาแขงแหง ทระเหยกลบเปนแกสคารบอนไดออกไซด หากอยในสถานทปดและไดรบโดยการสดดมเขาไปมากๆ กอาจทาใหเกดพษจากแกสคารบอนไดออกไซดไดเชนเดยวกน ปญหาจากความเยนของคารบอนไดออกไซดเหลวและนาแขงแหงน จะทาใหผวหนงทสมผสเกดแผล เปนตมนา (Blister) และเนอตายจากการโดนความเยน (Frostbite) ได ปญหาจากความเยนดงกลาว หากสมผสกบดวงตาหรอกลนกนเขาไป กจะทาใหเกดการบาดเจบตอเนอเยอตาและเนอเยอทางเดนอาหารไดเชนกน [1,12]

การตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจเพอยนยนการสมผสและชวยในการรกษาทดมากอยางหนงคอ การตรวจระดบแกสในหลอดเลอดแดง (Arterial blood gas) ซงภาวะคารบอนไดออกไซดสง ทมกพบรวมกบภาวะออกซเจนตาน จะทาเลอดมความ

98

เปนกรดมากขน (Blood pH < 7.35) ระดบคารบอนไดออกไซดในเลอดสง (PaCO2 > 45 mmHg) และภาวะขาดออกซเจนทมกพบรวมกน จะระดบทาใหระดบออกซเจนในเลอดตาลงกวาปกต (PaO2 < 80 mmHg) หากตรวจระดบเกลอแรในเลอด อาจพบระดบของไบคารบอเนตไอออนสงขนได (HCO3

- > 26 mmol/L) การตรวจอนๆ ทไดประโยชนในการรกษาคอ การตรวจวดระดบออกซเจนจากปลายนว (Pulse oximetry) การตรวจการทางานของไต (BUN and creatinine) การทางานของตบ (Liver function test) ระดบนาตาลในเลอด (Blood sugar) คลนไฟฟาหวใจ (Electrocardiogram) เปนตน การดแลรกษา การปฐมพยาบาล การรกษาภาวะไดรบคารบอนไดออกไซดเกน (รวมกบภาวะขาดออกซเจน) ทสาคญทสดคอการให

ออกซเจนเสรม ในอนดบแรก ผชวยเหลอตองนาผปวยออกจากสภาวะขาดอากาศ หรอบรเวณทมแกสคารบอนไดออกไซดสะสมอยมากออกมาใหเรวทสดกอน ตรวจดการหายใจ ถาหมดสตและไมหายใจแลว ตองรบทาการชวยฟนคนชพโดยการปมหวใจ ชวยหายใจ หนวยกชพอาจพจารณาใสทอชวยหายใจเพอรกษาชวต และรบใหออกซเจนเสรมดวยความรวดเรว จากนนรบนาสงพบแพทย การลางตวไมจาเปน

การรกษา แรกรบควรประเมนระดบความรสกตวของผปวย ถาหมดสต หวใจหยดเตนใหทาการชวยปมหวใจ ถาไมหายใจใหใสทอและชวยหายใจ หากระดบความรสตลดลง หายใจเรว ชพจรเรว ตองรบใหออกซเจนเสรม ตรวจวดระดบออกซเจนในเลอด ตรวจเลอดดระดบแกสและระดบเกลอแรในเลอด ทาการรกษาไปตามความผดปกตทพบ ตดตามระดบออกซเจนในเลอดใหสงเพยงพอ ตรวจดและระมดระวงการลมเหลวของอวยวะภายใน เชน ภาวะไตเสอม ภาวะสมองตาย ทอาจเกดขนได

การรกษากรณอนตรายจากนาแขงแหง ผเขาชวยเหลอตองใสเสอผาและถงมอทหนาเพยงพอ เพอปองกนอนตรายจากความเยน นาผปวยออกจากสถานทเกดเหต หากมเศษนาแขงแหงตดอยตามเสอผาและรางกายผปวยใหปดออก ผปวยทสมผสคารบอนไดออกไซดเหลวหรอนาแขงแหง อาจมภาวะเนอตายจากการสมผสความเยน (Frostbite) บางครงเสอผามการเกาะยดตดกบผวหนง การถอดเสอผาทปกคลมอยออกตองทาอยางระมดระวง หรอถาไมแนใจไมควรถอดออก เพราะถารบถอดออกอยางรนแรงอาจทาใหผวหนงของผปวยลอกตดกบเสอผาออกมาดวย ใหผปวยอยในทอบอนและแหง และรบสงผปวยไปพบแพทยทโรงพยาบาล การรกษาทโรงพยาบาล ใหแชสวนทเกดอาการในนาอนๆ กอน แลวจงคอยทาการถอดเสอผาสวนนนออกอยางระมดระวง ทาใหสวนทเกดอาการบาดเจบไดรบความอบอนเพยงพอ หากมภาวะเนอตายเกดขนมาก ใหสงปรกษาศลยแพทย

การปองกนและเฝาระวง แมวาโอกาสการเกดพษจากแกสคารบอนไดออกไซดในการทางาน จะเกดขนไดนอย อยางไรกตามหากมการประเมนความเสยง แลวมโอกาสทสถานททางานจะเกดการคงสะสมของแกสได หรอมการใชแกสนในปรมาณมาก ใหทาการปองกนโดยยดหลกลดการสมผส ตามหลกการดานอาชวอนามย การจดเกบแกสในถงบรรจตองทาใหมมาตรฐาน เพอลดโอกาสการรวไหล การทางานในทอบอากาศ ตองมการตรวจสอบระดบแกส และมมาตรการดานความปลอดภยควบคม กรณคารบอนไดออกไซดคงเนองจากระบบระบายอากาศภายในอาคารไมด แกไขไดโดยการออกแบบระบบระบายอากาศใหไหลเวยนดขน สวนกรณของคารบอนไดออกไซดเหลวและนาแขงแหง เพอความปลอดภยตองมการตดฉลากระบชอสารเคมใหทราบไดชดเจน เกบไวใหหางแหลงนาและความชน เกบในหองเยนทปดสนท เอกสารอางอง 1. Farrow C, Wheeler H, Bates N, Murray V. The chemical incident management handbook. London: The

Stationery Office; 2000. 2. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH;

2016.

99

3. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards (NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007.

4. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134 ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560).

5. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans – List of classifications volume 1 – 123 [Internet]. 2018 [cited 2018 Dec 11]. Available from: https://monographs.iarc.fr/list-of-classifications-volumes/.

6. Sharp T. Earth's atmosphere: Composition, climate & weather [Internet]. 2017 [cited 2018 Dec 11]. Available from: https://www.space.com/17683-earth-atmosphere.html.

7. Environmental Protection Agency (EPA). Atmospheric concentrations of greenhouse gases [Internet]. 2016 [cited 2018 Dec 11]. Available from: https://www.epa.gov/sites/production/files/2016-08/ documents/print_ghg-concentrations-2016.pdf.

8. Callaham M. Panic disorders, hyperventilation, and the dreaded brown paper bag. Ann Emerg Med 1997;30(6):838.

9. Callaham M. Hypoxic hazards of traditional paper bag rebreathing in hyperventilating patients. Ann Emerg Med 1989;18(6):622-8.

10. Baxter PJ, Kapila M, Mfonfu D. Lake Nyos disaster, Cameroon, 1986: the medical effects of large scale emission of carbon dioxide? BMJ 1989;298(6685):1437-41.

11. Afene Ze E, Roche N, Atchou G, Carteret P, Huchon GJ. Respiratory symptoms and peak expiratory flow in survivors of the Nyos disaster. Chest 1996;110(5):1278-81.

12. Li WC, Ko SF, Tsai CC, Su CT, Haung CC, Tiao MM. Gastric hypothermic injury caused by accidental ingestion of dry ice: endoscopic features. Gastrointest Endosc 2004;59(6):737-8.

100

Carbon tetrachloride เรยบเรยงโดย พญ.อษณย มหรรทศนพงศ วนทเผยแพร 9 มนาคม 2556 ||||| ปรบปรงครงลาสด 8 สงหาคม 2561 ชอ คารบอนเตตระคลอไรด (Carbon tetrachloride) ||||| ชออน Tetrachloromethane, Tetrachlorocarbon, Methane tetrachloride, Perchloromethane, Tetraform, Tetrasol, Tetra, Carbon chloride, Carbon tet, Freon 10, Halon 104, Benziform, Benzinoform สตรโมเลกล CCl4 ||||| นาหนกโมเลกล 153.84 ||||| CAS Number 56-23-5 ||||| UN Number 1846 ลกษณะทางกายภาพ ของเหลว ใส ไมมส ระเหยงาย มกลนหอมออนๆ สามารถไดกลนแมมความเขมขนในบรรยากาศตา (Odor threshold = 10 ppm [1]) ไมตดไฟ คาอธบาย คารบอนเตตระคลอไรดจดเปนสารในกลมสารอนทรยระเหยงาย (Volatile organic compounds; VOCs) และเปนตวทาละลายชนดทมฮาโลเจนในโมเลกล (Halogenated solvent) ชนดหนง สารนเกดขนจากการสงเคราะห ปกตไมพบตามธรรมชาต ในอดตมการใชกนอยางกวางขวางในอตสาหกรรมตางๆ เชน ใชเปนตวทาละลาย ชะลางคราบมน เปนนายาทาความสะอาด ใชเปนสารตวกลางในการผลตสารเคมอนๆ สารเคมชนดนปจจบนมการนามาใชลดลง เนองจากมอนตรายอยางรนแรงตอตบและไต มรายงานทาใหคนทางานเสยชวตหลายรายในอดต นอกจากนยงเปนสารทสงสยวาอาจจะกอมะเรงในมนษยไดอกดวย คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2012): TWA = 5 ppm, STEL = 10 ppm [skin] [2] ||||| NIOSH REL: Ca (พจารณาเหนวาเปนสารกอมะเรง), STEL = 2 ppm (12.6 mg/m3) [60-minute], IDLH = Ca [200 ppm] [3] ||||| OSHA PEL: TWA = 10 ppm, C = 25 ppm, Acceptable maximum peak = 200 ppm [maximum duration = 5 minutes in any 4 hours] [3] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): TWA = 10 ppm, C = 25 ppm, Acceptable maximum peak = 200 ppm [maximum duration = 5 minutes in any 4 hours] [4] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2012): ไมไดกาหนดไว [2] ||||| DFG BAT (2017): Carbon tetrachloride in blood (At the end of the shift after several shifts) = 3.5 μg/L [5] การกอมะเรง IARC Classification: Group 2B (อาจจะเปนสารกอมะเรงในมนษย) [6] ||||| ACGIH Carcinogenicity (2012): A2 (สงสยจะเปนสารกอมะเรงในมนษย) [2] แหลงทพบ คารบอนเตตระคลอไรด เปนตวทาละลายกลมทมฮาโลเจนในโมเลกล (Halogenated solvent) เกดจากการสงเคราะห โดยปกตไมพบอยในธรรมชาต เปนสารทนยมใชในอตสาหกรรมหลายอยางในอดต เชน ใชเปนนายาซกแหง กาจดคราบจากเสอผา ใชเปนนายาทาความสะอาด ใชลางคราบมน ใชเปนสารกาจดศตรพช (Pesticide) สารรมควน (Fumigant) ใชเปนสารดบเพลง (Fire extinguisher) ใชเปนยาฆาพยาธ (Anthelmintic) อยางไรกตาม เนองจากความเปนพษตอตบและไตทมาก และขอมลทพบวาสามารถกอมะเรงในสตวทดลองได [6] จงทาใหสารเคมชนดนถกเลกใชหรอมการใชลดลงในอตสาหกรรมตางๆ [7] การใชคารบอนเตตระคลอไรดทมในปจจบน สวนใหญจะนามาใชเปนสารตงตนในการผลตสารเคมอนๆ เชน สารกลม Chlorofluorocarbon ทใชทาความเยนในตเยน [6] แตสารเคมกลมนกมผลทาลายชนโอโซน ทาใหการผลตและ

101

นามาใชลดลงในภาพรวม เนองจากพษตอตบทรนแรง คารบอนเตตระคลอไรดจงถกนามาใชเปนสารทาลายตบในสตวทดลอง สาหรบการทดลองทเกยวกบการรกษาภาวะพษตอตบ กลไกการกอโรค คารบอนเตตระคลอไรดสามารถเขาสรางกายไดทง ทางการสดหายใจ ทางการกน และการซมผานเขาสผวหนง เมอเขาไปแลวจะดดซมและกระจายตวไดเรว เขาไปสะสมในอวยวะทมไขมนสง เชนเดยวกบตวทาละลายโดยทวไป กลไกการกอโรคออกฤทธกดสมอง กระตนหวใจใหเตนผดจงหวะ เปนพษตอตบและไต ซงกลไกการเกดพษเชอวาเกดจากผลของสารเมตาโบไลตทเปนอนมลอสระตวหนงชอ Trichloromethyl radical ซงเปนผลไดจากการทาปฏกรยากบเอนไซม Cytochrome P-450 ของสารเคม อนมลอสระนสามารถจบกบกรดนวคลอก โปรตน และไขมน ในเซลลได ทาใหเกดความผดปกตของหนวยพนธกรรม (DNA adduct) ตามมา ทาใหเซลลตบและไตตองทาลายตวเอง (Apoptosis) เกดหายเปนพงผด (Fibrosis) และนาไปสการกลายพนธเปนเซลลมะเรง (Carcinogenicity) ไดดวย การไดรบยาหรอสารเคมบางอยางเปนประจา เชน ฟโนบาบทอล (Phenobarbital) หรอเอทานอล (Ethanol) จะทาใหพษของคารบอนเตตระคลอไรดเกดไดงายขน [7-8] สวนในเรองการกอมะเรงนน มขอมลชดเจนวาคารบอนเตตระคลอไรดกอมะเรงตบและมะเรงเตานมไดในสตวทดลอง และมความเปนไปไดวาอาจกอมะเรงเมดเลอดขาวชนด Non-Hodgkin lymphoma ในมนษย แตขอมลยงไมยนยนชดเจน [6]

การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน หากรวไหลในรปของเหลว ตองระลกไวเสมอวาอาจมการระเหยขนมา ทาใหผทอยในบรเวณเกดเหตสดดมเขาไปไดงาย ถามการรวไหลปรมาณมาก ตองระมดระวงในการเขาไปชวยเหลอผปวย การเขาไปชวยเหลอถาสถานการณมความเสยงสงตองใชชดปองกนแบบทมถงบรรจอากาศในตว (Self-contained breathing apparatus; SCBA) อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน อาการพษเฉยบพลนเมอไดรบคารบอนเตตระคลอไรด ไมวาทางการสดหายใจ ทางการกน หรอ

ทางการซมเขาผวหนง จะทาใหเกด คลนไส อาเจยน ปวดทอง แสบทอง ปวดศรษะ วงเวยน สบสน อาการระคายเคองเฉพาะท เชน ระคายเคองตา แสบจมก แสบคอ ไอ ระคายผวหนง สามารถพบได กรณทเกดพษอยางรนแรงนน สามารถทาใหเกด ภาวะหยดหายใจ หวใจเตนผดจงหวะ ชก และโคมาได บางรายอาจถงกบเสยชวต ในเวลา 1 – 3 วนตอมา ในบางรายทมอาการมาก จะเกดอาการพษทาลายตบและไตอยางรนแรงขน อาการตอตบจะทาใหเกด ตวเหลอง เจบชายโครงขวา ตบโตคลาได คาการทางานของตบสงขนอยางมาก การแขงตวของเลอดผดปกต มการตายของเนอเยอตบ (Liver necrosis) อาการตอไตจะทาใหเกด ปสสาวะนอย คาการทางานของไตสงขนมาก (ทงคา BUN และ Creatinine) พบโปรตนในปสสาวะ พบเมดเลอดแดงและเมดเลอดขาวในปสสาวะสงขน ปวดหลง ไตอกเสบ ตอมาจะเกด ตวบวม ปสสาวะไมออก ไตวาย ปอดบวมนาจากภาวะนาเกน หอบเหนอย สมองบวม [9] อาการพษตอตบและไตทรนแรงน หากเกดขนแลว บอยครงเปนสาเหตทาใหเสยชวต [10]

อาการระยะยาว การทางานสมผสทางผวหนงในระดบตาๆ ไปเปนเวลานาน สามารถทาใหเกดผนผวหนงอกเสบไดเชนเดยวกบตวทาละลายชนดอน

การตรวจทางหองปฏบตการ การวนจฉยของแพทยโดยหลกแลวใชประวตการสมผสสารเคมชนดนประเมนรวมกบอาการทตรวจพบไดเปนสาคญ การตรวจระดบคารบอนเตตระคลอไรดในเลอด ปสสาวะ หรอลมหายใจออก เพอชวยวนจฉยอาจไมจาเปน หาทสงตรวจไดยาก และไมมประโยชนในการวางแผนการรกษามากนก [7] การตรวจปสสาวะทดสอบหาสารไฮโดรคารบอนกลมทมฮาโลเจนในโมเลกลทเรยกวา Fujiwara test อาจพบผลเปนบวกได ถาไดรบเขาไปในปรมาณมาก [7] การตรวจทนาจะชวยในการวนจฉยและการรกษา คอตรวจการทางานของตบ การทางานของไต คาการแขงตวของเลอด (Prothrombin time) ระดบเกลอแร ตรวจวเคราะหปสสาวะ คลนไฟฟาหวใจ ภาพรงสทรวงอก กรณกลนกนเขาไปนน เนองจากคารบอนเตตระคลอไรดเปนสารทสามารถเหนไดจากการถายภาพรงส (Radiopaque) การถายภาพรงสชองทองหลงกนทนทอาจชวยยนยนการวนจฉยได

102

การดแลรกษา การปฐมพยาบาล นาผปวยออกมาจากบรเวณทสมผสใหเรวทสด ใหอยในทอากาศปลอดโปรง ถอดเสอผาทปนเปอน

ออก ทาการลางตวดวยนาสะอาด เปดทางเดนหายใจ ใหออกซเจน ประเมนสญญาณชพ ทาการชวยหายใจถาไมหายใจ การรกษา (1.) ประเมนผปวยและใหการชวยเหลอตามหลกการชวยชวตขนสง (Advanced cardiovascular life

support; ACLS) หากผปวยมอาการทรนแรงถงแกชวต เปดทางเดนหายใจและชวยหายใจ ใหสารนาอยางเพยงพอ ตรวจคลนไฟฟาหวใจเพอเฝาระวงภาวะหวใจเตนผดจงหวะ การรกษาตองระมดระวงไมใหยา Epinephrine และยากลม Sympathomimetic drugs ตวอนโดยไมจาเปน เพราะจะยงกระตนใหเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะรนแรงมากขนได ภาวะหวใจเตนผดจงหวะจากตวทาละลายมกเปนชนดหวใจเตนเรว (Tachycardia) ถาเกดในผใหญควรใหยา Propanolol 1 – 2 mg ทางหลอดเลอดดาเพอรกษา [7] หรอใหยา Esmolol 0.025 – 0.1 mg/kg/min ทางหลอดเลอดดา [7] ในคนทประวตการสมผสชดเจน แมไมมอาการกควรสงเกตอาการอยางนอย 4 – 6 ชวโมง หรอถามอาการควรสงเกตอาการนานกวานน หลงจากนนใหการรกษาตามอาการ ทาการตรวจทางหองปฏบตการอยางเหมาะสม ซงควรรวมถงการตรวจคาการทางานของตบและไต การแขงตวของเลอด ระดบเกลอแร และตรวจวเคราะหปสสาวะดวย ควรซกประวตการสมผสใหละเอยดเพอประเมนชองทาง ระยะเวลา และปรมาณของคารบอนเตตระคลอไรดทไดรบเขาไป ควรซกประวตการดมสราและการใชยาอนๆ ดวย เพราะเปนปจจยทมผลตอการพยากรณอาการพษทจะเกดขนได (2.) ในคนทไดรบทางการกน การใหผงถานกมมนต (Activated charcoal) อาจมประโยชนถาพจารณาแลววาใหได การใสสายลางทอง (Gastric lavage) อาจชวยลดการดดซมไดบาง หากทารวดเรวภายใน 60 นาทหลงกนเขาไป (3.) การรกษาเฉพาะ ในทางทฤษฎเชอวาการใหยา N-Acetylcystein อาจลดการทาลายตบและไตโดยการไปจบกบอนมลอสระทเปนสาเหตกอพษ ยาชนดนคอนขางปลอดภย และเปนยาทใหในการรกษาพษจากการไดรบ Acetaminophen เกนขนาดอยางแพรหลาย อยางไรกตามขอมลในการรกษาพษจากคารบอนเตตระคลอไรดยงมไมมากนก ถาจะใหยานควรเรมใหครงแรกภายใน 12 ชวโมงหลงไดรบสมผส สาหรบการรกษาเฉพาะแบบอน ในสตวทดลองมการทดลองใหยา Cimetidine, Calcium channel blocker, และการทา Hyperbaric oxygen therapy เพอลดการเกดพษตอตบและไต แตยงไมมขอมลในมนษย การรกษาโดยการลางไต (Dialysis) และการกรองเลอด (Hemoperfusion) ยงไมมบทบาทในการรกษาเชนกน [7] พงระลกไววา สงทสาคญทสดในการรกษาพษจากสารเคมชนดนคอการรกษาประคบประคองตามอาการ เชน การใหสารนา การตรวจตดตามอาการ โดยเฉพาะอาการผดปกตทเกดจากการทตบและไตถกทาลาย และการใหสารอาหารทเพยงพอ มากกวาเรองการใหยารกษาเฉพาะ การใหอาหารนน ถาผปวยกนไดเองควรใหอาหารกลมคารโบไฮเดรตสงและโปรตนบาง แตไขมนตา เพอเปนผลดตอไต ตรวจตดตามผลจากภาวะตบอกเสบเฉยบพลนและไตวายอยางใกลชด ผปวยมกเกดอาการทางตบและไต 1 – 3 วน หลงจากวนทไดรบสมผส โดยในชวงระหวางนนมกมอาการคลนไสมาก การรกษาประคบประคองตามอาการทดจะชวยใหผปวยมโอกาสฟนจากอาการและดขนได ในรายทตดสราตองระวงอาการจากการขาดสราดวย

การปองกนและเฝาระวง การปองกนโรคทดทสดคอ “งดการใช” สารเคมชนดนถาไมจาเปน เนองจากในปจจบนมสารทดแทนในกลมตวทาละลายทมฮาโลเจนในโมเลกลตวอน ซงมพษนอยกวา เชน เตตระคลอโรเอทลน [6] การใชในอตสาหกรรมบางอยาง เชน ใชเปนนายาซกแหง ใชเพอลางคราบมน จงควรเปลยนมาใชตวทมพษนอยกวาแทน หากจาเปนตองใช การควบคม ลดการสมผสตามหลกอาชวอนามยเปนวธสาคญทจะชวยลดอนตรายตอคนทางานได การจดระบบระบายอากาศใหด ลดระยะเวลาการสมผส ใหคนทางานใชอปกรณปองกนสวนบคคลทเหมาะสม จดเกบสารเคมไวในทปลอดภยเปนเรองจาเปน เนองจากคนทดมสราจะมโอกาสเปนพษจากสารเคมนไดรนแรงกวาคนทไมดม การรณรงคใหความรแกคนทางานใหเลกดมสรากเปนทางชวยลดความเสยงได สาหรบการเฝาระวง ควรตรวจวดระดบสารเคมนในสถานททางานเปนระยะ สอบถามอาการผดปกตของพนกงาน เชน วงเวยนศรษะ ปวดศรษะ คลนไส ออนเพลย การตรวจสขภาพประจาปในผททางานกบคารบอนเตตระคลอไรด อยางนอยควรตรวจการทางานของตบ การทางานของไต และตรวจวเคราะหปสสาวะ จะเปนการด

103

เอกสารอางอง 1. International Programme on Chemical Safety (IPCS). INCHEM website – Carbon tetrachloride health and

safety guide [Internet]. 1998 [cited 2018 Aug 8]. Available from: http://www.inchem.org/documents/hsg/ hsg/hsg108.htm.

2. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH; 2012.

3. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards (NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007.

4. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134 ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560).

5. Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG). List of MAK and BAT values 2017 (Report 53 of the Permanent Senate Commission for the Investigation of Health Hazards of Chemical Compounds in the Work Area). Weinheim: Wiley-VCH; 2017.

6. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Vol. 71 – Re-evaluation of some organic chemicals, hydrazine and hydrogen peroxide. Lyon: IARC Press; 1999.

7. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et. al., editors. Poisoning & drug overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.

8. Smith DH. Carbon tetrachloride toxicity. Br Med J 1965;2(5475):1434. 9. Morgan EL, Wyatt JP, Sutherland RB. An episode of carbon tetrachloride poisoning with renal

complications. Can Med Assoc J 1949;60(2):145-50. 10. Abbott GA, Miller MJ. Carbon tetrachloride poisoning; a report on ten cases at the U.S. Marine

Hospital, Seattle, Washington, since 1937. Public Health Rep 1948;63(50):1619-24.

104

Ethanol เรยบเรยงโดย พญ.ดารกา วอทอง วนทเผยแพร 31 พฤษภาคม 2555 ||||| ปรบปรงครงลาสด 13 กรกฎาคม 2561 ชอ เอทานอล (Ethanol) ||||| ชออน Ethyl alcohol, Drinking alcohol, Grain alcohol, Cologne spirit, EtOH, Ethylol, Absolute alcohol, Ethyl hydroxide, Hydroxyethane สตรโมเลกล C2H6O ||||| นาหนกโมเลกล 46.07 ||||| CAS Number 64-17-5 ||||| UN Number 1170 ลกษณะทางกายภาพ เอทานอลบรสทธจะมลกษณะเปนของเหลว ใส ไมมส ระเหยงาย มกลนหอมออนๆ (Pleasant odor) และมรสชาตรอนแรง (Burning taste) [1] คาอธบาย เอทานอล (Ethanol) หรอ “สรา” หรอ “เหลา” เปนสารเคมกลมแอลกอฮอลทมนษยนามาใชเปนเครองดม และนามาใชในอตสาหกรรมตางๆ พษของเอทานอลทพบนนมกเกดจากการดมเขาไป สวนพษทเกดจากการสดดมไอระเหยในระหวางการทางานนนมโอกาสพบไดนอยกวา เอทานอลมฤทธกดสมอง ทาใหนาตาลในเลอดตา เปนพษตออวยวะรางกายหลายระบบ เชน สมอง ตบ ทางเดนอาหาร การดมเครองดมทมแอลกอฮอลยงทาใหเสยงตออบตเหตจราจร อบตเหตในการทางาน การเสยชวตจากความหนาวเยน (หากเผลอเมาหลบในทมอากาศหนาว) และกอใหเกดมะเรงหลายชนด การดมเครองดมทมแอลกอฮอลอยางตอเนองยงทาใหเสยงตอภาวะขาดสารอาหารและสมองเสอมไดดวย คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2016): STEL = 1,000 ppm [2] ||||| NIOSH REL: TWA = 1,000 ppm (1,900 mg/m3), IDLH = 3,300 ppm [10 % LEL] [3] ||||| OSHA PEL: TWA = 1,000 ppm (1,900 mg/m3) [3] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): TWA = 1,000 ppm [4] คามาตรฐานในรางกาย ในกรณตรวจตดตามเพอปองกนพษทไดรบจากการทางาน (ซงสวนใหญจะไดรบจากการสดดมไอระเหย) ยงไมมองคกรทนาเชอถอองคกรใดกาหนดคามาตรฐานไว รวมถงองคกร ACGIH BEI (2016) ดวย [2] ||||| สวนในกรณการตรวจตดตามเพอความปลอดภยตอสาธารณะวาเมาสราหรอไม มการกาหนดไวในกฎหมาย เชน กฎกระทรวงมหาดไทย ฉบบท 16 (พ.ศ. 2537) ออกตามความในพระราชบญญตจราจรทางบก พ.ศ. 2522 [5] ไดกาหนดไววา การทดสอบผขบขวาเมาสราหรอไม ใหตรวจวดปรมาณแอลกอฮอลในเลอดของผขบข ถาเกน 50 mg% ใหถอวาเมาสรา [ซงในกรณน หากคนทางานทาหนาทเปนผขบขตามพระราชบญญตการจราจรทางบก คอทาหนาทขบขยานพาหนะอยในทางเดนรถ เชน คนขบรถขนสงพนกงาน คนขบรถสงของ คนทางานผนนกจะตองปฏบตตามกฎหมาย คอจะตองมปรมาณแอลกอฮอลในเลอดไมเกน 50 mg% ในระหวางการทางานเปนผขบขอยดวยเชนกน] สาหรบวธการตรวจวดระดบแอลกอฮอลในเลอดของผขบขนน วธทไดรบความนยมมากทสด เนองจากสะดวกทสด คอใชการตรวจเปาแอลกอฮอลจากลมหายใจ [แตคาทอานไดจากเครองตรวจเปาแอลกอฮอลจากลมหายใจ (Breathalyzer) เกอบทกรน มกจะแสดงผลเปนคาระดบแอลกอฮอลในเลอด (Blood alcohol content; BAC) เนองจากเครองจะคดคานวณเปลยนจากคาระดบแอลกอฮอลในลมหายใจมาเปนคาแอลกอฮอลในเลอดให เพอความสะดวกในการแปลผล] นอกจากการตรวจดวยวธการตรวจเปาแอลกอฮอลจากลมหายใจแลว ยงสามารถตรวจระดบแอลกอฮอลในเลอดของผขบขหรอคนทางานไดจากการเจาะตรวจเลอดของผขบขหรอคนทางานโดยตรงเลยกไดเชนกน คาทไดจะเรยกวาคาระดบเอทานอลในซรม (Serum ethanol level)

105

การกอมะเรง IARC Classification: Ethanol in alcoholic beverages = Group 1 (ยนยนวาเอทานอลในเครองดมทมแอลกอฮอลเปนสารกอมะเรงในมนษย), Consumption of alcoholic beverages = Group 1 (ยนยนวาการดมเครองดมทมแอลกอฮอลเปนกจกรรมทกอมะเรงในมนษย) โดยชนดของมะเรงทองคกร IARC ยนยนวาสามารถเกดจากการดมเครองดมทมแอลกอฮอลคอ มะเรงชองปาก (Oral cavity) มะเรงคอหอย (Pharynx) มะเรงกลองเสยง (Larynx) มะเรงหลอดอาหาร (Esophagus) มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colorectum) มะเรงตบ (Liver) และมะเรงเตานม (Breast) นอกจากนยงพบความสมพนธกบการเกดมะเรงตบออน (Pancreas) ดวย [6] ||||| ACGIH Carcinogenicity (2016): A3 (ยนยนวาเปนสารกอมะเรงในสตวทดลอง แตไมทราบวาเปนสารกอมะเรงในมนษยหรอไม) [2] แหลงทพบ เอทานอลเปนองคประกอบหลกของเครองดมทมแอลกอฮอลทกชนด ทงในกลมเบยร (Beer) ไวน (Wine) [เชน ไวนขาว (White wine) ไวนแดง (Red wine) แชมเปญ (Champagne) สาเก (Sake) สาโท (Sato)] และสปรต (Spirits) [เชน วสก (Whisky) วอดกา (Vodka) จน (Gin) รม (Rum) เตกลา (Tequila) บรนด (Brandy) เหลาขาว (Rice whisky)] รวมถงเครองดมแอลกอฮอลผสมนาผลไม เชน คอกเทล (Cocktail) เปนสวนผสมในปรมาณนอยๆ อยในอาหารและขนมบางสตร เชน ขาวหมาก ชอกโกแลตผสมแอลกอฮอล ใชเปนตวทาละลายในสนคาอปโภคและบรโภคหลายอยาง เชน ผสมในสารแตงกลนอาหาร (กลนวานลลา กลนแอลมอนด กลนมะนาว) นายาบวนปาก นาหอม โคโลญจ ครมโกนหนวด นายาทาความสะอาด ส ในทางการแพทยและเภสชกรรม ใชเปนนายาเชดฆาเชอทผวหนงผปวย เชดแผล และตามพนผวในสถานพยาบาล (มกใชในรปเอทานอลความเขมขน 70 %) ใชผสมเปนตวทาละลายใหกบนายาฆาเชอและยา เชน ผสมอยในทงคเจอรไอโอดน ยานาแกไอบางชนด ยานาเดกบางชนด วตามนรวมสตรนาบางชนด ใชเปนยาตานพษ (Antidote) ในผปวยทไดรบพษจากเมทานอล (Methanol) และเอทลนไกลคอล (Ethylene glycol) ในทางอตสาหกรรมนนเอทานอลเปนสารตวกลาง (Intermediate) ในกระบวนการสงเคราะหสารเคมชนดอน เชน สารกลมไกลคอลอเทอร (Glycol ethers) เอทาโนลามน (Ethanolamine) ใชเปนสารสกดในกระบวนการสกดสารเคม (Extraction) ในหองปฏบตการ เอทานอลคณภาพตา (ทไมสามารถใชบรโภคได และมกมสวนผสมของเมทานอลในปรมาณนอยๆ อยดวย) จะถกขายในชอเรยกวา Industrial methylated spirits (IMS) สามารถนามาใชเปนเชอเพลงตามบาน เชน สาหรบเตาเผา เตาปงยาง นามาทาเปนแอลกอฮอลแขง (แอลกอฮอลกอน) สาหรบใชอนอาหาร การใชประโยชนอกอยางหนงของเอทานอลคอนามาใชเปนเชอเพลงสาหรบยานพาหนะและจรวด โดยสาหรบรถยนตนน เอทานอลสามารถนามาใชเปนเชอเพลงชวภาพ (Biofuel) ใหกบรถยนตทเครองยนตสามารถรองรบได ทงในแบบเอทานอลบรสทธ (100 %) ซงมการใชอยในประเทศบราซล [7] หรอแบบทผสมกบนามนเตมรถยนต (Gasoline) ในสดสวนตางๆ เชน E85 (มเอทานอลผสมอย 85 %), E20 (มเอทานอลผสมอย 20 %), E10 หรออาจเรยกวาแกสโซฮอล (Gasohol) กได (มเอทานอลผสมอย 10 % โดย Gasohol 91 มเอทานอลผสมอย 10 % และมคาออกเทน 91 สวน Gasohol 95 มเอทานอลผสมอย 10 % เชนกน และมคาออกเทน 95) เหลานเปนตน ในทางพษวทยาคลนก ผปวยทกนยาหรอสารเคมเพอฆาตวตายบางราย อาจพบวามการดมเครองดมทมแอลกอฮอลมารวมดวย (Co-ingestion) [8]

กลไกการกอโรค เกดผานหลายกลไก ดงน (1.) การกดระบบประสาทสวนกลาง (CNS depression) เปนกลไกการกอพษหลกของการเกดพษเอทานอลแบบเฉยบพลน และเอทานอลยงเสรมฤทธแบบ Additive effect กบยาหรอสารเคมทมฤทธกดประสาทชนดอนๆ ดวย เชน ยากนชกและยานอนหลบกลม บารบทเรต (Barbiturate) และเบนโซไดอะซปน (Benzodiazepine) ยากลมฝน (Opioid) ยาตานซมเศรา (Anti-depressant) และยารกษาโรคจตประสาท (Anti-psychotic) (2.) ภาวะนาตาลตา (Hypoglycemia) เกดจากการไปรบกวนกระบวนการสรางกลโคสของรางกาย (Gluconeogenesis) ซงภาวะนมกเกดในเดกเลกหรอคนตดสราทมภาวะขาดสารอาหาร (3.) การดมสราจนมนเมา กอใหเกดความเสยงตอการเกดอบตเหต ทาใหเกดการบาดเจบตอรางกาย เชน ความเสยงตออบตเหตจราจร หากผทมนเมาไปขบขรถ ความเสยงตออบตเหตจากการทางาน หากมนเมาสราแลวไปทางานทมอนตราย เชน งานกบเครองจกร งานบนทสง ความเสยงตอการบาดเจบหรอเสยชวตจากความหนาวเยน หากดมสราในฤดหนาวแลวไปนอนในทมอณหภมตา (4.) กลไกการกอมะเรง เชอวาเอทานอลกอใหเกดมะเรงในอวยวะตางๆ ได

106

จากหลายกลไก [6] เชน กอใหเกดภาวะ Oxidative stress, ทาใหตบแขง, ทาใหระดบฮอรโมนเพศเสยสมดล, ทาใหรางกายขาดโฟเลต, เอทานอลเปลยนเปนสารอะซตาลดไฮด (Acetaldehyde) ในรางกายซงนาไปสการกอมะเรง (5.) การกอพษตอระบบรางกายอนๆ เชน เปนแผลททางเดนอาหาร ทาใหสมองเสอม ทาใหขาดสารอาหาร เปนตน (6.) พษจลนศาสตร เมอดมเอทานอลเขาไป เอทานอลจะใชเวลาในการดดซมเขาสรางกายไดถงระดบสงสดภายใน 30 – 120 นาท และกระจายตวไปตามกระแสเลอดไปทระบบอวยวะตางๆ การกาจดเอทานอลออกจากรางกายนน หลกๆ แลวทาโดยเอนไซมทตบ [9] โดยเอนไซมทมบทบาทมากทสดคอเอนไซม Alcohol dehydrogenase (ADH) ซงจะเปลยนเอทานอลเปนอะซตาลดไฮด จากนนเอนไซมอกตวคอ Aldehyde dehydrogenase (ALDH) จะเปลยนอะซตาลดไฮดเปนสารอะซเตต (Acetate) ซงจะถกเปลยนรปยอยสลายตอไป นอกจากเอนไซม ADH แลว เอทานอลยงสามารถถกเปลยนรปไดโดยเอนไซม Cytochrome P450 2E1 (CYP2E1) และเอนไซม Catalase ไดอกดวย แตในปรมาณทนอยกวา โดยเฉลยแลว ผใหญจะสามารถขบเอทานอลออกจากรางกายไดในอตราประมาณ 12 – 15 mg% ตอชวโมง แตอตราจะแตกตางกนไปในแตละคน ขนกบพนธกรรมซงมผลตอการสรางเอนไซม ADH ทใชในการกาจดเอทานอล (7.) พษจลนศาสตร ในกรณทสดดมเอทานอลในระหวางการทางาน พบวาเอทานอลสามารถดดซมเขาสกระแสเลอดผานทางการสดหายใจได [10] แตในกรณของผใหญททางานตามปกตแลว ระดบเอทานอลในเลอดทดดซมเขาไปนนมกจะไมสงจนถงระดบททาใหเกดพษรนแรง [10-12] สาเหตทเปนเชนนเชอวาเกดเนองจากอตรากาจดเอทานอลออกจากรางกายนนสงกวาอตราการดดซมเอทานอลเขาสรางกายทางปอดมาก [10] การศกษาในคนทางานททางานพนแลคเกอรทมเอทานอลเปนตวทาละลายในปรมาณสง พบวามระดบเอทานอลในเลอดเพยง 1.3 mg% เทานนหลงทางาน [11] การทดลองใหอาสาสมครรายหนงนงสดดมไอระเหยของเอทานอลทระดบความเขมขนในอากาศ 1,900 mg/m3 เปนเวลา 3 ชวโมง เจาะเลอดตรวจหลงการสดดมแลวไมพบมระดบเอทานอลในเลอด [12] การดดซมในกรณการสมผสทางผวหนง ซงเปนอกชองทางหนงทอาจพบไดในการทางานเชนกน พบวาเอทานอลสามารถดดซมเขาสรางกายทางผวหนงได แตในกรณของผใหญททางานตามปกต ยากทระดบเอทานอลในเลอดจะขนสงถงระดบททาใหเปนพษรนแรง [10,13-14] การศกษาในอาสาสมคร 5 ราย ใหทาความสะอาดมอดวยนายาทาความสะอาดมอทมสวนผสมของเอทานอลแบบทใชกนในสถานพยาบาลทวไปคนละ 50 ครงใน 4 ชวโมง เมอตรวจเลอดหลงจากทาเสรจแลวไมพบวามอาสาสมครรายใดมระดบเอทานอลในเลอดเกน 5 mg% [13] การทดลองในอาสาสมครอก 12 ราย ใหทาความสะอาดมอดวยนายาทาความสะอาดมอทมสวนผสมของเอทานอลชนดตางๆ โดยมการใหฟอกลางถงขอศอกทง 2 ขางดวย เจาะเลอดตรวจหลงทาการทดสอบกไมพบวามอาสาสมครรายใดมระดบเอทานอลขนสงถงระดบทจะเปนอนตรายไดเชนกน [14] การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน เอทานอลเปนของเหลว เมอรวไหลจะมลกษณะเปนการหกนองพน และสามารถระเหยเปนไอระเหยขนมา หากสดดมเขาไปอาจทาใหเกดอาการมนงงได นอกจากนยงตองระวงการตดไฟ เนองจากเปนสารไวไฟ หากรวไหลออกมาในปรมาณมาก ผเขาไปชวยเหลอจะตองใสชดปองกนสารเคมทเหมาะสม อยางนอยจะตองมหนาการกรองสารเคม ชดอาจตองเปนชดทนไฟดวยหากมเพลงไหมเกดขนในบรเวณทเกดเหต การชวยเหลอใหนาผประสบภยออกจากบรเวณทมการรวไหลใหเรวทสด ใหอยในทอากาศถายเทด ทาการลางตวดวยนา แลวสงใหทมรกษาพยาบาลดแลตอไป อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน การวนจฉยพษจากเอทานอลนนโดยทวไปใชการสอบถามประวตการดมเครองดมทมแอลกอฮอล และ

ประเมนอาการเมา เชน เดนเซ สบสน และอาจพบมกลนสราจากตวผปวย กจะพอสามารถวนจฉยภาวะนได ในการประเมนอาการเฉยบพลนของเอทานอลนน สามารถพจารณาเปรยบเทยบกบระดบแอลกอฮอลในเลอดของผปวยไดอยางคราวๆ [8,15] โดยในผใหญทวไปนน การดมเครองดมทมแอลกอฮอลประมาณ 3 – 4 ดรงค จะทาใหระดบแอลกอฮอลในเลอดสงไดถงประมาณ 100 mg% [8] [ความหมายของปรมาณเครองดมทมแอลกอฮอล 1 ดรงค จะเทากบแอลกอฮอลบรสทธประมาณ 14 กรม คอเทากบเบยรสตรปกต (มแอลกอฮอล 5 %) จานวน 1 กระปอง (ประมาณ 350 ml) หรอไวนสตรปกต (มแอลกอฮอล 12 %) จานวน 1 แกวไวน (ประมาณ 150 ml) หรอสปรตสตรทวไป (มแอลกอฮอล 40 %) ทชงเขมขนจานวน

107

1 แกว (สปรตประมาณ 45 ml แลวเตมนาหรอโซดาจนเตมแกว) หรอดมแบบเพยวๆ จานวน 1 แกวชอต (ประมาณ 45 ml) [16]] ซงระดบแอลกอฮอลในขนาดน จะทาใหการตอบสนองและการตดสนใจชาลง แตไมถงระดบททาใหโคมา ถาดมมากขนจนระดบแอลกอฮอลในเลอดสงถง 300 – 400 mg% จะทาใหคนทวไปโคมาและเสยชวตได [8,15] โดยสาเหตการเสยชวตเกดจากการกดการหายใจ (Respiratory depression) แตในผทดมเครองดมทมแอลกอฮอลเปนประจา (ตดสราเรอรง) อาจทนไดถงระดบ 500 – 600 mg% กอนทจะโคมาและเสยชวต [8] อาการพษของเอทานอลเปรยบเทยบกบระดบแอลกอฮอลในเลอดของผปวยโดยคราวๆ จะเปนดงน [8,15] ระดบแอลกอฮอลในเลอด 10 – 60 mg% รสกผอนคลาย เคลมสข การยบยงชงใจทางสงคมลดลง สญเสยความสามารถในการใชเหตผลและความจาเลกนอย ระดบแอลกอฮอลในเลอด 70 – 90 mg% รบกวนการทรงตว การพด และการไดยนเลกนอย เคลมสข เวลาทใชในการตอบสนองตอสงตางๆ เพมขน การตดสนใจชาลง การควบคมตนเอง การใชเหตผล และความจาลดลง ระดบแอลกอฮอลในเลอด 100 – 125 mg% การเคลอนไหวรางกายสบสน มการตดสนใจผดพลาด พดไมชด เคลมสข รบกวนการทรงตว การพด และการไดยนเพมขน ใชเวลาในการตอบสนองตอสงตางๆ เพมขน ในเดกเลกและคนตดสราทมภาวะขาดสารอาหารอาจพบนาตาลในเลอดตา (Hypoglycemia) รวมดวย ระดบแอลกอฮอลในเลอด 130 – 150 mg% ควบคมการเคลอนไหวไดนอยลง การทรงตวแยลง ตาเบลอ ความเคลมสขลดลง เรมมลกษณะอารมณผดปกต ระดบแอลกอฮอลในเลอด 160 – 200 mg% มลกษณะอารมณผดปกตชดเจนขน อาจเปนแบบ เอะอะโวยวาย กาวราว กระสบกระสาย วตกกงวล เรมมอาการคลนไส อาเจยน สาลกอาหาร มลกษณะแบบเมาไมรเรอง (Sloppy drunk) ระดบแอลกอฮอลในเลอด 250 mg% เดนเองไมได ตองชวยเดน สบสน คลนไส อาเจยน สาลกอาหาร ระดบแอลกอฮอลในเลอด 300 - 400 mg% ขนไป หมดสต โคมา ตรวจรมานตามกพบวาเลกลง ความดนโลหตตาลง ชพจรชาลง อณหภมรางกายลดลง อาจตายไดเนองจากเกดการกดการหายใจ หวใจหยดเตน

อาการระยะยาว การตดเอทานอลอยางเรอรง จะตามมาดวยภาวะแทรกซอนหลายอยาง คอ [8] 1. การเปนพษตอตบ (Hepatic toxicity) ทาใหเกดภาวะไขมนเกาะตบ (Fatty liver) ตบอกเสบ (Alcoholic hepatitis)

และตบแขง (Cirrhosis) ภาวะตบแขงทาใหความดนโลหตในระบบพอรทลสงขน (Portal hypertension) มนาในชองทอง (Ascites) เลอดออกจากขดหลอดเลอดทหลอดอาหาร (Bleeding from esophageal varices) และรดสดวง (Hemorrhoid) ภาวะของตบเหลานนาไปสภาวะโซเดยมตาเนองจากนาคงในชองทอง (Hyponatremia from fluid retention) ชองทองอกเสบตดเชอ (Bacterial peritonitis) การสรางสารแขงตวของเลอดถกรบกวนทาใหคาการแขงตวของเลอดสงขน (Prolonged prothrombin time) การทาหนาทกาจดยาและสารพษของตบทาไดนอยลง และอาจนาไปสภาวะการทางานของสมองผดปกตเนองจากตบ (Hepatic encephalopathy)

2. ผลตอทางเดนอาหาร (Gastrointestinal) ทาใหเกดเลอดออกในทางเดนอาหาร ซงเปนผลจากกระเพาะอาหารอกเสบ (Gastritis) หลอดอาหารอกเสบ (Esophagitis) และลาไสสวนตนอกเสบ (Duodenitis) ภาวะเลอดออกจากทางเดนอาหารอยางรนแรงยงอาจเกดขนไดจากการดมเครองดมทมแอลกอฮอลปรมาณมากแลวอาเจยนอยางรนแรง ทาใหเกดการฉกขาดทบรเวณรอยตอระหวางหลอดอาหารกบกระเพาะอาหาร (Mallory-Weiss tear) หรอเกดจากภาวะเลอดออกจากขดหลอดเลอดทหลอดอาหาร (Bleeding from esophageal varices) ในผทดมสราอยางเรอรงจนเกดภาวะตบแขงกไดเชนกน การดมเครองดมทมแอลกอฮอลยงกระตนใหเกดภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลน (Acute pancreatitis) ทาใหเกดอาการปวดทองรนแรงและอาเจยนไดอกดวย

3. ผลตอหวใจ ทาใหเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ เชน หวใจหองบนเตนแบบสนพรว (Atrial fibrillation) ซงเชอวาสมพนธกบการขาดโพแทสเซยม แมกนเซยม และขาดอาหาร กลมอาการหวใจเตนผดปกตในคนทแขงแรงด แตเกดหลงจากการดมเครองดมทมแอลกอฮอลในปรมาณมาก มชอเรยกเฉพาะวา “Holiday heart syndrome” การดมสราอยางเรอรงยงสมพนธกบโรคกลามเนอหวใจออนแอ (Cardiomyopathy) ดวย

108

4. ผลตอระบบประสาท การดมสราอยางเรอรงทาใหเกดภาวะสมองฝอ (Cerebral atrophy) สมองนอยเสอม (Cerebellar degeneration) อาการผดปกตของการรบรทระบบประสาทสวนปลาย (Peripheral stocking-glove sensory neuropathy) การดมสราอยางเรอรงยงทาใหมภาวะขาดสารอาหาร เมอขาดวตามน B1 (Thiamine) จะนาไปสภาวะสมองเสอมทเรยกวา Wernicke’s encephalopathy และกลมอาการทางจตประสาททเรยกวา Korsakoff’s psychosis

5. ภาวะคโตนคงและเลอดเปนกรดจากแอลกอฮอล (Alcoholic ketoacidosis) เกดจากการดมสราอยางเรอรงรวมกบขาดสารอาหาร จะพบลกษณะเลอดเปนกรดแบบทมชวงแอนไอออนกวาง (Anion gap metabolic acidosis) ผปวยจะมอาการปวดทอง อาเจยน สบสน และโคมา

อาการถอนแอลกอฮอล กลมอาการถอนแอลกอฮอล (Alcoholic withdrawal) เกดขนจากการหยดดมแอลกอฮอลแบบทนทในคนทดมอยางเรอรงในปรมาณมากมาเปนเวลานาน จะทาใหเกดอาการ ปวดศรษะ มอสน ใจสน วตกกงวล นอนไมหลบ อาจเกดอาการชกขนไดภายในเวลา 6 – 12 ชวโมงหลงการหยดดม หากอาการรนแรง อาจทาใหเกดภาวะทเรยกวา Delirium tremens (DTs) ซงเกดจากการทระบบประสาทซมพารเทตกทางานมากเกนไป (Sympathetic overactivity) ทาใหเกดอาการหวใจเตนเรว (Tachycardia) เหงอออกมาก (Diaphoresis) อณหภมรางกายสง (Hyperthermia) และคลมคลง (Delirium) ภาวะนมกเกดขนในชวง 48 – 72 ชวโมงหลงจากหยดดม เปนภาวะทอนตราย หากไมทาการรกษาอาจทาใหตายได

การตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจแบบจาเพาะคอการตรวจหาระดบแอลกอฮอลในเลอด ซงทาได 2 วธหลกๆ คอวธการตรวจเปาแอลกอฮอลจาก

ลมหายใจ (ไดคา Blood alcohol content) และการเจาะเลอดตรวจ (ไดคา Serum ethanol level) สวนการตรวจระดบแอลกอฮออลในรางกายจากการสงตรวจปสสาวะ (Urine ethanol level) นน สามารถทาการสงตรวจไดเชนกน แตคาทไดมกพบวาไมสมพนธกบระดบแอลกอฮอลในเลอดอยางแทจรง [15,17] ในเวชปฏบตโดยทวไปจงไมแนะนาใหทาการประเมนระดบแอลกอฮอลในรางกายดวยการสงตรวจปสสาวะ [15]

หนวยของระดบแอลกอฮอลในเลอดนนมหลายหนวย และสามารถสลบเปลยนหนวยกนได หนวยทพบบอยคอหนวย mg%, หนวย mg/dl, และหนวย g/dl หนวย mg% เปนหนวยทนยมใชในอดต รวมถงในกฎหมายของประเทศไทย [5] หมายถงมวลของสารนนในหนวย mg ตอสารละลาย 100 ml สวนหนวย mg/dl เปนหนวยทนยมใชในระยะหลง ซงเปนการใชตามระบบ International System of Units หมายถงมวลของสารนนในหนวย mg ตอสารละลาย 100 ml เชนกน สองหนวยนสามารถใชสลบกนไดโดยอนโลม สวนหนวย g/dl นน สามารถแปลงคาเปนหนวย mg/dl ไดโดยการเลอนจดทศนยมใหคามากขนไป 3 หลก เชน คาระดบแอลกอฮอลในเลอด 0.1 g/dl จะแปลงเปนหนวย mg/dl ไดเทากบ 100 mg/dl ดงนเปนตน [15] หนวย mg/dl นน เปนหนวยทบอกมวลของเอทานอลตอปรมาตรของเลอด แตในบางครงจะพบมการใชหนวยทบอกคาเปนมวลของเอทานอลตอมวลของเลอดแทน เชน หนวย mg/g เปนตน (มการใชไมบอยในประเทศไทย แตหากพบสามารถแปลงคากลบเปนหนวยมวลของเอทานอลตอปรมาตรของเลอดไดคราวๆ โดยการเทยบเคยงวา 1 ml ของเลอดนนมมวลเทากบประมาณ 1.06 g)

โดยทวไปการใชเครองตรวจเปาแอลกอฮอลจากลมหายใจ (Breathalyzer) เครองจะคานวณและรายงานคาออกมาเปนคาในเลอดคอคา Blood alcohol content ใหอยแลว (อาจแสดงหนวยเปน mg% หรอ mg/dl หรอ g/dl) แตหากเครองไมสามารถคานวณคาได สามารถคานวณเองไดโดยใชคาสมประสทธในการแปลงคา ซงตามกฎหมายของประเทศไทยนนใหใชคาเทากบ 2,000 [5] หมายถงกาหนดใหสดสวนปรมาณแอลกอฮอลทตรวจพบในเลอดตอปรมาณแอลกอฮอลในลมหายใจออก (Blood : Breath ratio) นนเทากบ 2,000 : 1 เชน ตรวจวดระดบแอลกอฮอลในลมหายใจออกไดเทากบ 0.25 mg/l จะเทยบเทากบระดบแอลกอฮอลในเลอดเทากบ 500 mg/l (ซงเทากบ 50 mg/dl หรอ 50 mg% นนเอง)

109

สวนการตรวจระดบแอลกอฮอลในเลอดโดยการเจาะเลอดสงตรวจนน จะไดคา Serum ethanol level ซงมกแสดงหนวยเปน mg/dl โดยตรงอยแลว ทาใหไมตองคานวณเปลยนหนวย โดยทวนนคา Blood alcohol content ทไดจากเครองตรวจเปาแอลกอฮอลจากลมหายใจ กบคา Serum ethanol level ทไดจากการเจาะเลอดตรวจนน หากปรบเปนหนวยเดยวกนแลว (เชน หนวย mg/dl หรอ mg%) สามารถนามาเทยบเคยงทดแทนกนได [15]

ในผปวยทมอาการรนแรง เชน ผปวยทหมดสตไปแลว การเจาะเลอดตรวจเปนวธการหลกทจะประเมนระดบแอลกอฮอลในเลอดของผปวยไดถกตองแมนยาทสด อยางไรกตาม การคานวณหาชวงออสโมล (Osmolar gap) เปนอกวธหนงทสามารถประมาณคาของระดบแอลกอฮอลในเลอดของผปวยทมอาการรนแรงได [5] แตเหมาะจะใชในกรณทไมมหองปฏบตการทจะสงตรวจระดบแอลกอฮอลในเลอดของผปวยไดโดยตรง หรอกาลงรอผลเจาะเลอดตรวจระดบแอลกอฮอลในเลอดของผปวยอย [5] วธการคานวณหาคาชวงออสโมล และวธการประมาณคาชวงออสโมลเปนคาระดบแอลกอฮอลในเลอดนนสามารถศกษาไดจากตาราทางดานพษวทยาคลนกทวไป [5] จงไมขอกลาวถงในรายละเอยด ณ ทน

การตรวจอนๆ นอกจากการตรวจระดบแอลกอฮอลในเลอดแลว ขนกบอาการของผปวย การตรวจทอาจมประโยชน เชน การตรวจระดบนาตาลในเลอด ระดบเกลอแร การทางานของไต ระดบเอนไซมตบ ระดบแมกนเซยม คาการแขงตวของเลอด ระดบแกสในหลอดเลอดแดง ระดบออกซเจนจากปลายนว ภาพรงสทรวงอก (ถาสงสยภาวะสาลกอาหาร) ภาพรงสคอมพวเตอรสมอง (ถาสงสยภาวะไดรบบาดเจบหรอมเลอดออกในสมอง)

การดแลรกษา การปฐมพยาบาล กรณรวไหลจากเหตสารเคมรวไหล ทาการลางตวดวยนา ประเมนระดบความรสตของผปวย ถามแผล

ไฟไหมใหทาการลางแผล กรณดมเครองดมทมแอลกอฮอลมาในปรมาณมาก ใหประเมนสญญาณชพ ระวงการสาลก รบสงพบแพทย เนองจากการดดซมของเอทานอลผานทางเดนอาหารจะรวดเรวมาก การใสสายทางจมกเพอลางทองจงมกไมมประโยชน นอกจากผปวยกนยาหรอสารพษชนดอนมาดวย (Co-ingestion) การใหผงถานกมมนตเพอลดการดดซมกไมมประโยชนเชนกน

การรกษา ไมมยาตานพษ (Antidote) เปนการเฉพาะสาหรบเอทานอล การรกษาใหประเมนสญญาณชพ ระวงการสาลก ทาการชวยฟนคนชพหากมภาวะหวใจหยดเตน ใสทอชวยหายใจและชวยหายใจถามภาวะหยดหายใจ ใหสารละลายกลโคสถามภาวะนาตาลตา ใหวตามน B1 (Thiamine) รกษาอาการชกถามอาการชก ใหความอบอนถามภาวะอณหภมรางกายตา (Hypothermia) ตรวจประเมนระดบแอลกอฮอลในเลอด และสงตรวจทางหองปฏบตการอนๆ ตามอาการ ประเมนระดบความรสตของผปวย ถามภาวะโคมาแตระดบแอลกอฮอลในเลอดตากวา 300 mg% จะตองพจารณาถงสาเหตอนๆ ททาใหเกดภาวะโคมาไวดวย เชน กนยาชนดอนมารวมดวย อาการเฉยบพลนจากการไดรบแอลกอฮอลมาในปรมาณสงนน ในผปวยทวๆ ไปทไมไดมอาการแทรกซอนอนๆ มกจะมอาการดขนภายใน 4 – 6 ชวโมงหลงการรกษาประคบประคอง ||||| หากมภาวะคโตนคงและเลอดเปนกรดจากแอลกอฮอล (Alcoholic ketoacidosis) รกษาโดยการใหสารนาใหเพยงพอ ใหวตามน B1 (Thiamine) และสารละลายกลโคสทางหลอดเลอดดา ผปวยโดยสวนใหญจะฟนตวไดอยางรวดเรว ||||| อาการถอนแอลกอฮอล รกษาโดยใหยาเบนโซไดอะซปน (Benzodiazepine) เชน ไดอะซแพม (Diazepam) 2 – 10 mg ทางหลอดเลอดดา และใหซาไดตามอาการ

การปองกนและเฝาระวง การปองกนในกรณทใชเอทานอลในการทางาน ทดทสดคอการลดการสมผสตามหลกอาชวอนามย เพอลดการสดดมไอระเหยและการสมผสทางผวหนงในปรมาณสงเกนจาเปน คนงานททางานกบเอทานอล ควรไดรบคาแนะนา ใหลดการดมแอลกอฮอลนอกเวลางานดวย การตรวจสขภาพ ควรเนนการสอบถามอาการมนงง ระคายเคอง หรอเมาจากการสดดมไอระเหยของเอทานอล ซงเปนอาการทบงบอกถงการไดรบสมผสสารน ทาการตรวจเลอดดระดบการทางานของตบ เพอชวยในการประเมนเฝาระวงโรค สาหรบคนทางานกลมขบรถ ทเปนผขบขตามพระราชบญญตการจราจรทางบก คอทาหนาทขบขยานพาหนะอยในทางเดนรถ จะตองมปรมาณแอลกอฮอลในเลอดไมเกน 50 mg% ในระหวางการทางาน เพอใหเปนไปตาม

110

กฎหมาย [5] ซงในกรณน การแนะนาหรอกาหนดใหคนทางานกลมนไมดมสรากอนมาทางานนาจะเปนวธปฏบตทดทสด หรอถาดมในคนกอนทางานไมควรเกน 1 ดรงค เนองจากในประเทศไทยเคยมการศกษาหนง ไดทดลองใหอาสาสมครคนไทยเพศชาย 15 ราย และเพศหญง 15 ราย ทดลองดมเครองดมทมแอลกอฮอลในปรมาณ 1 ดรงค พบวาระดบแอลกอฮอลในเลอดหลงผานการดมไป 45 นาท ในทกรายไมมรายใดเกน 50 mg% แตเพศหญงจะมระดบแอลกอฮอลในเลอดโดยเฉลยสงกวาเพศชายในปรมาณการดมทเทากน [18] หากไดมการตกลงกนไวลวงหนาหรอเปนระเบยบของสถานประกอบการ การยนยอมใหสมตรวจเปาแอลกอฮอล ในคนทางานกลมขบรถกอนจะเรมทางาน กเปนอกทางหนงทจะชวยลดอบตเหตจากการทางานขบขรถ รวมถงอบตเหตบนทองถนนสาธารณะได เอกสารอางอง 1. Farrow C, Wheeler H, Bates N, Murray V. The chemical incident management handbook. London: The

Stationery Office; 2000. 2. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH;

2016. 3. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards

(NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007. 4. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134

ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560). 5. กฎกระทรวงมหาดไทย ฉบบท 16 (พ.ศ. 2537) ออกตามความในพระราชบญญตจราจรทางบก พ.ศ. 2522. ราชกจจา

นเบกษา เลม 111 ตอนพเศษ 54 ก. (ลงวนท 15 พฤศจกายน 2537). 6. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic

risks to humans Vol. 100E – Personal habits and indoor combustions. Lyon: IARC Press; 2012. 7. กรงเทพธรกจ. ความสาเรจ “เอทานอล” ในบราซล เพอความมนคงทางพลงงาน โดย ดร.นเวศน เหมวชรวรากร [อนเตอรเนต].

ขาววนท 26 พ.ย. 2557 [เขาถงเมอ 24 พ.ย. 2559]. เขาถงไดจาก http://www.bangkokbiznews.com/blog/ detail/619692.

8. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et. al., editors. Poisoning & drug overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.

9. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Alcohol metabolism: An update [Internet]. 2007 [cited 2016 Nov 26]. Available from: http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/AA72/AA72.htm.

10. Begleiter H, Kissin B, editors. The pharmacology of alcohol and alcohol dependence. New York: Oxford University Press; 1996.

11. Lewis MJ. Inhalation of ethanol vapour: a case report and experimental test involving the spraying of shellac lacquer. J Forensic Sci Soc 1985;25(1):5-9.

12. Campbell L, Wilson HK. Blood alcohol concentrations following the inhalation of ethanol vapour under controlled conditions. J Forensic Sci Soc 1986;26(2):129-35.

13. Miller MA, Rosin A, Levsky ME, Patel MM, Gregory TJ, Crystal CS. Does the clinical use of ethanol-based hand sanitizer elevate blood alcohol levels? A prospective study. Am J Emerg Med 2006;24(7):815-7.

14. Kramer A, Below H, Bieber N, Kampf G, Toma CD, Huebner NO, et. al. Quantity of ethanol absorption after excessive hand disinfection using three commercially available hand rubs is minimal and below toxic levels for humans. BMC Infect Dis 2007;7:117.

111

15. Dalawari P. Medscape – Ethanol level [Internet]. 2014 [cited 2016 Nov 26]. Available from: http:// emedicine.medscape.com/article/2090019-overview.

16. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). What is a standard drink? [Internet]. 2016 [cited 2016 Nov 26]. Available from: https://www.niaaa.nih.gov/alcohol-health/overview-alcohol-con sumption/what-standard-drink.

17. Winek CL, Murphy KL, Winek TA. The unreliability of using a urine ethanol concentration to predict a blood ethanol concentration. Forensic Sci Int 1984;25(4):277-81.

18. Lekskulchai V, Rattanawibool S. Blood alcohol concentrations after "one standard drink" in Thai healthy volunteers. J Med Assoc Thai 2007;90(6):1137-42.

112

Ethylene oxide เรยบเรยงโดย พญ.นวพรรณ ผลบญ วนทเผยแพร 31 พฤษภาคม 2555 ||||| ปรบปรงครงลาสด 25 กรกฎาคม 2561 ชอ เอทลนออกไซด (Ethylene oxide) ||||| ชออน Dimethylene oxide, Oxirane, 1,2-Epoxyethane, Epoxyethane, EO, EtO, Oxacyclopropane สตรโมเลกล C2H4O ||||| นาหนกโมเลกล 44.05 ||||| CAS Number 75-21-8 ||||| UN Number 1040 ลกษณะทางกายภาพ สถานะปกตเปนแกสไมมส (Colorless) ในการขนสงอาจถกทาใหอยในรปของเหลวทอณหภมตา (Liquefied compressed gas) โดยจะอยในรปของเหลวเมออณหภมตากวา 10.7 ºC ทความเขมขนในอากาศสงมากๆ (มากกวา 500 ppm) จะสงกลนหอมออนๆ มความไวไฟทงเมออยในรปแกสและของเหลว [1-2] คาอธบาย เอทลนออกไซด เปนแกสทถกนามาใชประโยชนในอตสาหกรรมการผลตสารเคม และใชในการการอบฆาเชอโรคตามโรงงานผลตอปกรณทางการแพทยและโรงพยาบาลตางๆ แกสชนดนเปนสารกอมะเรง การสดดมเขาไปบอยๆ ในระยะยาวเชอวาจะทาใหปวยเปนมะเรงระบบเลอด มะเรงระบบนาเหลอง และมะเรงเตานมได การทางานกบแกสชนดนจงตองลดปรมาณการสมผสลงใหเหลอนอยทสดเทาทจะทาได คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2016): TWA = 1 ppm [3] ||||| NIOSH REL: Ca (พจารณาเหนวาเปนสารกอมะเรง), TWA = less than 0.1 ppm (less than 0.18 mg/m3), C = 5 ppm (9 mg/m3) [10 minutes per day], IDLH = Ca [800 ppm] [4] ||||| OSHA PEL [กาหนดไวตามกฎหมายรหส 29 CFR 1910.1047]: TWA = 1 ppm, Excursion limit = 5 ppm [ความหมายของคาวา “Excursion limit” ตามกฎหมายรหส 29 CFR 1910.1047 หมายถง The employer shall ensure that no employee is exposed to an airborne concentration of ethylene oxide in excess of 5 ppm as averaged over a sampling period of 15 minutes] [5] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): TWA = 1 ppm, Excursion limit = 5 ppm [6] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2016): ไมไดกาหนดไว [3] การกอมะเรง IARC Classification: Group 1 (ยนยนวาเปนสารกอมะเรงในมนษย) พจารณาเนองจากมขอมลการกอมะเรงระบบเลอด (Hematopoietic cancers) มะเรงระบบนาเหลอง (Lymphatic cancers) เชน Non-Hodgkin lymphoma, Multiple myeloma, Chronic lymphocytic leukemia และมะเรงเตานม (Breast cancer) ในมนษย รวมกบมขอมลทชดเจนวาสามารถกอมะเรงในสตวทดลอง และมขอมลทชดเจนอยางมากวาเปนสารทสามารถกออนตรายตอระบบพนธกรรม (Genotoxic) จากการทดลองในหลอดทดลอง [7] ||||| ACGIH Carcinogenicity: A2 (สงสยจะเปนสารกอมะเรงในมนษย) [3] แหลงทพบ ใชในอตสาหกรรมการผลตสารเคม คอใชในการผลต Ethylene glycol รวมถงสารเคมตวอนๆ ในกลมน เชน Di-ethylene glycol, Tri-ethylene glycol, Polyethylene glycol, Ethylene glycol ethers, Ethanol-amines นอกจากนยงใชเตมลงในสารเคมชนดอน เกดเปนกระบวนการทเรยกวา Ethoxylation โดยนยมใชเตมลงในสารกลม Fatty alcohols ไดผลผลตเปน Fatty alcohol ethoxylate ซงเปนสารลดแรงตงผว (Surfactant) ทใชในสารทาความสะอาด (Detergent) และยงอาจใชเตมลงในสารกลมอนๆ เชน Fatty amines, Alkyl phenols, Cellulose และ Polypropylene glycol เพอใหเกดกระบวนการ Ethoxylation ไดเชนกน [7] การใชในอกรปแบบหนงคอใชในการอบฆาเชออปกรณทางการแพทย ทงยา

113

อปกรณการแพทยแบบใชแลวทง อปกรณการแพทยแบบนากลบมาใชใหม และเครองมอทางการแพทย โดยจะใชตามโรงงานผลตยาและอปกรณทางการแพทย และทแผนกฆาเชอของโรงพยาบาลและสถานพยาบาลตางๆ [7] กลไกการกอโรค เอทลนออกไซดกอใหเกดการระคายเคองตอผวหนง ดวงตา เยอบ หลอดลม และปอด [8] สารนสามารถทาปฏกรยากบสารพนธกรรม โดยออกฤทธเปน Alkylating agent และทาใหเกดภาวะ DNA Adduct ซงเชอวานาไปสการเกดมะเรง [7] การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน นาผทสมผสสารออกจากบรเวณทมการปนเปอนโดยดวน โดยผชวยเหลอควรใสชดปองกนสารเคม อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน การสมผสในรปแกสทาใหระคายเคองเยอบตา ระคายเคองเยอบจมก ชองปาก และคอ หลอดลมตบ

(Bronchospasm) ถาสมผสในความเขมขนสงอาจทาใหเกดปอดบวมนา (Pulmonary edema) กดระบบประสาทสวนกลาง ชก และโคมา การสมผสในรปของเหลวอาจทาใหผวหนงพพองเปนตมนาใส [8]

อาการระยะยาว กอมะเรงระบบเลอด มะเรงระบบนาเหลอง เชน Non-Hodgkin lymphoma, Multiple myeloma, Chronic lymphocytic leukemia และมะเรงเตานม

การตรวจทางหองปฏบตการ สงตรวจทางหองปฏบตการตามอาการของผปวยทเกดขน เชน หากสงสยภาวะปอดบวมนาควรสงตรวจภาพรงสทรวงอก (Chest X-ray) หากมภาวะหายใจลาบากควรทาการตรวจวดระดบออกซเจนในเลอด (Pulse oximetry) หรอทาการตรวจระดบแกสในหลอดเลอดแดง (Arterial blood gas) หากเหนวามความจาเปน การดแลรกษา [2,8] การปฐมพยาบาล นาผปวยออกจากทเกดเหตใหเรวทสด ใหอยในทอากาศถายเท ถอดเสอผา ลางตาและผวหนงสวนท

สมผสดวยนาสะอาด แลวรบสงพบแพทย การรกษา ไมมยาตานพษ (Antidote) สาหรบสารน การรกษาใหทาการรกษาประคบประคองตามอาการเปนหลก ควร

ดแลผปวยอยางใกลชดอยางนอยในชวง 2 – 3 ชวโมงแรกหลงการสมผส สงเกตอาการระบบหายใจ ทาการชวยหายใจถาไมหายใจ ใหยาขยายหลอดลมหากเกดภาวะหลอดลมตบ เฝาระวงภาวะปอดบวมนา หวใจเตนผดจงหวะ ชก และโคมา หากเกดขนตองใหการดแลรกษา

การปองกนและเฝาระวง เนองจากเอทลนออกไซดเปนสารกอมะเรง จงควรลดปรมาณการสมผสสารเคมชนดนใหเหลอนอยลงทสดเทาทจะทาไดในทกกรณ ในกระบวนการทางานใดหากไมจาเปนตองใชสารเคมชนดน ควรเลกใช หากไมสามารถเลกใชไดใหใชการปองกนตามหลกอาชวอนามย คอตรวจวดระดบแกสชนดนในบรรยากาศการทางานเปนระยะ ทาระบบระบายอากาศ สวมใสอปกรณปองกนสวนบคคลทเหมาะสมในขณะทางาน เชน ใสหนากากปองกนสารเคม การตรวจสขภาพเพอเฝาระวงโรคอาจไมมการตรวจทางหองปฏบตการใดทมประสทธภาพในการเฝาระวงไดมากนก การตรวจ DNA adduct เชน N-(2-hydroxyethylvaline) hemoglobin adducts และการตรวจระดบสาร S-(2-hydroxyethyl)mercapturic acid (HEMA) ในปสสาวะ อาจสามารถบงบอกระดบการสมผสสารเอทลนออกไซด [7] แตโดยปกตเปนการตรวจทางหองปฏบตการทไมสามารถทาการตรวจสงไดโดยทวไป [8] การตรวจระดบและดรปรางของเมดเลอดขาว (White blood cell) ในการตรวจความสมบรณของเมดเลอด (Complete blood count) และการตรวจแมมโมแกรม (Mammogram) มกพบความผดปกตตอเมอเปนมะเรงแลว แตอาจมประโยชนแงในการคนพบโรคไดไวทาใหไดรบการรกษาโดยเรว การสอบถามประวตคนทางานวาไดรบกลนฉนของแกสในขณะทางานหรอไม เปนการดาเนนการททาไดงายและไมตองเสยคาใชจาย อาจมประโยชนในแงทหากไดรบกลนฉนจรงแสดงวาการรบสมผสอยในปรมาณทความเขมขนสงมาก ตองรบดาเนนการแกไขทางอาชวอนามยโดยเรว

114

เอกสารอางอง 1. International Programme on Chemical Safety. International Chemical Safety Cards (ICSCs). Geneva:

International Labour Office; 1998. 2. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Medical management guidelines for ethylene

oxide [Internet]. 2014 [cited 2018 Jul 14]. Available from: https://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg137. pdf.

3. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH; 2016.

4. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards (NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007.

5. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). 29 CFR 1910.1047 – Ethylene oxide [Internet]. 2018 [cited 2018 Jul 25]. Available from: https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document? p_table=standards&p_id=10070.

6. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134 ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560).

7. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Vol. 100F – Chemical agents and related occupations. Lyon: IARC Press; 2012.

8. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et. al., editors. Poisoning & drug overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.

115

Glutaraldehyde เรยบเรยงโดย นพ.ศรณย ศรคา วนทเผยแพร 6 พฤศจกายน 2560 ||||| ปรบปรงครงลาสด 1 ตลาคม 2561 ชอ กลตาราลดไฮด (Glutaraldehyde) ชออน Glutaral, Glutaric dialdehyde, Glutaric acid dialdehyde, Glutardialdehyde, Cidex, Pentanedial, 1,5-Pentanedial, Pentane-1,5-dial สตรโมเลกล C5H8O2 ||||| นาหนกโมเลกล 100.117 ||||| CAS Number 111-30-8 ||||| UN Number 2810 ลกษณะทางกายภาพ ของเหลวขนใส ไมมส มกลนฉน [1] คาอธบาย กลตาราลดไฮดเปนสารกลมอลดไฮด (Aldehyde) ชนดหนง ลกษณะเปนของเหลวขนใส มกลนฉน นยมใชในสถานพยาบาลเพอแชฆาเชออปกรณทางการแพทย และใชในกระบวนการลางฟลมเอกซเรย สารเคมชนดนทาใหเกดอาการระคายเคองตอผวหนงและเยอบ และเปนสาเหตทาใหเกดโรคหอบหดจากการทางาน (Occupational asthma) คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2012): Glutaraldehyde, activated or unactivated C = 0.05 ppm [sensitizer] [2] ||||| NIOSH REL: C = 0.2 ppm (0.8 mg/m3), IDLH = N.D. [3] ||||| OSHA PEL: ไมไดกาหนดไว [3] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): ไมไดกาหนดไว [4] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2012): ไมไดกาหนดไว [2] การกอมะเรง IARC Classification: ไมไดกาหนดไว [5] ||||| ACGIH Carcinogenicity (2012): A4 (ไมสามารถจดกลมวาเปนสารกอมะเรงในมนษยได) [2] แหลงทพบ กลตาราลดไฮดมกพบใชในอตสาหกรรมทางการแพทย เชน ใชแชฆาเชออปกรณทางการแพทยทไมทนตอความรอน (Heat-sensitive equipment) ซงเรยกกระบวนนวาการทาสเตอรไลสแบบเยน (Cold sterilization) [6-7] อปกรณทางการแพทยทนยมนามาทาใหปลอดเชอดวยวธน เชน กลองสองหลอดลม (Bronchoscope) กลองสองทางเดนอาหาร (Endoscope) อปกรณลางไต (Dialysis instrument) อปกรณผาตด (Surgical instrument) ขวดใสสายดดระบาย (Suction bottle) อปกรณตรวจทาง ห คอ จมก (Ear, nose, and throat instrument) เปนตน [6], ใชรกษาสภาพเนอเยอ (Tissue fixative) ในหองปฏบตการทางเนอเยอวทยา (Histology) และพยาธวทยา (Pathology), เปนสวนผสมของนายาลางและรกษาสภาพ (Developer and fixer) ของฟลมเอกซเรย (X-ray film) บางสตรทใชในแผนกรงส [6-7] ใชเปนยารกษาอาการเหงอออกมากผดปกต (Hyperhidrosis) และยารกษาหด (Wart) [7] กลตาราลดไฮดทใชในอตสาหกรรมทางการแพทยนน มกอยในรปสารละลายเจอจางในนา (Water solution) โดยสามารถพบความเขมขนไดในชวง 1 – 50 % [6] แตทพบใชบอยจะมความเขมขนอยทประมาณ 2 – 3 % [7-8] การใชในบางสตร เชน การใชเพอแชฆาเชออปกรณทางการแพทย อาจตองทาการ “Activation” คอการเตมสารละลายดาง (Alkali) เชน กลมไบคารบอเนต (Bicarbonate) ลงไปผสม เพอใหสารละลายกลตาราลดไฮดเปลยนจากฤทธเปนกรดกลายเปนดางเลกนอย บางครงจะเปลยนสไปดวย เชน จากใสไมมสกลายเปนใสสเขยวออกฟา สารละลายทใชทาการ “Activation” นนมกจะแถมมาพรอมกบสารละลายกลตาราลดไฮดเมอซอ สารละลายกลตาราลดไฮดทยงไมไดทาการ “Activation” จะเรยกวา “Unactivated glutaraldehyde” และเมอทาการ “Activation” แลวจะเรยกวา “Activated glutaraldehyde” นอกจากในอตสาหกรรมทางการแพทยแลว ยงพบการใชกลตาราลดไฮดในอตสาหกรรมอนๆ ได

116

ดวย [7-8] เชน ใชเปนสารในการฟอกหนง (Leather tanning), เปนสารตวกลางในอตสาหกรรมเคม (Chemical intermediate), เปนสารฆาเชอและกาจดศตรพช เชน ฆาตะไครนา (Algaecide) ฆาแบคทเรย (Bactericide) ฆาเชอรา (Fungicide) [8], ใชเปนสารตวเชอมทางเคม (Linking material) ของสารกลมโปรตน (Protein) และโพลไฮดรอกซ (Polyhydroxy) [7-8], ใชผสมอยในเครองสาอาง (Cosmetic) และผลตภณฑในหองนา (Toiletry) [7], นายารกษาศพ (Embalming fluid) [8], ใชเปนนายาพนฆาเชอในโรงเลยงสตวปก (Poultry house fogging) และงานรกษาความสะอาดอนๆ ในอตสาหกรรมการเกษตร [8], ใชในการปรบสภาพนา (Water treatment) [8], ใชในการรกษาสภาพอปกรณพวกแทงคและทอ (Tank and pipeline) ในอตสาหกรรมนามนและแกส (Oil and gas) [8] เปนตน กลไกการกอโรค การเกดพษของกลตาราลดไฮดนนเกดจากฤทธกอความระคายเคองอยางรนแรง (Highly irritating) [9] ทงตอผวหนง เยอบตา เยอบทางเดนหายใจ เยอบชองปากและทางเดนอาหาร [8] การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน กลตาราลดไฮดอยในรปสารละลายจงอาจเกดอบตเหตจากการหกรดหรอกระเดนใสรางกายในปรมาณมากได พงระลกไวเสมอวาสารละลายนสามารถระเหยไดจงเขาสรางกายผานทางการหายใจไดดวย การเขาไปชวยเหลอผปวย ผเขาไปชวยเหลอตองใสชดปองกนทเหมาะสม เชน ใสถงมอ แวนตา และชดปองกนสารเคม ใสหนากากปองกนสารเคม หากสถานการณมความเสยงสง เชน การรวไหลจากรถขนสงในปรมาณมาก อาจตองใสชดปองกนแบบทมถงบรรจอากาศในตว (Self-contained breathing apparatus; SCBA) อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน เมอสดดมหรอสมผสไอระเหยทาใหเกดอาการ แสบจมก แสบคอ นามกไหล เลอดกาเดาไหล หายใจ

ลาบาก แนนหนาอก หายใจมเสยงหวด (Wheezing) เกดหอบหดจากการทางาน (Occupational asthma) แสบตา เยอบตาระคายเคอง ปวดศรษะ เวยนศรษะ คลนไส [6] โดยเคยมรายงานพบอาการระบบทางเดนหายใจไดในบคลากรทางการแพทย เชน พยาบาลททางานในหองสองกลอง (Endoscopy nurse), พยาบาลตาแหนงหนาทอนๆ ทตองใชกลตาราลดไฮดในการฆาเชออปกรณ, และบคลากรททาหนาทลางฟลมเอกซเรยททางานอยในหองมด (Darkroom) [7,10] รายงานฉบบหนงในป ค.ศ. 1995 [10] รายงานถงบคลากรทางการแพทยจานวน 8 รายททางานสมผสกลตาราลดไฮดในการทางาน โดยมระยะเวลาการสมผสอยในชวง 6 เดอน – 23 ป สามารถยนยนการวนจฉยวาเปนโรคหอบหดจากการทางานสมผสกลตาราลดไฮดไดชดเจนถง 7 ใน 8 ราย และสงสยแตไมสามารถวนจฉยไดชดเจนจานวน 1 ราย ในรายทวนจฉยไดชดเจน ทาการวนจฉยโดยการตรวจ Serial peak expiratory flow (Serial PEF) พบลกษณะทเขาไดกบโรคหอบหดจากการทางานทกราย และเมอทาการตรวจ Specific inhalation challenge test ดวยสารกลตาราลดไฮดเปนการยนยน พบผลเปนบวกทกรายเชนกน [10] สาหรบการสมผสทางผวหนง ทความเขมขนสงมากๆ (เชน สารละลายความเขมขน 50 %) อาจทาใหเกดผวหนงแสบไหม บวมแดง และเกดเนอตายได [7] ทความเขมขนตาลงมา (เชน สารละลายความเขมขนไมเกน 10 %) จะทาใหเกดผวหนงเปลยนเปนสนาตาล (Tanning or brown discoloration) ระคายเคอง (Irritation) และผนผวหนงอกเสบ (Contact dermatitis) [7] อาการผนผวหนงอกเสบ จะทาใหเกดรอยแดง คน นอกจากจะเกดจากฤทธระคายเคองของกลตาราลดไฮดแลว ยงมรายงานผปวยหลายรายทพบวา ผนทเกดขนจากการทางานสมผสกลตาราลดไฮดนนเปนผนแพ (Allergic contact dermatitis) ยนยนไดโดยทาการตรวจ Skin patch test โดยทาการทดสอบดวยสารละลายกลตาราลดไฮด 1 % ในนาแลวพบผลบวก (Positive) [7,11-12] ผลของกลตาราลดไฮดตอผวหนงยงอาจทาใหเกดอาการลมพษ (Hives) [6] และอาการระคายเคองจากการแพแสง (Photosensitization) ไดดวย [7] รายงานการสมผสทางผวหนงในปรมาณคอนขางมากรายงานหนงในป ค.ศ. 2001 [13] ซงเกดจากอบตเหตสารละลายกลตาราลดไฮดประมาณ 100 มลลลตร หกรดใบหนาของเดกชายอาย 8 ปทกาลงทาการผาตดอย ทาใหเดกเกดอาการไข อาเจยน หวใจเตนเรว (Tachycardia) หายใจเรว (Tachypnea) และปอดอกเสบจากสารเคม (Chemical pneumonitis) ภายในวนทเกดเหต แตสามารถหายไดเปนปกตภายในเวลาประมาณ 2 สปดาห ผลตอระบบทางเดนอาหาร มรายงานผปวยททาการสองกลองลาไสใหญ (Colonoscopy)

117

ไดรบกลตาราลดไฮดจากการตกคางอยทพนผว (Surface) และในทอของกลองสอง (Endoscope channel) แลวเกดภาวะลาไสใหญอกเสบจากกลตาราลดไฮด (Glutaraldehyde colitis) ขนหลายราย [14-15] อาการของโรคนจะทาใหปวดทองนอย มไข และอจจาระเปนมกเลอด เกดภายหลงจากสองกลองทางลาไสใหญไมเกน 48 ชวโมง สวนใหญเปนแลวอาการมกหายไดเอง [14-15]

อาการระยะยาว ไมมหลกฐานทบงชอยางชดเจนวากลตาราลดไฮดเปนสารกอมะเรงในมนษย [8] และไมมหลกฐานยนยนวาการไดรบสารนในหญงตงครรภจะทาใหเกดความผดปกตตอทารกในครรภเมอแรกคลอด (Birth defect) [8]

การตรวจทางหองปฏบตการ ในการวนจฉยภาวะพษจากกลตาราลดไฮดนน การซกประวตการสมผสกลตาราลดไฮดเปนสงทมประโยชนมากทสด การตรวจรางกายตามประวต (เชน ฟงปอด ดผนผวหนงอกเสบ ดเยอบตา) การดตวอยางสารเคมทสมผส การดสภาพแวดลอมในการทางาน และการพจารณาผลตรวจวดระดบกลตาราลดไฮดในสถานททางาน (ถาม) เปนสงทชวยในการวนจฉยไดมากเชนกน ผปวยทสงสยภาวะหอบหดจากการทางาน ควรใหทา Serial peak expiratory flow หรอทาการตรวจสไปโรเมตรย (Spirometry) ทงกอนและหลงจากการทางานเพอยนยนการวนจฉย การทา Specific inhalation challenge test ดวยสารกลตาราลดไฮด และการทา Bronchial challenge test เปนการตรวจทคอนขางอนตราย ไมควรทาถาไมจาเปน (สวนใหญจะสามารถวนจฉยโรคไดจากการซกประวตการทางาน, การตรวจรางกาย, การทา Serial peak expiratory flow หรอ Spirometry กอนและหลงจากการทางาน, รวมถงการทดลองใหหยดหรอเปลยนงานแลวอาการดขน เหลานอยแลว) หากตองการจะทาเพอการศกษา ควรใหทาโดยอายรแพทยโรคทรวงอกเทานน การตรวจภาพรงสทรวงอก (Chest film) จะทาเพอคดกรองแยกโรคทางปอดอนๆ ออกจากโรคหอบหด หรอทาในกรณสงสยภาวะปอดอกเสบจากสารเคม เชน สดดมกลตาราลดไฮดเขาไปปรมาณมาก ถกสารละลายหกรดจมกและใบหนา แลวมอาการเขาได เชน มไข หอบเหนอย หายใจลาบาก ในกรณสงสยผนแพจากกลตาราลดไฮด อาจทดลองใหใสถงมอปองกนทมประสทธภาพ หรอทดลองใหหยดหรอเปลยนงาน แลวดวาอาการดขนหรอไมกจะชวยในการวนจฉยไดมาก หากตองการการวนจฉยในระดบยนยน ควรสงพบอายรแพทยโรคผวหนงผเชยวชาญดานผนแพสมผสเพอทาการตรวจ Skin patch test การดแลรกษา การปฐมพยาบาล กรณสารเคมรวไหลหรอหกรดปรมาณมาก นาผปวยออกจากจดเกดเหตใหเรวทสด ใหอยในทอากาศ

ถายเท ถอดเสอผาออก ลางตวดวยนาเปลาใหมากทสด ถาเขาตาใหทาการลางตาดวย สงเกตสญญาณชพ ใสทอชวยหายใจถาไมหายใจ ใหออกซเจนเสรม ทาการกชพถามภาวะหวใจหยดเตน รบสงหองฉกเฉน

การรกษา (1.) กรณสารเคมรวไหลหรอหกรดปรมาณมาก ทาการลางตว ตรวจสญญาณชพ ทาการกชพถามภาวะหวใจหยดเตน ใหออกซเจนเสรม รกษาประคบประคองตามอาการ ถายภาพรงสทรวงอกและเฝาระวงภาวะปอดอกเสบจากสารเคม ถามประวตสดดมไอระเหยเขาไปในปรมาณมาก หรอหกรดจมกและใบหนา ตรวจดวงตาถามประวตกระเดนเขาตา สงพบจกษแพทยถามภาวะเยอบตาอกเสบมาก ตรวจผวหนงถามการหกรดผวหนง อาจทาใหเกดแผลไหม เนอตาย (ถาสารละลายทหกรดมความเขมขนสง) หรออาจเกดผนผวหนงอกเสบได (2.) กรณเกดอาการระคายเคอง เชน ระคายเคองผวหนง แสบตา แสบจมก นามกไหล ในขณะทางาน การรกษาทดทสดคอตรวจสภาพของสถานททางาน แลวทาการควบคมทางดานอาชวอนามยเพอลดระดบการสมผสสารละลายและไอระเหย อาการทเกดขนถาเปนมากควรใหยารกษาตามอาการ (3.) กรณโรคหอบหดจากการทางาน การรกษาทดทสดคอใหผปวยเปลยนงาน มกจะทาใหอาการดขน ใหยาพนขยายหลอดลมและลดการอกเสบของหลอดลมเพอรกษาอาการทเกดขนแลว ควรทาการควบคมทางดานอาชวอนามยเพอลดการสมผสในเพอนรวมงานของผปวยคนอนๆ ดวย (4.) กรณผนผวหนงอกเสบ ใหยาทาสเตยรอยดเพอลดการอกเสบของผนทเกดขน ทาการปองกนการสมผสของผวหนงกบสารละลายโดยตรงโดยการใสถงมอและผากนเปอน ถงมอทใชควรเปนถงมอทผลตจาก Nitrile rubber หรอ Butyl rubber จงจะปองกนการสมผสไดอยางมประสทธภาพ [6] ถงมอทผลตจากนายางธรรมชาต (Latex gloves) นนไมแนะนาใหใชในการทางานกบกลตาราลดไฮด [6]

118

การปองกนและเฝาระวง การปองกนอาการผดปกตจากกลตาราลดไฮดทดทสดคอการลดการสมผส โดยใชการควบคมทางดานอาชวอนามย การปองกนในกรณใชกลตาราลดไฮดเพอฆาเชออปกรณทางการแพทย ควรใชในปรมาณเทาทจาเปน ใชในความเขมขนตามทบรษทผผลตกาหนด ปดฝาภาชนะทบรรจสารละลายกลตาราลดไฮดไวเสมอ ใชสารละลายในสภาพทเยนเพอลดการระเหย ตดตงระบบระบายอากาศเฉพาะท (Local exhaust ventilation) หรอตดดอากาศ (Fume hood) ใหกบอางบรรจสารละลายกลตาราลดไฮด สวมอปกรณปองกนสวนบคคล เชน ถงมอ ผากนเปอน แวนตากนกระเดน หนากากปองกนสารเคม เมอทางานกบกลตาราลดไฮด ลางมอหลงการทางานกบกลตาราลดไฮดแลว (ลางทงในขณะทใสถงมอและหลงจากถอดถงมอ) เปนตน [6] การใชเครองลางกลองสองอตโนมต (Automated endoscope washing machine) เปนวธทใชงบประมาณ แตเชอวาจะชวยใหลดการสมผสลงได [7] อยางไรกตามเคยมรายงานวาการใชเครองลางอตโนมตอาจทาใหบคลากรทางการแพทยและผปวยสมผสกลตาราลดไฮดมากขนไดเชนกน [16] ซงอาจมสาเหตจากเครองออกแบบไมดหรอเกดจากการใชงานทไมถกวธ [16-17] การปองกนในกรณใชกลตาราลดไฮดเพอลางฟลมเอกซเรย ควรใชเครองลางฟลมอตโนมต (Automatic film processor) เพอลดการสมผส และตดตงระบบระบายอากาศเฉพาะท [7] การปองกนผปวยไมใหเกดภาวะลาไสใหญอกเสบจากกลตาราลดไฮด (Glutaraldehyde colitis) ทาไดโดยเตรยมสารละลายกลตาราลดไฮดตามวธทบรษทผผลตกาหนด เพอไมใหสารละลายกลตาราลดไฮดทใชมความเขมขนมากเกนไป [15] และทาความสะอาดกลองสองดวยวธการตามทบรษทผผลตกาหนด เชน ใสใจในขนตอนการลางดวยนา (Rinsing) หากใชเครองลางกลองสองอตโนมตจะตองใชอยางถกวธและตรวจสอบระบบของเครองลางใหอยในสภาพดเสมอ [15] สาหรบการเฝาระวงทางสงแวดลอมการทางาน ควรตรวจวดระดบสารเคมในบรเวณททางานสมาเสมอ และควบคมไมใหเกดคามาตรฐาน การเฝาระวงทางสขภาพ ควรทาการสอบถามอาการผดปกตจากพนกงานเปนระยะ เชน อาการแสบตา แสบจมก นามกไหล หายใจลาบาก หายใจมเสยงหวด เกดผน หากรายใดมอาการชดเจน เชน มอาการคลายหอบหด หรอเกดผนผวหนงอกเสบ ควรสงพบแพทยเพอทาการตรวจวนจฉยและรกษาตอไป เอกสารอางอง 1. International Programme on Chemical Safety. International Chemical Safety Cards (ICSCs). Geneva:

International Labour Office; 1998. 2. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH;

2016. 3. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards

(NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007. 4. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134

ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560). 5. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic

risks to humans – List of classifications volume 1 – 122 [Internet]. 2018 [cited 2018 Oct 1]. Available from: https://monographs.iarc.fr/list-of-classifications-volumes/.

6. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Glutaraldehyde: Occupational hazards in hospitals (NIOSH Publication No. 2001-115). Cincinnati: NIOSH; 2001.

7. Takigawa T, Endo Y. Effects of glutaraldehyde exposure on human health. J Occup Health 2006;48(2): 75-87.

8. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Toxicological profile for glutaraldehyde [Internet]. 2017 [cited 2018 Oct 1]. Available from: https://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp208.pdf.

119

9. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et. al., editors. Poisoning & drug overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.

10. Gannon PF, Bright P, Campbell M, O'Hickey SP, Burge PS. Occupational asthma due to glutaraldehyde and formaldehyde in endoscopy and X ray departments. Thorax 1995;50(2):156-9.

11. Jordan WP Jr, Dahl M, Albert HL. Contact dermatitis from glutaraldehyde. Arch Dermatol 1972;105(1): 94-5.

12. Gonçalo S, Menezes Brandão F, Pecegueiro M, Moreno JA, Sousa I. Occupational contact dermatitis to glutaraldehyde. Contact Dermatitis 1984;10(3):183-4.

13. Anadol D, Ozçelik U, Kiper N, Göçmen A. Chemical pneumonia caused by glutaraldehyde. Pediatr Int 2001;43(6):701-2.

14. West AB, Kuan SF, Bennick M, Lagarde S. Glutaraldehyde colitis following endoscopy: clinical and pathological features and investigation of an outbreak. Gastroenterology 1995;108(4):1250-5.

15. Shih HY, Wu DC, Huang WT, Chang YY, Yu FJ. Glutaraldehyde-induced colitis: case reports and literature review. Kaohsiung J Med Sci 2011;27(12):577-80.

16. Lynch DA, Parnell P, Porter C, Axon AT. Patient and staff exposure to glutaraldehyde from KeyMed Auto-Disinfector endoscope washing machine. Endoscopy 1994;26(4):359-61.

17. Greengrass SM. Patient and staff exposure to glutaraldehyde from KeyMed Auto-Disinfector endoscope washing machine. Endoscopy. 1995;27(1):139-40.

120

Glyphosate เรยบเรยงโดย พญ.นภค ดวงจมพล วนทเผยแพร 10 มนาคม 2556 ||||| ปรบปรงครงลาสด 9 สงหาคม 2561 ชอ Glyphosate ||||| ชออน N-(Phosphonomethyl)glycine, 2-[(Phosphonomethyl)amino] acetic acid, (Carboxy-methylamino)methylphosphonic acid, Phosphonomethylamino-acetic acid, Roundup, Sonic, Spasor, Sting, Tumbleweed, Ranger, Landmaster สตรโมเลกล C3H8NO5P ||||| นาหนกโมเลกล 169.07 ||||| CAS Number 1071-83-6 ||||| UN Number ไมม ลกษณะทางกายภาพ ของแขง เปนผงครสตลใสหรอสขาว มกลนเฉพาะตว คาอธบาย ไกลโฟเสต (Glyphosate) เปนสารเคมในกลมสารปราบวชพช (Herbicide) ทคอนขางไดรบความนยมในการใชในปจจบน ไกลโฟเสตมขายในชอทางการคาตางๆ เชน ราวดอพ (Roundup) พษของไกลโฟเสตตอมนษยจดวาคอนขางนอยเมอเทยบกบสารปราบวชพชตวอนๆ สวนใหญเปนพษจากการระคายเคองเปนหลก อยางไรกตามการกนเพอจงใจฆาตวตายหรอกนโดยบงเอญเขาไปในปรมาณมาก กสามารถทาใหเสยชวตไดเชนกน [1] คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2016): ไมไดกาหนดไว [2] ||||| NIOSH REL: ไมไดกาหนดไว [3] ||||| OSHA PEL: ไมไดกาหนดไว [3] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): ไมไดกาหนดไว [4] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2016): ไมไดกาหนดไว [2] การกอมะเรง IARC Classification: Group 2A (นาจะเปนสารกอมะเรงในมนษย) [5] ||||| ACGIH Carcinogenicity (2016): ไมไดกาหนดไว [2] แหลงทพบ ไกลโฟเสตใชในการกาจดวชพชทไมตองการ ออกจากแปลงพชผลทางการเกษตร รวมทงตามสวนสาธารณะบางแหง และสวนตกแตงภายในบาน คณสมบตกาจดวชพชของไกลโฟเสตคอนขางด เพราะไดผลทงกบพชพวกหญา พชดอก ตนไม รวมถงพชนา ในระยะหลงบรษทผผลตพชบางแหงทาการตกแตงพนธกรรมพชผลทางการเกษตรบางชนด เชน ถวเหลอง ขาวโพด ขาวฟาง ใหมความทนทานตอฤทธของไกลโฟเสต ทาใหเมอพนสารเคมไปแลวพชผลเหลานจะไมตายตามวชพชไปดวย แนวโนมการใชไกลโฟเสตในปจจบนจงยงมเพมขน [6] ไกลโฟเสตทมขายสวนใหญอยในรปสารละลายของเกลอไกลโฟเสต ความเขมขน 0.5 – 41 % ผสมกบสารลดแรงตงผว (Surfactant) เชน โพลออกซเอทลอนเอมน (Polyoxyethyleneamine; POEA) สารลดแรงตงผวนมความเปนพษตอมนษย กลไกการกอโรค กลไกการกอโรคในรายละเอยดคอนขางสลบซบซอน มสมมตฐานอย 2 – 3 กรณในการกอโรค คอเชอวา (1.) อาการพษอาจเกดจากสารลดแรงตงผวทใสผสมอยในสารละลายไกลโฟเสต ไปออกฤทธรบกวนการเตนของหวใจ และเพมความตานทานของหลอดเลอดในปอด (2.) ไกลโฟเสตหรอสารลดแรงตงผว อาจไปยบยงกระบวนการ Oxidative phosphorylation ของไมโตรคอนเดรย ทาใหเกดอาการพษขนมา (3.) ไกลโฟเสตแมวาจะเปนสารทมฟอสฟอรสในโมเลกล แตไมออกฤทธยบยงการทางานของเอนไซม Acetylcholinesterase [6] การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน เนองจากอยในรปของสาระลาย มโอกาสทจะรวไหลออกไปในวงกวางได เมอเกดเหตฉกเฉน ควรอพยพบคคลทไมเกยวของออกจากพนทเกดเหต การเขาไปชวยเหลอผปวย หากปรมาณการหกรดไมมาก ใหรบลางตวแลว

121

นาสงโรงพยาบาล กรณรวไหลปรมาณมาก การเขาไปชวยเหลออาจตองใสอปกรณปองกนทเหมาะสม ใสชดปองกนสารเคม ถงมอ แวนตานรภย และอาจตองใชชดปองกนแบบทมถงบรรจอากาศในตว (Self-contained breathing apparatus; SCBA) ถาเหนวาสถานการณอาจเปนอนตรายตอผเขาชวยเหลอได เชน รวไหลจนมไอระเหยปรมาณมาก หรอเกดเพลงไหมขน อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน ทางเขาสรางกายปรมาณมากของไกลโฟเสตทพบบอยทสดคอทางการกน ไมวาจะกนโดยบงเอญหรอ

การจงใจกนฆาตวตายกตาม ไกลโฟเสตดดซมเขาสผวหนงไดไมดนก สวนการสดหายใจเขาไปพบไมบอยแตสามารถกอพษได การสมผสทางผวหนงและดวงตา จะทาใหเกดอาการระคายเคองเปนสวนใหญ คอทาให เคองตา แสบตา แสบผวหนง การสดหายใจทาใหระคายเคองเชนกน คอทาให แสบคอ แสบจมก ไอ แนนหนาอก การกนเขาไปถาปรมาณมากทาใหตายได อาการมตงแต แสบในปากและคอ แสบทอง ปวดทองตรงลนป กลนลาบาก คลนไส อาเจยน ถายทอง แผลทเยอบในปาก และทางเดนอาหาร อาการตอหวใจ อาจกระตนใหหวใจเตนผดปกต เชน แบบ Sinus tachycardia, Nonspecific ST-T wave change, ไปจนถง Ventricular tachycardia อาจกดหวใจจนเกด Cardiogenic shock อาการตอระบบหายใจ ทาใหการหายใจลมเหลว ซงอาจเกดจากภาวะปอดอกเสบจากการสาลก หรอจากภาวะปอดบวมนา ในบางรายทอาการรนแรงอาจพบ ซมลง สบสน หมดสต ชก บางรายพบ การทางานของตบและไตผดปกต ระดบอะไมเลส (Amylase) สงขน มไข เมดเลอดขาวนวโทรฟลสง มานตาขยาย โพแทสเซยมในเลอดสงได ภาวะทพบบอยอยางหนงกคอ ภาวะเลอดเปนกรด (Metabolic acidosis) ในรายทอาการรนแรงมาก จะเสยชวตไดจากระบบหายใจและหวใจทลมเหลว

อาการระยะยาว การสมผสระดบตาในระยะยาว จะทาใหเกดการระคายเคองเฉพาะท มกเปนแบบไมรนแรง การสมผสทดวงตาจะทาใหเกดระคายเยอบตาและกระจกตา แตโอกาสเกดผลรนแรงตอดวงตานนมนอย การสมผสทผวหนง ทาใหแสบผวหนง โอกาสเกดอาการรนแรง เชน ผวหนงไหม มนอย

การตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจระดบไกลโฟเสตในเลอดและปสสาวะอาจไมสามารถหาหองปฏบตการสงตรวจไดงายนก และไมมความจาเปนในการชวยวนจฉยและรกษา การวนจฉยใชการซกประวตการสมผส โดยเฉพาะการกนสารเคมชนดนมาเปนหลก รวมกบการตรวจรางกายแลวมอาการเขาไดกบพษ การตรวจอนทจะชวยในการรกษามากกวาคอ การตรวจภาพรงสทรวงอก การตรวจคลนไฟฟาหวใจ การตรวจระดบเกลอแร การตรวจระดบแกสในหลอดเลอดแดง การตรวจระดบออกซเจนจากปลายนว การตรวจการทางานของตบและไต การตรวจความสมบรณของเมดเลอด และการตรวจหาระดบสารพษอนๆ ในรางกายทอาจพบรวมดวยได เชน พาราควอต (Paraquat) เอทานอล (Ethanol) ในกรณทสงสย เหลานเปนตน การดแลรกษา การปฐมพยาบาล กรณสดดมหรอสมผสทางผวหนง ใหนาผปวยออกจากการสมผสใหเรวทสด อยในทอาการถายเท ให

ออกซเจน ทาการลางตวดวยนาถามการปนเปอนมาก กรณกลนกน ถาผปวยยงมสตอยใหบวนปากดวยนา ในรายทมอาการมาก ใหสงเกตการหายใจ เปดทางเดนหายใจและทาการชวยหายใจ ถามภาวะหายใจลมเหลว นาสงโรงพยาบาลโดยเรวทสด

การรกษา การรกษาทสาคญทสดคอการรกษาประคบประคองอาการ ไมมยาตานพษเปนการเฉพาะสาหรบไกลโฟเสต (1.) ในเบองตนใหประเมนอาการผปวย ทาการชวยหายใจถาไมหายใจ ใหสารนาตามความเหมาะสม ใหออกซเจน ประเมนสญญาณชพ แกไขภาวะชอก ชก ระดบเกลอแรผดปกต หรอภาวะวกฤตอนๆ ตามอาการทเกดขน (2.) ในรายทกนมา ถากนไปปรมาณนอยมากหรอเปนสารละลายสตรทเจอจางมากอาจเพยงสงเกตอาการกพอ ถากนไปมากและมาถงโรงพยาบาลเรว ใหทาการใสสายทางจมก เพอดดนาในกระเพาะออก จากนนลางทอง (Lavage) ดวยนาอนหรอนาเกลอผานสายทางจมกน อาจจะชวยลดโอกาสการดดซมพษได แตไมควรทาการลางทองในรายทสงสยจะเกดแผลในเยอบทางเดนอาหาร เชน ปวดทองมาก มแผลในชองปากและคอ หากพบควรสงเกตอาการไวกอน แลวสงปรกษาอายรแพทยโรคทางเดนอาหารหรอศลยแพทย มาทาการสองกลองตรวจภายในหลอดอาหารและกระเพาะอาหารตอไป สวนการใหผงถานกมมนต

122

เพอลดการดดซมจากทางเดนอาหารนนยงไมมขอมลถงประสทธภาพทชดเจน (3.) การเรงการกาจดออกจากรางกายโดยวธการอนๆ นนยงไมมขอมลมากนก มผเสนอทฤษฎจากขอมลการรกษาผปวยจานวน 2 รายวา หากผปวยมอาการรนแรง เชน ระบบหวใจลมเหลว รวมกบมอาการไตวายดวย การลางไต (Hemodialysis) ตงแตระยะแรก อาจชวยใหผปวยมอาการดขนได [7]

การปองกนและเฝาระวง การปองกนพษจากไกลโฟเสตทดทสดคอระมดระวงไมใหใครกนสารนเขาไป เนองจากผปวยอาการรนแรงเกอบทงหมดเกดจากการกนสารนเขาไปในปรมาณมาก ไมวาจะโดยตงใจหรอไมตงใจกตาม ควรเกบสารเคมนไวในตเกบทมดชด ปดลอก และทาการตดฉลากภาชนะใหชดเจนเพอปองกนการหยบกนดวยความเขาใจผด ภาชนะทใสสารเคมนแลวหามนาไปใชใสอาหารหรอนาดมโดยเดดขาด ลางมอหลงจากการทางานพนสารปราบวชพชและกอนกนอาหารทกครง การปองกนอนๆ ทควรทาคอ ทาการฉดพนในตาแหนงเหนอลม ใชผาปดจมก ใสถงมอ ใสเสอแขนยาวและชดปกปดรางกายทเหมาะสม การปองกนการสมผสอกวธหนงทเปนไปไดคอ “ไมใช” หรอ “ลดการใช” สารปราบวชพชลง ใชเทาทจาเปนเทานน สาหรบการเฝาระวงทควรทาคอ หมนสงเกตอาการผดปกตทเกดขนเมอทางานกบสารเคมชนดน ถามอาการ เชน แสบเคองตา แสบเคองผวหนง แสบจมก แสบคอ แนนหนาอก หลงจากการใชสารเคมนบอยๆ ควรไปพบแพทย เอกสารอางอง 1. Chang CB, Chang CC. Refractory cardiopulmonary failure after glyphosate surfactant intoxication: a case

report. J Occup Med Toxicol 2009;4:2. 2. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH;

2016. 3. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards

(NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007. 4. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134

ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560). 5. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic

risks to humans Vol. 112 – Some organophosphate insecticides and herbicides. Lyon: IARC Press; 2017. 6. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et. al., editors. Poisoning & drug

overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. 7. Moon JM, Min YI, Chun BJ. Can early hemodialysis affect the outcome of the ingestion of glyphosate

herbicide? Clin Toxicol (Phila) 2006;44(3):329-32.

123

Iron เรยบเรยงโดย นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน วนทเผยแพร 16 เมษายน 2556 ||||| ปรบปรงครงลาสด 28 พฤศจกายน 2561 ชอ เหลก (Iron) ||||| ชออน Ferrum สญลกษณอะตอม Fe ||||| นาหนกอะตอม 55.85 ||||| CAS number 7439-89-6 ||||| UN number 3089 ลกษณะทางกายภาพ โลหะแขงสดาหรอเทา มความแวววาว คาอธบาย เหลกเปนโลหะทมนษยนามาใชประโยชนในอตสาหกรรมตางๆ มากมาย ทงอาคาร ยานพาหนะ และสงของเครองใชรอบตวเราหลายชนด ทามาจากเหลกหรอโลหะผสมของเหลกทเรยกวาเหลกกลา นอกจากนเหลกยงเปนแรธาตทจาเปนตอรางกาย ใชในการผลตเมดเลอดแดง ชวยปองกนโรคโลหตจาง การทางานกบเหลกนน หากไดรบฝนหรอฟมของเหลกทางการสดหายใจเขาไปเปนเวลานาน จะทาใหเกดเปนโรคปอดฝนเหลกได โดยโรคนตรวจภาพรงสทรวงอกจะพบจดฝนเหลกจานวนมากในเนอปอด แตมกไมมอาการ หรออาจมอาการหอบเหนอยเลกนอย สมรรถภาพปอดมกปกต หรออาจผดปกตแบบจากดการขยายตวเลกนอย นอกจากนความเปนพษจากเหลกยงเกดในกรณอนๆ อก เชน การไดรบเหลกเกนขนาดจากการกนยาเหลกอดเมด ภาวะเหลกเกนในรางกายเนองจากปวยเปนโรคหรอไดรบเลอดบอย และการขาดธาตเหลก คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2016): Iron oxide (Fe2O3) TWA = 5 mg/m3 [1] ||||| NIOSH REL: Iron oxide dust and fume (as Fe) TWA = 5 mg/m3, IDLH = 2,500 mg/m3 (as Fe) [2] ||||| OSHA PEL: Iron oxide dust and fume (as Fe) TWA = 10 mg/m3 [2] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): ไมไดกาหนดไว [3] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2016): ไมไดกาหนดไว [1] ||||| คามาตรฐานในการเฝาระวงโรคพษจากฝนหรอฟมเหลกในรางกายคนทางาน ยงไมมองคกรทนาเชอถอองคกรใด รวมถงองคกร ACGIH ทาการกาหนดไว การตรวจระดบเหลกในเลอด (Serum iron) สามารถทาได โดยเปนการวดปรมาณเหลกในเลอดทจบอยกบโปรตนทรานสเฟอรน (Transferrin) แตใชสาหรบประเมนภาวะขาดเหลกในคนเปนโรคโลหตจาง หรอภาวะเหลกเกนในคนเปนโรคพษจากเหลก ในกรณของโรคโลหตจางแพทยมกจะตรวจรวมกบการตรวจ Total iron-binding capacity (TIBC) และ Transferrin saturation เพอใชในการแยกโรค เนองจากเหลกเปนแรธาตจาเปนตอรางกาย ในคนทวไปจะพบเหลกอยในรางกายเปนปกตอยแลว การตรวจระดบเหลกในเลอดจงไมมประโยชนในการใชเฝาระวงโรคปอดฝนเหลกในคนทางาน การกอมะเรง ตวฝนหรอฟมเหลกนน องคกร IARC ไมไดทาการประเมนไว แตการทางานในกระบวนการหลอมเหลกและเหลกกลามการประเมนไว โดย IARC Classification: Occupational exposures during iron and steel founding = Group 1 (ยนยนวาเปนกจกรรมทกอมะเรงปอดในมนษย) [4] ||||| ACGIH Carcinogenicity: Iron oxide (Fe2O3) = A4 (ไมสามารถจดกลมวาเปนสารกอมะเรงในมนษยได) [1] แหลงทพบ เหลกเปนธาตโลหะทพบอยทวไปบนพนผวโลก สวนใหญเหลกในธรรมชาตจะไมอยในรปโลหะบรสทธ แตจะพบในรปออกไซด สนแรทมเหลกมาก เชน ฮมาไทต (Hematite) และแมกนไทต (Magnetite) เปนตน นอกจากทพนผวโลกแลว ยงพบเหลกในรปโลหะผสมกบนกเกลในหนอกกาบาต และเชอกนวาแกนโลกนนกเปนแรเหลกหลอมเหลว หลงจากการถกขดขนมาหลอมแลว เหลกจะถกใชทงในรปแรเหลกบรสทธ และในรปโลหะผสมของเหลกกบโลหะอนๆ และธาตคารบอน ซง

124

เรยกวาเหลกกลา (Steel) เหลกกลาจะมคณสมบตแขงแรงทนทานมากกวาเหลกบรสทธ มนษยนาเหลกและเหลกกลามาใชทาผลตภณฑตางๆ มากมาย จดวาเปนโลหะทถกนามาใชในอตสาหกรรมมากทสดแลว เชน ใชในงานกอสราง ทาสวนประกอบของอาคาร ทาเครองมอชาง ทาเครองจกร ทารถยนตและพาหนะอนๆ ทาโครงสรางเรอ ทาสะพาน ทาสายเคเบล ทาโครงสรางของเครองบน ทาเครองครว เตาอบ เฟอรนเจอร เครองประดบ กลอนประต ลกบด ชนสวนเครองใชไฟฟา ชนสวนอปกรณอเลกทรอนกส เครองดนตร ของเลน โซ รวบาน และอนๆ อกมากมาย ธาตเหลกยงพบในอาหารหลายชนด เชน เนอแดง หอย ตบ ผกใบเขยว ถว เตาห พบปนเปอนเปนปรมาณนอยๆ ในสงแวดลอมและนาดม สาหรบในรางกายนนเหลกเปนแรธาตสาคญทรางกายตองการ (Essential element) เนองจากตองใชในการสรางเมดเลอดแดง เปนสวนประกอบของฮโมโกลบน ไมโอโกลบน เอนไซมหลายชนดในกลม Heme enzyme, Metalloflavoprotein enzyme, Mitochondrial enzyme เหลกอดเมดในรปเฟอรสซลเฟต (Ferrous sulfate) และเฟอรสฟมาเรต (Ferrous fumarate) ใชเปนยารกษาโรคโลหตจางและยาบารงในคนตงครรภ ในธรรมชาตแรเหลกจะพบไดบอยใน 2 รป คอเฟอรส (Ferrous; Fe2+) กบเฟอรก (Ferric; Fe3+) เมอเปนออกไซดกจะเปนเฟอรสออกไซด (Ferrous oxide; FeO) กบเฟอรกออไซด (Ferric oxide; Fe2O3) ตามลาดบ ออกไซดของเหลกนนเรยกอกอยางหนงกคอสนมเหลกนนเอง กลไกการกอโรค การดดซมเหลกเขาสรางกายนน หลกๆ คอไดรบจากการกนอาหาร เหลกดดซมจากลาไสเขาสกระแสเลอด ในกระแสเลอดเหลกจะจบกบโปรตนทรานสเฟอรน (Transferrin) ซงมหนาทขนยายเหลกไปเกบไวในสวนตางๆ ของรางกาย เชน ตบ มาม ไขกระดก และอวยวะเหลานจะนาเหลกไปสงเคราะหเปนสวนประกอบโปรตนชนดตางๆ ประมาณการณกนวาคนแตละคนมเหลกอยในรางกาย 3 – 5 grams [5] โดยจะอยในฮโมโกลบน (Hemoglobin) ทเปนสวนประกอบของเมดเลอดแดงมากทสด รองลงมาคอไมโอโกลบน (Myoglobin) ในกลามเนอ ทเหลอจะอยในโปรตนอนๆ เชน เฟอรตน (Ferritin) และฮโมซเดอรน (Hemosiderin) โปรตนอกชนดหนงททาหนาทควบคมระดบเหลกในรางกายคอเฮพซดน (Hepcidin) ซงสรางจากตบ จะคอยยบยงการดดซมเหลกจากลาไสเขาสรางกายถามการไดรบเขามามากเกนไป สวนการขบถายเหลกนนสวนใหญออกทางอจจาระ ในการกอพษของเหลกเกดไดหลายกรณ ทงจาก (1.) การไดรบเหลกเกนขนาดเนองจากการกนเขาไป (2.) ไดรบจากการทางาน ทาใหมเหลกไปสะสมอยในรางกายสวนตางๆ (3.) เกดจากการมเหลกเกนเนองจากปวยเปนโรคหรอไดรบเลอดบอย (4.) เกดเนองจากรางกายขาดธาตเหลก รายละเอยดของแตละกรณ ดงจะไดกลาวตอไป การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน ไมม เนองจากเปนโลหะของแขง โอกาสรวไหลแพรกระจายไปในวงกวางจงมไดนอย อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน พษเฉยบพลนของเหลกนนเกดจากการไดรบเหลกเกนขนาดเขาไป ซงชองทางทพบบอยทสดคอการกน

ยาเหลกอดเมดเขาไปเกนขนาด พบไดบอยในเดกเลก เนองจากยาเหลกอดเมดนนเปนยาทแพทยสงใหผปวยกนบอย เชน ในคนเปนโรคโลหตจาง หรอคนตงครรภ บางครงมสสนสดใส บางชนดเคลอบนาตาลหรอชอกโกแลต และคนทวไปอาจรสกวาเปนยาบารงนาจะไมอนตราย เดกเลกจงมกหยบมากนโดยรเทาไมถงการณ แตการกนเหลกเขาไปเกนขนาดน พบวาเปนสาเหตของการตายจากการไดรบสารพษในเดกทพบบอยอยางหนงเลยทเดยว [6] การใชขวดยาทมฝาแบบกนเดกเปด และเกบยาใหพนมอเดก เปนวธทจะลดโอกาสเกดอนตรายได อาการของการไดรบเหลกเกนจากการกนยาเหลกอดเมดเขาไปนน เหลกจะทาใหเกดทงอาการกดกรอนเฉพาะท และพษตอระบบรางกาย โดยหลงจากกนเขาไปไมเกน 1 – 6 ชวโมง จะเกดอาการพษขน เรมจากกดทางเดนอาหาร ทาใหอาเจยน อาเจยนเปนเลอด ขาดนา ชอก และอาจตายจากการขาดนา แตถาพนระยะนมาไดจะเกดอาการตามระบบคอ โคมา ชก เลอดเปนกรด (Metabolic acidosis) การแขงตวของเลอดผดปกต (Coagulopathy) ตบวาย และตาย อาจพบการตดเชอ Yersinia enterocolitica ในกระแสเลอดไดในบางรายดวย เชอวาถากนธาตเหลกเขาไปในขนาดเกน 40 mg/kg จะอาการหนก ถาเกน 60 mg/kg จะตาย [6] ในรายทเกดการกดกรอนทางเดนอาหารมากๆ ถารอดชวตไปในระยะยาว อาจเกนการตบตวของทางเดนอาหารและภาวะทางเดนอาหารอดกนได

125

อาการระยะยาว อาการระยะยาวอาจเกดไดจากหลายกรณคอ (1.) การไดรบฝนเหลกจากการทางาน ความจรงพษจากเหลกทเกดจากการทางานนน ถอวาเปนโรคทเกดไมบอยและมกไมรนแรง คอการสดดมฝนหรอฟมของเหลกเขาไปในปรมาณสง เชน ในคนทางานหลอมเหลก เหมองเหลก เชอมเหลก เมอสมผสเปนระยะเวลานานหลายปจะทาใหเกดโรคปอดฝนเหลก (Pulmonary siderosis) ขน ซงจดเปนโรคในกลมฝนจบปอด (Pneumoconiosis) ชนดหนง แตมความแตกตางคอแมจะพบในภาพถายรงสวามจดฝนเหลกในปอดจานวนมาก แตผปวยกมกไมมอาการหอบเหนอย ไมเกดพงผดขนในปอด ตรวจสมรรถภาพปอดมกปกต [7] อยางไรกตามในระยะหลงกพบมรายงานผปวยทเปนโรคปอดฝนเหลกแลวมอาการหอบเหนอยอยเชนกน เนอปอดเกดเปนพงผดขน และตรวจสมรรถภาพปอดพบความผดปกตแบบจากดการขยายตว [8-9] พษจากเหลกทเกดจากการทางานทพบไดอกอยางหนงกคอ ภาวะเหลกเกนในลกตาเนองจากมเศษเหลกกระเดนเขาตา ภาวะนเกดจากการทางานแลวมเศษเหลก เชน เศษตะป หรอเหลกเจยรชนงาน กระเดนดวยความเรวสงเขาไปในตา ซงบางครงคนทางานอาจไมรตวหรอเจบเลกนอย บางครงรเขาอาจมองเหนไมชดเจนแตเศษเหลกฝงลกเขาไปในเนอเยอลกตาได เมอเวลาผานไป 2 – 3 ป เหลกจะละลายออกมาในเนอเยอลกตา เรยกภาวะนวา Siderosis bulbi [10-11] อาการจะทาใหจอประสาทตาเสอม (Retina degeneration) ตามวลง จนถงกบตาบอดได ทาใหเกดตอกระจก ทาใหเกดตอหน ทาใหมานตาเปลยนสเปนสสนมเหลก โรคนจดเปนภาวะอนตรายททาใหตาบอด คนทางานทถกเศษเหลกกระเดนเขาตาจงควรไปพบแพทยเพอตรวจคนหาภาวะนทกครง (2.) การทรางกายมเหลกเกนเนองจากปวยเปนโรค ซงมอย 3 กลมยอย [5] กลมแรกเกดจากเปนโรค Hereditary hemochromatosis ซงเปนโรคทางพนธกรรมททาใหลาไสดดซมธาตเหลกไดมากเกนปกต กลมทสองเกดจากไดรบธาตเหลกจากอาหาร หรอยา หรออาหารเสรมทมสวนผสมของธาตเหลกมากเกนไปเปนประจา กลมทสามคอเกดเนองจากปวยเปนโรคโลหตจางรนแรงทตองไดรบเลอดเปนประจา เชน เปนโรคธาลสซเมยชนดรนแรง ซงเปนสาเหตทพบคอนขางบอยในคนไทย [12] ทาใหไดเหลกเกนจากเลอดทไดรบ (Transfusion siderosis) อาการของทง 3 กลม โดยรวมจะคลายกน คอจะเกดภาวะเหลกเกนในรางกาย (Hemochromatosis) ไปสะสมในอวยวะตางๆ เหลกทไปสะสมจานวนมากจะเปนฮโมซเดอรน (Hemosiderosis) อาการของภาวะเหลกเกน ถาไปสะสมทตบมากๆ จะทาใหตบแขง ถาทตบออนจะทาใหเปนเบาหวาน ถาทหวใจจะทาใหเกดพงผดในกลามเนอหวใจ และหวใจลมเหลวตามมา ทาใหตายไดถาไมรกษา (3.) อาการเนองจากรางกายขาดธาตเหลก พบไดในผอยในภาวะขาดแคลนอาหาร คนทตงใจอดอาหารอยางผดปกต อาการทเกดจะมโลหตจางแบบชนดเมดเลอดแดงตวเลกและสจาง (Microcytic hypochromic anemia) ถาเปนเดกจะโตชา พฒนาการลาชา สตปญญาไมด ในหญงตงครรภจะทาใหบตรออกมาผดปกต ทาใหตดเชองาย รางกายออนเพลย

การตรวจทางหองปฏบตการ (1.) กรณกนยาเหลกอดเมดเกนขนาด ทาการตรวจวนจฉยโดยการซกประวต ซงกรณเปนเดก ผปกครองอาจทราบถาเหนตอนกน ดอาเจยนอาจพบมเมดยาออกมา การถายภาพรงสชองทองอาจพบเงาทบของเมดยา อาการอาเจยน ทองเสย และชอก ชวยสนบสนนการวนจฉย การตรวจทางหองปฏบตการใหตรวจดระดบเมดเลอดขาวอาจสงขน ระดบนาตาลในเลอดอาจสงขน ตรวจระดบเกลอแรและระดบแกสในหลอดเลอดแดงเพอดภาวะเลอดเปนกรด ตรวจดการทางานของตบ การแขงตวของเลอด การทางานของไตเพอดผลกระทบ การตรวจระดบเหลกในเลอด (Serum iron) ชวยในการรกษา คอถาระดบเกน 450 – 500 μg/dL มกมอาการพษเกดขน [6] การตรวจควรทาในชวง 4 – 6 ชวโมงหลงกน และตรวจซาอกครงในชวง 6 – 12 ชวโมงหลงกน เพราะบางรายระดบเหลกในเลอดอาจขนชา เชน รายทกนยาเหลกอดเมดแบบ Sustained-release เขาไป สาหรบการตรวจ Total iron-binding capacity (TIBC) นนไมสมพนธกบอาการพษ ไมมประโยชนในกรณน (2.) กรณโรคปอดฝนเหลก การตรวจทไดประโยชนทสดคอการตรวจภาพรงสทรวงอก จะเหนจดฝนเหลกจานวนมากในเนอปอด รวมกบการซกประวตอาชพทสมผสฝนหรอฟมของเหลก การตรวจสมรรถภาพปอดอาจปกตหรอผดปกตแบบจากดการขยายตว สวนกรณ Siderosis bulbi ตรวจโดยซกประวตเศษเหลกกระเดนเขาตา ตรวจตาดรองรอยของการบาดเจบ วดสายตาดความชดเจนของการมองเหน ถาสงสยควรถายภาพรงสลกตาเพอดวามเงาโลหะอยภายในหรอไมทกราย (3.) กรณ

126

ไดรบเหลกเกนเนองจากปวยเปนโรคหรอไดรบเลอดบอย ควรตรวจดระดบเฟอรตนในเลอด (Serum ferritin) จะเปนการบงบอกภาวะเหลกทสะสมในรางกายเกนไดคราวๆ คอถาระดบเฟอรตนเกน 1,000 ng/ml จะถอวามภาวะเหลกเกนแลว [12] การตรวจอนทอาจชวยในการวนจฉย เชน การตรวจเจาะชนเนอตบเพอมาตรวจหาระดบธาตเหลก และการตรวจภาพคลนแมเหลกไฟฟา (Magnetic resonance imaging; MRI) ของหวใจเพอดปรมาณเหลกทสะสมอย (4.) กรณขาดธาตเหลก ตรวจความสมบรณของเมดเลอด เพอดความรนแรงของภาวะโลหตจาง ยอมสเมดเลอดและสองกลองจลทรรศนดรปรางและขนาดของเมดเลอดแดง อาจตรวจ Serum iron, Total iron-binding capacity (TIBC) และ Transferrin saturation เพอชวยวนจฉยดวย ถาเปนภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลก Serum iron และ Transferrin saturation จะตา สวนคา Total iron-binding capacity (TIBC) จะสง การดแลรกษา การปฐมพยาบาล กรณกนยาเหลกอดเมดเกนขนาดมา ใหรบสงพบแพทยใหเรวทสด การรกษา (1.) กรณไดรบเหลกเกนขนาด เมอผปวยมาถงหองฉกเฉน ใหดการหายใจและระบบไหลเวยน ใหสารนา

ใหเพยงพอโดยเฉพาะถามภาวะชอก ประเมนสญญาณชพ การกาจดยาเหลกจากรางกายนน การเรงการกาจดทดทสดคอการทา Whole bowel irrigation (WBI) ซงควรทาเปนอยางยงโดยเฉพาะในกรณทถายภาพรงสชองทองแลวเหนเมดยาอยจานวนมาก ทาโดยการใหสารละลายโพลเอทลนไกลคอล (Polyethylene glycol) เชน Colyte ทางการกนหรอทางสายลางทองใสทางจมก การใหผงถานกมมนตหรอยาทาใหอาเจยนนนไมมประโยชน การลางทองผานทางสาย (Gastric lavage) มประโยชนเฉพาะกรณเปนยานาและควรใชนาเปลาหรอนาเกลอลางเทานน หามใชสารละลายทมสวนผสมของฟอสเฟตลางทองเดดขาด จะทาใหเกดภาวะฟอสฟอรสสง โซเดยมตา แคลเซยมตา และตายได กรณเปนยาเหลกอดเมดการลางทองผานทางสายไมมประโยชน เพราะเมดยามกใหญเกนกวาจะขนมาตามสายลางทองได ทา Whole bowel irrigation ดกวา การรกษาตามอาการ ใหรกษาภาวะชอก ชก เลอดเปนกรด ทอาจเกดขน การรกษาเฉพาะ กลมทมอาการนอย ไมอาเจยนมาก ผลตรวจทางหองปฏบตการปกต อาจสงเกตอาการและรอใหดขนเอง กลมทมอาการหนก เชน ชอก ชก เลอดเปนกรด ระดบเหลกในเลอดเกน 500 – 600 μg/dL ควรทาคเลชน (Chelation) โดยใหยาขบเหลก Deferoxamine (หรออาจเรยก Desferrioxamine) ขนาด 10 – 15 mg/kg/hr หยดเขาทางหลอดเลอดดา สงเกตสปสสาวะ ถามการขบออกของ Deferoxamine-iron complex ปสสาวะจะเปนสสมหรอสเหมอนไวนสชมพ (Vin rosé) แตอาจจะไมเหนสแบบนกได หยดใหยาขบเมอสปสสาวะกลบมาปกตหรอระดบเหลกในเลอดกลบมาปกต (2.) กรณโรคปอดฝนเหลกจากการทางาน หากไมมอาการไมตองรกษา แตตองควบคมสภาพแวดลอมในการทางานเพอลดการสมผสฝนหรอฟมเหลกในบรรยากาศการทางานลง หากมอาการหอบเหนอยใหรกษาตามอาการ พจารณาใหผปวยเปลยนงานเพองดเวนการสมผสฝนหรอฟมเหลก กรณ Siderosis bulbi ถาพบเศษเหลกในลกตาตองสงปรกษาจกษแพทยเพอเอาเศษเหลกออกทกราย หามปลอยทงไว การนาเศษเหลกออกทาโดยการผาตดรวมกบการใชแมเหลกดดออก และหากเกดตอกระจกตามมาอาจตองผาตดเปลยนเลนสดวย [13] กรณตรวจพบชา เมอเหลกกระจายไปทวเนอเยอตาและจอประสาทตาเสอมไปแลว ทาไดเพยงผาตดควกลกตา (Enucleation) ออก (3.) กรณเหลกเกนเนองจากปวยเปนโรคหรอไดรบเลอดบอย ใหการรกษาดวยยาขบเหลกคอ Deferoxamine ซงเปนยาฉด หรอ Deferiprone ซงเปนยากน (4.) กรณขาดธาตเหลก ใหรกษาดวยการใหกนอาหารทมธาตเหลกสง และใหกนยาเหลกอดเมดเสรม เชน เฟอรสซลเฟต (Ferrous sulfate)

การปองกนและเฝาระวง กรณเดกกนยาเหลกอดเมดเกนขนาด ปองกนโดยใชขวดยาทมฝาแบบกนเดกเปดไดและเกบยาใหพนมอเดก กรณโรคปอดฝนเหลกจากการทางาน การปองกนทดทสดคอการควบคมทแหลงกาเนดตามหลกอาชวอนามย ตรวจระดบฝนและฟมเหลกในบรรยากาศการทางานสมาเสมอและควบคมไมใหเกนคามาตรฐาน ใหคนทางานใชอปกรณปองกนทเหมาะสม การเฝาระวงโรค ใหคนทางานตรวจภาพรงสทรวงอกทกป ตรวจสมรรถภาพปอดรวมดวยถาทาได สวนการตรวจระดบเหลกในเลอดนนไมมประโยชนในการเฝาระวงสขภาพโรคปอดฝนเหลก ไมแนะนาใหทา กรณของโรค Siderosis bulbi

127

การปองกนทดทสดคออยาใหเศษเหลกกระเดนเขาตา ตดตงแผนกาบงทเครองจกร ใชหนากากหรอแวนตานรภยทกครงททางานทมโอกาสเกดเศษเหลกกระเดน เชน งานตอกตะป งานเจยรเหลก งานตดเหลก เมอมเศษเหลกกระเดนเขาตาตองไปพบแพทยทกครง เอกสารอางอง 1. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH;

2016. 2. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards

(NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007. 3. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134

ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560). 4. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic

risks to humans Vol. 100F – Chemical agents and related occupations. Lyon: IARC Press; 2012. 5. Klaassen CD, editor. Casarett and Doull’s toxicology: The basic science of poisons. 7th ed. New York:

McGraw-Hill; 2008. 6. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et. al., editors. Poisoning & drug

overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. 7. Billing CG, Howard P. Occupational siderosis and welders’ lung: a review. Monaldi Arch Chest Dis 1993;

48(4):304-14. 8. McCormick LM, Goddard M, Mahadeva R. Pulmonary fibrosis secondary to siderosis causing symptomatic

respiratory disease: a case report. J Med Case Rep 2008;2:257. 9. Vitulo P, Valoti E, Arbustini E, Rossi A, Catenacci G. A case of occupational pulmonary siderosis: the

pathogenetic and prognostic considerations. G Ital Med Lav Ergon 1997;19(2):50-2. 10. Tawara A. Transformation and cytotoxicity of iron in siderosis bulbi. Invest Ophthalmol Vis Sci 1986;

27(2):226-36. 11. Ballantyne JF. Siderosis bulbi. Br J Ophthalmol 1954;38(12):727-33. 12. วปร วประกษต. แนวทางเวชปฏบตในการรกษาภาวะเหลกเกนดวยยาดเฟอรโพรน. กรงเทพมหานคร: องคการเภสชกรรม;

2552. 13. Sneed SR, Weingeist TA. Management of siderosis bulbi due to a retained iron-containing intra ocular

foreign body. Ophthalmology 1990;97(3):375-9.

128

Nitrous oxide เรยบเรยงโดย นพ.กานต คาโตนด วนทเผยแพร 31 พฤษภาคม 2555 ||||| ปรบปรงครงลาสด 13 สงหาคม 2561 ชอ แกสหวเราะ (Nitrous oxide) ||||| ชออน Laughing gas, Hyponitrous acid anhydride, Dinitrogen oxide, Dinitrogen monoxide, Factitious air สตรโมเลกล N2O ||||| นาหนกโมเลกล 44.02 ||||| CAS Number 10024-97-2 ||||| UN Number 1070 ลกษณะทางกายภาพ ทอณหภมหองจะมสถานะเปนแกส ไมมส มกลนและรสหอมหวานออนๆ ละลายนาไดเลกนอย ละลายไดดในแอลกอฮอลและไขมน ไมตดไฟ ในการขนสงอาจถกทาใหอยในรปของเหลวทอณหภมตา (Liquefied compressed gas) [1] คาอธบาย ไนตรสออกไซดรจกกนดในชอ “แกสหวเราะ” มกลนหอมหวานออนๆ สวนมากรบสมผสทางการหายใจ มผลตอระบบประสาทโดยในระดบความเขมขนตาๆ จะทาใหเคลบเคลม ในระดบความเขมขนสงจะทาใหมอาการชาและหมดสตได แกสชนดนใชเปนยาสลบและระงบปวดทางการแพทย ใชในกจกรรมสนทนาการ แมวาจะไมตดไฟ แตเปนสารออกซไดซ (Oxidizer) ทด จงใชในการสนดาปภายในเครองยนตทตองการกาลงสง เชน จรวด รถแขง ไนตรสออกไซดจดเปนแกสมลภาวะทสาคญตวหนง เนองจากเปนแกสเรอนกระจก (Greenhouse gas) ทมสวนทาใหเกดภาวะโลกรอน [2] คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2012): TWA = 50 ppm [3] ||||| NIOSH REL: TWA = 25 ppm (46 mg/m3) [for exposure to waste anesthetic gas], IDLH = N.D. [4] ||||| OSHA PEL: ไมไดกาหนดไว [4] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): TWA = 50 ppm [5] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2012): ไมไดกาหนดไว [3] การกอมะเรง IARC Classification: ไมไดกาหนดไว [6] ||||| ACGIH Carcinogenicity (2012): A4 (ไมสามารถจดกลมวาเปนสารกอมะเรงในมนษยได) [3] แหลงทพบ ไนตรสออกไซดสวนใหญเกดขนตามธรรมชาต โดยเปนผลผลตจากกระบวนการยอยสลายของแบคทเรยในดนและมหาสมทร ไนตรสออกไซดสวนนอยเกดจากกจกรรมตางๆ ของมนษย โดยพบในงานเกษตรกรรมทมการใชปยไนโตรเจน ในฟารมสตวเลยง เชน หม วว ไก ทมการยอยสลายของมลสตวและซากสตวตางๆ การใชในอตสาหกรรม จะใชเปนแกสดมยาสลบ เพอทาใหชาและระงบปวดในการผาตดและหตถการตางๆ ทางการแพทยและทนตกรรม [2] ไนตรสออกไซดเปนสารออกซไดส (Oxidizer) สามารถสงเสรมใหเกดการตดไฟไดด จงถกใชเปนเชอเพลงในเครองยนตจรวด (Rocket engine) เพอชวยในการสนดาป (Combustion) ใหกบเครองยนตทตองการกาลงเรงแรงๆ เชน ทใชในจรวด รถแขง สวนในอตสาหกรรมอาหารไนตรสออกไซดถกนามาใชเปนสารขบดน (Propellant) ในกระปองสาหรบฉดพนวปครม (Whipped cream) และสเปรยนามนกนกระทะตด (Cooking oil spray) [7] ไนตรสออกไซดอาจพบผสมอยในแกสธรรมชาต (Natural gas) ในปรมาณเลกนอย เปนสารตวหนงทจะถกใชตรวจวดเพอตรวจสอบวาเกดมการรวของแนวทอแกส (Natural gas pipeline) หรอไม [2] เนองจากไนตรสออกไซดมฤทธตอระบบประสาท คอทาใหเคลบเคลมทความเขมขนตาๆ จงมผนามาใชในการสดดมเพอสนทนาการ (ในทางทผด) ซงจะเรยกแกสชนดนกนวา “แกสหวเราะ”

129

กลไกการกอโรค เนองจากเปนแกส จงรบสมผสทางการหายใจเปนหลก กลไกการเกดโรคแบงไดดงน (1.) แบบเฉยบพลน แกสความเขมขนสงๆ จะเขาแทนทออกซเจนในอากาศ กอพษแบบแกสสาลก (Simple asphyxiant) ทาใหรางกายขาดออกซเจน (2.) แบบระยะยาว การรบสมผสในขนาดตาๆ นานๆ จะมผลตอระบบเลอด (Hematologic system) และระบบประสาท (Neurologic system) โดยไนตรสออกไซดจะยบยงการทางานของวตามนบ 12 (Cobalamin) ซงเปนสวนสาคญในการสงเคราะหสาร Methionine และ Tetrahydrofolic ซง Methionine เปนสารเคมสาคญในการสรางเยอไมอลน (Myelin) และ Tetrahydrofolic เปนสารเคมสาคญในการสงเคราะห DNA ผทมภาวะขาดวตามนบ 12 หรอขาด Folic acid อยเดม การสมผสไนตรสออกไซดจะทาใหมอาการเปนพษทางระบบประสาทมากขน การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน เนองจากไนตรสออกไซดในระดบความเขมขนสงทาใหขาดออกซเจนและมผลตอระบบประสาททาใหชาและหมดสตได หากเกดการรวไหลตองใสหนากากปองกนสารเคมทเหมาะสม หากมความเสยงอนตรายสงการเขาไปชวยเหลอผปวยตองใชชดแบบทมถงบรรจอากาศในตว (Self-contained breathing apparatus; SCBA) บางครงในอตสาหกรรมมการเกบไวในรปของเหลวทอณหภมตา จงตองระวงการสมผสทางผวหนงดวย อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน การสดดมทาใหเกดอาการเคลมสข (Euphoria) งวงซม (Drowsiness) เมอสดดมในความเขมขนสง จะ

พบอาการพษจากภาวะขาดออกซเจน (Asphyxia) คอ ปวดศรษะ (Headache) วงเวยน (Dizziness) สบสน (Confusion) หนามด (Syncope) ชก หวใจเตนผดปกต หมดสต และสามารถทาใหตายได [8] มรายงานวาการสดดมแบบสนทนาการ ทาใหเกดแกสรวไปทใตผวหนง (Subcutaneous emphysema) และสวนกลางชองอก (Pneumomediastinum) [9] ในผปวยททาการผาตดชองทองแลวใชแกสไนตรสออกไซดใสขยายชองทองกมรายงานวาเกดขนไดเชนกน [10]

อาการระยะยาว มผลตอระบบเลอด อาจเกดภาวะเลอดจางชนด Megaloblastic anemia, เกลดเลอดตา, เมดเลอดขาวตา ผลตอระบบประสาททาใหมอาการชาจากภาวะ Peripheral neuropathy, เกดภาวะ Myelinopathy เหมอนคนขาดวตามนบ 12 (เนองจากผลการยบยงการทางานของวตามนบ 12) ผลตอระบบสบพนธ มรายงานทางระบาดวทยาพบวาคนงานเพศหญงทสมผสไนตรสออกไซดจากงานผชวยทนตแพทยจะพบการแทงไดมาก [11] และตงครรภไดยาก [12]

การตรวจทางหองปฏบตการ การวนจฉยภาวะพษจากแกสชนดนใชการซกประวตการสมผสและอาการทางคลนกทพบเปนหลก การตรวจทางหองปฏบตการทชวยในการดแลรกษาระยะเฉยบพลน เชน การตรวจวดระดบออกซเจนจากปลายนว การตรวจคลนไฟฟาหวใจ การตรวจทชวยในการดแลรกษาระยะยาว เชน การตรวจความสมบรณของเมดเลอดและดรปรางเมดเลอด (เพอดภาวะโลหตจางชนด Megaloblastic anemia, เกลดเลอดตา, เมดเลอดขาวตา) การตรวจระดบวตามนบ 12 และ Folic acid (ถาตาจะทาใหอาการรนแรง) ตรวจการเคลอนของกระแสประสาท (Nerve conduction studies) อาจตรวจภาพรงสคลนแมเหลกไฟฟา (Magnetic resonance imaging; MRI) ของระบบประสาทเพอชวยวนจฉยแยกโรคระบบประสาทชนดอนๆ การดแลรกษา การปฐมพยาบาล ในกรณพบผปวยทจดเกดเหต ใหนาผปวยออกมาใหเรวทสด โดยผชวยเหลอตองใสชดปองกนท

เหมาะสมกอนใหความชวยเหลอ ประเมนสญญาณชพ ชวยหายใจถาไมหายใจ ใสทอชวยหายใจหากจาเปน ใหออกซเจน รบสงพบแพทยโดยเรว

การรกษา ในภาวะฉกเฉนทเกดอาการจากการขาดออกซเจน ใหประเมนสญญาณชพและความรสตผปวย ชวยหายใจ ใหออกซเจน รกษาอาการชก โคมา และหวใจเตนผดจงหวะหากมเกดขน การรกษาในกรณอาการระยะยาว ใหผปวยหยดสมผสแกสไนตรสออกไซด อาการมกจะหายไดเองใน 2 – 3 เดอน ควรใหวตามนบ 12 และ Folic acid เสรม โดยเฉพาะในรายทมภาวะขาดวตามนสองชนดน [7] ไมมวธการขบพษ (Enhance elimination) ทมประสทธภาพในการรกษาภาวะพษจากแกสชนดน [7]

130

การปองกนและเฝาระวง การปองกนในโรงงานอตสาหกรรมเนนการปองกนการรวไหล โดยแหลงทมแกสไนตรสออกไซดควรมการทางานเปนระบบปด มการระบายอากาศทด ใหคนทางานสวมใสอปกรณปองกนสวนบคคลทเหมาะสม และมระบบการจดเกบทด การใชในทางการแพทยควรใชเทาทมความจาเปน ในหองผาตดตองมระบบดดกลบแกสดมยา (Scavenger system) ทมประสทธภาพ รวมถงมระบบการขนสงและจดเกบแกสทดดวย ควรทาการตรวจวดระดบแกสชนดนในสงแวดลอมการทางาน (เชน ในหองผาตด) อยเปนระยะ และควบคมไมใหเกนคามาตรฐาน สาหรบการเฝาระวงสขภาพ ควรซกถามอาการผดปกตจากคนทางานทสมผส เชน การไดกลนผดปกต อาการเคลมสข (ซงบางครงหากสมผสในปรมาณไมสงมากกอาจรสกไดยาก) ตรวจรางกายระบบประสาทเพอดอาการชา (ถามอาการชา) สอบถามเกยวกบปญหาการมบตรในคนทางานเพศหญง (ถามประวตเคยมแกสรวไหลหรอตรวจวดคาในสถานททางานสงเกนคามาตรฐาน) ทาการตรวจความสมบรณของเมดเลอดและดรปรางเมดเลอด (เพอคนหาภาวะโลหตจางชนด Megaloblastic anemia, เกลดเลอดตา, เมดเลอดขาวตา) เอกสารอางอง 1. International Programme on Chemical Safety. International Chemical Safety Cards (ICSCs). Geneva:

International Labour Office; 1998. 2. National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine: Pubchem – Open

chemistry database. Nitrous oxide (Pubchem CID: 948) [Internet]. 2004 [cited 2018 Aug 13]; Available from: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/nitrous_oxide.

3. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH; 2012.

4. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards (NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007.

5. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134 ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560).

6. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans – List of classifications volume 1 – 122 [Internet]. 2018 [cited 2018 Aug 13]. Available from: https://monographs.iarc.fr/list-of-classifications-volumes/.

7. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et. al., editors. Poisoning & drug overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.

8. Winek CL, Wahba WW, Rozin L. Accidental death by nitrous oxide inhalation. Forensic Sci Int 1995;73(2): 139-41.

9. Jeddy H, Rashid F, Bhutta H, Lorenzi B, Charalabopoulos A. Pneumomediastinum secondary to baro-trauma after recreational nitrous oxide inhalation. Case Rep Gastrointest Med 2016;2016:4318015.

10. Kalhan SB, Reaney JA, Collins RL. Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema during laparoscopy. Cleve Clin J Med 1990;57(7):639-42.

11. Rowland AS, Baird DD, Shore DL, Weinberg CR, Savitz DA, Wilcox AJ. Nitrous oxide and spontaneous abortion in female dental assistants. Am J Epidemiol 1995;141(6):531-8.

12. Rowland AS, Baird DD, Weinberg CR, Shore DL, Shy CM, Wilcox AJ. Reduced fertility among women employed as dental assistants exposed to high levels of nitrous oxide. N Engl J Med 1992;327(14): 993-7.

131

Paraquat เรยบเรยงโดย พญ.ดารกา วอทอง วนทเผยแพร 5 กมภาพนธ 2556 ||||| ปรบปรงครงลาสด 13 ธนวาคม 2561 ชอ พาราควอท (Paraquat) ||||| ชออน 1,1’-Dimethyl-4,4’-bipyridilium dichloride, N,N’-Di-methyl-4,4’-bipyridilium dichloride, Paraquat dichloride, Paraquat chloride, Methyl vilogen dichloride, Methyl vilogen hydrate, Crisquat, Cyclone, Dexuron, Gramoxone, Gramuron, Pathclear, PP148, Totacol, Toxer total สตรโมเลกล C12H14Cl2N2 ||||| นาหนกโมเลกล 257.16 ||||| CAS Number 1910-42-5 ||||| UN Number 2781 ลกษณะทางกายภาพ ผลกครสตลหรอเปนผง ใส ไมมส หรอสเหลองออน ไมมกลน สารละลายในนาจะหนด เปนสแดงเขม [1] สารละลายทขายในทองตลาดบางยหอจะมการเตมสารสนาเงนแกมเขยว กลนฉน และสารกระตนใหอาเจยนลงไปดวย เพอใหทราบไดงายวาเปนสารมพษรนแรง ลดโอกาสในการกนฆาตวตาย [2] คาอธบาย พาราควอทเปนสารกาจดวชพชกลม Dipyridyl ใชกาจดวชพชไดอยางมประสทธภาพและรวดเรว พาราควอทมพษตอมนษยอยางรายแรง ถากนเขาไปแมเพยงปรมาณเลกนอย กอาจทาใหเสยชวตไดจากระบบอวยวะภายในลมเหลว ทาใหปอดเกดพงผด ปอดไมสามารถทาหนาทแลกเปลยนแกสได จนผปวยระบบหายใจลมเหลว และเสยชวตในทสด เนองจากหาซอไดงายจงมผนาพาราควอทมาใชเปนยาพษฆาตวตาย ทาใหมผเสยชวตจากสารเคมชนดนจานวนมาก คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2016): Paraquat, as the cation TWA = 0.5 mg/m3 (total), TWA = 0.1 mg/m3 (resp) [3] ||||| NIOSH REL: TWA = 0.1 mg/m3 (resp) [skin], IDLH = 1 mg/m3 [4] ||||| OSHA PEL: TWA = 0.5 mg/m3 (resp) [skin] [4] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): TWA = 0.5 mg/m3 (resp) [5] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2016): ไมไดกาหนดไว [3] ||||| แมวาพาราควอทสามารถตรวจพบไดทงในเลอดและในปสสาวะ แตขอมลการศกษาระดบพาราควอทในรางกายเพอประเมนความเสยงการสมผสจากการทางานนนกยงมไมมากนก ACGIH BEI (2016) จงไมไดกาหนดคามาตรฐานในรางกายคนทางานของสารนไว โดยทวไปเชอวาระดบพาราควอทในเลอด (พลาสมา) จะตองตรวจไมพบ (Not detectable) ในผทสมผสพาราควอทจากการทางานในระดบทไมเปนอนตราย สวนในปสสาวะจะตองพบในระดบไมเกน 0.01 mg/l จงจะถอวาปลอดภย [6] การกอมะเรง IARC Classification: ไมไดกาหนดไว [7] ||||| ACGIH Carcinogenicity (2016): ไมไดกาหนดไว [3] ||||| องคกร Environmental Protection Agency (EPA) แหงประเทศสหรฐอเมรกา เคยทาการประเมนไวในเอกสารทเผยแพรในป ค.ศ. 1997 วาพาราควอทนนไมเปนสารกอมะเรงในมนษย [8] แหลงทพบ พาราควอทเปนสารกาจดวชพช (Herbicide) ใชกาจดวชพชในแปลงเกษตร รองสวน คนนา หรอใชกาจดวชพชเพอเตรยมดนกอนเพาะปลก พาราควอทมขายอยในตลาดในชอทางการคาทหลากหลาย ชอทคนทวไปคนเคย เชน กรมมอกโซน (Gramoxone) โดยผลตภณฑทขายจะอยในรปสารละลายพาราควอททความเขมขนตางๆ เชน ทความเขมขน 30.1 % [9] พาราควอทไดรบความนยมในการใชเนองจากสามารถกาจดวชพชสเขยวแทบทกชนดใหตายได ออกฤทธในการกาจดวชพชเรวมาก และจะหมดความเปนพษทนทเมอสมผสกบดน จงจดไดวาเปนสารกาจดวชพชทมประสทธภาพดมากชนดหนง อยางไรก

132

ตามพาราควอทมพษรายแรงตอมนษยหากกนเขาไป จงมผนามาใชกนเพอฆาตวตาย ทาใหมผเสยชวตจากสารเคมนจานวนมาก [10] กลไกการกอโรค ชองทางการสมผสพาราควอททสาคญทสดคอทางการกน พาราควอทสามารถดดซมผานเยอบทางเดนอาหารไดดและเรวมาก ขนถงระดบสงสดในเลอดไดภายใน 2 ชวโมง แตหากมอาหารอยในกระเพาะอาหารการดดซมจะลดลง การสมผสผานผวหนง หากเปนผวหนงปกตทไมมแผลการดดซมทาไดไมดนก แตหากเปนผวหนงทมแผลหรอสมผสอยนาน สามารถดดซมเขาทางผวหนงจนเกดพษไดเชนกน สวนการดดซมเขาทางการหายใจนนทาไดไมดนก การหายใจจงไมใชชองทางสาคญของการดดซมพาราควอท โอกาสเกดพษอยางรนแรงจากชองทางนมนอย สาหรบการขบถายออกจากรางกายจะขบออกทางปสสาวะเปนหลก กลไกการกอพษสามารถทาใหเกดการระคายเคองเฉพาะทและกดกรอน (Corrosive) ไดเมอมความเขมขนสง พษตอระบบรางกายเกดจากการทาปฏกรยากบโคเอนไซม Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH) ทอยในรางกาย ทาใหเกดอนมลอสระหลายชนด เชน Superoxide anion มาทาลายเซลลและเนอเยอสวนตางๆ ดวยกระบวนการทาลายชนไขมนทเยอหมเซลล (Lipid peroxidation) ผลทเกดมความรนแรง มผลตออวยวะรางกายหลายสวน โดยเฉพาะเซลลถงลมในปอด ซงสามารถดดซมพาราควอทไวไดด ทาใหเกดเซลลตาย เกดการงอกของเนอเยอเกยวพนใหม และเปนพงผดทปอดขน ซงทาใหปอดไมสามารถแลกเปลยนแกสและเกดเปนภาวะ Acute respiratory distress syndrome (ARDS) อนนาไปสการเสยชวตในทสด ขนาดทเปนพษของพาราควอทนน หากเปนสารละลายความเขมขนประมาณ 20 % การกนเขาไปเพยง 10 – 20 ml ในผใหญ หรอ 4 – 5 ml ในเดก กสามารถทาใหตายได [9] เมอใดทสมผสพชหรอดนแลวพาราควอทมกจะไมกอพษ หากถกเผา ไอทเกดไมกอพษดงกลาวนเชนกน ดงนนชองทางทตองระวงมากทสดคอทางการกน การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน ชองทางการสมผสทอนตรายทสดคอการกนในรปสารละลาย และการสมผสทางผวหนง มากกวาการสดหายใจ โอกาสทสารเคมนจะรวไหลจนทาใหเกดผเสยชวตจากการสดหายใจเปนจานวนมากจงมนอย หากเกดการรวไหล ผเขาไปชวยเหลอผปวยควรใสอปกรณปองกนใหเหมาะสม ระมดระวงการสมผสทางผวหนงในปรมาณมากและเปนเวลานาน อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน อาการของพษจากการกนพาราควอทนน ขนอยกบขนาดทกนเขาไป ถากนเขาไปไมเกน 20 mg/kg

ของนาหนกตว มกไมมอาการ หรอคลนไสอาเจยน ทองเสยเลกนอย ไมมอาการตอ ตบ ไต และปอด และมกสามารถหายกลบเปนปกตได ถากนเขาไปขนาด 20 – 40 mg/kg จะเกดพษระดบปานกลางถงรนแรง หลงกนทนทจะเกดอาการอาเจยน ชวโมงตอมาจะ ทองเสย เจบในปาก มแผลในปากและคอ ปวดทอง 1 – 4 วนตอมาจะมอาการ ตบอกเสบ ไตวาย ชพจรเรว ความดนโลหตตา 1 – 2 สปดาหตอมา จะไอ ไอเปนเลอด มนาในเยอหมปอด (Pleural effusion) ปอดเปนพงผด (Lung fibrosis) การทางานของปอดลดลง ผปวยสวนใหญจะเสยชวตใน 2 – 3 สปดาหตอมาเนองจากการหายใจลมเหลว ถากนเขาไปขนาดมากกวา 40 mg/kg จะเกดพษระดบเลวราย เกดอาการอาเจยนทนท ชวโมงตอมาเกด ทองเสย ปวดทอง มแผลในทางเดนอาหาร ไตวาย ตบวาย ตบออนอกเสบ กลามเนอหวใจอกเสบ กลามเนอลายสญสลาย ความดนโลหตตา หมดสต และชก ผปวยจะตายภายใน 1 – 4 วน จากภาวะชอกเนองจากหวใจลมเหลว (Cardiogenic shock) และอวยวะรางกายหลายระบบลมเหลว [2] สาหรบการสมผสทางผวหนงนน ถาสมผสนานหรอผวหนงมแผลอาจดดซมเขาไปเกดพษตอระบบรางกาย เหมอนกบผปวยทกนพาราควอทได หากสมผสไมมาก อาจเกด ผนแดง ผวหนงเปนตมพอง แผลไหม เลบเปลยนส รอยโรคทผวหนงนอาจเกดหลงจากสมผสไปแลว 1 – 3 วนกได การสมผสถกดวงตาทาใหระคายเคองตา เยอบตาอกเสบ กระจกตาอกเสบ มองภาพมวลง ซงถาเปนมากตองสงพบจกษแพทยใหดแลรกษาตอไป การสดดมอาจทาให แสบคอ และเลอดกาเดาไหล

อาการระยะยาว ผปวยทกนพาราควอทเขาไปในปรมาณนอย ถารอดชวตไปไดมกจะหายกลบเปนปกต [9] สาหรบผลตอสขภาพในการสมผสระยะยาวเชอวาอาจทาใหเพมความเสยงตอการเปนโรคพารกนสน (Parkinson’s disease) [11]

133

การตรวจทางหองปฏบตการ ในการวนจฉยพษจากพาราควอทนน การตรวจระดบพาราควอทในรางกายเปนสงทชวยยนยนการวนจฉยได อยางไรกตามหากการดแลรกษาอยในททไมมชดทดสอบเตรยมไว หรอไมมหองปฏบตการใหสงตรวจอาจมขอจากด การวนจฉยจากประวตการกนสารกาจดวชพช โดยเฉพาะทมสนาเงนแกมเขยว รวมกบอาเจยนออกมาหรอมนาลางกระเพาะเปนสนาเงนแกมเขยว และมอาการแสบปากแสบคอ ยงคงเปนขอมลสาคญทชวยแพทยในการวนจฉยไดมาก [2] การพบขวดผลตภณฑทตกอยใกลเคยง หรอจดหมายลาตาย อาจชวยสนบสนนความเปนไปไดในการกนพาราควอท การตรวจเพอยนยนวามพาราควอทในรางกายหรอไม อยางพนฐานทสดทาไดดวย Urine spot test (หรออาจเรยก Rapid spot test) ตรวจปสสาวะหรอนาลางกระเพาะของผปวย โดยการนาของเหลวตวอยางมา 10 ml เตมดาง เชน โซเดยมไฮดรอกไซด (Sodium hydroxide) หรอโซเดยมไบคารบอเนต (Sodium bicarbonate) ลงไปจน pH สงกวา 9 เตมสารโซเดยมไดไทโอไนต (Sodium dithionite) ลงไปหนงชอนพาย ผสมใหเขากน หากของเหลวตวอยางเกดมสฟาหรอเขยวขน แสดงถงการมพารา ควอทอยในตวอยางนน [2] สวนการสงตวอยางเลอดหรอปสสาวะ จะบอกระดบของพาราควอทในตวอยางทสงไปได รายละเอยดการเกบควรปรกษาหองปฏบตการทจะทาการสงตวอยางไปตรวจ โดยทวไปตวอยางในเลอดควรเกบอยางนอย 4 ชวโมงหลงกน แลวอาจเกบซาอกเปนระยะ การสงตวอยางในรปพลาสมาจะไดคาทถกตองกวาในรปซรม (ในรปซรมคาทตรวจไดมกตากวาความเปนจรง) มการประมาณกนวาผปวยทมระดบพาราควอทในพลาสมาไมเกน 2 mg/l ท 4 ชวโมง, 0.6 mg/l ท 6 ชวโมง, 0.3 mg/l ท 10 ชวโมง, และ 0.1 mg/l ท 24 ชวโมงหลงกน มกรอดชวตได [6,12] การตรวจอนๆ ทเปนประโยชนในการดแลรกษาผปวยคอ การตรวจระดบเกลอแรในเลอด ระดบการทางานของไต ตรวจวเคราะหปสสาวะ ตรวจระดบเอนไซมตบ ตรวจระดบแกสในหลอดเลอดแดง ตรวจระดบออกซเจนจากปลายนว การถายภาพรงสทรวงอกเพอดพงผดทปอด การดแลรกษา การปฐมพยาบาล เมอพบผทสมผสพาราควอท กรณกนเขาไป ใหรบนาสงพบแพทยโดยเรวทสด ถามขวดสารเคมตกอย

ขางผปวยใหนามาดวย ตาราบางเลมเชอวาถาผปวยยงมสตด การใหกนอาหารเขาไป เชน นม กอนมาพบแพทย อาจชวยลดการดดซมของพาราควอทเขาสทางเดนอาหารได [9] แตควรทากตอเมออยในพนททตองใชเวลาเดนทางนานมากกวาจะถงมอแพทยเทานน กรณสมผสทางผวหนงหรอดวงตา ใหถอดเสอผาทเปอนสารเคมออก ลางผวหนงหรอดวงตาสวนทสมผสดวยนาสะอาดนานอยางนอย 15 นาท จากนนรบสงพบแพทย

การรกษา เมอมาถงโรงพยาบาล ใหดแลทางเดนหายใจ ชวยหายใจถาไมหายใจ วดสญญาณชพ ใหสารนาอยางเพยงพอเนองจากพาราควอทมพษตอไต อาจทาใหไตวายถาใหสารนาไมเพยงพอ วดระดบออกซเจน ถาไมมภาวะออกซเจนตาอยางรนแรงไมตองใหออกซเจนเสรม เพราะการใหออกซเจนมากไปจะไปกระตนใหเกดพงผดทปอดไดมากขน ตรวจรางกายดรอยไหมในปากและลาคอวามหรอไม ใสสายลางกระเพาะดดนาในกระเพาะออกใหมากทสด และใหสารดดซบอยางใดอยางหนงในสองอยางน (1.) ผงถานกมมนตขนาด 100 grams ในผใหญ หรอ 2 g/kg ของนาหนกตวในเดก (2.) สารละลายดนเหนยว 15 % Fuller’s earth ขนาด 1 liter ในผใหญ หรอ 15 ml/kg ของนาหนกตวในเดก เพอลดการดดซมเขาสทางเดนอาหาร การใหสารดดซบไดรวดเรวนนเชอวาจะชวยลดอนตรายจากพษของพาราควอทได ควรใหยาระบาย เชน Manitol หรอ Magnesium sulfate หลงจากใหผงถานกมมนตหรอสารละลาย 15 % Fuller’s earth ไปแลว ไมควรใหยากระตนอาเจยน เชน Ipecac เพราะอาจทาใหสาลกจนเกดปอดอกเสบรนแรง ไมมยาตานพษ (Antidote) สาหรบพาราควอทเปนการเฉพาะ [9] ใหยาแกปวดถามอาการปวดมาก ใหยาแกอาเจยน เชน Ondansetron เพอลดการอาเจยน ใหยาปฏชวนะถามการตดเชอแทรกซอน ใหการรกษาประคบประคองตามอาการ การใหยาขบปสสาวะ (Diuresis) และการลางไต (Hemodialysis) ไมชวยในการขบพาราควอทออกจากรางกาย แตในผปวยทเปนพษจนเกดมภาวะไตวายขน การลางไตมความจาเปนในการรกษาชวต การกรองเลอด (Hemoperfusion) ดวยผงถานกมมนต เชอวาอาจชวยเพมการขบพาราควอทออกจากรางกาย แตขอมลยงไมชดเจน การตดสนใจทาการรกษานในผปวยหรอไม ควรสงปรกษาใหแพทยผเชยวชาญดานพษวทยาเปนผตดสนใจจะเปนการเหมาะสมทสด สวนการใหยาปองกนภาวะการเกด

134

พงผดในปอดนน มผทดลองใหยาหลายชนด เชน Cyclophosphamide รวมกบ Corticosteroid, สารตานอนมลอสระ เชน วตามนซและอ, N-acetylcysteine, Propanolol, Nitric oxide, Desferrioxamine รวมถงการใหรงสรกษา แตทงหมดยงไมมขอมลถงประสทธภาพทชดเจน การปลกถายปอด (Lung transplantation) เปนอกทางเลอกหนงทเปนไปได แตโอกาสไดรบการปลกถายมนอย และรายงานการผาตดทสาเรจกมไมมาก [2] การรกษาอกอยางหนงทสาคญในผปวยทอาการหนก หมดหวง คอการรกษาเพอลดความไมสขสบาย (Palliative care) ในชวงสดทายของชวต

การปองกนและเฝาระวง การปองกนพษจากพาราควอททดทสดคอ “เลกใช” สารปราบวชพชชนดน ถาเลกใชไมไดควรลดปรมาณการใชลง ใชเทาทจาเปนเทานน การปองกนการเสยชวต ตองระมดระวงไมใหใครกนสารนเขาไป เนองจากผปวยทเสยชวตเกอบทงหมดเกดจากการกนสารนเขาไป ไมวาจะโดยตงใจหรอไมตงใจกตาม การใสกลนฉน ส และสารทาใหอาเจยนลงไปของผผลตบางรายเปนทางชวยลดโอกาสในการกนไดทางหนง การเกบสารเคมนตองไวในตเกบทมดชด ปดลอก และทาการตดฉลากภาชนะใหชดเจนเพอปองกนการหยบกนดวยความเขาใจผด ภาชนะทใสสารเคมนแลวหามนาไปใชใสอาหารหรอนาดมโดยเดดขาด ลางมอหลงจากการทางานพนสารปราบวชพชและกอนกนอาหารทกครง การปองกนอนๆ ทควรทาคอ ทาการฉดพนในตาแหนงเหนอลม ใชผาปดจมก ใสถงมอ ใสเสอแขนยาวและชดปกปดรางกายทเหมาะสม อาบนาชาระรางกายหลงจากทางานฉดพนสารนทกครง สาหรบการเฝาระวงทควรทาคอ หมนสงเกตอาการผดปกตทเกดขนเมอทางานกบสารเคมชนดน ถามอาการ เชน แสบเคองตา แสบเคองผวหนง รอยไหมทผวหนง หลงจากการใชสารเคมนบอยๆ ควรไปพบแพทย เอกสารอางอง 1. International Programme on Chemical Safety. International Chemical Safety Cards (ICSCs). Geneva:

International Labour Office; 1998. 2. ฝายวชาการ บรษท ซนเจนทา ครอป โปรเทคชน จากด. แนวทางการวนจฉย การปฐมพยาบาล และการดแลรกษา ภาวะ

เปนพษจากพาราควอท. กรงเทพมหานคร: บรษท ซนเจนทา ครอป โปรเทคชน จากด; 2547. 3. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH;

2016. 4. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards

(NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007. 5. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134

ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560). 6. Lauwerys RR, Hoet P. Industrial chemical exposure: Guidelines for biological monitoring. 3rd ed. Florida:

CRC Press; 2001. 7. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic

risks to humans – List of classifications volume 1 – 123 [Internet]. 2018 [cited 2018 Dec 13]. Available from: https://monographs.iarc.fr/list-of-classifications-volumes/.

8. Environmental Protection Agency (EPA). Reregistration eligibility decision (R.E.D.) – facts sheet for paraquat dichloride (EPA-738-F-96-018). Washington, D.C.: EPA; 1997.

9. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et. al., editors. Poisoning & drug overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.

10. Gawarammana IB, Buckley NA. Medical management of paraquat ingestion. Br J Clin Pharmacol 2011; 72(5):745-57.

135

11. National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine: Pubchem – Open chemistry database. Paraquat (Pubchem CID: 15939) [Internet]. 2004 [cited 2018 Dec 13]; Available from: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/paraquat.

12. Bismuth C, Garnier R, Dally S, Fournier PE, Scherrmann JM. Prognosis and treatment of paraquat poisoning: a review of 28 cases. J Toxicol Clin Toxicol 1982;19(5):461-74.

136

Phosphorus เรยบเรยงโดย นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน วนทเผยแพร 18 เมษายน 2556 ||||| ปรบปรงครงลาสด 10 กรกฎาคม 2561 ชอ ฟอสฟอรส (Phosphorus) ||||| ชออน ไมม สญลกษณอะตอม P ||||| นาหนกอะตอม 30.97 ||||| CAS Number 7723-14-0 (Elemental phosphorus), 12185-10-3 (Yellow phosphorus), 7803-51-2 (Red phosphorus) ||||| UN Number 1338 (Elemental phosphorus), 1381 (Yellow phosphorus), 1338 (Red phosphorus) ลกษณะทางกายภาพ ฟอสฟอรสเหลอง เปนของแขงนมคลายขผง มสเหลองหรอสขาว มกลนฉนคลายกระเทยม ไมละลายนา เมอถกอากาศจะเรองแสงสฟาออกเขยวออนๆ ออกมา ฟอสฟอรสเหลองถาทงไวในอากาศจะระเบดไดเอง และไวไฟมาก จงมกถกเกบโดยแชไวในนา สวนฟอสฟอรสแดงนนเปนผงสแดงเขม ทอณหภมหองจะไมระเบดเมอสมผสกบอากาศ [1]

คาอธบาย ฟอสฟอรส เปนธาตอโลหะชนดหนง ทมสวนสาคญในการดารงชวตของมนษย เนองจากเปนสวนประกอบทสาคญของกระดกและสารประกอบตางๆ ในรางกาย ธาตฟอสฟอรสบรสทธนนพบไดในหลายอลโลโทรป (Allotrope) ทพบบอยทสดนนจะมอย 2 อลโลโทรป คออยในรปฟอสฟอรสเหลอง (Yellow phosphorus) หรออาจเรยกวา ฟอสฟอรสขาว (White phosphorous) ซงเกดจากการทอะตอมฟอสฟอรส 4 อะตอมเรยงตวกนเปนโมเลกล (สตรโมเลกล P4) กบอกอลโลโทรปหนงคอฟอสฟอรสแดง (Red phosphorus) ซงเกดจากการทอะตอมฟอสฟอรสเรยงตวเปนสายยาวตอกน ฟอสฟอรสถกใชในอตสาหกรรมหลายอยาง ทงการทาปย ทาหวไมขด ดอกไมไฟ ระเบด และยาปราบศตรพช ฟอสฟอรสเหลองเปนสารระคายเคอง มฤทธกดกรอนไหมเนอเยอทางเดนอาหารไดอยางรนแรง อกทงยงเปนพษตอระบบรางกายอยางรนแรงดวย ทาใหเกดความผดปกตตอระบบอวยวะไดหลายระบบ สวนฟอสฟอรสแดงนนดดซมเขาสรางกายไดนอย และแทบไมมความเปนพษ คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2016): Phosphorus (yellow) TWA = 0.1 mg/m3 [2] ||||| NIOSH REL: Phosphorus (yellow) TWA = 0.1 mg/m3, IDLH = 5 mg/m3 [3] ||||| OSHA PEL: Phosphorus (yellow) TWA = 0.1 mg/m3 [3] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): Phosphorus (yellow) TWA = 0.1 mg/m3 [4] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2016): ไมไดกาหนดไว [2] การกอมะเรง IARC Classification ไอโซโทปทเสถยรคอ Phosphorus-31 องคกร IARC ไมไดทาการประเมนไว แตไอโซโทปทเปนกมมนตรงสคอ Phosphorus-32 ซงมกใชแตเฉพาะในทางการแพทย เพอรกษาผปวยโรคเลอดขนชนด Polycythemia vera โดยจะใชอยในรปฟอสเฟต องคกร IARC ทาการประเมนไววาเปนสาร Group 1 (ยนยนวาเปนสารกอมะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลน (Acute leukemia) ในมนษย เมอใชทาการรกษาผปวยโรคเลอดขนชนด Polycythemia vera) [5] แหลงทพบ ฟอสฟอรสเปนธาตทจาเปนตอรางกาย (Essential element) โดยฟอสฟอรสทสงมชวตใชจะอยในรปฟอสเฟต (Phosphate; PO4

3+) เชน เปนสวนประกอบของกระดกและฟนซงจะอยในรปแคลเซยมฟอสเฟต (Calcium phosphate) เปนสวนประกอบของสารฟอสโฟไลปด (Phospholipid) ในเยอหมเซลล เปนสวนประกอบของสารเอทพ (Adenosine triphosphate; ATP) ซงใชขนสงพลงงานในรางกาย นอกจากมนษยแลวฟอสฟอรสกยงเปนแรธาตทจาเปนตอการดารงชวตของสตวและพชดวย ในธรรมชาตจะพบฟอสฟอรสอยไดทวไปบนพนผวโลก โดยจะไมอยในรปบรสทธ แตอยในรปสารประกอบ

137

กบธาตอนๆ แรทมฟอสฟอรสอยมาก เชน อะพาไทต (Apatite) เปนตน มนษยนาฟอสฟอรสเหลองมาใชในอตสาหกรรมหลายอยาง ทมากทสดคอใชทาปย (Fertilizer) เพอบารงตนไม และยงใชทาสารกลมออรกาโนฟอสฟอรส (Organophosphorus) ซงใชทายาฆาแมลงกลมออรกาโนฟอสเฟต (Organophosphate) ใชเปนสารเพมคณสมบตความยดหยนและทนไฟใหพลาสตก ใสลงในโลหะผสมบางสตรเพอเพมความทนทาน ใชทาดอกไมไฟ ใชทาประทด และทาระเบดทใชทางการทหาร สาหรบไมขดนน เมอกอนมการใชฟอสฟอรสเหลองในการทาหวไมขด เปนไมขดชนดขดกบอะไรกตด แตตอมามการใชลดลงเพราะตดไฟเองงาย ทาใหอนตราย เกบรกษาลาบาก จงเปลยนมาใชไมขดทตองขดกบแถบเฉพาะแทน ซงหวไมขดจะทามาจาก Phosphorus sesquisulfide และทแถบสาหรบขดจะเปนฟอสฟอรสแดง ฟอสฟอรสแดงยงใชในกระบวนการผลตยาไอซ (Metamphetamine) อยางผดกฎหมายดวย ฟอสฟอรสในรปสารประกอบ Sodium tripolyphosphate ใชในงานซกฟอกและแกไขนากระดาง สวนฟอสฟอรสในรป Aluminium phosphide และ Zinc phosphide ใชเปนสารรมกาจดศตรพช [6] กลไกการกอโรค ฟอสฟอรสเหลองมฤทธกดกรอนอยางรนแรง และเปนพษตอเซลล การกนเขาไปทาใหรางกายสญเสยนาเนองจากอาเจยนและทองเสย ทาใหชอกตายได อกทงยงเปนพษตอหวใจโดยตรง ทาใหหวใจลมเหลว ฟอสฟอรสเหลองสามารถระเบดลกไหมไดเองในอากาศ ทาใหเกดฟอสฟอรสออกไซด ซงเปนสารทมฤทธระคายเคองรนแรงเชนกน การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน เนองจากฟอสฟอรสเหลองสามารถลกตดไฟและระเบดไดเมอโดนอากาศ อกทงไอทเกดจากการเผาไหมยงกดกรอนรนแรง ผเขาไปชวยเหลอกรณรวไหลจงตองเตรยมความพรอมใหดอยางยง ทมดบไฟตองใชนาหรอทรายเปยกในการปองกนการระเบดของฟอสฟอรส ทมเขาไปชวยเหลอควรใสชดปองกนทเหมาะสม เปนชดกนสารเคมททนไฟ ใสอปกรณปกปองทางเดนหายใจชนดทมถงบรรจอากาศในตว อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน ฟอสฟอรสเหลองเขาสรางกายไดทงทางการหายใจ การสมผสทางผวหนง และการกน การสดหายใจ

เอาไอหรอฟมเขาไปในปรมาณมาก จะทาใหเกดการกดกรอนของเยอบและทางเดนหายใจ แสบจมก แสบคอ ไอ แนนหนาอก หายใจมเสยงหวด ถารนแรงจะเกดปอดบวมนา และปอดอกเสบ (Chemical pneumonitits) ทาใหตายได การสมผสทางผวหนงและดวงตาทาใหระคายเคอง เยอบตาอกเสบ ผวหนงเกดผนระคายเคอง ถารนแรงจะเกดกดกรอนจนผวไหม กดกระจกตา การกนเขาไปจะเกดอาการรนแรงเชนกน คอ ทางเดนอาหารเปนแผลไหม แสบรอนในทางเดนอาหาร อาเจยน ปวดทอง ทองเสย อาจพบวา ลมหายใจ อาเจยน และอจจาระมกลนกระเทยม อาเจยนและอจจาระทออกมาหากมฟอสฟอรสปะปนมากอาจเรองแสงได (Smoking stool) อาการทางระบบรางกาย จะปวดศรษะ สบสน ชก ชอก โคมา หวใจเตนผดจงหวะ (Atrial fibrillation, QRS and QT prolongation, Ventricular tachycardia, Ventricular fibrillation) เกลอแรผดปกต เชน แคลเซยมตา นาตาลในเลอดตา สวนระดบฟอสเฟตอาจปกต สง หรอตากได การเสยชวตอาจเกดจากหวใจลมเหลว ตบวาย หรอไตวาย ทาใหเสยชวตไดภายใน 24 – 48 ชวโมง การตงใจกนประทดททามาจากฟอสฟอรสเหลองเพอฆาตวตายน พบมรายงานในกลมประเทศละตนอเมรกา และพบวาผปวยหลายรายเสยชวตจากภาวะตบวายและไตวาย [7-8]

อาการระยะยาว การสมผสกบไอหรอฟมของฟอสฟอรสเหลองเปนเวลานาน ทาใหเกดหลอดลมอกเสบ ซด ออนเพลย นาหนกลด ถาสมผสนานกวา 10 เดอนขนไปอาจเกดการสญสลายของกระดกขากรรไกรลาง (Osteonecrosis of mandibular bone) เรยกวาภาวะ Phossy jaw หรอ Lucifer’s jaw [9]

การตรวจทางหองปฏบตการ การวนจฉยทสาคญคอการซกประวตการสมผสฟอสฟอรสเหลอง ไมวาจากการสดหายใจเขาไปจากการทางาน หรอจากการกนฆาตวตาย การตรวจรางกายถามกลนกระเทยมจากลมหายใจ อาเจยน หรออจจาระ จะชวยสนบสนน อจจาระอาจเรองแสงถามฟอสฟอรสออกมามาก ตรวจผวหนงดวยรงสอลตราไวโอเลต (Wood’s lamp) อาจพบฝนฟอสฟอรสเหลองเรองแสงปนเปอนอย สาหรบการตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจระดบฟอสเฟตในเลอดไมมประโยชน เนองจากอาจพบปกต หรอสง หรอตา กได การตรวจทชวยในการดแลผปวยคอ การตรวจคลนไฟฟาหวใจ ตรวจระดบเกลอแร

138

ในเลอด ระดบแคลเซยมในเลอด ระดบนาตาลในเลอด การทางานของไต การทางานของตบ การแขงตวของเลอด ตรวจวเคราะหปสสาวะ ระดบแกสในหลอดเลอดแดง ตรวจภาพรงสทรวงอกเพอหาภาวะปอดอกเสบในผทเปนพษจากการสดหายใจ การดแลรกษา การปฐมพยาบาล กรณไดรบพษจากการสดหายใจหรอทางผวหนง ใหนาผปวยออกมาในทอากาศถายเทใหเรวทสด ถอด

เสอผาทปนเปอนออก รบใชนาลาง อยาปลอยใหมเศษฟอสฟอรสเหลองโดนอากาศตดคาไว เพราะอาจระเบดลกไหมเปนอนตรายตอผปวยและผเขาไปชวยเหลอได ลางนาใหนาน และถามบรเวณผวหนงทเปนแผลไหมใหใชผากอซหรอผาพนแผลชบนาปด ใหออกซเจนเสรมถามหอบเหนอย แลวรบสงพบแพทย กรณกนฟอสฟอรสเหลองเขาไป ใหรบสงพบแพทยทนท

การรกษา เมอมาถงโรงพยาบาล กรณสดหายใจ ใหประเมนการหายใจ ใสทอชวยหายใจถาไมหายใจ ใหออกซเจนเสรม ประเมนระบบไหลเวยน ประเมนสญญาณชพ ตรวจรางกายและถายภาพรงสทรวงอกเพอคนหาภาวะปอดบวมนาหรอปอดอกเสบ สงเกตการหายใจอยางใกลชดเพราะอาจมทางเดนหายใจบวมหรอการหายใจลมเหลวได ตอจากนนใหการรกษาประคบประคอง กรณสมผสทางผวหนง ใหลางตวถายงไมไดลางตวมา ถามเศษผงฟอสฟอรสปนเปอนมาใหลางออก เสอผาทปนเปอนใหเอาจมนา ลางแผลและทาแผลเปยกไว กรณกนมา ใหประเมนสญญาณชพ ถาถายหรออาเจยนมากจะชอกเพราะขาดนา ตองใหสารนาใหเพยงพอ ไมมยาตานพษ (Antidote) สาหรบฟอสฟอรสเหลอง การใหผงถานกมมนตไมมขอมลถงประโยชน การใสสายทางจมกเพอลางทองจะมประโยชนเฉพาะเมอทาภายใน 60 นาทหลงกนมา ตรวจคลนไฟฟาหวใจ รกษาอาการหวใจเตนผดจงหวะ ชก ชอก และเกลอแรทผดปกต เชน แคลเซยมตา นาตาลตา ถาเกดขน รกษาประคบประคองตามอาการ

การปองกนและเฝาระวง การปองกนทดคอควบคมการสมผสตามหลกอาชวอนามย ถาตองทางานกบฟอสฟอรสเหลอง ตองใสอปกรณปองกนผวหนงและทางเดนหายใจใหเหมาะสม ควบคมระดบในบรรยากาศไมใหเกนคามาตรฐาน การตรวจเฝาระวง ใหสอบถามอาหารหอบเหนอย แนนหนาอก ออนเพลย นาหนกลด ปวดฟนและขากรรไกร ในคนททางานสมผสฟอสฟอรสเหลองในปรมาณสง (อยางไรกตามโอกาสพบโรคจากการทางานกบฟอสฟอรสเหลองในปจจบนอาจลดนอยลง เนองจากในอดตผปวยพษจากฟอสฟอรสเหลองสวนใหญจะพบในคนทางานโรงงานไมขด แตปจจบนไมขดมกเปลยนไปใชฟอสฟอรสแดงในการทาแลว โอกาสพบผปวยจงนอย) สวนการปองกนพษจากการกนเพอฆาตวตายนน อาจตองใหความรในชมชนทเสยง และปองกนปญหาในรปแบบนโยบายสาธารณสขของประเทศ เอกสารอางอง 1. International Programme on Chemical Safety. International Chemical Safety Cards (ICSCs). Geneva:

International Labour Office; 1998. 2. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH;

2016. 3. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards

(NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007. 4. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134

ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560). 5. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic

risks to humans Vol. 100D – Radiation. Lyon: IARC Press; 2012.

139

6. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et. al., editors. Poisoning & drug overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.

7. Gonzáles-Andrade F, Lópes-Pulles R. White phosphorus poisoning by oral ingestion of firecrackers or little devils: current experience in Ecuador. Clin Toxicol (Phila) 2011;49(1):29-33.

8. Santos O, Restrepo JC, Velásquez L, Castaño J, Correa G, Sepúlveda E, et. al. Acute liver failure due to white phosphorus ingestion. Ann Hepatol 2009;8(2):162-5.

9. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Emergency response safety and health database (ERSH-DB) – White phosphorus: systemic agent [Internet]. 2011 [cited 2018 Jul 10]. Available from: https://www.cdc.gov/niosh/ershdb/EmergencyResponseCard_29750025.html.

140

Propane เรยบเรยงโดย นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน วนทเผยแพร 10 พฤศจกายน 2559 ||||| ปรบปรงครงลาสด 26 กนยายน 2561 ชอ โพรเพน (Propane) ชออน n-Propane, Propan, Dimethylmethane, Propyl hydride, Tricarbane, Bottled gas สตรโมเลกล C3H8 ||||| นาหนกโมเลกล 44.10 ||||| CAS Number 74-98-6 ||||| UN Number 1978 ลกษณะทางกายภาพ สถานะปกตเปนแกสไมมส ไมมกลน [1] หรอมกลนออนๆ แบบกลนของสารปโตรเคม [2] หนกกวาอากาศ ในการขนสงหรอการเกบสารองไวใช สวนใหญจะบรรจอยในแทงคหรอถงเกบในรปของเหลวทอณหภมเยนจด คาอธบาย โพรเพนเปนสารปโตรเคมทไดจากกระบวนการแยกแกสธรรมชาตและกลนนามน มลกษณะเปนแกสทไมมส ตดไฟงาย ระเบดงาย และหนกกวาอากาศ ทาใหการทางานกบโพรเพนจะตองระมดระวงในเรองการตดไฟและการระเบดเปนอยางยง โพรเพนเปนสวนประกอบสาคญของแกสทใชเปนเชอเพลงในรปแบบตางๆ เชน เปนสวนประกอบของ Liquefied petroleum gas (LPG) ทใชเปนเชอเพลงของรถยนตและแกสหงตม เมอสดดมโพรเพนเขาไป แกสชนดนจะไมทาปฏกรยาตอรางกาย (Inert gas) แตสามารถกอพษไดเนองจากเปนแกสสาลก (Asphyxiant) จะไปแทนทออกซเจนในอากาศ ทาใหรางกายเกดภาวะขาดออกซเจน (Simple asphyxiant) ทาใหหมดสตและตายได คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2016): ไมไดกาหนดคามาตรฐานไว แตระบวาเปนสารอนตรายในกลมแกสสาลก (Asphyxiant) โดยเปนแกสทสามารถแทนทออกซเจนในอากาศ (Oxygen-displacing gas) ทาใหเกดภาวะออกซเจนในอากาศตา (Minimal oxygen content) ทาใหรางกายเกดภาวะขาดออกซเจน (Hypoxia) ซงทาใหตายได [3] ||||| NIOSH REL: TWA = 1,000 ppm (1,800 mg/m3), IDLH = 2,100 ppm [10 % LEL] [4] ||||| OSHA PEL: TWA = 1,000 ppm (1,800 mg/m3) [4] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): Propane ไมไดกาหนดไว แตกาหนดคามาตรฐานของ Liquefied petroleum gas (LPG) TWA = 1,000 ppm [5] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2016): ไมไดกาหนดไว [3] ||||| เนองจากพษทสาคญของแกสโพรเพนคอการไปแทนทออกซเจนในอากาศในททางาน ทาใหรางกายของคนทางานเกดภาวะขาดออกซเจน และทาใหตายไดอยางรวดเรว ในทางปฏบตจงไมแนะนาและไมสามารถตรวจระดบแกสโพรเพนในรางกายของคนทางานเพอเฝาระวงการเกดโรคเมอทางานสมผสแกสชนดนได การกอมะเรง IARC Classification: ไมไดกาหนดไว [6] ||||| ACGIH Carcinogenicity (2016): ไมไดกาหนดไว [3] แหลงทพบ โพรเพนเปนสารปโตรเคมทไดจากกระบวนการแยกแกสธรรมชาต (Natural gas processing) และกลนนามน (Petroleum refining) มลกษณะโมเลกลเปนสารไฮโดรคารบอน โดยมธาตคารบอน 3 อะตอมเรยงกนเปนสายยาวในโมเลกล (เรยกโดยยอวา C3) โพรเพนถกนามาใชประโยชนในการเปนสวนประกอบของแกสเชอเพลงในรปแบบตางๆ ทสาคญคอเปนสวนประกอบหลก (อาจพบไดในสดสวน 36 – 90 % [2]) ของ Liquefied petroleum gas (LPG) ซงเปนแกสเชอเพลงทใชในยานพาหนะ เชน รถยนต ใชเปนแกสหงตม ใชเปนเชอเพลงใหความอบอนในฤดหนาวของประเทศเขตหนาว ใชเปนเชอเพลงใหกบเตาหรอเครองจกรในงานอตสาหกรรม และใชเปนสารทาความเยนใหกบตเยน (Refrigerant) ซงเชอวาไมทาลายชนโอโซน ในโรงงานอตสาหกรรมทใช LPG เปนเชอเพลงของเตาหรอเครองจกร จงยอมจะมการใชแกสโพรเพนดวย อกแหลงหนงทจะพบ

141

โพรเพนในปรมาณมากนอกจากถงหรอแทงคเกบ LPG แลว คอทอขนสงและรถบรรทกขนสง LPG [สวนประกอบหลกของ LPG จะประกอบไปดวยแกสทเปนสารปโตรเคมทสาคญ 2 ชนดคอโพรเพน (Propane) กบบวเทน (Butane) เปนหลก] โพรเพนยงเปนสวนประกอบในปรมาณเลกนอยในแกสเชอเพลงชนด Natural gas vehicle (NGV) ทงชนด Compressed natural gas (CNG) และ Liquefied natural gas (LNG) ซงนยมใชเปนเชอเพลงในยานพาหนะ เชน รถยนต เชนกน โพรเพนเหลวนามาใชเปนเชอเพลงใหกบบอลลนชนดลมรอน (Hot air balloon) นอกจากการใชในแงเปนเชอเพลงแลว ยงมการนาโพรเพนมาใชเปนสารตงตนในการผลตสารเคมอน เชน เอทลน (Ethylene) และ โพรพลน (Propylene) [7] นามาใชผสมในกระปองสเปรยแบบฉดพน (Propellant) ในผลตภณฑตามบาน เชน นาหอมปรบอากาศ ครมโกนหนวด โพรเพนในรป LPG อาจถกนามาใชในทางทผด เชน ใชฆาตวตาย ใชดมเพอสนทนาการ และใชทาระเบดประกอบเอง ไดอกดวย กลไกการกอโรค โพรเพนเปนแกสทไมทาปฏกรยากบรางกาย (Inert gas) แตสามารถกอพษไดในลกษณะเปนแกสสาลก (Asphyxiant) คอในสภาวะทมความเขมขนในอากาศสง เชน ในกรณรวไหล หรอในทอบอากาศ โพรเพนจะไปแทนทออกซเจนในอากาศ ทาใหผไดรบสมผสเกดภาวะขาดออกซเจน (Hypoxia) ขน ทาใหหมดสตและตายได การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน แกสโพรเพนเปนแกสสาลก มองไมเหนดวยตาเปลา (ยกเวนกรณเปนไอรอนอาจมองเหนการเคลอนไหวของอากาศทาใหรวารวได หรอกรณไอเยนอาจเปนควนขาวใหมองเหนได) อาจไมมกลน หรอมกลนออนๆ ของสารปโตรเคม การรวไหลของโพรเพนและ LPG มความอนตรายสง เนองจากโพรเพนตดไฟงาย ระเบดงาย ถารวไหลอาจตดไฟยอนกลบไปทแหลงบรรจไดงาย และหนกกวาอากาศ (ทาใหไฟลกทวมในบรเวณทรวไหลไดงาย) หากรวไหลในปรมาณสง การเขาไปชวยเหลอตองประเมนในดานความปลอดภยของผเขาไปชวยเหลอ (Rescuer) เปนอยางมาก เนองจากมความเสยงอนตรายตอชวตสง หากทเกดเหตเปนทอบอากาศ (Confined-space) ผเขาไปชวยเหลอจะตองใสชดปองกนสารเคมชนดทมถงบรรจอากาศในตวเทานน จงจะเขาไปชวยเหลอในทอบอากาศได หากการรวไหลเกดในทเปดโลงแตรวไหลในปรมาณมาก มโอกาสทจะเกดไฟลกทวมบรเวณเกดเหตและอาจเกดการระเบดได การเขาไปชวยเหลอไมวากรณใดๆ จะตองงดเวนการทาใหเกดความรอนและประกายไฟโดยเดดขาด การพจารณาถงความปลอดภยตอชวตทงของผประสบภยและทมชวยเหลอเปนสงทผบญชาการเหตการณทกคนตองใสใจ หากทมชวยเหลอสามารถเขาไปชวยเหลอผประสบภยไดสาเรจ ใหรบเคลอนยายผประสบภยออกมาจากบรเวณทมการรวไหลโดยดวน ออกมาแลวพยายามดบไฟ ถามไฟลกตดรางกายของผประสบภยอย จากนนรบสงไปปฐมพยาบาล ในประเทศไทยนนเคยเกดเหตการณการรวไหลของ LPG ครงรนแรงขนในป พ.ศ. 2533 คอเหตการณรถบรรทก LPG ระเบดทถนนเพชรบรตดใหม เหตการณในครงนนทาใหเกดไฟลกทวมไปทวบรเวณและเปนเหตใหมผเสยชวตถง 80 คน บาดเจบสาหสอก 24 คน [8] หลงจากเหตการณในป พ.ศ. 2533 แลว ในเวลาตอมายงมเหตการณรวไหลและไฟไหมทเกยวกบ LPG ทงในลกษณะแกสตดรถยนต [9] และในสถานประกอบการ [10-11] อยเปนระยะ ซงทาใหเกดทงการสญเสยชวตและการบาดเจบ อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน อาการเฉยบพลนทเกดขนจากการสดดมโพรเพนหรอ LPG ในปรมาณสง กคออาการของการขาดออกซเจน

ในเลอด (Hypoxia) นนเอง ไดแก วงเวยน กระสบกระสาย ออนเพลย เคลมสข คลนไส อาเจยน ถามอาการมากๆ จะสบสน หลอน หมดสต ชก หวใจหยดเตน และตายได การสมผสโพรเพนหรอ LPG อาจพบรวมกบภาวะไฟไหมทผวหนงตามรางกายไดดวย เนองจากเปนแกสทตดไฟงาย สวนการสมผสในรปของเหลวทเยนจดจะทาใหเกดภาวะเนอตายจากความเยน (Frostbite) ถาถกตาจะทาใหเกดการบาดเจบจากความเยนตอเนอเยอตาได

อาการระยะยาว ขอมลเกยวกบอาการระยะยาวเมอสมผสโพรเพนในระดบตาๆ มไมมากนก หากพจารณาจากกลไกการกอโรคของแกสชนดนทเกดจากการแทนทออกซเจนอากาศ ทาใหระดบออกซเจนในเลอดตาลง แตไมไดกอพษตอระบบรางกายโดยตรง จงเชอไดวาการสมผสในระดบตาเปนเวลานานอาจไมกอผลเสยตอรางกายทชดเจน อยางไรกตาม ขอมล

142

บางแหลงเชอวาการสมผสในปรมาณสงเปนเวลานานๆ อาจทาใหเลอดกาเดาไหล จมกอกเสบ เปนแผลในจมกและปาก ตาอกเสบ คลนไส และออนเพลยได [2] สวนขอมลในการกอมะเรงของโพรเพนยงไมมชดเจน

การดแลรกษา การปฐมพยาบาล สงสาคญทสดในการปฐมพยาบาลผประสบเหตกรณโพรเพนรวไหลคอการประเมนวาผปวยมภาวะขาด

ออกซเจนหรอไม หากผปวยหมดสตและไมมชพจร ใหดาเนนการชวยฟนคนชวต รวมไปกบการเปดทางเดนหายใจและใหออกซเจนทนท หากผปวยยงมชพจร ใหประเมนภาวะการหายใจ ชวยเปดทางเดนหายใจหากมภาวะอดกนทางเดนหายใจ ในระยะแรกใหออกซเจนบรสทธในปรมาณสงสดไวกอน (เชน 10 – 15 L/min) ทาการประเมนระดบออกซเจนในเลอดหากมเครองมอวด เชน เครองวดระดบออกซเจนจากชพจร (Pulse oximetry) แลวปรบลดระดบออกซเจนตามผลการตรวจวดทได แจงขอมลทสาคญใหทมแพทยฉกเฉนทสถานพยาบาลทราบลวงหนาถาทาได เมอสญญาณชพคงตว ควรประเมนผวหนงวามบาดแผลไฟไหม หรอการบาดเจบจากความเยน (กรณสมผสในรปของเหลวเยนจด) รวมดวยหรอไม คลายเสอผาใหหลวม ถอดเครองประดบทผกมดรดตรงออกใหหมด ตรวจดบาดแผลตามผวหนง หากมบาดแผลไฟไหมรวมดวย ใหประเมนระดบความรนแรงของบาดแผลไฟไหม การพจารณาถอดเสอผาและลางตวผประสบเหตหรอไม ใหพจารณาจากระดบความรนแรงของบาดแผลไฟไหม และการไดรบสมผสสารพษอนรวมดวยหรอไม หากไมแนใจใหแจงขอมลและปรกษาแพทย หากเปนกรณการรวไหลของโพรเพนทถกเกบอยในรปของเหลวทเยนจด อาจเกดการบาดเจบจากความเยนขนได ถาพบอยาถอดเสอผาสวนทแขงตดกบผวหนงออก จะทาใหหนงลอกตดเสอผาได ใหใชนาเปลาเทราดใหความชมชนลงไปบนบรเวณทเกดการบาดเจบจากความเยน จากนนนาผประสบภยสงพบแพทยโดยเรวทสด

การรกษาและการตรวจทางหองปฏบตการ การรกษาทหองฉกเฉนใหพจารณาจากสญญาณชพเปนสาคญเชนกน หากผประสบภยยงหมดสตและไมมชพจร ใหแพทยดาเนนการชวยฟนคนชวต พจารณาใหยากระตนหวใจ ใชไฟฟากระตนหวใจ ใสทอชวยหายใจ ใหออกซเจน ใหสารนา ตามความเหมาะสม สอบถามประวตการสมผสเพมเตมจากผนาสง ไมมยาตานพษ (Antidote) เฉพาะสาหรบการสมผสโพรเพนและ LPG การใหออกซเจนเพอใหระดบออกซเจนในเลอดสงขนเปนสงสาคญอยางยง หากอาการรนแรง อาจพจารณาสงตรวจระดบออกซเจนในหลอดเลอดแดง (Arterial blood gas) และการตรวจทางหองปฏบตการอนๆ ทชวยในการประเมนเพอฟนคนชวต หากมอาการชกใหยากนชก หากมอาการสดดมควนจากไฟไหมใหถายภาพรงสเพอประเมนภาวะปอดบวมนา (Pulmonary edema) หากผประสบภยมสญญาณชพคงทแลว ใหรกษาโดยการใหออกซเจนอยางตอเนอง สงเกตอาการ ถามภาวะบาดเจบจากไฟไหม ใหรกษาภาวะบาดเจบจากไฟไหม ถาภาวะบาดเจบจากไฟไหมรนแรงใหปรกษาศลยแพทย หากมอาการบาดเจบจากความเยน ใหแชสวนทเกดอาการในนาอนๆ กอน คอยๆ ทาการถอดเสอผาสวนนนออกอยางระมดระวง ทาใหสวนทเกดอาการบาดเจบไดรบความอบอนเพยงพอ หากมภาวะเนอตายจากความเยนเกดขนมาก ใหสงปรกษาศลยแพทย หากมการบาดเจบจากความเยนทดวงตารวมดวย ใหสงปรกษาจกษแพทย

การปองกนและเฝาระวง การปองกนอนตรายหรอลดความเสยงจากการทางานกบโพรเพนและ LPG ทาไดโดยใชแกสเชอเพลงเหลานดวยความระมดระวง ปองกนการสมผสโดยการสดดมตามหลกอาชวอนามย ใชในปรมาณใหนอยทสดเพอลดการสมผส การทางานกบแกสชนดนตองระมดระวงในเรองการเกดอคคภยและการระเบด จดอปกรณดบเพลงทมความเหมาะสมไวในบรเวณททางาน ระมดระวงอยางยงเมอจาเปนตองทางานกบแกสชนดนในทอบอากาศ มการตรวจวดระดบออกซเจนในทอบอากาศเมอทางาน มผควบคมและอปกรณชวยชวตในการทางานในทอบอากาศ การเกบโพรเพนและ LPG ในถงและแทงคบรรจในสถานประกอบการตองทาใหไดตามมาตรฐานความปลอดภย ตรวจสอบทอ สาย ขอตอ และวาลวใหอยในสภาพทปลอดภยเสมอ กรณถงบรรจแกสหงตมตองอยในพนทเกบทปลอดภย พนเรยบ มโซหรอสายรดกนลม กนพนทกนคนหรอสตวเดนชน กรณรถบรรทกแกส ใหตรวจสอบความปลอดภยสมาเสมอ ไมบรรทกมากเกน ขบขดวยความระมดระวง กรณรถยนตตดแกส ใหพจารณาใชในกรณทเหนวามความคมคาทางเศรษฐศาสตรจรงๆ เลอกใชรถทตดแกสมาจากบรษทผผลตหรอผใหบรการตด

143

แกสทไดมาตรฐาน ตรวจสอบการชารดเปนระยะ และขบขดวยความปลอดภย การเฝาระวงสขภาพในระยะยาวนน เนองจากพษของโพรเพนในระยะยาวไมมเดนชด พษสวนใหญเกดจากกรณรวไหลอยางเฉยบพลนมากกวา การตรวจสขภาพจงอาจไมชวยในการคดกรองความผดปกตไดมากนก อยางไรกตามการแนะนาโดยบคลากรทางการแพทยใหคนททางานกบโพรเพนและ LPG ทางานดวยความระมดระวงเปนสงทเปนประโยชน การสอบถามถงอาการผดปกต เชน แสบจมก แสบตา หรอเหตการณแกสรวทเกดขนในอดต อาจชวยใหเกดความระมดระวงในการทางานมากขน ควรตรวจวดระดบแกสโพรเพนในสถานททางานและควบคมใหอยในเกณฑมาตรฐานเสมอ เอกสารอางอง 1. International Programme on Chemical Safety. International Chemical Safety Cards (ICSCs). Geneva:

International Labour Office; 1998. 2. National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine: Pubchem – Open

chemistry database. Propane (Pubchem CID: 6334) [Internet]. 2016 [cited 2016 Nov 10]; Available from: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/propane.

3. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH; 2016.

4. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards (NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007.

5. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134 ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560).

6. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans – List of classifications volume 1 – 122 [Internet]. 2018 [cited 2018 Sep 26]. Available from: https://monographs.iarc.fr/list-of-classifications-volumes/.

7. National Research Council. Acute exposure guideline levels for selected airborne chemicals: Volume 12. Washington D.C.: National Academies Press; 2012.

8. มตชนออนไลน. พลกหนา นสพ. ยอนรอย 24 ปแหงโศกนาฏกรรม “รถบรรทกกาซระเบด” ทถนนเพชรบรตดใหม 24 ก.ย. 2533 [อนเตอรเนต]. ขาววนท 24 ก.ย. 2557 [เขาถงเมอ 10 พ.ย. 2559]. เขาถงไดจาก http://www.matichon.co.th/ news_detail.php?newsid=1411540508.

9. ไทยรฐออนไลน. ตดแกสตองร! เจาะปมชนบม ไฟลกทวม รถตด LPG เสยงทกคนจรงหรอ? [อนเตอรเนต]. ขาววนท 2 เม.ย. 2559 [เขาถงเมอ 10 พ.ย. 2559]. เขาถงไดจาก http://www.thairath.co.th/content/599276.

10. สานกขาว ไอ.เอน.เอน. โรงงานแกสบมยานตลาดวงศกร ปทมฯ – คมเพลงไดแลว [อนเตอรเนต]. ขาววนท 1 ก.ย. 2558 [เขาถงเมอ 10 พ.ย. 2559]. เขาถงไดจาก http://www.innnews.co.th/shownews/show?newscode=643013.

11. ไทยรฐออนไลน. แกสระเบด! รานนมปทมฯ เปลยนถงขนเกลยวไมสนท รวกอนบม เจบ 6 [อนเตอรเนต]. ขาววนท 9 พ.ย. 2558 [เขาถงเมอ 10 พ.ย. 2559]. เขาถงไดจาก http://www.thairath.co.th/content/538270.

144

Propylene glycol เรยบเรยงโดย พญ.อรพรรณ ชยมณ วนทเผยแพร 31 พฤษภาคม 2555 ||||| ปรบปรงครงลาสด 26 กนยายน 2561 ชอ โพรพลนไกลคอล (Propylene glycol) ชออน 1,2-Propanediol, 1,2-Dihydroxypropane, Methyl ethylene glycol, Methyl ethyl glycol, MEG, Propane-1,2-diol, PG, alpha-Propylene glycol สตรโมเลกล C3H8O2 ||||| นาหนกโมเลกล 76.09 ||||| CAS Number 57-55-6 ||||| UN Number ไมม ลกษณะทางกายภาพ ของเหลว คอนขางหนดขน ใส ไมมส ไมมกลน [1]

คาอธบาย โพรพลนไกลคอล เปนสารกลมไกลคอล (Glycol) ตวหนง มความเปนพษนอยกวาเอทลนไกลคอล จงถกนามาใชในอตสาหกรรม โดยเฉพาะใชเปนตวทาละลายในยาทา ยาฉด และเครองสาอาง เชน ครมทาผวชนดตางๆ ยาสฟน รวมไปถงเปนสวนผสมในอาหาร พษของโพรพลนไกลคอลถาเกดขน จะทาใหเกดผนแพทผวหนง กดประสาท เลอดเปนกรด นาตาลในเลอดตา เมดเลอดแตก ชก และโคมาได คามาตรฐานในสถานททางาน เนองจากเปนสารทมอนตรายนอย องคกรพทกษแรงงานสวนใหญจงไมไดกาหนดคามาตรฐานของสารนในสถานททางานไว ||||| ACGIH TLV (2012): ไมไดกาหนดไว [2] ||||| NIOSH REL: ไมไดกาหนดไว [3] ||||| OSHA PEL: ไมไดกาหนดไว [3] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): = ไมไดกาหนดไว [4] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2012): ไมไดกาหนดไว [2] การกอมะเรง IARC Classification: ไมไดกาหนดไว [5] ||||| ACGIH Carcinogenicity (2012): ไมไดกาหนดไว [2] แหลงทพบ เปนสารเคมทไดจากการสงเคราะห โดยการทาปฏกรยาระหวางโพรพลนออกไซด (Propylene oxide) กบนา การนามาใชในอตสาหกรรม ใชเปนตวทาละลายในผลตภณฑกลมยา (Pharmaceutical) และเครองสาอาง (Cosmetic) หลากหลายชนด [6] เชน ครมทาหนา โลชนทาตว แทงดบกลนใตวงแขน ยาสฟน นายาบวนปาก ยานวด ยาในรปครมทาผวหนง ใชผสมในอาหารคนและอาหารสตว เชน ใชเปนตวทาละลายสาหรบสารแตงสและกลนอาหาร ใชเปนสารปองกนการแขงตวเปนนาแขง (Anti-freeze) ในระบบทานาดม-นาประปาของประเทศเขตหนาว และในระบบหมอนารถยนต ใชเปนสวนผสมในของเหลว (E-liquid) ทใชกบบหรไฟฟา (Electronic cigarette) ใชเปนสารตวกลางในอตสาหกรรมการผลตสารเคมบางอยาง เชน พลาสตก เรซน ส และนายาเคลอบเงา กลไกการกอโรค เนองจากเปนสารกลมไกลคอล (Glycol) กลไกการเกดพษจงทาใหเกดภาวะเลอดเปนกรด (Acidosis) ไดเหมอนกบเอทลนไกลคอล (Ethylene glycol) แตไมรนแรงเทา [7] เนองจากเขาสรางกายแลวจะเปลยนเปนสารเมตาโบไลตคนละตวกน โดยโพรพลนไกลคอลนน เมอเขาสรางกายจะเปลยนเปน แลคเตต (Lactate) และไพรเวต (Pyruvate) ซงเปนของเสยทเกดจากกระบวนการปกตของรางกายอยแลว และรางกายสามารถกาจดออกไดงาย สวนเอทลนไกลคอลนน เมอเขาสรางกายจะเปลยนเปนอลดไฮด (Aldehyde) ซงเปนสารทมพษรนแรงกวา ทาใหพษของเอทลนไกลคอลรนแรงกวาโพรพลนไกลคอลมาก การไดรบโพรพลนไกลคอลอาจทาใหเกดภาวะเลอดเปนกรดจากกรดแลคตกขน (Lactic acidosis) และชวงออสโมล (Osmolar gap) ในเลอดกจะกวางขนดวย [8]

145

การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน เนองจากความเปนพษนอย อกทงยงมสถานะเปนของเหลวหนดหรอเปนครม โอกาสเกดเหตฉกเฉนรนแรงจากสารเคมชนดนจงมนอยมาก ถาเกดการรวไหลใหใสอปกรณปองกน เชน ผากนเปอน ถงมอ เขาไปเกบกวาด อาการทางคลนก โดยทวไปโอกาสเกดพษนอย การไดรบโดยการกน หรอทาผว หรอเปนสวนผสมในยาฉดเขาหลอดเลอด ในปรมาณปกต ในคนปกต มกไมทาใหเกดอาการพษ แตหากไดรบในปรมาณมาก ในคนทมความเสยง เชน เดกทารก คนมโรคประจาตว เชน ไตวาย ลมชก คนมแผลไฟไหมทผวหนงเปนบรเวณกวาง เหลานอาจเกดอาการพษขนได ซงจะทาใหเกดภาวะเลอดเปนกรดจากกรดแลคตก (Lactic acidosis) กดระบบประสาทสวนกลาง (Central nervous system depression) โคมา (Coma) นาตาลในเลอดตา (Hypoglycemia) ชก (Seizure) และเมดเลอดแตก (Hemolysis) สวนอาการทอาจเกดขนได แตไมบอยนกจากการใชผลตภณฑทผสมโพรพลนไกลคอลกคอการกอใหเกดผนแพสมผส (Allergic contact dermatitis) ในคนบางคน การตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจระดบโพรพลนไกลคอลในเลอดหรอปสสาวะนนตรวจได แตยงไมมคามาตรฐานจากองคกรทนาเชอถอใดกาหนดไวใชสาหรบการแปลผล การตรวจอนๆ ทชวยในการรกษา โดยเฉพาะในกรณทมอาการรนแรงคอ การตรวจระดบเกลอแรในเลอด (Serum electrolyte) ระดบนาตาล (Glucose) ระดบยเรย (Urea) เพอหาชวงออสโมล (Osmolar gap) ซงสวนใหญจะกวางขน (คาปกตคอนอยกวา 10 mmol/kg) การตรวจแกสในหลอดเลอดแดง (Arterial blood gas) เพอดภาวะเลอดเปนกรด และการตรวจระดบแลกเตต (Lactate) กบไพรเวต (Pyruvate) ซงเปนสารเมตาโบไลตของโพรพลนไกลคอล จะชวยใหไดขอมลเพมขน การดแลรกษา รกษาตามอาการ เฝาระวงระบบการหายใจและระบบไหลเวยนโลหต ถามภาวะเลอดเปนกรดเกดขนอาจใหโซเดยมไบคารบอเนต (Sodium bicarbonate) ในการรกษา หยดยาหรอเครองสาอาง ทงในรปทาและรปฉดเขาหลอดเลอด ซงเปนแหลงทเปนตนเหตในการสมผสทนท ในรายทมอาการรนแรงการลางไต (Hemodialysis) อาจชวยใหดขน สวนการรกษาดวยเอทานอล (Ethanol therapy) นนไมมบทบาทในการรกษาพษจากโพรพลนไกลคอล การปองกนและเฝาระวง ความเปนพษนอย การใชในกรณทวๆ ไปอาจไมจาเปนตองปองกนการเกดพษ แตในบางกรณ เชน การใชทาผวเปนปรมาณมากในกลมเสยง เชน เดกทารก คนไตวาย คนมแผลไฟไหมเปนบรเวณกวาง อาจตองหลกเลยง ยาฉดบางชนด เชน ไดอะซแพม (Diazepam) [9] อนอกซโมน (Enoximone) [10] มสวนผสมของโพรพลนไกลคอลอยและเคยมรายงานวากออาการพษได จงตองใชอยางระมดระวงโดยเฉพาะในผปวยกลมเสยง การใชในโรงงานอตสาหกรรมทมการใชสารนในปรมาณมากๆ ตองพยายามลดการสมผส ไมใหสมผสกบสารนทางผวหนงโดยตรง เชน ใชเครองผสม ใชทตกมดามยาว และใสถงมอ เอกสารอางอง 1. International Programme on Chemical Safety. International Chemical Safety Cards (ICSCs). Geneva:

International Labour Office; 1998. 2. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH;

2012. 3. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards

(NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007. 4. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134

ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560). 5. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic

risks to humans – List of classifications volume 1 – 122 [Internet]. 2018 [cited 2018 Sep 26]. Available from: https://monographs.iarc.fr/list-of-classifications-volumes/.

146

6. Cefic, The European Chemical Industry Association. Propylene glycol: All about propylene glycol [Internet]. 2011 [cited 2011 Nov 23]. Available from: http://www.propyleneglycol.org.

7. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et. al., editors. Poisoning & drug overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.

8. Lolin Y, Francis DA, Flanagan RJ, Little P, Lascelles PT. Cerebral depression due to propylene glycol in a patient with chronic epilepsy--the value of the plasma osmolal gap in diagnosis. Postgrad Med J 1988;64(754)610-3.

9. Wilson KC, Reardon C, Farber HW. Propylene glycol toxicity in a patient receiving intravenous diazepam. N Engl J Med 2000;343(11):815.

10. Huggon I, James I, Macrae D. Hyperosmolality related to propylene glycol in an infant treated with enoximone infusion. BMJ 1990;301(6742):19-20.

147

Zinc เรยบเรยงโดย นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน วนทเผยแพร 12 พฤศจกายน 2560 ||||| ปรบปรงครงลาสด 29 พฤศจกายน 2561 ชอ สงกะส (Zinc) ||||| ชออน Spelter, Zink สญลกษณอะตอม Zn ||||| นาหนกอะตอม 65.38 ||||| CAS Number 7440-66-6 ||||| UN Number 1436 ลกษณะทางกายภาพ โลหะสขาวออกฟา เปนมนวาว หรอเปนผงสเทา คาอธบาย สงกะสเปนโลหะทใชประโยชนไดหลายอยาง เชน ใชเคลอบโลหะอนปองกนการเกดสนม เปนสวนประกอบในโลหะผสมคอทองเหลอง ซงใชทาผลตภณฑตางๆ ทงในครวเรอนและในอตสาหกรรม อกทงยงเปนแรธาตจาเปนตอรางกาย การสมผสฟมของสงกะสออกไซดในการทางาน จะทาใหเกดโรคไขฟมโลหะ (Metal fume fever) ขนได คามาตรฐานในสถานททางาน ACGIH TLV (2012): Zinc oxide TWA = 2 mg/m3 (resp), STEL = 10 mg/m3 (resp) [1] ||||| NIOSH REL: Zinc oxide TWA = 5 mg/m3 (dust), C = 15 mg/m3 (dust), Zinc oxide TWA = 5 mg/m3 (fume), STEL = 10 mg/m3 (fume), IDLH = 500 mg/m3 [2] ||||| OSHA PEL: Zinc oxide TWA = 15 mg/m3 (total), TWA = 5 mg/m3 (resp), TWA = 5 mg/m3 (fume) [2] ||||| ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย (พ.ศ. 2560): Zinc oxide TWA = 15 mg/m3 (total), TWA = 5 mg/m3 (resp) [3] คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2012): ไมไดกาหนดไว [1] ||||| แมวาการตรวจระดบสงกะสในเลอดหรอในปสสาวะสามารถทาได แตคาทไดไมไดสมพนธกบปรมาณการไดรบสงกะสเขาสรางกายจากการทางาน อกทงสงกะสยงเปนแรธาตจาเปนทตรวจพบไดในรางกายคนทวไปอยแลวดวย จงยงไมมองคกรทนาเชอถอองคกรใดแนะนาใหตรวจระดบสงกะสในเลอดหรอปสสาวะเพอใชเฝาระวงสขภาพคนทางาน [4-5] การกอมะเรง IARC Classification: ไมไดกาหนดไว [6] ||||| ACGIH Carcinogenicity (2012): ไมไดกาหนดไว [1] แหลงทพบ สงกะสเปนแรธาตทพบไดทวไปบนพนผวโลก มนษยรจกนาสงกะสมาใชตงแตสมยหลายพนปกอน โดยนามาทาเปนสงของตางๆ เชน หมอใสอาหาร เครองประดบ สงกะสถกนามาใชทงในรปบรสทธ และโลหะผสม คอผสมกบทองแดงไดเปนทองเหลอง (Brass) การทาเหมองสงกะสมอยทวโลก สนแรทมสงกะสมาก เชน ซาเลอรไรต (Sphalerite) เมอถกขดและหลอมเสรจแลว จะถกนามาใชทงในรปโลหะบรสทธและโลหะผสม ทใชมากทสดคอนามาใชเคลอบเหลก (Iron) หรอเหลกกลา (Steel) เพอกนสนม เรยกวากระบวนการเคลอบสงกะส (Galvanization) ซงอาจทาโดยการชบโลหะลงไปในสงกะสหลอมรอนโดยตรง หรอเคลอบโดยการใชประจไฟฟา (Electroplating) กได โลหะทผานกระบวนการเคลอบสงกะสนแลวถกนามาใชประโยชนหลายอยาง เชน เปนแผนสงกะส (Galvanized sheet) ทาหลงคาบาน ทาเสาไฟฟา ทาราวจบบนได ทารวบาน ทาถงนา แมวาโลหะเคลอบสงกะสจะปองกนการเกดสนมไดดกวาการใชโลหะปกต แตหากสมผสกรด เกลอ หรอถกนา กจะทาใหเปนสนมไดงายขน แผนสงกะสทาหลงคาบานทถกฝนกรดจงยงคงเปนสนมได เมอกอนมการนาโลหะเคลอบสงกะสมาใชทาทอนาดวย แตเนองจากเกดปญหามสนมเกดขนภายในทอ ปจจบนจงเลกการใชไป แตอาจพบไดในอาคารทยงใชทอนารนเกาอย การใชสงกะสในดานอนทพบไดอกคอ ใชในรปโลหะทองเหลอง ซงเปนโลหะผสมททนการกดกรอนไดด จงนามาใชทาชนสวนเครองดนตร งานศลปะ เครองประดบ กอกนา วาวลปดเปดระบบทอตางๆ สงกะสยงเปนสวนผสมในเนอโลหะทาเหรยญของบางประเทศ สารประกอบของสงกะส เชน สงกะสออกไซด (Zinc oxide; ZnO) นามาใชประโยชนหลายอยาง เชน เปนเมดส

148

สขาวในอตสาหกรรมส ใชเปนสารตวกลางในอตสาหกรรมยางและพลาสตก ใชเปนสวนผสมหลกของยาทาแกคน เรยกวาคาลาไมน (Calamine) และเกดขนไดเองในกระบวนการตดเชอมโลหะทเคลอบสงกะส สารประกอบสงกะสอกชนดคอ สงกะสคลอไรด (Zinc chloride; ZnCl2) ใชทาระเบดควน ใชเปนตวประสาน (Flux) ในงานเชอมโลหะ และใชในการผลตสารเคมชนดอน และเนองจากสงกะสมอยทวไปในสงแวดลอม จงพบเปนปรมาณนอยๆ ไดในอาหารแทบทกชนด ในนาดม และในอากาศ สาหรบรางกายมนษยเรา สงกะสจดวาเปนแรธาตจาเปนตอรางกายทตองไดรบในปรมาณนอยๆ (Essential trace element) มเอนไซมกวา 300 ชนดในรางกายทมสงกะสเปนองคประกอบ [5] สงกะสมสวนชวยในการเจรญเตบโต กระบวนการเผาผลาญ กระบวนการแปลรหสพนธกรรม ระบบภมคมกน และระบบสบพนธ สามารถพบสงกะสไดในอวยวะตางๆ เชน สมอง กลามเนอ กระดก ไต ตบ และตอมลกหมาก ในนาอสจกมสงกะสอยมาก เนองจากเปนธาตอาหารจาเปนจงมการผลตสงกะสเปนอาหารเสรมดวย วตามนรวมแทบทกสตรมกจะมสงกะสผสมอย กลไกการกอโรค แมวาจะเปนแรธาตจาเปนตอรางกาย แตการไดรบสงกะสในปรมาณสงเกนไป เชนจากการทางานกกอโรคได กลไกการกอโรคในกรณของโรคไขฟมโลหะนน ยงไมทราบกลไกแนชด แตเชอวาเกดจากพษของสงกะสออกไซดตอรางกายโดยตรง ไปกระตนการหลงสารกอการอกเสบของเซลล เชน Cytokines มากกวาจะเกดจากกลไกทางระบบภมคมกน หลกฐานหนงทสนบสนนคอโรคนมกเกดอยางรวดเรวหลงการสมผส [7] การดดซมสงกะสเขาสรางกายนน ผานทางการกนและทางการหายใจ สวนทางผวหนงดดซมไดนอย เมอรางกายไดรบสงกะสเขาไปมากพอสมควร จะสรางโปรตนทชอ Metallotionein ขนมาเพอจบสงกะสไว ทาใหรางกายดดซมสงกะสไดลดลง เมอเขาสกระแสเลอดสวนใหญสงกะสจะจบกบโปรตนอลบมน (Albumin) เปนหลก ประมาณกนวาในรางกายคนเราแตละคน จะมสงกะสสะสมอยรวมเปนปรมาณ 1.5 – 3 grams [5] สวนกลไกการเกดโรคจากภาวะขาดสงกะสนน เกดจากการทางานทบกพรองไปของเอนไซมทมสงกะสเปนองคประกอบนนเอง การเตรยมตวเมอเกดเหตฉกเฉน ไมม เนองจากเปนโลหะของแขง โอกาสรวไหลหรอฟงกระจายไปในวงกวางจงมนอย อาการทางคลนก อาการเฉยบพลน (1.) พษจากการทางานกบสงกะสทพบบอยทสดคอโรคไขฟมโลหะ (Metal fume fever) หรออาจเรยก

Brass founders ague, Zinc shakes, Monday morning fever, Galvanizer’s poisoning, Smelter’s chill [7-8] ซงเกดจากการสดหายใจเอาฟมของสงกะสออกไซดเขาไปในปรมาณมาก (ฟมคอของแขงทลอยอยในอากาศ มขนาดเลกในระดบไมครอน) โรคไขฟมโลหะน สามารถเกดจากการสดหายใจเอาฟมของออกไซดโลหะชนดอน เชน แมกนเซยมออกไซด ทองแดงออกไซด ไดเชนกน แตกพบวาเกดจากฟมของสงกะสออกไซดบอยทสด [9] โรคนมกพบในคนททางานสมผสฟมของสงกะสออกไซดทเกดจากความรอนในปรมาณสง เชน งานเคลอบสงกะสดวยความรอน เชอมหรอตดโลหะเคลอบสงกะส หรอทองเหลอง งานหลอมสงกะสเพอผลตเปนทองเหลอง อาการทเกดคอ มไข หนาวสน เหงอแตก หายใจขด ไอ เจบหนาอก คลนไส ลนมรสโลหะ เจบกลามเนอ เจบตามขอ ปวดศรษะ ออนเพลย และระดบเมดเลอดขาวชนดนวโทรฟลสงขน โดยรวมอาการจะคลายๆ โรคไขหวดใหญ (Flu-like symptoms) อาการมกเกดภายใน 3 – 10 ชวโมงหลงการสมผส จดเปนโรคทมอาการเบาถงปานกลาง มกหายไดเองภายใน 24 – 48 ชวโมง ถายภาพรงสทรวงอกอาจพบวาเปนปกต หรอพบการอกเสบเปนปน (Patchy infiltration) หรอพบลกษณะนาเกน (Increase vascular congestion) การศกษาขอมลจากศนยพษแหงหนง [8] พบวาอาการทเกดขนมกเกดในวนจนทร ซงอาจเปนทมาของชอ Monday morning fever บางคนเชอวาทอาการมกเกดในวนจนทรอาจเพราะในระหวางสปดาหรางกายมการปรบตวใหเกดความทนขนโดยกลไกบางอยาง เมอหยดพกความทนลดลง การทางานในวนจนทรซงเปนวนแรกของสปดาหจงเกดอาการขนไดบอยทสด (2.) พษของสงกะสคลอไรด เชน การไดรบจากระเบดควนทใชในทางทหาร จะทาใหเกดการทาลายปอดไดมากกวา คอระคายเคองเยอบ หลอดลมบวม ทางเดนหายใจเปนแผล ปอดบวมนา ปอดอกเสบจากสารเคม และในรายทรนแรงอาจเกดพงผดในเนอปอด [10]

149

อาการระยะยาว อาการระยะยาวในกรณของโรคจากการทางานไมม สวนกรณของการไดรบในรปแบบสารอาหาร มทงอาการจากสงกะสเกนและขาด (1.) การขาดสงกะส อาจพบไดในคนขาดสารอาหาร คนปวยเรอรง คนทกนอาหารกลมไฟเตทมากเกนไป (ขดขวางการดดซมสงกะส) หรอคนทไดรบทองแดงมากเกนไป (เนองจากทองแดงกบสงกะสจะแยงกนดดซม ถาไดรบตวใดมากเกนไปรางกายจะขาดอกตวหนง) และเปนโรคทางพนธกรรม Acrodermatitis enteropathica ทาใหดดซมสงกะสไมไดด อาการจะเบออาหาร ผมรวง ทองเสย ถาเปนเดกจะโตชา ระบบภมคมกนไมด หลงลม แผลหายชา เสอมสมรรถภาพทางเพศ (2.) การไดรบสงกะสมากเกนไปเปนเวลานาน จะทาใหไปขดขวางการดดซมทองแดงเขาสรางกาย ทาใหเกดอาการขาดทองแดงขน ในผปวยทเปนโรคทองแดงเกน เชน Wilson’s disease กใชสงกะสเปนยารกษา (3.) พษระยะยาวจากการไดรบสงกะสมากเกนไป มขอมลทเชอวาอาจเปนพษตอระบบประสาท และเปนพษตอตบออน ทาใหเซลลตบออนตาย แตขอมลไมชดเจนนก [5]

การตรวจทางหองปฏบตการ กรณของโรคไขฟมโลหะ การซกประวตอาชพ เชน เปนชางเชอมโลหะเคลอบสงกะสหรอหลอมสงกะส เปนสงทสาคญทสดทจะชวยในการวนจฉยได การตรวจทชวยในการรกษาคอ ตรวจภาพรงสทรวงอก ตรวจวดระดบออกซเจนจากปลายนว ตรวจความสมบรณของเมดเลอดเพอดระดบเมดเลอดขาวชนดนวโทรฟล ตรวจรางกายตองวดไขดวย การดแลรกษา การปฐมพยาบาล กรณไขฟมโลหะ ใหนาผปวยออกจากการสมผส อยในพนทอากาศถายเทด และรบสงพบแพทย การรกษา (1.) กรณโรคไขฟมโลหะ เนองจากเปนโรคทมกอาการไมรนแรงและหายไดเองภายใน 24 – 48 ชวโมง การ

รกษาประคบประคองอาการกเปนการเพยงพอ ใหออกซเจนเสรม ใหยาลดไข ใหนอนพก และรบตวไวรกษาในโรงพยาบาลถามอาการมาก (2.) กรณขาดแรธาตสงกะสจากอาหาร ใหกนสงกะสเสรม กรณคาดวาสงกะสเกนใหหยดการกนอาหารหรอวตามนเสรมลง

การปองกนและเฝาระวง การปองกนทดทสดคอการควบคมตามหลกอาชวอนามย กรณตองทางานหลอมสงกะส หรอเชอมโลหะทเคลอบสงกะส ใหทาระบบปด หรอใชเครองจกรแทนคนทางานถาสามารถทาได จดพนททางานใหเปดโลงอากาศถายเทด ควบคมระดบสงกะสในบรรยากาศททางานไมใหเกนคามาตรฐาน ใหความรเรองโรคไขฟมโลหะกบคนทางาน อาจใหใชหนากากกรองสารเคมทกนฟมได การเฝาระวงสขภาพ ใหหมนสอบถามอาการไขหนาวสนหลงเลกงานวามหรอไม ถามตองรบปรบปรงสภาพภายในโรงงาน ตรวจสขภาพประจาปควรดระบบทางเดนหายใจเปนหลก เชน ตรวจภาพรงสทรวงอก ตรวจสมรรถภาพปอด การตรวจหวงเพอใหมความพรอมในการทางาน และคนหาโรคอนๆ ททาใหสมรรถภาพปอดลดลง แตไมใชเพอคดกรองโรคไขฟมโลหะเพราะโรคนเกดเรวหายเรว โอกาสคดกรองพบทาไดยาก การตรวจระดบสงกะสในเลอดและปสสาวะคนทางานเพอหวงจะเฝาระวงสขภาพไมมประโยชน ไมแนะนาใหทา เอกสารอางอง 1. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). TLVs and BEIs. Cincinnati: ACGIH;

2012. 2. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket guide to chemical hazards

(NIOSH Publication No. 2005-149). 3rd printing. Cincinnati: NIOSH; 2007. 3. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง ขดจากดความเขมขนของสารเคมอนตราย. ราชกจจานเบกษา เลม 134

ตอนพเศษ 198 ง. (ลงวนท 28 มถนายน 2560). 4. Lauwerys RR, Hoet P. Industrial chemical exposure: Guidelines for biological monitoring. 3rd ed.

Florida: CRC Press; 2001. 5. Klaassen CD, editor. Casarett and Doull’s toxicology: The basic science of poisons. 7th ed. New York:

McGraw-Hill; 2008.

150

6. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans – List of classifications volume 1 – 123 [Internet]. 2018 [cited 2018 Nov 29]. Available from: https://monographs.iarc.fr/list-of-classifications-volumes/.

7. Kaye P, Young H, O’Sullivan I. Metal fume fever: a case report and review of the literature. Emerg Med J 2002;19:268-9.

8. Wong A, Greene S, Robinson J. Metal fume fever – a case review of calls made to the Victorian Poisons Information Centre. Aust Fam Physician 2012;41(3):141-3.

9. Cain JR, Fletcher RM. Diagnosing metal fume fever – an integrated approach. Occup Med (London) 2012;60(5):398-400.

10. Cooper RG. Zinc toxicology following particulate inhalation. Indian J Occup Environ Med 2008;12(1): 10-3.