ocena zmian w badaniachkrasuski.krasuski.nazwa.pl/kursy/files/ocena-zmian-w-ba... · 2013. 10....

Ocena zmian w badaniach obrazowych kręgosłupa u

osób z osteoporozą

Dr n. med. Krasuski Marek Lek. med. Nyka Izabella, dr n med. Tederko Piotr

Z Kliniki Rehabilitacji WUM Kierownik Kliniki dr n med. Marek Krasuski Prywatna Specjalistyczna Praktyka Lekarska Krasuski Marek

Warszawa 2013 rok

OSTEOPOROZA

Wg WHO (1994)/IOF (2000) Osteoporoza jest chorobą metaboliczną

kości charakteryzującą się niską masą kostną, zaburzeniem mikroarchitektury i

zwiększoną podatnością na złamania.

Wg NIH/NOF (2000) Osteoporoza jest chorobą szkieletu

cechującego się zmniejszoną wytrzymałością kości i zwiększającą ryzyko

złamań. Autor: Marek Krasuski

OSTEOPOROZA

Osteoporoza jest chorobą społeczną, występującą u 10% populacji w tym 33% kobiet po 50 r.ż.

Niezależnie od płci, po 40 r.ż. Następuje utrata 1 - 2% masy kostnej rocznie, natomiast w okresie pomenopauzalnym ubytek ten może sięgać 5-10%

Dodatkowym ryzykiem występowania osteoporozy są wczesna menopauza (przed 45r.ż.), występowanie osteoporozy u matki

5% chorych z osteoporozą ma te zmiany wtórnie (choroby, leki)

Autor: Marek Krasuski

OSTEOPOROZA

Najgroźniejszym powikłaniem osteoporozy są złamania

Ryzyko wystąpienia złamania w osteoporozie u kobiety w ciągu jej całego życia wynosi 30-40%.

wg Black’a jako „wskaźnik złamania” odpowiada 5-letniemu bezwzględnemu ryzyku złamań:

1. Wiek powyżej 65 r ż.

2. Przebyte złamania powyżej 50 r ż

3. Złamania u matki powyżej 50 r ż

4. Ciężar ciała poniżej 57 kg

5. Nikotynizm

6. Sprawność fizyczna (możliwość wstania z fotela bez pomocy rąk)

7. Aktualne BMD poniżej -1,0 (w 60%)



OSTEOPOROZA

Do złamań w osteoporozie dochodzi w wyniku: - upadku

- dźwignięcia

- skłonu, skrętu tułowia

- kichnięcia, kaszlu

- samoistnie

Upadkom sprzyjają choroby internistyczne, niektóre leki, przeszkody i śliskie podłoże.


OSTEOPOROZA

Ryzyko złamań u kobiet po 50rż wynosi 39,7%

Najczęściej występują złamania: W obrębie kręgosłupa - 32%

Złamania bliższego końca kości udowej - 15%

Złamania w obrębie dalszych nasad kości przedramienia 16%

Złamania kręgosłupa mogą być powolne oraz nagłe i prowadzą do stałych dolegliwości bólowych o różnym natężeniu i charakterze, deformacji tułowia, utraty wzrostu


BADANIA OBRAZOWE

• Stanowią jedne z częściej wykonywanych badań w

diagnostyce osteoporozy ze względu na ich dostępność i

stosunkowo niewielkie koszty.

• Badania obrazowe są badaniami dodatkowymi i służą

ułatwieniu w rozpoznaniu choroby i nie mogą być jedyną

podstawą rozpoznania osteoporozy. Muszą być

interpretowane przez lekarza klinicystę po realizacji badania

podmiotowego i przedmiotowego wraz z innymi badaniami

dodatkowymi, a zwłaszcza testami biochemicznymi wśród

których najważniejsze są oceny: poziomu wapnia i fosforu w

surowicy i dobowej zbiórce moczu, badania poziomu fosfatazy

alkalicznej w surowicy, poziomu witaminy D3 w surowicy oraz

TSH. Dodatkowymi mogą być inne badania biochemiczne

wykonywane celem precyzyjniejszego rozpoznania zwłaszcza

zmian rozpoznawanych w osteoporozie wtórnej.


BADANIA OBRAZOWE

Badania obrazowe można podzielić na ilościowe i jakościowe. Badania ilościowe służą do potwierdzenia lub wykluczenia osteoporozy. W badaniach jakościowych szukamy odpowiedzi w diagnostyce różnicowej zmian w tkance kostnej oraz oceniamy stosunki anatomiczne, głównie w obrębie kanału kręgowego.


BADANIA OBRAZOWE

• Podstawowym badaniem obrazowym są zdjęcia

przeglądowe kości wykonywane w obrębie kręgosłupa,

kości przedramienia, oraz stawu biodrowego.

• Zaletą badania radiologicznego podstawowego są: dość

dobra jakość techniczna obrazu, prostota wykonania,

powtarzalność badania oraz łatwość w uwidacznianiu

złamań, jeśli choroba jest już zaawansowana.

• Badanie może służyć monitorowaniu zmian

jakościowych przebiegu choroby i skuteczności leczenia.

• Zasadniczą wadą badania jest to, że wyraźne ubytki

osteoporotyczne widać dobrze dopiero wtedy, gdy

ubytek masy kostnej przekroczy 30 %.

• U osób w podeszłym wieku gdzie często współistnieją

choroby zwyrodnieniowe stawów to badanie ma

ograniczoną wartość.


BADANIA OBRAZOWE

Osteodensytometria. Stosowana w kilku wariantach technicznych. Podstawowymi badaniami są: badanie DXA. (Dual X-ray Aborsptiometry - osiowe pomiar z

kręgosłupa w odcinku lędźwiowego oraz bliższego końca kości udowych i pDXA obwodowe - pomiary z pięty, przedramienia i in.)

badanie QCT i pQCT (Quantitative Computerised Tomography - tomograficzny komputerowy pomiar rzeczywistej gęstości kości w mg/cm3)

badanie QUS (Quantitative Ultrasonography - ilościowa metoda ultradźwiękowa - nie mierzy gęstości kości)


BADANIA OBRAZOWE

Densytometria (DXA) ocenia stopień pochłaniania wiązki promieni rentgenowskich przenikających tkankę kostną. Na tej podstawie komputer tworzy dwuwymiarowy obraz trójwymiarowej struktury kości, określając jej gęstość

objętościową i powierzchniową w wybranym miejscu pomiaru, którym najczęściej jest:

- kręgosłup w odcinku lędźwiowym,

- proksymalny odcinek kości udowej

- dystalny odcinek przedramienia.

Wartości liczbowe wyrażone w gramach na centymetr kwadratowy odniesione są do wartości normalnych dla kości w okresie jej największej masy (30 - 35 rok życia) oraz do normy odpowiedniej dla danego wieku. W pierwszym przypadku mówimy o tzw. wskaźniku T – score, a w drugim odpowiednio Z - score.


BADANIA OBRAZOWE

Ilościowa tomografia komputerowa (QCT- Quantitative Computerised Tomography)

Metoda densytometryczna stosowana do określenia

gęstości minerału kostnego w ujęciu trójwymiarowym

(g/cm3). Zwykle stosowana dla oceny kręgosłupa

lędźwiowego, lecz adaptowana również do innych

lokalizacji szkieletowych, np. peryferyjna tomografia

komputerowa (pQCT). Pozwala na odróżnienie kości

korowej od beleczkowej.


BADANIA OBRAZOWE

Ilościowa tomografia komputerowa (QCT)

Uzyskane pomiary są komputerowo przetwarzane na obraz i

jednocześnie porównywane ze wzorcem jakim jest dla tkanki

kostnej fosforan potasu (K2HPO). Zaletą tej metody jest

dokładniejsze odwzorowanie struktur kostnych w układzie

trójwymiarowym w porównaniu z densytometrią i możliwość

oceny nawet pojedynczych beleczek kostnych.


BADANIA OBRAZOWE

Ilościowa ultrasonografia (QUS)

Jest to badanie ultradźwiękowe określające stopień

penetracji ultradźwięków w stosunku do kości i na tej

podstawie oceniające ich jakość (a nie ilość). Można tą

metodą badać w zasadzie wszystkie kości z nieco gorszą

precyzją niż densytometria. Nie nadaje się do oceny osób z

cukrzycą i pacjentów w wieku podeszłym ale jest użyteczne

dla celów przesiewowych (skrining). Badać należy wówczas

kość piętową. Ocena stopnia osłabienia szerokopasmowej

wiązki ultradźwięków (BUA) daje porównywalne wyniki

jak badanie gęstości kostnej w obszarze kręgosłupa

metodą densytometrii.


W złamaniach trzonów kręgów w przebiegu osteoporozy wyróżnia się 3 rodzaje złamań: klinowe dwuwklęsłe zmiażdżeniowe

The International Society for Clinical Densitometry; 2006; Version 06.1

ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA


U kobiet występowanie złamań trzonów kręgów wzrasta około 55 lub 60 r.ż.

U mężczyzn ryzyko złamań kręgów wzrasta około 5 do 10 lat później





Ryzyko złamania trzonu kręgu wzrasta u kobiet w wieku 50-55 lat, a u mężczyzn w wieku 60-65 lat.

Do większości złamań kręgów dochodzi samoistnie, lub na skutek gwałtownego ruchu lub podniesienia cięższego przedmiotu.

Jedynie 25 – 30% złamań kręgów ujawnionych po badaniu RTG jest diagnozowanych klinicznie.

Bezobjawowe złamania kręgów u osób w wieku 50-60 lat występują w 5-10% częściej u mężczyzn niż kobiet. Po 65 r.ż. w 20-25% częściej do złamań tych dochodzi u kobiet




Ryzyko występowania nowych złamań trzonów kręgowych wzrasta liniowo z wiekiem.



• Obecność złamania pojedynczego kręgu zwiększa ryzyko kolejnych złamań 3- 5-krotnie

• 20% kobiet po złamaniu w ciągu 1 roku dozna następnego złamania

• Ryzyko następnego złamania jest tym większe im niższy wskaźnik BMD




Definicja bezobjawowego radiologicznego złamania

kręgosłupa opiera się na ocenie radiogramu w

projekcji bocznej.

Wykonuje się ocenę półilościową (semi-quantitative)

polegającą na ocenie wzrokowej z użyciem obrazów

wzorcowych, analizie powierzchni kręgu i

stopniowaniu zmian od 0 do 3 (niewielkie- stopień 1, 20-25%;

średnie- stopień 2, 25-40%; ciężkie- stopień 3, powyżej40%).

Metoda ilościowa (morfometria) polega na

znakowaniu kręgu, pomiarze wysokości przedniej,

środkowej i tylnej trzonu. Rozpoznania złamania

dokonuje się wówczas jeśli doszło do obniżenia

wysokości trzonu ≥ 20% i ≥ 4 mm


• Morfometria

Pionowe odległości między punktami

morfometrycznymi określają wysokość przednią

Ha, wysokość środkową Hm i tylną Hp. Ciężkość

i typ złamania wyznaczone są na podstawie

obniżenia wartości stosunków wysokości.

– Złamanie klinowe: Ha/Hp < 0,75-0,8

– Złamanie dwuwklęsłe: Hm/Hp

Autor: Marek Krasuski Złamania trzonów w przebiegu rzs


Następstwa złamań osteoporotycznych kręgów nadmierna kyfoza piersiowa obniżenie wzrostu zaburzenie proporcji ciała- skrócenie tułowia w stosunku do

kończyn dolnych ból kręgosłupa - ostry - przewlekły nadmierna lordoza szyjna („zadzieranie” głowy z powodu

nadmiernej kyfozy piersiowej) ograniczenie ruchomości kręgosłupa zmniejszenie pojemności oddechowej obwisły brzuch fałdy skóry na plecach w postaci „jodełki”



DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA

Naczyniak w trzonie kręgu Th12

Autor: Marek Krasuski Guzki Schmorla


Autor: Marek Krasuski Zmiany meta w L2




• Złamanie patologiczne L2

W przebiegu choroby nowotworowej


• RTG i CT: złamanie L1 w przebiegu raka jasnokomórkowego



Szpiczak plazmocytowy



• TK 3D - Lymphoma (złamanie tylnego łuku C1)



• Przerzut raka piersi

• MRJ T1 zależne



• MRJ - Rak przerzutowy z płuc



Meta rak jelita grubego



• Osteoid osteoma L4 O.L. Osti, R. Sebben, NWAHS South Australia

Eur.Spina J., 1998, 7, 422-425



• RTG - Chondrosarcoma kości krzyżowej



a Stabilizacja odcinka szyjnego kręgosłupa w przebiegu zmian przerzutowych (rak jasnokomórkowy nerki)



Zmiany uogólnione kostne w przebiegu raka prostaty



Realizując proces diagnostyki różnicowej należy pamiętać o konieczności okresowej weryfikacji rozpoznania osteoporozy, zwłaszcza konieczne jest to w trakcie procesu rehabilitacji. W przypadkach najmniejszych wątpliwości należy po realizacji ponownego badania podmiotowego i przedmiotowego :

• Uzupełnić badania dodatkowe Uaktualnić obrazowe badania kręgosłupa, lub je rozwinąć,

Wykonać uzupełniające badania biochemiczne, a w nich ocenę OB, CRP, morfologii, poziomu białek z ich elektroforezą, kreatyninę, transaminazy, bilirubinę,

Wykonać w przypadku ich braku rtg klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej,

Zasięgnąć opinii aktualnego stanu ginekologicznego chorej i oceny gruczołów piersiowych.



Ćwiczenia wyprostne wg Sinaki


OSTEOPOROZA


Dziękuję za uwagę

ocena zmian w badaniachkrasuski.krasuski.nazwa.pl/kursy/files/ocena-zmian-w-ba... · 2013. 10....

Documents