Çocuklarda meningokosemi: dört vaka sunumu

Çocuklarda Meningokosemi: Dört Vaka Sunumu

Neisseria meningitidis Gram negatif bir diplokok olup, s›-n›rl› benign infeksiyondan fulminan septik floka kadar ge-nifl bir hastal›k tablosuna neden olur. Ülkemizde ve dünya-da pediatrik yo¤un bak›mdaki ilerlemelere ra¤men, çocuk-larda meningokoksemi hâlen önemli bir mortalite ve mor-bidite nedenidir.

Bu makalede farkl› flekillerde baflvuran dört meningokok-semi vakas› ve tedavi flekli sunulmufltur.

Anahtar kelimeler: Meningokoksemi, purpura, miyokar-dit, böbrek yetersizli¤i

Meningococcemia in Children: Report of Four Cases

Neisseria meningitidis is an encapsulated Gram negativediplococcus that causes a spectrum of disease rangingfrom benign self-limited infection to fulminant septicshock. Despite major advances in pediatric intensive care,specialized transport of critically ill children and the uni-versal avaliability of antibiotic therapy, meningococcemiaremains an important cause of morbidity and mortality inour country and worlwide. Four cases of meningococcemi-a with different presentations and treatment regimens arepresented.

Key words: Meningococcemia, purpura, myocarditis, re-nal failure

Çocuklarda Meningokosemi: Dört Vaka Sunumu

Baflak AKYILDIZ *, Demet SOYSAL **, Nedret UZEL ***, Agop Ç‹TAK ****, Metin KARABÖCÜO⁄LU ***, Raif ÜÇSEL ****

G‹R‹fi

Neisseria meningitidis gram-negatif kapsülsüz birbakteri olup, insandan baflka do¤al rezervuar› yoktur(1,2). S›n›rl› bir infeksiyondan septik floka kadar gi-den çok genifl bir hastal›k tablosu ile karfl›m›za ç›ka-bilir (3). N.meningitidis infeksiyonlar› tüm yafllardagörülmesine ra¤men, çocukluk yafl grubunda dahas›kt›r (4). Tedavi ve t›bbi bak›m›n iyi oldu¤u ülkeler-de bile halen hastalar›n % 7-19’u kaybedilmektedir(5-7).

En s›k rastlanan iki formu menenjit ve meningokose-midir (3). Meningokosemili vakalarda erken ve geçdönem komplikasyonlar›n›n aza indirilmesi aç›s›n-dan hastal›¤›n akut dönemde dinamik takibi gerek-mektedir (6,7). Bu amaçla erken dönemde antibiyote-rapinin bafllanmas› ve yeterli yo¤un bak›m olanak-lar›n›n sa¤lanmas› büyük önem tafl›r (8).

Bu yaz›da yo¤un bak›m ünitesine dört farkl› kliniktablo ile baflvuran meningokosemi vakalar› ve tedaviflekilleri sunulmufltur.

VAKA SUNUMU

Vaka 1: Bir gün önce atefl ve halsizlik yak›nmas›bafllayan alt› ayl›k erkek hasta son bir saat içinde tümvücudunda h›zla yay›lan döküntülerinin olmas› vedalg›nlaflmas› üzerine acil servise getirildi. Baflvurus›ras›nda Glasgow Koma Skoru (GKS) 4, Kalpteat›m› (KTA): 180/dk ritmik, solunum say›s› (SS):46/dk, tansiyon arteriyel (TA): 64/33 mmHg, kapillerdolum zaman› (KDZ)>3 sn, periferik nab›zlar zay›ft›.Tüm vücutta purpurik döküntüleri mevcuttu.Dinlemekle tüm odaklarda 2/6 pansistolik üfürümiflitiliyordu ve karaci¤er midklaviküler hatt› 3 cm ge-çiyordu. Glasgow koma skorunun 4 olmas› ve dola-fl›m yetersizli¤i nedeni ile hasta entübe edilerek s›v›resüsitasyonuna baflland›. Seftriakson yap›ld›, santralvenöz bas›nç (CVP) 10 mmHg’ya ç›kana kadar se-rum fizyolojik tekrarland› (60 cc/kg) ve >1 cc/kg/sa-at olacak flekilde idrar ç›k›fl› sa¤land›. Çekilen PAakci¤er grafisinde kardiyomegali saptanan hastayaekokardiyografik inceleme yap›ld›. Ekokardiyogra-fik incelemede ejeksiyon fraksiyonu % 40 olan hasta-ya dobutamin infüzyonu baflland›. ‹zlemde CVP 6

Al›nd›¤› tarih: 03.07.07Kabul tarihi: 24.09.07* Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›kla-r›, Uzm. Dr.** ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› veHastal›klar›, Uzm. Dr.*** ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› veHastal›klar›, Prof. Dr.**** ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤›ve Hastal›klar›, Doç. Dr.

Çocuk Dergisi 8(1):44-49, 2008

44

mmHg oldu¤u ve hipotansiyonu geliflti¤i içintedaviye, dopamin ve cevap al›namad›¤› için sonra-s›nda adrenalin ve hidrokortizon eklendi. Anemisi(Hct< % 30) ve PT-PTT de¤erleri uzun oldu¤u içineritrosit süspansiyonu, 3 mg K vitamini ve taze don-mufl plazma verildi. Hipokalsemisi (6.4 mg/dL) olanhastaya 4 mg/kg/saat kalsiyum infüzyonu baflland›.Yat›fl›n›n 12. saatinde idrar ç›k›fl› geriledi, akci¤erödemi geliflti. Bu s›rada belirgin hipoalbuminemisi(1.9 mg/dL) ve kolloid onkotik bas›nç (KOB) düflük(10 mmHg) tespit edildi¤i için % 5’lik konsantras-yonda “human albumin” 10 cc/kg verildi. Tedavisonras› idrar ç›k›fl› oldu. Ancak deri döküntüleri h›z-la artan, burnunda ve alt ekstremitelerinde yayg›nnekrotik dokular› olan hastaya hiperbarik oksijen te-davisi planland› (Resim 1). Hastada 21. saate ARDSgeliflti (Resim 2). Altm›fl beflinci saatte pupillalarda

fiks dilatasyon saptand›. Apne testi yap›lan ve spon-tan solunumu olmayan hasta yat›fl›n›n 70. saatindeeksitus oldu. Kültürde N. meningitidis tip A üredi.

Vaka 2: Bir gün önce atefl, bafla¤r›s› ve kusmas› bafl-layan 12 yafl›nda k›z hasta döküntülerinin fark edil-mesi üzerine hastaneye götürülmüfl. Fizik muayene-de ense sertli¤i saptanan hasta menenjit ön tan›s› ileseftriakson bafllanarak taraf›m›za yönlendirilmifl.

GKS: 12, KTA 150/dk, SS: 20/dk, TA: 80/60 mmHg,KDZ > 3 sn, periferik nab›zlar palpe edilebiliyordu.Vücutta yayg›n peteflial ve purpurik döküntülerimevcuttu. Ense sertli¤i (+) idi. Taflikardik olan hastaya >1cc/kg/saat idrar ç›k›fl› olana dek serum fizyolojik uy-guland› (2 kez 20 cc/kg), vazoaktif ilaç kullan›lmad›.Seftriaksona devam edildi. Geldi¤inde GKS 12 olanhasta yat›fl›n›n üçüncü saatinde GKS’nin 8’e inmesinedeniyle entübe edildi, mannitol baflland›. Klini¤istabil olmayan hastaya lomber ponksiyon yap›lmad›.Beyin ödemini belirlemek için kraniyal BT çekildi venormal olarak de¤erlendirildi. Bir gün sonra bradi-kardisi (KTA 51/dk) ve hipertansiyonu (138/90mmHg) geliflen hastan›n mannitol dozu artt›r›ld›.‹kinci kez yap›lan kraniyal BT incelemesinde beyinödemi saptand› (Resim 3). Antiödem tedaviye ra¤-men, bradikardi (KTA 49/dk) ve hipertansiyonu de-vam eden hasta pentotalize edildi. EEG’de saptananalfa komas›n›n beyin ödemi veya pentotale ba¤l› ola-bilece¤i düflünüldü. Bradikardi ve hipertansiyonuüçüncü gün düzelen hastan›n pentotal perfüzyonu ke-

Resim 1. Tüm vücutta yayg›n peteflial döküntü ile baflvuranhastan›n yat›fl›n›n 14. saatinde geliflen purpura fulminans(Vaka 1).

Resim 2. Ayn› hastada yat›fl›n›n 21. saatinde geliflen bilateraldiffuz infiltrasyon ile karakterize akci¤er grafisinde ARDSgörüntüsü (Vaka 1).

Resim 3. Kraniyal tomografide beyaz gri ak madde ayr›m›n›nkaybolmas› ve ventrikül bas›kl›¤› ile karakterize olan yayg›nbeyin ödemi görüntüsü (Vaka 2).

B. Y›ld›z ve ark., Çocuklarda Meningokosemi: Dört Vaka Sunumu

45

sildi. Kafa içi bas›nç art›fl› (K‹BAS) aç›s›ndan yak›nizlem yap›ld›. Dördüncü gün hasta uyanmaya baflla-d›, beflinci gün ekstübe edildi. Nörolojik sekelsiz ola-rak taburcu edildi. Kültürde N. meningitidis tip Cüredi.

Vaka 3: Daha önce sa¤l›k sorunu olmayan 8 yafl›ndaerkek hasta atefl ve kanamal› döküntü yak›nmalar› ilehastanemize getirildi. Atefl: 38.4°C, GKS: 15, KTA:150/dk, DSS: 17/dk, TA: 100/50 mmHg, bilinç aç›k,etrafla ilgili, gövdede, ekstremitelerde, yüzde çok sa-y›da peteflial döküntüsü mevcuttu. Ense sertli¤i yok-tu. Tüm odaklarda 1/6 sistolik üfürüm duyuluyordu.Karaci¤er 2 cm palpe ediliyordu. Taflikardisi ve lak-tik asidemisi olan hastaya s›v› resüsitasyonuna bafl-land› (20 cc/kg 2 kez), CVP 9 mmHg’a yükseldi veseftriakson uyguland›. Taflikardisi ve laktik asidozugeriledi. ‹zlemde kalp sesleri derinleflti, üfürüm belir-ginleflti ve S3 duyuldu. Ekokardiyografik incele-mede ejeksiyon fraksiyonu % 49 olarak tespit edilenhastaya dobutamin perfüzyonuna baflland›. Hasta 24.saatinde yo¤un bak›mdan ç›kar›ld›. Kültürde N. me-ningitidis tip C üredi.

Vaka 4: Befl yafl›nda erkek hasta 12 saat önce ateflyükselmesi, döküntülerinin olmas› ve akut bilinç de-¤iflikli¤i geliflmesi nedeni ile getirildi. Fizik muaye-nede tüm vücutta yayg›n petefli, ayakta 3x5 cm nek-rotik lezyonu vard›. GKS: 11, KTA: 160/R, TA:90/60 mmHg, atefl: 38.5°C, KDZ>3 sn, karaci¤er 3cm, periferik nab›zlar zay›f palpe ediliyordu. Hasta-ya s›v› resüsitasyonu uyguland› ve entübe edildi. Do-butamin tedavisi baflland›. ‹zleminde akut solunums›k›nt›s› ve böbrek yetersizli¤i geliflti. Yüksek pozitifekspiryum sonu bas›nç (PEEP) ile yeterli oksijeni-zasyon sa¤land›. Oligoanüride olan hastaya yat›fl›n›nbirinci gününde hemodiyafiltrasyon tedavisi bafllan-d›. Yeterli idrar ç›k›fl› hemodiyafiltrasyonun 4. günübafllad› ve ifllem sonland›r›ld›. Yat›fl›n›n 7. günündehasta ekstübe edildi. Ayaktaki nekrotik lezyonu içinhiperbarik oksijen tedavisi uyguland›. Sekelsiz ola-rak 11. günde taburcu edildi. Kültürde N. meningi-tidis tip C üredi.

Tablo 1’de vakalar›m›z›n baflvuru an›ndaki laboratu-var bulgular› görülmektedir.

Tablo 1. Vakalar›m›z›n baflvuru an›ndaki laboratuvar bulgular›.

Tam kan say›m›Hb (g/dL)Hct (%)RBC (µ/L)Trombosit (mm3)Beyaz küre (mm3)

BiyokimyaGlukoz (mg/dL)BUN(mg/dL)Kreatinin(mg/dL)Na (mmol/L)K (mmol/L)Cl (mmol/L)Ca (mg/dL)AST (U/L)ALT (U/L)PT, PTT (sn)/INR

SerolojiCRP (mg/dL)

Kan gaz› (venöz)pHPO2 (mmHg)PCO2 (mmHg)HCO3 (mmol/L)BE (mmol/L)Laktat (mmol/L)

Vaka 1

7.823.6

3.51x106

20.0004.700

131150.71333.21136.43621

46.2/69.9/2.3

437

7.1350

35.111.5-16.15.3

Vaka 2

11.835.8

4.18x106

125.00017.600

144140.61363.6979.52321

33.6/45.2/3.1

112

7.3765.444.924.81.31.6

Vaka 3

1235.4

4.42x106

85.00018.200

14011

0.561323.8948.83524

15/30/1.2

131

7.3602819-64.4

Vaka 4

10.833

4.5x106

20.00013.500

121250.91435.21048.46332

16.7/36.8/1.3

86

7.23524512-144.8


46

TARTIfiMA

Türkiye Sa¤l›k Bakanl›¤› verilerine göre her y›l 47-151 meningokoksemiden ölen vaka bildirilmekte vemortalite h›z› milyonda 0.71-2.62 olarak verilmekte-dir (9). Ancak, gerçek rakamlar›n bildirilerin yetersizolmas› nedeni ile çok daha yüksek oldu¤u bilinmek-tedir. Meningokoksemi bildirimi zorunlu bir hasta-l›kt›r. Salg›n durumlar›nda ve meningoksemi oldu¤usaptanan vakalar›n ilk 24 saat içinde sa¤l›k müdür-lüklerine bildirilmesi zorunludur (9,10). Bu sayedegerçek say›lar›n serotiplerin tespitinin yap›larak daharadikal önlemler al›nmas› olas›d›r. Yap›lan çal›flma-larda A, B, C, Y ve W-135 sufllar› sistemik hastal›k-tan sorumludur. Ancak, serogrup da¤›l›m› yere ve za-mana göre de¤iflebilmektedir. A grubu meningokokinfeksiyonlar› ço¤unlukla baflta Afrika ve Asya ülke-lerindeki salg›nlarla iliflkilidir (10). Türkiye’de ise,Ankara’da yap›lan bir çal›flmada, 1973-1976 y›llar›aras›nda görülen meningokoksemi salg›nlar›nda ençok serogrup B ve A sorumluyken, 1977 y›l›nda da-ha çok serogrup B ve C, daha az olarak da A ve di-¤er serotiplerin görüldü¤ü bildirilmifltir (11,12). Sony›llarda ise okul ça¤›ndaki 1,400 çocukta yap›lan birçal›flmada, % 1.23 oran›nda tafl›y›c›l›k saptanm›fl, 9çocukta serotip Y, 5 çocukta serotip B, 1 vakadaW-135 serotipi, izole edilmifltir (13). Ülkemizde yay-g›n olarak görülen serotipin belirlenerek uygun afl›kullan›ma geçmesi mortalitenin azalmas›nda önemlibir katk› sa¤layacakt›r.

Meningokoksemi oluflumunda ortaya ç›kan iki temelde¤ifliklik flok ve yayg›n damar içi p›ht›laflma bozuk-lu¤udur (14). Semptomlar›n bafllamas›ndan sonrakibirkaç saat içinde hastan›n durumu h›zla kötüleflebi-lir (3). Tan› ve tedavide çabuk davranmak bu aç›danönem tafl›r (1). Tüm meningokoksemi vakalar› flokdurumunda ya da akut bilinç de¤iflikli¤i geliflti¤indehemen entübe edilmelidir. Böylece solunum ifli aza-l›r, dokuya oksijen sunumu artar (15,16). Kan, petefli-yal, purpurik lezyon, sinovyal s›v› ya da steril vücuts›v›lar›ndan kültür al›nd›ktan sonra antibiyoterapibafllanmal›d›r (17). Meninks irritasyonu olan vakalar-da herniasyon riski ve vital bulgular›n yeterince sta-bilize olmamas› nedeni ile akut dönemde lomberponksiyon yap›lmas› önerilmemektedir (18). Yap›lanbir çal›flmada 4. günden sonra da BOS’ta meningo-kokal DNA tespitinin olabilirli¤i gösterilmifltir (4).

‹kinci vakam›zda akut bilinç de¤iflikli¤i geliflti¤i içinbeyin ödemi düflünülerek entübe edilip mannitol bafl-lanm›flt›. ‹zleminde K‹BAS bulgular›n›n devam et-mesi nedeni ile çekilen ikinci kraniyal BT inceleme-sinde a¤›r beyin ödemi saptanm›flt› ve mannitol dozuart›r›lmas›na ra¤men, daha sonra bradikardinin de-vam etmesi nedeni ile pentotalize edilmiflti.

Meningokoksemide en s›k görülen semptomlar ateflve purpurik döküntüdür (19). Bunlara ek olarak kus-ma, bafl a¤r›s›, ense sertli¤i, kar›n a¤r›s› gibi semp-tomlar da efllik edebilir (16). Yayg›n damar içi p›ht›-laflman›n a¤›rl›¤›na ba¤l› olarak purpurik döküntüyan›nda büyük ekimozlar geliflebilir ve bu tablo pur-pura fulminansa kadar ilerleyebilir. Fibrin trombüs-leri damarlar› t›kayarak doku hipoksisine neden olurve ekstremite dolafl›m› bozulabilir (20). Bu dönemdehastalara hiperbarik oksijen tedavisi uygulanabilir.‹lerlemifl vakalarda ise, ekstremite amputasyonu ka-ç›n›lmazd›r (3,21). Birinci vakam›zda yat›fl›n›n birincigününde var olan ekimozlar› h›zla ilerlemiflti. Ekstre-mitelerinde ve burnunda nekrotik alanlar oluflmufltuve hasta yat›fl›n›n 70. saatinde dolafl›m yetersizli¤in-den kaybedilmiflti. Dördüncü vakam›zda ise, ekimo-tik alanlar dolafl›m yetersizli¤inin h›zl› toparlamas›sonucu sadece bir ekstremitede s›n›rl› kal›p, sonra-s›nda hiperbarik oksijen tedavisi uygulanm›fl ve se-kelsiz taburcu edilmiflti.

Hemodinamik çal›flmalarda meningokoksik sepsisina¤›rl›¤› ile kalp fonksiyonlar›ndaki bozuklu¤un flid-deti aras›nda do¤rudan bir iliflki bulundu¤u gösteril-mifltir (22). Miyokard yetersizli¤i gösteren çocuklardaölüm oran› çok daha yüksektir (23). Meningokokse-mide miyokard tutulumu dolafl›m bozuklu¤unun ananedeni gibi görünmektedir (23,24). Akut dönemdekalp seslerinin derinden geldi¤i, telegrafide kardiyo-megali saptanan vakalarda dobutamin bafllanarakkalbin kas›labilirli¤inin artt›r›lmas› ve sonuçta yeter-li at›m hacmi ve doku perfüzyonunun sa¤lanmas›esast›r. Bu vakalar en k›sa zamanda birinci ve üçün-cü vakam›zda oldu¤u gibi ekokardiyografik incele-me ile de¤erlendirilmelidir (1,23).

Meningokoksemide agresif s›v› resüsitasyonu, sepsisya da miyokardite sekonder akci¤er ödemi ve bunaba¤l› akut respiratuar distress sendromu geliflebilir(3,25,26). Eisenhaut ve ark. (27) ise, meningokoksemi-de akci¤er ödeminin özellikle tip 2 alveoler hücreler-


47

de Na ve Cl transportunun bozuldu¤unu ve bunun so-nucunda alveoler s›v› döngüsünün yavafllayaraktransüda karakterinde s›v› birikiminin akci¤er öde-mine yol açt›¤›n› bildirmifltir. ‹lk vakam›zda oldu¤ugibi derin metabolik asidoz ve akci¤er ödemine ba¤-l› yat›fl›n›n 21. saatinde akut respiratuar distress sen-dromu geliflmiflti ve dolafl›m yetersizli¤i sonucu has-ta kaybedilmiflti.

Meningokoksemiye ba¤l› böbrek yetersizli¤ienderdir (28). Akut böbrek yetersizli¤i geliflen sepsisvakalar›nda hemodiyafiltrasyon tedavisi oligoanürigeliflti¤inde s›v› yükünü azaltman›n yan› s›ra toksin-lerin sistematik dolafl›mdan uzaklaflt›r›lmas›, kateko-lamin gereksiniminin azalmas› gibi birçok yarar sa¤-lar (1,29,30). Dördüncü vakam›zda ARDS ve akutböbrek yetmezli¤inde oldu¤u için hemodiyafiltras-yon yap›lm›flt› ve dördüncü günde idrar ç›k›fl› baflla-m›flt› ve yat›fl›n›n 7. gününde ekstübe edilmiflti.

Meningokoksemi halen mortalite ve morbiditesiyüksek sistemik bir hastal›kt›r. Ülkemizdeki 5 yafl al-t› ölümlerin % 9.5’inden sorumludur. Birçok farkl›klinik tablo ile karfl›m›za ç›kabilir. ‹ngiltere’de yap›-lan bir çal›flmada, yerel hastanelerde resüsitasyonuniyilefltirilmesi, hastal›k flüphesinde erken antibiyote-rapinin bafllanmas›, mobil yo¤un bak›m ekibininoluflturulmas›, flok ve ço¤ul organ yetersizli¤i yöne-timinin iyilefltirilmesi, meningokoksik hastal›kta uz-manlaflm›fl merkez, pediatrik yo¤un bak›m üniteleri-nin kurulmas› sonucu 1992 y›l›nda mortalite % 23iken, 1997 y›l›nda % 2’lere kadar gerilemifltir (31).Bu çal›flmada periferde yeterli tedavinin bafllanma-m›fl olmas› mortaliteyi artt›ran en önemli faktör ola-rak bildirilmifltir. Bu nedenle periferde flüpheli vaka-larda ilk bir saat içinde 40 ml/kg s›v› resüsitasyonu-nun yap›lmas› ve oksijen verilmesi, ›srar eden flok veGKS≤8 ya da nörolojik durumun h›zla kötüleflti¤ihastalarda elektif entübasyonun yap›lmas›, erken dö-nemde antibiyoterapinin bafllanarak (ilk tercihpenisilin G, alternatif olarak seftriakson, sefotaksim,ampisilin vb.) yo¤un bak›m merkezlerine hasta sevkis›ras›nda ilk yap›lacak müdahelelerdir (31).

Sonuç olarak, meningokoksemi tan›s› ve tedavisi ko-nusunda dinamik bir yap›lanma sa¤lanmas› ve bumerkezlerin yayg›nlaflt›r›lmas› ile tüm dünyada oldu-¤u gibi ülkemizde de sevindirici sonuçlar elde etmekolas›d›r.

KAYNAKLAR

1. Baines PB, Hart CA. Severe meningococcal disease in child-hood. Br J Anesthesia 2003; 90:72-83.

2. Hart CA, Rogers TRF. Meningococcal disease-a review. JMed Microbiol 1993; 39:3-25.

3. K›rsch EA, Barton P, Kitchen L. Pathophysiology, treat-ment and outcome of meningococcemia: a review and recentexperience. Pediatr Infect Dis 1996; 15:967-78.

4. Hazelzet JA. Diagnosing meningococcemia as a cause ofsepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:50-4.

5. Ansari BM, Davies DB, Boyce JMH. A comparative stuy ofadverse factors in meningococcemia and meningococcal me-ningitis. Postfrad Med J 1979; 55:780-3.

6. Algren JT, Lal S, Cutliff SA, Richman BJ. Predictors ofoutcome in acute meningococcal infection in children. CritCare Med 1993; 21:447-53.

7. Havens PL, Garland JS, Brook MM, Dewitz BA, Strems-ki ES, Troshyski TJ. Trends in mortality in children hospita-lized with meningococcal infections, 1957 to 1987. PediatrInfect Dis J 1989; 21:447-53.

8. Van Deuren M, Brandtzaeg P, Van Der Meer J. Clin Mic-robiol Rewiev 2000; 13:144-66.

9. T.C Sa¤l›k Bakanl›¤›. http://www.saglik.gov.tr. 10. Kurugöl Z. Meningococcal vaccines. Turk Ped Arch 2007;

42:51-8.11. Berkman E, Özben G. Meningococcic meningitis epidemic

in Ankara. Mikrobiyol Bul 1982; 16:101-6.12. Berkman E, Özben G. A meningococcal epidemic in Anka-

ra. Mikrobiyol Bul 1977; 11:256-66.13. Bak›r M, Ya¤c› A, Akbenlio¤lu, ‹lki A, Söyletir G. Asym-

ptomatic carriage of Neisseria meningitidis and Neisseria lac-tamica in relation to Strepcoccus pneumonia and Haemophi-lus colonization in healthy children: apropos of 1400 childrensampled. Eur J Epidemiol 2001; 17:1015-8.

14. Hussain SN, Roussos J. Distrubition of respiratory muscleand organ blood flow during endotoxic shock in dogs. J ApplPhysiol 1985; 59:1802-8.

15. Ledingham IM, McArdle CS. Prospective study of the tre-atment septic shock. Lancet 1978; i:1194-7.

16. Welch SB, Nadel S. Treatment of meningococcal infection.Arch Dis Child 2003; 88:608-14.

17. Poss WB, Brockmeyer DL, Clay B, et al. Pathophysiologyand management of the intracranial fault. In: Rogers MC, ed.Texbook of Pediatric Intensive Care. Baltimore: Williams andWilkins, 1996: 645-65.

18. Stephenson T: Clinical management of meningococcal di-sease: Coning may ocur without lumber puncture being done.BMJ 1997; 315:774-9.

19. Nielsen HE, Andersen EA, Andersen J, et al: Diagnosticassesment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child2001; 85:218-22.

20. Brantzaeg P. Pathogenesis of meningococcal infection. In:Cartwright K, ed. Meningococcal disease. Wiley, 1995:71-114.

21. Jacobsen ST, Crawford AH. Amputation following menin-gococcemia. A sequela to purpura fulminans. Clin Orthop Re-lat Res 1984; 185:214-9.

22. Boucek MM, Boerth RC, Artman M. Miyocardial dysfunti-on in children with acute meningococcemia. J Paediatr 1984;105:538-42.

23. Hardman JM, Earle KM. Myocarditis in 200 fatal menigo-coccal infectious. Arch Pathol 1969; 87:318-25.

24. Neveling U, Kaschula ROC. Fatal meningococcal disease inchildhood: an autopsy study of 86 cases. Ann Trop Paediatr1993; 13:147-53.

25. Pathan N, Faust SN, Levin M. Pathophysiology of meningo-coccal meningitidis and septicemia. Arch Dis Child 2003;88:601-7.

26. Brandtzaeg P, Halstensen A, Kierulf P, et al. Complementactivation and endotoxin levels in systemic meningococcal di-sease. J Infect Dis 1989; 160:58-65.

27. Eisenhut M, Wallace H, Barton P, et al. Pulmonary edemain meningoccal septicemia associated with reduced epithelialchloride transport. Pediatr Crit Care Med 2006; 7:119-24.

28. Akil I, Yüksel H, Coflkun S, et al. Fulminant meningococce-mia and acut renal failure in a 3 year old boy. Pediatr Nephrol2004; 19:237-9.


48

29. Peng Y, Yuan Z, Li H. Removal of inflammatory cytokinesand endotoxin by veno-venous continuous renal replacementtherapy for burned patients with sepsis. Burns 2005; 31:623-8.

30. Jacobs FM, Brivet FG. Early venovenous haemodiafiltrationfor sepsis-related multiple organ failure. Crit Care Med 2005;

10:R755-63.31. Booy R, Habibi P, Nadel S, et al. Reduction in case fatality

rate from meningococcal disease associated with improvedhealthcare delivery. Arch Dis Child 2001; 85:386-90.


49

Çocuklarda meningokosemi: dört vaka sunumu

Documents