Федеральное государственное бюджетное...

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова»

Министерства обороны Российской Федерации

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

На правах рукописи

ПОПОВ ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО У ПАЦИЕНТОВ С

НИЗКИМИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ РЕЗЕРВАМИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

И КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.01.17 – хирургия

Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор

Котив Богдан Николаевич

Санкт-Петербург

2016

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………....……….. 4

ВВЕДЕНИЕ………………..……..…………………………….…….. 6

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО У БОЛЬНЫХ С НИЗКИМИ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ РЕЗЕРВАМИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

И КРОВООБРАЩЕНИЯ (обзор литературы)………….………...

14

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ….….. 37

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений………....

2.2. Характеристика методы исследования…………………..….

2.2.1. Лабораторные методы……………………………..….

2.2.2. Инструментальные методы……………………………

2.3. Характеристика хирургических методов лечения…………

2.4. Характеристика методов статистического анализа……….

37

45

45

45

48

51

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ

ЛЕГКОГО С НИЗКИМИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ РЕЗЕРВАМИ

СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ……………………………………………..

3.1. Функциональная оценка системы дыхания у больных

раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких………

3.2. Предоперационная подготовка больных раком легкого с

низкими функциональными резервами системы дыхания……….

3.3. Функциональная оценка системы дыхания у больных

раком легкого с низкими функциональными резервами после

проведения предоперационной подготовки………………………

3.4. Особенности хирургического лечения больных раком

легкого с сопутствующими заболеваниями легких………………

3.5. Сравнительный анализ ранних послеоперационных

52

52

57

59

62

3

осложнений и летальности у оперированных больных по поводу

рака легкого………………………………………………………….

3.6. Клинический пример хирургического лечения больного

раком легкого с низкими функциональными резервами системы

дыхания………………………………………………………………

66

70


ЛЕГКОГО С НИЗКИМИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ РЕЗЕРВАМИ

СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ………….……………………..

4.1. Функциональная оценка системы кровообращения у

больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями

сердца…………………………………………………………………

4.2. Предоперационная подготовка больных раком легкого с

низкими функциональными резервами системы

кровообращения……………………………………………….…….

4.3. Функциональная оценка системы кровообращения у

больных раком легкого с низкими функциональными резервами

после проведения предоперационной подготовки…………………

4.4. Особенности хирургического лечения больных раком

легкого с сопутствующими заболеваниями сердца………………

4.5. Сравнительный анализ ранних послеоперационных

осложнений и летальности у оперированных больных по поводу

рака легкого………………………………………………………….

4.6. Клинический пример хирургического лечения больного


кровообращения……………………………………………………

74

74

77

78

81

84

88

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………….………… 96

ВЫВОДЫ…………………………………………………………….. 101

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………….……..... 103

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………... 105

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ГБ - гипертоническая болезнь

ДСЛ - диффузионная способность легких

ЖЕЛ - жизнeннaя eмкoсть легких

ИБС - ишeмичeскaя бoлeзнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИРГТ - интегральная реография тела

КДИ - коэффициент дыхательных изменений

КИТ - коэффициент интегральной тоничности

КР - коэффициент резерва

ЛГ - легочная гипертензия

МВЛ - минутная вентиляция легких

МОК - минутный объем кровообращения

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПБ - показатель баланса

ПОС - пиковая объемная скорость

ПНД - показатель напряженности дыхания

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РД - резерв дыхания

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СИ - сердечный индекс

СОС25-75 - средняя объемная скорость в интервале выдоха от 25 до

75%

УИ - ударный индекс

УО - удaрный oбъeм

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

5

ХOБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭхоКГ - эхокардиография

GОLD - глобальная инициатива по хронической обструктивной

болезни легких

NYHA -Нью-Йоркская классификация функционального состояния

больных с хронической сердечной недостаточностью

Ра02 - напряжение кислорода в артериальной крови

V02mах - максимальное потребление кислорода

6

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность исследования.

Актуальность данной темы не вызывает сомнений, ведь уже на

протяжении многих лет исследователи отмечают рост заболеваемости раком

легкого, а сочетание рака легкого с сопутствующей патологией легких и

сердца уже не является такой редкой находкой. Нередко такое

неблагоприятное сочетание представляет серьезную проблему не только для

клиницистов, но и для самого больного (Барчук А.А. и соавт., 2009;

Вишневский А.Г., 2010; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011; Чиссов В.И. и

соавт., 2012; Haddadin S., Perry M.C., 2011; Jemal А. et al., 2011).

До сих пор результаты хирургического лечения больных раком

легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания и

кровообращения нельзя признать удовлетворительными (Акопов А.Л.,

Черный С.М., 2005; Бахлаев И.Е., Ягнюк А.Н., 2008; Добродеев А.Ю., 2009;

Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011; Baba T.A. et al., 2011).

В мировой литературе глубоко освещены современные

функциональные возможности обследования больных перед выполнением

оперативного вмешательства на легком, также изучены факторы риска

развития осложнений после этих вмешательств. Они основываются на

принципе взаимодействия функциональных систем организма, когда

суммируются отдельно взятые системы сквозь призму результатов,

полученных при обследовании (Ильина О.Б., 2004; Бисенков Л.Н., 2006;

Давыдов М.И., 2007; Кузнецов А.Н. и соавт., 2010; Fairbairn T. A., 2012).

В связи с особенностями клинических проявлений сопутствующих

заболеваний легких и сердца данная категория больных раком легкого

первоначально оказывается и длительное время лечится в терапевтических

стационарах. При госпитализации в специализированный хирургический

стационар, низкие функциональные резервы системы дыхания и

кровообращения у таких больных рассматриваются как противопоказание

7

для выполнения оперативного вмешательства (Шанин Ю.Н. и соавт., 2004;

Андрущук В.В., 2005; Бисенков Л.Н., 2006; Ганцев Ш.Х., 2008; Давыдов

М.И. и соавт., 2010; Cardillo G. et al., 2013).

Наличие сопутствующих заболеваний легких и сердца осложняет

течение рака легкого, затрудняя его своевременную диагностику и

увеличивая число послеоперационных осложнений. Успех хирургической

операции напрямую зависит от адаптационных возможностей

функциональных систем. Механизмы нарушений и особенности

компенсаторных процессов в системе дыхания и кровообращения у больных

раком легкого недостаточно изучены, и поэтому нет четких практических

рекомендаций по предоперационной подготовке такой группы пациентов

(Мосин И.В., 2003; Ильина О.Б., 2004; Кузнецов И.М., 2004; Chrysohoou C.,

Tsiachris D., Stefanadis C., 2011; Rudin C.M. et al., 2015).

Современные критерии «функциональной операбельности» не всегда

могут быть применимы к больным раком легкого с низкими

функциональными резервами системы дыхания и кровообращения.

Стандартный подход в их использовании зачастую приводит либо к

недооценке, либо к преувеличению возможного риска хирургической

операции (Ильина О.Б., 2004; Шанин Ю.Н. и соавт., 2004; Яблонский П.К. и

соавт., 2009; Yamashita M. et al., 2010).

Поздняя госпитализация больных раком легкого с сопутствующими

заболеваниями легких и сердца связана с трудностями диагностики на

различных этапах медицинской помощи. Таким образом, большинство

больных госпитализируют в специализированный стационар уже в далеко

зашедшей стадии рака легкого. В связи с этим увеличивается процент

расширенных и комбинированных операций. Результаты хирургического

лечения данной группы больных зависят от качественного функционального

обследования и многокомпонентной предоперационной подготовки,

принципы которой детально не разработаны (Бисенков Л.Н., 2006; Вагнер

Р.И., 2008; Добродеев А.Ю., 2010; Давыдов М.И., 2015).

8

Степень разработанности темы исследования.

Хирургический метод лечения больных раком легкого до сих пор

является ведущим. Однако не всегда хирургический метод применим

вследствие различных особенностей течения основного заболевания

(Моисеев П.И., 2009; Черных А.В., 2009; Лактионов К.К. и соавт., 2013;

Hubbard M.O. et al., 2012).

В последнее время наиболее остро встал вопрос о хирургическом

лечении больных раком легкого с низкими функциональными резервами

системы дыхания и кровообращения. Чаще всего, именно функциональные

резервы являются камнем преткновения у больных раком легкого (Мосин

И.В. и соавт., 2003; Ильина О.Б., 2004; Кузнецов И.М., 2004; Панов И.О.,

2009; Давыдов М.И. и соавт., 2010; Порханов В.А. и соавт., 2012; Shao W. et

al., 2007; Yin R. et al., 2010).

До сих пор в мировой литературе нет единого подхода к диагностике,

функциональному обследованию и хирургической тактике у данной группы

больных (Андрущук В.В., 2005; Фокин А.А. и соавт., 2009; Трахтенберг А.Х.,

Чиссов В.И., 2009; Horn L., Johnson D.H., Evarts A., 2008).

Таким образом, в настоящее время, в мировой литературе нет четкого

представления о принципах диагностики, предоперационной подготовки и

тактики хирургического лечения больных раком легкого с низкими


Нерешенные задачи и послужили поводом для проведения настоящего

диссертационного исследования, целью которого явился поиск ответов на

вопросы возникающие в ходе лечения пациентов страдающих раком легкого

с низкими функциональными резервами.

Цель исследования.

Оптимизация хирургической тактики у больных раком легкого с

низкими функциональными резервами систем дыхания и кровообращения.

9

Задачи исследования:

1. Изучить частоту сочетания рака легкого с заболеваниями системы

дыхания и кровообращения.

2. Оценить особенности клинических проявлений рака легкого у больных

с сопутствующими заболеваниями легких и сердца.

3. Определить особенности оценки функционального состояния больных

раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких и сердца.

4. Изучить особенности предоперационной подготовки и хирургической

тактики при выполнении операций у больных раком легкого с низкими

функциональными резервами систем дыхания и кровообращения.

5. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения

больных раком легкого с низкими функциональными резервами системы

дыхания и кровообращения.

Научная новизна исследования.

Установлена взаимосвязь низких функциональных резервов системы

дыхания и кровообращения с сопутствующими заболеваниями у больных

раком легкого.

Выявлены особенности клинических проявлений у больных раком

легкого с сопутствующими заболеваниями легких и сердца.

Определена и в дальнейшем обоснована тактика клинико-

инструментальной диагностики рака легкого у пациентов с низкими


Усовершенствован и внедрен в клиническую практику комплекс

мероприятий предоперационной подготовки больных раком легкого с

низкими функциональными резервами системы дыхания и кровообращения.

Предложена хирургическая тактика, позволяющая уменьшить риск

послеоперационных осложнений и летальность.

10

Разработан новый лечебно – диагностический алгоритм для больных

раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания и

кровообращения.

Практическая и теоретическая ценность исследования.

Комплексная программа диагностики рака легкого позволила

повысить достоверность выявления низких функциональных резервов систем

дыхания и кровообращения, своевременно и эффективно проводить

предоперационную подготовку.

Целенаправленное и своевременное лечение сопутствующей

патологии у больных раком легкого позволило добиться улучшения

функциональных резервов системы дыхания и кровообращения.

Оценка функционального состояния больных раком легкого с

сопутствующими заболеваниями легких и сердца на фоне предоперационной

подготовки позволила улучшить функциональное состояние значительной

части больных, тем самым увеличить число «функционально операбельных»

пациентов.

Предложенная хирургическая техника позволила снизить частоту

ранних послеоперационных осложнений и летальность.

Основные положения выносимые на защиту:

1. У больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями

легких и сердца, в 2 раза чаще выявляются низкие функциональные резервы

системы дыхания и кровообращения.

2. Оценка функциональных резервов системы дыхания и

кровообращения у больных раком легкого должна проводиться только после

целенаправленной предоперационной подготовки, целью которой является

коррекция сопутствующей патологии.

3. Выполнение бронхопластических операций у больных раком с

сопутствующими заболеваниями легких позволяет в большей мере сохранить

11

объем легочной паренхимы и избежать дыхательных расстройств,

характерных для операций большего объема.

4. При сочетании рака легкого и заболеваний сердца лечение

кардиальной патологии может быть проведено в ходе симультанной

операции или в качестве предварительного этапа за 2-3 недели до

хирургического лечения рака легкого.

5. Непосредственные результаты хирургического лечения больных


кровообращения существенно зависят от целенаправленной

предоперационной подготовки и выбора хирургической тактики, которые в

совокупности позволяют снизить число ранних послеоперационных

осложнений и летальность.

Методология и методы исследования.

Данная работа представляет клиническое исследование. Основными

методологическими характеристиками проведенного исследования являются

целостность, комплексность, системность, объективность и валидность.

Использованы как общенаучные (наблюдение, сравнение, анализ, обобщение

и др.), так и частнонаучные (клинический, лабораторный, инструментальный

и математико-статистический) методы. Диссертационное исследование

одобрено этическим комитетом ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская

академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Реализация и апробация результатов исследования.

Результаты исследований и основные положения работы

представлены и обсуждены на международной научно-практической

конференции «Многопрофильная клиника IXX века» ФГБУ «Всероссийского

центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» (2014,

2015), а также на межкафедральном совещании кафедр госпитальной

хирургии и общей хирургии.

12

Результаты исследований внедрены в практику работы клиники

госпитальной хирургии ФГБВОУ ВПО «Вoенно-медицинская акaдемия им.

С.М. Кирoва» МО РФ. Материалы диссертации широко используются в

учебном процессе кафедры при проведении занятий со слушателями

факультета подготовки врачей, врачами-интернами, слушателями

ординатуры, а также в системе дополнительного образования врачей-

хирургов.

Публикации.

Пo теме диссертационного исследования oпубликовано 8 печатных

работ в журналах и сборниках, из них 3 статьи в периодических изданиях,

рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для

публикации основных результатов диссертационных исследований.

Личный вклад автора.

Вклад автора заключался в разработке темы и плана исследования,

проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы

по изучаемой теме, составлении программы исследования, сборе и анализе

клинического материала. Автором выполнена подборка и изучение историй

болезни ретроспективной группы, курация больных проспективной группы в

пред- и послеоперационном периодах. Автор ассистировал на хирургических

операциях, сoставил программу математико-статистической oбработки

полученного материала и провел обработку данных. Автор провел анализ,

интерпретацию и излoжение полученных данных, сформулировал выводы и

практические рекомендации.

Перспективы дальнейшего развития диссертационного исследования.

Перспективным направлением является дальнейшая разработка

методик хирургического лечения пациентов с низкими функциональными

резервами системы дыхания и кровообращения. Внедрение в хирургическую

13

практику бронхопластических операций (как одного из вида

органосохраняющей операции) и реваскуляризацию миокарда (с целью

малоинвазивной коррекции сердечной патологии).

Структура и объем работы.

Диссертация сoстоит из введения, 4 глав, заключения, вывoдов,

практических рекомендаций и списка литературы, излoжена на 132

страницах, иллюстрирована 14 рисунками, содержит 36 таблиц.

Библиографический список представлен 263 источниками, из них 120 –

отечественных и 143 – иностранных авторов.

14

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО С

СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ И СЕРДЦА (Обзор

литературы).

1.1. Эпидемиология рака легкого.

Рак легкого – является самым распространенным злокачественным

онкологическим заболеванием и в последние годы эта тенденция не

меняется. В России, как и во многих странах мира, отмечается увеличение

числа больных раком легкого. Среди онкологической патологии рак легкого

занимает лидирующее место в мире (12,7%), а также является ведущей

причиной смертности (18,2%). В России ежегодный прирост числа больных

раком легкого составляет около 3,5%, а абсолютное число больных с

диагнозом рак легкого, ежегодно регистрируемых в течение последних 5-7

лет, составляет около 63 тысяч человек. Однако, показатели заболеваемости

злокачественными новообразованиями легких среди мужского и женского

населения в России значительно ниже, чем в некоторых странах Европы

(Дания, Венгрия, Италия, Великобритания и др.) (Барчук А.А. и соавт., 2009;

Вишневский А.Г., 2010; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011; Чиссов В.И. и

соавт., 2012; Haddadin S., Perry M.C., 2011; Jemal А. et al., 2011).

По данным ракового регистра, в 2011 году в России у больных, с

впервые установленным диагнозом – «рак легкого», распределение по

стадиям было следующим: I стадия – 10,7%, II стадия – 16,1%, III стадия –

32,3%, IV стадия – 36,8%, а у 4,2% – не установлена. Таким образом, рак

легкого в далекозашедшей стадии выявлялся наиболее часто (Бисенков Л.Н.,

2006; Чиссов В.И. и соавт., 2012, 2013; Трахтенберг А.Х., 2012).

Несмотря на столь удручающие показатели заболеваемости и

смертности от рака легкого, стоит отметить, что в России, среди

15

находящихся на учете больных по состоянию на декабрь 2011 года,

пятилетний рубеж пережили 38,6% пациентов (Чиссов В.И. и соавт., 2011).

В настоящий момент ни один раковый регистр не ведет учет больных

раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких и сердца, а также

больных с низкими функциональными резервами системы дыхания и

кровообращения, хотя эта группа пациентов представляет наибольшую

сложность в выборе методов диагностики и тактики хирургического лечения

(Вишневский А.Г., 2010; Чиссов В.И. и соавт., 2011).

В России диагноз «рак легкого» ставится посмертно, примерно, в

25,9% случаев. Даже при установленном диагнозе медицинская

документация не всегда располагает корректными сведениями учета

заболевших (Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2012; Мерабишвили В.М.,

2011).

В Шеффилдском университете (Англия) международный характер

этой проблемы подтвердили проведенным исследованием – лишь в 79%

случаев в медицинской документации присутствовал морфологический

диагноз рака легкого, и только в 24% – в свидетельствах о смерти (Jemes

D.S., Bull A.D., 1996).

Таким образом, несмотря на то, что больные раком легкого с низкими

функциональными резервами системы дыхания и кровообращения

представляют серьезную проблему в современной торакальной хирургии,

учет такой группы пациентов ни в одном реестре или документации не

ведется. Больные раком легкого с низкими функциональными резервами

встречаются во всех хирургических отделениях, и на них приходится

основной процент отказов от оперативного вмешательства в связи с высоким

риском ранних послеоперационных осложнений и летальности.

16

1.2. Наиболее часто встречающаяся сопутствующая патология легких

и сердца у больных раком легкого.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) у больных раком

легкого. Классическое течение рака легкого не вызывает затруднений в

диагностике. Однако при наличии сопутствующей патологии легких в

клиническом течении рака легкого появляются особенности, которые

противоречиво трактуются на различных этапах диагностики (Лукин А.А. и

соавт., 2002; Бисенков Л.Н., 2004; Кузнецов И.М., 2004; Акопов А.Л., Черный

С.М., 2005; Давыдов М.И. и соавт., 2010; Fontana R.S. et al., 2004).

Многими исследователями на протяжении долгого времени четко

доказана взаимосвязь курения и рака легкого. Известно, что большинство

больных являются курильщиками с длительным стажем, именно поэтому

одной из самой частой сопутствующей патологии со стороны дыхательной

системы является ХОБЛ (Капустина Н.А., 2000; Авдеев С.Н., 2004; Thatcher

T.H. et al., 2007; Siedlinski M. et al., 2008).

Результаты исследования, проведенные в 29 странах мира (1990-

2004), показывают, что ХОБЛ у курильщиков (или бывших курильщиков)

выявляется значительно чаще, чем у людей некурящих. Также, ХОБЛ чаще

встречается у лиц старше 40 лет, и мужчин чаще, чем у женщин. Таким

образом, распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом, а пик ее

приходится на 60 лет (Fukuchi Y. et al., 2004; Halbert R.J. et al., 2006).

По прогнозам «GOLD» (2014) ХОБЛ, занимавшая 6 место по уровню

смертности в 1990 году, с 2020 по 2030 год займет лидирующую позицию по

летальности среди населения. Такой рост смертности связан с увеличением

продолжительности жизни, пристрастием к курению и др. причинами.

Так, по данным некоторых исследователей, ХОБЛ различной степени

тяжести диагностируется почти у 80% больных раком легкого. Другие

авторы показывают, что клинические и рентгенологические признаки имеют

17

место в 90% случаев при раке легкого (Косарев В.П., 2004; Тюрин И.Е., 2011;

Kishi K. et al., 2002; Cerfolio R.J., Talati A., Dryant A.S., 2009).

Наиболее часто ХОБЛ у больных раком легкого проявляется в виде

бронхиальной обструкции, эмфиземы, нарушения секреции бронхиальной

слизи и т.д. Именно эмфизема, как основной патологический процесс при

ХОБЛ, постепенно разрушает стенки легочных альвеол и межальвеолярных

перегородок, в которых осуществляется газообмен, в результате чего

соседние альвеолы сливаются и образуют крупную полость. При этом

поверхность альвеол, участвующая в газообмене, активно уменьшается.

Также нарушаются процессы диффузии кислорода в кровь, что приводит к

развитию дыхательной недостаточности. Описанные изменения

впоследствии приводят к тяжелым функциональным расстройствам со

стороны дыхательной системы (Парсонз П.Э., Хеффнер Д.Э., 2004; Чучалин

А.Г., 2006; Тюрин И.Е., 2011).

Как показано в целом ряде исследований, сочетание ХОБЛ и рака

легкого у одного больного за счет снижения показателей функции внешнего

дыхания (ФВД) существенно увеличивает частоту послеоперационных

осложнений и смертности. Причем, чем тяжелее протекает ХОБЛ, тем ниже

толерантность пациента к предстоящей операции (Ильина О.Б., 2004; Шанин

Ю.Н. и соавт., 2004; Яблонский и соавт., 2009; Чучалин А.Г. и соавт., 2014;

Baldi S. et al., 2005).

У 20% больных раком легкого, выявляется тяжелая степень

бронхиальной обструкции. Это и является главной причиной отказа от

оперативного лечения больных раком легкого (Colice G.L., 2007).

Мультицентровое исследование, проведенное на 2992 больных раком

легкого, показало, что 73% из них имели сопутствующие заболевания

(ХОБЛ, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и др.), из них более 50%

составили больные раком легкого с сопутствующей ХОБЛ. При

функциональной оценке системы дыхания около 32% больных имели

показатели объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) ниже 70%.

18

Также отмечено, что при наличии ХОБЛ клиническая картина рака легкого

имела множество особенности. Таким образом, послеоперационные

осложнения и летальность были выше у больных раком легкого в сочетании

с ХОБЛ (Lopez-Encuentra A., 2002).

В другом исследовании японские авторы доказали высокую степень

корреляции 6-минутного тестирования и насыщения крови кислородом после

операции (до 2-х недель) со степенью выраженности бронхиальной

обструкции (отношении ОФВ1/ЖЕЛ) у больных раком легкого и ХОБЛ. При

отсутствии ХОБЛ такой взаимосвязи не отмечается (Nomori H. et. al., 2004).

Наличие рака легкого и ХОБЛ у одного больного увеличивает частоту

послеоперационных осложнений и летальности. Так, частота рефрактерных

суправентрикулярных аритмий после операций составляет около 60% у

больных раком легкого в сочетании с ХОБЛ, и всего 27% – у больных без

ХОБЛ. Летальность у больных раком легкого в сочетании ХОБЛ составляет

14,1%, а при отсутствии сопутствующего заболевания – 3% (Choong C.K., et

al., 2004; Bajtarevic A. et al., 2009).

ХОБЛ является не только фактором риска развития

послеоперационных осложнений и летальности, но и в большой степени

влияет на 5-летнюю выживаемость.

Так, некоторые исследователи приводят данные о том, что 5-летняя

выживаемость у больных раком легкого осложненным ХОБЛ составляет

36%, а при отсутствии – 41%. Эти же показатели по раку легкого составляют

43,2% в сочетании с ХОБЛ, и 47,7% – без сопутствующего заболевания.

Интеркуррентная 5-летняя выживаемость, как отмечается, связана с

неопухолевыми процессами, в группе больных с ХОБЛ она составила 60,1%,

а в группе без ХОБЛ – 86,2% (Kamiyoshihara M. et. al., 2000; Sekine Y. et. al.,

2002; Lang G. et al., 2011).

Таким образом, ХОБЛ является частым сопутствующим заболеванием

у больных раком легкого, и намечается тенденция увеличения частоты этого

грозного заболевания. Сочетание у одного больного ХОБЛ и рака легкого,

19

приводит к патологическим изменениям в легочной ткани, нарушению

дыхательной функции и увеличению числа послеоперационных осложнений.

Параканкрозные изменения у больных раком легкого. Другими

распространенными сопутствующими заболеваниями, часто встречающимся

у больных раком легкого, являются параканкрозные и гнойно-

деструктивные изменения в легких, которые серьезно ухудшают

функциональное состояние пациента. (Кузнецов И.М., 2004).

Изучение параканкрозных изменений ведется уже продолжительное

время. Впервые исследователи обнаружили параканкрозную пневмонию у

больного раком легкого в середине 50-х годов. По данным различных

авторов гнойно-воспалительные изменений встречаются у 20-40 больных

раком легкого. (Kowalewski J. et al., 1999).

В связи с наличием в грудной полости гнойно-деструктивных

изменений клинические проявления рака легкого становятся более

разнообразными. Такие пациенты долгое время лечатся в терапевтических

стационарах, потому что на фоне параканкрозного воспаления

диагностировать рак легкого значительно сложнее. В связи с этим у больных

раком легкого с параканкрозными изменениями, часто имеют место

диагностические ошибки, приводящие к поздней госпитализации в

специализированный стационар (Бисенков Л.Н., 2004; Кузнецов И.М., 2004).

В более ранних исследованиях при изучении вторичных

воспалительных изменений, ученые выявили процесс пролиферации

соединительной ткани вокруг опухоли. Авторы расценили этот механизм как

защитную реакцию организма. Главная роль в развитии вторичных

воспалительных изменений принадлежит пневмоцитам 2 типа, макрофагам и

нейтрофильным гранулоцитам. Воспалительные процессы, происходящие в

легочной паренхиме более характерны для липоидной пневмонии. Эти

изменения отмечаются у 62% больных раком легкого. Исследователи, так же

отмечают, что такой вид пневмонии, чаще наблюдается у больных с

20

периферическими образованиями легких (аденокарцинома – 18%,

плоскоклеточный рак – 31%) (Андреев М.Д., 1976; Tamura A. et al., 1998).

В некоторых случаях причину деструктивных изменений и вовсе не

удается установить. По мнению авторов, полость деструкции образуется в

связи с наличием некоторых конкретных факторов, главным из которых

является активация пролиферативных ферментов. Другие исследователи

утверждают, что на фоне наличия деструктивных изменений в легких,

вероятность развития рака легкого в разы увеличивается (Колесников И.С.,

1973; Казанцева В.М., 1982; Гришаков С.В., 1995).

Существующие современные критерии «функциональной

операбельности» носят стандартизированный характер, в связи с чем могут

стать причиной недооценки возможного риска хирургического лечения

больных раком легкого с параканкрозными изменениями (Ильина О.Б.,

2004).

Так, по данным многих авторов, хирургическое лечение таких

больных технически трудновыполнимо. Около 60% больных имеют

выраженный спаечный процесс в плевральной полости, некоторые (10%) –

полную облитерацию плевральной полости. При разделении сращений

легочная ткань легко повреждается, что приводит к выраженной

кровопотере. Сама плевральная полость представляет инфицированное

замкнутое пространство, что непременно отражается на течении

послеоперационного периода. Послеоперационные осложнения у больных

раком легкого осложненного параканкрозными изменениями достигают

почти 38%, а летальность составляет – 8% (Кузнецов И.М., 2004).

Таким образом, больные раком легкого с параканкрозными

изменениями представляют серьезную проблему для диагностики и

хирургического лечения. В связи с наличием воспалительного процесса в

грудной полости они долго проходят лечение в различных стационарах.

Часто на этапе диагностики бывает невозможно дифференцировать гнойно-

деструктивный процесс и рак легкого.

21

Ишемическая болезнь сердца у больных раком легкого. ИБС в классе

заболеваний системы кровообращения составляет около 24%. Летальность от

инфаркта миокарда (ИМ) в России доходит до 16%. ИБС наряду с ХОБЛ

является наиболее частой сопутствующей патологией у больных раком

легкого и по некоторым данным составляет от 13% до 28% (Лукин А.А. и

соавт., 2002; Адрищук В.В., 2005; Авалиани В.М., 2007; Давыдов М.И. и

соавт., 2010).

Наличие у больного раком легкого сопутствующей ИБС уже не

считается редким сочетанием, как считалось ранее. Наметилась тенденция к

увеличению числа больных раком легкого с сопутствующей ИБС. Это

обусловлено общими факторами риска (курение) и увеличением

продолжительности жизни населения. Сочетание рака легкого и ИБС среди

мужского населения составляет около 7%. Частота такого сочетания

значительно возрастает у пациентов старшей возрастной группы (Адрищук

В.В., 2005; Паршин В.Д. и соавт., 2010; Thatcher T.H. et al., 2007; Siedlinski M.

et al., 2008).

Наличие у больных раком легкого ИБС зачастую считается

противопоказанием для оперативного лечения, либо серьезно ограничивает

объем оперативного вмешательства. По данным литературы, больные в

возрасте от 60 до 69 лет (50%) и больные старше 70 лет (87%) являются

функционально неоперабельными из-за наличия сопутствующих заболеваний

системы кровообращения (Лукин А.А. и соавт., 2002; Казанчян П.О. и соавт.,

2008; Давыдов М.И. и соавт., 2010).

Большая часть нехирургических осложнений и летальных исходов у

онкологических больных связана именно с кардиогенными нарушениями

(нарушение ритма сердца, инфаркт миокарда и др.). Повышение

сопротивления в легочных сосудах и давления в правом желудочке часто

приводят к суправентрикулярной тахикардии после вмешательств на легких.

Известно, что аритмия является наиболее часто встречающимся

осложнением после операций на легких. После лобэктомии она составляет

22

около 20%, а пневмонэктомии – около 40% (Dyszkiewicz W. et al., 2008;

Aggeli C., Lampropouls K. et al., 2009).

Поражение коронарных артерий у таких больных, является

доказанным фактором, влияющим на послеоперационные осложнения и

летальность. 16% больных умирает после радикального лечения, и этот

процент увеличивается при мультифокальном атеросклерозе (Авалиани В.М.,

2005; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2009; Patane F. et al., 2002; Boffa D.J. et al.,

2008).

Сопутствующая ИБС существенно влияет на выживаемость таких

больных. До 30% больных раком легкого с ИБС умирают в отдаленном

периоде от патологии сердца. 3 и 5-летняя выживаемость у таких больных

после оперативного вмешательства составляет 54,5% и 35,5%

соответственно, против 69,2% и 56,4% без патологии системы

кровообращения (Давыдов М.И. и соавт., 2012; Порханов В.А. и соавт 2012).

Таким образом, наличие у больных раком легкого сопутствующих

заболеваний легких и сердца серьезно осложняет задачу клиницистам в

диагностике, выборе методики хирургического лечения. Несмотря на это,

потеря времени у данной группы больных может привести к летальному

исходу. Поэтому, больные раком легкого с сопутствующими заболеваниями

легких и сердца нуждаются в своевременном оказании специализированной

медицинской помощи

1.3. Варианты функциональной оценки системы дыхания у больных

раком легкого.

Объективная оценка функции легких является важной для больных

раком легкого, так как хирургическое лечение связано с резекцией

различного объема легочной паренхимы (Кузнецов И.М., 2004; Бисенков

Л.Н., 2006; Арсеньев А.И. и соавт., 2008).

23

Наиболее простыми тестами, применяемыми для оценки функции

внешнего дыхания, считаются пробы Штанге и Саабразе-Генча, однако

полученной информации недостаточно для обследовании больных с

заболеваниями легких. (Усенко Ю.Д., Молотков В.Н., 1979).

В настоящее время, общепринятой методикой исследования

функционального состояния системы дыхания является спирометрия.

Важными анализируемыми параметрами при этом считаются – жизненная

емкoсть легких (ЖЕЛ) и oбъем форсированного выдоха за первую секунду

(ОФВ1). Наиболее важным параметром, определяющим степень

бронхиальной обструкции является ОФВ1. Многие исследователи, также

используют ОФВ1, как прогностический параметр послеоперационных

осложнений и летальности (Morgan G.E., 2000). Считается, если при

выполнении пневмонэктомии показатели ЖЕЛ и ОФВ1 ˃ 60% от должных

величин, то послеоперационный прогноз будет благоприятным (Бронская

Л.К., 1998; Ильина О.Б., 2004; Добродеев А.Ю. и соавт., 2009; Bolliger C.T.,

2003; Yamashita M. et al., 2010).

Кроме того, при сопутствующих заболеваниях легких (таких как

ХОБЛ), GOLD (2014) рекомендует относить таких больных с показателем

ОФВ1 до 80% в категорию среднетяжелого течения. Эта категория больных

нуждается в индивидуальном подходе к определению тактики диагностики и

дальнейшего лечения. Другими словами, на показатель функции внешнего

дыхания (ФВД) оказывают влияние, как сама опухоль, так и сопутствующая

легочная патология. Стоит отметить, что большинство авторов применяют

рекомендации GOLD без учета особенностей, характерных для рака легкого.

Многие исследователи признаются, что предполагаемое

послеоперационное значение ОФВ1 ˂ 40% от должного (менее 0,8л) связано с

крайне высоким риском послеоперационных осложнений (Martin J., 2004;

Vaughan P., et al., 2007).

Однако не всегда перечисленные показатели подтверждают

возможность безопасной резекции легочной ткани. В некоторых случаях

24

может оказаться полезной оценка легочной функции с помощью

количественного радионуклидного сканирования. Метод заключается в

функциональной оценке каждой доли или всего легкого с точки зрения их

вклада в вентиляцию и перфузию легких (Semik M. et al., 2001; Vasselle H.,

2001).

Еще одной методикой функциональной оценки системы дыхания

является вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Данная методика

позволяет качественно оценить функциональные резервы, и дает

возможность расчета некоторых послеоперационных параметров. Таким

образом, на основании полученных данных и предоперационной ОФВ1

можно рассчитать послеоперационный ОФВ1. Если этот показатель

превышает 40% от прогнозируемой нормальной величины, вероятность

благоприятного исхода после пневмонэктомии велика. В настоящее время в

России данная методика применяется крайне редко в силу объективных

причин. Однако зарубежные исследователи применяют ее для оценки

переносимости больными лобэктомии (DeMeester et al., 1998; Wang J.S.,

2003; Rami-Porta R., Tsuboi M., 2009).

Диффузионная способность легких (ДСЛ) является так же одной из

основных методик функциональной оценки системы дыхания. Главной

задачей исследования ДСЛ является возможность прогнозирование степени

развития дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде.

Показатели ДСЛ у больных с ХОБЛ, достоверно взаимосвязаны со степенью

анатомической эмфиземы. Стоит отметить, что низкие показатели ДСЛ не

всегда являются следствием уменьшения объема функционирующей

легочной ткани, в некоторых случаях на показатели может влиять и

несоответствие вентиляционной функции кровотоку в легком. Большинство

авторов считают, что если показатели ДСЛ ниже 60% от должных величин,

то вероятность развития послеоперационных осложнений и летальности

очень велика. Однако не стоит забывать, что больные раком легкого с

низкими функциональными резервами системы дыхания являются особой

25

группой пациентов, в связи с этим строить прогнозы об послеоперационных

осложнениях на данных одной методики будет неверно (Fujiu K et al., 2003;

Choong C.K. et al., 2004; Leo F., 2004; Schreber D. et al., 2007).

Другой важной методикой, способной дать дополнительную полезную

информацию при оценке операционного риска, является функциональное

нагрузочное тестирование.

В 1982 году Eugene J. с коллегами для оценки функциональных

резервов системы дыхания и кровообращения у больных раком легкого

впервые использовали новую комбинированную методику –

кардиопульмональное нагрузочное тестирование. Основным параметром

взятым за основу при проведении тестирования было максимальное

количество кислорода доставляемое тканям (V02max). Показатель V02max

признается большинством исследователей как более информативный в

прогнозировании послеоперационных осложнений и летальности,

представляя из себя, не только максимальное количество кислорода,

доставляемое к тканям, но и критерий способности системы кислородного

обеспечения организма противостоять стрессу при физической нагрузке

(Eugene J. et al., 1982; Lung B., 2009).

Некоторые авторы указывают, что при значении V02max ˃ 20 мл/кг/мин

осложнений не наблюдалось, значения от 10 до 20 мл/кг/мин соответствовали

10% осложнений, в других случаях отмечалась гибель пациентов. Отметим,

что, не все исследователи разделяют эту точку зрения, не находя

достоверных различий в значениях V02max у больных с обычным и

осложненным течением послеоперационного периода (Brutsche М.Н., 2000;

Datta D., 2003; Nagamatsu Y. et a., 2004).

В 1951 году впервые было измерено давление в легочной артерии.

Carlens Е. с коллегами использовали изобретенный катетер «Swan-Ganz»,

который они вводили а легочную артерию во время выполнения

пневмонэктомии. Таким образом, они получали интраоперационные

параметры артериального давления в легочной артерии (ДЛА), с целью

26

определения дальнейшей хирургической тактики. В дальнейшем данную

методику применяли для оценки сосудистого сопротивления, фракции

изгнания правого желудочка и т.д. Это позволяло прогнозировать риск

развития дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде.

(Carlens E. et al., 1951).

Ряд авторов признают пограничными следующие показатели:

повышение ДЛА ˃ 35-40 мм рт. ст., легочное сосудистое сопротивление

выше 190 дин-с-см-5

, падение напряжения кислoрода в артериальной крoви

(Ра02) ˂ 45 мм рт. ст. Другие авторы утверждают, что данные значения не

являются пограничными и их не стоит использовать как отправные для

прогностического расчета послеоперационных осложнений (Лебединский

К.М., 2000; Hayashi A. et al., 2002; Fujiu K. et al., 2003).

В настоящее время, инвазивные методики обследования

функциональных резервов системы дыхания выполняются не часто.

Основным критерием, оправдывающим это, вероятнее всего, является

тяжесть состояния больного раком легкого с низкими функциональными

резервами, а только потом можно признать наличие технических трудностей

выполнения методик, дороговизну и т.д.

Таким образом, обследование системы дыхания является

обязательным для всех больных раком легкого с сопутствующими

заболеваниями легких, так как позволяет оценить функциональное состояние

легочной системы и в дальнейшем выбрать оптимальную хирургическую

тактику лечения для каждого конкретного пациента.

1.4. Варианты функциональной оценки системы кровообращения у

больных раком легкого.

Функциональное состояние системы кровообращения играет важную

роль у больных раком легкого, а ее оценка нужна не только для выявления

27

сопутствующих заболеваний, но и для определения гемодинамических

нарушений.

Наиболее доступным и дающим общее представление о

функциональных способностях пациента является 6-минутный нагрузочный

тест. Способность преодолевать расстояние более 350 метров за шесть минут

свидетельствует об удовлетворительном состоянии компенсаторных систем.

Некоторыми авторами показана убедительная взаимосвязь между

значениями 6-минутного теста, ДСЛ, спирометрии и кардиопульмонального

нагрузочного тестирования (Nomori Н. et al., 2004; Cerezo F. et al., 2009).

Другой обязательной методикой предоперационного обследования

больных является электрокардиография (ЭКГ). К отказу от оперативного

вмешательства могут привести выявленные по данным ЭКГ серьезные

нарушения ритма, или нарушения коронарного кровотока. Такие изменения

как перегрузка правых и/или левых отделов сердца, нарушения процессов

реполяризации, признаки легочной гипертензии создают предпосылки для

использования более точных методик оценки системы кровообращения.

Однако выявленные нарушения не всегда удается устранить лекарственной

терапией, необходимо помнить, что эти изменения могут быть обусловленны

либо местным распространением опухоли, либо вовлечением в процесс

медиастинальной плевры (или других паракардиальных структур), в связи с

чем такие аритмии не могут служить ограничением при планировании

оперативного вмешательства (Бисенков Л.Н., 2004; Ciriaco P., et al., 2000;

Boffa D.J. et al., 2009).

Различные исследователи указывают, что частота послеоперационных

осложнений в системе кровообращения после пневмонэктомии составляет

около 25% (Чушкин М.И., 2003; Haddadin S., 2011).

Многие авторы для оценки риска осложнений используют индекс

Гольдмана или его модифицированный вариант (Goldman L. et al., 1977). Так,

они утверждают, что при высоком риске, стоит отказаться от оперативного

лечения, если же риск – умеренный, стоит применять дополнительные

28

методики с использованием коронарографии, сцинтиграфии миокарда и др.

Другие авторы утверждают, что если пациент способен преодолеть 2 и более

лестничных пролета, то необходимости проведения дополнительных

исследований нет (Чушкин М.И., 2003; Brunelli A. et al., 2002; Bekeredjian R.

et al., 2010).

Однако стоит отметить, что при оценке риска развития осложнений

усилия специалистов нужно направлять на поиск методов их профилактики,

а не на расширение объема обследования.

Важными методиками, используемыми для оценки функциональных

резервов кровообращения, являются эхокардиография (ЭхоКГ) и

интегральная реография тела (ИРГТ).

При анализе показателей ЭхоКГ ряд авторов считает прогностически

неблагоприятными фракцию выброса левого желудочка ˂ 60% от должной

величины, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) ˃ 30 мм рт.

ст. и фракцию изгнания правого желудочка ˂ 45 % от должной величины

(Sekine Y. et al., 2002).

Еще одним важным гемодинамическим показателем, используемым в

прогнозе послеоперационных осложнений, является степень легочной

гипертензии (ЛГ). Вероятнее всего, повышение давления в легочной артерии

связано с увеличением сосудистого сопротивления в системе малого круга

кровообращения. Однако, некоторые ученые заметили, что при наличии

клинических симптомов правожелудочковой недостаточности ЛГ отмечается

не во всех случаях. Как правило, ЛГ наблюдается у больных с тяжелыми

сопутствующими заболеваниями. Спорным считается тот факт, что после

проведения пневмонэктомии непременно происходит повышение СДЛА.

Проведенные исследования говорят о временном повышении СДЛА, как

нормальной компенсаторной реакцией системы кровообращения в

послеоперационном периоде. Через 6 месяцев давление в легочной артерии

снижается по сравнению с дооперационным значением, а в течение 10 лет –

вовсе не меняется (Sekine Y. et al., 2002; Klein J., et al., 2007).

29

Некоторые исследователи для изучения системы кровообращения

используют ИРГТ по методике М.И.Тищенко (1968). Преводсходство этой

методики в том, что она неинвазивна и проста в исполнении. Проводимые

нагрузочные тесты при ИРГТ выявляют скрытые гемодинамические

нарушения, а также определяют возможность гемодинамической

компенсации дыхательной недостаточности. Так, например, у больного


кровообращения и некомпенсированной гемодинамической ДН выполнение

оперативного вмешательства крайне опасно. Некоторые исследователи

указывают, что проведением предоперационной подготовки, удается

повысить функциональные резервы системы кровообращения почти у 90%

больных, тем самым снизить частоту послеоперационных осложнений и

летальности (Уткин М.М. и соавт., 2003; Шанин Ю.Н., Замятин М.Н., 2004).

Таким образом, на сегодняшний день существует множество

различных методик, для оценки функциональных резервов больных раком

легкого. Однако не стоит забывать о самом больном, ведь углубленное

обследование, требует затрат времени, которое лучше использовать для

предоперационной подготовки и дальнейшего хирургического лечения.

1.5. Современные критерии «функциональной операбельности».

Уже многие годы продолжается поиск критериев, позволяющих

прогнозировать риск развития послеоперационных осложнений и

летальности.

Лечение больных раком легкого с низкими функциональными

резервами систем дыхания и кровообращения являются одной из

сложнейших задач современной торакальной хирургии. Такие больные

имеют тяжелые сопутствующие заболевания легких и сердца,

функциональная оценка которых связана с множеством трудных и

неразрешимых задач.

30

Считается, что возраст, в большинстве случаев отражает взаимное

отягощение основного заболевания и сопутствующей патологии. Однако Р.

Goldstraw, в своих исследованиях отрицает взаимосвязь возраста и

послеоперационных осложнений (Goldstraw Р., 2007).

Стоит отметить, что ХОБЛ, параканкрозные изменения, ИБС в

сочетании с раком легкого являются сопряженным патологическим

процессом. Сопутствующие заболевания усугубляют течение основного

заболевания, однако и рак легкого осложняет течение сопутствующей

патологии (Мосин И.В., 2001).

После 1933 года, когда успешно была выполнена первая в мире

пневмонэктомия, каждое десятилетие велись поиски диагностических

методик, направленных на улучшение результатов лечения (Graham и Singer,

1933) (Tomas W.S. et al., 2000).

На современном этапе существует множество критериев

«функциональной операбельности». Самые распространенные, можно

представить так: форсированная жизненная емкость легких (фЖЕЛ) > 50%,

ОФВ1 > 2л или 50% от должной величины, минутная вентиляция легких

(МВЛ) > 50%, соотношение остаточного объема легких и общей емкости

легких < 50%, ДСЛ > 50% от должных величин, давление в легочной артерии

менее 35 мм рт. ст., РаО2 > 45 мм рт. ст., предполагаемый

послеоперационный ОФВ1 более 0,82л (Olsen G.N. et al., 2004; Iizasa Т. et al.,

2004).

Таким образом, многолетние исследования различных авторов

позволили сформулировать алгоритм функциональной оценки перед

операцией. Согласно алгоритму у больного с резектабельной опухолью и при

показателях ОФВ1 и ДСЛ более 60% от должных величин, возможно

проведение успешного хирургического лечения. При значениях менее 60%

производится расчет предполагаемых послеоперационных значений – ОФВ1

и ДСЛ. Если ОФВ1 и ДСЛ более 40% от должных величин – выполняется

оперативное вмешательство, если менее – то необходимо проведение

31

нагрузочных тестов с определением V02max. Если показатели V02max ˃ 15

мл/кг/мин, то это свидетельствует об операбельности больного, меньшие

значения предполагают расчет послеоперационных показателей. Если

предполагаемый послеоперационный показатель V02max ˃ 10 мл/кг/мин,

оперативное лечение может быть выполнено, с высоким риском

послеоперационных осложнений, значения V02max < 10 мл/кг/мин –

хирургическое вмешательство противопоказано (Shields Т. et al., 2000).

Таким образом, в настоящий момент существуют различные критерии

и алгоритмы для проведения функциональной оценки больных раком

легкого, однако не всегда данные критерии сопоставимы с конкретным

больным. Именно поэтому больные раком легкого с низкими

функциональными резервами нуждаются в индивидуальном подходе в

выборе диагностики, предоперационной подготовки и хирургического

лечения.

1.6. Хирургическое лечение больных раком легкого с низкими


Крайне актуальной задачей современной торакальной хирургии

представляется разработка принципов хирургического лечения больных

раком легкого с низкими функциональными резервами. В хирургическом

лечении этой группы больных в последнее время наблюдается прогресс,

однако по-прежнему данные оперативные вмешательства выполняются

крайне редко.

Симультанные и последовательные операции у больных раком

легкого.

Высокий риск осложнений со стороны системы кровообращения

после оперативного лечения является одним из ведущих факторов отказа от

радикального хирургического лечения у большинства пациентов. Так, у 20%

онкологических больных, в том числе раком легкого, сопутствующие

32

заболевания системы кровообращения являются противопоказанием к

хирургическому лечению или служат поводом для уменьшения объема

операции, или изменению вида лечения (химиотерапия, лучевая терапия и

т.д.) (Лукин А.А., 2002; Андрущук В.В., 2005; Порханов В.А. и соавт., 2008).

В настоящее время большинство хирургов считает целесообразным

выполнение у таких больных симультанных или последовательных операций

на сердце и легком. Однако до сих пор в мировой литературе нет единого

мнения о том, какой из способов считается наиболее оправданным.

Основными доводами в пользу отказа от последовательного

оперативного вмешательства является задержка проведения радикальной

операции по поводу опухоли легкого в среднем на 32-34 дня после первого

этапа – АКШ. По некоторым данным этот интервал может составлять от 12

до 120 дней. Стоит отметить, что время удвоения различных гистологических

форм опухоли может быть от 30 до 340 дней. Таким образом, откладывание

операции даже на 1-2 месяца служит основанием для повторного

обследования для проведения правильного стадирования. Другой причиной

отказа от последовательной операции считается то, что проводимая

иммуносупрессия после первого этапа операции с искусственным

кровообращением (ИК) до проведения второго этапа, может ускорить рост

опухоли, тем самым увеличить риск диссеминации. Также у части пациентов

на фоне проводимой антикоагулянтной и антиагрегантной терапией

возможно развитие кровотечений, особенно из распадающейся опухоли

(Patane F. et al., 2002).

Однако у симультанного метода лечения есть свои противники.

Основным аргументом приводимым против такого метода лечения, является

крайне высокий риск оперативного вмешательства, вследствие большого

объема и травматичности (особенно при пневмонэктомии). Некоторые

исследователи отмечают неудобство проведения этапа по удалению опухоли

легкого из стернотомного доступа (неполная лимфодиссекция и т.д.).

Некоторые авторы приводят низкую предполагаемую 5-летнюю

33

выживаемость, особенно при использовании ИК (Patane F. et al., 2002;

Хубулава Г.Г. и соавт., 2009).

Таким образом, у каждой методики хирургического лечения

сердечной патологии есть как последователи, так и противники. Несмотря на

это, существует еще много технических проблем при выполнении операций

на сердце и легком.

Одним из ведущих вопросов при таких вмешательствах является

алгоритм их выполнения. Нет единого мнения какой из этапов операции

выполняется первым – удаление опухоли, либо устранение сердечной

патологии. При выполнении последовательных операций это не вызывает

сомнений, так как если первым этапом не скорректировать сердечную

патологию, то до выполнения второго этапа больной может не дожить. При

выполнении симультанных вмешательств некоторые авторы склонны

первоначально проводить коррекцию сердечной патологии, что и является

одной из задач таких операций. Также они утверждают, что удаление

опухоли до или во время ИК, до начала инактивации гепарина, увеличивает

риск развития кровотечения. Однако ряд авторов по-прежнему стремится

первостепенно удалять опухоль, объясняя это опасением диссеминации

опухоли. Таким образом, до сих пор не сложилось четкого алгоритма

выполнения данных операций, а приведенные предположения не имеют

фактического подтверждения (Patane F. et al., 2002; Dyszkiewicz W., 2008;

Хубулава Г.Г. и соавт., 2009).

Нет единого мнения при выборе доступа во время операции, хотя

большинство авторов склоняется к проведению срединной стернотомии,

обосновывая это снижением травматичности и периоперационных

осложнений. Однако другие исследователи утверждают, что стернотомный

доступ отвечает не всем условиям. Во-первых, это неадекватная

лимфодиссекция, особенно при левосторонней локализации опухоли, в

последующем приводящая к ухудшению выживаемости; во-вторых, это

затруднения при выполнении нижней лобэктомии слева, а также развитие

34

нестабильной гемодинамики, вследствие давления на сердце; в-третьих, это

отказ в использовании левой внутренней грудной артерии (Patane F. et al.,

2000).

Другие авторы утверждают, что второй разрез при проведении

оперативного вмешательства на легком и сердце, никак не отражается на

частоте летальности и смертности (Андрущук В.В., 2005).

Также нет четкого мнения в отношении использования ИК при

выполнении таких операций. До сих пор нет конкретных данных о влиянии

ИК на увеличение роста и диссеминации опухоли легкого. Сторонники ИК

утверждают, что механизм фильтрации аппарата ИК, эффективно

препятствует гематогенной диссеминации. Стоит также отметить, что

неоспоримым является угнетение иммунитета после ИК, что может

приводить к прогрессированию опухолевого процесса, особенно при этапном

лечении. Некоторые авторы утверждают о преимуществе методики «of

pump» при операциях на сердце. Однако мировой опыт использования

данной методики у таких больных невелик (Lopez-Encuentra A. et al., 2002;

Островский Ю.П. и соавт., 2003).

Таким образом, хирургическое лечение больных раком легкого с

сопутствующей сердечной патологией является перспективным и до конца не

разработанным направлением.

Бронхопластические операции у больных раком легкого.

Хирургическое лечение рака легкого, связано с удалением легочной

ткани. У пациентов с низкими функциональными резервами системы

дыхания, это может привести к серьезной дыхательной недостаточности.

Бронхопластические операции при раке легкого выполняются реже,

чем обычные резекции, но, несмотря на это, ряд авторов отмечает их

эффективность.

В настоящее время нет стандартов выполнения бронхопластических

операций, поэтому целесообразность выполнения таких вмешательств

определяется индивидуально (Rea F. et al., 2008; Hirami Y. et al., 2009).

35

В качестве основных фактов в пользу бронхопластических операций

указывает центральную локализацию опухоли, местную распространенность

по бронху, низкие функциональные резервы и т.д. Исследователями

показано, что результаты бронхопластических операций, по эффективности

сопоставимы с результатами пневмонэктомий (Baldi S. et al., 2005; Белов

Ю.В., и соавт., 2013).

Тем не менее, стоит отметить, что отношение к данному виду

операции у различных авторов неоднозначное. Так, например, в некоторых

исследованиях, авторы призывают к сдержанному отношению и

тщательному отбору больных при выполнении пневмонэктомии с

циркулярной резекцией бифуркации трахеи, поскольку такие операции

сопровождаются высоким уровнем осложнений и летальности, а

преимущества выживаемости вовсе сомнительные. Некоторые авторы

отмечают уровень летальности от 7% до 20% и смертности от 35% до50%.

Среди наиболее часто встречающихся осложнений это аритмии, пневмонии,

проблемы со стороны анастомоза (Regnard J.F. et al., 2005; Yildizeli B. et al.,

2007).

Другие авторы утверждают, что лобэктомия с циркулярной резекцией

бронха является альтернативой пневмонэктомии. Но и при таком виде

оперативного лечения, встречаются трудности в послеоперационном

периоде. Одним из основных вопросов является надежность

межбронхиального анастомоза, несостоятельность которого может

приводить к тяжелым осложнениям или летальному исходу (Rea F. et al.,

2008).

Наверное, одной из главных проблем при бронхопластических

операциях является несостоятельность межбронхиального анастомоза,

некоторыми авторами называемая – ишемический послеоперационный

бронхит. По их мнению, причиной развития ишемического бронхита

является деваскуляризация бронхиальной стенки (Satoh Y. et al., 2006).

36

Так, Y. Satoh et al., (2006) в своем исследовании указывают, что в

большинстве случаев к ишемическому послеоперационному бронхиту

приводит бифуркационная лимфодиссекция, поскольку именно при ней

возможно повреждение бронхиальных артерий. Такой же точки зрения

придерживались и другие авторы (Satoh Y. et al., 2006; Hirami Y. et al., 2008).

Тем не менее, стоит отметить, что бронхопластические операции

расширяют возможности хирурга и пациента, улучшая резектабельность

опухоли и улучшая функциональные результаты (Hamad A.M. et al., 2008).

Таким образом, в мировой литературе нет единого понимания и

мнения о больных раком легкого с низкими функциональными резервами

системы дыхания и кровообращения. По прежнему ведутся споры о

методиках диагностики, данной группы больных, принципах

предоперационной подготовки. Нет единого подхода в определении

хирургической тактики и послеоперационного ведения. Данная категория

больных весьма актуальна, а имеющиеся проблемы связанные с их лечением

необходимо решать в ближайшее время, ведь количество таких больных

будет увеличиваться с каждым годом. В связи с имеющейся проблемой и

проводилось настоящее исследование, направленное на решение важнейших

задач.

37

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

В наше исследование включено 232 больных, находившихся на

обследовании и лечении в клинике госпитальной хирургии ФГБУ ВОУ ВПО

«Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» в период с 2004 по

2014 год.

Группа пациентов включенных в исследование (n=232) представлена

больными раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких и сердца.

В состав исследуемой группы (рисунок 1) вошли 206 (89%) мужчин со

средним возрастом 59,4±6 лет и 26 (11%) женщин со средним возрастом

49,4±5 года. Возраст больных колебался от 40 до 91 года. Обращает на себя

внимание то, что по международной классификации ВОЗ (1963г.) все

больные включенные в исследование встречаются в категориях как средних,

пожилых, так и старческих людей.

Рисунок 1. Распределение больных по возрасту и полу

Для изучения особенностей клинических проявлений, диагностики и

хирургического лечения, больных вошедших в исследование, все пациенты

были разделены на две группы – 130 больных включены в группу

38

ретроспективного анализа (I группа), 102 пациента вошли в проспективную

группу (II группа) исследования.

Основную II группу (n=102) составили больные, у которых рак легкого

сопровождался снижением функциональных резервов систем дыхания и

кровообращения. В качестве контрольной I группы (n=130) были

рассмотрены пациенты с нормальными функциональными резервами.

Распределение пациентов по группам (таблица 1), осуществлялось на

основании критериев «функциональной операбельности» (G. Olsen et al.,

2004; T. Iizasa et al., 2004), которые выглядят следующим образом: фЖЕЛ >

50%; OФВ1 > 2 л или 50% от должной величины; МВЛ > 50%; соотношение

остаточного объема легких и общей емкости легких < 50%; ДСЛ > 50% от

должных величин; ДЛА < 35 мм рт. ст.; Ра02 > 45 мм рт. ст.; предполагаемый

послеоперационный OФВ1 > 0,82л.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам (n=232)

Группы больных раком

легкого

Число больных в группах

Абс. кол-во %

I группа 130 56

II группа 102 44

Статистически значимых различий в росто-весовых показателях у

больных раком легкого в исследуемых группах выявлено не было.

Анализируя длительность заболевания до госпитализации в

специализированный стационар, выяснилось, что у больных I группы она

составила 90±15 суток, а у больных II группы – 150±20 суток. Данные по

длительности заболевания в анализируемых группах представлены в таблице

2.

39

Таблица 2

Длительность заболевания и сроки пребывания в стационаре исследуемых

больных (n= 232)

Группы больных Длительность

заболевания, сут

Средний

койко-день, сут

I группа (n=130) 90±15 14±2

II группа (n=102) 150±20* 32±4*

Примечание: * - р<0,05

Как видно из представленной таблицы, больные II группы (n=102)

имеют более длительные сроки заболевания и пребывания в стационаре, по

сравнению с больными I группы. Такая высокая длительность заболевания

больных II группы обусловлена рядом причин. Во-первых – это ухудшение

общего состоянии больного, возникающее из-за сопутствующей патологии

легких и сердца (ХОБЛ, ИБС), а во-вторых, такие пациенты, как правило,

длительное время находятся на лечении в специализированных

пульмонологических, кардиологических и терапевтических отделениях.

В таблице 3 представлены наиболее часто встречающиеся

сопутствующие заболевания у больных обеих групп.

Таблица 3

Сопутствующие заболевания у исследуемых больных (n=232)

Сопутствующие заболевания I группа (n=130) II группа (n=102 )

Абс. кол-во % Абс. кол-во %

Цереброваскулярная болезнь 6 5 11 11

Хроническая обструктивная болезнь

легких 28 22 53 52*

Параканкрозные изменения 7 5 49 48

Бронхиальная астма 2 2 5 5

Ишемическая болезнь сердца 23 18 42 41*

Хронический гастрит 2 2 10 10*

Язвенная болезнь 7 5 29 28*

Желчнокаменная болезнь 4 3 7 7

Примечание: * - р<0,05, Суммарная частота больше 1,0 из-за сочетания

симптомов

40

Как следует из таблицы, наибольший процент из сопутствующей

патологии в обеих группах приходится на заболевания легких и сердца. Так,

у больных второй группы ХОБЛ составила 52%, параканкрозные изменения

– 48%, ИБС – 41, против 22%, 5% и 18% I группы соответственно. Таким

образом, можно сказать, что сопутствующие заболевания легких и сердца в 2

раза чаще встречаются у больных II группы.

В ходе проведения исследования с целью более детальной диагностики

и определения тактики лечения II группа была разделена на две подгруппы.

IIА группу (n=52) составили больные раком легкого с сопутствующими

заболеваниями легких (ХОБЛ и параканкрозные изменения), во IIБ группу

(n=50) вошли больные раком легкого с сопутствующими заболеваниями

сердца (ИБС).

Так, больные IIА группы были включены в группу по критериям

«классификации степени тяжести ограничения скорости воздушного потока»

(GOLD, 2014) и были представлены больными раком легкого с ХОБЛ

(средней – 48%, тяжелой – 38,5% и крайней – 13,5% степенью тяжести).

Распределение по степеням тяжести ХОБЛ больных IIА группы

представлено в таблице 4.

Таблица 4

Степень тяжести ХОБЛ, у больных IIА группы (n=52)

Степени тяжести Абс. кол-во %

Средней тяжести, GOLD 2 25 48

Тяжелая, GOLD 3 20 38,5

Крайне тяжелая, GOLD 4 7 13,5

Также стоит отметить, что у всех больных IIА группы присутствовали

различные виды параканкрозных изменений, которые представлены в

таблице 5.

41

Таблица 5

Виды параканкрозных изменений у больных раком легкого (n=52)

Вид изменений Абс. число %

Параканкрозная пневмония 6 12

Распад опухоли с перифокальным

воспалением 10 19

Обтурационный пневмонит 32 61

Экссудативный плеврит 3 6

Эмпиема плевры 1 2

Больные IIБ группы, были включены в исследование по критериям

степени тяжести стенокардии при ИБС, предложенного «Канадским

кардиологическим обществом» (1976), данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Степень тяжести ИБС, у больных IIБ группы (n=50)

Степени тяжести Абс. кол-во Частота

II функциональный класс 24 0,48

III функциональный класс 18 0,36

IV функциональный класс 8 0,16

Как видно из представленных таблиц, больные II группы имели

выраженную сопутствующую патологию со стороны дыхательной системы и

системы кровообращения, в связи с чем больные данной группы на первом

этапе лечились в пульмонологических и кардиологических стационарах. Так,

у больных I группы в большинстве случаев, новообразование легких

диагностировалось случайно, например, при прохождении ежегодного

медицинского осмотра. Больные же II группы, из-за наличия разнообразной

клинической картины, проходили обследование в терапевтических

стационарах, где и выявлялось новообразование легкого. В таблице 7

представлены наиболее часто встречающиеся симптомы у исследуемых

больных.

42

Таблица 7

Симптомы, выявленные у больных раком легкого включенных в

исследование (n=232)

Основные симптомы I группа (n=130) II группа (n=102 )


Слабость 12 9 68 67*

Утомляемость 23 18 41 40

Снижение аппетита 3 2 41 40*

Похудание 6 5 36 35*

Лихорадка 2 2 9 9*

Боль в груди 3 2 19 19*

Перебои в работе сердца 1 1 12 12*

Отеки нижних конечностей 6 5 14 14*

Кашель сухой 42 32 24 24*

Кашель с мокротой 4 3 80 78*

Одышка 11 8 74 73*

Кровохарканье 8 6 20 20*

Примечание: * - р<0,05, Суммарная частота больше 1,0 из-за сочетания

симптомов

Как видно из таблицы, у больных обеих групп наряду с общими

симптомами как слабость (76%), утомляемость (58%), снижение аппетита

(42%), похудание (40%), часто встречался кашель (сухой – 56%, с мокротой

– 81%), одышка – 81%, перебои в работе сердца – 13%. Симптоматика

больных II группы была более многообразной.

Таким образом, больны II группы имели большее число

сопутствующих заболеваний легких и сердца, более разнообразную

клиническую картину, что нашло свое отражение в дальнейшем ходе

исследования.

В ходе анализа рабочих специальностей (таблица 8) было отмечено,

больные второй группы чаще имели контакт с вредными веществами (15%

против 3%), других каких-то особенностей выявлено не было.

43

Таблица 8

Профессиональный состав исследуемых больных (n=232)

Специальность I группа (n=130) II группа (n=102)


Рабочие 40 31 25 25

Водители 15 12 15 15

Инженерно-технические

работники 23 18 10 10

Научные сотрудники 4 3 4 4

Военнослужащие 8 6 17 17

Медицинские

работники 10 8 3 3

Пенсионеры 12 9 10 10

Инвалиды по состоянию

здоровья 7 5 6 6

Не работающие 6 5 5 5

Прочие 5 4 7 7

Из них с

профессиональной

вредностью

4 3 15 15


Большинство больных (90%) обеих групп являются курильщиками.

Сравнительный анализ показателей «пачка-год» в исследуемых группах

показал, что больные II группы почти в 2 раза больше выкуривают сигарет

(70 против 25). Этим, отчасти, и объясняется большая частота ХОБЛ II

группы (52% против 22%)

При оценке гистологической картины у исследуемых больных в обеих

группах достоверно чаще встречается плоскоклеточный рак и

аденокарцинома. Гистологическая структура в исследуемых группах

представлена в таблице 9.

44

Таблица 9

Гистологический вид опухоли в исследуемых группах (n=232)

Гистологический вид

опухоли

I группа (n=130) II группа (n=102)


Плоскоклеточный 94 72* 55 54*

Аденокарцинома 26 20* 33 32*

Бронхиолоальвеолярный 3 2,3 6 6

Овсяноклеточный 2 1,5 4 4

Светлоклеточный 2 1,5 4 4

Мелкоклеточный 3 2,3 - -


В таблице 10 представлено распределение больных в исследуемых

группа по системе ТNМ.

Таблица 10

Распределение больных по стадиям и категориям TNM (n=232)

Стадия Категории

TNM

I группа (n=130) II группа (n=102)


I Т2N0М0 4 3 1 1

II Т1-2N1М0 74 57 12 12

III Т1-4N1-2М0 51 39 87 85*

IV Т4N2М1 1 1 2 2


Как видно из таблицы 10, 63% больных включенных в исследование,

на момент поступления имели далекозашедшую стадию рака легкого, причем

у больных I группы она составляла 40%, у больных II группы – 87%.

Таким образом, больные, включенные в исследование, представлены

больными раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких и сердца,

нуждающимися в качественной диагностике, своевременной

предоперационной подготовке и обоснованном выборе тактики

хирургического лечения, на что и направлено настоящее диссертационное

исследование.

45

2.2 Характеристика методов исследования.

Обследование больных проводилось по плану, включающему

тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного

обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов

исследования. Основными в диагностике низких функциональных резервов

системы дыхания и кровообращения явилось исследование системы дыхания

(спирометрия, ДСЛ) и системы кровообращения (ЭКГ, ЭхоКГ).

2.2.1 Лабораторные методы.

Лабораторные методы включали: общеклинический анализ

периферической крови, общеклинический анализ мочи. Биохимический

анализ крови (общий белок, аспартатаминотрансфераза,

аланинаминотрансфераза, билирубин, креатинин, глюкоза и др.) выполняли

на биохимическом автоанализаторе Spectrum фирмы “ABBOT” и “Technicon”

SMA 12/60, США.

2.2.2 Инструментальные методы.

Рентгенологическое исследование. На амбулаторном этапе 152 (72%)

больным выполняли флюорографию органов грудной клетки. При

поступлении пациентов в клинику дополнительно все больным выполнялась

рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и

боковой).

Всем пациентам на дооперационном этапе с целью верификации

диагноза, и оценки распространенности опухолевого процесса, выполнялась

многофазная спиральная компьютерная томография грудной полости на

четырехсрезовом спиральном компьютерном томографе SOMATOM PLUS

46

4A фирмы “Siemens” (Германия). По показаниям это исследование

выполнялось и в послеоперационном периоде.

37 (16%) пациентам, выполнялась позитронно-эмиссионная

томография (аппарат «Биограф» фирмы Siemens, Германия) с целью оценки

первичного опухолевого процесса и отдаленных метастазов.

Эндоскопическое исследование. Всем пациентам на дооперационном

этапе, а также в интра-, и послеоперационном этапе, с диагностической и

санационной целью выполнялось фибробронхоскопическое исследование

бронхоскопом BF - 2Т 10, фирма «Olympus» (Япония).

Оценка функционального состояния легких проводилась всем

больным (100%) на амбулаторном этапе, после предоперационной

подготовки, а также после выполнения оперативного вмешательства, для

оценки функциональных резервов. 28 (12%) больным раком легкого,

осложненным ХОБЛ, для динамической оценки ФВД исследование

проводилось через 6 и 12 месяцев после оперативного лечения.

При исследовании механических свойств вентиляционного аппарата

легких пользовались спирометрией, которую проводили спирографом РИД –

24. Методика выполнялось по системе Р.Ф. Клементова (1984). У больных с

сопутствующими заболеваниями легких методика дополнялась проведением

бронхолитической пробы.

Всем больным до и после оперативного лечения, проводился анализ

газового состава артериальной крови. Кровь забирали в гепаринизированный

шприц и анализировали при помощи анализатора фирмы «Radiometer»

(Дания).

У 102 (44%) больных раком легкого с низкими функциональными

резервами основные исследования дополняли изучением ДСЛ при помощи

установки фирмы «JAEGER» (Германия).

Методики оценки функционального состояния сердца. Всем больным

с целью изучения функциональной работоспособности сердца выполнялось

ЭКГ (аппарат «MAC-1200» (Германия)).

47

Для оценки функциональных показателей сердца использовали ЭхоКГ

(HDI 3000 фирмы ATL (США)). При этом оценивались стандартные

показатели: размеры полостей, клапанный аппарат, СДЛА и т.д.

Исследование выполнено у 180 (78%) больных.

Комплексная оценка системы дыхания и кровообращения.

Для комплексной оценки кардиореспираторной функции 102 (44%)

больным выполнялся 6-минутный тест, который проводился по стандартной

методике (оценка преодолеваемого расстояния за 6 минут с регистрацией

частоты пульса и артериального давления). При возникновении у пациента

ухудшения состояния, нарастании одышки и т.д. проведение теста

прекращали.

Кардиопульмональное нагрузочное тестирование проводилось на

комплексе «JAGER» (Германия). 52 (22%) больным при постоянно

возрастающей нагрузке оценивали максимальное потребление кислорода

(V02mах).

Другие виды исследования (ультразвуковое исследование, магнитно-

резонансное исследование) проводились по показаниям или для поиска

метастазов в другие органы.

48

2.3 Характеристика хирургических методов лечения

При планировании объема хирургического вмешательства у больных

с установленным диагнозом – «рак легкого», учитывали локализацию,

размеры, гистологический тип опухоли, степень ее инвазии и наличие

метастатического поражения, а также данные функционального

обследования легких и сердца.

Таким образом, на дооперационном этапе в силу наличия

сопутствующей патологии и ухудшения функциональных резервов после

проведенной предоперационной подготовки. 15 (15%) больным второй

группы, было отказано в оперативном лечении. Виды операций,

выполненных больным раком легкого представлены в таблице 11.

Таблица 11

Виды операций, выполненных больным раком легкогов исследуемых

группах (n=232)

Вид операции I группа (n=130) II группа (n=102)

число операций % число операций %

Атипичная

резекция 2 2 6 6

Лобэктомия 66 51 51 50

Билобэктомия 3 2 3 3

Пневмонэктомия 59 45 23 23

Эксплоративные

торакотомии - - 2 2

Отказано в

операции - - 15 15

Как видно из таблицы, больным второй группы чаще выполнялись

хирургические вмешательства меньшего объема (атипичная резекция, лоб-,

билобэктомия), по сравнению с больными первой группы.

Учитывая функциональное состояние системы дыхания и

кровообращения, 37 (16%) больным выполнялись специальные методы

49

хирургического лечения. Так, 10 (19%) больным IIА группы были

выполнены различные варианты бронхопластических оперативных

вмешательств (таблица 12).

Таблица 12

Виды бронхопластических операций больных второй группы

(n=10)

Вид операции

IIA (n=10)

число

операций %

Верхняя лобэктомия справа с клиновидной резекцией

главного бронха 5 50

Верхняя лобэктомия слева с клиновидной резекцией

главного бронха 4 40

Нижняя лобэктомия справа с циркулярной резекцией

промежуточного бронха 1 10

А 27 (54%) больным IIБ группы, с учетом патологии сердца, были

выполнены варианты симультанных и последовательных операций, с целью

коррекции сердечной патологии (таблица 13).

Таблица 13

Виды операций по поводу рака легкого и ИБС у больных второй группы

(n=27)

Все удаленные препараты подверглись гистологическому

исследованию. Лимфодиссекция во всех случаях выполнялась по

классическим принципам и методикам, предполагающим полное удаление

опухоли и лимфатических узлов, резекцию опухоли в пределах

неизмененных тканей на расстоянии не менее 3 см от края роста опухоли.

Вид операции IIA (n=27)

число операций %

Симультанная 15 56

Последовательная 12 44

50

Таким образом, техника выполнения хирургических вмешательств у

больных раком легкого зависела от показателей функциональных резервов

после проведения предоперационной подготовки.

51

2.4 Характеристика методов статистического анализа

Источником информации о проведенных этапах обследования и

лечения больных раком легкого послужил анализ архивных историй болезни,

а также сведения, полученные при анкетировании больных в ходе и после

завершения лечения.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с

использованием пакета статистических программ STATISTICA 6.1. for

Windows (компанией StatSoft Inc., 2007, USA).

Статистическая обработка полученных результатов произведена с

использованием критерия t Стьюдента, критерия χ2.

Для оценки достоверности различий анализируемых параметров в

выборках пациентов использовались линейные методы статистики. Во всех

случаях различия считались достоверными с вероятностью не менее 95%

(р˂0,05).

52


ЛЕГКОГО С НИЗКИМИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ РЕЗЕРВАМИ СИСТЕМЫ

ДЫХАНИЯ

3.1. Функциональная оценка системы дыхания у больных раком

легкого с сопутствующими заболеваниями легких.

Функциональная оценка системы дыхания является очень важной у

больных раком легкого с сопутствующей легочной патологией. Функция

легких играет важную роль у больных раком легкого, так как хирургическое

лечение таких больных связано с резекцией легочной паренхимы различного

объема (Бисенков Л.Н., Шалавев С.А., 2000; Ильина О.Б., 2004; Давыдов

М.И. и соавт., 2006; Baldi S. et al., 2005)

Сопутствующие заболевания легких приводят к существенным

нарушениям ФВД, способствуют нарушению кровотока в пораженном

легком. Так, например, у больных с параканкрозными изменениями на фоне

обтурационного пневмонита и ХОБЛ ухудшаются не только показатели

ФВД, но и показатели системного кровообращения (за счет шунтирования

крови). В запущенных случаях эту ситуацию можно сравнить с пороком

сердца (Кузнецов И.М., 2004).

Так, больные IIА группы были включены в группу по критериям

«классификации степени тяжести ограничения скорости воздушного потока»

(GOLD, 2014) и были представлены больными раком легкого с ХОБЛ.

Распределение по степеням тяжести ХОБЛ больных IIА группы

представлено в таблице 14. Также стоит отметить, что у всех больных IIА

группы присутствовали различные виды параканкрозных изменений,

которые представлены в таблице 15.

53

Таблица 14

Виды параканкрозных изменений у больных раком легкого (n=52)

Вид изменений Абс. число Частота

Параканкрозная пневмония 6 0,12

Распад опухоли с перифокальным

воспалением 10 0,19

Обтурационный пневмонит 32 0,61

Экссудативный плеврит 3 0,6

Эмпиема плевры 1 0,2

Из таблицы 14 видно, что у больных IIА группы наиболее часто

встречается обтурационный пневмонит, частота которого составляет 0,61 и

распад опухоли с перифокальным воспалением, частота – 0,19.

Таблица 15

Степень тяжести ХОБЛ, у больных IIА группы (n=52)


Средней тяжести, GOLD 2 25 0,48

Тяжелая, GOLD 3 20 0,38

Крайне тяжелая, GOLD 4 7 0,13

Большинство больных IIA группы имели среднюю и тяжелую степень

тяжести ХОБЛ (частота 0,48 и 0,38 соответственно), а 7 (0,13) – крайне

тяжелую.

Таким образом, все больные IIА группы нуждались в углубленном

обследовании системы дыхания с целью определения функциональных

резервов.

При поступлении, всем больным IIА группы выполнен стандартный

комплекс объективного и инструментального обследования систем и

органов.

Стоит отметить, что анализ лабораторных показателей играет важную

диагностическую роль, особенно у пациентов с гнойно-деструктивными

заболеваниями легких.

54

Так, в ходе исследования выполненного на кафедре госпитальной

хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Гришаков С.В.,

1995), показано, что для больных с параканкрозными изменениями

характерны следующие изменения лабораторных показателей: лейкоцитоз,

со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастающая анемия, высокий

уровень скорости оседания эритроцитов, диспротеинемия и

гиперфибриногенемия.

В нашем исследовании были подтверждены характерные особенности

лабораторных показателей, так что в дополнительном обсуждении они не

нуждаются. Однако стоит отметить, что у 8 (15%) больных с самыми

распространенными проявлениями параканкрозных изменений

(обтурационный пневмонит и распад опухоли с перифокальным

воспалением), наиболее часто встречалась анемия (гемоглобин ˂ 100 г/л), в

других случаях анемия наблюдалась у больных с сопутствующей патологией

желудочно-кишечного тракта (6%). Обращает на себя внимание, тот факт,

что лейкоцитоз у большинства больных в среднем не превышал

10,5±1,5×109/л, что так характерно для хронического вялотекущего

заболевания. В других анализах значимых изменений выявлено не было.

Во всех случаях выполнялась регистрация ЭКГ с расшифровкой

основных показателей. Анализируя данные обеих групп (I группа и IIА

группа) статистически значимых различий выявлено не было. Это

свидетельствует о том, что больные IIА группы не имели серьезных

заболеваний сердца и являлись компенсированными в этом плане. В таблице

16 представлены основные виды нарушений, наиболее часто встречающиеся

у исследуемых больных.

55

Таблица 16

Данные ЭКГ обследования у больных раком легкого (n=182)

Виды нарушений Группа I (n=130) Группа IIА (n=52)

Абс. кол-во Частота Абс. кол-во Частота

Нарушение процессов

реполяризации 31 0,24 14 0,27

Нарушение сердечного

ритма 16 0,12 8 0,16

Гипертрофия левого

желудочка 23 0,18 10 0,2

Гипертрофия правого

желудочка 8 0,6 6 0,11

Фибрилляция

предсердий 1 0,1 1 0,2

Вариант нормы 51 0,39 13 0,24

Примечание: Суммарная частота больше 1,0 из-за сочетания

симптомов

В ходе дальнейшего исследования при оценке ФВД у больных с

сопутствующими заболеваниями легких (IIА группа) достоверно снижаются

все основные показатели (р˂0,05). В таблице 17 представлены средние

значения основных показателей ФВД в исследуемых группах.

Таблица 17

Показатели ФВД у больных раком легкого в исследуемых группах (n=182)

Показатели I группа (n=130),

частота

IIА группа (n=52),

частота

ЖЕЛ, % от должного 0,86 0,68

ОФВ1, % от должного 0,68 0,59*

ОФВ1/ФЖЕЛ, % 0,88 0,65*

СОС25-75, % от должного 0,58 0,38*

Примечание: *р˂0,05

Из приведенной таблицы видно, что больные IIА группы имели более

низкие показатели ФВД по сравнению с больными I группы.

56

Анализируя частоту послеоперационных осложнений и показатели

ОФВ1 в исследуемых группах, оказалось, что во IIА группе – 30 (58%)

больных имели значительное снижение, а 13(24%) – критическое снижение

ОФВ1. Данные показателя ОФВ1 в двух группах представлены в таблице 18.

Таблица 18

Показатели ОФВ1 у больных в исследуемых группах (n=182)

ОФВ 1 (% от должного) I группа (n=130) II группа (n=52)

Абс.число Частота Абс.число Частота

70% и выше 95 0,73 9 0,18*

60 - 69% 35 0,27 30 0,58*

40 - 59% - - 13 0,24*


В связи с низкими значениями ОФВ1 у 43 (83%) больных IIА группы

было выполнено измерение ДСЛ. При анализе основных показателей ДСЛ

всего 7 (13%) больных имели значительные отклонения этого показателя от

нормы, у остальных показатели были в пределах допустимого.

Таким образом, в ходе функционального обследования системы

дыхания у больных IIА группы, отмечено, что из 52 больных 43 (83%) имели

значительные, а 7(13%) – тяжелые функциональные расстройства. Т.е.

большинство больных были функционально неоперабельными. Проведение

оперативного лечения у таких больных крайне нежелательно. В связи с этим

у данной категории больных была проведена целенаправленная

предоперационная подготовка, направленная на купирование признаков

сопутствующих заболеваний. После этого больные повторно обследовались с

целью оценки качества предоперационной подготовки и решения вопроса о

дальнейшем лечении.

57

3.2. Предоперационная подготовка больных раком легкого с низкими

функциональными резервами системы дыхания.

Предоперационная подготовка больных, вошедших в исследование,

начиналась еще на амбулаторном этапе. Известно, что до 95% больных раком

легкого являются курильщиками. Таким образом, 39 (75%) пациентов,

прекративших курить за 7-10 суток до операции, отметили улучшение

общего самочувствия, уменьшение количества отделяемой мокроты и кашля.

Первостепенной задачей лечащего врача является психологическая

коррекция, целью которой является максимальное устранение отрицательных

эмоций у больного в связи с госпитализацией, мероприятиями обследования

и предстоящим оперативным вмешательством. Психологическая коррекция

выполнялась на дооперационном этапе у всех пациентов IIА группы (100%).

Таким образом, улучшения общего состояния удалось добиться у 80%

больных. Оценку качества психологической коррекции оценивали путем

личных бесед с больными и анкетированием. Однако, у небольшой категории

эмоционально лабильных больных в связи с тревожными переживаниями,

которые сопровождались повышением артериального давления и

тахикардией, пришлось психологическую коррекцию дополнять

фармакологическим воздействием (транквилизаторы – седуксен 5 мг 1-2 раза

в день или антидепрессанты – амитриптиллин 25 мг 2 раза в день).

Другим важным способом, уменьшающим вегетативные проявления

тревоги, является лечебная физкультура. Лечебная физкультура у больных

торакального профиля занимает главное место, как в пред-, так и

послеоперационном периоде. У больных IIА группы, лечебная физкультура

(постуральный дренаж, диафрагмальное дыхание и др. способы) проводилась

2 раза в день. Основные задачи лечебной физкультуры – это не только

улучшение состояния дыхательных путей, но и общеукрепляющее,

тонизирующие и компенсаторное воздействие на организм в целом. Однако

стоит отметить, что возможности занятий лечебной физкультурой у больных

58

с сопутствующими заболеваниями легких ограничены, но это не является

поводом для отказа от занятий вообще.

Другой важной задачей предоперационной подготовки, являлось

медикаментозное улучшение бронхиальной проходимости (как общее, так и

местное).

Местное лечение включало в себя проведение ультразвуковых

ингаляций с антисептиками (диоксидин 0,1%), бронхолитиками (эуфиллин

24% - 1,0 мл), муколитиками (ацетилцистеин 20% - 5,0 мл; ласолван 15мг в

2,0мл физиологического раствора), применение глюкокортикостероидов

симбикорт,а также мукомодуляторов (флуифорт, флуимуцил). Всем больным

IIА группы 3 раза в день проводились ингаляции. При сочетании ингаляций с

лечебной физкультурой нам удалось добиться уменьшения остроты

воспалительного процесса, выраженности бронхоспазма, улучшения

дренажной функции легких.

Местная терапия представляла собой, применение

бронходилататоров: β2-адреномиметики (беротек, сальбутамол, волмакс).

Кроме бронхорасширяющего действия, они улучшают мукоцилиарный

клиренс, снижают секрецию тучных клеток и базофилов, блокируют

высвобождение лизосомальных ферментов. При неэффективности или

высоком риске применения β2-адреномиметиков (из-за кардиотоксического и

аритмогенного эффекта), мы использовали метилксантины (эуфиллин 0,1 -

0,15 г 2-3 раза в сутки). Внутривенное введение препарата не только

уменьшает побочные эффекты эуфиллина, но и способствует

дополнительной гидратации пациента, улучшению реологических свойств

мокроты. В тяжелых случаях допускается применение ингаляционных

кортикостероидов (пульмикорт, бекотид, ингакорт). Стероиды практически

не обладают прямым бронходилатирующим эффектом, но оказывают

мощное противовоспалительное действие, уменьшают отек слизистой,

снижают секрецию медиаторов воспаления, угнетают экссудацию и

секрецию слизи бронхиальными железами.

59

У больных раком легкого с параканкрозными воспалительными

изменениями показано проведение антибактериальной терапии.

Оптимальным выбором, конечно же, является препарат в зависимости от

чувствительности микрофлоры. Однако эмпирически эффективными у

большинства больных оказались препараты групп цефалоспоринов и

аминогликозидов. При планировании антибактериальной терапии

необходимо помнить о возможности ее смены после оперативного

вмешательства и в случае развития осложнений.

Не стоит забывать, что у больных раком легкого, осложненным

параканкрозными изменениями, необходимо проведение «хирургической»

предоперационной подготовки. Она включает дренирование полостей

распада и вторичных абсцессов с целью эвакуации содержимого и введению

антибактериальных препаратов. При наличии жидкости в плевральной

полости, особенно при эмпиеме плевры, необходима ее эвакуация путем

пункции и дренирования.

3.3. Функциональная оценка системы дыхания у больных раком

легкого с низкими функциональными резервами после проведения

предоперационной подготовки.

Стоит отметить, что проведение предоперационной подготовки

является необходимой у больных раком легкого с низкими

функциональными резервами системы дыхания, однако она не должна быть

слишком продолжительной, а эффективность ее проведения необходимо

оценивать в короткие сроки. Отсрочка в оперативном лечении, несмотря на

предоперационную подготовку, может приводить к истощению

компенсаторных возможностей организма (Ильина О.Б., 2004).

Таким образом, средняя продолжительность предоперационной

подготовки составила 12±2 суток.

60

Клинические и субъективные улучшения самочувствия отметили 45

(87%) больных. Больные отметили уменьшение слабости, улучшение

аппетита, уменьшение количества отделяемой мокроты и кашля, появление

положительного настроя на предстоящее оперативное вмешательство.

После проведения предоперационной подготовки больные,

включенные в исследование, были повторно функционально обследованы.

При повторном обследовании системы кровообращения больных IIА

группы явных изменений в показателях ЭКГ не произошло.

Анализируя показатели ФВД после проведения предоперационной

подготовки, у 35 (67%) больных удалось достичь положительного эффекта

(повышения функциональных резервов). Динамика основных показателей

ФВД у больных IIА группы представлена в таблице 19.

Таблица 19

Динамика основных показатели ФВД у больных IIА группы после

проведения предоперационной подготовки (n=52)

Показатели До предоперационной

подготовки, частота

После

предоперационной

подготовки, частота

ЖЕЛ, % от

должного 0,68 0,75*

ОФВ1, % от

должного 0,59 0,67*

ОФВ1/ФЖЕЛ, % 0,65 0,70


В таблице 20 представлена динамика показателя ОФВ1 после

проведения предоперационной подготовки. Сравнивая показатели до

проведения предоперационной подготовки и после, можно с уверенностью

сказать, что основная цель подготовки (повышения функциональных

резервов) была достигнута. У 35 (67%) улучшился показатель ОФВ1, в

сравнении с первоначальными.

61

Таблица 20

Динамика показателей ОФВ1 у больных IIА группы после проведения

предоперационной подготовки (n=52)

ОФВ 1 (% от

должного)

До


подготовки

После предоперационной



70% и выше 9 0,18 10 0,19

60 - 69% 30 0,58 35 0,67*

40 - 59% 13 0,24 7 0,14*


Повторно анализируя показатели ДСЛ, у 45 (87%) больных

улучшились результаты, однако у 7 (13%) степень нарушения была резко

выраженной, вероятнее это связано с декомпенсацией системы дыхания.

В следующей таблице представлены функциональные изменения в

динамике (до и после проведения предоперационной подготовки) у больных

IIА группы.

Таблица 21

Динамика функциональных изменений у больных IIА группы после

проведения предоперационной подготовки (n=52)

Показатели Улучшение Без изменений Ухудшение

ФВД 35 (67%) 10 (19%) 7 (13%)

ДСЛ 42 (80%) 2 (1%) 7 (13%)

Таким образом, после проведения целенаправленной

предоперационной подготовки у больных IIА группы с низкими

функциональными резервами системы дыхания у 35 (67%) больных удалось

повысить функциональные резервы. Данные больные стали «функционально

62

операбельными» и не нуждались в дополнительных назначениях. 7 (13%)

больным IIА группы было отказано в проведении оперативного

вмешательства из-за ухудшения функциональных показателей системы

дыхания. Вероятнее всего связанного, это было связано с истощением

компенсаторных механизмов. Пациенты были направлены на химиолучевую

терапию. Еще у 10 (19%) больных IIА группы основные показатели

функциональных резервов после проведения предоперационной подготовки

находились на нижней границе нормы. В связи с этим было принято

решение, данным пациентам выполнить бронхопластические операции с

целью сохранения большего объема функционирующей легочной ткани.

3.4. Особенности хирургического лечения больных раком легкого с

сопутствующими заболеваниями легких.

Хирургическое лечения больных раком легкого с сопутствующими

заболеваниями легких на сегодняшний день считается одним из самых

сложных направлений в торакальной онкологии. Особенности выполнения

таких операций связаны с множеством трудностей, возникающих на каждом

оперативном этапе. Среди главных из них можно отметить выраженный

спаечный процесс плевральной полости, который в некоторых случаях

приводит к полной облитерации плевральной полости. В связи с этим

возникают сложности в стадировании опухолевого процесса, определении

границы опухоли и гнойно-деструктивных изменений. Разделение сращений

приводит к повышенной кровоточивости и даже к массивным кровотечениям

в послеоперационном периоде (Кузнецов И.М., 2004).

Виды операций, выполненных у больных IIА (n=45) группы

представлены в таблице 22.

63

Таблица 22

Виды оперативных вмешательств у больных IIА группы (n=45)

Вид оперативного вмешательства IIА группа (n=45)

Абс. число %

Атипичная резекция 2 4

Лобэктомия, из них

- верхняя лобэктомия справа с

клиновидной резекцией главного бронха;

- верхняя лобэктомия слева с клиновидной

резекцией главного бронха;

- нижняя лобэктомия справа с циркулярной

резекцией промежуточного бронха.

26

5

4

1

50

10

8

2

Билобэктомия 1 2

Пневмонэктомия, из них

- расширенная;

- комбинированная.

16

8

3

31

15

6

Таким образом, из 45 больных IIА группы, 35 (67%) больным

выполнена «классическая» операция по поводу рака легкого, 10 (23%)

больным выполнено бронхопластическое оперативное вмешательство.

При выполнении операций у больных раком легкого с

сопутствующими заболевания легких существует ряд технических

особенностей. Мы использовали методику, разработанную и

апробированную в клинике госпитальной хирургии ВМедА (И.М. Кузнецов,

2004).

В связи со значительными воспалительными изменениями в

плевральной полости у таких больных, обезболивание имеет ряд

особенностей. Для проведения анестезии были использованы

двухпросветные интубационные трубки для выполнения раздельной

интубации бронхов. Это позволило нам отграничить здоровое легкого с

целью предотвращения аспирации мокроты или гноя.

Данный вид операции отличается повышенной травматизацией

легочной ткани, которая обладает повышенной кровоточивостью в связи с

64

этим необходимо заранее приготовить препараты крови для проведения

интраоперационной гемотрансфузии.

Во всех случаях выполнялась боковая торакотомия в 4 или 5

межреберье. Универсальность такого доступа, определяется тем, что при

перемене положения тела за счет поворота операционного стола можно

визуализировать любые анатомические структуры грудной полости.

У 38 (84%) больных был отмечен выраженный спаечный процесс в

плевральной полости, а у 2 (4%) отмечалась полная облитерация, в связи с

чем этим больным было выполнено экстраплевральное выделение легкого с

предварительной перевязкой сосудов корня легкого с целью профилактики

легочного кровотечения.

Выраженный спаечный процесс не всегда позволял

дифференцировать воспалительно-деструктивные процессы и опухолевое

поражение легкого. Так у 1 (2%) больного образование тесно прилежало к

верней полой вене, а у 2 (4%) – к левому предсердию. Во всех трех случаях

выполнялось срочное гистологическое исследование с целью определения

границ опухоли. Однако лишь в одном случае выявлены опухолевые клетки

(плоскоклеточный рак). Независимо от гистологического заключения всем

больным выполнено расширенное комбинированное вмешательство.

Во всех случаях выполнения бронхопластических операций после

циркулярной резекции бронха и перед формированием анастомоза зона

резекции также отправлялась на срочное гистологическое исследование.

У 7 (16%) больных производилась интраперикардиальная перевязка

сосудов. Перикард вскрывался на расстоянии до 1,5 см от линии

прикрепления легочных сосудов. У 1 (2%) больного в связи с прорастанием

опухолью верхней легочной вены перикард вскрывался справа. Еще у 1 (2%)

больного с целью выделения правой легочной вены выполнялся доступ через

артериально-перикардиальную связку.

У 2 (4%) больных выполнялось левостороннее вскрытие перикарда, и

выполнялась перевязка верхней и нижней артерии единой лигатурой.

65

Спаечный процесс в плевральной полости затруднял выполнение

лобэктомий. У 15 (29%) больных эта проблема была решена при помощи

выделения корня легкого, однако у 7 (14%) первостепенно приходилось

накладывать турникет на легочную артерию.

Во всех случаях лимфодиссекция выполнялась в полном объеме и

только после удаления препарата. Стоит подчеркнуть, что несмотря на

сложность выполнения хирургического лечения данной группы больных,

лимфодиссекция должна выполняться в полном объеме.

Важным моментом у больных раком легкого с низкими

функциональными резервами системы дыхания является выполнение

функциональной пробы, методом временного пережатия легочной артерии. У

10 (22%) больных была выполнена проба с регистрацией показателей

артериального давления, ДЛА и центрального венозного давления, а также

показателей насыщения кислородом крови. Во всех случаях отмечены

незначительные колебания показателей, не влияющие на дальнейший ход

операции. Это еще раз демонстрирует необходимость проведения

предоперационной подготовки у данной группы больных.

Обработку культи главного бронха производили по методике,

разработанной на кафедре госпитальной хирургии Военно-медицинской

академии им. С.М. Кирова (С.В. Гришаков, В.В. Лишенко, 1995) рисунок 2.

При выполнении бронхопластической операции бронхиальный

анастомоз формировался отдельными узловыми швами с использованием

атравматических нитей (викрил 3/0). Во всех случаях зона анастомоза

укрывалась плевро-жировым лоскутом перикарда.

66

Рисунок 2. Культя правого главного бронха обработана по методу

Оверхольту в модификации клиники торакальной хирургии ВмедА

Заключительный этап операции в дополнительных обсуждениях не

нуждается.

Таким образом, несмотря на все сложности выполнения оперативного

вмешательства у больных раком легкого с низкими функциональными

резервами, хирургическое лечение после проведенной предоперационной

подготовки должно выполняться с индивидуальными особенностями

функционального состояния системы дыхания конкретного пациента.

3.5. Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений и

летальности у оперированных больных по поводу рака легкого

Перед анализом ранних послеоперационных осложнений и

летальности необходимо упомянуть о некоторых параметрах выполненных

оперативных вмешательств. В таблице 23 представлены основные

характеристики операций.

67

Таблица 23

Характеристики оперативных вмешательств (n=175)

Характеристика

операции I группа (n=130) IIА группа (n=45)

Продолжительность,

мин 120±15 190±15*

Кровопотеря, мл 150±100 300±55*

Длительность ИВЛ, мин 60±25 85±30

Длительность сброса

воздуха, сут 1±2 2±2

Удаление дренажей, сут 4±1 5±2

Послеоперационный

койко-день, сут 10±2 20±4*


Продолжительность операции во IIА группе была значительно больше

(в среднем на 60 мин) по сравнению с больными I группы. Это связано с

большим объемом операции больных IIА группы, а также с техническими

трудностями выполнения вмешательств. В связи с повышенной

кровоточивостью легочной ткани на фоне хронического воспалительного

процесса кровопотеря во IIА группе составила 300±55 мл, тогда как в первой

группе этот показатель был 150±100 мл. Послеоперационный койко-день у

больных IIА группы в 2 раза больше, в связи с большей частотой развития

послеоперационных осложнений.

В раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по

поводу рака легкого, осложненное течение было отмечено у 16 (12%)

больных I группа и 17 (38%) – IIА группы.

Все виды возникших осложнений были условно разделены на

«хирургические» и «терапевтические».

В раннем послеоперационном периоде у оперированных больных

отмечались следующие «хирургические» осложнения: несостоятельность

культи бронха, эмпиема плевры, замедленное расправление легкого,

внутриплевральное кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии.

68

Таблица 24

Хирургические осложнения и летальность в раннем послеоперационном

периоде (n=175)

Вид осложнения

I группа (n=130)

IIА группа (n=45)

«классические»

(n=35)

бронхопластические

(n=10)

Абс.

число Частота

Абс.

число Частота Абс. число Частота

Несостоятельность

культи бронха 3 0,2 1 0,3 1 0,1

Эмпиема плевры 1 0,1 - - - -

Замедленное

расправление

легкого

1 0,1 1 0,3 - -

Внутриплевральное

кровотечение 1 0,1 1 - 1 0,1

Летальный исход 1 0,1 - - 1 0,1

Частота «хирургических» осложнений в IIA группе достоверно не

отличается от таковой в контрольной группе (р˃0,05), что еще раз

демонстрирует важность и необходимость проведения предоперационной

подготовки у больных с низкими функциональными резервами системы

дыхания. Летальные исходы в обеих группах наступили в связи с

внутриплевральным кровотечением.

Сравнивая «терапевтические» осложнения в исследуемых группах,

частота осложнений достоверно выше (р˂0,05) была во IIА группе.

Показатели «терапевтических» осложнений в исследуемых группах


69

Таблица 25

Терапевтические осложнения и летальность (n=175)


I группа (n=130)



(n=35)

бронхопластические

(n=10)

Абс.


Абс.

число Частота Абс. число Частота

Пневмония 1 0,1 1 0,3 2 0,2*

Тромбоэмболия

ветвей легочной

артерии

2 0,2* - - - -

Трахеобронхит 4 0,3 2 0,6 3 0,3

Дыхательная

недостаточность 3 0,2 1 0,3 3 0,3

Летальный исход 2 0,2* 1 0,3 - -


Пневмония на фоне рака легкого в послеоперационном периоде

является серьезным осложнением, приводящим к развитию дыхательной

недостаточности и декомпенсации функции дыхания. Во IIА группе у 1 (3%)

пневмония оставшейся части легкого привела к летальному исходу, у 2 (2%)

больных I группы летальный исход наступил из-за тромбоэмболии легочной

артерии.

Характер «хирургических» осложнений больных IIА группы

достоверно не отличаются от больных I группы, однако число

«терапевтических» осложнений во IIА группе значительно больше, в связи с

чем больные второй группы более длительное время находились на лечении

в условиях стационара. Однако летальность в обеих группах статистически

не различима. Таким образом, проведенная целенаправленная

предоперационная подготовка и индивидуальная тактика хирургического

лечения больных раком легкого с низкими функциональными резервами

системы дыхания, позволила добиться результатов, сопоставимых с

больными раком легкого с нормальными функциональными резервами

системы дыхания и кровообращения.

70

3.6. Клинический пример хирургического лечения больного раком

легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания.

Больной Б. 60 лет поступил в клинику госпитальной хирургии ВМедА с

диагнозом направления – новообразование правого легкого.

Жалобы при поступлении были следующие – общая слабость,

повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, потеря веса, сухой кашель и

одышка.

Из анамнеза заболевания известно, что за 6 месяцев до госпитализации,

стал отмечать ухудшение общего состояния, появления кашля, одышку при

физической нагрузке. Было назначено консервативное лечение по поводу

ХОБЛ, обострения бронхита курильщика. Учитывая минимальную

эффективность лечения, при повторном осмотре терапевта был направлен

для обследования и лечения в терапевтический стационар. Во время

обследования выявлены рентгенологические признаки новообразования

правого легкого. После чего пациент был направлен в клинику госпитальной

хирургии ВМедА.

Из анамнеза жизни: профессиональные вредности – работа с горюче-

смазочными материалами, курение в течение 35 лет (1,5-2 пачки в сутки).

При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы

физиологической окраски, дыхание жесткое, с частотой до 19 в минуту, тоны

сердца звучные, пульс удовлетворительных характеристик, артериальное

давление 120-110/80-70 мм рт. ст., язык суховат, органы брюшной полости

без особенностей.

В анализе крови выявлена анемия (эритроциты – 3,4x1012

, гемоглобин –

90 г/л), диспротеинемия (альбумина – 46 г/л), по данным ЭКГ имеются

признаки реполяризации, по данным ФВД: ЖЕЛ – 58%, ОФВ1 – 52% от

должного. Таким образом, показатели функциональной оценки системы

дыхания свидетельствовали о значительных нарушениях.

71

По данным рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях

выявлен узел в корне легкого, с признаками обтурационного пневмонита

(рисунок 3).

Рисунок 3. Рентгенограмма органов грудной клетки больного Б. в двух

проекциях

На компьютерных томограммах органов грудной клетки определяется

образование верхнедолевого бронха с переходом на промежуточный.

Лимфатические узлы не увеличены (рисунок 4).

Рисунок 4. Компьютерная томограмма органов грудной клетки

больного Б.

72

При выполнении эндовидеобронхоскопии выполнена

чрезбронхиальная биопсия опухоли (гистологическое заключение:

плоскоклеточный рак).

При обследовании других органов и систем данных за наличие

патологических процессов не выявлено.

Таким образом, больному раком легкого с низкими функциональными

резервами системы дыхания в течение 7 дней была проведена

многокомпонентная предоперационная подготовка.

При динамической оценке функционального состояния системы

дыхания, удалось добиться положительных результатов. Улучшилось общее

самочувствие, аппетит, уменьшился кашель, а так же улучшились показатели

ФВД (ЖЕЛ – 68% от должного, ОФВ1 – 65% от должного). Таким образом,

больной раком легкого считался «функционально операбельным».

Больному под общей анестезией с интубацией трахеи и ИВЛ была

выполнена правосторонняя пневмонэктомия (рисунок 5). Гистологическое

заключение: низкодифференцированный плоскоклеточный рак легкого.

Рисунок 5. Вид удаленного легкого

Больной был выписан из стационара на 12 сутки после операции, в

удовлетворительном состоянии.

73

При контрольном обследовании через 6 месяцев больной жалоб не

предъявлял, признаков рецидива опухоли не выявлено. При обследовании

ФВД, показатели ЖЕЛ и ОФВ1 составляли 82% и 72% от должного,

соответственно.

Таким образом, дооперационная оценка функционального состояния

системы дыхания, выполненная предоперационная подготовка и дальнейшее

хирургическое лечение, обеспечили неосложненное течение

послеоперационного периода.

74


ЛЕГКОГО С НИЗКИМИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ РЕЗЕРВАМИ СИСТЕМЫ

КРОВООБРАЩЕНИЯ

4.1. Функциональная оценка системы кровообращения у больных

раком легкого с сопутствующими заболеваниями сердца.

Функциональная оценка системы кровообращения, так же как и

дыхания, является неотъемлемой частью обследования больных раком

легкого.

Так, IIБ группа (n=50) представлена больными раком легкого с

сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов. Больные были включены

в исследование по критериям степени тяжести стенокардии при ИБС,

предложенного «Канадским кардиологическим обществом» (1976). Данные

распределения представлены в таблице 26.

Таблица 26

Степень тяжести ИБС у больных IIБ группы (n=50)


II функциональный класс 24 0,48

III функциональный класс 18 0,36

IV функциональный класс 8 0,16

Так, 42 (84%) больных имели выраженную степень стенокардии, 8

(16%) – тяжелую.

Таким образом, больные IIБ группы нуждались в обследовании

системы кровообращения с целью определения функциональных резервов.

Всем больным IIБ группы выполнен стандартный комплекс

объективного и инструментального обследования систем и органов.

При анализе лабораторных показателей статистически значимых

изменений в исследуемых группах выявлено не было.

75

Оценка сердечной деятельности проводилась с использованием

стандартной методики регистрации ЭКГ, а при необходимости дополнялась

ЭхоКГ и нагрузочным тестированием.

Таким образом, по результатам ЭКГ установлено, что у больных IIБ

группы, по сравнению с больными I группы, чаще выявлялись такие

признаки как нарушение процессов реполяризации (85%), нарушение

сердечного ритма (82%), гипертрофия левого желудочка (78%), фибрилляция

предсердий (12%). В таблице 27 представлена структура выявленных

нарушений у больных входящих в исследование.

Таблица 27

Данные ЭКГ обследования у больных раком легкого (n=180)

Группа I (n=130) Группа IIБ (n=50)


Нарушение процессов

реполяризации 31 0,24* 42 0,85*

Нарушение сердечного

ритма 16 0,12* 41 0,82*

Гипертрофия левого

желудочка 23 0,18* 39 0,78*

Гипертрофия правого

желудочка 8 0,6 6 0,12

Фибриляция

предсердий 1 0,1* 6 0,12*

Вариант нормы 30 0,39 - -

Примечание: * - р<0,05, Суммарная частота больше 1,0 из-за

сочетания симптомов

Таким образом, все больные IIБ группы имели различной степени

нарушения сердечной деятельности. В связи с этим, исследование сердечной

функции было дополнено ЭхоКГ, которое было выполнено у всех больных

IIБ группы. Основные анализируемые показатели представлены в таблице 28.

76

Таблица 28

Некоторые показатели ЭКГ у больных раком легкого (n=180)

Группа I (n=130) Группа IIБ (n=50)

Показатели


Фракция

выброса

левого

желудочка

55-70 % 125 0,96 - -

40-55 % 5 0,4 43 0,86*

35-40 % - - 5 0,1

менее 35 % - - 2 0,4

Фракция

выброса

правого

желудочка

55-70 % 128 0,98* - -

40-55 % 2 0,2 42 0,84*

35-40 % - - 7 0,14

менее 35 % - - 1 0,2

СДЛА

(среднее

значение)

менее - - 7 0,14

12-15 мм рт.ст 129 0,99* 35 0,7

более 1 0,1 8 0,16*



В результате проведения ЭхоКГ установлено, что больные IIБ более

часто имели отклонения основных показателей сердечной деятельности.

С целью более детальной оценки функциональных резервов системы

кровообращения 23 (46%) больным IIБ группы было выполнено

кардиопульмональное нагрузочное тестирование. При выполнении

кардиопульмонального нагрузочного тестирования среднее значение V02mах

всего лишь у 12 (24%) больных составило 18,1 мл/кг/мин, что можно

расценивать как благоприятный прогностический признак, у 30 (60%)

больных этот показатель находился на границе допустимой нормы, а у 8

(16%) был критическим.

При проведении 6-минутного теста (по стандартной методике), было

отмечено, что 27 (54%) больных IIБ группы имеют неадекватную реакцию на

физическую нагрузку, тогда как в I группе этот показатель составил 7%.

77

Таким образом, в ходе функционального обследования системы

кровообращения у больных IIБ группы отмечено, что из 50 больных 42

имеют выраженные, а 8 – значительные функциональные расстройства.

Большинство больных IIБ группы предварительно были признаны

функционально неоперабельными. В связи с этим, у данной категории

больных была проведена целенаправленная предоперационная подготовка,

направленная на купирование признаков сопутствующей патологии и

способствующая повышению функциональных резервов. После этого,

больные повторно обследовались с целью оценки качества

предоперационной подготовки и решения вопроса о тактике дальнейшего

лечения.

4.2. Предоперационная подготовка больных раком легкого с низкими

функциональными резервами системы кровообращения.

Предоперационная подготовка больных IIБ группы, также как и

больных IIА группы, начиналась с отказа от курения. Таким образом, у 31

(62%) пациента, после отказа от курения отмечена положительная динамика.

Несомненно, что при встрече больного и врача психологическая

коррекция является неотъемлемой частью. У 75% больных удалось добиться

положительного результата.

Медикаментозная коррекция нарушений системы кровообращения,

проводилась нами дифференцированно, в зависимости от степени

нарушений, а также предстоящего оперативного вмешательства. Обычно

предоперационная подготовка у таких больных проводилась 10-14 дней.

Всем больным для коррекции нарушений, назначались препараты для

улучшения трофики миокарда (аспаркам, панангин и др.), а также

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналоприл и

др.).

78

С целью коррекции сердечных нарушений у 7 (14%) больных

применяли оксигенобаротерапию (5-7 сеансов при давлении кислорода 1,8

атм. и экспозиция 45-60 мин).

Также у таких больных была выполнена «хирургическая»

предоперационная подготовка, заключавшаяся в стентировании коронарных

артерий с целью улучшения сердечной деятельности. Так, у 3 (6%) больных

со стенозом коронарных артерий более 70% и у 5 (10%) больных со стенозом

более 50% было выполнено стентирование коронарных артерий, благодаря

которому удалось купировать стенокардию и улучшить функциональные

резервы системы кровообращения.

Таким образом, проводимая подготовка у больных раком легкого,

преследовала цель – купировать хронические проявления сердечной

патологии, тем самым улучшить функциональные резервы системы

кровообращения. За этим следовало повторное функциональное

исследование системы кровообращения с окончательным решением вопроса

о хирургической операции.

4.3. Функциональная оценка системы кровообращения у больных

раком легкого с низкими функциональными резервами после проведения

предоперационной подготовки.

Средняя продолжительность предоперационной подготовки у

больных IIБ группы составила 14±3 суток. За это время 43 (86%) пациента

отметили улучшение общего состояния.

После проведения предоперационной подготовки больные,

включенные в исследование, были повторно функционально обследованы.

Сравнительный анализ результатов ЭКГ показал, что у 25 (13%)

больных удалось добиться положительного результата.

79

По данным ЭхоКГ у 25 (50%) больных после проведенной

предоперационной подготовки улучшились показатели сердечной

деятельности (таблица 29).

Таблица 29

Некоторые показатели ЭКГ у больных раком легкого (n=50)

Показатели

До предоперационной


После




Фракция

выброса

левого

желудочка

55-70 % - - 18 0,36*

40-55 % 43 0,86 29 0,58*

35-40 % 5 0,10 2 0,4

менее 35 % 2 0,4 1 0,2

Фракция

выброса

правого

желудочка

55-70 % - - 15 0,30*

40-55 % 42 0,84 32 0,64*

35-40 % 7 0,14 3 0,6

менее 35 % 1 0,2 - -

СДЛА

(среднее

значение)

менее 7 0,14 4 0,8

12-15 мм рт.ст 35 0,70 42 0,84*

более 8 0,16 4 0,8



При оценке показателей кардиопульмонального нагрузочного

тестирования положительный эффект отмечен 27 (54%) больных (среднее

значение V02mах более 18,1 мл/кг/мин), у 7 (14%) по прежнему был

критический.

Улучшение показателей кардиореспираторной системы при

выполнении 6-минутного теста, отмечено 24 (48%) больных.

В таблице 30 представлены результаты оценки системы

кровообращения в динамике после проведения предоперационной

подготовки.

80

Таблица 30

Основные функциональные показатели у исследуемых больных после

предоперационной подготовки


Таким образом, после проведения целенаправленной

предоперационной подготовки у больных IIБ группы с низкими

функциональными резервами системы кровообращения у 15 (30%) больных

удалось повысить функциональные резервы. Данные больные были

признаны функционально операбельными и не нуждались в дополнительных

назначениях. 8 (16%) больным IIБ группы было отказано в проведении

оперативного вмешательства в связи с ухудшением функциональных

резервов системы кровообращения. Данные больные были признаны

функционально неоперабельны, и им было предложено альтернативное

лечение (химиолучевая терапия). Еще у 27 (54%) больных IIБ группы

основные показатели функциональных резервов, после проведения

предоперационной подготовки находились на нижней границе нормы, но

данная группа больных имела выраженную сопутствующую патология

сердца. В связи с этим, было принято решение о выполнении

комбинированного оперативного лечения с целью оперативной коррекции

сердечной патологии. Так, 15 (30%) больным выполнено симультанное

оперативное вмешательство, 12 (24%) – последовательно.

Методика Улучшение Без динамики Ухудшение

ЭКГ 56% 42% 2%

Эхо-КГ 63%* 29%* 8%*

Кардиопульмональное

тестирование 54%* 32% 14%*

6-мин тест 48%* 46% 6%

81

4.4. Особенности хирургического лечения больных раком легкого с

сопутствующими заболеваниями легких.

Хирургическое лечение больных раком легкого с сопутствующими

заболеваниями сердца находится на стыке двух специальностей торакальной

и сердечно-сосудистой хирургии. В связи с увеличением числа как

онкологических заболеваний легких, так и заболеваний сердца данная

проблема в современном мире является весьма актуальной. В настоящее

время нет четких рекомендаций по лечению больных раком легкого с

сопутствующими заболеваниями сердца (Андрущук В.В., 2005.; Порханов

В.А. и соавт., 2008; Хубулава Г.Г. и соавт., 2009; Patane F. et al., 2002;

Dyszkiewicz W., 2008)

Виды операций, выполненных у больных IIБ (n=42) группы


Таблица 31

Виды операций по поводу рака легкого и ИБС у больных IIБ группы (n=42)

Вид оперативного

вмешательства


Абс. число %

«Классически» 15 36

Симультанно 15 36

Последовательно 12 28

Таким образом, из 42 больных IIБ группы 15 (36%) больным

выполнена «классическая» операция по поводу рака легкого, 27 (64%)

больным выполнено комбинированной оперативное вмешательство, с целью

хирургической коррекции сердечной патологии.

В таблице 32 представлены различные варианты симультанных

операций у больных раком легкого и сопутствующей патологией сердца.

82

Таблица 32

Виды симультанных оперативных вмешательств по поводу рака легкого и

ИБС у больных IIБ группы (n=15)

Вид оперативного

вмешательства МКА + АКШ ПАК ПМК ПлМК

Атипичная резекция 3 2 1 -

Лобэктомия 3 1 - 1

Пневмонэктомия 1 2 1 -

Всего 7 5 2 1

Примечание: АКШ – аортокоронарное шунтирование, МКА – мамаро-

коронарный анастомоз, ПАК – протезирование аортального клапана, ПМК –

протезирование митрального клапана, ПлМК – пластика митрального

клапана.

В таблице 33 представлены варианты последовательных операций у

больных раком легкого и сопутствующей патологией сердца.

Таблица 33

Виды последовательных оперативных вмешательств по поводу рака легкого

и ИБС у больных IIБ группы (n=12)

Вид оперативного вмешательства МКА +

АКШ ПАК ПМК ПлМК

Атипичная резекция 3 2 - -

Лобэктомия 2 1 - 1

Пневмонэктомия 1 1 1 -

Всего 6 4 1 1

Примечание: АКШ – аортокоронарное шунтирование, МКА – мамаро-

коронарный анастомоз, ПАК – протезирование аортального клапана, ПМК –

протезирование митрального клапана, ПлМК – пластика митрального

клапана.

При выполнении операций у больных раком легкого с коррекцией

сердечной патологии существует ряд технических особенностей.

83

Манипуляции на сердце, сопряжены с высоким риском кровопотери,

как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, в связи с

этим велика вероятность проведения интраоперационного кровезамещения.

В 17 (63%) случаях коррекция сердечной патологии выполнялась в

условиях ИК, а 10 (37%) в – в режиме «работающего сердца». Для

осуществления ИК в полые вены вводились канюли, которые соединялись с

контуром аппарата искусственного кровообращения.

Оперативный доступ у 20 (74%) больных осуществлялся через

стернотомный разрез, а у 7 (26%) стернотомия была дополнена боковой

торакотомией в 4 или 5 межреберье.

Во всех случаях первым этапом выполнялась операция на сердце с

целью повышения функциональных резервов, вторым этапом выполнялась

резекция легкого.

Для шунтирования использовалась аутовена. Это обеспечивало более

полноценное функционирование шунта (его функциональность и

долговечность). После чего создавался анастомоз между веной и коронарной

артерией ниже её стеноза. Затем восстанавливалась сердечная деятельность,

и противоположный конец вены пришивался к аорте.

При протезировании аортального клапана первым этапом

производилась аортотомия (на 5 мм выше устья правой коронарной артерии)

и разрез продолжался кзади. При достижении необходимой экспозиции

аортальный клапан удалялся с последующим дебридментом по фиброзному

кольцу, после чего вшивался бескаркасный аортальный клапан (рисунок 6).

После коррекции сердечной патологии в последовательном варианте

хирургического лечения операция заканчивалась, а следующий этап

хирургического лечения в среднем выполнялся через 14±7 суток.

84

Рисунок 6. Протезирование аортального клапана, вид операционного

поля

У больных с симультанным видом оперативного лечения, после

коррекции сердечной патологии приступали ко второму этапу

хирургического лечения.

Вторым этапом проводилась резекция опухоли. Операции

выполнялись стандартно и в дополнительном обсуждении не нуждаются.

Таким образом, среднее время первого этапа составило 350±100

минут, второй этап в среднем выполнялся 120±60 минут.

4.5. Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений и

летальности у оперированных больных по поводу рака легкого.

Перед анализом ранних послеоперационных осложнений и

летальности, необходимо упомянуть о некоторых параметрах выполненных

оперативных вмешательств. В таблице 34 представлены основные

характеристики операций.

85

Таблица 34

Характеристики оперативных вмешательств по поводу рака легкого и

заболеваний сердца (n=172)

Характеристика операции I группа (n=130) IIБ группа (n=42)

Продолжительность, мин 120±15 470±120*

Кровопотеря, мл 125±25 150±50

Время экстубации, мин 60±25 120±25

Время расправления

легкого, сут 1±2 1±2

Удаление дренажей, сут 4±1 4±2

Послеоперационный койко-

день, сут 10±2 25±3*


Продолжительность операции во IIБ группе была значительно

больше, в среднем на 300 мин, по сравнению с больными I группы. Это

связано с большим объемом операции больных IIБ группы, а также с

техническими трудностями выполнения вмешательств.

В раннем послеоперационном периоде у оперированных больных по

поводу рака легкого осложненное течение было отмечено у 16 (12%)

больных I группа и 10 (24%) – IIБ группы (симультанные операции – 40%,

последовательные – 25%).

Все виды возникших осложнений были условно разделены на

«хирургические» и «терапевтические».

В раннем послеоперационном периоде у оперированных больных

отмечались следующие «хирургические» осложнения: несостоятельность

культи бронха, эмпиема плевры, замедленное расправление легкого,

внутриплевральное кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии.

86

Таблица 35

Характер «хирургических» осложнений и летальности в раннем

послеоперационном периоде (n=175)


I группа

(n=130)

IIБ группа (n=42)


(n=15)

симультанные

(n=15)

последовательные

(n=12)

Абс.


Абс.


Абс.


Абс.


Несостоятельность

культи бронха 3 0,2 1 0,7 - - 1 0,8

Эмпиема плевры 1 0,1 - - - - - -

Замедленное

расправление

легкого

1 0,1 1 0,7 - - - -

Внутриплевральное

кровотечение 1 0,1 - - 1 0,7 - -

Летальный исход 1 0,1 1 - 1 0,7 - -

Частота «хирургических» осложнений в IIБ группе достоверно не

отличалась от таковой в контрольной группе (р˃0,05), что еще раз

демонстрирует важность и необходимость проведения предоперационной

подготовки у больных с низкими функциональными резервами системы

кровообращения и сопутствующими заболеваниями сердца.

Сравнивая «терапевтические» осложнения в исследуемых группах,

можно сказать, что частота осложнений достоверно выше (р˂0,05) была во

IIБ группе. Показатели «терапевтических» осложнений в исследуемых

группах представлены в таблице 36.

87

Таблица 36

Характер «терапевтических» осложнений и летальности в раннем

послеоперационном периоде (n=175)


I группа

(n=130)

IIБ группа (n=42)

«Классические»

(n=15)

Симультанные

(n=15)

Последовательные

(n=12)

Абс.


Абс.


Абс.

число %

Абс.


Пневмония 1 0,1 - - 2 0,13* 1 0,8

Тромбоэмболия

ветвей легочной

артерии

2 0,2 1 0,1 1 0,7* - -

Трахеобронхит 4 0,3 2 0,6 - - - -

Дыхательная

недостаточность 3 0,2 1 0,2 1 0,7* - -

Сердечная

недостаточность - - 1 0,7 1 0,7 1 0,8

Летальный

исход 2 0,2 1 0,2 - - - -


Частота «хирургических» осложнений больных IIБ группы

достоверно не отличалась от больных I группы, однако число

«терапевтических» осложнений во IIБ группе значительно больше, в связи с

чем больные второй группы более длительное время находятся на лечении в

условиях стационара. Однако стоит отметить, что частота осложнений в

группе симультанных вмешательств больше по сравнению с

последовательными (40% и 25% соответственно). Послеоперационная

летальность в группе симультанных вмешательств больше, чем в

последовательных (7% против 0%). По нашему мнению, выполнение

последовательных оперативных вмешательств на сердце и легком является

более оправданным и обладает рядом преимуществ. Во-первых, уменьшается

травматичность, во-вторых, использование раздельных доступов более

удобно, а в-третьих, это способствует постепенной адаптации

функциональных систем.

88

Таким образом, проведенная целенаправленная предоперационная

подготовка и индивидуальная тактика хирургического лечения больных


кровообращения позволила добиться результатов, сопоставимых с с

результатами лечения больных раком легкого без функциональных

нарушений.

4.6. Клинический пример хирургического лечения больного раком

легкого с низкими функциональными резервами системы кровообращения.

Обследован 71-летний больной, поступивший в торакальное

отделение клиники госпитальной хирургии Военно–медицинской академии

им. С.М.Кирова с предварительным диагнозом: периферическое

новообразование правого легкого.

Из анамнеза известно, что пациент неоднократно проходил лечение в

кардиологическом стационаре по поводу заболевания сердца (ИБС.

Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический

кардиосклероз).

Периодически пациент отмечал сжимающие, давящие боли в области

сердца и за грудиной, обычно возникающие при ходьбе на расстояние до 300

метров и проходящие через 3-5 мин после использования нитроспрея,

одышку при ходьбе, повышение артериального давления в пределах 160-

179/100-109 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью.

При обследовании отклонений в стандартных лабораторных

общеклинических и биохимических анализах не выявлено.

При выполнении рентгенографии органов грудной клетки

определяется участок затенения правого легкого средней интенсивности,

неправильной формы, неоднородной структуры, с нечеткими контурами,

размерами 3×2,5 см (рисунок 7).

89

а б

Рисунок 7. Рентгенограмма органов грудной клетки больного Д.: а-

прямая проекция; б-боковая проекция

При проведении компьютерной спиральной томографии органов

грудной клетки с внутривенным контрастированием определяется фокус

уплотнения, неправильной округлой формы, размером 3,2×2,8 см, с

неровными нечеткими контурами, лимфатические узлы не увеличены

(рисунок 8).

Рисунок 8. Компьютерная томограмма органов грудной клетки

больного Д.

90

При эндовидеобронхоскопии выполнена чрезбронхиальная биопсия

опухоли. Гистологическое заключение – плоскоклеточный рак.

Показатели функции внешнего дыхания в пределах допустимых

значений (ЖЕЛ – 63%, объем форсированного выдоха заОФВ1 – 65%, индекс

Тиффно 100%).

По данным эхокардиографии выявлена выраженная гипокинезия

миокарда в переднеперегородочной, заднедиафрагмальной и верхушечной

областях, фракция выброса левого желудочка составила 42%.

Коронарография позволила выявить окклюзию передней межжелудочковой и

правой коронарной артерии, стеноз огибающей артерии – 80%, стеноз ветви

тупого края (левая краевая ветвь) – 80%, окклюзия (рисунок 9). По данным

фиброгастроскопии и колоноскопии патологических изменений не выявлено.

Рисунок 9. Коронарограмма больного Д.

После обследования был сформулирован диагноз: Периферический

плоскоклеточный рак левого легкого. ИБС. Стенокардия напряжения III

функциональный класс. Атеросклероз аорты и коронарных артерий.

Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст. АГ–2

ст., риск сердечно-сосудистых осложнений – высокий. Недостаточность

кровоснабжения I стадии. Хроническая сердечная недостаточность I

функциональный класс (NYHA, Нью – Йоркская классификация хронической

91

сердечной недостаточности). Хроническая обструктивная болезнь легких

смешанного типа, ремиссия. Дыхательная недостаточность I–II ст.

По результатам консилиума кардиохирургов и торакальных хирургов

было принято решение выполнить пациенту аортокоронарное шунтирование

и правостороннюю нижнюю лобэктомию.

В ходе операции использовали комбинированный доступ: продольная

стернотомия и торакотомия в V межреберье справа (рисунок 10).

Рисунок 10. Комбинированный доступ: продольная стернотомия и

торакотомия в V межреберье справа

При ревизии правой плевральной полости в S8 правого легкого

выявлена опухоль до 4 см в диаметре. Диаметр прикорневых и переднего

средостения лимфатических узлов до 0,8 см. Первым этапом проведено

наложение маммарокоронарного анастомоза с передней межжелудочковой

артерией, аутовенозное шунтирование ветви тупого края и задней

межжелудочковой артерией без искусственного кровообращения (рисунок

11).

92

Рисунок 11. Наложение маммарокоронарного анастомоза с передней

межжелудочковой артерией, вид операционного поля

Вторым этапом выполнена правосторонняя нижняя лобэктомия с

систематической лимфодиссекцией (рисунок 12).

Рисунок 12. Второй этап оперативного вмешательства. Нижняя

лобэктомия справа (вид операционного поля)

На удаленном препарате определяется внутрилегочная

периферическая опухоль в S8 размерами 3×2см, не прорастающая

висцеральную плевру, не связанная с бронхами (Т2).

93

Операция закончена ушиванием грудины танталовыми нитями и

послойным ушиванием раны, дренированием полости перикарда и правой

плевральной полости в V и VII межреберьях. Результат гистологического

исследования: плоскоклеточный рак. Лимфатические узлы без элементов

опухоли. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент

экстубирован через 6 ч после операции, наблюдалась устойчивая

гемодинамика без инотропной поддержки. На следующие сутки удалены

перикардиальный и плевральный дренаж в V межреберье, дренаж в VII

межреберье удален на 5-е сутки. Послеоперационные раны зажили

первичным натяжением.

Больной выписан из стационара на 14 сутки после операции в

удовлетворительном состоянии (рисунок 13).

Рисунок 13. Вид больного на 12-е сутки после операции

При контрольном обследовании через 6 месяцев и через год,

признаков отдаленных метастазов и рецидива опухоли не выявлено. Больной

работает, ведет активный образ жизни.

94

Таким образом, проведенное исследование и полученные результаты

позволили разработать алгоритм диагностики и хирургического лечения

больных раком легкого с низкими функциональными резервами системы

дыхания и кровообращения (рисунок 14). Данный алгоритм наглядно

демонстрирует основные этапы диагностики, предоперационной подготовки,

повторной диагностики и выбора тактики хирургического лечения.

Диссертационное исследование доказывает эффективность этого

алгоритма, а результаты хирургического лечения больных раком легкого с

низкими функциональными резервами системы дыхания и кровообращения

сопоставимы с результатами лечения больных раком легкого без

функциональных нарушений.

95

Больной раком легкого

Нормальные Низкие

функциональные резервы функциональные резервы

Хирургическое лечение

Сопутствующие заболевания легких Сопутствующие заболевания сердца

- ХОБЛ - ИБС

- Параканкрозные изменения

Предоперационная подготовка

Улучшение Ухудшение Без изменений

функциональных резервов функциональных резервов

Хирургическое лечение Отказ от операции

«классическое» бронхопластическое последовательное

Рисунок 14. Алгоритм диагностики и лечения больных раком легкого

с низкими функциональными резервами

96

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное диссертационное исследование было посвящено

решению проблемы хирургического лечения больных раком легкого с

низкими функциональными резервами системы дыхания и кровообращения.

Целью настоящей работы была оптимизация хирургической тактики у

больных раком легкого с низкими функциональными резервами.

Рак легкого по-прежнему является актуальной проблемой

торакальной онкологии. Среди всех злокачественных новообразований рак

легкого встречается наиболее часто. К сожалению, эта тенденция не меняется

на протяжении последних десяти лет. В России ежегодно более 60 тысяч

человек заболевают этим грозным заболеванием, большинство из которых не

преодолевают пятилетний рубеж. В связи с увеличением продолжительности

жизни, изменением ее качества, рак легкого все чаще диагностируется в

сочетании с сопутствующими заболеваниями легких и сердца (Давыдов

М.И., Аксель Е.М., 2011; Чиссов В.И. и соавт., 2012; Jemal А., 2011).

Именно функциональные резервы систем дыхания и кровообращения

на фоне сопутствующей патологии легких и сердца в большинстве случаев

играют определяющую роль при выборе метода лечения (Акопов А.Л., 2005;

Давыдов М.И., 2011). Из-за высокого риска развития послеоперационных

осложнений и летальности, 20% больных раком легкого с низкими

функциональными резервами системы дыхания и кровообращения являются

функционально неоперабельными. В мировой практике до сих пор нет

единого подхода к диагностике, предоперационной подготовке и тактике

хирургического лечения данной категории больных. Именно поэтому наше

внимание привлекла данная проблема (Бисенков Л.Н., 2006).

Нами были проанализированы данные хирургического лечения 232

больных раком легкого (89% мужчин и 11% женщин), в возрасте от 40 до 91

года.

97

Для распределения больных по группам мы использовали

традиционные критерии «функциональной операбельности» (G. Olsen et al.,

2004; T. Iizasa et al., 2004). Таким образом, первую группу составили больные

раком легкого с нормальными функциональными резервами системы

дыхания и кровообращения (56%), вторую – больные раком легкого с

низкими функциональными резервами (44%).

Анализируя сопутствующие заболевания больных, включенных в

исследование, отмечено, что у больных второй группы в 2 раза чаще

встречалась патология легких (ХОБЛ – 52%, параканкрозные изменения –

48%) и сердца (ИБС – 41%). Именно наличие сопутствующей патологии

увеличивает длительность и «скрытое» течение рака легкого. В связи с этим,

больные второй группы были разделены на две подгруппы: IIА – больные

раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких (51%) и IIБ –

больные раком легкого с сопутствующими заболеваниями сердца (49%).

Среди наиболее часто встречающихся клинических проявлений у

больных раком легкого с сопутствующей патологией стоит отметить кашель

(100%), одышку (73%), перебои в работе сердца (12%), отеки нижних

конечностей (17%). Причем частота этих симптомов достоверно выше

(р˂0,05) у больных второй группы.

Основными в диагностике низких функциональных резервов явились

исследования системы дыхания (спирометрия, диффузионная способность

легких) и системы кровообращения (ЭКГ, ЭхоКГ, кардиопульмональное

нагрузочное тестирование).

При оценке ФВД у больных с сопутствующими заболеваниями легких

достоверно снижаются (р˂0,05) все основные показатели. Анализируя

показатель ОФВ1, удалось установить, что 58% больных имеет значительное

снижение (60-69% от должного), а 24% – критическое снижение (40-59% от

должного) показателя. Таким образом, больные нуждались в проведении

дополнительного обследования функции внешнего дыхания. Так, при

анализе основных показателей диффузионной способности легких 13%

98

больных имели значительные отклонения этого показателя от нормы (менее

60% от должного).

Результаты ЭКГ показали, что у больных с сопутствующей

патологией сердца чаще выявляются нарушения процессов реполяризации

(85%), нарушения сердечного ритма (82%), гипертрофия левого желудочка

(78%), фибрилляция предсердий (12%). Дополнительное исследование

функций сердца, при помощи ЭхоКГ, показало отклонения основных

показателей сердечной деятельности (фракция выброса 35% и менее). При

выполнении кардиопульмонального нагрузочного тестирования среднее

значение V02mах (18,1 мл/кг/мин) лишь у 24% больных было в пределах

нормы, у остальных 76% показатели были либо на границе допустимой

нормы, либо критическими (менее 15 мл/кг/мин).

Таким образом, качественная оценка функционального состояния

легких и сердца, на предоперационном этапе позволила выявить больных

нуждающихся в своевременном проведении предоперационной подготовки.

Предоперационная подготовка данной категории больных включала

консервативное лечение и методики малой хирургии. Консервативная

терапия направлена на купирование сопутствующей патологии. Для больных

с сопутствующими заболеваниями легких необходимо проведение

антибактериальной терапии, использование бронхолитиков, муколитиков.

Нередко, больные с параканкрозными изменениями требуют дренирования

плевральной полости или полости абсцесса. Больные с заболеваниями сердца

нуждаются в коррекции артериального давления, улучшении трофики

миокарда. При наличие стеноза коронарных артерий необходимо проведение

стентирования. Так в 16% случаях, благодаря стентированию нам удалось

купировать стенокардию и улучшить функциональные показатели сердца.

Таким образом, проведенная предоперационная подготовка в 85%

позволила улучшить функциональные резервы системы дыхания и

кровообращения. Однако у 36% больных показатели функциональных

резервов находились в пределах нижней границы нормы, в связи с чем 10%

99

больным были выполнены бронхопластические операции, с целью

сохранения большего объема легочной ткани, а 26% больным –

комбинированные, с целью хирургической коррекции сердечной патологии.

Хирургическое лечение больных раком легкого с сопутствующими

заболеваниями легких и сердца имеет ряд технических особенностей. Так, у

84% больных был отмечен выраженный спаечный процесс, а у 4% –

облитерация плевральной полости. Спаечный процесс затруднял выполнение

лобэктомий. У 29% больных эта проблема была решена при помощи

выделения корня легкого, однако у 14% первостепенно приходилось

накладывать турникет на легочную артерию. Стоит отметить необходимость

выполнения функциональной пробы методом временного пережатия

легочной артерии, для интраоперационной оценки функциональных

резервов. Несмотря на сложность выполнения хирургического

вмешательства, лимфодиссекция у всех больных должна выполняться в

полном объеме.

У больных раком легкого с сопутствующей патологией сердца, в 63%

случаях коррекция сердечной патологии выполнялась в условиях ИК, а в 37%

– в режиме «работающего сердца». Оперативный доступ у 74% больных

осуществлялся через стернотомный разрез, а у 26% – стернотомия была

дополнена боковой торакотомией. Во всех случаях первым этапом

проводилась коррекция сердечной патологии, вторым – резекция легкого. В

последовательном варианте хирургического лечения, после коррекции

сердечной патологии, резекцию легкого проводили через 14±7 суток.

Характер «хирургических» осложнений больных раком легкого с

низкими функциональными резервами достоверно не отличаются от больных

раком легкого с нормальными функциональными резервами (р˃0,05), однако

число «терапевтических» осложнений у больных второй группы было

значительно больше (р˂0,05), однако на летальность это не повлияло.

Стоит отметить, что частота осложнений в группе симультанных

вмешательств была больше, чем в последовательных (40% и 25%

100

соответственно). Послеоперационная летальность в группе симультанных

вмешательств составляла 7%, а в последовательных – 0%. По нашему

мнению, выполнение последовательных оперативных вмешательств на

сердце и легком является более оправданным и обладает рядом преимуществ.

Во-первых, уменьшается травматичность, во-вторых, использование

раздельных доступов более удобно, а в-третьих, это способствует

постепенной адаптации функциональных систем.

В результате проведенного исследования был разработан алгоритм

диагностики и хирургического лечения больных раком легкого с низкими

функциональными резервами системы дыхания и кровообращения. Алгоритм

наглядно демонстрирует основные этапы диагностики, предоперационной

подготовки и выбор тактики хирургического лечения.

Таким образом, своевременное исследование функционального

состояния системы дыхания и кровообращения, многокомпонентная

предоперационная подготовка и индивидуальная хирургическая тактика

лечения больных раком легкого с низкими функциональными резервами

системы дыхания и кровообращения, позволяет добиться результатов,

сопоставимых с результатами хирургического лечения больных раком

легкого без функциональных нарушений.

101

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у больных


кровообращения являются хроническая обструктивная болезнь легких (52%),

параканкрозные воспаления легких (48%), ишемическая болезнь сердца

(41%).

2. Особенности клинических проявлений у больных раком легкого с

сопутствующими заболеваниями легких и сердца характеризуются большей

частотой кашля (100%), одышки (73%), нарушениями сердечного ритма и

стенокардией (12%).

3. Оценка функционального состояния системы дыхания и

кровообращения у больных раком легкого с низкими функциональными

резервами заключается в проведении спирометрии и ЭхоКГ, при

неудовлетворительных показателях (фЖЕЛ ˂ 60%, ОФВ1 ˂ 50% и ФВ ˂ 50%

от должного), обследование дополняется измерениями диффузионной

способности легких и проведением нагрузочного теста.

4. Особенностями предоперационной подготовки больных раком

легкого является консервативная (антибактериальная, бронхолитическая,

антигипертензивная) терапия сопутствующих заболеваний и проведение

методик малой хирургии (дренирование плевральной полости или полости

абсцесса, стентирование коронарных артерий), которые в комплексе, у 85%

больных позволяют улучшить функциональные резервы.

5. Больным, у которых после проведения предоперационной

подготовки, показатели ФВД и ЭхоКГ находятся в пределах нижней границы

нормы (фЖЕЛ – 60%-65%, ОФВ1 – 50%-55% и ФВ – 50%-55% от должного)

необходимо индивидуальное определение дальнейшей тактики

хирургического лечения.

6. Непосредственные результаты бронхопластических и

комбинированных (симультанных, последовательных) операций

102

выполненных у больных раком легкого с низкими функциональными

резервами системы дыхания и кровообращения сопоставимы с результатами

хирургического лечения больных раком легкого с нормальными

функциональными резервами.

103

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным раком легкого с клинически выраженными признаками

сопутствующих заболеваний легких и сердца необходимо функциональное

исследование системы дыхания и кровообращения.

2. Если показатели спирометрии – фЖЕЛ менее 60% от должного и

ОФВ1 менее 50% от должного, а показатель ЭхоКГ – фракция выброса менее

50% от должного, обследование необходимо дополнить измерением

диффузионной способности легких и проведением нагрузочного теста.

3. Предоперационная подготовка больных раком легкого должна

заключатся в консервативном (антибактериальном, бронхолитическом,

антигипертензивном и др.) лечении сопутствующей патологии, и

дополняться методиками малой хирургии (дренирование полости абсцесса,

стентирование коронарных артерий).

4. Определение функциональной операбельности необходимо

проводить только после проведения предоперационной подготовки.

5. Больным раком легкого с показателями спирометрии – фЖЕЛ –

60%-65% от должного и ОФВ1 – 50%-55% от должного и нормальными

показателями сердечной функции, после предоперационной подготовки,

необходимо выполнение бронхопластичекой операции, с целью сохранения

наибольшего объема легочной паренхимы.

6. Больным раком легкого с показателями ЭхоКГ – фракция

выброса – 50%-55% от должного и нормальными показателями функции

легких, после предоперационной подготовки, предпочтительнее выполнение

последовательного оперативного вмешательства, где первым этапом

выполняется хирургическая коррекция сердечной патологии, а через 14 дней

– резекция легкого.

7. Для улучшения результатов хирургического лечения больных


104

кровообращения, необходимо проведение консервативной терапии в

послеоперационном периоде.

105

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авалиани, В.М. Особенности аортокоронарного шунтирования

у больных системным атеросклерозом / В.М. Авалиани. – Архангельск:

Издательство Северного государственного медицинского университета. –

2007. – 224с.

2. Авдеев, С.Н. Острая дыхательная недостаточность у больных с

ХОБЛ: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / С.Н. Авдеев. – Москва, – 2003. – 32с.

3. Акопов, А.Л. Пути улучшения результатов хирургического

лечения местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого: автореф.

дис. ... д-ра мед. наук / А.Л. Акопов. – Санкт-Петербург. – 2001. – 32с.

4. Акопов, А.Л. Хирургическое лечение рака легкого у пожилых

больных / А.Л. Акопов, С.М. Черный // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.

– 2005. – №3 – С.112–115.

5. Акопов, А.Л. Операционная диагностика степени лимфогенного

метастазирования рака легкого / А.Л. Акопов // Вестник хирургии им. И.И.

Грекова. – 2007. – №2. – С.105–109.

6. Акопов, А.Л. Резекция левого предсердия при раке легкого / А.Л.

Акопов [и др.] // Вестник хирургии. – 2007. – №3. – С.22–25.

7. Акопов, А.Л. Современные подходы к классификации рака

легкого / А.Л. Акопов // Врач. – 2011. – №11. – С.7–12.

8. Алахвердиев, А. К. Расширенные операции в хирургическом

лечении рака легкого: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.К. Алахвердиев. –

Москва. – 2003. – 38с.

9. Андрущук, В.В. Симультанное хирургическое лечение

злокачественных новообразований различных локализаций и

конкурирующей ишемической болезни сердца / В.В. Андрущук //

Белорусский медицинский журнал. – 2005. – №3. – 13с.

106

10. Арсеньев, А.И. Оптимизация методов лечения распространенного

немелкоклеточного рака легкого: автореф. дис. … д-ра. мед. наук / А.И.

Арсеньев. – Санкт-Петербург. – 2007. – 44с.

11. Арсеньев, А.И. Оптимизация методов лечения

местнораспространенного и метастатического немелкоклеточного рака

легкого / А.И. Арсеньев [и др.] // Диагностика и лечение опухолей грудной

полости. – Санкт-Петербург. – 2008. – С.23–26.

12. Барчук, А.С. Стандарты лечения немелкоклеточного рака легкого

/ А.С. Барчук // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина. – 2003. – №1. – С.3–7.

13. Барчук, А.А. Скрининг рака легкого / А.А. Барчук [и др.] //

Вопросы онкологии. – 2009. – №1. – С.7–14.

14. Бахлаев, И.Е. Рак легкого / И.Е. Бахлаев, А.П. Голпинский. –

Петрозаводск. – 2000. – 101с.

15. Бахлаев, И.Е. Хирургическое и комбинированное лечение рака

легкого / И.Е. Бахлаев, А.Н. Ягнюк // Диагностика и лечение опухолей

грудной полости. – СПб. – 2008. – С.71–73.

16. Белов, Ю.В., Комбинированные сосудистые резекции в хирургии

местнораспространенного рака легкого / Ю.В. Белов, В.Д. Паршин, Р.Н.

Комаров // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. – 2010. – №5. –

С.42.

17. Белов, Ю.В. Вариант хирургического лечения больного

рецидивным раком легкого с инвазией ствола легочной артерии / Ю.В. Белов

[и др.] // Хирургия. – 2013. – №12. – С.89–90.

18. Бисенков, Л.Н. Сложные и нерешенные вопросы хирургического

лечения рака легкого / Л.Н. Бисенков, С.А. Шалаев // Вестник Российской

Военно-медицинской академии. – 2000. – №1. – С.33–34.

19. Бисенков, Л.Н. Факторы риска развития острых

гастродуоденальных эрозий и язв после резекций легкого / Л.Н. Бисенков [и

др.] // Клиническая патофизиология. – 2002. – №2. – С.35–38.

107

20. Бисенков, Л.Н. Торакальная хирургия: Руководство для врачей /

Л.Н. Бисенков. – Санкт-Петербург.: Элби-СПб, 2004. – 928с.

21. Бисенков, Л.Н. Хирургия далеко зашедших и осложненных форм

рака легкого / Л.Н. Бисенков. – Санкт-Петербург.: Деан, – 2006. – 339с.

22. Бокерия, Л.А. Аортокоронарное шунтирование на работающем

сердце / Л.А. Бокерия, В.М. Авалиани, В.Ю. Мерзляков. – Москва.: Изд-во

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2008. – 490с.

23. Бокерия, Л.А. Отдаленные результаты после операций на

открытом сердце у больных старше 65 лет / Л.А. Бокерия [и др.] // Грудная и

сердечнососудистая хирургия. – 2008. – №6. – С.26–31.

24. Боровиков, В.П. STATISTICA. Искусство анализа данных на

компьютере: Для профессионалов. 2-е изд. / В.П. Боровиков. – Санкт-

Петербург.: Питер, 2003. – 688с.

25. Бронская, Л.К. Предоперационный мониторинг функции и

резервов внешнего дыхания в легочной хирургии / Л.К. Бронская [и др.] //

Пульмонология. – 1998. – №4. – С.78–82.

26. Брюсов, П.Г. Комбинированные операции в тактике лечения

немелкоклеточного рака легкого III стадии / П.Г. Брюсов [и др.] // Материалы

IХ Российской онкологической конференции 22-24 ноября. – Москва. – 2005.

– С.167.

27. Бычков, М.Б. Мелкоклеточный рак легкого / М.Б. Бычков, Э.Н.

Дгебуадзе, С.А. Большакова // Практическая онкология. – 2005. – Т.6., №4. –

С.213–219.

28. Бычков, М.Б. Мелкоклеточный рак легкого: Современная тактика

лечения / М.Б. Бычков // Диагностика и лечение опухолей грудной полости. –

Санкт-Петербург. – 2008. – С.27–28.

29. Вагнер, Р.И. Опухоли легких / Р.И. Вагнер. – Санкт-Петербург. –

2008. – 164с.

108

30. Векс, П. Современная тактика торакальной хирургии при лечении

больных раком легкого / П. Векс, В. Хаас, Е. Утта // Пульмонология. – 2004.

– №6. – С.21–25.

31. Вишневский, А.Г. Демографические вызовы нового века / А.Г.

Вишневский // Демографический ежегодник России. – 2010. – №159. –

С.110–115.

32. Волков, С.М. Оценка эффективности и пути совершенствования

хирургии немелкоклеточного рака легкого: автореф. дис. … д-ра. мед. наук. /

С.М. Волков. – Москва. – 2005. – 48с.

33. Ганцев, Ш.Х. Мультиорганная хирургия / Ш.Х. Ганцев //

Медицинский вестник Башкортостана. – 2008. – №4. – С.9–13.

34. Гендлин, Г. Е. Аортальный стеноз и артериальная гипертензия /

Г.Е Гендлин, О.А. Тронина, А.И. Мурсалимова // Медицинский вестник. –

2011. – №10. – С.9–10.

35. Гордиенко, В.П. Основные направления совершенствования

медицинской помощи онкологическим больным в современных социально-

экономических условиях отдельно взятого региона / В.П. Гордиенко [и др.] //

Социальные аспекты здоровья населения. – 2014. – №3. – С.1–11.

36. Горшков, В.Ю. Хирургическое лечение распространенного рака

легкого / В.Ю. Горшков. – Н. Новгород. – 2000. – 96с.

37. Гришаков, С.В. Расширенные комбинированные резекции в

хирургическом лечении рака легкого: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / С.В.

Гришаков. – Санкт-Петербург. – 1995. – 50с.

38. Гунят, Р.Я. Острые послеоперационные гастродуоденальные

эрозии и язвы у больных с хирургическими заболеваниями легких и их

профилактика: дис. ... канд. мед. наук / Р.Я. Гунят. – Санкт-Петербург. –

2003. – 225с.

39. Давыдов, М.И. Расширенные и комбинированные операции при

немелкоклеточном раке легкого / М.И. Давыдов [и др.] // Материалы IV

109

Российской онкологической конференции 21-23 ноября. – Москва. – 2000. –

С.44.

40. Давыдов, М.И. Хирургическое лечение немелкоклеточного рака

легкого / М.И. Давыдов [и др.] // Сборник трудов 4-й Российской

онкологической конференции. – Москва. – 2000. – С.5–13.

41. Давыдов, М.И. Современные принципы выбора лечебной тактики

и возможности хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого /

М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий // Новое в терапии рака легкого. – Москва. –

2003. – С. 41–53.

42. Давыдов, М.И. Результаты хирургического и комбинированного

лечения больных плоскоклеточным раком легкого IIB, IIIA,IIIB стадией /

М.И. Давыдов [и др.] // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. –

Минск. – Т.2. – 2004. – С.90.

43. Давыдов, М.И. Резекция бифуркации трахеи при

немелкоклеточном раке легкого / М.И. Давыдов [и др.] // Материалы

Московской международной конференции по торакальной хирургии. –

Москва. – 2005. – С.42–43.

44. Давыдов, М.И. Современные возможности

трахеобронхопластических операций в хирургии злокачественных опухолей /

М.И. Давыдов [и др.] // Вестник Московского онкологического общества. –

Москва. – 2006. – №2. – С.2–5.

45. Давыдов М.И. Этюды онкохирургии / М.И. Давыдов. – Москва. –

2007. – 54с.

46. Давыдов, М.И. Сочетанное хирургическое лечение

онкологических больных с конкурирующими сердечнососудистыми

заболеваниями при опухолевых поражениях легких и средостения / М.И.

Давыдов [и др.] // Хирургия. – 2010. – №8. – С.4–11.

47. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в

России и странах СНГ в 2009 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2011. – №3. – 172с.

110

48. Давыдов, М.И. Хирургическое лечение больных раком легкого с

тяжелыми сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями / М.И.

Давыдов [и др.] // Хирургический журнал им. Н.И. Пирогова. – 2012. – №7. –

С.18–26.

49. Данилова, Т.В. Медико-статистические аспекты учета

смертности онкологических больных: автореф. дис. ... канд. биол. наук / Т.В.

Данилова. – М. – 2003. – 24с.

50. Добродеев, А.Ю. Комбинированное лечение

местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого / А.Ю. Добродеев

[и др.] // Сибирский онкологический журнал. – 2009. – №2. – С.64.

51. Добродеев, А.Ю. Рак легкого: 25летний опыт хирургического и

комбинированного лечения / А.Ю. Добродеев // Вопросы онкологии. – 2010.

– Т.56, №2. – С.201–205.

52. Ергнян, С.М. Возможности хирургического лечения

центрального рака нижних долей легких / С.М. Ергнян, А.С. Барчук //

Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. – Минск. – 2004. – Т.2. –

С.92.

53. Жарков, В.В. Пути повышения эффективности радикального

лечения больных раком легкого / В.В. Жарков [и др.] // Материалы III съезда

онкологов и радиологов СНГ. – Минск. – 2004. – Т.2. – С.92–93.

54. Жарков, В.В. Хирургическое лечение интраторакальных

опухолей с инвазией в сердце и магистральные сосуды / В.В. Жарков [и др.]

// Материалы научно-практической конференции. – Москва. – 2009. – Т.1. –

С.257.

55. Завьялов, А.А. Результаты комбинированного лечения

немелкоклеточного рака легкого / А.А. Завьялов [и др.] // Диагностика и

лечение опухолей грудной полости. – Санкт-Петербург. – 2008. – С.12–13.

56. Ильина, О.Б. Адаптационные возможности функциональных

систем больных раком легкого со вторичными воспалительными

111

изменениями: дис. … канд. мед. наук / О.Б. Ильина. – Санкт-Петербург. –

2004. – 139с.

57. Казанчян, П.О. Выбор тактики реваскуляризации миокарда

у больных с окклюзирующим поражением брюшной аорты, артерий нижних

конечностей и сопутствующей ишемической болезнью сердца / П.О.

Казанчян [и др.] // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. – 2008. –

Т.1, №3. – С.16–20.

58. Каприн, А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2014

году (заболеваемость и смертность) / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В.

Петров. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ»

Минздрава России. – 2016. – 250с.

59. Капустина, Н.А. Коррекция нарушений функционального

состояния дыхательных мышц у больных хроническим бронхитом: автореф.

дис. ... канд. мед. наук / Н.А. Капустина. – Благовещенск. – 2000. – 20с.

60. Капустина, Н.А. Коррекция нарушений функционального

состояния дыхательных мышц при хронических обструктивных

заболеваниях легких / Н.А. Капустина // Бюллетень физиологии и патологии

дыхания. – 2000. – №7. – С.59–68.

61. Кинкоф, Ш. Microsoft Excel 2000 / Ш. Кинкоф. – Москва.:

Астрель, 2004. – 401с.

62. Ковалев, Б.Н. Современные тенденции в эпидемиологии рака

лёгкого в России / Б.Н. Ковалев, В.В. Старинский // Всероссийский научно-

практическая конференция: Актуальные проблемы онкопульмонологии 18-19

сент. – Мурманск. – 2002. – С.23–26.

63. Коваленко, В.Л. Современные возможности диагностики,

лечения и прогноза железистого рака легкого: автореф. дис. … д-ра мед. наук

/ В.Л. Коваленко. – Ростов-на-Дону. – 2007. – 46с.

64. Колосов, Е.Н Ранние симптомы центрального рака легкого / Е.Н.

Колосов, В.Я. Лаптев // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. –

Т.15, №2. – С.155–156.

112

65. Королева, И.М. Комплексная лучевая диагностика рака легкого /

И.М. Королева. – Consilium medicum. – 2007. – Т.9, №3. – С.91–97.

66. Косарев, В.П. Распространенность и особенности хронического

бронхита у лиц пожилого возраста / В.П. Косарев [и др.] // Клиническая

геронтология. – 2004. – Т.10, №4. – С.51–53.

67. Костюченко, А.Л. Интенсивная терапия послеоперационных

осложнений: Руководство для врачей / А.Л. Костюченко. – Санкт-Петербург.:

Спецлит, 2000. – 575с.

68. Красникова, Е В. Комбинированное и хирургическое лечение

рака легкого с применением лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации

трахеи: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.В. Красникова. – 2002. – 22с.

69. Кузнецов, И.М. Рак легкого, осложненный воспалительными и

гнойно-деструктивными изменениями в легочной паренхиме и грудной

полости: дис. … д-ра мед. наук / И.М. Кузнецов. – Санкт-Петербург. – 2004. –

213с.

70. Кузнецов, А.Н. Эхокардиография с физической нагрузкой у

больных стабильной стенокардией в сочетании с хронической обструктивной

болезнью легких: безопасность, информативность, условия проведения / А.Н.

Кузнецов, К.В. Мазалков, Н.Ю. Григорьева // Терапевтический архив. –

2010. – №4. – С.39–42.

71. Кузнецова, В.К. Методика проведения и унифицированная

оценка результатов функционального исследования механических свойств

аппарата вентиляции на основе спирометрии: Методическое пособие для

врачей / В.К. Кузнецова [и др.] // Санкт-Петербург. – 1996. – 2001. – 33с.

72. Лактионов, К.К. Состояние и перспективы индивидуализации

лечения при НМРЛ / К.К. Лактионов, В.В. Бредер // Вестник московского

онкологического общества. – 2013. – №11. – С.7.

73. Лебединский, К.М. Анестезия и системная гемодинамика

(Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и

анестезии) / К.М. Лебединский. – Санкт-Петербург.: Человек, 2000. – 200с.

113

74. Левашев, Ю.Н. Эксплоративные торакотомии: причины

неоперабельности первичного рака легкого / Ю.Н. Левашев, А.Л. Акопов //

Вопросы онкологии. – 2002. – №1. – С.78–82.

75. Лукин, А.А. Проблемы диагностики и лечения ассоциированных

онкологических заболеваний и атеросклеротических изменений артерий /

А.А. Лукин [и др.] // Сборник научных трудов. – Челябинск. – 2002. – С.65–

66.

76. Мерабишвили, В.М. Выживаемость онкологических больных /

В.М. Мерабишвили. – Санкт-Петербург.: ИПК КОСТА, 2011. – №1. – 332 с.

77. Мерабишвили, В.М. Злокачественные новообразования в мире,

России, Санкт-Петербурге / В.М. Мерабишвили. – Санкт-Петербург.: ИПК

БИОНТ, 2007. – 422с.

78. Мерабишвили, В.М. Онкологическая служба в Санкт-Петербурге

и районах города в 2008 году (заболеваемость, смертность, выживаемость).

Ежегодник Популяционного ракового регистра / В.М. Мерабишвили, Ю.А.

Щербук // Санкт-Петербург. – 2009. – 240с.

79. Моисеев, П.И. Комбинированное лечение больных мелко-

клеточным раком легкого с использованием послеоперационной

химиотерапии и профилактического облучения головного мозга / П.И.

Моисеев // Онкологический журнал. – 2009. – Т.3, №1. – С.21–25.

80. Мосин, И.В. Пути улучшения непосредственных результатов

обширных оперативных вмешательств на легких: автореф. дис. ... д-ра мед.

наук / И.В. Мосин. – Санкт-Петербург. – 2001. – 41с.

81. Мосин, И.В. Критерии функциональной операбельности и

показания к интраоперационному мониторингу у больных при обширных

оперативных вмешательствах на легких / И.В. Мосин [и др.] // Вестник

хирургии. – 2003. – Т.162, №3. – С.69–72.

82. Олехнович, А.С. Правый желудочек сердца и мониторинг его

функций во время резекций легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.С.

Олехнович. – Санкт-Петербург. – 2001. – 18с.

114

83. Онкология. Клинические рекомендации / под ред. М.И.

Давыдова. – Москва.: Издательская группа РОНЦ, 2015. – 680с.

84. Палева, Н.Р. Болезни органов дыхания / Н.Р. Палеева. – Москва.:

Медицина, 2000. – 728с.

85. Панов, И.О. Место реконструктивных операций на легочных

артериях при хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком

легкого: дис. ... канд. мед. наук. / И.О. Панов. – Уфа. – 2009. – 124c.

86. Парсонз, П.Э. Секреты пульмонологии / П.Э. Парсонз, Д.Э.

Хеффнер. – Москва.: Медпресс-информ, 2004. – 648с.

87. Паршин, В.Д. Первая трансплантация реваскуляризированной

трахеи больному с субтотальным рубцовым стенозом / В.Д. Паршин [и др.] //

Грудная и сердечнососудистая хирургия. – 2007. – №1. – С.64–68.

88. Паршин, В.Д. Пневмонэктомия слева с резекцией и

протезированием нисходящего отдела аорты по поводу рака легкого / В.Д.

Паршин [и др.] // Хирургия. – 2010. – №9. – С.61–63.

89. Паршин, В.Д. Одномоментная коронарная реваскуляризация и

расширенная правосторонняя пневмонэктомия в условиях искусственного

кровообращения / В.Д. Паршин [и др.] // Патология кровообращения и

кардиохирургия. – 2011. – №4. – С.83–87.

90. Петрова, Г.В. Разработка информационно-аналитического

обеспечения базы данных по онкологии на основе государственной

статистической отчетности: автореф. дис. канд. биол. наук / Г.В. Петрова. –

Москва. – 2003. – 34с.

91. Поддубный, В. Клиника, диагностика и лечение

крупноклеточного рака легкого: автореф. дис. … кан. мед. наук / В.

Поддубный. – Москва. – 2006. – 24с.

92. Порханов, В. А. Циркулярная резекция трахеи при различной

патологии / В.А. Порханов, И.С. Поляков // Материалы 3-й Московской

международной конференции по торакальной хирургии 17-19 января. –

Москва. – 2005. – С.95–99.

115

93. Порханов, В.А. Операции при местнораспространенном

немелкоклеточном раке легкого с инвазией в верхнюю полую вену / В.А.

Порханов [и др.] // Онкохирургия. – 2008. – №1. – С.125.

94. Порханов, В.А. Современные аспекты лечения пациентов с

верхушечным раком легкого / В.А. Порханов [и др.] // Грудная и

сердечнососудистая хирургия. – 2008. – №1. – С.46–52.

95. Порханов, В.А. Симультанные операции на открытом сердце у

больных раком легкого / В.А. Порханов [и др.] // Онкохирургия. – 2012. – Т.4,

№3. – С.73–81.

96. Собин, Л.Х. ТNM: классификация злокачественных опухолей. 7-е

издание / Л.Х. Собина. – UISS. – Москва. – 2011. – 304с.

97. Стилиди, И.С. Хирургическое лечение рака легкого / И.С.

Стилиди, М.Д. Тер-Ованесов // Практическая онкология. – 2000. – №3. –

С.21–23.

98. Тарасов, В.А. Техника резекции и реконструкции магистральных

вен в хирургии внутригрудных злокачественных опухолей / В.А. Тарасов [и

др.] // Торакальная хирургия. – 2007. – №10. – С.23–26.

99. Трахтенберг, А.Х. Ошибки в диагностике и лечении рака легкого.

Руководство для врачей: Ошибки в клинической онкологии. / В.И. Чиссова,

А.Х. Трахтенберга. – Москва.: Медицина, 2009. – С.394–435.

100. Трахтенберг, А.Х. Рак легкого: руководство, атлас / А.Х.

Трахтенберг, В.И. Чиссов. – Москва.: Гэотар-медиа, 2009. – 656с.

101. Трахтенберг, А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов.

– Москва.: ГЭОТАР, 2012. – 120с.

102. Тюрин, И.Е. Скрининг заболеваний органов дыхания:

современные тенденции / И.Е. Тюрин // Пульмонология и аллергология. –

2011. – №2. – С.12–16.

103. Уткин, М.М. Коррекция гемодинамических нарушений в

предоперационном периоде у фтизиохирургических больных с хроническим

116

легочным сердцем / М.М. Уткин [и др.] // Анестезиология и реаниматология.

– 2003. – №2. – С.20–22.

104. Фокин, А.А. Реокнструктивные операции на верхней полой вене

при немелкоклеточном раке легкого / А.А. Фокин [и др.] // Материалы

научно-практической конференции. – Москва. – 2009. – Т.1. – С.274–275.

105. Харченко, В.П. Комбинированное и хирургическое лечение рака

легкого / В.П. Харченко, Е.В. Хмелевский // Материалы III съезда онкологов

и радиологов СНГ. – Минск. – 2004. – Т.2. – С.111.

106. Харченко, В.П. Реконструктивные операции в лечении опухолей

легких / В.П. Харченко [и др.] // Материалы Московской международной

конференции. – Москва. – 2005. – С.126–129.

107. Хвастунов, Р.А. Клинические примеры успешных

трахеобронхопластических операций на правом легком / Р.А. Хвастунов,

Э.Г. Коновалов // Волгоградский научно медицинский журнал. – 2012. – №3.

– С.50–55.

108. Черных, А.В. Современные варианты лечения немелкоклеточного

рака легкого / А.В. Черных // Вестник Санкт-Петербургского университета. –

2009. – №2. – С.150–163.

109. Чиссов, В.И. Ошибки в диагностике и лечении злокачественных

опухолей легкого / В.И. Чиссов // Терапевтический архив. – 2004. – Т.76,

№10. – С.5–13.

110. Чиссов, В.И. Онкология: национальное руководство / В.И.

Чиссов, М.И. Давыдов. – Москва.: Гэотар-МЕДИА, 2008. – 1072с.

111. Чиссов, В.И. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных

новообразований / В.И. Чиссов. – Москва. – 2010. – С.199–223.

112. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2010

(заболеваемость и смертность) / В.И. Чиссов [и др.]. – М.: ФГУ «МНИОИ им.

А.П. Герцена Росмедтехнологий». – 2012. – 260с.

113. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2011

году / В.И. Чиссов [и др.]. – Москва. – 2013. – 288с.

117

114. Чиссов, В.И. Состояние онкологической помощи населению

России в 2011 году / В.И. Чиссов [и др. ]. – Москва. – 2012. – 239с.

115. Чучалина, А.Г. Клинические рекомендации. Хроническая

обструктивная болезнь легких / А.Г. Чучалина. – Москва.: Атмосфера, 2003.

– 168с.

116. Чушкин, М.И. Функциональные исследования в прогнозе

послеоперационных осложнений при заболеваниях легких / М.И. Чушкин [и

др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2003. – №8. – С.12–16.

117. Шанин, Ю.Н. Оценка функционального состояния больных.

Торакальная хирургия: руководство для врачей / Ю.Н. Шанин [и др.]. –

Санкт-Петербург.: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.45–57.

118. Яблонский, П.К. Изменение функциональной способности легких

после лобэктомии у больных с сопутствующей хронической обструктивной

болезнью легких / П.К. Яблонский [и др.] // Вестник хирургии. – 2009. –

С.26–30.

119. Яворовский, А.Г. Использование нагрузочного теста для

прогнозирования интраоперационной сердечной недостаточности у

кардиохирургических больных / А.Г. Яворовский [и др.] // Анестезиология и

реаниматология. – 2008. – №5. – С.14–17.

120. Яковлева, Н.Г. Динамика показателей механики дыхания и

легочного газообмена в результате лечения обострения хронического

обструктивного бронхита / Н.Г. Яковлева [и др.] // Пульмонология. – 2004. –

№2. – С.86–88.

121. Aggeli, C. Aortic stenosis and hypertension: is there any relationship?

/ C. Aggeli, K. Lampropoulos, C. Stefanadis // Hellenic. J. Cardiol. – 2009. –

Vol.50. – P.1–2.

122. Allen, M.S., Darling G.E., Pechet T.T. Morbidity and mortality of

major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer: Initial results

of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial / M.S. Allen, G.E. Darling,

T.T. Pechet // Ann. Thorac. Surg. – 2006. – Vol.81. – Р.1013–1020.

118

123. Alifano, M. Lobectomy with pulmonary artery resection: morbidity,

mortality, and long-term survival / M. Alifano [et al.] // Thorac. Cardiovasc. Surg.

– 2009. – Vol.137. – P.1400–1405.

124. Alpard, S.K. Pathogenesis and management of respiratory

insufficiency following pulmonary resection / S.K. Alpard [et al.] // Semin. Surg.

Onco. – 2000. – Vol.18, №2. – P.183–196.

125. Aoki, Т. Pulmonary complications after surgical treatment of lung

cancer in octogenarians / T. Aoki [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2000. –

Vol.18, №6. – P.662–665.

126. Asaph, J.W. Median sternotomy versus thoracotomy to resect primary

lung cancer: analysis of 815 cases / J.W. Asaph [et al.] // Ann. Thorac. Surg. –

2000. – Vol.70, №2. – P.373–739.

127. Baba, T. A study of surgically resected peripheral non-small cell lung

cancer with a tumor diameter of 1.0 cm or less / T. Baba [et al.] // Scand. J. Surg. –

2011. – Vol.100, №3. – P.153–158.

128. Baldi, S. Does lobectomy for lung cancer in patients with chronic

obstructive pulmonary disease affect lung function? A multicenter national study /

S. Baldi [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2005. – Vol.130. – P.1616–1622.

129. Bajtarevic, A. Noninvasive detection of lung cancer by analysis of

exhaled breath / A. Bajtarevic [et al.] // BMC Cancer. – 2009. – Vol.29, №9. –

Р.348–351.

130. Bardet, E. Standards, options and recommendations for the

management of locally advanced non small cell lung carcinoma / E. Bardet [et al.]

// Bull. Cancer. – 2001. – Vol.88, №4. – P.369–387.

131. Beckles, M.A. The physiologic evaluation of patients with lung cancer

being considered for resectional surgery / M.A. Beckles [et al.] // Chest. – 2003. –

Vol.123. – P.105–114.

132. Beckles, M.A. Initial evaluation of the patient with lung cancer:

symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndromes / M.A. Beckles,

S.G. Spiro, G.L. Colice // Chest. – 2003. – Vol.23, №1 – P.97–104.

119

133. Bekeredjian, R. Usefulness of percutaneous aortic valve implantation

to improve quality of life in patients 80 years of age / R. Bekeredjian [et al.] //

Am. J. Cardiol. – 2010. – Vol.106. – P.1777–1781.

134. Bernard, A. Risc analisis and long-term survival in patients

undergoing resection of T4 lung cancer / A. Bernard [et al.] // Eur. Cardiothorac.

Surg. – 2001. – Vol.20, №2. – P.344–349.

135. Bilfinger, T.V. Sublobar resection in nonsmall cell lung carcinoma /

T.V. Bilfinger, D. Baram // Curr. Opin. Pulm. Med. – 2008. – Vol.14. – P.292–

296.

136. Blumen, L.G. Preoperative smoking habits and postoperative

pulmonary complications / L.G. Blumen [et al.] // Chest. – 1998. – Vol.113. –

P.883.

137. Bodendorf, M.O. Prognostic value and therapeutic consequences of

vascular invasion in non-small cell lung carcinoma / M.O. Bodendorf [et al.] //

Lung Cancer. – 2009. – Vol.64, №1. – P.71–78.

138. Boffa, D.J. Data from The Society of Thoracic Surgeons General

Thoracic Surgery database: the surgical management of primary lung tumors / D.J.

Boffa [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2008. – Vol.135. – P.247–254.

139. Bolliger, C.T. Evaluation of operability before lung resection / C.T.

Bolliger // Curr. Opin. Pulm. Med. – 2003/ – Vol.9, №4. – P.321–326.

140. British Thoracic Society. Guidelines on the selection of patients with

Lung Cancer for the Surgery // Thorax. – 2001. – Vol.56. – P.89–108.

141. Brownson, R.C. Previous lung disease and lung cancer risk among

women (United States) / R. C. Brownson, M.C. Alavanja // Cancer Causes

Control. – 2000. – Vol.11, №9. – P.853–858.

142. Brundage, M. D. Prognostic Factors in Non-small Cell Lung Cancer: a

Decade of Progress / M.D. Brundage [et al.] // Chest. – 2002. – Vol.122. – P.1037–

1057.

120

143. Brunelli, A. Predictors of early morbidity after major lung resection in

patients with and without airflow limitation / A. Brunelli [et al.] //Ann. Thorac.

Surg. – 2002. – Vol.74, №4. – P.999–1003.

144. Brunelli, A. Stair-climbing test to evaluate maximum aerobic capacity

early after lung resection / A. Brunelli [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2001. –

Vol.72, №5. – P.1705–1710.

145. Brutsche, M.H. Exercise capacity and extent of resection as predictors

of surgical risk in lung cancer / M.H. Brutsche [et al.] // Eur. Respir. J. – 2000. –

Vol.15, №5. – P.828–832.

146. Buccheri, G. Lung cancer: clinical presentation and specialist referral

time. / G. Buccheri, D. Ferrigno // Eur. Respir. J. – 2004. – Vol.24. – P.898.

147. Burke, J.R. Preoperative risk assessment for marginal patients

requiring pulmonary resection /J.R. Burke [et al.] // J. Ann. Thorac. Surg. – 2003. –

Vol.76, №5. – P.1767–1773.

148. Byrne, M.M. Anxiety, fear of cancer, and perceived risk of cancer

following lung cancer screening / M.M. Byrne, J. Weissfeld, M.S. Roberts // Med.

Decis. Making. – 2008. – Vol.28. – P.917–925.

149. Cardillo, G. Pneumonectomy with en bloc chest wall resection: is it

worthwhile? Report on 34 patients from two institutions / G. Cardillo [et al.] //

Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. – 2013. – Vol.10. – P.1093.

150. Carlens, E. Temporary unilateral occlusion of the pulmonary artery. A

new method of determining separate lung function and of radiological

examinations / E. Carlens, H.E. Hanson, B. Nordenstrom // J. Thorac. Surg. –

1951. – №22. – P.527.

151. Casali, C. The prognostic role of c-kit protein expression in resected

large cell neuroendocrine carcinoma of the lung / C. Casali [et al.] // Ann. Thorac.

Surg. – 2004. – Vol.77, №1. – P.247–252.

152. Cerfolio, R.J. Complete Thoracic Mediastinal Lymphadenectomy

Leads to a Higher Rate of Pathologically Proven N2 Disease in Patients With Non-

121

Small Cell Lung Cancer / R.J. Cerfolio, A.S. Bryant, D.J. Minnich // Ann. Thorac.

Surg. – 2012. – Vol.94, №3. – P.902–906.

153. Cerezo, F. New technique for pulmonary artery reconstruction / F.

Cerezo [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2009. – Vol.36. – P.422–423.

154. Cerfolio, R.J. Changes in pulmonary function tests after neoadjuvant

therapy predict postoperative complications / R.J. Cerfolio, A. Talati, A.S. Bryant

// Ibid. – 2009. – Vol.88. – P.930–935.

155. Chabowski, M. Analysis of prognostic factors and efficacy of surgical

treatment for non-small cell lung cancer: department of surgery NTLDRI (1998-

1999) / M. Chabowski, T.M. Orłowski, D. Rabczenko // Pneumonol. Alergol. Pol.

– 2008. – Vol.76, №1. – P.1–10.

156. Chen, J. Retrospective study on lobe-specific lymph node dissection

for patients with early-stage non-small cell lung cancer / J. Chen [et al.] //

Zhongguo. Fei. Ai. Za. Zhi. – 2012. – Vol.15, №9. – P.531–538.

157. Chrysohoou, C. Aortic stenosis in the elderly: challenges in diagnosis

and therapy / C. Chrysohoou, D. Tsiachris, C. Stefanadis // Maturitas. – 2011. –

Vol.70. – P.349–353.

158. Choong, C.K. Lung cancer resection combined with lung volume

reduction in patients with severe emphysema / C.K. Choong [et al.] // J. Thorac.

Cardiovasc. Surg. – 2004. – Vol.127, №5. – P.1323–1331.

159. Chu, M. Transcatheter heart-valve replacement: update / M. Chu [et

al.] // Can. Med. Assoc. J. – 2010. – Vol.182. – P.791–795.

160. Cicenas, S. Postoperative adjuvant therapy in combined lung cancer

treatment / S. Cicenas, D.A. Piscikas, R. Jakubauskiene // Medicin. (Kaunas). –

2004. – Vol.40. – P.156–160.

161. Ciriaco, P. Supraventricular arrhythmia following lung resection for

non-small cell lung cancer and its treatment with amiodarone / P. Ciriaco [et al.] //

Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2000. – Vol.18, №1. – P.12–16.

122

162. Cordo, D.I. Surgical treatment of tracheal and main bronchi stenosis –

segmental resection / D.I. Cordo // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2006. –

Vol.18, №2. – P.92–95.

163. Datta, D. Preoperative evaluation of patients undergoing lung

resection surgery / D. Datta, B. Lahiri // Chest. – 2003. – Vol.123, №6. – P.2096–

2103.

164. DeLeyn, P. European trends in preoperative and intraoperative nodal

staging: ESTS gyidelines / P. DeLeyn [et al.] // Thorac. Oncol. – 2007. – Vol.2. –

P.351–361.

165. DeLeyn, P. ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for

non-small cell lung cancer / P. DeLeyn [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –

2007. – Vol.32, №1. – Р.1–8.

166. DeMeester, S.R. Lobectomy combined with volume reduction for

patients with lung cancer and advanced emphysema / S.R. DeMeester [et al.] // J.

Thoracic. Cardiovasc. Surg. – 1998. – Vol.115. – P.681.

167. Demir, A. Staging and resection of lung cancer with minimal invasion

of the adjacent lobe / A. Demir [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2007. –

Vol.32, №6. – P.855–858.

168. DeZoysa, M.K. Is limited pulmonary resection equivalent to

lobectomy for surgical management of stage I non-small-cell lung cancer? / M.K.

DeZoysa [et al.] // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2012. – Vol.14, №6. – P.

816–820.

169. Dominguez-Ventura, A. Lung cancer in octogenarians: factors

affecting morbidity and mortality after pulmonary resection / A. Dominguez-

Ventura // Ann. Thorac. Surg. – 2006. – Vol.82. – Р.1175–1179.

170. Dyszkiewicz, W. The early and late results of combined off-pump

coronary artery bypass grafting and pulmonary resection in patients with

concomitant lung cancer and unstable coronary heart disease / W. Dyszkiewicz [et

al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2008. – Vol.34. – P.531–535.

123

171. El-Sherif, A. Outcomes of sublobar resection versus lobectomy for

stage I non-small cell lung cancer: a 13-year analysis / A. El-Sherif [et al.] // Ibid. –

2006. – Vol.82. – Р.408–415.

172. Eugene, J. Maximum oxygen consumption: a physiologic guide to

pulmonary resection / J. Eugene [et al.] // Sur. Forum. – 1982. – №33. – P.260.

173. Fairbairn, T. A. Serial change in health-related quality of life over 1

year after transcatheter aortic valve implantation: predictors of health outcomes /

T.A. Fairbairn // J. Am. Coll. Cardiol. – 2012. – Vol.59. – P. 72–80.

174. Fann, J.I. Historical perspectives of The American Association for

Thoracic Surgery: Frank S. Dolley (1884-1961) / J.I. Fann // J. Thor. Cardiovasc.

Surg. – 2014. – Vol.147, №1. – Р.1–3.

175. Fontana, R.S. Lung cancer screening: the Mayo program / R.S.

Fontana, D.R. Sanderson, L.B. Woolner // J. Occup. Med., – 2004. – Vol.28. – P.

746–750.

176. Fu, Q. Early and long-term results of combined cardiac surgery and

neoplastic resection in patients with concomitant severe heart disease and

neoplasms / Q. Fu [et al.] // Chin. Med. J. – 2011. –Vol.124, №13. – P.1939–1942.

177. Fujiu, K. Preoperative pulmonary function as a predictor of

respiratory complications and mortality in patients undergoing lung cancer

resection / K. Fujiu [et al.] // Fukushima J. Med. Sci. – 2003. – Vol.49, №2. –

P.117–127.

178. Fukuchi, Y. COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology study /

Y. Fukuchi [et al.] // Respir. – 2004. – Vol.9. – P.458–465.

179. Galetta, D. Bilobectomy for Lung Cancer: Analysis of Indications,

Postoperative Results, and Long-Term Outcomes / D. Galetta [et al.] // Ann.

Thorac. Surg. – 2012. Vol.93. – P.251–258.

180. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to

selected major risks // Geneva, World Health Organization, 2009. – ISBN 978 924

1563871.

124

181. Goldstraw, P. The IASLC lung cancer staging project: proposals for

the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of

the TNM сlassification of malignant tumours / P. Goldstraw, J. Crowley, K.

Chansky // J. Thorac. Oncol. – 2007. – Vol.2. – P.706–714.

182. Govindan, R. Changing epidemiology of small-cell lung cancer in the

United States over the last 30 years: analysis of the surveillance, epidemiologic,

and end results database / R. Govindan [et al.] // J. Clin. Oncol. – 2006. – Vol.24.

– P.4539–4544.

183. Haddadin, S. History of small-cell lung cancer / S. Haddadin, M.C.

Perry // Clin. Lung Cancer. – 2011. – Vol.12. – P.87–93.

184. Halbert, R.J. Global burden of COPD systematic review and veta-

analisis / R.J. Halbert [et al.] // Eur. Respir. J. – 2006. – Vol.28. – P.523–532.

185. Hamad, A.M. Postoperative perforation in the bronchus intermedius:

completion sleeve bilobectomy is an option / A.M. Hamad [et al.] // Eur. J.

Cardiothorac. Surg. – 2008. – Vol.34. – P.222.

186. Hammon, J.W. The characteristics of good thoracic surgical training /

J.W. Hammon, F.A. Crawford // J. Thor. Cardiovasc. Surg. – 2014. – Vol.147,

№1. – Р.15–17.

187. Hann, C.L. Management of Small-Cell Lung Cancer: Incremental

Changes but Hope for the Future / C.L. Hann, C.M. Rudin // Oncology (Williston

Park). – 2008. – Vol.22, №13. – P.1486–1492.

188. Hayashi, A. The UPAO test in preoperative evaluation for major

pulmonary resection: an operative case with markedly improved ventilatory

function after radical pulmonary resection for lung cancer associated with

pulmonary emphysema / A. Hayashi [et al.] // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. –

2002. – Vol.8, №3. – P.154–159.

189. Hill, G. "The great debate" 1: Smoking, lung cancer, and cancer

epidemiology / G. Hill, W. Millar, J. Connelly // Can. Bull. Med. Hist. – 2003. –

Vol.20, №2. – Р.367–386.

125

190. Hirami, Y. Postoperative perforation in the bronchus intermedius

membrane after a primary lung cancer resection / Y. Hirami [et al.] // Eur. J.

Cardiothorac. Surg. – 2008. – Vol.33. – P.130–132.

191. Horn, L. Graham and the first pneumonectomy for lung cancer / L.

Horn, D.H. Johnson, A. Evarts // J. Clin. Oncol. – 2008. – Vol.26. – P.3268–3275.

192. Hubbard, M.O. Five-year survival does not equal cure in non-small

lung cancer: A Surveillance, Epidemiology, and End Results-based analysis of

variables affecting 10- to 18-year survival / M.O. Hubbard [et al.] // J. Thorac.

Cardiovasc. Surg. – 2012. – Vol.143, №6. – Р.1307–1313.

193. Iizasa, Т. Preoperative pulmonary function as a prognostic factor for

stage I non-small cell lung carcinoma / T. Iizasa [et al.] // Ann. Thorac. Surg. –

2004. – Vol.77, №6. – P.1896–1902.

194. Isaka, M. A clinicopathological study of peripheral, small-sized high-

grade neuroendocrine tumours of the lung: differences between small-cell lung

carcinoma and large-cell neuroendocrine carcinoma / M.A. Isaka [et al.] // Eur. J.

Cardiothorac. Surg. – 2012. – Vol.41, №4. – P.841–846.

195. Jaklitsch, M.T. The use of surgery to treat lung cancer in elderly

patients / M. T. Jaklitsch, C.M. Mery, R.A. Audisio // Lancet. Oncol. – 2003. –

Vol.4. – Р.463–471.

196. James, D.S. Information on death certificates: cause for concern? /

D.S. James, A.D. Bull // J. Clin. Pathol. – 1996. – Vol.49, №3. – P.213–216.

197. Jemal, A. Global cancer statistics, 2011 /A. Jemel [et al.] // Cancer J.

Clin. – 2011. –V.61. – P.69–90.

198. Jones, C.D. Does surgery improve prognosis in patients with small-

cell lung carcinoma? / C.D. Jones [et al.] // Interact. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –

2013. – Vol.16, №3. – P.375–380.

199. Ju, M.H. Surgical outcomes in small cell lung cancer / M.H. Ju [et al.]

// Korean J. Thorac. Cardiovasc Surg. – 2012. – Vol.45, №1. – P.40–44.

126

200. Kamiyoshihara, M. Long-term results after pulmonary resection in

elderly patients with non-small cell lung cancer / M. Kamiyoshihara [et al.] // J.


201. Karmakar, M.K. Postthoracotomy pain syndrome / M.K. Karmakar,

A.M. Ho // Thorac. Surg. Clin. – 2004. – Vol.14. – P.345–352.

202. Kishi, K. The correlation of emphysema or airway obstruction with

the risk of lung cancer: a matched case-controlled study / K. Kishi [et al.] // Eur.

Respir. J. – 2002. – Vol.19. – P.1093–1098.

203. Klein, J. Temporary aorto-aortal bypass used during extended

pneumonectomy for lung cancer / J. Klein [et al.] // Acta. Chir. Belg. – 2007. –

Vol.107, №1. – P.81–83.

204. Kodali, S.K. Twoyear outcomes after transcatheter or surgical

aorticvalve replacement / S.K. Kodali // N. Engl. J. Med. – 2012. – P.86–95.

205. Kushibe, K. Assessment of pulmonary function after lobectomy for

lung cancer-upper lobectomy might have the same effect as lung volume reduction

surgery / K. Kushibe // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2006. – Vol.29, №6. – P.886–

890.

206. Lang, G. Extracorporeal membrane oxygenation support for resection

of locally advanced thoracic tumors / G. Lang [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2011.

– Vol.92, №1. – P.264–270.

207. Leo, F. Respiratory function changes after chemotherapy: an

additional risk for postoperative respiratory complications? / F. Leo [et al.] //Ann.

Thorac. Surg. – 2004. – №1. – P.260–265.

208. Leuzzi, G. Prognostic impact of node-spreading pattern in surgically-

treated small-cell lung cancer: a multicentre analysis / G. Leuzzi [et al.] // Interact.

J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2015. – Vol.21, (suppl. 1). – P.2–3.

209. Lopez-Encuentra, A. Bronchogenic Carcinoma Co-operative Group.

Lung Comorbidity in operable lung cancer: a multicenter descriptive study on

2992 patients / A. Lopez-Encuentra // Cancer. – 2002. – Vol.35, №3. – P.263–269.

127

210. López-Encuentra, A. Staging in lung cancer: is 3 cm a prognostic

threshold in pathologic stage I non-small cell lung cancer? A multicenter study of

1,020 patients / A. Lopez-Encuentra [et al.] // Chest. – 2002. – Vol.121, №5. –

P.1515–1520.

211. Little, A.G. Patterns of surgical care of lung cancer patients / A.G.

Little [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol.80. – Р.2051–2056.

212. Lung, B. Epidemiology of valvular heart diseases in the adult / B.

Lung // Rev. Prat. – 2009. – Vol.59. – P.173–177.

213. Macchiarini, P. Technical innovations of carinal resection for

nonsmall-cell lung cancer / P. Macchiarini [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2006. –

Vol.82, №6. – P.1989–1997.

214. Martin, J. Lung resection in the pulmonary - compromised patient / J.

Martin // Thorac. Surg. Clin. – 2004. – Vol.14, №2. – P.157–162.

215. Marulli, G. Thoracic aorta endograft as an adjunct to resection of a

locally invasive tumor: a new indication to endograft / G. Marulli [et al.] // J. Vasc.

Surg. – 2008. – Vol.47, №4. – P.868–870.

216. Menke, A. Relation of borderline peripheral arterial disease to

cardiovascular disease risk / A. Menke // Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol.98, №9. –

P.1226–1230.

217. McWilliams, A. Early proximal lung cancer diagnosis and treatment /

A. McWilliams, B. Lam, T. Sutedja // Eur. Respir. J. – 2009. – Vol.33. – Р.656–

665.

218. Miller, D.L. Completion pneumonectomy: factors affecting operative

mortality and cardiopulmonary morbidity / D.L. Miller [et al.] // Ann. Thorac.

Surg. – 2002. – Vol.74, №3. – P.876–883.

219. Miller, J.C. Evaluating Pulmonary Nodules / J.C. Miller // Radiology

Rounds. – 2006. – Vol.4, №8. – Р.2–4.

220. Morgan, G.E. Clinical Anesthesiology / G.E. Morgan, M.S. Mikhail. –

2000. – P.178–179.

128

221. Mu, J.W. Surgical results of T4 lung cancer invading left atrium and

great vessels / J.W. Mu [et al.] // Zhonghua Yi. Xue. Za. Zhi. – 2008. – Vol.88,

№6. – P.383–386.

222. Muralidaran, A. Long-term survival after lung resection for non-small

cell lung cancer with circulatory bypass: a systematic review / A. Muralidaran // J.

Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2011. – Vol.142, №5. – P.1137–1142.

223. Nagamatsu, Y. Preoperative spirometry versus expired gas analysis

during exercise testing as predictors of cardiopulmonary complications after lung

resection / Y. Nagamatsu [et al.] // Surg. Today. – 2004. – Vol.34, №2. – P.107–

110.

224. Nomori, H. In vivo identification of sentinel lymph nodes for clinical

stage I non-small cell lung cancer for abbreviation of mediastinal lymph node

dissection / H. Nomori [et al.] // Lung Cancer. – 2004. – Vol.46, №1. – P.49–55.

225. Nomori, H. Sixminute walking and pulmonary function test outcomes

during the early period after lung cancer surgery with special reference to patients

with chronic obstructive pulmonary disease / H. Nomori [et al.] // Jpn. J. Thorac.


226. Okada, M. Evolution of surgical outcomes for nonsmal cell lung

cancer: time trends in 1465 consecutive patients undergoing complete resection /

M. Okada [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol.77, №6. – P.1926–1930.

227. Okada, M. Radical sublobar resection for small-sized non-small cell

lung cancer: a multicenter study / M. Okada [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.

– 2006. – Vol.132. – Р.769–775.

228. Olsen, G.N. Lung cancer resection: Who's inoperable? / G.N. Olsen //

Chest. – 2004. – Vol.108. – P. 298–299.

229. Ou, S.H. Prognostic factors for survival of stage I nonsmall cell lung

cancer patients : a population-based analysis of 19,702 stage I patients in the

California Cancer Registry from 1989 to 2003 / S.H. Ou [et al.] // Cancer (Philad.).

– 2007. – Vol.110. – Р.1532–1541.

129

230. Park, J.S. Sleeve lobectomy as an alternative procedure to

pneumonectomy for non-small cell lung cancer / J.S. Park [et al.] // J. Thorac.

Oncol. – 2010. – Vol.5, №4. – P.517–520.

231. Patane, F. Simultaneous operation for cardiac disease and lung cancer

/ F. Patane [et al.] // J. Cardiovasc. and Thorac. Surg. – 2002. – Vol.1. – P.69–71.

232. Postmus, P.E. The IASLC lung cancer staging project: proposals for

revision of the M descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM

classification of malignant tumours / P.E. Postmus, E. Brambilla, K. Chansky // J.

Thorac. Oncol. – 2007. – №2. – Р.686-693.

233. Rami-Porta, R. Complete resection in lung cancer surgery: proposed

definition / R. Rami-Porta, C. Witteking, P. Goldstraw // Lung Cancer. – 2005. –

Vol.49, №1. – P.25–33.

234. Rami-Porta, R. Sublobar resection for lung cancer / R. Rami-Porta, M.

Tsuboi // Europ. Respir. J. – 2009. – Vol.33. – Р.426–435.

235. Ravenell, J.G. Screening for lung cancer / J.G. Ravenel, P. Costello,

G.A. Silvestri // Am. J. Roentgenol. – 2008. – Vol.190, №3. – P.755–761.

236. Regnard, J.F. Resection for Tumors With Carinal Involvement:

Technical Aspects, Results, and Prognostic Factors / J.F. Regnard [et al.] // Ann.

Thorac. Surg. – 2005. – Vol.80. – P.1841–1846.

237. Rudin, C.M. Treatment of Small-Cell Lung Cancer: American Society

of Clinical Oncology Endorsement of the American College of Chest Physicians

Guideline / C.V. Rudin [et al.] // J. Clin. Oncol. – 2015. – Vol.33, №34. – P.4106–

4111.

238. Schirren, J. Prospective study on perioperative risks and functional

results in bronchial and bronchovascular sleeve resections / J. Schirren [et al.] //

Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2009. – Vol.57, №1. – P.35–41.

239. Schreiber, D. Survival outcomes with the use of surgery in limited-

stage small cell lung cancer: should its role be re-evaluated? / D. Schreiber [et al.]

// Cancer. – 2010. – Vol.116, №5. – P.1350–1357.

130

240. Schuchert, M.J. Anatomic segmentectomy in the treatment of stage I

non-small cell lung cancer / M.J. Schuchert // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol.84

– P.926–932.

241. Sekine, Y. Impact of COPD on pulmonary complications and on long-

term survival of patients undergoing surgery for NSCLC / Y. Sekine, M. Behnia,

T. Fujisawa // Lung Cancer. – 2002. – Vol.37, №1. – P.95–101.

242. Semik, M. Lung cancer surgery-reoperative risk assessment and

patient selection / M. Semik [et al.] // Lung Cancer. – 2001. – Vol.33. – P.9–15.

243. Shao, W. Bronchial sleeve resection and re construction of pulmonary

artery by video-assisted thoracic small incision surgery for central lung cancer: a

report of 139 cases / W. Shao [et al.] // Zhonghua. Wai. Ke. Za. Zhi. – 2007. –

Vol.45, №22. – P.1530–1532.

244. Siedlinski, M. Lung function loss, smoking, vitamin C intake, and

polymorphisms of the glutamate – cysteine ligase genes / M. Siedlinski [et al.] //

Am. J. Respir. Critical Care Mad. – 2008. – Vol.178. – P.13–19.

245. Singh, A. Simultaneous Left Ventricular and Cerebral Artery Air

Embolism after Computed Tomographic-Guided Transthoracic Needle Biopsy of

the Lung / A. Singh, A. Ramanakumar, J. Hannan // Texas Heart Institute Journal.

– 2011. - Vol.38, №4. – Р.424–426.

246. Strand, T.E. Survival after resection for primary lung cancer: a

population based study of 3211 resected patients / T.E. Strand [et al.] // Thorax. –

2006. – Vol.61. – Р.710–715.

247. Terzi, A. Sleev lobectomy for non-small cell lung cancer and

carcinoids: results in 160 cases / A. Terzi [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –

2002. – Vol.2, №5. – P.888–893.

248. Thatcher, T.H. Aryl hydrocarbon receptor-deficient mice develop

heitened inflammatory rwsponses in cigarette smoke and endotoxin associated

with rapid loss of the nuclear factor – kappaB component RelB / T.H. Thatcher [et

al.] // Am. J. Parhol. – 2007. – Vol.170. – P.855–864.

131

249. Thomas, W. Shields. General thoracic surgery / W. Shields Thomas,

B. Ponn Joseph. – USA. – 2000. – P.297–367.

250. Travis, W.D. New Pathologic Classification of Lung Cancer:

Relevance for Clinical Practice and Clinical Trials / W.D. Travis, E. Brambilla,

G.J. Riely // J. Clin. Oncol. – 2013. – №31. – P.992–1001.

251. Trehan, K. Simulation in cardiothoracic surgical training: Where do

we stand? / K. Trehan, C.D. Kemp, S.C. Yang // J. Thor. Cardiovasc. Surg. –

2014. – Vol.147, №1. – Р.81–124.

252. Vesselle, H. Functional imaging before pulmonary resection / H.

Vesselle // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – №2. – P.126–136.

253. Vaughan, P. Is there a role for therapeutic lobectomy for emphysema?

/ P. Vaughan [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2007. – Vol.31, №3. – P.486–

490.

254. Venuta, F. Reconstruction of the pulmonary artery for lung cancer:

long-term results / F. Ventura [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2009. –

Vol.138, №5. – P.1185–1191.

255. Wang, J.S. Relationship of carbon monoxide pulmonary diffusing

capacity to postoperative cardiopulmonary complications in patients undergoing

pneumonectomy / J.S. Wang // Kaohsiung. J. Med. Sci. – 2003. – №9. – P 437–

446.

256. Win, T. The effect of lung resection on pulmonary function and

exercise capacity in lung cancer patients / T. Win [et al.] // Respir. Care. – 2007. –

№52. – Р.720–726.

257. Wu, Y. A randomized trial of systematic nodal dissection in resectable

non-small cell lung cancer / Y. Wu [et al.] // Lung Cancer. – 2002. – Vol.36, № l. –

P.1–6.

258. Xu, S.F. Application of vascular surgery in the treatment of thoracic

neoplasm / S.F. Xu [et al.] // Zhonghua J. He. Hu. Xi. Za. Zhi. – 2003. – Vol. 26,

№11. – P.693–696.

132

259. Yamashita, M. Pulmonary angioplastic procedure for lung cancer

surgery / M. Yamashit [et al.] // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2010. – Vol.58,

№1. – P.1–2.

260. Yildizeli, B. Results of primary surgery with T4 non-small cell lung

cancer during a 25-year period in a single center: the benefit is worth the risk / B.

Yildizeli [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol.86. – P.1065–1075.

261. Yildizeli, B. Morbidity, mortality, and long-term survival after sleeve

lobectomy for non-small cell lung cancer / B. Yildizeli [et al.] // Eur. J.

Cardiothorac. Surg. – 2007. – Vol.31. – P.95–102.

262. Yin, R. Clinical experience of lobectomy with pulmonary artery

reconstruction for central non-small-cell lung cancer / R. Yin [et al.] // Clin. Lung

Cancer. – 2010. – Vol.11, №2. – P.120–125.

263. Zhao, B. Surgical treatment for tumors of trachea, carina and main

bronchus / B. Zhao [et al.] // Surg. (Bucur). – 2006. – Vol.101. – P.411–414.

Федеральное государственное бюджетное...

Documents