ФОРМА РЕГИСТРАЦИИ LA ЦЕНТР ВЫСШАЯ ШКОЛА НОВЫЙ СТУДЕНТ Дата:

СТ

УД

ЕН

Т I

NFO

СТУДЕНТ ИМЯ: Юридическая Фамилия Имя по паспорту Юридическое ОТЧЕСТВО кличка

ДАТА РОЖДЕНИЯ

(Месяц день год)

//

Имеет имя студента когда-либо юридически изменилось?

Если да, то, что было предыдущее название?

Язык Студент в настоящее время

говорит:

❑

❑ Другие

Основной язык, на котором

говорят дома:

❑

испанский

❑ Другие

Уровень

образовани

я:

Пол:

❑ мужчина

❑ женский

Проживать в Green Mountain School District?

❑ да Н е т

Место рождения:

Страна:

Студенческий сотовый телефон:

Студенческая Электронная почта:

ОС

НО

ВН

ОЙ

БЫ

ТО

ВО

Й

ОСНОВНЫЕ РОДИТЕЛИ / ОПЕКУНАХ (Сведения о семье, где студент проживает)

Юридический родитель / опекун # 1 Фамилия Имя

основной телефон

() Пожалуйста, проверьте, если конфиденциальный

Второй телефон

() ❑

Третий телефон

() ❑

Эл. адрес

Отношение к Студенту:

❑

Родитель / опекун # 2 Фамилия Имя

Эл. адрес Второй телефон () ❑

Третий телефон () ❑

Отношение к Студенту: ❑

резидент Адрес

улица Apt # CityStateZip

Почтовый адрес

(Если отличается от указанного выше)

улица Apt # Почтовый ящик

CityStateZip

ВТ

ОР

АЯ

СЕ

МЬ

Я

ВТОРАЯ СЕМЬЯ ИНФОРМАЦИЯ (Студент не в основном проживают в этой

резиденции)

Родитель / опекун # 1 Фамилия Имя

основной телефон () Пожалуйста, проверьте, если конфиденциальный

Второй телефон () ❑

Третий телефон () ❑

Эл. адрес

Отношение к Студенту: ❑

Родитель / опекун # 2 Фамилия Имя

Эл. адрес: Второй телефон

() ❑

Третий телефон

() ❑

Отношение к Студенту: ❑

резидент Адрес

улица склонный CityStateZip

Почтовый

адрес (Если отличается от указанного выше)

улица Apt # Почтовый ящик

CityStateZip

Школа ранее присутствовала (самый последний) Предыдущая школа Адрес (улица, город, штат и почтовый индекс)

Был студент когда-либо посещал школу в Ла-Центр школьного

округа?

❑

Если да, название школы:

Зачисление Информация продолжается на задней части

этой формы ....

Этничность и гонки

Школьные округа в штате Вашингтон обязаны сообщать данные учащихся по этнической и расовой принадлежности категорий Управления государства суперинтенданта народного образования. Этничность и гонки категории, используемые в нашем районе такие же, как используются во всех школьных округах

Вашингтона. Они устанавливаются федеральным правительством, штата Вашингтон законодательного органа и государственного инспектора государственного образования. Пожалуйста, выполните следующие действия: 1. Является ли ваш ребенок Латиноамериканца происхождения?

❑ Нет, мой ребенок не Латиноамериканец

Да, мой ребенок Латиноамериканцем - (отметьте все, что применимо):

2.Что расы вы считаете своего ребенка? (Проверить все, что относится)

ЭКСТРЕННЫЙ КОНТАКТ # 1Phone #Телефон #Relationship:

EMERGENCY CONTACT # 2

EMERGENCY CONTACT # 3

Был ли ученик когда- наркотикинет Алкоголь: Да Не т Да т а (ы):

Есть ли у вашего студента любого прошлого, текущего или отложенных меры дисциплинарного воздействия или любую

нет Дата (ы): Ваша студент когда-либо в суд по

NoDate (ы):

Ваш ребенок когда-либо квалификация или был зачислен в программе специального

Не т В а ш р е б е н о к к о г д а -

л и б о к в а л и фи к а ц и ю и л и и ме л и 504 план? да Не т

Ваш ребенок когда- р е ч и и я з ык а

Трудотерапия

Ваш ребенок никогда не повторяется

или пропустил класс?

□ Д а , П о в т о р н ы й Д а , п р о п у ще н н ы й

Какой уровень (ы) класса

❑ кубинский ❑ пуэрториканец ❑ южноамериканец

❑ доминиканский ❑ Мексиканский / американец мексиканского происхождения / чиканос

❑ Латиноамериканская

❑ испанец ❑ Центральная Америка ❑ Другое Испанец / выходец из Латинской Америки

❑ Афро-американский или

черный

❑ Белый или кавказец

❑ Азиатский Индийский

❑ камбоджийский

❑ Китайский

❑ Филиппинский

❑ мяо

❑ индонезийский

❑ Японский

❑ Корейский

❑ лаоска

❑ малазийский

❑ пакистанский

❑ сингапурская

❑ Тайваньская

❑ тайский

❑ вьетнамский

❑ Другие азиатские

❑ Гавайский

❑ Fijian

❑ Guamanian или Чаморро

❑ Марьяна Islander

❑ Melanesian

❑ Микронезии

❑ Samoan

❑ Тонги

❑ Других островов Тихого

океана

❑ Alaska Native

❑ Чехалис

❑ Colville

❑ Cowlitz

❑ Хох

❑ Джеймстаун S'Klallam

❑ калиспел

❑ Опустить Elwa Klallam

❑ Lummi

❑ мака

❑ Muckleshoot

❑ Nisqually

❑ Nooksack

❑ Порт Гембл S'Klallam

❑ Пуйаллап

❑ Quileute

❑ Quinault

❑ Samish

❑ Сауки-Suiattle

❑ Shoalwater Bay

❑ Skokomish

❑ Snoqualmie

❑ Спокан

❑ Остров Squaix

❑ Stillaguamish

❑ Suquamish

❑ Swinomish

❑ Тулалип

❑ якама

❑ Другие Вашингтон индейского племени

❑ Другое племя американских индейцев / коренных жителей Аляски

ПРАВОВЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ:

Есть ли в настоящее время в штате Вашингтон запретительные приказы или правовые ограничения, действовавшие

предотвращающего человека, не связанной с тюремным заключением от посещения школы, имеющие доступ к школе отчетов / записи

или удаления вашего ученика из школы? да нет

Если да, то юридические документы должны быть на файл со школой.

Если да, то кто это порядок против? Отношение к студенту:

Дата Юридическое Родитель / Подпись опекуна

Я подтверждаю, что вышеуказанная информация является достоверной и точной. Я понимаю, что фальсификация информации для достижения охвата может быть причиной для аннулирования

зачисления студента или присвоения школе в La Center государственных школ. Я согласен уведомить La Центр школьного округа в письменной форме в течение пяти

(5) учебных дней после любого изменения моего / нашего проживания.

Домовладелец АРЕНДАТОР

La Center School District RESIDENCY ФОРМА ПРОВЕРКИ

ДЕКЛАРАЦИЯ (Пожалуйста, заполните одну форму для каждого студента)

Другое (указать)

Закон Вашингтон требует школы должны быть открыты для допуска всех лиц в возрасте от 5 до 21, проживающих в этом школьном округе (RCW 28A.225.160). La Center School District (район) требуется принять соответствующие меры для обеспечения того, чтобы студенты, посещающих его школы удовлетворяют действующие законы. Эта форма Проверки ординатуры должна быть заполнена и подписана, и представлена соответствующими документы, демонстрирующими соответствии с законами ординатуры Вашингтона.

НЕ ВОЙТИ ФОРМУ, ЕСЛИ ЛЮБЫЕ ЗАЯВЛЕНИЯ неверны, Доказательства того, что была предоставлена ложная информация может быть причиной для немедленного отзыва школьного задания студента и выхода из района.

CurrentCurrent

Студент: Школа: _ Оценка: _ Последний Имя имя

Родитель опекун: Домашний телефон:

Адрес:

NumberStreetCityStateZip Код

Адрес электронной почты:

ПРИМЕЧАНИЕ: Район предполагает, что человек, который зачисляет студент в школе является жилым родителем студента. В условиях, в которых юридическая и физической опеке учащегося разделяемых между двумя родителями, необходимо предоставить заверенную копию решения суда, идентифицирующие соответствующие юридические и физические права опеки каждого родителя. Вы также должны информировать округа о любых изменениях в судебном порядке в течение (5) дней.

В соответствии с WAC 392-137-115, Заключая ниже я подтверждаю следующее: Мой студент (перечисленных выше) проживает со мной по крайней мере, четыре (4) ночей в неделю по

адресу, указанному выше, который является моим основным местом жительства. Я согласен уведомлять и предоставить обновленное доказательство места жительства в районе / Школы в

пределах (5) дни, когда я изменить свое место жительства или что мой ученика на новый адрес, либо в пределах или за пределами района.

Район будет расследовать все случаи, когда есть основания полагать, что статус пребывания изменился и / или была предоставлена ложная информация, которая может включать в себя посещение на дому с целью проверки ординатуру.

Исследования показывают, что студенты записались на основе предоставления ложной информации может привести к аннулированию школьного задания студента и выхода из района.

Я прикрепил следующие два (2) * Доказательство резидентуры документов, которые включают в себя мое имя и место

жительства адрес.

Текущий контроль расчета заработной платы заглушка с именем и addressMortgage, аренда или лизинг документы правительство издало чек или correspondenceHomeowners или Арендаторы страхования политика

Общественное агентство документы (DSHS, суды, и т.д.) счета за коммунальные услуги (s) (вода, канализация, газ, электричество, кабель, и т.д.)

* Личная переписка или копия конвертов не принимается Доказательство резидентуры документов.

Я клянусь (или сертифицировать) под страхом наказания за лжесвидетельство по законам штата Вашингтон, что вышеизложенное является истинным и правильным, и что любые и все копии документов, представленных для проверки моего места жительства являются истинными и правильные копии оригинальных документов, и что все документы, представленные не были изменены для перехода из долларовых сумм и номеров счетов (отредактированный), которая разрешена для целей настоящей Декларации Residency проверки, за исключением.

Отпечатано Имя родителя / опекуна

Подпись Родитель / GuardianDate

Декабрь 2017

RECORDS ЗАПРОС ОТ: ОТ: (ПРЕДЫДУЩИЙ ШКОЛА)

La Center High School PO Box 1780 La Center, WA 98629 (360) 263-1700 Факс: (360) 263-5577

Студент:

(Любое другое название, используемое)

Оценка:

Дата рождения:

Пожалуйста, пришлите всю необходимую информацию из записей этого студента, который поможет нам в планирование и проведение его / ее образовательную программу. Пожалуйста, укажите:

Иммунизация / Запись здоровья Дисциплина записи Штрафы / Тарифы Государственные оценки результаты

ELL отчеты

Снятие Сорта Специальное образование (в том числе отчеты ИЭПА, оценка) Кульминацией проекта / HS & Beyond план

Официальный Стенограмма / Academic История Карты / Отчет (*Пожалуйста FAX неофициальной расшифровки ASAP и обратите внимание, если вы не может отправить официальную стенограмму за неуплату штрафов / платаs)

Если этот студент был зачислен в каких-либо специальных программ, просьба указать ниже:

504 PlanGiftedELLSPEDOther

Как предусмотрено в соответствии с Законом о семье образовательных прав и конфиденциальности (FERPA), я понимаю, что я могу получить копию учебных записей моего ребенка. Я знаю, что я могу оспорить содержание этих записей. Я также понимаю, что школа будет рассматривать эти записи доверительно и запись не будет раскрываться необразовательным агентство без моего письменного разрешения.

Подпись:

Напечатанное имя:

Отношения: Адрес:

Телефон:

Мы хотели бы получить эти записи как можно скорее по указанному выше адресу.

Спасибо, Форма отправлена:

Свидетельство о статусе иммунизации (CIS) Для детского сада-12го Оценка / Уход за детьми Вход

Пожалуйста напечатайте. См обратно инструкции о том, как заполнить эту форму или получить его напечатанным из Вашингтонской информационной системы иммунизации.

Детский Последняя Имя Название: Среднее Начальное: Дата рождения (ММ / ДД / ГГ): Пол:

Я даю разрешение школе моему ребенку для обмена информации по иммунизации с информационной системой иммунизации, чтобы помочь школе поддерживать рекорд школы моего ребенка.

Подпись родителя / опекуна RequiredDate

Я подтверждаю, что информация, представленная в этой форме, является

правильной и проверяемой.

Подпись родителя / опекуна RequiredDate

◆ Требуется для школы и ухода за детьми /

дошкольного Дата

ММ / ДД /

ГГ

Дата

ММ / ДД /

ГГ

Дата

ММ / ДД /

ГГ

Дата

ММ / ДД /

ГГ

Дата

ММ / ДД /

ГГ

Дата

ММ / ДД /

ГГ

Документация Болезни Иммунитет

только Healthcare использовать

поставщик

Если ребенок назван в этом СНГ имеет историю Varicella (ветрянка) или может

показать иммунитет с помощью анализа

крови (титр) он должен быть проверен

поставщиком медицинских услуг

Я подтверждаю, что ребенок назван на этом СНГ

имеет:

❑ подтвержденная история оспа (ветрянка).

❑ лабораторные свидетельства

иммунитета (титр) к болезни (ов)

отмечены ниже. Отчет лаборатории

(ов) для титров также должен быть

приложен.

❑ дифтерия свинка Другие:

❑ гепатит A полиомиелит

❑ гепатит В краснуха

❑ Hib Столбняк

❑ корь ветряная оспа

Лицензированный поставщик медицинских

● Требуется только для ухода за детьми /

Дошкольный

Необходимые Вакцины для школы или по уходу за ребенком Входа

◆ АКДС / DT (Дифтерии, столбняка, коклюша)

◆ Tdap (Столбняк, дифтерия, коклюш)

◆ Td (Столбняк, дифтерия)

◆ Гепатит Б ❑ График 2-доза, используемая в возрасте

11-15

● Hib (Гемофильная инфекция типа б)

◆ И / О (Полиомиелит)

◆ MMR (Против кори, паротита, краснухи)

● PCV / ППСВ (Пневмококк)

◆ ветряная оспа (Ветрянка) ❑ История болезни проверяется IIS

Рекомендуемые Вакцины (не требуется для школы или по уходу за ребенком Входа)

Грипп (Грипп)

Гепатит А

ВПЧ (Вирус папилломы человека)

MCV / MPSV (Менингококк)

Только для офисного использования:

Отзыв по дате:

Подпись Cert. Отказное на файл? да нет

MenB (Менингококк) услуг подпись

Дата (MD, DO, ND, PA, ARNP)

Напечатанное имя

Ротавирусная

Для печати с информацией иммунизации заполняется: Спросите, если офис поставщика здравоохранения входит иммунизацию в информационной системе WA

иммунопрофилактики (по всему штату базы данных Вашингтон). Если они делают, попросите, чтобы напечатать СНГ от IIS и информации иммунизации вашего ребенка будет заполнить автоматически. Вы также можете распечатать СНГ дома путем подписания и регистрации в MyIR вhttps://wa.myir.net, Если ваш провайдер не использует IIS, по электронной почте или позвонить в Департамент здравоохранения, чтобы получить копию СНГ вашего ребенка: waiisrecords@doh.wa.gov или 1-866- 397-0337.

Для того, чтобы заполнить форму вручную:

# 1 Печать вашего ребенка имя, дата рождения, пол, и подписать свое имя, где указано на первой странице. # 2 Информация вакцины: Напишите дату каждой дозы вакцины, полученной в колонках даты (ММ / ДД / ГГ). Если ваш ребенок получает комбинированную вакцину (один

выстрел, который защищает от нескольких болезней), используйте справочники ниже, чтобы правильно записывать каждую вакцину. Например, запись Pediarix под дифтерии, столбняка, коклюша, как АКбДС, гепатит B, как Hep B, и полиомиелита как IPV.

# 3 История болезни Varicella: Если ваш ребенок был ветрянки (ветряная оспа) заболевания, а не вакцины, медицинские услуги должны проверить болезнь ветрянки, чтобы

соответствовать требованиям школы. ❑ Если ваш врач может проверить, что ваш ребенок был ветрянкой, обратитесь к поставщику услуг, чтобы установить флажок в Документации заболеваний Иммунитет

раздел и подписать форму. ❑ Если сотрудники школы доступа к IIS и увидеть подтверждение того, что ваш ребенок имел ветрянку, они будут проверять поле под оспой в разделе вакцин.

# 4 Документация Болезни ИммунитетЕсли ваш ребенок может показать положительный иммунитет с помощью анализа крови (титр) и не был вакцины, ваш поставщик

медицинских услуг флажков для соответствующего заболевания в Документации иммунитета поля заболеваний, а также подписать и датировать форму. Вы должны предоставить отчеты лаборатории с этим СНГ.

Справочное руководство для сокращений вакцин в алфавитном порядке заказ Для обновленного списка рассылки

https://fortress.wa.gov/doh/cpir/iweb/homepage/completelistofvaccinenames.pdf

Сокращения Полный Vaccine

имя

Сокращения Полный Vaccine

имя

Сокращения Полный Vaccine

имя

Сокращения Полный Vaccine

имя

Сокращения Полное название

вакцины

DT

Дифтерии,

столбняка

гепатит

Гепатит А

MCV / MCV4 Менингококковая

вакцина

Сопряженной

ОПВ Оральной

полиомиелитной вакцины

Tdap Столбняка,

дифтерии,

бесклеточной коклюш

АКДС Дифтерия,

столбняк,

бесклеточной коклюш

гепатит B

Гепатит Б

MenB

Менингококковая B

PCV / PCV7 / PCV13

Пневмококковая

конъюгированная

вакцина

VAR / ВВО

ветряная оспа

DTP Дифтерии,

столбняка,

коклюша

Hib гемофильной

тип б

MPSV / MPSV4 менингококковый полисахаридной вакцины

ППСВ / PPV23

Пневмококковая полисахаридной вакцины

Гриппа (И) грипп ВПЧ (2vHPV / 4vHPV / 9vHPV)

Человек папилломы

MMR Корь, паротит, краснуха

Rota (RV1 / RV5) Ротавирусная

ИГГВ Гепатит B

иммуноглобулин

IPV Инактивированная вакцина

полиомиелита

MMRV Корь, паротит,

краснуха с ветряная оспа

Td Столбняк,

дифтерия

Справочное руководство по торговле вакцины имен в алфавитном порядке заказ Для обновленного списка рассылки https://fortress.wa.gov/doh/cpir/iweb/homepage/completelistofvaccinenames.pdf

торговое

название

вакцина торговое

название

вакцина торговое

название

вакцина торговое

название

вакцина торговое

название

вакцина

ActHIB® Hib Fluarix®

Грипп Havrix® гепатит Menveo®

менингококковый Ротарикс® Ротавирус (RV1)

Adacel® Tdap Flucelvax® Грипп Hiberix®

Hib Pediarix®

АКбДС + Нер В

+ И RotaTeq®

Ротавирус (RV5)

Afluria® Грипп FluLaval® Грипп HibTITER®

Hib PedvaxHIB® Hib Tenivac®

Td

Bexsero® MenB FluMist® Грипп Ipol® IPV Pentacel® АКДС + Hib + ИПВ Trumenba®

MenB

Инструкции по заполнению свидетельства о статусе иммунизации (СНГ): печать его из информационной системы иммунизации (IIS) или его заполнения вручную.

Boostrix® Tdap Fluvirin®

Грипп Infanrix® АКДС Pneumovax®

ППСВ Twinrix® Гепатит А + Б Нер

Церварикс® 2vHPV Fluzone®

Грипп Kinrix® АКДС + ИПВ Prevnar®

PCV Vaqta® гепатит

Daptacel® АКДС Гардасил® 4vHPV Menactra®

MCV или MCV4 ProQuad® MMR + Varicella Варивакс®

ветряная оспа

Engerix-Б® гепатит B Гардасил® 9 9vHPV Menomune®

MPSV4 Recombivax HB® гепатит B

Если у вас есть инвалидность и нужен этот документ в другом формате, пожалуйста, позвоните 1-800-525-0127 (TDD / TTY вызову 711). DOH 348-013 декабря 2016

La Center School District # 101

725 Хайленд-роуд Ла-центр, WA 98629

Student Housing Опросный

Ответы на следующие вопросы могут помочь определить услуги этого студент может иметь право на получение

в соответствии с МакКинни-Венто 42 USC 11435. Закон МакКинни-Венто предоставляет услуги и поддержку для

детей и подростков, испытывающих бездомность или жилищную нестабильности. (Пожалуйста, смотрите

обратную сторону для получения дополнительной информации.)

Если у вас есть / арендовать свой собственный дом, вам не нужно заполнять эту форму.

Пожалуйста, проверьте, какой ящик отражает текущую жизненную ситуацию:

☐ В мотель ☐ автомобиль, парк, кемпинг

или подобное расположение

☐ В укрытие ☐ Transitional Housing

☐ Перемещение с места на место / CouchSurfing ☐ Другое

☐ В доме кто-то еще или квартиру с другой семьей

☐ В резиденции с неприспособленных помещениях (без воды, тепла, электричества и т.д.)

Имя студента:

FirstMiddleLast

Название школы:

Оценка:

Дата рождения:

Месяц день год

Возраст:

Пол: ☐ Студенческий без сопровождения (не проживает с родителем или законным опекуном)

☐ Студент живет с одним из родителей или законного опекуна

Адрес или Местожительство::

Номер телефона или Контактный телефон::

Имя Контакта ::

Печать Имя родителя (-ей) / опекуна (ов):

(Или Несопровождаемый молодежи)

* Подпись родителя / опекуна:

(Или Несопровождаемый

молодежи)

Дата:

* Я заявляю под страхом наказания за лжесвидетельство по законам штата Вашингтон, что информация,

представленная здесь, является истинным и правильным.

МакКинни-Венто Строительство связи Подпись Дата

Настоящим я подтверждаю, что вышеназванное студент имеет право на права и услуг в соответствии с Законом о МакКинни-Венто.

МакКинни-Венто район связи Подпись La

Center School District 360-263-2136 Дата

Версия 10/2016

МакКинни-Венто 42 USC 11435

SEC. 725. ОПРЕДЕЛЕНИЯ.

Для целей этого подзаголовка:

(1) Условия зачисления «и зачисление» включают в себя посещать занятия и в полной мере участвовать

в школьных мероприятиях.

(2) Термин беспризорных детей и молодежи -

(A) означает, что люди, которые не имеют фиксированного, регулярное и достаточное

ночное место жительства (в пределах значения раздела 103 (а) (1)); а также

(B) включает -

(i) дети и молодые люди, которые разделяющие жилье других лиц в связи с

потерей жилья, экономических трудностей или аналогичной причиной; живут в

санатории, гостиницы, парки трейлера или кемпингов из-за отсутствия

альтернативных адекватных помещений; живет в чрезвычайной ситуации или

временном жилье; оставлены в больницах; или ожидают размещения приемной

ухода;

(ii) дети и молодые люди, которые имеют первостепенное ночное место

жительства, которое является публичным или частным место не предназначено

для или обычно используется как обычное спальным место для человека (в

смысле раздела 103 (а) (2) (С));

(iii) дети и молодые люди, которые живут в автомобилях, парках, общественных

местах, в заброшенных зданиях, некачественное жилье, автобусных или

железнодорожных станциях, или подобных установок; а также

(iv) мигрирующие дети (как этот термин определен в разделе 1309 Закона о

начальном и среднем образовании от 1965 года), которые квалифицируются как

бездомные для целей данного подзаголовка, потому что дети живут в условиях,

описанных в пунктах (I) через (III).

(6) Термин без сопровождения молодежи»включает в себя молодежь не в физическом попечении родителей или опекунов.

Дополнительные ресурсы

Информация для родителей и ресурсы могут быть найдены в следующих ситуациях:

http://center.serve.org/nche/ibt/parent_res.php

http://naehcy.org/educational-resources/naehcy-publications

La Center School District Student История Здоровье 2017-

18 Заполняется родителем / опекуном

Имя ученика: Дата рождения: класс: мужчина женский

Имя родителя: Телефон #: учитель: автобус#

ЕСЛИ СТУДЕНТ INDICATE был диагностирован лицензированным медицинским провайдер с В

СЛЕДУЮЩЕМ:

Если у вашего ребенка есть опасная для жизни состояния, закон штата требует лекарств и / или заказов лечения от лицензированного Health Professional и план аварийного должен быть на месте, прежде чем ваш ребенок может посещать школу.

См офис для форм. Пожалуйста, проверьте соответствующие поля ниже и объясните, если это необходимо

Здоровье ConditionYes NoExplanation если «Да» проверено

Пищевые аллергии

Продукты питания (S): арахис дерево орех

молочные продукты яйца Другие_

Оценить реакцию: мягкий умеренный

угрожающие жизни Требует ли ваш ребенок EpiPen? да нет

Аллергия на укусы пчел

Оценить реакцию: мягкий умеренный

угрожающая жизнь Требует ли ваш ребенок EpiPen?

да нет Медикаменты аллергии

Список:

Аллергии (другое) Список:

удушье

Оцените строгость: мягкий умеренный угрожающие жизни

Астма лекарства принимать в домашних условиях:

Медикаментозное лечение требуется в школе:

Диабет Тип 1 (инсулин Зависимая) Тип 2 лекарства диабета (ы), сделанные в домашних условиях:

Эпилепсия Тип захвата: Лекарственные препараты:

Состояние сердца Указывать:

рак Указывать:

Кровь Disorder Указывать: Лечение:

ADD / ADHD Медикаменты для ADD / ADHD:

Проблемы

психического здоровья

/ Поведенческие

Укажите: Лечение /

Медикаменты:

Ортопедические условия

Указывать:

Носит очки Для расстояния Для чтения

Потеря слуха Потеря слуха Правое ухо Оставил колос Слуховые аппараты

Есть ли у ребенка какие-либо другие условия, которые будут влиять на его / ее работу в классе или деятельность PE?

□ нет Yesif да, Объясняю:

□ нет YesMedication необходимо в школьно указывать:

□ нет YesMedication необходимо в дома- указывать:

□ нет YesFor ежедневно лекарства принимать у себя дома, что не хватает 24 часов этого

Ежедневно Медикаменты Закон штата требует письменного разрешения от лицензированного Health Professional и родителей, прежде

чем какое-либо лекарство (рецепт или более-счетчик) может быть дано в школе. Форма доступна из школьного

офиса.

лекарства представляют опасность для здоровья вашего ребенка или других? Если да, то

подача три дня лекарства должны были бы быть поставлены в школу, в случае

возникновения чрезвычайной ситуации (например, ежедневно астма, диабет, судорог,

аллергии или ADD / ADHD лекарства).

Эта информация считается конфиденциальной. Это будет совместно с сотрудниками школы и

аварийно-спасательных служб, по мере необходимости во время вашего ребенка зачислен в Ла-Центр

школьного округа в целях обеспечения здоровья и безопасности вашего ребенка, если иное не просило

вами в письменном виде.

Подпись родителя / опекуна: Дата:

Военный родитель или опекун Принадлежность

(Пожалуйста, отметьте все подходящие варианты)

Родитель / опекун (ы) Название (ы): Имя студента (ов):

N-Нет родитель или опекун вышеуказанных детей в настоящее время служит в качестве члена

действительной военной службы вооруженных сил США, запасы вооруженных сил США или

Вашингтон Национальной гвардии

A-Родитель или опекун вышеуказанных детей в настоящее время является членом действительной службы вооруженных сил США

R-родитель или опекун детей выше, является действительным членом резервов Вооруженных сил

США

G-родитель или опекун детей выше, является действительным членом вашингтонской Национальной гвардии

Z-Нет ответа / не Отказался состоянии

Английский / ноябрь 2016

Офис суперинтенданта народного образования (OSPI) Home

Language Survey

Home Language Survey предоставляется всем студентам, регистрирующихся в Вашингтоне

школ.

Имя ученика: Оценка: Дата:

Имя родителя / опекуна Подпись родителя / опекуна

Право письменного и

устного перевода

Укажите ваши предпочтения языка,

поэтому мы можем предоставить переводчик или переведенные

документы, бесплатно, когда вы

нуждаетесь в них.

Все родители имеют право на получение информации о их

ребенка

образование в языке, который они понимают.

1. На каком языке (ы) будет ваша семья предпочитает общаться со

школой?

Право на получение

поддержки развития языка

Информация о языке студента

помогает нам определить студент,

которые могут претендовать на

поддержку развивать языковые

навыки, необходимые для

успешного обучения в школе.

Тестирование может быть

необходимо, чтобы определить,

нужны ли языковые опоры.

2. На каком языке Ваш ребенок научиться первым?

3. Какой язык ваш ребенок использовать как дома?

4. Что является основным языком, используемым в домашних

условиях, независимо от языка, на котором говорит ваш

ребенок?

5. Ваш ребенок получил поддержку английского развития

языка в предыдущей школе? да нет Не

Know_

До образования

Ваши отзывы о стране

рождения вашего ребенка и

предыдущем образовании:

Дайте нам информацию о знаниях

и навыках ребенок приносит в

школу.

Могу позволить школьный округу

получить дополнительное

федеральное финансирование для

оказания поддержки вашего

ребенка.

Эта форма не используется для

идентификации

иммиграционный статус студентов,

6. В какой стране был ваш ребенок родился?

7. Ваш ребенок когда-либо получал официальное

образование за пределами Соединенных Штатов? (Детский

сад - 12го класс) да нет

Если да: Количество месяцев:

Язык обучения:

8. Когда ваш ребенок первый посещать школу в Соединенных

Штатах? (Детский сад - 12го класс)

Месяц день год

Благодарим Вас за предоставление информации, необходимой на главном Language Survey. Обратитесь в школу

район, если у вас есть дополнительные вопросы по этой форме или об услугах, доступных в школе вашего

ребенка.

Обратите внимание на район: Эта форма доступна на нескольких языках на

http://www.k12.wa.us/MigrantBilingual/HomeLanguage.aspx, Ответ, который включает в себя язык, кроме английского на вопрос № 2 или вопрос # 3 запускает английский язык тестирование размещения знание. Ответы на вопросы # 1 или # 4 языка, кроме английского языка может подтолкнуть дальнейший разговор с семьей, чтобы убедиться, что # 2 и # 3 были четко поняты. «Формальное образование» в № 7 не включает в лагеря беженцев или другие неаккредитованному образовательные программы для детей.

Формы и Переведенный MateriaL от образования Управления двуязычного из Офис суперинтенданта народного образования

которые по лицензии творческий Commons Attribution 4.0 Международная лицензия,