Использование метода NPWT для контроля над источником

инфекции в абдоминальной хирургии

Батыршин И.М.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ

ПОМОЩИ ИМ. И.И. ДЖАНЕЛИДЗЕ

«Тот кто не смотрит вперед всегда оказывается позади»

Д.Герберт

Открытый живот –методика, также известная как лапаростомия, при

использовании которой брюшная полость преднамеренно остается открытой, чтобы

избежать повышения внутрибрюшного давления, а также с целью

систематической хирургической ревизии интраабдоминального источника

инфекции . При этом временное закрытие брюшной полости достигается

посредством повязок или соответствующих технологических решений.

Показанию к лапаростомии:

Абсолютные

"живот, который не может

быть закрыт"

Относительные

"живот, который

не должен быть

закрыт"

Показания

Абдоминальный компартмент

синдром

Damage-контроле

(second look)

Лапаростома,

сформированная в следствии

нагноения

послеоперационной раны и

значимой латерализации

краев раны

Третичный

перитонит

Классификация открытого живота

Классификация – важный шаг на пути к улучшению результатов

лечения пациентов с открытым животом

Классификация «открытого живота»

1. - Нет фиксации

1А чистый, нет фиксации

1В контаминированый, нет фиксации (контаминация – позитивный посев)

1С дефект полого органа, нет фиксации

2.- Фиксация развивается

2А чистый, развивается фиксация

2В контаминированый, развивается фиксация

2С дефект полого органа, развивается фиксация

3. - "Замороженный" живот

3А чистый, замороженный живот

3В контаминированый, замороженный живот (формирование центрального

висцерального блока из плотно спаянных петель и органов)

4. - Энтероатмосферный свищ (сообщение между полым органом и

атмосферой), замороженный живот

1В контаминированый, нет фиксации (контаминация – позитивный посев)

2В контаминированый,

развивается фиксация

3В контаминированый,

фиксированный живот (формирование

центрального висцерального блока из плотно спаянных

петель и органов)

4 энтероатмосферная фистула (сообщение между полым органом и атмосферой),

замороженный живот

Методика лапаростомы подразумевает под

собой применение различных технических

решений по временному закрытию

брюшной полости – TAC (temporary

abdominal closure).

Различные техники

временного

закрытия живота: 1. Bogota bag

2. Zipper

3. Mesh

4. NPWT

TAC Первичное фасциальное закрытие

Летальность Острые язвы

Абсцесс

Zipper 44% 30% 13% 16%

Mesh 36% 30% 8% 9%

Bogota Bag 28% 28% 8% 12%

NPWT 58% 22% 7% 4%

Метанализ 4303 пациентов.

27 ноября 2013

http://guidance.nice.org.uk/

NPWT – новая перспективная методика ТАС

NPWT в абдоминальной хирургии позволяет

решить 4 задачи:

1. Быстрый и атравматичный доступ к брюшной

полости

2. Препятствует многократному вторичному

нозокомиальному инфицированию

3. Профилактика и лечение компартмент-

синдрома

4. Стандартные эффекты NPWT (удаление

эксудата, улучшение кровообращения и т.д.)

В начале пути….

Эволюция лапаростомы = эволюция задач

Защита -> Лечение -> Закрытие

Главные цели ведения открытого живота в зависимости от стадии

Варианты ведения открытого живота

Традиционное ведение лапаростомы

Ring-system

Baby nipple system

+

Алгоритм ведения открытого живота

Алгоритм ведения энтероатмосферных фистул

Собственные наблюдения:

P>0,05

Основная группа

(применение NPWT)

Контрольная группа

(традиционное

ведение

лапаростомы)

Количество

пациентов 31 32

Средний возраст 60,5+/-10,95 61,3+/-10,07

Пол Муж. 19 (61,3%) Муж. 21 (65,6%)

SOFA 7,38+/-1,6 7,44+/-1,7

MPI 32,6+/-5,1 32,1+/-5,3

N=63

Общая характеристика выборки:

По источнику перитонита: Причина перитонита N Число больных (%)

Деструктивный аппендицит 7 11,1

Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки 7 11,1

Деструктивный холецистит 7 11,1

Травматическое повреждение тонкой кишки 2 3,2

Рак толстой кишки с распадом 14 22,2

Тазовый парапроктит 1 1,6

Острая язва тонкой кишки 7 11,1

Ущемленная грыжа с некрозом тонкой кишки 5 7,9

Абсцесс брюшной полости 6 9,5

Забрюшинная флегмона 1 1,6

Гнойно-некротический цистит, осложненный перфорацией 2 3,2

Тромбоз мезентериальных сосудов, некроз толстой кишки 4 6,3

Всего 63 100

Оценивали:

- Летальность

- Длительность госпитализации

- Динамику внутрибрюшного

давления

- Характер антибактериальной

терапии

Результаты

Основная группа

(применение NPWT)

Контрольная группа

(традиционное

ведение

лапаростомы)

Количество

пациентов 31 32

Летальность* 61,3% (19) 78,1 (25)

Длительность

госпитализации** 60,5+/-37,9 39,9+/-38,6

* p>0,05

** p<0,05

Микробиологический пейзаж возбудителей

Продуценты Металло-B-лактомаз среди Kl. Pneumoniae до 50%

Микроорганизмы

Третичный перитонит

Абсолютное значение %

E.coli 19 30

Acinetobacter baumanii 5 7,9

Enterobacter cloacae 3 4,8

Pr. mirabilis 12 19

Ps. aeruginosae 7 11,1

Kl. pneumoniae 11 17,5

Serrati amarcesens 1 1,6

Citrobacter diversus 1 1,6

Staphylococcus aureus 4 6,3

Всего 63 100

АБТ полирезистентных штаммов:

тигециклин в комбинации с

антисинегнойными препаратами

Длительность антибактериальной терапии, количество

смен схем препаратов при различной хирургической

тактике.

Хирургическая тактика

Длительность

антибактериальной

терапии *

Количество смен схем

антибактериальных

препаратов**

Закрытое ведение брюшной

полости 24,1+/-21,0 3,44+/-0,7

Открытое ведение брюшной

полости, применение NPWT 28,4+/-10,0 2,75+/-0,5

*p=0,610 для длительности АБТ

**p=0,035 для количества смен схем АБТ

Внутрибрюшное давление

В основной группе внутрибрюшное давление при

применении системы отрицательного давления

снизилось у 20 (64,5%), осталось на прежнем уровне

у 2 (6,5%), выросло у 9 (29%), (p<0,05).

Выводы

1. Применение систем с NPWT для временного закрытия передней

брюшной стенки в практике ведения пациентов с лапаростомами

показывает положительные результаты в плане снижения летальности.

2. Использование хирургической тактики с применением NPWT

достоверно позволяет снизить частоту смен применяемых комбинаций

антибактериальных препаратов.

3. Применение методики терапии отрицательным давлением позволяет

достоверно снизить внутрибрюшное давление у данной категории

больных.

4. В случае реализации риска развития третичного перитонита, а также

неэффективности эмпирической антибактериальной терапии, основанной

на данных микробиологического мониторинга отделения реанимации,

следует применять тигициклин в комбинации с антисинегнойными

препаратами.

Клинический случай

Применения NPWT при

открытом ведении

брюшной полости у

пациентки с третичным

перитонитом

Диагноз перевода в НИИ СП: Основной: Терминальный илеит. Болезнь Крона. Рецидивирующее кишечное кровотечение. Операция: Правосторонняя гемиколэктомия от 24.10.2013. Осложнение: Несостоятельность илеотрансверзоанастомоза. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Операция: Выведение илеостомы. Санация и дренирование брюшной полости. Осложнение: Нагноение послеоперационной раны. Третичный перитонит. Тяжелый сепсис. Сопутствующий: Илеофеморальный тромбоз слева. СД II типа. Ожирение II-III.

Пациентка Н. 53 года

Вид передней брюшной

стенки через 2 месяца

Вид передней брюшной стенки:

1) После операции

восстановления

2) Через 6 месяцев

Спасибо за внимание !