Министерство здравоохранения Московской области

Москва · 2014

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт

им. М.Ф. Владимирского»

ФАКУЛЬТЕТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙХЛАМИДИОЗ

У ч е б н о е п о с о б и е

3

Министерство здравоохранения Московской областиГосударственное бюджетное учреждение здравоохранения

Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Факультет усовершенствования врачей

«Утверждаю»Декан факультета

усовершенствования врачейМОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

профессор Б.В. АгафоновПротокол №1 от 21.04.2014

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Учебное пособие

Москва 2014

4

В учебном пособии представлены данные об этиологии и патогенезе уро-генитального хламидиоза, описаны его клинические проявления, современные подходы к диагностике и лечению. Предложены оригинальные методики ком-плексного лечения больных урогенитальным хламидиозом.

Пособие предназначено для врачей-дерматовенерологов, гинекологов, уро-логов, инфекционистов и клиницистов других специальностей.

Авторы:А.В. Молочков, д-р мед. наук, профессорС.В. Мураков, канд. мед. наукЗ.Е. КонстантиноваР.Э. Кузнецов, д-р мед. наукГ.Э. Баграмова, д-р мед. наук, доцентК.В. ОбыденоваМ.А. ГурееваС.А. Попков, д-р мед. наук, профессорИ.Г. ОбразцовА.А. Серегин, канд. мед. наукА.В. Вередченко, канд. мед. наукП.Е. Серегина, канд. мед. наук

Под ред. д-ра мед. наук, профессора А.В. Молочкова, канд. мед. наук С.В. Муракова, д-ра мед. наук, профессора С.А. Попкова

Рецензенты:А.Н. Хлебникова, профессор кафедры кожных и венерических болез-ней факультета послевузовского профессионального образования вра-чей Первого Московского государственного медицинского университе-та им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук М.М. Умаханова, профессор кафедры акушерства и гинекологии сто-матологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, д-р мед. наук

ISBN 978-5-98511-256-6

5

ВВЕДЕНИЕ

Урогенитальный хламидиоз (УГХ) является одной из наиболее рас-пространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Он характеризуется многоочаговыми поражениями мочеполовой системы, последствия которых оказывают существенное влияние на репродук-тивное здоровье пациента. УГХ может протекать бессимптомно, часто хронизируется и рецидивирует, что способствует широкому распростра-нению хламидийной инфекции. Наличие хламидиоза нередко приводит к воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ), внема-точной беременности и бесплодию.

Инфекционные заболевания предположительно хламидийной этио-логии были известны человечеству задолго до открытия возбудителя. Первые упоминания о трахоматозном конъюнктивите и трахоме содер-жатся в Ветхом Завете и в древнекитайских источниках. Термин «трахо-ма» (от греч. trachos – неровный, с шероховатой поверхностью) впервые встречается в сочинениях сицилийского врача Диоскорида, датированных 60-ми гг. до н.э. Описание негонококковых уретритов началось в XVIII в., после открытия гонококка Альбертом Нейссером в 1879 г. Возбудитель хламидиоза был впервые обнаружен в 1907 г. Станиславом Провачеком и Людовиком Гальберштедтером в клетках конъюнктивы эксперимен-тально зараженного орангутанга. Внутриклеточные включения были на-званы Chlamidozoon trachomatis, или тельца Провачека. Наименование рода отражало несоответствие корня zoon (от греч. «животное») пред-ставлениям о природе микроорганизмов, поэтому в 1945 г. Ш.Д. Маш-ковский предложил термин Chlamydia, сохранив в новом наименовании корень chlamys. В соответствии с решением комиссии Международной ассоциации микробиологических обществ, в январе 1980 г. эти микро-организмы получили родовое название «хламидии» и принадлежность к семейству Chlamydiaceae, порядку Chlamydiales.

СТРОЕНИЕ И ОСОБЕННОСТИ ХЛАМИДИЙ

Возбудитель УГХ Chlamydia trachomatis – это грамотрицательные облигатные внутриклеточные паразиты размером 250-1500 нм. От виру-сов хламидии отличаются наличием как дезоксирибонуклеиновой кис-лоты (ДНК), так и рибосом, они имеют цитоплазматическую мембрану и клеточную стенку. Рибосомы хламидий схожи с рибосомами других грамотрицательных бактерий, однако в отличие от них хламидии – по-добно вирусам и риккетсиям – не способны самостоятельно синтези-ровать высокоэнергетические соединения (аденозинтрифосфат). У них

6

отсутствуют цитохромы, поэтому метаболизм хламидий обеспечивается преимущественно за счет метаболизма клеток хозяина, и к внеклеточно-му размножению они не способны.

Клеточная стенка хламидий состоит из двойных внутренней и на-ружной мембран (рис. 1). Антигенные свойства хламидий определяются внутренней мембраной, представленной липополисахаридами (ЛПС), в которые интегрированы белки наружной мембраны (outer membrane proteins, OMP). Антигенная структура включает основной белок наруж-ной мембраны (major outer membrane protein, MOMP), на который при-ходится 60% общего количества белка и белки наружной мембраны вто-рого типа (ОМР-2).

Рис. 1. Структура клеточной стенки хламидий

Цикл развития хламидий включает две формы, отличающиеся по морфологическим и биологическим свойствам: элементарные и ретику-лярные тельца (ЭТ и РТ). ЭТ – мелкие шаровидные структуры разме-ром 200-500 нм, имеющие компактный нуклеотид и ригидную трехслой-ную клеточную стенку. Они являются инфекционной формой хламидий и окрашиваются по Романовскому – Гимзе в розовато-фиолетовый цвет. В ЭТ содержится большое количество дисульфидных связей, за счет ко-торых они могут противостоять осмотическому давлению. РТ – большие (800-1500 нм) сферические образования, имеющие тонкую клеточную стенку и фибриллярный нуклеотид. РТ являются вегетативной формой хламидий и характеризуются голубоватым цветом окрашивания по Ро-мановскому – Гимзе.

В результате фагоцитоза ЭТ внедряются в клетку-хозяина, защища-ясь от фагоцитоза фагосомной мембраной (рис. 2). В течение 6-8 часов через промежуточные тельца ЭТ реорганизуются, увеличиваясь в раз-

ЛПС

Наружнаямембрана

Внутренняямембрана

МО

МР

ОМР-2 Периплазматическоепространство

7

мерах и превращаясь в РТ, которые размножаются путем бинарного де-ления. Дочерние РТ преобразуются в промежуточные тельца и далее в новое поколение ЭТ. В ходе размножения хламидии образуют микро-колонии, окруженные мембраной. В составе микроколонии обнаружи-ваются все стадии развития хламидий. После разрыва стенки везикулы и мембраны клетки-хозяина хламидии высвобождаются, ЭТ инфициру-ют другие клетки и повторяют цикл развития.

Рис. 2. Жизненный цикл Chlamydia trachomatis

При бессимптомном течении хламидиоза ЭТ высвобождаются из инфицированной клетки через узкий ободок цитоплазмы, при этом клет-ка-хозяин остается жизнеспособной.

Установлена возможность персистенции хламидий в эпителиальных клетках и фибробластах инфицированных слизистых оболочек. При по-глощении хламидий периферическими моноцитами может происходить их распространение по всему организму. Оседающие в тканях моноциты превращаются в тканевые макрофаги, которые могут сохранять жизне-способность в течение нескольких месяцев. Хламидии могут высвобож-даться из инфицированных клеток и вызывать образование специфиче-ских антител.

Адсорбцияи проникновение

в клетку ЭТРеорганизация

ЭТ в РТ

Промежуточное тельце

Деление РТ

Преобразование РТ в ЭТРеактивация

Персистирующая форма

Лизис клетки-хозяина

Накопление ЭТ

12 часов

18 часов

2 часа

40-48 часов

8

ЭПИДЕМИОЛОГИЯУГХ является одной из наиболее распространенных ИППП. Ежегод-

но в мире регистрируется около 90 млн новых случаев УГХ, в России – свыше 1,5 млн.

Хламидийная инфекция урогенитального тракта характеризуется неуклонным ростом заболеваемости. Так, по данным Центров по кон-тролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), в период с 1991 по 2011 г. число новых зареги-стрированных случаев УГХ в США возросло в 2,5 раза (со 179,7 до 457,6 на 100 тыс. населения).

УГХ наиболее распространен среди лиц молодого возраста, кото-рые живут активной половой жизнью. По сведениям Национальной про-граммы скрининга хламидиоза Великобритании, 10% мужчин и женщин в возрасте до 25 лет инфицированы УГХ. Установлено, что частота пере-дачи хламидийной инфекции от инфицированного партнера при сексу-альном контакте превышает 75% (A.R. Markos, 2005).

Большую эпидемиологическую значимость имеет асимптомное те-чение заболевания, наблюдающееся, по данным разных авторов, в 49-93% хламидийной инфекции. Частота инфицирования хламидиями беременных составляет 10-40%, а при отягощенном гинекологическом анамнезе возрастает до 63%, что оказывает влияние на внутриутробное развитие плода, исход родов и течение послеродового периода. У 40-60% детей, родившихся от матерей, страдающих хламидиозом, диагностиру-ют клинические формы хламидийной инфекции: конъюнктивит, ринит, назофарингит, пневмонию. Длительно персистирующая хламидийная инфекция в 17 раз повышает риск развития рака шейки матки.

Ежегодный мировой экономический ущерб от осложнений хлами-дийной инфекции неизвестен из-за неопределенной инцидентности и превалентности, однако имеющиеся данные отражают существенную экономическую значимость заболевания: ежегодная стоимость лечения осложнений УГХ в Великобритании составляет не менее 110 млн евро, в США – 1-3 млрд долларов. Все это обусловливает высокое значение своевременной диагностики, лечения и профилактики УГХ.

ПАТОГЕНЕЗИнфицирование взрослых чаще всего происходит при половом кон-

такте с больным УГХ, у детей возможен также антенатальный и интрана-тальный пути. Неполовой путь передачи существенного эпидемиологи-ческого значения не имеет. Входными воротами хламидийной инфекции

9

урогенитального тракта служат клетки цилиндрического эпителия эндо-цервикса у женщин и уретры у женщин и мужчин. Клетками-мишенями может являться цилиндрический эпителий прямой кишки, конъюнкти-вы, глотки. Первичный очаг инфекции может служить источником вос-ходящей инфекции. У мужчин следствием восходящей инфекции может стать простатит и эпидидимит, у женщин – ВЗОМТ и эктопическая бере-менность. Не исключается гематогенное и лимфогенное распростране-ние возбудителя с генерализацией патологического процесса.

Патогенез УГХ определяется комплексом процессов взаимодейст-вия «паразит – хозяин». Со стороны организма-хозяина защита слизи-стых оболочек обеспечивается нормальной микрофлорой, секреторными и сывороточными иммуноглобулинами, биологически активными веще-ствами с бактерицидной активностью (лизоцим, система комплемента) и фагоцитирующими клетками. При взаимодействии с чувствительными клетками хламидии используют различные факторы патогенности, по-зволяющие им проникать внутрь клетки. Внутриклеточный цикл разви-тия хламидий проходит в фагосомах и обеспечивается за счет подавле-ния фагоцитоза – важнейшего защитного механизма инфицированных клеток. Возбудитель оказывает повреждающее действие на клетки хозя-ина вследствие своей токсической активности.

Гуморальный иммунный ответ определяется выработкой специфи-ческих антител: иммуноглобулинов (Ig) классов M, G, A и секреторного иммуноглобулина класса A (sIgA). Первая защитная реакция приводит к образованию sIgA в очаге инфицирования. IgM появляется в крови через 48 часов после инфицирования и достигает максимума через 4-6 суток с момента заражения, после чего начинает снижаться, и обнару-живается IgG.

Уничтожение хламидий нейтрофилами возможно до проникновения ЭТ внутрь клетки, дальнейший ответ обеспечивается T-клеточным зве-ном. Активированные T-хелперы продуцируют цитокины воспаления: интерлейкины (ИЛ) -1, -6, -8, интерферон-γ, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α). Появление цитокинов регистрируется через 20-24 часа после заражения. В области первичного очага появляется отек и гиперемия слизистой оболочки, происходит частичная десквамация поврежденно-го эпителия, определяется лимфоидная инфильтрация с формированием воспалительного экссудата.

При неадекватном лечении или его отсутствии, а также на фоне на-рушения иммунологической компетентности макроорганизма возмо-жен переход инфекции в латентную стадию. Цикл развития возбудителя

10

останавливается на стадии РТ, однако под воздействием различных фак-торов может реактивироваться и привести к обострению воспалительно-го процесса. Вероятно также развитие хронической формы заболевания, при которой хламидии выделяют белок теплового шока, активирующий аутоиммунные процессы. Аутосенсибилизация может способствовать развитию спаечного процесса и появлению антиспермальных антител, приводящих к бесплодию, нарушению менструального цикла и привыч-ному невынашиванию беременности.

У женщин УГХ часто ассоциирован с фоновой патологией шейки матки. Решение вопроса о роли хламидий в патологии шейки матки яв-ляется весьма актуальным в практике венерологов и гинекологов. Заслу-живают внимания результаты исследований, в которых при обследова-нии пациенток с заболеваниями шейки матки у каждой второй женщины выявляли хламидиоз. Некоторые авторы предполагают, что инфициро-ванность хламидиями может служить потенциальным фактором диспла-зии и рака шейки матки.

Травматические повреждения шейки матки встречаются у 10-39% женщин. В основном они появляются при родах или при операциях пре-рывания беременности. Вследствие их самостоятельного заживления наружный зев шейки матки в последующем приобретает щелевидную форму с различной степенью деформации.

В норме иммунологическую компетентность шейки матки обеспе-чивают свойства слизистой пробки, специфический иммунитет (лим-фоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками), защит-но-приспособительные реакции слизистой оболочки и подслизистого слоя цервикального канала и биофизика движения различных слоев сли-зистой пробки. Несмотря на сложную организацию слизистой пробки и совершенство слизистых оболочек, хламидии успешно преодолевают эти барьеры и вызывают заболевания, чему могут способствовать раз-личные внешние и внутренние факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку цервикального канала. К внутрен-ним факторам относятся хронические поражения слизистой оболочки в результате рецидивирующих воспалительных процессов. В области за-рубцевавшегося эпителия слизистой оболочки возникает застой слизи, повышается вязкость секрета, что затрудняет его отток, ослабляет его функцию и способствует развитию местной инфекции. К внешним фак-торам в случае рубцовой деформации шейки матки относится «химиче-ский ожог»: кислая среда влагалища воздействует на цилиндрический эпителий цервикального канала, адаптированный в норме к щелочной

11

среде слизистой пробки. Поврежденную поверхность эпителиально-го пласта легко инфицирует C. trachomatis. Деформация шейки матки – основная причина развития неспецифического цервицита, который воз-никает в результате нарушения взаимодействия факторов, обеспечиваю-щих ее иммунологический гомеостаз. При этом восстановление иммуно-логического гомеостаза шейки матки становится невозможным, так как цервицит делает ее иммунологически некомпетентной. Неспецифиче-ский цервицит способствует тому, что в комбинации с цервицитом хла-мидийной этиологии данное состояние рецидивирует.

Развитие хронического хламидийного цервицита нередко сопрово-ждается десквамацией многослойного плоского эпителия шейки матки с образованием истинной эрозии или псевдоэрозии (эктопии цервикаль-ного эпителия). Кроме того, цилиндрический эпителий может разрас-таться в глубину тканей влагалищной части шейки матки, образуя же-лезистые ходы, ветвящиеся наподобие шеечных желез (так называемые эрозионные железы). Они могут возникать и другим путем, когда в тол-щу измененной воспалением влагалищной части пролиферируют шееч-ные железы из канала шейки матки. Цервикальные эктопии недолговеч-ны, так как обычно происходит замещение цилиндрического эпителия цервикального типа многослойным плоским эпителием влагалищного типа в так называемой зоне трансформации. Эпидермизация может про-исходить двояким путем:

− многослойный плоский эпителий перекидывается мостиком че-рез выводные протоки эрозионных желез, как бы перекрывая их (что бывает чаще);

− многослойный плоский эпителий проникает в эрозионные желе-зы и замещает цилиндрический.

При первом варианте эпидермизации эрозионные железы оказыва-ются закупоренными, лишенными выводных протоков. В связи с тем, что железистый эпителий эрозионных желез продолжает сецернировать, а отток секрета отсутствует, эрозионные железы превращаются в так на-зываемые наботовы кисты (ovuli Nabothi) или закрытые железы. Послед-ние могут достигать размеров от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре и суще-ствовать неопределенно длительное время. При наличии хламидийной инфекции содержимое кист может быть инфицировано и служить бла-гоприятной средой для вегетации. При самопроизвольном вскрытии на-ботовых кист в результате продолжающейся секреции цилиндрического эпителия они становятся источником реинфекции после наступившего кажущегося излечения пациентки.

12

КЛИНИКА

Урогенитальный хламидиоз характеризуется воспалительным про-цессом различной степени интенсивности. Нередко он протекает без клинических проявлений, что обусловлено особенностями жизненного цикла хламидий и взаимодействия «паразит – хозяин». Инкубационный период УГХ составляет 1-3 недели. Из-за высокой частоты субъективно бессимптомного или малосимптомного течения пациенты нередко обра-щаются к врачу на стадии осложнений с вовлечением в воспалительный процесс органов малого таза.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмо-тра (МКБ-10), выделяют следующие клинические формы УГХ.

А56.0. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового трак-та: хламидийный: цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит.

А56.1. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мо-чеполовых органов: хламидийный(ые): эпидидимит (N51.1); ВЗОМТ у женщин (N74.4); орхит (N51.1).

А56.3. Хламидийная инфекция аноректальной области.А56.4. Хламидийный фарингит.А56.8. Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, дру-

гой локализации.А74.0 (Н13.1). Хламидийный конъюнктивит.

Клинические проявления урогенитального хламидиоза у женщин

По топографии у женщин выделяют хламидийное поражение ниж-него (цервицит, уретрит, цистит, вульвовагинит) и верхнего (сальпингит, эндометрит, сальпингоофорит, метроэндометрит) отделов мочеполовой системы, а также экстрагенитальную локализацию патологического про-цесса. Женщины, больные хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта, предъявляют жалобы на слизисто-гнойные вы-деления из половых путей, посткоитальные и межменструальные кровя-нистые выделения, болезненность во время половых контактов (диспа-реунию), дизурию и дискомфорт или боль в нижней части живота.

Первичный кольпит (вагинит) практически не встречается у жен-щин репродуктивного возраста с нормальным гормональным фоном, так как хламидии не способны размножаться в многослойном плоском эпи-телии и при внеклеточной локализации неустойчивы к кислой pH-среде влагалища.

Первичный хламидийный кольпит возможен у женщин в менопаузе и при беременности в результате морфологических и функциональных

13

трансформаций эпителия, связанных с изменениями гормональной ак-тивности. Такие больные жалуются на влагалищные выделения, чувство зуда и жжения. Слизистая оболочка влагалища характеризуется гипере-мией и отечностью.

Вторичный хламидийный кольпит может развиваться на фоне хла-мидийного цервицита в результате мацерации эпителия влагалища выде-лениями из цервикального канала. В результате шейка матки становится отечной, гиперемированной, вокруг наружного зева образуются эрозии, наблюдается эктопия цилиндрического эпителия, перемещающегося из канала.

Цервицит у женщин является первичным и наиболее частым прояв-лением УГХ. Большинство случаев хламидийного цервицита протекает без жалоб. Нередко основными и единственными клиническими прояв-лениями заболевания служат выделения из влагалища слизистого или слизисто-гнойного характера. Выделения, как правило, не очень обиль-ны, поэтому пациентки нередко их не замечают. Характерны появление воспалительного ореола вокруг цервикального зева с образованием фол-ликулов и легкая ранимость этой области: прикосновение может вызы-вать кровоточивость. При длительном течении хронического хламидий-ного цервицита могут возникать гипертрофические эрозии.

Бартолинит – воспаление большой железы преддверия влага-лища – чаще всего является односторонним. Воспаление выводного протока бартолиновой железы может приводить к закрытию выводно-го протока, застою содержимого с последующим образованием кисты или ложного абсцесса. Клиническая картина характеризуется появлени-ем боли в области наружных половых органов на стороне воспаления, при этом повышается температура, появляется озноб, ухудшается общее состояние. При осмотре отмечаются отек и гиперемия в средней трети большой половой губы, болезненность при пальпации. Симптоматика хронического бартолинита и кисты большой железы преддверия менее выражена, боль отсутствует, возможна диспареуния.

Уретрит чаще всего проявляется учащенным мочеиспусканием и пиурией. При бессимптомном течении единственным клиническим проявлением служит незначительная дизурия, сопровождающаяся повы-шением количества лейкоцитов в соскобах.

Цистит характеризуется болями внизу живота, императивными позывами к мочеиспусканию и поллакиурией (учащенным мочеиспуска-нием). Восходящая хламидийная инфекция может проявляться пораже-нием слизистой оболочки матки, маточных труб, яичников, околоматоч-

14

ных связок, брюшины, червеобразного отростка слепой кишки, печени и желчного пузыря.

Сальпингит – наиболее частое проявление восходящей хламидий-ной инфекции у женщин. Хламидии поражают эпителий маточных труб, распространяются из шейки матки по эндометрию. Воспалительный процесс последовательно охватывает слизистую, мышечную и серозную оболочки. Нередко наблюдается двустороннее поражение.

Клинические симптомы включают боль в нижней части живота и умеренную лихорадку. Основным и наиболее опасным осложнением сальпингита является бесплодие или внематочная беременность вслед-ствие нарушения проходимости маточной трубы. При хламидийном сальпингите маточные трубы облитерируются преимущественно в ин-терстициальном отделе в отличие от неспецифического воспаления, при котором непроходимым чаще всего становится ампулярный отдел маточ-ных труб.

В связи с преимущественным поражением слизистой оболочки диа-гностически значимой является верификация диагноза на основе обнару-жения хламидий в содержимом маточных труб. Если просвет маточной трубы закрывается полностью, то содержимое растягивает стенки трубы с формированием гидросальпинкса или пиосальпинкса. При их несвоев-ременном или неадекватном лечении возможно образование тубоовари-ального абсцесса. Распространение инфекции через брюшное отверстие трубы может приводить к поражению яичников и других органов.

Сальпингоофорит хламидийной этиологии характеризуется по-ражением маточных труб и яичников, не имеет специфической сим-птоматики и может протекать как остро, так и хронически. При остром сальпингоофорите появляются сильные боли внизу живота, лихорадка до 38 °С с возможными ознобами, отмечается ухудшение общего состоя-ния. Возможны дизурические и диспепсические явления. Гинекологиче-ские исследования усиливают боль. При хроническом течении больных беспокоят тупые ноющие боли, локализованные в нижней части живо-та или в области поясницы, температурная реакция субфебрильная или нормальная. Нередки жалобы на диспареунию и бесплодие. Течение, как правило, длительное, с ремиссиями и рецидивами.

Эндометрит – инфицирование хламидиями внутренней поверхно-сти матки с преимущественным поражением базального слоя эндомет-рия. Клинические признаки хламидийного эндометрита неспецифичны и включают лихорадку различной степени с ознобом, боли внизу живо-та, иррадиирующие в крестец или паховые области, обильные серозно-гнойные выделения из канала шейки матки, нередко сукровичные.

15

Клинические проявления урогенитального хламидиоза у мужчинВ зависимости от топографии поражения у мужчин различают

хламидийный уретрит, парауретрит, простатит, везикулит, эпидидимит и инфекцию с экстрагенитальной локализацией. Бессимптомное течение УГХ встречается у мужчин реже, чем у женщин. Основные жалобы – слизисто-гнойные или слизистые выделения из мочеиспускательного канала, жжение при мочеиспускании, диспареуния, дизурия, боль в про-межности, иррадиирующая в прямую кишку.

Уретрит на фоне УГХ является наиболее частым клиническим про-явлением заболевания у мужчин и составляет 30-40% негонококковых уретритов. Хламидийный уретрит у мужчин может протекать по типу острого, подострого или хронического воспаления и чаще всего харак-теризуется скудной симптоматикой. Больные жалуются на зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании, выделения из уретры. Объектив-ными симптомами служат слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры и гиперемия слизистой оболочки наружного отверстия моче-испускательного канала. Нередко течение бессимптомное, в этом случае диагностическое значение имеет увеличение количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании соскобов со слизистой оболочки уре-тры. Из-за субъективно малосимптомного течения хламидийного уре-трита больные могут впервые обращаться к врачу уже на стадии разви-тия осложнений.

Парауретрит – воспаление парауретральных протоков. При этом заболевании субъективные симптомы, как правило, отсутствуют, одна-ко воспалительный процесс может служить источником реинфекции и инфицирования здорового партнера, поэтому эта клиническая форма УГХ имеет существенное эпидемиологическое значение. Отмечается формирование мягкого, переходного или твердого инфильтрата, который обнаруживается при уретроскопии. При захвате бульбоуретральных же-лез больные могут жаловаться на периодическую боль в области бедер и промежности, бульбоуретральная железа пальпируется в виде плотно-го узелка, чаще слева и сбоку от срединного шва.

Простатит – воспаление предстательной железы хламидийной этиологии, характеризующееся обычно хроническим течением. Мужчи-ны предъявляют жалобы на ощущение дискомфорта в гениталиях, боль в области промежности, мошонки, полового члена или мочевого пузыря, дизурию и расстройства половой сферы.

С учетом характера и глубины хламидийного поражения тканей предстательной железы различают катаральный, фолликулярный и па-ренхиматозный простатит. При катаральной форме поражаются вы-

16

водные протоки желез, при пальпации через прямую кишку простата болезненна, но не увеличена, консистенция нормальная. При фоллику-лярном простатите поражаются дольки железистой паренхимы, пальпа-торно железа также не увеличена в размерах, но определяются отдельные чувствительные воспаленные фолликулы с измененной консистенцией. Паренхиматозная форма характеризуется поражением всей железы или одной из ее долей, при этой форме воспалительный процесс захватывает не только фолликулы, но и паренхиму. При пальпации предстательная железа увеличена, болезненна, с измененными консистенцией и конфи-гурацией.

Везикулит чаще всего сопровождает хламидийный простатит или эпидидимит и протекает хронически. Клиническая симптоматика, как правило, слабо выражена и включает дискомфорт и боль в тазовой обла-сти, иррадиирующие в поясницу, пах и яичко. Отмечаются неприятные ощущения при мочеиспускании, повышенная половая возбудимость, боли при эякуляции с иррадиацией в головку полового члена. При паль-пации через прямую кишку выявляется увеличение, небольшая упру-гость и болезненность семенных пузырьков.

Эпидидимит – воспаление придатка яичка, чаще всего возника-ющее на фоне первичного хламидийного уретрита, простатита и вези-кулита. Хламидийный эпидидимит может протекать остро, подостро и хронически. При остром течении возможно повышение температуры до 39 °С, боли в области придатка яичка с иррадиацией в поясничную и крестцовую области. При осмотре определяется асимметрия и отеч-ность мошонки на стороне поражения, увеличение в размере, уплотнение и резкая болезненность придатка яичка при пальпации. При подостром эпидидимите выраженность симптомов умеренная, при хроническом – боль незначительная, придаток при пальпации увеличен и равномерно уплотнен.

Клинические проявления урогенитального хламидиоза у детей

Инфицирование хламидиями новорожденных может происходить антенатально (внутриутробно) и интранатально (в родах). Интранаталь-ное заражение чаще происходит при цервиците, антенатальное – при сальпингите, эндометрите и хориоамнионите. Клинической формой хламидийной инфекции у новорожденных при интранатальном инфи-цировании может быть конъюнктивит, вульвовагинит и пневмония, при антенатальном – внутриутробная пневмония, синдром дыхательных рас-стройств, гастроэнтеропатия, менингоэнцефалит и внутриутробный сеп-сис. При антенатальном инфицировании заболевание протекает в раннем

17

неонатальном периоде с более тяжелыми клиническими проявлениями и полиорганными поражениями.

Наиболее распространенным клиническим проявлением хламидио-за у новорожденных является конъюнктивит (паратрахома). На 3-15-й день жизни появляется слезотечение, покраснение и отек конъюнктивы, позже – обильное гнойное отделяемое. Фолликулярная гипертрофия бы-вает сильнее выражена в конъюнктиве нижнего века, роговица новорож-денного не поражается.

Клинические проявления хламидиоза экстрагенитальной локализации

Проктит – воспаление слизистой оболочки прямой кишки хлами-дийной этиологии, обусловленное аногенитальными половыми контак-тами. Поэтому он чаще всего развивается у гомосексуалистов и бисек-суалов. Протекает, как правило, субъективно асимптомно. К возможным симптомам относятся зуд и жжение в аноректальной области, тянущие боли, нарушение стула и незначительные выделения. При осмотре отме-чаются наличие ссадин и трещин в области заднего прохода, гиперемия кожных покровов складок анального отверстия.

Фарингит – воспаление слизистой оболочки глотки. Инфициро-вание происходит при орогенитальных контактах. Ощущаются сад-нения, сухость, першения в глотке, незначительная боль при глота-нии, сухой кашель, быстрая утомляемость голоса. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. При осмотре слизи-стая оболочка глотки гиперемирована, отечна и умеренно болезнен-на. Фарингит может являться осложнением офтальмохламидиоза в результате распространения хламидий в носовую часть глотки из конъ-юнктивального мешка через носослезный проток; чаще наблюдается у детей.

Конъюнктивит хламидийной этиологии (паратрахома) встречается в основном у молодых людей. Возбудитель попадает на слизистую обо-лочку глаза в результате переноса с инфицированным отделяемым за-грязненными руками с поверхности урогенитального тракта или от боль-ного партнера. Возможен также перенос возбудителя с больного глаза на здоровый. При эпидемическом хламидийном конъюнктивите («банный» или «бассейновый» конъюнктивит) инфицирование может происходить контактно-бытовым путем при использовании общественных водных резервуаров. Известны случаи инфицирования врачей-венерологов, уро-логов, гинекологов и офтальмологов после обследования больных УГХ и офтальмохламидиозом. Чаще поражается один глаз. Заболевание про-

18

является гиперемией, отеком, инфильтрацией конъюнктивы, светобояз-нью, гиперплазией лимфоидных фолликулов, незначительным слизи-сто-гнойным отделяемым. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Без лечения конъюнктивальные проявления проходят через 3-4 недели, возможно развитие рецидивов.

Увеит – воспаление увеального тракта глаза. Формами хламидий-ного увеита являются иридоциклит (воспаление радужной оболочки и цилиарного тела), хориоретинит, хориоидит (воспаление сосудистой оболочки). Иридоциклит характеризуется болью, усиливающейся при пальпации глаза, отечностью радужной оболочки, сужением зрачка, мед-ленной реакцией на свет. Симптомами хламидийного хориоидита служат понижение зрения, мелькание перед глазами, искажение предметов, ско-томы.

Реактивный артрит хламидийной этиологии – это асептическое воспалительное заболевание с поражением синовиальной оболочки су-ставов, связок и фасций. Хламидии не оказывают непосредственного повреждающего воздействия на суставные ткани, патогенез заболевания связан с аутоиммунными реакциями в организме больного УГХ. Поража-ются сухожилия, а также коленный, голеностопный, плюснефаланговый, тазобедренный, плечевой, локтевой суставы и суставы фаланг пальцев. Заболевание чаще протекает в форме моноартрита. Пациенты предъявля-ют жалобы на боли в суставах, скованность движений, гиперемию, при-пухлость, ухудшение общего состояния в виде повышения температуры тела, увеличения лимфоузлов, озноба и слабости. Пораженные суставы болезненны при пальпации. Первый эпизод продолжается в среднем 4-6 месяцев.

Синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром) является особой формой реактивного артрита, сочетающей в себе «триаду Рейте-ра»: поражение суставов (артрит, синовит), глаз (конъюнктивит, увеит) и слизистых оболочек мочеполовых органов (уретрит, цервицит). При наличии кожных проявлений (кератодермия) синдром носит название «тетрада Рейтера». Возможны симптомы поражения почек, сердечно-сосудистой и нервной систем. Обычно заболевание начинается через 2-4 недели после перенесенного УГХ.

ДИАГНОСТИКА УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА

Диагностика УГХ, как и любого другого инфекционного заболе-вания, основывается на клинических, эпидемиологических, инстру-ментальных и лабораторных данных. Ввиду широкого полиморфизма клинических проявлений, отсутствия патогномоничных симптомов и

19

широкого распространения атипичного, малосимптомного и бессим-птомного течения заболевания первостепенное значение имеет лабора-торная диагностика. В связи с этим очень важно определить категории пациентов, подлежащих обследованию на УГХ.

Показания к обследованию на УГХ включают:− наличие клинических и/или лабораторных признаков уретрита,

цервицита, сальпингита, цистита, эпидидимита, простатита, проктита, реактивного артрита;

− прегравидарное обследование половых партнеров;− обследование женщин во время беременности;− предстоящие оперативные вмешательства на органах малого

таза;− перинатальные потери и бесплодие в анамнезе;− половой контакт с партнером, инфицированным хламидиями;− сексуальное насилие.Материалом для лабораторного исследования при УГХ у женщин

служат мазки, соскобы отделяемого со слизистой оболочки уретры, цервикального канала, влагалища, нижнего отдела прямой кишки, от-деляемого ротоглотки, больших вестибулярных и парауретральных же-лез, конъюнктивы. У мужчин в качестве клинического материала может использоваться соскоб отделяемого уретры, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы глаз, секрет предстательной железы и сперма. У детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых кон-тактов с пенетрацией, можно исследовать отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища, нижнего отдела прямой киш-ки, ротоглотки, конъюнктивы. При осмотре с использованием детских гинекологических зеркал возможно получение отделяемого цервикаль-ного канала. При исследовании молекулярно-биологическими методами у всех пациентов (независимо от пола и возраста) возможен забор первой порции свободно выпущенной мочи.

Для получения достоверных результатов лабораторной диагностики УГХ необходимо соблюдение следующих правил забора клинического материала:

− сроки получения клинического материала с учетом применения антибиотиков, активных в отношении хламидий, при идентификации культуральным методом или методом амплификации рибонуклеиновой кислоты (РНК) (NASBA – реакция транскрипционной амплификации) должны превышать 14 дней с момента окончания приема препаратов; при исследовании методами амплификации ДНК (полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени) – 1 месяц;

20

− перед взятием материала из уретры больные не должны мочиться 3 часа, при наличии обильных уретральных выделений – 15-20 минут;

− взятие клинического материала из цервикального канала и влага-лища необходимо выполнять вне менструации;

− следует соблюдать условия доставки образцов в лабораторию.Согласно современным международным стандартам и постула-

там доказательной медицины, применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диаг-ностики УГХ нецелесообразно.

Существует множество методов лабораторной диагностики УГХ, обладающих различной степенью чувствительности и специфичности (см. таблицу).

Чувствительность и специфичность методов диагностики УГХ (по данным литературы)

Методы Чувствительность, % Специфичность, %Микроскопический 5-30 10-20Культуральный 60-90 100Прямая иммунофлюоресценция 50-90 85-99

Иммуноферментный анализ 20-85 80-97ПЦР 90-98 98-100NASBA 98-100 99-100

Микроскопический метод диагностики хламидийной инфекции основан на выявлении морфологических структур хламидий, оценке ци-тологической картины и структуры клеток в очаге воспаления и опреде-лении нейтрофильно-гистиоцитарно-макрофагальной реакции. Приме-няется окраска препаратов по Романовскому – Гимзе, раствором Люголя и др. Метод характеризуется низкой чувствительностью и специфично-стью. Согласно клиническим рекомендациям Российского общества дер-матовенерологов и косметологов (РОДВК) 2012 г., его применение для диагностики УГХ недопустимо.

Культуральный метод основан на выделении живого возбудителя в культуре клеток in vitro и характеризуется наиболее высокой стоимо-стью и трудоемкостью. Для выделения хламидий могут использоваться различные культуры клеток (L-929, McCoy, HeLa-229), обработанные циклогексимидом. При окрашивании по Романовскому – Гимзе ЭТ хла-мидий имеют розовый цвет, РТ – синий. Метод характеризуется высокой

21

чувствительностью и специфичностью, поэтому длительное время счи-тался «золотым стандартом» диагностики УГХ, пока в 2000 г. Третье Ев-ропейское совещание по хламидиям не пересмотрело данную позицию по причине появления сведений о положительных результатах методов иммуноферментного анализа (ИФА) и прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) при отрицательных данных культурального метода. В настоящее время применение метода не рекомендовано в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия.

Метод ПИФ предусматривает использование в качестве реактива моноклональных антител к липополисахаридному или белковому анти-генам хламидий. Результаты оцениваются по характеру специфическо-го свечения хламидий в люминесцентном микроскопе. ПИФ позволяет идентифицировать ЭТ возбудителя, его чувствительность к РТ – ниже. Несмотря на высокие показатели чувствительности и специфичности, существуют данные о риске гипер- и гиподиагностики, обусловленном субъективным характером оценки результатов. В соответствии с клини-ческими рекомендациями РОДВК 2012 г., применение ПИФ для диаг-ностики хламидийной инфекции недопустимо.

Метод ИФА позволяет определить антитела к хламидиям классов IgA, IgM и IgG в сыворотке крови. При остром течении инфекции диа-гностически значимо обнаружение антихламидийных антител классов IgM или IgA, а также установление сероконверсии антител класса IgG при их нарастании в 2-4 и более раз. Получение положительных резуль-татов ИФА-диагностики возможно через 1-1,5 месяца после эрадикации возбудителя, чувствительность и специфичность метода может варьиро-вать. Согласно клиническим рекомендациям РОДВК 2012 г., применение ИФА для диагностики УГХ недопустимо.

Молекулярно-биологические методы диагностики УГХ основаны на обнаружении в клинических образцах специфических фрагментов ДНК и/или РНК хламидий. Чувствительность и специфичность этих методов близка к 100%, они не требуют сохранения жизнеспособности возбудителя и могут использоваться с любым клиническим материалом, включая мочу и эякулят.

ПЦР в упрощенном виде воспроизводит процесс репликации ДНК: выполняется прямое определение специфической последовательности матрицы родительской молекулы ДНК для копирования (апмлификации) с помощью двух коротких фрагментов ДНК (праймеров), комплемен-тарных концевым участкам этой последовательности. Далее происходит удлинение последовательности ДНК за счет дезоксирибонуклеозидтри-фосфатов, катализируемых ДНК-полимеразой. В результате образуются

22

ампликоны копий обнаруживаемой последовательности ДНК. Опреде-ление специфического фрагмента ДНК осуществляется с помощью кон-трольной ДНК хламидий, амплифицированной одновременно с клини-ческими образцами. Метод ПЦР позволяет обнаружить даже единичные клетки хламидий, при этом возможно определение как живого возбуди-теля, так и оставшихся фрагментов генетического материала.

ПЦР в реальном времени (или количественная ПЦР) позволяет одновременно осуществить амплификацию и измерение количества мо-лекул ДНК, то есть провести идентификацию и количественное опре-деление возбудителя. Контроль излеченности на основе методов ампли-фикации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) может осуществляться через месяц после окончания антибактериальной терапии.

NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) – транс-крипционный метод амплификации РНК. Он позволяет избира-тельно выявлять специфическую последовательность РНК в при-сутствии идентичной последовательности ДНК. Так как мишенью для NASBA служат рибосомальные РНК, количество которых в клетке значительно выше, чем ДНК, чувствительность NASBA превышает чувствительность ПЦР. Еще одним преимуществом является возможность определения жизнеспособных хламидий. Это свойство обусловлено меньшей стабильностью РНК по срав-нению с ДНК: РНК довольно быстро деградирует при гибели и разрушении клетки, поэтому контроль эффективности терапии с помощью NASBA может осуществляться уже через 14 дней после окончания приема антибиотиков. Основным недостатком метода яв-ляется его высокая стоимость.

Применение молекулярно-биологических методов для верифика-ции диагноза УГХ рекомендовано РОДВК (2012), Российским обще-ством акушеров-гинекологов (РОАГ, 2014), CDC США (2010), Гильдией специалистов по ИППП (International Union against Sexually Transmitted Infections – IUSTI, 2012) и Британской ассоциацией сексуального здоро-вья и ВИЧ (British Association for Sexual Health and HIV – BASHH, 2012).

ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

Своевременное и адекватное лечение УГХ очень важно, так как хламидийная инфекция может переходить в латентную стадию с даль-нейшим развитием хронического персистирующего течения и различ-ных осложнений. Лечение должны получить все пациенты, у которых с применением молекулярно-биологических методов или культурально-

23

го метода был идентифицирован возбудитель УГХ, а также их половые партнеры. Целями терапии являются:

− эрадикация C. trachomatis;− клиническая реконвалесценция;− предотвращение осложнений;− профилактика заражения здоровых партнеров.С учетом облигатного внутриклеточного паразитизма хламидий, для

этиотропного лечения УГХ применяются антибактериальные лекарст-венные средства, проникающие во внутриклеточную среду организма: макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.

Азитромицин является представителем 15-членных макролидов и относится к подгруппе азалидов. Препарат характеризуется широким антибактериальным спектром, низкой токсичностью, хорошей биодо-ступностью и переносимостью. Азитромицин способен проникать из сосудистого русла в межклеточное пространство и накапливаться вну-три клеток, при этом концентрация активного вещества в фагоцитах в десятки раз превышает концентрацию в крови. Внутриклеточная тера-певтическая концентрация сохраняется в течение 10-14 суток. Наиболее распространенными являются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея (5%), тошнота (3%), боль в животе (3%) и рво-та. Азитромицин применяется при беременности только в тех случаях, когда польза для матери превосходит возможный риск для плода. Во вре-мя лечения азитромицином грудное вскармливание приостанавливают. Азитромицин противопоказан в возрасте до 12 лет с массой тела до 45 кг.

Доксициклин – препарат тетрациклинового ряда. Проникая внутрь клетки, активное вещество препарата действует на внутриклеточно рас-положенных возбудителей, ингибируя синтез протеинов и нарушая связь транспортных аминоацил-РНК с 30S-субъединицей рибосомальной мем-браны. По сравнению с тетрациклином доксициклин характеризуется более высокой биодоступностью, более длительным периодом полувы-ведения и лучше переносится больными. При лечении доксициклином, в отличие от других тетрациклинов, нет необходимости соблюдать диету, назначаемую из-за связывания тетрациклинов с ионами кальция. Докси-циклин, как и другие препараты тетрациклинового ряда, противопоказан при почечной недостаточности, в период беременности и для лечения детей в возрасте младше 8 лет.

Джозамицин относится к группе макролидов. Он представляет собой препарат с 16-членным лактоновым кольцом и характеризуется широким антимикробным спектром действия. Концентрация джозами-цина в клетках более чем в 20 раз выше, чем во внеклеточной жидко-

24

сти, поэтому он обладает высокой активностью в отношении инфекций с внутриклеточной персистенцией возбудителя, включая УГХ. Препарат малотоксичен и характеризуется хорошей переносимостью. Возможные побочные эффекты: потеря аппетита, изжога, тошнота и диарея, аллер-гические реакции. Применение джозамицина разрешено в период бере-менности после врачебной оценки соотношения пользы и риска. При назначении кормящим женщинам следует учитывать проникновение препарата в грудное молоко. Джозамицин разрешен к применению в дет-ском возрасте.

Эритромицин является антибиотиком, положившим начало клас-су макролидов. Он обладает бактериостатическим свойством, вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, гастралгия, боль в животе, тенезмы, диарея, дисбактериоз), кото-рые, по-видимому, связаны с действием 14-членного макролидного коль-ца на перистальтическую активность тонкого кишечника. Применение эритромицина при беременности возможно только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для пло-да. В связи с возможностью проникновения в грудное молоко в период лактации при назначении эритромицина рекомендовано воздержаться от кормления грудью. Препарат может применяться для лечения детей.

Левофлоксацин – антибиотик из группы фторхинолонов 3-го поколе-ния. Он характеризуется быстрым бактерицидным действием за счет про-никновения внутрь микробной клетки и подавления ДНК-гиразы (топои-зомеразы II) бактерий, что нарушает процесс образования бактериальной ДНК. При этом на клетки макроорганизма фторхинолоны не оказывают ток-сического действия вследствие нечувствительности к ним ферментов кле-ток человека. Левофлоксацин – один из наиболее активных относительно C. trachomatis фторхинолонов. Наиболее частыми побочными явлениями при приеме левофлоксацина являются тошнота (1,3%) и диарея (1,0%). Левофлоксацин нельзя применять для лечения детей и подростков из-за возможности поражения суставных хрящей. Препарат противопоказан в период беременности и лактации.

Офлоксацин – антибиотик из группы фторхинолонов 2-го поко-ления. Как и левофлоксацин, он обладает бактерицидным эффектом, проникая внутрь клеток и действуя на бактериальный фермент ДНК-гиразу, однако его антибактериальная активность вдвое меньше, чем у левофлоксацина. Это объясняется тем, что действующее вещество офлоксацина является рацемической смесью L- и R-энантиомеров, в то время как бактерицидное действие оказывает только L-энантиомер, то есть левофлоксацин. В сравнительных исследованиях по пер-

25

оральной терапии больных с УГХ офлоксацин оказался активнее ци-профлоксацина. Наиболее распространенными побочными эффекта-ми на фоне приема офлоксацина являются тошнота (10%), головная боль (9%), диссомния (7%), зуд наружных половых органов у жен-щин (6%), головокружение (5%), вагинит (5%), диарея (4%), рвота (4%). Офлоксацин противопоказан в период беременности, лактации и в возрасте до 18 лет (пока не завершен рост скелета).

Амоксициллин является бактерицидным кислотоустойчи-вым антибиотиком широкого спектра действия из группы полу-синтетических пенициллинов. Препарат ингибирует транспеп-тидазу, нарушает синтез пептидогликана (компонент клеточной стенки бактерий) в период деления и роста, вызывает лизис бак-терий. При применении амоксициллина чаще всего встречают-ся побочные эффекты в виде аллергических реакций (крапивница, гиперемия кожи, эритема, ангионевротический отек, ринит, конъ-юнктивит), диспепсии, изменений лабораторных показателей (лей-копения, нейтропения, тромбоцитопеническая пурпура, анемия), а также побочные действия со стороны нервной системы. Амоксицил-лин проникает через плацентарный барьер, в небольших количествах выделяется с грудным молоком, поэтому применение при беремен-ности должно включать оценку соотношения пользы терапии для матери и потенциального риска для плода. Использование препара-та в период лактации противопоказано. Детский возраст не является противопоказанием для применения препарата. Амоксициллин мож-но назначать как альтернативное лекарственное средство для лечения УГХ у беременных с непереносимостью макролидов.

Клиническими рекомендациями РОДВК (2012), РОАГ (2014), CDC (2010), IUSTI (2010) и BASHH (2006) в качестве препаратов выбора пре-дусмотрены следующие схемы лечения хламидийной инфекции нижне-го отдела мочеполовой системы (один из вариантов на выбор):

− азитромицин 1,0 г внутрь однократно; − доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней;− джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней1.

Альтернативные препараты:– левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 дней;– офлоксацин 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней;– эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки 7 дней2;

1 Рекомендован РОДВК.2 Рекомендован РОАГ, CDC, IUSTI и BASHH.

26

– джозамицин 500-1000 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней1.

Продолжительность лечения хламидиоза верхних объектов мочепо-ловой системы, органов малого таза и экстрагенитальной локализации определяется клиническими проявлениями, результатами лабораторной и инструментальной диагностики и может составлять от 14 до 21 дня. РОДВК в качестве препаратов выбора рекомендует следующие схемы лечения:

− доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14-21 дня;− джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 14-21 дня.

Альтернативные препараты:− левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 14-21 дня;− офлоксацин 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14-21 дня.

Хламидийная инфекция может способствовать осложненному тече-нию беременности, преждевременным родам, самопроизвольным абор-там, неразвивающейся беременности, а также конъюнктивиту, внутри-утробной пневмонии и другим заболеваниям у новорожденного. Выбор лекарственных средств для лечения УГХ в период беременности опреде-ляется, наряду с их эффективностью, отсутствием эмбриотоксических, тератогенных и фетотоксических свойств.

Клиническими рекомендациями в качестве препаратов выбора у бе-ременных предусмотрены следующие схемы лечения УГХ:

− азитромицин 1,0 г внутрь однократно1;− амоксициллин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней1;− джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней2.Альтернативные препараты:− эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки 7 дней3 или− эритромицин 250 мг внутрь 4 раза в сутки 14 дней4.УГХ у детей может являться следствием как анте- и интранаталь-

ного инфицирования, так и сексуального насилия в препубертатном пе-риоде. Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных хла-мидийной инфекцией, осуществляется с участием неонатологов. Схемы лечения хламидиоза у детей, включенные в клинические рекомендации (один препарат на выбор):1 Рекомендован IUSTI.2 Рекомендован CDC и BASHH; РОАГ и IUSTI рекомендован в качестве альтернативно-го препарата.3 Рекомендован РОДВК и IUSTI.4 Рекомендован CDC и BASHH.

27

− джозамицин 50 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на три приема, в течение 7 дней1;

− эритромицин 20 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на равные дозы, в течение не менее 14 дней (у новорожденных с массой тела менее 2000 г)2;

− эритромицин 30 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на равные дозы, в течение не менее 14 дней (у новорожденных с массой тела более 2000 г)3;

− эритромицин 40 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на равные дозы, в течение не менее 14 дней (у младенцев в возрасте от 1 недели до 1 месяца)3;

− эритромицин 50 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на три приема, в течение 14 дней (у детей с массой тела менее 45 кг)3;

− азитромицин 1,0 г внутрь однократно (у детей с массой тела бо-лее 45 кг)4;

− доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней (у детей старше 8 лет)4.

В абсолютном большинстве случаев этиотропная терапия должна быть дополнена патогенетической терапией, выбор которой определя-ется топическим диагнозом. В качестве патогенетической терапии ис-пользуются нестероидные противовоспалительные препараты, протео-литические ферменты, спазмолитики, иммунокорригирующие средства, стимуляторы венозного кровообращения и микроциркуляции, местная терапия и др.

Критериями эффективности терапии УГХ являются эрадикация возбудителя и клиническая реконвалесценция. Лабораторный контроль эрадикации C. trachomatis на основании культурального метода диа-гностики и метода амплификации РНК (NASBA) осуществляется через 14 дней после окончания терапии, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) – не ранее чем через месяц после окончания лечения.

Отсутствие эффекта от лечения чаще всего связано с реинфекцией при отсутствии лечения полового партнера, иногда причиной неэффек-тивности терапии может быть антибиотикорезистентность и персистен-ция возбудителя. Возможная тактика ведения больных включает назна-чение антибактериального препарата другой фармакологической группы или повторный курс лечения длительностью 10-14 дней.1 Рекомендован CDC и BASHH.2 Рекомендован РОДВК.3 Рекомендован РОАГ.4 Рекомендован CDC.

28

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙЛечение рецидивирующего хламидийного цервицита

на фоне деформации шейки маткиНами изучены возможности применения реконструктивно-пласти-

ческих операций, восстанавливающих нормальную архитектонику цер-викального канала при лечении рецидивирующего хламидийного церви-цита на фоне деформации шейки матки.

Проанализированы результаты лечения 132 женщин с хламидийным цервицитом. На основании данных клинико-лабораторной диагности-ки и применяемых методик лечения пациентки были разделены на три группы: в 1-ю были включены 50 больных рецидивирующим хламидий-ным цервицитом с деформацией шейки матки, получавших консерва-тивное лечение, во 2-ю – 52 больных рецидивирующим хламидийным цервицитом с деформацией шейки матки, которым на фоне консерватив-ной терапии проводились пластические операции, восстанавливающие нормальную архитектонику цервикального канала; в 3-ю (контрольную) группу – 30 пациенток с рецидивирующим хламидийным цервицитом при нормальной архитектонике цервикального канала, которым назнача-лось консервативное лечение.

Клиническое обследование женщин включало сбор анамнестиче-ских данных с обязательным акушерско-гинекологическим и семейным анамнезом, а также объективное исследование, включавшее пальпацию живота, области придатков матки, бимануальное исследование матки, осмотр наружных гениталий. Инструментальное обследование вклю-чало осмотр шейки матки в зеркалах и расширенную кольпоскопию. C. trachomatis была идентифицирована с применением ПЦР. Всем па-циенткам проведено комплексное клинико-микробиологическое обсле-дование по принятым алгоритмам для выявления возбудителей других ИППП.

Критерием, определяющим эффективность проводимого лечения, служила динамика клинических проявлений, ПЦР-диагностика, а так-же определение цитокинового профиля и иммуноглобулинов слизистой пробки шейки матки. Уровень цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α) опре-деляли с помощью ИФА, используя иммуноферментные тест-системы ProCon (Санкт-Петербург) и Amersham Pharmacia Biotech (Бакингемшир, Великобритания). Иммуноглобулины цервикальной слизи (sIgA, IgA, IgG, IgE, IgM) определяли с помощью твердофазного ИФА, используя биотинилированные антитела.

В качестве этиотропной терапии больным назначался джозами-цин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 дня, лечение начинали за

29

7 дней до проведения операции. В качестве патогенетической (иммуно-корригирующей) терапии применялись следующие средства и методы: как основной этап – пластические операции, восстанавливающие архи-тектонику цервикального канала и создающие условия для ликвидации хронического воспаления, в послеоперационном периоде – иммуномоду-лирующие средства.

Предлагаемый нами подход к выполнению пластики шейки матки методом расслоения следующий:

1-й этап – обнажение и низведение шейки матки;2-й – наложение фиксирующего зажима и иссечение патологической

ткани;3-й – расслоение шейки матки;4-й – формирование канала шейки матки.Реконструкция анатомии шейки матки – основной и определяющий

шаг в восстановлении ее иммунологического гомеостаза, что является частью патогенетического лечения рецидивирующего хламидийного цервицита на фоне деформации шейки матки.

В 1-й группе полная клинико-микробиологическая реконвалесцен-ция была достигнута в 56,0% наблюдений, во 2-й – в 96,15%, в 3-й – в 96,7% наблюдений. При этом в 1-й группе отмечена высокая часто-та возникновения рецидивов в отдаленные сроки. Полученные клини-ческие показатели коррелируют с результатами лабораторных иссле-дований: уровни провоспалительных цитокинов в слизистом секрете цервикального канала у пациенток 2-й и 3-й групп через 6 месяцев по-сле начала лечения соответствовали норме, в то время как у пациенток 1-й группы в отдаленные сроки было выявлено повышение уровней ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α. Содержание иммуноглобулинов в цервикальной слизи у больных 2-й и 3-й групп в отдаленном послеоперационном пери-оде также соответствовало норме, в то время как у больных 1-й группы через полгода после проведенного лечения обнаружены выраженные из-менения показателей иммуноглобулинов шеечной слизи.

Таким образом, методика, использовавшаяся при лечении больных 2-й группы с рецидивирующим хламидийным цервицитом и деформа-цией шейки матки, при которой проводилась ее хирургическая коррек-ция на фоне этиотропной и иммуномодулирующей терапии, дала те же результаты, что и методика лечения больных 3-й (контрольной) группы, где проводилось только консервативное лечение рецидивирующего хла-мидийного цервицита при нормальной архитектонике цервикального ка-нала. Клиническая картина реконвалесценции достоверно подтвержде-на результатами определения в цервикальной слизи иммуноглобулинов

30

и цитокинового профиля, а также клинико-лабораторными показателями в отдаленные сроки (спустя 6 месяцев после начала лечения). При этом методика, использовавшаяся при лечении больных 1-й группы с рециди-вирующим хламидийным цервицитом и деформацией шейки матки, где применялась только консервативная терапия, показала низкую эффек-тивность при высокой частоте возникновения рецидивов заболевания в отдаленные сроки.

Выводы1. Эффективность консервативного лечения рецидивирующего

хламидийного цервицита у женщин на фоне деформации шейки матки в 1,7 раза ниже (р≤0,01), чем у женщин с недеформированной шейкой матки.

2. Низкая эффективность разработанных ранее схем терапии хла-мидиоза у женщин на фоне деформации шейки матки, очевидно, явля-ется следствием выраженного локального иммунного дисбаланса, что подтверждается изучением содержания провоспалительных цитокинов и иммуноглобулинов шейки матки.

3. Научно обоснованной тактикой лечения рецидивирующего хла-мидийного цервицита на фоне деформации шейки матки служит про-ведение пластических операций, восстанавливающих архитектонику цервикального канала, создающих условия для ликвидации хроническо-го воспаления и восстановления иммунологического гомеостаза шейки матки. Такие операции являются основным этапом патогенетической терапии на фоне этиотропной и иммуномодулирующей терапии в после-операционном периоде.

4. Эффективность разработанной тактики лечения рецидивирующе-го хламидийного цервицита у женщин с деформацией шейки матки со-ставляет 96,15%, что совпадает с эффективностью лечения в популяции и в контрольной группе.

Профилактика рецидивов хламидийного цервицита у женщин с ретенционными кистами шейки матки

Обследовано 105 молодых нерожавших женщин, планирующих бе-ременность, у которых в анамнезе были выявлены частые рецидивы хла-мидийной инфекции урогенитального тракта.

Всем пациенткам проводилось исследование мазков-соскобов из цервикального канала на хламидийную инфекцию методом ПЦР, кото-рый в 100% дал отрицательный результат. Одновременно для верифи-кации диагноза проводилось исследование сыворотки крови серологи-ческим методом определения антител класса IgA к видоспецифичным

31

антигенам C. trachomatis методом ИФА с хламидийным антигеном. Диа-гностические титры anti-Chlamydia-IgA в концентрации более 1:50 обна-ружены у 98% больных.

Проводился осмотр шейки матки в зеркалах и расширенная коль-поскопия с применением стандартных проб с 3% уксусной кислотой и пробы Шиллера, с использованием 2% раствора Люголя. При осмотре обращали внимание на рельеф и цвет слизистой оболочки, границу мно-гослойного плоского и цилиндрического эпителиев, наличие закрытых желез (ovuli Nabothi).

При проведении кольпоскопии у всех больных с частыми рециди-вами хламидийной инфекции обнаружена доброкачественная кольпо-скопическая картина, у 92 – множественные или единичные наботовы кисты, у 38 – простые зоны трансформации с устьями открытых желез. Важным диагностическим признаком явился цвет содержимого закры-тых желез. Практически во всех наблюдениях отмечались единичные или множественные кисты с мутным гноевидным содержимым. Этот признак свидетельствовал о наличии локального воспалительного про-цесса, что было подтверждено исследованием секрета закрытых желез методом ПЦР, который верифицировал ДНК возбудителя в измененном секрете закрытой железы. Длительная персистенция C. trachomatis у па-циенток с частыми рецидивами, по-видимому, связана с недостаточной концентрацией антибиотиков в секрете закрытой железы, что, очевидно, обусловлено дистрофическими изменениями цилиндрического эпите-лия.

Комплексная терапия рецидивирующего хламидийного цервицита включает этиологическое и патогенетическое лечение и местное воз-действие на очаги поражения высокоэнергетическим СО2-лазерным из-лучением мощностью 15-20 Вт. В качестве этиотропной терапии приме-нялся джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 дня.

Патогенетическая терапия проводилась при единичных закрытых железах после широкого вскрытия кисты СО2-лазерной (Ланцет-2) абля-цией слизистого секрета и эпителиальной выстилки кисты, создающей условия для ликвидации очага хронического воспаления.

При множественных закрытых железах и наличии эктопии цилин-дрического эпителия с незавершенной зоной превращения выполнялась СО2-лазерная вапоризация в пределах здоровых тканей с захватом ниж-ней трети цервикального канала шейки матки. Как правило, операция проводилась на 5-7-й день менструального цикла на фоне семидневного приема джозамицина. В послеоперационном периоде назначались имму-номодулирующие лекарственные средства.

32

Анализ лабораторных показателей в отдаленные сроки продемон-стрировал эффективность проведенной терапии: рецидивов хрониче-ского хламидийного цервицита у больных с реконвалесценцией не на-блюдалось. Таким образом, хламидийная инфекция может длительно и бессимптомно персистировать в закрытых железах шейки матки. Для выявления и лечения рецидивирующего хламидиоза необходима ком-плексная оценка методов диагностики с последующим удалением очагов инфекции.

Для профилактики перинатальной патологии плода и новорожден-ного следует определить группы риска среди супружеских пар на этапе планирования семьи, а при наличии в анамнезе инфекции урогениталь-ного тракта необходима санация женщин вне беременности.

ВЫВОДЫ1. Хламидийная инфекция может длительно и бессимптомно пер-

систировать в закрытых железах шейки матки. Наботовы железы могут быть причиной рецидивирования хламидиоза, особенно во время бере-менности.

2. В случае эктопии с наличием наботовых желез у нерожавших женщин, планирующих беременность, в плане обследования на хлами-диоз, помимо ПЦР, обязательны серологические методы обследования.

3. Эктопии с наличием наботовых кист у нерожавших женщин, у которых в анамнезе был хламидийный цервицит, служат показанием к лазерохирургическому лечению.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кожные и венерические болезни (справочник) / под ред. О.Л. Иванова. М. : Медици-на, 1997. 350 с.

2. Кубанова А.А. и др. Ведение больных инфекциями, передаваемыми поло-вым путем, и урогенитальными инфекциями. Клинические рекомендации. М. : Деловой экспресс, 2012. 112 с.

3. Молочков В.А. Урогенитальный хламидиоз. М. : Бином, 2006. 208 с.4. Молочков В.А. Хронический уретрогенный простатит. М. : Медицина, 2003. 342 с.

33

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Укажите признаки, характерные для возбудителя урогенитального хламидиоза:

а) облигатный внутриклеточный паразитизмб) наличие ДНКв) наличие рибосомг) наличие жгутиков

2. Какие формы включает цикл развития хламидий?а) цистыб) элементарные тельцав) L-формыг) ретикулярные тельца

3. Антигенная структура C. trachomatis включает:а) липополисахаридный антигенб) кардиолипиновый антигенв) антигены белков наружной мембраныг) капсидные антигены

4. Какие из приведенных ниже признаков характерны для урогени-тального хламидиоза?

а) бессимптомное течениеб) склонность к хронизации инфекционного процессав) развитие воспалительных заболеваний органов малого тазаг) развитие бесплодия

5. Укажите особенности эпидемиологии урогенитального хламидиоза:а) наиболее распространен у лиц в пожилом возрастеб) рост заболеваемостив) низкая частота асимптомного теченияг) высокая частота инфицирования беременных

6. Каким путем может происходить заражение урогенитальным хлами-диозом?

а) половымб) антенатальнымв) интранатальнымг) воздушно-капельным

7. К каким осложнениям может приводить аутосенсибилизация при хроническом течении урогенитального хламидиоза?

а) сальпингитб) бесплодиев) везикулит г) привычное невынашивание беременности

34

8. Укажите наиболее частое проявление хламидийной инфекции у жен-щин:

а) кольпитб) эндометритв) проктитг) цервицит

9. Укажите состояния, при которых возможно развитие первичного хла-мидийного кольпита:

а) менопаузаб) анемияв) беременностьг) снижение иммунологической реактивности

10. Укажите наиболее частое клиническое проявление урогенитального хламидиоза у мужчин:

а) фарингитб) везикулитв) эпидидимитг) уретритд) проктит

11. При какой клинической форме хламидийного простатита поражают-ся только выводные протоки желез?

а) паренхиматознаяб) фолликулярнаяв) катаральнаяг) флегмонозная

12. Поражение каких тканей и органов характерно для синдрома Рейтера?

а) почек, щитовидной железы и слизистых оболочек мочеполовых орга-нов

б) суставов, глаз и слизистых оболочек мочеполовых органовв) сердца, легких и слизистых оболочек желудочно-кишечного трактаг) сердца, почек и слизистых оболочек желудочно-кишечного трактад) суставов, почек и слизистых оболочек мочеполовых органов

13. Какое клиническое проявление хламидийной инфекции у новорож-денных является наиболее распространенным?

а) менингоэнцефалитб) гастроэнтеропатияв) пневмонияг) вульвовагинитд) конъюнктивит

35

14. Какой материал берут для диагностики урогенитального хламидиоза у женщин?

а) кровь из веныб) пунктат лимфатического узлав) соскоб слизистой цервикального каналаг) ликворд) слюна

15. Укажите сроки получения клинического материала для ПЦР-диаг-ностики урогенитального хламидиоза с учетом применения антибио-тиков, активных в отношении хламидий:

а) 7 дней с момента окончания приема препаратовб) 14 дней с момента окончания приема препаратовв) 21 день с момента окончания приема препаратовг) 1 месяц с момента окончания приема препаратовд) 2 месяца с момента окончания приема препаратов

16. Контроль эффективности терапии хламидийной инфекции урогени-тального тракта на основе метода амплификации РНК может осу-ществляться через:

а) 7 дней с момента окончания приема антибиотиковб) 14 дней с момента окончания приема антибиотиковв) 21 день с момента окончания приема антибиотиковг) 1 месяц с момента окончания приема антибиотиковд) 2 месяца с момента окончания приема антибиотиков

17. Укажите цель терапии урогенитального хламидиоза:а) эрадикация C. trachomatisб) клиническая реконвалесценцияв) предотвращение осложненийг) профилактика инфицирования здоровых партнеров

18. Какой антибиотик применяется для лечения хламидийной инфек-ции?

а) джозамицинб) доксициклинв) левофлоксацинг) азитромицин

19. Какой антибиотик может применяться для лечения урогенитального хламидиоза у беременных?

а) офлоксацинб) доксициклинв) левофлоксацинг) джозамицин

36

20. Какой антибиотик может применяться для лечения урогенитального хламидиоза у детей в возрасте младше 8 лет?

а) левофлоксацинб) эритромицинв) доксициклинг) офлоксацин

21. Укажите наиболее частую причину отсутствия эффекта от лечения урогенитального хламидиоза:

а) антибиотикорезистентные штаммы хламидийб) персистенция возбудителяв) реинфекция при отсутствии лечения полового партнераг) употребление алкоголяд) нарушение режима приема антибиотиков

ОТВЕТЫ

1 – а, б, в; 2 – б, г; 3 – а, в; 4 – а, б, в, г; 5 – б, г; 6 – а, б, в; 7 – б, г; 8 – г; 9 – а, в; 10 – г; 11 – б, г; 12 – а, в; 13 – а, б, в, г, д; 14 – б, д; 15 – г; 16 – а, в; 17 – а, б, в, г; 18 – а, б, в, г; 19 – а, б, в, г; 20 – б; 21 – в.

37

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1Пациентка М., 26 лет, замужем. Половой партнер один. Половые кон-

такты незащищенные, т.к. планирует беременность. В течение несколь-ких недель беспокоит диспареуния и скудные слизисто-гнойные выде-ления белесоватого цвета. Обратилась к гинекологу, была направлена на дообследование к венерологу.

1. Предположите направительный диагноз.2. Назначьте необходимые методы обследования.3. Кто из специалистов имеет право проводить лечение: гинеколог или

дерматовенеролог?

Задача 2Пациент А., 23 года, нетрадиционной сексуальной ориентации. За

последние две недели около 10 незащищенных сексуальных контактов с разными половыми партнерами. Обратился с жалобами на обильные мутные слизистые выделения из уретры и рези при мочеиспускании. Предъявляет жалобы на покраснение левого глаза, ощущение песка в нем и незначительную отечность век.

При обследовании дерматовенерологом обнаружено: увеличение па-ховых лимфатических узлов до 1,0 см, обильное отделяемое из уретры после массажа. При осмотре глаза – умеренная инъекция склеры и отеч-ность век, отделяемое белесоватого цвета, скудное.

Отделяемое из глаза и уретры направлено на ДНК-диагностику. Боль-ной направлен на консультацию к офтальмологу.

1. Какие методы обследования вы назначили бы данному пациенту с учетом анамнеза?

2. Предположительный диагноз.3. Возможно ли назначить лечение, не дожидаясь результатов обсле-

дования?

Задача 3Пациентка Б., 29 лет, жалобы отсутствуют. На плановом осмотре во

время кольпоскопии выявлены: гипертрофия шейки матки и умеренное слизистое отделяемое из зева шейки матки. Наблюдаются также экто-пия и множественные кисты наботовых желез шейки матки размером до 0,3-0,5 см.

1. Что могло послужить причиной данной картины?2. Предположите диагноз.3. Назначьте методы дообследования.

38

Задача 4Мужчина, 24 года, поступил на лечение в кожно-венерологический дис-

пансер с направительным диагнозом «Хламидийный уретрит. Цирцинар-ный баланопостит». Диагноз выставлен на основании клинической кар-тины, анамнеза и положительного результата исследования отделяемого из уретры методом ПЦР на C. trachomatis. В исследовании методом ИФА сыворотки крови обнаружены специфические антитела IgM – 36,3 ЕД и IgG 10,15 ЕД.

1. Правомерно ли поставлен диагноз?2. Какие еще современные методы диагностики вы знаете?3. Назначьте лечение и сроки контрольного осмотра.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

(129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2)

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Учебное пособие

Редактор: Л.Ю. Заранкина

Оригинал-макет: А.В. Васюк

Подписано в печать 14.08.2014 г. Тираж 200 экз. Заказ №25/14Отпечатано в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

9 785985 112566

ISBN 978-5-98511-256-6

9 785985 112566

ISBN 978-5-98511-256-6