令和2年度ミラサポ専門家派遣の登録専門家向け手引書別添様式集 · 2...

令和 2 年度ミラサポ専門家派遣の登録専門家向け

手引書別添様式集

令和 2 年 4 月 13 日版

株式会社パソナ（事務処理等実施機関）

1

目次

１．様式３委嘱状・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ2

２．別紙委嘱条件・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ3

３．様式４就任承諾書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ6

４．様式５派遣専門家情報届出書・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ7

５．様式６専門家派遣日程報告書・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ8

６．様式７専門家支援実施報告書兼旅費請求書・・・・・・・・・・・Ｐ10

７．様式８専門家派遣業務従事証明書兼支援評価書・・・・・・・・・Ｐ15

８．様式９支援実施申告書兼再発防止誓約書（時刻報告失念）・・・・・・Ｐ18

９．様式１０支援実施申告書兼再発防止誓約書（支援時写真不備）・・・・・・Ｐ20

１０．様式１０支援実施申告書兼再発防止誓約書（時刻報告訂正）・・・・・Ｐ22

１１．別添１片道１００ｋｍ未満の特急列車利用又は高速船利用理由書・Ｐ24

１２．別添２領収書付用紙・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ26

１３．別添３同意書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１４．別添４－１宿泊理由書兼報告書及び特別経路使用理由書・・・・Ｐ28

１５．別添４－2 宿泊領収書及び特急券等貼付用紙・・・・Ｐ30

2

様式３

委嘱状

○○○○ 様

令和２年度中小企業・小規模事業者ワンストップ総合支援事業の派遣専門

家として、中小企業庁が定める別紙委嘱条件に基づき中小企業支援を実施す

ることを、当該事業に係る事務処理を受託した事務処理等実施機関として、

中小企業庁に代わって委嘱します。

委嘱期間令和年月日から令和３年３月 31 日まで

令和年月日

株式会社パソナ（事務処理等実施機関）

役職 ●● ●● 印

事業名：令和 2 年度中小企業・小規模事業者ワンストップ総合支援事業

管理番号：

3

別紙（様式 3 関係）

委嘱条件

１．謝金及び旅費

（１）謝金

謝金の額は、１時間当たり５,２８０円（消費税込み）とし、日額３１,６８０円を上限とする（３０分

未満は切り捨てる。）。

なお、下記のいずれかの場合は謝金の対象とならない。

・国又は地方自治体から人件費の補助金等を受けている者が派遣される場合。

・派遣可能機関が給与・謝金等を支払っている専門家に派遣申請を行い、当該専門家が申請を受けて

中小企業者等に対し支援を行った場合。

・専門家が給与等の受領・会費等の納入の有無を問わず、会員等の立場で所属している機関から派遣

される場合。ただし、当該機関が商工会及び商工会連合会、商工会議所及び商工会議所連合会、都

道府県中小企業団体中央会並びに都道府県商店街振興組合連合会である場合はこの限りでない。

・専門家からの派遣要請に基づき派遣可能機関が当該専門家を派遣した場合。

（２）旅費

旅費の支出基準は、次の各号に定めるとおりとし、事務処理等実施機関の検収を受けた適正な範囲内

の額についてのみ支払いが行われるものとする。ただし、謝金の対象外の者については、旅費も支給

しない。なお、旅費の対象は、内国旅行に限るものとする。

①旅費は、専門家の主たる活動拠点から用務地までの間の、最も経済的な通常の経路及び方法により

旅行した場合の旅費により計算する。ただし、用務上の必要又は天災その他やむを得ない事情によ

り最も経済的な通常の経路又は方法によって旅行し難い場合には、その現によった経路及び方法に

よって計算する。

②旅費は、交通費、日当、宿泊費とする。

③交通費は、次の基準のほか、国の旅費規程に準じて支給する。

イ．鉄道賃

ａ．乗車運賃

ｂ．特急料金（利用区間が片道１００ｋｍ以上の場合に限る。）

ｃ．指定席料金（利用区間が片道１００ｋｍ以上の場合に限る。）

（注）片道１００ｋｍ未満の特急又は指定席利用に当たっては当該乗車を証明する特急券等（下

車駅で無効証明した原本）及び理由書の提出が必要、宿泊が伴う場合には１００ｋｍ以上でも

同様に往復分の特急券等の提出を必要とする。

ロ．航空賃、船賃

往復割引運賃又は、実際に支払った旅客運賃のいずれか安価な運賃（ただし、

普通席に限る）。往復割引がない経路の場合は、通常運賃。

（注）航空賃の支払いに当たっては、搭乗券の半券（又はそれに準ずるもの）及び領収書の提出

が必要。船賃の支払いに当たっては、領収書の提出が必要。

ハ．車賃

バスを利用した場合は、最も経済的な通常の経路の金額とする。

4

タクシーを利用した場合は、その実費相当額を支給する。

なお、タクシーの利用は、公共交通機関がない又は本数が少ない等の場合に限り、事務処理等実

施機関への事前連絡・相談を必要とする。

（注）タクシー代の支払いに当たっては、領収書の提出が必要。

ニ．私有車の業務使用

私有車を業務使用した場合、全路程を通算し１ｋｍにつき３７円を支給する。（１ｋｍ未満の端

数は切り捨てる。）

なお、私有車の業務使用は専門家派遣業務として、必要最低限な場合に限る。

（注）路程の計測は、事務処理等実施機関が、インターネット上の経路検索サイトで計測し、計

測結果のうち最短距離の経路に対応する距離を採用する。

ホ．レンタカーの業務使用

離島地域など、公共交通機関が無い又は本数が少なく、タクシーを利用したのでは不経済である

場合には、当該レンタカーの利用料金の内、事務局で精査し支援に必要と認められる額を支給す

る。

使用にあたっては事務処理等実施機関への事前連絡・相談を必要とする。

④日当は、全行程１００ｋｍ以上の移動で、かつ３０分以上の支援が発生した日に１日当たり１，１

００円を支給する。

⑤宿泊費は、１泊９,８００円を上限とし、実費相当額を支給する。

※宿泊費については、やむを得ない場合に限り支給する。

※宿泊費の支払いに当たっては、領収書の提出が必要。

※前泊、後泊を複数日行う場合、事務処理等実施機関の事前承認を必要とする。

※民泊やゲストハウス等は宿泊費の対象外。

２．謝金及び旅費の支払い

（１）謝金及び旅費は、当月分を翌月末日までに指定口座に振り込む。ただし、支払日が土曜日、日曜

日又は祝日にあたる場合は、その前日とする。

（２）謝金及び旅費の総額（消費税込み。）に対し、所得税１０．２１％を源泉徴収する。振込口座は、

個人口座（本人名義に限る）とする。

３．顔写真の提出

本事業の派遣専門家としての就任にあたっては、ミラサポ上へのプロフィール写真の登録又は事務処

理等実施機関への写真の提出を行うものとする。写真は３年以内に撮影された、無帽及び正面かつ、

上三分身が写っているものとする。

４．守秘義務

派遣により知り得た派遣先中小企業等の秘密を厳守するとともに、これを自己の利益に利用してはな

らない。本事業の専門家としての登録期間の終了後も同様とする。

５．損害賠償

派遣専門家本人の責に帰すべき事由により、派遣先中小企業等に対し損害を生じさせた場合は、その

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範囲内で専門家は賠償の責任を負う。

６．免責

専門家派遣実施中に専門家自身が死亡、ケガ及びその他不測の事態に遭遇した場合、国及び事務処理

等実施機関は、その補償について一切責任を負わない。

７．留意事項

（１）専門家派遣業務は、自己の高度な専門知識、経験等に基づき、誠実にこれを行うこと。

（２）本事業において登録専門家であることを示す肩書きを使用する場合には「中小企業庁ミラサポ専

門家派遣登録専門家」とすること。

（３）本事業の専門家派遣以外には、本事業の派遣専門家の肩書きの記載された名刺を使用しないこと。

（４）本事業の業務とその他の業務とは厳に区別を行い、後者の場合には、相手方において本事業に関

係するとの誤解を与えないようにすること。

（５）専門家派遣業務を遂行するために必要な機器、設備、消耗品等については、自己の責任と費用負

担において、これを用意すること。

（６）支援内容の報告等に虚偽があった場合、刑事責任等に問われる可能性があることを理解したうえ

で報告等を行うこと。

８．登録の取消し

次の各号のいずれかに該当するときは、専門家の登録を取り消すことができるものとする（委嘱済み

の者については、委嘱の抹消を含む。）。

登録を取り消された専門家は、当該取消しの日から５年を経過する日まで再度専門家としての登録を

行うことはできない。

なお、専門家登録を取り消した場合には、氏名及び取消理由を公表する場合がある（ただし（８）に

該当する場合を除く。）。

（１）専門家としての義務を守らない場合

（２）本事業の目的又は内容から逸脱した行為を行ったと認められる場合

（３）登録内容に虚偽があることが判明した場合

（４）国、事務処理等実施機関に虚偽の報告をしたことが判明した場合

（５）本事業の実施要領その他法令に反する行為を行ったと認められる場合

（６）事後評価において支援内容が適正でないと認められる場合

（７）社会的信用を失墜する行為を行った場合

（８）心身に著しい障害があるため、専門家としての業務に耐えられないと認められる場合

（９）その他、本事業の専門家として不適格と認められる場合

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様式４

就任承諾書

事務処理等実施機関御中

私は、別紙の委嘱条件等に同意の上、令和２年度中小企業・小規模事業者

ワンストップ総合支援事業（専門家派遣事業）の専門家への就任を承諾しま

す。

なお、事務処理等実施機関等への申告内容の主要部分に虚偽の内容が含ま

れていた場合には、当該申告内容に係る謝金及び旅費が支給されない可能

性、専門家登録の取消し事由となること、及び、登録取消しとなった場合に

は少なくとも 5 年間にわたり本制度の専門家の対象から除外されることにつ

いて、承知していることを申し添えます。

令和年月日

住所：

氏名：印

事業名：令和 2 年度中小企業・小規模事業者ワンストップ総合支援事業

管理番号：

7

様式５

令和年月日


派遣専門家情報届出書

中小企業・小規模事業者ワンストップ総合支援事業（専門家派遣事業）の専門家派遣業

務を行うに当たり必要となる情報を下記のとおり届け出ます。また、事務処理等実施機関

を通じて中小企業庁が本情報を閲覧することを承諾致します。

記

１．氏名

かな国、自治体から人件費

の補助を受けている

場合は、右欄に「○」

氏名

※国、自治体から人件費補助を受けている場合は、謝金・旅費対象外になります。

２．連絡先等（支払通知書等送付先）※連絡先の住所が事務所の場合は、事務所名についても記入してください。

住所〒－

電話ＦＡＸ

携帯電話

e-mail ※入力不要※ ミラサポ登録アドレスにてご登録致します。

最寄り駅等

３．所属等（区分は○で選択。自宅の場合は所属機関名に自宅と記載）

区分 1.地域ＰＦ構成機関 2.よろず支援拠点 3. 1.2.のどちらでもない

機関名

※自身が所属する支援機関が複数ある場合は、すべて記入してください。

※自身が所属する支援機関からの専門家派遣申請の場合は、謝金・旅費対象外になります。

４．主たる活動拠点（旅費精算起点）※２．と同一の場合は記入不要。

所在地〒－

電話ＦＡＸ

携帯電話

e-mail ※入力不要※ ミラサポ登録アドレスにてご登録致します。

最寄り駅等

５．謝金・旅費振込口座の情報

金融機関

名称

銀行

信用金庫

信用組合

（）

支店

出張所

店番

預金種類普通・当座口座番号

口座名義カナ

漢字

8

様式６

派遣可能機関は、中小企業者等から相談を受け、専門家派遣を活用する可能性がある場合、当該企業の派遣回

数を事務処理等実施機関に確認し、年度内の上限を超えていない場合、専門家による支援を可能とする。

専門家派遣を活用する場合は、中小企業者等が派遣可能機関に相談に来た際の写真を撮影すること。

その後、専門家との日程調整が完了した段階で、本様式と同事項をミラサポに入力すること。

提出日：


専門家派遣日程報告書

地域プラットフォーム名：

派遣可能機関名：

担当者役職：

担当者氏名：

所在地：

電話番号：

下記のとおり専門家派遣を実施することとしたので、報告します。

記

１．専門家派遣を行いたい企業

名称(法人格を含む)

代表者役職代表者名

所在地郵便番号

住所

２．派遣専門家

氏名

所在地郵便番号

住所

電話番号

メールアドレス

３．専門家派遣の実施予定日

日付開始時刻～終了時刻

：～：

※提出日の 3営業日以降の日付を入力

※1枚の報告書につき、1回の支援のみ記入可

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４．本事業の要件を満たしているか

チェック要件

専門家の選定は、派遣可能機関が派遣対象中小企業者等の経営課題を解決支援に適切な専門

家を選定した

派遣される専門家は国又は地方自治体から人件費の補助金等を受けている者ではない

派遣される専門家に対し給与等を支払っていない

派遣される専門家が給与等の受領・会費等の納入の有無を問わず、支援機関の会員等の立場

で所属していない

支援には、原則同行するということを認識している

当該課題は派遣可能機関自身で対応可能な経営課題かどうか十分に検証した

派遣可能機関自身では対応ができない経営課題の場合に、最寄りのよろず支援拠点の活用も

検討した

一の中小企業者等が同一の案件で同一の専門家からの支援を複数年度にわたり派遣するもの

ではない

申告内容の主要部分に虚偽の内容が含まれていた場合には、刑事責任等に問われる可能性が

あることにつき、認識した上で、ここに申告します。

５．派遣可能機関が当該申請課題に対してどのような対応を行ったのか

６．経営上の問題点・課題（現状認識）

７．上記６に対して専門家に求める支援内容（専門家に支援してもらいたい内容）

８．専門家の支援により期待する効果

９．この専門家を選定した理由

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様式７

専門家は、中小企業者等への各回支援終了後、本様式と同項目をミラサポに入力する。

支援機関は、ミラサポに入力された本様式内容と中小企業者等が入力する様式８(専門家派遣業務従事証明書兼

支援評価書)の内容を確認し、本様式の内容確認項目の『確認』を選択入力する。

その際、修正項目がある場合は『修正有り』を選択入力し、修正項目のみ修正内容を入力する。

提出日：

派遣可能機関御中


専門家支援実施報告書兼旅費請求書

専門家名：主な資格：

※㉒その他の資格の場合は具体的な資格名称：



担当者氏名：

中小企業者等名

(法人名も記載)

創業予定者の場合「〇」

支援実施日


：～：

※休憩時間(謝金対象外時間)がある場合： ( 分)

※休憩時間(謝金対象外時間)の理由：

出席者氏名

支援企業

派遣可能機関

その他

支援課題

(リストから選択)

⑱の場合詳細を記入

課題

(企業からの要望等)

支援の内容

支援の効果

(アウトプット)

専門家所見

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派遣可能機関の同行 (有・無)

同行時間：～：

同行しなかった場合の理由及び事後の対応

本事業による支援継続の有無満足度調査の協力可否

支援継続の理由

国への要望 (リストから選択)

詳細を記入

チェック要件

本事業趣旨に則った支援が実施できた

記載内容に一切虚偽なし

(注１)本様式は、支援実施後３営業日以内に派遣可能機関及び事務処理等実施機関へ提出すること。書類の提出

がなされない場合は、謝金及び旅費の支払は行えません。 (注２)専門家資格番号、支援課題、支援企業の業種欄は、それぞれ別紙(様式７関係)の１．、２．、３．から番号を記

入すること。また、小規模企業の区分については、別紙(様式７関係)３．※を参照のこと。 (注３)支援の具体的内容が本書面でわかるよう、詳細に記入すること。 (注４)記入欄は適宜広げて記入すること。

【本事業における交通費発生の有無】

発生なし「発生なし」を選択した場合、以下の項目は入力不要です。

発生あり「発生あり」を選択した場合、専門家謝金及び旅費支出基準に基づき、交通費等をご入力ください

用務先

用務先住所

出張日～

用務日① 宿泊日①

用務日② 宿泊日②

用務日③ 宿泊日③

用務日④ 宿泊日④

用務日⑤ 宿泊日⑤

交通費

移動年月日交通機関区間片道往復

金額備考 (※印は、路線名、会社名を記入)

～

～

～

～

片道のみの旅費請求がある場合、下記にその理由を入力

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以下、事務処理等実施機関が記載

〇日当

日数※４日当合計

〇宿泊費

宿泊日数宿泊費計

移動距離(私有車を利用した場合のみ記載) Km(事務処理実施等機関が記載)

事務処理等実施機関が記載

※１宿泊を伴う出張の場合、実際に専門家業務を行った日を記載してください。

※２公共交通機関の場合は、「JR」「○○バス」等公共交通機関の種別を記載してください。私有車の場合は「私有車」と記載し

てください。宿泊を伴う交通機関の場合、「夜行バス」等具体的な移動手段を記載してください。(宿泊を伴う交通機関を利用

した場合、宿泊費は支給しません。)

※３交通機関ごとに分けて記載してください。

※４日帰り及び宿泊を伴う出張であって、業務の発生しない日(移動日)は、日当は支給しません。

旅費合計額

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別紙(様式７関係)

１．様式７の「専門家資格」は、次の選択肢から該当するものを１つ選択し番号を記入すること。

①公認会計士、②行政書士、③司法書士、④社会保険労務士、⑤税理士、⑥中小企業診断士、⑦弁護士、⑧

弁理士、⑨技術士、⑩建築士、⑪情報処理技術者、⑫販売士、⑬ISO審査員、⑭IT コーデォネータ、⑮カラーコ

ーディネーター、⑯フィナンシャルプランニング技能士、⑰貿易アドバイザー、⑱調理師、⑲フードコーディネータ

ー、⑳ウェブデザイン技能士、㉑不動産鑑定士、㉒その他

※その他の場合は、空欄に具体的な資格等の名称をご記入ください。

２．様式７の「支援課題」欄は、次の選択肢から該当するものを選んで記入すること。

①経営革新、②地域資源活用、③農商工等連携、④新連携、⑤海外展開、⑥創業、⑦事業再生及び再チャレン

ジ、⑧事業承継、⑨ものづくり、⑩ITを活用した経営力強化、⑪知的資産経営、⑫雇用・労務関係、⑬資金繰り、

⑭販路拡大・販促支援、⑮債権保全・債権回収、⑯契約・取引、⑰BCP、⑱その他の経営課題

【派遣可能機関による内容確認項目】

＜修正時の注意事項＞・専門家、中小企業者等の双方に電話等で確認し、修正箇所を特定すること。・修正する場合は、下記「修正発生時の入力欄」に、修正後の内容がわかるように記載すること。・修正したエクセルもしくは紙ベースの書類は、専門家及び事務処理等実施機関に送付すること。

※上記専門家の実績報告内容につき、確認しました。

※上記専門家の実績報告内容につき、修正がありましたので以下に記載します。

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＜修正発生時の支援機関入力欄＞

専門家名：主な資格：

※その他の資格の場合は具体的な資格名称：



担当者氏名：

中小企業者等名 (法人格も記載)

創業予定者の場合〇

支援実施日


：～：


※休憩時間(謝金対象外時間)の理由：

出席者氏名

支援企業

派遣可能機関

その他

支援課題 (リストから選択)

⑱の場合詳細を記入

課題 (企業からの要望等)

支援の内容

支援の効果 (アウトプット)

専門家所見

派遣可能機関の同行(有・無)

同行時間：～：

同行しなかった場合の理由及び事後の対応

本事業による支援継続の有無

満足度調査の協力可否

支援継続の理由

用務先

用務先住所

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様式８

中小企業者等は、専門家による支援を受けた後、本様式と同項目をミラサポに手入力する。

派遣可能機関は、ミラサポに入力された本様式内容と専門家が入力する様式７(専門家支援実施報告書兼旅費請

求書)の内容を確認し、本様式の派遣可能機関入力内容箇所へ『１．支援を実施した専門家の評価』を入力の上、当

該支援に対して『承認』又は『修正承認』のどちらかを選択する。なお、修正箇所が発生した場合は修正内容を入力

する。

提出日：

派遣可能機関御中

(支援を受けた中小企業者等)

名称：

所在地：

専門家派遣業務従事証明書兼支援評価書

私は、ミラサポ専門家派遣事業の専門家の支援を受けましたので、下記のとおり証明します。

また、支援内容をはじめとした企業情報等が、専門家から中小企業庁、経済産業局(内閣府沖

縄総合事務局を含む)、事務処理等実施機関、相談窓口となった派遣可能機関に対して、事務

処理等を目的に提供されることに同意します。

なお、下記申告内容の主要部分に虚偽の内容が含まれていた場合には、刑事責任等に問わ

れる可能性があること、虚偽報告を行ったことについて事業所名、氏名等とともに公表される可

能性があること、及び、虚偽報告に基づき専門家に謝金・旅費等が支払われた場合において専

門家が返金を行わないときなどには中小企業者自身に求償される可能性があることについて、

認識した上で、ここに申告します。

記

１．支援を受けた専門家の氏名

２．支援を受けた日 ※時間は２４時間表記で記入(例：10：00～17：00)


：～：


３．支援を受けた場所 ※該当する方に〇を記入してください

ア.支援を受けた中小企業者等の所在地と同じである。

イ.支援を受けた中小企業者等の所在地と異なる。

※イ.に該当する場合のみ、名称・所在地(都道府県から)を記入

名称

所在地

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４．支援を受けた専門家の評価(１が査定評価、５が最高評価)

コミュニケーション力１・２・３・４・５

社会的マナー１・２・３・４・５

専門性１・２・３・４・５

分析力１・２・３・４・５

提案力１・２・３・４・５

丁寧さ、わかりやすさ１・２・３・４・５

総合コメント

５．国への要望※該当するものに〇を記入してください。

①本専門家派遣事業についてのご意見・ご要望

②経済産業省・中小企業庁の施策へのご意見・ご要望

③経済産業省・中小企業庁以外の施策へのご意見・ご要望

④特になし

※①～③を選択した場合は、詳細を記入

詳細

支援を受けた者の氏名（自署）

■注意事項■

本証明書(様式８)は、支援を受けた中小企業者等に発行していただくものです。記載事項

に修正がある場合は、支援を受けた中小企業者等の再発行、あるいは二重線で修正し(修正

液・テープは不可)、支援を受けた中小企業者等の訂正印が必要になります。

(なお、派遣可能機関による修正はこの限りではない。)

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派遣可能機関入力内容

１．支援を実施した専門家の評価(支援同行時のみ入力。１が査定評価、５が最高評価)

コミュニケーション力１・２・３・４・５

社会的マナー１・２・３・４・５

専門性１・２・３・４・５

分析力１・２・３・４・５

提案力１・２・３・４・５

丁寧さ、わかりやすさ１・２・３・４・５

総合コメント

承認・修正承認

※「承認」を選択した場合、承認日・承認者名をご記入ください。

※「修正承認」を選択した場合、修正承認日、担当者名・派遣可能機関名。修正内容をご

記入ください。

承認欄(承認印又は署名)

承認日

担当者名・機関名

修正承認欄(承認印又は署名)

修正承認日

担当者名・機関名・修正内容

■注意事項■

・修正承認を行う場合は、専門家及び中小企業者等の双方に電話等で修正内容を確認し、

修正箇所を特定してください。

・修正箇所を二重線で消し、その横に正しい内容を記載してください。

・修正する内容は、中小企業者等にも通知してください。

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様式９


支援実施証明書兼再発防止誓約書

本来、専門家派遣を受ける場合は、支援開始時及び終了時に事務処理等実施機関宛てに、その旨報

告するべきところ、報告を失念しておりました。支援開始時及び終了時の報告に代え、以下のとおり

支援が実施されたことを証明します。

なお、以下の証明内容の主要部分に虚偽の内容が含まれていた場合には、当該証明内容に係る謝金

及び旅費が支給されない可能性及び刑事責任等に問われる可能性があることにつき、承知しているこ

とを申し添えます。

【支援実施証明内容】

・支援実施日時令和年月日：～：

・支援実施場所（支援を受けた場所）

（支援を受けた所在地）

・支援を行った者

・支援を受けた者

・支援に同席した者

また、今後専門家派遣制度を利用する際には、支援開始時及び終了時に事務処理等実施機関へその旨

報告することをここに誓約します。

令和年月日

（支援機関名）

支援機関名及び担当者名（担当者名）印

派遣専門家名印

（事業者等名）

支援を受けた事業者等名及び担当者名（担当者名）印

（専門家）

（事業者）

（支援機関）

支援開始時及び終了時の

時刻報告を失念した場合用

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様式 9



本来、専門家派遣を受ける場合は、支援開始時及び終了時に事務処理等実施機関宛てに、その旨報

告するべきところ、報告を失念しておりました。支援開始時及び終了時の報告に代え、以下のとおり

支援が実施されたことを証明します。





・支援実施日時令和 2 年 4 月 25 日 10：00 ～ 16：00 17:00

・支援実施場所（支援を受けた場所）パソナ建設株式会社本社事務所

（支援を受けた所在地）東京都千代田区大手町２－６－２

・支援を行った者田中一郎

・支援を受けた者ぱそな二郎

・支援に同席した者支援五郎

また、今後専門家派遣制度を利用する際には、支援開始時及び終了時に事務処理等実施機関へその旨報告す

ることをここに誓約します。。

令和２年４月 28 日

（支援機関名）あいう信用金庫

支援機関名及び担当者名（担当者名）支援五郎印

派遣専門家名支援五郎田中一郎印

（事業者等名）ぱそな建設株式会社

支援を受けた事業者等名及び担当者名（担当者名）ぱそな太郎印

（専門家）

（事業者）

（支援機関）


時刻報告を失念した場合用

申請日時ではなく、実際の支援日時を記入

従事証明記載の日時と一致していることが必要

同席なしの場合は「同席なし」と記入

全てキーボード入力可、印鑑は法人印でも可。消えるペンは不可。訂正は二重線で消して訂正印を押印。ホワイト等での修正は不可。

支援実施日以降の日付

異なる担当者でも可

異なる担当者でも可派遣可能機関以外の構成機関が派遣可能機関に派遣手続きを依頼した場合は、当該依頼した構成機関と担当者でも可。

訂正の場合は３者の訂正印が必要

訂正の場合は単独の訂正印

印印印

印

支援機関が郵送等で原本を提出

送付先

〒100-8228

東京都千代田区大手町 2-6-2

株式会社パソナ

官公庁事業部官公庁第３チーム

専門家派遣事業事務局

03-5542-1685

記入例

従事証明に入力する「支援を受けた場所の名称」と「支援を受けた場所の所在地」を記入

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様式 10



本来、専門家派遣を受ける場合は、支援実施時の写真撮影を行い、当該写真を事務処理等実施機関宛

てに提出すべきところ、写真撮影を失念または写真に不備がありましたので、以下のとおり支援が実施

されたことを証明します。

なお、以下の証明内容の主要部分に虚偽の内容が含まれていた場合には、当該証明内容に係る謝金及

び旅費が支給されない可能性及び刑事責任等に問われる可能性があることにつき、承知していることを

申し添えます。








また、今後、専門家派遣制度を利用する際には、支援実施時の写真撮影を不備なく実施し、事務処理

等実施機関へ提出することをここに誓約いたします。

令和年月日






（専門家）

（事業者）

（支援機関）

支援実施時の写真撮影の失念

または写真に不備があった場合用

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様式 10



本来、専門家派遣を受ける場合は、支援実施時の写真撮影を行い、当該写真を事務処理等実施機関宛

てに提出すべきところ、写真撮影を失念または写真に不備がありましたので、以下のとおり支援が実施

されたことを証明します。

なお、以下の証明内容の主要部分に虚偽の内容が含まれていた場合には、当該証明内容に係る謝金及

び旅費が支給されない可能性及び刑事責任等に問われる可能性があることにつき、承知していることを

申し添えます。


・支援実施日時令和 2 年 4 月 25 日 10：00 ～ 16：00 17:00






また、今後、専門家派遣制度を利用する際には、支援実施時の写真撮影を不備なく実施し、事務処理

等実施機関へ提出することをここに誓約いたします。







（専門家）

（事業者）

（支援機関）

支援実施時の写真撮影の失念

または写真に不備があった場

合用

用











印印印

印


送付先

〒100-8228





03-5542-1685

記入例

22

様式 11



支援開始時及び終了時に事務処理等実施機関宛てにその旨報告した際に、報告時刻に誤りがありま

した。支援開始時及び終了時の報告に代え、以下のとおり支援が実施されたことを証明します。











また、今後専門家派遣制度を利用する際には、支援開始時刻及び終了時刻を誤りなく報告することを

ここに誓約いたします。

令和年月日






（専門家）

（事業者）

（支援機関）


報告時刻に誤りがあった場合用

23

様式 11



支援開始時及び終了時に事務処理等実施機関宛てにその旨報告した際に、報告内容に誤りがありま

した。支援開始時及び終了時の報告に代え、以下のとおり支援が実施されたことを証明します。





・支援実施日時令和 2 年 4 月 25 日 10：00 ～ 16：00 17:00






また、今後専門家派遣制度を利用する際には、支援開始時刻及び終了時刻を誤りなく報告することを

ここに誓約いたします。







（専門家）

（事業者）

（支援機関）


報告時刻に誤りがあった場合

用










印印印

印


送付先

〒100-8228





03-5542-1685

記入例


24

別添１令和年月日

片道１００㎞未満の特急列車利用又は高速船利用理由書

氏名

利用日：令和年月日利用区間：駅～駅

該当する項目について□内にチェック✓するとともに、必要事項を記入してください。

１．□ 本事業の実施において、出発地又は出張地における業務の遅延又は時間設定の都合により、

特急列車又は高速船を利用しないと、その後の業務に支障をきたす場合

第一用務用務先：終了時間：時分

第二用務用務先：開始時間：時分

２．□ 特急列車又は高速船を利用することにより、在来線又は普通船を利用するよりも所要時間

（旅行の起点から駅まで及び駅から用務地までの標準的な所要時間、又は用務時間等を勘案し

て算出した所要時間を含む。以下同じ。）が、３０分以上短縮される場合

３．□ 始発又は終発の鉄道等を利用しても前泊又は後泊をせざるを得ないが、特急列車又は高速船

を利用することにより、前泊又は後泊が不要となる等、特急列車又は高速船を利用しないで旅

行するよりも経済的な旅行となるため

用務開始時間：時分用務終了時間：時分

４．□ 急病その他これに準ずるやむを得ない事情がある場合

-------------------------↓領収書貼付↓-------------------------

※添付領収書はコピー不可（原本のみ有効）宛名には登録している専門家氏名を記載。

※領収書が重ならないように貼り付けること。

25

別添１サンプル令和 2 年 4 月 20 日

片道１００㎞未満の特急列車利用又は高速船利用理由書

氏名ミラサポ次郎

利用日：令和 2 年 4 月 10 日利用区間： ○○○ 駅～ ○○○○ 駅


１．□ 本事業の実施において、出発地又は出張地における業務の遅延又は時間設定の都合により、

特急列車又は高速船を利用しないと、その後の業務に支障をきたす場合

第一用務用務先：テスト株式会社終了時間： 12 時 00 分

第二用務用務先：株式会社ミラサポ開始時間： 14 時 00 分

２．□ 特急列車又は高速船を利用することにより、在来線又は普通船を利用するよりも所要時間

（旅行の起点から駅まで及び駅から用務地までの標準的な所要時間、又は用務時間等を勘案し

て算出した所要時間を含む。以下同じ。）が、３０分以上短縮される場合

３．□ 始発又は終発の鉄道等を利用しても前泊又は後泊をせざるを得ないが、特急列車又は高速船

を利用することにより、前泊又は後泊が不要となる等、特急列車又は高速船を利用しないで旅

行するよりも経済的な旅行となるため

用務開始時間：時分用務終了時間：時分

４．□ 急病その他これに準ずるやむを得ない事情がある場合

-------------------------↓領収書貼付↓-------------------------


※領収書が重ならないように貼り付けること。

専門家より事務処理等実施機関へ原本送付

★領収書は重ならない様に貼り付けてください。また、貼るスペースがな

い場合、別紙にて貼り付けて下さい。

※注意※

平日・休日ダイヤ、鉄道会社のダイヤ改正等により

支援日によって経路が変更することがあります。予めご了承下さい。

26

別添２

領収書等貼付用紙

令和年月日

氏名

令和年月日活動分の旅費申請について、領収書を提出いたします。

１.該当項目の□内にチェック✓を記入してください。

□航空賃・船賃の申請（要搭乗券添付） □タクシー代の申請

□レンタカー代の申請 □その他

２.使用理由の説明等を記載して下さい。

☆タクシー：該当項目の□内にチェック✓を記入してください。

□ 公共交通機関が極端に少ない場合

□ タクシー以外の公共交通機関による移動では、業務に支障をきたす場合

□ タクシーを利用することで前泊後泊が不要となる場合

☆航空賃・船賃、レンタカー、その他

-------------------------↓領収書貼付↓-------------------------


※領収書が重ならないように枠内に貼り付けること。

27

別添２サンプル

領収書等貼付用紙

令和 2 年 4 月 20 日


令和 2 年 4 月 16 日活動分の旅費申請について、領収書を提出いたします。

１.該当項目の□内にチェック✓を記入してください。

■航空賃・船賃の申請（要搭乗券添付） □タクシー代の申請

□レンタカー代の申請 □その他

２.使用理由の説明等を記載して下さい。

☆タクシー：該当項目の□内にチェック✓を記入してください。

□ 公共交通機関が極端に少ない場合

□ タクシー以外の公共交通機関による移動では、業務に支障をきたす場合

□ タクシーを利用することで前泊後泊が不要となる場合

☆航空賃・船賃、レンタカー、その他

-------------------------↓領収書貼付↓-------------------------



タクシー領収書添付航空機搭乗券添付（往路）

航空機領収書添付航空機搭乗券添付（復路）

専門家より事務処理等実施機関へ原本送付

貼り付けるスペースがない場合は

別途用紙に添付してください。

28

別添４-1

宿泊理由書兼報告書及び特別経路使用理由書

令和年月日

氏名


１．□ 宿泊について

・支援日：令和年月日

・宿泊日：令和年月日

・宿泊理由

※「中小企業者からの希望」や「予定が合わないため」といった抽象的な理由だけではなく、具体

的な理由も記載して下さい。

（例）理由の記載例

１．「●●日に予定されている展示会への出展支援という支援目的を達成するためには、この日に支援を行う必要が

あり、さらに、この時間以外は中小企業側に別の予定があることや、支援の目的を達成するためには、●●などの支

援が必要であり、■時間を要したため」

２．「中小企業の営業時間外である●●時でないと支援ができず、さらに、支援の目的を達成するためには●●など

の支援が必要であり、支援に■時間を要するため」

※なお、場合によっては、理由について追加で調査を実施することもあり得ます。

２．□ 特別経路について

・支援日：令和年月日

・移動経路：～

・発生理由及び経路詳細

※支払対象となる旅費は、旅費支出基準に準じます。

29

別添４-1

宿泊理由書兼報告書及び特別経路使用理由書

令和 2 年４月 2０日



１．☑ 宿泊について

・支援日：令和 2 年４月 16 日

・宿泊日：令和 2 年４月 16 日

・宿泊理由

・中小企業の営業時間外である１８時以降でないと支援ができず、さらに、支援の目的を達成す

るためには財務諸表から経営状況を分析し、今後の経営計画の策定等の支援が必要であり、支援

に３時間を要したため

※「中小企業者からの希望」や「予定が合わないため」といった抽象的な理由だけではなく、具体

的な理由も記載して下さい。

（例）理由の記載例

１．「●●日に予定されている展示会への出展支援という支援目的を達成するためには、この日に支援を行う必要が

あり、さらに、この時間以外は中小企業側に別の予定があることや、支援の目的を達成するためには、●●などの支

援が必要であり、■時間を要したため」

２．「中小企業の営業時間外である●●時でないと支援ができず、さらに、支援の目的を達成するためには●●など

の支援が必要であり、支援に■時間を要するため」

※なお、場合によっては、理由について追加で調査を実施することもあり得ます。

２．☑ 特別経路について

・支援日：令和 2 年４月 16 日

・移動経路：東京～高崎

・発生理由及び経路詳細

高崎での支援が発生し、往路は東京から高崎まで新幹線で移動した。

支援後、台風等の影響で東京までの新幹線が運行停止となってしまい、高崎～長野～東京という

経路で移動した。

※支払対象となる旅費は、旅費支出基

専門家より事務処理等実施機関へ送付

この書類は、宿泊および特別経路の申請が

必要な方のみご記入下さい。

※注意※ 宿泊の可否について

公共交通機関を利用した場合、全ての移動手段を検索した上で

可否の決定を致します。

ご自身の判断ではありませんのでご注意をお願いいたします。

30

別添４-2

宿泊領収書及び特急券等貼付用紙

令和年月日

氏名


31

■本手引き別添様式集について

※本手引き別添様式集については、変更が生じる可能性があります。

作成日（改定日）内容

2020/04/13 初版配布

令和2年度 ミラサポ専門家派遣の登録専門家向け 手引書 別添様式集 · 2...

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令和2年度ミラサポ専門家派遣の登録専門家向け手引書別添様式集 · 2...