【指定特定施設入居者生活介護実地指導事前提出資料】

提出年月日：令和　　　　年　　　　月　　　　日

施　　設　　名 管理者名

開設者（法人）名 代表者名

開設者（法人）所在地 〒 電話番号

記入者職・氏名 （職） （氏名） 事業所番号

○特定施設 ・介護給付費算定に係る体制等の状況（該当事項に○印を付すこと）

施設の種別

サービス区分

○外部サービス利用型に係る受託居宅サービス事業所

サービスの種類

○特定施設の職員の状況 （実地指導月直近）

管理者生活相談

員介護職員 看護職員

機能訓練指導員

介護支援専門員

注１ 常勤換算数は、職員の勤務延べ時間数を常勤職員が勤務すべき時間数で除して求めること（小数点第２位以下を切り捨て）

○行政機関等に対する手続の代行（金銭に係るもの)

・金銭に関する管理等の書面での同意

・代行後の本人又は家族への確認・連絡方法

　本人確認　：　書面確認（確認印、サイン等）　・　口頭確認　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　家族連絡　：　書面確認（確認印、サイン等）　・　口頭確認　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

有　　・　　無

外部サービス利用型特定施設入居者生活介護特定施設入居者生活介護

契約書の有無

（　有　　・　　無　）

（　有　　・　　無　）

委託料

常勤換算数

養護老人ホーム 高齢者専用賃貸住宅

実人員数

区　　　分

事業所の名称

有料老人ホーム 軽費老人ホーム

４週間の実労働時間数計

○介護支援専門員一覧（　　年　　　月末現在）

ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ

氏 名：

（　　　　　 　　　　　　　）

：（　　　　　 　　　　　　　）

※各施設又は事業所において、介護支援専門員としての業務を行っている者のみを記載すること。

備考１ 「資格」欄には、医師、看護婦（士）、保健婦（士）等の資格名を記載してください。

２　「常勤・非常勤」欄及び「専従・兼務」欄には、該当する部分に○を付してください。

３ 「兼務する職種」欄には、他の事業所の従業者と兼務をしている場合、他の事業所での職種名

（例ー介護職員、生活相談員等）を記載してください。

円

円

約　　　㎞ ・　　分 円

約　　　㎞ ・　　分 円

○身体拘束の状況

・施設における身体拘束をなくすための取り組み内容

・やむを得ず身体拘束を行う場合の状況及びその方法

・要介護状態の軽減又は悪化防止の取り組み

兼 務資　　格

（看護婦、介護福祉士等）

医療機関名 診療科目

兼務割合及び

兼務する職種

介護支援専門員番号

（修了証明書交付元）常勤 非常勤 専 従

有・無

施設との関係

契約等

有・無

協力歯科医療機関 診療科目 施設からの距離 施設との関係 報酬年額 契約等

配置医師（嘱託医）氏名

協力医療機関 診療科目

報酬年額 契約等

有・無

配置医師（嘱託医）氏名

歯　　　科

契約等報酬年額医療機関名

有・無

施設との関係診療科目

施設からの距離 施設との関係 報酬年額

○利用者の状況 （特定施設入居者生活介護）

年度 月

要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５

（Ａ） （Ｂ） （Ａ／Ｂ）

４月

５月

６月

７月

前 ８月

年 ９月

度 10月

11月

12月

１月

２月

３月

平均

４月

５月

６月

７月

今 ８月

年 ９月

度 10月

11月

12月

１月

２月

３月

平均

注１　１ヶ月間の延べ利用者（日）数欄は、当該月の全利用者の延べ日数を記載すること。

　２　要介護度別の延べ利用者数欄は、１ヶ月間の延べ利用者（日）数の要介護度別内訳を記載すること。

　３　平均欄は、当該年度における１月当りの平均利用者数を記載すること。

※　前年度の４月から直近の月まで記載すること。

区分 １ヶ月間の延べ利用者（日）

数

定員１日当り利用者数

当月の営業日

数

要介護度別の延べ利用者（日）数（左記数字の内訳）

○身体拘束の対策状況　　　

　・施設における身体拘束をなくすための取り組み内容

　指針の有無 （　　　　　　有　　　　・　　　　　　無　　　　　　　）

メンバー（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

開催月（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　

　研修の実施状況 開催月（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　

　・やむを得ず身体拘束を行う場合の状況及びその方法

（対象者の状況・人数と拘束の態様）　

　・身体拘束廃止に向けた事例の取り組み状況

（検討・評価の取り組み状況等について）

○褥瘡発生予防の状況　

　・施設における褥瘡予防の取り組み内容

　指針の有無 （　　　　　　有　　　　・　　　　　　無　　　　　　　）

　専任の予防対策担当者 （担当者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　職種：　　　　　　　　　　　）

　対策チーム活動 （メンバー：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開催月：　　　　　　　）

　研修の実施状況 （開催月：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　褥瘡発生者の状況 （　　　　　　有　（　　　　人）　・　　無　　　　　　）

○感染症予防の対策状況

　・施設における感染症予防の取り組み内容

　指針の有無 （　　　　　　有　　　　・　　　　　　無　　　　　　　）

　専任の感染対策担当者 （担当者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　職種：　　　　　　　　　　　）

　委員会活動 （メンバー：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開催月：　　　　　）

　研修の実施状況 （開催月：　　　　　　　　　　　　）（新規採用時の研修：　有　・無　）

　感染対策マニュアル （　　　　　　有　　　　・　　　　　　無　　　　　　　）

○事故発生の防止及び発生時の対策状況

　・施設における事故発生防止の取り組み内容

　指針の有無 （　　　　　　有　　　　・　　　　　　無　　　　　　　）

　専任の安全対策担当者 （担当者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　職種：　　　　　　　　　　　）

　委員会活動 （メンバー：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開催月：　　　　　）

　研修の実施状況 （開催月：　　　　　　　　　　　　）（新規採用時の研修：　有　・無　）

　事故発生の報告体制 （事故報告書：　有　　・　無　）　（ヒヤリ・ハット：　有　　・　　無　）

　事故防止マニュアル （　　　　　　有　　　　・　　　　　　無　　　　　　　）

　事故発生時の改善の取り組み状況 （事例集計、分析、防止策の検討状況について）

○高齢者虐待防止に係る取り組み状況

　該当事例 （　　　　　有　　　　　　　・　　　　　　無　　　　　　　）

（開催月：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　高齢者虐待の対応マニュアル （　　　　　有　　　　　　　・　　　　　　無　　　　　　　）

　その他取り組み状況ついて

　委員会活動

　高齢者虐待に関する研修等の開催状況

　高齢者虐待発見時の通報・報告体制 （　　　　　有　　　　　　　・　　　　　　無　　　　　　　）

○従業者及び退職後の秘密保持に関する誓約書について

○入所者及び職員の定期健康診断等の実施状況

(1)入所者の定期健康診断（※特定施設、短期入所、短期療養、介護保険施設のみ記入）

（H30)

（R1)

(2)職員の定期健康診断対象職種

（H30)

（R1)

(3)給食関係職員の検便の実施状況対象職種

（H30)

（R1)

サービス種類 秘密保持のための誓約書の有

有　　　　　・　　　　　無

サービス種類 実施年月日 実施人員 対象人員

サービス種類 実施年月日 実施人員 対象人員

サービス種類 実施年月日 実施人員 対象人員

○非常災害対策（※特定施設、短期入所、短期療養、介護保険施設、通所介護、通所リハのみ記入）

(1)消防計画及び防火管理者の届出状況

サービス種類 （直近） 備　　考

職　名

氏　名

(2)防災訓練の実施状況

区　　分 サービス種類 実施年月日(H30)実施年月日及び実施予定月(R1)

備　　考

避難訓練１回目

２回目

１回目

２回目

消火訓練１回目

２回目

１回目

２回目

通報訓練１回目

２回目

１回目

２回目

(3)消防署の立入検査の状況

実施年月日 サービス種類

(4)防災設備の保守点検

誘導灯

消火器具

火災報知設備

（5）風水害等対応の整備状況

項目

風水害

地震

有　　　　・　　　　無

有　　　　・　　　　無

有　　　　・　　　　無

消防計画の届出年月日

自主点検

有（　　　回）　・　無 有 （　　　回）　・　無

有　　　　・　　　　無 有　　　　・　　　　無

有　　　　・　　　　無 有　　　　・　　　　無

有　　　　・　　　　無

業者委託による点検

防火管理者職・氏名

消防署の立会（H30） 夜間想定（H30）

有（　　　回）　・　無 有 （　　　回）　・　無

有 （　　　回）　・　無

指導・指示等の内容 左記に対する改善措置

有（　　　回）　・　無

　有　・　無

防災計画等整備状況

　有　・　無

　有　・　無

備考

連絡体制等の整備状況

実施年月日

消防用設備等

カーテン等の防災措置

区　　分

サービス種類

研修等の状況

　有　・　無

○苦情処理等

○利用料の徴収

徴収の有無 対象者

食事の提供に要する費用 有　・　無 全員 ・ 希望者

日常生活品費 有　・　無 全員 ・ 希望者

教養娯楽費 有　・　無 全員 ・ 希望者

健康管理費 有　・　無 全員 ・ 希望者

預り金の出納管理費 有　・　無 全員 ・ 希望者

特別室料（入所者選定） 有　・　無 全員 ・ 希望者

特別食費（入所者選定） 有　・　無 全員 ・ 希望者

その他（　　　　　　　　　　　　） 有　・　無 全員 ・ 希望者

食事の提供に要する費用 有　・　無 全員 ・ 希望者

日常生活品費 有　・　無 全員 ・ 希望者

教養娯楽費 有　・　無 全員 ・ 希望者

特別室料（入所者選定） 有　・　無 全員 ・ 希望者

その他（　　　　　　　　　　　　） 有　・　無 全員 ・ 希望者

家　賃 有　・　無 全員 ・ 希望者

光 熱 水 費 有　・　無 全員 ・ 希望者

食材料費 有　・　無 全員 ・ 希望者

お む つ 代 有　・　無 全員 ・ 希望者

日常生活品費 有　・　無 全員 ・ 希望者

その他（　　　　　　　　　　　　） 有　・　無 全員 ・ 希望者

食事の提供に要する費用 有　・　無 全員 ・ 希望者

お む つ 代 有　・　無 全員 ・ 希望者

延長預り費 有　・　無 全員 ・ 希望者

日常生活品費 有　・　無 全員 ・ 希望者

教養娯楽費 有　・　無 全員 ・ 希望者

その他（　　　　　　　　　　　　） 有　・　無 全員 ・ 希望者

食事の提供に要する費用 有　・　無 全員 ・ 希望者

お む つ 代 有　・　無 全員 ・ 希望者

延長預り費 有　・　無 全員 ・ 希望者

日常生活品費 有　・　無 全員 ・ 希望者

教養娯楽費 有　・　無 全員 ・ 希望者

その他（　　　　　　　　　　　　） 有　・　無 全員 ・ 希望者

通常の事業 有　・　無 全員 ・ 希望者

実施地域以 有　・　無 全員 ・ 希望者

外の交通費 有　・　無 全員 ・ 希望者

有　・　無 全員 ・ 希望者

有　・　無 全員 ・ 希望者

特別搬入費 有　・　無 全員 ・ 希望者

　　　　　　　　　　件

有　　　　・　　　　無

有　　　　・　　　　無

有　　　　・　　　　無

苦情受付件数

重要事項説明書への記載

相談窓口の設置

苦情処理体制の整備

福祉用具貸与福祉用具販売

通常の事業の実施地域外の交通

費

通所介護

単　　価区　　　分

特定施設入所者生

活介護

施設サービス

サービス種類

訪問リハ

短期入所療養

サービス

通所リハビリテー

シ

ョン

訪問介護

訪問看護

内　　　容

事業所への掲示

有　　　　・　　　　無

○従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （令和　　年　　月分） サービス種類　（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（施設及び居宅サービス事業所共通） 事業所・施設名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

勤務 　　 　第　　１　　週 　　 　第　　２　　週 　　　第　　３　　週 　　　第　　４　　週 ４週の 週平均 常勤換 兼務の場合、

職　　種 氏　　名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 の勤務 算後の その職種を

形態 　　(曜日)→ 合 計 時　間 人　数 記入すること

　　　　　　　

小 計

小　計

※常勤の従業者が週に勤務すべき時間数　週（　　　　）時間

○従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （令和　　年　　月分） サービス種類　（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（施設及び居宅サービス事業所共通） 事業所・施設名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

勤務 　　 　第　　１　　週 　　 　第　　２　　週 　　　第　　３　　週 　　　第　　４　　週 ４週の 週平均 常勤換 兼務の場合、

職　　種 氏　　名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 の勤務 算後の その職種を

形態 　　(曜日)→ 合 計 時　間 人　数 記入すること

小　計

※常勤の従業者が週に勤務すべき時間数　週（　　　　）時間

○通所介護、通所リハビリテーションの利用者数（実績：全額自己負担利用者分を含む）

１単位目 定員 ※生きがいデイサービス事業を併せて

２単位目 定員 　実施している場合は、その利用者数

３単位目 定員 　も別に記載すること

※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表記載要領 　　　・　当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。

　　　１　申請する事業に係る従業者全員（管理者を含む。）について、４週間分の勤務すべき時間数（勤務時間ごとに区分して番号を付し、その番号）を記入してください。

　　　　　（例－勤務時間　①８：３０～１７：００、②１６：３０～１：００、③０：３０～９：００、④夜勤（１７：００～９：００）、⑤休日）

　　　２　職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、職種ごとのＡの小計と、Ｂ～Ｄまでを加えた数の小計の行を挿入してください｡

　　　　　なお、例えば施設の常勤者が併設の居宅サービス等に部分的に勤務した場合は、施設における勤務時間から当該時間を減じてください。

　　勤務形態の区分　Ａ：常勤で専従　Ｂ：常勤で兼務　Ｃ：常勤以外で専従　Ｄ：常勤以外で兼務　　　３　常勤換算が必要な職種は、Ａ～Ｄの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出してください。

　　　４　算出にあたっては、小数点以下第２位を切り捨ててください。

　　　５　各事業所・施設において使用している勤務割表等（実績）により、職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間が確認できる場合は、その書類をもって添付書類として

　　　　　差し支えありません。

いきがいデイ

点検項目 点検事項

入居者が他の居宅サービス及び地域密着型の利用がある。 □ 該当

外部サービス利用型における障害者等支援加算

知的障害又は精神障害を有する利用者の基本サービスの提供にあたり、特に支援を必要とする者 □ あり

療育手帳の交付を受けた者、精神障害保健福祉手帳を受けた者、上記同等の症状を有すると医師より診断されたもの

身体拘束廃止未実施減算 身体拘束等を行う場合の記録を行っていない □ 未整備身体的拘束の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催 □ 未実施 開催記録、実施計画

身体的拘束適正化のための定期的な研修を実施 □ 未実施 開催記録、実施計画身体的拘束適正化のための指針の整備 □ 未整備 指針

入居継続支援加算 介護福祉士の数が６又はその端数を増すごとに１以上 □ 該当たんの吸引等を必要とする者の占める割合利用者の15%以上 □ 該当

生活機能向上連携加算

外部のリハビリテーション専門職と短期入所生活介護の職員が共同でアセスメントを行い、個別機能訓練計画を作成している □ 該当

外部のリハビリテーションとは・・・リハビリテーションを実施している医療提供施設とは診療報酬による疾患別リハビリテーション料の届出を行っている病院、もしくは診療所又は介護老人福祉施設、介護療養型医療施設、介護医療院

個別機能訓練計画書の進捗状況を外部の専門職と機能指導訓練員と共同で評価し、必要に応じ訓練内容を見直す。 □ ３月に１回 ３カ月ごとに１回以上、外部の専門職が

施設を訪問

各月における評価内容や目標の達成度について、機能訓練指導員等が利用者又はその家族、理学療法士に対して報告、相談をしている。

□ 毎月

機能訓練に関する記録（実施時間・訓練内容・担当者等）は利用者保管ごとに記録され、常に機能訓練指導員等により閲覧が可能である

□ 毎月

個別機能訓練加算 専ら職務に従事する常勤の理学療法士等を１人以上配置 □ 配置利用者数が100人超の場合、利用者の数を100で除した数以上機能訓練指導員を配置 □ 配置

多職種協働による個別機能訓練計画の作成 □ 作成 個別機能訓練計画

開始時における利用者等に対する計画の内容説明 □ 実施 個別機能訓練計画等

利用者に対する計画の内容説明、記録 □ ３月毎に実施 個別機能訓練計画等、利用者ごとに記録

訓練の効果、実施方法等に対する評価 □ あり 訓練の評価に関する記録等

他の居宅サービス、地域密着型サービスの利用

特定施設入居者生活介護費を算定した月については介護予防サービスに係る介護給付は算定しない。（居宅療養管理指導費を除く）

点検結果

（自己点検シート） 自己点検シート （10/23）

点検項目 点検事項 点検結果

個別機能訓練加算 個別機能訓練に関する記録の保管、閲覧への対応 □ あり 実施時間、訓練内容、担当者等の記録

夜間看護体制加算 常勤の看護師を１名以上配置し、看護責任者を定めている □ 配置

24時間連絡できる体制の確保等 □ あり 夜間連絡・対応体制の指針、マニュアル等

重度化した場合における対応の指針の有無 □ あり 重度化対応のための指針

入居の際に利用者等に対する指針の説明、同意の有無 □ あり若年性認知症利用者受入加算　 若年性認知症利用者ごとの個別に担当者を定めている □ 該当

利用者の特性に応じたサービス提供となっていること □ 実施認知症行動・心理症状緊急対応加算を算定していない □ 該当

医療機関連携加算 看護職員が前回情報提供日から次回情報提供日までの間で、利用者毎に健康状況を随時記録 □ あり 利用者ごとの記録

情報提供について利用者の同意の有無 □ あり

協力医療機関等から情報提供の受領の確認を得ている □ あり協力医療機関には歯科医師を含む。情報提供は面談の他、文書（FAX含む）又は電子メールでも可能だが、医師溶離受領確認を行うこと。

協力医療機関等と情報内容を定めている □ あり協力医療機関又は利用者の主治の医師に月1回以上情報提供 □ あり

口腔衛生管理体制加算 歯科医師又は歯科医師の指示をうけた歯科衛生士が、介護職員に(口腔ケアにかかる）助言、指導を行う □ 月１回以上

助言、指導に基づいた口腔ケア・マネジメントに係る計画を作成 □ 該当 老企第40号4（11）計画事項を網

羅すること助言、指導を行うに当たり、歯科訪問診療又は訪問歯科衛生指導の実施時間以外の時間帯で実施 □ 該当

口腔ケア・マネジメント計画には口腔ケアを推進するための課題目標、具体的対策、留意事項等必要な事項が記載されている

□ 該当

栄養スクリーニング加算 ①従業者が、利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の栄養状態について確認を行っている □ あり

②　①による当該利用者の栄養状態に関する情報を、当該利用者を担当する介護支援専門員と文書で共有した □ あり 確認項目を網羅すること

退院・退所時連携加算 退院・退所する医療機関と、面談等により施設に入居する利用者に関する情報の提供を受けた上でサービス計画を作成 □ 該当

（一）（二）いずれかに該当している

（自己点検シート） 自己点検シート （11/23）

点検項目 点検事項 点検結果退院・退所時連携加算 （一）当該入居者が過去３月間の間に入居したことがない □ 該当

（二）３０日を超える医療提供施設への入院・入所の後に再入所した □ 該当

看取り介護加算　 看取りに関する指針を定めている □ あり 指針

指針について利用者・家族に説明し、同意を得ている □ あり

看取りに関する研修を行っている □ 実施 研修記録等

医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者 □ 該当

利用者、家族等の同意を得て介護に係る計画を作成 □ 該当

医師、看護師、介護職員等が利用者の状態又は家族の求め等に応じ随時本人又は家族の説明、同意を得ている □ 該当

自己負担の請求について利用者側に説明し文書にて同意を得ている □ 該当

退居等の際入院先の医療機関等に利用者の状態等の情報提供について本人又は家族に説明し文書にて同意を得ている □ 該当

本人又は家族に対する随時説明を口頭でした場合は介護記録に日時、内容及び同意を得た旨を記載している □ 該当

本人が十分に判断できる状態になく、かつ、家族に連絡して来てもらえない場合、介護記録に職員間の相談日時内容等及び本人家族の状況が記載されている

□ 該当

死亡日以前３０日 □ 該当退居した日の翌日から死亡日の間は算定しない □ 該当

夜間看護体制加算を算定している □ 該当

認知症専門ケア加算Ⅰ 前3月の入居者のうち日常生活自立度Ⅲ以上の割合 □ 5割以上認知症介護実践リーダー研修修了者を、日常生活自立度Ⅲ以上の人数に応じて配置 □ あり

認知症ケアに関する伝達又は技術的指導に係る会議を実施 □ あり 会議録等

（自己点検シート） 自己点検シート （12/23）

点検項目 点検事項 点検結果前3月の入居者のうち日常生活自立度Ⅲ以上の割合 □ 5割以上認知症介護実践リーダー研修修了者を、日常生活自立度Ⅲ以上の人数に応じて配置 □ 配置

認知症ケアに関する伝達又は技術的指導に係る会議を実施 □ 実施 会議録等認知症介護指導者研修修了者を1名以上配置 □ 配置介護・看護職員ごとに認知症ケアに関する研修計画を作成 □ 作成 研修計画書研修計画に従い、研修を実施 □ 実施 研修記録等

サービス提供体制強化加算Ⅰイ １ 介護職員のうち介護福祉士の数 □ ６割以上２ 人員基準に適合 □ 該当

サービス提供体制強化加算Ⅰロ １ 介護職員のうち介護福祉士の数 □ ５割以上２ 人員基準に適合 □ 該当

１ 看護・介護職員のうち常勤職員の割合 □ ７割５分以上

２ 人員基準に適合 □ 該当１ 生活相談員・看護職員・介護職員・機能訓練指導員のうち勤続年数３年以上職員の割合 □ ３割以上

２ 人員基準に適合 □ 該当

介護職員処遇改善加算Ⅰ １　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、刑罰以上の処刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

７　(一)、(二)、（三）のいずれにも適合 □

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 □ あり

サービス提供体制強化加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算Ⅲ

認知症専門ケア加算Ⅱ

（自己点検シート） 自己点検シート （13/23）

点検項目 点検事項 点検結果

介護職員処遇改善加算Ⅰ (二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会確保し、全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書

(三)経験や資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給する仕組みを書面で作成し、全ての介護職員に周知

□ あり 研修計画書

８　処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり

介護職員処遇改善加算Ⅱ １　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、刑罰以上の処刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

７　(一)、(二)のいずれにも適合 □

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 □ あり

(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会確保し、全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書

８　処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり

介護職員処遇改善加算Ⅲ １　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、刑罰以上の処刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

（自己点検シート） 自己点検シート （14/23）

点検項目 点検事項 点検結果

介護職員処遇改善加算Ⅲ ７　(一)、(二)のいずれかに適合 □

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 □ あり

(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会確保し、全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書

８　処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり

介護職員処遇改善加算Ⅳ １　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、刑罰以上の処刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

７、８に掲げる基準のいずれかに適合 □

７(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 □ あり

７(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会確保し、全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書

８　処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり

介護職員処遇改善加算Ⅴ １　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、刑罰以上の処刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

（自己点検シート） 自己点検シート （15/23）

点検項目 点検事項

入居者が他の介護予防サービスの利用がある。 □ 該当

外部サービス利用型における障害者等支援加算

知的障害又は精神障害を有する利用者の基本サービスの提供にあたり、特に支援を必要とする者 □ あり

療育手帳の交付を受けた者、精神障害保健福祉手帳を受けた者、上記同等の症状を有すると医師より診断されたもの

身体拘束廃止未実施減算 身体拘束等を行う場合の記録を行っていない □ 未整備身体的拘束の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催 □ 未実施 開催記録、実施計画

身体的拘束適正化のための定期的な研修を実施 □ 未実施 開催記録、実施計画身体的拘束適正化のための指針の整備 □ 未整備 指針

入居継続支援加算 介護福祉士の数が６又はその端数を増すごとに１以上 □ 該当たんの吸引等を必要とする者の占める割合利用者の15%以上 □ 該当

生活機能向上連携加算

外部のリハビリテーション専門職と短期入所生活介護の職員が共同でアセスメントを行い、個別機能訓練計画を作成している □ 該当

外部のリハビリテーションとは・・・リハビリテーションを実施している医療提供施設とは診療報酬による疾患別リハビリテーション料の届出を行っている病院、もしくは診療所又は介護老人福祉施設、介護療養型医療施設、介護医療院

個別機能訓練計画書の進捗状況を外部の専門職と機能指導訓練員と共同で評価し、必要に応じ訓練内容を見直す。 □ ３月に１回 ３カ月ごとに１回以上、外部の専門職が

施設を訪問

各月における評価内容や目標の達成度について、機能訓練指導員等が利用者又はその家族、理学療法士に対して報告、相談をしている。

□ 毎月

機能訓練に関する記録（実施時間・訓練内容・担当者等）は利用者保管ごとに記録され、常に機能訓練指導員等により閲覧が可能である

□ 毎月

介護予防特定施設入居者生活介護費を算定した月については介護予防サービスに係る介護給付は算定しない。（介護予防居宅療養管理指導費を除く）

点検結果他の介護予防サービスの利用がある。

（自己点検シート） 予防自己点検シート （16/23）

点検項目 点検事項 点検結果

個別機能訓練加算 専ら職務に従事する常勤の理学療法士等を１人以上配置 □ 配置利用者数が100人超の場合、利用者の数を100で除した数以上機能訓練指導員を配置 □ 配置

多職種共同による個別機能訓練計画の作成 □ 作成個別機能訓練計画　　多職種・・・機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者

開始時における利用者等に対する計画の内容説明 □ 実施 個別機能訓練計画等

利用者に対する計画の内容説明、記録 □ ３月毎に実施 個別機能訓練計画等、利用者ごとに記録

訓練の効果、実施方法等に対する評価 □ あり 訓練の評価に関する記録等

個別機能訓練に関する記録の保管、閲覧への対応 □ あり 実施時間、訓練内容、担当者等の記録

夜間看護体制加算 常勤の看護師を１名以上配置し、看護責任者を定めている □ 配置

24時間連絡できる体制の確保等 □ あり 夜間連絡・対応体制の指針、マニュアル等

重度化した場合における対応の指針の有無 □ あり 重度化対応のための指針

入居の際に利用者等に対する指針の説明、同意の有無 □ あり若年性認知症利用者受入加算　 若年性認知症利用者ごとの個別に担当者を定めている □ 該当

利用者の特性に応じたサービス提供となっていること □ 実施認知症行動・心理症状緊急対応加算を算定していない □ 該当

医療機関連携加算 看護職員が前回情報提供日から次回情報提供日までの間で、利用者毎に健康状況を随時記録 □ あり 利用者ごとの記録

情報提供について利用者の同意の有無 □ あり

協力医療機関等から情報提供の受領の確認を得ている □ あり協力医療機関には歯科医師を含む。情報提供は面談の他、文書（FAX含む）又は電子メールでも可能だが、医師溶離受領確認を行うこと。

協力医療機関等と情報内容を定めている □ あり協力医療機関又は利用者の主治の医師に月1回以上情報提供 □ あり

（自己点検シート） 予防自己点検シート （17/23）

点検項目 点検事項 点検結果口腔衛生管理体制加算 歯科医師又は歯科医師の指示をうけた歯科衛生士が、介護職

員に(口腔ケアにかかる）助言、指導を行う □ 月１回以上

助言、指導に基づいた口腔ケア・マネジメントに係る計画を作成 □ 該当 老企第40号4（11）計画事項を網

羅すること助言、指導を行うに当たり、歯科訪問診療又は訪問歯科衛生指導の実施時間以外の時間帯で実施 □ 該当

口腔ケア・マネジメント計画には口腔ケアを推進するための課題目標、具体的対策、留意事項等必要な事項が記載されている

□ 該当

栄養スクリーニング加算 ①従業者が、利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の栄養状態について確認を行っている □ あり

②　①による当該利用者の栄養状態に関する情報を、当該利用者を担当する介護支援専門員と文書で共有した □ あり 確認項目を網羅すること

退院・退所時連携加算 退院・退所する医療機関と、面談等により施設に入居する利用者に関する情報の提供を受けた上でサービス計画を作成 □ 該当

（一）（二）いずれかに該当している（一）当該入居者が過去３月間の間に入居したことがない □ 該当（二）３０日を超える医療提供施設への入院・入所の後に再入所した □ 該当

（自己点検シート） 予防自己点検シート （18/23）

点検項目 点検事項 点検結果看取り介護加算　 看取りに関する指針を定めている □ あり 指針

指針について利用者・家族に説明し、同意を得ている □ あり

看取りに関する研修を行っている □ 実施 研修記録等

医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者 □ 該当

利用者、家族等の同意を得て介護に係る計画を作成 □ 該当

医師、看護師、介護職員等が利用者の状態又は家族の求め等に応じ随時本人又は家族の説明、同意を得ている □ 該当

自己負担の請求について利用者側に説明し文書にて同意を得ている □ 該当

退居等の際入院先の医療機関等に利用者の状態等の情報提供について本人又は家族に説明し文書にて同意を得ている □ 該当

本人又は家族に対する随時説明を口頭でした場合は介護記録に日時、内容及び同意を得た旨を記載している □ 該当

本人が十分に判断できる状態になく、かつ、家族に連絡して来てもらえない場合、介護記録に職員間の相談日時内容等及び本人家族の状況が記載されている

□ 該当

死亡日以前３０日 □ 該当退居した日の翌日から死亡日の間は算定しない □ 該当

夜間看護体制加算を算定している □ 該当

認知症専門ケア加算Ⅰ 前3月の入居者のうち日常生活自立度Ⅲ以上の割合 □ 5割以上認知症介護実践リーダー研修修了者を、日常生活自立度Ⅲ以上の人数に応じて配置 □ あり

認知症専門ケア加算Ⅰ認知症ケアに関する伝達又は技術的指導に係る会議を実施 □ あり 会議録等

（自己点検シート） 予防自己点検シート （19/23）

点検項目 点検事項 点検結果前3月の入居者のうち日常生活自立度Ⅲ以上の割合 □ 5割以上認知症介護実践リーダー研修修了者を、日常生活自立度Ⅲ以上の人数に応じて配置 □ 配置

認知症ケアに関する伝達又は技術的指導に係る会議を実施 □ 実施 会議録等認知症介護指導者研修修了者を1名以上配置 □ 配置介護・看護職員ごとに認知症ケアに関する研修計画を作成 □ 作成 研修計画書研修計画に従い、研修を実施 □ 実施 研修記録等

サービス提供体制強化加算Ⅰイ １ 介護職員のうち介護福祉士の数 □ ６割以上２ 人員基準に適合 □ 該当

サービス提供体制強化加算Ⅰロ １ 介護職員のうち介護福祉士の数 □ ５割以上２ 人員基準に適合 □ 該当

１ 看護・介護職員のうち常勤職員の割合 □ ７割５分以上

２ 人員基準に適合 □ 該当１ 生活相談員・看護職員・介護職員・機能訓練指導員のうち勤続年数３年以上職員の割合 □ ３割以上

２ 人員基準に適合 □ 該当

介護職員処遇改善加算Ⅰ １　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、刑罰以上の処刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

７　(一)、(二)、（三）のいずれにも適合 □

サービス提供体制強化加算Ⅲ

認知症専門ケア加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算Ⅱ

（自己点検シート） 予防自己点検シート （20/23）

点検項目 点検事項 点検結果

介護職員処遇改善加算Ⅰ (一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 □ あり

(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会確保し、全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書

(三)経験や資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給する仕組みを書面で作成し、全ての介護職員に周知

□ あり 研修計画書

８　処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり

介護職員処遇改善加算Ⅱ １　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、刑罰以上の処刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

７　(一)、(二)のいずれにも適合 □

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 □ あり

(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会確保し、全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書

８　処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり

（自己点検シート） 予防自己点検シート （21/23）

点検項目 点検事項 点検結果

介護職員処遇改善加算Ⅲ １　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、刑罰以上の処刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

７　(一)、(二)のいずれかに適合 □

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 □ あり

(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会確保し、全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書

８　処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり

介護職員処遇改善加算Ⅳ １　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、刑罰以上の処刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

７、８に掲げる基準のいずれかに適合 □

７(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 □ あり

７(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会確保し、全ての介護職員に周知 □ あり 研修計画書

８　処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 □ あり

（自己点検シート） 予防自己点検シート （22/23）

点検項目 点検事項 点検結果

介護職員処遇改善加算Ⅴ １　賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり 改善計画書

２　改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 改善計画書

３　賃金改善の実施 □ あり

４　処遇改善に関する実績の報告 □ あり 実績報告書

５　前12月間に法令違反し、刑罰以上の処刑 □ なし

６　労働保険料の納付 □ 適正に納付

（自己点検シート） 予防自己点検シート （23/23）