医学教育における学生・研修医の評価 · 2017-04-24 ·...

第23回大学教育研究フォーラム 2017年3月19日錦織宏

医学教育における学生・研修医の評価

京都大学医学教育推進センター

錦織宏

今日のお話の俯瞰図(1)

高等教育の一分野としての医学教育

医師という専門職の教育⇔医学研究者の育成

医学教育⇔医療者教育

歯科医師・看護師・薬剤師・作業療法士…

今日は医師にフォーカス

医学教育の特徴

養成された医師の資質と能力が国民に提供する医療の質に大きく影響



医学教育のフレーム

卒前教育ー医学部生(１年生〜６年生)

卒後教育ー初期研修医(２年)・後期研修医(３年)

生涯教育ーその後、引退するまで

今日は主に卒前教育の話＋少し卒後教育の話

半数の研修医は大学附属病院外の臨床研修病院 (一般市中病院)で卒後初期研修を行っている

アセスメント(学習者評価)の話



卒前医学教育

1-2年次：教養教育(講義と実習)

2-4年次：基礎医学＋臨床医学(講義と実習)

4-6年次：臨床実習

卒後医学教育/卒後研修

1-2年次：臨床研修

3-5年次：専門診療科で研修


医師国家試験

共用試験

臨床研修修了認定

専門医試験

医学教育における学生・研修医の評価


医学教育で評価を考える際のモデル

Millerのピラミッド

“知っている”ことと “できる”ことは異なる

医師は”できる” ことが求められる

Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine. 1990;65(9 suppl):S63–S67.


医師国家試験(1)

医師法第９条

“医師国家試験は、臨床上必要な医学および公衆衛生に関して、医師として具有すべき知識および技能について、これを行う。”

全国13カ所で実施

全500問の多選択肢問題


医師国家試験(2)ー実際の問題


医師国家試験(3)ー実際の問題


医師国家試験(4)

合否判定基準

必修問題は絶対基準

必修問題以外の問題は相対基準

→医師数のコントロールという問題

信頼性は極めて高い

知識しか問うていないという課題


共用試験CBT(1)-Computer Based Test

臨床実習開始前に必要な医学知識を問う

１時間×６ブロック

合計320問の多選択肢問題

240問が採点対象

残りの80問は難易度と識別力を評価し次回以後のプール問題に


共用試験CBT(2)

問題作成のプロセス

全国の大学教員が問題を作成

共用試験実施評価機構においてCBT担当委員である医学部教員がブラッシュアップ

成績評価(項目反応理論:IRTを応用)

IRTを用いて各試験問題項目の特性を事前に推定(2012-14年度の受験生を基準集団)

IRT標準スコア(平均値500)および６段階評価


今後の”Knows”/”Knows How”の展開

共用試験CBTは知識の”質保証”という観点ではうまく運営されている

医師国家試験の問題数を100題ほど減らして2日間で実施するような方向で検討

各大学で実施されている試験については今後のFaculty Developmentが待たれる

医師国家試験改善検討部会報告書．平成27年3月30日．http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10803000-Iseikyoku-Ijika/0000128989.pdf


OSCE(オスキー)

ざっくり言うと”実技試験”

英国で長らく実施されていた Long Caseという実技試験

1980年代に英国でOSCEが開発(より客観的)

2000年頃より米国/韓国等の国家試験で実施

2005年より日本でも臨床実習を始める前の共用試験OSCEが実施


日本の共用試験OSCE(1)

臨床実習で患者さんに接する前の”質保証”

試験課題：医療面接・全身状態とバイタルサイン・頭頸部・胸部・腹部・神経・四肢と脊柱・基本的臨床手技・救急

共用試験実施評価機構にプール問題あり

機構が問題を決定⇔各大学で問題を決定

試験時間：医療面接のみ10分、他は5分


課題の例ー胸部

患者：佐藤太郎さん 56歳男性

座位で下記の項目(●)の診察を行って下さい

制限時間は５分間です

●肺(前面) 打診・聴診

●心臓視診(所見を述べて下さい)・聴診



評価者

医学部医学科教員(現役の臨床医)が２名で評価

認定評価者講習会の受講が推奨されている

他大学から外部評価者が来訪し標準化を図る

評価方法

概略評価とチェックリストの両方を用いる

評価者間の擦り合わせは各大学で実施


京都大学医学部での共用試験OSCE


合否判定基準

理論的にはBorderline法

各大学が基準を設定する

追・再試験

すべての課題を受験⇔不合格の課題のみ受験

同じ課題⇔異なる課題

Wilkinson TJ, Newble DI, Frampton CM. Standard setting in an objective structured clinical examination: Use of global ratings of borderline performance to determine the passing score.

Medical Education. 2001;35:1043–1049.


共用試験OSCEによる変化(私見)

医療面接の実技試験の導入により、丁寧に患者さんに接することが基本に

検査依存度が高い日本の医療現場では身体診察を行う機会が少なくなってきており、学生が身体診察の基本を学ぶよい機会に

解釈モデルや共感的態度を示すことがチェックリストで評価されることの問題も


今後の”Shows How”評価の展開

2020年度を目処に全国の大学において臨床実習終了時OSCE(Post Clinical Clerkship OSCE)を開始することが決定

“医師国家試験に実技試験が導入”という話

OSCE対策に追われるあまり臨床実習期間中に患者さんのところに行かなくなったという海外の話も


“できる”かどうかの評価

一緒に働いて”観察”したり、一緒に働いている人に”聞いて”みないとわからない

観察や聞き取りによる評価

Workplace-Based Assessment(WBA)


Workplace-Based Assessment

誰が評価するのか？

診療科長(＝教授)／直接の指導医／病棟の看護師／病棟薬剤師／同僚／患者さん

360°評価

自己評価(＝振り返り)

何を評価するのか？

医師として求められる基本的な資質と能力(＝コンピテンシー)


日本の医学教育におけるコンピテンシーー医師として求められる基本的な資質と能力

1. プロフェッショナリズム

2. 医学知識と問題対応能力

3. 診療技能と患者ケア

4. コミュニケーション能力

5. チーム医療の実践

6. 医療の質と安全の管理

7. 社会における医療の実践

8. 科学的探究

9. 生涯にわたって共に学ぶ姿勢


医学教育モデル・コア・カリキュラム平成28年度改訂版(案) より

コアカリ平成28年度改訂版(案)ー診療参加型臨床実習実施ガイドラインより

どのように評価するのか？ →資料参照

Mini-CEX(簡易版臨床能力評価)

多職種による学生評価(360°評価) など

総括評価としては十分には機能していない

何人の評価者が何回評価を行えば総括評価に耐えうる信頼性を担保できるかについて研究が必要

評価者養成のためのFaculty Developmentと評価に労力をかける文化の熟成も鍵


プロフェッショナリズム(専門職倫理・医師としての態度)の評価

京都大学医学部ではアンプロフェッショナル(アンプロ)な学生の評価に焦点を当てている

米国では責任感がなかったりフィードバックによる改善が見られなかったりする医学生は、医師になった後に懲戒処分を受ける可能性が高いことがわかっている

Papadakis MA, Teherani A, Banach MA, et al. Disciplinary action by medical boards and prior behavior in medical school. N. Engl. J. Med. 2005;353(25):2673–2682.


アンプロの評価(1)

京都大学医学部における定義

“診療参加型臨床実習において、学生の行動を臨床現場で観察していて、特に医療安全の面からこのままでは将来、患者の診療に関わらせることが出来ないと考えられる学生”

どのように評価するのか？ →資料参照

自由記載形式(文脈の理解を重視)

評価基準となる例文集

複数の診療科から提出があれば特別指導や留年も第23回大学教育研究フォーラム 2017年3月19日錦織宏

アンプロの評価(2)

コアカリ28年度改訂版にも含められる予定

この評価を運用する中でわかってきた課題

発達障害との関係

学生の人権と患者の安全のジレンマ

法と倫理の役割分担

第49回日本医学教育学会大会＠札幌医科大学(2017年8月18/19日)のシンポジウムで続き


今後の”Does”評価の展開ーEPA(Entrustable Professional Activities)

“学生・研修医を信頼して任せられる業務”

EPAの例

一般内科外来の初診患者さんを診察する

心肺蘇生の際にチームリーダーになる

“EPAのそれぞれの項目を一人で出来るようになるかどうか”によって評価(観察評価)

Cate Ten O. AM last page: what entrustable professional activities add to a competency-based curriculum. Academic Medicine. 2014.


評価を組み立てる際のジレンマ

妥当性･信頼性･実現可能性のトレードオフ

教員の負担が増える中で本当にできるのか？

妥当性

実現可能性信頼性

評価したいものを評価できているか？

不公平はないか？大変過ぎないか？

まとめ

医学教育における学生・研修医の評価について、Millerのピラミッドを理論枠組みとして、近年の動向や京大での経験を紹介した

医学教育における学習者評価は、医療の質保証にも影響を与えるため、今後も適切に設計していく必要があると考える


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